Esclerose sistêmica progressiva Autores Cristiane Kayser1 Luis Eduardo Coelho Andrade2 Publicação: Jun-2007 1 - O que é a esclerose

sistêmica? A esclerose sistêmica (ES) é uma doença auto-imune multi-sistêmica caracterizada por acometimento vascular da pequena e microcirculação e deposição excessiva de colágeno na pele e órgãos internos, especialmente trato gastrintestinal, pulmões, coração e rins. 2 - Quais são os principais aspectos epidemiológicos da esclerose sistêmica (ES)? A ES é uma doença rara, sendo que surgem aproximadamente de 0,6 a 19 novos casos por milhão de habitantes por ano. Acomete qualquer raça, mas a sua prevalência varia conforme o grupo étnico ou a raça estudada. A faixa etária predominante de início da doença está entre 30 e 50 anos, sendo mais freqüente em mulheres do que homens (proporção de 3 a 15 mulheres para 1 homem). 3 - Qual a etiologia da esclerose sistêmica (ES)? Sua etiologia permanece indefinida, mas parece ser multifatorial, em que múltiplos fatores desencadeariam a doença. Principalmente fatores genéticos e ambientais têm sido envolvidos na etiologia da ES. Relatos de associação familiar da doença são raros e estudos de associação com os genes do complexo de histocompatibilidade maior (MHC) mostram resultados conflitantes, com associações peculiares nos diferentes grupos étnicos. Por outro lado, a presença de alguns auto-anticorpos específicos de ES tem sido fortemente associada com alguns alelos do MHC classe II. Já a exposição a uma série de substâncias ou drogas tem sido associada com o desenvolvimento da ES ou com quadro esclerodermiformes (tabela 1). Entretanto, a maioria dos pacientes não apresenta história de exposição a esses agentes. Tabela 1. Fatores ambientais associados com o desenvolvimento da esclerose sistêmica Agentes químicos Drogas • Cloreto de vinil • Bleomicina • Sílica • Inibidores do apetite • Solventes orgânicos • L-triptofano contaminado 4 - Qual a patogênese da esclerose sistêmica (ES)? Apesar da patogênese da doença não ser totalmente conhecida, lesão vascular, ativação de fibroblastos levando a fibrose tecidual e anormalidades imunológicas correspondem às três principais alterações envolvidas. Alterações vasculares em pequenos vasos e na microcirculação e ativação de fibroblastos representam um evento central na patogênese da ES e parecem estar intimamente relacionadas entre si. As alterações vasculares são representadas por proliferação de miofibroblastos da camada íntima de pequenas artérias, arteríolas e capilares, resultando diminuição do lúmen e progressiva redução no número de capilares. Em conjunto, esses eventos levam a um regime de hipóxia crônica dos tecidos envolvidos. Paralelamente, os fibroblastos hiper-ativados ocasionam excessiva síntese de matriz extracelular, acarretando alterações morfológicas e funcionais nos órgãos acometidos.

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Médica assistente doutora da Disciplina de Reumatologia da UNIFESP – Escola Paulista de Medicina. Professor Adjunto da Disciplina de Reumatologia da UNIFESP – Escola Paulista de Medicina.

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Como os pacientes com esclerose sistêmica (ES) podem ser classificados? Os pacientes são classificados em subtipos de doença conforme o grau de envolvimento clínico da pele. Dentre estas alterações destaca-se o aumento na produção e na expressão do TGF-β. O envolvimento cutâneo pode variar desde espessamento cutâneo grave e difuso (ES cutânea difusa) a um espessamento cutâneo limitado às extremidades distais e à face (ES cutânea limitada) ou até ausente (ES sine scleroderma).Quais as principais alterações vasculares observadas na esclerose sistêmica (ES)? São elas: • • • • instabilidade vasomotora. Na microcirculação. evidenciada por aumento na formação de trombos e por aumento nos níveis circulantes de tromboxano. fenômeno de Raynaud. β-tromboglobulina e do fator de proliferação derivado das plaquetas (PDGF). Acredita-se que as alterações na função vascular.Quais são as principais alterações do sistema imunológico na esclerose sistêmica (ES)? Alterações tanto no sistema imune humoral quanto celular estão presentes na ES. está também implicada na patogênese das alterações vasculares da ES a ativação plaquetária. levando a diminuição do lúmen dos vasos e diminuição do fluxo sangüíneo. uma série de anormalidades no sistema imune celular é descrita como: presença de infiltrado de monócitos e linfócitos T na pele de pacientes com ES já nas fases precoces da doença. disfunção nas células natural killers e monócitos. Presença de hipergamaglobulinemia ou fator reumatóide positivo também podem ser encontrados. 6 . que por sua vez. perda e dilatação capilar são as alterações mais marcantes e levam a distorção importante da arquitetura vascular capilar. uma citocina com função importante na síntese de colágeno e a ativação do fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF). Os pacientes com ES apresentam-se inicialmente com alterações no tônus vascular. mediadas por alteração no tônus. com episódios repetidos de vasoconstrição de extremidades após exposição ao frio ou estresse emocional. mas com alterações vasculares em órgãos internos e manifestações sorológicas características da ES. A principal evidência de anormalidades do sistema imune humoral é a presença de anticorpos contra antígenos nucleares e nucleolares.5 . Além da disfunção endotelial. Disfunção endotelial.com. 7 . é observada em fases precoces da doença. anormalidades intravasculares. Este último subgrupo é menos freqüente e é composto por pacientes sem espessamento cutâneo aparente. dismotilidade esofageana. disfunção endotelial e ativação plaquetária. são bem descritas na ES. Alterações caracterizadas por proliferação miointimal de pequenas artérias e arteríolas e edema endotelial. III e VI. principalmente tipo I. caracterizada por um desequilíbrio entre a produção de substâncias vasoconstritoras (endotelina-1) e vasodilatadoras (óxido nítrico e prostaciclina). 8 . glicosaminoglicanos e outros componentes da matriz extracelular. www. disfunção endotelial.medicinaatual. Este distúrbio é responsável por uma das manifestações mais precoces e freqüentes da doença. aumento na produção de uma série de citocinas e fatores de crescimento. O acúmulo excessivo de colágeno. no tecido conjuntivo da derme e dos órgãos internos leva à fibrose dos mesmos. esclerodactilia e telangiectasias). há um subgrupo de pacientes com características peculiares que configuram a síndrome CREST (calcinose. é um importante agente quimiotático para fibroblastos.br . Dentro do grupo da ES limitada. anormalidades estruturais da pequena vasculatura.Qual é o papel da ativação de fibroblastos na patogênese da esclerose sistêmica (ES)? A ativação de fibroblastos leva a um aumento na deposição de matriz extracelular na ES. A tabela 2 mostra as principais características das formas cutânea difusa e limitada da ES. levarão subseqüentemente a alterações na estrutura vascular nos pacientes com ES. o fenômeno de Raynaud. Além disso.

acometem preferencialmente a linha mediana da face ou os membros. Isso ocorre principalmente na forma limitada da doença ou quando o componente esclerodérmico é minoritário ou ausente.com.Como é feito o diagnóstico da esclerose sistêmica (ES)? Para o diagnóstico da ES utilizam-se os critérios diagnósticos propostos pelo American College of Rheumatology (ACR) (tabela 3). Neste contexto. 10 . Critérios clínicos preliminares para classificação da ES (ACR) Critério maior Critérios menores 1. pulmonar e miocárdico mais tardias. Úlceras ou microcicatrizes ou perda de substância de polpas digitais 3. Tabela 3. As lesões podem comprometer qualquer região da pele sendo que as formas de apresentação mais freqüentes são a esclerodermia em placas (morféia) e as formas lineares. Esclerodactilia proximal 2. O curso mais usual é de uma doença crônica. É mais freqüente em crianças e mulheres jovens. com envolvimento aos cotovelos e da face cutâneo do tronco Fenômeno de Início geralmente no mesmo Precede por vários anos o início de Raynaud período do acometimento outros sintomas cutâneo. As manifestações viscerais ocorrem nos dois grupos.O que é esclerodermia localizada? A esclerodermia localizada caracteriza-se por espessamento limitado à pele e por vezes aos tecidos subjacentes. mas eventualmente pode ser complicada com hipertensão pulmonar grave tardiamente na evolução. sendo que. Demais acometimentos precoce e importante ocorrem de forma menos grave e mais tardia Auto-anticorpos Anti-DNA topoisomerase I Anticentrômero em 70-80% dos (Scl-70) em 30% dos pacientes pacientes 9 . Esclerodermia 1. Fibrose pulmonar bibasal O diagnóstico é feito se a pessoa apresentar o critério maior ou pelo menos dois dos menores www. A forma cutânea limitada caracteriza-se por um quadro mais arrastado e indolente desde o início. podendo ocasionar atrofia e deformidade. sendo a forma difusa mais agressiva que a limitada. Não é uma doença classificada dentro da ES.Tabela 2. 11 . mas na maioria das vezes a doença costuma ter um curso monofásico. Hipertensão pulmonar em fases visceral renal. sendo aguardados estudos controlados para sua validação. As formas lineares.br . Freqüentemente a forma linear cursa também com acometimento dos planos profundos. Características das formas clínicas da ES ES cutânea difusa ES cutânea limitada Extensão do Acometimento proximal aos Acometimento exclusivamente distal envolvimento cotovelos. sendo raros os casos com surtos de exacerbação.medicinaatual. ou pouco tempo antes Envolvimento Envolvimento gastrintestinal. após este período. mas que não preenchem os critérios propostos pelo ACR.A esclerose sistêmica (ES) é uma doença com curso progressivo? O curso da doença é incerto. sendo que os órgãos internos são poupados. a doença tende a se estabilizar ou a apresentar um quadro mais indolente. Entretanto estes critérios excluem um grupo de pacientes com manifestações de ES. novos critérios de classificação têm sido propostos. Os pacientes com a forma difusa costumam apresentar rápida progressão do envolvimento cutâneo e manifestações viscerais nos primeiros 5 anos da doença. mas são em geral mais graves e precoces nos pacientes com a forma cutânea difusa. ou em golpe de sabre.

www. 15 . denominado padrão SD. altos títulos são encontrados quase exclusivamente na ES.Quais os exames complementares que devem ser solicitados quando há suspeita de esclerose sistêmica (ES)? Exames gerais. devem ser solicitados para avaliação geral do paciente.medicinaatual. Assim. creatinina sérica e velocidade de hemossedimentação. 14 . como hemograma completo. mau prognóstico Anti-NOR-90 5-10% Aparece em outras condições clínicas Anti-To/Th 4-10% ES limitada. sendo bastante específicos para o seu diagnóstico. por exame radiológico contrastado ou por manometria. Tabela 4. superposição com polimiosite ES = esclerose sistêmica. Achados anormais específicos à capilaroscopia periungueal e/ou a presença de determinados autoanticorpos em altos títulos são considerados altamente relevantes para o diagnóstico de ES. Os anticorpos antinucléolo incluem todos os anticorpos com padrão nucleolar como o anticorpo anti-RNA polimerase I. ou por semanas nas formas difusas.12 . 13 . caracterizado pela presença de dilatação (ectasia) capilar associada a áreas de completa desvascularização (deleção). anti-To/Th e anti-PM-Scl. além de diminuição difusa da quantidade de alças. Para a investigação da hipótese de ES devem ser solicitados os exames de capilaroscopia periungueal e a pesquisa de auto-anticorpos. O anticorpo anticentrômero está presente em até 60% das formas limitadas da doença e em apenas 3% a 15% das formas difusas e está associado a um prognóstico mais favorável. Alguns auto-anticorpos são altamente específicos para o diagnóstico da ES e podem mesmo apresentar associação com certos subtipos da doença. É também útil a documentação de alterações viscerais compatíveis com a ES. principalmente em pacientes com a forma difusa da doença. Os pacientes com fenômeno de Raynaud associado a doenças do espectro da ES apresentam um quadro microangiopático específico. mas ocorre em apenas 20-25% dos casos. mau prognóstico Anti-U3-RNP/fibrilarina 5-8% ES difusa.O que é a capilaroscopia periungueal e quais são os achados sugestivos de esclerose sistêmica (ES)? A capilaroscopia periungueal é um exame não invasivo que permite a visualização direta da microvasculatura da região periungueal dos dedos das mãos. Pode preceder qualquer outro sintoma por meses ou anos nas formas limitadas.Quais os auto-anticorpos associados à esclerose sistêmica (ES)? Os anticorpos antinúcleo e antinucléolo estão presentes em até 90% dos casos quando se usa substrato HEp-2 para detecção. recomenda-se o estudo da motilidade esofageana. com possibilidade de HAP Anti-Ku 5-10% Superposição com polimiosite Anti-PM-Scl 3-15% ES difusa. O anticorpo anti-DNA topoisomerase I é específico para ES. anti-NOR-90. HAP = hipertensão de artéria pulmonar.com. bem como o estudo do interstício pulmonar mediante tomografia computadorizada de alta resolução e prova de função pulmonar.Como costuma ser a apresentação clínica inicial da esclerose sistêmica (ES)? O sintoma inicial mais comum da doença é o fenômeno de Raynaud. com determinadas manifestações clínicas e com pior ou melhor prognóstico (tabela 4).br . Embora o padrão nucleolar possa ser encontrado em outras doenças reumáticas auto-imunes. anti-U3-RNP/fibrilarina. mas não são específicos para o diagnóstico de ES. Auto-anticorpos observados na esclerose sistêmica e suas associações clínicas Freqüência Associação Anti-DNA topoisomerase I (Scl-70) 20-25% ES difusa Anticentrômero 25-60% ES limitada Anti-RNA polimerase I 4-11% ES difusa Anti-RNA polimerase II < 5% Anti-RNA polimerase III 12-25% ES difusa.

geralmente pela manhã. e o rubor é causado por uma hiperemia reativa que se segue ao retorno do fluxo sangüíneo.Geralmente a paciente relata o surgimento há alguns meses de edema de mãos e face. principalmente artralgia ou mesmo artrite. A alteração de coloração ocorre classicamente em três fases sucessivas: palidez. 18 . pulmões. grande intensidade do fenômeno de Raynaud. não havendo sinal do cacifo. principalmente pela manhã. espessamento ou reabsorção parcial de polpas digitais. presença de anticorpos antinúcleo.medicinaatual. rins e coração. presença de microangiopatia SD na capilaroscopia periungueal. A palidez reflete o vasoespasmo. mas pode ocorrer também nos pés. pés e rosto. exposição a instrumentos vibratórios ou ao cloreto de vinila ou em associação a outras doenças reumáticas auto-imunes como o lúpus eritematoso sistêmico ou artrite reumatóide.O que é o fenômeno de Raynaud? O fenômeno de Raynaud caracteriza-se por episódios reversíveis de vasoespasmo em extremidades associado a alterações de coloração típicas. sendo a ES e condições correlatas as mais freqüentes. O www. É mais comumente observado nos dedos das mãos. Ele é dito secundário quando está associado a alguma doença ou condição subjacente. Nas fases iniciais o diagnóstico de ES pode ser difícil. Há perda das pregas cutâneas e dos anexos cutâneos.br . quando o espessamento cutâneo torna-se evidente. principalmente das mãos. a cianose parece ser causada por venoestase. antebraços. cianose e rubor. Ocorre tipicamente em mulheres jovens com história familiar de fenômeno de Raynaud. Usualmente é desencadeado pelo frio ou estresse emocional. induzido por drogas. sendo difícil pregueá-la com os dedos. estados de hiperviscosidade sangüínea (crioglobulinemia. inelástica e aderida aos planos profundos.Quais são os órgãos mais freqüentemente afetados pela esclerose sistêmica (ES)? Além do acometimento cutâneo e vascular os principais órgãos afetados pela ES são o trato gastrintestinal. 16 . Fase edematosa A primeira fase caracteriza-se por edema difuso.Qual é a diferença entre fenômeno de Raynaud primário e secundário? Chama-se o fenômeno de Raynaud de primário ou idiopático quando o mesmo não está associado a nenhuma doença subjacente. mas pode ocorrer espontaneamente. Nesses casos ele costuma ser mais grave e de tratamento mais difícil.com. instala-se progressivamente a fase indurativa. afilamento labial e do nariz. doenças vasculares obstrutivas. acentuação do sulco nasogeniano e microstomia. Em uma paciente com fenômeno de Raynaud a esclarecer . trombocitose). A pele vai se tornando espessa. parestesias nos dedos. A pele tem aspecto brilhante e o edema é elástico. Pode ser acompanhado por sensação de adormecimento.são elementos sugestivos de evolução para ES: • • • • • • idade tardia de início do fenômeno de Raynaud. Fase indurativa Após alguns meses. nariz. fadiga e queixas musculoesqueléticas. indurativa e atrófica. presença de microcicatrizes em polpas digitais. 17 . parestesia e dor. O paciente pode adquirir a típica fácies esclerodérmica com mímica facial pouco expressiva. sendo que não há dano vascular associado aos eventos vasoespásticos. sendo os pacientes freqüentemente rotulados como portadores de doença indiferenciada do tecido conjuntivo. orelhas e língua.Como se caracteriza o acometimento cutâneo da doença? O acometimento cutâneo ocorre tipicamente em três fases sucessivas: edematosa. O fenômeno de Raynaud pode também surgir em outras condições como síndrome do desfiladeiro torácico. 19 .

mostrando a competência do esfíncter superior e a incompetência dos dois terços inferiores e cárdia. frágil e fina. detectando anormalidades esofagianas em cerca de 90% dos casos. permite a medida da pressão do esfíncter esofágico inferior. odinofagia. caracterizada por diminuição do caráter fibrótico e inflamatório da pele. Inflamação e fibrose também podem acometer as bainhas tendinosas. Além disso.Qual é o acometimento gastrintestinal mais freqüente na esclerose sistêmica e como ele se manifesta? O sítio mais comum de acometimento gastrintestinal é o esôfago. Alguns pacientes mostram-se assintomáticos apesar de terem estudos de imagem mostrando hipomotilidade esofagiana. Miopatia inflamatória. presença de ondas peristálticas incoordenadas e dilatação esofagiana. Além disso. 23 . com desenvolvimento de áreas de hipo ou hiperpigmentação. Mais raramente pode ocorrer um quadro franco de polimiosite. face. com elevação acentuada das enzimas musculares.medicinaatual. é altamente sensível. joelhos e tornozelos.Outras porções do trato gastrintestinal também podem ser acometidas pela esclerose sistêmica (ES)? www. envolvido em aproximadamente 90% dos pacientes. Fase atrófica Após alguns anos. também predominando nas formas limitadas. Ulcerações da pele podem ocorrer decorrentes de mínimos traumas.espessamento e fibrose progressiva dos tecidos subjacentes levam a limitação da mobilidade articular. surge a fase atrófica. A cintilografia esofágica é um exame que possui boa especificidade. sintomas de refluxo gastroesofágico e dor torácica. caracterizando uma síndrome de superposição de ES com polimiosite. A dor articular muitas vezes é reflexo da inflamação e fibrose dos tecidos adjacentes. sendo freqüente na forma difusa da doença o surgimento da contratura em flexão dos dedos das mãos (mão em garra esclerodérmica).Manifestações osteomioarticulares são freqüentes na esclerose sistêmica? Sim. Calcinose subcutânea é encontrada em cerca de 10% dos pacientes. complicação freqüente nos pacientes com ES. Entretanto. punhos. 20 . caracterizadas por hipocinesia. caracterizada por fraqueza muscular proximal. Artrite franca é menos freqüente. mas baixa sensibilidade para diagnóstico de refluxo gastroesofágico. como esofagite ou metaplasia de Barrett. O surgimento de telangiectasias nas mãos. 21 . entretanto persistem a atrofia de epiderme e a pobreza de anexos. A manometria discerne a topografia da lesão. os estudos baritados têm sensibilidade limitada e não conseguem trazer muitas informações sobre a presença e a gravidade do refluxo gastroesofágico. com contrações peristálticas de baixa amplitude e presença de ondas peristálticas incoordenadas. dorso e região do decote é comum na forma cutânea limitada. por sua vez. A endoscopia digestiva alta é o exame de escolha para avaliação de possíveis complicações. principalmente em locais como cotovelos e áreas de contraturas em flexão. A presença de atrito teno-sinovial está associada a pior prognóstico geral e é mais freqüente na forma cutânea difusa. 22 . mas pode afetar principalmente as mãos.Quais os exames complementares que devem ser solicitados para a investigação de acometimento esofagiano na esclerose sistêmica (ES)? A investigação pode ser feita por esofagograma com bário fino que mostra alterações funcionais e anatômicas em 2/3 dos casos. Eles costumam apresentar disfagia. é extremamente cara e pouco disponível.com. elevação discreta nos níveis séricos das enzimas musculares (aldosase. também pode ocorrer. A pele torna-se mais pregueável. Nesta fase podem surgir telangiectasias e alterações da pigmentação cutânea. levando a um quadro de fricção tendínea. muito dos quais sem queixas clínicas.br . A manometria esofagiana. conferindo o aspecto de leucomelanodermia. CK) e potenciais polifásicos na eletroneuromiografia. Artralgias e mialgias são sintomas iniciais freqüentes na ES. que se encontra diminuída nos pacientes com ES.

mas muitas vezes é atribuída à falta de condicionamento físico ou a ansiedade. considerado o padrão ouro para o diagnóstico e o estadiamento de hipertensão pulmonar. sendo recomendada investigação sistemática com exames subsidiários para possibilitar o diagnóstico precoce. distensão abdominal são sinais de insuficiência cardíaca direita e estão presentes em fases bem avançadas da hipertensão pulmonar. distensão abdominal baixa. vômitos. O lavado broncoalveolar pode ser utilizado para detectar inflamação e alveolite ativa. Dispnéia aos esforços costuma ser o sintoma inicial mais comum. em geral. juntamente com a tomografia computadorizada de alta resolução auxiliam no diagnóstico e na avaliação da gravidade do quadro. com dissecção do gás para dentro da cavidade abdominal. incontinência anal ou prolapso retal são os sinais e sintomas mais freqüentes de envolvimento do intestino grosso e da região anorretal. Valores estimados da pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP) maiores que 40 mmHg.Qual o quadro clínico da hipertensão pulmonar na esclerose sistêmica (ES)? Na maioria das vezes os pacientes com hipertensão pulmonar apresentam-se com sintomas não específicos e de início insidioso. muitas vezes o acometimento pulmonar se apresenta de forma oligossintomática. podendo surgir pseudodivertículos de boca larga. crescimento de flora bacteriana ou diminuição da permeabilidade levando à síndrome de má absorção e esteatorréia podem ocorrer. O diagnóstico www. hepatomegalia. 24 . pseudoobstrução. 27 . têm baixo grau de atividade física devido às outras manifestações da doença. Pacientes com PSAP maior que 40 mmHg deverão ser encaminhados para um centro de referência para realização de cateterismo cardíaco de ventrículo direito. Outros sintomas que podem estar presentes são: fadiga crônica. 25 . distensão e cólicas abdominais podem ser decorrentes tanto de retardo de esvaziamento do estômago quanto de hipomotilidade do intestino delgado. Estes cistos ocasionalmente podem romper. hiperfonese da segunda bulha no foco pulmonar é um forte indicativo de hipertensão pulmonar. podendo simular um quadro de abdome agudo cirúrgico. 26 .br . O envolvimento do estômago é menos freqüente. estase jugular.medicinaatual. Já o intestino delgado é acometido em até 50% dos pacientes. pode ocorrer pneumatose cistóide intestinal. em pacientes com acometimento intestinal importante. Entretanto.Quais os exames complementares que auxiliam no diagnóstico e na avaliação da gravidade da doença pulmonar intersticial? Prova de função pulmonar com medida da capacidade de difusão de monóxido de carbono (CO). plenitude precoce. impactação fecal.Como é feito o diagnóstico de hipertensão pulmonar na esclerose sistêmica (ES)? O ecodopplercardiograma é um exame não invasivo e sensível para o diagnóstico de hipertensão pulmonar e deve ser realizado anualmente em todos os pacientes. A presença de alveolite ativa é determinada através de diminuição da capacidade vital forçada na prova de função pulmonar e presença de opacidades em vidro fosco na tomografia computadorizada de tórax.Quais as manifestações clínicas da doença pulmonar intersticial? Dispnéia aos esforços. O enema opaco demonstra dilatação segmentar ou generalizada do colo.Além do esôfago. Mais raramente. A radiografia de tórax é um exame pouco sensível. Como os pacientes. podem também ser acometidos o estômago. tosse não produtiva e estertores “em velcro” bibasais à ausculta pulmonar são os achados mais freqüentes. É importante salientar que os achados clínicos relacionados à hipertensão pulmonar somente se manifestam quando esta complicação já está relativamente avançada. No intestino delgado. o intestino delgado e o grosso e a região anorretal. Sintomas de náuseas. calculados a partir da velocidade de regurgitação tricúspide e da pressão estimada de átrio direito. especialmente naqueles com a forma limitada da doença. Edema de membros inferiores. Ao exame físico. mesmo a dispnéia de esforço pode não ser percebida até estágios mais avançados. dor torácica e palpitações. são considerados indicativos de hipertensão pulmonar. Obstipação. A prova de função pulmonar deve ser solicitada anualmente nos primeiros anos da doença. síncope e pré-síncope. caracterizada por múltiplos cistos de gases na parede intestinal do intestino delgado ou grosso.com. só mostrando alterações em casos com quadro mais avançado.

br . www.com.medicinaatual.definitivo de hipertensão pulmonar é feito quando a pressão média na artéria pulmonar medida no cateterismo cardíaco for maior que 25 mmHg em repouso ou maior que 30 mmHg em exercício.

Quais as alterações cardíacas mais freqüentes na esclerose sistêmica (ES)? Em estudos anatomopatológicos. como a bosentana para hipertensão pulmonar. a presença de necrose em bandas e placas fibróticas polifocais no miocárdio é descrita em até 80% dos casos.28 . também podem ser encontradas. Ao ecocardiograma observa-se a presença de espessamento pericárdico e pequenos derrames pericárdicos em aproximadamente 50% dos casos. principalmente no que se refere ao tratamento de manifestações específicas como o fenômeno de Raynaud. encontram-se em investigação. Estas últimas estão associadas a pior prognóstico geral. avanços importantes foram feitos nas últimas décadas. Ocorre usualmente em pacientes nos estágios iniciais da doença.Como se manifesta a crise renal esclerodérmica? A crise renal esclerodérmica se manifesta por surgimento de proteinúria intermitente. algumas já em uso para manifestações específicas. ou obliteração microvascular. por sua vez associada à crise renal esclerodérmica. como bloqueios A-V de graus variáveis. sobretudo em baixas temperaturas. • • • • • • Tabela 5.medicinaatual.com. www. relacionada à hipertensão arterial sistêmica maligna. Como manifestações secundárias podem ocorrer hipertrofia e disfunção do ventrículo direito relacionada à hipertensão pulmonar. Os pacientes com crise renal esclerodérmica costumam apresentar sinais sugestivos de hipertensão maligna como cefaléia. que vinha sendo bastante utilizada nas últimas décadas para o tratamento da ES. Diagnóstico diferencial de ES – Condições esclerodermiformes Síndrome eosinofilia• Doença enxerto versus hospedeiro crônico mialgia • Síndrome de Werner Fasciíte eosinofílica • Porfiria cutânea tardia Escleredema de • Síndrome carcinóide Buschke • Síndromes escleroderma-like em associação ao Escleromixedema uso de cloreto de vinil. 29 . Níveis elevados de proteinúria e cilindrúria são incomuns. uma série de novas drogas potencialmente eficazes como modificadoras de doença.Quais outras doenças devem ser consideradas no diagnóstico diferencial da esclerose sistêmica (ES)? O diagnóstico diferencial da ES. Manifestações clínicas de comprometimento do miocárdio. Quando há espessamento cutâneo deve-se lembrar de uma série de condições ou doenças esclerodermiformes. Anemia hemolítica microangiopática. Anormalidades ao eletrocardiograma são encontradas em até 50% dos pacientes. a hipertensão pulmonar ou crise renal esclerodérmica. conforme a tabela 5. como outras doenças reumáticas auto-imunes (lúpus eritematoso sistêmico. principalmente em sua fase inicial. doença mista do tecido conjuntivo e polimiosite). mas que possui eficácia ainda controversa. entretanto. são pouco freqüentes. levariam a focos de miocardiofibrose. 30 .br . evidenciada pelo exame do esfregaço de sangue periférico. convulsões e sinais de descompensação cardíaca.A esclerose sistêmica (ES) tem tratamento? Não existe até o momento uma droga modificadora de doença considerada realmente eficaz para o tratamento da ES. sendo que 80% dos casos ocorrem nos quatro primeiros anos da doença. ou do ventrículo esquerdo. confusão mental. sílica. Postula-se que episódios vasoespásticos das artérias coronarianas. Outras alterações de ritmo. 32 . seguida por hipertensão maligna e insuficiência renal rapidamente progressiva hiperreninêmica. Além disso. sendo as taquiarritmias ventriculares e supraventriculares as mais freqüentes. solventes orgânicos Morféia generalizada Amiloidose 31 . e trombocitopenia também podem estar presentes. No entanto. distúrbios visuais. a esofagite.Qual é o papel da D-penicilamina no tratamento da esclerose sistêmica (ES)? A D-penicilamina é uma droga com ação sobre o colágeno. inclui outras doenças que cursem com fenômeno de Raynaud. Dados laboratoriais mostram aumento da creatinina sérica e proteinúria e/ou hematúria microscópica.

Tratamentos medicamentosos do fenômeno de Raynaud Medicamento Dose Eficácia Bloqueadores de canal de cálcio 10-30 mg 3-4x/dia ++ Nifedipina 2.Os corticosteróides são indicados para os pacientes com esclerose sistêmica (ES)? Os corticosteróides não são eficazes em mudar o curso da ES. duplo cego. encontra-se em andamento para a comprovação da eficácia da droga. 34 .5-25 mg 3x/dia +/Losartana 50 mg/dia +/Simpaticolítico .com. droga antagonista do receptor da endotelina.Estudos não controlados relatavam melhora do acometimento cutâneo. Mais recentemente os análogos da prostaglandina (iloprost e epoprostenol) e a bosentana. devendo sempre serem usados em baixas doses (prednisona 5-20 mg/dia). temos utilizado o cloridrato de lidocaína a 2% (sem vasoconstritor) endovenoso para tratamento do espessamento cutâneo e da disfagia. Alterações no escore cutâneo. Tabela 6. Não houve alteração na função pulmonar ou na capacidade de difusão de CO em nenhum dos dois grupos. como serosite.5-125 mg/dia +++ Sildenafil 12. freqüência de crise renal esclerodérmica e mortalidade também não foram diferentes entre os dois grupos. e depois 30 mL/dia por mais 5 dias. que comparou o uso de Dpenicilamina 750-1. Posteriormente os intervalos são espaçados progressivamente até uma aplicação trimestral.5-100 mg/dia + 36 .medicinaatual. São feitas infusões endovenosas diárias por um período de 10 dias a cada mês (20 mL/dia por 5 dias. mas são drogas extremamente caras e ainda pouco disponíveis em nosso meio.Quais os medicamentos que podem ser utilizados para o tratamento do fenômeno de Raynaud? Os bloqueadores de canal de cálcio são a melhor opção terapêutica para o tratamento do fenômeno de Raynaud. não conseguiu demonstrar a eficácia da droga. Mais recentemente. conforme a resposta do paciente. um estudo clínico controlado. Têm uso restrito às manifestações inflamatórias da ES. controlado com placebo. miosite e artrite e à fase edematosa do comprometimento cutâneo.000 mg/dia com 125 mg em dias alternados. 35 .Prazosin 1-5 mg 2-3x/dia ++ Pentoxifilina 400 mg 3x/dia +/Fluoxetina 20 mg/dia +/Prostaglandinas +++ Bosentana 62. A tabela 6 lista as opções de tratamento do fenômeno de Raynaud.Quais as orientações não medicamentosas que devem ser dadas ao pacientes com fenômeno de Raynaud? Evitar exposição ao frio.Quais as opções terapêuticas para o tratamento do espessamento cutâneo na esclerose sistêmica (ES)? Na disciplina de Reumatologia da Unifesp/EPM. mas são menos eficazes. também mostraram-se eficazes no tratamento do fenômeno de Raynaud refratário e no tratamento de úlceras isquêmicas. Deve-se também evitar pequenos traumatismos em extremidades. Outras drogas também podem ser utilizadas. www. diminuição na freqüência de crise renal e envolvimento pulmonar com doses de no mínimo 750 mg/dia. Alguns estudos apontam o uso de corticosteróides com possível fator desencadeador da crise renal esclerodérmica. Um estudo duplo-cego. como no caso de manicura. diluído em 250 mL de solução glicosada e infundido lentamente durante 4 horas) nos primeiros 6 meses. 33 . evitar o uso de drogas que possam piorar o fenômeno de Raynaud e parar de fumar.5-10 mg/dia ++ Anlodipina Diltiazen 30-90 mg 3-4 x/dia +/Captopril 12.br . 80% dos efeitos colaterais ocorreram no grupo que usou doses elevadas da D-penicilamina. utilizar luvas e agasalhos.

metoclopramida. chocolates. cimetidina). elevação da cabeceira da cama. falência ovariana. A cisaprida tem sido associada a maior risco de arritmias cardíacas. Quando há esofagite não erosiva podem ser eventualmente prescritos bloqueadores H2 (ranitidina. ciprofloxacina e eritromicina são indicados para o tratamento de crescimento bacteriano intestinal nos casos de hipomotilidade jejunal. 39 .medicinaatual. pode ser considerado uma opção terapêutica para alguns casos. Este fato tem justificado a monitoração ativa para detecção de fases precoces de hipertensão pulmonar. infecções e cistite hemorrágica. 40 . não se deitar nas primeiras duas horas após as refeições. Os análogos da prostaciclina (epoprostenol. metronidazol. seguidos por 1-2 semanas sem o seu uso. tendo uso restrito para pacientes jovens e sem antecedentes de cardiopatias. a bosentana (antagonista do receptor da endotelina) e o sildenafil vêm se mostrando eficazes no tratamento da hipertensão pulmonar e parecem melhorar a sobrevida desses pacientes.br .Qual o tratamento das manifestações gástricas e intestinais da doença? Para o tratamento da gastroparesia e da dismotilidade intestinal. apesar de não haver consenso sobre seu real papel na ES. entretanto. Os antibióticos devem ser utilizados por períodos de 2-3 semanas.Qual o melhor tratamento para a pneumopatia intersticial na esclerose sistêmica? A ciclofosfamida em pulsos mensais via endovenosa (0. Estudos utilizando ciclofosfamida. seu efeito irritante sobre a mucosa gástrica e a perda da eficácia com o uso prolongado limitam o seu uso. Entretanto. discreta melhora da capacidade pulmonar e das alterações visíveis à tomografia computadorizada e melhora na sobrevida dos pacientes tratados. domperidona. quando há alterações inflamatórias e pouca fibrose. Antibióticos de amplo espectro como tetraciclina. Bloqueadores de canal de cálcio são indicados para a minoria dos pacientes que respondem ao teste de vasoreatividade aguda no teste hemodinâmico. Os efeitos colaterais mais freqüentes da droga são: leucopenia. Para casos de espessamento cutâneo rapidamente progressivo pode-se também lançar mão da ciclofosfamida em pulsos mensais via endovenosa ou via oral. alguns em associação com doses baixas de corticosteróides. Não há qualquer benefício no tratamento imunossupressivo da fibrose intersticial estabelecida. Os pacientes com suspeita de hipertensão pulmonar devem ser encaminhados para um centro de referência no tratamento de hipertensão pulmonar para realização de cateterismo de ventrículo direito e para otimização terapêutica Para o tratamento da hipertensão pulmonar a anticoagulação oral é recomendada para todos os pacientes.O metotrexate parece levar a uma melhora discreta do escore cutâneo e. álcool. Recomenda-se a manutenção da imunossupressão por pelo menos 1 ano. A eritromicina é um antibiótico com potente ação pró-cinética sobre o trato gastrointestinal.Como devem ser tratados os pacientes com hipertensão pulmonar? Com o advento de novas drogas vasoativas. Tratamento com diuréticos e oxigênio é recomendado apenas para casos de retenção hídrica causada por insuficiência ventricular direita grave e de hipoxemia.5-1 g/m2) ou via oral (1-2 mg/kg/dia) é a droga de escolha para o acometimento intersticial pulmonar. 37 . parar de fumar. o tratamento da hipertensão pulmonar sofreu importantes avanços nos últimos anos.com. 38 . ingestão de pequenas quantidades de alimentos e com maior freqüência. Os procinéticos (bromoprida. O tratamento cirúrgico está indicado para casos muito bem selecionados. mostraram melhora das queixas clínicas. respectivamente. treprostinil e iloprost). para evitar recidivas do quadro.Qual é o tratamento para a dismotilidade esofagiana na esclerose sistêmica (ES)? Pacientes com acometimento esofagiano devem inicialmente receber orientações quanto a uma série de medidas comportamentais como evitar comidas gordurosas. Os inibidores da bomba de prótons (omeprazol 20-40 mg/dia ou outros em doses equivalentes) são a opção de escolha para o tratamento do refluxo gastroesofágico e esofagite. drogas procinéticas costumam ser úteis. eritromicina e cisaprida) podem também ser associados. www. vale salientar que esta indicação restringe-se às fases iniciais do processo.

43 . Cyclophosphamide versus placebo in scleroderma lung disease. Os pacientes freqüentemente necessitam de diálise. mas outros inibidores da ECA também podem ser empregados com a mesma eficácia. Fischbach M et al. N Engl J Med 2006. A crise renal esclerodérmica era no passado a principal causa de óbito. Elashoff R. J Rheumatol. Rodnan GP. LeRoy EC. raça negra e acometimentos renal. creatinina sérica > 3. Medsger Jr TA et al. mesmo que temporária. Scleroderma Lung Study Research Group. Tashkin DP. permitindo maior flexibilidade no manejo da dose. idade mais avançada.Qual o prognóstico e a sobrevida da esclerose sistêmica? A sobrevida da doença vem melhorando nos últimos anos e é de aproximadamente 65% aos 10 anos de doença.Leitura recomendada McNearney TA. Fatores associados com mau prognóstico incluem: sexo masculino. Arthritis Rheum 2007. Não havendo controle da pressão arterial. O captopril. sobre o papel desta nova opção terapêutica para os pacientes com ES. Clements PJ et al.354:26552666. São aguardados resultados de novos estudos em andamento.41 .57:318-326. Reveille JD. até mesmo por via parenteral. Fleischmajer R et al. Arthritis Rheum 1980. sendo que a sobrevida nesta última chega a 70% em 10 anos. os pacientes devem ser hospitalizados. Seu uso se justificaria para um número restrito de pacientes com a forma mais agressiva da doença. Scleroderma (systemic sclerosis): classification. Pulmonary involvement in systemic sclerosis: associations with genetic. Preliminary criteria for the classification of systemic sclerosis (scleroderma). 1988. O acometimento pulmonar (pneumopatia intersticial e hipertensão pulmonar) é atualmente a principal causa de óbito nos pacientes com ES. www.15:202-205.Qual é o papel do transplante de células tronco no tratamento da esclerose sistêmica? Estudos com transplante de células tronco têm sido recentemente descritos em doenças autoimunes. and behavioral factors. Fatores associados ao pior prognóstico incluem início da doença em idades mais avançadas. a alta taxa de mortalidade pós-transplante neste grupo de pacientes limita ainda o seu uso. A forma difusa geralmente tem pior prognóstico do que a forma limitada. sexo masculino.0 mg/dL e demora no controle da hipertensão arterial. subsets and pathogenesis. Masi AT.23:581-590. é a droga mais utilizada. Há casos de 20 e até 30 anos de evolução da doença. cardíaco ou pulmonar. 44 .com.Como deve ser o tratamento da crise renal esclerodérmica? A crise renal esclerodérmica deve ser tratada precocemente e agressivamente com os inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA). 42 . Por ser um quadro agudo e que pode levar a insuficiência renal crônica. sociodemographic. incluindo a ES. outros anti-hipertensivos devem ser associados. Entretanto. A dose da droga deve ser elevada até o controle da pressão arterial. por ter meia vida menor. Black C. serologic.medicinaatual.br . mas teve seu prognóstico melhorado significativamente após o advento dos inibidores da ECA e da diálise.