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Esclerose Sistemica - Medicina Atual

Esclerose Sistemica - Medicina Atual

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Esclerose sistêmica progressiva Autores Cristiane Kayser1 Luis Eduardo Coelho Andrade2 Publicação: Jun-2007 1 - O que é a esclerose

sistêmica? A esclerose sistêmica (ES) é uma doença auto-imune multi-sistêmica caracterizada por acometimento vascular da pequena e microcirculação e deposição excessiva de colágeno na pele e órgãos internos, especialmente trato gastrintestinal, pulmões, coração e rins. 2 - Quais são os principais aspectos epidemiológicos da esclerose sistêmica (ES)? A ES é uma doença rara, sendo que surgem aproximadamente de 0,6 a 19 novos casos por milhão de habitantes por ano. Acomete qualquer raça, mas a sua prevalência varia conforme o grupo étnico ou a raça estudada. A faixa etária predominante de início da doença está entre 30 e 50 anos, sendo mais freqüente em mulheres do que homens (proporção de 3 a 15 mulheres para 1 homem). 3 - Qual a etiologia da esclerose sistêmica (ES)? Sua etiologia permanece indefinida, mas parece ser multifatorial, em que múltiplos fatores desencadeariam a doença. Principalmente fatores genéticos e ambientais têm sido envolvidos na etiologia da ES. Relatos de associação familiar da doença são raros e estudos de associação com os genes do complexo de histocompatibilidade maior (MHC) mostram resultados conflitantes, com associações peculiares nos diferentes grupos étnicos. Por outro lado, a presença de alguns auto-anticorpos específicos de ES tem sido fortemente associada com alguns alelos do MHC classe II. Já a exposição a uma série de substâncias ou drogas tem sido associada com o desenvolvimento da ES ou com quadro esclerodermiformes (tabela 1). Entretanto, a maioria dos pacientes não apresenta história de exposição a esses agentes. Tabela 1. Fatores ambientais associados com o desenvolvimento da esclerose sistêmica Agentes químicos Drogas • Cloreto de vinil • Bleomicina • Sílica • Inibidores do apetite • Solventes orgânicos • L-triptofano contaminado 4 - Qual a patogênese da esclerose sistêmica (ES)? Apesar da patogênese da doença não ser totalmente conhecida, lesão vascular, ativação de fibroblastos levando a fibrose tecidual e anormalidades imunológicas correspondem às três principais alterações envolvidas. Alterações vasculares em pequenos vasos e na microcirculação e ativação de fibroblastos representam um evento central na patogênese da ES e parecem estar intimamente relacionadas entre si. As alterações vasculares são representadas por proliferação de miofibroblastos da camada íntima de pequenas artérias, arteríolas e capilares, resultando diminuição do lúmen e progressiva redução no número de capilares. Em conjunto, esses eventos levam a um regime de hipóxia crônica dos tecidos envolvidos. Paralelamente, os fibroblastos hiper-ativados ocasionam excessiva síntese de matriz extracelular, acarretando alterações morfológicas e funcionais nos órgãos acometidos.

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Médica assistente doutora da Disciplina de Reumatologia da UNIFESP – Escola Paulista de Medicina. Professor Adjunto da Disciplina de Reumatologia da UNIFESP – Escola Paulista de Medicina.

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é observada em fases precoces da doença. www. o fenômeno de Raynaud. A principal evidência de anormalidades do sistema imune humoral é a presença de anticorpos contra antígenos nucleares e nucleolares. A tabela 2 mostra as principais características das formas cutânea difusa e limitada da ES. Disfunção endotelial. no tecido conjuntivo da derme e dos órgãos internos leva à fibrose dos mesmos. é um importante agente quimiotático para fibroblastos. Este distúrbio é responsável por uma das manifestações mais precoces e freqüentes da doença. aumento na produção de uma série de citocinas e fatores de crescimento.5 . Além disso. Dentro do grupo da ES limitada. Alterações caracterizadas por proliferação miointimal de pequenas artérias e arteríolas e edema endotelial. 8 .Quais as principais alterações vasculares observadas na esclerose sistêmica (ES)? São elas: • • • • instabilidade vasomotora. esclerodactilia e telangiectasias). disfunção endotelial. disfunção endotelial e ativação plaquetária. III e VI. O envolvimento cutâneo pode variar desde espessamento cutâneo grave e difuso (ES cutânea difusa) a um espessamento cutâneo limitado às extremidades distais e à face (ES cutânea limitada) ou até ausente (ES sine scleroderma). uma série de anormalidades no sistema imune celular é descrita como: presença de infiltrado de monócitos e linfócitos T na pele de pacientes com ES já nas fases precoces da doença. Presença de hipergamaglobulinemia ou fator reumatóide positivo também podem ser encontrados. que por sua vez.Como os pacientes com esclerose sistêmica (ES) podem ser classificados? Os pacientes são classificados em subtipos de doença conforme o grau de envolvimento clínico da pele. uma citocina com função importante na síntese de colágeno e a ativação do fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF). 7 .com. Dentre estas alterações destaca-se o aumento na produção e na expressão do TGF-β. levarão subseqüentemente a alterações na estrutura vascular nos pacientes com ES. são bem descritas na ES. está também implicada na patogênese das alterações vasculares da ES a ativação plaquetária. levando a diminuição do lúmen dos vasos e diminuição do fluxo sangüíneo. anormalidades estruturais da pequena vasculatura. com episódios repetidos de vasoconstrição de extremidades após exposição ao frio ou estresse emocional. Os pacientes com ES apresentam-se inicialmente com alterações no tônus vascular. há um subgrupo de pacientes com características peculiares que configuram a síndrome CREST (calcinose. Este último subgrupo é menos freqüente e é composto por pacientes sem espessamento cutâneo aparente. mediadas por alteração no tônus. anormalidades intravasculares. Acredita-se que as alterações na função vascular.Quais são as principais alterações do sistema imunológico na esclerose sistêmica (ES)? Alterações tanto no sistema imune humoral quanto celular estão presentes na ES. disfunção nas células natural killers e monócitos. fenômeno de Raynaud.medicinaatual. Além da disfunção endotelial. dismotilidade esofageana. perda e dilatação capilar são as alterações mais marcantes e levam a distorção importante da arquitetura vascular capilar. mas com alterações vasculares em órgãos internos e manifestações sorológicas características da ES. β-tromboglobulina e do fator de proliferação derivado das plaquetas (PDGF). 6 .Qual é o papel da ativação de fibroblastos na patogênese da esclerose sistêmica (ES)? A ativação de fibroblastos leva a um aumento na deposição de matriz extracelular na ES. glicosaminoglicanos e outros componentes da matriz extracelular.br . evidenciada por aumento na formação de trombos e por aumento nos níveis circulantes de tromboxano. O acúmulo excessivo de colágeno. caracterizada por um desequilíbrio entre a produção de substâncias vasoconstritoras (endotelina-1) e vasodilatadoras (óxido nítrico e prostaciclina). Na microcirculação. principalmente tipo I.

Isso ocorre principalmente na forma limitada da doença ou quando o componente esclerodérmico é minoritário ou ausente. sendo que os órgãos internos são poupados. mas são em geral mais graves e precoces nos pacientes com a forma cutânea difusa. Esclerodermia 1. Entretanto estes critérios excluem um grupo de pacientes com manifestações de ES. Freqüentemente a forma linear cursa também com acometimento dos planos profundos. Neste contexto. Critérios clínicos preliminares para classificação da ES (ACR) Critério maior Critérios menores 1.com. novos critérios de classificação têm sido propostos. mas eventualmente pode ser complicada com hipertensão pulmonar grave tardiamente na evolução. Demais acometimentos precoce e importante ocorrem de forma menos grave e mais tardia Auto-anticorpos Anti-DNA topoisomerase I Anticentrômero em 70-80% dos (Scl-70) em 30% dos pacientes pacientes 9 . sendo aguardados estudos controlados para sua validação.medicinaatual. com envolvimento aos cotovelos e da face cutâneo do tronco Fenômeno de Início geralmente no mesmo Precede por vários anos o início de Raynaud período do acometimento outros sintomas cutâneo. As lesões podem comprometer qualquer região da pele sendo que as formas de apresentação mais freqüentes são a esclerodermia em placas (morféia) e as formas lineares. A forma cutânea limitada caracteriza-se por um quadro mais arrastado e indolente desde o início. As manifestações viscerais ocorrem nos dois grupos. Hipertensão pulmonar em fases visceral renal. acometem preferencialmente a linha mediana da face ou os membros. Fibrose pulmonar bibasal O diagnóstico é feito se a pessoa apresentar o critério maior ou pelo menos dois dos menores www. a doença tende a se estabilizar ou a apresentar um quadro mais indolente. sendo a forma difusa mais agressiva que a limitada.br . O curso mais usual é de uma doença crônica. mas na maioria das vezes a doença costuma ter um curso monofásico.A esclerose sistêmica (ES) é uma doença com curso progressivo? O curso da doença é incerto. sendo que. Tabela 3. mas que não preenchem os critérios propostos pelo ACR. Úlceras ou microcicatrizes ou perda de substância de polpas digitais 3. 10 . Esclerodactilia proximal 2.O que é esclerodermia localizada? A esclerodermia localizada caracteriza-se por espessamento limitado à pele e por vezes aos tecidos subjacentes. pulmonar e miocárdico mais tardias. As formas lineares. após este período. É mais freqüente em crianças e mulheres jovens. Os pacientes com a forma difusa costumam apresentar rápida progressão do envolvimento cutâneo e manifestações viscerais nos primeiros 5 anos da doença. ou pouco tempo antes Envolvimento Envolvimento gastrintestinal. ou em golpe de sabre. podendo ocasionar atrofia e deformidade. 11 . Características das formas clínicas da ES ES cutânea difusa ES cutânea limitada Extensão do Acometimento proximal aos Acometimento exclusivamente distal envolvimento cotovelos.Tabela 2. Não é uma doença classificada dentro da ES. sendo raros os casos com surtos de exacerbação.Como é feito o diagnóstico da esclerose sistêmica (ES)? Para o diagnóstico da ES utilizam-se os critérios diagnósticos propostos pelo American College of Rheumatology (ACR) (tabela 3).

ou por semanas nas formas difusas. altos títulos são encontrados quase exclusivamente na ES. Alguns auto-anticorpos são altamente específicos para o diagnóstico da ES e podem mesmo apresentar associação com certos subtipos da doença. anti-U3-RNP/fibrilarina. creatinina sérica e velocidade de hemossedimentação. recomenda-se o estudo da motilidade esofageana. superposição com polimiosite ES = esclerose sistêmica. como hemograma completo. com possibilidade de HAP Anti-Ku 5-10% Superposição com polimiosite Anti-PM-Scl 3-15% ES difusa. 15 . devem ser solicitados para avaliação geral do paciente.Quais os auto-anticorpos associados à esclerose sistêmica (ES)? Os anticorpos antinúcleo e antinucléolo estão presentes em até 90% dos casos quando se usa substrato HEp-2 para detecção. www. principalmente em pacientes com a forma difusa da doença. além de diminuição difusa da quantidade de alças. sendo bastante específicos para o seu diagnóstico. caracterizado pela presença de dilatação (ectasia) capilar associada a áreas de completa desvascularização (deleção). anti-NOR-90. O anticorpo anticentrômero está presente em até 60% das formas limitadas da doença e em apenas 3% a 15% das formas difusas e está associado a um prognóstico mais favorável. mas não são específicos para o diagnóstico de ES. Auto-anticorpos observados na esclerose sistêmica e suas associações clínicas Freqüência Associação Anti-DNA topoisomerase I (Scl-70) 20-25% ES difusa Anticentrômero 25-60% ES limitada Anti-RNA polimerase I 4-11% ES difusa Anti-RNA polimerase II < 5% Anti-RNA polimerase III 12-25% ES difusa.12 . Para a investigação da hipótese de ES devem ser solicitados os exames de capilaroscopia periungueal e a pesquisa de auto-anticorpos. É também útil a documentação de alterações viscerais compatíveis com a ES. HAP = hipertensão de artéria pulmonar. O anticorpo anti-DNA topoisomerase I é específico para ES. com determinadas manifestações clínicas e com pior ou melhor prognóstico (tabela 4).Quais os exames complementares que devem ser solicitados quando há suspeita de esclerose sistêmica (ES)? Exames gerais. Embora o padrão nucleolar possa ser encontrado em outras doenças reumáticas auto-imunes. 13 .br . anti-To/Th e anti-PM-Scl.medicinaatual.O que é a capilaroscopia periungueal e quais são os achados sugestivos de esclerose sistêmica (ES)? A capilaroscopia periungueal é um exame não invasivo que permite a visualização direta da microvasculatura da região periungueal dos dedos das mãos. 14 . mau prognóstico Anti-U3-RNP/fibrilarina 5-8% ES difusa. por exame radiológico contrastado ou por manometria.com. denominado padrão SD.Como costuma ser a apresentação clínica inicial da esclerose sistêmica (ES)? O sintoma inicial mais comum da doença é o fenômeno de Raynaud. Os pacientes com fenômeno de Raynaud associado a doenças do espectro da ES apresentam um quadro microangiopático específico. Assim. mas ocorre em apenas 20-25% dos casos. Achados anormais específicos à capilaroscopia periungueal e/ou a presença de determinados autoanticorpos em altos títulos são considerados altamente relevantes para o diagnóstico de ES. bem como o estudo do interstício pulmonar mediante tomografia computadorizada de alta resolução e prova de função pulmonar. Os anticorpos antinucléolo incluem todos os anticorpos com padrão nucleolar como o anticorpo anti-RNA polimerase I. mau prognóstico Anti-NOR-90 5-10% Aparece em outras condições clínicas Anti-To/Th 4-10% ES limitada. Tabela 4. Pode preceder qualquer outro sintoma por meses ou anos nas formas limitadas.

O www. fadiga e queixas musculoesqueléticas. É mais comumente observado nos dedos das mãos. Em uma paciente com fenômeno de Raynaud a esclarecer . estados de hiperviscosidade sangüínea (crioglobulinemia. rins e coração. sendo a ES e condições correlatas as mais freqüentes. A alteração de coloração ocorre classicamente em três fases sucessivas: palidez. e o rubor é causado por uma hiperemia reativa que se segue ao retorno do fluxo sangüíneo. mas pode ocorrer também nos pés. O paciente pode adquirir a típica fácies esclerodérmica com mímica facial pouco expressiva. sendo os pacientes freqüentemente rotulados como portadores de doença indiferenciada do tecido conjuntivo. afilamento labial e do nariz. Nesses casos ele costuma ser mais grave e de tratamento mais difícil.br .O que é o fenômeno de Raynaud? O fenômeno de Raynaud caracteriza-se por episódios reversíveis de vasoespasmo em extremidades associado a alterações de coloração típicas.com. parestesias nos dedos.Qual é a diferença entre fenômeno de Raynaud primário e secundário? Chama-se o fenômeno de Raynaud de primário ou idiopático quando o mesmo não está associado a nenhuma doença subjacente. a cianose parece ser causada por venoestase. Há perda das pregas cutâneas e dos anexos cutâneos. não havendo sinal do cacifo.Geralmente a paciente relata o surgimento há alguns meses de edema de mãos e face. indurativa e atrófica. presença de anticorpos antinúcleo. cianose e rubor.são elementos sugestivos de evolução para ES: • • • • • • idade tardia de início do fenômeno de Raynaud. geralmente pela manhã. acentuação do sulco nasogeniano e microstomia. Fase indurativa Após alguns meses. Fase edematosa A primeira fase caracteriza-se por edema difuso. Usualmente é desencadeado pelo frio ou estresse emocional. presença de microangiopatia SD na capilaroscopia periungueal. A palidez reflete o vasoespasmo. O fenômeno de Raynaud pode também surgir em outras condições como síndrome do desfiladeiro torácico. mas pode ocorrer espontaneamente. Pode ser acompanhado por sensação de adormecimento. induzido por drogas. inelástica e aderida aos planos profundos. pulmões. instala-se progressivamente a fase indurativa. sendo que não há dano vascular associado aos eventos vasoespásticos. Nas fases iniciais o diagnóstico de ES pode ser difícil. principalmente artralgia ou mesmo artrite. principalmente das mãos. antebraços. presença de microcicatrizes em polpas digitais. 16 . Ocorre tipicamente em mulheres jovens com história familiar de fenômeno de Raynaud. sendo difícil pregueá-la com os dedos. doenças vasculares obstrutivas. Ele é dito secundário quando está associado a alguma doença ou condição subjacente. nariz. quando o espessamento cutâneo torna-se evidente.medicinaatual. principalmente pela manhã. espessamento ou reabsorção parcial de polpas digitais. trombocitose). orelhas e língua.Quais são os órgãos mais freqüentemente afetados pela esclerose sistêmica (ES)? Além do acometimento cutâneo e vascular os principais órgãos afetados pela ES são o trato gastrintestinal. parestesia e dor. A pele vai se tornando espessa. pés e rosto. A pele tem aspecto brilhante e o edema é elástico. exposição a instrumentos vibratórios ou ao cloreto de vinila ou em associação a outras doenças reumáticas auto-imunes como o lúpus eritematoso sistêmico ou artrite reumatóide.Como se caracteriza o acometimento cutâneo da doença? O acometimento cutâneo ocorre tipicamente em três fases sucessivas: edematosa. grande intensidade do fenômeno de Raynaud. 19 . 18 . 17 .

complicação freqüente nos pacientes com ES. 23 . Nesta fase podem surgir telangiectasias e alterações da pigmentação cutânea. 21 . Inflamação e fibrose também podem acometer as bainhas tendinosas. A presença de atrito teno-sinovial está associada a pior prognóstico geral e é mais freqüente na forma cutânea difusa. Miopatia inflamatória. muito dos quais sem queixas clínicas. Alguns pacientes mostram-se assintomáticos apesar de terem estudos de imagem mostrando hipomotilidade esofagiana. também predominando nas formas limitadas. odinofagia. principalmente em locais como cotovelos e áreas de contraturas em flexão. Ulcerações da pele podem ocorrer decorrentes de mínimos traumas. O surgimento de telangiectasias nas mãos.Outras porções do trato gastrintestinal também podem ser acometidas pela esclerose sistêmica (ES)? www.Manifestações osteomioarticulares são freqüentes na esclerose sistêmica? Sim. A pele torna-se mais pregueável. com desenvolvimento de áreas de hipo ou hiperpigmentação. 22 . frágil e fina. caracterizada por diminuição do caráter fibrótico e inflamatório da pele. é altamente sensível. por sua vez. Fase atrófica Após alguns anos. permite a medida da pressão do esfíncter esofágico inferior. Artralgias e mialgias são sintomas iniciais freqüentes na ES.medicinaatual. envolvido em aproximadamente 90% dos pacientes.br . sendo freqüente na forma difusa da doença o surgimento da contratura em flexão dos dedos das mãos (mão em garra esclerodérmica). com contrações peristálticas de baixa amplitude e presença de ondas peristálticas incoordenadas. surge a fase atrófica. Além disso. joelhos e tornozelos. A manometria discerne a topografia da lesão. conferindo o aspecto de leucomelanodermia. Mais raramente pode ocorrer um quadro franco de polimiosite. mas pode afetar principalmente as mãos. mostrando a competência do esfíncter superior e a incompetência dos dois terços inferiores e cárdia. mas baixa sensibilidade para diagnóstico de refluxo gastroesofágico. com elevação acentuada das enzimas musculares.Qual é o acometimento gastrintestinal mais freqüente na esclerose sistêmica e como ele se manifesta? O sítio mais comum de acometimento gastrintestinal é o esôfago. caracterizada por fraqueza muscular proximal. detectando anormalidades esofagianas em cerca de 90% dos casos. sintomas de refluxo gastroesofágico e dor torácica.com. punhos. Entretanto. A dor articular muitas vezes é reflexo da inflamação e fibrose dos tecidos adjacentes.Quais os exames complementares que devem ser solicitados para a investigação de acometimento esofagiano na esclerose sistêmica (ES)? A investigação pode ser feita por esofagograma com bário fino que mostra alterações funcionais e anatômicas em 2/3 dos casos. A manometria esofagiana. A endoscopia digestiva alta é o exame de escolha para avaliação de possíveis complicações. presença de ondas peristálticas incoordenadas e dilatação esofagiana. face. elevação discreta nos níveis séricos das enzimas musculares (aldosase. é extremamente cara e pouco disponível. Artrite franca é menos freqüente. CK) e potenciais polifásicos na eletroneuromiografia. caracterizadas por hipocinesia. os estudos baritados têm sensibilidade limitada e não conseguem trazer muitas informações sobre a presença e a gravidade do refluxo gastroesofágico. 20 . levando a um quadro de fricção tendínea. Além disso. Calcinose subcutânea é encontrada em cerca de 10% dos pacientes. dorso e região do decote é comum na forma cutânea limitada. A cintilografia esofágica é um exame que possui boa especificidade. também pode ocorrer. como esofagite ou metaplasia de Barrett. caracterizando uma síndrome de superposição de ES com polimiosite. Eles costumam apresentar disfagia.espessamento e fibrose progressiva dos tecidos subjacentes levam a limitação da mobilidade articular. que se encontra diminuída nos pacientes com ES. entretanto persistem a atrofia de epiderme e a pobreza de anexos.

com dissecção do gás para dentro da cavidade abdominal. em geral. A radiografia de tórax é um exame pouco sensível. 24 . muitas vezes o acometimento pulmonar se apresenta de forma oligossintomática. Valores estimados da pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP) maiores que 40 mmHg. caracterizada por múltiplos cistos de gases na parede intestinal do intestino delgado ou grosso. síncope e pré-síncope. O envolvimento do estômago é menos freqüente. estase jugular. No intestino delgado. O diagnóstico www. tosse não produtiva e estertores “em velcro” bibasais à ausculta pulmonar são os achados mais freqüentes. o intestino delgado e o grosso e a região anorretal. A presença de alveolite ativa é determinada através de diminuição da capacidade vital forçada na prova de função pulmonar e presença de opacidades em vidro fosco na tomografia computadorizada de tórax. 26 . incontinência anal ou prolapso retal são os sinais e sintomas mais freqüentes de envolvimento do intestino grosso e da região anorretal. plenitude precoce. distensão abdominal baixa. distensão abdominal são sinais de insuficiência cardíaca direita e estão presentes em fases bem avançadas da hipertensão pulmonar. Estes cistos ocasionalmente podem romper.Qual o quadro clínico da hipertensão pulmonar na esclerose sistêmica (ES)? Na maioria das vezes os pacientes com hipertensão pulmonar apresentam-se com sintomas não específicos e de início insidioso. considerado o padrão ouro para o diagnóstico e o estadiamento de hipertensão pulmonar. Obstipação. Outros sintomas que podem estar presentes são: fadiga crônica. Mais raramente. O enema opaco demonstra dilatação segmentar ou generalizada do colo. em pacientes com acometimento intestinal importante. podendo simular um quadro de abdome agudo cirúrgico.Quais as manifestações clínicas da doença pulmonar intersticial? Dispnéia aos esforços. Dispnéia aos esforços costuma ser o sintoma inicial mais comum. pseudoobstrução. 25 .medicinaatual. Ao exame físico. pode ocorrer pneumatose cistóide intestinal. podendo surgir pseudodivertículos de boca larga. especialmente naqueles com a forma limitada da doença. crescimento de flora bacteriana ou diminuição da permeabilidade levando à síndrome de má absorção e esteatorréia podem ocorrer. É importante salientar que os achados clínicos relacionados à hipertensão pulmonar somente se manifestam quando esta complicação já está relativamente avançada.com. Como os pacientes. impactação fecal. Sintomas de náuseas. A prova de função pulmonar deve ser solicitada anualmente nos primeiros anos da doença. hiperfonese da segunda bulha no foco pulmonar é um forte indicativo de hipertensão pulmonar. vômitos.br .Quais os exames complementares que auxiliam no diagnóstico e na avaliação da gravidade da doença pulmonar intersticial? Prova de função pulmonar com medida da capacidade de difusão de monóxido de carbono (CO). são considerados indicativos de hipertensão pulmonar.Além do esôfago. mas muitas vezes é atribuída à falta de condicionamento físico ou a ansiedade. O lavado broncoalveolar pode ser utilizado para detectar inflamação e alveolite ativa. Edema de membros inferiores. têm baixo grau de atividade física devido às outras manifestações da doença.Como é feito o diagnóstico de hipertensão pulmonar na esclerose sistêmica (ES)? O ecodopplercardiograma é um exame não invasivo e sensível para o diagnóstico de hipertensão pulmonar e deve ser realizado anualmente em todos os pacientes. mesmo a dispnéia de esforço pode não ser percebida até estágios mais avançados. distensão e cólicas abdominais podem ser decorrentes tanto de retardo de esvaziamento do estômago quanto de hipomotilidade do intestino delgado. dor torácica e palpitações. só mostrando alterações em casos com quadro mais avançado. calculados a partir da velocidade de regurgitação tricúspide e da pressão estimada de átrio direito. Já o intestino delgado é acometido em até 50% dos pacientes. juntamente com a tomografia computadorizada de alta resolução auxiliam no diagnóstico e na avaliação da gravidade do quadro. podem também ser acometidos o estômago. Pacientes com PSAP maior que 40 mmHg deverão ser encaminhados para um centro de referência para realização de cateterismo cardíaco de ventrículo direito. hepatomegalia. Entretanto. 27 . sendo recomendada investigação sistemática com exames subsidiários para possibilitar o diagnóstico precoce.

br .definitivo de hipertensão pulmonar é feito quando a pressão média na artéria pulmonar medida no cateterismo cardíaco for maior que 25 mmHg em repouso ou maior que 30 mmHg em exercício.com.medicinaatual. www.

que vinha sendo bastante utilizada nas últimas décadas para o tratamento da ES.Quais as alterações cardíacas mais freqüentes na esclerose sistêmica (ES)? Em estudos anatomopatológicos. Ocorre usualmente em pacientes nos estágios iniciais da doença.28 .medicinaatual. Manifestações clínicas de comprometimento do miocárdio. 30 . distúrbios visuais. doença mista do tecido conjuntivo e polimiosite). sílica.com. Ao ecocardiograma observa-se a presença de espessamento pericárdico e pequenos derrames pericárdicos em aproximadamente 50% dos casos. a hipertensão pulmonar ou crise renal esclerodérmica. convulsões e sinais de descompensação cardíaca. confusão mental. levariam a focos de miocardiofibrose. Além disso. a esofagite. relacionada à hipertensão arterial sistêmica maligna. ou obliteração microvascular. seguida por hipertensão maligna e insuficiência renal rapidamente progressiva hiperreninêmica. Dados laboratoriais mostram aumento da creatinina sérica e proteinúria e/ou hematúria microscópica. Anemia hemolítica microangiopática.Como se manifesta a crise renal esclerodérmica? A crise renal esclerodérmica se manifesta por surgimento de proteinúria intermitente. Diagnóstico diferencial de ES – Condições esclerodermiformes Síndrome eosinofilia• Doença enxerto versus hospedeiro crônico mialgia • Síndrome de Werner Fasciíte eosinofílica • Porfiria cutânea tardia Escleredema de • Síndrome carcinóide Buschke • Síndromes escleroderma-like em associação ao Escleromixedema uso de cloreto de vinil.br . www. encontram-se em investigação. sobretudo em baixas temperaturas. Outras alterações de ritmo. Estas últimas estão associadas a pior prognóstico geral.Qual é o papel da D-penicilamina no tratamento da esclerose sistêmica (ES)? A D-penicilamina é uma droga com ação sobre o colágeno. e trombocitopenia também podem estar presentes. sendo as taquiarritmias ventriculares e supraventriculares as mais freqüentes. avanços importantes foram feitos nas últimas décadas. No entanto. solventes orgânicos Morféia generalizada Amiloidose 31 . como bloqueios A-V de graus variáveis. 29 . sendo que 80% dos casos ocorrem nos quatro primeiros anos da doença. 32 . são pouco freqüentes. • • • • • • Tabela 5. como outras doenças reumáticas auto-imunes (lúpus eritematoso sistêmico. Anormalidades ao eletrocardiograma são encontradas em até 50% dos pacientes. a presença de necrose em bandas e placas fibróticas polifocais no miocárdio é descrita em até 80% dos casos. por sua vez associada à crise renal esclerodérmica. Quando há espessamento cutâneo deve-se lembrar de uma série de condições ou doenças esclerodermiformes. Os pacientes com crise renal esclerodérmica costumam apresentar sinais sugestivos de hipertensão maligna como cefaléia. Postula-se que episódios vasoespásticos das artérias coronarianas. evidenciada pelo exame do esfregaço de sangue periférico. inclui outras doenças que cursem com fenômeno de Raynaud. conforme a tabela 5. principalmente no que se refere ao tratamento de manifestações específicas como o fenômeno de Raynaud. Níveis elevados de proteinúria e cilindrúria são incomuns.A esclerose sistêmica (ES) tem tratamento? Não existe até o momento uma droga modificadora de doença considerada realmente eficaz para o tratamento da ES. mas que possui eficácia ainda controversa. como a bosentana para hipertensão pulmonar. entretanto.Quais outras doenças devem ser consideradas no diagnóstico diferencial da esclerose sistêmica (ES)? O diagnóstico diferencial da ES. Como manifestações secundárias podem ocorrer hipertrofia e disfunção do ventrículo direito relacionada à hipertensão pulmonar. uma série de novas drogas potencialmente eficazes como modificadoras de doença. principalmente em sua fase inicial. também podem ser encontradas. ou do ventrículo esquerdo. algumas já em uso para manifestações específicas.

Posteriormente os intervalos são espaçados progressivamente até uma aplicação trimestral. Mais recentemente.Prazosin 1-5 mg 2-3x/dia ++ Pentoxifilina 400 mg 3x/dia +/Fluoxetina 20 mg/dia +/Prostaglandinas +++ Bosentana 62. Mais recentemente os análogos da prostaglandina (iloprost e epoprostenol) e a bosentana. duplo cego. Um estudo duplo-cego. Alterações no escore cutâneo. devendo sempre serem usados em baixas doses (prednisona 5-20 mg/dia). A tabela 6 lista as opções de tratamento do fenômeno de Raynaud. São feitas infusões endovenosas diárias por um período de 10 dias a cada mês (20 mL/dia por 5 dias. diminuição na freqüência de crise renal e envolvimento pulmonar com doses de no mínimo 750 mg/dia. utilizar luvas e agasalhos. temos utilizado o cloridrato de lidocaína a 2% (sem vasoconstritor) endovenoso para tratamento do espessamento cutâneo e da disfagia. 35 .Estudos não controlados relatavam melhora do acometimento cutâneo.5-125 mg/dia +++ Sildenafil 12. 33 . Não houve alteração na função pulmonar ou na capacidade de difusão de CO em nenhum dos dois grupos.5-100 mg/dia + 36 . freqüência de crise renal esclerodérmica e mortalidade também não foram diferentes entre os dois grupos. evitar o uso de drogas que possam piorar o fenômeno de Raynaud e parar de fumar. miosite e artrite e à fase edematosa do comprometimento cutâneo. 80% dos efeitos colaterais ocorreram no grupo que usou doses elevadas da D-penicilamina. Têm uso restrito às manifestações inflamatórias da ES. também mostraram-se eficazes no tratamento do fenômeno de Raynaud refratário e no tratamento de úlceras isquêmicas. que comparou o uso de Dpenicilamina 750-1. 34 . como serosite. Tratamentos medicamentosos do fenômeno de Raynaud Medicamento Dose Eficácia Bloqueadores de canal de cálcio 10-30 mg 3-4x/dia ++ Nifedipina 2.5-25 mg 3x/dia +/Losartana 50 mg/dia +/Simpaticolítico . um estudo clínico controlado.br .000 mg/dia com 125 mg em dias alternados.medicinaatual.Quais as orientações não medicamentosas que devem ser dadas ao pacientes com fenômeno de Raynaud? Evitar exposição ao frio. e depois 30 mL/dia por mais 5 dias. Tabela 6. droga antagonista do receptor da endotelina. mas são menos eficazes.5-10 mg/dia ++ Anlodipina Diltiazen 30-90 mg 3-4 x/dia +/Captopril 12. como no caso de manicura. controlado com placebo. mas são drogas extremamente caras e ainda pouco disponíveis em nosso meio. conforme a resposta do paciente.Quais as opções terapêuticas para o tratamento do espessamento cutâneo na esclerose sistêmica (ES)? Na disciplina de Reumatologia da Unifesp/EPM.Os corticosteróides são indicados para os pacientes com esclerose sistêmica (ES)? Os corticosteróides não são eficazes em mudar o curso da ES. Deve-se também evitar pequenos traumatismos em extremidades. www. diluído em 250 mL de solução glicosada e infundido lentamente durante 4 horas) nos primeiros 6 meses. encontra-se em andamento para a comprovação da eficácia da droga.com.Quais os medicamentos que podem ser utilizados para o tratamento do fenômeno de Raynaud? Os bloqueadores de canal de cálcio são a melhor opção terapêutica para o tratamento do fenômeno de Raynaud. Alguns estudos apontam o uso de corticosteróides com possível fator desencadeador da crise renal esclerodérmica. não conseguiu demonstrar a eficácia da droga. Outras drogas também podem ser utilizadas.

alguns em associação com doses baixas de corticosteróides. Este fato tem justificado a monitoração ativa para detecção de fases precoces de hipertensão pulmonar. entretanto. O tratamento cirúrgico está indicado para casos muito bem selecionados. Bloqueadores de canal de cálcio são indicados para a minoria dos pacientes que respondem ao teste de vasoreatividade aguda no teste hemodinâmico. respectivamente. elevação da cabeceira da cama. cimetidina). Não há qualquer benefício no tratamento imunossupressivo da fibrose intersticial estabelecida. ingestão de pequenas quantidades de alimentos e com maior freqüência. não se deitar nas primeiras duas horas após as refeições. Recomenda-se a manutenção da imunossupressão por pelo menos 1 ano. vale salientar que esta indicação restringe-se às fases iniciais do processo. 37 . 38 . Entretanto.br . infecções e cistite hemorrágica. eritromicina e cisaprida) podem também ser associados. 39 .Qual o melhor tratamento para a pneumopatia intersticial na esclerose sistêmica? A ciclofosfamida em pulsos mensais via endovenosa (0. quando há alterações inflamatórias e pouca fibrose. Os inibidores da bomba de prótons (omeprazol 20-40 mg/dia ou outros em doses equivalentes) são a opção de escolha para o tratamento do refluxo gastroesofágico e esofagite.Como devem ser tratados os pacientes com hipertensão pulmonar? Com o advento de novas drogas vasoativas. mostraram melhora das queixas clínicas. parar de fumar. treprostinil e iloprost). seu efeito irritante sobre a mucosa gástrica e a perda da eficácia com o uso prolongado limitam o seu uso.O metotrexate parece levar a uma melhora discreta do escore cutâneo e. Os antibióticos devem ser utilizados por períodos de 2-3 semanas. Tratamento com diuréticos e oxigênio é recomendado apenas para casos de retenção hídrica causada por insuficiência ventricular direita grave e de hipoxemia. Estudos utilizando ciclofosfamida. Antibióticos de amplo espectro como tetraciclina. álcool.5-1 g/m2) ou via oral (1-2 mg/kg/dia) é a droga de escolha para o acometimento intersticial pulmonar. chocolates.Qual o tratamento das manifestações gástricas e intestinais da doença? Para o tratamento da gastroparesia e da dismotilidade intestinal. apesar de não haver consenso sobre seu real papel na ES. A eritromicina é um antibiótico com potente ação pró-cinética sobre o trato gastrointestinal. Os pacientes com suspeita de hipertensão pulmonar devem ser encaminhados para um centro de referência no tratamento de hipertensão pulmonar para realização de cateterismo de ventrículo direito e para otimização terapêutica Para o tratamento da hipertensão pulmonar a anticoagulação oral é recomendada para todos os pacientes. discreta melhora da capacidade pulmonar e das alterações visíveis à tomografia computadorizada e melhora na sobrevida dos pacientes tratados. domperidona. www. drogas procinéticas costumam ser úteis. Para casos de espessamento cutâneo rapidamente progressivo pode-se também lançar mão da ciclofosfamida em pulsos mensais via endovenosa ou via oral. 40 . pode ser considerado uma opção terapêutica para alguns casos. Os análogos da prostaciclina (epoprostenol.medicinaatual. Os efeitos colaterais mais freqüentes da droga são: leucopenia. para evitar recidivas do quadro. tendo uso restrito para pacientes jovens e sem antecedentes de cardiopatias. metronidazol.com. metoclopramida. ciprofloxacina e eritromicina são indicados para o tratamento de crescimento bacteriano intestinal nos casos de hipomotilidade jejunal. Quando há esofagite não erosiva podem ser eventualmente prescritos bloqueadores H2 (ranitidina. falência ovariana.Qual é o tratamento para a dismotilidade esofagiana na esclerose sistêmica (ES)? Pacientes com acometimento esofagiano devem inicialmente receber orientações quanto a uma série de medidas comportamentais como evitar comidas gordurosas. A cisaprida tem sido associada a maior risco de arritmias cardíacas. a bosentana (antagonista do receptor da endotelina) e o sildenafil vêm se mostrando eficazes no tratamento da hipertensão pulmonar e parecem melhorar a sobrevida desses pacientes. seguidos por 1-2 semanas sem o seu uso. o tratamento da hipertensão pulmonar sofreu importantes avanços nos últimos anos. Os procinéticos (bromoprida.

Cyclophosphamide versus placebo in scleroderma lung disease. Os pacientes freqüentemente necessitam de diálise. O captopril. 43 . Fleischmajer R et al.medicinaatual. sociodemographic. Há casos de 20 e até 30 anos de evolução da doença.57:318-326. creatinina sérica > 3. Preliminary criteria for the classification of systemic sclerosis (scleroderma). sobre o papel desta nova opção terapêutica para os pacientes com ES. mas teve seu prognóstico melhorado significativamente após o advento dos inibidores da ECA e da diálise. A dose da droga deve ser elevada até o controle da pressão arterial. é a droga mais utilizada. Fatores associados ao pior prognóstico incluem início da doença em idades mais avançadas. outros anti-hipertensivos devem ser associados. por ter meia vida menor. Medsger Jr TA et al. J Rheumatol.Leitura recomendada McNearney TA. A crise renal esclerodérmica era no passado a principal causa de óbito. Pulmonary involvement in systemic sclerosis: associations with genetic.354:26552666.23:581-590. LeRoy EC. Reveille JD. mesmo que temporária. cardíaco ou pulmonar. sendo que a sobrevida nesta última chega a 70% em 10 anos. Clements PJ et al. Fischbach M et al. serologic. Rodnan GP. mas outros inibidores da ECA também podem ser empregados com a mesma eficácia. www. Scleroderma (systemic sclerosis): classification. a alta taxa de mortalidade pós-transplante neste grupo de pacientes limita ainda o seu uso. 42 . A forma difusa geralmente tem pior prognóstico do que a forma limitada. incluindo a ES. Masi AT. Arthritis Rheum 1980. Fatores associados com mau prognóstico incluem: sexo masculino.com. 1988. O acometimento pulmonar (pneumopatia intersticial e hipertensão pulmonar) é atualmente a principal causa de óbito nos pacientes com ES. Tashkin DP. idade mais avançada.Qual é o papel do transplante de células tronco no tratamento da esclerose sistêmica? Estudos com transplante de células tronco têm sido recentemente descritos em doenças autoimunes. Por ser um quadro agudo e que pode levar a insuficiência renal crônica. and behavioral factors. Entretanto.41 .br .0 mg/dL e demora no controle da hipertensão arterial. Black C. N Engl J Med 2006. São aguardados resultados de novos estudos em andamento. até mesmo por via parenteral. Arthritis Rheum 2007. sexo masculino.Como deve ser o tratamento da crise renal esclerodérmica? A crise renal esclerodérmica deve ser tratada precocemente e agressivamente com os inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA).15:202-205. subsets and pathogenesis. Seu uso se justificaria para um número restrito de pacientes com a forma mais agressiva da doença.Qual o prognóstico e a sobrevida da esclerose sistêmica? A sobrevida da doença vem melhorando nos últimos anos e é de aproximadamente 65% aos 10 anos de doença. 44 . permitindo maior flexibilidade no manejo da dose. Scleroderma Lung Study Research Group. raça negra e acometimentos renal. Elashoff R. Não havendo controle da pressão arterial. os pacientes devem ser hospitalizados.

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