ARTIGO DE REVISO

Braz J Cardiovasc Surg 2006; 21(2): 206-210

Bronquiectasia e fisioterapia desobstrutiva: nfase em drenagem postural e percusso

Bronchiectasis and clearence physiotherapy: emphasis in postural drainage and percussion
Neuseli Marino LAMARI1, Ana Leticia Quinalha MARTINS2, Janine Vieira OLIVEIRA3, Las Carvalho MARINO4, Nelson VALRIO5

RBCCV 44205-818
Resumo Bronquiectasia consiste em dilatao anormal, permanente e irreversvel de brnquios e bronquolos, com infeces recorrentes, inflamaes, hipersecreo e reduo da limpeza mucociliar. Acomete predominantemente o sexo feminino, entre 28 e 48 anos de idade e afeta com maior freqncia os lobos inferiores bilateralmente. Manifestaes clnicas da doena so a tosse crnica, febre e expectorao volumosa, purulenta, com odor ftido. Etiologia inespecfica e representada pelo estdio final de diversos processos patolgicos. Pode ser classificada em cilndrica, varicosa e sacular, e ainda, em localizada e multissegmentar. Drenagem postural e percusso so tcnicas desobstrutivas usuais na prtica clnica diria, no entanto, h escassez de estudos comparativos enfatizando-as com amostras populacionais e recursos metodolgicos. Tomando por base as consideraes, teve-se como objetivo verificar a eficcia da drenagem postural e da percusso na higiene brnquica de pacientes bronquiectsicos, bem como seus efeitos e associao com outras tcnicas apontadas pela literatura atual. Os principais achados comprovaram que a drenagem postural e a percusso so efetivas na mobilizao da secreo pulmonar, uma vez que aumentam a velocidade do muco transportado, melhoram a funo pulmonar e as trocas gasosas. A efetividade requer ajuda de um profissional, o que pode dificultar a prtica clnica diria. Por esta razo, fisioterapeutas tm selecionado tcnicas que propiciem independncia ao paciente.

Descritores: Doenas respiratrias. Bronquiectasia, reabilitao. Drenagem postural. Postura. Tcnicas de fisioterapia.

Abstract Bronchiectasis consists of abnormal, permanent and irreversible dilation of bronchi and bronchia, with recurrent infections, inflammation, hypersecretion and reduction of mucus clearance. It predominantly affects women of between 28 and 48 years old and more frequently affects the inferior lobes. Clinical manifestations are chronic cough, fever and voluminous expectoration, with a fetid odor. The etiology is

1 Fisioterapeuta. Doutora. Coordenadora da Ps-graduao lato sensu da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto (FAMERP), So Jos do Rio Preto, SP. 2 Fisioterapeuta. Aluna do Curso da Ps-graduao lato sensu da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto (FAMERP), So Jos do Rio Preto, SP. 3 Fisioterapeuta. Aluna do Curso da Ps-graduao lato sensu da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto (FAMERP), So Jos do Rio Preto, SP. 4 Fisioterapeuta. Supervisora do Servio de Fisioterapia Hospital de Base- Funfarme - So Jos do Rio Preto, SP. 5 - Psiclogo (Prof. Doutor - Adjunto da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto (FAMERP), So Jos do Rio Preto, SP. Trabalho realizado na Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto FAMERP, So Jos do Rio Preto, SP. Endereo para correspondncia: Neuseli Marino Lamari. Av. Faria Lima, 5416. So Jos do Rio Preto, SP. CEP 15090-000. Tel. (17) 3201-5700.

Artigo recebido em fevereiro de 2006 Artigo aprovado em maio de 2006

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unspecific and is considered the final stage of diverse pathological processes. It can be classified in cylindrical, varicose and cystic, and also in respect to located and whether it affects multiple segments. Postural drainage and chest clapping are commonly used clearence however, there are few published comparative population studies or reviews of techniques. In this context, this study aimed at evaluating the efficaciouness of postural drainage and chest clapping on bronchus clearence in bronchiectasis patients and to compare the effects and associations of these techniques with others reported in the literature. Recent research reported that

postural drainage and chest clapping are effective therapies to mobilize pulmonary secretions as they increase the velocity of mucus transportion, improving pulmonary function and gas exchange. This requires the assistance of a professional, which can make the necessary daily treatment difficult. For this reason physiotherapists have been choosing techniques that give more independence to patients. Descriptors: Respiratory tract diseases. Bronchiectasis, rehabilitation. Drainage, postural. Posture. Physical Therapy Techniques.

INTRODUO Bronquiectasia definida como uma dilatao anormal, permanente e irreversvel de brnquios e bronquolos com destruio dos componentes elsticos e musculares das paredes destas estruturas, por meio de infeces recorrentes, inflamaes, produo excessiva de secreo, reduo da limpeza mucociliar, dilatao e destruio de brnquios [13]. A via area afetada torna-se frouxa, tortuosa, com obstruo e fibrose [2]. Ren Laennec, em 1819, a descreveu nas eras prantibitico, pr-vacinao e pr-quimioterapia, como uma condio comum e de elevada mortalidade. No entanto, em funo do surgimento de programas preventivos em pases desenvolvidos, nas trs ltimas dcadas, o nmero de hospitalizaes por bronquiectasia reduziu, mantendo alta prevalncia e incidncia em pases em desenvolvimento [4,5]. Bogossian et al. [6] analisaram 314 portadores de bronquiectasia e concluram que ela manifesta-se por volta da quinta dcada de vida e com amplo predomnio do sexo feminino, representado por 65%. Gomes Neto et al. [7] identificaram o acometimento de indivduos em sua fase produtiva da vida, entre 28 e 48 anos de idade. A fisiopatologia consiste na colonizao de microorganismos e na interao de diversas enzimas e mediadores qumicos, causadores de reao inflamatria e destruio da rvore brnquica; h infiltrao de neutrfilos no tecido, que declinam a batida ciliar, resultando em um transporte mucociliar deficitrio e conseqente obstruo brnquica [1,4]. Bronquiectasia afeta com maior freqncia os lobos inferiores bilateralmente; quando o envolvimento unilateral, encontrada nos brnquios e bronquolos terminais, com predomnio esquerda, na lngula e lobo mdio. Manifestaes clnicas da doena so tosse crnica, febre e expectorao volumosa, purulenta, com odor ftido [1]. A hipersecreo das vias areas predomina pela manh ou por mudanas de decbito, os pacientes podem apresentar hemoptise, emagrecimento, inapetncia, halitose, letargia e prostrao. Observa-se, durante o exame fsico, musculatura acessria

hipertrofiada, dispnia, dor torcica, fadiga, ausculta pulmonar de estertores crepitantes inspiratrios e sibilos [5,7]. Com a evoluo da doena, h diminuio do volume expiratrio e da capacidade vital, o tecido pulmonar encontra-se retrado e com aderncias pleurais; os segmentos bronquiectsicos apresentam secreo purulenta; a mucosa encontra-se edemaciada e ulcerada; e o tecido de revestimento mucociliado transforma-se em cbico [1,5]. A etiologia da bronquiectasia inespecfica, representada pelo estdio final de diversos processos patolgicos [2]. A maioria apresenta causa idioptica e, em menor grau, a causa congnita, com deficincia dos elementos da parede brnquica e dos clios [5]. Angrill et al. [4] atribuem esse fator funo deficitria da imunidade na produo de anticorpos e disfuno de leuccitos. Dentre outras causas destacam-se infeces, obstrues, inalao e aspirao de amnia, aspirao gstrica, alcoolismo, uso de herona, alergias, doenas reumatolgicas e neurolgicas, ps-infeco respiratria baixa inespecfica, fibrose cstica, imunodeficincias primrias, entre outras [5,8]. Alm disso, a bronquiectasia constitui-se em uma doena freqente em pacientes portadores do Vrus da Imunodeficincia Adquirida [9]. No Brasil, as principais causas so as infeces respiratrias, virais ou bacterianas na infncia, alm da tuberculose [7]. Bronquiectasia classificada em cilndrica, varicosa, sacular, localizada e multissegmentar. A forma cilndrica caracteriza-se por dilatao homognea, mantm sua forma e comunicao com o parnquima distal [5]. J a forma varicosa apresenta maior dilatao, constries locais e forma irregular; a forma mais grave est representada pela sacular, com dilataes arredondadas e ausncia de comunicao com o parnquima pulmonar [1]. Gomes Neto et al. [7] atribuem o termo localizada, quando est confinada poro distal de um brnquio fonte lobar ou segmentar; e, o termo multissegmentar, distribuindo-se em mais de um lobo ou segmentos de lobos diferentes, podendo ser uni ou bilateral. Histria clnica, achados radiolgicos e tomografia computadorizada possibilitam o diagnstico [2,8]. Gomes Neto 207

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et al. [7] ressaltam que estudos demonstram boa correlao da tomografia com a broncografia e a anatomopatologia para diagnosticar a bronquiectasia. A broncografia isolada avalia a extenso da doena e verifica se h necessidade cirrgica. A partir da doena estabelecida e descartada a hiptese cirrgica, inicia-se o tratamento conservador [4]; que inclui medicamentos broncodilatadores, mucolticos, corticides e antibiticos, alm da hiperidratao e da broncoaspirao [10]. Caromano et al. [1] e Antunes et al. [2] concordam que a fisioterapia respiratria convencional, com suas manobras desobstrutivas, constitui-se em um recurso muito utilizado no tratamento da bronquiectasia, uma vez que a conseqncia da cronicidade a reteno de muco, o aumento da resistncia ao fluxo areo e a dificuldade nas trocas gasosas, o que torna o trabalho dos msculos respiratrios excessivo e facilita as reinfeces, reforando a importncia da higiene brnquica [11]. Dentre os recursos utilizados na desobstruo brnquica, a drenagem postural e a percusso receberam o interesse de poucos estudiosos, at o momento, quando no so associadas a outras tcnicas, com exceo de Van der Schans et al. [12] que utilizaram ambas em ces. Pryor [13] ressaltou a eficcia das manobras de expirao forada, j Caromano et al. [1] comprovaram a eficcia da drenagem postural, vibrocompresso e mobilizao ativo-assistida de trax. Jones & Rowe [14] compararam tcnicas manuais e mecnicas, utilizando drenagem postural, percusso, vibrao, tosse, tcnicas de expirao forada e flutter, Antunes et al. [2] compararam a fisioterapia respiratria convencional, incluindo drenagem postural, percusso e vibrocompresso, com o flutter VRP1. Finalmente, McIlwaine et al. [3] defenderam a presso positiva expiratria final como sendo a melhor tcnica desobstrutiva quando comparada ao flutter, drenagem postural e percusso. Jones & Rowe [14] e Fink [15] concordam em afirmar acerca da escassez de estudos relatando que a percusso associada drenagem postural contribui na mobilizao de secrees e, dessa forma, promovem a higiene brnquica. Fink [15] acrescenta que, na prtica clnica, a percusso com a drenagem postural so efetivas no transporte de secreo pulmonar, proporcionando bem estar ao paciente. Van der Schans et al. [12] comprovaram que a associao da drenagem postural com a percusso, por meio de estudos realizados em ces, aumenta a velocidade do transporte de muco na traquia, melhora a funo pulmonar e as trocas gasosas e, so mais efetivas no volume de secreo expectorada do que somente a tosse. OBJETIVO Verificar a eficcia da drenagem postural e da percusso na higiene brnquica de pacientes bronquiectsicos em estudos atualizados, bem como seus efeitos e associao com outras tcnicas. 208

DRENAGEM POSTURAL Drenagem postural consiste no posicionamento do paciente favorecido pela aplicao de foras gravitacionais, que aumentam o transporte de muco de lobos e segmentos especficos do pulmo em direo s vias areas centrais, onde as secrees devem ser removidas mais rapidamente com a tosse ou aspirao [12,15]. Fink [15] relatou, ainda, que so necessrias nove, das doze posies para drenar todas as reas pulmonares. Alm disso, devem ser mantidas por trs a quinze minutos cada uma, totalizando o tempo mnimo de uma hora e freqncia de trs a quatro vezes ao dia. Efeitos da drenagem postural tm sido investigados por meio de testes de funo pulmonar e anlises gasosas arteriais. Van der Schans et al. [12] verificaram que mudanas na funo pulmonar e trocas gasosas no alteram o transporte de muco; porm, este ltimo alterado com mudanas no volume dos pulmes, no gs armazenado, na ventilao e na perfuso. Essa tcnica relevante na higiene brnquica, em pacientes com fibrose cstica e bronquiectasia, pois alguns benefcios puderam ser comprovados cientificamente [15]. Reviso bibliogrfica de Fink [15] cita Lorin & Denning (1971) por elegerem como indicaes da drenagem postural a hipersecreo de muco brnquico e a dificuldade de expectorao e, como contra-indicaes da posio de Trendelenburg reversa, a hipotenso e administrao de drogas vasoativas. Langenderfer [11] acrescenta, segundo dados da American Association for Respiratory Care (1991), que as contra-indicaes da posio de Trendelenburg so: presso intracraniana acima de 20 mmHg, aneurisma cerebral, hipertenso descompensada, hemoptise recente, distenso abdominal, risco de aspirao, recentes cirurgias oftlmicas, esofgicas ou neurolgicas. PERCUSSO Percusso definida como uma manobra aplicada com as mos em forma cncava, nos lados ventral, lateral e dorsal do trax, a uma freqncia aproximada de 3-6 Hz [12]. Tal procedimento promove a mobilizao das secrees por meio de seu estremecimento [15] e realizada com o paciente em diferentes posies de drenagem [11]. A percusso torcica tambm aumenta a presso intratorcica e a hipoxemia, sendo esta ltima no relevante quando a tcnica realizada em perodos menores que 30 segundos e combinada com trs ou quatro exerccios de expanso pulmonar [13]. Van der Schans et al. [12] atribuem como indicao da percusso a estase de muco brnquico, pois devido a alteraes da presso intratorcica e formao de glbulos de muco, a secreo facilmente deslocada de vias areas mais distantes e expectorada. As contra-indicaes,

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segundo a American Association Respiratory Care (1991) referida por Fink [15], incluem: tuberculose pulmonar, resseco tumoral de trax ou pescoo, contuso pulmonar e coagulopatias. Langenderfer [11] acrescenta a estas, citando Murphy et al. (1983): enfisema subcutneo, anestesia espinhal recente, broncoespasmo, osteoporose, osteomielite em arcos costais, dor torcica, enxerto cutneo torcico, feridas torcicas abertas ou infeces. DRENAGEM POSTURAL, PERCUSSO E OUTRAS TCNICAS Drenagem postural e percusso predominavam no tratamento da higiene brnquica. Todavia, atualmente esto associadas a outras tcnicas [11,14]. Van der Schans et al. [12] incluem ao tratamento de reteno de muco, exerccios de respirao, percusso e drenagem postural, e sugerem melhores resultados na combinao de diferentes tcnicas que reflitam em um transporte mucociliar eficiente. A eficcia da percusso e drenagem postural requer ajuda de um profissional, o que pode dificultar a prtica diria da terapia [16]. Por essa razo, em alguns pases, fisioterapeutas tm utilizado tcnicas que garantam facilidade de aplicao e independncia ao paciente [13]. Novas intervenes fisioteraputicas surgiram, dentre elas, o flutter, drenagem autgena, tcnica de expirao forada, ciclo ativo, terapia de presso positiva expiratria e ventilao percussiva intrapulmonar [3,11,12,14]. Estudos bibliogrficos e de campo surgiram em funo da aparente necessidade de pesquisas relacionadas ao custo-benefcio das tcnicas fisioteraputicas na higiene brnquica de bronquiectsicos [17]. Para Pryor [13], as manobras de expirao forada sugerem tcnicas mais eficazes na desobstruo brnquica de pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica. No entanto, no h protocolos de aplicabilidade que comprovem sua eficcia na manuteno ou na melhora da funo pulmonar em pacientes com fibrose cstica ou com bronquiectasia. Caromano et al. [1] verificaram, em dez mulheres entre 15 e 70 anos de idade, os efeitos das tcnicas de higiene brnquica em pacientes com bronquiectasia. As sesses de fisioterapia duravam uma hora, com inalao de soro fisiolgico associada a manobras de drenagem postural em decbitos laterais, vibrocompresso e mobilizao ativoassistida do trax. Os resultados obtidos mostraram que 60% dos pacientes tiveram sua capacidade vital aumentada e melhora na ausculta pulmonar. A partir desses resultados, os autores concluram que a fisioterapia respiratria por meio da higiene brnquica foi eficaz sem, contudo, impor carga de trabalho fsico. Jones e Rowe [14] avaliaram cento e vinte e seis pacientes com bronquiectasia e doena pulmonar obstrutiva crnica,

para averiguar os efeitos da fisioterapia na higiene brnquica e determinar se existiam diferenas entre tcnicas manuais e mecnicas. Foram realizadas drenagem postural, percusso, vibrao, shaking, tosse ou tcnicas de expirao forada. Os efeitos benficos apresentados consistiram em aumento da expectorao e do clearence pulmonar; contudo, no foram encontrados efeitos estatisticamente significantes nas variveis de funo pulmonar ou diferenas na aplicao de tcnicas manuais ou mecnicas. Antunes et al. [2] compararam a eficcia da fisioterapia respiratria convencional com flutter VRP1, em pacientes com bronquiectasia. Dez portadores desta doena foram submetidos a sesses com flutter VRP1, na primeira semana e drenagem postural, percusso e vibrao, na segunda semana, alternando entre elas at a quarta semana e com freqncia de duas vezes semanais. A quantidade mdia de secreo expectorada nos dois programas no apresentou diferena estatisticamente significante. Os autores concluram que tais tcnicas so igualmente eficazes na remoo de secrees em pacientes bronquiectsicos. McIlwaine et al. [3] verificaram os efeitos da fisioterapia no tratamento de fibrose cstica, uma doena hipersecretiva, e compararam a presso expiratria positiva final e o flutter. A partir da anlise dos resultados, observaram maior impacto na sade dos pacientes que utilizaram flutter, refletido no nmero de hospitalizaes e na funo pulmonar. Alm disso, a presso positiva expiratria final manteve ou melhorou a funo pulmonar, resultado j demonstrado em outro estudo realizado, em 1997, pelos mesmos autores, que comparavam a presso expiratria positiva com drenagem postural e percusso, sendo a primeira mais eficaz. Intervenes fisioteraputicas e manifestaes clnicas da doena refletem nos aspectos psicolgicos e sociais do paciente, pois apesar de garantir melhora no transporte de muco brnquico, poder ter efeitos negativos como dependncia das intervenes de um profissional e a necessidade da prtica diria da terapia. Por outro lado, so necessrios futuros estudos que identifiquem protocolos fisioteraputicos, sua durao, repeties, freqncias, nmero de profissionais envolvidos, descrio de tcnicas selecionadas e sua relao com o custobenefcio do paciente [12,17]. CONCLUSES Bronquiectasia uma doena crnica e hipersecretiva com reteno de secreo, que causa alteraes na ventilao pulmonar, sendo a higiene brnquica fundamental. O tratamento fisioteraputico respiratrio dispe de tcnicas desobstrutivas convencionais, como a drenagem postural e a percusso, eficazes na preveno reteno de muco brnquico. Vrios estudos indicaram que a drenagem postural e a 209

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percusso so tcnicas eficazes na higiene brnquica. Entretanto, h escassez de pesquisas que apontem a associao destas tcnicas, uma vez que so usuais na prtica clnica diria. H comprovao de sua eficcia por meio do aumento da velocidade do muco transportado, das trocas gasosas e melhora da funo pulmonar. No entanto, constatase que a tcnica presso expiratria positiva mantm ou proporciona melhora significativa na funo pulmonar, quando comparada drenagem postural e percusso. Outros procedimentos so utilizados, como flutter, drenagem autgena, terapia de presso positiva expiratria, tcnicas de expirao forada e ventilao percussiva intrapulmonar. As tcnicas requerem cuidados na aplicao e algumas so realizadas independentemente, como flutter, drenagem autgena e terapia de presso positiva expiratria, e outras no, como drenagem postural, percusso, ventilao percussiva intrapulmonar e vibrocompresso. A maioria dos estudos abordados no aponta diferenas significativas nos resultados encontrados, quando comparadas eficcia das tcnicas desobstrutivas, sugerindo que seja utilizada a tcnica mais confortvel ao paciente e que traga menos comprometimento social. Na literatura especializada, foi encontrado apenas o estudo de Van der Schans et al. [12] que abordou a aplicao da drenagem postural e da percusso em ces. Nos trabalhos de Caromano et al. [1], Pryor [13], Jones & Rowe [14], Antunes et al. [2] e McIlwaine et al. [3], foram comparadas as associaes destas tcnicas a outras. A escassez de trabalhos comparativos sobre drenagem postural e percusso, que detalhem a amostra populacional e recursos metodolgicos, dificulta a discusso de resultados e a utilizao dos recursos fisioteraputicos. Dessa forma, h aparente necessidade de futuros estudos comparando as tcnicas desobstrutivas convencionais ou no, com nfase na bronquiectasia, bem como, o detalhamento para sua aplicabilidade.

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