Esclerose sistêmica progressiva Autores Cristiane Kayser1 Luis Eduardo Coelho Andrade2 Publicação: Jun-2007 1 - O que é a esclerose

sistêmica? A esclerose sistêmica (ES) é uma doença auto-imune multi-sistêmica caracterizada por acometimento vascular da pequena e microcirculação e deposição excessiva de colágeno na pele e órgãos internos, especialmente trato gastrintestinal, pulmões, coração e rins. 2 - Quais são os principais aspectos epidemiológicos da esclerose sistêmica (ES)? A ES é uma doença rara, sendo que surgem aproximadamente de 0,6 a 19 novos casos por milhão de habitantes por ano. Acomete qualquer raça, mas a sua prevalência varia conforme o grupo étnico ou a raça estudada. A faixa etária predominante de início da doença está entre 30 e 50 anos, sendo mais freqüente em mulheres do que homens (proporção de 3 a 15 mulheres para 1 homem). 3 - Qual a etiologia da esclerose sistêmica (ES)? Sua etiologia permanece indefinida, mas parece ser multifatorial, em que múltiplos fatores desencadeariam a doença. Principalmente fatores genéticos e ambientais têm sido envolvidos na etiologia da ES. Relatos de associação familiar da doença são raros e estudos de associação com os genes do complexo de histocompatibilidade maior (MHC) mostram resultados conflitantes, com associações peculiares nos diferentes grupos étnicos. Por outro lado, a presença de alguns auto-anticorpos específicos de ES tem sido fortemente associada com alguns alelos do MHC classe II. Já a exposição a uma série de substâncias ou drogas tem sido associada com o desenvolvimento da ES ou com quadro esclerodermiformes (tabela 1). Entretanto, a maioria dos pacientes não apresenta história de exposição a esses agentes. Tabela 1. Fatores ambientais associados com o desenvolvimento da esclerose sistêmica Agentes químicos Drogas • Cloreto de vinil • Bleomicina • Sílica • Inibidores do apetite • Solventes orgânicos • L-triptofano contaminado 4 - Qual a patogênese da esclerose sistêmica (ES)? Apesar da patogênese da doença não ser totalmente conhecida, lesão vascular, ativação de fibroblastos levando a fibrose tecidual e anormalidades imunológicas correspondem às três principais alterações envolvidas. Alterações vasculares em pequenos vasos e na microcirculação e ativação de fibroblastos representam um evento central na patogênese da ES e parecem estar intimamente relacionadas entre si. As alterações vasculares são representadas por proliferação de miofibroblastos da camada íntima de pequenas artérias, arteríolas e capilares, resultando diminuição do lúmen e progressiva redução no número de capilares. Em conjunto, esses eventos levam a um regime de hipóxia crônica dos tecidos envolvidos. Paralelamente, os fibroblastos hiper-ativados ocasionam excessiva síntese de matriz extracelular, acarretando alterações morfológicas e funcionais nos órgãos acometidos.

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Médica assistente doutora da Disciplina de Reumatologia da UNIFESP – Escola Paulista de Medicina. Professor Adjunto da Disciplina de Reumatologia da UNIFESP – Escola Paulista de Medicina.

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Qual é o papel da ativação de fibroblastos na patogênese da esclerose sistêmica (ES)? A ativação de fibroblastos leva a um aumento na deposição de matriz extracelular na ES. Além da disfunção endotelial. uma série de anormalidades no sistema imune celular é descrita como: presença de infiltrado de monócitos e linfócitos T na pele de pacientes com ES já nas fases precoces da doença. são bem descritas na ES. glicosaminoglicanos e outros componentes da matriz extracelular. levarão subseqüentemente a alterações na estrutura vascular nos pacientes com ES. caracterizada por um desequilíbrio entre a produção de substâncias vasoconstritoras (endotelina-1) e vasodilatadoras (óxido nítrico e prostaciclina). uma citocina com função importante na síntese de colágeno e a ativação do fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF). disfunção endotelial e ativação plaquetária. mas com alterações vasculares em órgãos internos e manifestações sorológicas características da ES. A tabela 2 mostra as principais características das formas cutânea difusa e limitada da ES. é observada em fases precoces da doença.br . Alterações caracterizadas por proliferação miointimal de pequenas artérias e arteríolas e edema endotelial. www. Dentre estas alterações destaca-se o aumento na produção e na expressão do TGF-β. Os pacientes com ES apresentam-se inicialmente com alterações no tônus vascular. 7 . com episódios repetidos de vasoconstrição de extremidades após exposição ao frio ou estresse emocional. evidenciada por aumento na formação de trombos e por aumento nos níveis circulantes de tromboxano. fenômeno de Raynaud.com. está também implicada na patogênese das alterações vasculares da ES a ativação plaquetária.Como os pacientes com esclerose sistêmica (ES) podem ser classificados? Os pacientes são classificados em subtipos de doença conforme o grau de envolvimento clínico da pele. aumento na produção de uma série de citocinas e fatores de crescimento. que por sua vez. disfunção endotelial. há um subgrupo de pacientes com características peculiares que configuram a síndrome CREST (calcinose. 8 . Este distúrbio é responsável por uma das manifestações mais precoces e freqüentes da doença. Acredita-se que as alterações na função vascular. Disfunção endotelial. esclerodactilia e telangiectasias). Na microcirculação. A principal evidência de anormalidades do sistema imune humoral é a presença de anticorpos contra antígenos nucleares e nucleolares. o fenômeno de Raynaud. Dentro do grupo da ES limitada.Quais são as principais alterações do sistema imunológico na esclerose sistêmica (ES)? Alterações tanto no sistema imune humoral quanto celular estão presentes na ES. mediadas por alteração no tônus. perda e dilatação capilar são as alterações mais marcantes e levam a distorção importante da arquitetura vascular capilar. anormalidades estruturais da pequena vasculatura.5 .Quais as principais alterações vasculares observadas na esclerose sistêmica (ES)? São elas: • • • • instabilidade vasomotora. no tecido conjuntivo da derme e dos órgãos internos leva à fibrose dos mesmos. III e VI. disfunção nas células natural killers e monócitos. β-tromboglobulina e do fator de proliferação derivado das plaquetas (PDGF). O acúmulo excessivo de colágeno. principalmente tipo I. anormalidades intravasculares. levando a diminuição do lúmen dos vasos e diminuição do fluxo sangüíneo. Além disso. Presença de hipergamaglobulinemia ou fator reumatóide positivo também podem ser encontrados.medicinaatual. Este último subgrupo é menos freqüente e é composto por pacientes sem espessamento cutâneo aparente. é um importante agente quimiotático para fibroblastos. 6 . O envolvimento cutâneo pode variar desde espessamento cutâneo grave e difuso (ES cutânea difusa) a um espessamento cutâneo limitado às extremidades distais e à face (ES cutânea limitada) ou até ausente (ES sine scleroderma). dismotilidade esofageana.

Fibrose pulmonar bibasal O diagnóstico é feito se a pessoa apresentar o critério maior ou pelo menos dois dos menores www. mas eventualmente pode ser complicada com hipertensão pulmonar grave tardiamente na evolução. 10 . Os pacientes com a forma difusa costumam apresentar rápida progressão do envolvimento cutâneo e manifestações viscerais nos primeiros 5 anos da doença. a doença tende a se estabilizar ou a apresentar um quadro mais indolente. mas que não preenchem os critérios propostos pelo ACR. sendo aguardados estudos controlados para sua validação. Entretanto estes critérios excluem um grupo de pacientes com manifestações de ES.medicinaatual. novos critérios de classificação têm sido propostos. Freqüentemente a forma linear cursa também com acometimento dos planos profundos. Demais acometimentos precoce e importante ocorrem de forma menos grave e mais tardia Auto-anticorpos Anti-DNA topoisomerase I Anticentrômero em 70-80% dos (Scl-70) em 30% dos pacientes pacientes 9 . sendo que os órgãos internos são poupados.Como é feito o diagnóstico da esclerose sistêmica (ES)? Para o diagnóstico da ES utilizam-se os critérios diagnósticos propostos pelo American College of Rheumatology (ACR) (tabela 3). Tabela 3. Critérios clínicos preliminares para classificação da ES (ACR) Critério maior Critérios menores 1.A esclerose sistêmica (ES) é uma doença com curso progressivo? O curso da doença é incerto. sendo raros os casos com surtos de exacerbação. Neste contexto. pulmonar e miocárdico mais tardias.br . sendo a forma difusa mais agressiva que a limitada. sendo que. As formas lineares. É mais freqüente em crianças e mulheres jovens.O que é esclerodermia localizada? A esclerodermia localizada caracteriza-se por espessamento limitado à pele e por vezes aos tecidos subjacentes. 11 .Tabela 2. As lesões podem comprometer qualquer região da pele sendo que as formas de apresentação mais freqüentes são a esclerodermia em placas (morféia) e as formas lineares. podendo ocasionar atrofia e deformidade.com. ou pouco tempo antes Envolvimento Envolvimento gastrintestinal. Úlceras ou microcicatrizes ou perda de substância de polpas digitais 3. Isso ocorre principalmente na forma limitada da doença ou quando o componente esclerodérmico é minoritário ou ausente. Esclerodermia 1. com envolvimento aos cotovelos e da face cutâneo do tronco Fenômeno de Início geralmente no mesmo Precede por vários anos o início de Raynaud período do acometimento outros sintomas cutâneo. As manifestações viscerais ocorrem nos dois grupos. Esclerodactilia proximal 2. Características das formas clínicas da ES ES cutânea difusa ES cutânea limitada Extensão do Acometimento proximal aos Acometimento exclusivamente distal envolvimento cotovelos. ou em golpe de sabre. O curso mais usual é de uma doença crônica. A forma cutânea limitada caracteriza-se por um quadro mais arrastado e indolente desde o início. acometem preferencialmente a linha mediana da face ou os membros. mas são em geral mais graves e precoces nos pacientes com a forma cutânea difusa. mas na maioria das vezes a doença costuma ter um curso monofásico. Hipertensão pulmonar em fases visceral renal. após este período. Não é uma doença classificada dentro da ES.

Quais os auto-anticorpos associados à esclerose sistêmica (ES)? Os anticorpos antinúcleo e antinucléolo estão presentes em até 90% dos casos quando se usa substrato HEp-2 para detecção. Tabela 4. Os pacientes com fenômeno de Raynaud associado a doenças do espectro da ES apresentam um quadro microangiopático específico. Os anticorpos antinucléolo incluem todos os anticorpos com padrão nucleolar como o anticorpo anti-RNA polimerase I. altos títulos são encontrados quase exclusivamente na ES. ou por semanas nas formas difusas. recomenda-se o estudo da motilidade esofageana. Auto-anticorpos observados na esclerose sistêmica e suas associações clínicas Freqüência Associação Anti-DNA topoisomerase I (Scl-70) 20-25% ES difusa Anticentrômero 25-60% ES limitada Anti-RNA polimerase I 4-11% ES difusa Anti-RNA polimerase II < 5% Anti-RNA polimerase III 12-25% ES difusa. Assim.Quais os exames complementares que devem ser solicitados quando há suspeita de esclerose sistêmica (ES)? Exames gerais.medicinaatual. Embora o padrão nucleolar possa ser encontrado em outras doenças reumáticas auto-imunes. Pode preceder qualquer outro sintoma por meses ou anos nas formas limitadas. mau prognóstico Anti-NOR-90 5-10% Aparece em outras condições clínicas Anti-To/Th 4-10% ES limitada. 15 . O anticorpo anticentrômero está presente em até 60% das formas limitadas da doença e em apenas 3% a 15% das formas difusas e está associado a um prognóstico mais favorável. com determinadas manifestações clínicas e com pior ou melhor prognóstico (tabela 4). É também útil a documentação de alterações viscerais compatíveis com a ES. anti-To/Th e anti-PM-Scl. 14 . www. caracterizado pela presença de dilatação (ectasia) capilar associada a áreas de completa desvascularização (deleção).O que é a capilaroscopia periungueal e quais são os achados sugestivos de esclerose sistêmica (ES)? A capilaroscopia periungueal é um exame não invasivo que permite a visualização direta da microvasculatura da região periungueal dos dedos das mãos. além de diminuição difusa da quantidade de alças. anti-NOR-90. com possibilidade de HAP Anti-Ku 5-10% Superposição com polimiosite Anti-PM-Scl 3-15% ES difusa. denominado padrão SD. mas não são específicos para o diagnóstico de ES. anti-U3-RNP/fibrilarina. bem como o estudo do interstício pulmonar mediante tomografia computadorizada de alta resolução e prova de função pulmonar. 13 .com. sendo bastante específicos para o seu diagnóstico. O anticorpo anti-DNA topoisomerase I é específico para ES. mas ocorre em apenas 20-25% dos casos.Como costuma ser a apresentação clínica inicial da esclerose sistêmica (ES)? O sintoma inicial mais comum da doença é o fenômeno de Raynaud. superposição com polimiosite ES = esclerose sistêmica. Para a investigação da hipótese de ES devem ser solicitados os exames de capilaroscopia periungueal e a pesquisa de auto-anticorpos. principalmente em pacientes com a forma difusa da doença. mau prognóstico Anti-U3-RNP/fibrilarina 5-8% ES difusa. creatinina sérica e velocidade de hemossedimentação.br . Alguns auto-anticorpos são altamente específicos para o diagnóstico da ES e podem mesmo apresentar associação com certos subtipos da doença. como hemograma completo. HAP = hipertensão de artéria pulmonar. devem ser solicitados para avaliação geral do paciente. Achados anormais específicos à capilaroscopia periungueal e/ou a presença de determinados autoanticorpos em altos títulos são considerados altamente relevantes para o diagnóstico de ES.12 . por exame radiológico contrastado ou por manometria.

Geralmente a paciente relata o surgimento há alguns meses de edema de mãos e face.Qual é a diferença entre fenômeno de Raynaud primário e secundário? Chama-se o fenômeno de Raynaud de primário ou idiopático quando o mesmo não está associado a nenhuma doença subjacente. fadiga e queixas musculoesqueléticas. principalmente das mãos. presença de microangiopatia SD na capilaroscopia periungueal. geralmente pela manhã. a cianose parece ser causada por venoestase. quando o espessamento cutâneo torna-se evidente. Há perda das pregas cutâneas e dos anexos cutâneos. sendo os pacientes freqüentemente rotulados como portadores de doença indiferenciada do tecido conjuntivo. O fenômeno de Raynaud pode também surgir em outras condições como síndrome do desfiladeiro torácico. estados de hiperviscosidade sangüínea (crioglobulinemia. A pele tem aspecto brilhante e o edema é elástico. 18 . induzido por drogas. doenças vasculares obstrutivas. O www. presença de microcicatrizes em polpas digitais. afilamento labial e do nariz. acentuação do sulco nasogeniano e microstomia. sendo a ES e condições correlatas as mais freqüentes.Quais são os órgãos mais freqüentemente afetados pela esclerose sistêmica (ES)? Além do acometimento cutâneo e vascular os principais órgãos afetados pela ES são o trato gastrintestinal. É mais comumente observado nos dedos das mãos.Como se caracteriza o acometimento cutâneo da doença? O acometimento cutâneo ocorre tipicamente em três fases sucessivas: edematosa. pulmões. inelástica e aderida aos planos profundos.br . parestesias nos dedos. exposição a instrumentos vibratórios ou ao cloreto de vinila ou em associação a outras doenças reumáticas auto-imunes como o lúpus eritematoso sistêmico ou artrite reumatóide. Fase edematosa A primeira fase caracteriza-se por edema difuso. instala-se progressivamente a fase indurativa. antebraços. espessamento ou reabsorção parcial de polpas digitais. pés e rosto. A palidez reflete o vasoespasmo.medicinaatual. Fase indurativa Após alguns meses. orelhas e língua. grande intensidade do fenômeno de Raynaud. Ocorre tipicamente em mulheres jovens com história familiar de fenômeno de Raynaud.O que é o fenômeno de Raynaud? O fenômeno de Raynaud caracteriza-se por episódios reversíveis de vasoespasmo em extremidades associado a alterações de coloração típicas. indurativa e atrófica. Ele é dito secundário quando está associado a alguma doença ou condição subjacente. nariz. cianose e rubor. não havendo sinal do cacifo. Nesses casos ele costuma ser mais grave e de tratamento mais difícil. 16 . A pele vai se tornando espessa. sendo que não há dano vascular associado aos eventos vasoespásticos. 17 . A alteração de coloração ocorre classicamente em três fases sucessivas: palidez. Em uma paciente com fenômeno de Raynaud a esclarecer . rins e coração. Usualmente é desencadeado pelo frio ou estresse emocional. mas pode ocorrer também nos pés. principalmente artralgia ou mesmo artrite. mas pode ocorrer espontaneamente. principalmente pela manhã. Pode ser acompanhado por sensação de adormecimento.com.são elementos sugestivos de evolução para ES: • • • • • • idade tardia de início do fenômeno de Raynaud. parestesia e dor. presença de anticorpos antinúcleo. O paciente pode adquirir a típica fácies esclerodérmica com mímica facial pouco expressiva. Nas fases iniciais o diagnóstico de ES pode ser difícil. e o rubor é causado por uma hiperemia reativa que se segue ao retorno do fluxo sangüíneo. trombocitose). 19 . sendo difícil pregueá-la com os dedos.

mostrando a competência do esfíncter superior e a incompetência dos dois terços inferiores e cárdia. Entretanto. os estudos baritados têm sensibilidade limitada e não conseguem trazer muitas informações sobre a presença e a gravidade do refluxo gastroesofágico. presença de ondas peristálticas incoordenadas e dilatação esofagiana. por sua vez. A endoscopia digestiva alta é o exame de escolha para avaliação de possíveis complicações. conferindo o aspecto de leucomelanodermia. permite a medida da pressão do esfíncter esofágico inferior. Miopatia inflamatória. é altamente sensível. entretanto persistem a atrofia de epiderme e a pobreza de anexos. 23 . odinofagia. Calcinose subcutânea é encontrada em cerca de 10% dos pacientes. mas baixa sensibilidade para diagnóstico de refluxo gastroesofágico. com desenvolvimento de áreas de hipo ou hiperpigmentação. Artrite franca é menos freqüente. sintomas de refluxo gastroesofágico e dor torácica.espessamento e fibrose progressiva dos tecidos subjacentes levam a limitação da mobilidade articular. Ulcerações da pele podem ocorrer decorrentes de mínimos traumas. A manometria esofagiana. punhos. caracterizada por fraqueza muscular proximal.com. Eles costumam apresentar disfagia. face. que se encontra diminuída nos pacientes com ES. como esofagite ou metaplasia de Barrett.medicinaatual. A dor articular muitas vezes é reflexo da inflamação e fibrose dos tecidos adjacentes. complicação freqüente nos pacientes com ES. levando a um quadro de fricção tendínea. principalmente em locais como cotovelos e áreas de contraturas em flexão. frágil e fina.Manifestações osteomioarticulares são freqüentes na esclerose sistêmica? Sim. Fase atrófica Após alguns anos. Além disso. 21 . envolvido em aproximadamente 90% dos pacientes. Além disso. Alguns pacientes mostram-se assintomáticos apesar de terem estudos de imagem mostrando hipomotilidade esofagiana. caracterizadas por hipocinesia. joelhos e tornozelos. com elevação acentuada das enzimas musculares. surge a fase atrófica. com contrações peristálticas de baixa amplitude e presença de ondas peristálticas incoordenadas. dorso e região do decote é comum na forma cutânea limitada.br . A presença de atrito teno-sinovial está associada a pior prognóstico geral e é mais freqüente na forma cutânea difusa. muito dos quais sem queixas clínicas. O surgimento de telangiectasias nas mãos. também predominando nas formas limitadas. caracterizada por diminuição do caráter fibrótico e inflamatório da pele. A pele torna-se mais pregueável. é extremamente cara e pouco disponível.Quais os exames complementares que devem ser solicitados para a investigação de acometimento esofagiano na esclerose sistêmica (ES)? A investigação pode ser feita por esofagograma com bário fino que mostra alterações funcionais e anatômicas em 2/3 dos casos. CK) e potenciais polifásicos na eletroneuromiografia.Outras porções do trato gastrintestinal também podem ser acometidas pela esclerose sistêmica (ES)? www. sendo freqüente na forma difusa da doença o surgimento da contratura em flexão dos dedos das mãos (mão em garra esclerodérmica). elevação discreta nos níveis séricos das enzimas musculares (aldosase. Mais raramente pode ocorrer um quadro franco de polimiosite. Artralgias e mialgias são sintomas iniciais freqüentes na ES. 20 . detectando anormalidades esofagianas em cerca de 90% dos casos. Nesta fase podem surgir telangiectasias e alterações da pigmentação cutânea.Qual é o acometimento gastrintestinal mais freqüente na esclerose sistêmica e como ele se manifesta? O sítio mais comum de acometimento gastrintestinal é o esôfago. A manometria discerne a topografia da lesão. mas pode afetar principalmente as mãos. 22 . Inflamação e fibrose também podem acometer as bainhas tendinosas. também pode ocorrer. A cintilografia esofágica é um exame que possui boa especificidade. caracterizando uma síndrome de superposição de ES com polimiosite.

tosse não produtiva e estertores “em velcro” bibasais à ausculta pulmonar são os achados mais freqüentes. caracterizada por múltiplos cistos de gases na parede intestinal do intestino delgado ou grosso. Já o intestino delgado é acometido em até 50% dos pacientes. em pacientes com acometimento intestinal importante. dor torácica e palpitações.Quais os exames complementares que auxiliam no diagnóstico e na avaliação da gravidade da doença pulmonar intersticial? Prova de função pulmonar com medida da capacidade de difusão de monóxido de carbono (CO). Edema de membros inferiores. podem também ser acometidos o estômago. só mostrando alterações em casos com quadro mais avançado. síncope e pré-síncope. pseudoobstrução. mesmo a dispnéia de esforço pode não ser percebida até estágios mais avançados. distensão abdominal são sinais de insuficiência cardíaca direita e estão presentes em fases bem avançadas da hipertensão pulmonar. 24 . vômitos.Como é feito o diagnóstico de hipertensão pulmonar na esclerose sistêmica (ES)? O ecodopplercardiograma é um exame não invasivo e sensível para o diagnóstico de hipertensão pulmonar e deve ser realizado anualmente em todos os pacientes. têm baixo grau de atividade física devido às outras manifestações da doença. No intestino delgado. incontinência anal ou prolapso retal são os sinais e sintomas mais freqüentes de envolvimento do intestino grosso e da região anorretal. impactação fecal. são considerados indicativos de hipertensão pulmonar. O diagnóstico www. hepatomegalia. O enema opaco demonstra dilatação segmentar ou generalizada do colo. estase jugular. crescimento de flora bacteriana ou diminuição da permeabilidade levando à síndrome de má absorção e esteatorréia podem ocorrer. Sintomas de náuseas. com dissecção do gás para dentro da cavidade abdominal. A presença de alveolite ativa é determinada através de diminuição da capacidade vital forçada na prova de função pulmonar e presença de opacidades em vidro fosco na tomografia computadorizada de tórax. Pacientes com PSAP maior que 40 mmHg deverão ser encaminhados para um centro de referência para realização de cateterismo cardíaco de ventrículo direito. O lavado broncoalveolar pode ser utilizado para detectar inflamação e alveolite ativa. A prova de função pulmonar deve ser solicitada anualmente nos primeiros anos da doença. distensão e cólicas abdominais podem ser decorrentes tanto de retardo de esvaziamento do estômago quanto de hipomotilidade do intestino delgado. plenitude precoce. Estes cistos ocasionalmente podem romper. podendo surgir pseudodivertículos de boca larga.br . juntamente com a tomografia computadorizada de alta resolução auxiliam no diagnóstico e na avaliação da gravidade do quadro. Ao exame físico. calculados a partir da velocidade de regurgitação tricúspide e da pressão estimada de átrio direito. Valores estimados da pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP) maiores que 40 mmHg. pode ocorrer pneumatose cistóide intestinal. A radiografia de tórax é um exame pouco sensível. Outros sintomas que podem estar presentes são: fadiga crônica. sendo recomendada investigação sistemática com exames subsidiários para possibilitar o diagnóstico precoce. Entretanto. distensão abdominal baixa.medicinaatual. Mais raramente. Dispnéia aos esforços costuma ser o sintoma inicial mais comum.Qual o quadro clínico da hipertensão pulmonar na esclerose sistêmica (ES)? Na maioria das vezes os pacientes com hipertensão pulmonar apresentam-se com sintomas não específicos e de início insidioso. considerado o padrão ouro para o diagnóstico e o estadiamento de hipertensão pulmonar. 27 . podendo simular um quadro de abdome agudo cirúrgico. mas muitas vezes é atribuída à falta de condicionamento físico ou a ansiedade. Como os pacientes. Obstipação. em geral. É importante salientar que os achados clínicos relacionados à hipertensão pulmonar somente se manifestam quando esta complicação já está relativamente avançada.Além do esôfago. 25 .com. o intestino delgado e o grosso e a região anorretal.Quais as manifestações clínicas da doença pulmonar intersticial? Dispnéia aos esforços. O envolvimento do estômago é menos freqüente. especialmente naqueles com a forma limitada da doença. 26 . hiperfonese da segunda bulha no foco pulmonar é um forte indicativo de hipertensão pulmonar. muitas vezes o acometimento pulmonar se apresenta de forma oligossintomática.

www.definitivo de hipertensão pulmonar é feito quando a pressão média na artéria pulmonar medida no cateterismo cardíaco for maior que 25 mmHg em repouso ou maior que 30 mmHg em exercício.com.medicinaatual.br .

algumas já em uso para manifestações específicas. por sua vez associada à crise renal esclerodérmica. Os pacientes com crise renal esclerodérmica costumam apresentar sinais sugestivos de hipertensão maligna como cefaléia. 30 . relacionada à hipertensão arterial sistêmica maligna. Postula-se que episódios vasoespásticos das artérias coronarianas. confusão mental. e trombocitopenia também podem estar presentes. No entanto. Diagnóstico diferencial de ES – Condições esclerodermiformes Síndrome eosinofilia• Doença enxerto versus hospedeiro crônico mialgia • Síndrome de Werner Fasciíte eosinofílica • Porfiria cutânea tardia Escleredema de • Síndrome carcinóide Buschke • Síndromes escleroderma-like em associação ao Escleromixedema uso de cloreto de vinil. principalmente no que se refere ao tratamento de manifestações específicas como o fenômeno de Raynaud. • • • • • • Tabela 5. convulsões e sinais de descompensação cardíaca. são pouco freqüentes. doença mista do tecido conjuntivo e polimiosite). conforme a tabela 5. Ocorre usualmente em pacientes nos estágios iniciais da doença. a presença de necrose em bandas e placas fibróticas polifocais no miocárdio é descrita em até 80% dos casos. 29 .A esclerose sistêmica (ES) tem tratamento? Não existe até o momento uma droga modificadora de doença considerada realmente eficaz para o tratamento da ES.Quais as alterações cardíacas mais freqüentes na esclerose sistêmica (ES)? Em estudos anatomopatológicos. 32 . inclui outras doenças que cursem com fenômeno de Raynaud. como a bosentana para hipertensão pulmonar. Estas últimas estão associadas a pior prognóstico geral. solventes orgânicos Morféia generalizada Amiloidose 31 . ou do ventrículo esquerdo. a esofagite. Dados laboratoriais mostram aumento da creatinina sérica e proteinúria e/ou hematúria microscópica.medicinaatual. sendo que 80% dos casos ocorrem nos quatro primeiros anos da doença. sílica.Quais outras doenças devem ser consideradas no diagnóstico diferencial da esclerose sistêmica (ES)? O diagnóstico diferencial da ES. distúrbios visuais. sendo as taquiarritmias ventriculares e supraventriculares as mais freqüentes. Ao ecocardiograma observa-se a presença de espessamento pericárdico e pequenos derrames pericárdicos em aproximadamente 50% dos casos. mas que possui eficácia ainda controversa. seguida por hipertensão maligna e insuficiência renal rapidamente progressiva hiperreninêmica. www. levariam a focos de miocardiofibrose. Anemia hemolítica microangiopática.br . Manifestações clínicas de comprometimento do miocárdio.com. ou obliteração microvascular.Como se manifesta a crise renal esclerodérmica? A crise renal esclerodérmica se manifesta por surgimento de proteinúria intermitente. como outras doenças reumáticas auto-imunes (lúpus eritematoso sistêmico. Níveis elevados de proteinúria e cilindrúria são incomuns. Outras alterações de ritmo. também podem ser encontradas. uma série de novas drogas potencialmente eficazes como modificadoras de doença. como bloqueios A-V de graus variáveis. avanços importantes foram feitos nas últimas décadas. Quando há espessamento cutâneo deve-se lembrar de uma série de condições ou doenças esclerodermiformes. a hipertensão pulmonar ou crise renal esclerodérmica. sobretudo em baixas temperaturas.Qual é o papel da D-penicilamina no tratamento da esclerose sistêmica (ES)? A D-penicilamina é uma droga com ação sobre o colágeno. Anormalidades ao eletrocardiograma são encontradas em até 50% dos pacientes. Como manifestações secundárias podem ocorrer hipertrofia e disfunção do ventrículo direito relacionada à hipertensão pulmonar.28 . principalmente em sua fase inicial. Além disso. entretanto. evidenciada pelo exame do esfregaço de sangue periférico. que vinha sendo bastante utilizada nas últimas décadas para o tratamento da ES. encontram-se em investigação.

Mais recentemente. Tabela 6. diminuição na freqüência de crise renal e envolvimento pulmonar com doses de no mínimo 750 mg/dia. Têm uso restrito às manifestações inflamatórias da ES. Alguns estudos apontam o uso de corticosteróides com possível fator desencadeador da crise renal esclerodérmica. também mostraram-se eficazes no tratamento do fenômeno de Raynaud refratário e no tratamento de úlceras isquêmicas. diluído em 250 mL de solução glicosada e infundido lentamente durante 4 horas) nos primeiros 6 meses. freqüência de crise renal esclerodérmica e mortalidade também não foram diferentes entre os dois grupos. que comparou o uso de Dpenicilamina 750-1. miosite e artrite e à fase edematosa do comprometimento cutâneo.000 mg/dia com 125 mg em dias alternados. 34 . conforme a resposta do paciente.Quais os medicamentos que podem ser utilizados para o tratamento do fenômeno de Raynaud? Os bloqueadores de canal de cálcio são a melhor opção terapêutica para o tratamento do fenômeno de Raynaud. um estudo clínico controlado. Deve-se também evitar pequenos traumatismos em extremidades.5-10 mg/dia ++ Anlodipina Diltiazen 30-90 mg 3-4 x/dia +/Captopril 12. como no caso de manicura. 33 . 35 . A tabela 6 lista as opções de tratamento do fenômeno de Raynaud.5-25 mg 3x/dia +/Losartana 50 mg/dia +/Simpaticolítico . mas são drogas extremamente caras e ainda pouco disponíveis em nosso meio.Estudos não controlados relatavam melhora do acometimento cutâneo. Outras drogas também podem ser utilizadas. Não houve alteração na função pulmonar ou na capacidade de difusão de CO em nenhum dos dois grupos. 80% dos efeitos colaterais ocorreram no grupo que usou doses elevadas da D-penicilamina. devendo sempre serem usados em baixas doses (prednisona 5-20 mg/dia). Um estudo duplo-cego. não conseguiu demonstrar a eficácia da droga. evitar o uso de drogas que possam piorar o fenômeno de Raynaud e parar de fumar.br . temos utilizado o cloridrato de lidocaína a 2% (sem vasoconstritor) endovenoso para tratamento do espessamento cutâneo e da disfagia. Mais recentemente os análogos da prostaglandina (iloprost e epoprostenol) e a bosentana.Quais as opções terapêuticas para o tratamento do espessamento cutâneo na esclerose sistêmica (ES)? Na disciplina de Reumatologia da Unifesp/EPM.Quais as orientações não medicamentosas que devem ser dadas ao pacientes com fenômeno de Raynaud? Evitar exposição ao frio. mas são menos eficazes. controlado com placebo. São feitas infusões endovenosas diárias por um período de 10 dias a cada mês (20 mL/dia por 5 dias. duplo cego. como serosite. e depois 30 mL/dia por mais 5 dias.Prazosin 1-5 mg 2-3x/dia ++ Pentoxifilina 400 mg 3x/dia +/Fluoxetina 20 mg/dia +/Prostaglandinas +++ Bosentana 62.5-125 mg/dia +++ Sildenafil 12. droga antagonista do receptor da endotelina. encontra-se em andamento para a comprovação da eficácia da droga.Os corticosteróides são indicados para os pacientes com esclerose sistêmica (ES)? Os corticosteróides não são eficazes em mudar o curso da ES.com.medicinaatual. utilizar luvas e agasalhos. Alterações no escore cutâneo. Tratamentos medicamentosos do fenômeno de Raynaud Medicamento Dose Eficácia Bloqueadores de canal de cálcio 10-30 mg 3-4x/dia ++ Nifedipina 2. Posteriormente os intervalos são espaçados progressivamente até uma aplicação trimestral.5-100 mg/dia + 36 . www.

Os efeitos colaterais mais freqüentes da droga são: leucopenia. O tratamento cirúrgico está indicado para casos muito bem selecionados. metronidazol. parar de fumar. Os antibióticos devem ser utilizados por períodos de 2-3 semanas. elevação da cabeceira da cama. tendo uso restrito para pacientes jovens e sem antecedentes de cardiopatias. drogas procinéticas costumam ser úteis. www. o tratamento da hipertensão pulmonar sofreu importantes avanços nos últimos anos. infecções e cistite hemorrágica. Para casos de espessamento cutâneo rapidamente progressivo pode-se também lançar mão da ciclofosfamida em pulsos mensais via endovenosa ou via oral. eritromicina e cisaprida) podem também ser associados. A cisaprida tem sido associada a maior risco de arritmias cardíacas. Os pacientes com suspeita de hipertensão pulmonar devem ser encaminhados para um centro de referência no tratamento de hipertensão pulmonar para realização de cateterismo de ventrículo direito e para otimização terapêutica Para o tratamento da hipertensão pulmonar a anticoagulação oral é recomendada para todos os pacientes. Bloqueadores de canal de cálcio são indicados para a minoria dos pacientes que respondem ao teste de vasoreatividade aguda no teste hemodinâmico. Não há qualquer benefício no tratamento imunossupressivo da fibrose intersticial estabelecida.br . chocolates.Qual o melhor tratamento para a pneumopatia intersticial na esclerose sistêmica? A ciclofosfamida em pulsos mensais via endovenosa (0. ingestão de pequenas quantidades de alimentos e com maior freqüência. para evitar recidivas do quadro. Os procinéticos (bromoprida. 37 . seu efeito irritante sobre a mucosa gástrica e a perda da eficácia com o uso prolongado limitam o seu uso. seguidos por 1-2 semanas sem o seu uso.Como devem ser tratados os pacientes com hipertensão pulmonar? Com o advento de novas drogas vasoativas. 39 . domperidona. vale salientar que esta indicação restringe-se às fases iniciais do processo. Recomenda-se a manutenção da imunossupressão por pelo menos 1 ano.Qual o tratamento das manifestações gástricas e intestinais da doença? Para o tratamento da gastroparesia e da dismotilidade intestinal.5-1 g/m2) ou via oral (1-2 mg/kg/dia) é a droga de escolha para o acometimento intersticial pulmonar. mostraram melhora das queixas clínicas. Entretanto. Tratamento com diuréticos e oxigênio é recomendado apenas para casos de retenção hídrica causada por insuficiência ventricular direita grave e de hipoxemia. a bosentana (antagonista do receptor da endotelina) e o sildenafil vêm se mostrando eficazes no tratamento da hipertensão pulmonar e parecem melhorar a sobrevida desses pacientes.com.O metotrexate parece levar a uma melhora discreta do escore cutâneo e. ciprofloxacina e eritromicina são indicados para o tratamento de crescimento bacteriano intestinal nos casos de hipomotilidade jejunal. metoclopramida. quando há alterações inflamatórias e pouca fibrose. 40 . entretanto. respectivamente. Os inibidores da bomba de prótons (omeprazol 20-40 mg/dia ou outros em doses equivalentes) são a opção de escolha para o tratamento do refluxo gastroesofágico e esofagite. álcool. cimetidina).Qual é o tratamento para a dismotilidade esofagiana na esclerose sistêmica (ES)? Pacientes com acometimento esofagiano devem inicialmente receber orientações quanto a uma série de medidas comportamentais como evitar comidas gordurosas. Estudos utilizando ciclofosfamida.medicinaatual. Os análogos da prostaciclina (epoprostenol. Este fato tem justificado a monitoração ativa para detecção de fases precoces de hipertensão pulmonar. discreta melhora da capacidade pulmonar e das alterações visíveis à tomografia computadorizada e melhora na sobrevida dos pacientes tratados. A eritromicina é um antibiótico com potente ação pró-cinética sobre o trato gastrointestinal. Antibióticos de amplo espectro como tetraciclina. 38 . apesar de não haver consenso sobre seu real papel na ES. alguns em associação com doses baixas de corticosteróides. treprostinil e iloprost). pode ser considerado uma opção terapêutica para alguns casos. falência ovariana. não se deitar nas primeiras duas horas após as refeições. Quando há esofagite não erosiva podem ser eventualmente prescritos bloqueadores H2 (ranitidina.

www. J Rheumatol. Elashoff R. por ter meia vida menor. Fleischmajer R et al. subsets and pathogenesis.23:581-590.0 mg/dL e demora no controle da hipertensão arterial. Arthritis Rheum 2007. 1988.Qual o prognóstico e a sobrevida da esclerose sistêmica? A sobrevida da doença vem melhorando nos últimos anos e é de aproximadamente 65% aos 10 anos de doença.Qual é o papel do transplante de células tronco no tratamento da esclerose sistêmica? Estudos com transplante de células tronco têm sido recentemente descritos em doenças autoimunes.Leitura recomendada McNearney TA.354:26552666. outros anti-hipertensivos devem ser associados. raça negra e acometimentos renal. Preliminary criteria for the classification of systemic sclerosis (scleroderma). Fischbach M et al. Há casos de 20 e até 30 anos de evolução da doença. A dose da droga deve ser elevada até o controle da pressão arterial. mas teve seu prognóstico melhorado significativamente após o advento dos inibidores da ECA e da diálise. Fatores associados com mau prognóstico incluem: sexo masculino. idade mais avançada. sexo masculino.Como deve ser o tratamento da crise renal esclerodérmica? A crise renal esclerodérmica deve ser tratada precocemente e agressivamente com os inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA). Arthritis Rheum 1980. mas outros inibidores da ECA também podem ser empregados com a mesma eficácia.medicinaatual. creatinina sérica > 3.41 . Black C. and behavioral factors. Entretanto. Pulmonary involvement in systemic sclerosis: associations with genetic. Não havendo controle da pressão arterial. A crise renal esclerodérmica era no passado a principal causa de óbito. Medsger Jr TA et al. Cyclophosphamide versus placebo in scleroderma lung disease. sendo que a sobrevida nesta última chega a 70% em 10 anos. cardíaco ou pulmonar. a alta taxa de mortalidade pós-transplante neste grupo de pacientes limita ainda o seu uso. permitindo maior flexibilidade no manejo da dose. N Engl J Med 2006. Rodnan GP.15:202-205. mesmo que temporária. Clements PJ et al. 43 . O captopril. Por ser um quadro agudo e que pode levar a insuficiência renal crônica. incluindo a ES. Fatores associados ao pior prognóstico incluem início da doença em idades mais avançadas. serologic. LeRoy EC. Seu uso se justificaria para um número restrito de pacientes com a forma mais agressiva da doença. é a droga mais utilizada. Tashkin DP. sociodemographic. Scleroderma Lung Study Research Group. 42 . 44 .br . até mesmo por via parenteral.57:318-326. Masi AT. Scleroderma (systemic sclerosis): classification. sobre o papel desta nova opção terapêutica para os pacientes com ES. A forma difusa geralmente tem pior prognóstico do que a forma limitada. O acometimento pulmonar (pneumopatia intersticial e hipertensão pulmonar) é atualmente a principal causa de óbito nos pacientes com ES. São aguardados resultados de novos estudos em andamento. os pacientes devem ser hospitalizados. Os pacientes freqüentemente necessitam de diálise. Reveille JD.com.

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