Arritmias

Diretrizes para Avaliao e Tratamento de Pacientes com Arritmias Cardacas
Apresentao
As diretrizes para o diagnstico e tratamento das arritmias cardacas surgiram a partir da filosofia da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) de manter atualizadas as informaes de procedimentos relacionados ao diagnstico e tratamento de pacientes com cardiopatias. O Departamento de Arritmias e Eletrofisiologia Clnica (DAEC) decidiu realizar um documento mais amplo que nos consensos realizados anteriormente, revisando criticamente, no apenas as informaes das especialidades intervencionistas, como a eletrofisiologia invasiva e a estimulao cardaca artificial, mas propondo diretrizes para temas anteriormente no abordados, de especial interesse dos cardiologistas clnicos, como as indicaes e interpretaes dos mtodos no invasivos e o tratamento clnico das arritmias cardacas. Nestas diretrizes, que contaram com a participao de 50 especialistas considerados os mais destacados nas respectivas reas, procuramos estabelecer normas tcnicas para a realizao dos procedimentos intervencionistas, como qualificao e habilitao dos recursos humanos, condies de segurana dos servios e equipamentos indispensveis para realizao destes procedimentos. Estas informaes podem ser teis s instituies governamentais e organizaes privadas que custeiam a sua execuo, alm de representarem a preocupao prioritria do DAEC com a segurana do paciente. Seguindo as orientaes da diretoria cientfica da SBC, as indicaes clnicas para realizao dos procedimentos e testes diagnsticos foram reavaliadas com esprito crtico, baseado em publicaes cientficas e, quando possvel, na anlise custo-efetividade. O resultado deste trabalho ser til a todos os membros da SBC, que sem dvida recebero um manuscrito realizado com cuidado e rigor cientfico. Mauricio Ibrahim Scanavacca
ORGANIZAO: Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) Presidente: Gilson Soares Feitosa Diretor Cientfico: Jos Carlos Nicolau COORDENAO: Departamento de Arritmias e Eletrofisiologia Clnica (DAEC) da SBC Presidentes: Fernando E. S. Cruz (1997-1998) Mauricio Ibrahim Scanavacca (1999-2000) Srgio Rassi (2001-2002) COLABORAO: Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (SBCCV) Presidente: Paulo Brofman Departamento de Estimulao Cardaca Artificial (DECA) da SBCCV Presidente: Luiz Antonio Teno Castilho GRUPOS DE TRABALHO: I) Avaliao No Invasiva das Arritmias Cardacas Coordenadores: Fbio Sndoli de Brito (SP), Ivan G. Maia (RJ) Avaliao Eletrofisiolgica Invasiva das Arritmias Cardacas Coordenadores: Jlio Gizzi (SP), Mrcio Fagundes (RJ) Tratamento Clnico das Arritmias Cardacas Coordenadores: Adalberto Lorga (SP), Anis Rassi Jr (GO)
II)
III)
IV) Ablao por Cateter das Taquiarritmias Cardacas Coordenadores: Angelo A. V. de Paola (SP), Jacob Ati (RJ) V) Estimulao Cardaca Artificial Coordenadores: Martino Martinelli Filho (SP), Jos Carlos Pachn Mateos (SP)
VI) Cardioversor e Desfibrilador Automtico Implantvel Coordenadores: Eduardo Sosa (SP), Roberto Costa (SP) PARTICIPANTES: Adalberto Lorga (SP) Adalberto Lorga Filho (SP) Andr Dvila (SP) Anis Rassi Jr (GO) Angelo A. V. de Paola (SP) Ansio Pedrosa (SP) lvaro Barros da Costa (RN) Ayrton Peres (DF) Csar Grupi (SP) 3
Cludio Cirenza (SP) Dalmo Moreira (SP) Drio Sobral (PE) Denise Hachul (SP) Eduardo DAndra (RJ) Eduardo Sosa (SP) Epotamnides M. Good God (MG) Fbio Sndoli de Brito (SP) Fernando Cruz (RJ) Guilherme Fenelon (SP) Gustavo Glotz Lima (RS) Hlio Brito (MG) Ivan G. Maia (RJ) Jacob Ati (RJ) Jos Carlos Moura Jorge (PR) Jos Carlos de Andrade (SP) Jos Carlos Pachn Mateos (SP) Jos Carlos Ribeiro (RJ) Joo Pimenta (SP) Jos Tarcsio de Vasconcelos (SP) Jlio Gizzi (SP) Leandro Zimerman (RS) Luiz Antonio Teno Castilho (SP) Mrcio Fagundes (RJ) Mrcio Figueiredo (SP) Martino Martinelli Filho (SP) Maurcio I. Scanavacca (SP) Ney Valente (SP) Paulo Medeiros (SP) Paulo Brofman (PR) Reynaldo Castro Miranda (MG) Roberto Costa (SP) Ricardo Kunyioshi (ES) Roberto S (RJ) Srgio G. Rassi (GO) Srgio Siqueira (SP) Silas Galvo (SP) Silvana Nishioka (SP) Tereza Grillo (MG) Thiago da Rocha Rodrigues (MG) Washington Maciel (RJ) COMISSO DE REDAO: Mauricio Ibrahim Scanavacca, Fbio Sndoli de Brito, Ivan Maia, Denise Hachul, Jlio Gizzi, Adalberto Lorga, Anis Rassi Jr, Martino Martinelli Filho, Jos Carlos Pachn Mateos, Andr Dvila, Eduardo Sosa COORDENAO GERAL: Mauricio Ibrahim Scanavacca 4
Arq Bras Cardiol volume 79, (suplemento V), 2002
Diretriz sobre Arritmias Cardacas
Quadro I Recomendaes para realizao de mtodos diagnsticos e procedimentos teraputicos Graus A) Definitivamente recomendada Definio Sempre aceitvel e segura Definitivamente til Eficcia e efetividade comprovadas Aceitvel e segura, clinicamente til, mas no confirmado definitivamente ainda por estudo randomizado amplo ou por metanlise
B) Aceitvel
B1) Evidncia muito boa B2) Evidncia razovel C) Inaceitvel Nveis de Evidncia Nvel 1 Nvel 2 Nvel 3 Nvel 4 Definio Dados derivados de revises sistemticas/metanlises com resultados bem definidos ou dados provenientes de estudos clnicos randomizados, incluindo grande nmero de pacientes. Dados derivados de um nmero limitado de estudos clnicos randomizados, incluindo pequeno nmero de pacientes. Dados derivados de anlise cuidadosa de estudos no-randomizados ou de registros observacionais. A recomendao se baseia primariamente em prticas comuns, conjeturas racionais, modelos fisiopatolgicos e consenso de especialistas, sem referncia aos estudos anteriores. Clinicamente sem utilidade, pode ser prejudicial
Sumrio
PARTE I Avaliao no invasiva das arritmias cardacas ......... 1) Esclarecimento de sintomas provavelmente provocados por arritmias cardacas ............................. Holter e monitor de eventos .................................. Sistema Holter ....................................................... Monitor de eventos .............................................. Teste ergomtrico ................................................. Teste de inclinao ................................................ Estimulao transesofgica .................................. 2) Avaliao no invasiva do risco de taquicardia ventricular sustentada e de morte sbita ............. Funo ventricular ................................................ Teste ergomtrico ................................................. Holter .................................................................... ECG de alta resoluo ............................................ Variabilidade de freqncia cardaca ..................... ndices de repolarizao ventricular ...................... 7 7 7 7 7 8 9 11 12 12 13 13 14 15 16 Recursos humanos ............................................... Caractersticas do procedimento ........................... Laudo mnimo ....................................................... 2) Diretrizes clnicas do estudo eletrofisiolgico .... Indicaes clnicas - palpitaes no esclarecidas Sncope inexplicada .............................................. Estratificao de risco de morte sbita .................. Recuperados de parada cardaca ........................... 3) Indicaes por arritmias documentadas .............. Bradicardia sinusal ................................................ Bloqueios atrioventriculares ................................. Distrbios da conduo intraventricular ............... Taquicardias com QRS estreito .............................. Pr-excitao ventricular ....................................... Taquicardias com QRS Largo ................................ PARTE III Tratamento clnico das arritmias cardacas ............. Extra-sstoles ........................................................ Taquicardias supraventriculares ........................... Taquiarritmias atriais ............................................. Taquicardia atriais ................................................. Taquicardia ventricular sustentada ....................... Preveno primria da morte sbita ....................... 17 17 18 18 18 18 19 20 21 21 21 22 22 23 23
PARTE II Avaliao eletrofisiolgica invasiva de pacientes com arritmias cardacas .................................................. 17 1) Diretrizes tcnicas para o estudo eletrofisiolgico . 17 Caractersticas do laboratrio ............................... 17
24 24 24 25 25 26 26 5
Recuperados de parada cardaca ........................... Arritmias ventriculares na doena de chagas ........ Sncope neurocardiognica ..................................
27 27 29
PARTE IV Ablao por cateter das taquiarritmias cardacas ..... 30 Diretrizes tcnicas ................................................... 30 Ambiente hospitalar ............................................. 30 Pessoal ................................................................. 30 Equipamentos ....................................................... 30 Caractersticas do procedimento ........................... 30 Avaliao eletrofisiolgica mnima ........................ 30 Indicaes ................................................................. 31 Taquicardia sinusal inapropriada .......................... 31 Taquicardia atrial ................................................... 31 Ablao da juno atrioventricular ....................... 31 Fibrilao atrial ...................................................... 31 Flutter atrial ........................................................... 32 Taquicardia por reentrada nodal ............................ 32 Taquicardias mediadas por vias acessrias ........... 32 Taquicardia ventricular idioptica ......................... 33 Taquicardia ventricular com cardiopatia ................ 33 Procedimentos especiais .......................................... 33 Puno transeptal ................................................. 33 Mapeamento epicrdico transvenoso ................... 33 Mapeamento epicrdico transtorcico .................. 34 Mapeamento com sistema eletroanatmico ........... 34 PARTE V Estimulao cardaca artificial ................................. Caractersticas do Centro de IM ............................... Recursos hospitalares .......................................... Equipamentos ....................................................... Recursos humanos ............................................... Caractersticas do procedimento .............................. Caractersticas dos sistemas de estimulao ......... Relatrio mnimo do implante ................................ Ps-operatrio .......................................................... Perodo de internao ........................................... Avaliao clnica ...................................................
Programao do marcapasso ................................. Riscos e complicaes .......................................... Seguimento aps o implante ...................................... Avaliao clnica e eletrnica ................................ Indicaes de implante de marcapasso definitivo ...... Doena do n sinusal ............................................ Bloqueio atrioventricular ...................................... Bloqueio intraventricular ...................................... Fibrilao atrial paroxstica .................................... Cardiomiopatia hipertrfica ................................... Sndromes neuromediadas .................................... Insuficincia cardaca ........................................... Remoo de cabo-eletrodo de marcapasso ................. Requisitos tcnicos .............................................. Recomendaes antes do procedimento ............... Interferncias sobre marcapassos e desfibriladores .. Classificao e recomendaes ............................. PARTE VI Cardioversor e desfibrilador automtico implantvel ... Caractersticas do centro mdico ............................. Recursos hospitalares .......................................... Equipamentos ....................................................... Recursos humanos ............................................... Avaliao antes do implante ....................................... Avaliao clnica ................................................... Avaliao eletrofisiolgica .................................... Caracterstica do procedimento ................................ Relatrio mnimo ................................................... Ps-operatrio .......................................................... Avaliao e programao antes da alta .................. Riscos e complicaes .......................................... Avaliao ambulatorial .......................................... Indicaes para implante ....................................... Preveno secundria ............................................... Preveno primria .................................................. Seleo dos sistemas ................................................ Interao entre drogas e CDI ....................................
36 36 36 36 37 37 37 38 39 39 40 41 42 42 43 43 43
35 35 35 35 35 36 36 36 36 36 36
47 47 47 47 47 48 48 48 48 48 48 48 48 49 49 49 49 50 50
Parte I Avaliao no Invasiva das Arritmias Cardacas

Introduo
A deciso da utilizao de mtodos diagnsticos complementares para investigao de pacientes em medicina baseia-se na capacidade destes mtodos em confirmar ou afastar a hiptese diagnstica levantada durante a observao clnica sistemtica. A falta de critrios objetivos na utilizao destes mtodos pode promover a realizao de exames desnecessrios, elevando seu custo na investigao. Portanto, o objetivo destas diretrizes indicar os mtodos diagnsticos mais adequados na investigao de pacientes com arritmias cardacas, considerando a relao custoefetividade. tema de anlise verdadeiramente automtico, tornando-se necessrio que os equipamentos permitam uma completa interao com o analista. Basicamente, todos devem oferecer possibilidade de reproduo das 24h gravadas, na forma de traados compactos e em escala convencional, alm da apresentao dos dados, sob a forma de tabelas, grficos e histogramas. Alm de fornecer informaes sobre o padro circadiano eletrocardiogrfico e quantificao das arritmias 3,4 o sistema Holter pode documentar alteraes do ECG no momento da ocorrncia de um sintoma, assim como distrbios do ritmo assintomticos, que permitem o diagnstico presuntivo de causa arrtmica. til, tambm, em pacientes pouco colaborativos e naqueles nos quais os sintomas so incapacitantes.
Esclarecimento de sintomas provavelmente provocados por arritmias cardacas

Holter e monitor de eventos
O esclarecimento da origem arrtmica de sintomas tais como palpitaes, tonturas, sncopes ou equivalentes, depende do registro do eletrocardiograma (ECG) durante sua ocorrncia, conseguido com sistemas de monitorao prolongada do ECG. No momento, esto disponveis duas tcnicas para esse registro. Uma grava continuamente o ECG, conhecida como sistema Holter, monitorizao ambulatorial do eletrocardiograma, eletrocardiografia dinmica, ou monitorizao prolongada do eletrocardiograma. A outra, com gravao intermitente denominada de monitorizao de eventos sintomticos ou Loop Event Recorder.
Monitor de eventos sintomticos

Uma das caractersticas dos equipamentos que realizam a gravao intermitente do ECG a capacidade de transmisso por telefone do sinal eletrocardiogrfico. Por serem de pequeno tamanho, baixo consumo de energia, facilmente tolerveis e reinstalveis, podem permanecer com os pacientes por perodos de semanas a meses, permitindo o registro do ECG durante sintomas cuja ocorrncia espordica. Especificaes tcnicas - O sistema consiste em um pequeno gravador capaz de digitalizar o sinal eletrocardiogrfico, grav-lo e transmiti-lo por telefone a uma central de recepo que armazena e imprime os traados eletrocardiogrficos assim obtidos. Os gravadores mais utilizados apresentam memria circular e podem gravar e transmitir de uma a doze derivaes. O sistema com memria circular deve permanecer conectado ao paciente durante todo o tempo e o ECG permanentemente gravado e desgravado. Ao apresentar um sintoma, o paciente aciona um boto, que retm o ECG correspondente a alguns minutos prvios e posteriores ao evento. A transmisso do registro realizada por via transtelefnica ou por leitura direta na central de recepo. Desta forma consegue-se uma perfeita correlao entre o sintoma e o traado eletrocardiogrfico4. A durao da gravao que apresenta a melhor relao custo/benefcio a de 15 dias para palpitaes e de 30 dias para sncopes, no entanto, poder ser estendida dependendo da necessidade de esclarecimento do sintoma 5,6,7. Os monitores implantveis so pequenos dispositivos introduzidos no subcutneo da regio infraclavicular, que podem manter uma monitorizao do ECG por memria 7
Sistema Holter
Especificaes tcnicas - O sistema Holter consiste em um conjunto de equipamentos utilizados para o registro ambulatorial contnuo dos sinais eletrocardiogrficos, em geral por 24h (gravadores analgicos ou digitais) e de sua posterior anlise (central de anlise) 1,2. As gravaes so realizadas utilizando-se trs derivaes bipolares precordiais, sendo a derivao CM5 a que possui maior sensibilidade para o diagnstico de alteraes do ritmo e deteco de isquemia miocrdica. A relao fenmeno/tempo garantida por um dispositivo marcador, acionvel pelo paciente durante o exame, que facilita a localizao do evento, sintoma ou atividade, no momento da sua anlise. Apesar dos avanos tecnolgicos, no existe um sis-
circular por at 18 meses. So indicados, para surpreender sintomas de ocorrncia pouco freqente 4,8. Para sintomas que no provocam comprometimento hemodinmico importante e persistem por alguns minutos, a utilizao de monitores intermitentes, colocados sobre o trax e ativados aps o incio do sintoma (ps-evento), podem ser teis.
Referncias
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Escolha do mtodo para avaliao de sintomas provocados por arritmias cardacas

A escolha do mtodo de registro depender da freqncia de ocorrncia dos sintomas - diria, semanal ou esporadicamente. O registro contnuo (Holter) particularmente til nos pacientes que apresentam sintomas dirios. Naqueles com sintomas espordicos o uso do gravador de eventos o mais adequado 9-13. A histria clnica caracterizando o tipo, os fatores desencadeantes, a freqncia, a durao e o comprometimento hemodinmico, fundamental na indicao do mtodo e no sucesso da investigao 14-16. Os sintomas relacionados a fatores desencadeantes devero ser avaliados sob a ao desses estmulos. Quando os sintomas forem severos, colocando em risco a vida do paciente, devero ser investigados em regime de internao hospitalar.
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6.
7. 8.
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10.
11. 12. 13.
Recomendaes para utilizao da monitorizao eletrocardiogrfica para avaliao de sintomas possivelmente relacionados com distrbios do ritmo cardaco
Grau A - Sncope; palpitaes; pr-sncope ou tonturas. Grau B1 - Sncope, pr-sncope, tontura ou palpitaes onde provvel causa no arrtmica tenha sido identificada, mas com persistncia de sintomas, apesar do tratamento desta causa; recuperados de PCR. Grau B2 - Episdios paroxsticos de dispnia, dor precordial ou fadiga, so explicadas por outras causas; pacientes com embolia sistmica quando se suspeita de fibrilao ou flutter atrial. Grau C - Nenhuma.
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15.
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Teste ergomtrico
As modificaes neuro-humorais 1, eletrofisiolgicas2 e hemodinmicas 3 provocadas pelo exerccio podem induzir arritmias cardacas. O significado prognstico destas arritmias est relacionado a sua apresentao eletrocardiogrfica, manifestaes clnicas e gravidade de possvel cardiopatia associada 4-6. Por outro lado, a aplicao do teste ergomtrico na avaliao de sintomas tem especial interesse quando estes guardam relao com o exerccio, acontecendo durante ou imediatamente aps a sua prtica 7-10.
Quadro II Escolha do mtodo de monitorizao ambulatorial do ECG em funo das caractersticas dos sintomas Sintoma Dirios Fugazes ou prolongados, Incapacitantes ou no Fugazes Prolongados No incapacitantes Incapacitantes Pouco Freqentes Fugazes Prolongados Tipo de registrador Holter
Recomendaes para utilizao do TE para avaliao de sintomas possivelmente relacionados com distrbios do ritmo cardaco
Grau A - Palpitaes referidas durante ou aps exerccio fsico; sncope, pr- sncope ou tontura relacionadas com o esforo; palidez e/ou sudorese fria e/ou dispnia desproporcional e/ou mal estar, referidos durante ou aps exerccio fsico. Grau B1 - Nenhuma. Grau B2 - Recuperados de parada cardiorrespiratria; sncope ou pr-sncope sem relao ao exerccio, em porta-
Semanais Ou Mensais
Looper Looper Ps-evento ECG no Pronto Socorro Looper Reavaliar a convenincia do esclarecimento Looper implantvel Pronto Socorro
dores de cardiopatias arritmognicas; sncope ou pr-sncope sem relao com exerccio em pacientes com bradicardia sinusal significativa. Grau C - Sncope ou palpitaes em portadores de cardiopatias obstrutivas.
Referncias
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Pode ser realizado no perodo matutino ou vespertino, no entanto, estudos repetidos com objetivo de avaliao de eficcia teraputica, devem ser realizados no mesmo perodo do dia 12,20-22. O paciente deve permanecer em jejum oral por pelo menos 6h e adequadamente hidratado. Recomenda-se inclinao ortosttica a 60 ou 70 graus com suporte para os ps e cintos de segurana 12,20. O perodo de repouso deve ser de pelo menos 20min e a exposio postura ortosttica entre 40 e 45min para o teste passivo 12,19,20. Em crianas, 20min em postura ortosttica so suficientes 12,23. Em idosos, a massagem dos seios carotdeos deve ser realizada em postura ortosttica, que sensibiliza o mtodo e possibilita o diagnstico da forma vasodepressora da hipersensibilidade do seio carotdeo 24. Sensibilizao farmacolgica - Em no havendo um teste padro ouro, a sensibilidade do teste de inclinao no pode ser avaliada com preciso. A deciso sobre usar ou no protocolos sensibilizados, deve respeitar a necessidade individual de cada paciente e sua interpretao deve ser criteriosa. Sabe-se que o teste passivo prolongado, cujo valor diagnstico varia de 30 a 50%, tem o maior ndice de positividade para avaliao de sncope inexplicada, quando comparado a qualquer outro teste diagnstico. O teste basal prolongado sempre deve ser realizado, pois fornece diagnstico com alta especificidade e as informaes obtidas a partir da resposta positiva podem ser teis para orientar a teraputica 12,20. A sncope vasovagal uma condio clnica vulnervel a todo ser humano. A administrao de agente sensibilizante sempre leva perda da especificidade, perda esta que pode ser maior ou menor, de acordo com a dose do frmaco, tempo de exposio e ngulo de inclinao utilizado. A interpretao do resultado do teste sensibilizado deve ser individualizada, levando-se em considerao a reproduo do sintoma clnico do paciente. Embora vrios agentes farmacolgicos provocativos tenham sido propostos, os mais aceitos atualmente so o isoproterenol, e os nitratos sublinguais. O isoproterenol tem a desvantagem de requerer puno venosa, que comprovadamente aumenta a susceptibilidade ao reflexo vasovagal. No entanto, quando administrado em doses baixas, com objetivo de aumentar a freqncia basal em 25 a 30%, apresenta boa especificidade, podendo ser complementar ao teste basal prolongado. Normalmente este objetivo atingido com doses de 1 a 2mcg/min 12,25. O teste com isoproterenol contra-indicado em pacientes portadores de doena arterial coronariana, estenose artica, miocardiopatia hipertrfica, devendo ser realizado com cuidado em portadores de taquiarritmias ventriculares. As complicaes relatadas na literatura restringem-se aos testes com isoproterenol: vasoespasmo coronariano, cefalia, induo de arritmias, intolerncia droga 12,26. O uso de dinitrato sublingual em dose baixa (1,25mg), com exposio ortosttica a 60 ou 70o por 20min, tem boa especificidade com boa acurcia diagnstica, alm da van9
Teste de inclinao ortosttica

O teste de inclinao ortosttica (TI) ou Tilt Table Test um mtodo provocativo utilizado para avaliao da susceptibilidade sncope neurocardiognica ou vaso-vagal 1-3.. O estresse postural induzido pela inclinao passiva do paciente do decbito dorsal horizontal para posio ortosttica reproduz nesses indivduos hipotenso e bradicardia neuromediadas responsveis pelos eventos sincopais 4,18.
Especificaes tcnicas
Quanto mais prximo do evento sincopal, maior a probabilidade diagnstica. Existem protocolos passivos ou com sensibilizao farmacolgica 12,29,20. No entanto, as informaes obtidas a partir do teste passivo prolongado so mais especficas. Deve sempre ser realizado por mdico acompanhado de auxiliar de enfermagem capacitado para atendimento de emergncia em ambiente hospitalar. O laboratrio deve ter equipamento de reanimao cardiorrespiratria, apesar de raras as intercorrncias durante o teste 7,10,12,14,19. O ambiente deve ser silencioso, com pouca iluminao e temperatura agradvel. No se recomenda a permanncia de familiares no laboratrio. A monitorizao do eletrocardiograma e presso arterial deve ser contnua. No caso de monitorizao intermitente, recomenda-se que as medidas sejam feitas com a maior freqncia possvel, especialmente no caso do aparecimento de sintomas. Manipulaes venosas devem ser evitadas, pois aumentam a vulnerabilidade ao reflexo vasovagal.
tagem de evitar puno venosa 27,28. Sua utilizao clnica est cada vez mais ampla e aceita pela facilidade de execuo e ausncia de complicaes. Resultados esperados - O critrio de positividade do teste de inclinao ortosttica a reproduo de sintomas clnicos associada a colapso hemodinmico. Hipotenses assintomticas e autolimitadas devem ser interpretadas com reserva. Existem vrios tipos de resposta observados durante o teste de inclinao e pelo menos duas classificaes propostas 2,12,19,20: I. Resposta vasovagal clssica - 1) vasodepressora: queda da presso arterial sistlica >30mmHg, sem alteraes significativas da freqncia cardaca; 2) cardioinibitria: pausa sinusal maior que 3s (ou mais raramente bloqueio atrioventricular transitrio) associada queda da presso arterial. Neste caso o fenmeno bradicrdico precede a hipotenso; 3) mista: queda da presso arterial sistlica >30mmHg, associada queda da freqncia cardaca. A hipotenso geralmente precede a bradicardia, mas pode ser concomitante. II. Resposta disautonmica - 1) Hipotenso ortosttica; 2) queda gradual e progressiva da presso arterial ao longo da exposio ao decbito ortosttico, algumas vezes acompanhada de discreto aumento da freqncia sinusal. III. Sndrome postural ortosttica taquicardizante (SPOT) - Incremento de mais de 30 batimentos na freqncia cardaca basal imediatamente ao se assumir a postura ortosttica, mantida durante os 40min de exposio, com sintomas de intolerncia postura, acompanhados ou no de hipotenso arterial, porm sem atingir nveis para desencadear hipofluxo cerebral 29-31. IV. Sncope cerebral - Perda de conscincia por vasoconstrio cerebral documentada ao Doppler transcraniano sem alteraes hemodinmicas perifricas 32. O diagnstico somente possvel quando o TI for realizado simultaneamente ao Doppler transcraniano. A escola europia classifica a resposta vasovagal clssica, com modificaes que se referem forma cardioinibitria 33: 1) tipo 1- mista; 2) tipo 2- cardioinibitria; tipo 2A (sem assistolia): queda da presso arterial >30mmHg, associada queda da freqncia cardaca para 40bpm ou menos, mantida por mais de 10s. A hipotenso neste caso precede a bradicardia; tipo 2B: assistolia superior a 3s acompanhada de hipotenso arterial. A assistolia precede a hipotenso; 3) tipo 3: vasodepressora pura. Em testes com nitratos foi descrita a resposta exagerada, caracterizada por queda gradual e progressiva da presso arterial com taquicardia sinusal progressiva. Assemelha-se resposta disautonmica, mas pode ser atribuda ao efeito intrnseco do vasodilatador. Da mesma forma, taquicardia sinusal exagerada no deve ser interpretada como SPOT aps a infuso de isoproterenol ou nitrato. 10
Recomendaes: Grau A - Sncope recorrente de origem no esclarecida em paciente sem cardiopatia estrutural, com ou sem histria sugestiva de etiologia vasovagal; episdio isolado de sncope inexplicada em paciente sem cardiopatia em pacientes de risco (profisses de risco, atletas, aqueles com traumatismo fsico associado queda, idade avanada, prdromos curtos ou ausentes); sncope recorrente na presena de cardiopatia, desde que afastadas causas relacionadas a esta, ou caso a histria seja muito sugestiva de etiologia vasovagal; avaliao de pacientes com bradiarritmias sintomticas documentadas (pausas sinusais, bloqueios atrioventriculares paroxsticos) durante ECG ambulatorial onde o diagnstico de mecanismo autonmico afeta o tratamento. Neste caso, a identificao de origem autonmica pode evitar o implante de marcapasso desnecessrio; diagnstico diferencial entre sncope convulsgena e epilepsia. Grau B1 - Avaliao de pacientes com sncope associada a esforo fsico ou exerccio, depois de afastadas causas cardacas; quedas recorrentes, inexplicadas em idosos; pr-sncopes e tonturas recorrentes sem etiologia definida, levando-se em conta as mesmas consideraes descritas nos itens das indicaes grau A; avaliao de sncope e pr-sncope recorrente em presena de neuropatia perifrica ou autonmica; seguimento clnico e avaliao de eficcia teraputica de pacientes com sncope vasovagal. Grau B2 - Ataque isqumico transitrio recorrente se a avaliao ultrassonogrfica e angiogrfica do sistema vrtebro-basilar e carotideano, assim como a ecocardiografia transesofgica no esclarecerem a origem do sintoma; sndrome da fadiga crnica; recuperados da Sndrome da Morte Sbita Infantil (SMSI); episdio isolado de sncope sugestiva de vasovagal, em pacientes sem atividade de risco, para liberao de atividades profissionais ou desportivas. Grau C - Bradiarritmia documentada, onde o mecanismo vasovagal no modifica o planejamento teraputico; sncope em paciente com cardiopatia obstrutiva (estenose artica grave, miocardiopatia hipertrfica com gradiente importante e estenose mitral crtica); sncope em presena de coronariopatia obstrutiva proximal; sncope em presena de doena cerebrovascular obstrutiva.
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20ms e amplitude de 5 a 30 mA capturam os trios de modo estvel, com relativo conforto para o paciente 1,2,3. O sistema utilizado para realizao de estimulao atrial transesofgica composto por um estimulador de pulsos eltricos programvel e um cateter flexvel com dois a quatro eletrodos na extremidade distal. O estimulador deve ser capaz de gerar estmulos e extra-estmulos de baixa a alta freqncia, alm de ter circuito de sensibilidade capaz de detectar a atividade eltrica espontnea do corao 4. A estimulao atrial transesofgica (CETE) altamente eficaz em induzir e interromper as taquicardias supraventriculares clnicas 4-9. A fibrilao atrial pode ocorrer durante o procedimento. Neste caso, pacientes com pr-excitao ventricular podem apresentar alta resposta ventricular e, raramente, fibrilao ventricular. Por isso, deve ser sempre realizada em ambiente hospitalar com estrutura para ressuscitao cardiorrespiratria. O registro da atividade eltrica atrial transesofgica durante taquicardia induzida ou espontnea til no diagnstico diferencial das taquiarritmias supraventriculares (TSV). O intervalo do incio do eletrograma ventricular (complexo QRS ou R) ao incio do eletrograma atrial (P) intervalo RP - menor ou igual a 60ms sugere tratar-se de taquicardia por reentrada nodal (TRN). A existncia de duas ondas atriais para uma ventricular favorece ao diagnstico de taquicardia atrial (ou flutter atrial). Intervalo RP maior que 70ms sugere a presena de uma via anmala (taquicardia por reentrada atrioventricular TAV) j que TRN com intervalo VA >70ms tem baixa prevalncia (2%) 3.
Indicaes
1) Diagnstico de palpitao taquicrdica - A induo de taquicardia reentrante pode variar de 70 a 100% no adulto 5,7,8 e de 60 a 72% na criana 8. O uso de isoproterenol e/ou atropina pode elevar um pouco mais esses ndices. 2) Avaliao da teraputica ablativa 9,10 - Em pacientes com queixas de palpitao taquicrdica aps a ablao por radiofreqncia de taquicardia supraventricular, a estimulao atrial transesofgica pode identificar os casos de insucesso. 3) Avaliao da capacidade de conduo antergrada de via anmala manifesta - a induo da fibrilao atrial e anlise do menor intervalo RR pr-excitado, o aumento progressivo da freqncia de estimulao atrial e o uso de extra-estmulos atriais at o bloqueio antergrado da via anmala apresentam resultados superponveis 5,11. 4) Estudo da vulnerabilidade atrial - A induo de flutter/fibrilao atrial apresenta resultados superponveis da estimulao endocrdica com 90% de sensibilidade e especificidade 12. 5) Diagnstico de bradiarritmias - A anlise da funo do ndulo sinusal pela estimulao atrial transesofgica, ou invasiva, apresenta baixa sensibilidade diagnstica 13, 14. 11
Estimulao atrial transesofgica Especificaes tcnicas

O esfago relaciona-se anatomicamente com o trio esquerdo (AE) e a face posterior do ventrculo esquerdo. A menor distncia existente entre a parede posterior do AE e o esfago situa-se na poro mdia do AE. Neste local, estmulos eltricos com largura de pulso variando entre 5 a
Limitaes - A realizao da CETE no possvel em 10 a 15% dos casos 15 devido especialmente ao desconforto causado ao paciente ou por falha de captura atrial 16. A nusea e o reflexo do vmito durante a passagem do cateter naso-esofgico so queixas comuns 16. A tosse ocorre devido estimulao concomitante da carina 14. O desconforto retroesternal ou a sensao de queimao proporcional a intensidade de corrente. No se documentou dano esofgico, mesmo sob estimulao de alta intensidade 17-19. Outras complicaes menos comuns so: estimulao do nervo frnico 2, estimulao do nervo braquial em crianas 20, estimulao ventricular na poro basal do ventrculo esquerdo 21 com induo de fibrilao ventricular 22.
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Avaliao no invasiva do risco de taquicardia ventricular sustentada e de morte sbita

Funo ventricular
A disfuno ventricular, traduzida habitualmente pela frao de ejeo (FE) do ventrculo esquerdo, um marcador de risco da morte cardaca, em especial da morte sbita, independente da presena de arritmias ventriculares 1-11. Vrios mecanismos respondem pela m evoluo de pacientes com a funo ventricular esquerda comprometida. Alguns so irreversveis, determinados pelas alteraes estruturais e hemodinmicas da cardiopatia subjacente e outros reversveis, devido a alteraes hidro-eletrolticas, neuro-humorais e a ao de frmacos. Os mtodos mais difundidos para avaliar a FE so o ecocardiograma (ECO), os que empregam radioistopos 12, e a ressonncia magntica (RM) 13. O ECO o mais empregado, por ser de fcil e rpida aquisio, no s avaliando o grau de disfuno do VE, como tambm identificando a sua causa. Pode ser obtido beira do leito, com um ndice de acurcia muito alto, capaz de fazer distino entre a disfuno diastlica e a sistlica. Os radioistopos e a RM ainda so pouco utilizados devido s dificuldades para a sua realizao e principalmente, ao alto custo. Deve ser ressaltado, no entanto, que a RM no necessita de contraste, fornece a FE com grande acurcia, e determina os volumes intracavitrios, dficits contrteis de diferentes paredes e alteraes anatmicas. Mesmo assim, os mtodos mais sofisticados e mais caros devem ser requisitados apenas em raras ocasies 13. Como a avaliao da FE deve fazer parte de um laudo ecocardiogrfico mnimo, sendo seu conhecimento, fundamental para tomadas de decises clnicas teraputicas e de estratificao, a sesso plenria dos participantes destas Diretrizes sugeriu que todos os indivduos que por qualquer motivo sejam submetidos estratificao de risco para a TVS e para MS tenham a sua funo ventricular avaliada por meio da FE do VE.
Recomendaes para utilizao da cardioestimulao transesofgica para avaliao de sintomas possivelmente relacionados com distrbios do ritmo cardaco
Grau A - Nenhuma. Grau B1 - Palpitao taquicrdica recorrente de carter paroxstico sem documentao eletrocardiogrfica. Grau B2 - Sncope por suposta disfuno sinusal. Grau C - Avaliao de sncope com suspeita de taquicardia ventricular; avaliao de sncope por suposto bloqueio atrioventricular de 2o grau.
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lar; ps IM fase precoce aps a alta hospitalar, caso o item anterior no tenha se concretizado. Grau B2 - Ps IM tardio; qualquer cardiopatia estrutural. Grau C - Cardiopatias obstrutivas.
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Monitorizao ambulatorial (Holter)

A presena de arritmias ventriculares complexas, detectadas pela eletrocardiografia dinmica, aps a fase aguda do infarto do miocrdio indicativa de mau prognstico na evoluo a mdio prazo 1. Entretanto, embora a especificidade e o valor preditivo negativo de tal achado sejam elevados, a sensibilidade e o valor preditivo positivo permanecem baixos 1. Isso talvez se deva s caractersticas prprias das populaes envolvidas nos estudos ou, ento, significa que as arritmias so apenas marcadoras da gravidade da cardiopatia, no estando envolvidas diretamente na causa de morte 2,3. O surgimento de arritmias ventriculares malignas depende da interao entre caractersticas do substrato arritmognico (circuito de reentrada), presena dos gatilhos (extra-sstoles ou taquicardia sinusal), presena de isquemia e de fatores moduladores (representados pelas influncias das catecolaminas, pH e perfuso teciduais, etc.) 4. O Holter avalia at trs componentes desta complexa interao, ou seja, os gatilhos (quantidade ou caractersticas das extrasstoles), a presena ou ausncia de isquemia e a modulao autonmica. A presena de ectopias ventriculares durante a monitorizao de 24h apresenta baixo valor preditivo positivo para morte sbita1. Entretanto, com a adio das informaes obtidas pela anlise da variabilidade do intervalo RR, resultado da influncia do sistema nervoso autnomo, o valor preditivo da eletrocardiografia dinmica na estratificao de risco em pacientes com arritmias aumenta 5-8. Sabemos que o estado da funo ventricular determina o prognstico de pacientes no perodo ps-infarto do miocrdio bem como daqueles com miocardiopatia dilatada (isqumica ou no isqumica) e insuficincia cardaca. Alm disso, a presena de arritmias ventriculares complexas associadas disfuno ventricular (frao de ejeo <40) identifica os pacientes de maior risco. Por esta razo, o conhecimento do estado da funo ventricular associado s informaes do Holter, elevam o valor preditivo positivo desses exames complementares, mais do que a informao fornecida por qualquer deles isoladamente 1. Devido natureza no invasiva da eletrocardiografia dinmica para avaliar pacientes com arritmias ventriculares complexas e controvrsia a respeito do valor das informaes fornecidas por esta tcnica no que diz respeito aos resultados do tratamento baseado nos resultados deste procedimento, o Holter deve ser utilizado nestes pacientes como mtodo de investigao adicional. Deve-se salientar que os resultados devem sempre ser analisados e considerados num contexto mais amplo correlacionando-os com outros mtodos de investigao. 13
O teste de ergomtrico
O teste de ergomtrico produz alteraes neuro-humorais, eletrofisiolgicas e hemodinmicas que podem estar envolvidas na gnese de arritmias cardacas. Alm disto pode provocar isquemia miocrdica, um dos fatores etiolgicos da TVS e da MS, em pacientes com doena isqumica do corao. Assim, o teste ergomtrico se justifica nesta avaliao, como mtodo de baixo custo e fcil realizao, acessvel praticamente a qualquer centro em que haja um cardiologista. Durante a realizao do teste ergomtrico, fundamental a ateno para o comportamento clnico do paciente, para seu desempenho fsico, para a anlise eletrocardiogrfica e para a resposta cronotrpica e da presso arterial sistlica ao exerccio. Os parmetros extrados do teste ergomtrico e que so indicadores de maior risco para eventos como a TVS e a MS so 1: trabalho total, inferior a 6,5 mets; tempo total de exerccio inferior a 200s utilizando o protocolo de Bruce; freqncia cardaca <120bpm no esforo mximo, limitada por sintoma; elevao da presso arterial sistlica <30mm/Hg ou queda durante o esforo; aparecimento de arritmias ventriculares complexas ou sua exacerbao; depresso isqumica do segmento ST>2mm; depresso isqumica do segmento ST em vrias derivaes; supradesnivelamento do segmento ST em derivao sem onda Q patolgica; persistncia das alteraes isqumicas por mais de 6min no perodo de recuperao.
Recomendaes para a indicao do teste ergomtrico na avaliao do risco para a taquicardia ventricular sustentada e morte sbita.
Grau A - Nenhum Grau B1 - Recuperados de parada cardiorrespiratria; avaliao de taquiarritmias ventriculares nas sndromes eltricas primrias; ps IM fase precoce, antes da alta hospita-
Recomendaes para utilizao do Holter para avaliao no invasiva do risco de TVS e morte sbita
Grau A - Ps-infarto do miocrdio com disfuno ventricular (FE < 40%); miocardiopatias no isqumicas com disfuno ventricular; insuficincia cardaca congestiva; sndromes eltricas primrias. Grau B1 - Cardiomiopatia hipertrfica. Grau B2 - Avaliao de isquemia residual nas sndromes isqumicas agudas; ps-infarto do miocrdio; avaliao da carga isqumica na doena coronariana crnica; pacientes com histria de contuso cardaca; hipertrofia ventricular esquerda; avaliao pr-operatria de arritmias em cirurgia no cardaca. Grau C nenhuma.
tempo (ms) ou de freqncia (Hz). Somente os resultados do primeiro (domnio de tempo) encontram-se padronizados, sendo necessrio que os pacientes estejam em ritmo sinusal com conduo intraventricular normal (ausncia de bloqueios de ramo).
Consideraes tcnicas
Para registro do sinal eletrocardiogrfico utilizam-se as derivaes ortogonais X, Y e Z, que so registradas, promediadas, filtradas e combinadas em um vetor-magnitude final, gerando um complexo QRS filtrado. Para a definio da anormalidade (usando-se filtragem de 40Hz) so analisados trs parmetros no vetor-magnitude final: 1) durao total do complexo QRS filtrado, devendo ser superior a 140ms. 2) raiz quadrada da mdia da voltagem dos 40ms terminais do complexo QRS filtrado, devendo ser inferior a 20uV. 3) durao total dos potenciais com valores <40uV no final do complexo QRS filtrado, devendo ser superior a 38ms. A presena de dois ou mais parmetros anormais define a positividade do teste, ou seja, a presena de potenciais eltricos tardios anormais no final do complexo QRS filtrado.
Referncias
1. Crawford MH, et al. ACC/AHA Guidelines for Ambulatory Electrocardiography. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines for Ambulatory Electrocardiography. J Am Coll Cardiol 1999; 34: 912-48. Ceremuzynsky L, Kleczar E, Krzeminska PM, et al. Effect of amiodarone on mortality after myocardial infarction: a double-blind, placebo-controlled, pilot study. J Am Coll Cardiol 1992; 20: 1056-62. Doval HC, Nul DR, Grancelli HO, et al. Randomised trial of low dose amiodarone in severe congestive heart failure. Grupo de Estudio de la Sobrevida en la Insuficiencia Cardiaca en Argentina (GESICA). Lancet 1994; 344: 493-8. Myerburg RJ, Kessler KM. Ventricular fibrillation. In: Kastor JA (ed). Arrhythmias. Philadelphia: WB Saunders, 1994: 395-420. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart rate variability: standards of measurements, physiological interpretation and clinical use. Circulation 1996; 93: 1043-65. Bigger JT Jr, Fleiss JL, Steinman RC, et al. Correlation among time and frequency domain measures of heart rate period variability 2 weeks after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1992; 69: 891-8. Kleiger RE, Miller JP, Bigger JT Jr, et al. Decreased heart rate variability and its association with increased mortality after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1987; 59: 256-62. Farrel TG, Bashir Y, Cripps T, et al. Risk stratification for arrhythmic events in post infarction patients based on heart rate variability, ambulatory electrocardiographic variables and the signal-averaged electrocardiogram. J Am Coll Cardiol 1991; 18: 687-97.
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Indicaes
Cardiopatia isqumica - No paciente ps-infarto do miocrdio o eletrocardiograma de alta resoluo um preditor de risco independente para o desenvolvimento de taquicardia ventricular sustentada. Potenciais tardios anormais tm sido registrados em 39 a 93% dos pacientes que desenvolveram taquicardia ventricular sustentada no ps-infarto do miocrdio. Em todos os estudos prospectivos observa-se que <5% dos pacientes com um teste normal desenvolvem arritmias ventriculares malignas. Assim, o mtodo apresenta um elevado valor preditivo negativo (>95%) quando usado para estratificao de risco nessa populao especfica 2. Vinte e cinco a 30% das sncopes que ocorrem em pacientes ps-infarto do miocrdio so devidas taquicardia ventricular sustentada. A presena de um eletrocardiograma de alta resoluo negativo refora o diagnostico de uma origem no arrtmica para o quadro sincopal 3,4. O desaparecimento ou a reduo dos potenciais eltricos tardios anormais no eletrocardiograma de alta resoluo aps cirurgia para tratamento de taquicardia ventricular sustentada e no paciente ps-infarto do miocrdio, acompanha-se de uma evoluo favorvel. Cardiopatias no isqumicas - A cardiopatia arritmognica do ventrculo direito apresenta importante percentual de taquicardia ventricular (TV) sustentada e de morte sbita, ao contrrio da TV idioptica, com prognstico bastante favorvel. Oitenta por cento dos pacientes com cardiomiopatia arritmognica do ventrculo direito e menos de 5% dos idiopticos apresentam eletrocardiograma de alta resoluo anormal 3-4. Assim, a eletrocardiografia de alta resoluo capaz de diferenciar as duas formas, sendo fundamental para o diagnstico diferencial. Os nveis de evidncia para estratificao de risco de taquicardia ventricular sustentada
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Eletrocardiografia de alta resoluo

A eletrocardiografia de alta resoluo definida como um mtodo de registro eletrocardiogrfico de superfcie capaz de detectar potenciais eltricos de baixa amplitude e alta freqncia, oriundos do miocrdio ventricular 1. Tais potenciais no so registrveis pela eletrocardiografia convencional. O processo de cicatrizao, que ocorre como conseqncia de um infarto ou durante a evoluo das cardiomiopatias, produz um profundo desarranjo na estrutura miocrdica. A separao e perda de orientao das fibras miocrdicas compromete a conduo tecidual, produzindo conduo lenta regional expressa pela presena de potenciais de baixa amplitude (uV) e alta freqncia que em funo do retardo, ocorrem no final do complexo QRS, chegando a ultrapass-lo. Esses potenciais so considerados arritmognicos, constituindo uma condio bsica para a ocorrncia de reentrada. Em funo dos valores desses potenciais (uV), para os seus registros h necessidade do uso de tcnicas especiais como a proposta pela eletrocardiografia de alta resoluo 1. Os registros podero ser obtidos em domnio de 14
em pacientes com cardiopatias no isqumicas no so os mesmos da cardiopatia isqumica e, apesar de ter sido demonstrado o mesmo valor preditivo negativo (>95%), necessita de confirmao com estudos envolvendo um nmero mais substancial de pacientes.
ndices da variabilidade da freqncia cardaca (mantidas as siglas originais em lngua inglesa) Domnio do tempo - 1) SDNN: desvio padro da durao dos ciclos cardacos normais no perodo de anlise (ms); 2) SDANN: desvio padro da mdia da variabilidade dos ciclos cardacos normais de todos os segmentos de 5min determinados durante o perodo de gravao (ms); 3) SDNN index: mdia do desvio padro da variabilidade dos ciclos cardacos normais de todos os segmentos de 5min avaliados durante o perodo de gravao (ms); 4) rMSSD: raiz quadrada da mdia da soma do quadrado das diferenas da variabilidade de ciclos cardacos normais sucessivos durante o perodo de registro (ms); 5) pNN50: percentual de diferena maior do que 50ms na variabilidade dos ciclos cardacos normais durante o perodo de gravao (%); 6) VFC index: integral do nmero total de R-R normais dividido pela distribuio mxima da densidade. Domnio da freqncia - 1) CEAF: componente espectral de alta freqncia (0,15 a 0,40 Hz) - reflete a atividade parassimptica; 2) CEBF: componente espectral de baixa freqncia (0,04-0,15 Hz) - reflete a atividade simptica modulada pela parassimptica; 3) CEMBF: componente espectral de muito baixa freqncia: (0,0033-0,04 Hz)- FTE: energia total do espectro; 4) relao CEBF/CEAF: reflete o balano simptico/vagal e a modulao simptica. O SDNN utilizado como ndice de estratificao de risco no ps-infarto do miocrdio com valores anormais < 50ms. O RMSSD e pNN50 refletem a atividade vagal com valores normais para o primeiro ndice de 35,08,0ms.
Recomendaes para utilizao da eletrocardiografia de alta resoluo para avaliao no invasiva do risco de TVS e morte sbita
Grau A - Nenhuma. Grau B1 - Nenhuma. Grau B2 - Ps-infarto do miocrdio com sncope de etiologia no esclarecida; diagnstico diferencial entre a displasia de VD e a forma idioptica de arritmias do VD; taquicardia ventricular sustentada espontnea documentada aps IAM e em miocardiopatias de qualquer etiologia; avaliao dos resultados da cirurgia para taquicardia ventricular sustentada; fase de recuperao de infarto agudo do miocrdio (aps o stimo dia de evoluo). Grau C - Nenhuma.
Referncias
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Variabilidade da freqncia cardaca

O ritmo cardaco sofre influncia do sistema nervoso autnomo, que pode ser avaliada pela variao do ciclo sinusal. A ao vagal aumenta a variabilidade dos ciclos e a ao simptica diminui. Este fenmeno denominado de variabilidade da freqncia cardaca e reflete o tono autonmico dominante sobre o sistema cardiovascular em um determinado perodo 1. Dois mtodos so utilizados para a avaliao da variabilidade: 1) domnio do tempo, que utiliza ndices medidos em milissegundos ou o percentual da variao ocorrida entre ciclos normais; 2) domnio da freqncia, que decompe o sinal em suas freqncias medidas em Hertz. Observa-se uma excelente correlao entre os ndices aferidos no domnio do tempo e da freqncia 2. Existem evidncias diretas e indiretas responsabilizando o sistema nervoso autnomo, em especial o simptico, na precipitao da morte cardaca sbita e da taquicardia ventricular sustentada 3-5. O componente neural para esses eventos bem evidenciado pela constatao de que a morte sbita obedece a um padro circadiano, com maior concentrao no perodo da manh, no despertar, momento em que ocorre um declnio da atividade parassimptica e aumento da simptica. Assim, a aferio do padro autonmico cardaco tem importante implicao no prognstico de possveis eventos arrtmicos graves.
Consideraes tcnicas
A variabilidade da freqncia cardaca pode ser determinada com registros de curta (mnimo de 5min) ou longa durao (24h) fazendo parte dos programas de anlise da eletrocardiografia dinmica pelo sistema Holter. recomendvel que a avaliao dos ndices da variabilidade da freqncia cardaca s seja feita em gravaes de excelente qualidade, aps edio manual rigorosa dos registros com correo e eliminao de rudos, artefatos e arritmias que por ventura interfiram nos resultados.
Indicaes clnicas
Embora a variabilidade da freqncia cardaca acrescente importantes informaes em relao ao perfil autonmico de pacientes cardiopatas e diabticos, apresenta baixa sensibilidade e baixo valor preditivo positivo para estratificao de risco de morte arrtmica. Assim, dever ser utilizada em associao com outros mtodos, como presena de atividade ectpica ventricular ao Holter, ECG de alta resoluo, frao de ejeo. Sabe-se que valores extremamente baixos da variabilidade da freqncia cardaca relacionamse com pior prognstico na doena coronariana e na insuficincia cardaca congestiva. 15
Recomendaes para utilizao da variabilidade da FC para avaliao do risco de TVS e morte sbita
Grau A - Nenhuma. Grau B1 - Nenhuma. Grau B2 - Ps-IAM; miocardiopatia hipertrfica; ICC. Grau C - Arritmias com variao do ciclo cardaco (FA, ectopias freqentes, BAV varivel, etc.); marcapasso cardaco artificial.
adaptao do intervalo QT ao ciclo cardaco entre pacientes ps-infarto do miocrdio com e sem arritmias ventriculares sustentadas. No entanto, a metodologia de anlise ainda no padronizada e os resultados considerados muito iniciais no recomendam o uso do mtodo para estratificao de risco arritmognico. Alternncia eltrica da onda T - Flutuaes cclicas na amplitude ou polaridade da onda T provocam um significativo grau de disperso da repolarizao ventricular com recuperao no homognea, favorecendo a ocorrncia de reentrada. Este fenmeno tem sido correlacionado com o desenvolvimento de arritmias ventriculares graves ou fatais. Na quase totalidade dos casos, a alternncia eltrica da onda T ocorre em nveis de voltagem no detectvel inspeo tica do ECG (micro-alternncia), sendo necessria utilizao de tcnicas espectrais para a sua identificao. A alternncia da onda T identificada no ECG de superfcie dever ser valorizada como sinal premonitrio de arritmias ventriculares graves. Embora os resultados iniciais tenham se mostrado bastante promissores na estratificao de risco da morte eltrica sbita, o mtodo deve ser considerado ainda em fase de investigao. Disperso do intervalo QT - A repolarizao ventricular no homognea pode gerar mecanismos eletrofisiolgicos indutores de taquiarritmias ventriculares (disperso da repolarizao ventricular). A medida da diferena entre o intervalo QT mais longo e o mais curto, determinado no ECG de superfcie (12 derivaes eletrocardiogrficas), pode expressar e quantificar o grau de disperso individual. Sugere-se que medidas superiores a 80ms em avaliao de pelo menos 10 das 12 derivaes eletrocardiogrficas tm valor prognstico. Entretanto, estudos retrospectivos e prospectivos, avaliando a disperso do intervalo QT como preditor de risco, so contraditrios. Dificuldades tcnicas inerentes ao prprio mtodo (difcil definio do final da onda T no ECG), assim como a falta de padronizao tem limitado sua aplicao clnica, exceto no controle da resposta teraputica em pacientes com a sndrome do QT longo congnito. A reduo do intervalo QT e do seu grau de disperso expressam uma adequada resposta ao uso dos betabloqueadores e de uma significativa reduo de eventos arrtmicos nesta populao.
Referncias
1. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart rate variability: standards of measurements, physiological interpretation and clinical use. Circulation 1996; 93: 1043-65. Bigger JT Jr, Fleiss JL, Steinman RC, et al. Correlation among time and frequency domain measures of heart rate period variability 2 weeks after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1992; 69: 891-8. Kleiger RE, Miller JP, Bigger JT Jr, et al. Decreased heart rate variability and its association with increased mortality after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1987; 59: 256-2. Farrel TG, Bashir Y, Cripps T, et al. Risk stratification for arrhythmic events in post infarction patients based on heart rate variability, ambulatory electrocardiographic variables and the signal-averaged electrocardiogram. J Am Coll Cardiol 1991; 18: 687-97. La Rovere MT, Bigger JT Jr, Marcus FI, Mortara A, Schwartz PJ, for the ATRAMI (Autonomic Tone and Reflexes After Myocardial Infarction) investigators. Baroreflex sensitivity and heart rate variability in prediction of total cardiac mortality after myocardial infarction. Lancet 1998; 351: 478-84.
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ndices da repolarizao ventricular

O intervalo QT determinado no ECG de superfcie do incio do complexo QRS at o final da onda T. Representa a durao total do processo de ativao e repolarizao ventricular, sendo considerado uma expresso da durao total do potencial de ao transmembrana miocrdico. Dados experimentais e clnicos demonstram uma importante associao entre determinados padres anormais da repolarizao ventricular e a ocorrncia de morte sbita e/ou arritmias ventriculares graves 1-4. Esses achados justificam a procura ou identificao de ndices ou modelos de repolarizao ventricular capazes de definir risco arritmognico. Entre os mtodos utilizados, incluem-se: a durao total do intervalo QT, a dinmica do intervalo QT, a presena de alternncia eltrica da onda T e a disperso do intervalo QT. Durao do intervalo QT - A durao total do intervalo QT no atualmente considerada como um preditor de risco independente para qualquer tipo de mortalidade em paciente ps-infarto do miocrdio. Na sndrome do QT longo congnito, existe uma clara correlao entre a durao do intervalo QT corrigido para a freqncia cardaca observada (QTc) e o desenvolvimento de arritmias ventriculares graves (torsade de pointes). Dinmica do intervalo QT - A anlise da dinmica do intervalo QT fornece importantes informaes quanto ao padro de adaptao desse intervalo durao dos ciclos cardacos (ciclo-dependncia), sendo ambos (durao dos intervalos QT e dos ciclos) fortemente influenciados pelo sistema nervoso autnomo. Existem padres distintos de 16
Recomendaes para utilizao dos ndices da repolarizao ventricular para avaliao no invasiva do risco de TVS e morte sbita
Durao do intervalo QT Grau A - Em pacientes em uso de drogas antiarrtmicas; grau B1: sndrome do QT longo congnito; grau C: nenhuma; Disperso do QT Grau A - Nenhuma; grau B1: nenhuma; grau B2: monitorizao da resposta teraputica aos betabloqueadores na sndrome congnita do QT longo; grau C: nenhuma.
Consideraes finais - Todos os ndices no invasivos utilizados para a estratificao de risco de eventos arrtmicos ventriculares e morte eltrica sbita - frao de ejeo; arritmias ventriculares ao Holter; ECG de alta resoluo; variabilidade da freqncia cardaca e ndices extrados da repolarizao ventricular - apresentam baixo valor preditivo positivo (variando em mdia de 15 a 20%). Assim, para melhor acurcia, associam-se os mtodos citados. Utilizando-se esta estratgia, o valor mximo de previso encontrase prximo dos 50%.
Referncias
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Parte II Avaliao Eletrofisiolgica Invasiva de Pacientes com Arritmias Cardacas

A utilizao dos estudos eletrofisiolgicos na prtica clnica resultou em um grande progresso na abordagem de pacientes com arritmias cardacas. Nestes ltimos 10 anos, houve um grande avano no s do ponto de vista tecnolgico, mas, sobretudo, um maior conhecimento dos mecanismos destas arritmias, propiciando uma abordagem mais efetiva diagnstica e teraputica 1. Desde a ltima recomendao do DAEC/SBC sobre indicaes dos estudos eletrofisiolgicos 2, muito se tem aprendido pelos inmeros ensaios clnicos publicados na literatura, tornando necessria uma reviso atual dessas indicaes. 3) Caractersticas do procedimento - 1) O paciente internado e admitido no Laboratrio de Eletrofisiologia em jejum de seis horas, sendo monitorizado para observao contnua do eletrocardiograma de superfcie; 2) Em geral, o exame feito sob sedao e com superviso do anestesista; 3) Monitoriza-se a oximetria, de forma no invasiva, durante todo o procedimento; 4) A via de acesso geralmente utilizada a venosa. Atravs de puno da veia femoral direita e/ ou esquerda, sob anestesia local, so utilizados de dois a quatro introdutores. Eventualmente, necessria a puno das veias jugular interna ou subclvia; 5) Atravs dos mesmos, cateteres eletrodos de diagnstico multipolares so avanados at o corao e posicionados em trio direito, ao nvel do folheto septal da valva tricspide para registro do potencial de His, seio coronariano e ventrculo direito. Estes cateteres so utilizados tanto para registro dos potenciais intracardacos, quanto para estimulao eltrica programada. Os potenciais so gravados e/ou impressos nas velocidades de 10 a 300mm/s; 6) As caractersticas eletrofisiolgicas so analisadas em condies basais, durante o protocolo de estimulao eltrica programada e aps provas farmacolgicas com medicamentos, tais como: isoproterenol, atropina, procainamida e/ou adenosina; 7) Procede-se, inicialmente, anlise do ritmo cardaco e da seqncia de ativao das diferentes regies do corao, incluindo o sistema de conduo. Atravs da estimulao eltrica programada dos trios e ventrculos efetuado o estudo da funo sinusal e das condues atrioventricular, intraventricular e ventrculo-atrial. Determina-se a refratariedade atrial, ventricular e de alguns segmentos do sistema de conduo; investiga-se a presena de vias acessrias ocultas e manifestas e as suas propriedades eletrofisiolgicas, bem como sua localizao anatmica. Finalizando, avalia-se a vulnerabilidade atrial e ventricular, classificando e determinando o mecanismo da taquiarritmia induzida; 8) Aps o trmino do exame, os 17
Diretrizes tcnicas para o estudo eletrofisiolgico

Caractersticas do laboratrio
1) Recursos hospitalares e equipamentos necessrios - O exame deve ser realizado em ambiente hospitalar; equipamento de hemodinmica ou arco mvel de radiologia; recomendam-se equipamentos que minimizem a exposio irradiao ionizante; polgrafo de eletrofisiologia com um mnimo de seis canais intracavitrios; estimulador cardaco com capacidade de gerar estmulos eltricos bsicos e, no mnimo, trs extra-estmulos; marcapasso cardaco temporrio; dois cardioversor-desfibriladores externos; um oxmetro de pulso; uma bomba de infuso; material de ressuscitao cardiopulmonar. 2) Recursos humanos - O mdico responsvel pelo procedimento deve ter o certificado de habilitao em Eletrofisiologia Clnica Invasiva conferido pelo DAEC; um segundo mdico, o 1 auxiliar, com conhecimento em eletrofisiologia cardaca; um mdico anestesista para administrar a sedao; uma enfermeira(o) ou tcnica(o) de enfermagem.
introdutores e os cateteres so retirados. Realiza-se a compresso vascular, seguido do curativo compressivo local, devendo o membro inferior permanecer estendido e em repouso absoluto por 6h; 9) As complicaes do estudo eletrofisiolgico intracardaco so raras (0,1 a 0,5%) e acontecem com maior freqncia quando o exame seguido da ablao por cateter. Pode-se destacar: leso vascular, embolia pulmonar, hemorragia, perfurao com tamponamento cardaco, infeco no local da puno, isquemia cerebral e bito. Laudo mnimo do estudo eletrofisiolgico - Descrio da puno, do posicionamento dos cateteres e do protocolo de estimulao eltrica programada; aferio dos intervalos: PA, AH, HV e a durao do complexo QRS; avaliao das condues atrioventricular, His-Purkinje e ventrculo-atrial; determinao do ponto de Wenckenbach antergrado do n atrioventricular; descrever os elementos eletrofisiolgicos empregados no diagnstico diferencial da(s) taquiarritmia(s) induzida(s); recomenda-se que no conste no laudo indicao de outros procedimentos.
Referncias
1. 2. Josephson ME. Clinical Cardiac Eletrophysiology, Techniques and Interpretations. 2nd ed. Pennsylvania: Lea & Febiger, 1993. de Paola AAV. Estudo eletrofisiolgico e ablao de arritmias cardacas utilizando radiofreqncia. Parecer tcnico do Departamento de Arritmia e Eletrofisiologia Cardaca. Arq Bras Cardiol 1995; 64: 585. Tracy CM, Akhtar M, DiMarco JP. Clinical Competence Statement on Invasive Electrophysiology Studies, Catheter Ablation, and Cardioversion, ACC/AHA/ACP/ ASIM, Task Force on Clinical Competence. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 1725-36. Podrid PJ, Kowed PR. Cardiac arrhythmia mechanisms, diagnosis and management. Williams & Wilkins, 1995.
Embora o mdico raramente tenha a oportunidade de examinar o paciente na vigncia do episdio de palpitao, o exame fsico til em detectar anormalidades cardiovasculares, que podem servir como substrato para a arritmia. Sinais clnicos de cardiomiopatia dilatada e insuficincia cardaca congestiva levantam a possibilidade de arritmias ventriculares, bem como de fibrilao atrial 4. A presena de intervalo PR curto e de onda delta no registro eletrocardiogrfica confirmam o diagnstico de prexcitao ventricular. O achado de ondas q, caractersticas de infarto prvio levanta a possibilidade de taquiarritmia ventricular sustentada ou no-sustentada. A taquicardia ventricular idioptica deve ser lembrada quando extra-sstoles ventriculares freqentes ocorrem em pacientes com corao estruturalmente normal. Exames adicionais para o diagnstico esto indicados nos pacientes em que a abordagem inicial sugere uma causa arrtmica para as palpitaes, queles que permanecem ansiosos por terem uma explicao especfica de seus sintomas e ao grupo com elevado risco para arritmia, ou seja, portadores de uma doena cardaca estrutural. O estudo eletrofisiolgico est indicado quando o diagnstico no foi esclarecido durante a investigao no invasiva e nas palpitaes precedendo um episdio de sncope 5.
Recomendaes para o estudo eletrofisiolgico

Grau A, N2 - 1) Pacientes com palpitaes taquicardias recorrentes, de incio e trmino sbitos, no esclarecidas por avaliao no invasiva; 2) Pacientes com palpitaes taquicrdicas, associadas sncope, no esclarecidas por avaliao no invasiva. Grau B1 - Nenhuma. Grau B2, N4 - 1) Pacientes com palpitaes taquicrdicas sem documentao eletrocardiogrfica. Grau C, N4 - 1) Pacientes com palpitaes taquicrdicas documentadas devido a causas extracardacas.
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Diretrizes clnicas do estudo eletrofisiolgico Indicaes clnicas

A) Avaliao eletrofisiolgica em pacientes com palpitaes no esclarecidas A palpitao a sensao desagradvel de batimentos cardacos, seja de maneira lenta ou rpida, regular ou irregular 1. A palpitao uma das queixas que mais levam os pacientes a procurar o auxlio mdico. Usualmente benignas, podem ocasionalmente ser manifestao de uma condio com potencial risco de vida. A avaliao diagnstica de todos os pacientes com palpitaes deve incluir uma detalhada histria clnica, um minucioso exame fsico e o registro do eletrocardiograma. Na histria clnica devemos buscar caractersticas de apresentao, bem como a idade do incio dos sintomas. A queixa da sensao de soco no peito, ou o corao parar e voltar a bater, geralmente causada por contraes prematuras atriais ou ventriculares. A sensao de batimentos no pescoo devida a perda do sincronismo atrioventricular, com refluxo de grau importante para as veias cavas 2. Quando percebida como batidas rpidas e regulares, mais tpica de arritmia supraventricular reentrante, particularmente a taquicardia nodal atrioventricular 3. 18
Referncias
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B) Avaliao eletrofisiolgica em pacientes com sncope inexplicada A sncope definida como uma perda sbita e transitria da conscincia, acompanhada de perda do tnus postural com recuperao espontnea, que no requer intervenes ressuscitativas 1. Entre os pacientes que j sofreram um episdio de sncope as recidivas so comuns e ocorrem em torno de 30% dos casos 2. As causas possveis de sncope so numerosas, e seu diagnstico preciso crucial para a avaliao prognstica e a necessidade de tratamento preventivo.
Pacientes com sncope de causa cardaca, estrutural ou arrtmica, tm risco de morte em um ano muito superior aos pacientes com sncope sem doena cardaca (18 a 33% versus 6%) 3. Nos pacientes sem arritmia cardaca manifesta com eletrocardiograma e monitorizao ambulatorial de 24h normais e sem doena cardaca estrutural, a sncope neuralmente mediada causa comum de sncope inexplicada, tendo o estudo eletrofisiolgico baixa probabilidade de identificao da causa da sncope (inferior a 10%). As arritmias cardacas provavelmente so a causa mais comum de sncope em pacientes com doena cardaca estrutural e, freqentemente, so transitrias e de difcil documentao. Exames no invasivos para a avaliao diagnstica isolada ou em combinao, podero ser teis; porm, em pacientes com suspeita de arritmia ventricular, estes no necessariamente precedero avaliao eletrofisiolgica. Pacientes com histria de infarto do miocrdio prvio que apresentam sncope inexplicada tm alto risco de apresentar recorrncia fatal 4. Nos pacientes ps-infarto do miocrdio que apresentam episdios clnicos documentados de taquicardia ventricular monomrfica sustentada (TVMS), aproximadamente 90 a 95% tero a taquicardia ventricular indutvel durante o estudo eletrofisiolgico 5. O estudo eletrofisiolgico visa a avaliao da funo do n sinusal, da conduo atrioventricular e a indutibilidade de taquiarritmias supraventricular e/ou ventricular. Variveis preditoras de um teste eletrofisiolgico positivo incluem baixa frao de ejeo do ventrculo esquerdo, histria de infarto do miocrdio prvio, bloqueio de ramo, taquicardia ventricular no-sustentada e insuficincia cardaca. Na grande maioria dos casos, as arritmias induzidas durante o estudo eletrofisiolgico so comparadas aos traados clnicos das arritmias espontneas, porm, na avaliao de sncope inexplicada nenhum traado eletrocardiogrfico no momento do episdio est disponvel. A relao entre os achados laboratoriais e os eventos clnicos ser um diagnstico presuntivo, a menos que o sintoma tenha reprodutibilidade no laboratrio. A induo de TV monomrfica sustentada, taquicardia supraventricular e bloqueio no sistema His-Purkinje so de valor diagnstico e prognstico em pacientes com sncope inexplicada. Quando negativo, o estudo eletrofisiolgico no descarta uma arritmia como causa dos sintomas referidos pelo paciente. Cerca de 35% dos casos com estudo sem diagnstico continuam a experimentar episdios recorrentes; entretanto, a morte sbita parece ser rara, nessa situao 5. Quando se registra o ECG na vigncia da sncope recorrente, aps avaliao autonmica e eletrofisiolgica negativas, as bradiarritmias so as anormalidades mais comumente identificadas 6.
1o episdio de sncope com leso corporal, nos quais a avaliao no invasiva foi inconclusiva. Grau C, N4 - 1) Pacientes com sncope de causa determinada nos quais o estudo eletrofisiolgico no contribuir para o tratamento.
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Grau A, N2 - 1) Pacientes com cardiopatia estrutural e sncope que permanece inexplicada aps investigao noinvasiva. Grau B1, N3 - 1) Pacientes sem cardiopatia estrutural, com sncope recorrente, aps investigao no invasiva. Grau B2, N4 - 1) Pacientes sem cardiopatia estrutural,
C) Avaliao eletrofisiolgica para estratificao de risco de morte sbita O reconhecimento clnico de uma morte arrtmica nem sempre fcil. No entanto, h um consenso geral de que uma morte testemunhada, ocorrida instantaneamente, constitui o quadro clnico mais provvel de uma arritmia cardaca levando morte sbita 1. Em uma srie de 157 pacientes que tiveram morte sbita durante a monitorizao ambulatorial, a taquicardia ventricular deflagrando fibrilao ventricular ocorreu em 62%, a fibrilao ventricular primria em 8%, torsades de pointes em 13% e bradiarritmias em 17% dos pacientes 2. A fisiopatologia da morte cardaca sbita pode ser vista como uma interao entre um substrato anatmico anormal, como cicatriz de infarto prvio, hipertrofia ventricular esquerda, cardiomiopatia, presena de via anmala; ou relacionados a alteraes ultraestruturais nos canais inicos das membranas celulares, freqentemente de causa gentica; e, a distrbios funcionais transitrios, como isquemia, extra-sstoles, efeito indesejvel de medicamentos e desequilbrio eletroltico e autonmico que deflagram a arritmia terminal 3. Estimase que na presena de doena cardaca estrutural, a morte cardaca sbita seja decorrente de doena arterial coronariana em 80% dos casos, de cardiomiopatias (dilatada, hipertrfica) em 10 a 15% e em valvopatias em 5% 4-8. A abordagem teraputica mais agressiva da doena arterial coronariana (DAC) resultou em reduo da mortalidade cardiovascular; porm, pacientes com DAC, disfuno ventricular esquerda e arritmias ventriculares assintomticas permanecem com elevado risco para morte sbita ou no-sbita 8-10. O estudo eletrofisiolgico til para estratificar o risco de morte sbita em pacientes com cardiopatia estrutural. Pacientes com infarto do miocrdio prvio, disfuno ventricular esquerda (FEVE <35%) e taquicardia ventricular nosustentada assintomtica, nos quais taquiarritmias ventriculares sustentadas no so indutveis durante a estimulao eltrica programada tm, significativamente, menor risco de morte sbita ou parada cardaca do que pacientes similares com taquiarritmias sustentadas indutveis 9. Nesses pacientes, a induo de TVS pela estimulao eltrica programada um preditor independente de risco para a MS. Em contraste, portadores de cardiomiopatia dilatada idioptica, 19
nos quais a mortalidade tem sido relacionada com o nvel de disfuno ventricular esquerda e desempenho hemodinmico, a estimulao eltrica programada no adequada para avaliar a instabilidade eltrica ventricular 10-12. O estudo eletrofisiolgico de valor discutvel na avaliao de pacientes com arritmias ventriculares sem cardiopatia estrutural, pois os achados so inespecficos. Entretanto, indivduos com padro eletrocardiogrfico sugestivo de sndrome de Brugada apresentam alto risco de ocorrncia de arritmias ventriculares polimrficas quando o estudo eletrofisiolgico induz essas taquicardias sob protocolo especfico 13.

Grau A, N2 - 1) pacientes com IAM prvio (duas semanas a seis meses) portador de TVNS e FEVE 35%. Grau B1 - nenhuma. Grau B2, N4 - 1) Pacientes com sndrome de Brugada, assintomticos e sem histria familiar maligna (sncope, morte sbita); 2) pacientes com cardiopatia estrutural e TVNS associadas a fatores de risco especficos doena de base. Grau C, N4 - 1) Pacientes com expectativa de vida reduzida por doenas concomitantes.
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res implantveis (CDIs) 3-5 tornou-se importante reavaliar o papel do estudo eletrofisiolgico invasivo como mtodo propedutico e auxiliar teraputico nas vtimas de parada cardaca recuperada 6-10. O fundamento para utilizao do estudo eletrofisiolgico invasivo nos sobreviventes de parada cardaca estabelecer o mecanismo causador do evento e, conseqentemente, orientar o tratamento individualizado mais adequado. Condies com significado clnico e teraputico distintos podem ser identificadas nessa investigao: bradiarritmias 11-15: o estudo eletrofisiolgico invasivo pode identificar a presena de distrbio grave da conduo atrioventricular, cujo tratamento envolveria simplesmente o implante de um marcapasso definitivo; taquicardias supraventriculares 16-18: sndrome de pr-excitao ou outra forma de taquicardia supraventricular, que em condies especiais deflagram fibrilao ventricular, podem ser diagnosticadas. A ablao por cateter permitiria uma teraputica definitiva; taquicardias ventriculares monomrficas ou polimrficas, ou mesmo a fibrilao ventricular podem ser induzidas e indiretamente implicadas na gnese do evento clnico (parada cardaca). Tal achado abriria um leque de possibilidades teraputicas, como o tratamento farmacolgico, a ablao por cateter ou cirrgica e o implante de CDI 19-30. A despeito dessas consideraes importante frisar que a morte sbita uma sndrome complexa, cujos mecanismos so pouco compreendidos. As informaes, fornecidas pelo estudo eletrofisiolgico invasivo, permitem no mximo um diagnstico presuntivo, que no necessariamente corresponde causa do evento.
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Grau A, N2 - PCR recuperada, no documentada, no relacionada fase aguda de infarto do miocrdio (>48h), sem causas determinadas e no associada a fatores reversveis, a despeito da presena ou no de cardiopatia estrutural. Grau B1, N3 - PCR documentada, com registro eletrocardiogrfico do evento, no relacionada fase aguda de infarto do miocrdio ( > 48hs) e no associada a fatores reversveis, na presena de doena cardaca cuja histria natural envolva risco de morte sbita. Grau B2 - Nenhuma. Grau C, N3 - PCR relacionada fase aguda de infarto do miocrdio (< 48hs), e/ou associada a fatores reversveis.
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D) Avaliao eletrofisiolgica em pacientes recuperados de parada cardaca A indicao de estudo eletrofisiolgico invasivo em sobreviventes de parada cardaca uma prtica rotineira e classicamente recomendada pelas associaes mdicas 1,2. Contudo, aps o advento dos cardioversores desfibrilado20
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Indicaes por arritmias documentadas

A) Avaliao eletrofisiolgica em pacientes com bradiarritmias Bradiarritmia sinusal - Sua etiologia est relacionada a causas intrnsecas como doena degenerativa do sistema de conduo, colagenoses, doena de Chagas e causas extrnsecas relacionadas, principalmente, ao uso de medicamentos ou mediadas pelo sistema nervoso autnomo (sncope neurocardiognica, distrbios situacionais) 1-4. Em geral, a documentao da relao dos sintomas com a bradicardia pela monitorizao eletrocardiogrfica define a conduta na maioria dos casos, no sendo necessrio o estudo eletrofisiolgico (EEF). Entretanto, quando este relacionamento no obtido durante a avaliao no invasiva e h suspeita de outros mecanismos responsveis pelos sintomas principalmente em pacientes com cardiopatia, o estudo eletrofisiolgico est indicado.
Recomendaes para o estudo eletrofisiolgico 1,5,6

Grau A - Nenhuma. Grau B1 - Nenhuma. Grau B2 - 1) Pacientes sintomticos com suspeita de disfuno do ndulo sinusal, aps investigao no invasiva inconclusiva (N4); 2) pacientes com bradicardia sinusal, sem documentao dos eventos durante avaliao no invasiva e suspeita de taquiarritmias como causa dos sintomas. Grau C - 1) pacientes assintomticos com suspeita de disfuno do ndulo sinusal. (N2).
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Bloqueios atrioventriculares (BAV) - O EEF permite a localizao anatmica do bloqueio atrioventricular 1: a) proximal (pr-Hissiano) - acima do feixe de His, representando atraso ou bloqueio na conduo pelo ndulo AV; b) intra His, representando atraso ou bloqueio dentro do feixe de His; c) infra His, representando atraso ou bloqueio distal ao feixe de His. Os BAV so classificados em bloqueios do 1o, 2o e 3o graus. O BAV de 1o grau apresenta apenas retardo na conduo AV com valores do intervalo PR acima de 0,20s. Em geral no preocupante, a no ser quando associado a 21
sintomas de hipofluxo cerebral. Nesse caso, merece estudo invasivo, para avaliar se o bloqueio localiza-se no feixe de His. podendo evoluir com episdios de BAV total paroxstico. O BAV de 2o grau tipo I apresenta aumento gradual do intervalo PR culminando com uma onda P bloqueada, aps a qual, o intervalo PR retorna ao valor inicial. O BAV de 2o grau tipo II apresenta conduo AV 1: 1, sem aumento do intervalo PR, at o surgimento de uma ou eventualmente mais ondas P bloqueadas. Existem certas correlaes entre a apresentao eletrocardiogrfica e o local do bloqueio 2. O bloqueio de 2o grau tipo I com complexos QRS estreitos, usualmente localiza-se ao nvel do ndulo AV, raramente, pode estar dentro do feixe de His. Quando o BAV de 2o grau tipo I apresenta complexos QRS largos, o bloqueio pode estar no ndulo AV, no tronco do feixe de His ou abaixo dele. O BAV de 2o grau tipo II localiza-se dentro ou abaixo do feixe de His e, freqentemente, apresentase com bloqueio de ramo. O BAV total com ritmo de escape com complexos QRS estreitos, localiza-se no ndulo AV ou dentro do feixe de His e quando os complexos QRS apresentam-se alargados, pode localizar-se no ndulo AV, dentro do feixe de His ou mais abaixo desta estrutura. O curso clnico dos pacientes com BAV de 2o grau nodal usualmente benigno e seu prognstico depende da presena e severidade da doena cardaca de base 3. Os casos de BAV localizados no feixe de His ou abaixo da sua bifurcao tm prognstico pior, evoluindo para bloqueios de graus mais elevados, tornando-se sintomticos 4. Pacientes com BAV total no tratados tornam-se freqentemente sintomticos, independendo do local do bloqueio 5.
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Sosa EA, de Paola A, Gizzi J, et al. Indicaes para estudos eletrofisiolgicos e ablao por cateter de arritmias cardacas. Recomendaes do DAEC da SBC. Arq Bras Cardiol 1995; 65: 149-51. Mangrum JM, Dimarco JP. The evaluation and management of bradicardia. N Engl J Med 2000; 342: 703-9.
Distrbios da conduo intraventricular - Pacientes com bloqueio bifascicular e intervalo HV prolongado (>55ms) apresentam um discreto aumento no risco de desenvolver BAV total (2-3% ao ano). Entretanto, quando o intervalo HV ultrapassa 100ms o risco de BAVT aumenta significantemente 1-3. A induo de BAV de alto grau durante a estimulao atrial apresenta alto valor preditivo positivo para ocorrncia espontnea de BAVT 4. importante salientar que nestes pacientes a sncope ou a morte sbita podem ser secundrias s taquicardias ventriculares 5,6.
Recomendaes para o estudo eletrofisiolgico 7-10

Grau A - Pacientes com marcapasso implantado, normofuncionante, que permanecem sintomticos, nos quais uma arritmia suspeitada (N2). Grau B1 - Nenhuma. Grau B2 - Pacientes assintomticos que necessitem de medicamentos com ao importante no sistema HisPurkinje (N4). Grau C - Nenhuma.
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Recomendaes para o estudo eletrofisiolgico 6-9

Grau A - Pacientes com BAV de 2o e 3o grau, com marcapasso implantado normofuncionante, nos quais persistem os sintomas e suspeita-se que outra arritmia seja a causa (N2). Grau B1 - Portadores de BAV de 1o grau sintomticos, com distrbio na conduo intraventricular, em que se suspeita de leso no sistema His-Purkinje (N2). Grau B2 - Pacientes com BAV de 2o grau, com distrbios na conduo intraventricular, assintomtico (N3). Grau C - BAVT permanente, assintomtico (N2).
Referncias
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5.
6.
7.
B) Avaliao eletrofisiolgica em pacientes com taquicardia com QRS estreito Nos ltimos 30 anos, com o advento do estudo eletrofisiolgico, os mecanismos responsveis pela origem e manuteno dos circuitos arritmognicos puderam ser esclarecidos e confirmados 1-3. Com a evoluo do conhecimento e da tecnologia, o procedimento eletrofisiolgico deixou de oferecer apenas a opo diagnstica 4 e comeou tambm a ser utilizado para o tratamento atravs da ablao 5.
22
Taquicardias supraventriculares - As taquicardias supraventriculares apresentam caractersticas eletrocardiogrficas tpicas que durante a anlise do ECG sugerem seu diagnstico, na maioria dos pacientes. Entretanto, em alguns casos o mecanismo da taquicardia s pode ser determinado pelo estudo eletrofisiolgico. Em pacientes com sndrome de Wolff-Parkinson-White, a presena de uma via acessria com capacidade de conduo antergrada rpida e perodo refratrio curto acarreta o risco de fibrilao ventricular e morte sbita 6,7. O estudo eletrofisiolgico identifica o paciente em risco 8 e permite que no mesmo procedimento, aps a sua localizao, a via acessria seja eliminada pela ablao. O estudo eletrofisiolgico invasivo est indicado previamente realizao da ablao para o perfeito diagnstico do mecanismo da taquicardia, para identificar as estruturas cardacas componentes do circuito e localizar a regio vulnervel sobre a qual dever ser realizada a ablao 3.
6.
7. 8.
Dreifus LS, Haiat R, Watanabe Y, et al. Ventricular fibrillation: a possible mechanism of sudden death in patients with Wolff-Parkinson-White syndrome. Circulation 1971; 43: 520-7. Klein GJ, Bashore TM, Sellers TD. Ventricular fibrillation in the Wolff-ParkinsonWhite syndrome. N Engl J Med 1979; 301: 1080-5. ACC/AHA Task Force. Guidelines for clinical intracardiac electrophysiologic studies. Circulation 1995; 92: 673-91.
Recomendaes para a indicao dos estudos eletrofisiolgicos

Grau A, N2 - 1) Pacientes com crises de taquicardia supraventricular freqentes ou mal toleradas hemodinamicamente, que no respondem ao tratamento ou ento, situaes em que a determinao dos componentes do circuito arritmognico ou de suas propriedades eletrofisiolgicas so importantes para o tipo de tratamento (ablao por cateter, marcapasso, desfibrilador atrial implantvel, cirurgia); 2) pacientes que preferem submeter-se teraputica no farmacolgica. Grau B - Nenhuma. Grau C (N4) - 1) Pacientes com episdios espordicos de taquicardia revertidos com manobras vagais ou facilmente controlveis com antiarrtmicos; 2) pacientes que no aceitam a teraputica no farmacolgica.
C) Avaliao eletrofisiolgica em pacientes com taquicardia com QRS largo A distino entre taquicardias com QRS largo (durao do QRS maior que 120ms) ou estreito (menor que esse valor) uma conveno adotada para uma simplificao de diagnsticos, uma vez que a presena de complexos alargados sugere, a princpio, a origem ventricular da arritmia. No entanto, por vezes se faz necessrio o diagnstico diferencial entre taquicardias supraventriculares com bloqueio de ramo (pr-existente ou funcional), taquicardias antidrmicas por via acessria, ou taquicardias ventriculares. Vrios critrios eletrocardiogrficos so utilizados para auxiliar no diagnstico diferencial destes mecanismos 1,2. O estudo eletrofisiolgico invasivo est indicado quando o conhecimento do mecanismo exato da arritmia importante para a deciso teraputica. Com o advento da ablao por radiofreqncia, o diagnstico diferencial deixa de ser um exerccio clnico e passa a indicar de maneira mais precisa o tratamento 3.
Recomendaes para a indicao dos estudos eletrofisiolgicos

Grau A, N4 - 1) Pacientes com taquicardia com QRS alargado nos quais o mecanismo e/ou a origem da arritmia esto mal definidos por mtodos no invasivos visando principalmente terapia adequada; 2) pacientes com taquicardia de QRS alargado, mesmo que o mecanismo e/ou a origem da arritmia estejam bem definidos por mtodos no invasivos, para melhor definio de teraputica no farmacolgica nos pacientes que necessitem dessa terapia; 3) pacientes com taquicardias supraventriculares com conduo aberrante ou pr-excitadas, claramente definidas por mtodos no invasivos em quem se considera a opo de terapia no farmacolgica. Grau B - Nenhuma. Grau C - Pacientes com taquicardias supraventriculares com conduo aberrante ou pr-excitadas claramente definidas, por mtodos no invasivos, em quem no se considera terapia no farmacolgica.
Pacientes com pr-excitao ventricular Recomendaes para a indicao dos estudos eletrofisiolgicos
Grau A, N2 - 1) Pacientes que sero submetidos ablao cirrgica ou por cateter. Grau B1, N4 - 1) Pacientes assintomticos com atividade de alto risco. Grau C - Nenhuma.
Referncias
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2.
3. 4.
3.
5.
23
Parte III Tratamento Clnico das Arritmias Cardacas

Introduo
Ao se indicar procedimentos teraputicos em pacientes com arritmias cardacas deve-se antes considerar as caractersticas clnicas do paciente, aspecto fundamental para o sucesso do tratamento. Assim, uma mesma arritmia pode ter repercusso e riscos diferentes, conforme a idade do indivduo, o grau de acometimento cardaco e a situao em que ocorre. Sempre que possvel o mecanismo da arritmia e as estruturas envolvidas (trios, ventrculos, n AV, sistema de conduo) devem ser identificados para a correta deciso teraputica. O conhecimento preciso dos mtodos diagnsticos e dos frmacos potencialmente teis (quadro III) reforar a eficcia teraputica e a segurana no tratamento do paciente com arritmia cardaca 1-8. Esta diretriz tem a finalidade de analisar as indicaes dos procedimentos diagnsticos e teraputicos e avaliar os riscos e benefcios dessas indicaes. nas quais a freqncia geralmente ultrapassa 200bpm. s vezes, os complexos QRS apresentam-se alargados (>110ms), obrigando o diagnstico diferencial com as taquicardias ventriculares. Na taquicardia por reentrada nodal, a taquicardia supraventricular mais comum, o n AV apresenta duas vias de conduo com caractersticas eletrofisiolgicas diferentes. Comumente a taquicardia inicia-se em decorrncia de uma extra-sstole atrial, cujo estmulo bloqueado na via rpida e
Quadro III - Classificao dos antiarrtmicos Classe I Classe II Classe III Classe IV Frmacos que retardam Frmacos blo- Frmacos que Antagonistas a conduo mediada pelos queadores beta prolongam a do Clcio canais rpidos de sdio adrenrgicos repolarizao Ia Deprimem fase 0 Retardam a conduo Prolongam repolarizao Disopiramida Procainamida Quinidina Acebutolol Bisoprolol Carvedilol Esmolol Metropolol Nadolol Propranolol Timolol Amiodarona Azimilida Bretlio Dofetilida Ibutilida Sotalol Diltiazem Verapamil
Extra-sstoles
As extra-sstoles (ES) atriais e ventriculares podem representar distrbio eltrico isolado na formao de impulsos (ES idiopticas) ou refletir hiperexcitabilidade miocrdica devido estimulao adrenrgica excessiva (drogas estimulantes), distrbio eletroltico (hipopotassemia), intoxicao medicamentosa (digital), metabolismo aumentado (hipertireoidismo), ou ainda ser expresso de doena cardaca (dilatao de cmaras ou cicatrizes miocrdicas), alteraes isqumicas ou de disfuno ventricular. As ES podem ou no provocar sintomas (palpitaes tipo falha). A manifestao de pr-sncope, sncope ou palpitaes taquicrdicas sugere a presena de outras sndromes taquicrdicas associadas e justifica investigao especfica. As ES quase nunca merecem tratamento medicamentoso, a no ser quando muito sintomticas. Os fatores causais, quando identificados, devem ser corrigidos. O tratamento das ES, como em qualquer outra condio clnica, deve considerar sempre a relao risco/benefcio, devendo o mdico procurar mant-la no nvel mais baixo possvel. O risco proveniente do agente teraputico potencialmente benfico deve ser o primeiro ponto a ser considerado, sendo a pr-arritmia o mais importante 9 (quadros IV e V).
Ib Outros Pouco efeito na fase 0 ou normais Deprimem fase 0 em tecidos anormais Encurtam ou tem pouco efeito na repolarizao Difenil Hidantoina Lidocaina Mexiletina Ic Deprimem acentuadamente a fase 0 Retardam a conduo acentuadamente Discreto efeito na repolarizao Flecainida Propafenona
Quadro IV - Recomendaes para o tratamento das extra sstoles supraventriculares
Assintomtica Sintomtica - Sem disfuno de VE - Com disfuno de VE AA classe I AA classes II e III
Taquicardias supraventriculares
As taquicardias supraventriculares apresentam, em geral, complexos QRS estreitos (<120ms), bem definidos, regulares e semelhantes entre si. A freqncia cardaca, em mdia, encontra-se entre 140 e 180bpm, exceto em crianas, 24
Quadro V - Recomendaes para tratamento das extra-sstoles ventriculares
Assintomtica em pacientes sem cardiopatia Assintomtica em cardiopata Sintomtica em paciente sem cardiopatia:
- Betabloqueadores - Demais frmacos antiarrtmicos
Sintomtica em cardiopata - Betabloqueadores ou amiodarona - Frmacos da classe I
conduzido pela via lenta. A taquicardia se estabelece quando a via rpida e a via lenta apresentam caractersticas funcionais, que permitem a manuteno do movimento circular. No mecanismo mais comum a via lenta o componente antergrado (conduo para os ventrculos) e a via rpida o retrgrado (conduo para os trios). Raramente, a reentrada no n AV ocorre em sentido inverso (incomum), sendo a via rpida responsvel pela conduo antergrada e a via lenta pela retrgrada. O outro mecanismo comum de taquicardia supraventricular usa pelo menos uma via de conduo atrioventricular acessria no circuito de reentrada. Quando a via apresenta conduo bidirecional pode ser facilmente identificada ao ECG, durante ritmo sinusal, pelo intervalo PR curto e onda delta (sndrome de Wolff-Parkinson-White). Mas, em torno de 35% desses pacientes, a via acessria apresenta conduo ventrculo-atrial exclusiva, no podendo ser identificada durante o ritmo sinusal normal. A identificao do tipo e mecanismo das taquicardias supraventriculares sustentadas auxilia tanto na reverso como na preveno das crises (quadros VI e VII) 10.
modo semelhante da taquicardia sinusal fisiolgica e para se confirmar o diagnstico necessrio afastar outras causas de taquicardia sinusal secundria. As taquicardias atriais automticas apresentam-se, geralmente, sob a forma incessante ou em episdios autolimitados muito freqentes, com fenmeno de aquecimento e desaquecimento. So suprimidas temporariamente pela infuso de adenosina. Ocorrem principalmente em crianas e apresentam-se, inicialmente, com quadro clnico benigno, devido ausncia de sintomas e de cardiopatia estrutural e entre 20% e 40% dos casos podem apresentar remisso espontnea. Entretanto, podem evoluir com quadro de insuficincia cardaca congestiva (taquimiocardiopatia) e raramente podem levar morte sbita. As taquicardias atriais reentrantes esto freqentemente associadas a cardiopatias estruturais, em particular dilatao das cmaras atriais e em at 70% dos casos, so observados episdios concomitantes de flutter e fibrilao atrial. As taquicardias atriais reentrantes tambm so freqentes no perodo ps-operatrio tardio das cirurgias de
Quadro VI - TPSV - Reverso das crises.
Cardioverso eltrica em pacientes com instabilidade hemodinmica Manobras vagais Adenosina ou verapamil, se no houver contra-indicaes Procainamida, amidarona, propafenona, sotalol ou betabloqueadores Nos pacientes com funo ventricular comprometida: digital, amiodarona ou diltiazem Uso parenteral combinado ou seriado de bloqueadores dos canais de clcio, betabloqueadores ou demais frmacos antiarrtmicos, devido aos possveis efeitos hipotensivos, bradicardizantes ou proarrtmicos destas associaes Cardioverso eltrica nos casos de taquicardia juncional automtica, taquicardia atrial automtica ou multifocal
Taquiarritmias atriais
As taquiarritmias atriais so classificadas em taquicardias atriais, flutter atrial e fibrilao atrial, segundo critrios de anlise eletrocardiogrfica. Os principais critrios diagnsticos so a origem, a regularidade e a freqncia da atividade atrial.
Taquicardias atriais
As taquicardias atriais podem ser automticas ou reentrantes. Quando se apresentam com a morfologia da onda P diferente da onda P sinusal, so de fcil reconhecimento. Entretanto, as taquicardias que se originam na vizinhana do n sinusal (taquicardia sinusal reentrante ou taquicardia sinusal inapropriada), podem ter caractersticas morfolgicas idnticas da taquicardia sinusal secundria a um mecanismo fisiolgico ou patolgico. A taquicardia sinusal reentrante facilmente interrompida durante manobra vagal ou por injeo IV de adenosina ou verapamil. J a taquicardia sinusal inapropriada responde a essas manobras de
Quadro VII - TPSV - Profilaxia das recorrncias
Digital, antagonistas dos canais de clcio ou betabloqueadores constituem opes farmacolgicas para os casos de TRN ou TAV com via acessria oculta Digital, betabloqueadores e bloqueadores dos canais de clcio, se houver conduo antergrada pelo feixe acessrio atrioventricular Os frmacos antiarrtmicos da classe I e III podem ser utilizados, se as drogas acima no forem efetivas, toleradas ou contraindicadas
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correo de cardiopatias congnitas, e nesses casos, o mecanismo reentrante tem sido correlacionado com a presena de barreiras anatmicas (cicatrizes) criadas pela operao. Seu manejo semelhante ao do flutter atrial.
Quadro VIII - Fibrilao atrial: reverso da crise. FC elevada + instabilidade hemodinmica: CVE < 48 h.: CV sem anticoagulao prvia
< 48 h., ou durao indefinida, ou < 48 h. c/ valvopatia mitral, embolia prvia ou ICC com anticoagulao pr (4s) e ps (4s) < 48 h. e CV precoce: eco transesofgico - sem trombo: heparinizao peri-CV + AC oral por 4 semanas - com trombo: adiar a CVE e anticoagular FA com pr-excitao ventricular e hemodinmicamente estvel: - CVE - Procainamida ou amiodarona ou propafenona - Verapamil ou digital ou betabloqueador CV qumica: propafenona, procainamida, amio ou quinidina
Flutter atrial
O flutter atrial apresenta caractersticas eletrocardiogrficas tpicas. Diferencia-se da fibrilao atrial pela regularidade das ondas P e da taquicardia atrial, pela freqncia atrial, caracteristicamente em torno de 300bpm. Em geral o bloqueio se faz 2:1 e a freqncia cardaca de 150bpm. No flutter atrial h uma frente de onda de ativao atrial que circunda regularmente o anel da valva tricspide no sentido anti-horrio (flutter comum) ou horrio (flutter incomum). Raramente, o circuito do flutter atrial organiza-se em outras estruturas anatmicas do trio direito e esquerdo e nesses casos denominado de flutter atpico. O flutter atrial pode ocorrer em indivduos com corao estruturalmente normal, mas mais freqente em pacientes com aumento do trio direito. Est associado doena pulmonar obstrutiva crnica, doena valvar mitral e tricspide, tireotoxicose, ps-operatrio recente das cirurgias cardacas e tardio nos indivduos submetidos a incises atriais. O significado clnico do flutter atrial est relacionado freqncia cardaca elevada, podendo levar ao quadro de taquicardiomiopatia. Pode favorecer a formao de trombos nos trios e provocar embolia pulmonar ou sistmica. A associao com sndrome de WPW com via acessria e perodo refratrio curto pode levar morte sbita. A forma mais efetiva de reverter o flutter atrial persistente a cardioverso eltrica. Seu manejo clnico e os critrios para uso de anticoagulao e do eco transesofgico so os mesmos sugeridos aos pacientes com fibrilao atrial. As drogas antiarrtmicas apresentam baixa taxa de reverso do flutter atrial sustentado, sendo a cardioverso eltrica sincronizada o meio mais eficaz para sua reverso.
Quadro IX - Fibrilao atrial: manuteno do ritmo sinusal

Frmacos antiarrtmicos aps o primeiro episdio de FA bem tolerada, sem fatores de risco para recorrncia Frmacos antiarrtmicos da classe I (como por exemplo propafenona) ou da classeIII nos casos sem cardiopatia estrutural e sem fatores de risco para recorrncia Amiodarona nos casos com cardiopatia estrutural e sem fatores de risco para recorrncia Amiodarona nos casos com cardiopatia estrutural e com fatores de risco para recorrncia Amiodarona nos casos com cardiopatia estrutural e sem fatores de risco para recorrncia
Taquicardia ventricular monomrfica sustentada

As crises de taquicardia ventricular sustentada apresentam-se com graus variados de repercusso clnica, principalmente em funo da presena ou no de disfuno ventricular. Quando sintomtica ou persistente exige tratamento para reverso da crise (quadro X) e preveno das recorrncias. No controle da crise, a recomendao sempre usar um nico antiarrtmico e em caso de insucesso, cardioverso eltrica em seguida, sem insistir em outros frmacos, pelo alto risco de pr-arritmias 10.
Fibrilao atrial
A fibrilao atrial, arritmia mais freqente na clnica, atinge parte importante da populao, principalmente de idosos, com repercusso hemodinmica s vezes importante e complicaes srias (insuficincia cardaca, embolias sistmicas). No raro paroxstica e autolimitada, freqentemente necessita interveno mdica para ser controlada. Dois teros das fibrilaes atriais recentes revertem em 48h a ritmo sinusal, espontaneamente. Ainda no h consenso se a fibrilao atrial persistente deve ser tratada com controle do ritmo, por cardioverso eltrica ou qumica seguida de manuteno de ritmo sinusal (quadros VIII e IX) ou com controle de freqncia e manuteno da arritmia. Neste ltimo caso, na maioria das vezes, temos que considerar a anticoagulao oral, com controle clnico e laboratorial rigorosos 11. Estes frmacos tambm devem ser utilizados antes, durante e depois de cardioverso eltrica ou qumica, conforme recomendao internacional 12,13. 26
Preveno primria da morte sbita: o papel dos antiarrtmicos

A morte sbita responsvel por 400 mil mortes por ano nos Estados Unidos. No Brasil no dispomos de estatsticas desse tipo, mas supe-se que, proporcionalmente, existam pelo menos 200 mil por ano. As etiologias mais freqentes em nosso meio so a cardiopatia isqumica e, pro-
Quadro X - Taquicardia ventricular sustentada monomrfica: reverso da crise
Com instabilidade hemodinmica: CVE Sem instabilidade hemodinmica: procainamida ou amiodarona IV constituem frmacos de primeira escolha. Em casos de refratariedade primeira droga AA selecionada ou como primeira escolha deve-se utilizar a CVE
vavelmente, a doena de chagas, principalmente em antigas reas endmicas. O principal mecanismo de morte sbita a fibrilao ventricular, precedida ou no por taquicardia ventricular sustentada 14. Causas cardiovasculares no-arrtmicas (embolia pulmonar, acidente vascular enceflico, disseco aguda da aorta, etc.) so menos freqentes. As bradiarritmias so causas importantes de morte sbita em pacientes com insuficincia cardaca avanada 15. As arritmias ventriculares no-sustentadas so reconhecidas como marcadores desse desenlace. Entretanto, o uso de drogas de classe I para diminuir sua ocorrncia e, conseqentemente, a morte sbita, apresentou resultado oposto ao esperado, por provvel pr-arritmia 9. Evidncias mais recentes indicam que apenas os betabloqueadores e a amiodarona, entre os antiarrtmicos, so capazes de controlar arritmias sintomticas, sem aumentar a mortalidade quando comparada a placebo ou a outros antiarrtmicos 16. A indicao do cardioversor e desfibrilador automtico implantvel (CDI), nesta condio, ser discutida em captulo adiante. Novos estudos, em curso, respondero com mais segurana essa questo (SCB-HEFT, MADIT 2,
Quadro XIV - Profilaxia primria da morte sbita: sndrome do intervalo QT longo congnito
Betabloqueadores: pacientes assintomticos ou sintomticos
Quadro XV - Profilaxia primria da morte sbita na tetralogia de Fallot. Papel das drogas antiarrtmicas
Amiodarona: pacientes sintomticos com arritmias ventriculares complexas
Quadro XI - Profilaxia primria da morte sbita: papel das drogas AA aps o infarto do miocrdio
Frmacos antiarrtmicos da classe I Betabloqueadores: todos os pacientes, desde que no haja contraindicaes - uso continuado Amiodarona: pacientes de alto risco Amiodarona: arritmias ventriculares sintomticas (pacientes j usando IECA e batabloqueador)
DINAMIT). Os quadros XI a XV contm as recomendaes de antiarrtmicos nas vrias situaes clnicas com a inteno de prevenir morte sbita, em pacientes de alto risco. Evidncias recentes sugerem que, em situaes especficas, o uso de CDI, pode ser mais eficaz que os frmacos antiarrtmicos, mas a um custo nem sempre adequado para o indivduo ou a comunidade 17.
Pacientes recuperados de parada cardaca. Avaliao e conduta imediata

Os principais objetivos no manejo de pacientes recuperados de parada cardaca so estabelecer a situao clnica em que o evento ocorreu, reconhecer os possveis fatores deflagradores, tratar as complicaes secundrias parada cardaca e evitar que o evento se repita 18. A investigao est apresentada nos quadros XVI a XVIII e a indicao de antiarrtmicos depender do substrato clnico subjacente.
Quadro XII - Profilaxia primria da morte sbita: papel das drogas antiarrtmicas na insuficincia cardaca
Frmacos antiarrtmicos da classe I Betabloqueadores (carvedilol, metoprolol ou bisoprolol): pacientes em CF II, III ou IV (compensado), FE reduzida, j usando IECA digital diurtico Amiodarona: IC no-isqumica (principalmente), CF III/IV Amiodarona: arritmias ventriculares sintomticas (pacientes j usando IECA e betabloqueadores)
Arritmias ventriculares na doena de Chagas

As arritmias ventriculares so uma das manifestaes mais expressivas da cardiopatia chagsica crnica, no s por provocarem sintomas, mas principalmente por constiturem importante fator de risco de morte sbita, especialmente se associadas a comprometimento da funo ventricular 19. Podem ser classificadas em isoladas e repetitivas 20 e, estas ltimas, subdivididas em pares de extra-sstoles ventriculares e episdios de taquicardia ventricular. A arritmia ventricular isolada corresponde s extra-sstoles ventriculares isoladas, mono ou polimrficas. A arritmia ventricular repetitiva aquela que se manifesta em forma de dois ou mais batimentos ventriculares sucessivos. A presena de dois batimentos ventriculares sucessivos recebe a denominao de par de extra-sstoles, enquanto que trs ou mais batimentos sucessivos constituem as taquicardias ventriculares, que podem ser no-sustentadas, quando a durao <30s e sustentadas, quando a durao >30s 27
Quadro XIII - Profilaxia primria da morte sbita: papel das drogas AA.
Amiodarona: pacientes com TVNS
Quadro XVI - Avaliao inicial do recuperado de PCR Procedimento ECG convencional ECO bidimensional Holter Grau de recomendao
Quadro XIX - Tratamento farmacolgico das arritmias ventriculares na cardiopatia chagsica

EVs assintomticas ou oligossintomticas: droga AA individualizada
A A B1
EVs sintomtica: droga AA individualizada TVNS assintomtica e com funo ventricular normal: - droga AA individualizada TVNS assintomtica e com funo ventricular comprometida - amiodarona TVNS sintomtica: amiodarona TVS hemodinamicamente estvel: procainamida IV (reverso da crise) amiodarona (manuteno) TVS hemodinamicamente instvel ou FV, aps CVE - (FE > 35%): amiodarona (manuteno) - (FE < 35%): amiodarona e/ou DCI (manuteno) Arritmia ventricular e disfuno ventricular: AA da classe I
Quadro XVII - Avaliao inicial do recuperado de PCR com cardiopatia estrutural Procedimento CATE EEF TE Grau de recomendao B1 B1 B1
Quadro XVIII - Avaliao inicial do recuperado de PCR sem cardiopatia estrutural Procedimento CATE EEF TE Grau de recomendao B2 B2 B2
ou inferior a este perodo se interrompida eltrica ou farmacologicamente. As manifestaes clnicas das arritmias ventriculares podem estar ausentes ou, quando presentes, traduzirem-se por palpitaes, pr-sncope, sncope e morte sbita. Pacientes assintomticos ou oligossintomticos com extra-sstoles ventriculares isoladas e at mesmo com episdios no-sustentados de taquicardia ventricular (TVNS), geralmente no devem ser tratados se a funo ventricular for normal. Nos casos de opo pelo tratamento antiarrtmico (p.ex., densidade elevada de arritmia), a escolha do frmaco pode ser individualizada. J os pacientes assintomticos com TVNS acompanhada de disfuno ventricular, os sintomticos com TVNS, os com taquicardia ventricular sustentada (TVS) hemodinamicamente estvel e aqueles com TVS hemodinamicamente instvel e frao de ejeo >35%, a princpio, tm indicao para o tratamento farmacolgico e a amiodarona constitui o frmaco de primeira escolha. Vale ressaltar que apesar da inexistncia de estudos randomizados, envolvendo drogas antiarrtmicas na cardiopatia chagsica crnica, resultados de estudos prospectivos randomizados e de metaanlises recentes em pacientes com cardiopatia de outras etiologias, como a isqumica e a dilatada idioptica, indicam que a amiodarona, ao contrrio dos antiarrtmicos da classe I, capaz de prevenir a morte sbita e tambm de reduzir a mortalidade total em pacientes de alto risco, com arritmias ventriculares complexas e/ou insuficincia cardaca 21. Alm de reduzir a mortalidade, a amiodarona apresenta extraordinria eficcia antiectpica, pequena incidncia de efeitos colaterais de monta e de pr-arritmia, particularmente quando administrada em doses baixas, e 28
s excepcionalmente altera o inotropismo. Tais caractersticas, reforadas por resultados de estudos observacionais 19,22 que atestam a eficcia da amiodarona, justificam a sua administrao a chagsicos com arritmias ventriculares complexas e disfuno ventricular. Finalmente, e mais uma vez, por extrapolao de resultados obtidos em pacientes com taquiarritmias ventriculares de outras etiologias 23, a amiodarona e/ou o cardioversor-desfibrilador implantvel (DCI) esto recomendados a pacientes com TVS hemodinamicamente instvel ou fibrilao ventricular e frao de ejeo <35%, aps cardioverso eltrica (CVE), como tratamento de manuteno, com vistas profilaxia de recorrncias e preveno de morte sbita (quadro XIX).
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Sncope neurocardiognica
Pacientes com sncope indeterminada, sem doena cardaca estrutural e com ECG normal, geralmente tm sncope neuromediada vaso-vagal 1-4. Esta a causa mais comum de sncope, principalmente em crianas e adolescentes, correspondendo cerca de 30% de todas as etiologias 5. Vrios estmulos somticos ou emocionais, como dor, medo, mico, evacuao ou tosse, podem desencadear o reflexo vaso-vagal. Quando o desencadeamento do reflexo se d a partir dos macano-receptores intracardacos, mediado pelo estresse ortosttico, a sncope denominada neurocardiognica. Assim, o termo sncope vasovagal abrange uma grande gama de desordens que causa perda da conscincia por modificar o tnus vascular e a freqncia cardaca reflexamente, com aumento na atividade eferente vagal em resposta ativao de receptores centrais ou perifricos. A sncope vasovagal geralmente se apresenta com sintomas prodrmicos, como: fraqueza, sudorese, calor, nusea, tontura, borramento visual, cefalia e palpitaes. Estes sintomas podem ter durao varivel, desde poucos segundos at vrios minutos, progredindo para perda da conscincia e do tnus postural. A sncope propriamente dita no costuma ter durao prolongada; por vezes pode ser acompanhada de convulses, tornando difcil o diagnstico diferencial com epilepsia. Mas ao contrrio da convulso epiltica, a fase pssincopal no costuma apresentar desorientao nem retorno lento conscincia. Durao da perda da conscincia maior que 5min sugere fortemente o diagnstico de epilepsia 6.
Utiliza-se tratamento especfico em caso de recorrncias apesar das medidas gerais, ou em caso de episdio isolado com trauma ou sem sintomas prodrmicos (onde o risco de injria maior), alm de pacientes com profisso de risco. Estudo randomizado demonstrou eficcia no controle de recorrncias com atenolol assim como estudos controlados com paroxetina e midodrine 7-9. Relatos de sries envolvendo medicamentos como propranolol, metoprolol e fludocortisona, demonstraram bons resultados no controle de recorrncias 10. Mais recentemente, o treinamento postural passivo ou tilt training tem demonstrado eficcia no controle das recorrncias, podendo ser empregado precocemente no manuseio sncope neurocardiognica, quer seja de forma isolada como tambm associado a outras modalidades de tratamento 11,12. A estimulao cardaca atravs de marcapasso permanente, vem demonstrando reduo no risco relativo de ocorrncia de sncope em grupos seleto de pacientes 12-14. No entanto, os resultados deste procedimento at agora no foram comparados com tratamento farmacolgico ou outras medidas no farmacolgicas. Estudos adicionais so necessrios para determinar a melhor teraputica medicamentosa e definir o real papel do marcapasso na sncope vasovagal.
Recomendaes para tratamento da sncope neurocardiognica

Grau A - Medidas gerais dietticas e posturais (N3). Grau B2 - Betabloqueador (N2); fludocortisona (N3); midodrina (N2); inibidor de recaptao de serotonina (N3); marcapasso (N2); treinamento postural passivo (tilttraining) (N3).
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Teraputica clnica
A sncope neuromediada costuma ter bom prognstico, embora recorrncias freqentes possam ter um grande impacto na qualidade de vida do paciente2,3. A maior parte dos pacientes no necessita de tratamento especfico. Medidas gerais, como dieta rica em lquidos e sal, meias elsticas e ateno aos fatores desencadeantes so suficientes.
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Parte IV Ablao por Cateter das Taquiarritmias Cardacas

A ablao por cateter utilizando energia de radiofreqncia, revolucionou o tratamento das arritmias cardacas. As leses produzidas so bem delimitadas, medindo de 4 a 6mm, permitindo modificaes bem controladas do substrato arritmognico 1-3. Por esta razo, o nmero de procedimentos de ablao vem aumentando progressivamente. A ablao por cateter melhora a qualidade de vida dos pacientes tratados a um custo menor do que o tratamento medicamentoso a longo prazo 4,5. O sucesso do procedimento, bem como suas complicaes, variam conforme a arritmia a ser tratada e a experincia do laboratrio de eletrofisiologia. As principais complicaes da ablao so o bloqueio AV total, o tamponamento cardaco e as leses relacionadas obteno do acesso vascular. Acidente vascular cerebral, leso valvar grave, ocluso coronariana e morte relacionada ao procedimento ocorrem em 0,2% dos pacientes 6-9. Monitorizao - Durante o procedimento, o paciente permanece com eletrocardiograma, presso arterial e oximetria continuamente monitorizados. A monitorizao eletrocardiogrfica feita com o eletrocardiograma do polgrafo e do cardioversor-desfibrilador. Sedao/anestesia - Com o uso da radiofreqncia, tornou-se dispensvel a anestesia geral, exceto para crianas. Os pacientes podem ser submetidos sedao com diferentes medicaes: midazolan, opiides, propofol, etc. Acessos - A maior parte dos procedimentos realizada a partir de acessos venosos, sendo a veia femoral direita o acesso preferencial. Outros acessos venosos utilizados so a veia femoral esquerda, jugular direita (til para colocao de cateter em seio coronariano). Quando necessrio o acesso arterial, a artria femoral direita o acesso preferencial, sendo esquerda a alternativa inicial. A puno transeptal uma alternativa para a abordagem das cmaras esquerdas. A ablao realizada no seio coronariano reservada aos casos de feixes ou circuitos epicrdicos que no se pode resolver por via endocrdica. Nmero e caracterstica dos cateteres - O nmero e caracterstica dos cateteres usados variam habitualmente de 2 a 6 cateteres. Todos os cateteres usados so multipolares, sendo que os usados para a ablao apresentam eletrodo distal de ao menos 4mm. Alguns cateteres multipolares especiais podem ser usados em casos especficos.
Diretrizes tcnicas
Ambiente hospitalar - 1) Sala de eletrofisiologia equipada com infra-estrutura para lidar com emergncias cardiovasculares; 2) suporte de cirurgia cardaca, de hemodinmica, e de unidade de tratamento intensivo. Pessoal - 1) Equipe mdica treinada em eletrofisiologia invasiva, trabalhando sob a coordenao do eletrofisiologista habilitado pelo DAEC; 2) mdico(a) anestesista para administrar a sedao do paciente; 3) enfermeiro(a) ou tcnico(a) de enfermagem para realizar os trabalhos auxiliares do procedimento. Equipamentos - 1) Arco rotvel de raios-X para a obteno das imagens fluoroscpicas ou aparelho de hemodinmica. Recomendam-se equipamentos que minimizem a exposio radiao; 2) polgrafo para obteno e gravao de registros eletrocardiogrficos, com nmero mnimo de oito canais simultneos, com no mnimo de seis canais intracavitrios para o mapeamento de todos os procedimentos de ablao; 3) estimulador cardaco com capacidade de programar estmulos bsicos e, no mnimo, trs extra-estmulos; 4) gerador de radiofreqncia de, no mnimo, 50 Watts; 5) catetereseletrodos diagnsticos e teraputicos diversificados; 6) desfibriladores cardacos externos - mnimo de dois; 7) marcapasso temporrio; 8) monitor de ECG; 9) oxmetro; 10) bomba de infuso IV; 11) material de reanimao cardiopulmonar.
Avaliao eletrofisiolgica mnima e laudo mnimo

A avaliao eletrofisiolgica realizada durante o procedimento de ablao e o laudo mnimo deve contemplar: 1) descrio das punes e do posicionamento dos cateteres; 2) avaliao da conduo pela juno atrioventricular e sistema His-Purkinje: aferio dos intervalos AH e HV e a durao do QRS expressos em milissegundos; determinao do ponto de Wenckenbach antergrado do n atrioventricular durante estimulao atrial contnua; estabelecer a presena da conduo ventrculo-atrial durante estimulao ventricular programada; 3) a avaliao eletrofisiolgica mnima deve incluir os elementos necessrios para o diagnstico diferencial das taquiarritmias induzidas e para a seleo do alvo; 4) o laudo mnimo deve restringir-se descrio do procedimento e ao resultado da avaliao eletrofisiolgica. Pode conter apenas o diagnstico final da arritmia, mas deve destacar os critrios utilizados para a seleo do alvo, o nmero de aplicaes utilizadas e o resultado destas aplicaes. Os traados que de-
Caractersticas do procedimento
Internao - Internao hospitalar para o procedimento geralmente de um a trs dias. 30
monstram os mecanismos da arritmia e o resultado da ablao devem ser anexados ao laudo; 5) o laudo no pode incluir indicaes de novos procedimentos.
Indicaes
Taquiarritmias
Taquicardia sinusal inapropriada - Taquicardia sinusal inapropriada uma entidade caracterizada por uma freqncia cardaca em repouso > 100bpm e/ou resposta exagerada da freqncia cardaca (>100bpm) a mnimos esforos. O eixo e morfologia da onda P so iguais aos do ritmo sinusal. A ablao por radiofreqncia tem como objetivo a reduo da freqncia cardaca em torno de 30%, durante infuso de isoproterenol e/ou atropina, sendo a ablao total do n sinusal e implante de marcapasso raramente recomendados. Dezesseis por cento dos pacientes necessitam de marcapasso por disfuno sinusal aps a ablao e 32% dos pacientes apresentam sintomas recorrentes 10. Recomendao A - Nenhuma. Recomendao B2 Nvel 2 - Taquicardia sinusal inapropriada sintomtica refratria a drogas. Recomendao C Taquicardia sinusal inapropriada assintomtica Taquicardia atrial - As localizaes mais comuns das taquicardias atriais so a crista terminalis e o orifcio das veias pulmonares. A taquicardia atrial afeta menos de 10% dos pacientes com taquicardia supraventricular. Quando incessantes, podem gerar taquicardiomiopatia. O sucesso da ablao varia de 75-95% com uma recorrncia de 5 a 20% 11-14. Recomendao A Nvel 2 - Taquicardia atrial sintomtica de difcil controle farmacolgico; taquicardia atrial com taquicardiomiopatia. Recomendao B1 Nvel 2 - Taquicardia atrial sintomtica; taquicardia atrial incessante ou recorrente controlvel com antiarrtmicos, quando o paciente opta pelo tratamento no farmacolgico. Recomendao B2 Nvel 2 - Taquicardia atrial incessante ou recorrente assintomtica e sem evidncia de taquicardiomiopatia. Recomendao C Nvel 4 - Taquicardia atrial de causa transitria e reversvel.
marcapasso uma alternativa eficaz. Pode haver retorno da conduo pela juno em 5%. Em at 3% dos pacientes ocorre morte sbita aps a ablao. Na ausncia de miocardiopatia, a sobrevida de pacientes com fibrilao atrial submetidos ablao do n AV similar a da populao geral 15,16. Recomendao A Nvel 2 - Taquiarritmias atriais sintomticas, com desenvolvimento de taquicardiomiopatia ou gerando terapias inapropriadas do CDI, em que os mtodos teraputicos, farmacolgicos ou no foram incapazes ou no puderam ser usados para restaurao/manuteno do ritmo sinusal ou controle da freqncia ventricular. Recomendao B2 Nvel 3 - Permitir a otimizao do intervalo AV em pacientes com estimulao cardaca artificial. Recomendao C Controle da freqncia ventricular com drogas bem toleradas pelo paciente Ablao da juno AV - O controle da resposta ventricular em taquiarritmias atriais refratrias ao tratamento de grande importncia, devido presena de sintomas e o possvel desenvolvimento de taquicardiomiopatia. Nos casos em que no se consegue obter a cura da taquiarritmia atrial e o controle adequado da freqncia cardaca, a ablao da juno atrioventricular e implante de marcapasso so alternativas eficazes. Pode haver retorno da conduo pela juno em 5%. Em at 3% dos pacientes ocorre morte sbita aps a ablao. Na ausncia de miocardiopatia, a sobrevida de pacientes com fibrilao atrial submetidos ablao do n AV similar a da populao geral 15,16. Recomendao A Nvel 2 - Taquiarritmias atriais sintomticas, com desenvolvimento de taquicardiomiopatia ou gerando terapias inapropriadas do CDI, em que os mtodos teraputicos, farmacolgicos ou no foram incapazes ou no puderam ser usados para restaurao/manuteno do ritmo sinusal ou controle da freqncia ventricular. Recomendao B2 Nvel 3 - Permitir a otimizao do intervalo AV em pacientes com estimulao cardaca artificial. Recomendao C Controle da freqncia ventricular com drogas bem toleradas pelo paciente. Fibrilao atrial - Considerando os riscos potenciais e ainda o curto tempo de acompanhamento dos resultados, a ablao da FA deve ser reservada aos casos sintomticos, que se apresentam refratrios s drogas antiarrtmicas. Os pacientes com maior chance de se beneficiarem da ablao so aqueles com corao estruturalmente normal, que apresentam arritmia supraventricular freqente ao Holter, sob forma de batimentos repetitivos ou extra-sstoles isoladas freqentes, alternando com paroxismos de FA de curta durao 17-21. 31
Ablao da juno AV
O controle da resposta ventricular em taquiarritmias atriais refratrias ao tratamento de grande importncia, devido presena de sintomas e o possvel desenvolvimento de taquicardiomiopatia. Nos casos em que no se consegue obter a cura da taquiarritmia atrial e o controle adequado da freqncia cardaca, a ablao da juno atrioventricular e implante de
At que os resultados a longo prazo da ablao da FA sejam mais bem conhecidos, a ablao por cateter da FA deve ser restrita a centros de referncia. Recomendao B2 Nvel 3 - FA paroxstica, sintomtica e de difcil controle farmacolgico, em pacientes com trio esquerdo normal e na ausncia de condies metablicas potencialmente correlacionadas arritmia. Recomendao B2 Nvel 4 - FA paroxstica e freqente, de difcil controle farmacolgico em pacientes com cardiopatia estrutural. Recomendao C Nvel 4 - Primeiro episdio de fibrilao atrial; trombo intracardaco ou contraste atrial espontneo intenso ao ecocardiograma; contra-indicao a anticoagulao sistmica; cardiopatia com indicao cirrgica durante a qual a fibrilao atrial pode ser tratada concomitantemente; doena sistmica debilitante ou potencialmente correlacionada arritmia (tireotoxicose, uremia, pericardite, intoxicao alcolica aguda, doena pulmonar obstrutiva crnica, trombo embolismo pulmonar). Flutter atrial - O flutter atrial um circuito macroreentrante que pode ocorrer em ambos os trios. A forma mais comum de flutter atrial ocorre no trio direito e depende da conduo em torno do anel da valva tricspide. A criao de uma linha de bloqueio entre o anel da tricspide e a veia cava inferior (istmo cavotricuspdeo) elevou o ndice de sucesso da ablao para 95% com recorrncia de 5% 22-28. Recomendao A Nvel 2 - Flutter atrial comum recorrente com sintomas claramente relacionados arritmia. Recomendao B2 Nvel 4 - Flutter atrial assintomtico; pacientes assintomticos com flutter e fibrilao atrial com freqncia ventricular controlada. Taquicardia por reentrada nodal - A taquicardia reentrante nodal (TRN) a forma mais comum de taquicardia paroxstica supraventricular (regular). A TRN geralmente ocorre em pacientes com corao normal apresentando-se como palpitaes regulares paroxsticas, associada ou no a sncopes, A ablao por radiofreqncia da via lenta o tratamento curativo de eleio com sucesso variando de 94 a 99%. As recidivas variam entre 3 a 7%. As complicaes mais freqentes so o bloqueio AV total que, dependendo da srie, pode variar de 0,5 a 4%. Complicaes como as leses vasculares, derrame pericrdio, tamponamento cardaco e morte ocorrem em menos de 0,1% dos pacientes 28-32. Recomendao A Nvel 2 - Pacientes sintomticos com TRN recorrentes. Recomendao B1 Nvel 2 - Dupla via nodal com eco nodal, registrado pelo EEF em paciente com documentao eletrocardiogrfica; taquicardia sustentada induzida no EEF durante ablao de outra arritmia. 32
Recomendao B2 Nvel 3 - Dupla via nodal com eco nodal, registrado pelo EEF em paciente com suspeita clnica, mas sem documentao eletrocardiogrfica. Recomendao C Nvel 4 - Achado de dupla via nodal com ou sem eco no EEF sem suspeita clinica de TRN.
Sndrome de Wolff-Parkinson-White e outras vias acessrias da conduo atrioventricular

Existem diferentes tipos de vias acessrias, que so conexes musculares anmalas entre o trio e o ventrculo. Uma grande variedade de taquiarritmias pode ocorrer nos pacientes com vias acessrias. Algumas dessas taquicardias so bem toleradas, porm outras podem levar degenerao hemodinmica, insuficincia cardaca e morte sbita 33,34. Na dependncia das caractersticas eletrofisiolgicas da via acessria, a morte sbita pode ocorrer mesmo em pacientes assintomticos. A ablao por radiofreqncia a terapia de eleio com sucesso de 89 a 97% na dependncia da localizao da via. A recorrncia da conduo pela via acessria, aps uma ablao ocorre em aproximadamente 5 a 12% dos casos, e esses pacientes podem ser submetidos a uma nova interveno sem aumento do risco 35-37. Embora a mortalidade do procedimento seja de apenas 0,1%, outras complicaes relacionadas a localizaes especficas, podem ocorrer, como: 1) bloqueio AV total: (0,20,6%): geralmente ocorrido nas vias ntero-septais e mdioseptais, mas raramente em vias pstero-septais; 2) infarto agudo (0,06%) do miocrdio por aplicao inadvertida dentro da circunflexa ou por disseco de uma artria coronria; 3) perfurao cardaca e tamponamento (0,1%); 4) acidente vascular enceflico, ou acidentes isqumicos transitrios (0,1%); 5) leso valvar mitral ou artica (0,15%); 6) complicaes arteriais e venosas (0,5%) no local da puno; 7) complicaes secundrias exposio de raioX. Recomendao A Nvel 2 - Paciente com pr-excitao ventricular que j tenha apresentado um episdio de taquiarritmia.
Taquicardia sustentada mediada por via anmala induzida no EEF durante ablao de outra arritmia.
Recomendao B1 Nvel 3 - Assintomtico com pr-excitao ventricular e profisses de risco (piloto, motorista profissional de coletivos, etc.); assintomtico com perodo refratrio antergrado da via acessria < 270ms e perodo refratrio ventricular <220ms. Recomendao B2 Nvel 4 - Pr-excitao ventricular assintomtica. Recomendao C Nvel 3 - Pr-excitao ventricular assintomtica de baixo risco quando a localizao da via acessria estiver associado com risco aumentado de leso no sistema de conduo.
Taquicardia ventricular idioptica - A taquicardia ventricular idioptica ocorre preferencialmente na via de sada do ventrculo direito e prximo ao fascculo psteroinferior do ramo esquerdo em pacientes com corao estruturalmente normal. Apesar da morte sbita ser rara, esses pacientes so freqentemente sintomticos, necessitando de terapia antiarrtmica. Com o advento e o desenvolvimento das tcnicas de ablao de focos arritmognicos com cateter, esses pacientes podem, em situaes bem definidas, ser beneficiados com este procedimento. O ndice de sucesso da ablao das taquiarritmias ventriculares idiopticas cerca de 85%. A recorrncia de aproximadamente 15%. As complicaes so incomuns e sua incidncia e distribuio no so superiores s relatadas em taquicardias supraventriculares 38,39. Recomendao A Nvel 2 - Pacientes sintomticos TVS de VD e de VE refratria ao tratamento medicamentoso ou quando houver intolerncia s drogas. Recomendao B1 Nvel 4 - Pacientes sintomticos com TVNS refratrias ao tratamento medicamentoso, ou quando houver intolerncia s drogas. Recomendao B2 Nvel 3 - EV da via de sada de VD de difcil controle medicamentoso; pacientes sintomticos que no desejam usar medicao. Recomendao C Nvel 3 - Pacientes assintomticos com taquicardia monomrfica no sustentada ou extra-sstoles. Taquicardia ventricular com cardiopatia estrutural A taquicardia ventricular (TV) ocorre na grande maioria dos casos associada cardiopatia orgnica, constituindo uma complicao grave que pode levar a bito. As TVs podem se apresentar clinicamente sob as formas sustentadas (durao maior de 30s ou com manifestaes clnicas exigindo sua interrupo imediata) e no sustentadas. O sucesso da ablao por cateter da TV depende em ltima instncia das caractersticas do substrato, da tolerabilidade da arritmia induzida e da experincia do grupo responsvel pela realizao do procedimento. De maneira geral, o sucesso da ablao oscila entre 40 a 80%. Do ponto de vista da relao custo-benefcio, o tratamento ablativo, pelo menos quando realizado com cateteres irrigados, superior a amiodarona 40-44. Recomendao A Nvel 3 - Taquicardia ventricular incessante; taquicardia ventricular recorrente requerendo teraputicas freqentes do CDI; taquicardia ventricular tipo ramo-a-ramo. Recomendao B1 Nvel 2 - Taquicardia ventricular sustentada recorrente bem tolerada sem controle farmacolgico.
Recomendao B2 Nvel 2 - Taquicardia ventricular sustentada mal tolerada sem controle farmacolgico; taquicardia ventricular no sustentada, sintomtica, sem controle farmacolgico; taquicardia ventricular sustentada recorrente bem tolerada. Recomendao C Taquicardia ventricular polimrfica secundria a distrbios eltricos primrios, como a sndrome do QT longo, a sndrome de Brugada, etc. ou aquelas ocorridas durante eventos deflagradores reversveis, como isquemia miocrdica aguda e distrbios hidroeletrolticos; taquicardia ventricular no sustentada assintomtica.
Procedimentos especiais
Tcnica de puno transeptal - O acesso s cmaras esquerdas do corao pode ser conseguido pela abordagem transartica ou retrgrada, que envolve a cateterizao do sistema arterial e a passagem do cateter pela valva artica, ou pelo mtodo transeptal, que requer a cateterizao cardaca direita e puno do septo interatrial para o posicionamento dos cateteres nas cmaras esquerdas. A tcnica transeptal eficiente e segura no s para a ablao de vias acessrias, como para outras arritmias esquerdas, e seu uso tem se disseminado, quer como abordagem primria ou como tcnica complementar abordagem transartica. As complicaes relacionadas puno transeptal incluem perfurao de trio esquerdo e raiz de aorta com hemopericrdio e tamponamento, espasmo coronariano e embolia arterial pelo introdutor. O ndice de complicaes 1,3%, incluindo risco de 1,2% de tamponamento e mortalidade de 0,08% 44-46. Recomendao A Nvel 2 - Arritmias atriais esquerdas; taquicardia AV por via acessria esquerda, na ausncia de acesso arterial perifrico, na presena de prtese valvar artica mecnica e estenose artica. Recomendao B1 Nvel 2 - Insuficincia artica e doenas da aorta. Recomendao B2 Nvel 2 - Insucesso da tcnica transartica; crianas com menos de 20 kg; via acessria esquerda. Recomendao C Pacientes com deformidade torcica; anticoagulao oral.
Mapeamento e ablao epicrdica

Mapeamento epicrdico transvenoso - O mapeamento epicrdico transvenoso vale-se da ampla distribuio da rede venosa coronariana sobre a superfcie do corao. O objetivo do mapeamento transvenoso estabelecer referncias epicrdicas fixas de modo a facilitar o reconhecimento da origem da TV e a provvel organizao do circuito reentrante. A rede venosa coronariana pode ser explorada 33
em dois nveis: 1) seio coronariano e a grande veia cardaca que podem ser explorados por cateteres multieletrodos convencionais; 2) veias cardacas mais perifricas, as quais s podem ser exploradas por microcateteres especiais. A angiografia coronariana retrgrada necessria nesta situao para definir a anatomia da circulao venosa coronariana. Podem ser introduzidos um ou mais microcateteres em diferentes segmentos venosos 47,48. Mapeamento epicrdico transtorcico - No mapeamento epicrdico transtorcico, o cateter explorador introduzido no saco pericrdico atravs de puno percutnea, como na tcnica descrita para drenagem de derrame pericrdico, podendo ser, ento, movimentado livremente sobre a superfcie de ambos ventrculos. A ablao de circuitos epicrdicos pode ser realizada por esta via 49,50. O risco de acidente de puno, com hemopericrdico de 15%-20%, o sangramento geralmente de pequena magnitude e raramente o procedimento tem que ser interrompido por este motivo. Complicaes graves, como leso de artria coronria, sangramento necessitando de transfuso ou cirurgia, ocorrem em 3% dos casos. Recomendao B2 Nvel 3 - TVS incessante ou recorrente, sintomtica, refratria aos frmacos antiarrtmicos aps ablao endocrdica sem sucesso; TVS associada cardiopatia chagsica, recorrente, sem tentativa prvia de mapeamento e ablao pela via endocrdica. Recomendao C TV com origem septal (definida em estudo eletrofisiolgico prvio). Mapeamento e ablao com sistema eletroanatmico Este sistema capaz de mapear e reconstruir detalhadamente as cavidades cardacas de forma tridimensional, alm de permitir o mapeamento de ativao e voltagem. O sistema permite a verificao constante da ponta do cateter dentro da cavidade, em tempo real, permitindo o reposicionamento do cateter de ablao com preciso de 0,7mm atravs da anlise de sinais eletromagnticos sem a necessidade de fluoroscopia 51,52. Recomendao B1 Nvel 3 - Arritmias atriais relacionadas cicatriz cirrgica; flutter atrial atpico; fibrilao atrial focal; flutter atrial esquerdo. Recomendao B2 Nvel 3 - Taquicardia atrial focal; taquicardia ventricular; recidiva de outras ablaes; taquicardia ventricular hemodinamicamente instvel.
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Parte V Estimulao Cardaca Artificial

Caractersticas do centro de implante de marcapasso
Um centro de implante de marcapasso definitivo deve contar com recursos materiais indispensveis integridade e segurana do paciente e dos profissionais envolvidos 1,2. A monitorao continua eletrocardiogrfica imprescindvel. A presso arterial e o oxmetro de pulso so benficos, porm prescindveis. Tambm so consideradas presenas indispensveis na sala: a) cardioversor-desfibrilador com suporte de marcapasso externo transtorcico; b) material cirrgico de suporte correspondente a procedimento de pequeno ou mdio porte (eletrocautrio opcional); c) analisador de marcapasso e acesso ao programador; d) suporte para emergncias e complicaes.
Recursos hospitalares
Desde que o procedimento seja realizado com segurana e sob condies adequadas no deve haver influncia sobre os resultados. Os locais destinados ao implante de marcapasso podem ser: a) sala nas instalaes de um centro cirrgico; b) sala no laboratrio de hemodinmica; c) sala designada especialmente para esse fim. A sala deve ter dimenses, iluminao e ventilao adequadas e lavatrios para anti-sepsia. Deve dispor de tomadas eltricas com voltagem de 110 e 220V, adequadamente aterradas para impedir interferncias eletromagnticas.
Recursos humanos
Deve ser composto por: a) mdico responsvel pelo procedimento do implante especialista ou habilitado pelo DECA ou rgo competente afim; b) mdico auxiliar; c) instrumentadora com treinamento na rea; d) atendente de sala para disponibilizar o material cirrgico e drogas; e) assessor tcnico, independente do fabricante.
Avaliao clnica mnima antes do implante Equipamentos necessrios

O requisito primordial para o laboratrio de marcapasso deve ser um intensificador de imagem (fluoroscopia) porttil ou fixo com mobilidade para vizibilizao de reas de interesse (pescoo ao abdome). A abordagem inicial antes do implante deve constar de: avaliao clnica; eletrocardiograma de repouso; radiografia de trax; exames laboratoriais (hemograma, coagulograma, urina I e bioqumica bsica). O ecocardiograma est indicado quando a condio clnica justificar. 35
Imediatamente antes do implante deve-se programar jejum de 6h, tricotomia e antisepsia do local. A antibioticoterapia profiltica controversa. Geralmente, indicada nos casos complexos, reoperaes e para pacientes com baixa resistncia.
Ps-operatrio
Perodo de internao - Para implante ou troca de marcapasso, o paciente deve permanecer em ambiente hospitalar por pelo menos 24h. Esse perodo pode estender-se por alguns dias dependendo da gravidade do caso ou complicaes. Avaliao mnima no ps-operatrio - Aps o implante do marcapasso devero ser realizadas: avaliao clnica, radiografia de trax, eletrocardiograma, avaliao eletrnica do marcapasso e programao de alta conforme abaixo descrito. Programao do marcapasso - A programao de alta aps o implante deve respeitar dois princpios fundamentais: 1) segurana: energia de sada com margens calculadas conforme limiar de estimulao; 2) longevidade prolongada: freqncia de estimulao e energia de sada limtrofe; 3) otimizao hemodinmica: dirigida por parmetros funcionais. Riscos e complicaes esperadas - Podem estar relacionadas via de acesso cirrgico, ao posicionamento dos eletrodos ou s disfunes do gerador. As mais comuns so: pneumotrax ou hemotrax; hematoma por puno arterial; perda de comando; deslocamento do eletrodo; problemas na bolsa do gerador; infeco; arritmias.
Caractersticas do procedimento de implante

Monitorao - A monitorao eletrocardiogrfica contnua fundamental. A monitorao contnua da presso arterial e oximetria so necessrias apenas em condies clnicas especficas. Sedao, anestesia local e geral - A deciso de aplicao de anestesia geral ou sedao deve ser tomada de acordo com o caso, conforme deciso mdica. Acessos para implante - A escolha do acesso para implante de marcapasso deve considerar o local de implante do gerador e o tipo de abordagem venosa para a introduo dos cabos-eletrodos. Deve-se levar em conta as caractersticas do paciente, tais como: utilizao recente de marcapasso provisrio, cateter de infuso venosa central, cirurgias prvias, infeces de pele e outros. A regio da bolsa do gerador deve ser peitoral ou abdominal e o acesso venoso deve ser, preferencialmente, por puno de veia subclvia ou a disseco da veia ceflica, utilizando-se como alternativas a via jugular, femoral, axilar ou epicrdica.
Caractersticas dos sistemas de estimulao

a) cabos-eletrodos: a opo por cabos-eletrodos de fixao ativa ou passiva, tanto para a posio atrial ou ventricular, deve considerar a relao custo-benefcio para cada caso. Sempre que possvel, deve-se preferir a fixao passiva por apresentar maiores opes, alm de proporcionar menores limiares de estimulao. Por outro lado, caboseletrodos de fixao ativa so imprescindveis quando o deslocamento previsvel. O nmero de cabos pode variar de um a quatro e os parmetros considerados fundamentais durante o procedimento devem incluir; limiares de estimulao e sensibilidade e impedncias; b) geradores: podem ser unicamerais, bicamerais ou especficos para estimulao multi-stio. A opo por biosensores incorporados com funes diversas deve ser sempre considerada e do ponto de vista tecnolgico fundamental que sejam dotados de funes diagnsticas e de monitorao eletrocardiogrfica.
Seguimento dos pacientes aps o implante do marcapasso

Avaliao clnica e eletrnica
No momento da alta hospitalar, o paciente deve receber um relatrio mdico com os achados cirrgicos e os dados referentes ao sistema de estimulao cardaca implantado. Um carto do registro do gerador e cabos-eletrodos ser entregue ao paciente que dever port-lo sempre, em qualquer circunstncia. Os cuidados ps-operatrios e as informaes relativas ao MP devem ser oferecidos pelo mdico que realizou o implante. As clnicas de avaliao de MP devem, de preferncia, estar instaladas no prprio hospital ou incorporadas ao consultrio mdico. A periodicidade das avaliaes deve ser a seguinte: alta hospitalar, 30 dias ps-implante, a cada 3 ou 6 meses, dependendo do tipo de estimulao, ou quando necessrio por intercorrncias. A avaliao clnica bsica deve constar de consulta especfica, ECG de repouso e os seguintes exames complementares: eco-Doppler, Holter 24h e teste ergomtrico. A avaliao eletrnica do MP deve objetivar a anlise do estado da bateria, limiares de estimulao e sensibilidade, impedncias e recuperao e anlise de eventos armazenados. A programao do MP envolve a escolha do modo de estimulao alm da determinao da energia de sada, da margem de sensibilidade, do ajuste de sensores e dos intervalos bsicos e funcionais.
Relatrio mnimo do implante

Deve incluir identificao do paciente, o ato operatrio, dados tcnicos do dispositivo, que deve servir de documento para troca do aparelho (garantia ou recall). Essas informaes devem ser veiculadas atravs do Registro Brasileiro de Marcapassos, documento do Ministrio da Sade que h alguns anos tem sido gerenciado pelo Departamento de Estimulao Cardaca Artificial. 36
Indicaes de implante de marcapasso definitivo

O estabelecimento de critrios ou normas consensuais na tentativa de uniformizar ao mximo as indicaes de implante de marcapassos tem demonstrado significativa contribuio na constante busca da melhor relao custo-benefcio deste procedimento. Documentos publicados atravs de entidades representativas da especialidade em nosso meio, nos EUA e Europa estabeleceram h alguns anos, e atualizam, periodicamente, as diretrizes relativas s indicaes consideradas clssicas ou convencionais: doena do n sinusal, bloqueio trio/ interventricular e hipersensibilidade do seio carotdeo. Recentemente, esse espectro foi ampliado e inmeras outras morbidades foram includas, como passveis de teraputica por estimulao cardaca artificial. Algumas dessas indicaes apontam auspiciosas contribuies e outras carecem de melhor avaliao para concluses definitivas. Essas diretrizes iro abordar todas as condies que indicam o implante de marcapasso definitivo, incluindo a atualizao sobre as entidades clnicas clssicas assim como consideraes especficas acerca da relao custobenefcio que envolve as indicaes mais recentes.
A taxa de sobrevida dos portadores de DNS de 85 a 92% em um ano; 73 a 79% em 3 anos, 62 a 65% em 5 anos e 52% em 7 anos 29,30. A abordagem farmacolgica para o tratamento da DNS tem sido desanimadora. Drogas do tipo atropina e sublinguais beta-adrenrgicos apresentam curta durao, efeitos adversos insuportveis e absoro irregular 31,32. Assim, o MP definitivo considerado primeira escolha na teraputica da DNS 33 e diversos estudos demonstraram que o modo VVI proporciona altas taxas de complicaes, como FA, tromboembolismo e insuficincia cardaca 34-37. Por outro lado, os modos AAI, C/R e DDD, C/R interferem, favoravelmente, na histria natural da DNS; melhoram ou eliminam sintomas 38 e reduzem a incidncia de FA (9% em modo AAI x 69% em VVI) 39, assim como de eventos tromboemblicos (1,6% em modo AAI,C x 13% em VVI) 40,41. A DNS , portanto, uma entidade nosolgica de elevada prevalncia nos EUA e relacionada, em nosso meio, doena de Chagas e senilidade. O tratamento mais efetivo o implante de MP, modos AAI, C/R ou DDD, C/R, que embora no proporcione aumento da sobrevida, melhora a qualidade de vida.
Recomendaes para implante de marcapasso definitivo na DNS

Grau A - DNS espontnea, irreversvel ou induzida por frmacos necessrios e insubstituveis, com sintomas de sncopes, pr-sncopes ou tonturas e/ou IC relacionados bradicardia (NE 2); sndrome bradi-taqui (NE 3); com intolerncia aos esforos claramente relacionada incompetncia cronotrpica (NE 4). Grau B - B1- irreversvel ou induzida por frmacos necessrios e insubstituveis, com sintomas de sncopes, prsncopes ou tonturas no claramente relacionadas com a bradicardia, afastadas outras causas para os sintomas (NE 2); B1- bradiarritmia sinusal que desencadeia ou agrava IC, angina do peito ou taquiarritmias (NE =4). Grau C - Em pacientes assintomticos; com sintomas comprovadamente independentes da bradicardia. Recomendaes para o modo de estimulao Grau A - AAIC/R; DDDC/R. Grau B - VVIC/R sem conduo retrgrada. Grau C - VVIC/R com conduo retrgrada; VDDC/R. Recomendaes para o uso de sensores Grau A Nenhuma. Grau B - Volume minuto, movimento, contratilidade miocrdica respeitando-se os limites da cardiopatia, doenas associadas e estilo de vida; duplo sensor. Grau C - Sensores rpidos para ICO e CMH.
A) Doena do n sinusal
Disfuno do n sinusal caracteriza-se pelo espectro de distrbios eletrocardiogrficos e eletrofisiolgicos que envolvem o ndulo sino-atrial e suas conexes 3. A associao de sintomas correlacionados a esses distrbios denominada doena do n sinusal (DNS). A DNS atinge mais freqentemente as mulheres, com maior morbidade entre 60 e 69 anos 4-6. A forma primria da DNS, no entanto, pode ocorrer tambm em indivduos mais jovens (<40 anos) e mesmo em crianas 7. Existe predisposio hereditria, de aparente carter autossmico dominante 8-10. A literatura demonstra que em apenas 2% dos casos de DNS que acometem o jovem indica-se implante de marcapasso definitivo 11,12. A forma mais comum da doena no tem etiologia definida, sendo considerada idioptica ou primria 13,14 e a forma secundria est associada a algumas doenas cardacas. A cardiopatia chagsica a mais freqente entre ns 15,16 e, nos EUA, a mais comum a cardiopatia isqumica 17. Doenas degenerativas, como amiloidose 18 e hemocromatose 19; doenas inflamatrias, como difteria, miocardite, pericardite e doena reumtica; desordem neuro musculares e endcrinas e outras tambm podem se associar a DNS. O diagnstico da doena essencialmente eletrocardiogrfico 20,25 e o Holter de 24h, permite correlacionar o ECG s manifestaes clnicas 26. A evoluo natural inclui a incidncia da fibrilao atrial e o acometimento do sistema de conduo (intra e atrioventricular). Sutton e Kenny, em reviso de 1.395 casos, seguimento mdio de 47 meses, documentaram incidncia de BAV de 8,4% em pacientes com DNS 27. Um estudo envolvendo 1.171 pacientes demonstrou 15,8% de incidncia de FA, em seguimento mdio de 44 meses 28.
B) Bloqueio atrioventricular
O bloqueio atrioventricular (BAV) definido como um distrbio da conduo do impulso eltrico, que ocorre entre a despolarizao atrial e a ventricular, devendo ser distinguido do fenmeno de refratariedade fisiolgico (propriedade intrnseca das clulas do sistema de conduo) 42. uma entidade clinica descrita h sculos, caracterizada por uma variedade de condies e processos patolgicos que, do 37
ponto de vista anatmico, pode ter localizao atrial, nodal AV ou no sistema His Purkinje. A abordagem clnica dos bloqueios AV consiste na avaliao de seu carter reversvel, quando desaparece com a eliminao de sua causa (isquemia, drogas depressoras do sistema de conduo) e, por outro lado, irreversvel, quando determinado por disfuno definitiva do sistema de conduo. O bloqueio AV pode ser intermitente, quando se manifesta de modo paroxstico e sem relao com qualquer causa removvel. Ao contrrio, quando est sempre presente considerado permanente. Tambm se pode apresentar de forma aguda ou crnica. A mais difundida e consagrada classificao para os bloqueios atrioventriculares a eletrocardiogrfica, que agrupa em: BAV 1, 2 (tipo I ou II) ou 3 grau. Outras classificaes, como por exemplo, a etiolgica (congnito ou adquirido), eletrofisiolgica (supra-hissiana, hissiana e infra-hissiana), tambm so utilizadas, sobretudo para estabelecer o prognstico clnico 43,47. O marcapasso definitivo representa a primordial abordagem teraputica do BAV. Nesse sentido, inmeros estudos demonstraram as vantagens clnicas e hemodinmicas da estimulao cardaca artificial, assim como o papel do modo de estimulao 48-55.
Recomendaes para implante de marcapasso definitivo em pacientes com bloqueio atrioventricular

BAV 1 Grau Grau A - Nenhuma. Grau B - B1 irreversvel, com sncopes, pr-sncopes ou tonturas, de localizao intra ou infra-His com agravamento por estimulao atrial ou teste farmacolgico (NE 3); B2 sintomas conseqentes falta de sincronismo AV (NE 3). Grau C - Assintomtico (NE 4). BAV 2 Grau Grau A - Permanente ou intermitente, irreversvel ou causado por drogas necessrias e insubstituveis, independentemente do tipo e localizao, com sintomas definidos de baixo fluxo cerebral e/ou IC conseqentes a bradicardia (NE 3); tipo II, com QRS largo ou infra-His, assintomtico, permanente ou intermitente e irreversvel (NE 3); flutter ou FA, com perodos de resposta ventricular baixa, em pacientes com sintomas definidos de baixo fluxo cerebral e/ou IC conseqentes a bradicardia (NE 3). Grau B - Avanado, adquirido, assintomtico, permanente ou intermitente e irreversvel (N 3); tipo II, com QRS estreito, assintomtico, permanente ou intermitente e irreversvel (NE 3); 2:1, assintomtico, permanente ou intermitente e irreversvel (NE 3); 2:1, com QRS estreito, assintomtico, persistente aps 15 dias de cirurgia cardaca ou IAM (NE 3); irreversvel, assintomtico, associado a arritmias ventriculares que necessitam de tratamento com frmacos insubstituveis, depressores da conduo AV (NE 4); flutter ou FA, assintomtico, com freqncia ventricular mdia <40bpm em viglia, irreversvel ou por uso de frmaco necessrio e insubstituvel (NE 4). Grau C - Tipo I, assintomtico, com normalizao da conduo AV com exerccio e/ou atropina intravenosa (N 3). 38
BAVT Grau A - Permanente ou intermitente, irreversvel, de qualquer etiologia ou local, com sintomas de hipofluxo cerebral e/ou IC conseqentes a bradicardia (NE 3); assintomtico, conseqente a IAM, persistente >15 dias (NE 3); assintomtico, aps cirurgia cardaca, persistente >15 dias, QRS largo (NE 3); assintomtico, irreversvel, intra/infra-His, ou ritmo de escape infra-His (NE 3); assintomtico, irreversvel, QRS estreito, com indicao de antiarrtmicos depressores do ritmo de escape (NE 4); adquirido, irreversvel, assintomtico, com FC mdia <40bpm na viglia e sem resposta adequada ao exerccio (NE 4); irreversvel, assintomtico, com assistolia >3s na viglia (NE 4); irreversvel, assintomtico, com cardiomegalia progressiva (NE 4); congnito, assintomtico, com ritmo de escape de QRS largo ou com FC inadequada para a idade (NE 3); adquirido, assintomtico, de etiologia chagsica ou esclerodegenerativa (NE 3); irreversvel, permanente ou intermitente, conseqente ablao da juno atrioventricular (NE 3). Grau B - B1 conseqente cirurgia cardaca, assintomtico, persistente >15 dias, com QRS estreito ou ritmo de escape nodal e boa resposta cronotrpica (NE 3); B1 conseqente cirurgia cardaca sem perspectiva de reverso antes de 15 dias (NE 4); B1 congnito assintomtico, com QRS estreito, m resposta cronotrpica, sem cardiomegalia, com arritmia ou QT longo (NE 3); B2 congnito, com QRS estreito, boa resposta cronotrpica, sem cardiomegalia, com arritmia ou QT longo (NE 3). Grau C - Congnito, assintomtico, QRS estreito, com acelerao adequada ao exerccio e sem cardiomegalia, arritmia ou QT longo (NE 3); transitrio por ao medicamentosa, processo inflamatrio agudo, cirurgia cardaca, ablao ou outra causa reversvel (NE 3). Escolha do modo de estimulao Grau A - DDDC/R trio estvel; VDDC trio estvel com funo sinusal normal; VVIC/R com fibrilao atrial permanente. Grau B - DDDC/R trio instvel; VVIC/R sem conduo retrograda. Grau C - AAIC/R; VVIC/R com conduo retrograda.
C) Bloqueio intraventricular
A prevalncia dos bloqueios intraventriculares em indivduos normais baixa. Na presena de cardiopatia ou sintomas de baixo fluxo cerebral o prognstico pior e pode estar relacionado com maior incidncia de BAVT e morte sbita. Dependendo da situao clnica, a indicao de marcapasso exige investigao criteriosa. Grau A - Bloqueio de ramo alternante com sncopes, pr-sncopes ou tonturas recorrentes (NE 3). Grau B - Intervalo HV >70ms ou com bloqueio intra ou infra-His induzido por estimulao atrial e/ou teste farmacolgico, em pacientes com sncopes, pr-sncopes ou tonturas sem causa determinada (NE 4); pacientes assintomticos com intervalo HV >100ms (NE 3); bloqueio bifascicular, associado ou no a BAV de 1 grau, com episdios sinco-
pais sem documentao de BAVT paroxstico, e afastadas outras causas dos sintomas (NE 4); bloqueio de ramo alternante, assintomtico (NE 3). Grau C - Bloqueios uni ou bifasciculares assintomticos, de qualquer etiologia (NE 3). Escolha do modo de estimulao Grau A - DDDC/R trio estvel; VDDC trio estvel sem com funo sinusal normal; VVIC/R com fibrilao atrial permanente. Grau B - DDDC/R trio instvel; VVIC/R sem conduo retrgrada. Grau C - AAIC/R; VVIC/R com conduo retrgrada.
E) Cardiomiopatia hipertrfica obstrutiva

O marcapasso uma das alternativas teraputicas no-farmacolgicas da cardiomiopatia hipertrfica obstrutiva. Est indicado nos casos refratrios ao tratamento medicamentoso (betabloqueadores, bloqueadores de canal de clcio, etc.). A estimulao artificial atrioventricular, modo DDD, com cabos-eletrodos posicionados, respectivamente, no apndice atrial e ponta do ventrculo direito capaz de diminuir o gradiente intraventricular. O resultado clnico tem sido muito discutido, sendo considerado tempodependente 69-72. Os objetivos primordiais do tratamento da cardiomiopatia hipertrfica (CMH) so alvio dos sintomas e preveno de morte sbita. Para tal, as opes farmacolgicas disponveis so os betabloqueadores, bloqueadores dos canais de clcio, amiodarona e a disopiramida. As alternativas teraputicas no-farmacolgicas so miotomia, alcoolizao seletiva de artria septal e a estimulao cardaca artificial. Esta tem sido indicada atravs de marcapasso definitivo (MPD) atrioventricular, modo DDD em pacientes sintomticos, refratrios ao tratamento farmacolgico, com importante gradiente na via de sada do ventrculo esquerdo (VE) 73. As primeiras observaes sobre a estimulao cardaca artificial na CMH foram realizadas na dcada de 70. Em 1975, Johnson e Daily descreveram um caso de estenose subartica hipertrfica que desenvolveu bloqueio atrioventricular total 74. Surpreendentemente, aps o implante de MPD, ocorreu melhora dos sintomas relacionados doena de base. Nessa mesma poca, foram descritas, na Europa, vrias evidncias de reduo gradiente na via de sada do VE correspondente melhora subjetiva de sintomas, com o uso de estimulao ventricular deflagrada por onda P e intervalo AV curto 75. A partir dessas observaes iniciais, muitos estudos contriburam para a compreenso dos possveis fatores interativos do MPD com a CMHO, considerando os aspectos fisiopatolgicos. Entretanto, o verdadeiro papel teraputico do MPD ainda est sendo avaliado atravs de estudos randomizados. A estimulao com um cabo-eletrodo posicionado na ponta do ventrculo direito (VD) determina uma bizarra seqncia de ativao contrtil dos ventrculos, porque tem orientao de baixo para cima e da direita para a esquerda. Ocorre movimentao paradoxal do septo interventricular, que se afasta da parede posterior do ventrculo esquerdo durante a sstole, aumentando o dimetro da cmara ventricular e reduzindo o gradiente em sua via de sada. A reduo do gradiente pressrico pode ser observada ainda nos primeiros instantes de estimulao artificial, porm redues ainda mais importantes podem ocorrer na fase tardia. Sakai e cols. 76 estudaram 14 casos de CMHO com gradiente mdio de 106mmHg que, aps implante de marcapasso provisrio, apresentaram reduo do gradiente para valores mdios de 62mmHg. Marcapasso definitivo atrioventricular modo DDD, foi implantado em 11 pacientes resultando em um gradiente mdio de 17mmHg aps um ano de seguimento. Por outro lado, a descontinuao da estimu39
D) Fibrilao atrial paroxstica

Embora a indicao de marcapasso em pacientes com fibrilao atrial paroxstica ainda permanea controversa, alguns pequenos estudos sugerem que a estimulao atrial pode melhorar sintomas, reduzir nmero de episdios de FA e a necessidade do uso de drogas antiarrtmicas e antitrombticas 56-59. As vantagens do marcapasso atrial ou atrioventricular sobre o ventricular na reduo da incidncia de FA nos pacientes com DNS esto bem estabelecidas 60-62. Esses resultados, baseados apenas em estudos retrospectivos, esto relacionados s vantagens hemodinmicas da estimulao crnica sincronizada. Sparks e cols., demonstraram que a estimulao atrial a longo prazo promove o remodelamento atrial, um importante componente na eletrognese da FA 63. Estudos randomizados, entretanto, so necessrios para que esses achados sejam confirmados e considerados definitivos 64-67. Pequenos estudos no-randomizados, sugerem que a estimulao multi-stio pode ser til em pacientes com FA paroxstica e importante distrbio de conduo interatrial 56,57,68.
Recomendaes de marcapasso para profilaxia da FA paroxstica

Grau A - Nenhuma. Grau B - B1- recorrente, com qualquer cardiomiopatia, de causas no reversveis refratria medicao, comprovadamente relacionada a bradicardia (NE=3); B2- recorrente, com qualquer cardiomiopatia, de causa no reversvel, refratria s drogas antiarrtmicas e ablao do foco arritmognico, no relacionada bradicardia, mas com comprovao de atraso de conduo atrial por EEF ou ECGAr (NE=3). Grau C - Responsiva a teraputica clnica e/ ou ablao; associada a causas reversveis. Modo de Estimulao Grau A - Nenhum. Grau B - B1 FE elevada (>70ppm) (Nvel 3): AAIR (ausncia de DCAV); DDDR - IAV longo; B1 FE elevada (>70) (Nvel 3): biatrial (presena de DCAV); biatrial Ventricular - IAV longo; DDDR programao overpace. Grau C - VVIC/R.
lao ventricular (reprogramao para modo AAI) determinou retorno do gradiente aos nveis prximos dos basais em poucas semanas 77. Estas observaes tm implicaes clnicas importantes, uma vez que o gradiente basal tem sido utilizado como parmetro de indicao do MPD, e o gradiente ps-implante, como preditor de resposta teraputica. Em pacientes com a forma no-obstrutiva da doena, ou com gradiente <30mmHg no se observou melhora hemodinmica objetiva 78. Estudos recentes randomizados como o M-PATCHY e estudo PIC, no demonstraram vantagens clinicas do uso de marcapasso DDD em portadores de CMHO refratria a tratamento clnico, entretanto, revelaram reduo evidente do gradiente na via de sada do VE 79,80. O marcapasso modo DDD , portanto, uma opo teraputica para um grupo restrito de pacientes. Os portadores de CMHO refratria ao tratamento clnico com gradiente na via de sada do VE >30mmHg em repouso ou >55mmHg (teste provocativo) so candidatos a esse tratamento alternativo. O benefcio clnico tempo-dependente, tendendo a ser mais expressivo, ao final de um ano.
pr-sncope e sncope, caracterizando as sndromes neuromediadas 81. O quadro clnico decorre de uma reduo sbita do fluxo sangneo cerebral em conseqncia de uma vasodilatao (forma vasodepressora), de uma bradicardia severa ou assistolia (forma cardioinibitria) ou pela associao das duas respostas (forma mista) 82. A sncope neurocardiognica 83, a sndrome do seio carotdeo 84 e as sncopes situacionais 85,86 so os principais exemplos das sndromes neuromediadas, em ordem decrescente de freqncia. O marcapasso cardaco, eficaz no tratamento das formas cardioinibitrias, tem sua eficcia questionvel na medida em que predomina a vasodilatao. No obstante, diversos marcapassos modernos apresentam programas especiais, que aumentam a freqncia cardaca, de forma automtica e transitria, acima dos valores normais, permitindo compensar a vasodilatao de forma a reduzir a sintomatologia.
Sncope neurocardiognica
Tambm conhecida como sncope vasovagal, uma das formas mais freqentes de sncope. Sua incidncia maior em pacientes jovens, do sexo feminino. Apesar de ter bom prognstico, mesmo sem tratamento, a sncope neurocardiognica traz o indesejvel risco de acidentes e de queda com eventuais traumatismos, insegurana e a inaptido para realizar atividades de risco pessoal ou coletivo 81. A fisiopatologia ainda complexa e ainda no totalmente esclarecida, mas o mecanismo principal parece ser de origem reflexa 87. As condies que favorecem seu aparecimento so: reduo do retorno venoso, aumento do tnus simptico, aumento da contratilidade miocrdica, baixa resistncia perifrica 88. A associao destes fatores favorece o estmulo dos mecanorreceptores intra-miocrdicos, que deflagram a reao reflexa caracterizada por acentuada resposta vagal e reduo do tnus simptico. O resultado uma vasodilatao perifrica, freqentemente, associada a bradicardia ou assistolia. Conseqentemente, ocorre hipotenso arterial que pode ser suficientemente severa a ponto de ocasionar reduo crtica do fluxo cerebral e perda sbita da conscincia. Tipicamente a reao autolimitada. Na maior parte dos casos, o colapso hemodinmico ocorre por vasodilatao associada a bradicardia (forma mista). As outras formas de apresentao so somente vasodilatao (forma vasodepressora) e vasodilatao associada a assistolia (forma cardioinibitria). O diagnstico realizado atravs do teste de inclinao 89. A maioria dos casos responde a medidas dietticas e a tratamento farmacolgico (betabloqueadores, midodrine, mineralocorticide, inibidores da recaptao da serotonina), entretanto foi demonstrado que uma parcela dos casos de sncope neurocardiogncia, especialmente a cardioinibitria, pode beneficiar-se da estimulao cardaca artificial 90,91. Diversos estudos esto avaliando o seu papel no tratamento da sncope neurocardiognica: o North American Vasovagal Pacemaker Study 92 1 e 2 (VPS-1, VPS-2), e o Syncope: Diagnosis and Treatment Study (SYDIT). O VPS-1 j foi concludo e mostrou uma reduo de 85% no risco rela-
Recomendaes de marcapasso em pacientes com CMHO

Grau A - Nenhuma. Grau B1- Nenhuma. Grau B2 - Pacientes sintomticos, com gradiente mdio (Eco) de repouso 30 ou 55mmHg (teste provocativo) refratrios ao tratamento farmacolgico, quando no houver indicao primria de CDI (NE 3). Recomendao C - Pacientes com a forma no-obstrutiva (NE 3); pacientes assintomticos ou controlados por teraputica farmacolgica (NE 3); pacientes com indicao de CDI (NE 3). Modo de estimulao Grau A - DDD,C/R - IAV pr-excitao mxima (NE 3); VVI, C/R- FA permanente. Grau B Nenhuma. Grau C - AAIC/R ou VVIC/R em ritmo sinusal. A otimizao da programao por ECO, TE ou HOLTER deve-se basear nas seguintes recomendaes: Grau A - Ecocardiograma IAV semestral. Grau B - TE/ Holter avaliao de captura. Grau C - Nenhuma.
F) Sndromes neuromediadas
O corao e os vasos sangneos recebem grandes contingentes de fibras eferentes simpticas e parassimpticas do centro vasomotor. Em situaes especiais, uma grande variedade de estmulos, originados nos pressorreceptores, no sistema nervoso visceral ou perifrico ou mesmo no crtex cerebral atinge o sistema cardiovascular pelas vias eferentes do centro vasomotor. Trata-se de uma resposta reflexa, predominantemente parassimptica, resultando em tonturas, 40
tivo de sncope com o uso de marcapasso com funo rate drop response, quando comparado ausncia de tratamento em pacientes com pelo menos seis episdios de sncope prvios e bradicardia relativa ao teste de inclinao. O Vasovagal Syncope International Study (VASIS) 93 demonstrou benefcio do marcapasso DDI em um grupo de pacientes com sncopes recorrentes e a forma cardioinibitria ao teste de inclinao. A estimulao com funo rate-drop-response est sendo investigada pelos estudos VPS-2 e SY DIT. Permite que o marcapasso detecte no somente a queda da freqncia cardaca mas, principalmente, a velocidade dessa queda, e responda com um aumento na freqncia de estimulao, que, alm de prevenir a bradicardia, supostamente poderia compensar parte da hipotenso decorrente da vasodilatao 94. At o momento, a indicao de marcapasso para portadores de sncope neurocardiognica baseia-se nas recomendaes abaixo: Recomendao A - Nenhuma. Recomendao B1 - Nenhuma. Recomendao B2 - Sncope associada a importante componente cardioinibitrio, documentado por teste de inclinao (tilt-test), claramente refratria ao tratamento farmacolgico (NE 3). Recomendao C - Boa resposta ao tratamento clnico.
A indicao de marcapasso para portadores de sndrome do seio carotdeo hipersensvel baseia-se nas recomendaes abaixo: Recomendao A - Sncope recorrente originada por condies que envolvem situaes cotidianas que estimulam o seio carotdeo em pacientes com assistolia >3s por MSC na ausncia de medicamentos depressores da funo sinusal e conduo AV (NE 3). Recomendao B1 - Sncope recorrente sem histria clnica sugestiva de hipersensibilidade do seio carotdeo, mas com resposta hipersensvel crdio-inibidora a MSC (NE 4). Recomendao C - Importante resposta crdio-inibidora a MSC na ausncia de sintomas clnicos sncopes ou quedas (NE 4). A escolha do modo de estimulao para portadores de sndromes neuromediadas baseia-se nas recomendaes abaixo: Recomendao A - DDDC/R com funo RDR; DDIC/ R; DDDC/R com funes especificas. Recomendao B - B1 Nenhuma; B2 VVIC/R. Recomendao C - AAICR.
G) Insuficincia cardaca Sndrome do seio carotdeo

Esta condio semelhante sncope neurocardiognica, porm acomete pessoas mais idosas que apresentam, freqentemente, comprometimento esclero-degenerativo do sistema cardiovascular. O paciente idoso que tem sncopes relacionadas a certos movimentos do pescoo constitui o exemplo mais tpico deste grupo. O diagnstico pode ser facilmente realizado atravs da manobra de massagem do seio carotdeo. A induo de pausas >3s, seja por bloqueio AV ou por parada sinusal, considerada diagnstica. Pausas menores esto dentro dos limites da normalidade. Tambm, de forma anloga, existem as formas cardioinibitria (bradicardia), vasodepressora (vasodilatao) e mista (associao de assistolia com vasodilatao). Apesar do diagnstico ser realizado de forma fcil fundamental que seja confirmada a relao entre a bradicardia e os sintomas, pois pausas ou bradicardia sem significado clnico, podem ser facilmente induzidas pela massagem do seio carotdeo em pacientes idosos ou que esto em uso de digital, betabloqueadores, etc. O implante de marcapasso atualmente o tratamento mais eficaz para eliminar os sintomas da sndrome do seio carotdeo, nos casos onde existe componente cardioinibidor 27. O componente vasodepressor deve ser avaliado e, se possvel, quantificado, em cada caso, para que a programao do marcapasso e o tratamento clnico coadjuvante sejam corretamente ajustados. O estudo Syncope and Falls in the Elderly-Pacing and Carotid Sinus Evaluation 2 (SAFE PACE 2) 28 est em andamento, avaliando o benefcio do marcapasso em idosos com quedas recorrentes de origem indeterminada e manobra vagal positiva. O alargamento do intervalo QRS decorrente do bloqueio completo do ramo esquerdo ou da estimulao ventricular endocrdica clssica provoca disfuno sistlica e diastlica e favorece a regurgitao mitral 95. A contrao e o relaxamento das clulas miocrdicas e dos msculos papilares em intervalo de tempo maior que o normal parecem ser fatores decisivos no grau de disfuno resultante (discinesia eletromecnica) 96. Ademais, o ponto inicial de ativao ventricular tambm contribui nesta disfuno. Aparentemente, as estimulaes septal ou da via de sada do ventrculo direito tm rendimento hemodinmico ligeiramente superior que a estimulao na via de entrada ou na ponta do ventrculo direito 97. A estimulao cardaca com intervalo AV curto se mostrou til em casos de cardiomiopatia dilatada com insuficincia cardaca, PR normal e sem bradiarritmia 98. Brecker, entretanto, demonstrou resultados divergentes e efeitos contrrios desse procedimento 99. Vrios estudos tm demonstrado as vantagens da estimulao multi-stio no tratamento de portadores de cardiomiopatia dilatada e BCRE que demonstraram o papel dessa tcnica, na ressincronizao dos ventrculos atravs de avaliaes clnicas, hemodinmicas e funcionais 100-105. A expectativa atual se dirige aos resultados do estudo Miracle, em andamento, cujo tamanho amostral relevante e promissora avaliao da longevidade prometem revelar o valor definitivo dessa tcnica de estimulao 106. As evidncias atuais, portanto, so suficientes para justificar a incluso, ainda com discretas reservas, desse procedimento no contedo dessas diretrizes. 41
A indicao de estimulao biventricular na cardiomiopatia dilatada baseia-se nas recomendaes abaixo: Recomendao A - Nenhuma. Recomendao B - B1 - Cardiomiopatia dilatada com insuficincia cardaca grave e BRE, em condies clnicas estveis nos ltimos dois meses sob tratamento medicamentoso otimizado (NE 3); B1: cardiomiopatia dilatada com insuficincia cardaca grave, em condies clnicas estveis nos ltimos dois meses sob tratamento medicamentoso otimizado em dependente de MP convencional ou situaes em que se comprova que a estimulao convencional deletria (NE 4); B2: cardiomiopatia dilatada com insuficincia cardaca grave, em condies clnicas estveis nos ltimos dois meses sob tratamento medicamentoso otimizado, com BAV de 1 grau responsvel por comprometimento hemodinmico (NE 3). Recomendao C - Cardiomiopatia dilatada e insuficincia cardaca com boa resposta clnica e/ou no documentao de dissincronismo AV ou IV (NE 4). Modo de estimulao Recomendao A - DDDC/R ou VDDC/R com estimulao biventricular - VVIC/R com estimulao biventricular em presena de FA. Relao custo/benefcio - Reduo significativa do nmero de internaes hospitalares (NE 3). Otimizao por ecocardiograma e gated Recomendao A - Programao guiada por EcoDopplercardiograma semestral. Recomendao B - Avaliao semestral de sincronismo intraventricular por Gated. Recomendao C - Nenhuma.
Trs tipos de abordagem para a retirada de eletrodos transvenosos tm sido utilizadas: 1) trao direta externa dos cabos, que apresenta baixo ndice de sucesso e alto risco de lacerao das estruturas cardacas e venosas; 2) cardiotomia, habitualmente realizada com o auxlio da circulao extracorprea; 3) contra-trao interna, realizada com bainhas de teflon ou de polipropileno, que apresenta bom ndice de sucesso 107,108. A contratrao interna consiste na tcnica transvenosa e, portanto, menos invasiva que a cardiotomia, e tem sido a abordagem preferida pela maioria dos servios. Requer, entretanto, a introduo de uma bainha, que libera o cabo a ser removido, e avana atravs da veia, envolvendo o cabo-eletrodo at a cmara cardaca onde o eletrodo est implantado, a fim de servir de apoio junto ao miocrdio para a remoo do cateter. A introduo dessa bainha pode ser realizada utilizando-se ou dilatadores mecnicos que rompem o tecido fibroso ao longo do trajeto do eletrodo, ou o excimer laser que corta a frio esta fibrose. Altas taxas de sucesso com as tcnicas de contratrao com dilatadores mecnicos tm sido relatadas na literatura 109-111. Nos cinco ltimos anos, grande esforo tem sido realizado no sentido de sistematizar, aperfeioar e aferir os resultados da remoo de cabos-eletrodos de marcapassos e desfibriladores implantveis. Estudos multicntricos prospectivos realizados em nos EUA e Europa, tm demonstrado elevado ndice de sucesso na remoo de eletrodos com as tcnicas laser-assistidas 112,113. Embora a maioria dos cabos-eletrodos seja removida integralmente, partes do cateter podem permanecer in situ. Em muitas situaes essa permanncia pode significar ter sido alcanado o objetivo como, por exemplo, manter o local de implante do gerador de pulsos, preservar uma via de acesso, ou tratar um processo infeccioso localizado. Dessa forma, podemos fundamentar o sucesso do procedimento atravs de: a) Resultado radiolgico (para cada cabo-eletrodo): sucesso completo - Remoo de todo o cateter do sistema venoso; sucesso parcial: permanncia de parte do cateter no paciente que pode ser: apenas o eletrodo distal; 4cm ou menos do condutor e/ou revestimento; ou a combinao de ambas as alternativas anteriores. Falha - Abandono de parte significante do cabo-eletrodo (mais do que quatro cm) aps tentativa de remov-lo. b) Resultado clnico (para todo o procedimento): sucesso - Quando so atingidos todos os objetivos referentes indicao do procedimento, como: 1) resoluo do problema clnico que indicou o procedimento, por exemplo, eliminao da infeco de uma inciso cirrgica; 2) obteno de acesso venoso para o implante de um novo eletrodo, caso todos os acessos estejam obstrudos; 3) em casos de troca eletiva por recall do fabricante que implique em risco de vida para o paciente; 4) controle da condio de estimulao cardaca artificial. Falha - Impossibilidade de atingir todos os objetivos clnicos.
Remoo de cabo-eletrodo de marcapasso e crdio-desfibrilador implantvel

Remoo de cabo-eletrodo um termo genrico utilizado para procedimentos em que cateteres de estimulao cardaca artificial so retirados do paciente, independentemente da tcnica cirrgica utilizada. Explante de cabo-eletrodo o termo usado para especificar remoes realizadas pela mesma via pela qual o caboeletrodo foi implantado, sem o uso de ferramentas especiais, realizando apenas trao manual sobre o cabo-eletrodo. Este o procedimento habitualmente aplicado a cabos-eletrodo transvenosos implantados h menos de um ano. Extrao de cabo-eletrodo tem sido utilizado nas seguintes situaes: 1) procedimentos realizados com ferramentas especiais como dilatadores mecnicos, radiofreqncia, raios laser, etc.; 2) procedimentos realizados por outra via que no a utilizada para o implante; 3) remoo de cabos implantados h mais de um ano. 42
Requisitos mnimos para remoo de cabo eletrodo

As complicaes intra e peri-operatrias observadas durante remoes de eletrodos incluem eventos como he-
motrax e tamponamento cardaco, responsveis por cerca de 1% de mortalidade. Para adequado atendimento dessas complicaes, so considerados requisitos fundamentais para os centros em que se proceda a remoo de cabo-eletrodo: 1) servio de cirurgia cardaca; 2) laboratrio de hemodinmica; 3) profissional adequadamente treinado em tcnica de remoo transvenosa de cateteres; 4) cirurgio cardiovascular disponvel no momento do procedimento; 5) anestesista com equipamento de anestesia na sala do procedimento; 6) conjunto completo de instrumentos para remoo de eletrodos; 7) fluoroscopia de alta qualidade; 8) ecocardiografia transtorcica e esofgica; 9) equipo de monitorao invasiva ou no invasiva de presso arterial e saturao de oxignio; 10) material para pericardiocentese disponvel e mdico treinado na tcnica; 11) material para toracotomia disponvel para uso imediato; 12) marcapasso temporrio e desfibrilador/cardioversor na sala do procedimento; 13) drogas vasopressoras e outras medicaes de emergncia na sala do procedimento. Recomendaes essenciais antes do procedimento 1) Informaes ao paciente sobre o procedimento: riscos, benefcios e outras alternativas; 2) minuciosa histria clnica e exame fsico; 3) coleta de informaes sobre o sistema implantado; 4) definio do grau de dependncia estimulao cardaca artificial e necessidade de marcapasso temporrio; 5) aplicao de eletrodos adesivos para estimulao e desfibrilao transcutnea; 6) avaliao laboratorial bsica e testes de coagulao; 7) tipagem sangnea e reserva de hemoderivados; 8) registro de imagens radiogrficas dos eletrodos, da vasculatura e do corao, incluindo as veias do territrio ilaco-femoral; 9) monitorao contnua da presso arterial, preferencialmente invasiva; 10) acesso venoso que permita infuso rpida de volume; 11) anestesia geral para conforto do paciente (preferncia por ventilao controlada por intubao endo-traqueal); 12) tricotomia; anti-sepsia e colocao de campos cirrgicos que permitam a exposio completa do esterno e do hemitrax ipsilateral ao procedimento. As indicaes para remoo de cabos-eletrodos de marcapasso e desfibrilador devem se basear nas seguintes recomendaes: Recomendao A - Sepsis, inclusive endocardite, com decorrncia de infeco de qualquer componente do sistema de estimulao ou quando pores intravasculares do cabo-eletrodo no podem ser assepticamente isoladas da loja; arritmias graves secundrias a fragmentos de eletrodo retidos; cabo-eletrodo, fragmento ou parte de ferramenta de remoo retidos e que implique em risco de vida ao paciente; eventos trombo-emblicos com importncia clnica, provocados por fragmentos ou cabos-eletrodo retidos; obstruo de todos os acessos venosos em casos de implante de novo cabo-transvenoso; cabo-eletrodo que interfira com desfibrilador ou marcapasso implantados. Recomendao B1 - Infeco de loja localizada, eroso de pele que no envolva o segmento transvenoso do sistema de estimulao, quando o cabo-eletrodo possa ser isolado e retirado atravs de uma inciso limpa, totalmente isolada da
regio infectada; infeco oculta cuja fonte especfica noidentificada por avaliao minuciosa; dor crnica na loja do marcapasso ou insero do cabo-eletrodo que cause srio desconforto ao paciente, no controlvel com medicao ou sem remoo do cabo-eletrodo, cabos-eletrodo que interfiram com o tratamento de neoplasia; leso traumtica no local de insero do cabo-eletrodo, cuja presena implique em dificuldade para a reconstruo da leso; cabos-eletrodo que prejudiquem a via de acesso para a instalao de outro aparelho; cabos-eletrodo considerados sem funo em pacientes jovens. Recomendao B2 - Presena de calcificao visvel pelo estudo radiolgico do trax envolvendo o cabo-eletrodo no trio ou na veia cava superior; impossibilidade de contar com o equipamento necessrio; paciente sem condies para toracotomia de salvamento; conhecimento prvio de que o eletrodo est posicionado fora do sistema venoso (artria subclvia, espao pericrdico, etc.). Recomendao C - Qualquer situao onde o risco da remoo maior que o benefcio; um nico eletrodo abandonado em paciente idoso; qualquer cabo-eletrodo normofuncionante que possa ser reutilizado no momento de troca de gerador de pulsos, com histrico de performance confivel.
Interferncias sobre marcapassos e crdio-desfibriladores implantveis

So consideradas interferncias sobre marcapassos e CDI, a presena de sinais eltricos ou fenmenos mecnicos extrnsecos capazes de provocar modificaes funcionais nos dispositivos. A natureza dessas fontes pode ser, portanto, eletromagntica ou mecnica 114. As interferncias eletromagnticas (IEM) podem ser do tipo conduzidas, irradiadas e radiadas. As IEM conduzidas tm como caracterstica fundamental a propagao atravs de um meio fsico, j as irradiadas podem se propagar na ausncia desse meio. Por outro lado, as IEM radiadas podem ser do tipo ionizantes, como o caso dos raios gama ou no-ionizantes, como as ondas de rdio. Os efeitos da IEM ainda podem ser classificados como permanentes (disfunes definitivas de gerador) ou transitrios e quanto origem em endgenas (miopotenciais) ou exgenas. As interferncias mecnicas podem ser decorrentes de vibraes ou por variaes de temperatura. Nesses casos, resultam em variaes inapropriadas da freqncia de estimulao com relao de causa-efeito freqentemente fcil de caracterizar. Classificao de interferncias sobre sistemas de estimulao conforme o grau de risco: aceitvel - segura e inofensiva, no h riscos de provocar danos; aceitvel com precaues: pode provocar danos e os riscos so conhecidos; sob cuidados especficos de proteo h segurana; aceitvel com riscos: pode provocar danos e no h consenso sobre riscos e segurana, mesmo sob cuidados especficos de proteo; inaceitvel: h consenso geral de que so prejudiciais. Exceto em condies muito especiais so proibitivas. 43
Aceitvel
1) Eletrodomsticos em geral - Podem causar danos se estiverem em ms condies funcionais e de aterramento. Terapia inapropriada pode ser deflagrada por CDI devido a choque eltrico causado por esses aparelhos. Recomendao - Evitar contato direto do eletrodomstico com o local de implante (N3). 2)Fenmenos tribo-eltricos - So causados por energia eletrosttica, principalmente em clima seco. H a possibilidade terica de inibio ou deflagrao de um pulso extra sem expresso clnica. 3)Escadas rolantes e portas automticas - No h evidncias de que possam causar qualquer interferncia (N4). 4)Automveis, nibus, avies. 5) Recomendaes - No recomendado aproximar o trax ao local onde est instalado o motor do automvel, quando em funcionamento. Com relao a avies, o portador de sistema de estimulao cardaca artificial no deve permanecer na cabine de comando pelo risco de interferncia sobre os dispositivos de radiocomunicao (N3).
No portador de CDI, deve-se desativar os mecanismos antitaquicardia. 9) Radiao teraputica Recomendaes - Pode ser realizada desde que se limite o local de atuao, protegendo o gerador com chumbo e reprogramando-o para modo assncrono. A dose de radiao cumulativa e nos casos de tratamento prolongado deve-se indicar troca do local da loja do gerador e avaliaes mais freqentes. (Nvel 3). 10) Desfibrilao externa Recomendaes - As ps do desfibrilador devem ser colocadas perpendicularmente ao eixo gerador-eletrodo, respeitando uma distancia mnima de 15cm da unidade geradora. A utilizao do im sofre as mesmas restries descritas anteriormente. Para procedimentos eletivos, recomenda-se a reprogramao do marcapasso para modo assncrono e desativao das terapias antitaquicardia nos CDIs. Aps o procedimento, reprogramar o sistema e avaliar o seu funcionamento (Nvel 4). 11) Ablao por radiofreqncia (RF) Recomendaes - A aplicao de RF no deve ser realizada a uma distncia inferior a 2cm da ponta do eletrodo. O gerador deve ser programado em modo assncrono. 12) Litotripsia Recomendaes - Os geradores bicamerais devem ser programados para modo unicameral assincrnico. O gerador no deve estar sob o foco da onda de choque. (Nvel 3). 13) Aparelhos que produzem vibrao mecnica Recomendaes - Pacientes com geradores de pulso dotados de sensores de movimento devem evitar o uso de furadeiras eltricas, barbeadores, escovas eltricas, aparadores de grama porque podem causar acelerao indevida da freqncia de estimulao. (Nvel 4). 14) Sistemas de deteco de metais e antifurto: as publicaes so controversas. Demonstram que dependendo do modo de estimulao, da sensibilidade, do modelo do gerador, assim como da distncia, intensidade e do tempo de exposio ao campo, interferncias fugazes e assintomticas podem ocorrer. Os efeitos so ainda mais deletrios quando a sensibilidade unipolar e o tempo de exposio maior. Na prtica, esse tipo de interferncia no provoca sintomas, pois o tempo de exposio a esses campos eletromagnticos costuma ser curto. Recomendao - Quando o tipo e a intensidade do campo gerado por detetores de metais no conhecido, os pacientes devem permanecer o menor tempo possvel sob a ao destes, devendo ultrapass-los rapidamente 115-118 (Nvel 3). 15) Estimulao transcutnea, eletro-acupuntura Recomendaes - Devem ser evitados na regio torcica, no membro superior homolateral ao gerador e em sistemas com sensibilidade unipolar (Nvel 4). 16) Radares de navegao, radares militares: a interferncia diretamente proporcional sua potncia e proxi-
Aceitvel com riscos

6)Colches magnticos - Os ims podem modificar o comportamento dos geradores de marcapasso, que passam a operar em modo assncrono, e dos CDIs que desativam a terapia antitaquicardia (Nvel 4). Recomendaes - Pode-se considerar o uso apenas para os geradores, cujo comportamento no seja assincrnico, em modo magntico. 7)Telefones celulares - Os analgicos causam menos interferncias que os digitais. Os de tecnologia TDMA e CD MA tm potencialidade de interferncia crescente 113. Recomendaes - Devem ser utilizados no ouvido contralateral a localizao do gerador, respeitando uma distncia mnima de 15cm. No deve ser carregado no bolso superior da camisa ou casaco (implante torcico) ou na cintura (implante abdominal). No deve ser mantido entre o ombro e a cabea nos casos de implante peitoral. (Nvel 3). 8) Eletrocautrio Recomendaes - No portador de marcapasso, pode ser usado desde que o paciente esteja monitorizado (ECG) e, preferencialmente, com programao assncrona, com freqncia de estimulao superior prpria do paciente. A utilizao do im fica restrita apenas aos geradores que desativam o circuito de sensibilidade sob efeito magntico e que no ativem mecanismo de busca de limiar de estimulao. Alguns geradores abrem o circuito de telemetria sob influncia magntica, possibilitando reprogramaes esprias. O local da placa indiferente deve ser o mais distante possvel do gerador e de tal forma que a ala eltrica (placa-bisturi) no passe sobre ele. A aplicao do bisturi deve ser intermitente, em pulsos de curta durao. Sistemas com sensibilidade unipolar apresentam maior probabilidade de interferncias. Deve-se buscar alternativas como o uso de bisturi bipolar ou ultrassnico 115. (Nvel 3). 44
midade com o marcapasso e CDIs. Apenas grandes dispositivos so reconhecidos como responsveis por interferncias significativas. Recomendaes - Deve-se orientar os pacientes para guardar distncia considervel de radares de grande porte (Nvel 3). 17) Torres de transmisso de energia eltrica, rdiobases de telefonia celular: o campo eletromagntico que circunda estas fontes de emisso apresenta grande potencial de interferncia sobre os marcapassos e CDIs. Recomendaes - Sugere-se um permetro de segurana mnimo de quatro metros 117 (Nvel 4). 18) Campos eletromagnticos gerados por grandes fontes (geradores de energia a leo), amplificadores de som e caixas acsticas de grande porte - Podem interferir nos marcapassos e CDIs, porm no h permetro de segurana definido. Recomendaes - A orientao deve ser individualizada, evitando sempre contato prximo e afastamento do local no caso de sintomas de baixo dbito cerebral (Nvel 4). 19) Campos eletromagnticos gerados por subestaes de transformao, linhas de transmisso de alta tenso so locais de intenso campo eletromagntico (Nvel 3). Recomendaes - Alguns estudos demonstram proteo desses profissionais atravs do uso de roupas isolantes que permitem trabalho em estaes de at 400KV, desde que guardada distncia mnima de 4m. 20) Profissionais da rea de montagem de televisores e uso de equipamentos de solda por radiofreqncia - Sujeitos a interferncias temporrias. Recomendaes - Devem ser obedecidas rigorosamente as regras de segurana eltrica (Nvel 4). 21) Esportes e esforos fsicos em geral Recomendaes - Podem ser realizados com segurana por portadores de sistemas de estimulao cardaca desde que no se utilize a musculatura peitoral com grande intensidade e/ou estejam programados com sensibilidade bipolar. Esportes de contato fsico devem ser desaconselhados. 22) Mecnicos de automveis - Sistema de ignio e caixa de ignio eletrnica interferem diretamente sobre marcapassos e CDIs. Recomendao: guardar distncia mnima de 50cm da fonte. 23) Aparelhos de diatermia dental - Podem causar interferncia. Recomendao - Deve ser respeitada distncia mnima de 35cm de sua fonte (Nvel 3).
Recomendaes - O portador de sistema de estimulao cardaca artificial no deve ultrapassar os limites da linha de segurana classicamente definida como campo magntico esttico de 0,5 mT (5 Gauss). Em situaes especiais, em que o exame seja imprescindvel (risco de vida) deve-se considerar com muito rigor a relao custo-benefcio (Nvel 3). Deve ser sumariamente desaconselhado, sem maiores consideraes, aos portadores de marcapassos ou CDIs, o contato com as seguintes fontes de interferncia: 1) litotripsia em portadores de unidades abdominais (Nvel 3); 2) irradiao teraputica sobre o local onde se encontra a unidade geradora (Nvel 3); 3) colches magnticos em portadores de desfibriladores (Nvel 4); 4) diatermia sobre a unidade geradora (Nvel 3); 5) diatermia por ondas curtas (Nvel 3); 6) dispositivos de solda eltrica (arco voltaico) com porte acima de 300A (Nvel 3).
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13. 14. 15. 16. 17. 18.
19. 20. 21.
Inaceitvel
Ressonncia magntica - Pode provocar movimentao do gerador e cabo-eletrodo, ativao ou dano da chave magntica, reprogramao espria e inibio ou reverso assncrona do gerador, induo de corrente atravs dos cabos-eletrodo, estimulao em freqncia e energia determinada pelo campo e aquecimento do sistema.
22.
23. 24. 25. 26.
45
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Parte VI Cardioversor e Desfibrilador Automtico Implantvel

Introduo
O cardioversor e desfibrilador automtico implantvel (CDI) a teraputica mais efetiva para evitar a morte sbita em pacientes com taquiarritmias ventriculares 1-6. Vrias sries clnicas e ensaios prospectivos randomizados concludos (AVID, MADIT, MUSTT) mostraram, de modo convincente, que em casos selecionados o CDI superior s drogas antiarrtmicas na reduo da morte sbita cardaca e melhora da sobrevida 7-12. Os avanos tecnolgicos simplificaram o implante do CDI tornando-o parecido com o do marcapasso (MP) antibradicardia 13, o que justifica o aumento dos implantes de CDI em todo o mundo 14. A utilizao dos CDI, para manter uma relao custo/ benefcio apropriada, requer diretriz adequada s condies de sade e scio-econmicas da populao. Estas recomendaes so transitrias, j que o avano tecnolgico e a finalizao de diversos ensaios prospectivos randomizados em curso (SCD-HeFT, MADIT II, DEFINITE, BEST+ICD, IRIS, DINAMIT) podero expandi-las ou modific-las 15-17.
A) Caratersticas do centro mdico

Recursos hospitalares: a) Cirurgia cardaca; b) laboratrio de hemodinmica; c) laboratrio de eletrofisiologia; d) unidade de avaliao e programao de MP e CDI. Obs: os recursos citados devem estar autorizados e equipados de acordo com as exigncias das respectivas Sociedades, Departamentos e Organismos reguladores de Sade Pblica e outros especificados neste documento, nos respectivos locais. Equipamentos necessrios - So os essenciais para o bom funcionamento dos setores considerados nos Recursos Hospitalares. Com relao unidade de avaliao e programao de MP e CDI, a mesma deve contar com acesso rpido aos respectivos programadores. Recursos humanos - Os responsveis pelos setores considerados nos recursos hospitalares devem ser mdicos autorizados pelas respectivas Sociedades, Departamentos e Organismos reguladores de Sade Pblica, envolvidos nos implantes e seguimento dos CDIs. As tarefas podem 47
estar concentradas numa nica pessoa ou distribudas entre os integrantes do servio. Profissionais no mdicos, devidamente treinados e autorizados pelos rgos acima, podero auxiliar nos procedimentos.
Relatrio mnimo - Inclui: a) preenchimento do registro brasileiro de CDI, publicado no Dirio Oficial com a Portaria n 725, de 06-12-1999; b) cpia da programao no fim do procedimento, impressa pelo programador utilizado. Grau de recomendao = A; nvel de evidncia = 4.
B) Avaliao clnica e eletrofisiolgica antes do implante

Avaliao clnica - Composta de anamnese, exame fsico e exames complementares relacionados no item recursos hospitalares, que permitam diagnosticar e classificar o paciente como candidato ao implante de CDI. Grau de recomendao = A; nvel de evidncia = 4.
D) Ps-operatrio
Perodo de internao - A possibilidade de implante transvenoso (sem toracotomia) em quase todos os pacientes, e a crescente disponibilidade de recursos para facilitar a avaliao eletrofisiolgica atravs do prprio CDI - por telemetria - reduziram o perodo mnimo de internao para 1 a 2 dias. Nos casos em que a toracotomia se fizer necessria, esse perodo poder ser de at cinco dias. Grau de recomendao = B1; nvel de evidncia = 3. Avaliao e programao do CDI pr-alta hospitalar a) Avaliao clnica geral, exame cuidadoso da ferida operatria e loja do CDI, eletrocardiograma de repouso e radiografia de trax para verificar o posicionamento do(s) cabo(s)-eletrodo(s); b) avaliao e programao do CDI (intra ou ps-operatria): programao dos parmetros antibradicardia e terapia antitaquicardia, induo da seqncia fibrilao/desfibrilao e checagem dos parmetros de desfibrilao de acordo com as caractersticas de cada caso. Grau de recomendao = A; nvel de evidncia = 4. Riscos e complicaes possveis - a) Morbidade: substancialmente menor na tcnica transvenosa em comparao quela com toracotomia. Nos implantes endocrdicos as complicaes so raras, podendo ocorrer em 1 a 3% dos casos, e geralmente assemelham-se quelas do implante de marcapasso anti-bradicardia convencional: relacionadas com acesso venoso ou com a loja subcutnea/subpeitoral, infeco, deslocamento de cabo-eletrodo e perfurao miocrdica. Nos implantes epimiocrdicos as complicaes so mais freqentes e incluem alteraes pulmonares (atelectasia, derrame pleural e pneumonia) e pericrdicas (empiema e sndrome de Dressler); b) mortalidade: menor que 1% nos implantes transvenosos e 3 a 5% naqueles por toracotomia. Grau de recomendao = A; nvel de evidncia = 1. Recomendaes aos pacientes aps o implante do CDI a) Paciente deve ser orientado em relao aos cuidados com a ferida operatria, evitar movimentos exagerados do membro superior relacionado ao implante por cerca de 30 dias e retornar, aps este perodo, s atividades cotidianas (envolvendo ou no exerccio fsico) de acordo com a orientao do seu mdico; b) a conduo de veculos automotores deve ser proibida por pelo menos 6 meses ps-implante ou aps o ltimo evento sintomtico significativo. Aps esse perodo, a conduo de veculos - sempre em carter no profissional - dever ser avaliada de acordo com cada caso e com a legislao pertinente; c) os pacientes devem se ori-
Estudo eletrofisiolgico invasivo

Grau de recomendao = A; a) Avaliar a formao e conduo do impulso eltrico cardaco identificando transtornos da funo sinusal e/ou da conduo AV com necessidade de estimulao antibradicardia - Nvel 4; b) detectar arritmias cuja presena ou caracterizao possam influir na escolha do modo de estimulao e/ou teraputicas associadas - Nvel 4; identificar taquicardias supraventriculares e/ou ventriculares passveis de tratamento definitivo (exemplos: reentrada nodal, reentrada por via anmala, flutter atrial comum, TV por reentrada ramo a ramo, etc.) - Nvel 2; c) avaliar o risco arrtmico em pacientes com taquicardia ventricular no sustentada (TVNS) - ver item de profilaxia primria - Nvel 2; d) avaliar a eficcia teraputica antiarrtmica - farmacolgica ou cirrgica - para decidir sobre a necessidade adicional de CDI - Nvel 2; e) propiciar informao adicional objetivando a programao das terapias antitaquicardia - Nvel 2.
C) Caracterstica do procedimento
Monitorao - Como o implante realizado em centro mdico com cirurgia cardaca e laboratrio de eletrofisiologia, os recursos de monitorizao disponveis no local devero ser utilizados. A monitorizao mnima deve incluir o ritmo cardaco, a presso arterial e a saturao de O2. Anestesia - O procedimento deve ser feito sob anestesia geral. Acesso para o implante - O desenvolvimento tecnolgico dos CDIs tem permitido o implante sem toracotomia (transvenoso) em quase todos os pacientes. Quando necessrio utilizar tcnicas de implante com toracotomia, que devero ser realizados por um cirurgio cardaco habilitado. Avaliao eletrofisiolgica mnima - So medidas obrigatrias: a) amplitude do potencial eltrico da onda P e onda R; b) Slow rate da onda R; c) limiares de estimulao atrial e ventricular; d) impedncia de estimulao; e) impedncia de desfibrilao; f) limiar de desfibrilao - recomenda-se que a desfibrilao deva ser obtida com 10 joules abaixo da capacidade mxima do gerador. Grau de recomendao = A; nvel de evidncia = 4. 48
entados quanto ao uso de equipamentos eletrnicos, sobre as possveis interferncias e, finalmente, quanto necessidade das avaliaes e programaes peridicas do CDI; d) cada paciente deve, obrigatoriamente, receber manual de instrues e carteira de identificao de portador de CDI, confeccionados sob a responsabilidade do fabricante. A informao bsica sobre cada modelo de CDI, interferncias, garantia, longevidade etc., devem estar contidas neste manual. Grau de recomendao = B1; nvel de evidncia = 4.
E) Preveno secundria
A preveno secundria ou profilaxia da recorrncia da parada cardaca com CDI pode ser considerada nas seguintes condies 10-12, 18-22: Grau de recomendao = A - 1) Parada cardaca devido taquicardia ou fibrilao ventricular de causa no reversvel, com FE 35% (Nvel 2); 2) taquicardia ventricular sustentada, espontnea, de causa no reversvel, com FE 35% (Nvel 2). Grau de recomendao B1 - 1) Parada cardaca devido taquicardia ou fibrilao ventricular de causa no reversvel, com FE > 35% (Nvel 2); 2) taquicardia ventricular sustentada, espontnea, de causa no reversvel, com FE > 35% se refratria a outras teraputicas (Nvel 2); 3) sncope de origem indeterminada com induo de taquicardia ventricular sustentada, hemodinamicamente instvel ou fibrilao ventricular, clinicamente relevante, quando o tratamento medicamentoso no efetivo, tolerado ou preferido (Nvel 2); 4) sncope recorrente em portadores de sndrome do QT longo congnito apesar do uso de betabloqueador (Nvel 3); 5) sncope associada sndrome de Brugada com alteraes eletrocardiogrficas espontneas ou induzidas (Nvel 4). Grau de recomendao B2 - 1) Sncope de origem indeterminada em pacientes com miocardiopatia dilatada idioptica, com FE 35% e estimulao ventricular programada negativa. (Nvel 3); 2) sintomas graves atribudos a taquiarritmias ventriculares sustentadas em pacientes esperando transplante cardaco (Nvel 4). Grau de recomendao C - 1) Pacientes com taquiarritmias ventriculares devidas a causas transitrias (fase aguda de infarto do miocrdio), reversveis (distrbio hidro-eletroltico, drogas) ou curveis (Wolff-Parkinson-White, taquicardia ventricular em corao normal) (Nvel 2); 2) taquicardia ventricular incessante (Nvel 4); 3) expectativa de vida menor que um ano por outras condies clnicas (Nvel 4); 4) doena psiquitrica passvel de agravamento pelo implante/utilizao do CDI (Nvel 4).
Avaliao ambulatorial clnica e eletrnica

A avaliao peridica estabelecida de acordo com cada caso. Recomenda-se: a) a primeira avaliao deve ocorrer entre 10 a 14 dias aps o implante, com o intervalo entre as avaliaes variando de um a quatro meses, de acordo com o modelo do CDI e condies clnicas do paciente; b) aps cada evento sintomtico significativo e/ou ativao de terapia, deve ser realizada uma avaliao, at que se estabelea um padro aceitvel de sintomas/tolerncia do paciente, e o comportamento do CDI seja considerado confivel, seguro e efetivo. Grau de recomendao = A; nvel de evidncia = 3; c) as avaliaes devem contemplar aspectos clnicos e eletrnicos. Os exames complementares devem ser solicitados de acordo com a necessidade de cada caso. Do ponto de vista eletrnico, os seguintes itens devem ser checados e programados na medida do necessrio: histrico das terapias, parmetros de estimulao antibradicardia, parmetros relacionados aos eletrodos, estado da bateria, parmetros indicativos de troca do sistema e, especialmente, parmetros de sensibilidade, de deteco de arritmias e parmetros de terapia antitaquicardia e cardioverso/desfibrilao. Grau de recomendao = A; nvel de evidncia = 4; d) o estudo eletrofisiolgico de controle pode ser necessrio para complementar avaliao e/ou teraputica. Grau de recomendao = B1; Nvel de evidncia = 4.
Indicaes para implante de CDI

Recomendaes para implante de CDI - Preveno secundria (E) e preveno primria (F) Para estabelecer a relao custo-benefcio so necessrios dados estatsticos de diversas formas de tratamento de arritmias cardacas. As indicaes publicadas na literatura internacional foram feitas levando-se em conta dados estatsticos existentes no local de origem. Como sabemos, no nosso meio no existem dados e, portanto, sero utilizados os j publicados na literatura internacional, em particular os referentes cardiopatia isqumica e no isqumica, excluda a cardiopatia chagsica crnica. Esta cardiopatia, endmica em vrias regies do Brasil, disputa e s vezes supera a demanda para tratamento de arritmias malignas no nosso meio. No existem dados estatsticos para elaborar uma relao custos benefcios. Assim, a indicao de um CDI dever resultar da adequao consensual das relaes existentes para outras cardiopatias.
F) Preveno primria
A preveno primria ou profilaxia da parada cardaca com CDI deve ser considerada nas seguintes condies 8,14,18-22: Grau de recomendao= B1 TVNS com IM prvio, disfuno ventricular esquerda (FE 40%) com TVS/FV indutvel com estimulao ventricular programada. (Nvel 2). Grau de recomendao= B2 1) Cardiomiopatia hipertrfica assimtrica com uma ou mais das seguintes caractersticas: sncope prvia, presena de TVNS sintomtica, histria de morte sbita na famlia e espessura do VE > que 30mm. (Nvel 3); 2) sndrome de Brugada assintomtica com 49
histria familiar de morte sbita e alteraes eletrocardiogrficas espontneas. (Nvel 3); 3) insuficincia cardaca com classe funcional da NYHA II-III, de origem isqumica, com disfuno ventricular com FE 40%, TVNS espontnea e induo de TVS/FV no EEF. (Nvel 3).
Quadro XX Drogas e seus efeitos sobre os limiares de desfibrilao ventricular Droga Classe I Disopiramida Quinidina Procainamida Lidocaina Mexiletine Propafenona Atenolol Propranolol Amiodarona Sotalol Diltiazen Verapamil Modelo Animal Animal Animal-humano Animal-humano Animal-humano Humano Animal Animal Animal-humano Animal-humano Animal Animal-humano Limiar de desfibrilao S/efeito S/efeito-aumento S/efeito-aumento Aumento S/efeito-aumento S/efeito S/efeito Aumento Aumento reduo Aumento aumento
G) Seleo dos sistemas implantveis

1) Nos casos com taquicardias atriais paroxsticas recomendvel a escolha de dupla cmara, para reduzir choques inapropriados 12. Grau de recomendao = B1; nvel de evidncia = 3. 2)Nos casos com necessidade de tratamento antibradicardia recomenda-se CDI dupla cmara. Grau de recomendao = B1; nvel de evidncia = 3. 3)Em presena de insuficincia cardaca grave estabilizada com tratamento clnico otimizado e QRS largo (QRS> 0,14s) pode-se considerar estimulao biventricular 23. Grau de recomendao = B2; nvel de evidncia = 3. 4)Nos casos com indicao de CDI, no enquadrados nos itens anteriores recomenda-se CDI unicameral ventricular. Grau de recomendao = A; nvel de evidncia = 4. 5)Nos casos de FA permanente, o modo obrigatoriamente ventricular. Grau de recomendao = A; nvel de evidncia = 4.
Classe II Classe III Classe IV
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H) Drogas antiarrtmicas e CDI: interao e limiar

As drogas antiarrtmicas podem provocar modificaes nos limiares de sensibilidade, comando e desfibrilao do CDI 24-26. No quadro XX esto listadas as principais drogas e seus efeitos sobre os limiares de desfibrilao ventricular.
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