Esclerose sistêmica progressiva Autores Cristiane Kayser1 Luis Eduardo Coelho Andrade2 Publicação: Jun-2007 1 - O que é a esclerose

sistêmica? A esclerose sistêmica (ES) é uma doença auto-imune multi-sistêmica caracterizada por acometimento vascular da pequena e microcirculação e deposição excessiva de colágeno na pele e órgãos internos, especialmente trato gastrintestinal, pulmões, coração e rins. 2 - Quais são os principais aspectos epidemiológicos da esclerose sistêmica (ES)? A ES é uma doença rara, sendo que surgem aproximadamente de 0,6 a 19 novos casos por milhão de habitantes por ano. Acomete qualquer raça, mas a sua prevalência varia conforme o grupo étnico ou a raça estudada. A faixa etária predominante de início da doença está entre 30 e 50 anos, sendo mais freqüente em mulheres do que homens (proporção de 3 a 15 mulheres para 1 homem). 3 - Qual a etiologia da esclerose sistêmica (ES)? Sua etiologia permanece indefinida, mas parece ser multifatorial, em que múltiplos fatores desencadeariam a doença. Principalmente fatores genéticos e ambientais têm sido envolvidos na etiologia da ES. Relatos de associação familiar da doença são raros e estudos de associação com os genes do complexo de histocompatibilidade maior (MHC) mostram resultados conflitantes, com associações peculiares nos diferentes grupos étnicos. Por outro lado, a presença de alguns auto-anticorpos específicos de ES tem sido fortemente associada com alguns alelos do MHC classe II. Já a exposição a uma série de substâncias ou drogas tem sido associada com o desenvolvimento da ES ou com quadro esclerodermiformes (tabela 1). Entretanto, a maioria dos pacientes não apresenta história de exposição a esses agentes. Tabela 1. Fatores ambientais associados com o desenvolvimento da esclerose sistêmica Agentes químicos Drogas • Cloreto de vinil • Bleomicina • Sílica • Inibidores do apetite • Solventes orgânicos • L-triptofano contaminado 4 - Qual a patogênese da esclerose sistêmica (ES)? Apesar da patogênese da doença não ser totalmente conhecida, lesão vascular, ativação de fibroblastos levando a fibrose tecidual e anormalidades imunológicas correspondem às três principais alterações envolvidas. Alterações vasculares em pequenos vasos e na microcirculação e ativação de fibroblastos representam um evento central na patogênese da ES e parecem estar intimamente relacionadas entre si. As alterações vasculares são representadas por proliferação de miofibroblastos da camada íntima de pequenas artérias, arteríolas e capilares, resultando diminuição do lúmen e progressiva redução no número de capilares. Em conjunto, esses eventos levam a um regime de hipóxia crônica dos tecidos envolvidos. Paralelamente, os fibroblastos hiper-ativados ocasionam excessiva síntese de matriz extracelular, acarretando alterações morfológicas e funcionais nos órgãos acometidos.

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Médica assistente doutora da Disciplina de Reumatologia da UNIFESP – Escola Paulista de Medicina. Professor Adjunto da Disciplina de Reumatologia da UNIFESP – Escola Paulista de Medicina.

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principalmente tipo I. é um importante agente quimiotático para fibroblastos. disfunção nas células natural killers e monócitos. disfunção endotelial e ativação plaquetária.Qual é o papel da ativação de fibroblastos na patogênese da esclerose sistêmica (ES)? A ativação de fibroblastos leva a um aumento na deposição de matriz extracelular na ES. no tecido conjuntivo da derme e dos órgãos internos leva à fibrose dos mesmos. que por sua vez. é observada em fases precoces da doença. 8 . disfunção endotelial.br . β-tromboglobulina e do fator de proliferação derivado das plaquetas (PDGF). uma série de anormalidades no sistema imune celular é descrita como: presença de infiltrado de monócitos e linfócitos T na pele de pacientes com ES já nas fases precoces da doença. esclerodactilia e telangiectasias). o fenômeno de Raynaud.Quais são as principais alterações do sistema imunológico na esclerose sistêmica (ES)? Alterações tanto no sistema imune humoral quanto celular estão presentes na ES. 6 . levarão subseqüentemente a alterações na estrutura vascular nos pacientes com ES. dismotilidade esofageana. há um subgrupo de pacientes com características peculiares que configuram a síndrome CREST (calcinose. aumento na produção de uma série de citocinas e fatores de crescimento. mas com alterações vasculares em órgãos internos e manifestações sorológicas características da ES. fenômeno de Raynaud.Como os pacientes com esclerose sistêmica (ES) podem ser classificados? Os pacientes são classificados em subtipos de doença conforme o grau de envolvimento clínico da pele. Além disso.com. Na microcirculação. III e VI. Dentro do grupo da ES limitada. Acredita-se que as alterações na função vascular. mediadas por alteração no tônus.Quais as principais alterações vasculares observadas na esclerose sistêmica (ES)? São elas: • • • • instabilidade vasomotora. glicosaminoglicanos e outros componentes da matriz extracelular. com episódios repetidos de vasoconstrição de extremidades após exposição ao frio ou estresse emocional. anormalidades intravasculares. Dentre estas alterações destaca-se o aumento na produção e na expressão do TGF-β. Os pacientes com ES apresentam-se inicialmente com alterações no tônus vascular. Disfunção endotelial. evidenciada por aumento na formação de trombos e por aumento nos níveis circulantes de tromboxano.5 . www. Alterações caracterizadas por proliferação miointimal de pequenas artérias e arteríolas e edema endotelial. Este distúrbio é responsável por uma das manifestações mais precoces e freqüentes da doença. está também implicada na patogênese das alterações vasculares da ES a ativação plaquetária. levando a diminuição do lúmen dos vasos e diminuição do fluxo sangüíneo. perda e dilatação capilar são as alterações mais marcantes e levam a distorção importante da arquitetura vascular capilar. O envolvimento cutâneo pode variar desde espessamento cutâneo grave e difuso (ES cutânea difusa) a um espessamento cutâneo limitado às extremidades distais e à face (ES cutânea limitada) ou até ausente (ES sine scleroderma). Este último subgrupo é menos freqüente e é composto por pacientes sem espessamento cutâneo aparente. Presença de hipergamaglobulinemia ou fator reumatóide positivo também podem ser encontrados.medicinaatual. caracterizada por um desequilíbrio entre a produção de substâncias vasoconstritoras (endotelina-1) e vasodilatadoras (óxido nítrico e prostaciclina). A tabela 2 mostra as principais características das formas cutânea difusa e limitada da ES. anormalidades estruturais da pequena vasculatura. O acúmulo excessivo de colágeno. 7 . são bem descritas na ES. A principal evidência de anormalidades do sistema imune humoral é a presença de anticorpos contra antígenos nucleares e nucleolares. Além da disfunção endotelial. uma citocina com função importante na síntese de colágeno e a ativação do fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF).

mas eventualmente pode ser complicada com hipertensão pulmonar grave tardiamente na evolução.Como é feito o diagnóstico da esclerose sistêmica (ES)? Para o diagnóstico da ES utilizam-se os critérios diagnósticos propostos pelo American College of Rheumatology (ACR) (tabela 3). Úlceras ou microcicatrizes ou perda de substância de polpas digitais 3. Neste contexto. As manifestações viscerais ocorrem nos dois grupos. Critérios clínicos preliminares para classificação da ES (ACR) Critério maior Critérios menores 1. sendo raros os casos com surtos de exacerbação. sendo aguardados estudos controlados para sua validação. ou em golpe de sabre.medicinaatual. Não é uma doença classificada dentro da ES. a doença tende a se estabilizar ou a apresentar um quadro mais indolente. mas são em geral mais graves e precoces nos pacientes com a forma cutânea difusa. sendo que os órgãos internos são poupados. sendo que.com. sendo a forma difusa mais agressiva que a limitada. Entretanto estes critérios excluem um grupo de pacientes com manifestações de ES. 11 . Tabela 3. As lesões podem comprometer qualquer região da pele sendo que as formas de apresentação mais freqüentes são a esclerodermia em placas (morféia) e as formas lineares. As formas lineares.Tabela 2. Hipertensão pulmonar em fases visceral renal. mas que não preenchem os critérios propostos pelo ACR. Fibrose pulmonar bibasal O diagnóstico é feito se a pessoa apresentar o critério maior ou pelo menos dois dos menores www. podendo ocasionar atrofia e deformidade. Isso ocorre principalmente na forma limitada da doença ou quando o componente esclerodérmico é minoritário ou ausente. A forma cutânea limitada caracteriza-se por um quadro mais arrastado e indolente desde o início. mas na maioria das vezes a doença costuma ter um curso monofásico. O curso mais usual é de uma doença crônica. Esclerodactilia proximal 2. pulmonar e miocárdico mais tardias.br .O que é esclerodermia localizada? A esclerodermia localizada caracteriza-se por espessamento limitado à pele e por vezes aos tecidos subjacentes. novos critérios de classificação têm sido propostos. com envolvimento aos cotovelos e da face cutâneo do tronco Fenômeno de Início geralmente no mesmo Precede por vários anos o início de Raynaud período do acometimento outros sintomas cutâneo. Esclerodermia 1. 10 . ou pouco tempo antes Envolvimento Envolvimento gastrintestinal. Características das formas clínicas da ES ES cutânea difusa ES cutânea limitada Extensão do Acometimento proximal aos Acometimento exclusivamente distal envolvimento cotovelos. acometem preferencialmente a linha mediana da face ou os membros.A esclerose sistêmica (ES) é uma doença com curso progressivo? O curso da doença é incerto. Os pacientes com a forma difusa costumam apresentar rápida progressão do envolvimento cutâneo e manifestações viscerais nos primeiros 5 anos da doença. Freqüentemente a forma linear cursa também com acometimento dos planos profundos. É mais freqüente em crianças e mulheres jovens. Demais acometimentos precoce e importante ocorrem de forma menos grave e mais tardia Auto-anticorpos Anti-DNA topoisomerase I Anticentrômero em 70-80% dos (Scl-70) em 30% dos pacientes pacientes 9 . após este período.

denominado padrão SD. recomenda-se o estudo da motilidade esofageana. bem como o estudo do interstício pulmonar mediante tomografia computadorizada de alta resolução e prova de função pulmonar. mau prognóstico Anti-NOR-90 5-10% Aparece em outras condições clínicas Anti-To/Th 4-10% ES limitada. além de diminuição difusa da quantidade de alças. Pode preceder qualquer outro sintoma por meses ou anos nas formas limitadas. 13 .Quais os exames complementares que devem ser solicitados quando há suspeita de esclerose sistêmica (ES)? Exames gerais. principalmente em pacientes com a forma difusa da doença. O anticorpo anti-DNA topoisomerase I é específico para ES. anti-NOR-90. devem ser solicitados para avaliação geral do paciente. mas ocorre em apenas 20-25% dos casos. Auto-anticorpos observados na esclerose sistêmica e suas associações clínicas Freqüência Associação Anti-DNA topoisomerase I (Scl-70) 20-25% ES difusa Anticentrômero 25-60% ES limitada Anti-RNA polimerase I 4-11% ES difusa Anti-RNA polimerase II < 5% Anti-RNA polimerase III 12-25% ES difusa. por exame radiológico contrastado ou por manometria. creatinina sérica e velocidade de hemossedimentação. 15 . É também útil a documentação de alterações viscerais compatíveis com a ES. O anticorpo anticentrômero está presente em até 60% das formas limitadas da doença e em apenas 3% a 15% das formas difusas e está associado a um prognóstico mais favorável. Os pacientes com fenômeno de Raynaud associado a doenças do espectro da ES apresentam um quadro microangiopático específico. com determinadas manifestações clínicas e com pior ou melhor prognóstico (tabela 4). Achados anormais específicos à capilaroscopia periungueal e/ou a presença de determinados autoanticorpos em altos títulos são considerados altamente relevantes para o diagnóstico de ES. Para a investigação da hipótese de ES devem ser solicitados os exames de capilaroscopia periungueal e a pesquisa de auto-anticorpos.12 . sendo bastante específicos para o seu diagnóstico. Alguns auto-anticorpos são altamente específicos para o diagnóstico da ES e podem mesmo apresentar associação com certos subtipos da doença. HAP = hipertensão de artéria pulmonar.Quais os auto-anticorpos associados à esclerose sistêmica (ES)? Os anticorpos antinúcleo e antinucléolo estão presentes em até 90% dos casos quando se usa substrato HEp-2 para detecção.Como costuma ser a apresentação clínica inicial da esclerose sistêmica (ES)? O sintoma inicial mais comum da doença é o fenômeno de Raynaud. www. anti-To/Th e anti-PM-Scl. como hemograma completo. ou por semanas nas formas difusas. anti-U3-RNP/fibrilarina.medicinaatual. Os anticorpos antinucléolo incluem todos os anticorpos com padrão nucleolar como o anticorpo anti-RNA polimerase I.com.O que é a capilaroscopia periungueal e quais são os achados sugestivos de esclerose sistêmica (ES)? A capilaroscopia periungueal é um exame não invasivo que permite a visualização direta da microvasculatura da região periungueal dos dedos das mãos. com possibilidade de HAP Anti-Ku 5-10% Superposição com polimiosite Anti-PM-Scl 3-15% ES difusa. 14 . caracterizado pela presença de dilatação (ectasia) capilar associada a áreas de completa desvascularização (deleção). Embora o padrão nucleolar possa ser encontrado em outras doenças reumáticas auto-imunes. superposição com polimiosite ES = esclerose sistêmica. altos títulos são encontrados quase exclusivamente na ES. Tabela 4.br . mau prognóstico Anti-U3-RNP/fibrilarina 5-8% ES difusa. mas não são específicos para o diagnóstico de ES. Assim.

O paciente pode adquirir a típica fácies esclerodérmica com mímica facial pouco expressiva. pés e rosto. a cianose parece ser causada por venoestase. A pele tem aspecto brilhante e o edema é elástico. É mais comumente observado nos dedos das mãos. presença de anticorpos antinúcleo. presença de microangiopatia SD na capilaroscopia periungueal.medicinaatual. espessamento ou reabsorção parcial de polpas digitais. A pele vai se tornando espessa.Geralmente a paciente relata o surgimento há alguns meses de edema de mãos e face. 16 . sendo a ES e condições correlatas as mais freqüentes. fadiga e queixas musculoesqueléticas. Ocorre tipicamente em mulheres jovens com história familiar de fenômeno de Raynaud. acentuação do sulco nasogeniano e microstomia. 17 . antebraços. principalmente das mãos. não havendo sinal do cacifo. 18 . quando o espessamento cutâneo torna-se evidente.br . indurativa e atrófica.O que é o fenômeno de Raynaud? O fenômeno de Raynaud caracteriza-se por episódios reversíveis de vasoespasmo em extremidades associado a alterações de coloração típicas. Fase edematosa A primeira fase caracteriza-se por edema difuso. sendo difícil pregueá-la com os dedos.com. doenças vasculares obstrutivas. O www. O fenômeno de Raynaud pode também surgir em outras condições como síndrome do desfiladeiro torácico. Há perda das pregas cutâneas e dos anexos cutâneos.Quais são os órgãos mais freqüentemente afetados pela esclerose sistêmica (ES)? Além do acometimento cutâneo e vascular os principais órgãos afetados pela ES são o trato gastrintestinal. mas pode ocorrer também nos pés. induzido por drogas. rins e coração. pulmões.são elementos sugestivos de evolução para ES: • • • • • • idade tardia de início do fenômeno de Raynaud. instala-se progressivamente a fase indurativa. presença de microcicatrizes em polpas digitais. 19 . Pode ser acompanhado por sensação de adormecimento. mas pode ocorrer espontaneamente. trombocitose). geralmente pela manhã. Nesses casos ele costuma ser mais grave e de tratamento mais difícil. exposição a instrumentos vibratórios ou ao cloreto de vinila ou em associação a outras doenças reumáticas auto-imunes como o lúpus eritematoso sistêmico ou artrite reumatóide. cianose e rubor. estados de hiperviscosidade sangüínea (crioglobulinemia. parestesia e dor. Em uma paciente com fenômeno de Raynaud a esclarecer . orelhas e língua. sendo que não há dano vascular associado aos eventos vasoespásticos. nariz. Nas fases iniciais o diagnóstico de ES pode ser difícil. e o rubor é causado por uma hiperemia reativa que se segue ao retorno do fluxo sangüíneo. afilamento labial e do nariz. Ele é dito secundário quando está associado a alguma doença ou condição subjacente. Fase indurativa Após alguns meses.Como se caracteriza o acometimento cutâneo da doença? O acometimento cutâneo ocorre tipicamente em três fases sucessivas: edematosa. inelástica e aderida aos planos profundos. A palidez reflete o vasoespasmo. parestesias nos dedos. A alteração de coloração ocorre classicamente em três fases sucessivas: palidez. grande intensidade do fenômeno de Raynaud.Qual é a diferença entre fenômeno de Raynaud primário e secundário? Chama-se o fenômeno de Raynaud de primário ou idiopático quando o mesmo não está associado a nenhuma doença subjacente. sendo os pacientes freqüentemente rotulados como portadores de doença indiferenciada do tecido conjuntivo. principalmente pela manhã. Usualmente é desencadeado pelo frio ou estresse emocional. principalmente artralgia ou mesmo artrite.

entretanto persistem a atrofia de epiderme e a pobreza de anexos. complicação freqüente nos pacientes com ES. levando a um quadro de fricção tendínea. detectando anormalidades esofagianas em cerca de 90% dos casos. com contrações peristálticas de baixa amplitude e presença de ondas peristálticas incoordenadas. A manometria discerne a topografia da lesão. caracterizadas por hipocinesia. Artralgias e mialgias são sintomas iniciais freqüentes na ES. Miopatia inflamatória. é altamente sensível. Fase atrófica Após alguns anos. joelhos e tornozelos. 23 . como esofagite ou metaplasia de Barrett.medicinaatual. mostrando a competência do esfíncter superior e a incompetência dos dois terços inferiores e cárdia. é extremamente cara e pouco disponível. frágil e fina. caracterizando uma síndrome de superposição de ES com polimiosite. caracterizada por diminuição do caráter fibrótico e inflamatório da pele. A pele torna-se mais pregueável. muito dos quais sem queixas clínicas. conferindo o aspecto de leucomelanodermia. Entretanto.Manifestações osteomioarticulares são freqüentes na esclerose sistêmica? Sim. Ulcerações da pele podem ocorrer decorrentes de mínimos traumas. 22 . sintomas de refluxo gastroesofágico e dor torácica.com. caracterizada por fraqueza muscular proximal. face. O surgimento de telangiectasias nas mãos. Além disso. Mais raramente pode ocorrer um quadro franco de polimiosite. elevação discreta nos níveis séricos das enzimas musculares (aldosase. os estudos baritados têm sensibilidade limitada e não conseguem trazer muitas informações sobre a presença e a gravidade do refluxo gastroesofágico. dorso e região do decote é comum na forma cutânea limitada. Além disso. também predominando nas formas limitadas. 20 . CK) e potenciais polifásicos na eletroneuromiografia.espessamento e fibrose progressiva dos tecidos subjacentes levam a limitação da mobilidade articular. com desenvolvimento de áreas de hipo ou hiperpigmentação. A endoscopia digestiva alta é o exame de escolha para avaliação de possíveis complicações.Quais os exames complementares que devem ser solicitados para a investigação de acometimento esofagiano na esclerose sistêmica (ES)? A investigação pode ser feita por esofagograma com bário fino que mostra alterações funcionais e anatômicas em 2/3 dos casos. com elevação acentuada das enzimas musculares. Artrite franca é menos freqüente. Nesta fase podem surgir telangiectasias e alterações da pigmentação cutânea. odinofagia. 21 .Qual é o acometimento gastrintestinal mais freqüente na esclerose sistêmica e como ele se manifesta? O sítio mais comum de acometimento gastrintestinal é o esôfago. Inflamação e fibrose também podem acometer as bainhas tendinosas. A dor articular muitas vezes é reflexo da inflamação e fibrose dos tecidos adjacentes. surge a fase atrófica. permite a medida da pressão do esfíncter esofágico inferior. A presença de atrito teno-sinovial está associada a pior prognóstico geral e é mais freqüente na forma cutânea difusa. A cintilografia esofágica é um exame que possui boa especificidade.br . por sua vez. Eles costumam apresentar disfagia. punhos. presença de ondas peristálticas incoordenadas e dilatação esofagiana. principalmente em locais como cotovelos e áreas de contraturas em flexão. Calcinose subcutânea é encontrada em cerca de 10% dos pacientes. A manometria esofagiana. sendo freqüente na forma difusa da doença o surgimento da contratura em flexão dos dedos das mãos (mão em garra esclerodérmica).Outras porções do trato gastrintestinal também podem ser acometidas pela esclerose sistêmica (ES)? www. também pode ocorrer. Alguns pacientes mostram-se assintomáticos apesar de terem estudos de imagem mostrando hipomotilidade esofagiana. envolvido em aproximadamente 90% dos pacientes. mas baixa sensibilidade para diagnóstico de refluxo gastroesofágico. que se encontra diminuída nos pacientes com ES. mas pode afetar principalmente as mãos.

caracterizada por múltiplos cistos de gases na parede intestinal do intestino delgado ou grosso. 26 . Ao exame físico. com dissecção do gás para dentro da cavidade abdominal. mas muitas vezes é atribuída à falta de condicionamento físico ou a ansiedade. Obstipação. Já o intestino delgado é acometido em até 50% dos pacientes. O enema opaco demonstra dilatação segmentar ou generalizada do colo. plenitude precoce. muitas vezes o acometimento pulmonar se apresenta de forma oligossintomática. A prova de função pulmonar deve ser solicitada anualmente nos primeiros anos da doença. O diagnóstico www. especialmente naqueles com a forma limitada da doença. distensão e cólicas abdominais podem ser decorrentes tanto de retardo de esvaziamento do estômago quanto de hipomotilidade do intestino delgado.Quais as manifestações clínicas da doença pulmonar intersticial? Dispnéia aos esforços.com. Pacientes com PSAP maior que 40 mmHg deverão ser encaminhados para um centro de referência para realização de cateterismo cardíaco de ventrículo direito. só mostrando alterações em casos com quadro mais avançado. têm baixo grau de atividade física devido às outras manifestações da doença. sendo recomendada investigação sistemática com exames subsidiários para possibilitar o diagnóstico precoce. pseudoobstrução. hiperfonese da segunda bulha no foco pulmonar é um forte indicativo de hipertensão pulmonar. É importante salientar que os achados clínicos relacionados à hipertensão pulmonar somente se manifestam quando esta complicação já está relativamente avançada.Como é feito o diagnóstico de hipertensão pulmonar na esclerose sistêmica (ES)? O ecodopplercardiograma é um exame não invasivo e sensível para o diagnóstico de hipertensão pulmonar e deve ser realizado anualmente em todos os pacientes. Outros sintomas que podem estar presentes são: fadiga crônica. tosse não produtiva e estertores “em velcro” bibasais à ausculta pulmonar são os achados mais freqüentes. impactação fecal. Sintomas de náuseas. No intestino delgado. Mais raramente. 25 . distensão abdominal baixa. Como os pacientes. distensão abdominal são sinais de insuficiência cardíaca direita e estão presentes em fases bem avançadas da hipertensão pulmonar. 24 . Entretanto. estase jugular. podendo surgir pseudodivertículos de boca larga. em pacientes com acometimento intestinal importante. incontinência anal ou prolapso retal são os sinais e sintomas mais freqüentes de envolvimento do intestino grosso e da região anorretal. podem também ser acometidos o estômago. mesmo a dispnéia de esforço pode não ser percebida até estágios mais avançados. o intestino delgado e o grosso e a região anorretal. Estes cistos ocasionalmente podem romper. pode ocorrer pneumatose cistóide intestinal. A radiografia de tórax é um exame pouco sensível. O lavado broncoalveolar pode ser utilizado para detectar inflamação e alveolite ativa. O envolvimento do estômago é menos freqüente. Dispnéia aos esforços costuma ser o sintoma inicial mais comum. síncope e pré-síncope. crescimento de flora bacteriana ou diminuição da permeabilidade levando à síndrome de má absorção e esteatorréia podem ocorrer. hepatomegalia. Valores estimados da pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP) maiores que 40 mmHg.Quais os exames complementares que auxiliam no diagnóstico e na avaliação da gravidade da doença pulmonar intersticial? Prova de função pulmonar com medida da capacidade de difusão de monóxido de carbono (CO).medicinaatual. em geral. A presença de alveolite ativa é determinada através de diminuição da capacidade vital forçada na prova de função pulmonar e presença de opacidades em vidro fosco na tomografia computadorizada de tórax. são considerados indicativos de hipertensão pulmonar. vômitos. considerado o padrão ouro para o diagnóstico e o estadiamento de hipertensão pulmonar.Além do esôfago. podendo simular um quadro de abdome agudo cirúrgico. Edema de membros inferiores.Qual o quadro clínico da hipertensão pulmonar na esclerose sistêmica (ES)? Na maioria das vezes os pacientes com hipertensão pulmonar apresentam-se com sintomas não específicos e de início insidioso. juntamente com a tomografia computadorizada de alta resolução auxiliam no diagnóstico e na avaliação da gravidade do quadro. 27 . dor torácica e palpitações.br . calculados a partir da velocidade de regurgitação tricúspide e da pressão estimada de átrio direito.

com.br . www.medicinaatual.definitivo de hipertensão pulmonar é feito quando a pressão média na artéria pulmonar medida no cateterismo cardíaco for maior que 25 mmHg em repouso ou maior que 30 mmHg em exercício.

conforme a tabela 5. Ao ecocardiograma observa-se a presença de espessamento pericárdico e pequenos derrames pericárdicos em aproximadamente 50% dos casos. sendo as taquiarritmias ventriculares e supraventriculares as mais freqüentes. Os pacientes com crise renal esclerodérmica costumam apresentar sinais sugestivos de hipertensão maligna como cefaléia. Além disso. uma série de novas drogas potencialmente eficazes como modificadoras de doença. a hipertensão pulmonar ou crise renal esclerodérmica. www.Qual é o papel da D-penicilamina no tratamento da esclerose sistêmica (ES)? A D-penicilamina é uma droga com ação sobre o colágeno. principalmente em sua fase inicial. Como manifestações secundárias podem ocorrer hipertrofia e disfunção do ventrículo direito relacionada à hipertensão pulmonar. 32 .Como se manifesta a crise renal esclerodérmica? A crise renal esclerodérmica se manifesta por surgimento de proteinúria intermitente. Estas últimas estão associadas a pior prognóstico geral. solventes orgânicos Morféia generalizada Amiloidose 31 . distúrbios visuais. No entanto. seguida por hipertensão maligna e insuficiência renal rapidamente progressiva hiperreninêmica. sendo que 80% dos casos ocorrem nos quatro primeiros anos da doença. mas que possui eficácia ainda controversa. como outras doenças reumáticas auto-imunes (lúpus eritematoso sistêmico. são pouco freqüentes. também podem ser encontradas.br . Níveis elevados de proteinúria e cilindrúria são incomuns. ou do ventrículo esquerdo. Diagnóstico diferencial de ES – Condições esclerodermiformes Síndrome eosinofilia• Doença enxerto versus hospedeiro crônico mialgia • Síndrome de Werner Fasciíte eosinofílica • Porfiria cutânea tardia Escleredema de • Síndrome carcinóide Buschke • Síndromes escleroderma-like em associação ao Escleromixedema uso de cloreto de vinil. Ocorre usualmente em pacientes nos estágios iniciais da doença. sílica. doença mista do tecido conjuntivo e polimiosite). • • • • • • Tabela 5. ou obliteração microvascular. a presença de necrose em bandas e placas fibróticas polifocais no miocárdio é descrita em até 80% dos casos. confusão mental. algumas já em uso para manifestações específicas. levariam a focos de miocardiofibrose. como a bosentana para hipertensão pulmonar. Manifestações clínicas de comprometimento do miocárdio. encontram-se em investigação. e trombocitopenia também podem estar presentes. evidenciada pelo exame do esfregaço de sangue periférico. a esofagite. avanços importantes foram feitos nas últimas décadas. inclui outras doenças que cursem com fenômeno de Raynaud. como bloqueios A-V de graus variáveis. Dados laboratoriais mostram aumento da creatinina sérica e proteinúria e/ou hematúria microscópica. 30 .28 .Quais outras doenças devem ser consideradas no diagnóstico diferencial da esclerose sistêmica (ES)? O diagnóstico diferencial da ES. sobretudo em baixas temperaturas. Quando há espessamento cutâneo deve-se lembrar de uma série de condições ou doenças esclerodermiformes.A esclerose sistêmica (ES) tem tratamento? Não existe até o momento uma droga modificadora de doença considerada realmente eficaz para o tratamento da ES.Quais as alterações cardíacas mais freqüentes na esclerose sistêmica (ES)? Em estudos anatomopatológicos. 29 . relacionada à hipertensão arterial sistêmica maligna. Postula-se que episódios vasoespásticos das artérias coronarianas. Anemia hemolítica microangiopática. Outras alterações de ritmo. Anormalidades ao eletrocardiograma são encontradas em até 50% dos pacientes. principalmente no que se refere ao tratamento de manifestações específicas como o fenômeno de Raynaud.com. por sua vez associada à crise renal esclerodérmica. que vinha sendo bastante utilizada nas últimas décadas para o tratamento da ES. entretanto.medicinaatual. convulsões e sinais de descompensação cardíaca.

5-25 mg 3x/dia +/Losartana 50 mg/dia +/Simpaticolítico . 33 . 80% dos efeitos colaterais ocorreram no grupo que usou doses elevadas da D-penicilamina. devendo sempre serem usados em baixas doses (prednisona 5-20 mg/dia). Alterações no escore cutâneo. não conseguiu demonstrar a eficácia da droga. utilizar luvas e agasalhos. Tabela 6.Quais as opções terapêuticas para o tratamento do espessamento cutâneo na esclerose sistêmica (ES)? Na disciplina de Reumatologia da Unifesp/EPM. evitar o uso de drogas que possam piorar o fenômeno de Raynaud e parar de fumar.000 mg/dia com 125 mg em dias alternados.Prazosin 1-5 mg 2-3x/dia ++ Pentoxifilina 400 mg 3x/dia +/Fluoxetina 20 mg/dia +/Prostaglandinas +++ Bosentana 62. como no caso de manicura. encontra-se em andamento para a comprovação da eficácia da droga. conforme a resposta do paciente. diluído em 250 mL de solução glicosada e infundido lentamente durante 4 horas) nos primeiros 6 meses. droga antagonista do receptor da endotelina.5-100 mg/dia + 36 . Deve-se também evitar pequenos traumatismos em extremidades. Têm uso restrito às manifestações inflamatórias da ES. também mostraram-se eficazes no tratamento do fenômeno de Raynaud refratário e no tratamento de úlceras isquêmicas. diminuição na freqüência de crise renal e envolvimento pulmonar com doses de no mínimo 750 mg/dia. duplo cego.br . miosite e artrite e à fase edematosa do comprometimento cutâneo. Tratamentos medicamentosos do fenômeno de Raynaud Medicamento Dose Eficácia Bloqueadores de canal de cálcio 10-30 mg 3-4x/dia ++ Nifedipina 2. Posteriormente os intervalos são espaçados progressivamente até uma aplicação trimestral. e depois 30 mL/dia por mais 5 dias. como serosite. Não houve alteração na função pulmonar ou na capacidade de difusão de CO em nenhum dos dois grupos. São feitas infusões endovenosas diárias por um período de 10 dias a cada mês (20 mL/dia por 5 dias. temos utilizado o cloridrato de lidocaína a 2% (sem vasoconstritor) endovenoso para tratamento do espessamento cutâneo e da disfagia.5-10 mg/dia ++ Anlodipina Diltiazen 30-90 mg 3-4 x/dia +/Captopril 12. A tabela 6 lista as opções de tratamento do fenômeno de Raynaud.Os corticosteróides são indicados para os pacientes com esclerose sistêmica (ES)? Os corticosteróides não são eficazes em mudar o curso da ES. controlado com placebo. Mais recentemente.Estudos não controlados relatavam melhora do acometimento cutâneo. Outras drogas também podem ser utilizadas.5-125 mg/dia +++ Sildenafil 12. freqüência de crise renal esclerodérmica e mortalidade também não foram diferentes entre os dois grupos. Alguns estudos apontam o uso de corticosteróides com possível fator desencadeador da crise renal esclerodérmica. mas são menos eficazes. Mais recentemente os análogos da prostaglandina (iloprost e epoprostenol) e a bosentana. www.Quais as orientações não medicamentosas que devem ser dadas ao pacientes com fenômeno de Raynaud? Evitar exposição ao frio.com. que comparou o uso de Dpenicilamina 750-1. Um estudo duplo-cego. mas são drogas extremamente caras e ainda pouco disponíveis em nosso meio.medicinaatual. um estudo clínico controlado. 35 . 34 .Quais os medicamentos que podem ser utilizados para o tratamento do fenômeno de Raynaud? Os bloqueadores de canal de cálcio são a melhor opção terapêutica para o tratamento do fenômeno de Raynaud.

Os antibióticos devem ser utilizados por períodos de 2-3 semanas. A eritromicina é um antibiótico com potente ação pró-cinética sobre o trato gastrointestinal. ingestão de pequenas quantidades de alimentos e com maior freqüência. A cisaprida tem sido associada a maior risco de arritmias cardíacas. entretanto. 40 . para evitar recidivas do quadro. Bloqueadores de canal de cálcio são indicados para a minoria dos pacientes que respondem ao teste de vasoreatividade aguda no teste hemodinâmico. seguidos por 1-2 semanas sem o seu uso. domperidona. Os procinéticos (bromoprida.Qual é o tratamento para a dismotilidade esofagiana na esclerose sistêmica (ES)? Pacientes com acometimento esofagiano devem inicialmente receber orientações quanto a uma série de medidas comportamentais como evitar comidas gordurosas. 38 . Antibióticos de amplo espectro como tetraciclina. metoclopramida. Tratamento com diuréticos e oxigênio é recomendado apenas para casos de retenção hídrica causada por insuficiência ventricular direita grave e de hipoxemia. www.5-1 g/m2) ou via oral (1-2 mg/kg/dia) é a droga de escolha para o acometimento intersticial pulmonar. vale salientar que esta indicação restringe-se às fases iniciais do processo. seu efeito irritante sobre a mucosa gástrica e a perda da eficácia com o uso prolongado limitam o seu uso. drogas procinéticas costumam ser úteis. Não há qualquer benefício no tratamento imunossupressivo da fibrose intersticial estabelecida. falência ovariana. mostraram melhora das queixas clínicas. o tratamento da hipertensão pulmonar sofreu importantes avanços nos últimos anos.O metotrexate parece levar a uma melhora discreta do escore cutâneo e. apesar de não haver consenso sobre seu real papel na ES. Os análogos da prostaciclina (epoprostenol. não se deitar nas primeiras duas horas após as refeições. álcool. O tratamento cirúrgico está indicado para casos muito bem selecionados. Quando há esofagite não erosiva podem ser eventualmente prescritos bloqueadores H2 (ranitidina. discreta melhora da capacidade pulmonar e das alterações visíveis à tomografia computadorizada e melhora na sobrevida dos pacientes tratados. ciprofloxacina e eritromicina são indicados para o tratamento de crescimento bacteriano intestinal nos casos de hipomotilidade jejunal. Os efeitos colaterais mais freqüentes da droga são: leucopenia. alguns em associação com doses baixas de corticosteróides. Entretanto. a bosentana (antagonista do receptor da endotelina) e o sildenafil vêm se mostrando eficazes no tratamento da hipertensão pulmonar e parecem melhorar a sobrevida desses pacientes. treprostinil e iloprost). Os pacientes com suspeita de hipertensão pulmonar devem ser encaminhados para um centro de referência no tratamento de hipertensão pulmonar para realização de cateterismo de ventrículo direito e para otimização terapêutica Para o tratamento da hipertensão pulmonar a anticoagulação oral é recomendada para todos os pacientes.com. Este fato tem justificado a monitoração ativa para detecção de fases precoces de hipertensão pulmonar. eritromicina e cisaprida) podem também ser associados. 39 . Estudos utilizando ciclofosfamida. 37 . parar de fumar.br .medicinaatual. quando há alterações inflamatórias e pouca fibrose. Recomenda-se a manutenção da imunossupressão por pelo menos 1 ano. pode ser considerado uma opção terapêutica para alguns casos. Para casos de espessamento cutâneo rapidamente progressivo pode-se também lançar mão da ciclofosfamida em pulsos mensais via endovenosa ou via oral. cimetidina). Os inibidores da bomba de prótons (omeprazol 20-40 mg/dia ou outros em doses equivalentes) são a opção de escolha para o tratamento do refluxo gastroesofágico e esofagite. infecções e cistite hemorrágica.Qual o melhor tratamento para a pneumopatia intersticial na esclerose sistêmica? A ciclofosfamida em pulsos mensais via endovenosa (0. chocolates. respectivamente. tendo uso restrito para pacientes jovens e sem antecedentes de cardiopatias. metronidazol.Qual o tratamento das manifestações gástricas e intestinais da doença? Para o tratamento da gastroparesia e da dismotilidade intestinal. elevação da cabeceira da cama.Como devem ser tratados os pacientes com hipertensão pulmonar? Com o advento de novas drogas vasoativas.

subsets and pathogenesis. N Engl J Med 2006. Seu uso se justificaria para um número restrito de pacientes com a forma mais agressiva da doença. Clements PJ et al.Como deve ser o tratamento da crise renal esclerodérmica? A crise renal esclerodérmica deve ser tratada precocemente e agressivamente com os inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA). permitindo maior flexibilidade no manejo da dose. mas outros inibidores da ECA também podem ser empregados com a mesma eficácia. Scleroderma (systemic sclerosis): classification. Fleischmajer R et al. sendo que a sobrevida nesta última chega a 70% em 10 anos. sobre o papel desta nova opção terapêutica para os pacientes com ES. sexo masculino. O captopril. mas teve seu prognóstico melhorado significativamente após o advento dos inibidores da ECA e da diálise.Qual é o papel do transplante de células tronco no tratamento da esclerose sistêmica? Estudos com transplante de células tronco têm sido recentemente descritos em doenças autoimunes. 44 . até mesmo por via parenteral. Há casos de 20 e até 30 anos de evolução da doença. Não havendo controle da pressão arterial. Tashkin DP. and behavioral factors.com.0 mg/dL e demora no controle da hipertensão arterial. Preliminary criteria for the classification of systemic sclerosis (scleroderma). Cyclophosphamide versus placebo in scleroderma lung disease. mesmo que temporária. Black C. Fatores associados com mau prognóstico incluem: sexo masculino. é a droga mais utilizada. cardíaco ou pulmonar. Rodnan GP. idade mais avançada. Arthritis Rheum 2007. Entretanto.Leitura recomendada McNearney TA. outros anti-hipertensivos devem ser associados. 42 . serologic. LeRoy EC. Medsger Jr TA et al. Fatores associados ao pior prognóstico incluem início da doença em idades mais avançadas. Pulmonary involvement in systemic sclerosis: associations with genetic.354:26552666. São aguardados resultados de novos estudos em andamento. A forma difusa geralmente tem pior prognóstico do que a forma limitada.57:318-326. Elashoff R. 43 .medicinaatual. Por ser um quadro agudo e que pode levar a insuficiência renal crônica. sociodemographic. raça negra e acometimentos renal. Fischbach M et al. por ter meia vida menor. O acometimento pulmonar (pneumopatia intersticial e hipertensão pulmonar) é atualmente a principal causa de óbito nos pacientes com ES. incluindo a ES. a alta taxa de mortalidade pós-transplante neste grupo de pacientes limita ainda o seu uso. Arthritis Rheum 1980.Qual o prognóstico e a sobrevida da esclerose sistêmica? A sobrevida da doença vem melhorando nos últimos anos e é de aproximadamente 65% aos 10 anos de doença.41 . A crise renal esclerodérmica era no passado a principal causa de óbito. Masi AT.br . A dose da droga deve ser elevada até o controle da pressão arterial. Scleroderma Lung Study Research Group. Os pacientes freqüentemente necessitam de diálise.15:202-205. os pacientes devem ser hospitalizados. creatinina sérica > 3. 1988. www. J Rheumatol. Reveille JD.23:581-590.