Recebido em 13 dez. 2010. Aprovado em 20 fev. 2011.

Avaliao em pacientes com traumatismo raquimedular: um estudo descritivo e transversal

A cross-sectional study of the evaluation in patients with spinal cord injury
Mauricio Oliveira Magalhes 1; Auanna de Nazare Belarmino Sousa2; Leonardo Oliveira Pena Costa 3; Denise da Silva Pinto 4
Discente do Programa de Mestrado em Fisioterapia Universidade Cidade de So Paulo UNICID. So Paulo, So Paulo Brasil. Fisioterapeuta Centro Universitrio do Par. Belm, Par Brasil. Docente do Programa de Mestrado em Fisioterapia Universidade Cidade de So Paulo UNICID. So Paulo, So Paulo Brasil. 4 Docente em Fisioterapia Universidade Federal do Para UFPA. Belm, Par Brasil.
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Editorial Cincias bsicas

Endereo para correspondncia Mauricio Oliveira Magalhes Programa de Mestrado em Fisioterapia / UNICID Rua Cesrio Galeno 448/475 Tatuap, 03071-000 So Paulo, SP [Brasil] mauriciomag20@gmail.com

Cincias aplicadas

Resumo Introduo: Diretrizes internacionais demonstram perdas sensitivas e/ou motoras no paciente com traumatismo raquimedular (TRM), porm existe uma lacuna quanto avaliao sensitivo-motora no mbito hospitalar. Objetivo: Avaliar a funo sensitivo-motora de pacientes com TRM internados num Hospital de Emergncia. Mtodo: Foi realizado um estudo observacional com uma amostra de 14 indivduos internados com TRM, onde se realizou a avaliao das sensibilidades superficiais e profundas e da funo motora, utilizando as escalas de ASIA e Frenkel. Resultados: Foi encontrada significncia estatstica para as sensibilidades superficiais e profundas, preservao da mobilidade passiva e ativa, assim como normalidade tnica em membros superiores. O grau de incapacidade, utilizando a escala de Frenkel foi B e a pontuao obtida com a Escala de ASIA foi de 128 pontos 40,1. Concluso: A maioria dos pacientes apresentou a sensibilidade, tnus, integridade e mobilidade preservados para os membros superiores e alterados para os membros inferiores. Descritores: Avaliao; Caractersticas; Medula espinhal. Abstract Background: International guidelines have shown that patients with spinal cord injuries have sensitive and motor impairments, however there is some gaps regarding the evaluation of these patients in the hospital setting. Objectives: To evaluate sensitive and motor deficits in patients with spinal cord injuries in an emergency hospital. Methods: We have performed a cross-sectional study in 14 patients with spinal cord injury that were admitted to a hospital. We assessed the tactile, thermic, painful, kinesthetic and proprioceptive sensations as well as mobility and tone measured by the ASIA Frenkel and scales. Results: Statistical significance was observed for the variables: tactile, thermic, painful, kinesthetic and proprioceptive sensations and upper limb tone. The disability levels measured by the frenkel were classified as B and the ASIA score was 128 ( 40.1) points. Conclusion: The normal levels of participants presented motor and sensibility for the upper limbs, but not for the lower limbs. Key words: Characteristics; Evaluation; Spinal cord injuries.

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Introduo
Leso medular definida como qualquer leso na coluna vertebral que possa causar danos neurolgicos que venha causar problemas na parte motora, sensitiva, visceral, alm das funes sexuais do indivduo. Essa leso pode ser de origem traumtica e no traumtica. A traumtica pode ser causada por acidentes automobilsticos, ferimentos por arma de fogo, mergulho em guas rasas ou quedas de lugares altos. E as causas no traumticas podem ser por tumores, infeces, alteraes vasculares, malformao e processos degenerativos ou compressivos na coluna vertebral. Um diagnstico preciso essencial para a definio do prognstico e para indicar o programa de reabilitao que ser adotado1. Segundo Gonzales e colaboradores 2 , o nmero de lesados medulares existentes no mundo atualmente alarmante. Nos Estados Unidos, estimado que existam 250 mil pessoas com danos na medula espinhal, com uma mdia de 11 mil danos novos por ano, dos quais 55% so paraplgicos e 44% tetraplgicos. Acidentes por veculos automotores so responsveis por cerca de 40% dos casos. Uma porcentagem de 25% resultado de violncia; 21 % provem de quedas; 10% relacionados a mergulhos e 4% so resultados de acidentes de trabalho ou relacionados ao esporte. Em relao faixa etria, 60% das pessoas acometidas esto na faixa etria entre 16 a 30 anos, sendo mais frequentes na idade de 19 anos e do sexo masculino2. Estima-se que a taxa de prevalncia de leso medular no mundo varie entre 2,23 7,55 por 10.000 pessoas 3. No Brasil, 130 mil indivduos so portadores de leso medular, com aumento anual da incidncia decorrente de acidentes automobilsticos 4. A leso medular considerada um problema social relevante que afeta uma parcela da populao economicamente ativa, que se v obrigada a interromper suas atividades profissionais e planos para o futuro, com desastrosas consequncias em termos pessoais, familiares e de organizao social 5,6. 70

A Associao Americana do Trauma Raquimedular (ASIA- American Spine Injury Association) desenvolveu, em 1992, padres para a avaliao e classificao neurolgica do trauma raquimedular (TRM). Essa avaliao apresenta, no momento, grande aceitao em nvel mundial. A avaliao neurolgica baseia-se na sensibilidade e na funo motora, e possui uma etapa compulsria, em que se determina o nvel da leso neurolgica, motor e sensitivo, e se obtm nmeros que, em conjunto, fornecem um escore. A outra etapa opcional (avaliao da sensibilidade profunda, propriocepo, dor profunda) e no participa na formao do escore, mas acrescenta importantes informaes na avaliao clnica dos pacientes7. O exame da sensibilidade do paciente realizado por meio da avaliao da sua sensibilidade ttil e dolorosa, pesquisada nos 28 dermtomos de ambos os lados, atribuindo-se uma avaliao numrica de acordo com o achado clnico: 0- ausente, 1- alterada, 2- normal e NT (no testada), quando, por qualquer motivo, a avaliao do dermtomo no puder ser realizada. O esfncter anal externo pode tambm examinado por meio da introduo do dedo do examinador no orifcio anal, com a finalidade de se determinar se a leso completa ou incompleta (sensibilidade presente-sim, ou ausente-no). A funo motora avaliada de ambos os lados, de msculos denominados msculos-chave em 10 pares de mitomos, e a fora muscular graduada de acordo com a seguinte escala: 0- paralisia total, 1- contrao palpvel ou visvel, 2- movimento ativo eliminado pela fora da gravidade, 3- movimento ativo que vence a fora da gravidade, 4- movimento ativo contra alguma resistncia, 5- normal e NT (no testada). Os msculos selecionados para a avaliao e os nveis neurolgicos correspondentes so: C5- flexores do cotovelo, C6- flexores do punho, C7- extensores do cotovelo, C8- flexores dos dedos (falanges mdia e distal), T1- abdutores (dedo mnimo), L2- flexores do quadril, L3- flexores do joelho, L4- dorsiflexores do tornozelo, L5- extensor longo dos artelhos, S1- fle-

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xores plantares do tornozelo. Adicionalmente ao exame dos 10 pares de mitomos mencionados, o esfncter anal externo deve ser tambm examinado para se avaliar sua capacidade de contrao voluntria (sim ou no), que auxilia na diferenciao da leso incompleta ou completa. A somatria dos diferentes valores numricos referentes fora motora, sensibilidade ttil e dolorosa do origem aos escores, cujo valor mximo 100 para a avaliao motora e 112 para a avaliao sensitiva7. A avaliao da deficincia baseia-se na modificao da escala de Frenkel8, que, por sua vez, baseou-se na escala da ASIA e consiste em cinco graus de incapacidade: a) leso completa no existe funo motora ou sensitiva nos segmentos sacrais S4-S5; b) leso incompleta preservao da sensibilidade e perda da fora motora abaixo do nvel neurolgico, estendendo-se at os segmentos sacrais S4-S5; c) leso incompleta funo motora preservada abaixo do nvel neurolgico, e a maioria dos msculos chave, abaixo do nvel neurolgico, possui grau menor ou igual a 3; d) leso incompleta funo motora preservada abaixo do nvel neurolgico e a maioria dos msculos-chave, abaixo do nvel neurolgico, possui grau maior ou igual a 3; e) normal sensibilidade e fora motora normais. Diversos estudos apontam que o TRM constitui-se em uma grave sndrome incapacitante que acaba por acarretar alteraes de motricidade, sensibilidade, distrbios neurodegenerativos, alteraes esfincterianas e respiratrias, repercusses na esfera psicolgica entre outras9,10. Ante todas essas alteraes clnicas constata-se a necessidade de uma avaliao sensitivo-motora precoce e multidisciplinar para que se possam alcanar os objetivos primordiais de reabilitao a curto, mdio e longo prazo. No Brasil, pouca ateno tem sido dada aos pacientes com leses crnicas como no TRM traumtico. Muitos desses pacientes apresentam complicaes, como lceras de presso, o que torna mais difcil alcanar melhores resultados na reabilitao11.

Sendo assim, os objetivos desse trabalho so os seguintes: avaliar a funo sensitivo-motora de pacientes internados com TRM no Hospital Metropolitano de Urgncia e Emergncia em Belm-PA no perodo de janeiro a abril de 2008; traar um perfil sensitivo-motor dos pacientes envolvidos no estudo, alm de avaliar o seu grau de incapacidade por meio da escala de Frenkel, bem como seu estado neurolgico geral por intermdio da avaliao da ASIA. Esse estudo dar maior embasamento clnico para melhorar a atuao da fisioterapia no que diz respeito a indicaes e contraindicaes de condutas teraputicas principalmente na fase hospitalar.

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Mtodo
Todos os sujeitos dessa pesquisa foram estudados segundo os preceitos da Declarao de Helsinque e do Cdigo de Nuremberg, respeitadas as normas de pesquisa envolvendo seres humanos (Res.CNS 196/96), do Conselho Nacional de Sade. Esse trabalho teve incio aps a submisso e aprovao do projeto pelo Comit de tica do Centro Universitrio do Par, nmero do parecer 093/2008, depois de autorizado pela Instituio Hospital Metropolitano de Urgncia e Emergncia de Belm-PA e pelos indivduos ou seus responsveis legais, por meio de assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido aps uma explicao detalhada desse estudo por seus pesquisadores. Trata-se de um estudo observacional, descritivo do tipo transversal realizado no Hospital Metropolitano de Urgncia e Emergncia (HMUE) de Belm-PA, no perodo de janeiro a abril de 2008. A populao-alvo do estudo foi constituda por uma amostra intencional de 14 pacientes internados com TRM na enfermaria do HMUE. Foram inclusos pacientes com TRM na regio cervical, torcica, lombar, sacral e da cauda equina, conscientes, orientados, hemodinamicamente estveis, com leso de origem traumtica, com idade de 18 a 40 anos e de am71

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bos os sexos. Foram excludos os pacientes que possuam outras doenas associadas como traumatismo crnio enceflico e doenas neuromusculares congnitas. A avaliao neurolgica sensitivo-motora dos pacientes com TRM foi realizada por meio da utilizao das escalas de Frenkel (ANEXO A) e ASIA (ANEXO B), anexadas na ficha de avaliao. Para tal estudo foi elaborado uma ficha de avaliao em que foram analisados e revisados os dados relevantes do estudo, contendo as seguintes informaes: anamnese que foi colhida no pronturio do paciente (nmero do pronturio, idade, data de nascimento, naturalidade, procedncia, sexo, estado civil, leito, data de ocorrncia do fato, localizao geral das leses e diagnstico clnico). A histria da doena atual foi colhida por meio de perguntas ao paciente ou representante legal deste que constou das seguintes tpicos: tipo de acidente, horrio de sua ocorrncia, atendimento na cena do acidente, transporte at o HMUE e local de ocorrncia do fato. A histria da patologia pregressa foi realizada por meio de questes fechadas encaminhadas ao paciente abordando os seguintes assuntos: cncer, doenas pulmonares (asma, DPOC, bronquite, etc.), acidente vascular enceflico e se j fora vtima de outro acidente (qual, quanto tempo). A histria familiar foi questionada ao paciente ou representante legal. Outra parte da avaliao constou da inspeo, esta foi realizada por meio da observao sistmica do paciente e posteriormente anotada, quanto aos quesitos de estado/ condies de pele e postura no leito. O exame fsico foi aplicado no paciente, em que foi testada a mobilidade das articulaes por meio da verificao da amplitude de movimento passiva e ativa pela utilizao do gonimetro de grandes articulaes da marca CARCI; foi verificado tambm o tnus desse paciente pela palpao e movimentao passiva de membros superiores e inferiores. Outra parte do exame de sensibilidade foi feito por meio de alguns instrumentos es72

pecficos de acordo com o tipo de sensibilidade testada, sendo, os dados anotados na ficha de avaliao no final. A sensibilidade ttil leve foi realizada por meio de um leve estmulo em vrias partes do corpo com algodo e com toques moderados realizados pelos avaliadores, pediuse que o paciente indicasse quando percebesse o estmulo aplicado, respondendo sim ou no. A sensibilidade dolorosa foi realizada por meio de um componente distal do martelo ortopdico que possui uma ponta aguda. Para evitar somao de impulsos, os estmulos no foram aplicados muito prximos um do outro, nem em sucesso rpida, ento se solicitou ao paciente para indicar verbalmente quando sentisse o estmulo. A sensibilidade trmica foi realizada com o uso de dois tubos de ensaio com rolhas, sendo um cheio de gua aquecida, que foi armazenada em uma garrafa trmica, e o outro tubo de ensaio estava cheio de gelo modo que tambm foi armazenado em uma garrafa trmica. Os tubos de ensaio foram aleatoriamente colocados em contato com a rea da pele a ser testada, que incluiu toda sua superfcie, solicitou-se ao paciente para indicar quando sentisse um estmulo, que respondesse dizendo quente, frio, ou incapaz de dizer. A sensibilidade proprioceptiva foi realizada por meio do fechamento dos olhos do paciente e do comando verbal do avaliador, que informou o que seria testado ao paciente, ento o paciente respondeu o posicionamento do membro questionado. A cinestesia foi realizada por meio do fechamento dos olhos do paciente e movimentao passiva por meio de uma amplitude de movimento relativamente pequena e comando do avaliador. Antes do comando, o avaliador explicou os movimentos solicitados; como flexo, extenso do membro superior; abduo e aduo, ento se pediu ao paciente para indicar verbalmente a direo do movimento enquanto o membro estava se movendo. Aps a aplicao da ficha de avaliao e da escala de ASIA, foi aplicada a escala de Frenkel (ANEXO B), que indicou o grau da leso do pa-

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ciente, cuja pontuao varia de A a E (isto , de leso completa a leso incompleta). Aps a realizao de todas as avaliaes, as informaes foram digitadas e tabuladas em banco de dados para a anlise estatstica. De acordo com a natureza das variveis, realizouse a anlise estatstica descritiva, sendo informados os valores percentuais dos resultados obtidos. Tanto o banco de dados quanto as tabelas foram construdos no Microsoft EXCEL 2007. Para a analise da significncia dos resultados obtidos foi utilizado teste estatstico Quiquadrado de aderncia, sendo considerado o nvel a= 0,05. Tais anlises foram executadas por meio do software BioEstat 5.0.

A tabela 2 apresenta os aspectos etiolgicos da leso, o horrio do acidente e a localizao da leso mais acometida entre os indivduos da amostra. Alm disso, detalha se houve atendimento ou no no local do acidente e quem atendeu. Tabela 2: Aspectos etiolgicos do traumatismo raquimedular dos indivduos da amostra
Aspectos Automobilstico Atropelamento Acidente por arma de fogo Motocicleta Outros Matutino Vespertino Noturno Amigos, parentes e desconhecidos Equipe mdica especializada Especializado No especializado N Tipo de acidente 2 1 5 2 4 Horrio 5 2 7 Atendimento 9 5 Transporte 12 2 4 1 3 6 85,7 14,3 28,6 64,3 35,7 14,3 50,0 14,3 7,1 35,7 14,3 28,6 %

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Resultados
A tabela 1 apresenta os aspectos sociodemogrficos dos indivduos, alm de caractersticas, procedncia e perodo do ano em que so mais acometidos. Tabela 1: Aspectos sociodemogrficos do traumatismo raquimedular dos indivduos da amostra
Aspectos Sexo Masculino Feminino Solteiro Casado Divorciado Capital Interior Fevereiro Maro Abril Dezembro Idade *mdia e desvio-padro. 12 2 Estado civil 5 8 1 Procedncia 5 9 5 5 3 1 35,7 64,3 35,7 35,7 21,4 7,1 36,1 (13,2)* 35,7 57,1 7,1 85,7 14,3 N %

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35,7

Localizao da leso Cervical Torcica Lombar Transio (toracolombar) Revises de literatura 7,1 21,4 42,9

Ocorrncia do acidente

A tabela 3 apresenta o teste de mobilidade com os resultados que revelaram significncia estatstica e que estavam relacionados preservao da mobilidade passiva de membros superiores (85,7%) e ativa (64,3%), isso pode estar relacionado com o tipo leso encontrada no estudo (incompleta) favorecendo a preservao da sensibilidade, condio reflexa, integridade e mobilidade articular nas regies acima da leso. 73

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Tabela 3: Aspectos gerais quanto a mobilidade dos indivduos da amostra

Aspectos N % valor p Teste de mobilidade Passiva para MMSS Preservada Alterada Preservada Alterada Preservada Preservada Alterada 12 2 14 5 9 6 8 85,7 14,3 100,0 35,7 64,3 42,9 57,1 0,0001*

Tabela 4: Aplicao das escalas de Frenkel e ASIA nos indivduos da amostra

Frenkel Leso completa Leso incompleta com preservao da sensibilidade e perda de fora motora abaixo do nvel neurolgico, estendendo-se at os segmentos sacrais S4 S5. Leso incompleta com funo motora preservada abaixo do nvel neurolgico e os msculos-chave, abaixo do nvel neurolgico, possuem grau menor ou igual a 3 Leso incompleta com funo motora preservada abaixo do nvel neurolgico e os msculos-chave, abaixo do nvel neurolgico, possuem grau menor ou igual a 3 Normal ASIA Mnimo Mximo Mdia Desvio-padro n 4 % 28,6%

Passiva para MMII Ativa para MMSS 0,0058*

42,9%*

Ativa para MMII 0,1868

14,3%

*Diferena estatisticamente significante (Teste do Qui-quadrado de aderncia, p0,05).

Nesse estudo, observou-se que, na maioria dos casos, os pacientes possuam o nvel de leso incompleta com preservao da sensibilidade e perda de fora motora abaixo do nvel da leso (Frenkel B). Com relao escala de ASIA, a mdia de pontos foi 128 40.1, o que significa que houve maior preservao da funo sensitiva do que a funo motora (tabela 4).

7,15

1 Geral 75 212 128 40.1

7,15 Sensitivo Motor 50 112 71.5 19.6 25 100 61.5 21.1

Discusso
Os objetivos desse estudo foram avaliar a funo sensitivo-motora de pacientes internados com TRM no Hospital Metropolitano de Urgncia e Emergncia em Belm-PA no perodo de janeiro a abril de 2008, alm de verificar o quadro sensitivo e motor, fora muscular, tnus muscular, sensibilidade e o estado neurolgico dos pacientes do estudo por meio das escalas de Frenkel e ASIA; e traar um perfil sensitivomotor dos pacientes envolvidos. Nesse trabalho teve uma maior prevalncia no sexo masculino (85,7%) e com uma mdia de idade de 36,1 anos, casados (57,1%), provenientes do interior do estado do Par (64,3%) e com maior ocorrncia de acidentes nos meses de fevereiro e maro com 37,5% dos casos. Em concordncia, temos um 74

*Diferena estatisticamente significante (Teste do Qui-quadrado de aderncia, p0,05).

estudo12 em que foram analisados prospectivamente 92 pacientes internados em um hospital de Blumenau-SC com diagnstico de traumatismo raquimedular e identificou-se que tambm existia uma maior prevalncia de lesados medulares no sexo masculino (80,4%), porm com uma idade mdia de 40,5 anos e provenientes da prpria cidade de Blumenau SC (65,2%). Tambm em concordncia, temos o estudo realizado por Medeiros, em que possvel constatar o perfil epidemiolgico e clnico de pessoas acometidas pelo traumatismo raquimedular (TRM), sendo os mais acometidos os

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pacientes do sexo masculino (89%), a idade de maior prevalncia foi 21 a 30 anos (31%) sendo 64% residentes do interior do estado do Par9. J um estudo retrospectivo realizado nos Estado Unidos 13 com pacientes adultos por um tempo de dois anos registrou que a maioria era do sexo masculino (85,4%) e com a idade mdia de 40,8 anos (DP = 17,3). No entanto, vem aumentando a incidncia em mulheres com traumatismo raquimedular com o passar dos anos14. A causa do mais frequente do trauma foi por ferimento penetrante na coluna por arma de fogo (35,7%). Reafirmando o observado, temos um estudo feito no estado de So Paulo15 em que foi realizado um estudo descritivo e transversal com 60 indivduos com diagnstico de leso medular e foi encontrado que 63,3% dos pacientes tambm sofreram o trauma por arma de fogo, porm no estudo de Mello e colaborados12 foi encontrado uma maior prevalncia do trauma por queda (50%) e acidente de trnsito (40,2%), alm do estudo de Medeiros e colaboradores que observaram uma maior incidncia em acidentes por quedas de rvores (39%)9. A regio mais acometida, nesse estudo, foi a transio toracolombar (42,9%) e estando de acordo com a literatura temos, por exemplo, o estudo de Campos e colaboradores16 que realizaram um estudo epidemiolgico retrospectivo com uma populao de 100 indivduos com leso medular que se encontravam em um hospital pblico da regio sul do estado de So Paulo em que se analisou que em 64% dos casos, tambm houve uma maior ocorrncia de leso na transio toracolombar. Em razo das caractersticas mecnicas da coluna vertebral, as regies cervicais baixa e a transio toracolombar so as mais afetadas no momento do trauma 17. A escala ASIA um bom mtodo de seguimento para descrever e observar a evoluo dos pacientes durante a internao hospitalar, mesmo que o exame neurolgico no implique alterao de nvel sensitivo e/ou motor 18. Por meio da avaliao inicial do estado neurolgico dos pacientes utilizando a escala de ASIA, o escore mximo obtido foi de 100 pontos

para avaliao motora e 112 pontos para avaliao da sensibilidade. No entanto, no estudo de Mello e colaboradores12, foi apresentado escores para avaliao motora e sensitiva de 41,7 e 63,4, respectivamente. Interessante ressaltar que no estudo de Mello, apenas 26,1% dos indivduos apresentava algum tipo de dficit sensitivomotor, enquanto no nosso estudo 100% dos indivduos demonstravam algum tipo de dficit sensitivo-motor. J utilizando a escala de Frenkel, a maioria dos pacientes foi avaliada na admisso como Frenkel A e B com 28,6% e 42,9%, respectivamente. Em contradio, temos dois estudos em que os autores relataram 66,7% e 50% classificados com Frenkel A e B respectivamente 12,19. Alm desses estudos, temos um outro em que foram avaliados 130 indivduos, vtimas do terremoto no Ir, e observou-se uma classificao de Frenkel A e B de 68,7 e 16,5%, respectivamente 20.

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Concluso
O perfil sensitivomotor dos pacientes envolvidos no estudo, em sua maioria, era do sexo masculino, casados, procedentes do interior do estado do Par, que se acidentaram no perodo de fevereiro a maro de 2008, o maior ndice da causa, acidentes por arma de fogo, no perodo noturno, sendo o atendimento feito por amigos, parentes e desconhecidos, com o transporte at o hospital sendo realizado pelo servio de atendimento mvel de urgncia (SAMU) e apresentando maior ndice de leses na juno toracolombar. A maioria dos pacientes apresentou sensibilidade (ttil, trmica, dolorosa, proprioceptiva e cinestsica), tnus, integridade articular e mobilidade ativa preservados para os membros superiores e alterados para os membros inferiores. Por meio da avaliao do estado neurolgico, utilizando a escala de ASIA, o escore mdio obtido foi de 128 pontos 40.1. Para o grau de incapacidade, pelo uso da escala de Frenkel a classificao mais observada foi a B de Frenkel. 75
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