SEGURANA NO AMBIENTE HOSPITALAR

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CAPTULO I Aspectos da Segurana no Ambiente Hospitalar

1. INTRODUO O Dr. Samuel Dwane Thomas, residente em urologia do Hospital Episcopal na Filadlfia EUA, estava realizando uma cirurgia denominada prostatectomia transuretral usando para isso um instrumento conhecido como ressectoscpio. Repentinamente, na metade da operao, o instrumento falhou e o Dr. Thomas sofreu uma severa queimadura de origem eltrica, afetando diretamente a crnea de seu olho direito (1). Acidente no ambiente hospitalar fato. Estes envolvem como citado no exemplo acima, o profissional da rea da sade como tambm pacientes, visitantes, instalaes e equipamentos. Muitos acidentes acarretam vrios tipos de prejuzos, sendo que destes, alguns do origem a aes legais movidas entre os envolvidos. Essa situao tem ocorrido e sido registrada, com frequncia, em pases desenvolvidos. Visando compreender a origem destas lamentveis situaes, ser apresentado um breve histrico sobre a evoluo da estrutura hospitalar que atende a grandes populaes. Para uma pessoa da Idade Mdia, seria inconcebvel um tratamento mdico da prpria casa. Onde o doente poderia ser melhor tratado? Quem lhe poderia dispensar mais cuidados pessoais do que a prpria famlia e os prprios empregados? E, se no havia hospitais para os ricos, que podiam chamar o mdico a sua casa, muito menos para as pessoas do povo. O nmero de indigentes, com rendas contrastantes na poca, deve ter sido imenso. Quando um deles no podia mais agentar de p, havia ainda o problema de achar um lugar para morrer, ou ainda, para ocultar sua enfermidade, de estigmas como a lepra ou a sfilis, que o faziam intocvel. Quem abrigaria um estranho? S as pessoas para quem as coisas do mundo e as classes sociais nada significassem. Isto , somente os monges catlicos sem seus mosteiros. (2). Das razes da hospit, hospites (estranho, forasteiro) viria o nome hospitium, que alguns monges atribuiam ao lugar em que alojavam os enfermos itinerantes que lhes vinham pedir pousada. Das mesmas razes viriam palavras como hspede, hospital, hotel, hospcio. Analisando suas origens vemos, portanto, que o hospital era tido apenas, como um retiro de indigentes enfermos. Muitos, alis, ainda o so, embora se dispensem aos internados atenes mdicas condizentes com a situao da poca. O primeiro hospital brasileiro, que existe at hoje, foi fundado com esse objetivo, sendo esta a causa do seu nome: Santa Casa de Misericrdia, em Santos, iniciativa de Brs Cubas, em 1543. Como todos os outros da poca, principalmente na Europa, estava subordinados Igreja Catlica. Os hospitais subordinados ao Isl, tambm existiam e, eram superiores em condies de higiene, cuidados, instalaes e medicamentos, sendo que o mais pretensioso foi fundado no sculo X. (2,3). Entretanto, foi s a partir do sculo XVIII, na Europa, que as autoridades civis comearam a construir e administrar hospitais, principalmente em Paris, Londres e

Roma. Sociedades beneficentes, mantidas pelas classes dominantes, tambm passaram a dar sua contribuio. Em Hamburgo, lojistas construram um sanatrio para portadores de varola; os mercadores de seda de Bolonha fundaram o Hospital dos Inocentes. Se vivesse hoje, aquele mesmo paciente rico da Idade Mdia acharia inconcebvel, talvez, que no o tratassem em um hospital. O que causou a reviravolta? Certamente, os avanos tecnolgicos, os cuidados dispensados aos pacientes que vm sendo aperfeioados a cada dia, as tcnicas cirrgicas inovativas, novos procedimentos e equipamentos de diagnstico, os avanos farmacolgicos e a melhor compreenso dos processos das doenas. O amplo uso desses recursos tambm fez com que fosse introduzida nos hospitais uma complexidade de equipamentos e frmacos geradores de risco aumentando, no entanto, a possibilidade de erros de procedimentos e uso incorreto dos mesmos (4). Nesse ponto, importante mencionar algumas definies e afirmaes relacionadas a erros: "O erro humano e uma deciso ou comportamento indesejvel que reduz ou tem potencial para reduzir a eficcia, segurana ou performance de um sistema"(5); "Erro de operao a principal fonte de risco para hospitais que usam equipamento biomdico" (6);"...no mnimo, metade de todas as leses ou mortes de pacientes relacionadas a equipamentos mdicos envolvem o mau uso ou erro de operao feito pelo pessoal do hospital, incluindo falha ao seguir as instrues do fabricante" (7). O futuro reserva aos profissionais que atuam na rea da sade, equipamentos e instrumentos mais sofisticados, bem como responsabilidades adicionais. Dentre outras coisas, esses profissionais devero estar plenamente conscientes das possibilidades e riscos desses novos recursos, devendo, portanto, em conjunto com a instituio, examinar cuidadosamente cada risco e determinar a melhor forma de gerenci-lo. Em 1983, nos Estados Unidos, ocorreram 1.000.000 de incidentes com prejuzos na rea hospitalar, dos quais 200.000 envolveram a lguma forma de negligncia (8). Em 1989, o uso intensivo dos equipamentos mdico-hospitalares, no mesmo pas, resultou em torno de 10.000 acidentes (1 a cada 52 minutos), com um saldo de 1000 mortes (9). Na Sucia, durante os anos de 1984 e 1985, foram analisados 306 equipamentos defeituosos que causaram acidentes fatais ou com srias conseqncias. Verificou-se que 21% dos acidentes foram relacionados manuteno incorreta, 26% com uso indevido e 46% com problemas de desempenho (10). Cabe ressaltar que as conseqncias financeiras desses acidentes envolvem considervel soma em indenizaes, devido a aes legais movidas por pacientes, os quais recebem alguma forma de dano quando sob cuidados do hospital (11, 12, 13). Veja o Apndice E.

Assim, este documento pretende colaborar para a reduo de todas as fontes de risco, englobando os cuidados com pacientes, funcionrios e visitantes, bem como com os recursos e patrimnio da instituio hospitalar. 1.1 Diagnstico inicial da segurana no ambiente hospitalar O principal objetivo de um hospital a prestao de servios na rea da sade, com qualidade, eficincia e eficcia. Uma breve introduo ao assunto dada a seguir: Qualidade: Aplicao apropriada do conhecimento disponvel, bem como da tecnologia, no cuidado da sade. Denota um grande espectro de caractersticas desejveis de cuidados, incluindo eficcia, eficincia, efetividade, equidade, aceitabilidade, acessibilidade, adequao e qualidade tcnico-cientfica. Eficcia: A habilidade do cuidado, no seu mximo, para incrementar sade. Eficincia: A habilidade de obter o mximo de sade com um mnimo custo. Efetividade : O grau no qual a ateno sade realizado. Isto no pode ser alcanado sem a administrao efetiva de um programa de preveno de acidentes que proporcione condies ambientais seguras para o paciente e para os profissionais que a desenvolvem suas atividades de trabalho. O Hospital deve desenvolver continuamente essa poltica, assegurando que gerentes e funcionrios estejam cientes de suas responsabilidades na reduo de riscos e acidentes. Devem promover e reforar prticas seguras de trabalho e proporcionar ambientes livres de riscos, em acordo com as obrigatoriedades das legislaes municipais, estaduais e federais. A complexidade dos temas que envolvem segurana no ambiente hospitalar, exige um tratamento multiprofissional, tanto para a tomada de decises tcnicas, como para as administrativas, econmicas e operacionais. Os diversos profissionais, em especial os gerentes e diretores, visando avaliar suas posturas frente aos temas de segurana no ambiente de trabalho, devem analisar os seguintes aspectos: a. As obrigaes legais referentes a segurana do trabalho esto sendo cumpridas? Esto resultando em nveis de segurana aceitveis? b. Os profissionais da rea clnica esto utilizando equipamentos tecnologicamente compatveis com a demanda? Sabem oper-los adequadamente? c. Existem no hospital, programas de treinamento e reciclagem adequados para uso da tecnologia mdica? d. O hospital possui equipe de manuteno? Essa equipe possue os recursos necessrios para a manuteno de equipamentos mdicos e de infra-estrutura? realizada a manuteno preventiva dos equipamentos vitais? e. Possui Brigada Contra Incndio (BCI)? Possui sistemas automticos para extino de incndio? So eficientes e suficientes? f. Possui sistema de gerao de energia eltrica de emergncia? g. Os custos gerados com acidentes envolvendo funcionrios e pacientes no ambiente hospitalar esto compatveis com os investimentos feitos nas reas de aquisio, treinamento e uso de tecnologias? h. Os funcionrios usam os equipamentos de segurana? So suficientes? Os riscos ambientais esto identificados e corrigidos?

i. Os funcionrios utilizam adequadamente suas ferramentas de trabalho? So suficientes para garantir o funcionamento seguro dos equipamentos e sistemas? j. Os pacientes e visitantes recebem algum tipo de orientao sobre como agir em caso de incndio? k. Existem no hospital, profissionais com dedicao exclusiva na rea de segurana? l. Existem em seu hospital todos os projetos de arquitetura e engenharia atualizados que possibilitem a tomada de decises com maior preciso e segurana? m. O hospital possui planos de emergncia para enfrentar situaes crticas como falta de energia eltrica, gua, incndio e inundaes? n. Existe no hospital uma lista de empresas prestadoras de servios, que estejam aptas a prestar servios aos equipamentos e instalaes de acordo com as normas de segurana aplicveis? o. Existe no hospital a ficha cadastral dos equipamentos existentes que indique a periodicidade dos testes de segurana e de desempenho dos mesmos? p. So feitas, frequentemente, pelo menos mensalmente, reunies com a comunidade de sade, para discutir problemas de segurana existentes em sua unidade de sade?

1.1.1

Atitudes profissionais para o gerenciamento da segurana

Todos os nveis de gerenciamento devem, constantemente, reforar as regras e regulamentos de segurana, estar alerta e identificar as prticas e condies inseguras, tomando, imediatamente, atitudes apropriadas para corrigir irregularidades. Os gerentes e supervisores tm a responsabilidade de zelar para que ambos, ambiente e funcionrio, apresentem-se em condies adequadas de segurana e devem considerar a preveno de acidentes como uma parte normal de suas atividades rotineiras. A responsabilidade pelas questes de segurana est necessariamente atrelada aos funcionrios. Cada um deles deve seguir as prticas de segurana no trabalho, atravs do uso de regras e regulamentos anunciados pelo programa de segurana do hospital. preciso estar constantemente alerta para os riscos de acidentes em qualquer local do hospital, comunicando sua superviso qualquer eventualidade, prtica ou condio insegura.

1.1.2

O SESMT, a CIPA e a segurana

So obrigadas a manter os Servios Especializados em Engenharia de Segurana e Medicina do trabalho (SESMT) e as Comisses Internas de Preveno de Acidentes

(CIPA) as empresas privadas e pblicas (incluindo os hospitais) que possuem empregados regidos pela Consolidao das Leis do Trabalho (CLT). So responsabilidades inerentes CIPA e SESMT: a. zelar pela sade e integridade fsica do trabalhador; b. revisar todos os acidentes envolvendo visitantes, pacientes e funcionrios, bem como manter relatrios e estatsticas de todos os danos; c. investigar e analisar acidentes, recomendando medidas preventivas e corretivas para evit-los; d. apoiar a rea gerencial como consultor na rea de segurana do trabalho e atividades afins; e. coordenar e treinar a equipe de Brigada Contra Incndio, bem como a populao envolvida em situaes de incndio. Recentemente, atravs da Portaria n 5 de 17 de agosto de 1992, do Ministrio do trabalho, ficou estabelecido que a CIPA ter como obrigatoriedade adicional a confeco de denominado "Mapa de Riscos". Esse mapa dever ser confeccionado com auxlio do SESMT e ter como finalidade bsica fazer uma representao grfica do reconhecimento dos riscos existentes nos diversos locais de trabalho, a conscientizao e informao dos trabalhadores atravs da fcil visualizao dos riscos existentes na Empresa. Os riscos sero simbolizados por crculos de trs tamanhos: pequeno com dimetro de 2,5 cm; mdio com dimetro de 5 cm e grande com dimetro de 10 cm, conforme sua gravidade e em cores, conforme o tipo de risco, relacionados no quadro seguinte (Fonte: Portaria n 5, de 17.08.92, do Diretor do Departamento Nacional de Segurana e Sade do Trabalhador, publicada no Dirio Oficial da Unio em 20.08.92). Cores Representativas dos Riscos Ambientais RISCOS AMBIENTAIS Agentes Fsicos Agentes Qumicos Agentes Biolgicos Agentes Ergonmicos Agentes Mecnicos Riscos Locais Riscos Operacionais CORES REPRESENTATIVAS Verde Vermelho Marrom Amarelo Azul Laranja Preto

Esses crculos sero representados em planta baixa ou esboo do local de trabalho analisado. O "Mapa de Riscos", completo ou setorial, permanecer afixado em cada local analisado, para informao dos que ali trabalhem.

Aps a identificao dos riscos, a CIPA encaminhar direo da empresa, um relatrio descrevendo a situao e aguardar a manifestao por parte da empresa, em um prazo de no mximo 30 dias. Havendo necessidade de medidas corretivas, a direo estabelecer o prazo para providenciar as alteraes propostas, atravs de negociao com os membros da CIPA e SESMT da empresa. Esses prazos e datas devero ficar registrados em Atas da CIPA.

2. ASPECTOS LEGAIS Descrever os aspectos legais da Segurana no Ambiente Hospitalar possvel, desde que seu desenvolvimento seja mostrado a partir de fatos ocorridos nas vrias atividades profissionais ocorridas em outras pocas. Para tanto, a tabela 1 apresenta uma resumida evoluo histrica dos direitos e conhecimento adquiridos pelos trabalhadores no mundo. No Brasil, o fato marcante na legislao trabalhista se deu em 1943, atravs do Decreto 5452, de 1 de maio de 1943, e atualmente as formas de dirimir as questes legais referentes segurana dos trabalhadores foram traduzidas nos contedos da Lei n 6.514 de 22 de dezembro de 1977. 2.1 Legislao brasileira Lei 6.514/77 de Portaria n 3.214/78 No Brasil, o direito dos trabalhadores segurana e medicina no trabalho garantido pela Lei 6.514, de 22 de dezembro de 1977. Essa lei altera o Captulo V do Ttulo II da Consolidao da Leis do Trabalho no que se refere Segurana e Medicina do Trabalho. Sua regulamentao foi feita atravs da Portaria n 3.214 de 08 de junho de 1978, do Ministrio do Trabalho. Essa portaria aprova as Normas Regulamentadoras (NR) do Captulo V do Ttulo II, da Consolidao das Leis do Trabalho relativas Segurana e Medicina do Trabalho e por um conjunto de textos suplementares (leis, portarias e decretos) decorrentes de alteraes feitas nos textos originalmente publicados. Para que uma orientao genrica seja dada sobre o tema, esto listados no Apndice A 16 ttulos das sees que compem a Lei 6.514/77 e os ttulos das 27 Normas Regulamentadoras que compem a Portaria n 3.214/78. Outras informaes legais de igual importncia so obtidas de decretos, leis e outras portarias, tambm relacionadas no Apndice A. Esse apndice tem por finalidade informar ao leitor um pouco mais sobre os aspectos legais que orientam empresas e trabalhadores nos assuntos de segurana no ambiente de trabalho.

2.1.1 O SESMT e a CIPA O SESMT e a CIPA so instrumentos que os trabalhadores e as empresas dispem para tratar da preveno de acidentes e das condies do ambiente de trabalho. Esses rgos protegem a integridade fsica do trabalhador e de todos os aspectos que potencialmente podem afetar sua sade. A CIPA e o SESMT so regulamentados legalmente pelos artigos 162 a 165 da CLT e pela Portaria 3214/78 baixada pelo Ministrio do trabalho, em suas NR-5 E NR-4, respectivamente. So, portanto, organizaes obrigatrias nas empresas (inclusive nos hospitais), desde que o nmero mnimo de funcionrios seja atingido. Para determinao das duas dimenses leva-se em conta, alm do nmero de funcionrios, o grau de risco do local de trabalho. Para o ambiente hospitalar o grau de risco 3, isto em acordo com o Cdigo de Atividades constante do Quadro I da NR-4, da Portaria 3214/78. As Tabelas 2 e 3 informam como dimensionar a CIPA e SESMT no ambiente hospitalar. Histria da Segurana no Trabalho POCA ORIGEM Aristteles (384 322) aC) Plato Constatou e apresentou enfermidades especficas do esqueleto que acometiam determinados trabalhadores no exerccio de suas profisses. Publicou a Histria Natural, onde pela primeira vez foram tratados temas referentes segurana do trabalho. Discorreu sobre o chumbo, mercrio e poeiras. Menciona o uso de mscaras pelos trabalhadores dessas atividades. Revelou a origem das doenas profissionais que acometiam os trabalhadores nas minas de estanho. Preocupou-se com o satumismo. CONTRIBUIO Cuidou do atendimento e preveno das enfermidades dos trabalhadores nos ambientes das minas.

Plnio (23 79 dC) SC. IV aC Hipcrates (460 375 aC) Galeno (129 201 aC) SC. XIII Avicena (908 1037) SC. XV Ulrich Ellembog

Preocupou-se com o satumismo e indicou-o como causa das clicas provocadas pelo trabalho em pinturas que usavam tinta base de chumbo. Editou uma srie de publicaes em que preconizava medidas de higiene do trabalho.

Paracelso SC. XVI (1493 1541) Europa

Divulgou estudos relativos s infeces dos mineiros do Tirol. Foram criadas corporaes de ofcio que organizaram e protegeram os interesses dos artficios que representavam. Criada a Lei dos Pobres. Em virtude do grande Incndio de Londres foi proclamado de que as novas casas fossem construdas com paredes de pedras ou tijolos e a largura das ruas fosse aumentada de modo a dificultar a programao do fogo. Divulgou sua obra clssica "De Morbis Articum Diatriba" (As Doenas dos Trabalhadores).

1601 1606

Inglaterra

Rei Carlos II (1630 1685) 1700 Bernardino Ramazzine (1633 1714)

Tabela 1-a) Evoluo da segurana no trabalho

Histria da Segurana no Trabalho POCA 1802 1844 1848 1862 1865 1883 ORIGEM Inglaterra Inglaterra CONTRIBUIO Substituio das Leis dos Pobres pela Lei das Fbricas. Aprovao das primeiras Leis de Segurana no trabalho e Sade Pblica, regulamentando os problemas de sade e de doenas profissionais. Regulamentao da higiene e segurana no trabalho. Lei de indenizao obrigatria aos trabalhadores, responsabiliza o empregador pelo pagamento dos acidentes. que

Frana Alemanha Emlio Muller Inglaterra

Fundou em Paris a Associao de Indstrias contra os Acidentes de Trabalho. Aps o incndio de Cripplegate, foi fundado o Comit Britnico de Preveno e iniciou-se uma srie de pesquisas relativas a materiais aplicados em construes. Aps catstrofe do Bazar da Caridade, foram dadas maiores atenes aos problemas de incndios. Promulgada a primeira lei sobre indenizao aos trabalhadores, limitada ao empregador e trabalhadores federais.

1897 Frana 1903 EUA

1919

Tratado de Criao da Organizao Internacional do Trabalho (OIT), com Versalhes sede em Genebra, que substitui a Associao Internacional de Proteo Legal ao Trabalhador. EUA Frana Estendidos os benefcios da Lei de 1903 a todos os trabalhadores atravs da Lei Federal. Foram iniciados estudos de laboratrios relacionados com a inflamibilidade dos materiais e estabeleceram-se os primeiros regulamentos especficos que adotaram medidas e precaues a serem tomadas nos locais de trabalho e nos locais de uso prtico. O Decreto n 5452, de 01/05/1943, regulamenta o Captulo V do Ttulo II da Consolidao das Leis do Trabalho, relativo Segurana e Medicina no Trabalho.

1921 1927

1943

Brasil

Tabela 1-b) Evoluo histrica da segurana no trabalho.

Tabela para Dimensionamento da CIPA no Ambiente Hospitalar NMERO DE 20 EMPREGADOS DO HOSPITAL a 50 NMERO DE 2 MEMBROS DA CIPA Representantes do empregador Representantes dos empregados 1 50 a 100 4 101 a 500 8 501 a 1000 12 1001 a 2500 16 2500 a 5000 20 5001 a 10000 24 Acima de 10000 24 (*) 2 4 6 8 10 12 12 (*) 1 2 4 6 8 10 12 12 (*) Nota: A partir de 10000 funcionrios (*), acrescentar dois membros como representantes do empregador e dois membros como representantes dos empregados para cada grupo adicional de 2500 funcionrios. Fonte: Portaria 3214/78 Quadro I NR 5 Tabela 2 Quadro para formao da CIPA no ambiente hospitalar. O dimensionismo feito atravs da classificao de atividades constantes da NR 4, que considera o ambiente hospitalar como grau de risco 3.

Tabela para Dimensioname nto do SESMT no Ambiente Hospitalar 50 NMERO DE a EMPREGADOS 100 DO HOSPITAL Tcnico Segurana Trabalho Engenheiro Segurana Trabalho de do 1 de do 1 (*) Auxiliar Enfermagem Trabalho Enfermeiro Trabalho Mdico Trabalho de do 1 do 1 do 1 (*) Nota: (*) Tempo parcial, com mnimo de trs horas. (**) O dimensionamento total dever levar em considerao o dimensionamento da faixa de 3501 a 5000, mais o dimensionamento do(s) grupo(s) de 4000 ou frao acima de 2000. Fonte: Portaria 3214/78 Quadro III NR 4 Tabela 3 Quadro para formao do SESMT no ambiente hospitalar. O dimensionamento feito atravs da classificao de atividades constantes da NR-4, que considera o ambiente como grau de risco 3. 1 1 2 1 2 1 1 (**) 1 (**) 2 (**) 1 1 2 101 a 250 251 a 500 2 501 a 1000 3 1001 a 2000 4 2001 a 3500 6 3501 a 5000 5000 8 8 (**) 2 (**) acima de

2.1.2 Responsabilidades legais Quando se trata de segurana e sade a negligncia pode ser a principal causadora de acidentes, provocando grande danos e at a morte. necessrio atentar para que o

descuido profissional no finde em tragdia (14). Negligncia a falta de precauo, de diligncia, de cuidados no prevenir danos. Para que ocorra o resultado penal, necessrio que haja uma relao de causalidade. Assim o resultado, que depende da existncia do crime, somente imputvel a quem lhe deu causa. Considera-se causa a ao ou omisso sem a qual o resultado no teria ocorrido (15). A negligncia manifesta-se, via de regra, atravs da omisso e torna-se penalmente relevante quando o omitente devia e podia agir para evitar o resultado (16). Os crimes omissos so aqueles em que o agente deixa de fazer algo produzindo dessa forma, incidentes no esperados. Como exemplo observamos um caso real ocorrido em ambiente hospitalar. Num berrio patolgico de hospital, onde estavam diversas crianas, ocorreu uma exploso seguida de incndio em uma incubadora, cujo ocupante pereceu carbonizado. A concluso de inqurito legal foi: "Homicdio culposo, morte de recm-nascido por causa de incndio em berrio de hospital. Manuteno precria de aparelhagem responsabilidade de encarregado de manuteno. Negligncia tambm da atendente de enfermagem. Culpa criminal de ambos caracterizada" (17).. O encarregado da manuteno dos equipamentos no "examinou e cuidou com a diligncia e ateno necessria da referida aparelhagem, concorrendo, dessa forma, com a sua negligncia, no exerccio de suas funes, decisivamente, para que o evento ocorresse" (17). O atendente, por sua vez, "negligenciou nos cuidados que deveria manter com a referida vtima colocada na incubadora sinistrada e era sua obrigao manter vigilncia redobrada e permanente sobre tal aparelho e, alm de tudo, cuidar para que a criana recm-nascida fosse colocada em outra incubadora, pois existiam outras disponveis" (17). Infelizmente, fatos lamentveis como o descrito so freqentes e ocupam constantemente o noticirio. importantssimo que os profissionais da sade tenham plena conscincia das conseqncias jurdicas e morais advindas da negligncia e do desrespeito s normas de segurana.

2.2 A Segurana em equipamentos mdicos em outros pases Vrios pases tm dado contribuies expressivas para o desenvolvimento da segurana no ambiente de trabalho, atravs da descoberta de doenas profissionais e pelo estmulo implementao de rgidas normas de controle. No que se refere ao ambiente hospitalar, os problemas , questes e tendncias mais relevantes, foram citados por representantes de diferentes pases na ocasio da "ICMDRA International Conference of Medical Device Regulatory Authorities"

(Conferncia Internacional de rgos Governamentais para Regulamentao de Equipamentos Mdicos). Essa Conferncia foi organizada pela OMS Organizao Mundial da Sade, OPS Organizao Panamericana de Sade e FDA Food & Drug Administration (rgo governamental norte-americano regulamentador de alimentos e medicamentos), tendo sido realizada em Washington EUA, em junho de 1986 (18).

2.2.1 Pases africanos Existem poucos pases africanos com regulamentaes especficas no que se refere a equipamentos mdicos (66, 67, 68). Alguns deles so a Arglia, Cabo Verde, Gabo, Qunia, Nigria e Zmbia. As vantagens, que esses pases possuem sobre aqueles que no dispem de regulamentaes especficas, so poucas. Na realidade, eles no dispem de instalaes adequadas e profissionais especializados em quantidade suficiente para avaliar os equipamentos mdicos).

2.2.2 Pases europeus O interesse dos governos europeus com relao sade pblica o de no aceitar equipamentos mdicos inseguros e ineficazes, bem como atuar contra o seu atendimento e uso imprprio. Alguns pases atingem este objetivo atravs de padres de inspees estabelecidos pelo GMP (Good Manufacturing practice Boas Prticas de Fabricao), aprovao de pedidos de compras cuidadosamente efetuados e anlise (inspees) aps a compra. O interesse do fabricante de equipamentos mdicos nas regulamentaes do GMP aumenta quando este pode ser responsabilizado legalmente, mesmo sabendo que a maioria dos acidentes que envolvem os equipamentos so relacionados ao usurio. A responsabilidade do usurio um campo mais visvel, embora a responsabilidade do fabricante seja o alvo central em alguns casos. O apropriado uso do equipamento, embora seja relacionado ao projeto, tambm dependente do treinamento dispensado ao usurio e provavelmente da qualidade de deciso do processo clnico adotado.

2.2.3 Pases da Regio Oriental do Mediterrneo Os principais problemas que interferem na segurana no manuseio dos equipamentos mdicos so:

Treinamento inadequado e insuficiente a todos os tipos de profissionais: corpo clnico, enfermagem, manuteno;

Falta de instalaes adequadas para manuteno e pouca confiabilidade dessa atividade; Especificao adequada do produto que se deseja; Profisso insuficiente de peas para manuteno e reparo; Falta de profissionais de engenharia para o gerenciamento de tecnologia; Pouco relacionamento entre hospitais, fabricantes e seus representantes.

2.2.4 Pases da sia Ocidental Nesses pases, as falhas inerentes ao equipamento mdico so raramente relatadas. Somente os fabricantes ou seus representantes so informados dessas ocorrncias, no ocorrendo disseminao das informaes entre outros profissionais ou consumidores. Desse modo, sem que mecanismos sistemticos sejam estabelecidos, torna-se impossvel estimar a taxa de falha de equipamentos mdicos. A carncia de relaes intersetoriais que visem coordenar as diferentes partes do governo (Ministrio da Sade) responsveis pela viabilizao de equipamentos mdicos faz com que no haja controle da eficcia e da garantia de segurana dos equipamentos. A OMS tem colaborado com estes pases no desenvolvimento de polticas voltadas para a preveno e tratamento de acidentes.

2.2.5 Pases do Pacfico Oriental O combate ao uso de equipamentos mdicos inseguros e ineficazes vem sendo conseguido com o estabelecimento da seguinte poltica, como ocorre na Austrlia:
o o o o

Estabelecimento do registro de todo equipamento mdico vendido no pas; Comparao e disseminao das informaes relativas a problemas com a equipamentos (43); Avaliao da segurana e eficcia dos tens de alto risco, antes da compra dos equipamentos; Estabelecimento de instalaes que visem desenvolver normas e testar certos tipos de equipamentos.

2.2.6 Estados Unidos da Amrica O modelo norte-americano de controle de acidentes envolvendo atividades no ambiente hospitalar regulamentado pelo "The Safe Medical Device Act" (Lei sobre a segurana de equipamentos mdicos), organizado pelo FDA em 28 de novembro de 1991 (19). Esta lei definiu basicamente que hospitais, distribuidores e importadores de equipamentos mdicos devem relatar todos os casos de morte, enfermidades e srios danos, relacionados a equipamentos mdicos, ao fabricante dos mesmos, no prazo de at

10 dias aps a ocorrncia do acidente. Em caso de desconhecimento do fabricante do equipamento envolvido, o relato deve ser feito ao FDA. O relatrio deve conter informaes sobre o equipamento (nome do produto, modelo, nmero de srie e fabricante) e a descrio do problema, incluindo a data do incidente e informaes adicionais de como o equipamento envolvido estava sendo usado. Outras informaes podem ser observadas, incluindo os parmetros de manuteno do equipamento e informaes mdicas detalhadas sobre o paciente envolvido. O mau uso da aparelhagem mdica (puro erro do usurio) que resulte em srios problemas ao paciente ou morte tambm deve ser relatado. Em caso de necessidade, o FDA entrar em contato com o hospital envolvido no intuito de requerer anlise das condies internas do equipamento, posterior ao incidente, bem como de qualquer ao corretiva realizada sobre o mesmo (18). 3. RISCOS NO AMBIENTE HOSPITALAR Alm das preocupaes legais em definir os riscos existentes no ambiente hospitalar, importante inventari-los de forma objetiva e racional. Para tanto, preciso ressaltar algumas definies de termos que serviro de base para indicarmos e conhecermos os riscos existentes no ambiente hospitalar. Risco uma ou mais condies de uma varivel com potencial necessrio para causar danos. Esses danos podem ser entendidos como leses a pessoas, danos a equipamentos e instalaes, danos ao meio ambiente, perda de material em processo, ou reduo da capacidade de produo (20). Risco expressa uma probabilidade de possveis danos dentro de um perodo de tempo ou nmero de ciclos operacionais (20). Pode significar ainda incerteza quanto ocorrncia de um determinado evento ou a chance de perda que uma empresa est sujeita na ocorrncia de um acidente ou srie de acidentes. Como foi dito, a palavra risco indica, normalmente, a possibilidade de existncia de perigo. Fica melhor definida, quando se lhe acrescentam alguns advrbios que traduzem especificamente a natureza do risco, como por exemplo: risco de choque eltrico (risco fsico), risco de incndio (qumico), risco de queda (mecnico), risco de contaminao por hepatite B e HIV (risco biolgico). De modo a comentar as definies legais dos agentes potenciais de danos sade do trabalhador, citamos os tens que seguem, encontrados na NR-9 da Portaria n 3214/78: a)Consideram-se agentes fsicos, dentre outros: rudos, vibraes, temperaturas anormais, presses anormais, radiaes ionizantes, radiaes no-ionizantes, iluminao e umidade. b)Consideram-se agentes qumicos, dentre outros: nvoas, neblinas, poeiras, fumaa, gases e vapores. c)Consideram-se agentes biolgicos, dentre outros: bactrias, fungos, "rickettsia", helmintos, protozorios e vrus. d)Consideram-se, ainda, como riscos ambientais, para efeito das Normas Regulamentadoras da Portaria 3.214, os agentes mecnicos e outras condies de insegurana existentes nos locais de trabalho capazes de provocar leses integridade fsica do trabalhador.

3.1 Reconhecimento, avaliao e controle de riscos

O risco, onde quer que se encontre, deve e pode ser facilmente analisado, visando sua eliminao ou controle. Desde que um conjunto de aes possa ser viabilizado, a compreenso de sua natureza pode ser levada a efeito. Esse conjunto de aes recebe o nome de Investigao e Anlise Ambiental. A tomada de deciso, deve ser fundamentada tecnicamente em trs conceitos bsicos que so: a. Reconhecer (riscos): identificar, caracterizar, saber apontar qual dos agentes de risco de dano sade esto presentes no ambiente de trabalho; b. Avaliar (riscos): saber quantificar e verificar, de acordo com determinadas tcnicas, a magnitude do risco. Se maior ou menor, se grande ou pequeno, comparado com determinados padres; c)Controlar (riscos): adotar medidas tcnicas, administrativas, preventivas ou corretivas de diversas naturezas, que tendem a eliminar ou atenuar os riscos existentes no ambiente de trabalho.

3.2. Riscos fsicos no ambiente hospitalar Os principais agentes fsicos encontrados no ambiente hospitalar so o calor, rudo, radiaes ionizantes, radiaes no-ionizantes e presses anormais. Embora os nveis de iluminao sejam relacionados diretamente a problemas de sade, sua anlise feita por estar relacionada a todas as atividades de trabalho. 3.2.1 Calor O calor uma forma de energia que pode ser transmitida de um corpo para outro, por radiao, conduo ou conveco. A quantidade desta energia (recebida ou entregue) determinada pela variao de temperatura do corpo que cedeu ou recebeu calor. A transmisso por radiao feita atravs de ondas eletromagnticas que transmitem atravs do ar e do vcuo. A transmisso de calor por radiao feita atravs do contato direto entre as partes que recebem e as que cedem calor. A transmisso de calor por conveco se faz atravs de massas de ar que ao se aquecerem diminuem sua densidade, de modo que tornando-se mais leves, sobem, dando lugar a massas de ar mais frias que a primeira. a) Reconhecimento do risco O calor largamente utilizado no ambiente hospitalar, nas operaes de limpeza, desinfeco e esterilizao dos artigos e reas hospitalares. Tambm, no preparo de alimentao pelos Servios de Nutrio e Diettica (SND) e nos laboratrios de anlise clnica no preparo de solues especiais. H, ainda, o uso do calor para gerao de condies de conforto ambiental, principalmente em regies de clima frio. empregado, ainda, com finalidade teraputica como nos casos de beros aquecidos e incubadoras utilizados nos tratamentos de recm-nascidos; em equipamentos de diatermia, que adotam o uso de radiofrequncia para produo de calor nos tecidos vivos; unidades eletrocirrgicos ou raios "laser" empregados em sofisticadas tcnicas cirrgicas, visando de modo geral o corte e coagulao do tecidos humanos.

O calor, quando em quantidade excessiva (sobrecarga trmica) pode causar efeitos indesejveis sobre o corpo humano. Dentre esses efeitos citamos: Golpe de calor: Ocorre quando realizam-se tarefas pesadas em ambientes muito quentes. Quando a fonte de calor o sol, o golpe de calor chamado de insolao. So sintomas: o colapso, convulses, delrio, alucinaes e coma sem aviso prvio. Prostao trmica por queda do teor de gua (desidratao): Ocorre quando a gua eliminada por sudorese no resposta atravs do consumo de lquidos. caracterizao pelo aumento de lquidos. caracterizada pelo aumento da pulsao e da temperatura do corpo. A ingesto de lquidos de forma racional durante a jornada de trabalho a medida preventiva adequada. Prostao trmica pelo decrscimo do teor de sal: produzida quando o consumo de sal insuficiente para substituir as perdas de cloreto de sdio causadas pela sudorese. Ocorre, principalmente, com as pessoas que bebem gua em abundncia, sem a devida reposio de sal. So sintomas: a fadiga, tonturas, nuseas, vmitos e cibras musculares. Em geral, atividades prolongadas podem provocar sobrecarga trmica, principalmente quando realizadas em ambientes mal ventilados. So exemplos de atividades as que se seguem: manuteno em equipamentos de esterilizao que utilizam calor; trabalhos nas proximidades de caldeiras geradoras de vapor, em obras de construo civil que no raro acontecem em hospitais, em cozinhas, prximos a foges e fornos... Outros efeitos nocivos da sobrecarga trmica so a fadiga transitria, algumas enfermidades das glndulas sudorparas, edemas ou inchaos das extremidades (ps e tornozelos), aumento da susceptibilidade outras enfermidades, diminuio da capacidade de trabalho, catarata, etc. Com relao aos efeitos nocivos do calor no ambiente hospitalar h que se considerar dois fatores: o paciente e o funcionrio. Os casos em que o paciente pode vir a ser vitimado por calor excessivo geralmente se do durante o uso de alguns equipamentos ou sistemas empregados para a prtica mdica, como por exemplo, queimaduras com bisturi eltrico, nos procedimentos de cardioverso ou desfibrilao e queimaduras pelo uso de cobertores ou colches aquecidos. O funcionrio no ambiente hospitalar est sujeito a fontes de calor nos seguintes ambientes: centro de esterilizao de materiais, servios de nutrio e diettica, lavanderia hospitalar e casas de caldeiras. No centro de esterilizao de materiais, as fontes de calor so provenientes de estufas e autoclaves. Estas fazem uso de calor na forma seca ou na forma de vapor saturado, com o objetivo de esterilizar materiais que tm boa resistncia ao calor. Nos servios de nutrio e diettica as fontes de calor so os fornos, foges, equipamentos para fritura de legumes e produtos animais, banho-maria e caldeires. A lavanderia hospitalar, nos cuidados com a limpeza e desinfeco de roupas, emprega largamente fontes de calor como gua quente, vapor ou mesmo calor gerado atravs de resistncias eltricas. O calor empregado em calandras, secadoras e mquinas de lavar. Os hospitais que fazem uso de gerao de vapor centralizado possuem mais um ponto de gerao de calor, a casa de caldeiras. Uma das formas de se reconhecer os efeitos nocivos ocasionados pelo calor em determinado ambiente de trabalho a avaliao clnica dos sintomas apresentados pelo funcionrio que desenvolve atividades em algum dos ambientes descritos anteriormente. b) Avaliao do risco Legalmente, h que se fazer a anlise do ambiente de trabalho. Essa anlise feita utilizando-se o equipamento denominado de "rvore de termmetros". Os aspectos de

clculo e metodologia legal esto mencionados na NR-15 da Portaria n 3.214/78. Essa avaliao visa determinar os perodos de descanso a que o trabalhador tem direito, segundo os tipos e ambientes de trabalho. Essa atividade deve ser realizada por um engenheiro de segurana ou mdico de trabalho. c)Controle do risco O controle de riscos associados ao calor feito quando as duas medidas anteriores forem concludas, as quais possibilitam conhecer especificamente a origem do risco. Algumas formas de proteo necessrias so citadas a seguir: Proteo contra calor radiante: Deve-se fazer uso de anteparos refletores, empregando materiais de alto coeficiente de reflexo, como placas de alumnio polido. A superfcie refletora deve ser mantida sempre limpa. Os anteporos devem ser empregados de modo a formar uma barreira entre a fonte de calor, o corpo humano e o ambiente. Proteo contra o calor de conveco: Utiliza a renovao de massas de ar aquecidas, por outras mais frias. De outro modo possvel aumentar a velocidade do ar no ambiente, velocidades estas que variam de acordo com o tempo o de exposio e da existncia de grandes cargas trmicas incidindo diretamente sobre o trabalhador. Proteo contra o calor de conduo: Deve ser feita isolando-se as superfcies quentes do contato, pelo uso de materiais apropriados como l de vidro ou materiais termicamente isolantes. 3.2.2 Iluminao A boa iluminao no ambiente de trabalho propicia elevada produtividade, melhor qualidade do produto final, reduo do nmero de acidentes, diminuio do desperdcio de materiais, reduo da fadiga ocular e geral, melhor superviso do trabalho, maior aproveitamento do espao, mais ordem e limpeza das reas e elevao da moral dos funcionrios. No Brasil, o assunto tratado legalmente pela NR-17 (Ergonomia) da Portaria n 3214/78, onde, atravs da NBR 5413 da Associao Brasileira de Normas Tcnicas (ABNT), recomenda os nveis mnimos de iluminao para os ambientes de trabalho. Para o caso do ambiente hospitalar a questo da iluminao deve ser, principalmente, enfocada nas salas cirrgicas e no campo operatrio. A m iluminao nestes casos pode acarretar em graves prejuzos ao profissional e ao paciente. Para diminuir os riscos nas salas de cirurgia, a alimentao eltrica de focos cirrgicos deve ser feita com 24 volts. Dentre outras variveis e preciso levar-se em considerao a elevao da temperatura do campo operatrio, proporcionado por lmpadas cirrgicas. A elevao da temperatura deve ser minimizada fazendo-se uso de filtros de luz que eliminam o comprimento da onda de espectro infra-vermelho, responsvel pelo fenmeno. Outro aspecto a considerar a cor. A iluminao adotada deve reproduzir fielmente a cor, de modo a permitir a identificao dos tecidos pelo cirurgio. Alem disso, a luz empregada tem que permitir ao cirurgio a visualizao adequada, mesmo em cirurgias mais profundas, como no caso de laparotomia exploradora ou cirurgia cardaca. A adequao da iluminao nas salas de tricotomia tambm, contribui muito para a reduo de acidentes nesse processo de preparo do paciente para intervenes cirrgicas ou mesmo em simples exames de eletrocardiografia.

a. Reconhecimento do risco O reconhecimento se faz com a declarao dos trabalhadores relativos a iluminao do ambiente de trabalho. Pode ser feito, tambm, pela investigao e analise de acidentes ocorridos por iluminao deficiente, pela verificao de reas sombreadas nos locais de trabalho, etc. b. Avaliao do risco A iluminao no ambiente de trabalho avaliada basicamente de dois modos: os mtodos de clculo (que para efeitos legais no tem validade) atravs do uso de um aparelho denominado de luxmetro. O resultado apresentado pela medio atravs do luxmetro deve ser comparado com os valores apresentados pela NBR 5413 da ABNT, que possibilitar determinar a necessidade de medidas corretivas no ambiente de trabalho. c. Controle do risco O controle, nesse caso, deve ser feito atravs de medies peridicas do nvel de iluminao dos locais de trabalho, aps, a adequao da rea de trabalho aos nveis recomendados. Atravs das medies possvel notar a queda no nvel de iluminao, quer pelo depsito de sujeiras no bulbo da lmpada e no globo que envolve a lmpada, ou mesmo pela no substituio de lmpadas queimadas. 3.2.3 Umidade Umidade excessiva no ambiente hospitalar no comum, embora possa ser encontrada em construes cujos projetos originais foram mal concebidos ou por influncia do meio externo. Em alguns casos ocorre a reduo do recebimento do sol nas edificaes hospitalares por se encontrarem bem prximos a estas construes, rvores e outros obstculos que impedem a ao da luz solar direta. a)Reconhecimento do risco As lavanderias, devido s atividades de higiene e limpeza, so os locais onde mais se faz uso de gua dentro do ambiente hospitalar. So os ambientes onde facilmente reconhecida a umidade. Outros ambientes de trabalho podem ter problemas com umidade excessiva, devido a danos nas tubulaes de gua ou mesmo de esgoto. A umidade , geralmente detectada por, inspeo visual. necessrio se identificar manchas nas paredes e pisos, decorrentes de infiltraes de gua. Tambm imprescindvel verificar o excesso de gua em locais de passagem ou de realizao de servios de eletricidade, por ocasio da poca de chuvas intensas. b)Avaliao do risco A umidade presente no ar dever ser avaliada atravs da utilizao de equipamentos especficos, como o termo-higrmetro. Os valores obtidos devem ser avaliados em funo da finalidade do ambiente. Em alguns casos, a avaliao pode ser feita por inspeo visual c)Controle do risco

No projeto inicial de edificao devem ser observadas as medidas de controle para o caso de umidade. indispensvel dispor, racionalmente, os circuitos hidrulicos, os desnveis e as inclinaes de pisos. Infiltraes que causem umidade excessiva devem ser prontamente corrigidas pela manuteno. Alm da umidade, danos de maior consequncia podem acarretar a desestruturao do prdio. Em recintos onde a umidade elevada seja proveniente, por exemplo, de pouca incidncia de luz solar, o uso de sistema de refrigerao e calor (ar condicionado) pode ser a nica opo. No caso de excesso de gua em locais de trnsito de pessoas, que tomem o piso escorregadio, a drenagem deve ser otimizada. O uso de placas de advertncia outra medida de controle para reduzir acidentes.

3.2.4 Radiaes Ionizantes As radiaes ionizantes tm sido utilizadas para fins de diagnsticos clnicos desde o sculo passado. Com o avano da fsica nuclear, que possibilitou a determinao e controle de doses, foi possvel otimizar os trabalhos em radioterapia. Radiaes ionizantes so aquelas que extraem eltron da matria ao incidirem sobre a mesma produzindo ons. So exemplos de radiaes ionizantes as partculas alfa, beta, neutras, aquelas produzidas por ondas eletromagnticas, da mesma forma, as originadas de aparelhos como raios-X, radiaes gama e aceleradores lineares. Os efeitos biolgicos das radiaes ionizantes so divididos em dois grupos: os efeitos hereditrios e os efeitos somticos. As radiaes de efeitos hereditrios so aquelas que produzem leses nas clulas germinativas da pessoa irradiada, as quais so transmitidas aos seus descendentes. As radiaes de efeitos somticos produzem leses nas clulas do indivduo que foi irradiado, entretanto, essas leses no so transmitidas hereditariamente. a) Reconhecimento do risco No ambiente hospitalar, os riscos inerentes s radiaes ionizantes se relacionam s reas de rdio-diagnstico e radioterapia. Estes riscos tambm esto presentes em outras reas que fazem o uso de equipamentos de diagnstico e de imagens mdicas em tempo real, como centros cirrgicos e unidades de terapia intensiva. -Radiodiagnstico Cada ano milhes de norte americanos recebem grandes quantidades de radiao, mais do que deveriam receber de equipamentos de raios-X mdico e dentrio. Tal fato existe e persiste, pois os pacientes em geral desconhecem os riscos que os c ercam quando no ambiente hospitalar (21). Estudos realizados pelo Food and Drug Administration (FDA) mostram que as doses recebidas por pacientes submetidos a raios-X de trax so maiores que as necessrias, dependendo do local onde realizam tais exames. A inda que haja variao resultante das diferentes tcnicas de raios-X, muitas delas se devem baixa qualidade de manuteno e do treinamento precrio recebido pelos operadores. Informaes oficiais mencionam que em vrios estados norte-americanos, de 15% a 50% dos equipamentos inspecionados no esto de acordo as especificaes normalizadas para a segurana do paciente. Em torno de 20% dos operadores (165.000) no possuem nenhum treinamento formal (dados fornecidos pelo FDA).(22).

So exemplos de rdio-diagnstico as radiografias convencionais (produzidas por aparelhos fixos ou portteis), fluoroscopia (imagem em tempo real), escopias com intensificadores de imagem, exames odontolgicos, tomografia computadorizada, etc. - Radioterapia A radioterapia uma forma de tratamento que faz uso das radiaes ionizantes para a destruio de clulas nocivas ao organismo humano. Para este fim utilizam-se equipamentos geradores de ondas eletromagnticas ou mesmo substncias radiativas. So formas de radioterapia a teleterapia, braquiterapia, terapia de contato, terapia intracavitria, terapia intersticial, braquiterapia de alta dose, etc. Teleterapia consiste na terapia distncia, ou seja, a fonte emissora de radiao fica a uma certa distncia do paciente (cerca de um metro). Braquiterapia aquela realizada curta distncia, ou seja, a fonte emissora de radiao permanece prxima, em contato ou introduzida no organismo humano (intracavitria). Na terapia intersticial, que uma forma de braquiterapia, a fonte se encontra na ponta de uma sonda ou cateter que introduzida no organismo atravs de uma pequena inciso cirrgica. a)- Medicina Nuclear De modo a produzir imagens dos rgos do corpo humano e suas estruturas, medicamentos (lquidos ou gasosos) radiativos, como radioistopos e radiofarmacuticos, so injetados no corpo humano. Estes medicamentos so tipicamente absorvidos pelos rgos e a radiao emitida pode ser detectada e localizada (23). Informaes sobre o tamanho e estrutura do tecido, atividade bioqumica dos rgos podem ser deduzidas e podem levar ao diagnstico de uma doena. importante que a meia vida da Medicao nuclear seja curta de modo a reduzir a carga radiativa para o paciente. No caso de uso de gases radiativos, por precauo, importante se dispor de um sistema de exausto cuja tubulao termine em um local distante de pontos de captao de ar para fins de ventilao, de compresso ou mesmo para ar condicionado. Para lquidos, o material que entra em contato com istopos deve ser descartado e tratado como lixo radiativo. O material do paciente, como urina e fezes, deve ser dispensado no sistema de esgoto sanitrio e no h necessidade de preocupao com o suor do mesmo. b) Avaliao do risco A radiao por raios-X apresenta riscos exposio cujos efeitos so sentidos a curto e longo prazo. Embora os seus efeitos variem de pessoa para pessoa, a exposio prolongada pode encurtar a expectativa de vida. A exposio aos raios-X medida em trs diferentes unidades. Uma delas mede a quantidade de radiao pela fonte, a outra indica a quantidade de radiao qual o paciente est exposto e a terceira, a quantidade de radiao recebida pelas pessoas que esto nas proximidades, como tcnicos, mdicos e enfermeiros. A unidade que mede a radiao emitida pela fonte o Roentgen . A exposio do paciente medida em termos da dose de radiao absorvida ou rads (rad). O rad comumente utilizado em radioterapia e menos frequentemente, em diagnstico por imagens. Os radiologistas, radioterapeutas e tcnicos de raios-X so expostos radiao enquanto trabalham com os pacientes ou diretamente com os equipamentos. A unidade de medida da dose recebida denominada de dose equivalente (do ingls, radiation equivalente man rem).

Desse modo, a avaliao dever ser efetuada com instrumentao adequada, bem como atravs da participao de profissionais especialmente qualificados para esse fim. No Brasil essa atividade vem sendo desenvolvida, principalmente, por fsicos especializados em radioproteo. Os seguintes termos so empregados em avaliao e controle de riscos associados a radiaes:
o

Medidor de radiao: instrumento de medio de grandezas associadas radiao. Medidor de contaminao: instrumento utilizado para a medio de contaminao , no projetado sobre o corpo humano. Medidor de contaminao de pessoas: instrumento de medio de radiao associado medio de contaminao externa. Monitor de contaminao: medidor de contaminao que tambm tem a finalidade de fornecer sinais de alerta e alarme em condies especficas. Monitor de radiao: medidor de radiao que tambm tem a finalidade de fornecer sinais de alerta e alarme em condies especficas. Monitorao ambiental: medio contnua, peridica ou especial de grandezas radiolgicas no meio ambiente, para fins de radioproteo. Monitorao de rea: avaliao e controle das condies radiolgicas das reas de uma instalao, incluindo medio de grandezas relativas a campos externos de radiao, contaminao de superfcie, contaminao atmosfrica. Supervisor de radioproteo: indivduo com certificao de qualificao pelo CNEN para supervisionar a aplicao das medidas de radioproteo do Servio de Radioproteo. Tambm chamado de Supervisor de Proteo Radiolgica.

c) Controle do risco So vrias as formas de precauo e controle de radiaes nos ambientes de trabalho. As principais so:
o

As paredes e portas das salas que contm equipamentos geradores de radiao devem ser revestidas adequadamente com chumbo. Indicadores luminosos instalados nos locais de acesso a reas sujeitas a radiaes devem informar se os equipamentos esto em uso ou no. Os equipamentos de radiao devem ser desligados automaticamente caso ocorra abertura acidental da porta de acesso rea sujeita a radiaes.

Os aparelhos devem possuir dispositivos que os desliguem automaticamente aps decorrido o tempo de exposio pr-selecionado. Nenhuma pessoa alm do paciente deve ficar na sala de tratamento. A sala de tratamento dever possuir formas de abertura tambm pelo lado interno. As salas devem dispor de meios de comunicao oral e visual com o paciente. Os vidros empregados devero ser do tipo plumbferos. Alarmes sonoros e visuais devem ser acionados sempre que as doses de radiao previstas forem ultrapassadas (principalmente em reas que utilizam rdio-istopos ou fontes para radioterapia). Os operadores de equipamentos geradores de radiao devem receber treinamento especializado. Os operadores devem usar aventais plumbferos durante as radiografias realizadas fora das salas apropriadas (casos de emergncia, no centro cirrgico, etc.). Os operadores devem se manter o mais afastado possvel do paciente. Caso no seja possvel (escopias), devem usar protetor de tireide, culos plumbferos e luvas apropriadas. Nos locais de tratamentos com radioistopos e internao de pacientes, o tratamento de esgoto faz-se necessrio. A manipulao de material radiativo (branquiterapia) deve ser feito com pinas especficas. Os operadores devem utilizar sempre os dosmetros individuais na parte do corpo mais exposta radiao. Quando usar avental plumbfero, o dosmetro deve ser colocado conforme orientao do fabricante.

Contudo, para fins de ampliar as informaes sobre o assunto, recomenda-se no Apndice G a relao das Normas Tcnicas Gerais de Radioproteo, referidas na Resoluo nmero 06, de 21 de dezembro de 1988, aplicveis a todas as pessoas fsicas, jurdicas, de direito pblico ou privado, que exeram atividades no campo da sade envolvendo instalaes radiativas em qualquer ponto do territrio nacional. Tais normas trazem medidas que visam a defesa dos pacientes, indivduos profissionalmente expostos a radiaes ionizantes e pblico em geral. 3.2.5 Vibraes Os efeitos danosos das vibraes podem acometer pessoas (funcionrios e pacientes), as estruturas da edificao, assim tambm, os equipamentos sensveis, cujo efeito das vibraes impedem o seu funcionamento adequado. A desregulagem de equipamentos,

normalmente, est associada ao trfego intenso de veculos pesados por vias prximas ao local onde o mesmo se encontra instalado. O paciente, por sua vez, pode sentir os efeitos danosos das vibraes quando determinadas tcnicas de terapia so empregadas, como por exemplo o ultrasom teraputico e litrotripsia. A estrutura da construo civil est sujeita aos efeitos danosos das vibraes quando so excitadas por vibraes vizinhas provenientes de outras fontes, como: grupos geradores de energia auxiliar, centrais de vcuo, ar comprimido, bombas de recalque de gua e trfego intenso em vias urbanas. De um modo geral, os efeitos danosos das vibraes provocam no corpo humano, entre outros sintomas, o cansao, dores nos membros, dores na coluna, doena do movimento, artrite, problemas digestivos, leses sseas, leses dos tecidos moles e leses circulatrias. a. Reconhecimento do risco O reconhecimento dos efeitos nocivos das vibraes no ser humano possvel, analisando-se as atividades do indivduo e os sintomas que apresenta. Este o modo mais eficaz de se reconhecer o risco. O efeito das vibraes em estruturas normalmente pode ser percebido por inspeo visual e pelos efeitos que produz (trincas, descolamento de reboco,...), pela instabilidade de regulagens de equipamentos, bem como pela verificao da existncia de fonte geradora de vibraes nas proximidades, como: bombas dgua (de recalque), compressores, grupos de gerao de energia eltrica, mquinas de lavanderia... b. Avaliao do risco Conforme o Anexo 8 da NR-15 da Portaria 3214/78, as atividades e operaes que exponham os trabalhadores, sem proteo adequada, s vibraes localizadas ou de corpo inteiro, sero caracterizadas como insalubres, atravs de percia realizada no local de trabalho. A percia visando a comprovao ou no da exposio deve tomar por base os limites de tolerncia definidos pela Organizao Internacional para a Normalizao ISO em suas normas ISO 2631e ISO/DIS 5349 ou suas substitutas. Constaro obrigatoriamente do laudo de percia:
o o o o o o

o critrio adotado; o instrumental utilizado; a metodologia de avaliao descrio das condies de trabalho e o tempo de exposio s vibraes; o resultado da avaliao quantitativa; as medidas para eliminao e ou neutralizao do risco, quando houver.

No caso da avaliao de vibraes de m quinas e equipamentos os aparelhos utilizados sero acelermetros e vibrmetros.

c. Controle do risco As tcnicas de controle so variadas e dependem de cada caso. Entretanto, de forma geral, so aquelas que empregam meios de isolar ou amortecer as vibraes reconhecidas e avaliadas. 3.2.6 Rudo A ocorrncia da perda auditiva depende de fatores ligados ao hospedeiro, ao meio ambiente e ao prprio agente. Dentre outras caractersticas do agente, importantes para o aparecimento de doenas, destacam-se a intensidade (nvel de presso sonora), o tipo (contnuo, intermitente ou de impacto), a durao (tempo de exposio a cada tipo de agente) e a qualidade (frequncia dos sons que compe o rudo em anlise) (25). O rudo pode trazer srias perturbaes funcionais ao organismo. Afeta o sistema nervoso, os aparelhos digestivo e circulatrio, traz desconforto e fadiga. Fatores que influem sobremaneira na produtividade do profissional. As consequncias mais imediatas so:
o

Reduo transitria da acuidade auditiva, que ocorre nos casos de exposio a nveis de rudos variando entre 90 a 120 dB, durante perodos de tempo relativamente curtos (minutos, horas ou dias).

Surdez profissional em casos de exposio relativamente prolongada (meses ou anos) de indivduos suscetveis a rudos intensos (90 a 120 dB). Mesmo em exposies mais curtas a rudos excessivamente intensos (principalmente de impacto ou impulsivos) pode ocorrer perda progressiva da audio, em geral irreversvel.
o

a.

Reconhecimento do risco

Elevados nveis de rudo podem ser encontrados no ambiente hospitalar, nas centrais de compreenso de ar e gerao de vcuo, nas oficinas de manuteno (uso do ar comprimido, lixadeiras, esmeril e outros equipamentos), nas marcenarias (uso de serra circular, desempenadeiras, etc.) e nas centrais de gerao de energia eltrica auxiliar. Tambm nas lavanderias, devido grande quantidade de mquinas, encontram-se elevados nveis de rudo. Esses nveis so bastante acentuados quando falta a manuteno necessria (mquinas de lavar e centrfugas desbalanceadas, com partes frouxas, etc.). Rudos de menor intensidade, porm incmodos, podem ocorrer at nas unidades de tratamento intensivo, devido presena dos variados tipos de alarmes sonoros integrados aos modernos equipamentos. H que se considerar as impressoras matriciais utilizadas no Centro de Processamento de Dados (CPD), que dependendo da quantidade e do tempo que permanecem em processo de impresso, podem exigir isolamento acstico. Contudo, poucos profissionais ou pacientes no hospital esto expostos a nveis suficientemente altos que possibilitem a perda auditiva. De outro modo, o ambiente hospitalar pode permitir riscos especiais devido idade e condio do paciente, bem

como a tratamentos especiais base de drogas (26). Falk (27) demonstrou que pacientes sob tratamentos base de antibiticos aminoglicosdeos esto expostos a um alto risco de perda auditiva em presena de nveis de rudo semelhantes. Outros estudos tm demonstrado que o rudo pode produzir um efeito adverso sobre o eixo pituitrioadrenal (28), bem como sobre o sistema cardiovascular (29). Esses efeitos podem ser mais pronunciados em presena de procedimentos teraputicos realizados nestes rgos. H evidncias de que o rudo no interior de incubadoras seja surpreendentemente alto (30). Estes nveis de rudo esto tipicamente abaixo dos nveis de risco comumente aceitos, mas pouco se sabe sobre os efeitos nocivos do rudo quando da exposio do recm-nascido. Habitualmente, os nveis de rudo em hospitais so inferiores queles tidos como pertubadores. Esta perturbao pode reduzir a eficincia das comunicaes entre os profissionais e impedir o descanso e a reabilitao de pacientes em fase de recuperao. Nesse sentido, a existncia de rudos incmodos e mesmo potencialmente lesivos sugere que um levantamento nas reas hospitalares deva ser feito. b. Avaliao do risco

Os nveis de rudo mximos permissveis so legalmente estipulados pela NR-15 da Portaria n 3214/78.Estes nveis so determinados em funo da intensidade do rudo no ambiente de trabalho e do tempo que o funcionrio fica exposto a ele. A avaliao ambiental deve ser feita utilizando-se um "decibelmetro" (medidor de presso sonora). O instrumento dever ser posicionado de modo a receber o rudo que atinge o ouvido do trabalhador. c. Controle do risco

Uma vez que a surdez causada pelo rudo ambiental irreversvel, ou seja, permanece no nvel em que se instalou, faz-se necessrio o uso de rgidas medidas de controle. Estas medidas so divididas em controle tcnico (engenharia) e controle aplicado ao homem: Controle de engenharia: So basicamente trs as medidas de controle aplicadas ao ambiente de trabalho; a reduo do rudo na fonte, modificao da metodologia de produo para outra mais silenciosa e a reduo ou preveno da propagao. Controle aplicado sobre o homem: So medidas que se aplicam sobre as pessoas.
o o

Reduo do tempo de exposio do trabalhador ao rudo, em conformidade com a legislao vigente. Uso de equipamentos de proteo individual (EPI) nos casos em que o rudo no possa ser controlado.

O controle mdico visa prevenir a ocorrncia de surdez profissional ou a progresso da perda j detectada. feito atravs da avaliao das respostas do ouvido humano a determinados estmulos. Esta avaliao denominada de audiometria.

3.2.7 Radiaes no-ionizantes As radiaes no-ionizantes causam excitao dos tomos do material absorvente mas no possuem energia suficiente para retirar seus eltrons das rbitas que ocupam. a. Reconhecimento do risco No ambiente hospitalar, seu reconhecimento primrio pode ser apresentado atravs do processo de esterilizao que faz uso da luz ultra-violeta (UV) (31,32), a luz infravermelha empregada em fisioterapia e em procedimentos cirrgicos na forma de LASER. Ambas as formas de radiao podem trazer riscos ao paciente e funcionrios. O risco mais comum atribudo ao ultra-violeta a exposio luz solar, com conseqente queimadura. Este efeito obtido atravs dos raios UV, cujo comprimento de onda esteja entre os valores de 4000 a 3000 angstrons. A regio entre 2800 a 2200 angstrons conhecida pelo seu efeito bactericida ou germicida. As lmpadas germicidas emitem luz a 2537 angstrons, sendo um risco aos indivduos expostos a ela periodicamente. A regio de 2200 a 1700 angstrons produz diferentes tipos de risco devido produo de oznio no ar. Assim sendo, o tempo de exposio permitido ao ultra violeta, depende principalmente do comprimento da onda e da potncia da fonte de UV. O laser o m novo tipo de radiao introduzido no ambiente hospitalar. O laser pode ais ser perigoso quando utilizado em unidades cirrgicas de corte, pois faz uso de potentes fontes de calor. Pode com facilidade causar queimaduras na pele e olhos. A radiao infra-vermelha usada para aquecimento e representa um risco no ambiente hospitalar por causa de seus aquecedores e o potencial para produzir queimaduras (33). b. Avaliao do risco A avaliao quantitativa pode ser feita atravs de equipamentos especiais destinados a este fim. Essa avaliao til para determinar se a energia emitida est dentro dos limites propostos pelo fabricante. c.Controle do risco As formas de controle so aquelas que visam proteger o trabalhador contra a exposio direta destas formas de radiao, dentre elas o uso de culos de segurana. As regras de segurana especficas para os raios laser so:
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Ajustar o laser em baixa potncia para a fase de preparao. Ajustar a alta potncia somente aps determinar a direo de uso; Assegurar preciso atravs da calibrao preventiva; Manter superfcies refletivas afastadas do campo onde o laser ser utilizado, que previne reflexes acidentais; Proteger as tubulaes de borracha ou plstico contra incidncia acidental dos raios; Evitar o uso de laser em conjunto com anestsicos inflamveis ou oxignio em concentraes maiores que 40%; Usar o vcuo para remover a fumaa do campo cirrgico; Eliminar cortinas inflamveis e cubrir as janelas com material opaco;

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Instalar tecidos midos ao redor do campo cirrgico, de modo a evitar queimaduras acidentais por raios mal direcionados; Identificar a rea atravs de simbologia internacional que ir indicar a existncia do risco naquele ambiente.

Relativo radiao ultra-violeta, quando utilizada para induzir a pigmentao, essencial proteger os olhos. A exposio direta dos olhos a este tipo de radiao pode provocar conjuntivite temporria ou cegueira permanente. Neste caso culos especiais (lentes opacas radiao UV) devem ser utilizados.

3.3 Riscos qumicos no ambiente hospitalar Os produtos qumicos so largamente utilizados em hospitais com diversas finalidades, como agentes de limpeza, desinfeco e esterilizao (quartenrios de amnio, glutaraldedo, xido de etileno, etc.). So empregados tambm como solues medicamentosas (drogas quimioterpicas, psicotrpicos, gases medicinais, etc.). Podem, ainda, ser utilizados como produtos de manuteno de equipamentos e instalaes (leo diesel, graxas, leos lubrificantes, colas, solventes, mercrio, etc.). a. Reconhecimento do risco O vasto nmero de produtos qumicos utilizados impede que se discorra sobre todos eles em um manual deste tipo. Entretanto, o reconhecimento deve ser feito de acordo com a caracterstica de cada instituio hospitalar.Neste sentido, o SESMT do hospital dever possuir a ficha de segurana de cada produto que entra no hospital. Isso pode ser conseguido atravs de exigncias e avaliaes feitas antes da opo de compra. Deste modo, todos os produtos qumicos e seus riscos podem ser conhecidos pelos profissionais da rea de segurana, permitindo que adequadas medidas de controle possam ser adotadas. b. Avaliao do risco A avaliao do risco qumico pode ser feita no ambiente e com o prprio trabalhador. As avaliaes aplicadas ao ambiente so aquelas que medem a concentrao do gerador do risco qumico no mesmo e verificam se as medidas de controle adotadas no ambiente so eficazes com relao finalidade a que se destina. Da mesma forma, analisam o comportamento fsico-qumico do produto em relao s condies ambientais. As avaliaes aplicadas ao trabalhador so complementares. Elas verificam, atravs de exame de fludos corpreos, a susceptibilidade do indivduo ao produto. c. Controle do risco So medidas de controle que visam educar e treinar o trabalhador para as atividades necessrias ao servio. Estas medidas envolvem a proteo do trabalhador atravs do

uso de EPI, o controle de sua sade atravs de exames mdicos peridicos e a limitao do tempo de exposio do trabalhador fonte do risco. So medidas empregadas ao ambiente de trabalho a substituio do produto txico ou nocivo, a mudana do processo ou o encerramento da operao, o uso de ventilao geral exaustora ou diluidora, a concepo adequada do projeto e a manuteno das medidas de controle adotadas. A seguir so apresentadas prticas de controle de riscos qumicos em locais e tipos de servios hospitalares.

1. Esterilizao Os processos qumicos de esterilizao so abundantemente usados nos hospitais. Pode-se fazer o uso de gases ou lquidos, sendo que ambos os casos podem ser prejudiciais sade. O controle de riscos qumicos associados a assuntos de esterilizao referem-se a pacientes e funcionrios. A esterilizao a gs, a mais difundida no Brasil, utiliza o xido de etileno e suas misturas diludas. A Portaria Interministerial n 1510 de 28 de dezembro de 1990, do Ministrio da Sade e Ministrio do Trabalho e Previdncia Social, trata do assunto. Entretanto, tal legislao nada menciona sobre o uso de outros gases como xido de propileno, formaldedo, beta-propilactona, oznio, perxido de hidrognio, na fase de vapor, plasma gasoso e outros processos em fase de desenvolvimento. O exemplo mais comum de risco ao paciente devido ao uso de xido de etileno foi primeiramente estudado por Dyro (34). As formas de controle dos riscos para trabalhadores de centro de material esterilizvel no Brasil so tratadas pela Portaria Interministerial nmero 1510 de 28.12.90. 2. Quimioterapia (35, 36, 37) Os produtos qumicos empregados nos tratamentos quimioterpicos so ministrados ao paciente com finalidades especficas. Seu objetivo principal inibir o crescimento de tumores malignos (clulas cancergenas). Por analogia s drogas bacteriostticas (que detm o crescimento dos germes), so denominadas de citostticos, pois detm o crescimento de clulas. A aplicao inadequada dessas substncias (citostticos ou citotxicos) podem trazer srias consequncias aos pacientes e mesmo aos funcionrios que executam esse tipo de servio. A seguir so mencionadas as medidas de controle de riscos que envolvem o uso de citostticos no ambiente hospitalar. 3. Recepo e armazenamento
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Dever ser realizada por pessoal com conhecimento dos riscos inerentes aos mesmos;

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Dever ser feito o uso de etiquetas que indiquem o contedo das embalagens, tal como "Contm Medicamento Citosttico"; O local de armazenamento dever ser tal que evite a queda e ruptura dos recipientes, no esquecendo que tais medicamentos podem necessitar de condies especiais de armazenamento; Os funcionrios responsveis pelo armazenamento dos medicamentos devem ter conhecimento dos procedimentos a serem tomados em caso de ruptura dos frascos; O cuidado no armazenamento de quimioterpicos de muita importncia, pois so medicamentos de alto custo e tm vida til limitada.

4. Transporte
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A circulao de citostticos no ambiente hospitalar, tanto em embalagem original como em preparaes para uso, deve ser tal que garanta a proteo de quem transporta e evite a contaminao do ambiente. Deve haver instrues precisas para estes procedimentos.

5. Pessoal responsvel pelas doses

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A iluminao do ambiente de trabalho deve seguir as necessidades ergonmicas requeridas para esta atividade; Na manipulao de quimioterpicos, devem ser utilizados recursos como os de ventilao e exausto ambiental, mais especificamente capelas de fluxo laminar, cujo sentido do fluxo deve ser avaliado de acordo com o procedimento a ser desenvolvido. Deste modo o controle ao se espalhar vapores de tais substncias ser mais eficiente. A proteo de ambientes com ventilao natural no recomendada, devido a mudanas aleatrias no fluxo de ar, o que impede um controle eficaz; O pessoal que prepara a medicao dever ter conhecimento dos riscos associados a citostticos, cuidar para que a esterilidade da soluo seja mantida, bem como estar ciente dos riscos a que a pacientes oncolgicos esto sujeitos em caso de receberem soluo contaminada. O pessoal ter formao suficiente para realizar essas atividades e ser avaliado pelo responsvel do treinamento; As mulheres gestantes no devero manusear citostticos, em perodo de lactncia, mes de crianas com malformao congnita ou com histrias de aborto, de alergia a tratamentos prvios com citostticos; O pessoal que maneja citostticos no deve ser exposto a um nvel de radiao ionizante que supere os 15 msv por ano, devido ao efeito sinrgico citotxico de ambos agentes; Ao selecionar o pessoal que far a manipulao, se levar em considerao que os riscos de manejo afetam tanto homens quanto mulheres; Deve ser certificado que todo o material necessrio s atividades esto no local desejado. Isso evita repetidas paradas durante a execuo dos servios;

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A rea de trabalho deve ser limpa com lcool a 70%, antes e aps incio das atividades. O lcool reage com o quimioterpico, quebrando suas molculas e tornando-o menos agressivo ao ser humano; Deve ser certificado que o medicamento a ser usado realmente aquele que o paciente necessita. O rtulo e as instrues pertinentes ao produto devem ser cuidadosamente observadas; As ampolas de vidro dos medicamentos devem ser manipuladas com muito cuidado, devido sua fragilidade; Durante a diluio do quimioterpico, faa uso de algodo ou gaze para envolver o frasco de gua destilada e ampola; Somente o material necessrio operao deve ser colocado sobre a mesa ou campo de trabalho empregado. Esta medida organiza o trabalho e evita acidentes; A sada da rea de trabalho deve ser f ita somente aps o trmino das e operaes; Uma vez terminada a preparao, o citosttico deve ser perfeitamente identificado: nome do princpio ativo, nome registrado, quantidade, concentrao, volume, ficha de preparao, ficha de validade e condies especiais de conservao, se houver; A limpeza das mos deve ser feita de acordo com as normas asspticas (38).

6.Vesturio
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O material do vesturio deve ser impermevel; Durante a manipulao de quimioterpicos deve-se usar luvas e avental de manga comprida, pois o contato de quimioterpicos com a pele pode causar queimaduras.; Devido ao risco de leso da crnea, o uso de culos de proteo individual sempre recomendado; As luvas a serem utilizadas no devem ser permeveis aos citostticos, entretanto na impossibilidade de realizar testes eficazes, pode-se fazer o uso de luvas de ltex (as luvas de cloreto polivinila PVC tm maior resistncia, porm proporcionam menor sensao de tato). Neste caso, devem ser trocadas a cada 30 minutos, tempo a partir do qual a proteo diminui; mesmo assim devero ser trocadas cada vez que se produza contato com o medicamento; O uso de mscaras tambm se faz indispensvel, pois tm o objetivo de prevenir a inalao ou ingesto de aerosis na fase do manejo. Obviamente que o manuseio correto de citostticos no permitir a formao de aerosol, principalmente, se o uso obrigatrio de Cabines de Fluxo Laminar Vertical, Classe II, Tipo B, for feito; Quando no se dispuser de Cabine de Fluxo Laminar, ouso de mscaras obrigatrio, e sua seleo dever ser feita de modo a obter a maior capacidade de reteno de citostticos e proporcionar conforto ao usurio. 7. Material utilizado nas preparaes

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O material utilizado no preparo da medicao (tais como mscaras, frascos, agulhas, seringas, luvas, etc) devem ser recolhidos em um recipiente, com tampa, provido de dupla bolsa de material plstico suficientemente consistente, que deve estar presente nas unidades de enfermaria. As bolsas plsticas devem ser seladas e etiquetadas segundo a norma do hospital, desde que indiquem o risco potencial existente. 8. As tcnicas de processamento destes materiais podem ser:

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Incinerao: a uma temperatura no inferior a 1000C, pois em temperaturas inferiores as molculas no so destrudas; Aterro: em um lugar destinado especificamente para este fim e seguindo a legislao vigente; Contratao de empresa especializada e reconhecida na eliminao de material txico. recomendado o uso de materiais descartveis sempre que no houver medidas j padronizadas para a reciclagem de materiais. De qualquer modo, o descarte de materiais deve ser feito em local apropriado, segundo orientaes especficas de rgos especializados.

9. Excretas A maior parte dos medicamentos citostticos so excretados como tais ou em forma de metablicos ativos, fundamentalmente em urina e fezes. Neste sentido deve-se:
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Evitar a manipulao indiscriminada; Utilizar vesturio adequado, o mesmo utilizado na preparao da dose; Evitar procedimentos que contaminem o ambiente. 10. Medidas frente a uma contaminao

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Em caso de contaminao direta do manipulador com o medicamento, lavar imediatamente a zona afetada com gua e sabo por um tempo mnimo de 10 minutos; Se o contato for feito com os olhos, lavar imediatamente com gua abundante, durante ao menos 15 minutos, utilizando-se para isto um lava-olhos que, obrigatoriamente, deve existir no local de trabalho. A seguir, procurar um oftalmologista, levando consigo o maior nmero de informaes sobre o produto; Se as luvas ou roupas forem contaminadas, deve-se troc-las imediatamente; Diante de uma contaminao ambiental (ruptura, derrame, etc.), o pessoal responsvel pela higiene se vestir com avental, mscara e luvas de PVC (uma vez que proporcionam maior proteo que as de latex) e se o produto for suscetvel de ser neutralizado, a soluo especfica dever ser utilizada. A seguir, com o uso de panos absorventes, limpar cuidadosamente a rea contaminada seguindo-se de limpeza com gua e detergente. O material utilizado sofrer o mesmo tratamento daquele utilizado nas preparaes de medicamentos; Tomar cuidado com vidros quebrados.

11. Cabine de Fluxo Laminar (CFL)

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Deve ser instalada de modo a prevenir a disperso de aerosis; Deve ser do tipo escoamento vertical descendente, classe B, tipo II; Dez minutos antes de se iniciar as atividades, ligar a CFL; A presso negativa utilizada na CFL dever ser de 12 mmHg; Diante da impossibilidade de se verificar a vida til dos filtros, troque os pr-filtros a cada 500 horas. Os filtros HEPA (High Efficiency Particulate Air) devem sofrer testes microbiolgicos a cada 5000 horas. A partir dos resultados, ser decidida a troca ou uso por mais 1000 horas, situao em que sero testados novamente. Saliente-se que vida do filtro depende da pureza do ar captado e do uso da CFL. aconselhvel o uso de um hormetro que marcar automaticamente o nmero de horas de uso da CFL; A velocidade de escoamento do ar dever ser de 29 a 32,5 metros por minuto;

12. Farmcia Os agentes qumicos produtores de risco formam um grande grupo, o que torna impossvel relacion-los em um manual deste porte. Entretanto, os laboratrios de manipulao devem ser adequadamente construdos, visando minimizar os riscos destes produtos para o ser humano e para as instalaes. O emprego de cabine de fluxo laminar um dos equipamentos indispensveis para esse tipo de trabalho; devem ser de escoamento vertical, classe II e tipo B. O SESMT, dentro de suas atribuies, deve avaliar os riscos existentes no local de trabalho. A farmcia, como parte de suas atividades, trabalha frente s operaes de AEMTM (Armazenamento, Estocagem, Manuseio e Transporte de Materiais). Neste sentido, estocar e administrar um almoxarifado de medicamentos no como estocar alimentos apesar da importncia das duas atividades para a sade humana. O alimento estragado, na maioria das vezes, facilmente identificvel. No caso dos medicamentos, a realidade outra: se eles tm o seu estado normal alterado, tornam-se inativos ou nocivos sade e, o que pior, so de difcil reconhecimento (39). Assim sendo, o manuseio de medicamentos pode significar a diferena entre sade e doena, e em casos extremos, entre a vida e a morte. Algumas informaes relativas segurana, tanto do pessoal quanto dos medicamentos, so:
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Descartar medicamentos e psicotrpicos quando vencidos; no reutilizar; No reutilizar antibiticos; descarte em aterros sanitrios minimizando seus efeitos no meio ambiente; Instalar equipamento contra incndio e treinar o pessoal; Comunicar CIPA e ao SESMT, os riscos que voc conhece dentro do seu ambiente de trabalho; Realizar a inspeo no almoxarifado, utilizando para isso o roteiro de referncia.

. Visando de controle destes riscos, maiores informaes podem ser obtidas nas referncias (39,40). O mais importante ter certeza que o SESMT do hospital tenha todas as informaes pertinentes aos produtos e atividades a serem desenvolvidas na

farmcia. Para tanto, o SESMT deve ser convidado a participar de todas as aes de controle de risco no ambiente hospitalar, ou a convite do responsvel pelo setor ou mesmo da CIPA. 13. Manuteno O servio de manuteno faz uso frequente de agentes qumicos em suas atividades. Para exemplificar, apresentamos a relao seguinte: Sabes e detergentes: nos sabes temos a presena preponderante de lcalis (hidrxido de sdio ou de potssio), cidos graxos, perfumes, corantes, abrasivos, agentes germicidas (fenol, cresol, timol, iodeto de mercrio, hexaclorofeno, etc.); Solventes e plastificantes : os solventes representam um grupo muito conhecido e perigoso. Os principais so o benzeno, acetona, formaldedo, derivados de glicis, chumbo e outros; Tintas e vernizes: so utilizados pigmentos inorgnicos, na maioria metlicos (titnio, chumbo, zinco, cromatos, cdmio, ferro, etc.) e os orgnicos (derivados de naftilamina, betanaftol, toluidina, etc.). Tambm so utilizados endurecedores, secantes, emulsificantes, plastificantes, fungicidas, antioxidantes, etc.); Derivados de petrleo e leos: entre eles citamos os derivados aromticos (benzeno, tolueno e xileno), os alifticos (etileno, butileno, acetileno e propileno). Os leos de corte e lubrificantes recebem aditivos como anti-oxidantes, anticorrosivos e modificadores de viscosidade, os quais so na realidade os causadores de sensibilizao da pele. Eles podem ser solveis e insolveis, naturais e ou sintticos; Resinas e plsticos: as resinas naturais (lacas) tm sido utilizadas em menor escala, sendo que as sintticas tm seu poder sensibilizante cada vez menor. As resinas causadoras de dermatites de contato so as epxi e fenol-formaldedicas. De um modo geral, os agentes qumicos mais manipulados pela manuteno so os gases medicinais e esterilizantes, gasolina, querosene, aguarrs, thinner, leo diesel, leos lubrificantes diversos, lcool, benzina e outros mais especficos. O risco inerente depender da atividade adotada pelo servio de manuteno do hospital. Cabe ao SESMT determinar a medida de proteo adequada a cada caso, visando proteger, principalmente, o contato direto com a pele e as vias respiratrias. 3.4. Riscos biolgicos no ambiente hospitalar O risco biolgico intensivamente encontrado no ambiente hospitalar. Neste tpico, ele foi tratado diferentemente dos anteriores. Assim, optou-se pelo tratamento setorial, ou seja o estudo dos setores onde esses riscos esto marcadamente presentes. A necessidade de proteo contra um risco biolgico definida pela fonte do material, pela natureza da operao ou experimento a ser realizado, bem como pelas condies de realizao. No h controvrsias sobre o risco de contaminao quando se trabalha com patgenos conhecidos. Existem normas e classificaes que regem os nveis de conteno adequados para os seus manuseios (41, 42, 43). Entretanto, as instituies devem possuir meios de tratar novos riscos, o que deve ser efetuado pelo SESMT e pelos profissionais da rea. A implementao de novas tcnicas de segurana deve ser adotada sempre que as medidas existentes se mostrarem ineficazes.

3.4.1. Laboratrio de anlises clnicas

 apresentado a seguir um conjunto de recomendaes gerais, para servirem como guia de manipulao em laboratrio de anlises clnicas. Estas orientaes foram estabelecidas em acordo com o NIH National Institutes of Health (Institutos Nacionais de Sade), CDC Centers for Desease Control (Centros para Controle de Doenas), o NCCLS National Committee for Clinical Laboratory Standards (Comit Nacional para Normas de Laboratrios Clnicos) e Laboratory Safety Manual WHO World Health Organization (43). As maiores fontes de contaminao so o contato mo-boca, o contato mo-olho, os cortes e feridas superficiais na pele exposta e a perfurao cutnea. Para prevenir contaminao acidental por riscos biolgicos, devem ser observadas as seguintes orientaes:
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Usar luvas quando as atividades a serem desenvolvidas exigirem contato com fluidos corpreos (soro, plasma, urina, ou sangue total); Usar protetor facial, como culos de segurana, principalmente quando houver possibilidade de espirros de fluidos; Usar vestimentas de proteo, como aventais, quando o risco biolgico for reconhecido; Lavar as mos antes de retirar as luvas e antes de sair da rea contaminada; Minimizar a formao de aerossis durante as manipulaes laboratoriais; Evitar o contato das mos com a face; No comer, beber ou aplicar cosmticos na rea do laboratrio; No pipetar qualquer lquido, incluindo gua, atravs da boca; No permitir o contato de ferramentas ou qualquer pea de laboratrio com a boca; No usar pias de laboratrios para lavar as mos ou outras atividades de higiene pessoal; Cobrir todos os cortes superficiais e ferimentos antes de iniciar os trabalhos no laboratrio; Seguir os protocolos de biossegurana para o laboratrio e para o depsito de materiais contaminados; Usar solues desinfetantes adequadamente preparadas, sempre que necessrio; Manter os frascos que contm material infectante fechados, toda vez que no estiverem em uso; No levar luvas para reas externas do laboratrio e lavar as mos quando sair do laboratrio; Especial ateno deve ser dada ao uso de centrfugas que, manuseadas erroneamente, produzem partculas respirveis e podem ser ejetadas durante o uso do equipamento, devendo ser operadas de acordo com as instrues do fabricante; Para as operaes de homogeinizao e mistura, d preferncia para os homegeinizadores de "teflon", pois os de vidro so quebrveis e podem liberar material infectado repentinamente. O recipiente deve ser aberto, aps a operao, em cabine de segurana biolgica;

Deve-se tomar cuidado especial durante a abertura de ampolas contendo material seco e resfriado. Estes materiais so condicionados a vcuo e, ao abrirem, produzem um influxo de ar que poder ser suficiente para dispers-los na atmosfera. Abra-os em cabine apropriada; O manuseio de geladeiras e "freezers", deve ser feito com cuidado. Devem ser limpos e degelados regularmente. Verificar, atentamente, a existncia de material ou ampolas quebradas. Use luvas de borracha durante estas operaes; Todo laboratrio deve elaborar um plano de procedimentos de emergncia e utiliz-lo adequadamente quando necessrio. Este plano deve conter informaes referentes a: avaliao do biorisco, gerenciamento e descontaminao para cada acidente possvel, tratamento mdico de emergncia para o pessoal lesado, levantamento mdico e acompanhamento clnico do pessoal exposto e investigao epidemiolgica; Dentre outros tipos de acidentes, devem ser includos nos planos o seguinte: quebra de recipiente com material em cultura; infeco acidental por injeo, corte e abraso, ingesto acidental de material contaminados no interior de centrfuga, fogo, vandalismo, equipamento de emergncia, servios de emergncia para contatos externos ao laboratrio, etc; Outras recomendaes podem ser obtidas na referncia (44).

Os profissionais da rea devem ter plena conscincia da segurana em seu local de trabalho. Normalmente, por ainda no terem sido infectados, alguns profissionais podem achar que seu trabalho incuo. Entretanto, basta lembrar que acidentes acontecem em qualquer ambiente e, neste caso especfico, as conseqncias podem ser srias, inclusive fatais.

3.4.2. A qualidade da gua O fornecimento de gua no contaminada essencial para vrias operaes no hospital. Alm de ser necessria vida, utilizada para procedimentos de limpeza, desinfeco e esterilizao, para preparo de banhos para hemodilise e dilise peritoneal, no preparo de alimentos; em compressores e bombas de vcuo selados gua. Obviamente os requisitos de pureza iro variar para cada tipo de consumo. De um modo geral, a qualidade da gua estabelecida por autoridades locais, comits de sade e outras agncias de sade da comunidade, as quais estabelecero parmetros que podem incluir amostragem e anlises peridicas. Devido ao fato da gua ser um veculo de contaminao que atinge rapidamente uma grande quantidade de indivduos, o hospital deve determinar uma poltica prpria para o controle de qualidade da gua. Alm dos testes e anlises da gua, para verificao de sua qualidade, um conhecimento mais profundo sobre todo o sistema de abastecimento de gua deve ser obtido. Assim sendo, apresentamos um "check list" com o objetivo de permitir a obteno de maiores informaes sobre o abastecimento.

1. Qual a origem da gua de abastecimento? (poo artesiano, municpio, empresas especializadas) 2. Que tipo de tratamento dado gua? 3. Com que freqncia so feitas as anlises na gua? 4. O acesso aos reservatrios de gua so restritos? 5. O reservatrio de gua possui tampas adequadas, para impedir o contato direto com a atmosfera? 6. Com que freqncia feita a desinfeco dos reservatrios de gua? 7. Existe no hospital qualidades de gua diferenciadas? Quais? 8. A rede de esgoto recebe algum tratamento especial? Outras informaes sobre a qualidade da gua para uso no ambiente hospitalar dado no Captulo 4, item 6, sob o seguinte ttulo: O uso de gua no ambiente hospitalar.

3.4.3. O ar condicionado como agente de contaminaes Recentemente, a Legionella pneumophila foi reconhecida como um patgeno hospitalar comum, respondendo por quase 4% dos casos fatais de pneumonia hospitalar, em uma srie (45, 46). Este microrganismo, um delgado bacilo Gram-negativo, foi reconhecida como patgeno hospitalar no famoso surto da Doena dos Legionrios em Filadlfia, nos EUA, em 1976. Sua importncia como patgeno hospitalar tem sido cada vez mais entendida (46, 47). A prevalncia deste microrganismo depende de sua presena em um reservatrio de gua do hospital, em particular as torres de refrigerao de sistemas de ar condicionado (45, 48) ou caixas dgua (49, 48) e sua subseqente disseminao por aerossolizao (50). A epidemiologia dos surtos de legionelose depende da prevalncia do microorganismo no suprimento de gua local, dos meios tcnicos pelos quais os hospitais so aquecidos e resfriados (51) e dos tipos de pacientes expostos aos incuos aerossolizados. Assim sendo, o setor de Engenharia Clnica e SESMT do hospital devem considerar este importante aspecto de contaminao, quando da realizao de projetos desses sistemas, bem como na determinao das rotinas de manuteno e verificao da qualidade da gua. Usualmente, a Legionella pneumophila encontrada com as seguintes dimenses: 0,3 a 0,4 m m de largura por 2 a 3 m m de comprimento (48). Este fato permite adorar como medida de controle, o uso de filtros HEPA (High Efficiency Particulate Air), pois estes filtros, quando adequadamente instalados, possuem uma eficincia mnima de 99,97% na remoo de partculas de 0,3mm. Entretanto, como medida preventiva, a anlise de gua de torres de resfriamento e gua condensada e trocadores de calor tipo "fan-coil", utilizados comumente em centrais de ar condicionado, deve ser realizada. Dentre as tcnicas empregadas, inclue-se a cultura em meio slido (52). Este mtodo tem sido feito, empregando meio slido suplementado por L-cisteina e sais frricos, como por exemplo agar Mueller-Hinton enriquecido com pirofosfato frrico e L-cisteina (FG agar) (53) e agar de levedura de extrato de carvo vegetal (CYE Charcoal Yest Extract) (54).

3.4.4. Higiene hospitalar O setor de higiene hospitalar, atravs de suas atividades, bastante exposto aos riscos biolgicos. Muito comum so os acidentes com materiais perfuro-cortantes ou cortocontusos (contaminados) encontrados displicentemente depositados em recipientes inadequados, ou seja, sem resistncia mecnica suficiente para impedir acidentes. Assim sendo, a coleta de lixo no ambiente hospitalar deve ser seletiva. Deste modo ser possvel definir quais os recipientes que devero ser utilizados para coleta de resduos. Tais procedimentos so necessrios, pois alm de promover a segurana dos trabalhadores, proporcionar reduo de custos envolvidos no tratamento de resduos hospitalares. Esta prtica s ter validade se acompanhada por um programa de educao continuada, visando treinar, principalmente, os novos funcionrios da instituio hospitalar no modo correto de se descartar o lixo. No raro, se encontram agulhas hipodrmicas, agulhas de sutura, lminas de bisturi e outros materiais como pinos e parafusos acondicionados em sacos de pano destinados ao transporte de roupas cirrgicas contaminadas para a lavanderia hospitalar. Devido possibilidade de acidente, a velocidade de produo deste setor diminuda, e o que mais grave, aumenta o nmero de acidentes entre o pessoal que desenvolve atividades nas reas contaminadas deste setor, principalmente quando desembalam os artigos a serem lavados.

3.5. Riscos mecnicos Vrios estudos tm demonstrado os acidentes de natureza mecnica que ocorrem com pacientes (escorreges e quedas quando tentam fazer uso de sanitrios e durante o banho), quando se movimentam em macas cujo centro de gravidade foi inadequadamente dimensionado e mesmo com funcionrios que, na tentativa de movimentar ou posicionar pacientes, passam a sofrer de problemas relativos coluna vertebral. Um deles mostra que, nos EUA 10% das aes legais que representaram custos para os hospitais, durante um perodo de 3 anos (1975 a 1978), envolveram quedas (55). Outro estudo mostrou que, de 875 reinvindicaes por parte de pacientes, durante um perodo de 4,5 anos, 20% foram devidas a quedas e escorreges (56). H ainda os casos de crianas lesadas por ficarem presas s grades de beros (57, 58) ou sofrerem quedas de incubadoras (59). Outros casos descrevem quedas de monitores fisiolgicos sobre pacientes acamados, leses associadas a procedimentos de anestesia, como quebra de dentes e cordas vocais durante a intubao de pacientes (60). Associado aos centros de radiologia, outro estudo realizado pela Fundao de Gerenciamento de Risco das Instituies Mdicas Harvard (Risk Management Foundation of the Harvard Medical Institutions), durante um perodo de 9 anos, mostrou que, de 29 reinvindicaes de pacientes, aproximadamente 7% (2) dos casos envolviam leses de natureza mecnica relacionadas a equipamentos. Um deles associado quebra de um cabo de sustentao de um intensificador de imagens, o qual ao cair, provocou fratura da pelve do paciente. No outro caso, o paciente teve o dedo fraturado quando foi atingido pela parte mvel da mesa de raios-X (61).

4. COMPLICAES DEVIDAS AOS AVANOS TECNOLGICOS

Ambos, Engenheiros Clnicos e Enfermeiros, devem compreender as complicaes causadas, ou no mnimo fortemente influenciadas, pelos avanos tecnolgicos relativos a equipamentos mdicos. As seguintes complicaes podem ser imediatamente reconhecidas e compreendidas para que medidas de preveno possam ser tomadas: complicaes iatrognicas, responsabilidade legal, ansiedade, "burn-out" e desumanizao (4). Complicaes iatrognicas: vrios termos tm sido usados para descrever os danos causados a pacientes, quando relacionados a equipamentos mdicos. Iatrognese um termo que se refere aos danos causados por mdicos, e esta definio tem sido transportada para intervenes mdicas e de enfermagem. A complicao iatrognica definida como qualquer desordem (enfermidade) que resulta de um procedimento de diagnstico ou teraputico (62).Esse estudo, sobre ocorrncias adversas identificadas em um hospital universitrio, mostrou que 35% delas eram relacionada ao uso de equipamentos mdicos, dos quais 42% eram relacionadas a drogas. Isto se refere aos equipamentos que controlam doses de substncias medicamentosas como: bombas de infuso, perfusores, nebulizadores, equipamentos de anestesia gasosa,... As complicaes iatrognicas no fazem parte de um fenmeno recente, tampouco restrito a reas de cuidados intensivos. H trinta e sete anos atrs (63), as complicaes resultantes dos avanos da tecnologia mdica foram descritas. Entretanto, a maioria dos equipamentos mdicos so encontrados nas reas de cuidados intensivos. Nesse sentido, o interesse pela identificao e estudo de complicaes iatrognicas tem aumentado (64, 65, 62), bem como o interesse em analisar as complicaes relacionadas a equipamentos mdicos. O resultado dos estudos mostrou que o erro humano faz parte significante destes. Em uma anlise de145 incidentes ocorridos durante um perodo de 5 anos (1974 1978), em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) mdico-cirrgica, mostrou que:
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30% das complicaes foram devidas ao mau uso dos equipamentos mdicos; 34% das complicaes foram devidas a erros de comunicao (49); de 96 incidentes relacionados a equipamentos mdicos, 48% lesaram o paciente;

Esse estudo, alm disso, mostrou que os acidentes estavam associados como fluxo sazonal de enfermeiros e mdicos inexperientes na UTI (77, 78, 79). Da se conclui que a inadequao desses funcionrios est relacionada com a falta de treinamento formal no uso de tecnologia mdica e que a soluo para esse tipo de problema , sem dvida, um adequado programa de treinamento (69, 70, 71, 72).
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Responsabilidade legal: uma complicao adicional em resposta ao avano da instrumentao mdica. Em adio proliferao da instrumentao, trs outros fatores influenciam fortemente a responsabilidade da enfermagem: novas regras, a impessoalidade dos sistemas de sade e as mudanas dos aspectos legais (73); Hoje, os monitores cujo funcionamento baseado na tecnologia dos microprocessadores proporcionam mais informaes e mais exatido. A menos que essa informao seja assimilada e a ao apropriada seja tomada, as enfermeiras sero responsveis por as terem rejeitado (74).

No recente clima das responsabilidades legais, a enfermagem tem a obrigao de utilizar a tecnologia aceita como padro de cuidados com o paciente. Incorrer, portanto, em responsabilidade se uma tecnologia disponvel no for utilizada ou se determinada informao no for executada (4). O tribunal no olha enfermagem como uma arrumadeira ou trabalhador braal, mas como um profissional da rea da sade responsvel por ministrar cuidados padronizados (74, 75);
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Ansiedade: o "stress" uma complicao adicional devido aos avanos tecnolgicos. Psicose de UTI, o impacto psicolgico adverso nos grupos de trabalhos de UTIs foi identificado nos fins dos anos 50 e incio dos anos 60 (76). O impacto emocional recebido pelos membros de UTIs nunca havia sido considerado. No incio, se pensava que o fato das equipes de UTIs estarem administrando cuidados de nvel a pacientes, reduziria a tenso e aumentaria a moral da equipe como um todo. Foi necessrio que se passasse mais de 15 anos, desde a primeira publicao sobre os efeitos psicolgicos originados em pacientes de UTIs, para se perceber que o mesmo problema (periontognse desordens devido ao ambiente), acomete os profissionais da equipe que trabalha na UTI (77, 78, 79). Em adio aos efeitos do ambiente, esses profissionais esto sujeitos a outros problemas que geram o "stress", como: equipes inadequadas, tomar decises relacionadas vida e morte o convvio com a nova tecnologia (80) e finalmente a natureza ativa do trabalho, que impondo uma sobrecarga fsica ao trabalhador, compe as situaes geradoras de "stress" (81). Para maiores informaes, leia (82). Burn-out: outra situao que vem chamando a ateno o que se chama de "burn-out", o qual atinge diferentes grupos que compem os profissionais da rea da sade (83). Um estudo realizado em 11 diferentes grupos que compem os profissionais da rea da sade (84) mostrou que apesar dessas profisses oferecerem benefcios sociais e financeiros, no proporcionam melhorias na vida pessoal, como anteriormente o faziam. O interesse em ganhos econmicos, prestgio e poder substituem a idia do servio. O "stress" no trabalho, tenso, humilhao e ansiedade crnica, levam no s ao "burn-out" como doena, aos problema de relacionamento familiar e conjugal, alcoolismo e mudana de carreira. Dois fatores identificados podem contribuir para controlar este fenmeno: a falta de uma educao especializada que glorifica os benefcios da carreira, e a educao em servio, que remove o idealismo do profissional. Em outras palavras, "burn-out" pode ser entendido como os efeitos danosos do exerccio profissional, sob situaes continuadamente stressantes. Mais especificamente, desiluso com a profisso escolhida, acompanhado de um trabalho estressante.

Este fenmeno tambm observado em outras categorias profissionais.

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Desumanizao: a quinta complicao, originada devido aos avanos na tecnologia (85, 86). Seus primeiros sinais foram provenientes dos relatrios relativos psicose de UTI. A desumanizao pode levar a

neuroses, psicoses como depresso, rejeio e dependncia seguidas de infarto do miocrdio (87). Na tentativa de utilizar a perfeita tcnica, a interao entre pacientes e profissional freqentemente esquecida. A desumanizao causa um impacto adverso tanto no profissional como no paciente. Por isso mais provvel que o paciente mova uma ao legal, caso venha ser, lesado ou no tenha recebido um tratamento adequado durante sua estadia no hospital (88,89).

CAPTULO II Tpicos de Segurana Aplicados 1. INTRODUO Este captulo tem como objetivo informar aos profissionais do ambiente hospitalar, em especial aqueles da rea de segurana e medicina do trabalho, sobre as questes de segurana aplicada. Procura fornecer subsdios bsicos para as atividades desenvolvidas no ambiente hospitalar.

2.

ATIVIDADES DE CONSTRUO E REFORMA

O ambiente hospitalar constantemente sofre reformas provenientes das necessidades de adequao de reas de servios, ampliaes, manuteno, instalaes de novos equipamentos e sistemas. Estas atividades podem ser executadas por equipe interna normalmente consciente da rotina hospitalar e dos cuidados intrnsecos que esse ambiente necessita, radicalmente diferentes de um canteiro de obras tradicional. Outra opo bastante utilizada a contratao de empresas de construo civil para a execuo dos servios desejados. Neste ltimo caso maiores cuidados so necessrios. Em um hospital as atividades de construo ou reforma nem sempre podem ser realizadas como e quando se deseja. preciso planej-las antecipadamente, para minimizar sua interferncia nas atividades hospitalares. Normalmente, no se encontram no mercado empresas com especializao nessa rea. Assim, todas as normas e regras do ambiente so novidades para as pessoas envolvidas na construo. Portanto, deve-se assegurar que essas informaes sejam passadas e assimiladas rapidamente pelos novos trabalhadores. Inclui-se junto com estas informaes as normas referentes s caractersticas fsicas das instalaes como as referidas em (40, 90) e outras. Nessas situaes, o SESMT do hospital, independentemente do seu dimensionamento, deve participar ativamente com os organizadores das atividades visando minimizar os efeitos nocivos que as mesmas possam vir a causar ao ambiente e a seus ocupantes, funcionrios e visitantes). As sees seguintes apresentam diversas orientaes sobre os cuidados necessrios em obras de construo civil realizadas no ambiente hospitalar. 2.1 Orientaes gerais Os responsveis pelas atividades de construo e reformas devem ter sempre em mente que: a. as obrigatoriedades legais relativas Segurana e Medicina do Trabalho, impostas pela Lei n 6.514 de 22 de dezembro de 1977, e pela Portaria do Ministrio do Trabalho n 3.214 de 08 de junho de 1978, devem ser cumpridas visando manter a integridade fsica e a sade do trabalhador;

b. o ambiente hospitalar um local onde as pessoas necessitam de descanso. Portanto, as operaes ruidosas devem ser minimizadas e sua realizao devem ser feita em horrios apropriados; c. a poeira gerada em obras de construo civil pode danificar equipamentos sensveis e carrear microorganismos, contaminando os pacientes. Portanto, deve ser minimizada. Como medidas prticas de minimizar poeira em atividades de construo civil, pode-se adotar o emprego racional de tapumes para separao de ambientes de trabalho; acondicionar produtos como pedra, areia e cimento em locais fechados; utilizar a pulverizao de gua com frequncia em partes da obra que produzam maior quantidade de poeira; 2.2 Orientaes para segurana na obra Este item traz algumas informaes sobre segurana que devem ser seguidas para reduzir riscos de acidentes, durante as vrias atividades que compem as obras de construo civil. 2.2.1 A segurana nas atividades de demolio
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Na demolio de edificaes com pintura base de chumbo, amianto, substncias radioativas ou que causem poeiras ou fumaas nocivas sade, devem ser usadas mscaras especiais e vestimentas protetoras; Os rudos devem ser minimizados, limitando-se o uso de compressores e outros equipamentos de maior rudo a horrios adequados; Todos os locais de trabalho e acesso deve ter iluminao (natural ou artificial) de acordo com a NBR 5413; Todas as peas de madeira atacadas por insetos (cupins) ou apodrecidas devem ser queimadas. Os cupins so muito comuns em restos de madeiramento de obras e podem se tornar um srio problema para a futura instalao hospitalar; Quando f r permitida a queima de madeiras em reas construdas, devem o ser tomadas medidas que evitem a propagao de chamas; proibida a permanncia de trabalhadores ou outras pessoas no pavimento imediatamente abaixo daquele que est sendo demolido; Os escombros devem ser removidos o mais rpido possvel, procurandose evitar que seu acmulo excessivo gere condies satisfatrias para sobrevivncia e proliferao de vetores de doenas.

2.2.2 Proteo contra incndio no canteiro de obras O trabalho da construo civil emprega vrios tipos de materiais e artigos de caractersticas combustveis, principalmente madeiras. Desta forma, algumas

recomendaes relacionadas proteo contra incndio no canteiro de obras so apresentadas a seguir:

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Deve ser instalado um sistema de alarme, capaz de dar sinais perceptveis em todos os locais do canteiro; Quaisquer chamas ou dispositivos de aquecimento devem ser mantidos afastados de construes de madeira. A cozinha ou aquecedor de marmitas deve ser instalado em local apropriado e de fcil controle. Quando o hospital estiver em funcionamento, deve-se usar a infraestrutura do Servio de Nutrio e Diettica (SND) existente; A administrao da obra deve manter no escritrio uma relao dos extintores, controlando seu prazo de validade da carga, localizao, nmero e equipe responsvel pela sua conservao.

2.2.3 A segurana na atividade de escavao

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O terreno deve ser cuidadosamente avaliado por profissional competente antes da escavao, principalmente, em trabalhos de abertura de valas. No esquecer de verificar a existncia de tubulaes de gases, de esgoto de instalaes eltricas antigas; A estabilidade do terreno deve ser verificada, de modo a evitar desabamentos de escavaes. Escoramentos, em acordo com as exigncias legais, devem ser utilizados; Observar o risco de veiculao de microorganismos atravs de poeiras originadas das escavaes. Estas devem ser minimizadas, principalmente se forem executadas escavaes nas proximidades de sistemas de captao de ar para condicionamento (48).

2.2.4 Protees (internas e externas) e andaimes As protees internas so dispositivos instalados para evitar quedas em nveis inferiores. So mais conhecidos corrimes e guarda-corpo. Redes e protees devem ser utilizados tanto para conter a queda de trabalhadores como de ferramentas e materiais. Protees contra contato com redes eltricas devem ser feitas sempre que houver a possibilidade de contato acidental, direto ou indireto. O adequado uso de andaimes traz grandes benefcios ao trabalhador e facilita o desenvolvimento das atividades. A negligncia em sua utilizao representa uma fonte potencial de risco de queda, principalmente quando associadas a riscos eltricos. Devese dispor de normas de uso e de proteo nas atividades que desempenha. 2.2.5 A segurana em escadas, passagens e rampas A transposio de diferenas de nvel acima de 40 centmetros deve ser feita atravs do uso de degraus, rampas ou escadas. Devem ser usados na confeco dos mesmos materiais de boa qualidade e grande resistncia.

Portas ou janelas no devem abrir diretamente para locais de escadas, passagens ou rampas. Ao construir escadas ou rampas, utilize ngulos de inclinao recomendados. As escadas de madeira devero ser pintadas somente com verniz, de modo a revelar as condies de insegurana do material (rachaduras, trincas, etc.). O reparo em escadas deve ser feito com muita responsabilidade e segurana. Escore ou amarre escadas sempre que a situao o exigir. 2.2.6 A segurana em instalaes gerais a. Instalaes eltricas Os riscos inerentes a instalaes eltricas devem ser reduzidos atravs de dispositivos de proteo, sinalizao, uso de equipamento de proteo e treinamento. Os reparos em instalaes eltricas devem ser feitos somente por profissional especializado. As instalaes eltricas no devem ser sobrecarregadas com equipamentos eltricos. O uso de duplicadores em tomadas ("benjamim" ou "ts") deve ser expressamente proibido. As instalaes eltricas, equipamentos e instrumentos devem estar adequadamente aterradas. O terceiro fio (fio terra) de alimentao de equipamentos e instrumentos deve ser sempre utilizado. b. Instalaes hidrulicas e sanitrias So dois os aspectos de segurana aplicados a instalaes hidrulicas e sanitrias: os aspectos construtivos e os de higiene na obra. Os aspectos construtivos so aqueles que visam garantir a segurana da obra no futuro. Constituem-se da verificao adequada das instalaes durante o processo construtivo. Uma boa fiscalizao poder evitar uma srie de problemas futuros, tais como entupimentos, vazamentos ou infiltraes. Os aspectos de higiene na obra so relativamente fceis de ser implantados. Para tanto, uma boa integrao deve ser feita entre os funcionrios da empresa contratada e o novo ambiente de trabalho. Por exemplo, o uso das prprias instalaes sanitrias do hospital pelo pessoal contratado uma prtica que facilita o controle de riscos biolgicos. No sendo possvel esse procedimento, as prticas de higiene aplicadas ao hospital devem ser as mesmas aplicadas ao canteiro de obras. c. Instalaes de gases Muitos acidentes com aparelhos mdicos que fazem uso de sistemas pneumticos para sua operao (aparelho de anestesia ou de suporte ventilatrio) tm sua origem em obras de construo e reforma. A interrupo acidental do fornecimento de determinado gs medicinal ou a troca de conexes entre dois ou mais tipos de gases, originadas por aquelas atividades, pode resultar em acidentes. Assim, antes de realizar operaes com esses sistemas, deve ser certificado que as tubulaes estejam perfeitamente identificadas e que os gases que elas contm sejamos mesmos das identificaes que devem ser encontradas ao longo das linhas de distribuio de gases medicinais. d. Instalaes de elevadores Os elevadores de obra s devem ser operados por pessoal adequadamente treinado. Os poos de elevadores devem dispor de fechamentos provisrios todas as vezes em que forem liberados para uso. O uso de cintos de segurana em reparos de elevadores deve ser obrigatrio sempre que a situao envolva risco de queda. e. Instalaes de ar condicionado, de exausto e insuflao Estas instalaes so importantes no que diz respeito ao controle do conforto trmico e ao controle de riscos biolgicos transmitidos pelo ar. Basicamente existem dois tipos de instalaes de ar condicionado: a de escoamento turbulento e a de escoamento laminar.

Cada qual tem suas vantagens e desvantagens. O SESMT, a CIPA e a Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH) devem determinar, em conjunto, o tipo a ser utilizado em cada rea. Outros aspectos a considerar no ambiente hospitalar o reaproveitamento do ar baixa temperatura. Isso ser determinado pelo tipo de atividade desenvolvida no ambiente a ser condicionado. Quanto maior a pureza exigida pelo ambiente menor ser a taxa de reaproveitamento do ar. Em todos os casos, o reaproveitamento de ar dever ser feito com filtragem adicional do mesmo, o que acarretar uma sobrecarga biolgica nos filtros destinados a esse fim. Outros conceitos importantes so o de insuflao (presso positiva) e exausto (presso negativa). Em ambientes que s devem receber ar adequadamente tratado (por exemplo, lavanderias hospitalares de rea limpa) so empregados sistemas de ventilao. Sendo pressurizados positivamente, o ar proveniente do sistema de ventilao sai pelas frestas ou aberturas especialmente projetadas para tal fim. A entrada de ar externo no tratado no ambiente impedida, dificultando a penetrao de microorganismos. A presso negativa utilizada em locais onde os contaminantes so gerados (por exemplo, lavanderia hospitalar de rea contaminada). Neste caso o contaminado retirado do local onde gerado, protegendo o trabalhador da rea e fazendo com que a carga biolgica possa ser tratada (filtros ou energia fornecida por lmpadas (ultravioleta) antes de ser lanada no meio ambiente. Este procedimento permite um perfeito controle do risco biolgico. 2.2.7 Cuidados na alvenaria, revestimentos e acabamentos Em cada pavimento, a alvenaria deve ser iniciada pelas caixas de elevadores, cmaras de exausto, escadas e fachadas. Esta providncia reduz o risco de quedas com diferena de nvel. No ambiente hospitalar devem ser empregados revestimentos lavveis, de boa durabilidade e facilidade de conservao. Revestimentos que possibilitem aderncia de sujeira no so aconselhveis para uso em ambiente hospitalar, mesmo havendo facilidades no controle de infeco. 2.2.8 Mquinas, equipamentos, veculos e ferramentas Com relao ao uso de mquinas, equipamentos e veculos na obra, os seguintes aspectos devem ser considerados: a)Instruo operacional O treinamento tem como finalidade bsica instruir o funcionrio com relao aos modos de operao e riscos associados ao equipamento. So demonstrados ao funcionrio os EPI necessrios, bem como os danos que o uso inadequado dos equipamentos podem provocar. Antes de colocar o equipamento em uso, deve-se verificar se as condies ergonmicas para o trabalho so seguras,.proporcionando proteo para o operador e outros funcionrios. b)Instalao Embora muitos equipamentos sejam de instalao simples, outros requerem maiores cuidados como elevadores de obra e guindastes. A instalao adequada destes equipamentos, alm de facilitar consideravelmente as atividades na obra, evitam srios acidentes com envolvimento de funcionrios e terceiros.

Para estes equipamentos, devem ser verificados todos os tipos de dispositivos de proteo necessrios ao equipamento (alarmes sonoro e visual, chaves de partida e parada, etc.). c)Manuteno A manuteno adequada ir assegurar a diminuio do risco de acidentes, evitar a parada intempestiva do equipamento e garantir a eficcia dos dispositivos de segurana implementados no equipamento. A manuteno dever ser realizada de acordo com as recomendaes do fabricante do equipamento. Aps paradas prolongadas do equipamento, uma especial ateno deve ser dada manuteno do mesmo. d) Ferramentas Trabalhos especializados sempre exigem ferramentas especiais, o que significa riscos especiais. preciso certificar se os operadores sabem manusear adequadamente o equipamento e se o mesmo dispe dos dispositivos de segurana necessrios. Vrias causas de acidentes ocorrem por impercia ou negligncia. 2.2.9 Armazenagem, estocagem, manuseio e transporte de materiais (AEMTM) Os cuidados mais comuns com AEMTM so considerar as seguintes caractersticas dos materiais: peso, forma, reatividade qumica, ficha tcnica contendo dados de primeiros socorros, equipamentos de transporte, locais, passagens, enfim os riscos a ele associados. 2.3 Cuidados durante a concepo arquitetnica de hospitais Os antigos hospitais (sc. IX AC Bagd, sc. IX China dinastia Hang e Tang, sc. XIII Cairo Hospital Mansur e no mesmo sculo aqueles edificados por Asoka, grande legislador da ndia, com alas separadas em maternidade, aprendizado, farmcia e armazenamento) exigiam durante sua construo caractersticas especiais como iluminao, decorao, facilidade de movimentao, fornecimento de gua, (2) etc. Os hospitais mais modernos tm sido construdos, nos ltimos tempos, em diversos sistemas de edificaes (pavilho, satlite, em "U",...) e tm se modificado cada a dia que passa com o objetivo de dar suporte aos equipamentos e instalaes que devem abrigar. nessa fase que vrios erros, acidentes e prejuzos ocorrem. As vezes so prejuzos que sero sentidos em um futuro prximo, durante a inaugurao, outras imediatamente em acidentes durante a obra. Com relao ao paciente, vrios cuidados devem ser tomados, como a escolha adequada de reas para a implantao de instalaes de gases medicinais, centrais de compresso e vcuo. Iluminao, centrais de ar condicionado e de ventilao, distribuio de eletricidade, instalao de sistemas de alarme, entre outros. A diversidade de infra-estrutura de construo civil existente no ambiente hospitalar originada atravs das mudanas tecnolgicas sentidas a partir do incio do sculo. Atualmente a construo de salas para uso de raios-X, radioterapia, tomografia computadorizada, salas de cirurgia, entre outras, exige medidas especficas e ateno especial, pois alguns fatores pode comprometer o objetivo final do ambiente. Para informaes especficas sobre as necessidades de infra-estrutura para os hospitais, alm das contidas neste manual, utilize as referncias (40, 90).

3. O USO DA ELETRICIDADE NO AMBIENTE HOSPITALAR 3.1 Fundamentos e requisitos No ambiente hospitalar a energia sob forma de eletricidade fonte de vida. So vrios os equipamentos que tm esta finalidade: centrais de ar comprimido e oxignio medicinal, aparelhos de suporte ventilatrio, lmpadas cirrgicas, bombas para infuso de drogas e medicamentos, centrais de gerao de energia auxiliar e outros. Entretanto, o mau uso e a manuteno deficiente nos sistemas eltricos podem trazer conseqncias desastrosas para os funcionrios, visitantes e pacientes, at mesmo prpria instituio hospitalar. Neste sentido, a compreenso dos assuntos referentes ao bom uso da eletricidade necessria aos profissionais do ambiente hospitalar. Por esses motivos, justificvel um programa de reciclagem e treinamento para uso de eletricidade . Uma vez que os profissionais que mais fazem uso da eletricidade em seu dia a dia so os eletricistas e eletromecnicos, descrevemos aqui uma srie de orientaes para um primeiro reconhecimento dos riscos eltricos no ambiente hospitalar. 3.1.1 Fundamentos e requisitos no setor de manuteno Deve ser verificado se esto disponveis no hospital:
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culos de proteo individual e luvas de proteo individual com isolamento eltrico adequado para os valores de tenso eltrica empregados no hospital, alm disso verificar se os sapatos dos eletricistas so do tipo sem ilhs metlico e com biqueira de plstico resistente; programas de treinamento em primeiros socorros cardiorespiratria, bem como programas de reciclagem; e reanimao

fio terra como parte dos circuitos eltricos e nos cabos de alimentao de equipamentos e instrumentos; dispositivos de proteo, como disjuntores, fusveis, rels trmicos e outros, indispensveis a determinados tipos de instalao; ferramentas adequadas para as necessidades de trabalho; material tcnico essencial para a realizao de reparos de urgncia, como plantas eltricas de fora e luz, fusveis e disjuntores reservas; etiquetas de identificao pessoal para servios em eletricidade.

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3.1.2 Fundamentos e requisitos nas cabines primrias de energia eltrica Deve ser verificado se existem na cabine primria:
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piso isolante para operao de circuitos que operam em alta tenso (13.800 volts);

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luvas isolantes compatveis com os valores de tenso de trabalho; luva de couro sobre a luva de borracha, para evitar microfuros na luva isolante, prolongando sua vida til; haste isolante para operao em alta tenso (troca de fusveis em instalaes de alta tenso); proteo que evite religamento acidental de circuitos desenergizados; iluminao suficiente para os trabalhos a serem ali realizados; disjuntores compatveis com as correntes eltricas de trabalho; potncia de transformadores adequada a potncia instalada no hospital.

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3.1.3 Distribuio de energia Com relao distribuio de energia verifique se existe:

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aterramento eltrico de todos os quadros de distribuio; identificao dos circuitos eltricos de modo a facilitar seu manuseio; espelhos protetores que evitem o contato com condutores de eletricidade; partes aquecidas dentro do painel, o que indica a existncia de mau contato eltrico.

3.1.4 Gerao de ene rgia auxiliar Quanto ao sistema de gerao de energia auxiliar, deve ser verificado a existncia de:
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painel de transferncia automtico, responsvel pela entrada automtica do grupo de gerao de energia eltrica auxiliar em caso de interrupo do fornecimento normal. O tempo de transferncia deve ser menor que 10 (dez) segundos; bacia de conteno ao redor do tanque de combustvel e se a mesma est aterrada; controle do nvel do reservatrio de combustvel; painel de controle de frequncia e tenso gerado pelo grupo, com indicao da temperatura da gua de refrigerao e da presso do leo; manuais de operao da unidade.

3.1.5 Centrais de ar condicionado e ar refrigerado

Os sistemas de refrigerao, ventilao, exausto e ar condicionado para uso hospitalar visam a proteo e o conforto dos pacientes e funcionrios. Embora no difiram muito das instalaes industriais, cumpre lembrar que:
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ambientes refrigerados so diferentes dos ambientes que empregam ar condicionado. Os primeiros, por no controlarem a umidade, fazem com que o ar ambiente se torne seco, causando sensao de desconforto para os usurios; em ambientes como UTI, onde os pacientes podem passar longos perodos de tempo, deve-se empregar o ar condicionado. A umidade do ar deve ser mantida em nveis favorveis manuteno das perdas de lquidos, via transpirao e respirao; em ambientes onde existam grande probabilidade de contaminao por vias respiratrias, o ar tratado termicamente (frio ou quente) no deve ser reaproveitado diretamente. Em outras palavras, a massa de ar envolvida no deve ser reutilizada. Em reas menos crticas pode-se usar a recirculao de ar.

3.1.6 Mquinas de lavanderia e equipamentos de esterilizao Os equipamentos de esterilizao e lavagem empregam motores e resistncias eltricas de potncia elevada, bombas de gua e de vcuo. Utilizam, ainda, complexos comandos eltricos que servem para controlar o processo desejado. Algumas caractersticas ambientais desses setores potencializam riscos eltricos no local de trabalho. Um exemplo o uso frequente de gua associada ao processo produtivo frente aos circuitos eltricos. Muitos dispositivos eletromecnicos podem ser utilizados nestes ambientes para aumentar a segurana contra riscos eltricos e de exploso. Assim, so asseguradas a integridade do funcionrio e a qualidade dos produtos oferecidos aos pacientes. 3.2 O choque eltrico O choque eltrico uma resposta fisiolgica indesejvel e desnecessria passagem de corrente eltrica atravs do corpo humano. Os efeitos do choque eltrico produzidos no corpo humano podem ser divididos nos seguintes fenmenos patofisiolgicos crticos: a tetanizao, a parada respiratria, queimaduras e fibrilao ventricular. A tentanizao caracterizada pelo descontrole m uscular causado pela interferncia que a corrente do choque eltrico produz nas correntes eltricas de controle do corpo humano. Quando ocorre a tetanizao, o acidentado pode perder o controle de membros ou rgos do corpo, independentemente da conscincia ou vontade. Na parada respiratria ocorre contrao violenta dos msculos peitorais, fazendo com que a atividade dos pulmes seja bloqueada. Consequentemente, ocorre perda da funo vital da respirao. Trata-se de uma situao de emergncia. As queimaduras ocorrem devido liberao de energia trmica pelo corpo humano, quando da passagem de corrente eltrica pelo mesmo (efeito Joule). So crticas nos pontos de entrada e sada da corrente eltrica do corpo humano, devido maior resistncia dessa corrente provocada pela pele. Manifestam-se como queimaduras profundas e de cura mais difcil, e dependendo da intensidade, podem ocasionar a morte.

A fibrilao ventricular ocorre quando uma corrente eltrica de fonte externa passa pelo miocrdio (corao). Os impulsos peridicos que em situao normal regulam as contraes e expanses do corao so alterados pela ao da corrente eltrica. O corao vibra desordenadamente, perde o compasso e sua funo de bombear o sangue atravs do corpo humano. O indivduo levado a bito por falta de oxigenao cerebral. A ocorrncia de fibrilao ventricular depende de quatro fatores principais: o percurso da corrente eltrica pelo corpo humano, a intensidade da corrente que circula, o tempo de durao do choque e a frequncia com que a corrente se propaga. A importncia do percurso se deve ao fato de que a resistncia que o corpo humano faz passagem da corrente depende do caminho que esta percorre. Alm de determinar a intensidade da corrente, o percurso sugere a gravidade do choque em funo dos rgos que so percorridos por ela. Por exemplo, o percurso brao-brao sugere que a corrente eltrica passa diretamente sobre o msculo cardaco, aumentando muito a probabilidade de fibrilao ventricular. A intensidade da corrente e o tempo de durao do choque so aspectos importantes na gravidade de um choque eltrico. A probabilidade de fibrilao ventricular diretamente proporcional a estes fatores. A freqncia da corrente tambm importante, sendo que as correntes alternadas (50 e 60 Hz) so mais perigosas do que as correntes contnuas. Com relao as correntes alternadas, o perigo aumenta com a diminuio da freqncia. A ocorrncia da fibrilao ventricular um caso crtico mas reversvel. um fennemo que se mantm mesmo quando a corrente que a originou cessa. Pode ser anulada atravs do uso do equipamento chamado de "desfibrilador", disponvel em todos hospitais e prontos socorros. 3.3 O macro e micro-choque Os riscos de choque eltrico esto presentes em todas as reas do ambiente hospitalar, inclusive naquelas destinadas a pacientes. Estas exigem um mtodo de controle de riscos mais eficiente. Muitas vezes os pacientes, em reas de tratamento intensivo, esto em sentidos e no podem demonstrar reaes a determinados valores de corrente eltrica. O mesmo pode ocorrer em salas cirrgicas ou sob qualquer forma de monitorao cardaca, de carter invasivo ou no. Para diferenciar os riscos a que pacientes e funcionrios esto sujeitos com relao ao choque eltrico, algumas definies so dadas a seguir: 3.3.1 Macro-choque a resposta fisiolgica indesejada passagem de corrente eltrica atravs da superfcie do corpo humano, que produz estmulos desnecessrios e indesejados, contraes musculares ou leses dos tecidos (23). De outro modo, aquele relacionado aos contatos eltricos estabelecidos externamente com o corpo humano estando a pele ntegra. Pode atingir tanto o paciente quanto o pessoal mdico (91). 3.3.2 Micro-choque a resposta fisiolgica indesejada passagem de corrente eltrica atravs da superfcie do corao, a qual produz estmulos desnecessrios e indesejados, contraes musculares ou leso dos tecidos (23). De outro modo, classificado como devido aos contatos eltricos provocados dentro do organismo, atravs de catteres ou eletrodos aplicados no corao ou prximo dele.

3.4 Controle de riscos eltricos 3.4.1 Introduo A compreenso do choque eltrico importante para todos aqueles que trabalham com ou prximos de equipamentos eltricos. Pacientes e funcionrios que lidam diretamente com equipamentos do hospital so especialmente susceptveis ao choque eltrico, pois so obrigados a manter contato com a carcaa (chassis) do mesmo. Assim, medidas de controle devem ser tomadas para minimizar todos os riscos de acidente por choque eltrico no ambiente hospitalar. Algumas destas medidas so citadas a seguir. 3.4.2 Aterramento Todos os recintos para fins mdicos devem possuir um condutor de aterramento para proteo (identificado pela cor verde ou verde-amarela), conectado de forma permanente nas tomadas, sendo que a tenso de contato convencional limitada a 25 V em corrente alternada. Esse condutor deve ser comum a todas as partes condutivas expostas. Prximo ao ponto de origem da instalao (serviosecundrio do transformador) deve existir uma ligao equipotencial principal, com uma barra de aterramento principal, sendo que devem ser feitas conexes atravs de condutores de ligao para as seguintes partes: Condutores de proteo de pra-raios:
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aterramento do sistema de distribuio de energia eltrica; sistema de aquecimento central; partes condutivas dos encanamentos de gua, gs e esgoto; estrutura metlica do edifcio, se aplicvel.

Cada recinto para fins mdicos ou conjunto de salas mdicas deve possuir sua prpria barra de distribuio do condutor de proteo, localizada no quadro de distribuio de energia. A impedncia entre tal barramento e cada terminal de terra nas tomadas, no deve ultrapassar 0,2 ohm. A rea de seco transversal dos condutores de proteo determinada pela tabela abaixo. Em certas condies pode ser necessrio dispor o condutor de proteo separado dos condutores de fase, a fim de evitar problemas de medio ao se registrar biopotencias (92). REA DA SECO MNIMA REA DE SECO TRANSVERSAL DO 2 CONDUTOR FASE S (mm ) TRANSVERSAL DO CONDUTOR DE PROTEO CORRESPONDENTE(mm2 ) S < 16 16 < S < 35 S > 35 S 16 S/2

3.4.3 Interruptores de corrente de fuga um dispositivo que interrompe a corrente eltrica de um determinado circuito antes que seus efeitos danosos aos seres humanos ou a equipamentos possam ocorrer. Os interruptores de corrente de fuga recomendados para ambientes hospitalares devem ter seu tempo de desligamento da ordem de 200 milisegundos ou menos. Na instalao de interruptores de corrente de fuga, as seguintes observaes devem ser consideradas:
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instale um interruptor para cada barramento de energia eltrica a ser utilizado, evitando que outros circuitos sejam desligados sem necessidade; no aterre o fio neutro aps o interruptor de corrente de fuga, evitando a fuga corrente pelo novo aterramento, o que impede o funcionamento do dispositivo; o interruptor de fuga somente deve ser aplicado em chuveiros e torneiras eltricas blindadas. A natural fuga de corrente pela gua existente em chuveiros e torneiras que permitem contato direto entre as resistncias eltricas com a gua, desligar indevidamente o circuito.

3.5 Poltica de segurana em eletricidade 3.5.1 Escopo A poltica de segurana deve cobrir a segurana dos pacientes, visitantes, funcionrios e as instalaes hospitalares. Deve promover informao em segurana eltrica e relacion-las ao uso de aparelhos pessoais, instrumentao mdica, equipamentos noclnicos e instalaes eltricas em geral. 3.5.2 Classificao das reas hospitalares com relao segurana eltrica So divididas conforme segue: a. reas administrativas so as reas no permissveis a pacientes, ou reas onde os mesmos tm pouco ou nenhum contato direto com equipamentos eletro-eletrnicos; b. rea de cuidados gerais com o paciente so reas onde o paciente tem ou pode ter contato direto com terapia no invasiva e ou com equipamento de monitorao eletro-eletrnico; c. reas de cuidado intensivo (crticas) so as reas que possuem pacientes os quais esto, ou podero estar, sob monitorao invasiva ou terapia que utilize contato direto com o msculo cardaco. 3.5.3 Novos equipamentos Antes da compra de qualquer equipamento, uma reviso sobre a requisio de compra ser feita pelo setor de Engenharia Clnica. Na falta deste setor de engenharia, o setor de manuteno deve fazer esta reviso, desde que capacitado para este fim. Todo equipamento recebido pela primeira vez no hospital dever ser enviado ao setor de Engenharia Clnica (33) (ou manuteno de equipamento mdico), para que sejam inspecionados quanto compatibilidade com as normas referentes ao mesmo (no

Apndice H, apresentamos as normas referentes a equipamentos mdicos). Deve ser verificado se atende s especificaes tcnicas do pedido de compra antes da liberao para o usurio. Neste sentido, o uso de equipamentos para a anlise do desempenho de equipamentos mdicos faz-se indispensvel. 3.5.4 Programa de manuteno preventiva Todo equipamento eletro-eletrnico a ser utilizado em reas crticas (ocupadas por pacientes) dever ser inspecionado periodicamente pelo setor de engenharia clnica (ou manuteno de equipamento mdico). Entre outros ensaios, dever ser realizada a medio de corrente de fuga. As inspees devero ser efetuadas de acordo com o especificado pelo fabricante, antes do uso inicial, aps reparos ou modificaes, e no mnimo, anualmente (23, 33, 94), ou semestralmente (reas de cuidados gerais como o paciente (33,94). Estes testes devero obedecer os requisitos e recomendaes das Normas IEC 601 E e VDE 751. Os equipamentos da rea de apoio logstico devero ser inspecionados anualmente, sendo que os fatores determinantes da periodicidade da inspeo, independente da categoria do equipamento so: recomendao do fabricante, padres de outras reconhecidas organizaes tcnicas e freqncia de uso (94). Para os dois tipos de equipamentos, os resultados dos testes realizados devem ser armazenados pelo Setor de Engenharia Clnica ou de Manuteno. As concluses devero ser apresentadas para o responsvel do setor onde o equipamento utilizado (33). Um programa de uso de etiquetas nos equipamentos deve ser implantado. Estas devero indicar entre outras coisas, a data da inspeo, a identificao do tcnico responsvel e a data da prxima inspeo. O usurio do equipamento dever verificar as seguintes condies de risco do equipamento antes da sua utilizao:
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plugues danificados ou quebrados; fios desgastados; qualquer outra operao anormal do equipamento; danos visveis no chassis; sobreaquecimento das partes do equipamento; a etiqueta do equipamento.

Se alguma das condies acima for detectada, o setor de Engenharia Clnica (ou manuteno) deve ser informado e o equipamento colocado fora de uso pelo setor usurio. 3.5.5 Restries referidas aos equipamentos As modificaes na instalao devero ser feitas em acordo com as indicaes dos servios de Engenharia Clnica, os quais utilizaro as normas tcnicas aplicveis para o melhor desempenho e segurana do equipamento. Sempre que possvel, adaptadores especiais devero ser omitidos, evitando complicaes para o paciente. Caso seja necessrio usar adaptadores para o pino terra, pois os mesmos nunca devero ser eliminados, ao contrrio, devero ser testados pelo Servio de Engenharia Clnica, visando a verificao da continuidade dos condutores, e resistncia do aterramento. Os pacientes de reas crticas devem ser proibidos de operar equipamentos eletroeletrnicos (TV, rdio, barbeadores eltricos, etc). Tal procedimento deve ser possvel

somente mediante autorizao expressa do mdico responsvel e aps delicada inspeo pelo Setor de Engenharia Clnica (ou manuteno), do referido equipamento (33). Os seguintes equipamentos devem possuir o terceiro fio do aterramento: lmpadas de beira de leito, refrigeradores, aquecedores eltricos de gua, aspiradores de p, freezers, aparelhos de ar condicionado e refrigerado, lavadoras de roupa, secadoras de roupa, bombas dgua e ferramentas operadas com motores eltricos (furadeiras, cortadores de grama, esmeris, serra circular, compressores, etc.). 3.5.6 Sistemas de potncia Todas as tomadas das reas crticas devero ser polarizadas com sistema de 3 fios (terceiro fio para aterramento). A construo desses sistemas dever seguir rigorosamente as normas de segurana. Entre elas citamos:
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NFPA 70: National Eletric Code; NFPA 76A: Essential Electric Systems for Hospitals; NFPA 76B: Electricity in Patient Care Areas of Hospitals; NFPA 76C: Use of High Frequency Eletricity in Health Care Facilitites; AAMI SCL-P: Safe Current Limit Standard; UL 544: Standard for Safety; Medical and Dental Equipment; VA Specification X-1414: Specification for Medical Monitoring Systems

Cuidados especiais devem ser tomadas com relao ao sistema de aterramento. Para tanto, consulte as normas citadas acima, o apndice H, ou as referncias (92, 193). As normas tcnicas pertinentes rea hospitalar podem ser encontradas na ABNT (Associao Brasileira de Normas Tcnicas) e no IPT (Instituto de Pesquisas Tecnolgicas) em So Paulo- Capital. 3.5.7 Programa de testes em tomadas As tomadas devero ser inspecionadas periodicamente para verificar polaridade (devem ser padronizadas em todo o hospital), integridade do condutor terra, tenso de contato e a segurana global. As tomadas defeituosas devero ser substitudas imediatamente. Os analisadores de Segurana Eltrica devero ser utilizados para facilitar o trabalho, bem como minimizar os erros, e dentre os testes, devero ser realizados os que seguem (26, 95):
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tenso de linha; resistncia de aterramento; integridade do fio terra; fuga de corrente; interaes entre equipamentos; resistncia entre os fios terra e fase; testes de tomadas; testes de pisos antiestticos; testes de sistemas isolados; testes de superfcies condutoras.

Testes de isolamento em chaves eltricas em monitores sero elaborados mensalmente. Os testes em sistemas de isolamento devem ser feitos semestralmente (33). Relatrios

escritos devero ser feitos aps cada inspeo, contendo as principais concluses. Estes relatrios devem ser enviados ao diretor de engenharia ou equivalente. 3.5.8 Treinamento Os funcionrios que mantm contato rotineiro com eletricidade em reas de cuidados com os pacientes, devero ser instrudos acerca dos riscos eltricos presentes. Isto deve ser feito durante o perodo de integrao do novo funcionrio ao ambiente de trabalho e periodicamente (reciclagem). Pessoal de cuidados intensivos dever receber instrues especiais em segurana eltrica, inclusive sobre primeiros socorros. 3.6 Utilizao de equipamento eletromdico A utilizao de equipamentos eletromdicos traz riscos ao operador e ao paciente. Muitos equipamentos mdicos so capazes de trazer danos irreparveis se utilizados inadequadamente. Os cuidados com seu uso devem ser bem compreendidos e justificados para aqueles que operam com equipamentos desta natureza. 3.6.1 Treinamento O treinamento deve ser considerado de modo semelhante manuteno preventiva. Pode-se deixar de faz-lo e economizar dinheiro por um perodo de tempo, porm os custos decorrentes da falta de treinamento ficaro muito caros num futuro prximo. A confeco de um modelo de treinamento deve ser feita cuidadosamente, de m odo que sua eficcia no seja diminuda por desconsiderar alguns fatores (96). Visando facilitar a confeco de um bom programa de treinamento, so relacionadas algumas consideraes para serem analisadas. a. Por que ter um programa de treinamento?
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os funcionrios esto incapacitados de fazer algo; os funcionrios esto incapacitados de fazer algo de modo satisfatrio; os funcionrios esto fazendo algo errado;

b. Pr-requisitos para o programa de treinamento:

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determinao dos conhecimentos bsicos necessrios para os treinandos; determinao da experincia necessria por parte dos treinandos; avaliao das capacidades individuais; determinao das necessidades de treinamento para novos treinandos; determinao das necessidades de treinamento para os atuais funcionrios; deciso sobre quais os mtodos de treinamento que sero utilizados; investigao da disponibilidade dos materiais de treinamento; estabelecimento de um ambiente prprio para o treinamento;

c. Questes a serem respondidas antes de se iniciar o treinamento

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qual o nmero de elementos que participaro do treinamento; com que frequncia sero ministradas as aulas; qual a durao de cada aula; as instrues sero ministradas durante o horrio de trabalho;

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onde sero ministradas as aulas; em que perodo do dia as sesses sero programadas; qual ser o dia de incio e o do final do treinamento; quais so os objetivos do programa;

d. Estabelecimento de um guia administrativo compatvel com a poltica do hospital:

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criao de mtodo de seleo dos treinandos; elaborao de um programa especfico para o treinamento; programao de experincias prticas; elaborao de uma reviso ou testes para avaliao do progresso dos treinandos; estabelecimento de uma forma de reconhecimento do final do curso (certificado);

e. Avaliao do programa de treinamento:

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uma avaliao integral do programa de treinamento dever ser elaborada; os instrutores e treinandos devero saber os mtodos pelos quais sero avaliados; dever ser questionado se os objetivos foram alcanados; dever ser avaliado se o mtodo de instruo e administrao do programa foi satisfatrio; dever ser determinado se houve mudana comportamental dos treinandos.

Estas questes e anlises permitiro um maior controle sobre as propostas de treinamento. Permitir, tambm, avaliar os benefcios que o treinamento trouxe instituio hospitalar com relao a segurana de pacientes, visitantes e funcionrios. 3.6.2 Cuidados na aquisio A avaliao da instrumentao mdica tem muitas facetas e estas so realizadas de diferentes modos e em diferentes tempos. Ela toma forma de documentao (reviso e avaliao) e de inspees e testes no equipamento. A parte relativa documentao est ligada necessidade do equipamento dentro do ambiente hospitalar (especificao), custos envolvidos, garantias, fornecimento de peas, manuais de operao, de manuteno e treinamento do usurio e pessoal de manuteno, etc. A parte relativa inspeo visa, sobretudo, verificar a segurana do equipamento com relao a sua proposta como aparelhagem mdias. Neste sentido, os equipamentos a serem inspecionados devem ser pontuados de acordo com as seguintes definies: a. Imperfeio crtica: aquela que, atravs de uma anlise e posterior julgamento, indica o que provavelmente o equipamento trar s condies de risco para os indivduos que o usam, mantm ou dependem

do produto. Pode ser, ainda, uma imperfeio que a experincia ir impedir o uso total do equipamento; b. Imperfeio importante: aquela que no crtica, mas provavelmente resultar em falha ou reduzir materialmente o uso do produto, dentro do que fora proposta. c. Imperfeio menor: aquela que no se inclui nas categorias acima; O maior cuidado na aquisio no deixar de determinar e esclarecer quais os novos riscos que tais equipamentos introduziro no ambiente hospitalar. Isto permitir o desenvolvimento de polticas de controle de riscos mais adequadas. 3.6.3 Manuteno realizada pelo operador Todo equipamento mdico deve possuir no mnimo dois manuais. O primeiro servir de guia para o operador e o segundo se destina s atividades preventiva e reparos. Entre outras, estes manuais trazem as informaes necessrias a cada parte (operador e tcnico de manuteno), com relao as atividades a serem realizadas sobre o equipamento. O manual de operao traz as atribuies rotineiras do operador, que visam manter o equipamento funcionando apropriadamente. imperativo que os operadores no intervenham no equipamento, nos assuntos que no dizem respeito as suas reas de trabalho. Os cuidados especiais que no estejam claramente descritos no manual da operao devem ser realizados pelo pessoal tcnico de manuteno, especializado em tais atividades. Algumas tcnicas modernas incentivam a realizao de tarefas de manuteno pelos prprios operadores, entretanto, neste casos os operadores recebem treinamento adequado para tal fim. Na falta deste treinamento, a execuo da manuteno pelos operadores pode trazer srios riscos aos mesmos e aos pacientes. O procedimento recomendado a utilizao do servio especializado do hospital ou mesmo do fabricante do equipamento. 3.6.4 Segurana no manuseio A segurana total no manuseio do equipamento provm do conhecimento profundo da sua finalidade, dos riscos associados a ele e da prtica supervisionada antes da sua utilizao rotineira. Estes dados devem ser levantados no perodo da aquisio do equipamento. A poltica do manuseio seguro deve estar relacionada com a poltica de treinamento e reciclagem de conhecimentos. A melhor forma de reduzir riscos de acidentes com operao de equipamentos permitir que somente pessoas certificadas (capacitadas) operem os equipamentos, principalmente os mais complexos e de suporte vida.

4. EQUIPAMENTOS E SISTEMAS AMBIENTE HOSPITALAR

DE

NATUREZA

MECNICA

NO

Os equipamentos de natureza mecnica prestam-se a atender as necessidades de pacientes, visitantes e funcionrios. Dentre eles, citamos os de gerao de vapor e energia eltrica de emergncia, produo, armazenamento e distribuio de gases medicinais (vasos de presso). Neste item menciona-se a importncia de comandos eltricos na segurana de equipamentos e instalaes e dispe-se sobre treinamento.

4.1 Manuseio, armazenagem e uso de cilindros de gases Devido larga utilizao de gases no ambiente hospitalar, muitos riscos so associados a esta atividade. A eliminao e controle destes riscos depende fundamentalmente de medidas simples e fceis de executar. O treinamento o principal fator proporcionador de segurana, tanto para o funcionrio como para o paciente. O manuseio seguro de cilindros ou instalaes centralizadas de gases medicinais pode ser a diferena entre a vida e a morte de pacientes. Deste modo, so apresentadas a seguir informaes bsicas relativas utilizao (manuseio, movimentao e armazenagem) de gases no ambiente hospitalar, principalmente os de alta presso de fornecimento. 4.1.1 Manuseio

Oxignio e xido nitroso so poderosos oxidantes. Alimentam fortemente a reao de combusto, portanto, no se deve permitir o contato de leos, graxas e outras substncias combustveis com vlvulas, reguladores, manmetros e conexes; No manusear cilindros com as mos ou luvas contaminadas com graxa ou leo; No utilizar oxignio como forma de substituir o ar comprimido em sistemas pneumticos. Esta prtica, alm de ser extremamente perigosa, representa um alto custo para o hospital, pois utiliza um gs medicinal, para realizar uma funo pneumtica. Este tipo de uso se refere movimentao do fole de aparelhos de anestesia ou aparelhos de suporte ventilatrio. Para se ter uma idia de custo, considere um consumo mdio de 15 litros por minuto; Quando pequenos cilindros so preenchidos com gs proveniente de cilindros maiores (com gs alta presso) ocorre rpida recompresso. Alm de perigosa e ilegal, esta recompresso no cilindro pequeno causa elevao de temperatura, podendo resultar em exploso (97); Cilindros usados para um tipo de gs podem ser carregados acidentalmente com gs de outro tipo, o que pode ocasionar srios acidentes. Quando se mistura ciclo-propano com oxignio ou xido nitroso, a mistura resultante altamente explosiva (98); As caractersticas dos cilindros no devem ser removidos. Decalques, adesivos, etiquetas ou marcas no devem ser removidos. Todos trazem informaes fundamentais para diversos profissionais dentro do ambiente hospitalar; As cores dos cilindros no devem ser alteradas. As cores padronizadas identificam seu contedo; Cilindros sem identificao devolvidos ao fabricante; ou com identificao duvidosa devem ser

Os cilindros devem ser mantidos distantes de chamas, fagulhas ou outras fontes de calor. Locais quentes aumentam a presso interna dos cilindros;

Equipamentos especficos para cada tipo de gs devem se usados; O cilindro deve estar sempre acorrentado; Somente ferramentas e equipamentos adequados devem ser usados para abrir as vlvulas dos cilindros; A vlvula de abertura a parte mais susceptvel a danos em um cilindro. S remova o capacete protetor da vlvula quando o cilindro for entrar em uso; O uso e manuseio de cilindros somente devem ser feitos por pessoal qualificado. Esta qualificao deve ser avaliada por pessoal habilitado dentro do prprio ambiente hospitalar; Quando o cilindro estiver em uso, a v lvula deve estar completamente aberta. A vlvula deve ser vagarosamente aberta (99). A rpida passagem do gs pelo espao existente entre a vlvula do cilindro e a conexo ou regulador de presso provocar uma recompresso instantnea neste espao, gerando uma grande quantidade de calor. Deste modo, partculas de poeira, de graxa ou leo presentes neste espao podem sofrer ignio pelo calor gerado, causando fogo ou exploso (100, 101); No faa adaptaes em conexes de cilindros. Elas so padronizadas de modo a evitar acidentes com fornecimento do gs inadequado ao uso a que se destina; Os cilindros, como artigos no-crticos, devem ser limpos antes de serem levados para centros cirrgicos;

4.1.2 Armazenagem
o

Os cilindros devem ser armazenados em locais secos, limpos e bem ventilados. recomendado um ambiente prova de exploso. O piso deve ser condutivo para gases inflamveis, evitando acmulo de eletricidade esttica; Ventilao forada deve ser usada para evitar que o gs proveniente de vazamentos se acumule no ambiente. Os motores para acionamento destes ventiladores devem possuir caractersticas especiais. Os cilindros no devem ser armazenados em salas de cirurgia, corredores, reas de trfego intenso ou em locais que possam sofrer choques e quedas (102); Informaes como "REMOVA PARA UM LOCAL DISTANTE DO CALOR EM CASO DE INCNDIO" NO FUME", "NO USE GRAXA OU LEO", "NO ARMAZENAR JUNTO COM MATERIAIS COMBUSTVEIS", devem ser fixadas na rea onde os cilindros sero armazenados;

Cilindros podem ser armazenados em ambientes abertos, desde que sejam protegidos da chuva e ao direta dos raios solares. Deve-se assegurar que as etiquetas no sejam perdidas ou estragadas; Os cilindros no devem ser expostos a condies extremas de calor e frio. No deve-se permitir que se tornem midos ou sujos. Devem ser mantidos distantes de fontes de calor, como por exemplo ,caldeiras, fascas ou chama. Nenhuma parte do cilindro deve ser submetida a temperaturas superiores a 54C; Se a vlvula do cilindro for congelada, o descongelamento deve ser feito com gua temperatura ambiente ou aquecida com temperatura no superior a 55C; Cilindros pequenos so melhor armazenados em posio vertical ou horizontalmente alojados em locais especialmente construdos, isentos de material inflamvel e que no danifiquem a superfcie dos cilindros quando forem retirados; Os cilindros devem ser utilizados de acordo com a ordem de chegada do distribuidor e agrupados de acordo com seu contedo. Cilindros vazios devem ser identificados e armazenados em local separado, de modo a evitar confuso e demora em casos de emergncia; Cilindros que contenham gases oxidantes, como oxignio e xido nitroso, no devem, em hiptese alguma, ser armazenados no mesmo ambiente de cilindros que contenham gases inflamveis. A mistura destes gases pode ser facilmente incendiada; Cilindros que contenham dixido de carbono devem ser armazenados juntamente com os cilindros de gases inflamveis. O dixido de carbono um agente extintor de fogo; Os cilindros com defeito ou com suspeita de funcionamento imprprio devem ser marcados e devolvidos ao distribuidor;

4.1.3 Movimentao A movimentao de cargas deve respeitar as seguintes regras:

usar equipamentos especiais para o transporte de cilindros; manter o cilindro acorrentado durante o transporte; evitar choques mecnicos de qualquer espcie, inclusive de um cilindro contra outros; no arrastar o cilindro.

4.1.4 Criogenia O termo criogenia se refere a baixas temperaturas. Em hospitais, se refere a gases liquefeitos como oxignio e xido nitroso. Estes so largamente utilizados em virtude de ocuparem um menor volume no armazenamento e uma maior quantidade de produto. Por estarem na forma lquida, devem ser mantidos a baixssimas temperaturas, normalmente a 196 C. Os cuidados necessrios com operaes em criogenia so apresentados no Apndice B. 4.2 Sistemas de reduo de presso e distribuio de gases medicinais Gases medicinais so fornecidos a hospitais em reservatrios cuja presso interna varivel, conforme tabela 4. Presses de Gases Medicinais GS OXIGNIO LQUIDO OXIGNIO GASOSO, NITROGNIO AR COMPRIMIDO MEDICINAL PRESSO (kgf/cm) 17 A 4 200 A 155 155

XIDO NITROSO (PROTXIDO DE 50 AZOTO) XIDO NITROSO MISTURA 12% PESO XIDO NITROSO MISTURA 10% PESO HLIO DIXIDO DE CARBONO MISTURAS ESPECIAIS ANLISE SANGNEA 4 52 203 A 154 58 PARA 185 A 150 185 A 155 168 A 42 PARA 140 a 125

MISTURAS ESPECIAIS PARA LASER MISTURAS ANAERBICAS MISTURAS ESPECIAIS DIFUSO PULMONAR

Tabela 4 Presso de gases medicinais Coletnea de catlogos de fabricantes As variaes dos valores de presso dos gases esto relacionadas, principalmente, com o volume do recipiente que os contm. Estes valores de presso, nem sempre so compatveis com as presses de trabalho dos equipamentos ou sistemas que deles fazem uso (respiradores, equipamentos de anestesia). Existem tambm equipamentos cujo consumo mais elevado, como as lavadoras extratoras e calandras (lavanderia hospitalar), que fazem uso de ar comprimido industrial em valores de presso superiores. De qualquer forma, as presses devem ser reduzidas, fazendo uso de vlvulas reguladoras de presso. Sua finalidade primordial reduzir e controlar a presso dentro dos limites de uso seguro.

Todo o sistema que trabalhe com altas presses deve possuir um dispositivo que permita, em caso de aumento da presso interna do interior deste, um sistema de alvio para a atmosfera vlvula de segurana ou disco fusvel (103). 4.3 Ensaios de perfomance em pontos de distribuio de gases medicinais e controles de impurezas Testes peridicos devem ser realizados no sentido de se determinar vazamentos, entupimentos de vlvulas e sadas, capacidades de fornecimento do gs no ponto (vazo) e presses nas sadas. Deve ainda ser determinado o grau de impurezas nestes gases. O Apndice C traz mais informaes a respeito do assunto.

4.4 Dispositivos de controle e segurana em geradores de energia eltrica auxiliar Os equipamentos de gerao de energia eltrica auxiliar so compostos de um motor de combusto interna, usando como combustvel o leo diesel, acoplado a um gerador de eletricidade. Assim sendo, os dispositivos de controle para um fornecimento seguro de energia eltrica, devem ser aplicados aos dois tipos de equipamentos (motor gerador). As medidas de segurana que devem ser empregadas junto a este sistema so:
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Estabelecer um programa mensal de manuteno preventiva, que permita o funcionamento da unidade em situaes emergenciais. Deve-se utilizar a tecnologia disponvel para garantir que os parmetros tcnicos do equipamento estejam dentro dos valores seguros de funcionamento. Dentre as funes especficas de cada equipamento, deve ser levado em conta a verificao/reviso dos seguintes parmetros: nvel do eletrlito, tenso das baterias e alarme para baixa tenso; nvel de leo diesel no tanque de combustvel e alarme de baixo nvel de combustvel; nvel de gua do radiador de calor do motor e alarme de baixo nvel de gua; acoplamento mecnico do motor e gerador, verificar aperto nos parafusos; reviso do sistema eltrico de aquecimento do motor; reviso do sistema de carga nas baterias; reviso nas tenses das correias e do ventilador; reviso e reaperto das mangueiras e conexes; reviso dos instrumentos de medio (manmetros, hormetro);

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termmetros,

realizar o teste de funcionamento manual periodicamente e deixar o equipamento operando em vazio por pelo menos 15 minutos; medir, durante o teste, tenses, freqncia, temperaturas e presses; estabelecer o funcionamento do equipamento uma ou duas vezes por semana;

o o

garantir que a transferncia de fornecimento de energia da concessionria para grupo gerador (emergncia) seja automtica, com durao menor que 10 segundos;

Com relao ao motor:

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o o

manter a gua do radiador aquecida a uma temperatura controlada em torno de 40 graus, de modo a garantir a partida do motor diesel em dias frios; deve ser acoplado dispositivo de controle de temperatura mxima da gua, devendo os limites serem sinalizados atravs de informao sonora e visual em painel centralizado; manter controle do nvel de leo (mximo e mnimo) no reservatrio de combustvel; as informaes do controle de nvel devem ser apresentadas sob forma de alarme sonoro e visual, juntamente com o controle de presso de gases e centrais de gerao de vapor; implantar o uso de hormetro para controle das horas trabalhadas e determinao de perodos especficos para troca de leo, filtros e outros elementos orgnicos de mquinas que necessitem de reposio peridica; deve existir controle peridico de presso e da temperatura do leo, com informaes de valores mximos e mnimos apresentados em painis centralizados.

4.5 Alarmes de alta presso utilizados em sistemas de gerao de vapor Os geradores de vapor so largamente utilizados em hospitais com os fins de esterilizao, lavagem e secagem de roupas, para aquecimento de gua e processamento de alimentos. O tipo de uso que determinar a presso de trabalho, normalmente maiores que 6 Kgf/cm2 , o que acarreta risco de exploso. Para evitar que tais riscos originem problemas reais de acidentes, devem ser empregados dispositivos de controle. Para tanto, so empregados pressostatos, vlvulas de alvio, alarme sonoro e alarme visual. 4.6 Riscos na operao de equipamentos de solda No ambiente hospitalar so usados diversos tipos de equipamentos e dispositivos para solda de peas e materiais. So exemplos comuns a solda a estanho para circuitos e componentes eletrnicos, solda oxiacetilnica, solda eltrica, solda acrlica ou resina. Cada qual com seus riscos inerentes. Os riscos a que os trabalhadores esto sujeitos vo desde a intoxicao at queimaduras de pele e olhos. Cabe ao SESMT do hospital determinar as medidas de proteo necessrias a cada procedimento de solda a ser efetuado. Algumas orientaes para segurana em solda sero dadas a seguir:

4.6.1

Solda oxiacetilnica

a. Informaes gerais

no esfregar o bico do maarico sobre qualquer superfcie com objetivo de desobstru-lo. Usar uma agulha adequada para tal fim; no us-lo como ferramenta ou alavanca; usar presses de oxignio e acetileno recomendadas pelo fabricante do equipamento; no usar o bico do maarico de corte para a realizao de solda e vice-versa; no permitir que pessoas leigas manuseiem o equipamento; no usar fsforo ou chama direta para acender o maarico; usar sempre luvas de proteo, pois as peas quentes no podem ser percebidas visualmente.

b. Informaes relativas rea de trabalho

verificar se o piso a prova de fogo; utilizar anteparos de amianto ou outro material resistente ao calor para proteger ambientes vizinhos; utilizar ventilao local para retirar os gases principais e subprodutos da combusto (vapores de solda e gases txicos); bancadas ou mesas de trabalho em solda devem ser prova de fogo; os cilindros de oxignio e acetileno devem ser firmemente fixados em paredes ou no carro de transporte

c. Equipamentos de proteo individual

o operador deve estar protegido contra fagulhas, escria e brilho de chama durante todo o tempo. Usar culos de proteo, com lentes (filtros de luz) temperadas, com tonalidade 5 ou mais escura para proteger os olhos contra ferimentos e proporcionar boa visibilidade; luvas, mangas, aventais e perneiras de proteo devem ser usadas para proteger a pele e as roupas contra fagulhas e escria; deve-se conservar toda a roupa e equipamento de proteo individual livre de leo e graxa.

d. Preveno contra incndio

nunca utilizar leo ou graxa nas proximidades ou sobre equipamentos de solda oxi-acetilnica; conservar a chama ou fagulhas longe dos cilindros e mangueiras; no permitir que o maarico aceso fique suspenso atravs da vlvula reguladora, nem ser colocado de modo que atinja o cilindro; usar vlvula contra retrocesso no regulador de presso de oxignio e no de acetileno, para impedir que refluxo de gases ou ondas de presso atinjam o regulador ou o cilindro;

as fagulhas de solda podem espalhar-se num raio de at 10 metros, portanto, manter materiais combustveis a uma distncia segura das reas onde as operaes de solda estejam sendo executadas; usar anteparos protetores; manter na rea de trabalho um extintor de incndio e inspecion-lo conforme legislao vigente; usar o equipamento de solda apenas com os gases apropriados; manter a chave na vlvula do cilindro, de modo que o mesmo possa ser fechado rapidamente quando necessrio; usar lquido apropriado para deteco de vazamentos; quando o trabalho for interrompido, inspecionar a rea procurando possveis focos de incndio.

CAPTULO III Planos de Emergncia para o Ambiente Hospitalar

1.

INTRODUO

Devido importncia que a gua e a energia eltrica tm no ambiente hospitalar, principalmente quando se fala na segurana do paciente, as instituies hospitalares devem ter como princpio a confeco de planos de emergncia que permitam lidar com situaes deste tipo. A maioria dos equipamentos mdicos (respiradores, carros de anestesia, monitores e unidades eletrocirrgicas) necessitam de eletricidade para funcionar. No podem deixar de funcionar abruptamente, sob pena de trazer srias conseqncias ao paciente, inclusive a morte. A gua, por sua funo saneadora (limpeza, desinfeco e a esterilizao de artigos e reas hospitalares), no menos importante. Nesse sentido, so traadas medidas neste manual para minimizar os riscos nocivos que podem ocorrer em conseqncia da falta de energia eltrica e gua. Alm destes planos, descrevemos os gerais de segurana relativos a incndio e a proteo radiolgica, possibilitando ao profissional da rea a verificao das variveis que envolvem estas questes de segurana.

2.

PLANO DE EMERGNCIA PARA FALTA DGUA

2.1 Objetivo A gua empregada nas operaes de limpeza, desinfeco e esterilizao de reas e artigos hospitalares em todas as unidades sujeitas ao risco biolgico, no preparo de alimentos, no preparo de substncias e reagentes em farmcia de manipulao e laboratrios de anlise clnica. usada para o consumo humano, em circuitos de equipamentos de suporte ventilatrio, para umidificao de sistemas de ar condicionado, em lavanderias, em equipamentos de dilise e hemodilise. Enfim, primordial nos cuidados com a populao hospitalar. Para evitar conseqncias indesejveis causadas pela falta repentina de gua no hospital, devemos nos preparar para enfrentarmos situaes desse tipo.

2.2 Confeco do plano O primeiro passo para a confeco do plano determinar o consumo mdio de gua no hospital, o que pode ser feito a travs de leituras nos rotmetros instalados pela empresa de abastecimento de gua. Para um melhor controle dos setores consumidores de gua, rotmetros individuais podem ser instalados nas prumadas de cada reservatrio de gua

e suas ramificaes. Este tipo de levantamento servir para determinar quantidades e previses de consumo em situaes de emergncia. O segundo passo determinar a poltica de abastecimento de gua relativa a hospitais, em caso de paralizao generalizada ou parcial no abastecimento dgua. Normalmente existe uma prioridade estebelecida pelas companhias fornecedoras de gua. Deve-se ainda verificar no mercado, a existncia de empresas especializadas no transporte e distribuio de gua potvel. Como ltima alternativa, o hospital deve recorrer a estes servios. Outra opo a construo de um poo artesiano, que em situaes crticas ou mesmo em abastecimento rotineiro, tem um papel fundamental. Contrate uma firma especializada para fazer uma anlise geolgica do terreno e verificar as reais possibilidades da construo do poo artesiano, cujo fornecimento de gua seja compatvel com o consumo do hospital. Um estudo da relao custo e benefcio deve ser feito. Estabelea dentro do hospital um programa de conscientizao para o consumo de gua. Este programa deve ser realizado em conjunto com as gerncias. As prioridades de consumo devem ser identificadas e analisadas por todos, tornando possvel uma deciso mais acertada. Estas decises devem incluir as seguintes respostas:
o o

os setores que tero prioridade no consumo de gua; as atividades que tero o ritmo de consumo diminudo ou paralisado;

O programa deve ser divulgado para toda a populao hospitalar. Em emergncias, a colaborao de todos os grupos envolvidos essencial.

2.3 Sistemas de disparo das medidas de controle Uma vez estabelecidas as medidas de controle, faz-se necessrio um dispositivo que tenha como finalidade dar incio aos procedimentos adotados para a falta dgua. Isto pode ser facilmente conseguido atravs da instalao de comandos eltricos indicadores dos nveis mnimos de gua. A forma mais comum e prtica de se realizar a distribuio de gua para o ambiente hospitalar atravs de reservatrios inferiores em conjunto com reservatrios. A gua recebida armazenada primeiramente em reservatrios superiores. A gua recebida armazenada principalmente em reservatrios situados no piso mais baixo do hospital, sendo ento bombeadas para os reservatrios superiores (normalmente de menor capacidade). A partir destes, so finalmente distribudos para os setores do hospital. Assim, a monitorao da reserva dgua do hospital deve ser feita em dois nveis distintos:
o

1 nvel O reservatrio inferior o primeiro a sentir a falta dgua. Eletrodos de nvel dgua devem ser instalados em alturas determinadas, conforme a natureza do programa. Estes eletrodos tero a finalidade de gerar alarmes sonoros e visuais em quaisquer pontos do hospital. Atravs desses dispositivos pode-se monitorar os nveis atuais do reservatrio inferior, o que possibilitar um melhor controle da situao;

2 nvel Visa o controle de situao mais crtica, ou seja, quando o reservatrio inferior est esgotado, restando para o hospital somente o volume de gua do reservatrio superior e a reserva para incndio. O dispositivo de controle similar ao anterior. Neste caso prefervel a indicao contnua da reduo de volume de gua ainda disponvel;

Como medida de preveno, nunca utilize o volume dgua destinado ao combate contra incndio. Isto ilegal e extremamente perigoso. prefervel recorrer ao abastecimento com caminhes pipa.

3. PLANO DE EMERGNCIA PARA FALTA DE ENERGIA ELTRICA 3.1. Objetivo Os problemas de falta repentina de eletricidade afetam toda a populao hospitalar. Os pacientes so os primeiros a sofrerem com isto. Podem estar sob intervenes cirrgicas ou recebendo tratamentos intensivos, dependendo de unidades de suporte respiratrio, sendo transportados em elevadores ou mesmo realizando exames diagnsticos de emergncia. Os funcionrios de laboratrios de anlises clnicas podem estar processando exames, cuja concluso depende de energia eltrica. Assim, podem perder amostras e exames, que, muitas vezes, levam tempo considervel de trabalho para serem concludos. Situaes de pnico podem ser geradas dentro de elevadores de transporte de visitantes. O centro de processamento de dados do hospital pode perder grande quantidade de informaes e tempo de trabalho. Enfim, esses e outros problemas especficos podem ser criados com a falta de energia eltrica. Para minimizar essas situaes, deve ser desenvolvido um plano de emergncia, nos moldes descritos a seguir. 3.2. Descrio das necessidades bsicas de um hospital Frente aos problemas mencionados, o hospital deve dispor de mecanismos de suprimento de energia auxiliar. Esses dispositivos so:
o

no mnimo um grupo gerador de energia auxiliar para atender as reas de pacientes onde a dependncia de eletricidade reconhecidamente importante (centros cirrgicos e unidades de tratamento intensivo); desejvel que o grupo gerador alimente os sistemas de transporte vertical por elevadores, tanto os elevadores de paciente como os de visitantes; centrais computadorizadas de monitorao de pacientes devero dispor de sistemas denominados comercialmente de "no break", que alimentam esses equipamentos em fraes de segundo, evitando sua desprogramao; o mesmo dispositivo deve ser empregado em centro de processamento de dados (CPD) do hospital; um sistema de baterias com autonomia de vrias horas deve ser implantado, visando substituir o grupo gerador em caso de falha. Esse banco de baterias deve ser destinado somente quelas reas onde a vida do paciente depende de energia eltrica; a falta de energia eltrica durante a noite traz problemas de deslocamento de pessoal dentro do hospital. Esta situao deve ser contornada com

fontes alternativas de iluminao, como lanternas ou mesmo lampies a gs; 3.3. Descrio do plano O plano para contornar a falta de energia eltrica pode enfrentar duas possibilidades, ausncia total e a ausncia parcial de energia eltrica. Estas situaes vo requerer tomadas de decises diferenciadas, como descrito adiante. 3.3.1. Ausncia parcial de energia eltrica Neste caso, consideramos que a falta do fornecedor principal suprida pelo grupo de gerao de energia auxiliar. As seguintes atitudes devem ser tomadas:
o

o o

informar automaticamente a todos os setores que consomem energia eltrica auxiliar que a mesma est operando. Assim, os funcionrios dessas unidades estaro em prontido para o caso de falha no gerador; o aviso automtico pode ser feito atravs da instalao de circuitos eltricos especiais, que acendem lmpadas especiais (vermelhas) na unidade consumidora . Esse aviso pode ser dado tambm por telefonemas, o que mais demorado e sujeito a falha humana; informar imediatamente ao fornecedor principal a ausncia de energia eltrica e solicitar informaes sobre o tempo aproximado para a normalizao do fornecimento; essas informaes so importantes para providncias adicionais, como por exemplo, a compra de mais combustvel para o gerador; os consumidores de energia auxiliar devero reduzir ao mximo os seus consumos, ligando somente os circuitos indispensveis. Isso poupar energia eltrica e combustvel; o sistema de megafonia (sonorizao ambiental) dever informar a todo o hospital o fato ocorrido e a previso de normalizao;

3.3.2 Ausncia total de energia eltrica a situao mais grave, pois existe a falha no fornecimento de energia auxiliar, tanto pelo gerador como pelo banco de baterias de emergncia. Nesse caso, o plano dever prever as seguintes medidas:
o o

comunicao imediata ao servio de manuteno corretiva. Dependendo do hospital, esse servio pode realizar planto local ou distncia; aps a causa da falha haver sido solucionada, um relatrio da anormalidade dever ser confeccionado e enviado para a diretoria do hospital; nesses casos necessrio ter na retaguarda o apoio de outros servios de manuteno especializada, realizados por terceiros. Deve haver um modo rpido e eficiente de acion-lo; caso a falha no possa ser solucionada imediatamente, o hospital dever entrar em contato com outras instituies hospitalares, caso servios de remoo de pacientes sejam necessrios.

3.4. Treinamento da populao hospitalar

Um bom plano de emergncia para falta de energia eltrica s ter xito quando todas as partes envolvidas forem adequadamente treinadas para que suas funes sejam desempenhadas corretamente. Para tanto, o hospital deve criar meios de treinar cada elemento integrante do plano, nas atividades de sua competncia. Para que seja evitado o pnico, pacientes e visitantes devem ser informados rotineiramente sobre os procedimentos em caso de ausncia total e parcial de energia eltrica. 3.5. Informaes gerais Quando ocorre o retorno de energia por parte do fornecedor principal, pode acontecer oscilaes transitrias da tenso eltrica que sobrecarregam os dispositivos de proteo, fazendo com que os disjuntores de potncia desarmem, cortando novamente a energia eltrica. Neste caso, o grupo gerador auxiliar no ir ser acionado, pois os comandos eltricos recebem informaes de que a energia eltrica do fornecedor principal est presente. Situaes como esta podem ser resolvidas instalando-se na cabine de recebimento de energia eltrica disjuntores que possuem rearmamento automtico. Isso possibilitar que a situao seja regularizada automaticamente, sem a interveno humana. Entretanto, se repetidas tentativas de religamento automtico forem feitas sem sucesso, o corpo tcnico do hospital dever ser acionado para realizar os procedimentos necessrios. 4. A IMPLANTAO DA BRIGADA CONTRA INCNDIO O ambiente hospitalar um local onde situaes de incndio podem ser de difcil soluo. No sendo feito um estudo adequado das medidas preventivas necessrias, as conseqncias do incndio em uma instituio hospitalar poder ser desastrosa. A primeira preocupao da instituio deve ser a obedincia s imposies estabelecidas por leis locais, estaduais e municipais. Para a confeco de um plano de combate a incndio, considere as disposies legais feitas pela Portaria n 3214/78, aquelas feitas pelo servio de bombeiros do municpio e as feitas pelos profissionais de engenharia de segurana da instituio hospitalar.

4.1 Verificao das necessidades a parte do plano que tem o objetivo de determinar as caractersticas da instituio, com relao aos riscos de incndio. Os riscos de incio de incndio, riscos vida humana e de danos propriedade devem ser determinados. Um conjunto de precaues que visem evitar o incio do incndio, limitar seu crescimento e propagao, permitir sua extino no estgio inicial, a evacuao segura do edifcio e outras, devem ser tomadas. A rapidez, a eficincia e a segurana das operaes de combate ao fogo e resgate devem ser asseguradas. 4.2 Construo do Organograma Uma equipe de combate a incndio deve ser composta de elementos do prprio hospital, escolhidos cuidadosamente. O organograma da Brigada Contra Incndio (BCI0 pode ser

basicamente composto de quatro partes: coordenao, grupo de retaguarda, grupo de brigadistas e grupo de informaes. A coordenao deve cuidar dos assuntos que se referem ao fornecimento de subsdios para a efetivao de treinamento terico, treinamento prtico e simulado. Deve ser composta por um membro da diretoria e profissionais especializados em segurana do trabalho. O grupo de retaguarda deve manter contatos internos e externos ao hospital: setores hospitalares, corpo de bombeiros, outros hospitais e os que se fizerem necessrios. Deve tambm informar aos bombeiros as rotas mais adequadas para se atingir o foco de incndio e fazer parte do programa de comunicaes. O grupo de brigadistas executa o combate ao incndio nos primeiros instantes. No tem finalidade de combater incndios de grandes propores. Em caso de perda de controle da situao, acionar o servio de retaguarda para os contatos exteriores e se encarregar de orientar a populao hospitalar sobre as rotas de fuga viveis em cada situao. O grupo de informaes responsvel pela manuteno dos dados relativos brigada contra incndio do ambiente hospitalar. Promover treinamento da populao hospitalar e, sobretudo, divulgar todas as informaes necessrias aos funcionrios, pacientes e visitantes. Tambm tem a atribuio de orientar os usurios sobre as rotas de fuga mais seguras, em cada situao. O organograma apresentado para composio da brigada contra incndio bsico. Caso a instituio hospitalar encontre outras necessidades de implementao, o organograma poder ser ampliado ou modificado. 4.3 Visita a outros hospitais e instituies Uma prtica muito utilizada por hospitais mais organizados a visita a outros hospitais para verificar como estes controlam o risco de incndio. Essas visitas so bastante proveitosas. Via de regra, revelam condies e medidas especiais, no observadas anteriormente. A visita a outras empresas, como grandes centros empresariais, tambm enriquece em muito a compreenso dos riscos inerentes ao incndio, proporcionando outras formas de entender o problema. O contato com o Corpo de Bombeiros e Defesa Civil pode ser feito na prpria instituio hospitalar. Atravs de convites formais, uma visita pode ser feita instituio hospitalar que deseja elaborar um plano para enfrentar incndios. 4.4 Descrio do plano e documentao A descrio do plano dever ser minuciosa, procurando alcanar todos os pontos necessrios para o sucesso das operaes. Aps sua confeco, o mesmo dever ser apresentado s gerncias e chefias de diversos nveis, solicitando um parecer sobre a

praticabilidade das operaes. O sucesso das operaes depende de quanto a populao hospitalar est integrada ao problema. O plano dever se tornar um documento cujo contedo deve ser conhecido por toda a populao hospitalar. Essa documentao sofrer modificaes sempre que necessrio. 4.5 Treinamento terico Selecionados os elementos da BCI, o prximo passo a realizao de um treinamento terico. O curso dever ser elaborado dentro das caractersticas de cada instituio. Dever ter uma carga horria adequada aos problemas que sero enfrentados pelos brigadistas. To logo o treinamento seja concludo, testes de avaliao devem ser aplicados com o intuito de verificar o aproveitamento e a compreenso dos temas apresentados por parte dos brigadistas, bem como para avaliao da eficcia do treinamento ministrado. A maior dificuldade para a realizao de um treinamento desse tipo determinar o que os brigadistas precisam conhecer. 4.6 Incndios simulados Os incndios simulados tm basicamente trs finalidades: avaliar a eficincia do plano, conhecer as dificuldades dos brigadistas e proporcionar populao hospitalar a familiarizao com as atitudes a serem tomadas em caso de incndio. As simulaes devem ser feitas com aviso populao (quanto evacuao) e sem aviso populao (treinamento dos brigadistas), visando verificar a rapidez e a eficincia nas operaes de combate a incndio. O incndio simulado deve procurar refletir as situaes e os resultados esperados para uma situao real de incndio. A comunicao aos brigadistas pode ser feita atravs de telefones internos ou atravs dos sistemas de megafonia. Em qualquer dos casos, os simulados s devem ser efetuados com anterior conhecimento da chefia imediata ou funcionrio brigadista. 4.7 Treinamento prtico e reciclagem A prova final do brigadista ser feita durante o treinamento prtico, realizado em pista de treinamento especificamente construda para tal fim. Enfoque especial dever ser dado aos tipos de incndio caractersticos do hospital em questo. O objetivo do treinamento prtico, enfim, o de colocar obrigadista em contato com o fogo e analisar suas reaes. a fase final da seleo do mesmo. A reciclagem tambm faz parte do plano de combate a incndio. Com o passar do tempo, informaes importantes podero ser esquecidas pelos brigadistas. O treinamento de reciclagem igualmente importante para dar instrues aos novos brigadistas que por ventura venham a substituir funcionrios desligados da instituio.

5. PLANO GLOBAL DE PROTEO RADIOLGICA 5.1 Introduo A proteo radioativa ou a proteo da sade contra as radiaes ionizantes um ramo da segurana do trabalho. Por razes histricas adiantou-se em relao a outros ramos, desenvolvendo um conjunto de objetivos, princpios, critrios e conceitos. Essas idias, convenientemente articuladas e ordenadas, podem denominar-se "Filosofia da Proteo Radiolgica". Constituem o fundamento da disciplina, sobre as quais se elaboram mtodos efetivos de proteo contra radiao, com os quais se analisam e resolvem os diferentes problemas prticos. Historicamente, os motivos que serviram de base vieram com a necessidade de ajustar um marco conceitual, de que certos riscos no podem ser eliminados completamente de algumas atividades humanas. Esses riscos apareceram pela primeira vez com a prpria radiao ionizante. Atualmente, eles esto bastante determinados. Consistem na possvel apario de tumores malignos em algumas pessoas irradiadas e com conseqncias hereditrias a seus descendentes. A radioproteo trata da proteo dos indivduos, de sua descendncia e do conjunto da humanidade. Sem dvida, permite que se realizem atividades sem a exposio a radiaes. Os efeitos prejudiciais derivados da radioatividade se classificam em somticos e hereditrios. Somticos so aqueles que afetam ao prprio indivduo que se exps radiao e hereditrios aqueles que afetam tambm seus descendentes. Nesse sentido, o objetivo da radioproteo deve ser o de assegurar que os nveis de radiao no ambiente de trabalho sejam aceitveis, isentos, portanto, de riscos sade das pessoas. 5.2 Proteo contra raios-X e raios Gama Os raios X e Gama so encontrados com freqncia no ambiente hospitalar. Embora sejam distintos em sua gerao, ambos tm as mesmas propriedades fsicas, logo devem ser tratados do mesmo modo. 5.2.1 Controle do tempo de exposio e distncia de irradiao Os principais mtodos de proteo contra radiao constituem-se em reduzir o tempo de exposio, aumentar a distncia entre a fonte de radiao e os pontos de riscos e a utilizao de uma blindagem da fonte com um material protetor. A dose absorvida inversamente proporcional ao quadrado da distncia da pessoa fonte de radiao. Por esse motivo, mesmo em se tratando de fonte de baixa intensidade, podem ocorrer taxa de absoro extremamente elevadas na superfcie das fontes de raios-X ou Gama. 5.2.2 Blindagem

Diferentes tipos de materiais so empregados para a absoro de radiao, uma vez que a matria absorve maior ou menor quantidade. Dependendo de suas caractersticas. Esses materiais so empregados no revestimento de salas, portas, misturados com vidro, de forma a impedir que a energia irradiada alcance o ser humano. A proteo necessria para uma fonte de radiao depende de fatores como a energia de radiao, a durao da utilizao e da distncia em que se encontram das reas circundantes, ocupadas por pessoas. Essas so as informaes bsicas p os clculos ara do grau de blindagem requerido. As literaturas citadas no Apndice G fornecem maiores esclarecimentos sobre o assunto; entretanto, cabe ressaltar que a questo da blindagem complexa e diversificada, exigindo, portanto, um profissional especialmente qualificado e credenciado (Supervisor de Proteo Radiolgica) para a soluo do problema.

6.

ILUMINAO DE EMERGNCIA

6.1 Legislaes municipais, estaduais, federais e normas Os objetivos da iluminao de emergncia para o ambiente hospitalar vo a daqueles lm destinados a instalaes comerciais, residenciais, industriais. Devem permitir o evacuamento do ambiente e a manipulao de medicamentos, bem como sua administrao ao paciente. O Centro Cirrgico deve sempre dispor de iluminao de emergncia auxiliar, de modo que intervenes cirrgicas no fiquem comprometidas por falta de luz. As normas e legislaes que definem os parmetros mnimos devem ser seguidas cuidadosamente para a obteno de produtos ou sistemas com uma qualidade aceitvel. Tendo o conhecimento tcnico especializado, pode-se obter resultados bem melhores e especficos, indo alm do mnimo necessrio sem alterar os custos. 6.2 Energia para iluminao de emergncia Alm do gerador de energia eltrica auxiliar, deve-se dispor de unidades autnomas de baterias. Estas sero extremamente teis ao suprir iluminao em situaes de ausncia total de energia eltrica. Nunca devem ser utilizadas baterias chumbo-cidas com baterias nquel-cdmio no mesmo ambiente. Os tipos de bateria mais comumente utilizadas so mostradas na Tabela 5.

Tipos de Baterias ELETRLITO cido Lquido MATERIAL ELETRODO Chumbo DO BATERIA automotiva, chumbo-cido antimnio estacionria, chumboportteis,

ou

Gel cido Alcalina Lquido Selados Hermeticamente Nquel-Cdmio

para equipamentos chumbo antimnio estacionria

equipamentos portteis, eletrodos tipo folha para equipamentos portteis de baixa corrente, eletrodos tipo sinterizado para equipamentos de alta corrente

Tabela 5- Tipos de bateria mais comumente utilizadas

6.3 Fatores que diminuem a capacidade nominal da bateria Os fatores que diminuem a capacidade nominal da bateria devem ser considerados no projeto do sistema, pois se relacionam ao tempo real de funcionamento da iluminao. Os principais so os que seguem:
o o o o o

temperatura ambiente elevada; sobrecargas; limitaes na carga mxima da bateria; limitao da tenso de descarga sem entrar na rea crtica; proximidade do tempo de vida til da bateria.

6.4 Iluminao de sinalizao A iluminao de sinalizao deve marcar todas as mudanas de direo, obstculos e sadas. A menor distncia entre dois pontos de sinalizao no pode ser superior a 15 metros. Em qualquer caso, mesmo havendo obstculos como curvas, escadas e outros, as sinalizaes devem ser dispostas de forma que de cada ponto seja possvel visualizar o prximo, na direo da fuga. A funo da iluminao deve ser explicitada atravs de textos escritos, associados a smbolos grficos que devem ser colocados adequadamente nas luminrias, de forma visvel e desobstruda. 7. ELEVADORES PARA TRANSPORTE DE PESSOAL E PACIENTE

O uso de elevadores largamente feito em hospitais verticais. Isto justifica um plano que considere aes a serem tomadas, que previnam incidentes como a parada repentina de elevadores. O seguinte conjunto de instrues bsicas deve ser seguido:
o

o o o

o o o

o elevador no deve ser utilizado em caso de incndio. O fogo pode acionar indevidamente o boto e chamada no andar incendiado (curtocircuito nos fios), o que ir levar o elevador para o andar incendiado; o incndio poder cortar a alimentao de energia eltrica (normal e/ou de emergncia) dos circuitos do elevador; pacientes em estado crtico devem ser acompanhados por um mdico em todas as situaes; a instituio deve promover o treinamento de um grupo, junto ao fabricante do elevador, sobre manuseio de elevadores em paradas repentinas; o interfone e alarmes do elevador devero funcionar, mesmo em ausncia total de energia eltrica; deve ser indicado no elevador a capacidade de carga do mesmo; rudos estranhos ou qualquer anomalia no funcionamento do elevador devem ser comunicados ao servio de engenharia ou de manuteno do hospital; devem ser instalados nos elevadores fontes autnomas de iluminao de emergncia;

Os elevadores so equipamentos muito seguros, desde que um programa de manuteno preventiva seja levado a efeito. Caso contrrio, o mesmo pode ser uma fonte de graves acidentes no ambiente hospitalar.

CAPTULO IV Engenharia Versus Controle de Infeco Hospitalar 1. INTRODUO A necessidade da atuao de equipes multiprofissionais no controle de infeco hospitalar bvia. Neste captulo veremos as reas de interseco que existem entre as equipes que compem o controle de infeco no ambiente hospitalar, como o corpo clnico, engenharia, higiene, servio de nutrio e diettica, enfermagem, lavanderia hospitalar, farmcia, almoxarifado, etc. So informadas aos profissionais envolvidos, as situaes nas quais, em seus trabalhos, o controle de infeco hospitalar pode ser melhorado. Por exemplo, nas atividades de engenharia e manuteno h a responsabilidade sobre a calibrao de instrumentos como autoclaves, estufas,, cmaras frias, balces trmicos, geladeiras, etc. Estas informaes relacionadas s atividades de reconhecimento, avaliao e controle de riscos, permitiro um posicionamento real das Comisses de Controle de Infeco Hospitalar (CCIHs) frente s instalaes, e sobre a responsabilidade dos vrios setores envolvidos no ambiente hospitalar.

2.

DEFINIES

O bom desempenho de equipes multiprofissionais depende de um vocabulrio mnimo, que possa uniformizar e facilitar a comunicao entre os membros que as compem. Citamos a seguir duas definies bsicas, necessrias ao tratar-se do assunto. Outras definies so apresentadas no glossrio geral.
o o

Infeco: invaso do organismo por agentes infecciosos, que interagem imunologicamente e se multiplicam; Infeco hospitalar (institucional ou nosocomial): qualquer infeco adquirida aps a internao do paciente e que se manifesta durante sua estadia no hospital ou mesmo aps sua alta, quando puder ser relacionada com a hospitalizao.

3. CLASSIFICAO DOS ARTIGOS E REAS HOSPITALARES COM RELAO AO CONTROLE DE INFECO enorme variedade de artigos e reas hospitalares destinados a diferentes finalidades, est associada um potencial especfico de transmisso de infeco. Pode-se inferir que o risco potencial de transmisso de infeco est ligado principalmente utilizao, ao grau de contato ou de exposio do paciente a estes artigos e reas, bem como ao seu grau de contaminao. Para facilitar a operacionalizao de antimicrobianos, classificam-se esses artigos e reas em trs categorias: crticas, semicrticas e no-crticas. 3.1 Artigos

Refere-se aos vrios materiais utilizados no ambiente hospitalar, dentro e fora da rea de pacientes. 3.1.1 Artigos crticos So todos aqueles que penetram nos tecidos subepteliais, no sistema vascular e em outros rgos isentos de flora microbiana prpria, bem como todos os que estejam diretamente conectados a eles. Incluem-se neste caso, por exemplo: instrumentos de corte ou ponta; instrumentos cirrgicos (pinas, afastadores, catteres venosos, drenos, etc.); solues injetveis; roupas utilizadas nos atos cirrgicos e obsttricos, em unidades de queimados e berrio de alto risco. Os artigos crticos devem estar totalmente livres de microrganismos (bactrias, fungos, vrus e esporos) ao serem utilizados. 3.1.2 Artigos semicrticos So aqueles que entram em contato apenas com a mucosa ntegra, capaz de impedir a invaso dos tecidos subepteliais. Entre outros, destacamos os equipamentos de anestesia gasosa e de assistncia ventilatria, alguns endoscpios, medicamentos orais e inalveis, pratos, talheres e alimentos Os artigos semicrticos tambm deveriam estar totalmente livres de quaisquer microrganismos (estreis) ao serem usados. Todavia, nem sempre possvel submetlos a processos capazes de destruir esporos sem danific-los. Exige-se contudo, que os mesmos sejam isentos de bactrias, fungos e vrus. Os catteres vesicais, traqueais e nasogstricos, embora entrem em contato com a mucosa ntegra, devem estar isentos de quaisquer microorganismos (estreis) para uso. H elevada incidncia de infeces urinrias e respiratrias associadas cateterizao. 3.1.3 Artigos no-crticos So todos aqueles que entram em contato com a pele ntegra e ainda os que no entram em contato com o paciente. Por exemplo: mesas de aparelhos de raios-X, equipamento de hidroterapia, incubadoras sem umidificao, microscpios cirrgicos, telefones, mobilirio em geral. Os artigos no-crticos devem estar isentos de agentes transmissveis de doenas infecciosa (microorganismos no encontrados na flora normal da maioria das pessoas). Admite-se, contudo, a presena em pequeno nmero de microrganismos encontrados na micro-flora humana. 3.2. reas Segundo o mesmo princpio, os diferentes ambientes que compem a planta fsica de um hospital podem ser classificados em trs categorias: crticas, semicrticas e nocrticas.

3.2.1 reas Crticas So aquelas que oferecem maior risco de infeco, seja pela imunodepresso do paciente que as ocupa ou devido s particularidades que a se desenvolvem. Dividem-se as reas crticas em dois grupos: a. reas de risco aumentado devido depresso da resistncia anti-infeco do paciente. So exemplos: salas de operao ou parto; salas de recuperao ps-anestsica; nos isolamentos hospitalares tipo "isolamento protetor modificado", unidade de dilise; unidade de tratamento intensivo; unidade de queimados; berrio de alto risco. b. reas de risco aumentado dado a possibilidade de transmisso de infeces pelas atividades al desenvolvidas. So exemplos: isolamentos hospitalares relativos a doenas transmissveis, cujo diagnstico foi comprovado; laboratrio de anatomia patolgica e de anlise clnicas; unidade de hemodinmica; sala de necrpsia; cozinha, lactrio e lavanderia de hospitais de doenas transmissveis.

3.2.2 reas semicrticas So todas as reas que apresentam menor risco de infeco, como as ocupadas por pacientes de doenas no-infecciosas, doenas infecciosas no transmissveis, central de esterilizao de material e lavanderia de hospitais gerais. 3.2.3 reas no-crticas So todas as reas hospitalares que teoricamente no apresentam risco de transmisso de infeco. So as reas no ocupadas por pacientes ou cujo acesso lhes vedado, por exemplo: servio de administrao hospitalar, manuteno, vestirios e sanitrios pblicos, depsitos em geral e almoxarifado. As reas crticas e semicrticas requerem limpeza e desinfeco (terminal e concorrente). As reas no-crticas apenas limpeza.

4. PROCEDIMENTOS ESTERILIZAO

DE

LIMPEZA,

DESINFECO

A conscientizao das variaes dos riscos de transmisso de infeces, das dificuldades de cada mtodo perante a natureza dos artigos importante a fim de que possam ser tomadas as precaues necessrias para torn-las invariavelmente eficientes. Essa conscientizao se inicia pelo conhecimento dos conceitos de limpeza, desinfeco, esterilizao, antissepsia e assepsia, de modo a torn-los compreensveis e utilizveis na prtica. Desse modo, os procedimentos anticrobianos utilizados podem ser classificados em trs grupos, representando nveis diferentes de exigncia de descontaminao. 4.1. Limpeza o procedimento antimicrobiano de remoo de sujidades e detritos para manter em estado de asseio os artigos e reas. A limpeza constitui o ncleo de todas as aes referentes aos cuidados de higiene com os artigos e reas hospitalares. o primeiro passo nos procedimentos tcnicos de desinfeco e esterilizao.

Os mtodos de limpeza devem ser determinados pelo tipo de superfcie, quantidade e o tipo de matria orgnica presente, e o propsito da rea ou artigo. As operaes de limpeza, propriamente ditas, compreende escovao com gua e sabo, frico, esfregao e passar pano. A varredura e espanao seca devem ser evitadas, pois estas prticas espalham para o ar e par as superfcies limpas, poeira, matria estranha e microorganismos. Nesse ponto, convm ressaltar que independentemente da grande rotatividade de pessoal que existe nos setores de higiene hospitalar, programas de treinamento especficos devem ser mantidos (Educao Continuada) de modo a garantir a eficcia dos procedimentos de limpeza. Esses programas de treinamento devem ser aplicados aqueles hospitais que contratam servios de terceiros, e devem ser melhor monitorados, objetivando um melhor controle de qualidade nos procedimentos de limpeza. 4.2. Desinfeco o processo de destruio de agentes infecciosos em forma vegetativa, potencialmente patognicos, existentes em superfcies inertes, mediante a aplicao de meios fsicos e qumicos. Os meios qumicos compreendem os germicidas (lquidos ou gasosos). Os meios fsicos compreendem o calor em suas formas seca e mida (vapor). A desinfeco normalmente se aplica a reas e artigos semicrticos e no-crticos. Os desinfetantes mais comumente utilizados so: hipoclorito de sdio, formaldedo, compostos fenlicos e ido (43). 4.2.1 Hipoclorito de sdio

um desinfetante universal ativo contra microorganismos, sendo normalmente encontrado na forma de hipoclorito de sdio, com vrias concentraes de cloro ativo. Pode ser encontrado em diferentes concentraes. Para uso na limpeza geral de laboratrios, a concentrao de cloro ativo deve ser no mnimo de 1g/litro (1000 ppm). Para uso em desinfeces que envolvem material espirrado ou grossa matria orgnica, a concentrao de cloro ativo deve ser maior, 10 g/litro (10.000 ppm). O hipoclorito corrosivo, irrita a pele, olhos e sistema respiratrio, alm de txico. Sua principal aplicao na desinfeco de superfcies de trabalho, materiais de vidro sujos e na descontaminao de superfcies de equipamentos, quando no houver indicao contrria. 4.2.2 Formaldedo

O formaldedo usado como desinfetante na concentrao de 50 g/litro (5%). usualmente encontrado no mercado a concentraes de 370 g/litro (37%). Recomendase contra o vrus da hepatite B. txico e irritante das vias areas, pele e olhos. Possui natureza corrosiva e entre outros usos, entretanto, ainda utilizado para desinfeco de superfcies de trabalho, vidrarias e descontaminao de superfcies de equipamentos.

4.2.3

Compostos fenlicos

Muitos compostos fenlicos fazem parte das formulaes de desinfetantes. Podem ser usados em substituio ao hipoclorito de sdio quando este no for possvel. Seu uso deve ser feito de acordo com as recomendaes dos fabricantes. Com relao aos efeitos lesivos, so os mesmos do hipoclorito de sdio. 4.2.4 Iodo

Sua ao e aplicao so similares s do hipoclorito de sdio e vivel para o tratamento de superfcies se em concentraes de 0,075 g/litro (75 ppm) e se em ausncia de protenas. Para a lavagem das mos, ou como esporicida, podem ser diludos em lcool etlico. txico e irritante das vias areas, pele e olhos. Possui natureza corrosiva e entre outros usos, entretanto, ainda utilizado para desinfeco de superfcies de trabalho, vidrarias e descontaminao de superfcies de equipamentos. 4.3 Esterilizao A esterilizao o processo de destruio ou eliminao total de todos os microrganismos na forma vegetativa e esporulada, atravs de agentes fsicos ou qumicos. Aplica-se especificamente a artigos crticos e semi-crticos. 4.4. Procedimentos de manuteno frente ao controle de infeco hospitalar O servio de manuteno, como responsvel pelo bom funcionamento dos equipamentos e instalaes, obrigado a circular por todas as reas do hospital, inclusive nas reas crticas e semicrticas. E, como integrante dos setores hospitalares, tem como responsabilidade adicional, o controle de infeco. Assim sendo, devem seus funcionrios:
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o o o o

receber treinamento em forma de educao continuada, visando compreender os assuntos referentes ao controle de infeco hospitalar; comunicar ao chefe do setor no qual ir desenvolver atividades e pedir orientaes especficas sobre procedimentos de controle de infeco necessrios; proceder a rigorosa desinfeco dos equipamentos de trabalho, quando entrar em reas crticas e semi-crticas; ao manusear equipamentos com possibilidade de estarem contaminados, usar luvas protetoras e descart-las aps os trabalhos; lavar as mos antes e aps a colocao das luvas; usar luvas, avental e culos toda vez que seu trabalho for realizado com equipamentos que possam gerar gotculas ou provenientes de partes contaminadas com sangue ou fludos corpreos; cobrir pequenos ferimentos e leses, toda vez que for manusear equipamentos ou instalaes que apresentem riscos de transmisso de infeco.

5. SEGURANA NA COLETA DE RESDUOS HOSPITALARES 5.1. Introduo A coleta de lixo no ambiente hospitalar um assunto polmico, muitos associam o lixo hospitalar com o risco de infeco. No entanto, no h comprovao de que o lixo hospitalar transmita infeco, pois o mesmo ainda no foi avaliado racionalmente (105, 106). O risco de infeces est nos resduos perfuro-cortantes, presentes em qualquer tipo de lixo. Tanto no lixo hospitalar quanto no lixo domstico esses resduos constituem uma parte insignificante. Com uma seleo e acondicionamento adequados, o risco proporcionado por esses materiais desaparece. Quanto aos outros resduos hospitalares, no existe comprovao de que possam transmitir doenas para as pessoas que os manipulam. No entanto, o lixo radioativo dever fazer parte de uma poltica especial para seu tratamento. Segundo a EPA Environmental Protection Agency (Agncia de Proteo Ambiental Estados Unidos) (107), so trs os tipos de resduos slidos: hospitalar, mdico e infeccioso O termo resduo hospitalar abrange todos os resduos produzidos (administrativos, alimentares e mdicos), exceto os infecciosos. Resduos mdicos so todos aqueles decorrentes do diagnstico e tratamento de qualquer doena, bem como os de imunizao de doenas infecciosas. Resduo infeccioso qualquer um capaz de causar doena infecciosa (107, 108). Segundo as normas do CDC Center for Diseases Control (Centro de Controle de Doena -Estados Unidos) (109), apenas os resduos de microbiologia, patologia, banco de sangue, carcaas de animais de laboratrio, peas anatmicas e todos os fragmentos de corte ou de ponta so infectantes (108, 110). A EPA, ao contrrio do CDC, tambm inclui nessa categoria os resduos das unidades de isolamento de doenas infecto-contagiosas. Paradoxalmente, ambas agncias consideram os resduos de necropsia no-infectantes e os de dilise opcionais, no obstante terem classificado os de laboratrio de patologia, as peas anatmicas e os resduos do banco de sangue como infectantes. Portanto, evidente a inconsistncia dos conceitos e a discordncia entre as duas agncias sanitrias norte-americanas (111). Enquanto esta questo no for respondida cientificamente, cada autoridade sanitria tentar resolver o problema sua maneira e usualmente de forma arbitrria (112, 113. 114, 115). No entanto, a principal medida de preveno contra cortes separar o que perfurocortante e evitar o contato direto entre o material descartado e a pele lesionada. Quanto aos materiais biolgicos, deve-se observar a legislao vigente.

5.2 Recomendaes e prticas de remoo de resduos hospitalares A remoo de resduos slidos no ambiente hospitalar muito mais uma agresso sensorial vista e ao olfato do que um risco infeccioso. No entanto, esta constatao no diminui a importncia da coleta e do tratamento adequados desses resduos, apenas situa o problema racionalmente no cenrio epidemiolgico atual e impede o desperdcio de recursos na preveno de perigos inexistentes. So recomendaes para coleta de lixo hospitalar as que seguem: os materiais e fragmentos perfuro-cortantes, independentemente de estarem ou no contaminados, devem ser recolhidos em embalagens que impeam ferimentos acidentais. Embora a esterilizao dos mesmo seja recomendada (106, 116), a preveno efetiva consiste em torn-los incapazes de produzir ferimentos no ambiente hospitalar e nos aterros sanitrios (105, 106);
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os cuidados com resduos patolgicos dependero da natureza dos mesmos, feto, rgos e membros devem ser recolhidos e sepultados conforme a legislao; fezes, urina, secrees, sangue e outros lquidos orgnicos devero ser encaminhados para aterros sanitrios;
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curativos e outros materiais slidos sujos de sangue, urina e outros lquidos orgnicos (secrees, ps e fezes), em princpio podero ser recolhidos em embalagens adequadas, autoclavadas e encaminhadas ao aterro sanitrio (105, 116). Algumas autoridades consideram que isso no necessrio, pois eles no representam qualquer perigo sade pblica e podem ser descartados no aterro sanitrio sem esterilizao prvia (115);
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recipientes descartveis contendo cultura de microrganismos devero ser autoclavados e encaminhados a aterro sanitrio em embalagens fechadas (105, 116);
o

o lixo especial no pode ser incinerado, deve ser coletado em recipientes adequados. Seu tratamento ultrapassa a competncia do hospital. A destinao de lixos radiativos est regulamentada por legislao especfica. Quanto aos resduos qumicos, particularmente a dos metais pesados, ainda no foi estabelecida legislao oficial;
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o lixo comum deve ser recolhido em recipientes adequados e tratado da mesma forma que os resduos domsticos;
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em todos os casos, recomendvel seguir os conceitos contidos no Manual de Norma Asspticas do Ministrio da Sade (117).
o

6.

O USO DA GUA NO AMBIENTE HOSPITALAR

A gua pode conter organismos nocivos sade, como as bactrias entricas causadoras da febre tifide; organismos patognicos como a "Entamoeba histolytica", causadora da desinteria amebiana; vermes (cercrias de esquistossomas); vrus e bactrias na forma esporulada. Assim, necessrio que procedimentos relativos ao tratamento da gua sejam feitos, tais como esterilizao e desinfeco. Os processos de esterilizao devem ser executados quando no puder existir nenhuma forma de vida na gua que vai ser utilizada. Os processos de desinfeco normalmente so feitos empregando-se um agente oxidante, o qual oxida o sistema enzima-protena e ainda paralisa o metabolismo da glucose, determinando a morte do organismo. So exemplos de agentes oxidantes o hipoclorito de clcio, cloreto de clcio, hipoclorito de sdio, oznio, luz ultra-violeta, prata e outros. Devem ser utilizados de acordo com as disponibilidades da instituio hospitalar. 6.1. gua para hemodilise O uso de gua para hemodilise de fundamental importncia para os pacientes crnicos, uma vez que estes usam gua com muita freqncia para seu tratamento. Os centros para hemodilises utilizam gua proveniente de sistemas de abastecimento pblico, os quais utilizam guas subterrneas ou superficiais. As guas superficiais (no provenientes de poos artesianos) podem conter significante contedo de endotoxinas bacterianas, de bactrias gram-negativas, alm de certos tipos de algas azuis e verdes. O nvel de endotoxinas no reduzido significantemente pelos processos convencionais de tratamento de gua. Pode ocorrer a nveis altos, o suficiente para causar reaes pirognicas em pacientes submetidos a dilise (118). A tabela 6 apresenta resumidamente os fatores que influenciam a contaminao microbiana em sistemas de hemodilise (119). Quanto ao nvel de contaminao qumica da gua usada em hemodilise, as complicaes mais frequentes, que acometem pacientes crnicos, so citadas a seguir: Alumnio: O sulfato de alumnio tem sido utilizado como agente floculante (coagulante) das impurezas mais grosseiras da gua durante o seu processo de purificao desde os tempos de Plnio (77 dC). Entretanto, os seus efeitos txicos mais frequentes so: a complicao conhecida como Sndrome de Demncia Progressiva e a deteriorao neurolgica, as quais freqentemente causam a morte que so atribudas alta concentrao de alumnio no crebro (120, 121, 122, 123); Dureza: caracterizada atravs de altas concentraes de clcio e magnsio na gua e um problema comum na gua de abastecimento de grandes centros. As complicaes mais comuns so a hipercalcemia e a hipermaganesemia (124, 125, 126). Estas sndromes causam nusea, vmito, flacidez muscular, hiper e hipotenso;

Cloro: O uso de cloro na gua muito usado com o objetivo de reduzir a contaminao bacteriana. Entretanto, nveis no controlados de cloro na gua causam um tipo de complicao denominada de anemia hemoltica (127, 128); Cobre: O cobre pode estar presente na gua devido a causas naturais, tratando-se, portanto, de um alto risco para a comunidade em geral. Sua presena na gua do dialisado tambm proporcionada ao uso de tubulaes de cobre no interior de equipamentos para hemodilise (129). Os sintomas de intoxicao aguda por cobre so: nusea, dor de cabea, danos ao fgado e hemlise fatal (130); Fluor: amplamente utilizado nas guas de abastecimento com o objetivo de prevenir a crie dentria. Contudo, independentemente da controvrsia a respeito do acmulo de fluoretos nos ossos, h evidncias sugestivas de que podem trazer, a longo prazo, complicaes ao paciente (131, 132); Nitratos: Se presente na gua indicativo de contaminao por bactria (independentemente de culturas estreis) ou contaminao devido a fertilizantes. Em altas concentraes na gua para uso em hemodilise, causa ao paciente metemoglobinemia, hipotenso e nusea; Sdio: Em determinadas regies, a concentrao de sdio na gua pode ser elevada (133). Muitas vezes originado por abrandadores que so utilizados para remover clcio e magnsio da gua. Em altas concentraes podem causar ao paciente, hipertenso, convulso, vmito, taquicardia e diminuio da respirao; Outros elementos: Cdmio, estanho, arsnio, chumbo, estrncio e mangans podem estar presentes na gua de abastecimento de municpios. Embora em quantidade insuficiente para causar complicaes no uso de gua para beber, pode ocorrer a acumulao destes, nos tecidos de pacientas sob tratamento de hemodilise. Citamos na pgina seguinte uma tabela que indica as concentraes mximas de agentes qumicos em gua para fins de dilise.

gua para Hemodilise FATOR OBSERVAES

Fonte Fornecedora de gua para Tratamento gua subterrnea guas superficiais contm endotoxinas e bactrias. contm altos nveis de bactria endotoxinas.

Tratamento de gua para Hemodilise Ausente Filtrao a) pr-filtro b) filtro absoluto utilizado para proteger o equipamento, no remove microorganismos. remove bactrias, mas requer trocas frequentes e/ou desinfeco. Caso contrrio, bactrias iro se acumular e proliferar no filtro. remove matria orgnica e cloro. significante reservatrio de bactrias. um no recomendado.

c) filtro de carvo ativado

Equipamento para tratamento de gua a) trocadores de ons (softener) ambos so reservatrios de bactrias ou deionizao significantes e no removem endotoxinas. b) osmose reversa c) luz ultra-violeta remove bactrias e endotoxinas, mas deve ser desinfetada. Opera com gua alta presso. mata algumas formas de bactrias, mas no h atividade germicida residual. Bactrias resistentes. remove bactrias, endotoxinas e poeira, com a presso normal da rede.

d) ultra-filtrao

Tabela 6-a Resumo dos fatores que influenciam a contaminao microbiana em sistemas de hemodilise Fonte: Association for the Advancement of Medical Instrumentation AAMI National Dialysis Standards Reference Book 1986

gua para hemodilise FATOR OBSERVAES

Distribuio Atravs de Tubulao a) tamanho tamanhos superdimensionados em dimetro interno e comprimento aumentam o reservatrio de bactrias. juntas rugosas, terminaes cegas e ramificaes no devem ser usadas, podem atuar como reservatrio de bactrias. so indesejveis pois atuam como reservatrios de bactrias,. Se presentes devem ser desinfectados rotineiramente.

b) construo

Tanques de armazenamento

Equipamento de Dilise Simples passagem o desinfetante deve ter contato com todas as partes do circuito da mquina. o projeto das bombas de recirculao e mquinas permite nveis de contaminao em massa. recomendada desinfeco durante a noite.

Banha recirculante

Tabela 6-b Resumo dos fatores que influenciam a contaminao microbiana em sistemas de hemodilise Fonte: Association for the Advancement of Medical Instrumentation AAMI, National Dialysis Standards Reference Book 1986

6.2 Limpeza dos reservatrios de gua Os procedimentos bsicos para limpeza dos reservatrios de gua so (135):

esvazie o reservatrio de gua pelo encanamento at uma altura de 30cm, onde iro se concentrar iodo, minerais, partculas pesadas e outros; remova a gua restante atravs de bombas de suco, de modo que detritos e resduos sejam removidos; proceda a limpeza mecnica das paredes, de preferncia com gua em alta preso. Deve-se tomar o mximo cuidado para no remover a impermeabilizao dos reservatrios de gua; enxague com jatos de gua e aplique soluo de hipoclorito de clcio a 9,5% e ainda 50g de sal para cada 20.000 litros de capacidade de reserva de gua, deixando um tempo de contato de at 15 minutos; enxague com gua limpa; encha o reservatrio;

a limpeza dever ser feita a cada 6 meses, tanto nos reservatrios superiores como inferiores; a iluminao dentro da caixa dgua dever ser feita utilizando-se fontes com tenso de 14 volts (no mximo). Isto minimizar o risco de acidentes atravs de choque eltrico. Nveis de Contaminantes Qumicos Qualidade da gua para Hemodilise

CONTAMINANTE Clcio Magnsio Sdio Potssio Fluoreto Cloreto Cloraminas Nitrato Sulfato Cobre.Brio e Zinco Alumnio Arsnio. Chumbo e Prata Cdmio Cromo Selnio Mercrio

NVEL MXIMO SUGERIDO (mg/l) 2 (0,1 mEq/l) 4 (0,3 mEq/l) 70 (3,0 mEq/l) 8 (0,2mEq/l) 0,2 0,5 0,1 2 100 0,1 cada 0,01 0,005 cada 0,001 0,014 0,09 0,0002

* O mdico possui responsabilidade ltima pela determinao da qualidade da gua utilizada para dilise ** 230 mg/l(10 mEq/l), onde a concentrao de sido do concentrado foi reduzida para compensar o excesso de sdio na gua, bem como a condutividade da gua est sendo continuamente monitorada (134). Fonte: Association for the Advancement of Medical Instrumentation AAMINational Dialysis Standards reference Book 1986

7. CONTROLE DE VETORES A higiene fundamental no ambiente hospitalar. Sua importncia no deve se limitar aos conceitos de limpeza, desinfeco e esterilizao. Deve atingir conceitos racionais mais amplos, como o de racionalizao do lixo hospitalar e cuidados especiais. Deve-se

garantir que a alimentao no ambiente hospitalar exista somente em ambientes prprios(S.N.D., copas e lanchonetes). Neste s entido, de extrema importncia os programas de reciclagem de conhecimentos, educao continuada e educao em servio. Estes programas devem atingir funcionrios, pacientes e visitantes. Esta seo destinada aos profissionais da sade encarregados do reconhecimento, avaliao e controle de vetores de doenas no ambiente hospitalar. 7.1.Mamferos roedores O rato o mais prejudicial dentre os roedores. As espcies mais frequentes so o rato calunga ou camundongo (Mus muscullus), o rato de forro ou rato domstico (Rattus rattus) e a ratazana de esgoto (rattus norvegicus). Todos vivem muito prximos ao homem, nos lares, celeiros, docas, navios e depsitos de lixo. So notrios portadores de doenas, abrigando muitas vezes parasitas intestinais, pulgas e so especialmente responsveis pela transmisso de peste bubnica, leptospirose (Leptospira sp), febre de Haverhill (Streptobacillus moniliformes). Transmite ainda o "SODOKU" (Spirilum minus), caracterizado por uma lcera endurecida regional, febre recorrente e exntema cutneo. 7.1.1 Reconhecimento Para que o reconhecimento possa ser feito, deve-se conhecer algumas caractersticas desses roedores: Por ter a viso debilitada, movimenta-se em contato com as paredes, deixando marcas nas mesmas devido sujeira de seu corpo, obtidas nos ambientes em que vive. Tem excelente olfato, de modo que no retorna a locais onde outros ratos tenham sido mortos. Defeca no local onde comeu, facilitando o reconhecimento do mesmo. 7.1.2 Avaliao A avaliao da quantidade de roedores existentes em determinado local feita em funo dos estragos, danos ou prejuzos que causam. Pode ser melhor quantificada com auxlio de profissionais em controle de vetores e saneamento. concluda com a localizao do ninho. 7.1.3 Controle Durante a fase crtica (infestao), o controle forma de isca. Estes atuam pela inibio provocando a morte dos ratos por hemorragias, racionalmente distribudas, sempre prximas a feito atravs do uso de raticidas em dos fatores de coagulao sangunea, dias aps a ingesto. As iscas devem ser paredes. Aps a fase crtica, o controle

pode ser conseguido com a manuteno da higiene, uso da alimentao em local adequado no hospital, bem como melhorando a qualidade de esgoto. 7.2 Insetos O insetos so o grupos dominante de animais na Terra. Ultrapassam em nmero todos os outros animais terrestres so encontrados em todos os lugares (136). Muitos insetos so extremamente valiosos ao homem. Pelas suas atividades polinizadoras possibilitam a produo de muitas colheitas agrcolas, incluindo a maioria das frutas de pomares, as plantas forrageiras, muitas verduras e algodo. Fornecem mel, cera de abelha, seda e outros produtos de valor comercial. Tm sido teis na medicina e em pesquisa cientfica. Entretanto, alguns insetos so nocivos e causam enormes perdas em colheitas agrcolas produtos armazenados, na sade do homem e de outros animais. Possuem as seguintes caractersticas: existem h mais de 300 milhes de anos; se adaptam a vrios tipos de habitat, muitos possuem organizao social e elevada capacidade reprodutiva. Cada gerao pode durar de dias a anos. 7.2.1 Reconhecimento e avaliao a. Baratas Pertencem ordem orthoptera e sub-ordem blattodea. Possuem as seguintes caractersticas: tem a forma oval e so achatadas, so onvoras e tm hbitos domsticos. As espcies mais comuns no Brasil so a Periplaneta americana e a Blatella germnica. As baratas no so conhecidas como vetores especficos de doenas. Entretanto, alimentam-se de grande variedade de produtos, contaminando alimentos, tm odor desagradvel e frequentemente se tornam pragas srias. b. Pulgas Pertencem ordem siphonaptera. So insetos sem asas, hematfagos e muitas espcies so irritantes devido a picadas. Algumas servem de vetores de molstias, outras como hospedeiros intermedirios de certas tnias. Algumas espcies chegam a penetrar na pele de animais, inclusive do homem. Seu corpo achatado lateralmente, possuindo olhos ou no. No possuem hospedeiros especficos e podem se alimentar de vrios animais. Podem viver por at um ano. Sobrevivem vrias semanas sem se alimentar. Pem seus ovos no cho ou no ninho do hospedeiro. Transmite ao homem trs tipos de peste: a bubnica, a pneumnica e a septicmica. A molstia mais importante transmitida por pulgas a peste bubnica, molstia infecciosa causada pelo bacilo Pasteurella pestis. basicamente uma doena de roedores e transmite-se de um roedor para outro atravs das pulgas.

So transmitidas basicamente por trs formas: regurgitao de bacilos na ocasio da picada (pulga infestada), ao serem esfregadas sobre a pele e pela ingesto de pulgas infectadas. c. Piolho Pertencem ordem anoplura. So ectoparasitas que se alimentam de sangue. Duas espcies parasitam o homem: o piolho de cabea (pediculus humanus capitis) e o piolho corporal (Pediculus humanus corporis). Esse inseto possui as seguintes caractersticas: o comprimento dos adultos varia de 2,5 a 3,5 milmetros; o piolho de cabea pe seus ovos nos fios de cabelo, nos pelos do corpo e ao longo das costuras de roupas. O seu ciclo reprodutivo dura cerca de um ms. Alimenta-se com freqncia e a refeio dura alguns minutos. O piolho de cabea transmitido de pessoa a pessoa, pelo uso promscuo de pentes, escovas de cabelo e gorros. O piolho de corpo transmitido atravs de roupas pessoais ou de cama, podendo migrar durante a noite. um importante vetor de doenas do homem, sendo o tifo epidmico a doena mais importante. Muitas vezes assume propores de epidemia grave e pode apresentar uma taxa de mortalidade de at 70%. Outra doena importante a febre recorrente, cuja transmisso se faz quando o piolho esmagado contra a pele. As fezes e as picadas no so infectantes. A molstia, conhecida como febre das trincheiras, foi muito comum durante a I Guerra Mundial. d. Moscas, pernilongos e borrachudos Pertencem ordem dptera. Constituem uma das maiores ordens de insetos e seus representantes so fartos em indivduos e espcies em quase todos os lugares. A maioria dos dpteras compe-se de insetos relativamente pequenos e de corpo mole, alguns tm grande importncia econmica. Os pernilongos, borrachudos, biriguis, mutucas, moscas do estbulos e outros so hematfagos e constituem srias pragas para o homem e animais. Muitos dos dpteros hematfagos e saprfagos, como a mosca domstica e as varejeira, so vetores importantes de doenas. Os organismos que causam a malria, febre amarela, filariose, o dengue, a doena do sono, a febre tifide e a desinteria so transportados e disseminados por dpteros.

7.2.2

Controle

O controle de insetos pode ser feito principalmente atravs de boas prticas de higiene no ambiente hospitalar. Podem ser conseguidos bons resultados atravs do uso de telas nas janelas de cozinhas ou locais onde eles possam obter alimentao. possvel o uso de produtos qumicos, aplicados periodicamente nas diversas reas hospitalares, principalmente em frestas, locais escuros, cantos e rodaps. Estes so os

provveis locais que os insetos utilizam como esconderijo. O produto qumico normalmente aplicado o peritride. Ele atua na membrana dos neurnios de animais de sangue frio, provocando um desequilbrio qumico entre as concentraes de sdio (Na) e potssio (K).

7.3 Concluses O controle de vetores no ambiente hospitalar dever ser feito por uma equipe multiprofissional, especialmente treinada, tericamente e na prtica. A colaborao de todos os setores, atravs de informaes precisas, a base do sucesso do programa controle. Esta equipe se relacionar solidamente com a CIPA, SESMT e CCIH. Dever ser formado um consrcio, formado por todas unidades hospitalares. Em caso de contratao de empresas, todas devem ser especializadas e registradas em rgo estadual competente. Os riscos referentes ao uso de produtos sem critrio so: baixa eficincia no controle, risco de intoxicaes de seres humanos e aumento da resistncia por parte dos insetos. Contudo, o controle de vetores no ambiente hospitalar est intimamente ligado com o conhecimento que se possui da praga que se deseja controlar, seu habitat, hbitos alimentares, ciclo reprodutivo e outros fatores que indiquem seu ponto de vulnerabilidade. Desse modo, medidas eficazes de controle podero ser melhor escolhidas e aplicadas.

8. PROCESSOS DE ESTERILIZAO Esterilizao em termos absolutos significa destruio de todas as formas de vida. A esterilizao pode ser realizada utilizando-se agentes fsicos ou qumicos, os quais podem ser lquidos ou gasosos. Pode ainda ser obtida utilizando-se as radiaes eletromagnticas. Agentes fsicos podem induzir a formao de substncias qumicas letais, do mesmo modo que substncias qumicas podem produzir calor e presso osmtica responsveis pela destruio de microrganismos (104). O mais antigo e mais conhecido agente esterilizante o calor. O vapor e o calor so os meios clssicos de esterilizao, tendo sido usados desde o princpio da histria da transmisso de doenas. O vapor inclui ambos, vapor saturado e gua em ebulio. Embora a gua em ebulio no seja um bom esterilizante devido sua baixa temperatura, sua principal vantagem a facilidade com que obtida. O vapor sob presso barato e esteriliza materiais porosos e superfcies rapidamente. O calor seco, de outro modo, relativamente lento. Necessita altas temperaturas para sua aplicao. Entretanto, o calor seco penetra em todos os materiais, como: leos, vaselinas e recipientes fechados, os quais no so penetrados pelo vapor. 8.1. Esterilizao por calor seco O calor seco utilizado para aqueles materiais que no podem ser esterilizados por vapor ou aqueles que suportam altas temperaturas. Possui as seguintes vantagens: no

corrosivo para metais e instrumentos de corte; no desgasta vidrarias; tem alto poder de penetrao; pode-se esterilizar vidros a temperaturas mais altas, consumindo menor tempo de esterilizao. Possui as seguintes desvantagens: o aquecimento lento; requer longos perodos para estabilizao da temperatura; tem uma tendncia de estratificao, ou seja, forma camadas de ar com diferentes valores para a temperatura. 8.1.1 Riscos associados Os riscos associados ao processo de esterilizao por calor referem-se a pacientes e funcionrios. O nico risco a que esto sujeitos os pacientes a no esterilizao dos materiais que passaram pelo processo. Para os funcionrios, os choques eltricos, queimaduras e incndios. 8.2. Esterilizao pelo calor mido A esterilizao pelo calor mido (vapor saturado) um processo universalmente aplicado, exceto onde a penetrao do calor e da umidade sejam problemas. O maior inimigo da esterilizao a vapor o ar. Sendo um bom isolante trmico, o ar impede a penetrao do vapor nos materiais, reduzindo vigorosamente a eficcia do processo. Deste modo, o que difere os vrios processos de esterilizao a forma como o ar retirado. 8.2.1 Alto vcuo

O ar retirado anteriormente injeo de vapor na cmara, atravs de bombas de vcuo. Isto gera uma srie de possveis problemas, como: desidratao de materiais devido reduzida presso relativa dentro da cmara e consequente diminuio da temperatura de vaporizao da gua, gerando a hiptese da queima de tecido e outros materiais combustveis. 8.2.2 Presso pulsante

A concentrao do ar reduzida pela pressurizao com vapor. Posteriormente, a mistura evacuada at que a concentrao do ar dentro da cmara seja reduzida. Atravs do uso de uma bomba de vcuo, a mistura mais rapidamente removida, principalmente do interior de cargas porosas. 8.2.3 Deslocamento por gravidade

baseado na diferena de densidade entre ar e vapor. O ltimo, injetado pela parte superior, assume o ponto mais alto da autoclave, pressionando a camada de ar existente para fora da cmara, quando ento a presso parcial de vapor dgua dentro da cmara aumenta. Portanto, neste processo o controle da velocidade de entrada do vapor fundamental, pois a turbulncia na entrada pode misturar ar ao vapor. Este controle influir, assim, no tempo de esterilizao.

8.2.4

Presso pulsante com deslocamento por gravidade

o mais eficiente mtodo de remoo de vapor da cmara de esterilizao. O vapor ministrado ao mesmo tempo que uma bomba mantm um vcuo em valor prdeterminado. O ar ento removido por gravidade, permanecendo com baixa presso parcial no interior da carga. O sistema pressurizado novamente, aumentando a presso do ar dentro da carga. Ao evacuar a cmara mais uma vez, o ar no interior da carga se expande e o vapor condensado dentro da carga evapora de novo, devido ao vcuo. ento retirado por gravidade juntamente com o ar, quando nova injeo de vapor efetuada. 8.2.5 Riscos associados

O risco aos pacientes o mesmo da esterilizao a calor seco. Para os trabalhadores, tem-se o perigo aumentado, devido a possibilidade de exploso de geradores de vapor, quando acoplados diretamente no equipamento. 8.2.6 Teste de Bowie/Dick

Este teste aplicado a esterilizadores que fazem uso de vapor. Foi desenvolvido para verificao da eficincia com que o vcuo realizado. A cada semana o servio de Engenharia Clnica (ou de manuteno) deve realizar o Teste de Bowie/Dick (137, 138). Esta verificao deve ser feita para que se tenha certeza de que o vapor esteja totalmente em contato com o material a ser esterilizado. Este teste feito conforme segue: a. Material utilizado
o

28 toalhas (usadas) de no mnimo 24X30 cm, 100% em algodo, no passadas a ferro (a secagem excessiva poder afetar o resultado dos testes). Elas devem ser dobradas em 8 partes e colocadas em pilha at uma altura de 25 a 30 centmetros, o nmero de toalhas pode variar desde que a altura seja mantida dentro do valor mencionado; fita indicadora para autoclave. Esta fita muda de cor quando a temperatura do processo alcanada. Cole-a em forma de "X" numa folha de papel no encerado;

b. Procedimentos
o o

o o

coloque o papel no meio do pacote de toalhas e embrulhe como se v na figura 8.2.6.; coloque o pacote na autoclave vazia, horizontalmente sobre a ltima prateleira (mais baixa), na poro anterior da cmara, prximo porta e em cima do dreno, conforme figura 8.2.6.2; efetuar a operao de pr-vcuo da cmara, de acordo com as especificaes do fabricante ou engenharia; autoclavar o material a 134-137 graus Celsius durante exatamente trs minutos e meio;

c. Interpretao dos resultados

o

se a fita indicadora apresentar-se com listras colorida (a cor depender do fabricante), em geral negras, ou uniformes em toda extenso do "X", significa que o ar foi removido do interior do pacote permitindo a penetrao do vapor;

caso a cor da fita na posio central do "X" apresentar-se mais clara em relao das bordas, teremos a indicao de que o ar no interior da carga impediu a entrada do vapor e conseqentemente que o equipamento est fora de especificao. Nesse caso o servio de manuteno far os ajustes necessrios e o equipamento ser liberado aps a realizao consecutiva de trs testes de Bowie/Dick favorveis.
o

8.3 Esterilizao por agentes qumicos A esterilizao por agentes qumicos bastante utilizada no ambiente hospitalar, principalmente porque permite a esterilizao de materiais que no suportam as altas temperaturas empregadas nos processos a vapor e calor seco. Entretanto, o uso destes produtos traz riscos para os profissionais da rea da sade e para os pacientes. Com relao aos profissionais, esto sujeitos s agresses qumicas inerentes a cada produto, sendo que estas se caracterizam por irritaes dos olhos, da pele e mucosas. O paciente, por sua vez, est sujeito a adquirir infeco hospitalar, bem como aos efeitos lesivos das substncias qumicas esterilizantes, quando estas no so retiradas adequadamente dos materiais ora esterilizados. 8.3.1 Esterilizao a xido de etileno e suas misturas

O xido de etileno tambm conhecido como epoxitano ou xido de dimetileno. Ele incolor e reage com vrios produtos qumicos como lcoolis, aminas, cidos orgnicos e amidas. solvel em gua a 10C e forma poliglicis em presena de bases. Por ser altamente inflamvel e explosivo, embora seja tambm usado na forma pura, esse gs normalmente utilizado em misturas diludas. Traz consigo uma lista de efeitos nocivos ao homem, como: teratogenicidade, neurotoxicidade, mutagenicidade e carcinogenicidade (139). to perigoso que no Brasil existe a Portaria Interministerial nmero 4 de 31 de julho de 1991 para tratar especificamente o assunto. A concentrao do gs, a temperatura da esterilizao, a umidade no interior da cmara e o tempo de exposio so fatores que afetam a atividade do xido de etileno como esterilizante. Para eficcia e economia dos processos onde so usados o xido de etileno, esses aspectos devem ser adequadamente d eterminados em funo de cada tipo de carga a esterilizar. Tem como vantagens a possibilidade do reaproveitamento de materiais descartveis sensveis ao calor e a eficcia com que a esterilizao alcanada.

Ao paciente, conforme Dyro e Tai (34), traz riscos srios de queimaduras, necrose e inflamaes dos tecidos, se os resduos de xido de etileno no forem retirados dos materiais que esto sendo esterilizados (aerao da carga). Para determinar o contedo de xido de etileno nos materiais esterilizados, a AAMI recomendou uma srie de testes nos materiais atravs de anlise de amostras e procedimentos analticos em laboratrios (140). Outros gases tm sido utilizados como agentes esterilizantes, entretanto, no so habitualmente empregados pelos hospitais brasileiros. Contudo, a ttulo de informao, citamos o xido de propileno, beta-propilactona e dixido de cloro. 8.3.2 Glutaraldedo

So utilizadas duas formulaes aquosas a 2%: ativadas (alcalinas) e potencializadas (cidas). A soluo ativada (pH 7,5 a 8,5) fornecida com pH cido, se mantm estvel quando armazenada em locais frescos em recipientes fechados. No entanto, uma vez ativada, ou seja, em pH alcalino, o glutaraldedo sofre polimerizao gradual e em duas semanas perde irreversivelmente suas propriedades germicidas. As solues de glutaraldedo so indicadas para a esterilizao e desinfeco de artigos crticos, instrumentos sensveis ao calor como os de anestesia, suporte ventilatrio, fibroscpios e partes pticas dos endoscpios. Os seguintes cuidados devem ser tomados na utilizao do glutaraldedo:
o

o o o

o glutaraldedo, tanto na forma ativada como na forma potencializada, sofre polimerizao gradual, reduzindo seu poder esterilizante. Neste sentido verifique o prazo de validade antes do uso; os materiais devem ser imersos na soluo, de modo que no forme bolhas sobre eles. Estas impediriam o contato da soluo com o material; mantenha a soluo em recipientes fechados; txico, portanto o pessoal que o manuseia deve usar luvas e culos. Em caso de contato com a pele, mucosa ou olhos, deve-se lav-los com gua em abundncia com auxlio de um lava-olhos e procurar socorro mdico;

8.3.3 Formaldedo O formaldedo um gs incolor, de odor caracterstico. custico para a pele e irritante para as mucosas. Em concentraes superiores a 20 mg/l, polimeriza-se a temperatura ambiente, dando origem a um precipitado branco que conserva o odor. Este polmero denominado paraformaldedo libera gradualmente o formaldedo, essa liberao acelerada pelo aumento de temperatura. A utilizao do formaldedo em solues esterilizantes pode ser conseguida atravs de dois modos: soluo alcolica a 8% e aquosa a 10%. Os seguintes cuidados devem ser tomados:
o

os artigos devem estar rigorosamente limpos e mantidos em cubas de esterilizao fechadas em ambientes adequadamente ventilados. A ventilao pode ser natural ou forada, dependendo das concentraes de formaldedo no ar;

o o o

o o

o emprego de pastilhas de paraformaldedo na temperatura ambiente, mesmo em exposio prolongada, no tem ao esporicida; aps a esterilizao, o material deve ser enxaguado com gua destilada ou soro fisiolgico; durante o manuseio de artigos imersos nas solues de formaldedo devem ser usadas luvas e pinas o formaldedo sensibiliza e queratiniza a pele; o emprego do formaldedo em soluo alcolica no deve ser feito para esterilizao de lentes. O lcool ataca o cimento das lentes pticas e o mesmo ocorre com os artigos de polietileno e borracha; manter a soluo em cubas de esterilizao bem fechadas e em ambientes ventilados; manter o teor de formaldedo no ar abaixo tolervel (22 ppm). Acima deste limite ocorre intensa irritao das mucosas nasal e ocular, bem como bronquite e pneumonia; tomar leite em abundncia quando houver ingesto de qualquer aldedo. No provoque vmitos, pois no retorno da substncia ele atacar a mucosa novamente; lavar as partes atingidas com gua em abundncia, quando houver contato da substncia com a pele.

8.3.4

Oznio

O oznio no um novo esterilizante. Estudos a respeito de sua eficcia foram realizados em Lille, Frana, em 1899 (esterilizao da gua de abastecimento da cidade) e demonstrou-se que um esterilizante efetivo (141). usado em tratamento de gua, polpa de papel e esgoto. Devido ao seu alto poder oxidativo (142), esse esterilizante empregado na reesterilizao de instrumentos mdicos compostos dos seguintes materiais: titnio, ao inox, borracha, cermicas, silicone,cloro de polivinil e poliuretano. 8.4 Esterilizao por radiaes ionizantes A esterilizao alcanada pela circulao do material ao redor de fonte ativa de cobalto 60, por exemplo, de modo que as radiaes sejam uniformemente recebidas pelo material. 8.4.1 Raios gama

Os raios gama so radiaes de elevada energia, e limitada por istopos radiativos (cobalto 60, csio 137 e tntalo 182). Utiliza-se muito o cobalto na indstria farmacutica. As radiaes gama possuem menor comprimento de onda que os raios catdicos e ultravioletas, por isso so dotadas de maior poder penetrante, cerca de alguns decmetros (143, 144). O elevado poder de penetrao dos raios gama torna difcil a sua centralizao sobre o objeto a esterilizar e evitar a radiao ao ambiente circunvizinho. Os locais de trabalho devem ser protegidos com vidro contendo chumbo. Durante o processo, a radiao no pode ser interrompida e as operaes de exposio so controladas distncia. Para evitar o escurecimento dos vidros, incorporado csio aos mesmos.

Embora tenha poder esterilizantes, seu emprego muito limitado, ele altera significantemente a natureza qumica dos produtos. 8.5. Testes de comprovao de eficcia So testes destinados a segurana e controle dos processos de esterilizao, devendo constituir-se em um procedimento de rotina. Devem ser executados ao m enos uma vez por semana. Isenta o Centro de Esterilizao de infeces decorrentes do manuseio tcnico incorreto dos materiais. 8.5.1 Teste biolgico o de maior segurana, pois emprega microorganismos vivos em suspenso padronizada. Tem o objetivo de indicar a ausncia de microorganismos vivos nos pacotes (carga) em que foram colocados. Normalmente, devido resistncia especfica que cada microrganismo apresenta a cada processo de esterilizao, se utilizam os seguintes indicadores biolgicos:
o

Bacillus stearothermophilus, para autoclave (vapor) e estufa (calor seco). So colocados em envelopes ou polipropileno com tampa permevel ao vapor e dispostos nos interiores dos pacotes em diferentes pontos da cmara (137); Bacillus subtilis van niger, para esterilizao a xido de etileno (137, 145, 146). Em ambos os casos, muito importante a contraprova para verificar se os esporos esto vivos, testando dessa forma a eficcia do indicador biolgico.

Ambos devem ser colocados nos locais onde o acesso do calor mais difcil. A determinao desse local feita durante a qualificao do processo.

8.5.2 Teste qumico Os testes qumicos so usados diariamente. Sua finalidade verificar a temperatura do local onde o indicador foi colocado. Ou seja, se o indicador mudar de cor, notamos que a temperatura do local onde permaneceu foi suficiente para ativ-lo quimicamente, de modo a ocorrer a mudana de cor do mesmo. mais empregado pelo servio de engenharia para deteco de falhas no equipamento ou processo. Os mais utilizados so:
o

fita adesiva: quando a temperatura onde foi colocada atinge o valor de temperatura necessrio ao processo, listas escuras se revelam na superfcie da fita. Estas fitas podem ser usadas para a realizao do teste de Bowie/Dick, para o t ste de comprovao da eficcia do vcuo, no e processo de esterilizao a vapor; ampolas de vidro: o lquido em seu interior muda de cor, indicando que a temperatura de 120C foi alcanada no interior da cmara ou da carga;

fitas indicadoras de esterilizao a xido de etileno: a fita possui uma terminao pontiaguda, de uma colorao amarela que muda para o azul quando a esterilizao fica alcanada.

So testes que complementam a validao do processo e do maiores garantias de que os materiais esto efetivamente esterilizados. importante ressaltar que estes testes se referem somente temperatura, no indicam, portanto, o tempo em que o local foi colocado permaneceu naquela temperatura. Por isso esse teste nunca deve ser utilizado separadamente dos testes biolgicos semanais. 8.6 Validao do processo Validar assegurar que um processo cumpra os fins para os quais foi programado. Com esta finalidade so definidos parmetros do ciclo de esterilizao, de acordo com as caractersticas de penetrao de calor e a natureza do material (termolbil ou termoestvel). Divide-se em: 8.6.1 Qualificao da instalao Consiste da realizao da qualificao das reas, certificao dos parmetros de operao, da configurao e operao do equipamento, da descrio da seqncia de operao do equipamento, da segurana do sistema, dos procedimentos qualitativos (calibrao e manuteno) e da documentao. A documentao consiste em descrever os resultados da operao, da calibrao, das definies dos mtodos de controle do processo, do espectro da distribuio da temperatura, da segurana a ser empregada pelo sistema (termostatos, pressostatos, alarmes sonoros e visuais para temperatura e presso). 8.6.2 Qualificao do processo Tem como finalidade estabelecer a reprodutibilidade do processo. Deve incluir a configurao da carga mais difcil de esterilizar, e outras necessidades especficas do processo com os locais onde termopares e bioindicadores sero colocados, a distribuio de temperatura no interior da cmara, avaliao das embalagens e a documentao dos resultados finais. 8.6.3 Certificao o documento final, obtido na reviso de toda a documentao (qualificao do processo e da instalao). necessrio liberao da rotina de trabalho, devendo ser feita anualmente.

9. CENTRAL DE AR COMPRIMIDO MEDICINAL O ar comprimido errado no ambiente hospitalar com a finalidade de proporcionar ao paciente terapia respiratria. O ar para fins mdicos deve ser isento de micro-partculas e microorganismos (estril). Esta necessidade justificada por seu uso direto em pacientes debilitados que necessitam de aparelhos de suporte ventilatrio. Tambm utilizado em centros cirrgicos na diluio de anestsicos e outros gases.

Um dos riscos ao paciente a infeco respiratria, muito comum em UTIs. Outro o barotrauma, que ocorre quando a presso no interior do pulmo do paciente excessivamente alta e suficiente para perfurar a pleura visceral (pneumotrax). Por outro lado, juntamente com nebulizador, ministram-se solues medicamentosas pelas vias areas, reduzindo, desse modo, os riscos associados ao uso de oxignio e seus custos. Para os profissionais da rea da sade, a gerao do ar comprimido traz riscos associados ao rudo; alm disso, dependendo da localizao da central, o rudo gerado interfere nos exames mdicos que necessitam de ausculta, comprometendo assim a qualidade do exame que esteja sendo feito em pacientes. 9.1 Escolha do local para a instalao da central A escolha do local de instalao da central de ar comprimido deve ser feita levando-se em considerao a segurana do local contra agentes externos, umidade relativa do ar ambiente, nvel de rudo que gerado no local, proximidade dos pontos de consumo e outras caractersticas mais especficas, como, por exemplo, a pureza do ar captado. H, ainda, que se pensar na pureza microbiolgica e qumica do ar que se deseja comprimir. Nesse sentido, deve ser evitada a proximidade dos seguintes locais onde se encontram instaladas: as tubulaes de descarga de sistema de exausto de reas contaminadas de lavanderia hospitalar, as tubulaes de exausto de sistemas de ar condicionado, as instalaes de vcuo medicinal e as torres de resfriamento de ar condicionado. A tabela abaixo informa sobre a pureza do a comprimido a ser utilizado r para fins medicinais (147). Se a umidade relativa do ar ambiente apresentar problemas referentes gua condensada dentro das tubulaes, independentemente de custos adicionais, a instalao de unidades secadoras de ar deve ser feita (147). Outro problema relativo umidade a entrada de gua em aparelhos de suporte respiratrio, cujo princpio de operao pneumtico. Assim, aumenta o desgaste de peas, os custos e freqncia de manuteno, alm de poder provocar parada repentina do equipamento. Unidades geradoras de ar comprimido so indistintamente ruidosas, trazendo para o ambiente hospitalar uma fonte de riscos de danos sade do trabalhador. Devem, portanto, ser instaladas em locais onde seja possvel um bom controle do nvel de rudo ambiental. Essas unidades, situadas em locais distantes dos pontos de consumo aumenta os custos de instalao e manuteno, bem como o consumo eltrico (reduo da presso no final da linha de tubos). O dimensionamento do fator de perda de carga essencial no funcionamento adequado dos equipamentos e economia de energia eltrica. 9.2. Caractersticas de uma central de ar comprimido medicinal Uma central de ar comprimido medicinal basicamente composta por:

reservatrios, no mnimo dois, para facilitar a operao de manuteno com a unidade em funcionamento; purgador de gua condensada no reservatrio, que retira automaticamente a gua gerada no processo de compresso do ar. H casos em que sua eficcia limitada, principalmente em instalaes mal feitas;

secador, cuja finalidade bsica eliminar vapores de gua que so arrastados juntamente com a corrente de ar. So utilizados nos casos em que o purgador de gua no funciona bem ou em locais excessivamente midos; dois compresses (147), os quais isoladamente devem suprir a demanda do hospital. No Brasil, a grande maioria dos hospitais usa o tipo alternativo e isento de leo (pisto e anis de Teflon grafitados). Contudo, o tipo mais recomendado o compressor rotativo selado gua, o qual no apresenta como subprodutos da compresso os hidrocarbonetos fluoretados; separador de gua, que tem a finalidade de separar a gua utilizada no processo de compresso do ar (compressores rotativos selados a gua); sistemas eltricos de partida e parada. So fundamentais para a facilidade de manuteno deste sistemas. alarmes, que tm a funo de sinalizar as presses altas e baixas na rede. Devem ser do tipo sonoro e visual; filtros, que fazem em diferentes locais da instalao, purificao do ar em qualidades diferentes. Os filtros mais eficientes devem ser colocados prximos aos pontos consumidores (salas de inalao, centro cirrgico, laboratrio de anlises clnicas, centro de esterilizao de materiais, centro obsttrico, manuteno e outros); sistema de fornecimento de energia eltrica constitudo por: alimentao comercial e de emergncia.

9.3. Eficincia da central na remoo de partculas Os compressores tm caractersticas diferentes. Existem vrios tipos, alternativos (pisto), rotativos (parafuso, engrenagens, selados gua), cada qual com suas vantagens e desvantagens. Quando remoo de partculas, inclusive microrganismos. Isto faz com que a vida til de filtros seja aumentada, reduzindo custos e aumentando a segurana das instalaes. Os compressores alternativos isentos de leo e com anis de Teflon grafitados necessitam de um processo especial para filtragem de resduos de teflon. Estes resduos so gerados e carreados pelo ar no processo produtivo. Devido a alta perda de carga gerada por filtros, esses compressores devem trabalhar com presses superiores a do rotativo selado gua. O desgaste excessivo em funo do atrito e altas freqncias de manuteno, fazem com que esse compressor seja menos recomendado para uso hospitalar. 9.4. Recomendaes para segurana das centrais de ar comprimido As principais recomendaes para segurana das centrais de ar comprimido so as seguintes:

deve-se manter peas vitais em estoque para rapidez e eficincia na manuteno;

o o o

o o

devem possuir alarmes de alta e baixa presso; ensaios de rendimento do equipamento devem ser realizados com freqncia; sempre mais seguro operar com duas unidades em paralelo, aumentando a segurana com relao a paradas repentinas da unidade principal e com respeito a aumentos repentinos do consumo de ar; testes microbiolgicos da gua condensada em reservatrios devem ser feitos freqentemente; teste de funcionabilidade dos pontos de ar comprimido medicinal devem ser realizados periodicamente, conforme Apndice C. Nveis Tolerveis de Contaminantes em Ar Comprimido Medicinal

COMPONENTES MEDICINAL Oxignio Monxido de carbono Dixido de carbono Metano

DO

AR VALORES PERMISSVEIS 19-23% atm 4. ppm 500 ppm 25 ppm 5 ppm 0,1 ppm 5 ppm 1 mg/m

Hidrocarboneto halogenado total, fludos refrigerantes/solventes Agentes anestsico xido nitroso leo e material

Fonte: National Standard of Canada CAN/CSA-Z305.1-92

10. CENTRAL DE VCUO MEDICINAL O vcuo medicinal usado principalmente para aspirao de secrees de pacientes. A suco proporcionada por ele arrasta o material biolgico, que ser depositado em reservatrio especfico (frasco de aspirao) para tal fim. Entretanto, secrees em forma de aerossis so arrastados junto com o ar ambiente para dentro da tubulao, sendo levado at a central de vcuo. Uma vez na central de vcuo, ele lanado ao ar ambiente. Esse um importante fator a ser controlado neste tipo de instalao. Para o controle desse risco, a central de vcuo deve ser instalada em ponto distante da central de ar comprimido. Outra opo tratar o ar pelos diferentes processos existentes, antes de lan-lo na atmosfera. Desse modo, evita-se a captao deste ar contaminado pela central de ar comprimido medicinal. Cuidados especiais devem ser tomados quando a manuteno e lavagem dos reservatrios de vcuo medicinal. Luvas, culos de proteo individual, botas e aventais impermeabilizantes devem ser utilizados.

Afim de determinar a capacidade de produo dessas centrais, as referncias 147 e 148 podem ser utilizadas como norma. Ainda para fins de determinar os valores de demanda, considere como reas de maior consumo as salas cirrgicas, de citoscopia, emergncia, UTI e as salas de procedimentos especiais; como de menor consumo as de autpsia, unidades de dilise, enfermarias, terapia respiratria. Os seguintes cuidados devem ser tomados quanto ao dimensionamento e instalao da central de vcuo medicinal:
o o

o o o o

deve possuir no mnimo duas unidades, uma das quais, sozinha, deve atender toda a demanda do hospital; deve ser possvel, atravs de comandos eltricos, estabelecer uma prioridade de uso para estas unidades, ou seja, uma delas entrar em funcionamento automaticamente toda vez que for necessrio, enquanto a outra ficar em reserva, entrando em funcionamento quando a primeira dor danificada ou no aumento na demanda; o circuito eltrico deve ser tal que, quando houver quebra ou falha de uma unidade de gerao de vcuo, o funcionamento da outra no seja impedido; o programa de manuteno preventiva, deve incluir informaes sobre lubrificao, servios, substituio de filtros e de selos mecnicos; o sistema de partida do motor deve possuir um comando de proteo contra sobrecarga; o sistema de alimentao eltrica deve ser conectado automaticamente do sistema de gerao de energia eltrica de emergncia; o ar aspirado durante os procedimentos mdicos, pela unidade de vcuo, deve ser lanado para um local distante, ou seja, 10 metros de qualquer janela ou porta que possa ser aberta normalmente, 16 metros de qualquer sistema que trabalhe com ar (ar comprimido medicinal, ar condicionado e sistemas de ventilao) e no mnimo a 3 metros do solo; se o sistema de vcuo medicinal for utilizado para aspirao dos gases provenientes de anestesia, os lubrificantes utilizados nas unidades de vcuo devem ser compatveis com atmosferas ricas em oxidantes como oxignio e xido nitroso; alm disso deve ser dimensionado para este fim.

Com relao segurana do paciente, pode-se dizer que est intimamente ligada com o perfeito funcionamento da central, pois em intervenes cirrgicas o vcuo largamente utilizado. Nos casos de contaminao microbiolgica do ar condicionado, ar comprimido medicinal e sistemas de ventilao, tanto os pacientes, como os funcionrios, podem ser afetados diretamente.

CAPTULO V Segurana e Equipamentos Mdicos 1. INTRODUO Quando um acidente ocorre no ambiente hospitalar, a organizao sofre consideravelmente todas as conseqncias a ele relacionadas. So conseqncias sociais, econmicas ou materiais. A mais grave delas a perda da vida humana. no sentido de minimizar os riscos potenciais de acidente que o entendimento das fontes de leso no ambiente hospitalar deve ser conhecido e os seus riscos controlados.

1.1 Consideraes histricas No final dos anos 60 e incio dos anos 70, observou-se um dramtico aumento na sofisticao, complexidade e proliferao da tecnologia mdica em hospitais. Vrias instituies governamentais norte-americanas faziam parte da vanguarda do desenvolvimento, inovao e uso de tecnologia (33). O uso intensivo da tecnologia possibilitou que algumas de suas aplicaes relacionadas tecnologia industrial pudessem ser utilizadas no campo da sade. Equipamentos foram ento copiados de forma grotesca, sub-projetados em relao ao transporte e portabilidade no ambiente hospitalar. Naquela poca a segurana hospitalar no foi observada. Grande volume de material foi escrito sobre essa evoluo histrica, retratando aspectos relativos isolao eltrica de segurana, monitorao da isolao de linhas e aos testes de segurana. Centenas de mortes por ano, atravs de eletrocuo de pacientes, e casos similares ocorreram. So histrias de horror que viraram lendas. Nesse perodo o novo campo da engenharia biomdica e a engenharia clnica procuravam uma causa. Esta causa era a segurana no ambiente hospitalar. Programas de Segurana do Paciente e Segurana do Usurio foram justificados somente com base na criao de um ambiente seguro para pacientes e funcionrios. No Brasil, as equipes de Engenharia Clnica so poucas, apenas 10% dos hospitais com mais de 150 leitos possuem equipes implantadas e em funcionamento (149), dados relativos aos ltimos 12 anos. Atualmente, por iniciativa do governo, atravs do Ministrio da Sade, j possumos vrias instituies de ensino ministrando cursos de especializao em Engenharia Clnica (150), com o objetivo de recuperar e administrar a vida til de equipamentos mdicos que esto paralisados (20 a 40% do total existente) (149) por carncia de pessoal especializado nessas atividades. Nesse sentido, uma nova concepo de segurana do paciente est sendo implantada e ir beneficiar milhares de pessoas que fazem uso de tecnologia mdica. 2. ACIDENTES NO AMBIENTE HOSPITALAR-DEFINIES Para que o assunto seja tratado com melhor propriedade, cumpre relacionar algumas definies relativas ao campo de acidentes.
o

Incidente: qualquer acontecimento fora de ordem. Pode ser a existncia de quatro elementos alojados em uma caixa que deveria possuir seis elementos; pode ser a alimentao que, servida ao paciente, esteja fria;

Acidente: o conceito de acidente pode ser aplicado a um equipamento danificado (perdas materiais) ou quando algum sofre algum tipo de leso que venha a provocar danos ao indivduo que foi vitimado; Acidente do trabalho (conceito legal): aquele que ocorre pelo exerccio do trabalho a servio da empresa, provocando leso corporal ou pertubao funcional que leva morte, perda ou reduo, permanente ou temporria, da capacidade para o trabalho; Acidente do trabalho (conceito prevencionista): so os fatos que podem prejudicar, interromper uma atividade produtiva, um trabalho, trazendo ou no prejuzos humanos e ou materiais. Portanto mesmo ocorrncias que no resultem em leses ou danos materiais, devem ser tidas como acidentes que exigem uma investigao do pessoal tcnico, para evitar a repetio do fato.

3.PRINCIPAIS EQUIPAMENTOS MDICOS ENVOLVIDOS EM ACIDENTES 3.1. Equipamentos de anestesia e sistemas respiratrios Anestesia um estado do sistema nervoso central no qual a resposta a estmulos nocivos so suprimidos reversivelmente. Poucos procedimentos cirrgicos podem ser realizados sem a induo de anestesia geral. A despeito do fato de que muitos agentes qumicos sejam usados para a produo de anestesia de uma maneira controlada, no h uma simples teoria para quantificar a ao de todas as substncias que produzem efeitos anestsicos (91). A palavra "anestesia" originou-se com Oliver Wendell Homes, que sugeriu seu uso paras descrever o estado produzido ao ser humano quando vapor de ter foi ministrado pela primeira vez a paciente humano, submetido interveno cirrgica. Este fato ocorreu em 16 de outubro de 1846, sendo o cirurgio J.C. Warren, do Hospital Geral de Massachussetts. O anestsico foi ministrado por William Morton. Embora este no tenha sido o primeiro uso de uma substncia anestsica em uma cirurgia, esta demonstrao atraiu a ateno para as propriedades elimindoras de dor (analgsicas) de certas substncias, bem como a habilidade para controlar a profundidade e durao da anestesia. 3.2 Riscos em equipamentos de anestesia e sistemas respiratrios Os acidentes envolvendo anestesia, apesar de poderem ser evitados com procedimentos simples e triviais, continuam ocorrendo com freqncia. impossvel listar todos os riscos concebveis, entretanto os mais comuns e srios sero analisados. Muitos envolvem tipos de equipamentos mais velhos ou situaes peculiares, os quais tm sido modificados e eliminados pelo fabricante. Eles sero analisados devido ao fato de muitos equipamentos obsoletos ainda estarem em uso. 3.2.1 Hipoxemia Hipoxemia uma temerosa complicao, tendo como conseqncias ao paciente a morte ou leses (danos) cerebrais. O dano depende do grau de hipoxemia e o tempo de durao da mesma. Nem presso sangunea ou freqncia cardaca so indicadores confiveis do estado de hipoxemia (151). O significado fisiolgico qualquer estado em

que uma quantidade inadequada de oxignio est disponvel para ou utilizada por tecidos, seja qual for a causa ou intensidade. Os aspectos que envolvem a hipoxemia, normalmente esto relacionados diretamente a problemas com o suprimento de oxignio, dentre os quais so destacados: a. Problemas com a linha de tubos:
o o o o o o o o

presso de trabalho insuficiente; mal funcionamento de vlvulas reguladoras de presso; falha do sistema de alarme de baixa presso; alarme de baixa presso funciona mas o pessoal no sabe o que fazer; fechamento acidental da vlvula de alimentao do centro cirrgico; vazamento de oxignio nas conexes ou dobra na mangueira de alimentao; ausncia de manuteno preventiva em equipamentos e instalaes de gases medicinais; manmetros no aferidos indicam erroneamente a existncia de gs em cilindros vazios.

b. Problemas com cilindros:

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quando a tubulao principal no est em uso ou falhar, o acidente pode ocorrer se os cilindros reservas no estiverem cheios. Deste modo uma forma de evitar este risco utilizar duplos cilindros junto aos equipamentos de anestesia. de importncia vital a verificao da presso dos cilindros antes de se iniciar a anestesia; desconhecimento do manuseio. Alm de se dispor de cilindros cheios nas salas de cirurgia, o pessoal envolvido em cirurgias deve saber manuselos corretamente; instalao imprpria: quando a instalao de cilindros feita por pessoal inexperiente e no treinado, acidentes podem ocorrer na substituio (regulagem imprpria da vlvula redutora de presso, remoo incompleta da capa protetora contra poeira ou mesmo conexo em tomadas de gs incorretas); problemas na vlvula do cilindro: cilindros cheios podem ter suas vlvulas danificadas, impedindo a liberao correta do gs;

c. Problemas com o equipamento:

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muitas tubulaes de conexo internas e externas de equipamentos de anestesia so feitas de plstico podendo ser deformadas (dobradas) impedindo a passagem adequada de gs; problemas relativos aos usurios: a no compreenso dos dispositivos de proteo dos equipamentos de anestesia por parte do usurio constitui um srio risco; vlvula de segurana para falha no oxignio: esta vlvula projetada para eliminar o fluxo de xido nitroso quando h falta de oxignio. Entretanto, esse dispositivo no garante que o fluxo de gs seja adequado, pois depende somente da presso. Estudos do funcionamento

de cada dispositivo deste tipo deve ser adequadamente feito na ocasio da aquisio desse equipamento; dispositivos de alarme: os dispositivos de alarme integrados maioria dos equipamentos so do tipo sonoro ou visual. No caso anterior, so acionados por intermdio de presso, no monitorando fluxo, o que cria uma falsa idia de segurana. Alm disso, existe o fato de que alguns deles podem ser desligados ou usarem bateria, o que permite mais duas possibilidades de falha. Outros tipos de alarme so soados utilizando-se o prprio fluxo de gases anestsicos, o que aumenta o consumo e deixa de atuar em caso de falha simultnea do anestsico e oxignio. variaes na presso do suprimento de xido nitroso: variaes de presso podem ocorrer e causar com isso uma alterao na concentrao de xido nitroso em relao ao oxignio, causando hipoxemia; a liberao de outros gases que no o oxignio pode ocorrer devido a alteraes na cor dos cilindros ou mesmo erro na colocao de identificao do mesmo; ligaes cruzadas entre diferentes sistemas de gases podem surgir, principalmente quando na execuo de reformas ou reparos. Dentro das salas de cirurgia, as tomadas de gs podem ser erroneamente instaladas, fato que obriga uma inspeo antes da liberao da rede para o uso. Estas ligaes cruzadas podem acontecer inclusive dentro do prprio equipamento, na ocasio da montagem pelo fabricante ou equipe de manuteno do hospital; problemas com fluxmetros: a hipoxemia pode ocorrer quando a vazo de oxignio liberada pelo fluxmetro for reduzida ou interrompida. A interrupo comum quando o usurio fecha o fluxo de oxignio ao invs de fechar o xido nitroso; outro risco a falta de calibrao ou aferio dos fluxmetros por servios independentes possuidores de padres nacionais destas grandezas fsicas; se o tubo do fluxmetro de oxignio partir ou permitir vazamento na sua parte superior, o volume total que chega ao paciente ser diminudo. Caso o vazamento ocorra aps o fluxmetro, a diminuio do fluxo no ser sentida pelo mesmo. Lembre-se que a leitura do fluxmetro deve ser feita na metade do dimetro da esfera; quando o fluxmetro no est calibrado, os gases anestsicos podem ser liberados em excesso ou oxignio em falta. importante lembrar que a preciso dos fluxmetros diminuem com a diminuio do fluxo. Algumas causas de perda de exatido em fluxmetros se devem sujeira, graxa, leo que, ao entrarem no sistema, prendem ou danificam o marcador.

3.2.2 Hipercapnia Hipercapnia pode acontecer se a remoo de dixido de carbono pelo processo de respirao no for adequada. Nem presso sangunea nem freqncia cardaca so indicadores confiveis de uma situao de hipercapnia. Felizmente, concentraes

excessivas de dixido de carbono levam mais que poucos minutos para acumular e proceder efeitos adversos. Os mecanismos mais comuns desta falha so: a. Falha de absoro ou do absorvente O absorvente tem a finalidade de reter o xido de carbono proveniente dos gases exalados do paciente. Quando totalmente saturados, a mudana de cor que nele ocorre indica necessidade de troca, pois o mesmo no se liga mais ao dixido de carbono. Quando a colocao do absorvente no feita adequadamente (pouco compactado), canais podero ser formados dentro do reservatrio, impedindo que sua saturao seja observada. Para evitar esse acidente, deve ser certificado que o absorvente esteja bem compactado e que os gases exalados circulam por todo o reservatrio. b. Falta de passagem pelo absorvedor Muitos equipamentos possuem circuitos especficos que so usados para troca de absorvente. Estes desviam o fluxo principal para outro reservatrio de absorvente enquanto o anterior completado. Este sistema tambm pode ser usado para desviar para o ambiente o fluxo de gases com altas concentraes de dixido de carbono, fato que pode suceder no final de uma cirurgia. Caso na prxima cirurgia o fluxo de gases no seja desviado para o absorvedor ocorrer hipercapnia

3.2.3 Hipoventilao Problemas com o equipamento podem levar ao paciente uma qualidade de ventilao inadequada, principalmente reteno de dixido de carbono e hipoxemia. Efeitos adversos podem aparecer em poucos minutos. Ventilao inadequada pode advir em vrios graus e no necessariamente uma m funo do equipamento. A deteco precoce da hipoventilao essencial, mas habitualmente errnea. A monitorao dos sinais vitais nem sempre detecta os efeitos nocivos da ventilao inadequada de modo rpido o bastante para evitar complicaes. Observar o movimento do trax freqentemente recomendvel, mas no pode ser utilizado em todos os casos. O rudo e a movimentao do pulmo do ventilador (fole) no podem se alterados marcadamente, mesmo se parte significante do volume corrente perdido para o meio ambiente. Embora o uso do estetoscpio seja um confivel vnculo com o paciente, em casos de intubao, em casos prolongos ou em presena de elevado rudo de fundo, seu uso est longe da segurana desejada. O meio mais satisfatrio de se acessar a adequao da ventilao a anlise dos gases sangneos, monitorao do dixido de carbono exalado e medida do seu volume. As causas bsicas de hipoventilao so os problemas inerentes aos equipamentos, como falha no ciclo e dispositivos de proteo, desligamento acidental, liberao de um volume corrente menor que o ajustado, falha no fornecimento de gases frescos, desconexes acidentais e bloqueio no ramo inspiratrio. 3.2.4 Hiperventilao

Um furo no fole do equipamento (152) ou fabricao imprpria do mesmo podem causar hiperventilao pelo acrscimo do volume corrente pr-ajustado. Um investigador determinou que quando xido de nitroso o principal gs a circular pelo ventilador, o volume do gs liberado dramaticamente aumentado (153). 3.2.5 Presso excessiva Casos de alta presso no trato respiratrio do paciente, transmitida atravs do sistema de suporte ventilatrio (respiradores) ocorrida durante os procedimentos de anestesia, t m sido relatados (154). Em adio interferncia com a adequada ventilao, a alta presso pode causar barotrauma e efeitos adversos no sistema cardiovascular (155). Mudanas neurolgicas e possibilidade secundria de embolismo cerebral por ar tm sido expostas. Danos irreversveis ao paciente podem acontecer em segundos. Como causas bsicas de presso excessiva, citamos falha da vlvula de alvio para alta presso, falha no ajuste do alarme da presso mxima permissvel ou mesmo obstruo do ramo expiratrio, que aumentaro muito a presso dos pontos anteriores obstruo. A preveno, para acidentes envolvendo alta presso, construir, de acordo com as caractersticas de cada equipamento, um programa de testes e verificaes antes do uso. 3.2.6 Aspirao de substncias estranhas A inalao de resduos de absorvente pode causar respirao difcil, bronco-espasmo, laringoespasmo, tosse e diminuio da complacncia pulmonar. Resduos de absorvente so gerados no "canister" e so levados pela tubulao inspiratria. Isto pode ocorrer quando o balo est posicionado no lado expiratrio, uma vez que se for pressionado gs alta velocidade. Ser introduzido atravs do absorvedor. Uma sobredistenso do balo uma repentina liberao de presso atravs do "Y", quando o sistema est sendo verificado quanto ao vazamento. Pode forar uma nuvem de poeira dentro do sistema de respirao. O projeto de certos sistemas, que possuem a entrada de gases frescos atravs do fundo do absorvedor, pode contribuir com o problema. A inalao de poeira menos possvel utilizando-se "canisters" de dimetros maiores, o que reduzir a velocidade do fluxo, ocasionando menor turbulncia no sistema. O problema de inalao de poeira pode ser evitado atravs da colocao de um filtro no lado inspiratrio do circuito, posicionando a bolsa reserva no ramo inspiratrio, aliviando a presso na vlvula de segurana na realizao de inspees de vazamentos. Deve-se, ainda, agitar o "canister" antes de coloc-lo em uso, para remover poeira. Equipamentos esterilizados com xido de etileno e no aerados adequadamente iro possibilitar a difuso de xido de etileno residual nos pulmes do paciente. De outro modo, se tubulaes umidificadas forem esterilizadas com xido de etileno, teremos a formao de etileno glicol e conseqentemente inalao do mesmo. Um problema que aparece em hospitais com sistema de tubulaes reformado ou recm instalado o arraste de matria particulada ou gases provenientes de solda pelo equipamento, com posterior contaminao do paciente. 3.2.7 Overdose de agente anestsico Uma overdose de agente anestsico pode resultar em hipotenso, ataque cardaco, ou arritmias. A extenso do perigo depende de como o paciente exposto a estas concentraes e durante quanto tempo. Se o anestsico na forma lquida introduzido na linha de gases frescos, uma situao letal pode resultar ao paciente.

As causas desse tipo de acidente so vaporizador sobrecarregado, vaporizador inclinado de modo a permitir que anestsico lquido escoe pelo ramo inspiratrio em conjunto com gases frescos, clculos de anestsicos feitos incorretamente e leituras erradas em fluxmetros. Outras causas possveis so:
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vaporizador ligado sem conhecimento prvio do operador; contaminao cruzada entre vaporizadores; vazamentos em vaporizadores desligados devido ao mau funcionamento da vlvula liga/desliga.

3.2.8 Subdose de agente anestsico A no-liberao da dose adequada de agente anestsico pode ser to sria quanto a liberao excessiva, no mnimo, muito embaraante. Este tipo de acidente pode ocorrer nas seguintes situaes:
o o o o o o

falha no suprimento de xido nitroso; contaminao do circuito de xido nitroso com oxignio; vazamentos nos equipamentos de anestesia, vaporizadores, circuitos e nos equipamentos de ventilao; fluxmetros inadequados, vaporizadores desligados ou vazios; erros de clculo ou agente anestsico incorreto; posicionamento incorreto do boto de ajuste do vaporizador;

Em todos os casos, o controle deste risco deve ser feito com uso de tcnicas adequadas de manuteno e verificaes antes da operao do equipamento; 3.2.9 Fogo e exploses A possibilidade de exploso ou fogo em salas de cirurgia usualmente reduzida por aqueles que no usam anestsicos inflamveis. Infelizmente, esta satisfao no garantida. Fogo e exploses podem e ainda continuam a ocorrer. Existem trs fatores bsicos para que fogo ou exploses possam surgir a existncia de combustvel, fonte de ignio e oxidantes para suportar a combusto. a. Oxidantes para suportar a combusto O ar servir como suporte para combusto, desde que contenha oxignio. O xido nitroso tambm um poderoso oxidante, o que aumenta o risco das cirurgias de pescoo e cabea, pois os gases anestsicos tendem a ocupar a cavidade orofarngea, criando uma atmosfera enriquecida destes gases. b. Fonte de ignio Normalmente as unidades eletrocirrgicas so a principal fonte de ignio, pois seu princpio de funcionamento baseia-se na produo de calor. Outras fontes de calor so os raios "laser", lmpadas cirrgicas, instalaes eltricas, eletricidade esttica e fonte de luz para uso em conjunto com fibra ptica.

Deve-se ainda, considerar a compresso adiabtica de gases que pode gerar calor suficiente para a ignio. Isto ocorre quando, no momento da abertura de vlvulas de cilindros, com a subseqente recompresso do gs em um volume muito menor que o original, h produo de calor. Este pode ser suficiente para incendiar substncias, como leo e graxa (97). c. Substncias combustveis Inmeros artigos utilizados em salas de cirurgia so potencialmente combustveis, como por exemplo: tubo endotraqueal, fitas adesivas, tubos e bolsas plsticas utilizadas em circuito respiratrio, esponjas, mscaras, produtos de papel, luvas, roupas cirrgicas, gases do trato intestinal, agentes de limpeza e assepsia (lcool e ter). A orientao dos profissionais de centro cirrgico com relao a estes riscos um dos fatores preventivos a ser aplicado.

3.2.10 Preveno de acidentes A preveno de acidentes, dos quais a anestesia toma parte, vital, mas tambm uma tarefa difcil. Verificaes, manuteno adequada do equipamento e o uso vigilante so medidas importantes, mas outras so necessrias. A seleo prpria do equipamento essencial. Confiana, segurana e custo devem ser considerados. O equipamento deve ser avaliado clinicamente sob condies similares queles em que ser utilizado, verificando o que se espera durante o seu uso. A padronizao do equipamento dentro do departamento de anestesia e em outras reas do hospital ajudar a diminuir erros. essencial a substituio de equipamentos obsoletos. Infelizmente, uma parte do equipamento, que parece ser a mais vivel em um dado instante, pode vir a ser inferiorizada por uma outra pea mais recentemente concebida. 3.3 Unidades eletrocirrgicas O bisturi eltrico utiliza em seu funcionamento altos valores de corrente e tenso eltrica, faiscamentos e gerao de interferncia eletromagntica. Estes fatores so intrnsecos a qualquer tipo de bisturi eltrico, gerando riscos para ambos, paciente e operador. Os riscos a que esto sujeitos os operadores so: choque eltrico, incndio e exploses, conforme citados previamente. O paciente, por sua vez, alm destes, est sujeito a queimaduras e paradas cardacas (quando portador de marca passo cardaco). O risco de queimadura est associado principalmente colocao da placa neutra (eletrodo dispersivo), bem como a instalaes eltricas deficientes. Assim sendo, essas devem ser feitas por engenheiros especializados, e a colocao do eletrodo deve ser feita aps detalhadas explicaes dos fabricantes ou dos servios de engenharia do hospital. A corrente eltrica responsvel pelo corte tem sua origem no eletrodo ativo (caneta), a qual, aps realizar o corte ou a coagulao, retorna terra atravs do eletrodo dispersivo (placa neutra). A corrente se distribui por toda a rea da placa. Em situaes normais, devido rea de contato com o paciente ser suficientemente grande, no h elevao de temperatura da pele do paciente sob o eletrodo dispersivo. Em situaes anormais podem ocorrer queimaduras. 3.3.1 Queimaduras sob a placa neutra (braos, ps e cabea do paciente)

Este tipo de queimadura surge quando a placa neutra mal colocada, formando pouca rea de contato com o corpo humano. Deste modo, com a corrente eltrica circulando atravs de pouca rea de contato, ocorre elevao da temperatura no ponto de contato e queimadura na pele. Casos de queimaduras de braos, cabea, ps e outras partes do corpo humano, acontecem em situaes, como, quando o fio que liga a placa neutra ao equipamento estiver rompido ou com mau contato, o equipamento no funcionar, pois o circuito deveria estar aberto, impedindo a circulao de corrente eltrica. Entretanto, caso o paciente esteja em contato com a mesa aterrada, teremos um ponto em comum com a terra efetuado pelo seu corpo, fazendo com que o circuito eltrico funcione. Desse modo, a corrente circular atravs dos pontos de contato, de rea reduzida (alta resistncia eltrica), ocasionando a queimadura do corpo nos locais de contato a mesa. 3.3.2 Queimaduras sob o eletrodo de monitorao cardaca sem placa neutra Como verificado anteriormente, a ligao da placa neutra ao equipamento e paciente muito importante para o funcionamento do bisturi eltrico. H situaes em que, mesmo com o fio da placa neutra rompido e mesmo com o paciente isolado da mesa, ocorre a queimadura do paciente. Esta queimadura acontece no local onde um dos eletrodos de monitorao cardaca colocado. A causa a ausncia da placa neutra de ligao do paciente terra e conseqentemente ao equipamento. Esta conexo feita indevidamente atravs deste eletrodo, fazendo com que o equipamento funcione normalmente. A queimadura ocorre devido rea reduzida de contato, elevao da temperatura do local, passagem de corrente por este eletrodo, e conseqente queimadura do paciente. 3.3.3 Queimadura sob o eletrodo de monitorao cardaca com placa neutra Este tipo de queimadura ocorre, pois a placa neutra colocada em um ponto muito distante do eletrodo ativo, fazendo com que a corrente proveniente do eletrodo ativo se divida em duas partes. Uma retorna terra pela placa neutra e a outra parte pelo eletrodo de monitorao. Devido rea reduzida desse eletrodo, ocorrem queimaduras na pele do paciente. 3.3.4 Cuidados para evitar queimaduras do bisturi eltrico Para evitar as situaes acima, as seguintes instrues devem ser seguidas:

deve ser certificado que o fio da placa neutra no est rompido; deve ser certificado que haja bom contato eltrico entre a placa neutra e o corpo do paciente. Utilizar gel condutor prprio para este fim; colocar a placa neutra o mais prximo possvel do ponto da interveno cirrgica; utilizar, sempre que possvel, bisturi eltrico de ltima gerao, com todos os dispositivos de proteo incorporados; em caso de acidente, um profissional habilitado deve ser acionado para o diagnstico da situao, de modo a evitar repetio de casos.

3.3.5 Cuidados durante a manuteno e utilizao dos fios eltricos do bisturi (eletrodos ativos e dispersivos) O equipamento de eletrocirurgia opera com correntes eltricas alternadas de alta freqncia (1 MHz a 3 MHz) e com essas freqncias no ocorre a contrao muscular provocada por correntes de baixa freqncia (60 Hz). Normalmente, os cabos dos eletrodos ativo e dispersivo so recebidos com o comprimento de 3 metros e indutncia equivalente a 3,5 mH (microHenry). Se o cabo dos eletrodos forem enrolados com poucas voltas, a indutncia do respectivo cabo aumenta para 10 mH ou mais. Um circuito com indutncia equivalente a 3,5 mH, operando a uma freqncia de 2 Mhz e uma corrente circulante igual a 1 Ampre (RMS), ir apresentar uma impedncia de 44Ohms. O que produzir uma diferena de potencial de 44 Volts atravs do cabo dos eletrodos ativo e dispersivo. Isso significa que dizer que a placa do eletrodo de retorno est 44 Volts acima do potencial das partes metlicas aterradas que se incluem nas salas de cirurgia. Somando ainda as impedncias do cabo de retorno, cabo de aterramento e outras eventuais que dependem do projeto das instalaoes, teremos o potencial eltrico do paciente elevado com relao ao potencial de terra em 50 Volts ou mais. Caso qualquer parte do paciente entre em contato com outro ponto aterrado, ser criado um caminho alternativo para a passagem de corrente eltrica, que em geral causa srias queimaduras nesses pontos, quando a rea de contato pequena. Outro aspecto relativo aos cabos de alimentao dos eletrodos ativo e dispersivo o seu comprimento. Fios excessivamente longos formam um acoplamento capacitivo maior com relao ao piso de uma sala cirrgica aterrada. Devido ao fato dos capacitores terem o comportamento de condutor para rdio-freqncias, haver fuga de corrente para os objetos aterrados, podendo inclusive, na pior das hipteses, fluir atravs do corpo do paciente at o terra, via pequenos pontos de contato. O fato de existir uma diferena de potencial entre o paciente e a terra permitir que qualquer corrente de fuga, em determinadas condies, circule pelo paciente, podendo no raro causar a morte deste. Isto acontece em virtude do paciente estar cateterizado, situao em que o choque eltrico, apesar de no ser sentido, aplicado diretamente sobre o corao. Por este motivo a corrente de fuga de equipamentos deve ser medida e controlada. De um modo geral, os acidentes com eletricidade so variados e devem ser investigados e avaliados por profissional especializado. Quanto ao operador e auxiliares, suas decises devero se basear nas instrues contidas no manual do usurio (operador). de fundamental importncia no alterar as variveis previamente ajustadas no equipamento aps a ocorrncia de um acidente. Isso permitir a eliminao de parte das possveis causas do acidente. H uma tendncia de se implantar sistemas de monitorao junto aos equipamentos de uso mdico hospitalar, que gravem todos os procedimentos e ajustes feitos nos comandos durante o uso dos mesmos. Pelos resultados apresentados na memria do sistema, a analise do acidente ser mais rpida e objetiva, alm de permitir o conhecimento do risco para imediata adoo de medida de controle. 3.4 Unidade cirrgica a "laser"

Unidades cirrgicas a "laser" esto sendo cada vez mais utilizadas para a realizao de cirurgias, devido aos benefcios que apresentam. Entretanto, associados a elas temos srios riscos de dano ao ser humano. Um dos fatores essenciais na segurana desses equipamentos certificar que nenhuma outra forma de radiao, exceto aquela que se utiliza na cirurgia, seja liberada pelo equipamento. Uma vez que presses maiores ou menores que a atmosfera so utilizadas por estes equipamentos, o risco de exploso ou imploso est presente. Desse modo, os aspectos construtivos dessas unidades devem ser capazes de proteger o usurio e o paciente contra danos dessa natureza. Por causa dos riscos inerentes a essas unidades, somente pessoal propriamente treinado devem permanecer dentro das salas onde o mesmo est sendo usado. O raio "laser" tem alto rendimento, o que significa que o mesmo pode refletir-se em superfcies polidas e atingir outras pessoas. Assim, as superfcies capazes de reflet-lo devem ser minimizadas. Alm disso, culos de proteo individual contra este tipo de radiao devem ser usados sempre os culos de proteo individual devem assegurar adequada atenuao dessa radiao e prevenir a entrada de radiao pela lateral dos culos. A proteo do paciente tambm deve ser levada a efeito. A proteo dos olhos deve ser feita e em caso de anestesia geral, seus olhos devem ser cobertos. O local da cirurgia deve ser coberto por panos midos, particularmente quando "laser" a dixido de carbono utilizado. Deve-se cuidar para que o "laser" no seja causa de ignio de tubos endotraqueais carregados de vapores anestsicos combustveis. Todo endotraqueais projetados para este fim devem ser usados sempre que possvel. As instituies que fazem uso do laser devem ter estabelecidos os procedimentos para operao segura desse equipamento e o princpio da segurana para operaes desse tipo. 3.5 Unidades de eletrocardiografia Um eletrocardigrafo proporciona uma completa e precisa gravao do eletrocardiograma do paciente. Usualmente, este sinal gravado com 12 diferentes combinaes entre as posies dos eletrodos. Utilizando gravao de alta fidelidade, possvel examinar exato e quantitativamente o ritmo e morfologia das formas de onda geradas pela despolarizao das clulas do miocrdio, bem como nveis de voltagem e tempo entre os eventos. Desse modo, o eletrocardigrafo permite um diagnstico mais especfico e preciso de doenas de origem cardaca. Vrios padres e normas de verificao de segurana, incluindo as da American Heart Association (AHA 1967) e sua reviso de 1975, incluem critrios de avaliao de desempenho, para garantir que a gravao esteja livre de erros, no interferindo com a segurana do paciente no que diz respeito ao diagnstico. Os testes que visam verificar se um eletrocardigrafo est de acordo com os critrios da AHA devem fazer parte dos pedidos de compra e devem ser empregados no momento da aceitao do equipamento. Eletrocardigrafos mveis ou portteis necessitam especial ateno pela sua contnua manipulao por diferentes pessoas. O manuseio inadequado pode mudar as caractersticas dos circuitos e afetar a gravao e, conseqentemente, a segurana do paciente. Os danos mais frequentes se referem ao estilete, galvanmetros, alimentao do papel, cabos de alimentao eltrica e plugues.

Visando fornecer informaes adicionais sobre eletrocardigrafo, apresentamos as descries abaixo:

os

riscos

associados

ao

nenhum material no eletrodo ou em associao com eletrlitos deve ser passvel de causar danos sob condies normais de uso. Os riscos qumicos incluem aqueles relacionados com toxicidade e reaes alrgicas. Riscos mecnicos incluem presso e puno, os quais podem causar ocluso vascular ou leses de pele; apesar do eletrodo ser considerado artigo no-crtico, infeces podem ocorrer (tricotomia). Contudo, o risco de transmisso de infeco de uma pessoa para outra est atualmente eliminado com a introduo do uso de eletrodos descartveis. Nas situaes em que o eletrodo permanece conectado por longos dias ao paciente ou excessivamente pressionado contra sua pele, a probabilidade de um acidente por risco qumico, mecnico ou biolgico maior; riscos de iontoforesis e eletrlise so aparentemente insignificantes quando correntes de linha na entrada de amplificadores, so muito pequenas. Entretanto, durante cirurgias podem acontecer queimaduras da pele sob os eletrodos do eletrocardigrafo. A implementao de dispositivos de proteo tem eliminado este risco; alguns riscos so atribudos a eletrodos que no tornam possvel a captao de sinais de eletrocardiografia, aps uma tentativa de desfibrilao. As altas voltagens empregadas na desfibrilao causam considerveis correntes eltricas atravs dos eletrodos. Esta corrente aumenta a polarizao entre eletrodo/eletrlito, de modo que uma voltagem anormal persiste mesmo aps a corrente de desfibrilao ter sido interrompida. Quando a voltagem suficiente para saturar o amplificador, a amplificao do sinal eletrocardiogrfico impossvel; o tipo de paciente que apresenta maior risco de choque eltrico aquele que possui um condutor que liga um ponto fora do corpo ao corao. Para este tipo de paciente, o eletrocardigrafo deve possuir uma entrada eletricamente isolada.

3.6. O desfibrilador A questo de segurana em desfibriladores pode ser atribuda falha do equipamento, erro de operao e manuteno imprpria. O grupo de trabalho da FDA, especializado em desfibrilizadores analisou, dados de 1400 falhas com desfibrilador a ele relatadas. Foi conduzida investigao no local em cerca de 600 desfibriladores (156). Concluiu-se que a parte mais significante das falhas como desfibriladores estava relacionada a erros de operao e manuteno adequada de equipamento. Outros problemas foram atribudas a caractersticas de performance do desfibrilador. Assim, para garantir o uso seguro do desfribilador, o operador deve estar intimamente familiarizado com sua operao. Alm disso, deve saber como garantir a segurana do paciente e dos elementos que fazem parte de sua equipe, bem como manter o equipamento e seus acessrios em perfeitas condies de uso. A garantia da segurana do paciente envolve vrias consideraes. A primeira delas minimizar o erro clnico, reavaliando a situao. O paciente est realmente em fibrilao? Isto pode parecer elementar, mas vrias situaes podem efetivamente imitar a fibrilao ventricular. Um eletrodo com fio solto ou movimentao excessiva do "artfact" pode parecer um caso de fibrilao ventricular.

Quando a movimentao feita atravs de ps em uma situao emergncia, a possibilidade disso ocorrer menor, mas ambas as ps devem fazer um excelente contato com a pele do paciente, e uma interface inadequada deve ser mantida atravs de substncia em forma de gel, pasta ou ainda atravs do uso de eletrodos de desfibrilao descartveis. Durante a monitorao atravs de ps, uma breve parada deve ser feita antes de acessar o ritmo do paciente. Quando a desfibrilao automtica externa estiver sendo usada, a anlise do ritmo do paciente s dever ser feita em caso de ataque c ardaco total. Em adio, todo movimento veicular (macas, avies, helicpteros ou ambulncias) do paciente deve cessar antes de se iniciar a anlise cardaca com o desfibrilador externo automtico. Se o desfibrilador/monitor tem um seletor de entrada para ECG, tenha certeza de que o seletor est na posio, ps para monitorao por ps tipicamente cabos I, II ou III quando usar o cabo de ECG e eletrodos. Acesse o paciente completamente. Se ele ou ela no respondem imediatamente, confirme a presena ou ausncia de pulso. Aplique gel, pasta, ps com gel ou eletrodos descartveis antes de carregar o desfibrilador. Minimize queimaduras de pele usando uma quantidade adequada de gel ou pasta ou utilize eletrodos descartveis para desfibrilao. O gel deve ser usado de modo a cobrir completamente a superfcie de ambas as ps. No use quantidades excessivas de gel, pois ele pode produzir um caminho de continuidade entre as ps ou atingir as mos, proporcionando desse modo perda (fuga) de corrrente. Se possvel, deve ser evitado uma pessoa apenas para fazer massagem cardaca e desfibrilar alternadamente. Procedendo deste modo, h um aumento no risco de que o gel, proveniente do trax do paciente, seja transferido para o punho das ps do desfibrilador, colocando o operador em risco. Proteja o paciente de outros riscos eltricos. Todo equipamento usado na rea deve ser verificado quanto corrente de fuga. A verificao dos valores permissveis de corrente de fuga, as medies aps as operaes de reparo dos equipamentos e a periodicidade dos testes sero de ateno do setor de engenharia clnica ou manuteno. Quanto ao aspecto de segurana do paciente, a ateno do clnico deve ser redobrada. Rdiotransmissores podem interferir com o traado do monitor. As mquinas de d iatermia, as quais produzem energia sob a forma de campo eltrico, podem interferir com a operao do desfibrilador. Equipamentos auxilares, que podem ser danificados com o choque produzido pelo desfibrilador, devem ser desconectados do paciente. Devido ao fato do oxignio dar suporte para a combusto, o potencial de risco aumentado para ambientes enriquecidos de oxignio ou quando uma fonte de oxignio est prxima ao paciente quando o desfibrilador descarrego. Fogo ou exploso podem acontecer se arcos eltricos ocorrem em presena de altas concentraes de oxignio. Como no prtico desligar a fonte de oxignio durante a defibrilao, equipamentos para a administrao de oxignio como bolsa-vlvula-mscara ou tubulaes de ventiladores devem ser removidas do leito ou maca durante a desfibrilao. Para garantir a segurana do operado e do pessoal, o operador deve estar certo de que no haja contato entre o pessoal com o paciente, leito e o prprio desfibrilador, antes de tentar a desfibrilao. Nenhum contato com o paciente deve ocorrer que no seja aquele feito atravs das ps do desfibrilador. Nunca toque a parte metlica das ps dos desfibriladores ou segure as ps junto a seu corpo quando o desfibrilador estiver ligado. Uma prtica potencialmente perigosa, a qual no recomendada, descarregar o desfibrilador com as ps no ar, para "test-lo" ou para liberar uma carga indesejvel. Isto chamado de descarga "aberta no ar". Quando isso feito, o desfibrilador

descarrega sua energia em uma resistncia interna muito alta. Se um caminho de menor resistncia est presente, a energia seguir este caminho. Por exemplo, se o punho das ps tem gel sobre elas, o toque do operador sobre elas pode criar este caminho. Para testar um desfibrilador, use um equipamento adequado para tal fim. Para liberar uma carga indesejada, siga as instrues do fabricante. Alguns desfibriladores tm um boto de desarme ou de ajuste, outros descarregam energia quando novo valor de energia selecionado. H tipos que devem ser desligados para liberar uma carga indesejada. O desfibrilador nunca deve ser descarregado com a superfcie das ps tocando uma na outra (descarga com ps em curto). Isto pode causar pequenas perfuraes nas ps, as quais aumentar o risco de queimaduras no paciente e pode, alm disso, diminuir a vida do equipamento. Sempre limpe as ps aps o uso. Uma vez que o gel seco apresenta propriedades condutoras, a falta de limpeza das ps aps o uso pode tornar perigosas as operaes de desfibrilao subseqentes, bem como as situaes de verificao preventiva. Teste e mantenha o desfibrilador de acordo com o manual de servio e de operaes do equipamento. Estes cuidados no somente verificam a qualidade operacional do equipamento mas tambm familiarizam o operador com o equipamento. Algumas recomendaes para operadores de desfibriladores em treinamento inicial e educao continuada so dados no Apndice D. 3.7. Incubadoras para recm-nascidos Incubadoras (de berrio e de transporte) proporcionam aquecimento para manter a temperatura do corpo de recm-nascidos e freqentemente so equipamentos essenciais vida. Muitos tipos de incubadoras proporcionam aquecimento atravs do fornecimento de calor a massas de ar que so postas a circular dentro do ambiente no qual a criana esta confinada. As incubadoras so primariamente construdas para uso no ambiente hospitalar. Para isto fazem uso de fontes de energia proveniente de tomadas eltricas. Entretanto, as incubadoras de transporte, por serem portteis, necessitam de fontes de energia provenientes de unidades autnomas (baterias). A literatura mostra que mortes e acidentes srios so causados em recm-nascidos ou neonatais (14). Entre as falhas mais comuns, esto includas:
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falhas em termostatos que causam sobreaquecimento e hipertermia; funcionamento inadequado ou defeitos de fabricao que produzem entre outros os efeitos danosos do choque eltrico e incndio; erros de operao no manuseio com o equipamento; manuteno deficiente nas incubadoras de transporte, produzindo falha no fornecimento de energia eltrica por baterias ou marcao inadequada do nvel de carga das baterias;

Devido mobilidade, as incubadoras (principalmente as de transporte), freqentemente recebem impactos que podem alterar seu funcionamento adequado, bem como suas condies fsicas. Outro acidente tambm relatado a degradao do ter, que utilizado erroneamente em procedimentos de limpeza, (157), transforma-se em formaldedo, ocasionando a morte do paciente por aspirao de gases txicos. De igual importncia manuteno dos baixos nveis de rudo no interior de incubadoras (158). Por serem fechadas pela tampa acrlica, os rudos gerados no

ambiente externo e por partes internas do equipamento, como ventilador e motor, so amplificados fazendo com que o rudo no interior da cmara exceda os limites aceitveis. Outro risco existente nas imcubadoras o mercrio utilizado nos termmetros. Sendo altamente txico faz com que cuidados especiais devam ser tomados com relao a eles. Atualmente, por insistncia da comunidade usuria, seu uso vem sendo eliminado (159). O uso de gua na incubadora feito para a criao de uma atmosfera teraputica no interior da mesma. Devido ao alto poder de contaminao que a gua possui, seu uso nestes instrumentos deve ser acompanhado de rigorosos procedimentos de desinfeco e esterilizao. A inobservncia desta orientao compromete o sucesso do tratamento e a vida do paciente. 3.8 Unidades de hemodilise Unidades de hemodilise so utilizadas para remover impurezas, sais e gua do organismo de pacientes que possuem a funo renal debilitada. Da mesma forma, removem toxinas em casos de intoxicao. As unidades de hemodilise so compostas de uma bomba responsvel pela circulao extracorprea do sangue, de uma bomba para circular o dialisado, de um dializador e de unidades de monitorao. Os dispositivos para a segurana do paciente so:
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sensor de presso sangunea que alarma e desliga a unidade quando a presso ultrapassa limites pr-ajustados; detector de bolhas ou espuma, o qual fecha o retorno venoso e desliga a bomba de circulao extracorprea se ar detectado, prevenindo assim embolia no paciente; dependendo do tipo de equipamento, pode-se ter um conjunto de monitorao para temperatura, condutividade, fluxo, presso negativa, presso arterial e presso venosa bem como de vazamentos nos circuitos.

A qualidade da gua utilizada para a diluio do dializado de vital importncia para os pacientes, principalmente os crnicos que fazem uso contnuo dessas unidades. Para o tratamento da gua, o mtodo mais recomendado o denominado de osmose reversa, que deve ser mantido de acordo com as especificaes do fabricante. Para proteo dos trabalhadores contra doenas transmitidas por sangue ou outras doenas, quando a unidade estiver sendo testada ou desmontada para limpeza, deve ser feito o uso de luvas de borracha, aventais de manga comprida e culos de proteo. Para as reas de manuteno devem ser previstos interruptores de corrente de fuga para a preveno contra choques eltricos, uma vez que a manipulao da unidade requer tambm o contato com grande quantidade de gua.

4. LIMPEZA DE EQUIPAMENTOS MDICOS A possibilidade de que infeco pudesse ser transmitida por equipamento mdico foi deixada de lado por muito tempo. Atualmente o interesse sobre a transmisso de infeco atravs de equipamento tem aumentado. Nesse sentido, tratamos aqui deste assunto de maneira introdutria, visando apresentar cuidados mnimos que devem ser tomados com equipamentos afim de minimizar os riscos de infeco.

4.1. O dilema da esterilizao So os equipamentos hospitalares responsveis por infeces? H fatos notadamente comprovadores de que a contaminao de pacientes tenha sido causada por equipamento? Este dilema refere-se, portanto, determinao de qual o equipamento a ser esterilizado. Isto toma-se de fcil resoluo se consideramos os conceitos de artigos e reas hospitalares previamente descritos. Alguns pontos que visam a analisar o problema so citados a seguir:
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a esterilizao difcil, custosa e pode trazer certos riscos a pacientes e funcionrios; embora certos itens possam ser esterilizados facilmente, outros mais volumosos no o so, principalmente pelas tcnicas existentes; a esterilizao requer dinheiro extra para empregar no equipamento, aumenta o trabalho para os funcionrios e necessita de espao adicional para armazenamento; muitas forma de esterilizao podem danificar o equipamento. Esterilizao qumica (lquidos e gases) podem deixar resduos no equipamento, os quais trazem riscos adicionais aos pacientes; o aumento nas operaes de limpeza dos equipamentos pode levar a erros de montagem e danificao das partes dos equipamentos.

Por outro lado, h que se considerar o que segue:

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casos de contaminao cruzada tm sido relacionados a equipamentos como de anestesia e de suporte ventilatrio; o risco de contaminao cruzada podem ser maiores do que se acredita, principalmente devido dificuldade de determinar a causa exata de uma infeco; os ambientes midos que normalmente se encontram em alguns equipamentos mdicos, como os de anestesia e suporte ventilatrio, proporcionam habitat favorvel ao desenvolvimento de bactrias gram negativas, as quais so de grande importncia nas infeces hospitalares; paciente sob anestesia ou em tratamento intensivo tem um risco maior de contrair infeco do que a populao normal hospitalar. O mesmo ocorre com pacientes acometidos de males que diminuem sua resistncia; o mesmo organismos no patognicos podem causar infeco primria ou secundria.

Estas ltimas afirmaes traduzem perfeitamente a necessidade de tratamento diferenciado a alguns equipamentos, principalmente aqueles considerados crticos e semi-crticos. 4.2 Limpeza do equipamento Limpar o equipamento significa essencialmente remover a matria estranha sem a preocupao de matar qualquer organismo vivo. Este aspecto normalmente negligenciado com relao desinfeco e esterilizao, mas de igual importncia. A menos que um artigo seja mecanicamente limpo, pode no haver superfcie de contato entre o agente desinfetante ou esterilizante, de modo a obter-se uma esterilizao eficaz.

De outro modo, ao se efetivar a limpeza, teremos a carga microbiana do equipamento reduzida. 4.2.1 Pr -limpeza Deve ser feita com gua fria, to cedo quanto possvel, de modo a impedir o ressecamento de material orgnico como sangue e secrees, o que dificultar em muito o processo total de reutilizao do equipamento ou artigo. 4.2.2 Preparo do equipame nto O preparo envolve a desmontagem do equipamento, remoo de etiquetas, fitas adesivas, etc. De um modo geral, se um equipamento pode ser desmontado, isso deve ser feito de modo a facilitar a ao dos agentes esterilizantes. 4.2.3 Deixar de molho Isso permitir que sujeiras mais pesadas sejam removidas mais facilmente. O equipamento deve ser imerso (quando possvel) em gua e detergente. O detergente deve ser escolhido para permitir melhor umidificao das superfcies dos equipamentos e no por suas propriedades desinfetantes. Deve agredir o menos possvel a superfcie do material em questo. O tempo de molho deve ser suficiente para permitir a total remoo de matria orgnica. Adesivos e leo podem necessitar de detergente especial. 4.2.4 Remoo da sujidade Durante a limpeza, especial ateno deve ser dada a encaixes, cantos, frestas, onde as sujidades podem estar alojadas. Para a remoo de sujidades, podem-se empregar escovas como aquelas utilizadas para a lavagem das mos em centros cirrgicos. So bastante eficientes se usadas adequadamente. Outra forma de remover a sujidade atravs de equipamentos de ultra-som, os quais transformam energia eltrica em energia mecnica. Esta energia transmitida s sujidades removendo-as com extrema facilidade, principalmente naqueles acessrios que possuem muitas reentrncias. 4.2.5 Enxage Essa atividade remover finalmente as sujidades, tornado o equipamento semi-pronto para uso. Remover, alm disso, o detergente residual. Alguns itens devem ser enxaguados com gua desmineralizada ou destilada. Aps o enxage, cada item deve ser observado para certificao de que no h sujidades em sua superfcie. 4.2.6 Secagem A menos que o equipamento ou item v ser esterilizado ou desinfetado, o mesmo deve ser completamente seco. Mesmo que o item no seja desinfetado posteriormente, o processo de secagem deve ser efetuado de modo a evitar o crescimento de microrganismos. Se o equipamento foi esterilizado ou desinfetado com lquidos qumicos, a presena de gua ir dilu-lo e reduzir seu potencial biocida residual. O xido de etileno ser transformado em etileno glicol, o que implica em dificuldade de remoo posterior bem como na formao de substncia txica. 4.3 Mtodos de desinfeco e esterilizao

4.3.1 Fervura a 100 C A fervura a 100C letal maioria das bactrias na forma vegetativa, a muitos esporos e praticamente a todos os vrus, em menos de 30 minutos. Um tempo de 3 a 5 minutos de fervura, ao nvel do mar, mata muitas bactrias na forma vegetativa. Em atitudes elevadas, onde o ponto de ebulio ocorre a menos de 100C, um tempo maior necessrio. Recomenda-se que o tempo de 30 minutos seja aumentado em 5 minutos para cada 300 metros de altitude acima do nvel do mar. 4.3.2 Autoclavagem A esterilizao de equipamentos mdicos requer cuidados especiais, principalmente para manter a integridade dos equipamentos. Vrios processos so utilizados, dentre eles o vapor. O tempo mnimo para esterilizao, com vapor a 121 graus Celsius presso de 1kgf/cm2, de 15 minutos. Se a temperatura for de 126 graus Celsius, haver uma reduo de tempo para 10 minutos. A velocidade de esterilizao depende da temperatura. Deve-se, portanto, compatibilizar o processo escolhido com as caractersticas do material a ser esterilizado. 4.4 Radiao gama A radiao gama uma onda eletromagntica produzida durante a desintegrao de certos elementos radiativos. Se uma dosagem adequada aplicada ao produto, todas as bactrias ou produtos sero mortos. As vantagens da esterilizao gama so as seguintes:
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o produto pode ser pr-embalado antes do tratamento; o produto mantido estril at que a embalagem seja removida; como no h aumento de temperatura durante o tratamento, materiais e embalagens termolbeis podem ser esterilizados; o equipamento pode ser usado imediatamente aps a esterilizao;

So desvantagens do uso de radiao gama:

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um processo caro; causa mudanas em alguns plsticos como PVC, de modo que ons cloro so liberados do material. Este fato no causa problemas quando usado diretamente sobre o paciente. Entretanto, quando esterilizado posteriormente em xido de etileno, h formao de etileno cloridrina, substncia extremamente txica aos tecidos.

4.5 Agentes qumicos lquidos So muito usados em equipamentos que no suportam altas temperaturas. A destruio dos microrganismos feita por uma srie de mecanismos, incluindo a coagulao e desnaturao protica da clula, ruptura celular e degradao enzimtica. So desvantagens desse processo as que seguem:
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no pode ser usado em todos os tipos de material; pode corroer determinados componentes; a pr-embalagem no pode ser feita e os equipamentos esterilizados estaro midos;

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h possibilidade de recontaminao do material durante o enxage, secagem e embalagem final; algumas solues so irritantes da pele e de odor desagradvel.

4.5.1 Fatores que influenciam a esterilizao qumica Alguns fatores que influenciam o sucesso da esterilizao qumica so: a. Concentrao de agentes qumicos A taxa de destruio de microorganismos diretamente proporcional concentrao dos agentes qumicos. Geralmente, solues bactericidas e as pouco concentradas so bacteriostticas. A gua deixada sobre o equipamento diluir o agente, reduzindo sua eficcia. Por esta razo, o equipamento deve ser seco. Independentemente do fato de que substncias mais concentradas so mais eficientes, o uso de solues diludas recomendado devido aos seus efeitos nocivos s pessoas que as manipulam. b. Temperatura Embora esses agentes sejam usados para serem utilizados temperatura ambiente, sua eficincia aumenta com a elevao da temperatura. c. Limpeza do material A limpeza do equipamento essencial para a garantia da ao germicida do produto. Equipamentos sujos iro necessitar de exposies mais longas ou concentraes mais elevadas. Ainda assim h a possibilidade de uma no esterilizao. d. Organismos infecciosos A eficincia da esterilizao por agentes qumicos varia amplamente de organismos para organismo. Alguns microrganismos so mais eficientemente mortos do que outros. H casos de microorganismos isolados em solues desinfetantes. Esse fato faz com que a utilizao de agentes qumicos seja cuidadosamente implementada. e. Tempo O temo necessrio para a esterilizao depender da natureza dos diferentes agentes qumicos, bem como dos temas previamente citados. Ele varia de minutos a horas. Geralmente o tempo de destruio de esporos maior que o tempo para destruir bactrias na forma vegetativa. Para uma garantia da eficincia d processo de esterilizao, necessrio o que se conhea o tempo mnimo para esterilizao de cada agente esterilizante.

f. Natureza da superfcie a ser desinfetada As superfcies porosas necessitam de um tempo maior de esterilizao do que as superfcies lisas. Isto se d devido presena de ar no interior dos poros, o que dificulta a entrada do agente qumico. g. Agentes esterilizantes A tabela 6 indica a eficincia de cada agente esterilizante, frente aos tipos comuns de microorganismos existentes no ambiente hospitalar. 4.6. Esterilizao por xido de etileno O xido de etileno um potente esterilizante largamente utilizado para destruir, de modo eficaz, fungos, bactrias, vrus e esporos. O mecanismo de destruio atribudo ao ataque qumico que faz sobre o cido nuclico do microorganismo. um gs inflamvel e explosivo quando sua concentrao no ar for de 3% ou mais. Para evitar os riscos inerentes exploso, os fabricantes usam misturas diludas com fluorcarbono ou dixido de carbono. Alguns fabricantes de esterilizadores utilizam misturas puras do gs, entretanto seus equipamentos so especialmente construdos para tal fim. 4.6.1 Preparo para esterilizao a xido de etileno Consulte o fabricante dos equipamentos para verificar a que temperatura o processo de esterilizao deve ser efetuado. Antes de empacotar e carregar a autoclave, desmonte os materiais, lave-os e seque-os. A desmontagem do equipamento muito importante, pois remove as barreiras que impedem o movimento do gs. As instrues do fabricante para o carregamento dos materiais devem ser cuidadosamente seguidas, pois materiais mal alojados ou superlotados comprometem a eficcia da esterilizao, uma vez que o esterilizador est programado para uma carga especfica mxima. 4.6.2 Esterilizao Para que a esterilizao a xido de etileno seja eficaz e segura, alguns fatores devem ser rigorosamente observados. a. Concentrao do gs A concentrao do gs esterilizante usualmente medida em miligramas de gs por volume, em litros da cmara. Esse fator deve ser dimensionado na validao do processo. b. Temperatura A eficcia da esterilizao diretamente ligada temperatura, de modo que, quanto maior a temperatura maior a eficcia o processo. Os valores de temperatura normalmente so ajustados pelo fabricante do equipamento, mas podem ser alterados conforme a necessidade do processo. Utilize para esse servio somente profissionais habilitados.

c. Umidade O teor de umidade dentro da cmara, bem como no interior do microorganismo, afeta a eficcia do processo. O contedo de gua importante para amolecer a parede dos esporos, como tambm para acelerar as reaes qumicas que ocorrem no interior da clula. d. Barreiras protetoras Sangue coagulado pode atuar como barreira penetrao de xido de etileno. Desse modo, o equipamento deve estar completamente limpo antes da esterilizao. e. Empacotamento O tipo de material utilizado no empacotamento deve ser permevel gua e ao gs. Em esterilizados que possuem vcuo, o material do empacotamento deve permitir que o ar escape. O polietileno o material mais comumente usado para esse fim. O fato de ser transparente permite que o material em seu interior seja visto. f. Perodo de exposio O tempo de esterilizao depender dos fatores previamente mencionados e ser tanto maior quanto maior for a qualidade de material a esterilizar. Entretanto, esse tempo poder ser otimizado durante a validao do processo. 4.6.3 Aerao O xido de etileno atua na superfcie dos materiais e, dependendo das caractersticas de porosidade deste, em seu interior. Nesse sentido, a aerao necessria para que o mesmo seja retirado de seu interior, tomando o material seguro para quem opera (funcionrios) e pacientes (34). A aerao pode ser feita de dois modos: mecnica e ambiental. A aerao ambiental altamente varivel pois depende do controle de temperatura e do fluxo de ar atravs da carga. sempre mais demorada que a aerao mecnica. Alm disso, pode trazer problemas a pacientes, devido aerao imprpria. O tempo de aerao depender tambm da natureza dos materiais. De um modo geral, itens que requerem de 8 a 12 horas de aerao mecnica, necessitaro de 7 dias para aerao ambiental. A aerao mecnica conseguida atravs de aplicao de vcuo de ar, sucessivamente, no interior da cmara de esterilizao. Assim, a concentrao de gs no interior de materiais ser diluda at valores aceitveis.

a. Fatores que afetam a aerao Materiais de superfcie lisa como ao ou vidro, requerem um tempo mnimo de aerao enquanto que materiais como tecidos, plsticos, borrachas ou papel, por possurem alta absoro de gs, requerem um tempo maior.

Metas ou vidro que estejam envolvidos por materiais absorventes devem ser aerados. O material que traz mais problemas para a aerao o cloreto de polivina (PVC), que absorve fortemente o xido de etileno. Quando a composio do material desconhecida ou duvidosa, o mesmo deve ser tratado como o PVC. Objetos mais espessos requerem maior tempo de aerao que os delgados. As misturas de xido de etileno base de fluorcarbono requerem maior tempo de aerao que as de dixido de carbono. O aumento da temperatura da aerao acelera a retirada de gs dos materiais. A temperatura usual de aerao varia entre 50 e 60C. A aerao afetada pelo volume de troca de ar por hora, bem como pelas caractersticas do ar. O uso a que o material se destina, interno ou externo ao corpo, intravascular ou implantando, afetar a quantidade de xido de etileno permissvel nos materiais. O tempo mnimo de aerao, para materiais mais difceis, de 8 horas a 60C ou 12 horas a 50C. Quando houver dvidas com relao aerao dos materiais, os valores apresentados podem ser seguidos como regra geral. 4.6.4 Complicaes da esterilizao a xido de etileno a. Complicaes com o paciente As complicaes inerentes ao xido de etileno incluem danos e reaes na pele e inflamao laringotraqueal. Ocorre a morte de clulas vermelhas quando o sangue entra em contato com materiais tratados com xido de etileno, bem como sensibilizao e anafilaxia. Estes problemas so causados por nveis excessivos de xido de etileno e seus subprodutos (etileno glicol e etileno cloridrina), que so originados aps a esterilizao. O etileno glicol formado pela reao com a gua e o etileno cloridrina formado pela reao com ons cloro, normalmente por produtos de PVC previamente esterilizados com radiao gama. b. Complicaes com o pessoal O principal problema relacionado ao xido de etileno a exposio dos trabalhadores ao gs txico. O xido de etileno (OE) atua como vesicante, causando queimaduras quando em contato com a pele. Os efeitos txicos agudos incluem irritao das vias respiratrias e olhos, nusea e vmitos, diarria, diminuio do paladar e olfato, dor de cabea, falta de coordenao, convulses, encefalopatia e neuropatia perifrica. Os efeitos crnicos conhecidos incluem infeco respiratria, anemia e comportamento alterado. Em adio, pode ser mutagnico e possivelmente carcinognico para humanos e pode produzir efeitos adversos sobre o sistema reprodutor, incluindo teratogenicidade. 4.7. Documentao dos procedimentos de esterilizao Documentar um processo de esterilizao manter o controle sobre todos os procedimentos nele empregados. Como por exemplo, datas, tipos de embalagem, nmeros de lotes, valores de temperatura e presso, testes de comprovao de eficcia, rtulos, etc. O uso de documentao nos processos de esterilizao permite ao hospital um melhor controle sobre os ndices de infeco hospitalar, facilita as investigaes de surtos ou variaes de ndices de controle de infeco hospitalar, facilita as investigaes de

surtos ou variaes de ndices de controle de infeco, d ao hospital argumentaes durante processos legais. Esta documentao deve ser composta por todos os setores envolvidos como: manuteno, laboratrio, centro cirrgico, centro de esterilizao de materiais, CIPA, CCIH, SESMT, enfermarias, etc.

Eficincia de Agentes Esterilizantes DESINFETANTE Bactria Gram Positiva sabo detergente quaternrios amnia clorohexidine compostos fenlicos hexaclorofeno lcoolis glutaral-dedo 0 2 de 3 3 3 3 3 3 Bactria Gram Negativa 0 1 2 3 3 1 3 3 Bacilo Tuberculose 0 0 0 0 0 0 3 3 Esporo Vrus Fungos

0 0 0 0 0 0 0 2

0 0 2 2 2 2 2 3

0 0 2 2 2 2 2 3

Nveis:3-Bom 2-Satisfatrio 1-Insatisfatrio 0-No ativo Tabela 9 Eficincia de cada agente esterilizante frente aos tipos comuns de microrganismos existentes no ambiente hospitalar. Fonte: Revista Hospitalar ARS CVRANDI Ano IV Vol. IV n 2 abril/maio/junho de 1986

5. DOCUMENTAO DE EQUIPAMENTOS MDICOS Esta documentao refere-se ao conjunto de informaes do equipamento, adquiridas desde o momento que se verifica a necessidade do mesmo ou do momento em que entra no hospital (em casos de emprstimo, por exemplo), at o momento em que sua obsolescncia determinada. Estas informaes so as mais variadas possveis, como peas trocadas, manual de operao e de manuteno (servio), acidentes que envolveram o equipamento, relatrios de manuteno preventiva e corretiva, procedimentos de calibrao e ajustes. Enfim, todas as informaes necessrias ao funcionamento seguro do equipamento devem ser registradas.

5.1. Anlise do funcionamento de equipamentos mdicos Os equipamentos mdicos de terapia, diagnstico de assistncia, devem ser avaliados periodicamente de acordo com a intensidade do uso, finalidade a que se destinam e das caractersticas especiais que possuem. Neste sentido, existem no mercado aparelhos projetados especialmente para avaliar a sua funcionabilidade e segurana. So eles os equipamentos para anlise de equipamentos mdicos e sero descritos a seguir:

5.1.1. Aparelho de avaliao de aparelhos de suporte ventilatrio (respiradores ou ventiladores) Em que se constitue o teste de performance de ventiladores? Existem srias evidncias de que a prtica de testar ventiladores inadequadamente pode ser perigosa para sua instituio e para os pacientes que fazem uso desse equipamento. As aes legais movidas contra hospitais e profissionais da rea da sade, o contnuo desenvolvimento de novos testes, a disponibilidade de tecnologia tm mostrado a necessidade de se estabelecer uma rotina de testes de "performance" e de manuteno de equipamentos (160). H duas razes bsicas para se testar equipamentos mdicos: Para proteger pacientes de danos ou morte atravs da deteco precoce de uma falha ou mal funcionamento. Para proteger a instituio ou companhias de aes legais a partir de pacientes de alguma forma lesados ou mortos durante o uso de equipamentos danificados. Isto especialmente verdadeiro quando se fala em equipamentos de UTI, anestesia e ressuscitadores, uma vez que so utilizados em situaes de suporte vida. Em recente estudo (161) utilizando vrias combinaes de complacncia pulmonar e resistncia das vias areas, visando simular o paciente, ventiladores de diferentes fabricantes foram testados em acordo com (162). Estes estudos mostraram que houve uma reduo equivalente a 19% dos volumes ajustados nos equipamentos testados. Alguns destes mesmos ventiladores apresentaram reduo de at 42% no fluxo prajustado e funcionando neste estado, podem prejudicar o tratamento e comprometer a vida de pacientes. Este mesmo grupo de pesquisadores (161) havia testado, previamente, 9 tipos de ventiladores peditricos e para pacientes neonatais (163). Suas observaes foram similares e demonstraram significantes redues nas taxas de volume e fluxo perante as condies simuladas. Outros estudos feitos podem ser encontrados nas referncias (164, 165). Contudo, um equipamento para teste de ventiladores deve possuir a capacidade de simular o paciente (adulto/peditrico) em vrias condies fisiolgicas, atravs da

variao da complacncia pulmonar e resistncia das vias areas, realizando o teste em condies, dinmicas conforme normas ISO, ANSI e ASTM. Deve possuir compensao para variaes de umidade, presso baromtrica, temperatura, e outros recomendados por norma. Deve permitir uma avaliao completa de volumes, fluxos e presses que o equipamento fornece ao paciente. Deve permitir detectar: vazamentos; medidas de complacncia: a sensibilidade do esforo inspiratrio do paciente quando o ventilador estiver em modalidade de ventilao "assistida"; todos os parmetros respiratrios, como presso das vias areas, presso no interior do pulmo, fluxo inspiratrio e expiratrio, tempos, frequncias respiratrias. Nesse sentido, quanto maior a capacidade do equipamento de teste, mais segurana ser oferecida ao paciente e maior certeza sobre o seu funcionamento os usurios iro ter.

5.1.2. Simulador de ECG O eletrocardigrafo um equipamento que permite tornar visveis as enfermidades e desordens relativas atividade eltrica do msculo cardaco (166). Da a necessidade de uma constante e programada verificao da "performance" do mesmo. Esta verificao no deve ser feita somente em aparelhos de eletrocardiografia, mas tambm em monitores cardacos e unidades de telemetria. Existem vrios padres e guias, os quais recomendam o teste do equipamento para garantir que o mesmo esteja livre de erros. Entre estes padres, citamos as recomendaes da AHA 1967, bem como seu Boletim de 1975. A periodicidade desses testes de 06 meses (167). Assim sendo, um analisador de ECG deve testar resposta em freqncia, velocidade do papel, ganho continuidade das derivaes dos cabos do paciente, etc. Deve incluir outras formas de onda em vrias freqncias como as quadradas, triangulares e pulsos. R um equipamento que permite ganhar tempo durante a anlise de defeitos.

5.1.3. Calibrador de sistemas destinados medio de presso Alguns fatores devem ser considerados durante a avaliao de sistemas de medio de presso, entre eles a resposta em freqncia de transdutores, flutuao em funo do tempo e temperatura e durabilidade do mesmo (168). As rotinas de inspeo devem ser feitas a cada 12 meses (169). O calibrador destina-se a solucionar com mais facilidade problemas freqentemente encontrados na calibrao de sistemas que medem presses sangneas de modo dinmico. Esses problemas so causados pelo mau funcionamento dos transdutores de presso, presena de bolhas na tubulao, etc. E podem ser detectados e corrigidos atravs da anlise da resposta em freqncia do transdutor e do sistema. Para uma anlise mais completa, o calibrador poder possuir sistemas para gerar presses dinmicas baseadas em sinais fisiolgicos e presses estticas, alm de sinais de ECG sincronizados com ondas de presso. Alem desse equipamento, poder ser

utilizado um testador pneumtico de transdutores de presso para calibrar e consertar sistemas pneumticos, hidrulicos e no transdutor de presso de modo a comparar as 5.1.4. Medidor de Presso Este equipamento destinado medio de presses positivas e negativas provenientes de diversas fontes pneumticas e hidrulicas (gases ou lquidos) em vrias escalas de medio. Entre os equipamentos que se aplica, citamos o laser oftalmolgico, ventiladores, aparelhos de anestesia, aspiradores, etc. Estes podem ou no serem associados com outro medidor de fluxos de gases.

5.1.5. Simulador de multiparmetros O objetivo desta aparelhagem simular os sinais vitais de um paciente. Sua aplicao feita diretamente a equipamentos mdicos e seus sinais podem ser gerados e utilizados simultaneamente. Entre os parmetros simulados devem conter: presses, ECG freqncia respiratria e temperatura.

5.1.6. Analisador de segurana eltrica Sua funo verificar as condies de segurana eltrica de aparelhos mdicos. Analisa a segurana de equipamentos cujo consumo de corrente eltrica no seja superior a 10 Ampres. Devem estar de acordo com as seguintes normas internacionais IEC 601.1 e VDE 751.1. Como resultado dos testes, o equipamento deve fornecer: medio de corrente de fuga, consumo, todos valores de tenso de alimentao, continuidade da eletricidade para terra, resistncia de isolao. H ainda equipamentos, comercialmente viveis, que incluem sinais de ECG e ondas de arritmia, que podem ser utilizados em conjunto com monitores.

5.1.7. Monitor de oxignio Destina-se monitorao contnua da concentrao de oxignio em misturas gasosas de respiradores, aparelhos de anestesia, incubadoras, etc.. Este equipamento permite avaliar a existncia de possveis defeitos nos outros que fazem uso intensivo de oxignio. O monitor de oxignio dever ser verificado semestralmente (170).

5.1.8. Radimetros para fototerapia

Os equipamentos de fototerapia tratam a bilirrubinemia de pacientes recm-nascidos. O problema bsico com que se defrontam os neonatologistas, a irradincia insuficiente para baixar a bilirrubinemia com a presteza, segurana e eficincia indispensveis. A literatura mostra bem uma relao positiva da irradincia a baixa da bilirrubinemia, que se mantm at um "ponto de saturao" (171), isto , quanto maior a dose de irradincia liberada, mais eficaz a fototerapia (172, 173, 174). Os radimetros tm a finalidade de medir a densidade de potncia emitida por lmpadas de fototerapia no espectro azulado. Estes procedimentos visam, sobretudo, verificar a existncia de equipamentos que estejam emitindo doses subteraputicas e, alm disso, como fator de economia, impedem trocas de lmpadas desnecessariamente. 5.1.9. Analisador de marcapasso O marcapasso um instrumento que libera um estmulo eltrico para o corao, com o objetivo de causar a despolarizao cardaca e pr fim a contrao muscular do miocrdio (175). um substituto do sistema cardaco, gerador e condutor de impulsos eltricos. O seu perfeito funcionamento de vital importncia. Assim sendo, o analisador de marcapassos um equipamento que deve ser utilizado para avaliao de todos os tipos de marcapassos externos incluindo invasivos e no invasivos. Seu projeto deve permitir a medio da freqncia do marcapasso, amplitude e durao da onda. Alm disso, deve medir o intervalo AV, perodo refratrio, sensibilidade onda RST, interferncia de 60 Hz, etc.

5.1.10. Medidor de potncia de ultra-som teraputico Os equipamentos de ultra-som teraputico so utilizados nas prticas de fisioterapia e empregam som em altas freqncias, cujo efeito trmico resultante tem a finalidade de cuidar diversas doenas. Caso os valores de potncia estejam descalibrados, danos e leses podem acometer o paciente, alm do problema de se ministrar doses subteraputicas. Por isso, a medio da potncia gerada por aparelhos de ultra-som teraputico uma medida de segurana que visa possibilitar uma utilizao segura do equipamento sem riscos desnecessrios ao paciente.

5.1.11. Analisador de unidade eletrocirrgicas (bisturi) Os possveis casos de acidentes, descritos anteriormente, justificam os testes a serem realizados em bisturi eltrico. O bisturi, para funcionar adequadamente, deve fornecer um sinal de alta freqncia com potncia controlada de modo que a evitar choques ou queimaduras de origem eltrica.

O analisador de bisturi deve ser capaz de realizar testes simples porm precisos. Deve medir a corrente de fuga em RF, testar os detectores de interrupo de cabos de placa (teste REM), testar falta para a terra. Deve possuir sada isolada para osciloscpio, onde a forma de onda utilizada tambm pode ser analisada. Equipamentos mais sofisticados permitem acoplamento a registradores, os quais permitem uma anlise mais cuidadosa dos resultados. As unidades eletrocirrgicas devem ser verificadas a cada 6 meses (176). 5.1.12. Analisador de desfibrilador O analisador de desfibrilador bastante importante para verificao da segurana de equipamentos frente ao paciente e usurio. Deve ser capaz de medir a energia armazenada e a entregue, em joules, atravs da simulao do corpo humano por uma resistncia eltrica. Outros recursos desejveis: medio de energia, tempo de sincronismo (cardioverso), medio de energia, tempo de sincronismo (cardioverso), medio de tenso eltrica e corrente de pico, gerao de sinais de ECG, senides, ondas quadradas, triangulares, medir o tempo de recarga entre disparos consecutivos, etc. Os desfibriladores devem ser testados a cada 6 meses (177).

5.1.13. Analisador de bombas de infuso As bombas de infuso tm sido largamente utilizadas nas UTIS, e so de extrema importncia por ministrarem drogas em quantidades pr-ajustadas, da a necessidade de serem analisadas. Os analisadores atuais eliminam a necessidade do uso de buretas, cronmetro, medidores de presso, etc. Devem reduzir o tempo dos testes e permitir a medio instantnea do fluxo, volume total, teste de deteco de ocluso no circuito do paciente, presso, etc.. Alm disso, deve permitir a anlise de grande variedade de bombas de infuso.

5.2. Concluso Estes testes devem ser realizados rotineiramente, com o auxlio do setor de Engenharia Clnica, pois envolvem ajustes e interpretaes especficas. So de fundamental importncia para a segurana do paciente, usurio e da prpria instituio, no que se refere a aes legais movidas por paciente lesado, de alguma forma. As verificaes permitem segurana adicional para operadores, pois tm conhecimento atravs de seus resultados, que os equipamentos esto em perfeito estado de funcionamento e que os mesmos no reservam surpresas durante o uso.

6. INVESTIGAO E ANLISE DE ACIDENTES

Sempre que o paciente sofre algum tipo de leso (dano), um dos primeiros procedimentos deve ser encontrar a causa. Uma causa frequentemente observada um possvel problema no equipamento assim que o fato tenha acontecido. A literatura mdica legal tem descrito muitos casos vrios danos em pacientes tenham ocorrido em sucesso, ou seja, o equipamento defeituoso continuou a ser utilizado aps o primeiro acidente ter ocorrido. Geralmente, isto surge por no ter sido levantadas suspeitas sobre o funcionamento adequado do equipamento. Em qualquer momento que o paciente tenha um problema inexplicado, a primeira suspeita deve recair sobre o mal funcionamento do equipamento, que no deve ser utilizado novamente at que seja verificado quanto aos aspectos de segurana de operao. O pessoal apropriado e o fabricante devem ser notificados de modo a evitar que o mesmo dano ocorra novamente com outros pacientes. Quantidades numerosas de fotografias da sala de cirurgia ou de onde o acidente ocorreu devem ser registradas. Isto pode ajudar a responder questes originadas aps a data da ocorrncia do fato. Estas fotografias devem ser tiradas de vrios ngulos, incluindo os locais onde o pessoal estava posicionado no momento do acidente. Todas as peas do equipamento devem ser situadas onde elas estavam no momento em que o problema aconteceu. Aps a realizao das fotografias, todo equipamento suspeito que contribui para o surgimento do problema deve ser colocado em local seguro, para prevenir modificaes antes de ser colocado para anlise por um perito. Um perito imparcial deve ser escolhido para investigar o equipamento suspeito. Deve ser uma pessoa que possua amplos conhecimentos sobre as vrias peas do equipamento, bem como dos problemas relativos ao paciente. Se possvel, todas as partes, incluindo o anestesista, paciente, hospital, cirurgio, fabricante do equipamento e representante do servio devem estar de acordo com o perito. Na ausncia de concordncia cada parte pode trazer o seu ponto de vista. A investigao deve ser programada para o instante em que todas as partes interessadas e ou representantes puderem estar presentes. O procedimento da investigao deve ser determinado antes de coloc-lo em prtica. O investigador deve ter certas informaes antes de investigar, isso inclui nome, modelo, nmero de srie, informaes do servio e relatrios do hospital sobre cada pea do equipamento que esteja envolvido. Os relatrios da anestesia e qualquer informao pertinente ao pronturio do paciente, dos casos que utilizaram o equipamento antes do acidente em questo, devem ser avaliados. Se qualquer equipamento foi movido da sala imediatamente aps a ocorrncia do caso, as anotaes dos casos precedentes naquela sala na qual o equipamento foi obtido devem ser avaliadas. As questes que se seguem devem ser respondidas, de modo a proporcionar a compreenso das causas do acidente:
o o o o o o o o

Em que dia e hora aproximada o problema ocorreu? O paciente teve algum problema com anestesia no passado? Qual era o procedimento cirrgico que estava sendo feito? Qual foi o primeiro indicativo de que o problema estava ocorrendo? A que horas aconteceu? Quem notou primeiramente o problema? Que sinais o paciente exibiu? Em que rea ocorreu o problema?

o o o o o o o o o o

o o o o

Ocorreu recente modificao nos circuitos eltricos ou nas linhas de gs naquela rea? Esta rea nova ou reformada? Este caso foi o nico que ocorreu naquela sala, naquele dia? Existiram outros casos problemticos naquela sala, naquele dia ou no dia anterior? Houve alguma ocorrncia no usual em outra sala de operao naquele dia ou no dia anterior? Havia algum equipamento estranho quela sala? Notou-se algum tipo de problema com o equipamento quando ele estava na outra sala? Quais procedimentos de verificao foram feitos no equipamento de anestesia, ventilador e circuitos respiratrios antes do uso? Quem foi o ltimo a encher o vaporizador do equipamento? O vaporizador estava adaptada na mquina imediatamente aps o caso ocorrer? Se o vaporizador estava colocado no equipamento, alguma precauo foi tomada para prevenir que o lquido anestsico fosse espirrado dentro da tubulao de sada de gases frescos? A unidade eletrocirrgica estava sendo usada? Quando a linha de isolamento do monitor foi verificada pela ltima vez? Que monitores estavam sendo utilizados durante o caso? Em que valores os alarmes estavam ajustados?

A investigao deve consistir em entrevista com as testemunhas oculares do acidente e na examinao profunda do prprio funcionamento do equipamento. Se algum problema com o equipamento for encontrado, deve-se tentar reconstitu-lo, se tal prtica no causar nenhum tipo de risco ningum. O equipamento deve ser isolado, novamente, at que alguma litigao envolvendo o caso seja determinada. Se a investigao no revelar problemas, o equipamento pode retornar ao servio com o consentimento de todas as partes. Aps a investigao, um relatrio deve ser feito em linguagem clara e concisa, detalhando fatos, anlises e concluses. Seu objetivo final deve ser o de fornecer uma explicao baseada em fatos cientficos, bem como medidas de controle que visem a eliminao da causa do acidente. 6.1. Relao custo/benefcio de um acidente A relao custo/benefcio pode ser determinada a partir do momento em que se quantifica o valor de acidentes que ocorrem dentro de uma instituio. Esta anlise tem a finalidade de avaliar se os investimentos feitos implantando medidas de segurana esto sendo economicamente benficos. Fazendo-se essa investigao, a poltica de memorizao acidentes no ambiente de trabalho passa a ser parte de uma poltica de reduo de custos desnecessrios. Nesse sentido apresentamos dois modelos bsicos que podem ser adaptados para a determinao do custo relativo a acidentes no ambiente hospitalar. 6.1.1. Relatrio do custo de um acidente a ser apresentado pelo supervisor da rea. Acidente com vtima_______________ Acidente sem vtima_______________ Data _____________Nome do empregado/paciente/visitante/ferido

a. Quantos empregados no feridos perderam tempo conversando, olhando ou ajudando no acidente?---____________________________________________ Quanto tempo aproximadamente perdeu a maioria desses funcionrios? ____________ horas_____________minutos. b. Quantos funcionrios no feridos perderam tempo, porque seu equipamento foi danificado no acidente; ou porque o seu equipamento foi danificado no acidente; ou porque dependiam da produo ou da ajuda do companheiro ferido?

Quanto tempo, aproximadamente, perdeu a maioria dos funcionrios? ______________ horas___________minutos. c. Descreva o dano causado ao material ou equipamento

Avalie o custo do conserto ou substituio do material ou equipamento acima R$__________ d. Quanto tempo perdeu a vtima no dia do acidente? _______________ horas___________ minutos. e. Se houve processos ou mquinas paradas, haver necessidade de horas extras para recuperar a produo perdida?_______ sim _____no. Ser possvel recuperar a perda na paralizao das mquinas ou equipamentos?________sim_______no.

f. Quanto tempo gastou o supervisor auxiliando, investigando, relatando, distribuindo tarefas, treinando ou instruindo um substituto ou fazendo outros ajustes? ________________ horas ___________ minutos. Nome do supervisor___________________________________

Preencha e envie ao Servio Especializado em Engenharia de Segurana e Medicina do Trabalho SESMT de seu hospital. 6.1.2. Avaliao de custo a ser preenchida pelo investigador Classe 1_____invalidez parcial permanente ou total temporria Classe 2_____invalidez parcial temporria ou caso de tratamento exigindo cuidados de mdicos de fora Classe 3_____casos exigindo tratamento mdico ambulatorial Classe 4_____no houve ferimento Nome______________________________________________ Data do deferimento _____________Sua natureza_______________ Servio______________________________________________ Atividade___________________________________________ Salrio/hora_________________________________________ Salrio/hora do supervisor_______________________________ Mdia do Salrio hora dos empregados do servio em que ocorreu o ferimento___________________ a. Custo em salrios do tempo perdido pelos empregados que no foram feridos, se pagos pelo empregador_________________________________ a1.nmero de empregados que perderam tempo ajudando, olhando ou conversando sobre o acidente_______________________________________ Tempo mdio por empregado____________ horas__________minutos. a2. Nmero de empregados que perderam tempo porque o seu equipamento foi danificado no acidente ou porque dependiam da produo ou da ajuda do companheiro ferido______________________. Tempo mdio por empregado ____________horas___________minutos. b. Natureza do dano causado ao material ou equipamento

_________________________________________________ Custo lquido do conserto, substituio ou para por em ordem o material ou equipamento acima R$___________________ c. Custo em salrio do tempo perdido pelo empregado ferido, durante o perodo em que foi pago pelo empregador (no includo no pagamento da indenizao) R$___________________ c1.Tempo perdido, no dia do ferimento, pago ao empregado ______________ horas________minutos

c2.Nmero de faltas posteriores pagas ao empregado ______ dias (no incluir pagamentos de indenizaes)______horas por dia. c3.Nmero de sadas para consultas mdicas do empregador, por conta do empregador, durante os dias seguintes volta ao trabalho_______ Tempo mdio de cada sada _____________horas___________minutos. para ir ao mdico

Tempo total de sadas ____________horas____________minutos. c4.Tempo adicional perdido horas__________minutos. pelo empregado, pago pela firma __________

d. Se a produo perdida foi compensada com trabalho em horas extras, qual a diferena de custo, se fosse feito em horas regulares? (tens do custo: diferena de salrio, superviso extra, luz, aquecimento, limpeza extra) R$____________

e. Custo do tempo gasto pelo supervisor com o acidente_____________ e1.Tempo do supervisor, conforme servio_____horas_____minutos. consta de relatrio do supervisor do

e2. Tempo adicional do supervisor, gasto posteriormente_________minutos. f. Custo em salrios referentes diminuio da produo do empregado depois do ferimento, se pago no nvel antigo. f1.Tempo total em trabalhos leves diminuda________dias_______horas por dia. f2.Percentagem mdia da produo normal do perodo_________% ou de produo durante esse

trabalhador,

g.Se o empregado foi substitudo por um novo empregado, custo do salrio durante o perodo de aprendizagem. g1.Tempo em que a produo do novo empregado foi inferior a produo normal, em seu nvel salarial_______dias_______horas por dia. Sua percentagem mdia da produo normal durante o perodo_______%. Seu salrio/hora R$_____________________ g2.Tempo do supervisor ou de outros, gasto com o treinamento_________ horas. Custo por hora R$_________________ h. Custo do tratamento mdico pago pela firma (no coberto pelo seguro de indenizao do empregado) R$__________

i.Custo do tempo gasto pela superviso na investigao, inclusive processamento local dos formulrios de pedido de indenizao do empregado (no incluir atividades relacionadas segurana ou preveno) j. Outros custos no includos acima (como por exemplo, reivindicaes de responsabilidade contra terceiros; custo do aluguel do equipamento de reposio; perda de lucros contratveis cancelados e p edidos perdidos, se o acidente causou uma lquida reduo nas vendas totais; perdas de bonificaes por parte da firma; custo de contratao de novos empregados, despesa adicional com a contratao for significativa; custo de estragos excessivos por parte de novos empregados). 7. TREINAMENTO DO USURIO DE EQUIPAMENTOS MDICOS O desenvolvimento de um programa de treinamento exaustivo a respeito do uso de equipamentos mdicos uma das principais intenes de um programa de segurana em hospitais (178). Um sistema para planejamento, execuo e avaliao de programas de treinamento em servio foi desenvolvido por Baud (179). Devido s mudanas que vm ocorrendo na esfera judicial, frente ao avano tecnolgico e a acidentes, responsabilidades adicionais esto sendo impostas para mdicos e enfermeiras. Um treinamento visando reconhecer as condies dos equipamentos, necessidade de reparos e sinais que demonstrem possibilidade de falhas, deve ser recomendado para esses agentes da rea da sade. Outra fonte de informaes para formar um programa de treinamento do usurio de equipamentos mdicos pode ser obtido na referncia (180). Atualmente, farta publicao de materiais para consulta efetuada por instituies como: ECRI, FDA, AAMI, EPA...Estes materiais contm uma ampla e variada quantidade de instrues relacionados aplicao e uso dos equipamentos comumente empregados nos hospitais. Devido disponibilidade de materiais para consulta e o nmero cada vez maior de problemas de segurana reais relacionados falta de Treinamento e Engenharia Clnica e SESMT um programa para treinamento de usurios de equipamentos mdicos.

8. QUALIDADE PARA PROFISSIONAIS DA REA DA SADE Diversas ocorrncias ao paciente acontecem (OAP) de 1 em cada 25 internaes nos Estados Unidos. As OAP so responsveis por 100 000 dias bitos ao ano, correspondendo a duas vezes o nmero de mortes em acidentes de trnsito em um ano. Destas, a negligncia de 20 a 25% das causas e 30% so facilmente prevenveis. Pacientes com idade maior a 65 anos so duas vezes mais atingidos pelas OAP. Quase 50% das OAP acontecem durante atos cirrgicos, principalmente em cirurgias

cardacas, vasculares e neurolgicas. Cerca de 20% das OAP esto relacionadas a quimioterapia. Como forma de estimarmos os custos referentes s OAP, faamos o seguinte raciocnio: se estimarmos que o Hospital X interna-se 1500 pacientes por ms, teremos 18.000 internaes por ano. Admitindo-se que cada paciente recebe em mdia a prescrio de 5 medicamentos 3 vezes ao dia, teremos 15 administraes de medicamentos por dia por paciente. Com um tempo mdio de permanncia de 5 dias, teremos 5 administraes de medicamentos por paciente que correspondem a 1 350 000 administraes de medicamentos por ano. Se admitirmos uma taxa de erro de 5%, teremos 67 500 erros. Se aceitarmos que apenas 10% acarretam srios danos ao paciente, teremos a 6 750 OAP graves relacionadas a administrao de medicamentos por ano, ou 18,5 por dia (equivalente a 0,5% de todas as administraes de medicamentos). Neste sentido, urge que medidas de controle visando a qualidade nos servios de sade sejam aplicadas. 8.1 Segurana e qualidade

8.1.1

Qualidade centrada no cliente

Considerando que a adoo de conceitos de segurana por parte da instituio hospitalar aumenta o seu valor, a satisfao e a preferncia do cliente, melhorando de modo significativo a relao cliente/hospital faz-se necessrio a implantao de medidas que procurem diferenciar os hospitais cujas atividades envolvam as boas medidas de segurana, daqueles que no tm este princpio. Assim, a reduo de erros e defeitos ou condies inseguras e a eliminao e causas de insatisfao, contribuem significativamente para a viso de qualidade pelo paciente e funcionrios e so, deste modo, partes importantes da qualidade centrada no paciente. 8.1.2. Participao da liderana Com o objetivo de se implantar medidas de segurana visando a integridade do paciente, funcionrios, visitantes e do patrimnio hospitalar, devemos partir para a criao de valores claros. A alta direo deve criar metas especficas, bem como sistemas e mtodos bem definidos para alcanar as metas de segurana ora traadas. Deve partir dos dirigentes, a atitude de criar metodologias para o encorajamento dos funcionrios na participao dos assuntos referentes segurana. A alta direo deve esforar os valores e encorajar a liderana em todos os nveis hierrquicos do hospital. 8.1.3 Melhoria contnua Bom, melhor e melhor de todos. Nunca deixe isto de lado at que o bom venha a ser melhor e o melhor venha a ser o melhor de todos (181) O desenvolvimento contnuo de qualidade significa fazer constantes investimentos nos processos e na avaliao dos mesmos visando alcanar melhores e mais consistentes resultados. A melhoria contnua dos padres de segurana requer um enfoque bem definido e bem executado em todas as unidades e atividades da instituio hospitalar.

Entre outros tipos de melhoria, destacamos: o aumento do valor (ateno) para com o paciente, a reduo de erros de operao e defeitos dos equipamentos, a melhoria da rapidez das respostas aos problemas que envolvem segurana, a reduo do tempo mdio entre falhas relativas segurana, o aumento dos perodos de manuteno nos equipamentos e sistemas e melhoria da eficcia e da eficincia de todos os recursos de segurana disponveis. A melhoria contnua dos padres de segurana deve se alcanada criando-se agilidade e eficincia na soluo de seus problemas, bem como a criao de uma base quantitativa para avalizao dos processos institudos e para o fornecimento de informaes a futuros ciclos de melhoria dos padres de segurana implantados. 8.1.4. Resposta rpida A soluo de problemas de segurana de modo rpido um relevante atributo da qualidade, minimizando expectativas negativas por parte de todos os elementos envolvidos no ambiente hospitalar. O conceito de resposta rpida deve ser aplicado na reduo dos intervalos de tempo entre a concepo de um problema de segurana e o incio de sua soluo.

8.1.5. Aes baseadas em fatos, dados e anlise As aes que visem a melhoria da qualidade nos servios destinados promoo da segurana em todas as atividades desenvolvidas no ambiente hospitalar devem ser baseadas em dados confiveis. Estes dados, em sentido amplo, podem ser fornecidos pelo paciente, funcionrios e visitantes. Alm destes, citamos: outros hospitais (aqueles que desenvolveram tcnicas ou medidas mais adequadas para o controle de determinados riscos), o mercado (atravs da apresentao de novas tecnologias e novos conhecimentos de riscos; neste se incluem os fabricantes de equipamentos e centros de pesquisa). Extrair dos fatos o mais amplo significado para apoiar as avaliaes e tomadas de deciso em todos os nveis da empresa, implica em profunda anlise das informaes relevadas pelas diversas ocorrncias relativas a segurana que se manifestam em todos os nveis da empresa. Esta anlise dever, como objetivo principal, revelar as tendncias, projees e principalmente as relaes causa/efeito embutidas nos fatos. Salienta-se que essas informaes podero ou no estar evidentes na anlise dos fatos. O planejamento, a anlise-crtica e comparaes visando a melhoria contnua dos programas de segurana, so os elementos bsicos para a criao de indicadores de desempenho, aplicveis s caractersticas mensurveis do sistema. Esses indicadores visam alinhar todas as atividades do sistema em direo a metas ora definidas e para avaliar o programa em relao a essas metas. importante lembrar que os indicadores podem ser alterados. 8.1.6. Participao dos funcionrios O programa de qualidade voltado para a segurana requer o comprometimento dos funcionrios, os quais, bem treinados e encorajados a participar das atividades de melhoria contnua da empresa, contribuem valiosamente para alcanar as metas ora definidas. Nesse sentido, cabe alta direo a criao de sistemas claros de reconhecimento e premiao dos servidores de modo a reforar a importncia de sua participao.

Outros fatores que conduzem melhoria contnua da qualidade so a segurana do trabalho e medicina do trabalho, como elementos geradores do bem estar social e moral dentro da instituio hospitalar. Contudo, proporcionar treinamento bsico nos assuntos relacionados com a qualidade, dentro das atividades desempenhadas pelos funcionrios, facilita a compreenso e ajuda a resolver os problemas referentes a esse assunto. 8.2. Resumo Considerando que sua instituio hospitalar, ou qualquer elemento dela, possa cometer erros e que estas atuaes podem trazer efeitos danosos a pacientes, funcionrios, visitantes e prpria empresa, apresentamos quatro possveis situaes que podem estar ocorrendo dentro de seu hospital.
o

Fazer corretamente as atividades corretas: por exemplo, se voc sabe como usar uma n ova parte de um equipamento e voc usa o corretamente 100% do tempo, voc est fazendo corretamente uma atividade correta. Fazer erroneamente as atividades corretas: imagine que voc possua um equipamento capaz de fornecer resultados de testes com altssima preciso e que voc use esse equipamento incorretamente. Ou sua organizao possui um plano de trabalho muito eficiente, mas as pessoas determinadas para realizao seguem os procedimentos. Nestas situaes voc est realizando atividades corretas erradamente. Atividades erradas feitas erroneamente: digamos que sua instituio tenha um sistema computadorizado muito ineficiente para a realizao de testes e de pr-admisso de pacientes, e que o pessoal encarregado de utilizar este sistema ineficiente introduz no mesmo uma srie de erros, como nomes e horas de consulta. Ento, nesse caso, temos o exemplo de atividades erradas feitas erradamente. Atividades erradas feitas de modo correto: se o pessoal encarregado de trabalhar com o sistema computadorizado muito ineficiente faz corretamente a entrada de nomes e horas de consulta dos pacientes, teremos atividades erradas feitas corretamente.

Em resumo, os programas de qualidade voltados para a segurana no ambiente hospitalar tm somente uma alternativa: temos que fazer corretamente as atividades corretas e devemos faz-las corretamente sem contradies durante todo o tempo.

Glossrio Geral

Glossrio Geral Os profissionais do ambiente que desenvolvem atividades relacionadas em maior ou menor grau segurana devem estar familiarizados com os vrios tpicos inerentes sua funo. Para tanto devem possuir amplo vocabulrio, para que possam entender e ser entendidos. Uma relao de palavras que facilitar o desenvolvimento de suas atividades profissionais, bem como a compreenso do contedo deste manual, fornecida a seguir.

AMI Abreviao de Association for the Advancement of Medical Instrumentation, em portugus, Associao para o Avano da Instrumentao Mdica.

ABNT Abreviao de Associao Brasileira de Normas Tcnicas. Absorvedor Elemento que faz parte do circuito respiratrio dos equipamentos de anestesia, o qual contm cal sodada, cuja finalidade absorver o dixido de carbono proveniente dos gases expirados pelo paciente durante o procedimento de anestesia. Aferio Conjunto de operaes especificadas pelo fabricante de um instrumento para serem efetuadas antes de sua utilizao. Agente infeccioso Todo organismo microscpico ou no, com capacidade para causar infeco independente da predisposio do indivduo. gua destilada gua formada pela condensao de vapores. gua esterilizada gua isenta de microorganismos. gua potvel gua que atende aos padres de potabilidade . AHA Abreviao de American Heart Association. Alojamento conjunto Modalidade de acomodao do recm-nascido normal em bero contguo ao leito da me. Artefato Um sinal anormal ou estrutura produzida por um agente externo; ver rudo. Assepsia Processo pelo qual consegue-se impedir a penetrao de germes patognicos em local que no os contenha. Atendimento de emergncia Conjunto de aes empregadas para recuperao de paciente, cujos agravos sade necessitam de assistncia imediata.

Automaticidade a propriedade inerente a uma clula individual do miocrdio de gerar um impulso eltrico. Ampere a unidade de medida de corrente eltrica. Angstrom Unidade de medida de comprimento equivalente a 1 centimilionsimo de milmetro. pice a poro mais inferior e esquerda do corao, extremidade dos ventrculos. Arritmia Ritmo anormal do corao. Arterola a menor terminao das artrias que se tornaro capilares. Artria um vaso ou estrutura tubular atravs do qual o sangue proveniente do corao passa para as vrias partes do corpo. Assncrono No sincronizado com nenhum evento; aleatrio. Asstole Perodo no qual o corao no contrai; parada. Visto no eletrocardiograma como uma linha reta. Ataque cardaco Cessao da atividade ventricular; perda do batimento cardaco ou pulso perifrico. Atria Plural de trio. trio Em anatomia, cmara que permite a entrada outra estrutura ou rgo . Em anatomia cardaca, uma das duas cmaras superiores. AC Corrente alternada. Corrente eltrica cujo fluxo se reverte (ou alterna) em intervalos regulares de tempo. A frequncia da corrente eltrica disponvel nas tomadas no Brasil e Estados Unidos 60 Hertz (ou ciclos por segundo).

actria Grande grupo de clulas vegetais unicelulares microscpicas, que se dividem geralmente por fisso transversal binria. Possuem paredes rgidas e exibem trs formas principais a saber: redondas ou ccos, em bastonete ou bacilos e espiraladas ou espiroquetas.

Bactericida Agente que destri bactrias. Bacteriostato Qualquer agente que detm ou evita a proliferao sem destru-las. Barotrauma Leso de determinados rgos por mudana da presso atmosfrica ou hidrosttica. Biopotencial o potencial medido em um ponto dentro ou sobre um organismo, em referncia a um ponto infinitamente distante; frequentemente utilizado para expressar bivoltagem ou diferena de biopotencial.

Blindagem Material radiopaco, colocado entre a fonte de radiao e as pessoas, equipamentos, etc, de modo a proporcionar proteo contra a radiao ionizante. Bradicardia Tambm chamada de bradirritmia; um batimento cardaco anormal de 60 ou menos batimentos por minuto.

apacidade hospitalar de emergncia Nmero de leitos que efetivamente podero ser colocados no hospital, em circunstncias anormais ou de calamidade pblica, com aproveitamento das reas consideradas utilizveis.

Cal soldada Mistura, em forma granulada, de hidrxido de clcio com hidrxido de sdio ou hidrxido de potssio ou ambos. Capacitncia a constante de proporcionalidade que relaciona carga eltrica de um dispositivo capaz de armazenar energia eltrica e a voltagem aplicada a este atravs de seus dois elementos condutivos. Cavalete Instalao hidrulica destinada a receber e registrar o volume de gua fornecido por rede de abastecimento de uma cidade. Carga microbiana o nmero de microrganismos com os quais um objeto est contaminado. Causa Em segurana, o agente materializador do dano. a origem de carter humano ou material relacionada com o evento catastrfico (acidente ou falha). CENEN Abreviao de Comisso Nacional de Energia Nuclear. CIPA Abreviao de Comisso Interna de Preveno de Acidentes. CNTP Condies Normais de Temperatura e Presso, definidas como 21C (70F) e 1 atmosfera (14,696 psia). Comunicante Qualquer pessoa ou animal que esteve em contato com pessoa ou animal infectado ou com ambiente contaminado, de modo a ter tido oportunidade de contrair a doena. Contactante Indivduo que manteve contato com o disseminador. Colnia Um grupo ou massa de microorganismos em uma cultura, derivado de uma clula nica. Contgio Transmisso do agente infeccioso de um doente ou portador para outro indivduo. Contaminao Transferncia do agente infeccioso para um organismo, objeto ou substncia.

Culpa uma conduta positiva ou negativa, segundo a qual algum no quer que o dano acontea, mas ele ocorre pela falta de previso. Culpa "in eligendo" aquela que provm da falta de cautela ou previdncia na escolha de preposto ou pessoa a quem confiada a execuo de um ato ou servio. Culpa "in vigilando" aquela que ocasionada pela falta de diligncia, ateno, vigilncia, fiscalizao ou quaisquer outros atos de segurana do agente, no cumprimento do dever, para evitar prejuzo a algum. Criognia Refere-se ao campo das baixas temperaturas, normalmente abaixo de 128C negativos.

ano a gravidade da perda humana, material, ambiental ou financeira o que diferencia os acidentes de mesmo tipo.

DC Corrente contnua. Corrente eltrica essencialmente constante, que flui em um s sentido. Um desfibrilador "DC" atualmente um desfibrilador de "pulso" do qual a energia flui somente em uma direo. Disco de ruptura Disco metlico, parte de um dispositivo de segurana, projetado para romper e permitir o escape de gs dentro de limites pr-determinados de presso, a fim de impedir a ruptura do recipiente. Algumas vezes utilizado em conjunto com plugue fusvel. Desfibrilao Eliminao do estado de fibrilao atravs da aplicao assncrona de um elevado estmulo eltrico. Descontaminao Processo de tornar qualquer objeto ou regio seguros para o contato de pessoas no-protegidas, fazendo incuos os agentes qumicos ou biolgicos, suprimindo ou amortecendo os agentes radiolgicos. Desfibrilador Equipamento utilizado na tentativa de converter uma fribrilao cardaca em ritmo sinusal, pela aplicao de corrente eltrica atravs do corpo humano. Desinfeco o processo que elimina todos os microrganismos na forma vegetativa, potencialmente patognicos, mediante aplicao de meios fsicos e qumicos. Desinfeco concorrente aquela que se faz imediatamente aps a expulso de matrias infecciosas do corpo do indivduo infectado, ou logo depois de t rem sido com e elas contaminados objetos de uso, antes que qualquer pessoa entre em contato com tais objetos. Desinfeco terminal aquela realizada nas roupas, objetos de uso pessoal e no meio ambiente do indivduo infectado, aps haver sido extinta a fonte de infeco, por morte, remoo do doente ou suspenso das medidas de isolamento. Distole Dilatao ou perodo de dilatao de uma cmara do corao, quando ela se enche de sangue.

Disseminador Indivduo que tem potencial para difundir ou dispersar doenas ou seus germes. Disseminador perigoso o disseminador que tem potencial para provocar surtos. Disjuntores Equipamentos eltricos destinados interrupo, automtica ou no, do fornecimento de energia eltrica. DIT Abreviao de Doenas Infecciosas Transmissveis. Doena infecciosa Doena resultante de uma infeco. Doena transmissvel Doena causada por agente infeccioso, contrada diretamente de um indivduo infestado ou indiretamente atravs de um hospedeiro.

CRI Abreviao de Emergency Care Research Institute.

Eletrocardiograma Tambm conhecido como ECG e EKG, o sinal que traado por um eletrocardigrafo; usado para diagnosticar enfermidades do corao, as quais modificam a atividade eltrica do corao. Eletrocardigrafo o instrumento utilizado para a gravao dos sinais eltricos gerados pelo corao. Eletrodo um condutor eltrico atravs do qual a corrente eltrica entra ou deixa a substncia em contato com o eletrodo. Eletrodinmica So os movimentos de partculas eletricamente carregadas. o ramo da fsica que e estuda estes fenmenos. Eletroencefalograma Tambm conhecido como EEG; a gravao dos sinais eltricos gerados no crebro. Eletrograma a gravao de um sinal eltrico obtido atravs da colocao de eletrodos dentro do corpo humano, sobre ou muito prximo da fonte geradora deste sinal. Eletrlito uma substncia que se dissocia em ons; um on em soluo; em eletrofisiologia um meio contendo ons que so utilizados entre o eletrodo e o paciente com a finalidade de aumentar a conduo eltrica, como uma loo contendo gua, sais, e outros elementos qumicos. Eletromiograma a gravao de sinais eltricos provenientes dos msculos. Eletroforese o movimento de partculas eletricamente carregadas em um campo eltrico. Em medicina, a separao de componentes ionizveis de substncias atravs de um campo eltrico e um meio apropriado.

Eletrosttica Fenmeno fsico pertencente s cargas estacionrias. Embalagem Invlucro, recipiente ou qualquer forma de acondicionamento, removvel ou no, destinado a cobrir, empacotar, envasar, proteger ou manter especificamente ou no, os produtos e materiais. Endemia Ocorrncia habitual de uma doena ou de um agente infeccioso em determinada rea geogrfica. Pode significar tambm a prevalncia usual de determinada doena nessa rea. EPI Equipamento de Proteo Individual. EPA Environmental Protection Agency. Epidemia Aumento brusco, significativo e transitrio, da ocorrncia de uma determinada doena numa populao. Quando a rea geogrfica restrita e o nmero de pessoas atingidas pequeno, costuma-se usar o termo surto. Epidemiologia Estudo da distribuio dos eventos relacionados com a sade e de seus fatores determinantes, numa comunidade. Esporo um corpo refratrio, em repouso, muito resistente ao calor, a drogas txicas; estgio de repouso do ciclo de vida de certas bactrias. Esporos so mais difceis de se destruir que as bactrias na forma vegetativa. Estocagem Conservao racional e segura de medicamentos. Equilbrio cido-Base o equilbrio qumico que existe no corpo humano relativo s suas atividades qumicas cidas e alcalinas. Esporicida Agente fsico ou qumico eu destri esporos. Esterilizao Destruio ou eliminao total de todos os microorganismos na forma microbiana. Ectoparasitas Parasita que vive na regio externa de seu hospedeiro.

DA Food and Drug Administration. rgo governamental norte-americano responsvel pelo controle e homologao de medicamentos e alimentos.

Fibras de Purkinje Fibras modificadas do msculo cardaco (miocrdio) que formam a parte terminal do sistema de conduo do corao. Fibrilao Contrao repetida e muito rpida das fibras musculares, frequentemente descoordenadas. Fibrilao atrial Taquiarritmia atrial caracterizada pela completa desordem da atividade atrial e uma resposta ventricular irregular. Ondas P so substitudas por

deflexes irregulares da linha de base ocorrendo a uma taxa de 300/600 batimentos por minuto. Algumas vezes tratada por uma cardioverso sincronizada. Fidelidade o grau de preciso com o que um sistema reproduz ou amplifica um sinal. Fonte de infeco Pessoa, animal, objeto ou substncia da qual um agente i feccioso n passa diretamente a um hospedeiro. Fomites Objetos ou roupas do paciente ou disseminador. Freqncia o numero de ocorrncias de um processo peridico na unidade de tempo; em eletricidade, a taxa de oscilao ou alternncia nos valores de tenso ou corrente alternada. Fumigao Qualquer processo que, mediante uso de substncias gasosas, permita a destruio de animal, especialmente artrpodes e roedores.

anho Um acrscimo na potncia de um sinal; a relao entre a sada e entrada, como potncia, voltagem ou corrente em um amplificador.

Gs comprimido Qualquer gs ou mistura tendo, no recipiente, presso absoluta que exceda 2,8 Kgf/cm2 (40 psia) a 21 C (70F) ou que, independentemente da presso a 21C, tenha uma presso absoluta que exceda 73 Kgf/cm a 54,4C. GMR Abreviao de Germes Multiresistentes.

armnica um mltiplo de uma freqncia fundamental.

Hemodinmica O estudo dos movimentos do sangue e das foras associadas ao sistema sanguneo. Hertz Unidade de freqncia igual a um ciclo por segundo; abreviado Hz. Hidrosttico Pertencente ao estado de equilbrio que um lquido se encontra. Hipertenso Ocorre quando a presso arterial persistentemente alta. Hipertrofia a ampliao ou sobrecrescimento d um rgo ou parte dele devido a e um aumento no tamanho das clulas que o constituem. Hiportenso Ocorre quando a presso sangunea est anormalmente baixa; ocorre em paciente que se encontra em estado de choque, mas no necessariamente indicativo desta condio. Hospedeiro Homem ou animal que oferea, em condies naturais, subsistncia ou alojamento a um agente infeccioso.

EC Abreviao de International Electrotechnical Comission.

Infeco inaparente Ocorrncia de infeco num hospedeiro s o aparecimento de em sinais ou sintomas. As infeces inaparentes s so identificadas por mtodos de laboratrio. Incidente Qualquer evento ou fato negativo com potencial para provocar danos. chamado de quase-acidente. Situao que no h danos macroscpios. Inspeo de qualidade (AEMTM) Conjunto de medidas destinadas a garantir, a qualquer momento, durante o processo de recebimento, estocagem e distribuio, as caractersticas originais do produto. Imprudncia a forma de culpa que consiste na falta involuntria de observncia de medidas de precauo e segurana, de conseqncias previsveis, que se faziam necessrias no momento para avaliar um mal ou a infrao da lei. Impercia a falta de aptido especial, habilidade, experincia ou de previso, no exerccio de determinada funo, profisso, arte ou ofcio. Impedncia a medida da oposio total (resistiva, capacitiva e indutiva) corrente eltrica em um circuito. Imunidade Resistncia de um hospedeiro contra determinado agente etiolgico, associada presena de anticorpos ou clulas de ao especfica. Atualmente, o termo imunidade compreende tambm os mecanismos pelos quais o organismo no reconhece como prprios, no s os microorganismos, mas tambm outros agentes ou substncias, inativando-as ou rejeitando-as. Imunizao Processo de tornar imune. Divide-se em ativa e passiva. Na imunizao ativa o prprio hospedeiro adquire a resistncia pela formao de anticorpos; essa pode ser natural (caso de infeco acompanhada ou no de sintomas) ou artificial (vacinao). Em geral de durao mais longa que a imunizao passiva. Nessa, o indivduo adquire imunidade pela administrao de anticorpos especficos formados no organismo de outro animal ou pessoa. Pode tambm ser natural (anticorpos maternos) ou artificial (soros hiperimunes, soro de convalescentes, gamaglobulina). Incidncia Nmero de casos novos (doenas ou outros fatos) que ocorrem em uma comunidade em determinado perodo, dando uma idia dinmica do desenvolvimento do fenmeno. Incubao Tempo entre o contgio e os primeiros sintomas da doena. Infestao Alojamento, desenvolvimento e reproduo de artrpodos na superfcie do corpo de pessoas ou suas vestes e em animais. Objetos e locais infestados so os que abrigam formas animais, especialmente artrpodos e roedores.

Inflamao Reao local do organismo a um agente fsico, qumico ou biolgico, que tende a destru-lo e imitar a sua difuso. Inseticida Qualquer substncia qumica empregada na destruio de artrpodos, sob a forma de p, lquido, borrifo, neblina ou aerosol. As substncias utilizadas tm, em geral, ao residual. Intercorrncia Ocorrncia de outras doenas ou acidentes concomitantes a uma enfermidade, sem ligao com a mesma. Investigao epidemiolgica Procedimento atravs do qual se obtm informao complementar sobre um ou mais casos de determinada doena para estabelecer a fonte, o mecanismo e as medidas de controle. Intracardaco Dentro do corao. on Um tomo ou grupo de tomos com carga eltrica. Iontoforese a introduo de ons dentro dos tecidos com fins de diagnstico ou terapia atravs de campo ou corrente eltrica. Isquemia do miocrdio Quantidade de sangue insuficiente (oxignio e glicose insuficientes) nas fibras do msculo cardaco, usualmente devido constrico funcional ou obstruo de um vaso sangneo. ISO Abreviao de International Organization for Standarization. Isolamento Segregao de pessoas ou animais infectados, durante o perodo de transmissibilidade da doena, em lugar e condies que evitem a transmisso do agente infeccioso aos susceptveis. Os parmetros que determinaro o tipo de isolamento so: diagnstico comprovado ou suspeito de uma DIT ou colonizao por GMR, mecanismos de transmisso dos agentes e respectivos perodos de transmissibilidade (perodo de tempo durante o qual o agente pode ser transferido da fonte para o hospedeiro). Isolamento protetor modificado Tem como objetivo, impedir que os germes alcancem pacientes imunideprimidos. Constitui-se dos seguintes pontos: colocar o paciente em quarto privativo, lavar as mos antes e aps cuidar dos mesmos, no servir alimentos crus (saladas, vegetais e frutas), pois podem ser fontes de patgenos gramnegativos) aerbios e, pela mesma razo, no permitir flores naturais nos quartos.

J L

oule Unidade de trabalho ou energia. equivalente energia gasta por uma corrente de um Ampre fluindo durante o tempo de um segundo em uma resistncia de um Ohm.

aser Abreviao de Light Amplification by Stimulated Emition Radiation".

Lei de Coulomb Descreve o fenmeno relativo iterao entre duas cargas eltricas. A fora entre duas partculas eletricamente carregadas diretamente proporcional ao produto das cargas e inversamente proporcional ao quadrado da distncia que as separa. Lei de Kirchhoff (corrente) A soma das correntes eltricas que entram e as que saem de um n eltrico igual a zero. Lei de Kirchhoff (voltagem) a expresso da conservao e continuidade; a soma algbrica das tenses ao redor de um circuito fechado igual a zero. Lei de Ohm Lei que traduz a relao entre voltagem, resistncia e tenso eltrica. Lead Em eletrocardiografia, um sinal; em eletricidade, um fio ou outro meio condutivo. LEL Abreviao de Lower Explosive Limit limite inferior de exploso. o percentual mnimo, em volume, de um gs que misturado com ar nas CNTP, ir formar uma mistura inflamvel.

edicamento toda substncia ou associao de substncias utilizadas para modificar ou explorar sistemas fisiolgicos ou estado patolgico, para o benefcio do receptor.

Membrana celular Em biologia, uma fina camada semipermevel de molculas que separa a regio interior da regio exterior de uma clula. Milisegundo a milsima parte do segundo. Moluscida Substncia qumica utilizada para a destruio de moluscos.

BR Abreviao de Norma Brasileira Regulamentada.

Negligncia a omisso voluntria de diligncia ou cuidado; falta ou demora no prevenir ou obstar um dano. Nvoa Gotas formadas por condensao de vapores. NFPA Abreviao de National Fire Protection Association (Associao Nacional de Proteo de Incndio Estados Unidos). Nosocomial Referente a um nosocmio ou a um hospital. Referente molstia produzida ou agravada pela vida hospitalar. Nodo atrioventricular uma massa de clulas especializadas, localizadas no trio direito, a qual transmite impulsos eltricos do trio para os ventrculos; algumas vezes chamada de juno trio ventricular (AV).

Nodo sinoatrial uma massa de clulas do trio direito, prximo entrada da veia cava superior; frequentemente chamado de marcapasso do corao, pois esta atividade eltrica inicia o processo de contrao do corao. Nmero do lote (AEMTM) Designao impressa no rtulo e na embalagem de medicamentos, que permite identificar a partida, srie ou lote a que pertencem, para em caso de necessidades, localizar e rever todas as operaes de fabricao e inspeo praticadas durante a produo.

hm a unidade de medida da resistncia ou impedncia eltrica. Um volt forar uma corrente de um Ampre atravs de um resistor de um Ohm.

OMS Organizao Mundial da Sade. OPAS Organizao Panamericana da Sade. Oxidante Qualquer substncia que promove a oxidao de outra substncia ou ons de hidrognio. Os oxidantes mantm (ou em alguns casos causam) a combusto. Exemplos: oxignio, xido nitroso, cloro.

andemia Epidemia de grandes propores e que atinge grande nmero de pessoas em uma vasta rea geogrfica (um ou mais continentes).

Parte ou lote (AEMTM) Quantidade de um medicamento ou produto que se produz em um ciclo de fabricao, cuja caracterstica essencial a homogeneidade. Patogenicidade Capacidade que um agente infeccioso tem de produzir doena num hospedeiro susceptvel. Perda o prejuzo sofrido por uma organizao, sem garantia de ressarcimento por seguro ou por outros meios. Perigo (Danger) Expressa a favorabilidade para ocorrncia de um acidente transformando o risco em danos. Revela o quanto o risco est exposto. Perodo de transmissibilidade Perodo onde h risco de transmisso direta ou indireta. Perodo de incubao Intervalo de tempo entre o incio da infeco e o aparecimento do primeiro sintoma da doena. Permeabilidade seletiva a capacidade de uma membrana de deixar que determinadas substncias atravessem-na impedindo a passagem de outras. Pirofrico Material que entra em ignio espontaneamente em contato com o ar em condies normais. Pirognico Que produz febre.

Polarizada Que possui um de seus atributos ou tendncias; em fsica, que possui carga positiva ou negativa, ou que possui plo negativo ou positivo com relao ao magnetismo. PPM Abreviao de partes por milho. Conveniente meio de se expressar concentraes muito baixas de uma substncia ou de baixos nveis de contaminantes em produto puro. Portador Pessoa ou animal infectado que abriga agente infeccioso de uma doena sem apresentar sintomas nem sinais da mesma e que pode constituir fonte de infeco. O estado de portador pode ocorrer num indivduo que tem uma infeco inaparente (geralmente denominado portador so) ou em perodo de incubao, como tambm no indivduo em fase de convalescena, chamados, respectivamente, de portador em incubao e portador convalescente. Em qualquer dos casos, esse estado pode ser de curta ou longa durao. Potencial de ao a variao da diferena de potencial atravs da membrana de uma clula ativa. Prevalncia Nmero de casos existentes (doenas ou outros fatos) ocorridos em uma comunidade em determinado perodo ou momento. Pressostato Dispositivo eletromecnico que atua fechando contatos eltricos em temperaturas pr-ajustadas. Presso parcial Em qualquer mistura, a presso total igual soma das presses que cada gs exerceria se estivesse presente sozinho no volume ocupado pela mistura, isto , a presso total igual soma das presses parciais dos gases individuais (Lei de Dalton). Pofilaxia Conjunto de medidas para prevenir ou atenuar doenas. Pronto atendimento Conjunto de elementos destinados a atender urgncias dentro do horrio de servio do estabelecimento de sade. PSI Abreviao de "pounds per square inch" libra por polegada ao quadrado. Psla Abreviao de "pounds per square inch absolute" libra por polegada ao quadrado absoluta. Uma atmosfera igual a 14,696 psia. PSIg Abreviao de "pounds per square inch gauge" libras por polegada ao quadrado A presso manomtrica sempre ignora a primeira atmosfera absoluta.

Q R

uarentena Perodo de tempo, durante o qual os medicamentos so retidos com proibio. adiofrmacos Preparaes radiativas cujas propriedades fsicas, qumicas e biolgicas fazem com que sejam seguros e benficos para uso em seres humanos.

Radioproteo Conjunto de medidas que visam proteger o Homem e o meio ambiente de possveis efeitos indevidos causados pela radiao ionizante, de acordo com princpios bsicos estabelecidos pela CNEN. REM Abreviao de Return Eletro de Monitor, dispositivo de segurana empregado em unidades eletrocirrgicas, destinado a prevenir queimaduras de origem eltrica. RF- Abreviao de Rdio Freqncia, refere-se a ondas eletromagnticas que ciclam as altas freqncias, criadas por correntes eltricas alternadas que ciclam em freqncias maiores que 100.000 Hertz, as quais so utilizadas em unidades eletrocirrgicas. RMS Abreviao de Root Mean Square, mtodo matemtico de se obter a mdia de um conjunto de valores. Resduo slido Resduo slido ou combinao deste. aquele que por sua quantidade, concentrao, estado fsico, qumico ou caractersticas infecciosas, possa causar ou contribuir de forma significativa para aumentar a mortalidade ou incrementar doenas incapacitantes ou irreversveis. Pode, ainda, apresentar risco potencial para a sade humana ou ambiente, quando impropriamente tratado, armazenado ou transportado. Resistncia Conjunto de mecanismos orgnicos que servem para defesa contra a invaso o multiplicao de agentes infecciosos, ou contra os efeitos nocivos de seus produtos txicos. Rtulo Identificao impressa ou litografada. Dizeres pintados ou gravados a fogo, presso, ou decalco, aplicada diretamente sobre recipiente, vasilhames, invlucros, envoltrios ou qualquer outro protetor de embalagem. Rudo qualquer distrbio que torna obscuro um sinal ou reduz sua clareza ou qualidade.

egurana (Safety) frequentemente definida como iseno de riscos. o antnimo de Perigo.

SESMT Abreviao de Servio Especializado em Engenharia de Segurana e Medicina do Trabalho. Sinistro o prejuzo sofrido por uma organizao, com garantia de ressarcimento por seguro ou por outros meios. Sstole Contrao ou perodo de contrao, do corao ou uma de suas cmaras.

aquicardia Tambm chamada de taquiritmia; batimento cardaco rpido, frequentemente usado na classificao de taxas de 100 ou mais batimentos por minuto.

Tenso de contato Tenso que originada, durante uma falha de isolao, entre as partes acessveis, simultaneamente (182).

Teste Hidrosttico Tambm conhecido como prova hidrulica. Um teste de recipientes, exigido legalmente, a intervalos definidos, para determinar as condies de resistncia, atravs da expanso elstica. A finalidade do teste verificar a segurana do recipiente para uso contnuo. TLV Abreviao de "Threeshold Limit Value" Valor limite. Refere-se a condies do ar ambiente com concentraes de substncia e representa condies sob as quais acredita-se que a quase totalidade de trabalhadores possa ser repetidamente exposta, dia aps dia, sem efeito adverso. Transiente Em eletricidade, uma grandeza transitria, por exemplo, voltagem que existe por um perodo de tempo muito curto, quando um circuito contendo componentes reativos repentinamente energizado.

U V

L Abreviao de Underwriters Laboratories.

UV Ultra-violeta. Umectante Agente ou material que promove a reteno de umidade. A Abreviao de Veterans Administration.

Vlvula de alvio Dispositivo de segurana que contm uma parte operacional mantida normalmente em uma posio que fecha uma passagem de alvio, atravs de uma mola, e se abre e fecha a uma presso estabelecida. Veia So vasos sangneos, que possuem paredes muito finas. Ventrculo Cmara cardaca que recebe sangue do trio correspondente e atravs do qual o sangue forado dentro das artrias. Voltagem Diferena de potencial, usualmente dada em Volts.

Apndices

APNDICE A LEIS E PORTARIAS RELATIVAS SEGURANA As legislaes relacionadas segurana do trabalho so listadas a seguir. Visam informar aos profissionais da rea de sade onde buscar maiores informaes sobre o assunto e como este dividido. Como a legislao a cada dia que passa se torna mais extensa e detalhada, mudando constantemente, recomenda-se aos interessados, que em caso de necessidade, consultem a seguinte bibliografia ou edies similares: Segurana e Medicina do Trabalho Manuais de Legislao ATLAS Editora Atlas Rua Conselheiro Nbias, 1384 Cx Postal 7186 So Paulo SP 1. Lei 6.514/77 Seo I Disposies gerais. Seo II Da inspeo prvia e do embargo ou interdio. Seo III Dos rgos de segurana e de medicina do trabalho nas empresas. Seo IV Do equipamento de proteo individual. Seo V Das medidas preventivas de medicina do trabalho. Seo VI Das edificaes. Seo VII Da iluminao. Seo VIII Do conforto trmico. Seo IX Das instalaes eltricas. Seo X Da movimentao, armazenagem e manuseio de materiais. Seo XI Das mquinas e equipamentos. Seo XII Das caldeiras, fornos e recipientes sob presso. Seo XIII Das atividades insalubres ou perigosas Seo XIV Da preveno da fadiga. Seo XV Das outras medidas especiais de proteo. Seo XVI Das penalidades. 2. Portaria n 3.214 de 1978 NR 1 Disposies gerais. NR 2 Inspeo prvia. NR 3 Embargo ou interdio. NR 4 Servio Especializado em Engenharia de Segurana e Medicina do Trabalho SESMT. NR 5 Comisso Interna de Preveno de Incidentes CIPA. NR 6 Equipamento de Proteo Individual EPI. NR 7 Exames mdicos. NR 8 Edificaes. NR 9 Riscos ambientais. NR 10 Instalaes e servios em eletricidade. NR 11 Transporte, movimentao, armazenagem e manuseio de materiais.

NR 12 Mquinas e equipamentos. NR 13 Vasos sob presso. NR 14 Fornos. NR 15 Atividades e operaes insalubres. NR 16 Atividades e operaes perigosas. NR 17 Ergonomia. NR 18 Obras de construo, demolio e reparos. NR 19 Explosivos. NR 20 Combustveis lquidos e inflamveis. NR 21 Trabalhos a cu aberto. NR 22 Trabalhos subterrneos. NR 23 Proteo contra incndios. NR 24 Condies sanitrias dos locais de trabalho. NR 25 Resduos industriais. NR 26 Sinalizao de segurana. NR 27 Revogada. NR 28 Fiscalizao e penalidades. 3.Outras informaes legais, de igual importncia, so obtidas de decretos, leis e outras portarias. Portara n 12, de 12 de novembro de 1979, acrescentou NR-15 o anexo 14, Agentes Biolgicos sendo includos como elementos causadores de insalubridade no ambiente de trabalho. Instruo Normativa n 001, de 17 de maio de 1983 Dispe sobre o mecanismo de funcionamento da "Declarao de Instalaes" da empresa, para obteno do CAI (Certificado de Aprovao de Instalaes). Lei n 7.369, de 20 de setembro de 1985 Institui salrio adicional para os empregados no setor de energia eltrica, em condies de periculosidade. Lei n 7.410, de 27 de novembro de 1985 Dispe sobre a especializao de engenheiros e Arquitetos, em Engenharia de Segurana do Trabalho, a profisso de Tcnico de Segurana do Trabalho e apresenta outras providncias. Decreto n 93.530, de 09 de abril de 1986 Regulamenta a Lei n 7410, de 27.11.1985, que dispe sobre a especializao de Engenheiros e Arquitetos em Engenharia de Segurana do trabalho, a profisso de Tcnico de Segurana do Trabalho. Decreto n 93.412, de 14 de outubro de 1986 Revoga o Decreto n 92.212, de 26.12.1985, regulamenta a Lei n 7.369, de 20.09.1985, que institui salrio adicional para empregados do setor de energia eltrica, em condies de periculosidade e existe outras providncias. Decreto n 93.413, de 15 de outubro de 1986 Promulga a Conveno n 148 (Organizao Internacional do Trabalho OIT) sobre a proteo do trabalhador Contra os Riscos Profissionais devidos contaminao do ar, ao rudo, s vibraes no local de trabalho. Resoluo n 325, de 27 de novembro de 1987 Dispe sobre o exerccio profissional, o registro e as atividades do engenheiro de Segurana do Trabalho, e lana outras providncias. Portaria n 3.393, de 17 de dezembro de 1987 Quadro de atividades e operaes perigosas com radiaes ionizantes ou substncias radiativas NR-16.

Portaria Interministerial n 3.195, de 10 de agosto de 1988 Institui a Campanha Interna de Preveno de AIDS CIPAS. Decreto n 44.045, de 19 de julho de 1985 que traa as determinaes aos mdicos que praticam anestesia. Portaria n 05/92 MTA (12.08.92) Mapeamento de Risco. Portaria n 04, de 31 de julho de 1991 Uso do xido de etileno. APNDICE B SEGURANA EM CRIOGENIA A segurana no uso de equipamentos criognicos envolvem os seguintes aspectos: a. todos os tanque criognicos devem ser cercados e operados por pessoal tcnico qualificado; b. os equipamentos e dispositivos para manuseio devem ser mantidos limpos e isentos de material orgnico ou combustvel; c. todo equipamento de estocagem criognica deve possuir vlvulas de alvio de presso; d. o manuseio de gases liquefeitos expe o trabalhador ao risco de queimaduras, devido rpida desidratao. Cuidados especiais devem ser dados a esta possvel ocorrncia; e. em caso de queimaduras criognicas, a rea atingida deve ser lavada com gua morna. Procurar auxlio mdico imediatamente; f. manter o oxignio lquido em local ventilado; g. madeiras e tecidos retm oxignio lquido e queimam violentamente na presena de qualquer tipo de ignio. Atentar para este tipo de ocorrncia; h. leses nos olhos so praticamente irreversveis. Usar equipamentos protetores como luva e culos; i. um metro cbico de oxignio lquido equivale a 861 metros cbicos de oxignio gasoso. Observar e evitar possveis vazamentos. APNDICE C ENSAIOS DE PERFORMANCE NOS PONTOS DE GASES MEDICINAIS A eficincia das redes de ar comprimido, oxignio e xido nitroso pode ser avaliada atravs da seguinte metodologia: a. Medir a presso esttica e dinmica de cada ponto de sada de gases do hospital; b. Para medir a presso esttica, adaptar um manmetro no ponto de sada de gases e fazer a leitura. A presso deve estar entre 50 e 55 psi. Caso os equipamentos necessitem de maior presso esttica para funcionar, este valor dever ser aumentado; c. Para medir a presso dinmica, associar um fluxmetro em srie com a sada do gs. Ajustar o fluxo para um valor igual a 100 litros/minuto e leia a presso com um manmetro acoplado ao fluxmetro, enquanto o gs expelido para o ambiente. Os valores de presso dinmica recomendados pela NFPA 99 devem variar entre 40 e 44 psi. Caso os equipamentos necessitem de maior presso dinmica para seu funcionamento, este valor dever ser maior;

d. Para maiores informaes consulte a norma da NFPA 56 F e a referncia bibliogrfica (147).

APNDICE D DESFIBRILADORES Os cuidados bsicos no manuseio de desfibriladores manuais so: a. O operador deve receber um treinamento completo sobre Suporte Cardaco para a Vida. Pelo menos, a parte de eletroterapia deve compor o curso; b. O operador deve receber um treinamento inicial, especfico para o equipamento que est sendo usado clinicamente. Este treinamento dever enfatizar a experincia prtica; c. O operador deve ser instrudo a r speito dos procedimentos de segurana com e relao ao equipamento; d. O operador deve ser instrudo de modo a realizar os procedimentos de verificao dirios, fazendo questionamentos conforme segue: a. Unidade de Desfibrilao O equipamento est limpo, livre de espirros de secrees ou ainda h algum objeto em sua superfcie? b. Ps As ps esto limpas, livres do excesso de gel? As ps esto livres de microfuros? As ps saem dos suportes facilmente? c. Cabos (inspecionar quanto a rupturas, maus contatos, mau estado de conservao) Cabos das ps do desfibrilador Cabos dos eletrodos do monitor Cabos da fonte de potncia Conectores d. Suprimentos H gel ou outro meio condutivo presente? Est armazenado propriamente? H eletrodos de monitorao? H lcool para limpeza?

H material para tricotomia (barbeador eltrico ou navalha)? H papel para gravao do eletrocardiograma? e. Bateria e Linha de Operao (AC) Est plugado na tomada de energia (se aplicvel)? As baterias esto carregando? O nvel de carga satisfatrio? Existe bateria de reserva para reposio? f. Indicadores Os indicadores dos aparelhos esto funcionando? A luz que indica a operao de carregamento funciona? O mostrador da energia carregada no desfibrilador funciona? O monitor funciona? O mecanismo de sicronizao funciona? g. Eletrocardiograma A tira de papel avana suavemente? O papel adequado? Os mostradores do monitor funcionam? Os conhecimentos dos fatores bsicos de sucesso na desfibrilao devem ser bem compreendidos de modo a aumentar o sucesso do procedimento, e so conforme segue: a. Tempo Uma demora de oito minutos para desfilibrar um paciente pode trazer danos neurolgicos, e sendo maior que dez minutos, muito baixa a probabilidade de reverter um estado de fibrilao (183). Um estudo feito durante quatro anos (1978-1982), relativo aos sucessos nos procedimentos de desfibrilao de 1.222 pacientes, cujo estado de fibrilao foi observado em seu incio apresentado abaixo. O tempo entre o diagnstico e a desfibrilao somente foi conhecido em 942 casos (183). 1 a 03 minutos = 058/157 = 36,94% 4 a 06 minutos = 133/430 = 30,93%

7 a10 minutos = 063/275 = 22,91% > 10 minutos = 011/080 = 13,75% b. Posicionamento das ps As ps devem ser colocadas de modo que a passagem de corrente eltrica se d primeiramente pelos ventrculos. A AHA recomenda duas posies: a anterolateral e anterior-posterior (184). c. Nvel de energia Muito tem sido feito para determinar os nveis adequados de energia para o sucesso na desfibrilao. Estudos recentes demonstraram que os nveis de energia para choques iniciais deve ser acima de 200 joules (185, 186). A AHA (184) recomenda os seguintes ajustes para os nveis de energia: 200 joules para o primeiro choque; 200 a 300 joules para o segundo choque no caso do primeiro no ser bem sucedido; 360 joules para o terceiro e subseqentes choques, no caso dos anteriores no terem sido bem sucedidos. Se o estado de fibrilao se repetir, o nvel de energia a ser utilizado deve ser aquele utilizado na tentativa que desfibrilou o paciente. d. Impedncia transtorxica o terceiro fator de sucesso na desfibrilao. Entende-se por impedncia transtorxica, a oposio passagem de corrente eltrica oferecida pelo corpo humano, e esta depende dos seguintes fatores: a. Tamanho das ps: Quanto maior o tamanho das ps menor a impedncia transtorxica. As ps, para adultos, devem ser de 8 a 13 centmetros de dimetro (184, 187). As ps utilizadas para usos peditricos devem ser de 4,5 centmetros de dimetro (184). Em pacientes peditricos com caixa torxica muito pequena pode ser possvel que as ps toquem entre si. Nessa situao, as ps devem ser colocadas na posio anterior-posterior, mantendo a posio do paciente com as prprias ps; b. Contato entre ps e pele: A pele um mau condutor de energia eltrica. Por isso, faz-se necessrio o uso de um material para reduzir a resistncia eltrica que existe entre as ps e a pele. Sem este material, parte significante da energia perdida sob forma de calor, o que alm de diminuir o efeito da passagem de corrente eltrica pelos ventrculos, pode ocasionar srias queimaduras no paciente. Deste modo, durante o

procedimento de desfibrilao deve-se aplicar gel condutor para facilitar a passagem de energia eltrica atravs da pele para os ventrculos; necessrio atentar para o uso do gel apropriado, pois, muitas vezes, o usurio desconhece as caractersticas intrnsecas do gel e utiliza o gel para ultrasom ao invs do gel para desfibrilao, o qual no tem propriedades eltricas mas sim acsticas; Durante a aplicao do gel deve ser aplicada a quantidade adequada, ou seja, gel excessivamente aplicado poder provocar curto-circuito entre as ps. Portanto, o gel dever ser aplicado somente sob as ps do desfibrilador. c. Nmero de choques precedentes: A impedncia transtorxica diminui cerca de 8% aps a primeira tentativa de desfibrilao e apenas 4% nas tentativas subseqentes (187). Deste modo, a AHA (184) recomenda que em casos de fibrilao persistente, a segunda e terceira aplicaes devem ser feitas sem a remoo das ps do local de aplicao. d. Fase da ventilao na qual a energia liberada: O ar um mau condutor de eletricidade, desse modo, menor perda de energia conseguida se a desfibrilao for realizada na fase expiratria do ciclo de respirao do paciente (188). Experincias com animais demonstraram que houve um acrscimo expressivo do sucesso das desfibrilaes quando seguido este princpio (189). e. Presso aplicada s ps: A impedncia transtorxica pode ser significantemente reduzida se as ps forem firmemente pressionadas contra a caixa torxica (187). Esta presso visa aumentar a rea de contato entre ps e o corpo, e, alm disso, diminui a quantidade de ar nos pulmes. A AHA (184) recomenda uma fora de 11 Kg por p. Deve-se tomar cuidado para que as ps no escorreguem sobre trax no momento da aplicao da energia selecionada. APNDICE E OS DIREITOS DO DOENTE As civilizaes da Mesopotmia exerceram uma poderosa influncia sobre seus vizinhos, no somente naqueles tempos, mas tambm nos sculos subseqentes. Sua maior civilizao estava centralizada na Babilnia, e a mais famosa dinastia foi a de Hammurabi (1728-1686 A.C.), cujo cdigo de leis foi o mais proeminente trabalho do perodo. A prtica ,mdica, bem como as outras profisses, eram regulamentadas atravs de leis bem definidas. O Cdigo de Hammurabi dedica 10 curtas declaraes (apresentadas abaixo), fora as 282 estipulaes de taxas de recompensa pelo recebimento inadequado

de cuidados mdicos, e tambm as punies em caso de falha nos cuidados com o paciente. 1. Se um mdico tratou um homem livre com uma lmina de metal devido a uma doena severa, e curou este homem livre, ou tenha aberto um tumor nos olhos deste homem livre, e curou este homem, ento dever receber 10 moedas de prata. 2. Se for o filho de um plebeu, dever receber 5 moedas de prata; 3. Se for um escravo, o dono do escravo dever pagar ao mdico 2 moedas de prata; 4. Se um mdico tratou um homem livre com uma lmina de metal devido a uma doena severa, e causou a morte deste homem, ou t nha aberto um tumor nos e olhos deste homem livre, e destrudo o olho deste homem livre, ento o mdico dever ter suas mos cortadas; 5. Se um mdico tratou um escravo de um plebeu com uma lmina de metal devido a uma doena severa e causou a morte dele, ele dever dar outro escravo ao plebeu; 6. Se o mdico abriu um tumor nos olhos de um escravo e destruiu seu olho, ele dever pagar ao proprietrio, em moedas de prata, metade do valor do escravo; 7. Se o mdico tratou o osso quebrado de um homem livre ou restaurado um tecido doente, o paciente dever dar ao mdico 5 moedas de prata; 8. Se ele for o filho de um plebeu, ele dever pagar 3 moedas de prata; 9. Se for um homem escravo, o proprietrio deve pagar ao mdico 2 moedas de prata; 10. Se o mdico de animais tiver tratado o animal por doena severa, e tiver curadoo, o proprietrio do animal deve dar ao mdico um sexto de uma moeda de prata. Embora a estimativa relativa aos valores monetrios da poca em comparao com os termos modernos seja difcil, podemos comparar com outras taxas includas no Cdigo de Hammurabi, como: 5 moedas de prata pelo trabalho dirio de um arteso, o que indica de modo geral, os altos preos de cuidados mdicos e indenizaes (2). Todos compreendemos a diversidade de tratamentos ou cuidados que podem ser dispensados a um paciente quando no ambiente hospitalar. Deste universo alguns pacientes podem receber cuidados indesejados (grupo 1), dos quais, alguns, podem envolver alguma forma de impercia ou negligncia (grupo 2). Deste conjunto, um nmero de aes legais podem ser iniciadas (grupo 3). Destas, um nmero de pacientes ir obter vantagens legais a partir delas (grupo 4); outra parte, mesmo se "prejudicada", ter sua ao invalidada (grupo 5). Em adio, mesmo os pacientes os quais no foram "prejudicados", por no sofrerem danos e nem alguma forma de negligncia ou mesmo quando sofreram alguma forma de negligncia e no foram prejudicados, podem obter vantagens legais (grupos 6 e 7). Alm do mais, outros pacientes que, de alguma forma prejudicados por impercia e negligncia, podem no solicitar as vantagens legais a um tribunal (grupo 8), mesmo que a princpio isto possa aparecer duvidoso. Grupo 1 = Todas as formas de situaes de prejuzos ao paciente, possveis. Grupo 2 = Todas as situaes que envolveram alguma forma de negligncia. Grupo 3 = Total de aes legais iniciadas. Grupo 4 = Aes legais consideradas vlidas. Grupo 5 = Aes invlidas houve prejuzo mas no houve negligncia. Grupo 6 = Aes invlidas no houve prejuzo, nem negligncia.

Grupo 7 = Aes invlidas houve negligncia mas no houve prejuzo. Grupo 8 = Paciente negligenciado e prejudicado, porm no moveu ao. O objetivo do hospital, em relao aos casos dos grupos 5, 6 e 7, certamente mostrar que as aes por parte do hospital no foram falhas e, mesmo que o paciente tenha sido prejudicado, nenhuma penalidade deve ser imposta contra o hospital. A defesa de uma ao legal vlida, representada pelo grupo 4, deve ser direcionada para demonstrar o cuidado e as precaues tomadas pelo hospital e por seus profissionais, no sentido de utilizar de modo correto e apropriado os equipamentos ou recursos mdicos disponveis, visando prevenir um possvel prejuzo ao paciente (26). Atualmente, a situao mudou muito, os pases mais adiantados possuem uma srie de legislaes, regras e orientaes para que estes tipos de problemas possam ser resolvidos. Dos E.U.A., citamos (33). The Safe Medical Devices Act of 1990 Medical Device Reporting for User Faciliteis U.S. Department of Health and Human Services. Medical Device Amendments of 1976 to the Federal Food and Cosmetic Act. U.S. Department of Health, Education and Wealfare (agora chamado de Department of Helth and Human Services). Public Law 91-596 Occupational Safety and Health Act of 1970, U.S, Department of Labor. Radiation Health and Safety Act of 1967. Title 42 Code of Federal Regulations Clinical Laboratory Improvement Act. Noise Control Act of 1972. Solid Waste Disposal Act. No Brasil, embora os acidentes ocorram com freqncia, o nico veculo que se dispe para informar o ocorrido a televiso. A carncia de um Centro de Referncia reconhecido oficialmente, para relatar acidentes ocorridos com os pacientes, impede o conhecimento do risco a nvel amplo, bem c omo impede a formao de um conjunto de dados estatsticos que permitam uma melhor avaliao do problema com o fim de control-los. Entretanto citamos, visando informar, vrios Cdigos, Declaraes que tratam dos Direitos dos Pacientes (190). Esta citao feita para que as pessoas tenham acesso direto aos seus direitos e para que possam exerc-los com conhecimento de causa. Cdigo de tica Mdica Este cdigo contm informaes sobre as normas ticas que devem ser seguidas pelos mdicos no exerccio da profisso, independentemente da funo ou cargo que ocupem, e incluem: Captulo 01 Princpios Fundamentais; Captulo 02 Direitos do Mdico; Captulo 03 Responsabilidade Profissional; Captulo 04 Direitos Humanos; Captulo 05 Relao com Pacientes e Familiares; Captulo 06 Doao e Transplante de rgos e Tecidos; Captulo 07 Relaes entre Mdicos; Captulo 08 Remunerao Profissional; Captulo 09 Segredo Mdico; Captulo 10 Atestado e Boletim Mdico; Captulo 11 Percia Mdica; Captulo 12 Pesquisa Mdica; Captulo 13 Publicidade e Trabalhos Cientficos;

Captulo 14 Disposies Gerais. Proposta do Grupo de Braslia o resultado da I Conferncia Nacional de tica Mdica, realizada pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), no Rio de Janeiro em 1987. Esta proposta contm 10 artigos que descrevem os direitos dos cidados frente ateno mdica. Antigo Cdigo Brasileiro de Deontologia Mdica CFM 13/04/84 Contm dois Captulos. O Primeiro Captulo composto por 15 princpios que dizem sobre a conduta do mdico. O Segundo Captulo trata sobre as infraes, sobre o que vedado ao mdico no exerccio de sua profisso e sua relao com a sociedade e outros profissionais. Direitos do Paciente Hospitalizado um conjunto de artigos (15), que foi concebido pela Comisso de Credenciamento de Organizaes Hospitalares, e so: Todo paciente tem direito: 1. De receber um atendimento atencioso e respeitoso; 2. dignidade pessoal (inclusive o paciente no deve ser obrigado a permanecer despido mais tempo do que o necessrio e tem o direito de exigir a presena de outra pessoa do mesmo sexo quando examinado); 3. A sigilo ou segredo mdico; 4. De conhecer a identidade dos profissionais envolvidos em seu tratamento; 5. A informao clara, numa linguagem acessvel, sobre o diagnstico, tratamento e prognstico; 6. De comunicar-se com as pessoas fora do hospital e de ter, quando necessrio, um tradutor; 7. De recusar tratamento e de ser informado sobre as conseqncias mdicas dessa opo; 8. De ser informado de projetos de pesquisas referentes ao tratamento, e de se recusar a participar dos mesmos; 9. De receber uma explicao completa referente sua conta hospitalar; 10. De reclamar (e a reclamao no dever influir na qualidade do tratamento); 11. De recusar a realizao de exames desnecessrios (por exemplo raios-X, exames de sangue, de urina e outros executados recentemente); 12. De ter acesso a uma segunda e/ou terceira avaliao; 13. De escolher o mdico e/ou o especialista dentro do ambiente hospitalar; 14. De questionar a medicao prescrita; 15. De ter acesso ficha mdica. Declarao dos Direitos Fundamentais da Pessoa Portadora do Vrus da AIDS. Esta declarao composta de 10 artigos baseados em que a AIDS uma doena como qualquer outra e uma epidemia mundial, que necessita de um esforo coletivo para det-la. Baseia-se no fato de que transmissvel atravs de relaes sexuais, de transfuso sangnea e da passagem da me para o feto ou beb. Considera que, do ponto de vista planetrio, a humanidade que se encontra soropositiva e que portanto, no existe uma minoria de doentes. Alerta para que o pnico, o preconceito e a discriminao no so formas eficazes de combate doena. Carta de Direitos da Pediatria

A carta de Direitos da Pediatria foi aprovada e recomendada pela Associao Nacional de Hospitais para Crianas e Entidades Coligadas (dos Estados Unidos) em 25 de fevereiro de 1975. Esta carta levanta a questo de como proporcionar os direitos e as necessidades das crianas em relao aos direitos e responsabilidades dos pais, os direitos de autonomia dos mdicos, os direitos das instituies de atendimento mdico, e os direitos do estado (no sentido de prevenir a disseminao de doenas). Declarao dos Direitos Gerais e Especiais dos Deficientes Mentais Esta declarao composta de 7 artigos e foi adotada pela Confederao Internacional das Sociedades em Prol dos Deficientes Mentais em 1968. A Assemblia Geral das Naes Unidas a reconsiderou e a emendou, adotando-a oficialmente em 20 de dezembro de 1971 sob ttulo de Declarao dos Direitos dos Deficientes Mentais. Declarao dos Direitos da Criana composta por 10 princpios, dentro dos quais se incluem os direitos sobre o desenvolvimento fsico, mental, moral, espiritual e social de forma sadia e normal em condies de dignidade e liberdade. Declarao Universal dos Direitos do Homem Este documento composto de 30 artigos que foram votados pela III Sesso da Assemblia Geral das Naes Unidas, em 10 de dezembro de 1948 em Paris. Estabelece os direitos fundamentais da humanidade, inspirado em antigas declaraes individualistas, mas universalizando seus princpios e adaptando-os aos acontecimentos contemporneos. Inclui, nesses artigos, o direito que todo homem tem de participar livremente da vida cultura d comunidade, de fruir as artes e de participar do progresso a cientfico e seus benefcios. Outras publicaes mais populares informam sobre o assunto. Neste sentido, apresentamos outra relao dos direitos do paciente, segundo (191), que so: 1. Receber cuidados com considerao e respeito, da parte de equipes competentes; 2. Obter de seu mdico informaes completas e atualizadas sobre o diagnstico, o tratamento e o prognstico, em termos que possa entender; 3. Receber de seu mdico informaes necessrias para dar seu consentimento consciente, antes de se iniciar qualquer procedimento mdico e/ou tratamento. Quando existirem alternativas de certa importncia mdica, o paciente tem direito de obter tais informaes; 4. Recusar um tratamento, em conformidade com a lei; 5. De serem tomadas todas as medidas para manter a privacidade de seu prprio programa de cuidados mdicos; 6. Esperar que todos os comunicados e registros pertinentes aos cuidados mdicos recebidos sejam tratados como confidenciais; 7. Esperar que o hospital, de acordo com sua capacidade, d uma resposta satisfatria solicitao do paciente de receber certos servios ou de ser transferido para outra instituio, quando seu quadro clnico o permitir; 8. Obter informaes quanto a qualquer relao entre o hospital e outras instituies de sade ou educacional, no que tange aos seus cuidados; 9. Ser avisado se o hospital prope a se empenhar em, ou realizar, experimentos humanos, que afetem seus cuidados mdicos ou tratamento; 10. Esperar receber razovel continuidade de cuidados e saber, de antemo, que mdicos esto disponveis e onde.

Cdigo de Defesa do Consumidor O Cdigo de Defesa do Consumidor estabelece normas de proteo e defesa do consumidor, de ordem pblica e interesse social, nos termos dos artigos 5, inciso XXXII; 170, inciso V, da Constituio Federal e art. 48 de suas Disposies Transitrias. Apresentaremos a seguir, alguns tens do Cdigo de Defesa do Consumidor, relativo segurana e proteo do consumidor. Esses itens, serviro de orientao inicial para o estudo do referido Cdigo. TTULO I DOS DIREITOS DO CONSUMIDOR 1. Captulo II (Da Poltica Nacional de Relaes de Consumo), art. 4. 2. Captulo II, art. 4, Princpios II d, VI, VI. 3. Capitulo III (Dos Direitos Bsicos dos Consumidores), art. 6, itens I, III,, VI, VII. 4. Captulo IV (Da Qualidade de Produtos e Servios; da Preveno e da Preparao dos Danos), Seo I (Da Proteo Sade e Segurana) artigos 8, 9, 10. 5. Captulo IV (Da Qualidade de Produtos e Servios; da preveno e da Reparao dos Danos), Seo II (Da Responsabilidade pelo Fato do Produto e do Servio), artigos 12, 14; 6. Captulo IV (Da Qualidade de Produtos e Servios; da Preveno e da Preparao dos Danos), Seo III (Da Responsabilidade pelo Vcio do Produto e do Servio), artigos 22. 7. Captulo V (Das Prticas Comerciais), Seo II, art. 31; Seo III, art. 37; Seo IV, art. 39-VIII. 8. Captulo VII (Das Sanes Administrativas), Art. 58. TTULO II DAS INFRAES PENAIS 1. 2. 3. 4. 5. Artigo 63. Artigo 64. Artigo 65. Artigo 66. Artigo 68.

TTULO III DA DEFESA DO CONSUMIDOR EM JUZO Captulo III (Das Aes de Responsabilidade do Fornecedor de Produtos e Servios) art. 102. TTULO IV DO SISTEMA NACIONAL DE DEFESA DO CONSUMIDOR Artigo 106 VII TTULO V DA CONVENO COLETIVA DE CONSUMO Artigo 107. Os ttulos, captulos, sees e artigos ora citados, mencionam os aspectos do direito do consumidor relativos aos riscos, sade, segurana, periculosidade e qualidade de produtos e servios. Serviro, contudo, para um primeiro acesso s informaes contidas no Cdigo de Defesa do Consumidor propriamente dito.

APNDICE F INVESTIGAO EM INFECES CIRRGICAS Os procedimentos bsicos para a investigao em infeces cirrgicas so descritos a seguir. As informaes colhidas devero ser analisadas, cuidadosamente, para localizar a origem das infeces e a eliminao dessas fontes infecciosas. 1. Com relao ao pessoal e procedimentos, verificar: a) se houve mudana de procedimento durante a cirurgia ou em procedimentos pr-operatrios; b) a utilizao de equipamentos diferentes ou novos durante a interveno; c) a presena de um novo membro na equipe cirrgica; d)se houve mudana de marca ou produto de desinfeco e limpeza; e)o tipo de instrumento usado na tricotomia. A tricotomia dever ser realizada um pouco antes da cirurgia, utilizando-se um barbeador eltrico para minimizar cortes na pele, evitando infeces superficiais. 2. Com relao a infeco propriamente dita, verificar: A localizao da infeco: a. b. c. d. e. superficial origem provvel devido roupa ou lenis; interna origem provvel durante a cirurgia; na rea da linha de soro ou medicao intra-venosa; na rea de cateterizao; o(s) agentes (s) infeccioso(s).

3. Com relao aos procedimentos de limpeza, desinfeco e esterilizao, verificar: a. A eficincia dos produtos esterilizados (utilize testes biolgicos apropriados ao processo de esterilizao escolhido). Testes laboratoriais devem ser feitos; b. A eficincia do produto utilizado para esterilizao a frio. Testes laboratoriais devem ser feitos; c. A eficincia dos produtos de limpeza e desinfeco. Testes laboratoriais devem ser feitos; d. O procedimento de limpeza das mos dos mdicos, enfermeiros e outros que participam ativamente da cirurgia; e. A eficincia da esterilizao dos lenis e roupas utilizadas no cento cirrgico, durante a cirurgia. 4. Com relao ao estado especfico de paciente, verificar:

a. b. c. d.

A histria de infeco anterior, comparando agentes infecciosos; Doenas relativas ao sistema imunolgico; Se o paciente diabtico; O estado febril do paciente no perodo pr-operatrio;

5. Com relao aos cuidados necessrios, verificar; a. O tratamento antimicrobiano do paciente nas fases pr e ps-operatria.

APNDICE G RELAO DE NORMAS BSICAS PARA PLANO DE RADIOPROTEO CNEN-NE 3.01 Diretrizes Bsicas de Radioproteo CNEN-NE 3.02 Servios de Radioproteo CNEN-NE 3.03 Certificao da Qualificao e Supervisores de Radioproteo CNEN-NE 3.05 Requisitos de Radioproteo e Segurana para Servios de Medicina Nuclear CNEN-NE 5.01 Transporte de Material Radiativos CNEN-NE 6.02 Licenciamento de Instalaes Radiativas CNEN-NE 6.04 Funcionamento de Servios de Radiografia Industrial CNEN-NE 6.05 Rejeitos de Servios de Radiativos em Instalaes Radiativas As normas supracitadas podem ser obtidas atravs do Centro de Informaes Nucleares da Comisso Nacional de Energia Nuclear CNEN no endereo abaixo:

Centro de Informaes Nucleares CIN Rua General Severiano, 90 Trreo 22294 Botafogo RJ Telefone (021) 546-2485

APNDICE H ENTIDADES NORMALIZADORAS Como parte do Manual de Segurana no Ambiente Hospitalar, apresentamos uma pequena relao de Norma Tcnicas relativas Segurana de equipamentos mdicos, bem como os nomes e endereos de entidades normalizadoras, que possuem publicao sobre equipamentos mdicos (193). 1. Associao Brasileira de Normas Tcnicas Av. Treze de maio, 13 28 andar 20.033 Rio de Janeiro RJ NB-321 (1971) Proteo radiolgica regras bsicas de proteo contra raio-X para fins mdicos. NB-186 (1971) Proteo contra riscos de alta tenso em equipamentos radiolgicos de aplicao mdica. NB-215 (1973) Cilindros de vlvula plana para gases medicinais sistema de pinos indicadores de segurana.

NB-663 (1079) Estabelecimento de segurana aos efeitos da corrente eltrica percorrendo o corpo humano. NB-961 (1985) Conceituao e diretrizes de segurana de equipamento eltrico utilizado na prtica mdica aspectos bsicos. NB-1037 (1986) Medidores e monitores portatis de taxa de exposio de raios-x e gama, para uso em radioproteo. NB-1272 (1990) Diretrizes para pessoal administrativo, mdico e de enfermagem envolvido na utilizao segura de equipamentos eletro-mdico. NB 254/77 Sistemas Centralizados de Agentes Oxidantes de Uso Medicinal. NB-1272/90 Diretrizes para Pessoal Administrativo, Mdico e de Enfermagem Envolvidos na Utilizao de Equipamento Mdico (estabelece que na ausncia de uma norma brasileira de segurana de equipamento eletromdico especfica, deve ser adotada a norma da International Eletrotechnical Commission (IEC) pertinente). NBR 9153/85 Conceituao e Diretrizes de Segurana de Equipamentos Eltrico Utilizados Na Prtica Mdica Aspectos Bsicos Procedimento. 2 International Eletrotechinical Commission (IEC) Central Office of the IEC: 3 Rue de Varembe, CH-1211 Geneva 20 Switzerland IEC 407 (1973) radiation protection in medical X-ray equipment 10 kV to 400 kV. IEC 513 (1976) Basic aspectos of the safety philosophy of electrical equipment used in medical practice IEC 601-2-1 (1981) -Part 2: Particular requirements for medical elctron accelerators in the range 1 MeV to 50 MeV. Section Onne:General; Section Two: Radiation safety for equipment; Section Three: Eletrical and Mechanical Safety for Equipment. IEC 601-2-2 (1982) Part 2: Particular requirements for the safety of high frequency surgical equipment. IEC 601-2-3 (1982) Part 2: Particular requirements for the safety of short-wave therapy equipment. IEC 601-2-4 (1983) Part 2: Particular requirements for the safety of cardiac defibrilators and cardiac defibrilator-monitors (Atravs da IEC 601, Medical/eletrical equipments, pode se Ter a orientao especfica que se necessita). 3)International Organization for Standarization (ISO) ISO Central Secretariat: 1 Rue de Varembe, CH-1211 Geneve, 20 Switzerland ISO 32/1977, 407/1983, 4135/1979, 5356-1 e 2/1987, 5358/1980, 5367/1985, 5369/1987 referem-se a aparelhos de anestesia e seus acessrios. ISO 8036 E 8037/1986, 8038/1985, 8040/1986, 8255/196 referem-se a instrumentos pticos como microscpio e instrumentos oftalmolgicos. ISO 7396/1987, 7767/1988, 8185/1985, 8359/1988, 8382/1988, 8637/1989 referem-se a equipamentos como analisadores de oxignio, umidificadores, ressuscitadores, equipamentos de hemodilise, instalaes de gases no-inflamveis. 4)Association for the Advancement of Medical Instrumentation (AAMI) 3330, Washington Boulevard, Suite 400 Arlington, VA 22201-4598 USA A AAMI, possui um livro de referncia (ISBN 0910275-68-8) que rene um total de 34 normas AAMI relacionada a equipamentos mdicos. um volume de 760 pginas publicado em 1987, denominado de "AAMI Standards and Recommended Practices". Estas normas incluem aquelas referentes anestesiologia, cirurgia vascular, monitorao, equipamento de manuteno e segurana eltrica, nefrologia, neurocirurgia e esterilizao.

5)Food and Drug Administration (FDA) 5600 Fischer Lane, Rockville, MD 20857 USA As publicaes da FDA so feitas atravs da imprensa Governamental Norte Americana e compiladas n "Title 21 Code o of Federal Regulations", que podem ser obtidos na superintendncia de documentos em Washington, DC 20402. O "Title 21 CFR" contm toda a regulamentao sob responsabilidade do Federal Food and Drug and Cosmetic Act. composto por nove volumes, dos quais o volume 8 se refere a equipamentos mdicos. 6)Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations (JCAHO) 875, N. Michigan Avenue, Chicago, IL 0611 USA 7)National Electrical Manufacturers Association (NEMA) 2101 I. Street, NW., Washington, DC 20037 USA 8)Underwriters Laboratories Inc. (UL) 1285 Walt Whitman Road, Melville, NY 11747 USA 9)German Electrotechnical Comission of DIN and VDE Strassemannallee 15, D-6000 Frankfurt/Main 70 Germany 10)Canadian Standards Association (CSA) 178 Rexdale Boulevard, Rexdale, Ontario Canad M9W 1 R3 11)Association Franaise de Normalisation (AFNOR) Tour Europe, Cedex 7, 92080 Paris Frana 12)Comitato Elettrotecnico Italiano (CED) 20126 Milano, Vialle Monza, 259, Milo Itlia 13)Japanese Standards Association 1-24, Akasaka 4, Minato-Ku, Tokyo 107 Japan 14)Associacin Espanhola de Normalizacin y Certificacin (AENOR) Fernandez de la Hoz 52, 28010 Madrid Spain 15) (British Standards Institution (BSI) Linford Wood, Milton Keynes MK 14 6LE Headquarters: 2 Park Street, London W1A 2BS United Kingdom APNDICE I ISO-9000, QUALIDADE E SEGURANA A atual facilidade de se obter produtos mdicos de fabricao estrangeira pelo mundo todo, gerou a necessidade de internacionalizao de normas para o uso dos diversos pases. neste contexto que se envolve a srie ISO 9000. Uma introduo aos conceitos de segurana e qualidade de produtos ser dada neste apndice. A sigla ISO, se refere a uma organizao internacional, no-governamental, que elabora normas (internacionais), fundada em 23 de fevereiro de 1947, com sede em Genebra, na Sua. Fazem parte da ISO entidades de normalizao de cerca de noventa pases, representando mais de 95% da produo industrial do mundo. O Brasil participa da ISO atravs da ABNT que uma sociedade sem fins lucrativos, tendo como associados pessoas fsicas e jurdicas. Ela reconhecida pelo Governo Brasileiro. Os objetivos da ISO visam estabelecer normas que representem e traduzam o consenso dos diferentes pases do mundo. As normas da Srie ISO 9000 formam um conjunto de cinco normas relacionadas com gesto e garantia de qualidade. A srie composta pelas seguintes normas ISO 9000, 9001, 9002, 9003, 9004, tendo sido elaborada pelo ISO Technical Commitee 176 (ISO TC 176). Estas normas esto em vigor desde o ano de 1987. Nestes documentos o termo "empresa", refere-se a uma primeira parte interessada no negocio cujo objetivo fornecer um produto ou servio; sinnimo de organizao, grupo,

firma ou empreendimento, quer seja de iniciativa annima ou no, pblica ou privada. As normas ISO 9001, 9002 e 9003, aplicam-se em situaes contratuais, que exijam demonstrao de que a "empresa" fornecedora administrada com qualidade. As normas ISO Srie 9000, aplicam-se na organizao da "empresa", principalmente nas atividades que influem na qualidade requerida. Estas atividades so: anlise do contrato, controle de documentos, controle de produtos no conformes, ao corretiva, registro da qualidade e treinamento. Algumas normas ISO complementam as Normas da Srie ISO 9000, entre elas destacamos: ISO 8420 Quality Vocabulary ISO 9000-3 Quality Mangement and Quality Standards, Part 3, Guidelines for the Application of ISO 9001 to the Development. Supply and Maintenance of Sofware. ISO 9004-2 Quality Mangement and Quality System Elements, Part 2. Guidelines for Services. ISO 1001 Guidelines Auditing Quality Systems: Part 1 Auditing Part 2 Qualification Criteria for Quality Auditors Part 3 Managing on Audit Programme. Se a "empresa" adotar as normas ISO Srie 9000 e dispuser de documentao que comprove isto, ela ter como demonstrar que administra com qualidade e, portanto, garante a qualidade de seus produtos. Essa demonstrao de que seus produtos e servios tm qualidade assegurada, de forma sistemtica e planejada, pode ser dada a: atuais clientes, futuros clientes e para a Justia em casos de reclamaes de clientes, aqui representados pelos hospitais, usurios e pacientes que fazem uso de tais produtos. Essas normas, minimizam riscos existentes para os clientes, o meio ambiente e para a "empresa". A "empresa" reduz os riscos de: - Perda de imagem; - Perda de reputao; - Perda de mercado; - Responsabilidade civil; -Queixas e reclamaes; O cliente reduz os riscos de: - Falta de segurana de pessoas (pacientes e usurios); - Danos sade; - Insatisfao com o produto ou servio; - Indisponibilidade do bem ou produto adquirido; O meio ambiente reduz os riscos de: - Poluio ambiental - Descontrole ambiental; A utilizao dessas Normas faz com que os resultados fiquem mais previsveis, pois h uma definio clara sobre: O que fazer? Como fazer? Para que fazer? Quando fazer? Onde fazer? Quem deve fazer? A Qualidade Total a filosofia que coloca qualidade como ponto central dos negcios e atividades da "empresa" disseminando-a em todas as atividades e para todas as pessoas. Qualidade Total sinnimo de segurana para pacientes, funcionrios, visitantes e da prpria instituio de sade. Lembre-se de que: "Nenhuma corrente mais forte que o seu elo mais fraco". Para maiores informaes consulte a Sede da ABNT. As Normas da Srie ISO 9000 so identificadas como normas brasileiras pela SIGLA NBR.