Esclerose sistêmica progressiva Autores Cristiane Kayser1 Luis Eduardo Coelho Andrade2 Publicação: Jun-2007 1 - O que é a esclerose

sistêmica? A esclerose sistêmica (ES) é uma doença auto-imune multi-sistêmica caracterizada por acometimento vascular da pequena e microcirculação e deposição excessiva de colágeno na pele e órgãos internos, especialmente trato gastrintestinal, pulmões, coração e rins. 2 - Quais são os principais aspectos epidemiológicos da esclerose sistêmica (ES)? A ES é uma doença rara, sendo que surgem aproximadamente de 0,6 a 19 novos casos por milhão de habitantes por ano. Acomete qualquer raça, mas a sua prevalência varia conforme o grupo étnico ou a raça estudada. A faixa etária predominante de início da doença está entre 30 e 50 anos, sendo mais freqüente em mulheres do que homens (proporção de 3 a 15 mulheres para 1 homem). 3 - Qual a etiologia da esclerose sistêmica (ES)? Sua etiologia permanece indefinida, mas parece ser multifatorial, em que múltiplos fatores desencadeariam a doença. Principalmente fatores genéticos e ambientais têm sido envolvidos na etiologia da ES. Relatos de associação familiar da doença são raros e estudos de associação com os genes do complexo de histocompatibilidade maior (MHC) mostram resultados conflitantes, com associações peculiares nos diferentes grupos étnicos. Por outro lado, a presença de alguns auto-anticorpos específicos de ES tem sido fortemente associada com alguns alelos do MHC classe II. Já a exposição a uma série de substâncias ou drogas tem sido associada com o desenvolvimento da ES ou com quadro esclerodermiformes (tabela 1). Entretanto, a maioria dos pacientes não apresenta história de exposição a esses agentes. Tabela 1. Fatores ambientais associados com o desenvolvimento da esclerose sistêmica Agentes químicos Drogas • Cloreto de vinil • Bleomicina • Sílica • Inibidores do apetite • Solventes orgânicos • L-triptofano contaminado 4 - Qual a patogênese da esclerose sistêmica (ES)? Apesar da patogênese da doença não ser totalmente conhecida, lesão vascular, ativação de fibroblastos levando a fibrose tecidual e anormalidades imunológicas correspondem às três principais alterações envolvidas. Alterações vasculares em pequenos vasos e na microcirculação e ativação de fibroblastos representam um evento central na patogênese da ES e parecem estar intimamente relacionadas entre si. As alterações vasculares são representadas por proliferação de miofibroblastos da camada íntima de pequenas artérias, arteríolas e capilares, resultando diminuição do lúmen e progressiva redução no número de capilares. Em conjunto, esses eventos levam a um regime de hipóxia crônica dos tecidos envolvidos. Paralelamente, os fibroblastos hiper-ativados ocasionam excessiva síntese de matriz extracelular, acarretando alterações morfológicas e funcionais nos órgãos acometidos.

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Médica assistente doutora da Disciplina de Reumatologia da UNIFESP – Escola Paulista de Medicina. Professor Adjunto da Disciplina de Reumatologia da UNIFESP – Escola Paulista de Medicina.

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evidenciada por aumento na formação de trombos e por aumento nos níveis circulantes de tromboxano. Este distúrbio é responsável por uma das manifestações mais precoces e freqüentes da doença. disfunção nas células natural killers e monócitos. A tabela 2 mostra as principais características das formas cutânea difusa e limitada da ES. O acúmulo excessivo de colágeno. Na microcirculação.Quais são as principais alterações do sistema imunológico na esclerose sistêmica (ES)? Alterações tanto no sistema imune humoral quanto celular estão presentes na ES. Disfunção endotelial. Acredita-se que as alterações na função vascular. uma citocina com função importante na síntese de colágeno e a ativação do fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF). principalmente tipo I. que por sua vez. uma série de anormalidades no sistema imune celular é descrita como: presença de infiltrado de monócitos e linfócitos T na pele de pacientes com ES já nas fases precoces da doença. Os pacientes com ES apresentam-se inicialmente com alterações no tônus vascular. está também implicada na patogênese das alterações vasculares da ES a ativação plaquetária. levando a diminuição do lúmen dos vasos e diminuição do fluxo sangüíneo. O envolvimento cutâneo pode variar desde espessamento cutâneo grave e difuso (ES cutânea difusa) a um espessamento cutâneo limitado às extremidades distais e à face (ES cutânea limitada) ou até ausente (ES sine scleroderma). perda e dilatação capilar são as alterações mais marcantes e levam a distorção importante da arquitetura vascular capilar. Presença de hipergamaglobulinemia ou fator reumatóide positivo também podem ser encontrados. www. Dentro do grupo da ES limitada. β-tromboglobulina e do fator de proliferação derivado das plaquetas (PDGF). disfunção endotelial. Este último subgrupo é menos freqüente e é composto por pacientes sem espessamento cutâneo aparente. levarão subseqüentemente a alterações na estrutura vascular nos pacientes com ES. 8 . Além disso. III e VI. anormalidades estruturais da pequena vasculatura. mas com alterações vasculares em órgãos internos e manifestações sorológicas características da ES. dismotilidade esofageana. Alterações caracterizadas por proliferação miointimal de pequenas artérias e arteríolas e edema endotelial.br . Dentre estas alterações destaca-se o aumento na produção e na expressão do TGF-β. esclerodactilia e telangiectasias). caracterizada por um desequilíbrio entre a produção de substâncias vasoconstritoras (endotelina-1) e vasodilatadoras (óxido nítrico e prostaciclina). glicosaminoglicanos e outros componentes da matriz extracelular. são bem descritas na ES. é observada em fases precoces da doença. disfunção endotelial e ativação plaquetária. mediadas por alteração no tônus. Além da disfunção endotelial. há um subgrupo de pacientes com características peculiares que configuram a síndrome CREST (calcinose. aumento na produção de uma série de citocinas e fatores de crescimento. fenômeno de Raynaud. com episódios repetidos de vasoconstrição de extremidades após exposição ao frio ou estresse emocional. anormalidades intravasculares.5 .com. 7 . o fenômeno de Raynaud. A principal evidência de anormalidades do sistema imune humoral é a presença de anticorpos contra antígenos nucleares e nucleolares. no tecido conjuntivo da derme e dos órgãos internos leva à fibrose dos mesmos.Qual é o papel da ativação de fibroblastos na patogênese da esclerose sistêmica (ES)? A ativação de fibroblastos leva a um aumento na deposição de matriz extracelular na ES.Como os pacientes com esclerose sistêmica (ES) podem ser classificados? Os pacientes são classificados em subtipos de doença conforme o grau de envolvimento clínico da pele.Quais as principais alterações vasculares observadas na esclerose sistêmica (ES)? São elas: • • • • instabilidade vasomotora. 6 . é um importante agente quimiotático para fibroblastos.medicinaatual.

Esclerodermia 1.br . Os pacientes com a forma difusa costumam apresentar rápida progressão do envolvimento cutâneo e manifestações viscerais nos primeiros 5 anos da doença. Critérios clínicos preliminares para classificação da ES (ACR) Critério maior Critérios menores 1. O curso mais usual é de uma doença crônica. Neste contexto. Esclerodactilia proximal 2. a doença tende a se estabilizar ou a apresentar um quadro mais indolente. ou pouco tempo antes Envolvimento Envolvimento gastrintestinal.A esclerose sistêmica (ES) é uma doença com curso progressivo? O curso da doença é incerto. As formas lineares. ou em golpe de sabre. Características das formas clínicas da ES ES cutânea difusa ES cutânea limitada Extensão do Acometimento proximal aos Acometimento exclusivamente distal envolvimento cotovelos. com envolvimento aos cotovelos e da face cutâneo do tronco Fenômeno de Início geralmente no mesmo Precede por vários anos o início de Raynaud período do acometimento outros sintomas cutâneo. Isso ocorre principalmente na forma limitada da doença ou quando o componente esclerodérmico é minoritário ou ausente. Tabela 3. 10 . É mais freqüente em crianças e mulheres jovens.medicinaatual. após este período.O que é esclerodermia localizada? A esclerodermia localizada caracteriza-se por espessamento limitado à pele e por vezes aos tecidos subjacentes. acometem preferencialmente a linha mediana da face ou os membros. Freqüentemente a forma linear cursa também com acometimento dos planos profundos. Fibrose pulmonar bibasal O diagnóstico é feito se a pessoa apresentar o critério maior ou pelo menos dois dos menores www.Tabela 2. As manifestações viscerais ocorrem nos dois grupos. mas eventualmente pode ser complicada com hipertensão pulmonar grave tardiamente na evolução. Hipertensão pulmonar em fases visceral renal.com. mas são em geral mais graves e precoces nos pacientes com a forma cutânea difusa. podendo ocasionar atrofia e deformidade. A forma cutânea limitada caracteriza-se por um quadro mais arrastado e indolente desde o início. 11 . As lesões podem comprometer qualquer região da pele sendo que as formas de apresentação mais freqüentes são a esclerodermia em placas (morféia) e as formas lineares. mas que não preenchem os critérios propostos pelo ACR.Como é feito o diagnóstico da esclerose sistêmica (ES)? Para o diagnóstico da ES utilizam-se os critérios diagnósticos propostos pelo American College of Rheumatology (ACR) (tabela 3). pulmonar e miocárdico mais tardias. novos critérios de classificação têm sido propostos. Demais acometimentos precoce e importante ocorrem de forma menos grave e mais tardia Auto-anticorpos Anti-DNA topoisomerase I Anticentrômero em 70-80% dos (Scl-70) em 30% dos pacientes pacientes 9 . sendo raros os casos com surtos de exacerbação. sendo aguardados estudos controlados para sua validação. Entretanto estes critérios excluem um grupo de pacientes com manifestações de ES. mas na maioria das vezes a doença costuma ter um curso monofásico. Não é uma doença classificada dentro da ES. sendo que. sendo que os órgãos internos são poupados. sendo a forma difusa mais agressiva que a limitada. Úlceras ou microcicatrizes ou perda de substância de polpas digitais 3.

O anticorpo anticentrômero está presente em até 60% das formas limitadas da doença e em apenas 3% a 15% das formas difusas e está associado a um prognóstico mais favorável.Quais os auto-anticorpos associados à esclerose sistêmica (ES)? Os anticorpos antinúcleo e antinucléolo estão presentes em até 90% dos casos quando se usa substrato HEp-2 para detecção. com possibilidade de HAP Anti-Ku 5-10% Superposição com polimiosite Anti-PM-Scl 3-15% ES difusa.com. por exame radiológico contrastado ou por manometria.12 . mau prognóstico Anti-NOR-90 5-10% Aparece em outras condições clínicas Anti-To/Th 4-10% ES limitada. É também útil a documentação de alterações viscerais compatíveis com a ES. além de diminuição difusa da quantidade de alças. anti-U3-RNP/fibrilarina. Os anticorpos antinucléolo incluem todos os anticorpos com padrão nucleolar como o anticorpo anti-RNA polimerase I. devem ser solicitados para avaliação geral do paciente. com determinadas manifestações clínicas e com pior ou melhor prognóstico (tabela 4). como hemograma completo.Quais os exames complementares que devem ser solicitados quando há suspeita de esclerose sistêmica (ES)? Exames gerais. Alguns auto-anticorpos são altamente específicos para o diagnóstico da ES e podem mesmo apresentar associação com certos subtipos da doença. ou por semanas nas formas difusas. 13 . denominado padrão SD. Tabela 4. creatinina sérica e velocidade de hemossedimentação. www. caracterizado pela presença de dilatação (ectasia) capilar associada a áreas de completa desvascularização (deleção). recomenda-se o estudo da motilidade esofageana.Como costuma ser a apresentação clínica inicial da esclerose sistêmica (ES)? O sintoma inicial mais comum da doença é o fenômeno de Raynaud. Achados anormais específicos à capilaroscopia periungueal e/ou a presença de determinados autoanticorpos em altos títulos são considerados altamente relevantes para o diagnóstico de ES. 15 . Auto-anticorpos observados na esclerose sistêmica e suas associações clínicas Freqüência Associação Anti-DNA topoisomerase I (Scl-70) 20-25% ES difusa Anticentrômero 25-60% ES limitada Anti-RNA polimerase I 4-11% ES difusa Anti-RNA polimerase II < 5% Anti-RNA polimerase III 12-25% ES difusa. Pode preceder qualquer outro sintoma por meses ou anos nas formas limitadas. sendo bastante específicos para o seu diagnóstico. altos títulos são encontrados quase exclusivamente na ES. Assim. mas não são específicos para o diagnóstico de ES. bem como o estudo do interstício pulmonar mediante tomografia computadorizada de alta resolução e prova de função pulmonar. superposição com polimiosite ES = esclerose sistêmica. mas ocorre em apenas 20-25% dos casos. Para a investigação da hipótese de ES devem ser solicitados os exames de capilaroscopia periungueal e a pesquisa de auto-anticorpos. O anticorpo anti-DNA topoisomerase I é específico para ES. Embora o padrão nucleolar possa ser encontrado em outras doenças reumáticas auto-imunes. mau prognóstico Anti-U3-RNP/fibrilarina 5-8% ES difusa. Os pacientes com fenômeno de Raynaud associado a doenças do espectro da ES apresentam um quadro microangiopático específico.br .medicinaatual.O que é a capilaroscopia periungueal e quais são os achados sugestivos de esclerose sistêmica (ES)? A capilaroscopia periungueal é um exame não invasivo que permite a visualização direta da microvasculatura da região periungueal dos dedos das mãos. principalmente em pacientes com a forma difusa da doença. anti-To/Th e anti-PM-Scl. 14 . HAP = hipertensão de artéria pulmonar. anti-NOR-90.

a cianose parece ser causada por venoestase. antebraços.O que é o fenômeno de Raynaud? O fenômeno de Raynaud caracteriza-se por episódios reversíveis de vasoespasmo em extremidades associado a alterações de coloração típicas. geralmente pela manhã. Nesses casos ele costuma ser mais grave e de tratamento mais difícil. pés e rosto. presença de microcicatrizes em polpas digitais. quando o espessamento cutâneo torna-se evidente. inelástica e aderida aos planos profundos. O www. Há perda das pregas cutâneas e dos anexos cutâneos. fadiga e queixas musculoesqueléticas. A pele vai se tornando espessa.br . parestesia e dor. 17 . e o rubor é causado por uma hiperemia reativa que se segue ao retorno do fluxo sangüíneo. presença de microangiopatia SD na capilaroscopia periungueal. cianose e rubor. A alteração de coloração ocorre classicamente em três fases sucessivas: palidez.Qual é a diferença entre fenômeno de Raynaud primário e secundário? Chama-se o fenômeno de Raynaud de primário ou idiopático quando o mesmo não está associado a nenhuma doença subjacente. estados de hiperviscosidade sangüínea (crioglobulinemia. 18 . O paciente pode adquirir a típica fácies esclerodérmica com mímica facial pouco expressiva. grande intensidade do fenômeno de Raynaud. Em uma paciente com fenômeno de Raynaud a esclarecer . Ele é dito secundário quando está associado a alguma doença ou condição subjacente. rins e coração. afilamento labial e do nariz. não havendo sinal do cacifo. pulmões. espessamento ou reabsorção parcial de polpas digitais. 19 . A palidez reflete o vasoespasmo. Usualmente é desencadeado pelo frio ou estresse emocional. orelhas e língua.medicinaatual. doenças vasculares obstrutivas.Como se caracteriza o acometimento cutâneo da doença? O acometimento cutâneo ocorre tipicamente em três fases sucessivas: edematosa. sendo que não há dano vascular associado aos eventos vasoespásticos. principalmente artralgia ou mesmo artrite. trombocitose). principalmente das mãos. sendo os pacientes freqüentemente rotulados como portadores de doença indiferenciada do tecido conjuntivo. acentuação do sulco nasogeniano e microstomia.com. Ocorre tipicamente em mulheres jovens com história familiar de fenômeno de Raynaud. indurativa e atrófica. O fenômeno de Raynaud pode também surgir em outras condições como síndrome do desfiladeiro torácico. nariz. exposição a instrumentos vibratórios ou ao cloreto de vinila ou em associação a outras doenças reumáticas auto-imunes como o lúpus eritematoso sistêmico ou artrite reumatóide.Geralmente a paciente relata o surgimento há alguns meses de edema de mãos e face.são elementos sugestivos de evolução para ES: • • • • • • idade tardia de início do fenômeno de Raynaud. A pele tem aspecto brilhante e o edema é elástico. parestesias nos dedos. principalmente pela manhã. induzido por drogas. Pode ser acompanhado por sensação de adormecimento. Nas fases iniciais o diagnóstico de ES pode ser difícil. mas pode ocorrer espontaneamente. sendo difícil pregueá-la com os dedos. mas pode ocorrer também nos pés. presença de anticorpos antinúcleo. instala-se progressivamente a fase indurativa. sendo a ES e condições correlatas as mais freqüentes.Quais são os órgãos mais freqüentemente afetados pela esclerose sistêmica (ES)? Além do acometimento cutâneo e vascular os principais órgãos afetados pela ES são o trato gastrintestinal. Fase indurativa Após alguns meses. Fase edematosa A primeira fase caracteriza-se por edema difuso. 16 . É mais comumente observado nos dedos das mãos.

A pele torna-se mais pregueável. 21 .Quais os exames complementares que devem ser solicitados para a investigação de acometimento esofagiano na esclerose sistêmica (ES)? A investigação pode ser feita por esofagograma com bário fino que mostra alterações funcionais e anatômicas em 2/3 dos casos. Alguns pacientes mostram-se assintomáticos apesar de terem estudos de imagem mostrando hipomotilidade esofagiana. A dor articular muitas vezes é reflexo da inflamação e fibrose dos tecidos adjacentes.Manifestações osteomioarticulares são freqüentes na esclerose sistêmica? Sim. também pode ocorrer. O surgimento de telangiectasias nas mãos. Artralgias e mialgias são sintomas iniciais freqüentes na ES. com elevação acentuada das enzimas musculares. Ulcerações da pele podem ocorrer decorrentes de mínimos traumas. complicação freqüente nos pacientes com ES. Artrite franca é menos freqüente. Inflamação e fibrose também podem acometer as bainhas tendinosas. face. por sua vez. dorso e região do decote é comum na forma cutânea limitada. Entretanto. A cintilografia esofágica é um exame que possui boa especificidade. entretanto persistem a atrofia de epiderme e a pobreza de anexos. Além disso. muito dos quais sem queixas clínicas. sintomas de refluxo gastroesofágico e dor torácica.espessamento e fibrose progressiva dos tecidos subjacentes levam a limitação da mobilidade articular. Miopatia inflamatória. 22 . caracterizada por diminuição do caráter fibrótico e inflamatório da pele. surge a fase atrófica. como esofagite ou metaplasia de Barrett. mas pode afetar principalmente as mãos. punhos. A manometria esofagiana. principalmente em locais como cotovelos e áreas de contraturas em flexão.medicinaatual. conferindo o aspecto de leucomelanodermia. com contrações peristálticas de baixa amplitude e presença de ondas peristálticas incoordenadas.br . CK) e potenciais polifásicos na eletroneuromiografia. é extremamente cara e pouco disponível. joelhos e tornozelos. Fase atrófica Após alguns anos. A endoscopia digestiva alta é o exame de escolha para avaliação de possíveis complicações. Calcinose subcutânea é encontrada em cerca de 10% dos pacientes. 20 . mostrando a competência do esfíncter superior e a incompetência dos dois terços inferiores e cárdia. levando a um quadro de fricção tendínea. A presença de atrito teno-sinovial está associada a pior prognóstico geral e é mais freqüente na forma cutânea difusa. 23 . A manometria discerne a topografia da lesão. permite a medida da pressão do esfíncter esofágico inferior. com desenvolvimento de áreas de hipo ou hiperpigmentação. elevação discreta nos níveis séricos das enzimas musculares (aldosase. detectando anormalidades esofagianas em cerca de 90% dos casos. que se encontra diminuída nos pacientes com ES. Nesta fase podem surgir telangiectasias e alterações da pigmentação cutânea.Outras porções do trato gastrintestinal também podem ser acometidas pela esclerose sistêmica (ES)? www. caracterizadas por hipocinesia.Qual é o acometimento gastrintestinal mais freqüente na esclerose sistêmica e como ele se manifesta? O sítio mais comum de acometimento gastrintestinal é o esôfago. mas baixa sensibilidade para diagnóstico de refluxo gastroesofágico. Além disso. Mais raramente pode ocorrer um quadro franco de polimiosite. é altamente sensível.com. Eles costumam apresentar disfagia. presença de ondas peristálticas incoordenadas e dilatação esofagiana. caracterizada por fraqueza muscular proximal. frágil e fina. sendo freqüente na forma difusa da doença o surgimento da contratura em flexão dos dedos das mãos (mão em garra esclerodérmica). odinofagia. também predominando nas formas limitadas. caracterizando uma síndrome de superposição de ES com polimiosite. os estudos baritados têm sensibilidade limitada e não conseguem trazer muitas informações sobre a presença e a gravidade do refluxo gastroesofágico. envolvido em aproximadamente 90% dos pacientes.

Edema de membros inferiores. O envolvimento do estômago é menos freqüente. Valores estimados da pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP) maiores que 40 mmHg. Já o intestino delgado é acometido em até 50% dos pacientes. É importante salientar que os achados clínicos relacionados à hipertensão pulmonar somente se manifestam quando esta complicação já está relativamente avançada. O diagnóstico www. Outros sintomas que podem estar presentes são: fadiga crônica. síncope e pré-síncope. muitas vezes o acometimento pulmonar se apresenta de forma oligossintomática. mas muitas vezes é atribuída à falta de condicionamento físico ou a ansiedade. estase jugular. O lavado broncoalveolar pode ser utilizado para detectar inflamação e alveolite ativa. No intestino delgado. A prova de função pulmonar deve ser solicitada anualmente nos primeiros anos da doença. podem também ser acometidos o estômago. considerado o padrão ouro para o diagnóstico e o estadiamento de hipertensão pulmonar. Entretanto. 26 . distensão abdominal são sinais de insuficiência cardíaca direita e estão presentes em fases bem avançadas da hipertensão pulmonar. Mais raramente. têm baixo grau de atividade física devido às outras manifestações da doença. juntamente com a tomografia computadorizada de alta resolução auxiliam no diagnóstico e na avaliação da gravidade do quadro. caracterizada por múltiplos cistos de gases na parede intestinal do intestino delgado ou grosso. sendo recomendada investigação sistemática com exames subsidiários para possibilitar o diagnóstico precoce. vômitos. impactação fecal.medicinaatual. Pacientes com PSAP maior que 40 mmHg deverão ser encaminhados para um centro de referência para realização de cateterismo cardíaco de ventrículo direito. distensão abdominal baixa. hiperfonese da segunda bulha no foco pulmonar é um forte indicativo de hipertensão pulmonar. incontinência anal ou prolapso retal são os sinais e sintomas mais freqüentes de envolvimento do intestino grosso e da região anorretal.Qual o quadro clínico da hipertensão pulmonar na esclerose sistêmica (ES)? Na maioria das vezes os pacientes com hipertensão pulmonar apresentam-se com sintomas não específicos e de início insidioso. Estes cistos ocasionalmente podem romper. A radiografia de tórax é um exame pouco sensível. com dissecção do gás para dentro da cavidade abdominal. o intestino delgado e o grosso e a região anorretal. são considerados indicativos de hipertensão pulmonar. calculados a partir da velocidade de regurgitação tricúspide e da pressão estimada de átrio direito. plenitude precoce. Como os pacientes. 27 . podendo surgir pseudodivertículos de boca larga. A presença de alveolite ativa é determinada através de diminuição da capacidade vital forçada na prova de função pulmonar e presença de opacidades em vidro fosco na tomografia computadorizada de tórax. Sintomas de náuseas. hepatomegalia.Além do esôfago. pode ocorrer pneumatose cistóide intestinal. especialmente naqueles com a forma limitada da doença. dor torácica e palpitações. só mostrando alterações em casos com quadro mais avançado. Obstipação.br .Quais os exames complementares que auxiliam no diagnóstico e na avaliação da gravidade da doença pulmonar intersticial? Prova de função pulmonar com medida da capacidade de difusão de monóxido de carbono (CO). Ao exame físico. distensão e cólicas abdominais podem ser decorrentes tanto de retardo de esvaziamento do estômago quanto de hipomotilidade do intestino delgado. em pacientes com acometimento intestinal importante.Como é feito o diagnóstico de hipertensão pulmonar na esclerose sistêmica (ES)? O ecodopplercardiograma é um exame não invasivo e sensível para o diagnóstico de hipertensão pulmonar e deve ser realizado anualmente em todos os pacientes. mesmo a dispnéia de esforço pode não ser percebida até estágios mais avançados. podendo simular um quadro de abdome agudo cirúrgico. 24 .Quais as manifestações clínicas da doença pulmonar intersticial? Dispnéia aos esforços. O enema opaco demonstra dilatação segmentar ou generalizada do colo. 25 . crescimento de flora bacteriana ou diminuição da permeabilidade levando à síndrome de má absorção e esteatorréia podem ocorrer. em geral. pseudoobstrução.com. tosse não produtiva e estertores “em velcro” bibasais à ausculta pulmonar são os achados mais freqüentes. Dispnéia aos esforços costuma ser o sintoma inicial mais comum.

www.com.br .medicinaatual.definitivo de hipertensão pulmonar é feito quando a pressão média na artéria pulmonar medida no cateterismo cardíaco for maior que 25 mmHg em repouso ou maior que 30 mmHg em exercício.

www. Dados laboratoriais mostram aumento da creatinina sérica e proteinúria e/ou hematúria microscópica.A esclerose sistêmica (ES) tem tratamento? Não existe até o momento uma droga modificadora de doença considerada realmente eficaz para o tratamento da ES. Os pacientes com crise renal esclerodérmica costumam apresentar sinais sugestivos de hipertensão maligna como cefaléia. sendo as taquiarritmias ventriculares e supraventriculares as mais freqüentes. por sua vez associada à crise renal esclerodérmica.28 . como outras doenças reumáticas auto-imunes (lúpus eritematoso sistêmico. entretanto. a esofagite. são pouco freqüentes. Anormalidades ao eletrocardiograma são encontradas em até 50% dos pacientes. Quando há espessamento cutâneo deve-se lembrar de uma série de condições ou doenças esclerodermiformes. conforme a tabela 5. sílica. a presença de necrose em bandas e placas fibróticas polifocais no miocárdio é descrita em até 80% dos casos. 30 . • • • • • • Tabela 5. como bloqueios A-V de graus variáveis. algumas já em uso para manifestações específicas.Como se manifesta a crise renal esclerodérmica? A crise renal esclerodérmica se manifesta por surgimento de proteinúria intermitente.com. ou do ventrículo esquerdo. principalmente em sua fase inicial. levariam a focos de miocardiofibrose. distúrbios visuais. confusão mental. solventes orgânicos Morféia generalizada Amiloidose 31 . ou obliteração microvascular. Além disso. uma série de novas drogas potencialmente eficazes como modificadoras de doença. principalmente no que se refere ao tratamento de manifestações específicas como o fenômeno de Raynaud. sobretudo em baixas temperaturas. No entanto. Outras alterações de ritmo. relacionada à hipertensão arterial sistêmica maligna. Manifestações clínicas de comprometimento do miocárdio. convulsões e sinais de descompensação cardíaca. inclui outras doenças que cursem com fenômeno de Raynaud. Níveis elevados de proteinúria e cilindrúria são incomuns. Como manifestações secundárias podem ocorrer hipertrofia e disfunção do ventrículo direito relacionada à hipertensão pulmonar. Diagnóstico diferencial de ES – Condições esclerodermiformes Síndrome eosinofilia• Doença enxerto versus hospedeiro crônico mialgia • Síndrome de Werner Fasciíte eosinofílica • Porfiria cutânea tardia Escleredema de • Síndrome carcinóide Buschke • Síndromes escleroderma-like em associação ao Escleromixedema uso de cloreto de vinil. Ocorre usualmente em pacientes nos estágios iniciais da doença. doença mista do tecido conjuntivo e polimiosite). Anemia hemolítica microangiopática.Qual é o papel da D-penicilamina no tratamento da esclerose sistêmica (ES)? A D-penicilamina é uma droga com ação sobre o colágeno. Postula-se que episódios vasoespásticos das artérias coronarianas.br . 32 .medicinaatual. sendo que 80% dos casos ocorrem nos quatro primeiros anos da doença. Ao ecocardiograma observa-se a presença de espessamento pericárdico e pequenos derrames pericárdicos em aproximadamente 50% dos casos. encontram-se em investigação. 29 . como a bosentana para hipertensão pulmonar. também podem ser encontradas. seguida por hipertensão maligna e insuficiência renal rapidamente progressiva hiperreninêmica.Quais outras doenças devem ser consideradas no diagnóstico diferencial da esclerose sistêmica (ES)? O diagnóstico diferencial da ES. mas que possui eficácia ainda controversa. evidenciada pelo exame do esfregaço de sangue periférico. a hipertensão pulmonar ou crise renal esclerodérmica. que vinha sendo bastante utilizada nas últimas décadas para o tratamento da ES. Estas últimas estão associadas a pior prognóstico geral. avanços importantes foram feitos nas últimas décadas.Quais as alterações cardíacas mais freqüentes na esclerose sistêmica (ES)? Em estudos anatomopatológicos. e trombocitopenia também podem estar presentes.

Tabela 6. 35 . não conseguiu demonstrar a eficácia da droga. Mais recentemente. diminuição na freqüência de crise renal e envolvimento pulmonar com doses de no mínimo 750 mg/dia.5-25 mg 3x/dia +/Losartana 50 mg/dia +/Simpaticolítico . São feitas infusões endovenosas diárias por um período de 10 dias a cada mês (20 mL/dia por 5 dias. Deve-se também evitar pequenos traumatismos em extremidades. mas são drogas extremamente caras e ainda pouco disponíveis em nosso meio. Posteriormente os intervalos são espaçados progressivamente até uma aplicação trimestral.Quais as opções terapêuticas para o tratamento do espessamento cutâneo na esclerose sistêmica (ES)? Na disciplina de Reumatologia da Unifesp/EPM.Prazosin 1-5 mg 2-3x/dia ++ Pentoxifilina 400 mg 3x/dia +/Fluoxetina 20 mg/dia +/Prostaglandinas +++ Bosentana 62. 33 . www. como serosite. duplo cego.Quais os medicamentos que podem ser utilizados para o tratamento do fenômeno de Raynaud? Os bloqueadores de canal de cálcio são a melhor opção terapêutica para o tratamento do fenômeno de Raynaud. controlado com placebo. A tabela 6 lista as opções de tratamento do fenômeno de Raynaud. Mais recentemente os análogos da prostaglandina (iloprost e epoprostenol) e a bosentana. Alguns estudos apontam o uso de corticosteróides com possível fator desencadeador da crise renal esclerodérmica. e depois 30 mL/dia por mais 5 dias.000 mg/dia com 125 mg em dias alternados.br .Os corticosteróides são indicados para os pacientes com esclerose sistêmica (ES)? Os corticosteróides não são eficazes em mudar o curso da ES. 34 .5-100 mg/dia + 36 . um estudo clínico controlado. droga antagonista do receptor da endotelina. Outras drogas também podem ser utilizadas. evitar o uso de drogas que possam piorar o fenômeno de Raynaud e parar de fumar. conforme a resposta do paciente. Tratamentos medicamentosos do fenômeno de Raynaud Medicamento Dose Eficácia Bloqueadores de canal de cálcio 10-30 mg 3-4x/dia ++ Nifedipina 2.com. que comparou o uso de Dpenicilamina 750-1. devendo sempre serem usados em baixas doses (prednisona 5-20 mg/dia).medicinaatual. temos utilizado o cloridrato de lidocaína a 2% (sem vasoconstritor) endovenoso para tratamento do espessamento cutâneo e da disfagia. freqüência de crise renal esclerodérmica e mortalidade também não foram diferentes entre os dois grupos. Têm uso restrito às manifestações inflamatórias da ES. mas são menos eficazes. Não houve alteração na função pulmonar ou na capacidade de difusão de CO em nenhum dos dois grupos.Quais as orientações não medicamentosas que devem ser dadas ao pacientes com fenômeno de Raynaud? Evitar exposição ao frio. 80% dos efeitos colaterais ocorreram no grupo que usou doses elevadas da D-penicilamina. diluído em 250 mL de solução glicosada e infundido lentamente durante 4 horas) nos primeiros 6 meses.Estudos não controlados relatavam melhora do acometimento cutâneo. como no caso de manicura. Alterações no escore cutâneo. Um estudo duplo-cego. também mostraram-se eficazes no tratamento do fenômeno de Raynaud refratário e no tratamento de úlceras isquêmicas. utilizar luvas e agasalhos. encontra-se em andamento para a comprovação da eficácia da droga.5-125 mg/dia +++ Sildenafil 12. miosite e artrite e à fase edematosa do comprometimento cutâneo.5-10 mg/dia ++ Anlodipina Diltiazen 30-90 mg 3-4 x/dia +/Captopril 12.

Bloqueadores de canal de cálcio são indicados para a minoria dos pacientes que respondem ao teste de vasoreatividade aguda no teste hemodinâmico. Quando há esofagite não erosiva podem ser eventualmente prescritos bloqueadores H2 (ranitidina.O metotrexate parece levar a uma melhora discreta do escore cutâneo e. Os inibidores da bomba de prótons (omeprazol 20-40 mg/dia ou outros em doses equivalentes) são a opção de escolha para o tratamento do refluxo gastroesofágico e esofagite.Qual o tratamento das manifestações gástricas e intestinais da doença? Para o tratamento da gastroparesia e da dismotilidade intestinal. tendo uso restrito para pacientes jovens e sem antecedentes de cardiopatias.Qual é o tratamento para a dismotilidade esofagiana na esclerose sistêmica (ES)? Pacientes com acometimento esofagiano devem inicialmente receber orientações quanto a uma série de medidas comportamentais como evitar comidas gordurosas. quando há alterações inflamatórias e pouca fibrose.com. Este fato tem justificado a monitoração ativa para detecção de fases precoces de hipertensão pulmonar. elevação da cabeceira da cama.medicinaatual. Não há qualquer benefício no tratamento imunossupressivo da fibrose intersticial estabelecida. A cisaprida tem sido associada a maior risco de arritmias cardíacas. metoclopramida. entretanto. Estudos utilizando ciclofosfamida. cimetidina).5-1 g/m2) ou via oral (1-2 mg/kg/dia) é a droga de escolha para o acometimento intersticial pulmonar. O tratamento cirúrgico está indicado para casos muito bem selecionados. para evitar recidivas do quadro. metronidazol. 39 .Qual o melhor tratamento para a pneumopatia intersticial na esclerose sistêmica? A ciclofosfamida em pulsos mensais via endovenosa (0. Tratamento com diuréticos e oxigênio é recomendado apenas para casos de retenção hídrica causada por insuficiência ventricular direita grave e de hipoxemia. Os pacientes com suspeita de hipertensão pulmonar devem ser encaminhados para um centro de referência no tratamento de hipertensão pulmonar para realização de cateterismo de ventrículo direito e para otimização terapêutica Para o tratamento da hipertensão pulmonar a anticoagulação oral é recomendada para todos os pacientes. ciprofloxacina e eritromicina são indicados para o tratamento de crescimento bacteriano intestinal nos casos de hipomotilidade jejunal. Os efeitos colaterais mais freqüentes da droga são: leucopenia. falência ovariana. A eritromicina é um antibiótico com potente ação pró-cinética sobre o trato gastrointestinal. treprostinil e iloprost). vale salientar que esta indicação restringe-se às fases iniciais do processo. Os antibióticos devem ser utilizados por períodos de 2-3 semanas. 37 . drogas procinéticas costumam ser úteis. domperidona. infecções e cistite hemorrágica. 40 . mostraram melhora das queixas clínicas. 38 . a bosentana (antagonista do receptor da endotelina) e o sildenafil vêm se mostrando eficazes no tratamento da hipertensão pulmonar e parecem melhorar a sobrevida desses pacientes. respectivamente. Antibióticos de amplo espectro como tetraciclina. Os procinéticos (bromoprida. pode ser considerado uma opção terapêutica para alguns casos. o tratamento da hipertensão pulmonar sofreu importantes avanços nos últimos anos. ingestão de pequenas quantidades de alimentos e com maior freqüência. chocolates. discreta melhora da capacidade pulmonar e das alterações visíveis à tomografia computadorizada e melhora na sobrevida dos pacientes tratados. não se deitar nas primeiras duas horas após as refeições.Como devem ser tratados os pacientes com hipertensão pulmonar? Com o advento de novas drogas vasoativas. Entretanto.br . álcool. seu efeito irritante sobre a mucosa gástrica e a perda da eficácia com o uso prolongado limitam o seu uso. eritromicina e cisaprida) podem também ser associados. Para casos de espessamento cutâneo rapidamente progressivo pode-se também lançar mão da ciclofosfamida em pulsos mensais via endovenosa ou via oral. www. Recomenda-se a manutenção da imunossupressão por pelo menos 1 ano. parar de fumar. seguidos por 1-2 semanas sem o seu uso. alguns em associação com doses baixas de corticosteróides. Os análogos da prostaciclina (epoprostenol. apesar de não haver consenso sobre seu real papel na ES.

Preliminary criteria for the classification of systemic sclerosis (scleroderma).354:26552666.15:202-205. mas outros inibidores da ECA também podem ser empregados com a mesma eficácia. Reveille JD. cardíaco ou pulmonar. serologic. sociodemographic. A forma difusa geralmente tem pior prognóstico do que a forma limitada. Scleroderma Lung Study Research Group.com. O acometimento pulmonar (pneumopatia intersticial e hipertensão pulmonar) é atualmente a principal causa de óbito nos pacientes com ES. Pulmonary involvement in systemic sclerosis: associations with genetic. Os pacientes freqüentemente necessitam de diálise. Rodnan GP. sobre o papel desta nova opção terapêutica para os pacientes com ES.0 mg/dL e demora no controle da hipertensão arterial. A crise renal esclerodérmica era no passado a principal causa de óbito.Leitura recomendada McNearney TA. sexo masculino. Fleischmajer R et al. Masi AT. Clements PJ et al. Black C. permitindo maior flexibilidade no manejo da dose.23:581-590. Fatores associados ao pior prognóstico incluem início da doença em idades mais avançadas. 43 . São aguardados resultados de novos estudos em andamento. incluindo a ES. Seu uso se justificaria para um número restrito de pacientes com a forma mais agressiva da doença. Não havendo controle da pressão arterial. mas teve seu prognóstico melhorado significativamente após o advento dos inibidores da ECA e da diálise.br . idade mais avançada. por ter meia vida menor. www. Há casos de 20 e até 30 anos de evolução da doença. 44 . N Engl J Med 2006. Fatores associados com mau prognóstico incluem: sexo masculino.57:318-326. Arthritis Rheum 1980. os pacientes devem ser hospitalizados. A dose da droga deve ser elevada até o controle da pressão arterial.41 . Medsger Jr TA et al. é a droga mais utilizada. LeRoy EC. subsets and pathogenesis. a alta taxa de mortalidade pós-transplante neste grupo de pacientes limita ainda o seu uso. Fischbach M et al. outros anti-hipertensivos devem ser associados. 1988. Scleroderma (systemic sclerosis): classification.medicinaatual. Tashkin DP. raça negra e acometimentos renal. mesmo que temporária. Por ser um quadro agudo e que pode levar a insuficiência renal crônica. até mesmo por via parenteral. and behavioral factors.Qual o prognóstico e a sobrevida da esclerose sistêmica? A sobrevida da doença vem melhorando nos últimos anos e é de aproximadamente 65% aos 10 anos de doença. sendo que a sobrevida nesta última chega a 70% em 10 anos. 42 . Entretanto.Como deve ser o tratamento da crise renal esclerodérmica? A crise renal esclerodérmica deve ser tratada precocemente e agressivamente com os inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA).Qual é o papel do transplante de células tronco no tratamento da esclerose sistêmica? Estudos com transplante de células tronco têm sido recentemente descritos em doenças autoimunes. Elashoff R. J Rheumatol. O captopril. creatinina sérica > 3. Cyclophosphamide versus placebo in scleroderma lung disease. Arthritis Rheum 2007.

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