Esclerose sistêmica progressiva Autores Cristiane Kayser1 Luis Eduardo Coelho Andrade2 Publicação: Jun-2007 1 - O que é a esclerose

sistêmica? A esclerose sistêmica (ES) é uma doença auto-imune multi-sistêmica caracterizada por acometimento vascular da pequena e microcirculação e deposição excessiva de colágeno na pele e órgãos internos, especialmente trato gastrintestinal, pulmões, coração e rins. 2 - Quais são os principais aspectos epidemiológicos da esclerose sistêmica (ES)? A ES é uma doença rara, sendo que surgem aproximadamente de 0,6 a 19 novos casos por milhão de habitantes por ano. Acomete qualquer raça, mas a sua prevalência varia conforme o grupo étnico ou a raça estudada. A faixa etária predominante de início da doença está entre 30 e 50 anos, sendo mais freqüente em mulheres do que homens (proporção de 3 a 15 mulheres para 1 homem). 3 - Qual a etiologia da esclerose sistêmica (ES)? Sua etiologia permanece indefinida, mas parece ser multifatorial, em que múltiplos fatores desencadeariam a doença. Principalmente fatores genéticos e ambientais têm sido envolvidos na etiologia da ES. Relatos de associação familiar da doença são raros e estudos de associação com os genes do complexo de histocompatibilidade maior (MHC) mostram resultados conflitantes, com associações peculiares nos diferentes grupos étnicos. Por outro lado, a presença de alguns auto-anticorpos específicos de ES tem sido fortemente associada com alguns alelos do MHC classe II. Já a exposição a uma série de substâncias ou drogas tem sido associada com o desenvolvimento da ES ou com quadro esclerodermiformes (tabela 1). Entretanto, a maioria dos pacientes não apresenta história de exposição a esses agentes. Tabela 1. Fatores ambientais associados com o desenvolvimento da esclerose sistêmica Agentes químicos Drogas • Cloreto de vinil • Bleomicina • Sílica • Inibidores do apetite • Solventes orgânicos • L-triptofano contaminado 4 - Qual a patogênese da esclerose sistêmica (ES)? Apesar da patogênese da doença não ser totalmente conhecida, lesão vascular, ativação de fibroblastos levando a fibrose tecidual e anormalidades imunológicas correspondem às três principais alterações envolvidas. Alterações vasculares em pequenos vasos e na microcirculação e ativação de fibroblastos representam um evento central na patogênese da ES e parecem estar intimamente relacionadas entre si. As alterações vasculares são representadas por proliferação de miofibroblastos da camada íntima de pequenas artérias, arteríolas e capilares, resultando diminuição do lúmen e progressiva redução no número de capilares. Em conjunto, esses eventos levam a um regime de hipóxia crônica dos tecidos envolvidos. Paralelamente, os fibroblastos hiper-ativados ocasionam excessiva síntese de matriz extracelular, acarretando alterações morfológicas e funcionais nos órgãos acometidos.

1 2

Médica assistente doutora da Disciplina de Reumatologia da UNIFESP – Escola Paulista de Medicina. Professor Adjunto da Disciplina de Reumatologia da UNIFESP – Escola Paulista de Medicina.

www.medicinaatual.com.br

β-tromboglobulina e do fator de proliferação derivado das plaquetas (PDGF). levando a diminuição do lúmen dos vasos e diminuição do fluxo sangüíneo. uma série de anormalidades no sistema imune celular é descrita como: presença de infiltrado de monócitos e linfócitos T na pele de pacientes com ES já nas fases precoces da doença. levarão subseqüentemente a alterações na estrutura vascular nos pacientes com ES. www. O envolvimento cutâneo pode variar desde espessamento cutâneo grave e difuso (ES cutânea difusa) a um espessamento cutâneo limitado às extremidades distais e à face (ES cutânea limitada) ou até ausente (ES sine scleroderma).br . está também implicada na patogênese das alterações vasculares da ES a ativação plaquetária. III e VI.Qual é o papel da ativação de fibroblastos na patogênese da esclerose sistêmica (ES)? A ativação de fibroblastos leva a um aumento na deposição de matriz extracelular na ES. no tecido conjuntivo da derme e dos órgãos internos leva à fibrose dos mesmos. anormalidades estruturais da pequena vasculatura. Na microcirculação. Presença de hipergamaglobulinemia ou fator reumatóide positivo também podem ser encontrados. é observada em fases precoces da doença.5 . Dentre estas alterações destaca-se o aumento na produção e na expressão do TGF-β. A tabela 2 mostra as principais características das formas cutânea difusa e limitada da ES. fenômeno de Raynaud. principalmente tipo I. disfunção nas células natural killers e monócitos. disfunção endotelial e ativação plaquetária. que por sua vez. disfunção endotelial. perda e dilatação capilar são as alterações mais marcantes e levam a distorção importante da arquitetura vascular capilar. Disfunção endotelial. é um importante agente quimiotático para fibroblastos. aumento na produção de uma série de citocinas e fatores de crescimento.medicinaatual. 8 . Este distúrbio é responsável por uma das manifestações mais precoces e freqüentes da doença. Dentro do grupo da ES limitada.Quais são as principais alterações do sistema imunológico na esclerose sistêmica (ES)? Alterações tanto no sistema imune humoral quanto celular estão presentes na ES. há um subgrupo de pacientes com características peculiares que configuram a síndrome CREST (calcinose.com. Alterações caracterizadas por proliferação miointimal de pequenas artérias e arteríolas e edema endotelial. Além da disfunção endotelial. caracterizada por um desequilíbrio entre a produção de substâncias vasoconstritoras (endotelina-1) e vasodilatadoras (óxido nítrico e prostaciclina). o fenômeno de Raynaud. Os pacientes com ES apresentam-se inicialmente com alterações no tônus vascular.Quais as principais alterações vasculares observadas na esclerose sistêmica (ES)? São elas: • • • • instabilidade vasomotora. mediadas por alteração no tônus.Como os pacientes com esclerose sistêmica (ES) podem ser classificados? Os pacientes são classificados em subtipos de doença conforme o grau de envolvimento clínico da pele. anormalidades intravasculares. A principal evidência de anormalidades do sistema imune humoral é a presença de anticorpos contra antígenos nucleares e nucleolares. esclerodactilia e telangiectasias). são bem descritas na ES. evidenciada por aumento na formação de trombos e por aumento nos níveis circulantes de tromboxano. O acúmulo excessivo de colágeno. dismotilidade esofageana. uma citocina com função importante na síntese de colágeno e a ativação do fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF). Acredita-se que as alterações na função vascular. 7 . 6 . Além disso. mas com alterações vasculares em órgãos internos e manifestações sorológicas características da ES. com episódios repetidos de vasoconstrição de extremidades após exposição ao frio ou estresse emocional. glicosaminoglicanos e outros componentes da matriz extracelular. Este último subgrupo é menos freqüente e é composto por pacientes sem espessamento cutâneo aparente.

Critérios clínicos preliminares para classificação da ES (ACR) Critério maior Critérios menores 1.medicinaatual. Hipertensão pulmonar em fases visceral renal. com envolvimento aos cotovelos e da face cutâneo do tronco Fenômeno de Início geralmente no mesmo Precede por vários anos o início de Raynaud período do acometimento outros sintomas cutâneo. acometem preferencialmente a linha mediana da face ou os membros. podendo ocasionar atrofia e deformidade. sendo que. mas na maioria das vezes a doença costuma ter um curso monofásico.Como é feito o diagnóstico da esclerose sistêmica (ES)? Para o diagnóstico da ES utilizam-se os critérios diagnósticos propostos pelo American College of Rheumatology (ACR) (tabela 3). Neste contexto. mas eventualmente pode ser complicada com hipertensão pulmonar grave tardiamente na evolução. ou pouco tempo antes Envolvimento Envolvimento gastrintestinal. Tabela 3.Tabela 2. O curso mais usual é de uma doença crônica. sendo que os órgãos internos são poupados.br . As formas lineares. sendo raros os casos com surtos de exacerbação. 10 . após este período. pulmonar e miocárdico mais tardias. É mais freqüente em crianças e mulheres jovens. mas que não preenchem os critérios propostos pelo ACR. ou em golpe de sabre. a doença tende a se estabilizar ou a apresentar um quadro mais indolente. Isso ocorre principalmente na forma limitada da doença ou quando o componente esclerodérmico é minoritário ou ausente. mas são em geral mais graves e precoces nos pacientes com a forma cutânea difusa.O que é esclerodermia localizada? A esclerodermia localizada caracteriza-se por espessamento limitado à pele e por vezes aos tecidos subjacentes. Esclerodermia 1. A forma cutânea limitada caracteriza-se por um quadro mais arrastado e indolente desde o início. sendo aguardados estudos controlados para sua validação. As manifestações viscerais ocorrem nos dois grupos. Demais acometimentos precoce e importante ocorrem de forma menos grave e mais tardia Auto-anticorpos Anti-DNA topoisomerase I Anticentrômero em 70-80% dos (Scl-70) em 30% dos pacientes pacientes 9 . Não é uma doença classificada dentro da ES. Os pacientes com a forma difusa costumam apresentar rápida progressão do envolvimento cutâneo e manifestações viscerais nos primeiros 5 anos da doença. Entretanto estes critérios excluem um grupo de pacientes com manifestações de ES. novos critérios de classificação têm sido propostos.com. sendo a forma difusa mais agressiva que a limitada. Úlceras ou microcicatrizes ou perda de substância de polpas digitais 3. Esclerodactilia proximal 2. Características das formas clínicas da ES ES cutânea difusa ES cutânea limitada Extensão do Acometimento proximal aos Acometimento exclusivamente distal envolvimento cotovelos. Freqüentemente a forma linear cursa também com acometimento dos planos profundos. 11 . As lesões podem comprometer qualquer região da pele sendo que as formas de apresentação mais freqüentes são a esclerodermia em placas (morféia) e as formas lineares.A esclerose sistêmica (ES) é uma doença com curso progressivo? O curso da doença é incerto. Fibrose pulmonar bibasal O diagnóstico é feito se a pessoa apresentar o critério maior ou pelo menos dois dos menores www.

creatinina sérica e velocidade de hemossedimentação. mau prognóstico Anti-NOR-90 5-10% Aparece em outras condições clínicas Anti-To/Th 4-10% ES limitada. superposição com polimiosite ES = esclerose sistêmica. mau prognóstico Anti-U3-RNP/fibrilarina 5-8% ES difusa. Tabela 4. denominado padrão SD.Como costuma ser a apresentação clínica inicial da esclerose sistêmica (ES)? O sintoma inicial mais comum da doença é o fenômeno de Raynaud. com possibilidade de HAP Anti-Ku 5-10% Superposição com polimiosite Anti-PM-Scl 3-15% ES difusa. Auto-anticorpos observados na esclerose sistêmica e suas associações clínicas Freqüência Associação Anti-DNA topoisomerase I (Scl-70) 20-25% ES difusa Anticentrômero 25-60% ES limitada Anti-RNA polimerase I 4-11% ES difusa Anti-RNA polimerase II < 5% Anti-RNA polimerase III 12-25% ES difusa. sendo bastante específicos para o seu diagnóstico. 13 . O anticorpo anti-DNA topoisomerase I é específico para ES. Assim. recomenda-se o estudo da motilidade esofageana. anti-NOR-90. É também útil a documentação de alterações viscerais compatíveis com a ES. como hemograma completo. O anticorpo anticentrômero está presente em até 60% das formas limitadas da doença e em apenas 3% a 15% das formas difusas e está associado a um prognóstico mais favorável. Embora o padrão nucleolar possa ser encontrado em outras doenças reumáticas auto-imunes. www. anti-U3-RNP/fibrilarina.O que é a capilaroscopia periungueal e quais são os achados sugestivos de esclerose sistêmica (ES)? A capilaroscopia periungueal é um exame não invasivo que permite a visualização direta da microvasculatura da região periungueal dos dedos das mãos. Os anticorpos antinucléolo incluem todos os anticorpos com padrão nucleolar como o anticorpo anti-RNA polimerase I. principalmente em pacientes com a forma difusa da doença.com. ou por semanas nas formas difusas. com determinadas manifestações clínicas e com pior ou melhor prognóstico (tabela 4). Pode preceder qualquer outro sintoma por meses ou anos nas formas limitadas.Quais os exames complementares que devem ser solicitados quando há suspeita de esclerose sistêmica (ES)? Exames gerais. além de diminuição difusa da quantidade de alças. caracterizado pela presença de dilatação (ectasia) capilar associada a áreas de completa desvascularização (deleção).br .medicinaatual. bem como o estudo do interstício pulmonar mediante tomografia computadorizada de alta resolução e prova de função pulmonar. HAP = hipertensão de artéria pulmonar. 14 . mas não são específicos para o diagnóstico de ES. Achados anormais específicos à capilaroscopia periungueal e/ou a presença de determinados autoanticorpos em altos títulos são considerados altamente relevantes para o diagnóstico de ES. 15 .12 .Quais os auto-anticorpos associados à esclerose sistêmica (ES)? Os anticorpos antinúcleo e antinucléolo estão presentes em até 90% dos casos quando se usa substrato HEp-2 para detecção. altos títulos são encontrados quase exclusivamente na ES. Os pacientes com fenômeno de Raynaud associado a doenças do espectro da ES apresentam um quadro microangiopático específico. por exame radiológico contrastado ou por manometria. mas ocorre em apenas 20-25% dos casos. devem ser solicitados para avaliação geral do paciente. Para a investigação da hipótese de ES devem ser solicitados os exames de capilaroscopia periungueal e a pesquisa de auto-anticorpos. Alguns auto-anticorpos são altamente específicos para o diagnóstico da ES e podem mesmo apresentar associação com certos subtipos da doença. anti-To/Th e anti-PM-Scl.

presença de microcicatrizes em polpas digitais.Qual é a diferença entre fenômeno de Raynaud primário e secundário? Chama-se o fenômeno de Raynaud de primário ou idiopático quando o mesmo não está associado a nenhuma doença subjacente. Usualmente é desencadeado pelo frio ou estresse emocional. grande intensidade do fenômeno de Raynaud. a cianose parece ser causada por venoestase. O fenômeno de Raynaud pode também surgir em outras condições como síndrome do desfiladeiro torácico. trombocitose). nariz.com. sendo a ES e condições correlatas as mais freqüentes. mas pode ocorrer espontaneamente. induzido por drogas. espessamento ou reabsorção parcial de polpas digitais. Há perda das pregas cutâneas e dos anexos cutâneos. sendo difícil pregueá-la com os dedos. mas pode ocorrer também nos pés. presença de anticorpos antinúcleo. Em uma paciente com fenômeno de Raynaud a esclarecer . A pele tem aspecto brilhante e o edema é elástico. estados de hiperviscosidade sangüínea (crioglobulinemia. parestesia e dor.Geralmente a paciente relata o surgimento há alguns meses de edema de mãos e face. acentuação do sulco nasogeniano e microstomia. rins e coração. principalmente das mãos. Pode ser acompanhado por sensação de adormecimento.Como se caracteriza o acometimento cutâneo da doença? O acometimento cutâneo ocorre tipicamente em três fases sucessivas: edematosa. 17 . O www. Ocorre tipicamente em mulheres jovens com história familiar de fenômeno de Raynaud. 16 . fadiga e queixas musculoesqueléticas. geralmente pela manhã. A pele vai se tornando espessa. quando o espessamento cutâneo torna-se evidente.br . É mais comumente observado nos dedos das mãos. A palidez reflete o vasoespasmo. 18 .O que é o fenômeno de Raynaud? O fenômeno de Raynaud caracteriza-se por episódios reversíveis de vasoespasmo em extremidades associado a alterações de coloração típicas.Quais são os órgãos mais freqüentemente afetados pela esclerose sistêmica (ES)? Além do acometimento cutâneo e vascular os principais órgãos afetados pela ES são o trato gastrintestinal. instala-se progressivamente a fase indurativa. antebraços. presença de microangiopatia SD na capilaroscopia periungueal. não havendo sinal do cacifo. pés e rosto. inelástica e aderida aos planos profundos. Fase edematosa A primeira fase caracteriza-se por edema difuso. parestesias nos dedos. O paciente pode adquirir a típica fácies esclerodérmica com mímica facial pouco expressiva. cianose e rubor. 19 . sendo que não há dano vascular associado aos eventos vasoespásticos. principalmente artralgia ou mesmo artrite.medicinaatual. Nesses casos ele costuma ser mais grave e de tratamento mais difícil. exposição a instrumentos vibratórios ou ao cloreto de vinila ou em associação a outras doenças reumáticas auto-imunes como o lúpus eritematoso sistêmico ou artrite reumatóide. Ele é dito secundário quando está associado a alguma doença ou condição subjacente. doenças vasculares obstrutivas. principalmente pela manhã. orelhas e língua. Fase indurativa Após alguns meses. sendo os pacientes freqüentemente rotulados como portadores de doença indiferenciada do tecido conjuntivo. Nas fases iniciais o diagnóstico de ES pode ser difícil. e o rubor é causado por uma hiperemia reativa que se segue ao retorno do fluxo sangüíneo. pulmões. indurativa e atrófica. afilamento labial e do nariz.são elementos sugestivos de evolução para ES: • • • • • • idade tardia de início do fenômeno de Raynaud. A alteração de coloração ocorre classicamente em três fases sucessivas: palidez.

espessamento e fibrose progressiva dos tecidos subjacentes levam a limitação da mobilidade articular. por sua vez. A dor articular muitas vezes é reflexo da inflamação e fibrose dos tecidos adjacentes. presença de ondas peristálticas incoordenadas e dilatação esofagiana.com.medicinaatual. principalmente em locais como cotovelos e áreas de contraturas em flexão.Qual é o acometimento gastrintestinal mais freqüente na esclerose sistêmica e como ele se manifesta? O sítio mais comum de acometimento gastrintestinal é o esôfago. A manometria esofagiana. os estudos baritados têm sensibilidade limitada e não conseguem trazer muitas informações sobre a presença e a gravidade do refluxo gastroesofágico. que se encontra diminuída nos pacientes com ES. odinofagia. Artrite franca é menos freqüente. Miopatia inflamatória. Artralgias e mialgias são sintomas iniciais freqüentes na ES. Além disso. Mais raramente pode ocorrer um quadro franco de polimiosite. A presença de atrito teno-sinovial está associada a pior prognóstico geral e é mais freqüente na forma cutânea difusa. frágil e fina. dorso e região do decote é comum na forma cutânea limitada. A endoscopia digestiva alta é o exame de escolha para avaliação de possíveis complicações. Calcinose subcutânea é encontrada em cerca de 10% dos pacientes. 21 . 20 .br . conferindo o aspecto de leucomelanodermia. envolvido em aproximadamente 90% dos pacientes.Manifestações osteomioarticulares são freqüentes na esclerose sistêmica? Sim. O surgimento de telangiectasias nas mãos. 22 . também pode ocorrer. surge a fase atrófica.Quais os exames complementares que devem ser solicitados para a investigação de acometimento esofagiano na esclerose sistêmica (ES)? A investigação pode ser feita por esofagograma com bário fino que mostra alterações funcionais e anatômicas em 2/3 dos casos. A cintilografia esofágica é um exame que possui boa especificidade. punhos. caracterizada por fraqueza muscular proximal. é altamente sensível. sendo freqüente na forma difusa da doença o surgimento da contratura em flexão dos dedos das mãos (mão em garra esclerodérmica). caracterizada por diminuição do caráter fibrótico e inflamatório da pele. detectando anormalidades esofagianas em cerca de 90% dos casos. 23 . elevação discreta nos níveis séricos das enzimas musculares (aldosase. entretanto persistem a atrofia de epiderme e a pobreza de anexos. CK) e potenciais polifásicos na eletroneuromiografia.Outras porções do trato gastrintestinal também podem ser acometidas pela esclerose sistêmica (ES)? www. levando a um quadro de fricção tendínea. Fase atrófica Após alguns anos. permite a medida da pressão do esfíncter esofágico inferior. com desenvolvimento de áreas de hipo ou hiperpigmentação. face. com elevação acentuada das enzimas musculares. mas baixa sensibilidade para diagnóstico de refluxo gastroesofágico. A pele torna-se mais pregueável. como esofagite ou metaplasia de Barrett. complicação freqüente nos pacientes com ES. também predominando nas formas limitadas. mas pode afetar principalmente as mãos. com contrações peristálticas de baixa amplitude e presença de ondas peristálticas incoordenadas. caracterizando uma síndrome de superposição de ES com polimiosite. é extremamente cara e pouco disponível. muito dos quais sem queixas clínicas. sintomas de refluxo gastroesofágico e dor torácica. joelhos e tornozelos. Nesta fase podem surgir telangiectasias e alterações da pigmentação cutânea. Inflamação e fibrose também podem acometer as bainhas tendinosas. Alguns pacientes mostram-se assintomáticos apesar de terem estudos de imagem mostrando hipomotilidade esofagiana. mostrando a competência do esfíncter superior e a incompetência dos dois terços inferiores e cárdia. caracterizadas por hipocinesia. A manometria discerne a topografia da lesão. Entretanto. Além disso. Eles costumam apresentar disfagia. Ulcerações da pele podem ocorrer decorrentes de mínimos traumas.

em geral. incontinência anal ou prolapso retal são os sinais e sintomas mais freqüentes de envolvimento do intestino grosso e da região anorretal. pseudoobstrução. impactação fecal.Como é feito o diagnóstico de hipertensão pulmonar na esclerose sistêmica (ES)? O ecodopplercardiograma é um exame não invasivo e sensível para o diagnóstico de hipertensão pulmonar e deve ser realizado anualmente em todos os pacientes. com dissecção do gás para dentro da cavidade abdominal. mesmo a dispnéia de esforço pode não ser percebida até estágios mais avançados. A prova de função pulmonar deve ser solicitada anualmente nos primeiros anos da doença.com.Quais os exames complementares que auxiliam no diagnóstico e na avaliação da gravidade da doença pulmonar intersticial? Prova de função pulmonar com medida da capacidade de difusão de monóxido de carbono (CO). sendo recomendada investigação sistemática com exames subsidiários para possibilitar o diagnóstico precoce. juntamente com a tomografia computadorizada de alta resolução auxiliam no diagnóstico e na avaliação da gravidade do quadro. mas muitas vezes é atribuída à falta de condicionamento físico ou a ansiedade. Valores estimados da pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP) maiores que 40 mmHg. síncope e pré-síncope. 24 . plenitude precoce. Edema de membros inferiores. são considerados indicativos de hipertensão pulmonar. Já o intestino delgado é acometido em até 50% dos pacientes. Dispnéia aos esforços costuma ser o sintoma inicial mais comum. tosse não produtiva e estertores “em velcro” bibasais à ausculta pulmonar são os achados mais freqüentes. No intestino delgado. podendo simular um quadro de abdome agudo cirúrgico. considerado o padrão ouro para o diagnóstico e o estadiamento de hipertensão pulmonar. calculados a partir da velocidade de regurgitação tricúspide e da pressão estimada de átrio direito. 27 .Quais as manifestações clínicas da doença pulmonar intersticial? Dispnéia aos esforços. A radiografia de tórax é um exame pouco sensível. distensão e cólicas abdominais podem ser decorrentes tanto de retardo de esvaziamento do estômago quanto de hipomotilidade do intestino delgado. Estes cistos ocasionalmente podem romper. 25 . É importante salientar que os achados clínicos relacionados à hipertensão pulmonar somente se manifestam quando esta complicação já está relativamente avançada. estase jugular. vômitos. caracterizada por múltiplos cistos de gases na parede intestinal do intestino delgado ou grosso. só mostrando alterações em casos com quadro mais avançado. têm baixo grau de atividade física devido às outras manifestações da doença.Qual o quadro clínico da hipertensão pulmonar na esclerose sistêmica (ES)? Na maioria das vezes os pacientes com hipertensão pulmonar apresentam-se com sintomas não específicos e de início insidioso. Pacientes com PSAP maior que 40 mmHg deverão ser encaminhados para um centro de referência para realização de cateterismo cardíaco de ventrículo direito.Além do esôfago. especialmente naqueles com a forma limitada da doença.br . dor torácica e palpitações. 26 . Outros sintomas que podem estar presentes são: fadiga crônica. Sintomas de náuseas. O lavado broncoalveolar pode ser utilizado para detectar inflamação e alveolite ativa. pode ocorrer pneumatose cistóide intestinal. Ao exame físico. Mais raramente. hepatomegalia. crescimento de flora bacteriana ou diminuição da permeabilidade levando à síndrome de má absorção e esteatorréia podem ocorrer. em pacientes com acometimento intestinal importante. distensão abdominal são sinais de insuficiência cardíaca direita e estão presentes em fases bem avançadas da hipertensão pulmonar. Como os pacientes. podendo surgir pseudodivertículos de boca larga. O envolvimento do estômago é menos freqüente. Obstipação. A presença de alveolite ativa é determinada através de diminuição da capacidade vital forçada na prova de função pulmonar e presença de opacidades em vidro fosco na tomografia computadorizada de tórax. O enema opaco demonstra dilatação segmentar ou generalizada do colo. Entretanto.medicinaatual. hiperfonese da segunda bulha no foco pulmonar é um forte indicativo de hipertensão pulmonar. distensão abdominal baixa. O diagnóstico www. o intestino delgado e o grosso e a região anorretal. muitas vezes o acometimento pulmonar se apresenta de forma oligossintomática. podem também ser acometidos o estômago.

br . www.medicinaatual.com.definitivo de hipertensão pulmonar é feito quando a pressão média na artéria pulmonar medida no cateterismo cardíaco for maior que 25 mmHg em repouso ou maior que 30 mmHg em exercício.

sobretudo em baixas temperaturas. seguida por hipertensão maligna e insuficiência renal rapidamente progressiva hiperreninêmica. encontram-se em investigação. como a bosentana para hipertensão pulmonar. também podem ser encontradas.medicinaatual.Qual é o papel da D-penicilamina no tratamento da esclerose sistêmica (ES)? A D-penicilamina é uma droga com ação sobre o colágeno. algumas já em uso para manifestações específicas. Diagnóstico diferencial de ES – Condições esclerodermiformes Síndrome eosinofilia• Doença enxerto versus hospedeiro crônico mialgia • Síndrome de Werner Fasciíte eosinofílica • Porfiria cutânea tardia Escleredema de • Síndrome carcinóide Buschke • Síndromes escleroderma-like em associação ao Escleromixedema uso de cloreto de vinil. sendo que 80% dos casos ocorrem nos quatro primeiros anos da doença. Dados laboratoriais mostram aumento da creatinina sérica e proteinúria e/ou hematúria microscópica. entretanto.br . Anormalidades ao eletrocardiograma são encontradas em até 50% dos pacientes. Estas últimas estão associadas a pior prognóstico geral. No entanto. levariam a focos de miocardiofibrose. a esofagite. uma série de novas drogas potencialmente eficazes como modificadoras de doença. mas que possui eficácia ainda controversa.com. como outras doenças reumáticas auto-imunes (lúpus eritematoso sistêmico. Além disso. principalmente no que se refere ao tratamento de manifestações específicas como o fenômeno de Raynaud. 32 . doença mista do tecido conjuntivo e polimiosite). principalmente em sua fase inicial. relacionada à hipertensão arterial sistêmica maligna. sílica. evidenciada pelo exame do esfregaço de sangue periférico. são pouco freqüentes. avanços importantes foram feitos nas últimas décadas. por sua vez associada à crise renal esclerodérmica. Os pacientes com crise renal esclerodérmica costumam apresentar sinais sugestivos de hipertensão maligna como cefaléia. distúrbios visuais. Ocorre usualmente em pacientes nos estágios iniciais da doença. ou do ventrículo esquerdo. inclui outras doenças que cursem com fenômeno de Raynaud. conforme a tabela 5.Como se manifesta a crise renal esclerodérmica? A crise renal esclerodérmica se manifesta por surgimento de proteinúria intermitente. e trombocitopenia também podem estar presentes. 30 .Quais outras doenças devem ser consideradas no diagnóstico diferencial da esclerose sistêmica (ES)? O diagnóstico diferencial da ES. www. Postula-se que episódios vasoespásticos das artérias coronarianas. convulsões e sinais de descompensação cardíaca. ou obliteração microvascular.A esclerose sistêmica (ES) tem tratamento? Não existe até o momento uma droga modificadora de doença considerada realmente eficaz para o tratamento da ES. solventes orgânicos Morféia generalizada Amiloidose 31 . que vinha sendo bastante utilizada nas últimas décadas para o tratamento da ES. Outras alterações de ritmo. • • • • • • Tabela 5. Anemia hemolítica microangiopática. a presença de necrose em bandas e placas fibróticas polifocais no miocárdio é descrita em até 80% dos casos. a hipertensão pulmonar ou crise renal esclerodérmica. Como manifestações secundárias podem ocorrer hipertrofia e disfunção do ventrículo direito relacionada à hipertensão pulmonar. 29 . Manifestações clínicas de comprometimento do miocárdio. como bloqueios A-V de graus variáveis.Quais as alterações cardíacas mais freqüentes na esclerose sistêmica (ES)? Em estudos anatomopatológicos. confusão mental. Quando há espessamento cutâneo deve-se lembrar de uma série de condições ou doenças esclerodermiformes.28 . sendo as taquiarritmias ventriculares e supraventriculares as mais freqüentes. Ao ecocardiograma observa-se a presença de espessamento pericárdico e pequenos derrames pericárdicos em aproximadamente 50% dos casos. Níveis elevados de proteinúria e cilindrúria são incomuns.

Outras drogas também podem ser utilizadas.Os corticosteróides são indicados para os pacientes com esclerose sistêmica (ES)? Os corticosteróides não são eficazes em mudar o curso da ES. mas são drogas extremamente caras e ainda pouco disponíveis em nosso meio. A tabela 6 lista as opções de tratamento do fenômeno de Raynaud. e depois 30 mL/dia por mais 5 dias.5-100 mg/dia + 36 . droga antagonista do receptor da endotelina. também mostraram-se eficazes no tratamento do fenômeno de Raynaud refratário e no tratamento de úlceras isquêmicas. diluído em 250 mL de solução glicosada e infundido lentamente durante 4 horas) nos primeiros 6 meses.Quais os medicamentos que podem ser utilizados para o tratamento do fenômeno de Raynaud? Os bloqueadores de canal de cálcio são a melhor opção terapêutica para o tratamento do fenômeno de Raynaud.Quais as orientações não medicamentosas que devem ser dadas ao pacientes com fenômeno de Raynaud? Evitar exposição ao frio.Estudos não controlados relatavam melhora do acometimento cutâneo.000 mg/dia com 125 mg em dias alternados. Tratamentos medicamentosos do fenômeno de Raynaud Medicamento Dose Eficácia Bloqueadores de canal de cálcio 10-30 mg 3-4x/dia ++ Nifedipina 2. duplo cego.5-25 mg 3x/dia +/Losartana 50 mg/dia +/Simpaticolítico . São feitas infusões endovenosas diárias por um período de 10 dias a cada mês (20 mL/dia por 5 dias. 33 . Alterações no escore cutâneo. evitar o uso de drogas que possam piorar o fenômeno de Raynaud e parar de fumar. www. 80% dos efeitos colaterais ocorreram no grupo que usou doses elevadas da D-penicilamina. devendo sempre serem usados em baixas doses (prednisona 5-20 mg/dia). Tabela 6.br . Não houve alteração na função pulmonar ou na capacidade de difusão de CO em nenhum dos dois grupos. 34 . conforme a resposta do paciente. Mais recentemente os análogos da prostaglandina (iloprost e epoprostenol) e a bosentana. mas são menos eficazes.5-10 mg/dia ++ Anlodipina Diltiazen 30-90 mg 3-4 x/dia +/Captopril 12. Posteriormente os intervalos são espaçados progressivamente até uma aplicação trimestral.com. controlado com placebo. Um estudo duplo-cego. diminuição na freqüência de crise renal e envolvimento pulmonar com doses de no mínimo 750 mg/dia.5-125 mg/dia +++ Sildenafil 12. 35 . como no caso de manicura. um estudo clínico controlado. temos utilizado o cloridrato de lidocaína a 2% (sem vasoconstritor) endovenoso para tratamento do espessamento cutâneo e da disfagia.medicinaatual. como serosite. encontra-se em andamento para a comprovação da eficácia da droga. Deve-se também evitar pequenos traumatismos em extremidades. Alguns estudos apontam o uso de corticosteróides com possível fator desencadeador da crise renal esclerodérmica. Mais recentemente.Prazosin 1-5 mg 2-3x/dia ++ Pentoxifilina 400 mg 3x/dia +/Fluoxetina 20 mg/dia +/Prostaglandinas +++ Bosentana 62.Quais as opções terapêuticas para o tratamento do espessamento cutâneo na esclerose sistêmica (ES)? Na disciplina de Reumatologia da Unifesp/EPM. não conseguiu demonstrar a eficácia da droga. que comparou o uso de Dpenicilamina 750-1. Têm uso restrito às manifestações inflamatórias da ES. utilizar luvas e agasalhos. freqüência de crise renal esclerodérmica e mortalidade também não foram diferentes entre os dois grupos. miosite e artrite e à fase edematosa do comprometimento cutâneo.

mostraram melhora das queixas clínicas. eritromicina e cisaprida) podem também ser associados. Estudos utilizando ciclofosfamida. 38 .Qual o tratamento das manifestações gástricas e intestinais da doença? Para o tratamento da gastroparesia e da dismotilidade intestinal. Antibióticos de amplo espectro como tetraciclina.br . Quando há esofagite não erosiva podem ser eventualmente prescritos bloqueadores H2 (ranitidina.Qual é o tratamento para a dismotilidade esofagiana na esclerose sistêmica (ES)? Pacientes com acometimento esofagiano devem inicialmente receber orientações quanto a uma série de medidas comportamentais como evitar comidas gordurosas. álcool. tendo uso restrito para pacientes jovens e sem antecedentes de cardiopatias. parar de fumar. não se deitar nas primeiras duas horas após as refeições. www. ingestão de pequenas quantidades de alimentos e com maior freqüência. a bosentana (antagonista do receptor da endotelina) e o sildenafil vêm se mostrando eficazes no tratamento da hipertensão pulmonar e parecem melhorar a sobrevida desses pacientes. para evitar recidivas do quadro.Como devem ser tratados os pacientes com hipertensão pulmonar? Com o advento de novas drogas vasoativas. Este fato tem justificado a monitoração ativa para detecção de fases precoces de hipertensão pulmonar. O tratamento cirúrgico está indicado para casos muito bem selecionados.5-1 g/m2) ou via oral (1-2 mg/kg/dia) é a droga de escolha para o acometimento intersticial pulmonar. quando há alterações inflamatórias e pouca fibrose. Os análogos da prostaciclina (epoprostenol. Os pacientes com suspeita de hipertensão pulmonar devem ser encaminhados para um centro de referência no tratamento de hipertensão pulmonar para realização de cateterismo de ventrículo direito e para otimização terapêutica Para o tratamento da hipertensão pulmonar a anticoagulação oral é recomendada para todos os pacientes.medicinaatual. 37 . Para casos de espessamento cutâneo rapidamente progressivo pode-se também lançar mão da ciclofosfamida em pulsos mensais via endovenosa ou via oral. o tratamento da hipertensão pulmonar sofreu importantes avanços nos últimos anos. ciprofloxacina e eritromicina são indicados para o tratamento de crescimento bacteriano intestinal nos casos de hipomotilidade jejunal. Tratamento com diuréticos e oxigênio é recomendado apenas para casos de retenção hídrica causada por insuficiência ventricular direita grave e de hipoxemia. A cisaprida tem sido associada a maior risco de arritmias cardíacas. elevação da cabeceira da cama. 39 . pode ser considerado uma opção terapêutica para alguns casos. chocolates. metronidazol. alguns em associação com doses baixas de corticosteróides. Não há qualquer benefício no tratamento imunossupressivo da fibrose intersticial estabelecida. respectivamente. Os inibidores da bomba de prótons (omeprazol 20-40 mg/dia ou outros em doses equivalentes) são a opção de escolha para o tratamento do refluxo gastroesofágico e esofagite. apesar de não haver consenso sobre seu real papel na ES. entretanto. discreta melhora da capacidade pulmonar e das alterações visíveis à tomografia computadorizada e melhora na sobrevida dos pacientes tratados. falência ovariana. domperidona. treprostinil e iloprost). Bloqueadores de canal de cálcio são indicados para a minoria dos pacientes que respondem ao teste de vasoreatividade aguda no teste hemodinâmico. infecções e cistite hemorrágica. Os antibióticos devem ser utilizados por períodos de 2-3 semanas. cimetidina). Os efeitos colaterais mais freqüentes da droga são: leucopenia.O metotrexate parece levar a uma melhora discreta do escore cutâneo e. A eritromicina é um antibiótico com potente ação pró-cinética sobre o trato gastrointestinal. Os procinéticos (bromoprida. drogas procinéticas costumam ser úteis.Qual o melhor tratamento para a pneumopatia intersticial na esclerose sistêmica? A ciclofosfamida em pulsos mensais via endovenosa (0. seguidos por 1-2 semanas sem o seu uso. Recomenda-se a manutenção da imunossupressão por pelo menos 1 ano.com. Entretanto. 40 . metoclopramida. vale salientar que esta indicação restringe-se às fases iniciais do processo. seu efeito irritante sobre a mucosa gástrica e a perda da eficácia com o uso prolongado limitam o seu uso.

mas teve seu prognóstico melhorado significativamente após o advento dos inibidores da ECA e da diálise. sobre o papel desta nova opção terapêutica para os pacientes com ES. Scleroderma Lung Study Research Group. Por ser um quadro agudo e que pode levar a insuficiência renal crônica.0 mg/dL e demora no controle da hipertensão arterial. 43 .354:26552666. sexo masculino. Os pacientes freqüentemente necessitam de diálise. mas outros inibidores da ECA também podem ser empregados com a mesma eficácia. os pacientes devem ser hospitalizados. 1988. sendo que a sobrevida nesta última chega a 70% em 10 anos. Há casos de 20 e até 30 anos de evolução da doença. LeRoy EC. www. permitindo maior flexibilidade no manejo da dose. São aguardados resultados de novos estudos em andamento. and behavioral factors. Tashkin DP.15:202-205. 42 . Pulmonary involvement in systemic sclerosis: associations with genetic. Fatores associados ao pior prognóstico incluem início da doença em idades mais avançadas. Masi AT.Como deve ser o tratamento da crise renal esclerodérmica? A crise renal esclerodérmica deve ser tratada precocemente e agressivamente com os inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA). A forma difusa geralmente tem pior prognóstico do que a forma limitada. a alta taxa de mortalidade pós-transplante neste grupo de pacientes limita ainda o seu uso.23:581-590. Seu uso se justificaria para um número restrito de pacientes com a forma mais agressiva da doença. Arthritis Rheum 1980. Scleroderma (systemic sclerosis): classification. Fischbach M et al.Qual o prognóstico e a sobrevida da esclerose sistêmica? A sobrevida da doença vem melhorando nos últimos anos e é de aproximadamente 65% aos 10 anos de doença.com.41 . A crise renal esclerodérmica era no passado a principal causa de óbito. é a droga mais utilizada. subsets and pathogenesis. cardíaco ou pulmonar. Fleischmajer R et al. Black C. Preliminary criteria for the classification of systemic sclerosis (scleroderma). Não havendo controle da pressão arterial. Medsger Jr TA et al.57:318-326. Entretanto. por ter meia vida menor. N Engl J Med 2006.Leitura recomendada McNearney TA. Rodnan GP. Reveille JD. sociodemographic. J Rheumatol. mesmo que temporária. raça negra e acometimentos renal. Clements PJ et al. O captopril.medicinaatual. Arthritis Rheum 2007. serologic. O acometimento pulmonar (pneumopatia intersticial e hipertensão pulmonar) é atualmente a principal causa de óbito nos pacientes com ES. Elashoff R. A dose da droga deve ser elevada até o controle da pressão arterial. creatinina sérica > 3. Fatores associados com mau prognóstico incluem: sexo masculino. idade mais avançada. incluindo a ES.br . Cyclophosphamide versus placebo in scleroderma lung disease. até mesmo por via parenteral. outros anti-hipertensivos devem ser associados.Qual é o papel do transplante de células tronco no tratamento da esclerose sistêmica? Estudos com transplante de células tronco têm sido recentemente descritos em doenças autoimunes. 44 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful