Apostila Curso SAMU-Evangélica v.1

Projeto SAMU - Atendimento ao Queimado 2005
QUEIMADURAS
I-Introduo
Nos EUA, anualmente 2.500 crianas morrem devido a leses trmicas. Aproximadamente 10.000 sofrem algum tipo de seqela incapacitante. A exposio ao calor em temperaturas abaixo de 44 C (111 graus F) pode ser tolerada por perodos relativamente longos em crianas e adultos. Acima dessa temperatura, a destruio dos tecidos aumenta em escala logartmica. No adulto, necessria uma exposio de 30 segundos a uma temperatura de 54 C para produzir uma queimadura. J nas crianas nessa mesma temperatura (54C) so necessrios apenas 10 segundos e uma queimadura bastante profunda ser produzida, devido espessura mais fina do derma nas crianas. Na temperatura de 60 C somente 5 segundos so necessrios para produo de uma grave queimadura e em menos tempo nos lactentes O Hospital Universitrio Evanglico de Curitiba atravs de sua Clnica de Cirurgia Plstica e Queimados, atende pacientes queimados desde outubro de 1968 com uma mdia aproximada de: 12.000 procedimentos / ano 3.200 novos pacientes / ano 800 internamentos / ano Crianas 33,4 % Adultos 66,6% Uma queimadura uma leso resultante da exposio a chamas ou lquidos quentes, contato com objetos quentes, exposio a atrito ou frico, corrosivos qumicos ou radiao, ou contato com uma corrente eltrica. Compreender os tpicos a seguir, o ajudar na compreenso e formulao de um plano de controle inicial para todos os tipos de pacientes queimados: 1. Estrutura e funes fisiolgicas da pele. 2. Definies relacionadas extenso e profundidade das queimaduras. 3. Classificaes das queimaduras. 4. Avaliao inicial e procedimentos de estabilizao.
72 % escaldaduras 50 % 0 a 4 anos
O resultado do atendimento adequado est relacionado : Estabilizao adequada. Ressuscitao eficiente. Tratamento adequado da leso.
II- Estrutura e funes fisiolgicas da pele

A. Estrutura: A pele o maior rgo do corpo humano, representando 16% do peso corpreo total do indivduo, com rea de 2 m2, volume de 4000 ml e os vasos cutneos contm 30% do sangue circulante. Constitui-se uma barreira impermevel, intermediria, entre o meio ambiente onde vivemos e o nosso meio interno, alm de ser um importante rgo de comunicao com o meio exterior. A pele composta de duas camadas, a epiderme e a derme. A epiderme a camada externa, mais fina, e a derme a camada mais grossa e profunda. A derme contm folculos pilosos, glndulas de suor, glndulas sebceas, fibras sensoriais para dor, tato, presso e temperatura. O tecido subcutneo fica embaixo da derme uma camada de tecido conjuntivo e gordura. B. Funes A pele supre no mnimo quatro funes cruciais a sobrevivncia: 1. Proteo contra infeco e leso 2. Preveno de perda de lquidos corporais. 3. Ajuste da temperatura corporal. 4. Contato sensorial com o meio-ambiente.
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1cm de pele contm:

- 6 milhes de clulas - 2 mil melancitos - 15 glndulas sebceas - 5 folculos pilosos - 1 metro de vasos sangneos - 100 glndulas sudorparas - 5 metros de nervos - 12 pontos criosensveis - 2- pontos termosensveis - 200 pontos algesiosensveis
III - Determinando a gravidade da Queimadura

As queimaduras revestem-se de importncia, quando inibem funes normais da pele ou causam alteraes das funes normais de outros rgos, sendo classificadas como leses com srios comprometimentos ao nosso organismo. A. Profundidade da Queimadura A profundidade da leso dependente da temperatura e do tempo de exposio que a energia trmica esteve aplicada sobre a pele. O contato da pele com o calor, substncias qumicas ou eletricidade resulta na destruio do tecido em graus variveis. Considerao especial deve ser dada a pacientes muito jovens e idosos devido a sua pele mais fina. Queimaduras nesses grupos podem ser mais profundas e mais severas do que parecem inicialmente.
Temperatura da GUA 47 C 55 C 60 C 65 C 70 C
DURAO III Grau 10 min 30 seg (adultos) 10 seg (crianas) 5 seg 2 seg 1 seg
(ebulio gua: 100 nvel do mar) C
II GRAU GRAU
IIII GRAU GRAU
IIIIII GRAU GRAU
QUEIMADURAS DE PRIMEIRO GRAU: so queimaduras superficiais envolvendo somente a epiderme. So as queimaduras menos problemticas. Os vasos sangneos que irrigam a superfcie da pele se dilatam, deixando a pele vermelha e supersensvel por irritao das terminaes nervosas sensoriais.
QUEIMADURAS DE SEGUNDO GRAU: envolvem a epiderme e parte da derme. Com a dilatao das veias parte do plasma sangneo transborda. A pele apresenta-se vermelha, edematosa e com bolhas ntegras ou rotas. O paciente pode queixar-se de dor intensa, porque as terminaes nervosas sensoriais so parcialmente danificadas e ficam expostas sem a proteo da epiderme que foi destruda. Queimaduras de primeiro e segundo grau so queimaduras de espessura parcial. QUEIMADURAS DE TERCEIRO GRAU: so queimaduras de espessura total. Tem uma aparncia que pode ser esbranquiada ou enegrecida. uma leso grave, que provoca a destruio da epiderme e da derme atingindo o tecido celular subcutneo e o tecido adiposo (a gordura). As terminaes nervosas sensoriais so destrudas, logo toda a sensao ttil e dolorosa perdida na rea queimada. A pele morta coagulada forma uma escara dura e coricea. Ocasionalmente os vasos sanguneos do subcutneo podem ser vistos, devido trombose vascular que ocorre. Em crianas de tenra idade pode haver uma colorao vermelha vivo. Alguns autores consideram uma chamada Queimadura de IV Grau como sendo uma leso gravssima que destri toda a pele, deixando-a carbonizada. Danifica at os ossos, podendo causar a morte. B. Extenso da queimadura Vrios mtodos esto disponveis para determinar a extenso da queimadura. A "Regra dos Nove" (mtodo) foi elaborada pela primeira vez pr PULSAI & TENISSON e o guia mais universal para fazer uma avaliao inicial. Esta baseada no fato de que, nos adultos, varias regies anatmicas representam 9% ou um mltiplo desse nmero da rea de superfcie corporal total (SCT). Assim:
9
cabea e pescoo tronco anterior tronco posterior membros inferiores membros superiores perneo
9%
18
18% 18% 18% 9% 1%
Na criana. a "Regra dos Nove" se altera devido a grande superfcie de rea da cabea e da menor rea dos membros inferiores. Considera-se que a criana ao nascer tem superfcie corporal da cabea de 18%. e 14% em cada membro inferior. Para calcular a percentagem do corpo queimada na criana:
- Subtrair 1 % da cabea para cada ano acima de um ano de idade. -Somar 1/2 % a cada membro inferior para cada ano acima de um ano de idade. Exemplo: Uma criana de 2 anos teria 16% de superfcie corporal na cabea e 15% em cada um dos membros inferiores.
O grfico ou frmula de LUND & BROWDER a mais precisa para se avaliar a extenso da queimadura, pois leva em considerao os percentuais relativos s rea de crescimento, oferecendo maior exatido na determinao do percentual da rea queimada, de acordo com a idade do paciente.
IDADE
A1 da cabea 9,50 8,50 6,50 5,50 4,50
B da coxa 2,75 3,75 4,00 4,25 4,50
C da perna 2,50 2,50 2,75 3,00 3,25
RECM-NASCIDO 00 a 01 ano 01 a 05 anos 05 a 10 anos 10 a 15 anos adulto
C. Estimando queimaduras dispersas de extenso limitada A superfcie da palma da mo do paciente representa aproximadamente 1% da superfcie total do corpo (SCT). Logo, usando a superfcie palmar como um guia, at mesmo a extenso de queimaduras irregularmente dispostas pode ser estimada. IV - Classificao das queimaduras A seriedade de uma queimadura determinada principalmente pela extenso da superfcie corporal envolvida e, num grau menor, pela profundidade da queimadura. Contudo, outros fatores devem ser considerados, tais como a idade, a presena de problemas clnicos ou cirrgicos simultneos e complicaes que acompanham certas queimaduras de reas especiais como a face, mos e genitlia.
VI - Avaliao, Cuidados e Estabilizao Iniciais de Queimaduras Grandes e Moderadas:

A. Avaliao Exame primrio A avaliao inicial do paciente queimado igual aquela de qualquer paciente com um trauma. Um acesso conveniente ao exame bsico e atravs da metolodogia do ABCDEF: A. As vias areas? B. Boa Respirao? C. Circulao. Condio da coluna? Conter com colar? Condio cardaca? D. Dificuldades? Disfunes? E. Expor e Examinar F. Fluidos. Fornecer reposio hdrica. A e B. As vias areas e a respirao As vias respiratrias e a respirao devem ser avaliadas imediatamente. A via respiratria comprometida pode ser controlada por medidas simples, incluindo: Puxar o queixo Elevao do maxilar Uma via respiratria faringiana oral no paciente inconsciente Auscultar o peito e verificar os sons da respirao em cada campo Verificar a qualidade e profundidade da respirao Fluxo alto de oxignio deve ser iniciado em cada paciente em 15L (100%), usando mscara. Queimaduras circunferncias de espessura total do tronco superior podem prejudicar a ventilao e devem ser rigorosamente monitoradas. . Leso da coluna cervical: importante estabilizar a espinha antes de se fazer qualquer movimento que a flexione ou a estenda. C. Circulao A avaliao da circulao inclui a avaliao da cor da pele, sensao, pulsos perifricos e preenchimento capilar. A circulao do membro com queimaduras circulares de espessura total, pode ser prejudicada em conseqncia da formao de edema.
Queimaduras circulares de terceiro grau so aquelas que circundam completamente uma determinada rea do corpo. Nesta situao, muito freqentemente necessrio se proceder a uma escarotomia com a finalidade de permitir o restabelecimento da circulao sangunea aos tecidos.adjacentes e distais rea queimada. D. Dificuldades, Disfunes comum o paciente queimado estar inicialmente consciente e orientado. Se este quadro no for o encontrado, considere a possibilidade de outra leso combinada, abuso de substancias de qualquer origem, hipoxia ou outras condies clnicas preexistentes. Comece a avaliao determinando o nvel de conscincia do paciente considerando as seguintes variveis: A. Atento? B. responde a estmulos Verbais? C. responde somente a estmulos de dor? D. insensvel? E. Expor e examinar Remover toda a roupa e jias para completar a avaliao primria e secundria. Roupas que aderiram queimadura neste momento devem ser deixadas desse modo. F. Reposio de liquido Comece a infuso intravenosa com Soluo de Ringer com lactato. Exame secundrio - Um exame secundrio completo deve ser conduzido da cabea aos ps para determinar quaisquer outras leses associadas. A queimadura normalmente a leso mais evidente, mas outras leses srias (como TCE, fraturas, hemorragia interna) e at mesmo leses que ameaam a vida do paciente podem estar presentes. Uma avaliao completa necessria para assegurar que todas as leses associadas sejam identificadas e devidamente controladas. Todo esforo deve ser feito para se obter o mximo de informaes necessrias. O controle inicial como tambm o cuidado definitivo ditado pelo mecanismo, pela durao e pela seriedade da leso.
Se possvel, as seguintes informaes devem ser obtidas: a. Circunstncias da leso Causa da queimadura A leso ocorreu em ambiente fechado? Existe a possibilidade de inalao de fumaa? Substancias qumicas estavam envolvidas? . Houve trauma associado? b. Historia clnica pregressa (anamnese) Doena preexistente ou enfermidade combinada (diabetes, hipertenso, doena cardaca ou renal). Medicao / lcool / drogas Alergias Situao da imunizao de ttano Um auxlio fcil em obter as informaes necessrias apontadas acima e usar o ARDEU? (como recurso mnemnico). A - Alergias R - Remdios que usa D - Doenas pr-existentes E - Eventos que precederam a leso U - ltima refeio ou bebida. B. Princpios de Controle 1. Interromper o processo da queimadura. Dependendo do tipo e extenso da queimadura, da distancia do transporte, os seguintes procedimentos de estabilizao podem ser implementados no ambiente pre-hospitalar ou departamento de emergncia receptor do hospital. Remover toda a roupa das reas envolvidas; lavar com jato de guas todas as reas em contato com produtos qumicos; retirar do contato eltrico, no caso de leso por eletricidade. Remover todos os anis, relgios e outras jias dos membros atingidos para prevenir isquemia devido ao edema e efeito torniquete. 2. Precaues Universais. O pessoal ligado ao tratamento de queimados est em constante risco de contrair doenas infecto-contagiosas devido a transmisso de microorganismos patognicos enquanto cuidam dos pacientes. O potencial de transmisso de patognicos inclui, sem estar limitado a eles, o vrus HIV e os vrus HBV atravs do contato com o sangue ( plasma) e com feridas abertas dos pacientes queimados. Precaues universais apropriadas para cada paciente queimado devem ser implementadas por cada membro da equipe de emergncia. 10
3. Controle de Vias Respiratrias. Administrar oxignio. Estar preparado para aspirar vias respiratrias e manter a ventilao se necessrio. Ministrar 100% de oxignio para todos os pacientes com queimaduras com 20% ou mais da superfcie total do corpo. Entubao endotraqueal precoce pode evitar a necessidade de uma traqueotomia de emergncia. Quando indicada pela urgncia da necessidade de estabelecer uma via respiratria, a integridade da espinha cervical deve ser verificada at mesmo atravs de radiografia da coluna cervical em incidncia lateral antes da entubao. 4. Controle Circulatrio. O choque por queimadura deve-se a perda de lquido do compartimento vascular (plasma) na rea da leso. De um modo muito simples, quanto maior a extenso da queimadura, maior a perda de lquidos e maior a probabilidade de choque. O controle inicial inclui a infuso intravenosa de Soluo de Ringer Lactato ou SF 0,9% atravs de um acesso venoso calibroso, preferencialmente atravs da pele no queimada. Se as nicas veias disponveis esto dentro da rea queimada, no hesite em us-las. Hidratao intravenosa deve ser iniciada sem demora. Logo que possvel, o paciente deve ser pesado para permitir uma determinao precisa das necessidades de reposio de liquido. : A formula consenso de lquidos para as primeiras horas aps a queimadura
2-4 ml Ringer com lactato x Peso do corpo em Kg x % rea corporal queimada. Nas primeiras oito horas aps a leso, ministrar metade do total calculado. Depois dar 25% nas prximas oito horas, e 25% nas oito horas finais. Monitorar os sinais vitais em intervalos freqentes. Observao: A quantidade de lquido infundido pode variar, tendo-se como parmetro a diurese do paciente, que deve ser mantida entre 30 a 50 ml por hora no adulto ou 1 a 2 ml / kg / hora na criana. 5. Insero de sonda nasogstrica. Pacientes com queimaduras com mais de 20% SCQ so sujeitos a distenso gstrica e vmitos. 6. Insero de cateter de Foley. Uma medio correta do dbito urinrio importante na monitorao da reposio adequada. 7. Alvio da dor. A proteo imediata da rea queimada um dos melhores mtodos para um alvio imediato da dor. Lembrar que a destruio da pele deixa expostas as terminaes nervosas e estas por estarem hipersensveis determinam muita dor. A morfina o medicamento mais indicado para o controle da dor associada a queimaduras.
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Choque hipovolmico e edema fazem a absoro de qualquer droga administrada por via intramuscular ou subcutnea ser de imprevisvel absoro. Portanto as vias intramusculares ou subcutneas no devem ser usadas, e analgsicos somente devem ser ministrados intravenosamente e em doses no superiores aquelas necessrias ao controle da dor. 8. Avaliar pulsos perifricos regularmente. Em queimaduras constritivas circunferncias de extremidade, o edema desenvolve-se no tecido sob a escara e pode gradualmente diminuir o retorno venoso e progredir at um ponto onde o fluxo arterial marcadamente reduzido, resultando em isquemia e necrose distal. Sintomas e sinais precoces incluem dormncia e dor nas extremidades. Quando o retorno venoso de uma extremidade estiver obstrudo por edema, esta indicada fazer uma escarotomia para a restaurao da circulao adequadamente. 9. Estimar a limitao ventilatria. Queimaduras circulares de trax podem reduzir drasticamente a dinmica ventilatria, necessitando escarotomias no trax tanto em adultos como em crianas. importante lembrar que a criana tem estrutura das costelas mais flexvel, tornando mais difcil trabalhar contra a restrio resultante de uma queimadura circular no trax. 10. Providenciar Apoio Emocional. Os provedores de assistncia a sade devem ser sensveis as variaes emocionais que pacientes queimados e seus familiares experimentaro. Sentimentos de culpa, medo, raiva e depresso devem ser reconhecidos e considerados. 11. Controle do suicdio. Qualquer sinal de eventual suicdio deve ser considerado, quando uma explicao razovel da histria da queimadura apresentar contradio. Aps uma tentativa de suicdio mal sucedida, o paciente pode estar lcido, falante, negando a tentativa ou voluntariamente fornecendo informaes incorretas. A histria pregressa em um paciente suicida importante e pode facilitar um controle especial, incluindo: comeo recente de problemas envolvendo famlia, casamento, trabalho, finanas ou sade. expresses de desespero historia de abuso de drogas e lcool. histria anterior de problemas emocionais O controle imediato determinado para proteger o paciente de futuras tentativas de autodestruio. Controlar a agitao apropriadamente. Investigar abuso de lcool ou qualquer tipo de drogas. Consulta psiquitrica obrigatria para esses pacientes em um servio de tratamento definitivo.
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VII. Procedimentos iniciais especficos ao tipo da queimadura A. Queimaduras Trmicas Cubra toda a rea queimada com um pano estril e seco. Cobrir os ferimentos evita que correntes de ar causem dor em queimaduras de espessura parcial. Nunca deve ser usado gelo ou outros produtos qumicos ou domiciliares diretamente na rea queimadura, devido a possibilidade de ulcerao e contaminao. Compressas midas a temperatura ambiente se usadas, devem ser breves de modo que a temperatura do corpo no seja reduzida. B. Leses por Eletricidade Uma corrente eltrica passando atravs de um paciente pode causar um dano interno extenso. Uma preocupao maior o efeito que a corrente eltrica tem na atividade eltrica cardaca normal. Arritmias srias podem ocorrer mesmo depois que um ritmo cardaco estvel tenha sido obtido. Portanto, necessria uma monitorao cardaca contnua durante as primeiras 24 horas aps a leso. Note que, mesmo se a superfcie visvel da leso no aparentar gravidade, pode haver uma leso inaparente, severa e profunda dos tecidos. C. Queimaduras qumicas Agentes qumicos devem ser removidos da superfcie do corpo com gua corrente. Produtos qumicos em p devem ser tirados da pele antes de se lavar a rea da superfcie do corpo. Remover todas as roupas que possam conter produtos qumicos. Leses nos olhos por substncias qumicas requerem irrigao contnua com gua. VIII - Encaminhamento ao Centro de Queimados O paciente com queimadura trmica, qumica ou eltrica requer avaliao e estabilizao imediata, em hospital apropriado, o mais prximo possvel. A equipe hospitalar dever fazer uma avaliao primria e secundria completa e estimar se um paciente com provvel necessidade de transferncia. Em casos em que o trauma apresenta o risco imediato, o paciente deve ser primeiramente estabilizado antes de ser transferido para uma unidade de queimados. O julgamento mdico ser necessrio em tais situaes e deve estar de acordo como plano de controle mdico regional e os protocolos de triagem; Uma queimadura pode ser a manifestao mais aparente de um politraumatizado, portanto o paciente dever ser minuciosamente avaliado para verificar a presena de outras leses traumticas associadas. Todos os procedimentos empregados devem ser documentados para fornecer ao centro de queimados receptor um relatrio de transferncia que inclui uma folha de fluxo. Acordos de transferncia devero existir para garantir um mecanismo de transferncia ordenada e instruo contnua. Um centro de queimados um servio baseado em um hospital que tenha firmado o compromisso institucional de cuidar de pacientes queimados. 13
O Centro de Queimados apoiado por uma equipe de profissionais com especialidade no cuidado de pacientes queimados que inclui tratamento intensivo e reabilitao. A equipe providencia programas educacionais relativos ao trato com os queimados a todos os provedores de assistncia a sade e envolve-se em pesquisa relacionada a queimaduras. Uma unidade de queimados uma rea especifica dentro do hospital que tem uma unidade com equipe multidisciplinar e de enfermagem especializada, dedicada ao tratamento do paciente queimado. Critrio de Encaminhamento A Sociedade Brasileira de Queimaduras tem identificado fundamentalmente as seguintes leses como aquelas que geralmente requerem um encaminhamento a um centro de queimados: 1. Queimaduras de espessura parcial superiores a 10% da rea total da superfcie do corpo (SCT). 2. Queimaduras que envolvem face, mos, ps, genitlia, perneo e articulaes importantes. 3. Queimaduras de terceiro grau em grupos de qualquer idade. 4. Queimaduras causadas por eletricidade, inclusive leso por raio. 5. Queimaduras qumicas. 6. Leso por inalao ou suspeita de tal ocorrncia. 7. Queimadura em pacientes com doenas preexistentes que poderiam complicar os cuidados, prolongar a recuperao ou influenciar a mortalidade. 8. Qualquer paciente com queimadura e trauma associados (tais como fraturas, TCE, trauma em coluna, etc.), no qual a queimadura apresenta o maior risco de morbidade ou mortalidade. Em casos em que o trauma apresenta o risco imediato maior, o paciente pode ser inicialmente estabilizado em um centro traumatolgico antes de ser transferido para uma unidade de queimados. A deciso do medico ser necessria em tais situaes e deve estar de acordo com o plano de controle medico regional e os protocolos de triagem. 9. Crianas queimadas em hospitais sem pessoal qualificado ou equipamentos para o cuidado destes pacientes. 10. Queimaduras em pacientes que requerem intervenes especiais, sociais, emocionais e/ou longo perodo de reabilitao. 11. Os casos envolvendo suspeita de abuso infantil, agresses com substncias, etc . Todos os pacientes com estas queimaduras devem ser tratados numa instalao especializada para queimados depois da avaliao inicial e do tratamento inicial do servio de emergncia. Questes especficas sobre pacientes podem ser resolvidas atravs de consulta ao centro e queimados.
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ESTABILIZAO E PREPARAO PARA TRANSFERNCIA: Uma vez tomada a deciso de transferir um paciente queimado para um centro de tratamento especializado, essencial que o paciente esteja completamente estabilizado antes do processo de transferncia. Os princpios de estabilizao so executados durante a avaliao primria e secundria, da seguinte forma: 1. Suporte Respiratrio: A via area superior deve ser avaliada devido a possveis obstrues. Sinais de dificuldade respiratria na via area inferior devem ser identificados. As manifestaes clnicas de queimaduras de vias areas so freqentemente inaparentes nas primeiras 24-36h aps a leso. Um importante edema de faringe pode se formar, sendo necessrio a entubao naso ou orotraqueal com ventilao mecnica. Administrar oxignio a 100%. 2. Suporte Circulatrio: Queimaduras extensas resultam em uma perda previsvel de lquido do espao intravascular. Dois cateteres intravenosos de bom calibre (16 ou 18 no adulto e cateter de silicone ou Teflon 3F para RN; 5F para lactentes e pr-escolar e 7F para escolares ). Devem ser introduzidos, se possvel, em reas no queimadas. Se necessrio, uma flebotomia deve ser utilizada preferivelmente ao acesso venoso central para evitar os riscos de hemotrax ou do pneumotrax. Em crianas pequenas, o acesso intra-sseo uma tima via para a reposio inicial de lquidos, at que uma boa veia seja puncionada. A soluo de Ringer Lactato o lquido de escolha, infundido inicialmente a 2-4 ml X kg x %SCQ (superfcie corporal queimada). A sondagem vesical com Sonda de Foley deve ser feita para monitorar a eficcia da reposio de lquidos. Nas queimaduras trmicas o dbito urinrio ideal em adulto dever ser 3050 ml / hora. Na criana com menos de 30kg, este dbito urinrio dever ser de 1ml / kg / hora no mnimo no devendo ultrapassar 2ml / kg/ hora. A reposio de lquidos em pacientes com queimaduras eltricas menos previsvel. A soluo de Ringer Lactato deve ser infundida numa proporo que fornea um dbito urinrio no adulto de 75-100 ml/hora no adulto e de 2 ml/kg/hora nas criana. O volume de lquidos a ser infundido determinado ao longo do tratamento, porm estas frmulas so apenas uma orientao para a difcil ressuscitao de um grande queimado. 3. Gastrintestinal: Todos os pacientes devem estar em dieta oral zero (jejum absoluto) at que a transferncia tenha sido realizada. Uma sonda nasogstrica deve ser introduzida em todos os pacientes com queimaduras maiores que 20% SCQ. 4. Cuidados com a ferida: A prioridade absoluta a estabilizao hemodinmica e no o aspecto esttico do paciente queimado, portanto a limpeza da rea queimada pode esperar. Nenhum queimado morre de sepse nas 15
primeiras 24h de queimadura, porm um choque prolongado na fase inicial pode ter conseqncias gravssimas no decorrer do tratamento. Se a transferncia se realizar de maneira rpida todos os ferimentos devem ser cobertos com um pano limpo e seco, no realizando o curativo tpico. Se a transferncia demorar fazer um curativo apenas contensivo, aplicando um curativo bsico. Uma manta trmica pode ser necessria para manter a temperatura corporal O resfriamento deve ser evitado (o desequilbrio homeotrmico na criana trs complicaes srias e graves). No atrase a transferncia com o debridamento da queimadura ou com aplicaes de pomada antimicrobiana. 5. Analgesia: A administrao de qualquer analgsico, narctico ou sedativo, quando necessrio, deve ser administrado exclusivamente por via intravenosa (IV). As dosagens so padres e dependem das leses co-existentes ou condies mdicas pr-existentes. Uma queimadura severa causa mais ansiedade do que dor propriamente dita. Uma queimadura de III Grau indolor. 6. Imunizao do Ttano: Avaliar o estado de imunizao contra ttano importantssimo e no deve haver perda de tempo. Caso haja algum retardamento desta imunizao (quando necessrio), dever estar especificamente anotado, assim a profilaxia no passar despercebida. Em pacientes com imunizao prvia completa, com ltima dose aplicada h mais de cinco anos, administrar 0,5ml de Toxide Tetnico. Pacientes no imunizados, aplicar 250 UI de Gamaglobulina Hiperimune e 0,5ml de Toxide Tetnico, em ambiente hospitalar e no decorrer do tratamento.. 7. Documentao: Os relatrios de transferncia devem incluir informaes sobre as circunstncias da queimadura, assim como o exame fsico e a extenso da rea queimada. Uma folha de fluxo que documente todas as providncias de reposio deve ser completamente antes da transferncia. Todos os relatrios devem incluir a histria e documentar todo o tratamento e medicao dada antes da transferncia.
- PROCESSO DE TRANSFERNCIA: O contato entre mdicos essencial para assegurar que as necessidades do paciente sejam garantidas atravs de cada aspecto da transferncia. O mdico transferidor deve providenciar os dados demogrficos e histricos como tambm os resultados de sua avaliao primria e secundria. Um acordo de transferncia entre o hospital remetente e o centro de queimados desejvel, e deve incluir o comprometimento do centro em fornecer ao hospital remetente um apoio apropriado. Indicadores de qualidade fornecero instruo contnua sobre a estabilizao e tratamento de pacientes queimados. O mdico tem a responsabilidade de determinar os meios de transporte e as medidas de estabilizao necessrias. Esta deciso dever ser tomada considerando-se a 16
capacidade de recursos da equipe de resgate, alm de tempo-distncia e o nmero de injrias que a vtima apresenta. O transporte efetivo deve ser conduzido por uma equipe treinada em ressuscitao de queimados. Os veculos que podero ser usados so: 1- Ambulncia: para pequenas distncias, e se o paciente se apresentar hemodinamicamente estvel. 2- Helicptero: utilizado para pacientes bastante estveis, que no corram risco de necessitar de entubao ou manobras mais complexas, devido grande vibrao, falta de espao e exposio. 3- Avio: preocupa as alteraes da presso atmosfrica e a presso parcial de O2. O curativo contensivo mandatrio.
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FORMULRIO DE INFORMAO PARA A TRANFERNCIA:

Data ________________________Hora _________________________ Informao obtida de ______________ Agncia remetente __________________ Mdico remetente ____________________ Telefone ______________________ Nome do paciente ____________________ Idade ____ Sexo ____ Peso ____Kg Hora da Queimadura ______ Tipo de Queimadura _______ Ext % SCT _______ reas do corpo queimadas ___________________________________________ Leses Associadas _________________________________________________ Alergias __________________________ Medicamento em Uso ______________ Histria Mdica Passada _____________________________________________ Ttano ______ Analgsicos Administrados _______ Via / Dosagem ______ Hora Inalao: (Sim) (No) Intubado: (Sim) (No) O2 _______ percentual _______ Circunferncia: (Sim) (No) Onde: ______________ Pulsos Distais: (Sim) (No) Escarotomias: (Sim) (No) Onde: ____________ Pulsos Posteriores: (Sim) (No) IVs 1. _______________________ Taxa __________________________ /h 2. ____________ Taxa ________/h Total IV desde a queimadura ______ ML Diurese (Foley) _________ ltimas horas Diurese total ps-queimadura ____ ml RX ______________________________________________________________ Situao Atual: PA ______ P ______ R ______ Colaborativo: Sim No Recomendaes aos mdicos remetentes: 1. ____________________________ 2. _______________________________________________________________ Ligao de retorno para / da Agncia remetente: Hora Como o paciente ser transportado: ____________________________________ Nome do aeroporto: ____________________ Helicptero do Hospital: Sim No Tempo estimado da Equipe de Transporte para a chegada ______________ Forma de Viagem ___________________________________________________ _____________________________ Assinatura do Relator TENHA CERTEZA DE INFORMAR A UNIDADE ANTES DA TRANSFERNCIA Cdigo da rea ________ # _______________
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CHOQUE E REPOSIO VOLEMICA 1- INTRODUO: O mdico que faz o primeiro atendimento de um paciente queimado tem em suas mos a possibilidade de modificar a evoluo final da leso se agir com rapidez, preciso e bom senso. O principio bsico do atendimento comear imediatamente pelo tratamento das condies que colocam a vida em risco, para em seguida obter uma completa avaliao da rea queimada. Equipes de emergncia sem treinamento especfico, que se preocupam muito mais com os cuidados tpicos do que com o estabelecimento rpido de um acesso venoso para a reposio volmica esto cometendo um grave erro ao permitir que um organismo j to lesado pelo trauma trmico sofra as conseqncias danosas de um grave choque hipovolmico. 2- FISIOPATOLOGIA DA QUEIMADURA: A - Reao Orgnica: Se pudssemos resumir toda a fisiopatologia das queimaduras em poucas palavras, estas palavras, sem dvida seriam: AUMENTO DA PERMEABILIDADE CAPILAR (A.P.C.) e EDEMA. Na verdade os eventos no trauma trmico no ocorrem separadamente, porm para facilitar didaticamente, os descreveremos separadamente. Com o trauma trmico h exposio do colgeno no tecido afetado, e conseqentemente ativao e liberao de histamina pelos mastcitos, ativao do sistema cininas calicreina, ativao do sistema fosfolipase - acido aracdnico, liberando prostaglandinas provocando o aumento da permeabilidade capilar, que por sua vez permite a passagem de um filtrado plasmtico (-plasma) para o interstcio dos tecidos afetados, provocando, por um lado, importante edema tecidual e por outro, significativa hipovolemia. Uma outra via ativada a do tromboxane que junto da plasmina e trombina circulante provoca um depsito nas paredes desses capilares, provocando um aumento da presso hidrosttica de at 250 % contribuindo ainda mais para o edema tecidual. Este aumento passageiro, durando em mdia de 18 a 24 h. Tem seu incio, alguns minutos aps a queimadura, atingindo o pico mximo em 8 h e regredindo progressivamente at voltar ao normal. A magnitude e a durao da reao orgnica so proporcionais extenso da Superfcie Corporal Queimada (S.C.Q.).
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B - Alteraes Hemodinmicas No tecido normal, os poros capilares, permitem a passagem das solues cristalides, em ambos os sentidos, contribuindo para o perfeito equilbrio com o interstcio tecidual. Estes poros no permitem a passagem das solues colides (protenas plasmticas), cujo peso molecular ultrapassa o dimetro dos poros capilares. O aumento da permeabilidade capilar decorrente da queimadura permite a passagem, atravs de poros muito aumentados, no s das solues cristalides como tambm, das solues colides. Conseqentemente h importante edema dos tecidos afetados, e a passagem dos colides ainda acarreta um aumento da presso colidoosmtica destes tecidos, agravando a reteno hdrica . O conhecimento da fisiopatologia teve um impacto direto no aporte teraputico de ressuscitao do queimado, onde so utilizadas as solues cristalides e evitadas as solues colides, enquanto perdurar o A.P.C., na tentativa de minimizar o edema da queimadura. Aps a metabolizao das substncias desencadeadoras do A.P.C., o que ocorre em torno de 18 a 24 h, o poro capilar retorna ao seu dimetro original, aprisionando todo este colide na rea queimada e sustentando o edema tecidual.
C - Corte do Tecido Queimado: Se fizermos um corte em um tecido queimado, iremos observar trs zonas distintas. A zona mais prxima do agente trmico denominada zona de coagulao ou necrose de coagulao, local onde h coagulao intravascular. Na parte do tecido imediatamente adjacente a esta, forma-se uma zona de estase, onde se observa depsitos nas paredes dos vasos. Na regio mais distal ao agente trmico, forma-se uma zona de hiperemia, onde se observa uma rea de vasodilatao . 20
restaurao e a sobrevivncia das clulas atingidas e o restabelecimento da funo do rgo depende da reposio imediata e adequada para corrigir a hipovolemia e restaurar a circulao sangunea. 3 - REPOSIO DE LQUIDOS: OBJETIVO DA REPOSIO VOLEMICA MANTER O EQUILBRIO HEMODINMICO, EVITANDO AS COMPLICAES DE UMA REPOSIO HIDRICA EXCESSIVA (HIPERHIDRATAO) OU INSUFICIENTE E CHOQUE HIPOVOLEMICO. Volumes excessivos de liquido de reposio podem aumentar a formao de edema determinando diminuio da tenso tecidual de oxignio e maior agresso isqumica nas clulas lesadas, potencializando dano tecidual e aumentando o risco de infeco. Constitui tambm complicao da hiperhidratao: a insuficincia pulmonar resultante tanto de reduo na complacncia da parede torcica por edema tecidual, quanto de aumento do volume sanguneo durante a mobilizao do edema. edema que se forma na rea queimada e alcana seu mximo nas segundas 24 h aps a leso. Quando h infuso de volumes excessivos de lquidos, ocorre a hiperhidratao, exacerbando a formao do edema, levando a isquemia tecidual e aprofundamento da queimadura. Subhidratao mantendo a hipovolemia pode prolongar o estado de choque, exacerbar a acidose metablica e induzir a insuficincia renal. Poder tambm contribuir para a isquemia tecidual, condio capaz de agravar o nvel de sofrimento das reas lesadas produzindo, dessa maneira, zonas mais vulnerveis a complicaes infecciosas. - Estimativa das Necessidades de Lquido no Perodo Ps-queimadura Imediato 1- As Necessidades de Lquidos esto relacionada com a extenso e profundidade da rea queimada. A idade influencia, em razo da criana apresentar uma maior superfcie corporal em relao ao peso. Aps estabelecer a permeabilidade da via area, instalar acesso venoso, preferencialmente perifrico, em rea no-queimada com o cateter de maior dimetro de luz possvel, para incio da reposio volmica. Se no houver veia puncionvel em superfcie ntegra, um cateter dever ser colocado em veia atravs da pele queimada, uma vez que a ferida nesta fase ainda estril. A cateterizao da veia subclvia freqentemente difcil devido hipovolemia e ao colapso da veia, e traz um alto risco de pneumotrax, devendo ser evitada. A dissecao de veia de membros superiores poder ser necessria, quando for impossvel a puno venosa perifrica, no devendo de modo algum ser retardada.
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A cateterizao da veia jugular de fcil acesso por ser superficial e nos d bom calibre para infuso rpida de lquidos. 2- Nos casos de Choque Hipovolmico iniciar reposio hdrica com Ringer lactato ou Soro Fisiolgico 0,9% (2000 ml em "bolus" para adultos e 20-40 ml/Kg para crianas). Instalar cateter vesical para avaliar a diurese. O dbito urinrio deve ser mantido entre 30 e 50 ml/h para os adultos e 1 a 2 ml/kg/hora para as crianas. O dbito urinrio quem vai definir o aumento ou diminuio da velocidade de hidratao. 3- Clculo de lquidos para as 24 horas Adultos: Ringer Lactato 2-4 ml x peso KG x percentual da queimadura Crianas: Ringer Lactato 3-4 ml x peso KG x percentual da queimadura proporo da infuso de lquidos regulada de modo que a metade do volume estimado seja administrado nas primeiras 8 h aps a queimadura. Este o tempo durante o qual a permeabilidade capilar e a perda do volume intravascular so maiores. A metade restante deve ser administrada ao longo das subseqentes 16 h do primeiro dia aps a queimadura. O volume de lquido realmente infundido ajustado de acordo com a reao individual do paciente queimadura e forma de tratamento. Atualmente existe um consenso entre os diversos autores de que as inmeras frmulas para reposio podem ser usadas apenas como uma base inicial, tendo em vista a reposio ser varivel de paciente para paciente. Segundo Moncrief: "a adeso cega de uma frmula hdrica especfica e a administrao de manuteno rgida de volume nos esquemas, apesar das variaes nas respostas de um paciente, levam a um mau resultado e a alta taxa de mortalidade". A modificao de um dado regime de reposio hdrica, deve ser feito aps julgamento clnico apropriado e de acordo com a resposta do paciente. As frmulas podem ser utilizadas apenas como um ponto de partida e roteiro atravs do qual ajustes e variaes podem e devem ser feitos. Para que se tenha sucesso na ressuscitao, extremamente importante que se tenha em mente que, a fluidoterapia um procedimento dinmico por excelncia, exigindo dessa forma acompanhamento permanente, especialmente nas primeiras 24 a 48 horas aps a queimadura. Quando a reposio volemica iniciada correta e imediatamente aps um trauma trmico, impede uma grande reduo de volume do plasma nas primeiras 24 h e restaura o volume do plasma aos nveis normais no final do segundo dia aps a leso. O dbito cardaco que inicialmente diminudo, retornando aos nveis a a normais entre a 12 e a 18 h aps o trauma trmico, durante um perodo de diminuio modesta e progressiva no volume de sangue.
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Quando o rendimento cardaco no responde desta forma, deve-se suspeitar de um infarto do miocrdio ou algum grau de insuficincia miocrdica. Se tal for confirmado, o tratamento deve ser modificado. B. Composio do lquido de ressuscitao As primeiras 24 Horas Na presena de uma permeabilidade capilar aumentada, a reposio volemica com colides exerce pouca influncia na reteno intravascular durante as horas iniciais aps a queimadura. Conseqentemente, os cristalides so a base da reposio inicial em pacientes queimados. Classicamente utiliza-se a infuso de Ringer lactato ou soro fisiolgico, nas primeiras 24 horas aps o acidente, nos pacientes com queimaduras acima de 20% SC, e na maioria das crianas pequenas com leses acima de 10%. Infunde-se uma soluo de Ringer com Lactato no intuito de manter o paciente com um dbito urinrio entre 30 e 50 ml / h. Lembramos que plenamente esperado que um grande queimado necessite de 10, 12 ou at 16 litros nas primeiras 24 horas depois do acidente, para uma adequada ressuscitao. Em paciente crticos, 1/5 do volume infundido, permanece na circulao de 1 a 2 horas aps a infuso., desta forma, o nico problema a ser avaliado quando administra-se solues cristalides isotnicas o extravasamento de lquidos para o espao intersticial dos rgos e tecidos. A formao do edema ( muitas vezes desfigurante) preocupante , em razo do aumento do volume intersticial determinar a diminuio da tenso de oxignio, diminuio do poder de cicatrizao e da imunidade celular local, resultando em infeces. Nas primeiras 24 h aps o acidente, s utilizamos solues cristalides, pois o tempo necessrio para a normalizao da permeabilidade capilar
As Segundas 24 Horas Aps a fase de ressuscitao ( primeiras 24 h aps o trauma trmico ), na qual se utiliza um grande volume de cristalides, as substncias causadoras do aumento da permeabilidade capilar so metabolizadas e os poros vasculares retornam gradualmente ao normal durante a ltima metade do segundo dia, com a restaurao de integridade capilar funcional durante o segundo dia aps a queimadura. Nesta fase do tratamento, observamos um intenso edema dos tecidos queimados e no queimados. Neste momento, o excesso de cristalides s contribui para o aumento do edema, o que no conveniente. A preocupao nesse momento resgatar todo este edema, e ao mesmo tempo restaurar a presso coloido-osmtica original Desta forma a quantidade e composio dos lquidos exigidos depois das primeiras 24 horas so imensamente diferentes daquelas administradas durante as 24 horas iniciais aps a queimadura.. 23
A quantidade de lquido requerida por unidade de hora para manter o volume sanguneo nas segundas 24 horas aps a queimadura muito menor do que nas primeiras 24 horas. Lquidos contendo colides podem ento ser utilizados para manter a carga de volume minuto. A albumina constitui a melhor escolha, pois praticamente no apresenta nenhum risco, possui maior poder onctico, no necessita de tipagem e de fcil aquisio. Infelizmente, seu custo alto e nem sempre disponvel nos hospitais pblicos. O plasma est indicado quando no se dispe de albumina, porm importante lembrar dos riscos associados ao seu uso. Utiliza-se infuso de albumina, imediatamente aps as 24 h iniciais decorridas da leso trmica, numa quantidade necessria para corrigir a volemia, esperando obter um dbito urinrio entre 30 e 50 ml / h ( no adulto ). Nota-se que mais uma vez vamos nos basear no dbito urinrio para calcular a velocidade de infuso. No devemos tentar resgatar todo o edema de uma maneira abrupta, pois os resultados podem ser catastrficos, resultando em sobrecarga volemica. Paralelamente manter a infuso de um frasco de Ringer com Lactato, como linha de manuteno venosa. Esta estratgia (infuso X debito urinrio) deve ser continuada durante, no mnimo, 72 h ; perodo este necessrio para a reestabilizao hemodinmica Para manter a produo de uma urina adequada, a gua sem eletrlitos tambm administrada ao adulto, mas a quantidade infundida no dever reduzir a concentrao de sdio plasmtico. A infuso de quantidades de Ringer Lactato exigida pela reposio comumente resulta em diminuio da concentrao de sdio a nveis prximos a 130 mEq/L, ou seja, a concentrao de sdio nas primeiras 24 horas aps a queimadura dever monitorada. Adultos a) 0.3 0.5 ml de lquido contendo colides x peso do corpo em Kg x % SCQ queimada b) lquido sem eletrlitos para manter a produo de urina adequada. Albumina diluda concentrao fisiolgica em soluo salina normal. Crianas a) 0.3 0.5 ml de lquido contendo colides x peso do corpo em Kg x %SCQ queimado. b) Soluo salina 0.45%( SGF1:1) para manter a produo de urina adequada. Albumina diluda concentrao fisiolgica em soro fisiolgico.
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IV. Monitorizao de Reposio O prximo passo a observao do estado hemodinmico. Nos primeiros momentos aps a queimadura, devido a grande liberao de catecolaminas, o paciente freqentemente apresenta presso arterial normal ou elevada e encontrase taquicrdico. Portanto a freqncia cardaca e a presso arterial no so parmetros ideais para avaliao do estado volmico do paciente. O dbito urinrio dever ser monitorizado, sendo parmetro mais confivel da perfuso tecidual, devendo ser passada sonda vesical de demora em sistema fechado. Cada paciente reage diferentemente queimadura e reposio. O volume real de lquido infundido deve ser alterado em relao ao volume calculado conforme indicado pela monitorizao fisiolgica da reao do paciente. Durante a ressuscitao, mais fcil adicionar mais lquido, se necessrio do que remover lquido administrado em excesso. Uma ressuscitao ideal a que minimiza o volume e a carga de sal, previne a insuficincia renal aguda associada com baixa incidncia de edema pulmonar e cerebral. A - Dbito Urinrio O dbito urinrio medido a cada hora, obtido pelo uso de uma sonda vesical de demora, sendo o guia mais prontamente disponvel e confivel para a eficcia do processo de hidratao. Adultos: 30 50 ml por hora Crianas pesando menos de 30 kg: 1 a 2 ml / Kg / hora A quantidade de lquido administrado deve ser aumentada ou diminuda em um tero proporcionalmente se a produo urinria cair ou exceder os limites acima, em mais de um tero por duas trs horas. 1-Tratamento da oligria A . Alterao da velocidade de Infuso do lquido. 1) a oligria associada elevao da resistncia vascular sistmica e reduo do dbito cardaco, mais freqentemente o resultado da administrao inadequada de fluido. Em tal cenrio, os diurticos so contraindicados. A oligo-anria comumente responde muito bem infuso mais rpida de lquidos.
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B. Uso de diurticos 1) Em pacientes com queimaduras extensas que permanecem oligricos apesar da terapia de lquido, um diurtico pode ser administrado para evitar a ocorrncia de insuficincia renal aguda, se eles receberam suas necessidades de lquido calculado e no tem nenhuma outra evidncia de um dficit significativo e persistente do volume sangneo.
2- Tratamento de Mioglobinria e Hemoglobinria (Hemocromogenria) Pacientes com queimadura de alta voltagem e pacientes com leso de tecido leve combinada a trauma mecnico podem ter quantidades significativas de mioglobina e hemoglobina na sua urina. Existe o risco de rabdomilise com insuficincia renal por mioglobinria ou hemoglobinria. A cor escura da urina nestes pacientes sinaliza presena de mioglobinria. A administrao de grandes volumes de soluo salina em proporo suficiente para manter a produo urinria de 75 100 ml por hora no adulto normalmente produzir a desobstruo dos pigmentos heme com rapidez suficiente para eliminar a necessidade de um diurtico. Se a produo de urina e a desobstruo de pigmento no responder vigorosa administrao de lquido, 12.5 g do diurtico osmtico Manitol deve ser adicionado a cada litro de lquido de reposio. Quando a produo de urina adequada for estabelecida e a densidade de pigmento diminui, a terapia continuada sem adio do agente diurtico ao lquido de reposio. J que os pigmentos heme so mais solveis em um meio alcalino, o bicarbonato de sdio pode ser adicionado aos lquidos de reposio conforme o necessrio para manter a urina levemente alcalina. A administrao de um diurtico evita o uso subseqente da produo horria de urina como um guia para a terapia de fluido; deve-se confiar em outros ndices da adequao da reposio de volume. B - Condies Gerais As condies gerais do paciente tambm refletem a adequao da reposio de lquidos e deve ser avaliada em uma base regularmente programada. A ansiedade e a agitao so sinais iniciais de hipovolemia e hipoxemia. Ajuste o suporte ventilatrio e a reposio de lquidos de acordo com a necessidade.
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C - Presso Arterial A medio esfingommanometrica de presso sangunea pode ser enganadora nos membros queimados, nos quais ocorre uma progressiva formao de edema. Enquanto o edema aumenta, o sinal auditivo torna-se progressivamente reduzido. Se, por causa destes achados, a infuso de lquido for aumentada, a formao do edema ser ainda mais exagerada, o que mais adiante prejudicar a avaliao auditiva da presso sangunea. Se no reconhecida esta m interpretao da mudana da presso sangunea pode levar a uma sobrecarga macia de lquido. Mesmo a monitorizao intraarterial de presso sangunea pode no ser confivel em pacientes com queimaduras imponentes, por causa da vasoconstrio perifrica, em segundo lugar, devido a marcada elevao de fatores humorais vasoativos tais como as catecolaminas. D . Frequncia Cardaca A freqncia cardaca tambm de uso limitado na monitorizao da terapia de reposio de lquidos. A taquicardia de 100 a 120 por minuto comumente observada em pacientes que, por causa de outros ndices fisiolgicos da presso sangunea, parecem ser adequadamente ressuscitados. E . Hematcrito e Hemoglobina Durante as primeiras 24 horas aps a queimadura, nem o nvel de hemoglobina nem o hematcrito so um guia confivel de reposio. O sangue total ou concentrado de hemceas no deve ser usado para a reposio, a menos que o paciente esteja anmico em razo de uma doena preexistente ou perda de sangue devido a trauma mecnico combinado no momento da leso. Nesse caso, administre papa de hemceas para manter o hematcrito entre 30 e 35%. F . Exames de Laboratrio e gasometria Arterial Exames laboratoriais e gasometria inicial devem ser obtidos em pacientes com queimadura envolvendo mais de 30% da superfcie de corpo e em pacientes com leso por inalao importante. Avaliaes subseqentes so realizadas de acordo com a reao do paciente ao tratamento. Se uma amostragem repetida do sangue arterial for necessria, como em pacientes com leso por inalao severa, deve-se inserir uma cnula em uma artria do antebrao para se reduzir o risco de uma leso vascular e uma ocluso aguda combinada com a perfuso arterial repetitiva. G . Raios-X do Trax Obtenha uma radiografia do trax diariamente nos primeiros cinco a sete dias aps a queimadura em pacientes com queimaduras extensas e / ou leso por 27
inalao. Continue conforme o indicado pela evoluo respiratria do paciente. Uma radiografia normal ou sem alteraes na administrao e nas primeiras 24 horas no elimina a possibilidade de uma leso por inalao. H. ECG Em pacientes com queimadura em redes de alta voltagem, monitore o eletrocardiograma para possveis disritmias. Nos pacientes com doena cardiovascular preexistente, monitore o eletrocardiograma em busca de sinais de mudana isqumica. V. Complicaes da terapia de reposio de lquido A . Edema pulmonar agudo O edema pulmonar agudo no freqentemente nas primeiras 24 horas aps a queimadura em pacientes queimados sem complicaes, mesmo naqueles que recebem lquido acima do estimado. A perda de lquido atravs dos capilares pulmonares parece ser minimizada pela persistncia de uma elevao desproporcional da resistncia vascular pulmonar em relao resistncia vascular orgnica. B . Acidose A causa mais comum de acidose inicial psqueimadura a perfuso inadequada do tecido conforme o indicado pelos nveis elevados de cido lctico. Essa forma de acidose responde caracteristicamente administrao de lquido aumentada. A administrao de bicarbonato pode ser requerida para contraatacar os efeitos da acidose no miocrdio naqueles pacientes que permanecem acidticos seguindo outras manipulaes teraputicas. A soluo de bicarbonato de sdio tambm usada para alcalinizar a urina a fim de aumentar a solubilidade do hemocromognio naqueles pacientes com altas concentraes urinrias de tais pigmentos. O tratamento da acidose persistente deve ser feito em consulta com o pessoal do centro de queimados. C . Hiperpotassemia A no ser o pequeno montante contido na soluo de Ringer Lactato, o potssio no administrado durante a reposio. A liberao de potssio das clulas vermelhas e de outros tecidos danificados com o calor eleva os nveis plasmticos de potssio. A excreo urinria de potssio geralmente o suficiente para evitar que a sua elevao atinja nveis txicos. Se, como pode ocorrer com a acidose inesperada ou em pacientes com leso em redes de alta voltagem, a liberao de potssio exceder a capacidade escretria renal e o potssio plasmtico aproximar-se de nveis txicos, a hiperpotassemia deve ser tratada como em outros pacientes pela administrao de bicarbonato de sdio, glicose e insulina, e/ou resinas de troca de on,
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dependendo do nvel e da taxa de elevao de potssio de soro. Para assegurar a continuidade do tratamento e a segurana do paciente durante a transferncia, o tratamento da hiperpotassemia deve ser coordenado com os mdicos do centro de queimados para o qual os pacientes so encaminhados. D . Hiponatremia A infuso da quantidade de Ringer Lactato necessria reposio comumente resulta em diminuio da concentrao se sdio do soro para nveis prximos a 130mEq/L (ou seja, a concentrao de sdio de Ringer Lactato) no final das 24 horas aps a queimadura. Este grau de relativa hiponatremia no representa um dficit de sal. Na realidade, o total permutvel do volume de sdio ter sido grandiosamente aumentado pelo sal contido no lquido de reposio infundido previamente. A administrao adicional de sal desnecessria, uma vez que no existe dficit de sal. Com o controle apropriado de lquido, a perda da urina e de gua evaporvel restaurar o equilbrio de sdio. Se a infuso de grandes volumes de fluidos sem eletrlitos tiver diminudo a concentrao de sdio de soro a nveis sintomticos (uma ocorrncia rara em adultos), uma diurese rpida e a administrao de sal hipertnico podem ser necessrias.
VI . Pacientes que Necessitam de Controle de Lquido Especial As estimativas das necessidades de lquido de reposio so exatamente isto. Ou seja, a reao individual do paciente reposio deve ser usada como um guia para adicionar ou reter lquidos. A proporo de infuso de lquido deve ser aumentada ou diminuida em um tero por duas a trs horas. Uso de volumes diferentes da estimativa inicial necessrio nos seguintes grupos: A) Exigncia superior s necessidades previstas pela frmula 1. Pacientes com leso por eletricidade 2. Pacientes com leso por inalao 3. Pacientes nos quais a reposio atrasada 4. Pacientes com desidratao prvia B) Pacientes Sensveis ao Volume 1. Pacientes com doena cardiovascular preexistente 2. Pacientes em qualquer dos dois extremos da vida
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VII. Reposio de lquido de Pacientes Peditricos A rea de superfcie maior por unidade de massa corporal das crianas necessita da administrao de quantidades relativamente maiores de lquido de reposio. A relao rea de superfcie/massa corporal da criana tambm determina um volume intravascular menor por unidade de rea de superfcie queimada, o que torna a criana queimada mais suscetvel sobrecarga de lquido e hemodiluio. A infuso intra-ssea pode ser usada em crianas. A hipoglicemia pode ocorrer se os estoques limitados de glicognio da criana forem rapidamente esgotados pela elevao imediata queimadura, dos nveis circulantes de esterides e catecolaminas. Monitore os nveis de glicose do sangue e, se a hipoglicemia se desenvolver, continue a reposio usando solues de eletrlito contendo glicose. Nos mais jovens, a infuso de lquidos sem eletrlitos nas segundas 24 horas pode causar hiponatremia e deve ser evitada pelo uso de soro fisiolgico 0.45% (SGF 1:1) em vez de gua sem eletrlito. Sonolncia progressiva, convulses ou outros sinais de irritabilidade do sistema nervoso central alerta para a possibilidade de um edema cerebral devido sobrecarga de lquido. Em tais pacientes, diminua a velocidade da administrao de lquidos, administre um diurtico, e estabelea a hiperventilao para reduzir o paCo2 a nveis de 25 a 30 torr.
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CUIDADOS COM AS VIAS RESPIRATRIAS E LESO POR INALAO DE FUMAA OBJETIVOS Na concluso deste tpico, o participante ser capaz de: 1. Listar trs tipos de leso por inalao. 2. Discutir a fisiopatologia e princpios de controle. 3. Discutir consideraes especiais a serem dadas a crianas com leses por inalao. I. Introduo A leso por inalao manifestada pela patologia e disfuno que se torna evidente nas vias respiratrias, pulmes e sistema respiratrio dentro dos primeiros cinco dias depois de se inalar fumaa e produtos irritantes de combusto incompleta. A leso por inalao um importante determinante de mortalidade em vtimas de incndio. Essas leses esto presentes em 20-50% dos pacientes admitidos nos centros de queimados e 60-70% dos pacientes que morrem nesses centros. Estes so os trs tipos distinguveis de leso por inalao: 1. envenenamento por monxido de carbono 2. leso por inalao : 2a: acima da glote 2b : abaixo da glote II. Fisiopatologia 1.Envenenamento por Monxido de Carbono A maioria das fatalidades que ocorrem numa cena de incndio so devidas asfixia e/ou envenenamento por monxido de carbono. Nveis de Carboxihemoglobina de 50-70 porcento ou mais so normalmente encontrados em tais pacientes. Dentre os sobreviventes com leso por inalao sria, o envenenamento por monxido de carbono pode ser a ameaa mais imediata vida. O monxido de carbono une-se com a hemoglobina com uma afinidade superior ao oxignio, e, se hemoglobina suficiente for ligada ao monxido de carbono, ocorrer hipxia do tecido. A hipxia pode causar danos ao tecido pulmonar, contudo, a ameaa mais imediata de leso aos rgos sensveis hipoxia, tais como o crebro. Nveis de 40-60 % de carboxiemoglobina podem causar obtuso ou perda de conscincia. Nveis de 15-40% podem causar disfunes de graus variados ao sistema nervoso central (SNC). Nveis de carboxihemoglobina menores de 15% so geralmente encontrados em fumantes ou em motoristas de caminho expostos ao trfego intenso e so raramente sintomticos.
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Pacientes com altos nveis de carboxihemoglobina podem ter uma colorao vermelho-cereja na sua pele e pacientes com envenenamento por monxido de carbono podem ocasionalmente estar seriamente hipxicos sem nenhuma cianose aparente. Mais comumente, pacientes com envenenamento srio por monxido de carbono apresentam uma pele normal ou plida e colorao do lbio. Embora o teor de oxignio do sangue esteja reduzido, o PaO2 no afetado pelo envenenamento por monxido de carbono e tais pacientes freqentemente no so taquipnicos. Devido variabilidade de sintomas, essencial determinar o nvel de carboxihemoglobina em pacientes expostos ao monxido de carbono. Aspecto do paciente: -70% com queimaduras de face associada -Colorao vermelho-cereja na sua pele -Hipoxemia sem nenhuma cianose aparente Geralmente - pele normal e uma colorao plida no lbio -Concentrao O2 no sangue reduzida -PaO2 no afetada pelo envenenamento Freqentemente no so taquipneicos 2. Leso por Inalao Fase clnicas: 1 Fase Insuficincia Respiratria Aguda -Ocorre nas primeiras 36 horas aps a inalao -Asfixia, envenenamento por CO. -Broncoespasmo, obstruo de vias areas. -Leso do parnquima pulmonar - Raios X: hiperinsuflao 2a. Fase Edema pulmonar -Em 5 a 30% dos pacientes - 48 a 96 horas da queimadura. Raios X: edema pulmonar bilateral 3 Fase - Broncopneumonia -Obstruo inflamatria dos bronquolos terminais -Necrose da mucosa endobrnquica. -Infeces 3 a 10 dias aps a leso. -Raios X: consolidaes alveolares 2a. Leso por Inalao Acima da Glote Exceto por raros acontecimentos (tais como inalao de vapor, aspirao de lquidos escaldantes ou exploses ocorrendo enquanto o paciente est respirando concentraes muito altas de oxignio sob presso), a leso trmica ao tubo respiratrio limitada s vias respiratrias superiores. A capacidade de troca de calor do tubo respiratrio to eficiente que a maioria da absoro e dano ocorre na faringe e na laringe acima das cordas vocais verdadeiras. Dano por calor das vias respiratrias superiores normalmente sria o bastante para produzir obstruo das vias respiratrias superiores, e pode causar obstruo em qualquer momento durante a reposio. Em pacientes severamente hipovolmico, o edema supragltico pode ser retardado no incio at que a reposio de lquido esteja bem encaminhada. Leses por inalao acima da glote: Aspectos Gerais : Forma mais comum de leso trmica ao tubo respiratrio Dano ocorre na faringe e na laringe acima das cordas vocais Edema de progresso rpida Pode produzir obstruo das vias areas
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superiores inicialmente ou em qualquer momento durante a reposio Pacientes severamente hipovolmicos: edema pode ser retardado no incio at que a reposio de lquido 2b. Leso por Inalao Abaixo da Glote No geral, a leso por inalao acima da glote pode ser trmica ou qumica enquanto aquela abaixo da glote normalmente qumica. Mudanas fisiopatolgicas associadas leso abaixo da glote incluem: atividade ciliar debilitada eritema edema ulcerao da membrana mucosa circulao do sangue elevada espasmo de brnquios e bronquolos A reao do tecido leso por inalao abaixo da glote relacionada quantidade e ao tipo de substncias volteis inaladas e clinicamente imprevisvel. A angustia respiratria (SARI) normalmente evidente durante exposio a gases nocivos. A amnia, cloro, cloreto de hidrognio, cloreto de carbonila, aldedo, xido sulfrico e xido de nitrognio esto entre os muitos produtos de combusto conhecidos por produzir leso por inalao. A traqueobronquite com espasmo severo e sibilos pode ocorrer nos primeiros minutos at horas aps a leso. Embora existam excees, quanto maior a dose de fumaa absorvida, mais provvel ser que o paciente tenha um elevado nvel de carboxihemoglobina, um raio-x anormal do trax na admisso, e angustia respiratria nas horas iniciais ps-queimadura. Enquanto a leso por inalao abaixo da glote sem queimaduras cutneas significativas combinadas tem um prognstico relativamente bom, a presena de tais queimaduras somadas leso por inalao piora marcadamente o prognstico, especialmente se a queimadura grande e o incio da angustia respiratria ocorre nas primeiras horas aps a leso. O comeo dos sintomas to imprevisvel que o paciente com possvel leso por inalao deve ser observado de perto por no mnimo 24 horas. Existe uma evidncia experimental de que volumes inadequados de reposio de lquidos podem ser to prejudiciais e talvez at mais prejudiciais funo pulmonar do que a reposio excessiva aps a queimadura. Portanto, uma monitorao cuidadosa desejvel. Nem a presena, nem a ausncia de colide na reposio de fluidos tem sido correlacionada a uma melhor recuperao aps a leso por inalao. Enquanto a profilaxia antibitica injustificada, o diagnstico precoce e o tratamento da bronquite e da broncopneumonia bacteriana so importantes.
Leses por inalao abaixo da glote:
Aspectos Gerais Forma mais comum de leso qumica -Inalao de vapor -Gases txicos, irritantes , custicos... -Aspirao de lquidos escaldantes
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-Exploses com concentraes muito altas de oxignio sob presso Mudanas fisiopatolgicas -Diminuio da atividade ciliar -Eritema e edema -Ulcerao da membrana mucosa -Circulao de sangue elevada. -Espasmo de brnquios e bronquolos Gravidade -Relacionada a quantidade e ao tipo de substncia voltil inalada -Clinicamente imprevisvel -Gases nocivos - Amnia, cloro, cloreto de hidrognio, cloreto de carbonila, aldedo, xido sulfrico e xido de nitrognio III. Controle Inicial A. Terapia de Oxignio e Cuidados com as Vias Respiratrias Qualquer paciente suspeito de envenenamento por monxido de carbono e/ou leso por inalao devem receber oxignio 100 % mido atravs de mscara. Um julgamento clnico apropriado deve ser usado em pacientes com doena crnica de pulmes, nos quais a hipoxia o estmulo respiratrio primrio. Estridor ou sons de respirao barulhentos so indicaes de obstruo de vias respiratrias superiores impedidas e exige entubao endotraqueal de emergncia. Preferencialmente, a entubao deve ser realizada via transnasal se possvel; via transoral se necessrio. Em virtude de leso potencial da espinha cervical, a integridade da espinha deve ser determinada por um raio-x lateral anterior entubao das vias respiratrias. Depois de determinar que o tubo endotraqueal est na posio correta atravs da auscultao e de uma radiografia, a segurana requer que o tubo esteja firme no lugar. Pode ser impossvel repor um tubo endotraqueal expelido devido obstruo das vias respiratrias superiores por edema. Fitas adesivas aderem imperfeitamente ao rosto queimado; portanto, fixe o tubo com uma fita umbilical passada ao redor da cabea. Se a entubao endotraqueal no for bem sucedida, uma cricotireoidotomia deve ser efetuada para manter uma via respiratria patente. B. Exames de Laboratrio Especficos Gasometria arterial e nveis de carboxihemoglobina devem ser obtidos logo que possveis aps o controle inicial da via respiratria ser estabelecido.
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IV. Avaliao e Controle A. Achados na Avaliao Geral Depois de que uma via respiratria adequada, a ventilao e a oxigenao forem asseguradas, a avaliao pode prosseguir com menos urgncia. 1. Histria Os fatos histricos mais importantes na avaliao so: a. Existe uma histria de inconscincia? b. Substncias qumicas nocivas estavam envolvidas? c. A leso ocorreu num espao fechado? (Uma alta porcentagem de pessoas com leso por inalao documentada foram feridas numa rea fechada) 2. Achados Fsicos Os achados fsicos que sugerem leso do tubo respiratrio incluem os seguintes: a. Catarro carbonceo b. Queimaduras faciais, pelos nasais(vibrissas) chamuscados c. Agitao, taquipnia, ansiedade, letargia, cianose ou outras sinais gerais de hipoxemia d. Frequncia respiratria rpida, narinas alargadas ou retrao intercostal, especialmente da costela inferior e. Voz rouca, tosse metlica, grunhidos ou sons respiratrios guturais f. Roncos ou murmrio vesicular distantes g. Eritema ou dilatao da orofaringe ou nasofaringe B. Tratamento para Cada Tipo de Leso por Inalao 1. Envenenamento por Monxido de Carbono Pacientes com nveis altos de carboxihemoglobina devem receber oxignio de 100% at que nveis menores de 15% sejam alcanados. O oxignio hiperbrico para esses pacientes de valor incomprovado. A transferncia para um centro de queimados no deve ser retardada pelos esforos de se estabelecer uma terapia de oxignio hiperbrico. 2. Leso por Inalao Acima da Glote A obstruo das vias respiratrias superiores, quando ocorre, pode progredir muito rapidamente. Pacientes com queimaduras face, lbios, lngua, palato duro, palato mole, pilar anterior e faringe, apresentando tosse com rouquido ou estridor larngeo acompanhado de taquidispnia importante tm
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uma alta probabilidade de desenvolverem obstruo das vias respiratrias superiores e devem ser entubados antes de serem transferidos ao centro de queimados. A monitorao do oxignio sangneo no til nesse contexto. A confiana deve ser colocada nas descobertas fsicas da obstruo das vias respiratrias. 3. Leso por Inalao Abaixo da Glote s vezes, pacientes com leso por inalao apresentam-se principalmente com sintomas de leso bronquial e bronquiolar broncorria e/ou expirao ruidosa. Antes de se transferir o paciente, a entubao indicada para limpar secrees, aliviar dispnia e/ou retornar os gases sangneos arteriais a nveis seguros. Em outras ocasies, a leso por inalao ocorre principalmente no nvel de troca de gs respiratrio. Essa forma de leso normalmente retardada no incio, sua manifestao precoce diminui mais a oxigenao arterial do que a radiografia anormal do trax. Esses pacientes devem ser transferidos para o centro de queimados. Se a transferncia tiver que ser retardada, o controle respiratrio e a ventilao devem ser coordenados com o centro de queimados. Uma monitorao cuidadosa essencial para identificar a necessidade de ventilao com um ventilador de volume se a condio do paciente piorar. Queimaduras circulares de trax podem requerer escarotomias para melhorar a ventilao. No devem ser dados esterides a pacientes com leso por inalao. 4. Leso por Inalao em Pacientes Peditricos Porque as vias respiratrias de pacientes peditricos so relativamente pequenas, a obstruo das vias respiratrias superiores pode ser particularmente rpida no incio, no grupo de idade peditrica. Se a entubao exigida, um grande cuidado deve ser tomado para se usar um tubo de tamanho apropriado, o qual adequadamente posicionado. Tubos endotraqueais sem balo so particularmente fceis de se deslocarem e devem ser bem fixados. A caixa torcica de uma criana no ossificada e por isso, mais flexvel do que a de adultos. As crianas se cansam rapidamente devido diminuio na complacncia pulmonar associada com queimaduras circulares constritivas de trax. Uma escarotomia da parede do trax deve, portanto, ser realizada prontamente ao primeiro sinal de debilitao respiratria.
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QUEIMADURAS PEDITRICAS I. Introduo Nos EUA, anualmente 2.500 crianas morrem devido a leses trmicas. Aproximadamente 10.000 sofrem algum tipo de seqela incapacitante. A leso derivada do escaldamento mais comum em crianas com idade inferior a quatro anos e as leses provocadas por fogo so encontradas com maior freqncia em crianas com idade superior a quatro anos. Tambm podem ser encontradas escaldaduras como resultado de queimaduras intencionais, isso , aquela leso provocada pelo abuso infantil. II. Fisiopatologia A. rea da Superfcie Corporal Quando comparado ao adulto criana pequena e/ou o lactente tem uma rea de superfcie corporal, por peso, relativamente maior. Para se ter uma idia uma criana com 7 kg., representa apenas 1/10 de um peso de um adulto de 70 kg mas, apresenta uma superfcie corporal de 1/3 do adulto. Como conseqncia dessa rea corporal relativamente grande, a criana tem necessidades de reposio de lquidos relativamente maiores e perda de gua evaporativa maior em relao ao peso do que o adulto. As relaes se tornam semelhantes aos 15 anos. Nas crianas abaixo de 2 anos de idade a pele muito fina o que pode resultar em queimaduras profundas, isso , de espessura total (III grau) que inicialmente pareciam ser de espessura parcial (II grau). B. Regulao da Temperatura Corporal A regulao da temperatura corporal no lactente e mesmo na criana tambm influenciada pela rea corporal, relativamente, grande o que compromete a preservao do calor no corpo, e pela menor capacidade de tremer de frio devido pequena massa muscular. Todos sabemos que nosso corpo utiliza o tremor para produzir calor e necessitamos de massa muscular para produzi-lo. Esse processo diferente nos lactentes menores de 6 meses, pois a regulao da temperatura, nesses casos, depende menos do tremor e mais de processos metablicos intrnsecos e da temperatura do ambiente que se encontra o lactente. O tremor na criana de 6 meses e em crianas pequenas a forma mais efetiva de no controle da temperatura corporal, logo, deve-se ter em mente que a fonte de produo limitada, pela massa muscular relativamente pequena, e recomendvel manter o ambiente aquecido um pouco mais elevado que a temperatura corporal normal. .
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III. Avaliao Inicial A. Histria Os eventos que antecederam e levaram leso trmica e a histria mdica pregressa extremamente importante quando se trata de crianas. A possibilidade de uma queimadura produzida por um abuso infantil deve ser sempre considerada, particularmente em crianas menores de 4 anos de idade. B. Extenso da Leso A gravidade da leso depende da idade, da superfcie corporal atingida e da profundidade da leso. IV.Medidas de Ressuscitao Imediatas A. Vias Areas Deve-se enfatizar que as crianas podem demonstrar poucos sinais fsicos e mesmos radiogrficos de leso pulmonar nas primeiras 24 horas psqueimadura. A entubao endotraqueal est indicada nos lactentes e crianas com estresse respiratrio importante ou comprometimento da via area por edema envolvendo a glote e via rea superior. A entubao deve ser realizada por profissional com experincia em entubao endotraqueal em crianas. Nas crianas a laringe est localizada em posio mais ceflica do que no adulto, resultando numa angulao mais acentuada da glote quando comparada ao adulto. Essas diferenas anatmicas so importantes e podem resultar em leses quando realizada por profissionais inexperientes. O dimetro das narinas ou do dedo mnimo das mos da criana, devem ser utilizados como parmetro do calibre do tubo endotraqueal. Um tubo endotraqueal sem balonete deve ser utilizado. Tentativas de entubao sem sucesso podem criar edema adicional suficiente para obstruir a via rea. Aps duas tentativas sem xito de estabelecer uma via area permevel, deve ser mantido o O 100% por mscara e ser consultado um mdico do Centro de Queimado. A traqueotomia ou cricotiroidotomia nunca est indicada para crianas ou lactentes. Uma agulha de bom calibre puncionada atravs da membrana cricotireidea pode ser usada como recurso de uma via area. Todos os pacientes peditricos com suspeita de leso por inalao devem ser preparados para transferncia imediata para um Centro de Queimados. B. Circulao As crianas com queimaduras acima de 10% de Superfcie Corporal Atingida devem ser encaminhadas para um Centro de Queimados. Algumas medidas devem ser tomadas anteriormente transferncia, e incluem, o estabelecimento de um acesso venoso, e a administrao de lquidos de reposio volmica aps a via area estar patente e garantida. O cateter venoso pode ser inserido por puno percutnea ou dissecao. Nos pacientes
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com queimaduras extensas, o acesso venoso pode ser obtido mesmo em areas queimadas. O ringer lactato a soluo indicada para iniciar a reposio volmica nos pacientes queimados de todas as idades. Uma sonda vesical deve ser introduzida para monitorar a eficincia da reposio de lquidos. As crianas freqentemente esto agitadas, chorando e ofegantes, isso faz com que grandes quantidades de ar sejam deglutidas; portanto uma sonda nasogstrica deve ser introduzida. A reposio de lquidos nas crianas e lactentes deve ser iniciada com 3-4 ml x KG x percentual da rea corporal atingida durante as primeiras 24 horas e o lquido de escolha a soluo de ringer lactato. No est includo as perdas insensveis e necessidades de manuteno. Pode ocorrer hipoglicemia nos lactentes por causa das limitadas reserva de glicognio; a glicose deve ser monitorada e se a hipoglicemia ocorrer, a reposio deve ser introduzida com a soluo de ringer lactato com glicose a 5%. Para a necessidade de manuteno deve ser acrescido 100 ml por Kg para os primeiro 10 Kg de peso corporal, mais 50 ml por Kg para cada Kg de 11 a 20 Kg, mais 20 ml por Kg para cada Kg acima de 20 Kg. Exemplificando, para uma criana de 23 Kg, as necessidades de manuteno seria 1000 ml mais 500 ml mais 60 ml ---------------1560 ml/ 24 horas de manuteno A resposta de cada paciente individual a essa reposio e determinar o volume e taxa de administrao. A utilizao da infuso intra-ssea pode salvar a vida de um lactente seriamente queimado. Est indicado somente nos casos em que no se consegue a via intravenosa antes da transferncia para o hospital ou na probabilidade de uma parada cardaca. A diurese uma resposta confivel do fluxo renal. Nas crianas com peso inferior a 30 Kg, uma reposio considerada adequada produz uma diurese mdia de 1 a 2ml x kg x hora. Nas crianas acima de 30 Kg a reposio estar adequada com uma diurese entre 30-50 ml x hora. Uma resposta adequada reposio pode tambm ser avaliada pela monitorizao do sensrio, pH do sangue e circulao perifrica.
C. Leso tecidual O tratamento da queimadura deve incluir a fonte da queimadura, isso os agentes causadores de leso, removendo toda a roupa, examinando toda a superfcie corporal para determinar a extenso e cobrindo as reas queimadas
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com panos limpos. Curativos com antimicrobianos tpicos no esto indicados na transferncia. O importante utilizar medidas para conservar a temperatura corporal, com mantas trmicas se necessrio durante a transferncia principalmente para lactentes. Os critrios de transferncia para crianas e lactentes so discutidos em outro captulo. No entanto, lactentes e crianas com queimaduras envolvendo face, mos, perneo, ps, assim como portadores de leso por inalao, queimaduras eltricas ou qumicas, devem ser encaminhados para um centro de queimados. Todos os pacientes peditricos com queimaduras com mais de 10% de extenso corporal total, independente da rea atingida deve ser transferido para centro de queimado. D. Escarotomia A escarotomia nos pacientes peditricos queimados pode ser necessrio para favorecer a circulao sangnea ou ventilao torcica. O comprometimento da circulao sangnea pode ser produzido por queimaduras circulares nos membros. Dor, parestesias, palidez, ausncia de pulsos so sintomas clssicos, mas freqentemente surgem numa fase mais tardia. Exames com ultra-som de fluxo so mais confiveis para a monitorizao do fluxo sangneo em uma extremidade queimada de uma criana pequena. Quando a escarotomia considerada uma consulta ao centro de queimado deve ser considerada. As paredes do trax e os pulmes so menos rgidos que no adulto. Conseqentemente a criana pode rapidamente ficar extenuada pelo edema e os efeitos restritivos de uma queimadura circular sobre o trax. Se isso ocorrer uma escarotomia sobre a parede torcica necessrio. As incises devem ser ao longo das linhas axilares anteriores e prolongar-se sobre o abdome e acompanhadas por uma margem costal transversal que atravesse a inciso. E. Queimaduras Eltricas e Qumicas O tratamento de queimaduras eltricas e qumicas nas crianas no difere dos adultos. A queimadura de baixa voltagem na comissura labial, a qual a criana freqentemente acometida por sugar ou mastigar fios eltricos ou extenso conectados a rede, pode causar algum pnico, mas pode ser controlvel se houver hemorragia da artria labial. Se o paciente est sendo acompanhado em regime ambulatorial os pais devem ser instrudos sobre a possibilidade de hemorragia e orientados como controlar o sangramento atravs da digito-presso. O tratamento das leses deve ser coordenado por um cirurgio do centro de queimados. F. Abuso Infantil As crianas queimadas abaixo de 4 anos, devem ser avaliadas sobre a possibilidade do abuso infantil Quando houver respostas fisiolgicas labis Suspeita do abuso.
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LESO POR ELETRICIDADE I - Introduo Leses por eletricidade so arbitrariamente divididas em alta e baixa voltagem, a primeira de 1.000 volts ou mais. Acidentes com alta tenso comumente variam de 7.200 a 19.000, mas poder envolver de 100.000 a 1.000.000 volts. A corrente domstica no Brasil geralmente uma corrente alternada de 60 ciclos (AC) com voltagem de 110 ou 220 volts. Acidentes eltricos envolvendo correntes diretas (corrente contnua) (DC) so incomuns. Embora a corrente direta seja usada principalmente no meio industrial, fontes comuns de exposio so a bateria do carro e aparelhos eletrocirrgicos . II. Fisiopatolologia A leso no tecido resultante de eletricidade a conseqncia da energia eltrica sendo convertida em calor. A densidade da corrente e, portanto, o calor maior est nos pontos de contato. As mos e os pulsos so entradas comuns de ferimentos e os ps so sadas comuns. A pele, particularmente aquela da palma da mo, resiste inicialmente ao fluxo da corrente. O contato continuado com a corrente resulta numa diminuio da resistncia da pele, o que permite o aumento do fluxo de corrente. Carbonizao comumente ocorre nos locais de contato e podem tambm ser produzida pelo arco da corrente atravs das superfcies flexoras das juntas. O maior dano ao tecido ocorre diretamente sob e adjacente aos pontos de contato onde a carbonizao geralmente severa. Embora tecidos diversos tenham resistncias diferentes corrente eltrica (tecidos nervosos a menor, e tecidos sseos, a maior ), todos so condutores e, com a alta voltagem, o corpo atua como um condutor de volume.
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Aps o fluxo da corrente cessar, o tecido aquecido atua como um radiador de volume com o tecido superficial esfriando mais rpido do que o tecido mais profundo. Essas caractersticas do tecido explicam a presena de tecidos peristeos no viveis embaixo de msculos mais superficiais, viveis, num membro com leso de alta voltagem. Essas leses so extremamente difceis de avaliar clinicamente. Pode haver srios danos do msculo e do tecido em torno do osso num membro em que a pele, a no ser no ponto de contato carbonizado, est intacta e no lesionada.
B. Tipos de Leso Tecidual 1.Uma queimadura cutnea sem nenhum dano ao tecido subjacente resulta quando as roupas inflamam-se e no h nenhuma passagem de corrente atravs do paciente. 2.Uma queimadura cutnea mais um dano ao tecido profundo resulta quando a destruio do tecido inclui a gordura, a fscia, o msculo e at o osso. O dano ao msculo associado com a liberao de mioglobina, a qual excretada pelos rins. Dependendo da quantidade de pigmento liberado, a urina pode ficar de vermelho claro a cor de vinho do porto. difcil e tambm no necessrio diferenciar entre mioglobina e hemoglobina. Simplesmente esteja ciente de que ambas so indicativas de leso no tecido e representam um risco ao rim. III. Leses por Raio As leses por raio so nicas mas no incomuns. Os raios matam entre 150 a 300 pessoas por anos no Brasil. O raio uma corrente direta de 100.000.000 volts ou mais e acima de 200.000 amps. Golpes mltiplos podem ocorrer no mesmo local e a leso pode resultar dos seguintes mecanismos: A. Um golpe direto B. Um relmpago indireto O fluxo da corrente passa para a pessoa oriundo de um objeto contguo atingido pelo relmpago. A corrente gerada pelo relmpago geralmente viaja na superfcie do corpo e no atravs dele. As queimaduras cutneas so tipicamente superficiais, apresentando o que tem sido chamado de salpicado aracnideo ou com padro arborescente.
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IV. Tratamento A. O exame bsico comea com os ABCs como com qualquer queimadura. As funes vitais do paciente so avaliadas e o tratamento emergencial iniciado conforme o necessrio. B. Avaliao da Leso 1. Obtenha a histria a. Onde e como ocorreu a leso? b. O paciente perdeu a conscincia ou teve amnsia? c. O paciente caiu ou sofreu outro trauma? d. Houve parada cardaca ou disritmia na cena? e. Pergunte aos provedores de tratamento pr-hospitalar se o paciente no puder transmitir a histria. 2. Exame fsico a. Identifique todos os locais de contato. 1) Remova toda a roupa e jias. 2) Verifique cuidadosamente os ps e as mos. 3) Raspe a cabea se h local de contato no couro cabeludo. b. Estime a extenso da superfcie do corpo queimada. c. Realize um exame neurolgico inicial para documentar dficits dos nervos perifricos e da medula espinhal. d. Verifique leses na espinha, fraturas nos ossos longos e luxaes. C. Manter a Permeabilidade das Vias Respiratrias Coloque um tubo endotraqueal se indicado. D. Ressuscitao 1. Um ou mais cateteres intravenosos calibrosos so usados para o acesso venoso. 2. Ringer Lactato o lquido de reposio de preferncia. Diferente de uma leso puramente cutnea, as frmulas de queimadura so as menos corretas para pacientes com leses por eletricidade, por causa da avaria ao tecido profundo subjacente. Porque leses por eletricidade so freqentemente associadas com danos ao msculo adjacente, uma quantidade indeterminada de lquido, alm do usualmente estimado 2-4 ml/Kg/% queimadura, ser geralmente necessria para adequar a reposio durante as primeiras 24 horas ps-leso. 3. Uma sonda de Foley deve ser inserida 4. Examine a urina. Se pigmentos estiverem presentes (vermelho claro a vermelho escuro indicativo de hemoglobina ou mioglobina), a produo de urina deve ser mantida entre 75-100 ml/h, at que ela esteja totalmente clara.
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A mioglobina ou a hemoglobina so expelidas mais rapidamente na urina se o pH desta for alcalino. Logo, o bicarbonato de sdio, uma ampola (50 mEq) por litro de Ringer Lactato, administrado intravenosamente para manter um pH sangneo levemente alcalino, assegurando, assim, que o pH da urina seja alcalino. Isso deve ser mantido enquanto existir pigmento grosseiro na urina. Se a produo de urina e a presena de pigmento no reagir administrao de lquido, a infuso de Manitol deve ser considerada de acordo com o previamente descrito. O mdico receptor do centro de queimados deve ser contatado para consulta. Uma vez que a urina estiver totalmente livre de pigmento, a velocidade de infuso intravenosa pode ser ajustada para manter uma produo urinria de 30-50 ml/h. E. Monitorao Eletrocardiogrfica Um eletrocardiograma padro de 12 eletrodos obtido na admisso. Disritmias severas podem aparecer mesmo depois que um ritmo cardaco estvel foi alcanado. Uma monitorao cardaca contnua, portanto, deve ser realizada durante as primeiras 24 horas aps a leso. F. Manuteno da Circulao Perifrica 1. A cor da pele, sensibilidade, o preenchimento capilar e os pulsos perifricos devem ser avaliados de hora em hora em qualquer extremidade com uma queimadura cutnea circular ou um local de contato eltrico. 2. Todos os anis, relgios e outras jias devem ser removidos dos membros atingidos, do contrrio, um efeito torniquete pode causar isquemia vascular distal. 3. Correo cirrgica de comprometimento vascular. Se sinais e/ou sintomas clnicos de comprometimento vascular estiverem presentes, uma descompresso imediata da escara constritiva ou da fscia, ou de ambas, necessria. a. Procedimentos de escarotomia podem ser suficientes se o comprometimento vascular for devido a um edema acima da fscia como uma conseqncia de queimaduras cutneas causadas por combusto de roupas. b. Fasciotomia 1) Extremidades sem queimaduras circulares, mas com locais de contato, podem desenvolver edema subfascial, o qual pode causar isquemia, se a presso do compartimento do
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msculo aumentar o suficientemente. O compartimento muscular envolvido estar duro como pedra palpao. 2) Membro superior A musculatura do antebrao muito suscetvel leso isqumica. Se a fasciotomia for necessria para descomprimir os compartimentos musculares envolvidos, o nervo ulnar deve ser protegido. Uma anestesia local pode ser usada para infiltrar o tecido. Usando um bisturi ou um eletrocautrio, a pele e o tecido subcutneo so cortados e a fscia subjacente aberta. Deve ser dada ateno especial aos pontos de contato circunferenciais correspondentes a pulseiras de relgios de pulso ou anis. A abertura do tnel do carpo pode ser necessria, mas deve ser realizada somente depois de uma fasciotomia com resultados incompletos e consulta com o mdico do centro de queimados. 3) Membro inferior Todos os quatro compartimentos da perna so suscetveis de isquemia resultante de edema subfascial, porque o msculo cercado entre a tbia rgida, a fbula e o septo intermuscular compacto. A fasciotomia descompressiva realizada com duas incises. A inciso lateral feita comeando na tuberosidade fibular lateral e estende-se paralela a e diretamente sobre a fbula por aproximadamente 20-25 cm. A inciso executada atravs do tecido subcutneo at a fscia subjacente, tomando cuidado para evitar o nervo peroneal. O septo intramuscular que separa os compartimentos anterior e lateral identificado e incises separadas so feitas sobre cada compartimento muscular pela extenso da inciso feita anteriormente. Depois a inciso medial feita iniciando-se no mesmo nvel proximal e estendo-se levemente posterior e medianamente abaixo do nvel do malolo medial. A inciso realizada abaixo do nvel da fscia, tomando-se cuidado para no prejudicar o nervo e a veia safena. Atravs dessa inciso, os compartimentos musculares profundo e posterior podem ser descomprimidos ao longo de toda a inciso. A perda de sangue resultante da inciso de fasciotomia pode ser considervel. O uso de um cautrio eltrico um meio efetivo de minimizar essa perda. Se a fasciotomia for realizada logo aps a queimadura (durante as primeiras oito horas ps-leso), quando o paciente estiver hipovolmico e perifericamente vasoconstringido, a perda de sangue pode no ser grande inicialmente. Uma vez que a hipovolemia corrigida, os vasos sangneos cortados anteriormente podem comear a sangrar e um curativo de presso, ligao por sutura ou um eletrocautrio pode ser necessrio para controlar o sangramento.
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G. Cuidados com a Ferida Princpios gerais de cuidado com ferimentos de queimadura so descritos no Captulo Cuidados com a Ferida.
V. Queimaduras por Eletricidade em Pacientes Peditricos Acidentes com baixa voltagem so os mais comuns com crianas e geralmente ocorrem em casa. Etiologias comuns incluem acidentes associados com isolamento defeituoso, aparelhos eltricos, fios eltricos desfiados e at mesmo a insero de metais em tomadas na parede. Esse tipo de acidente gera uma leso cutnea mnima e geralmente nenhum dano profundo ao msculo. Leses envolvendo a comissura oral ou outras reas faciais comumente parecem piores do que realmente so e nenhum debridamento cirrgico inicial deve ser realizado. os cuidados subsequentes devem ser coordenados com o mdico do centro de queimados.
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QUEIMADURAS QUMICAS . INTRODUO Queimaduras no trmicas por exemplo, as qumicas - diferem em vrios aspectos das queimaduras trmicas, porm determinam conseqncias semelhantes: dano tecidual. Os agentes qumicos podem ser classificados em lcalis, cidos e compostos orgnicos. A maior parte das queimaduras qumicas deve-se ao manuseio de produtos domsticos. lcalis e cidos so os princpios ativos de desinfetantes e desengordurantes (detergentes). Diferem das queimaduras trmicas, que em geral acontecem aps breve exposio, porque o contato com as mesmas pode ser prolongado na ausncia de tratamento apropriado. CLASSIFICAO lcalis: hidrxidos, carbonatos, sodas custicas de sdio, potssio, amnia, ltio, brio e clcio. Provocam acidentes comuns em crianas por contato ocasional. O mecanismo de ao compreende: a- saponificao das gorduras determina perda de proteo ao calor gerado pela reao qumica, b- desidratao celular devido extrao da gua pela natureza higroscpica do lcali, c- dissoluo da protena tecidual e formao de produtos alcalinos solveis que contm on hidrxido que favorece maior penetrao nos tecidos. Cimento (cal): oxido de clcio. Em geral relacionados a acidentes de trabalho. Aps contato prolongado com a pele, combinam com a perspirao, geram reao exotrmica sendo o on hidroxila o agente responsvel pela leso. cidos: O cido hidroclordrico o ingrediente ativo em muitos desinfetantes de banheiro e sua diluio mais comercial cido muritico - utilizada para limpeza de pisos e piscinas. O cido crmico, utilizado para limpar metais, uma soluo forte de cido sulfrico. Os cidos sulfosaliclico, sulfrico, tnico e tricloroactico, entre outros, podem ter absoro sistmica e determinar toxicidade renal e heptica. O cido oxlico, comum para remover ferrugem, liga-se ao clcio e deve ser tratado como acido hidrofluordrico. O cido hidrofluordrico mais forte cido inorgnico conhecido - amplamente utilizado em atividades industriais e domsticas. Determina desidratao e corroso de tecidos atravs de ons livre de hidrognio. O fluor reage com clcio e magnsio formando sais insolveis e pode ocasionar hipocalcemia, conseqentemente arritmias severas. Compostos orgnicos: fenol, produtos do petrleo creosoto, gasolina. Atravs dos hidrocarbonetos promovem ruptura da membrana celular e necrose da pele. Determinam eritema e bolhas. Na presena de chamas, os hidrocarbonetos determinam leses de espessura total. Se sistemicamente absorvidos, determinam depresso respiratria e toxicidade heptica devido o ncleo benzeno.
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GRAVIDADE DA LESO A gravidade da leso qumica est na dependncia a- agente Concentrao Volume Capacidade de penetrao Mecanismo de ao b- Forma e Durao do Contato A concentrao e volume do agente e a forma de contato influencia no somente a profundidade da queimadura, mas tambm a extenso da superfcie corporal envolvida. A durao do contato deve ser minimizada ao mximo para assegurar boa evoluo. TRATAMENTO Rapidez essencial no tratamento de queimaduras qumicas. Qualquer que seja o agente qumico deve-se: a- remover completamente as roupas do paciente, inclusive as intimas; b- remover com escova ou pano o excesso de agente, se este apresentarse na forma de p; c- irrigar com gua corrente em abundncia. Nada mostrou-se superior gua. A irrigao deve ser instituda no cenrio pr-hospitalar e mantida at e freqentemente, aps a avaliao de emergncia hospitalar. Dever ser interrompida apenas quando o paciente referir alvio da dor ou ardncia. Exemplo: a soluo de 10 ml de cido sulfrico a 98% dissolvido em 12 litros de gua ter um pH 5.0 que ainda determina leso. A monitorizao do pH do efluente se for possvel, fornece boa indicao da eficcia da irrigao. d- Esforos para neutralizar o agente qumico so contra indicados devido maior gerao de calor e retardo na instituio de tratamento. e- Ressuscitaao pode ser conduzida com base na superfcie corporal envolvida, porm o volume a ser utilizado pode diferir drasticamente do calculado sendo menor quando agente for cido e maior no caso de lcalis. A monitorizaao da diurese e perfuso adequada continuam sendo os melhores guias clnicos.
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QUEIMADURAS ESPECFICAS 1- lcali nos olhos: ligam-se protenas e requerem irrigao prolongada com gua ou soro fisiolgico. Pode ser necessrio irrigao continua atravs de sondas nos sulcos laterais com mantenedor de plpebras abertas. Mantenha a irrigao at que o paciente seja transferido para um centro de queimados ou avaliado pela oftalmologia. 2- Contato com derivados de petrleo: gasolina e diesel so agentes vesicantes que promovem bolhas devido liberao de aminas nos tecidos. Inicialmente determinam leses de espessura parcial, porm freqentemente evoluem para espessura total. Quando absorvidos em quantidades significativas podem causar falncia de rgos e at a morte. Sinais de intoxicao tornam-se evidentes entre 6 a 24 horas com insuficincia pulmonar, heptica e renal. Se a gasolina contiver chumbo tetraetlico pode ser observado intoxicao por este metal. Pacientes devem ser transferidos imediatamente para centro de queimados. 3- No caso de queimaduras por acido hidrofluordrico, aps irrigao copiosa com gua corrente ou se prontamente disponvel com uma soluo de cloreto de benzalconio Zephiran -, deve-se cobrir a rea queimada com gel de gluconato de clcio a 2,5%, trocado a cada 15 minutos at alvio da dor. Se no houver alvio adequado da dor pode ser necessrio a injeo intradrmica de gluconato de clcio a 10%. A injeo deve ser realizada por pessoa treinada para evitar complicaes neurovasculares isqumicas. Os pacientes devem ser internados e monitorizados com especial ateno ao ECG e prolongamento do intervalo QT e eletrlitos sricos em centro de queimados.
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CUIDADOS COM A FERIDA
I. Introduo O tratamento de situaes de ameaadoras vida ou viabilidade de membros sempre tem preferncia em relao ao tratamento especfico da queimadura em si. A ateno deve ser direcionada queimadura somente aps as ameaas imediatas a vida terem sido controladas e o suporte bsico de vida institudo. Dessa forma, o sucesso do tratamento do paciente queimado depende inicialmente da reanimao e estabilizao efetiva e a seguir, o tratamento adequado da superfcie corporal queimada, evitando-se desta forma as conseqncias do choque hipovolmico e evitando que leses de espessura parcial evoluam para leses de espesssura total. A complexidade da resposta inflamatria em praticamente todos os rgos e sistemas, a incidncia de complicaes e o resultado final esto portanto, intimamente ligados ao sucesso do tratamento inicial da queimadura. II. Fisiopatologia da leso tecidual local na queimadura 1. Leso Celular A pele humana tolera temperaturas de at 44 . Centgrados sem produzir leso celular. Temperaturas acima deste nvel, entretanto, produzem leso tecidual. O grau de destruio celular e portanto, da gravidade da queimadura, est correlacionado com a temperatura e a durao da exposio ao agente trmico. As reas centrais da queimadura, que permaneceu em maior contato com a fonte de calor, caracterizada pela coagulao e necrose celular. Esta regio chamada de zona de coagulao. Estendendo-se perifericamente desta zona central, inicia-se uma rea de leso lbil, tambm com leso celular, mas que, em condies ideais pode sobreviver, embora usualmente evoluam para necrose celular em perodo de 24 a 48 horas seguindo o contato com o agente trmico. Esta regio tem sido designada como zona de estase. Perifericamente a zona de estase encontra-se ainda uma regio de hiperemia que apresenta leso celular mnima e que usualmente se recupera em um perodo de sete a dez dias. Clinicamente, a profundidade das camadas celulares da pele que so destrudas ou lesadas se refletem em alteraes na capacidade funcional da pele. Assim, a profundidade da queimadura determinante nos cuidados necessrios para a sua cicatrizao, desde a reepitelizao espontnea at a necessidade de enxertias de pele e, dessa forma, o resultado esttico e funcional final.
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2. Profundidade da queimadura Queimaduras de espessura parcial Compreendem as leses de primeiro e segundo grau, onde esto destrudas a epiderme e as camadas mais superficiais da derme. As Queimaduras de primeiro grau so caracterizadas por dor e hiperemia. Dentro de poucos dias, a camada mais externa da epiderme, com clulas lesadas se desprende completamente da camada epidrmica subjacente, cicatrizada, sem formao de cicatrizes residuais. As Queimaduras de segundo grau so geralmente caracterizadas pela formao de bolhas ou flictenas. A sobrevida da poro da derme lesada e dos anexos drmicos est em risco, a menos que as condies ideais para a sobrevida destes elementos seja mantida. Como estas leses podem cicatrizar espontaneamente, o processo de reepitelizao pode requerer de duas a trs semanas para se completar Queimaduras de espessura total As Queimaduras de terceiro grau ou queimaduras de espessura total so caracterizadas pela destruio da epiderme e da totalidade da derme. Com a destruio dos anexos drmicos a pele no pode reepitelizar espontaneamente. A restaurao da integridade da pele pode ocorrer apenas pela cicatrizao por contrao, pelos bordos da ferida, resultando na formao de tecido cicatricial e usualmente hipertrfico ou por enxertos de pele a partir de reas no queimadas. 3. Acmulo de lquidos Associado a leso celular da queimadura, a clssica reao inflamatria desencadeada pela leso trmica, determina uma precoce e rpido acmulo de lquidos na rea queimada. Seguindo a queimadura, pela leso tecidual direta e estmulos hormonais, os capilares tornam-se altamente permeveis, com perda de fluidos, eletrlitos e protenas do espao intra-vascular para a rea da ferida. III. Manuseio Inicial A avaliao e o tratamento dos problemas que ameaam a vida do paciente sempre tem preferncia em relao ao tratamento especfico da queimadura. As mesmas prioridades de tratamento estabelecidas para pacientes com leses mltiplas, devem tambm ser aplicadas igualmente em pacientes queimados.
1. Critrios para encaminhamento ao Centro de Queimado Os critrios para transferncia de pacientes com queimaduras so discutidos nos Captulos 1 e 9. Em adio ao tratamento standard para a
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queimadura, alguns procedimentos podem ser indicados logo aps a leso trmica. As escarotomias podem ser necessrias para evitar a dificuldade respiratria restritiva e as sndromes compartimentais de membros, determinadas por queimaduras circunferenciais, onde o tecido queimado inelstico a escara impede a expanso do trax ou em membros, associada a contenso do edema, impede o fluxo de sangue para as extremidades. Escarotomias do trax: A respirao adequada deve ser continuamente monitorada durante o processo de ressuscitao. Se a dificuldade respiratria se inicia precocemente, ela pode ser devida a queimaduras circunferenciais profundas do trax, produzindo dificuldade de ventilao pela limitao da expanso torcica. Quando presente, a descompresso com escarotomias est indicada e pode ser um procedimento que salva a vida do paciente. Outras causas de dificuldade respiratria, como inalao de fumaa, tambm devem ser consideradas. Escarotomias para queimaduras circunferenciais do trax so realizadas na linha axilar anterior bilateralmente. Se existir uma extenso significante da queimadura do trax at o abdome, as incises devem ser estendidas at esta rea, com uma inciso no rebordo costal separando estas duas unidades anatmicas. Escarotomias de extremidades A formao de edema nos tecidos sob a escara rgida e inelstica de uma queimadura circunferencial de extremidades pode produzir importante comprometimento vascular dos membros. Leses graves, vasculares e neurolgicas, podem ocorrer se este problema no for reconhecido e tratado. Todos os anis, pulseiras e outras jias devem ser removidos dos membros para evitar isquemia vascular distal. A elevao e mobilizao ativa da extremidade lesada podem aliviar mnimos graus de dificuldade circulatria. Mais freqentemente, entretanto, a descompresso cirrgica necessria para diminuir a compresso e restaurar a circulao adequada. A cor da pele, sensibilidade, enchimento capilar e pulsos perifricos devem ser obtidos a cada hora em qualquer extremidade com uma queimadura circunferencial. A ocorrncia de algum dos seguintes sinais e sintomas pode indicar uma perfuso perifrica diminuda na extremidade distal: Cianose Dor tecidual profunda e parestesia progressiva (perda da sensibilidade) Diminuio progressiva ou ausncia de pulso Sensao de frio nas extremidades. O uso de fluxometria com ultra-som o meio mais confivel meio de acessar o fluxo sanguneo arterial e a necessidade de escarotomia, alm de tambm poder ser utilizado para avaliar a circulao aps a realizao da escarotomia. Esta situao anloga a do paciente com curativo gessado ortopdico de extremidades muito apertado ou justo. Da mesma forma que obtida o alvio pela abertura do gesso, a escarotomia realizada para separar a escara e liberar a presso causada pelo edema tecidual contido. 52
O procedimento de escarotomia pode ser realizado na beira do leito utilizando um campo esterilizado e bisturi. A anestesia local no necessria porque as queimaduras de terceiro grau so insensveis, uma vez que as terminaes nervosas tambm esto queimadas. Entretanto, pequenas doses de narcticos endovenosos podem ser necessrios para controlar a ansiedade. A inciso deve evitar o trajeto de nervos, vasos importantes e tendes. Usualmente a inciso feita na face lateral ou medial da extremidade, atravs da escara at a gordura subcutnea, permitindo a separao adequada dos bordos da inciso para descompresso. A inciso deve ser feita por toda a extenso da queimadura de terceiro grau que provoca a constrio, e particularmente, deve atravs das articulaes envolvidas. Uma simples inciso de escarotomia, em uma extremidade, pode no resultar ainda em uma perfuso tecidual adequada e, nestes casos, uma segunda inciso de escarotomia contralateral da extremidade deve ser realizada. Escarotomia dos dedos A escarotomia dos dedos raramente necessria e deve ser feita apenas aps o contato com um especialista do centro de tratamento de queimados. Preparo para transferncia ao Centro de Queimados Quando a transferncia a ao Centro de Queimados necessria logo aps o trauma, no necessrio nenhum tipo de debridamento ou aplicao de agentes antimicrobianos tpicos nas primeiras 24 horas que se seguem a queimadura. A superfcie queimada deve ser apenas coberta com uma toalha ou lenis limpos antes da transferncia. Para minimizar a perda de calor, um cobertor trmico isolante pode ser utilizado na sala de emergncia e durante o transporte. Se por alguma razo a transferncia para o Centro de Queimados necessitar ser atrasada, os mdicos deste centro orientaro quanto ao tratamento e dos cuidados especficos da ferida nesta fase. Queimaduras de reas anatmicas especficas Queimaduras de diferentes reas anatmicas requerem tratamentos especficos. O contato prvio e a orientao do Centro de Queimados recomendada principalmente para pacientes com queimaduras de face, mos e ps, axila, perneo ou em grandes articulaes. Queimaduras de face As queimaduras de face so consideradas leses graves e usualmente requerem tratamento hospitalar. Nestes casos a possibilidade de leso da via area deve sempre ser considerada. Devido ao grande suprimento sanguneo e ao tecido aerolar frouxo, as queimaduras de face so associadas com grandes formaes de edema. Para minimizar a formao de edema, o paciente deve ser mantido com o trax elevado e a cabea deve ser elevada cerca de 30 . em relao ao tronco, desde que o paciente no esteja em choque. Em crianas e elevao da cabea pode diminuir o risco potencial de convulses durante a reanimao.
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Para evitar-se conjuntivites qumicas, gua ou soluo salina devem ser usadas para lavar as queimaduras de face e, os olhos, devem ser protegidos durante este procedimento. Queimaduras oculares Um cuidadoso exame dos olhos deve ser realizado to cedo quanto possvel devido rpida formao do edema palpebral, que pode tornar o exame ocular difcil aps algumas horas. A fluorescena pode ser utilizada para identificar leses de crnea. Queimaduras qumicas dos olhos devem ser copiosamente irrigadas com soluo salina conforme indicado. A instilao cuidadosa de solues oftlmicas durante o perodo de edema palpebral mximo est tambm indicada. Pomadas com antibiticos podem ser utilizados se foi identificada a leso de crnea, mas devem ser aplicados somente aps consulta ao Centro de Queimados. J as solues oftlmicas contendo corticides podem ser perigosas e devem ser evitadas. A tarsorrafia nunca est indicada na fase aguda da queimadura. Queimaduras auriculares As queimaduras no ouvido requerem o exame do canal auditivo externo e tmpano, antes do edema ocorrer. Este exame importante para determinar se existe a presena de otites externas ou otite mdia, principalmente em crianas. Deve-se estar atento a traumas adicionais ou presses sobre os ouvidos. Os cuidados devem ser direcionados para evitar-se curativos compressivos e travesseiros sob a cabea. Queimaduras de mos As queimaduras pequenas de mos usualmente resultam apenas em incapacidade temporria e incomodo, porem leses mais extensas e profundas podem levar a perda permanente da funo. O aspecto mais importante do exame fsico da queimadura de mo verificar a perfuso perifrica e a necessidade de escarotomias. . A presena de pulso radial no exclui uma sndrome compartimental. A monitorizaao dos pulsos digitais e palmares com fluxometria com ultra-som o meio mais acurado de se avaliar a perfuso dos tecidos da mo. Tambm, elevar a extremidade queimada acima do nvel do corao pode minimizar a formao de edema, bem como uma mobilizao ativa por cinco minutos a cada hora. Curativos oclusivos nesta fase devem ser evitados para permitir a avaliao constante da circulao das extremidades das mos. Queimaduras dos ps Como nas queimaduras das extremidades superiores, importante manter o acesso a circulao do p, evitando-se tambm curativos oclusivos. As extremidades tambm podem ser elevadas, minimizando a formao de edema. Queimaduras de genitais e perneo Queimaduras do pnis requerem imediata passagem de um cateter de Foley para manter meato urinrio permevel, e deve ser firmemente fixado, para minimizar o trauma mecnico na parede vesical ou na prpria uretra. 54
A escarotomia dorsal do pnis pode tambm ser indicada, em queimaduras circulares. O edema escrotal, embora geralmente impressionante, no requer tratamento especfico. Queimaduras de perneo podem ser de difcil manuseio, mas uma colostomia no chega a ser necessria.
Queimaduras especiais Queimaduras por piche Queimaduras por piche so usualmente queimaduras de contato. O betume no absorvido e no txico. O tratamento de emergncia consiste apenas no resfriamento do material amolecido com gua fria. A remoo do piche no uma emergncia . A urgncia em parar o processo de queimadura com a aplicao de gua ou compressas frias. Mais tardiamente , o piche pode ser removido promovendo-se a sua emulsificao com leos derivados de petrleo, permitindo ento, a avaliao da real extenso e profundidade da queimadura.
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Fontes Consulta Curso Nacional de Normatizao de Atendimento ao Queimado Sociedade Brasileira de Queimaduras 2003 Pitrez ,Jos Luiz - Tratamento Intensivo em Pediatria Fundo Editorial BYKProcienx 1983 www.anfarmag.com.br/. ../queimadura.htm (12/07/04) Dino R. Gomes - M. Cristina Serra - Marco A. Pellon Queimaduras 1 Ed.1995 www.super.abril.uol.com.br/. ../07_index.html ( 12/07/04 ) Apresentador : Dr. Jos Eduardo Vianna Pediatra Hospital Universitrio Evanglico de Curitiba Servio de Cirurgia Plstica e Queimados
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II- Estrutura e funes fisiolgicas da pele

1cm de pele contm:

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III - Determinando a gravidade da Queimadura

(ebulio gua: 100 nvel do mar) C

IIII GRAU GRAU

IIIIII GRAU GRAU

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18% 18% 18% 9% 1%

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A1 da cabea 9,50 8,50 6,50 5,50 4,50

B da coxa 2,75 3,75 4,00 4,25 4,50

C da perna 2,50 2,50 2,75 3,00 3,25

RECM-NASCIDO 00 a 01 ano 01 a 05 anos 05 a 10 anos 10 a 15 anos adulto

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VI - Avaliao, Cuidados e Estabilizao Iniciais de Queimaduras Grandes e Moderadas:

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FORMULRIO DE INFORMAO PARA A TRANFERNCIA:

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