Esclerose Sistemica - Medicina Atual

Esclerose sistêmica progressiva Autores Cristiane Kayser1 Luis Eduardo Coelho Andrade2 Publicação: Jun-2007 1 - O que é a esclerose

sistêmica? A esclerose sistêmica (ES) é uma doença auto-imune multi-sistêmica caracterizada por acometimento vascular da pequena e microcirculação e deposição excessiva de colágeno na pele e órgãos internos, especialmente trato gastrintestinal, pulmões, coração e rins. 2 - Quais são os principais aspectos epidemiológicos da esclerose sistêmica (ES)? A ES é uma doença rara, sendo que surgem aproximadamente de 0,6 a 19 novos casos por milhão de habitantes por ano. Acomete qualquer raça, mas a sua prevalência varia conforme o grupo étnico ou a raça estudada. A faixa etária predominante de início da doença está entre 30 e 50 anos, sendo mais freqüente em mulheres do que homens (proporção de 3 a 15 mulheres para 1 homem). 3 - Qual a etiologia da esclerose sistêmica (ES)? Sua etiologia permanece indefinida, mas parece ser multifatorial, em que múltiplos fatores desencadeariam a doença. Principalmente fatores genéticos e ambientais têm sido envolvidos na etiologia da ES. Relatos de associação familiar da doença são raros e estudos de associação com os genes do complexo de histocompatibilidade maior (MHC) mostram resultados conflitantes, com associações peculiares nos diferentes grupos étnicos. Por outro lado, a presença de alguns auto-anticorpos específicos de ES tem sido fortemente associada com alguns alelos do MHC classe II. Já a exposição a uma série de substâncias ou drogas tem sido associada com o desenvolvimento da ES ou com quadro esclerodermiformes (tabela 1). Entretanto, a maioria dos pacientes não apresenta história de exposição a esses agentes. Tabela 1. Fatores ambientais associados com o desenvolvimento da esclerose sistêmica Agentes químicos Drogas • Cloreto de vinil • Bleomicina • Sílica • Inibidores do apetite • Solventes orgânicos • L-triptofano contaminado 4 - Qual a patogênese da esclerose sistêmica (ES)? Apesar da patogênese da doença não ser totalmente conhecida, lesão vascular, ativação de fibroblastos levando a fibrose tecidual e anormalidades imunológicas correspondem às três principais alterações envolvidas. Alterações vasculares em pequenos vasos e na microcirculação e ativação de fibroblastos representam um evento central na patogênese da ES e parecem estar intimamente relacionadas entre si. As alterações vasculares são representadas por proliferação de miofibroblastos da camada íntima de pequenas artérias, arteríolas e capilares, resultando diminuição do lúmen e progressiva redução no número de capilares. Em conjunto, esses eventos levam a um regime de hipóxia crônica dos tecidos envolvidos. Paralelamente, os fibroblastos hiper-ativados ocasionam excessiva síntese de matriz extracelular, acarretando alterações morfológicas e funcionais nos órgãos acometidos.

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Médica assistente doutora da Disciplina de Reumatologia da UNIFESP – Escola Paulista de Medicina. Professor Adjunto da Disciplina de Reumatologia da UNIFESP – Escola Paulista de Medicina.

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5 . fenômeno de Raynaud. perda e dilatação capilar são as alterações mais marcantes e levam a distorção importante da arquitetura vascular capilar. uma citocina com função importante na síntese de colágeno e a ativação do fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF). III e VI. esclerodactilia e telangiectasias). uma série de anormalidades no sistema imune celular é descrita como: presença de infiltrado de monócitos e linfócitos T na pele de pacientes com ES já nas fases precoces da doença.Como os pacientes com esclerose sistêmica (ES) podem ser classificados? Os pacientes são classificados em subtipos de doença conforme o grau de envolvimento clínico da pele. Este último subgrupo é menos freqüente e é composto por pacientes sem espessamento cutâneo aparente. Disfunção endotelial. Alterações caracterizadas por proliferação miointimal de pequenas artérias e arteríolas e edema endotelial. 6 . disfunção endotelial e ativação plaquetária. levarão subseqüentemente a alterações na estrutura vascular nos pacientes com ES. Dentre estas alterações destaca-se o aumento na produção e na expressão do TGF-β. Além da disfunção endotelial. evidenciada por aumento na formação de trombos e por aumento nos níveis circulantes de tromboxano. são bem descritas na ES. anormalidades estruturais da pequena vasculatura. disfunção nas células natural killers e monócitos. é um importante agente quimiotático para fibroblastos. anormalidades intravasculares.com. glicosaminoglicanos e outros componentes da matriz extracelular.br . principalmente tipo I. é observada em fases precoces da doença. há um subgrupo de pacientes com características peculiares que configuram a síndrome CREST (calcinose. 8 . caracterizada por um desequilíbrio entre a produção de substâncias vasoconstritoras (endotelina-1) e vasodilatadoras (óxido nítrico e prostaciclina). o fenômeno de Raynaud. disfunção endotelial. A principal evidência de anormalidades do sistema imune humoral é a presença de anticorpos contra antígenos nucleares e nucleolares. mediadas por alteração no tônus. com episódios repetidos de vasoconstrição de extremidades após exposição ao frio ou estresse emocional. mas com alterações vasculares em órgãos internos e manifestações sorológicas características da ES. O envolvimento cutâneo pode variar desde espessamento cutâneo grave e difuso (ES cutânea difusa) a um espessamento cutâneo limitado às extremidades distais e à face (ES cutânea limitada) ou até ausente (ES sine scleroderma). dismotilidade esofageana.medicinaatual. Este distúrbio é responsável por uma das manifestações mais precoces e freqüentes da doença. que por sua vez. A tabela 2 mostra as principais características das formas cutânea difusa e limitada da ES. β-tromboglobulina e do fator de proliferação derivado das plaquetas (PDGF). Presença de hipergamaglobulinemia ou fator reumatóide positivo também podem ser encontrados. levando a diminuição do lúmen dos vasos e diminuição do fluxo sangüíneo. Além disso. Na microcirculação. 7 . O acúmulo excessivo de colágeno. aumento na produção de uma série de citocinas e fatores de crescimento. Os pacientes com ES apresentam-se inicialmente com alterações no tônus vascular. www. no tecido conjuntivo da derme e dos órgãos internos leva à fibrose dos mesmos.Quais são as principais alterações do sistema imunológico na esclerose sistêmica (ES)? Alterações tanto no sistema imune humoral quanto celular estão presentes na ES. está também implicada na patogênese das alterações vasculares da ES a ativação plaquetária.Qual é o papel da ativação de fibroblastos na patogênese da esclerose sistêmica (ES)? A ativação de fibroblastos leva a um aumento na deposição de matriz extracelular na ES.Quais as principais alterações vasculares observadas na esclerose sistêmica (ES)? São elas: • • • • instabilidade vasomotora. Acredita-se que as alterações na função vascular. Dentro do grupo da ES limitada.

br . Características das formas clínicas da ES ES cutânea difusa ES cutânea limitada Extensão do Acometimento proximal aos Acometimento exclusivamente distal envolvimento cotovelos. Neste contexto. sendo a forma difusa mais agressiva que a limitada. As formas lineares. sendo aguardados estudos controlados para sua validação. após este período. Esclerodermia 1. sendo que. Entretanto estes critérios excluem um grupo de pacientes com manifestações de ES. mas eventualmente pode ser complicada com hipertensão pulmonar grave tardiamente na evolução. Tabela 3. Freqüentemente a forma linear cursa também com acometimento dos planos profundos. a doença tende a se estabilizar ou a apresentar um quadro mais indolente. com envolvimento aos cotovelos e da face cutâneo do tronco Fenômeno de Início geralmente no mesmo Precede por vários anos o início de Raynaud período do acometimento outros sintomas cutâneo.A esclerose sistêmica (ES) é uma doença com curso progressivo? O curso da doença é incerto. Não é uma doença classificada dentro da ES. sendo que os órgãos internos são poupados. O curso mais usual é de uma doença crônica. novos critérios de classificação têm sido propostos. mas que não preenchem os critérios propostos pelo ACR.O que é esclerodermia localizada? A esclerodermia localizada caracteriza-se por espessamento limitado à pele e por vezes aos tecidos subjacentes. Os pacientes com a forma difusa costumam apresentar rápida progressão do envolvimento cutâneo e manifestações viscerais nos primeiros 5 anos da doença.Tabela 2. Fibrose pulmonar bibasal O diagnóstico é feito se a pessoa apresentar o critério maior ou pelo menos dois dos menores www. Esclerodactilia proximal 2. As lesões podem comprometer qualquer região da pele sendo que as formas de apresentação mais freqüentes são a esclerodermia em placas (morféia) e as formas lineares.Como é feito o diagnóstico da esclerose sistêmica (ES)? Para o diagnóstico da ES utilizam-se os critérios diagnósticos propostos pelo American College of Rheumatology (ACR) (tabela 3). pulmonar e miocárdico mais tardias. É mais freqüente em crianças e mulheres jovens. 11 .medicinaatual. mas na maioria das vezes a doença costuma ter um curso monofásico. As manifestações viscerais ocorrem nos dois grupos. Isso ocorre principalmente na forma limitada da doença ou quando o componente esclerodérmico é minoritário ou ausente. sendo raros os casos com surtos de exacerbação. ou pouco tempo antes Envolvimento Envolvimento gastrintestinal. mas são em geral mais graves e precoces nos pacientes com a forma cutânea difusa. Demais acometimentos precoce e importante ocorrem de forma menos grave e mais tardia Auto-anticorpos Anti-DNA topoisomerase I Anticentrômero em 70-80% dos (Scl-70) em 30% dos pacientes pacientes 9 . Critérios clínicos preliminares para classificação da ES (ACR) Critério maior Critérios menores 1. 10 . Úlceras ou microcicatrizes ou perda de substância de polpas digitais 3. Hipertensão pulmonar em fases visceral renal. A forma cutânea limitada caracteriza-se por um quadro mais arrastado e indolente desde o início. acometem preferencialmente a linha mediana da face ou os membros.com. ou em golpe de sabre. podendo ocasionar atrofia e deformidade.

Assim. Alguns auto-anticorpos são altamente específicos para o diagnóstico da ES e podem mesmo apresentar associação com certos subtipos da doença. www. Os anticorpos antinucléolo incluem todos os anticorpos com padrão nucleolar como o anticorpo anti-RNA polimerase I. 14 . altos títulos são encontrados quase exclusivamente na ES.Quais os exames complementares que devem ser solicitados quando há suspeita de esclerose sistêmica (ES)? Exames gerais. O anticorpo anticentrômero está presente em até 60% das formas limitadas da doença e em apenas 3% a 15% das formas difusas e está associado a um prognóstico mais favorável. principalmente em pacientes com a forma difusa da doença. É também útil a documentação de alterações viscerais compatíveis com a ES. anti-To/Th e anti-PM-Scl.Quais os auto-anticorpos associados à esclerose sistêmica (ES)? Os anticorpos antinúcleo e antinucléolo estão presentes em até 90% dos casos quando se usa substrato HEp-2 para detecção.12 . Pode preceder qualquer outro sintoma por meses ou anos nas formas limitadas. devem ser solicitados para avaliação geral do paciente. por exame radiológico contrastado ou por manometria. bem como o estudo do interstício pulmonar mediante tomografia computadorizada de alta resolução e prova de função pulmonar. mau prognóstico Anti-NOR-90 5-10% Aparece em outras condições clínicas Anti-To/Th 4-10% ES limitada. como hemograma completo. anti-U3-RNP/fibrilarina. recomenda-se o estudo da motilidade esofageana. Tabela 4. Auto-anticorpos observados na esclerose sistêmica e suas associações clínicas Freqüência Associação Anti-DNA topoisomerase I (Scl-70) 20-25% ES difusa Anticentrômero 25-60% ES limitada Anti-RNA polimerase I 4-11% ES difusa Anti-RNA polimerase II < 5% Anti-RNA polimerase III 12-25% ES difusa. Os pacientes com fenômeno de Raynaud associado a doenças do espectro da ES apresentam um quadro microangiopático específico.O que é a capilaroscopia periungueal e quais são os achados sugestivos de esclerose sistêmica (ES)? A capilaroscopia periungueal é um exame não invasivo que permite a visualização direta da microvasculatura da região periungueal dos dedos das mãos.br . além de diminuição difusa da quantidade de alças. HAP = hipertensão de artéria pulmonar. caracterizado pela presença de dilatação (ectasia) capilar associada a áreas de completa desvascularização (deleção). mau prognóstico Anti-U3-RNP/fibrilarina 5-8% ES difusa. 13 . mas ocorre em apenas 20-25% dos casos.medicinaatual. sendo bastante específicos para o seu diagnóstico.com. mas não são específicos para o diagnóstico de ES. Embora o padrão nucleolar possa ser encontrado em outras doenças reumáticas auto-imunes. superposição com polimiosite ES = esclerose sistêmica. O anticorpo anti-DNA topoisomerase I é específico para ES. 15 . Para a investigação da hipótese de ES devem ser solicitados os exames de capilaroscopia periungueal e a pesquisa de auto-anticorpos. ou por semanas nas formas difusas.Como costuma ser a apresentação clínica inicial da esclerose sistêmica (ES)? O sintoma inicial mais comum da doença é o fenômeno de Raynaud. Achados anormais específicos à capilaroscopia periungueal e/ou a presença de determinados autoanticorpos em altos títulos são considerados altamente relevantes para o diagnóstico de ES. denominado padrão SD. creatinina sérica e velocidade de hemossedimentação. com possibilidade de HAP Anti-Ku 5-10% Superposição com polimiosite Anti-PM-Scl 3-15% ES difusa. anti-NOR-90. com determinadas manifestações clínicas e com pior ou melhor prognóstico (tabela 4).

Como se caracteriza o acometimento cutâneo da doença? O acometimento cutâneo ocorre tipicamente em três fases sucessivas: edematosa. 18 . sendo que não há dano vascular associado aos eventos vasoespásticos. espessamento ou reabsorção parcial de polpas digitais. 16 . quando o espessamento cutâneo torna-se evidente. parestesia e dor. acentuação do sulco nasogeniano e microstomia. Pode ser acompanhado por sensação de adormecimento. A alteração de coloração ocorre classicamente em três fases sucessivas: palidez. inelástica e aderida aos planos profundos. presença de anticorpos antinúcleo. não havendo sinal do cacifo. A palidez reflete o vasoespasmo. grande intensidade do fenômeno de Raynaud. mas pode ocorrer espontaneamente. Ocorre tipicamente em mulheres jovens com história familiar de fenômeno de Raynaud. indurativa e atrófica.Geralmente a paciente relata o surgimento há alguns meses de edema de mãos e face. mas pode ocorrer também nos pés. A pele vai se tornando espessa.Quais são os órgãos mais freqüentemente afetados pela esclerose sistêmica (ES)? Além do acometimento cutâneo e vascular os principais órgãos afetados pela ES são o trato gastrintestinal.br . estados de hiperviscosidade sangüínea (crioglobulinemia. trombocitose). doenças vasculares obstrutivas. pulmões. sendo os pacientes freqüentemente rotulados como portadores de doença indiferenciada do tecido conjuntivo. antebraços. 19 . cianose e rubor.com. instala-se progressivamente a fase indurativa. principalmente pela manhã. Em uma paciente com fenômeno de Raynaud a esclarecer . O fenômeno de Raynaud pode também surgir em outras condições como síndrome do desfiladeiro torácico. O paciente pode adquirir a típica fácies esclerodérmica com mímica facial pouco expressiva. principalmente artralgia ou mesmo artrite.são elementos sugestivos de evolução para ES: • • • • • • idade tardia de início do fenômeno de Raynaud. Nas fases iniciais o diagnóstico de ES pode ser difícil. fadiga e queixas musculoesqueléticas. Nesses casos ele costuma ser mais grave e de tratamento mais difícil. pés e rosto. Usualmente é desencadeado pelo frio ou estresse emocional. presença de microangiopatia SD na capilaroscopia periungueal. 17 . induzido por drogas. afilamento labial e do nariz. geralmente pela manhã.Qual é a diferença entre fenômeno de Raynaud primário e secundário? Chama-se o fenômeno de Raynaud de primário ou idiopático quando o mesmo não está associado a nenhuma doença subjacente. A pele tem aspecto brilhante e o edema é elástico. É mais comumente observado nos dedos das mãos. exposição a instrumentos vibratórios ou ao cloreto de vinila ou em associação a outras doenças reumáticas auto-imunes como o lúpus eritematoso sistêmico ou artrite reumatóide. nariz. Há perda das pregas cutâneas e dos anexos cutâneos.O que é o fenômeno de Raynaud? O fenômeno de Raynaud caracteriza-se por episódios reversíveis de vasoespasmo em extremidades associado a alterações de coloração típicas. principalmente das mãos. sendo difícil pregueá-la com os dedos. Fase edematosa A primeira fase caracteriza-se por edema difuso. e o rubor é causado por uma hiperemia reativa que se segue ao retorno do fluxo sangüíneo. orelhas e língua. parestesias nos dedos. Fase indurativa Após alguns meses. sendo a ES e condições correlatas as mais freqüentes. presença de microcicatrizes em polpas digitais. O www. rins e coração. Ele é dito secundário quando está associado a alguma doença ou condição subjacente.medicinaatual. a cianose parece ser causada por venoestase.

sendo freqüente na forma difusa da doença o surgimento da contratura em flexão dos dedos das mãos (mão em garra esclerodérmica). Nesta fase podem surgir telangiectasias e alterações da pigmentação cutânea. Inflamação e fibrose também podem acometer as bainhas tendinosas. também predominando nas formas limitadas. caracterizando uma síndrome de superposição de ES com polimiosite. caracterizada por diminuição do caráter fibrótico e inflamatório da pele. Calcinose subcutânea é encontrada em cerca de 10% dos pacientes. por sua vez. com elevação acentuada das enzimas musculares. detectando anormalidades esofagianas em cerca de 90% dos casos. odinofagia. Miopatia inflamatória. Mais raramente pode ocorrer um quadro franco de polimiosite. surge a fase atrófica. que se encontra diminuída nos pacientes com ES. caracterizada por fraqueza muscular proximal. Alguns pacientes mostram-se assintomáticos apesar de terem estudos de imagem mostrando hipomotilidade esofagiana. Além disso. 21 .Qual é o acometimento gastrintestinal mais freqüente na esclerose sistêmica e como ele se manifesta? O sítio mais comum de acometimento gastrintestinal é o esôfago. mas pode afetar principalmente as mãos. A manometria discerne a topografia da lesão. entretanto persistem a atrofia de epiderme e a pobreza de anexos. complicação freqüente nos pacientes com ES. CK) e potenciais polifásicos na eletroneuromiografia. é extremamente cara e pouco disponível. A endoscopia digestiva alta é o exame de escolha para avaliação de possíveis complicações. Fase atrófica Após alguns anos. Artralgias e mialgias são sintomas iniciais freqüentes na ES. face. caracterizadas por hipocinesia. com contrações peristálticas de baixa amplitude e presença de ondas peristálticas incoordenadas.br .Outras porções do trato gastrintestinal também podem ser acometidas pela esclerose sistêmica (ES)? www.Manifestações osteomioarticulares são freqüentes na esclerose sistêmica? Sim. elevação discreta nos níveis séricos das enzimas musculares (aldosase. 22 . O surgimento de telangiectasias nas mãos. principalmente em locais como cotovelos e áreas de contraturas em flexão. punhos. 20 . mostrando a competência do esfíncter superior e a incompetência dos dois terços inferiores e cárdia. A presença de atrito teno-sinovial está associada a pior prognóstico geral e é mais freqüente na forma cutânea difusa. os estudos baritados têm sensibilidade limitada e não conseguem trazer muitas informações sobre a presença e a gravidade do refluxo gastroesofágico. permite a medida da pressão do esfíncter esofágico inferior.Quais os exames complementares que devem ser solicitados para a investigação de acometimento esofagiano na esclerose sistêmica (ES)? A investigação pode ser feita por esofagograma com bário fino que mostra alterações funcionais e anatômicas em 2/3 dos casos. presença de ondas peristálticas incoordenadas e dilatação esofagiana. A cintilografia esofágica é um exame que possui boa especificidade. A pele torna-se mais pregueável. A dor articular muitas vezes é reflexo da inflamação e fibrose dos tecidos adjacentes. Artrite franca é menos freqüente. é altamente sensível. A manometria esofagiana. mas baixa sensibilidade para diagnóstico de refluxo gastroesofágico. também pode ocorrer.com. Entretanto. Ulcerações da pele podem ocorrer decorrentes de mínimos traumas. muito dos quais sem queixas clínicas. envolvido em aproximadamente 90% dos pacientes. Eles costumam apresentar disfagia.medicinaatual. com desenvolvimento de áreas de hipo ou hiperpigmentação. frágil e fina. joelhos e tornozelos. Além disso. levando a um quadro de fricção tendínea. conferindo o aspecto de leucomelanodermia. dorso e região do decote é comum na forma cutânea limitada. 23 . sintomas de refluxo gastroesofágico e dor torácica.espessamento e fibrose progressiva dos tecidos subjacentes levam a limitação da mobilidade articular. como esofagite ou metaplasia de Barrett.

hepatomegalia. mesmo a dispnéia de esforço pode não ser percebida até estágios mais avançados. Ao exame físico. síncope e pré-síncope. Estes cistos ocasionalmente podem romper. em geral. hiperfonese da segunda bulha no foco pulmonar é um forte indicativo de hipertensão pulmonar. distensão abdominal são sinais de insuficiência cardíaca direita e estão presentes em fases bem avançadas da hipertensão pulmonar. Obstipação.medicinaatual.com.Quais as manifestações clínicas da doença pulmonar intersticial? Dispnéia aos esforços. dor torácica e palpitações. podendo simular um quadro de abdome agudo cirúrgico. Outros sintomas que podem estar presentes são: fadiga crônica. Valores estimados da pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP) maiores que 40 mmHg. Pacientes com PSAP maior que 40 mmHg deverão ser encaminhados para um centro de referência para realização de cateterismo cardíaco de ventrículo direito. considerado o padrão ouro para o diagnóstico e o estadiamento de hipertensão pulmonar. A presença de alveolite ativa é determinada através de diminuição da capacidade vital forçada na prova de função pulmonar e presença de opacidades em vidro fosco na tomografia computadorizada de tórax. podendo surgir pseudodivertículos de boca larga. 27 . mas muitas vezes é atribuída à falta de condicionamento físico ou a ansiedade. Dispnéia aos esforços costuma ser o sintoma inicial mais comum. Sintomas de náuseas. caracterizada por múltiplos cistos de gases na parede intestinal do intestino delgado ou grosso. Entretanto. podem também ser acometidos o estômago. A prova de função pulmonar deve ser solicitada anualmente nos primeiros anos da doença. Já o intestino delgado é acometido em até 50% dos pacientes.Como é feito o diagnóstico de hipertensão pulmonar na esclerose sistêmica (ES)? O ecodopplercardiograma é um exame não invasivo e sensível para o diagnóstico de hipertensão pulmonar e deve ser realizado anualmente em todos os pacientes. A radiografia de tórax é um exame pouco sensível. crescimento de flora bacteriana ou diminuição da permeabilidade levando à síndrome de má absorção e esteatorréia podem ocorrer. Mais raramente. só mostrando alterações em casos com quadro mais avançado. o intestino delgado e o grosso e a região anorretal. Edema de membros inferiores. 26 .Qual o quadro clínico da hipertensão pulmonar na esclerose sistêmica (ES)? Na maioria das vezes os pacientes com hipertensão pulmonar apresentam-se com sintomas não específicos e de início insidioso. juntamente com a tomografia computadorizada de alta resolução auxiliam no diagnóstico e na avaliação da gravidade do quadro. sendo recomendada investigação sistemática com exames subsidiários para possibilitar o diagnóstico precoce. com dissecção do gás para dentro da cavidade abdominal. têm baixo grau de atividade física devido às outras manifestações da doença. são considerados indicativos de hipertensão pulmonar. Como os pacientes. distensão e cólicas abdominais podem ser decorrentes tanto de retardo de esvaziamento do estômago quanto de hipomotilidade do intestino delgado. plenitude precoce. pseudoobstrução. tosse não produtiva e estertores “em velcro” bibasais à ausculta pulmonar são os achados mais freqüentes. O envolvimento do estômago é menos freqüente. especialmente naqueles com a forma limitada da doença. O lavado broncoalveolar pode ser utilizado para detectar inflamação e alveolite ativa. É importante salientar que os achados clínicos relacionados à hipertensão pulmonar somente se manifestam quando esta complicação já está relativamente avançada.Além do esôfago. em pacientes com acometimento intestinal importante. muitas vezes o acometimento pulmonar se apresenta de forma oligossintomática. calculados a partir da velocidade de regurgitação tricúspide e da pressão estimada de átrio direito. incontinência anal ou prolapso retal são os sinais e sintomas mais freqüentes de envolvimento do intestino grosso e da região anorretal. pode ocorrer pneumatose cistóide intestinal. vômitos.Quais os exames complementares que auxiliam no diagnóstico e na avaliação da gravidade da doença pulmonar intersticial? Prova de função pulmonar com medida da capacidade de difusão de monóxido de carbono (CO).br . distensão abdominal baixa. 24 . O diagnóstico www. estase jugular. impactação fecal. O enema opaco demonstra dilatação segmentar ou generalizada do colo. 25 . No intestino delgado.

definitivo de hipertensão pulmonar é feito quando a pressão média na artéria pulmonar medida no cateterismo cardíaco for maior que 25 mmHg em repouso ou maior que 30 mmHg em exercício.com. www.medicinaatual.br .

evidenciada pelo exame do esfregaço de sangue periférico. Outras alterações de ritmo.medicinaatual. Quando há espessamento cutâneo deve-se lembrar de uma série de condições ou doenças esclerodermiformes.Qual é o papel da D-penicilamina no tratamento da esclerose sistêmica (ES)? A D-penicilamina é uma droga com ação sobre o colágeno. 29 . conforme a tabela 5. Anormalidades ao eletrocardiograma são encontradas em até 50% dos pacientes. Anemia hemolítica microangiopática. Como manifestações secundárias podem ocorrer hipertrofia e disfunção do ventrículo direito relacionada à hipertensão pulmonar. Ocorre usualmente em pacientes nos estágios iniciais da doença. como outras doenças reumáticas auto-imunes (lúpus eritematoso sistêmico. Diagnóstico diferencial de ES – Condições esclerodermiformes Síndrome eosinofilia• Doença enxerto versus hospedeiro crônico mialgia • Síndrome de Werner Fasciíte eosinofílica • Porfiria cutânea tardia Escleredema de • Síndrome carcinóide Buschke • Síndromes escleroderma-like em associação ao Escleromixedema uso de cloreto de vinil.Quais outras doenças devem ser consideradas no diagnóstico diferencial da esclerose sistêmica (ES)? O diagnóstico diferencial da ES. inclui outras doenças que cursem com fenômeno de Raynaud.Quais as alterações cardíacas mais freqüentes na esclerose sistêmica (ES)? Em estudos anatomopatológicos. e trombocitopenia também podem estar presentes. também podem ser encontradas. principalmente em sua fase inicial. 32 . ou obliteração microvascular.A esclerose sistêmica (ES) tem tratamento? Não existe até o momento uma droga modificadora de doença considerada realmente eficaz para o tratamento da ES.Como se manifesta a crise renal esclerodérmica? A crise renal esclerodérmica se manifesta por surgimento de proteinúria intermitente. a hipertensão pulmonar ou crise renal esclerodérmica. principalmente no que se refere ao tratamento de manifestações específicas como o fenômeno de Raynaud. a esofagite. 30 . relacionada à hipertensão arterial sistêmica maligna. levariam a focos de miocardiofibrose. Os pacientes com crise renal esclerodérmica costumam apresentar sinais sugestivos de hipertensão maligna como cefaléia. a presença de necrose em bandas e placas fibróticas polifocais no miocárdio é descrita em até 80% dos casos. doença mista do tecido conjuntivo e polimiosite). seguida por hipertensão maligna e insuficiência renal rapidamente progressiva hiperreninêmica. são pouco freqüentes. solventes orgânicos Morféia generalizada Amiloidose 31 .com. ou do ventrículo esquerdo. No entanto. sendo as taquiarritmias ventriculares e supraventriculares as mais freqüentes. • • • • • • Tabela 5. sendo que 80% dos casos ocorrem nos quatro primeiros anos da doença. Estas últimas estão associadas a pior prognóstico geral. Além disso. distúrbios visuais. mas que possui eficácia ainda controversa. entretanto. uma série de novas drogas potencialmente eficazes como modificadoras de doença. algumas já em uso para manifestações específicas. Dados laboratoriais mostram aumento da creatinina sérica e proteinúria e/ou hematúria microscópica. encontram-se em investigação. por sua vez associada à crise renal esclerodérmica. confusão mental. Postula-se que episódios vasoespásticos das artérias coronarianas. avanços importantes foram feitos nas últimas décadas. Ao ecocardiograma observa-se a presença de espessamento pericárdico e pequenos derrames pericárdicos em aproximadamente 50% dos casos. Manifestações clínicas de comprometimento do miocárdio. sílica.28 . que vinha sendo bastante utilizada nas últimas décadas para o tratamento da ES. Níveis elevados de proteinúria e cilindrúria são incomuns. www. convulsões e sinais de descompensação cardíaca. como a bosentana para hipertensão pulmonar.br . como bloqueios A-V de graus variáveis. sobretudo em baixas temperaturas.

como no caso de manicura. controlado com placebo. que comparou o uso de Dpenicilamina 750-1. 80% dos efeitos colaterais ocorreram no grupo que usou doses elevadas da D-penicilamina. Tratamentos medicamentosos do fenômeno de Raynaud Medicamento Dose Eficácia Bloqueadores de canal de cálcio 10-30 mg 3-4x/dia ++ Nifedipina 2. Mais recentemente os análogos da prostaglandina (iloprost e epoprostenol) e a bosentana. Não houve alteração na função pulmonar ou na capacidade de difusão de CO em nenhum dos dois grupos. Alterações no escore cutâneo. evitar o uso de drogas que possam piorar o fenômeno de Raynaud e parar de fumar. devendo sempre serem usados em baixas doses (prednisona 5-20 mg/dia). encontra-se em andamento para a comprovação da eficácia da droga.Os corticosteróides são indicados para os pacientes com esclerose sistêmica (ES)? Os corticosteróides não são eficazes em mudar o curso da ES. 35 . temos utilizado o cloridrato de lidocaína a 2% (sem vasoconstritor) endovenoso para tratamento do espessamento cutâneo e da disfagia. miosite e artrite e à fase edematosa do comprometimento cutâneo.5-10 mg/dia ++ Anlodipina Diltiazen 30-90 mg 3-4 x/dia +/Captopril 12. São feitas infusões endovenosas diárias por um período de 10 dias a cada mês (20 mL/dia por 5 dias.com.medicinaatual. como serosite. diminuição na freqüência de crise renal e envolvimento pulmonar com doses de no mínimo 750 mg/dia. e depois 30 mL/dia por mais 5 dias. Alguns estudos apontam o uso de corticosteróides com possível fator desencadeador da crise renal esclerodérmica. diluído em 250 mL de solução glicosada e infundido lentamente durante 4 horas) nos primeiros 6 meses.5-100 mg/dia + 36 . também mostraram-se eficazes no tratamento do fenômeno de Raynaud refratário e no tratamento de úlceras isquêmicas. Outras drogas também podem ser utilizadas. Posteriormente os intervalos são espaçados progressivamente até uma aplicação trimestral. 34 . não conseguiu demonstrar a eficácia da droga.5-25 mg 3x/dia +/Losartana 50 mg/dia +/Simpaticolítico . freqüência de crise renal esclerodérmica e mortalidade também não foram diferentes entre os dois grupos. Deve-se também evitar pequenos traumatismos em extremidades. 33 . A tabela 6 lista as opções de tratamento do fenômeno de Raynaud.Prazosin 1-5 mg 2-3x/dia ++ Pentoxifilina 400 mg 3x/dia +/Fluoxetina 20 mg/dia +/Prostaglandinas +++ Bosentana 62.Quais os medicamentos que podem ser utilizados para o tratamento do fenômeno de Raynaud? Os bloqueadores de canal de cálcio são a melhor opção terapêutica para o tratamento do fenômeno de Raynaud.5-125 mg/dia +++ Sildenafil 12. Tabela 6. mas são menos eficazes.br .Estudos não controlados relatavam melhora do acometimento cutâneo. Um estudo duplo-cego. droga antagonista do receptor da endotelina. conforme a resposta do paciente. duplo cego. um estudo clínico controlado.Quais as orientações não medicamentosas que devem ser dadas ao pacientes com fenômeno de Raynaud? Evitar exposição ao frio. www. utilizar luvas e agasalhos.Quais as opções terapêuticas para o tratamento do espessamento cutâneo na esclerose sistêmica (ES)? Na disciplina de Reumatologia da Unifesp/EPM. Têm uso restrito às manifestações inflamatórias da ES.000 mg/dia com 125 mg em dias alternados. Mais recentemente. mas são drogas extremamente caras e ainda pouco disponíveis em nosso meio.

seguidos por 1-2 semanas sem o seu uso. Não há qualquer benefício no tratamento imunossupressivo da fibrose intersticial estabelecida. ingestão de pequenas quantidades de alimentos e com maior freqüência. domperidona. metronidazol. A eritromicina é um antibiótico com potente ação pró-cinética sobre o trato gastrointestinal. 38 . para evitar recidivas do quadro. 40 . Os procinéticos (bromoprida.Qual o melhor tratamento para a pneumopatia intersticial na esclerose sistêmica? A ciclofosfamida em pulsos mensais via endovenosa (0. entretanto. infecções e cistite hemorrágica. treprostinil e iloprost). seu efeito irritante sobre a mucosa gástrica e a perda da eficácia com o uso prolongado limitam o seu uso. Estudos utilizando ciclofosfamida. 37 . Os antibióticos devem ser utilizados por períodos de 2-3 semanas. A cisaprida tem sido associada a maior risco de arritmias cardíacas. Os inibidores da bomba de prótons (omeprazol 20-40 mg/dia ou outros em doses equivalentes) são a opção de escolha para o tratamento do refluxo gastroesofágico e esofagite. Este fato tem justificado a monitoração ativa para detecção de fases precoces de hipertensão pulmonar. eritromicina e cisaprida) podem também ser associados. mostraram melhora das queixas clínicas.O metotrexate parece levar a uma melhora discreta do escore cutâneo e.medicinaatual. quando há alterações inflamatórias e pouca fibrose. Tratamento com diuréticos e oxigênio é recomendado apenas para casos de retenção hídrica causada por insuficiência ventricular direita grave e de hipoxemia. 39 . vale salientar que esta indicação restringe-se às fases iniciais do processo. alguns em associação com doses baixas de corticosteróides.Qual o tratamento das manifestações gástricas e intestinais da doença? Para o tratamento da gastroparesia e da dismotilidade intestinal. drogas procinéticas costumam ser úteis. O tratamento cirúrgico está indicado para casos muito bem selecionados. o tratamento da hipertensão pulmonar sofreu importantes avanços nos últimos anos. respectivamente. Para casos de espessamento cutâneo rapidamente progressivo pode-se também lançar mão da ciclofosfamida em pulsos mensais via endovenosa ou via oral. metoclopramida. Antibióticos de amplo espectro como tetraciclina. Os pacientes com suspeita de hipertensão pulmonar devem ser encaminhados para um centro de referência no tratamento de hipertensão pulmonar para realização de cateterismo de ventrículo direito e para otimização terapêutica Para o tratamento da hipertensão pulmonar a anticoagulação oral é recomendada para todos os pacientes. elevação da cabeceira da cama. Recomenda-se a manutenção da imunossupressão por pelo menos 1 ano. Entretanto. não se deitar nas primeiras duas horas após as refeições. Os análogos da prostaciclina (epoprostenol.Qual é o tratamento para a dismotilidade esofagiana na esclerose sistêmica (ES)? Pacientes com acometimento esofagiano devem inicialmente receber orientações quanto a uma série de medidas comportamentais como evitar comidas gordurosas. falência ovariana. Bloqueadores de canal de cálcio são indicados para a minoria dos pacientes que respondem ao teste de vasoreatividade aguda no teste hemodinâmico. chocolates. www.Como devem ser tratados os pacientes com hipertensão pulmonar? Com o advento de novas drogas vasoativas. Os efeitos colaterais mais freqüentes da droga são: leucopenia. Quando há esofagite não erosiva podem ser eventualmente prescritos bloqueadores H2 (ranitidina. álcool. parar de fumar. ciprofloxacina e eritromicina são indicados para o tratamento de crescimento bacteriano intestinal nos casos de hipomotilidade jejunal.br . cimetidina). a bosentana (antagonista do receptor da endotelina) e o sildenafil vêm se mostrando eficazes no tratamento da hipertensão pulmonar e parecem melhorar a sobrevida desses pacientes. discreta melhora da capacidade pulmonar e das alterações visíveis à tomografia computadorizada e melhora na sobrevida dos pacientes tratados.5-1 g/m2) ou via oral (1-2 mg/kg/dia) é a droga de escolha para o acometimento intersticial pulmonar. apesar de não haver consenso sobre seu real papel na ES. tendo uso restrito para pacientes jovens e sem antecedentes de cardiopatias. pode ser considerado uma opção terapêutica para alguns casos.com.

sociodemographic. creatinina sérica > 3. Cyclophosphamide versus placebo in scleroderma lung disease. Os pacientes freqüentemente necessitam de diálise.br . subsets and pathogenesis. 42 . Elashoff R. O acometimento pulmonar (pneumopatia intersticial e hipertensão pulmonar) é atualmente a principal causa de óbito nos pacientes com ES. Rodnan GP. Masi AT. é a droga mais utilizada.Qual é o papel do transplante de células tronco no tratamento da esclerose sistêmica? Estudos com transplante de células tronco têm sido recentemente descritos em doenças autoimunes. idade mais avançada. Reveille JD. serologic. mas teve seu prognóstico melhorado significativamente após o advento dos inibidores da ECA e da diálise. sendo que a sobrevida nesta última chega a 70% em 10 anos. Fatores associados ao pior prognóstico incluem início da doença em idades mais avançadas.0 mg/dL e demora no controle da hipertensão arterial. Arthritis Rheum 2007. os pacientes devem ser hospitalizados. Fleischmajer R et al. Tashkin DP. a alta taxa de mortalidade pós-transplante neste grupo de pacientes limita ainda o seu uso. por ter meia vida menor. Arthritis Rheum 1980. cardíaco ou pulmonar. São aguardados resultados de novos estudos em andamento. Scleroderma Lung Study Research Group.com. Black C. N Engl J Med 2006. mesmo que temporária. LeRoy EC. incluindo a ES. A dose da droga deve ser elevada até o controle da pressão arterial.23:581-590. Há casos de 20 e até 30 anos de evolução da doença. Medsger Jr TA et al. permitindo maior flexibilidade no manejo da dose.15:202-205. Fatores associados com mau prognóstico incluem: sexo masculino. até mesmo por via parenteral.354:26552666. A crise renal esclerodérmica era no passado a principal causa de óbito.57:318-326. and behavioral factors. Não havendo controle da pressão arterial. Por ser um quadro agudo e que pode levar a insuficiência renal crônica. outros anti-hipertensivos devem ser associados. Clements PJ et al. O captopril. 1988. Preliminary criteria for the classification of systemic sclerosis (scleroderma).medicinaatual. J Rheumatol.41 . sexo masculino.Como deve ser o tratamento da crise renal esclerodérmica? A crise renal esclerodérmica deve ser tratada precocemente e agressivamente com os inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA). mas outros inibidores da ECA também podem ser empregados com a mesma eficácia. Scleroderma (systemic sclerosis): classification. Entretanto. Seu uso se justificaria para um número restrito de pacientes com a forma mais agressiva da doença. raça negra e acometimentos renal. www.Leitura recomendada McNearney TA. 44 .Qual o prognóstico e a sobrevida da esclerose sistêmica? A sobrevida da doença vem melhorando nos últimos anos e é de aproximadamente 65% aos 10 anos de doença. 43 . Pulmonary involvement in systemic sclerosis: associations with genetic. sobre o papel desta nova opção terapêutica para os pacientes com ES. A forma difusa geralmente tem pior prognóstico do que a forma limitada. Fischbach M et al.

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