Traumatismo

torácico
Quando a cirurgia é prioritária

Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 2005

UCIP – HGSA
António Freitas

Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 2005

 TT – Quando a cirurgia é
prioritária

 ¼ das mortes por trauma USA

 Interação “Tríada” maligna
 Hemorragia
 Hipóxia

 Lesão cardíaca directa

Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 2005

 TT – Quando a cirurgia é
prioritária
 Morte precoce – 30m a 3h por:
 Tamponamento cardíaco
 Obstrução das vias aéreas

 Aspiração

 2/3 chegam vivos ao hospital e

precisam de intervenção cirúrgica:
 10 a 15% traumatismos fechados
 15 a 30% traumatismos abertos

Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 2005

 TT – Quando a cirurgia é
prioritária
 80 a 85% não precisam de cirurgia
major
 Dreno torácico

 Mas
 1 em 6 traumatizados torácicos
 Toracotomia emergente/urgente

Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 2005

 TT – Quando a cirurgia é
prioritária
 Cenários no adulto
 Paragem cárdio-respiratória traumática
 Toractomia emergente ou ressuscitativa
 Local
 Sala de Emergência
 Lesões com risco de vida imediato
 Avaliação primária
 Lesões potencialmente fatais
 Avaliação secundária

Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 2005

 TT – Quando a cirurgia é
prioritária
 Objectivos
 Identificar doentes com indicação para
Toracotomia Emergente ou
Ressuscitativa
 Identificar lesões com risco de vida
imediato
 Devem ser imediatamente identificadas e
tratadas
 Necessidade de toracotomia urgente

 Diagnosticar e tratar adequadamente

lesões graves
Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 2005
 TT – Quando a cirurgia é
prioritária
 Toracotomia ressuscitativa - TR
 Toracotomia emergente – TE
 O que é?
 Toracotomia realizada na Sala de
Emergência ou no Bloco Operatório
se existe ausência de pulso antes de
se avaliarem lesões de outras
cavidades

Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 2005

 TT – Quando a cirurgia é
prioritária
 TE – Objetivos

 Evacuar tamponamento pericárdico

 Controle directo de hemorragia intra-torácica
 Controle de embolia gasosa maciça
 Massagem cardíaca directa
 Clampagem da aorta descendente para redistribuição de
sangue e limitar hemorragia infra-diafragmática

Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 2005

 TT – Quando a cirurgia é
prioritária
 Literatura discute ainda

 Toracotomia de Emergência
 Porque se deve fazer ?
 Onde se deve fazer ?
 Quando se deve fazer (melhor quando não se deve fazer)?

 Indicadores de evolução dos traumatismos torácicos

Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 2005

 TT – Quando a cirurgia é
prioritária
 Definição
 Diferentes termos
 Circunstâncias (como ?)
 Local (onde?)
 Estado fisiológico
 TE - ocorre imediatamente no local do
acidente, na Sala de Emergência, Bloco
operatório como parte integrante da
reanimação inicial.
 TU – Toracotomia urgente, ocorre em
circunstâncias mais controladas no
contexto de uma estabilidade fisiológica
apropriada, eJornadas
reanimação
de Medicina Intensiva da bem sucedida
Primavera 2005
TT – Quando a cirurgia é
prioritária
Classificação do estado fisiológico

Classe I: Classe Classe Classe

Sem sinais de
II: III: IV:
vida
Agónico Choque Choque ligeiro
profundo
Sem actividade
eléctrica: Dissociação TA sistólica
electro- TA sistólica < 60 entre 60 e 90
mecânica ou mmHg mmHg
Assistolia ou
actividade
fibrilação
ventricular eléctrica sem Resposta Resposta estável
pulso transitória ou à ressuscitação
não resposta à com fluidos
Ausência de
Qualquer ressuscitação
reflexos pupilar,
córneano e actividade no com fluidos
laríngeo ECG sem pulsos
palpáveis ou TA
medíveis
Glasgow 3
Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 2005
TT – Quando a cirurgia é
prioritária
Fundamentos fisiológicas para a toracotomia de emergência
Procedimento
Libertação do tamponamento
pericárdico
Controle de hemorragia intra-
torácica vascular ou cardíaca
Controle de embolismo gasoso ou
fístula bronco-pleural
Permitir massagem cardíaca
directa
Oclusão da aorta descendente
Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 2005
Benefício fisiológico
Melhorar débito cardíaco e controle
de hemorragia cardíaca
Facilitar a reanimação com fluidos
Melhorar “output cardíaco” e
perfusão miocárdica
Resolver isquemia miocárdica e
logo contractibilidade, prevenir
lesão neurológica
Melhorar “output” cardíaco na
reanimação e perfusão coronária
especialmente com pressões de
enchimento ventricular baixas
Redistribuição de um volume
reduzido para miocárdio e cérebro
e limitar perdas abaixo do
diafragma
 TT – Quando a cirurgia é
prioritária
Indicações e contra-indicações para toracotomia de emergência (sugeridas)
Indicações
PCR por traumatismo
torácico penetrante
isolado, c/ evidência de
sinais de vida antes da
entrada na Sala de
Emergência
Hipotensão persistente por
hemorragia intra-torácica
que não responde à
reanimação com fluidos
Hipotensão grave
persistente com evidência
de embolia gasosa
sistémica ou
tamponamento pericárdico
Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 2005
Indicações
relativas
Hipotensão refratária pós
traumática ou com
resposta transitória com
evidência de hemorragia
intra-torácica
Hipotensão persistente
pós-traumática ou com
resposta transitória aos
fluidos, por hemorragia
extra-torácica
Presença de sinais de vida
à chegada à Sala de
Emergência
independentemente do
mecanismo
Contra-indicações
Trauma torácico fechado.
À entrada na Sala de
Emergência, ausência de
sinais de vida ou assistolia
Ausência de sinais de vida
no local e à chegada com
reanimação cardio
pulmonar durante mais de
5m.
Trauma multi-sistémico
grave com TCE e trauma
torácico
 TT – Quando a cirurgia é
prioritária
 Toracotomia pré-hospitalar
 Evidência de traumatismo torácico
penetrante
 O doente perde o pulso no local

 O doente vai ser entubado de imediato

 O local para a cirurgia é:

 > 10min. do local (após ausência de pulso)
 Toracotomia no local
 < 10min. do local – Transporte imediato
Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 2005
 TT – Quando a cirurgia é
prioritária
Doente “in extremis” após traumatismo torácico na SE

Preditores de Não Sinais de Vida? Sim Indicações

má evolução para TE
Trauma fechado Sinais de vida: Hipotensão grave
RCP pré-hospitalar Actividade eléctrica no ECG (Classe II/III
> 5’ choque) com
c/ ou s/ pulso evidência de:
TCE grave +/-
trauma multi- Hemorragia intra-
sistémico Evidência de reflexos pupilar, torácica
corneanos, laringeo Tamponamento
INDICAÇÃO PARA pericárdico
TE Embolia gasosa
GCS >3 sistémica
TT penetrante c/
Hemorragia extra-
sinais de vida no Considerar TU no BO se doente estável após reanimação (Classe IV )
torácica grave
local
Classificação do estado fisiológico. Nota: Ausência de sinais de vida = Classe I
Classe II Classe III Classe IV

Qualquer actividade eléctrica no ECG, TAS < 60 mmHg TAS 60 – 90 mmHg

s/ pulso ou TA medível Não resposta ou resposta transitória à Resposta estável à reanimação com
reanimação c/ fluidos fluidos

Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 2005

 TT – Quando a cirurgia é
prioritária
 Vias de abordagem
 Acessos vasculares não imprescindíveis
 Decúbito dorsal, 2 MS abertos (acessos),
elevação do lado a operar 15º
 Não dá tempo para “pintar” e colocar
campos.
 Incisão – sugerida pela previsão da lesão
pelo exame físico

Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 2005

 TT – Quando a cirurgia é
prioritária
 Como acontece?
 Tubo endo-traqueal
 Abdução membro superior esquerdo,
“para não atrapalhar”
 Incisão imediata abaixo do mamilo ou
mama, a partir do esterno lateralmente,
o que for necessário
 Afastador torácico de imediato – sem
outros cuidados

Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 2005

 TT – Quando a cirurgia é
prioritária
 Toracotomia antero -lateral
esquerda
 Indicações:
 Reanimação

 Deterioração aguda

 Paragem cardíaca

 Vantagens
 Acesso rápido c/ poucos
instrumentos
 Utiliza o decúbito
(pouco posicionamento)
 Extensão contralateral
fácil

Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 2005

 TT – Quando a cirurgia é
prioritária
 O que se faz de
imediato depende do
que se encontrar
 Tamponamento
cardíaco
 Abertura longitudinal
do pericárdio
 Despiste de lesões
cardíacas
 Insucesso na reparação
imediata
 Controle temporário
das lesões
 Compressão
digital
 Sonda de Foley
 Agrafadora de
pele Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 2005

 TT – Quando a cirurgia é
prioritária
 Técnicas possíveis
 Prioritário – Secção do
ligamento pulmonar
inferior
 Clampagem da aorta
torácica descendente
 Abertura do mediastino
 Hemorragia do hilo
pulmonar ou
parênquima
 Suspeição de
embolismo gasoso
pulmonar
 Clampagem do hilo
pulmonar de imediato
 Rotação manual do
pedículo pulmonar
Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 2005
 TT – Quando a cirurgia é
prioritária
 E se não houver hemorragia neste
hemitórax
 Alargar para o outro hemitórax pelo
3º espaço intercostal ”Clamshell”

Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 2005

 TT – Quando a cirurgia é
prioritária
 Chaves da TE
 Velocidade de entrada no tórax
 Evitar manobras ou reparações
complexas até BO
 Evitar lesões do nervo frénico ou do
coração durante pericardiotomia
 Evitar avulsão de uma artéria intercostal
ou perfuração esofágica na clampagem
da aorta.
 Evitar lesão da veia pulmonar inferior da
secção do ligamento pulmonar inferior
Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 2005
 TT – Quando a cirurgia é
prioritária
 Sucesso:
 Retomar do pulso
 Retoma tensão arterial

 Artéria mamária interna começa a

sangrar

Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 2005

 TT – Quando a cirurgia é
prioritária
 Tácticas de “Damage Control”
 Técnicas cirúrgicas rápidas, para doentes críticos que se aproximam
dos seus limites fisiológicos
 Doentes em hipotermia e com coagulopatia
 Soluções não ortodoxas de controle:
 Hemorragia
 Fuga aérea
 Conspurcação
 Adiar soluções definitivas
 Exemplos:
 Lobectomias e Pneumenctomias com agrafadoras automáticas
 “Tractotomia” e laqueações vasculares
 Laqueação das artérias inominada e subclávia
 Packing de hemorragia dos tecidos moles
 Exclusão de perfuração do esófago com “nastros”
 Encerramento só da pele do tórax

Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 2005

 TT – Quando a cirurgia é
prioritária
 Risco de vida imediato
 Identificação e tratamento imediatos
 Permeabilidade das vias aéreas
 Pneumotórax aberto

 Pneumotórax hipertensivo

 Hemotórax maciço

 Tamponamento cardíaco

Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 2005

 TT – Quando a cirurgia é
prioritária
 Pneumotórax aberto
 Ferida torácica aberta com
pneumotórax
 Tamanho da ferida ≥
2/3 da traquéia
 Ferida aspirativa –
pressão atmosférica
 Colapso pulmonar

 Desvio do contra-
lateral do mediastino
 Shunt veno-arterial
grave
 Alteração grave da
relação V/P
 Cianose; dificuldade
respiratória
Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 2005
 TT – Quando a cirurgia é
prioritária
 Tratamento – 2
hipóteses:
 Penso c/ gaze gorda –
oclusão em 3 pontos
 Dreno de tórax noutro
local
 Se ferida pequena
encerra
 Entubação
 Pressões
positivas
 Correção
cirúrgica Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 2005
 TT – Quando a cirurgia é
prioritária
 Pneumotórax
hipertensivo
 Ar entra na cavidade
pleural e não sai
 Aumento de pressão no
hemitórax afectado
 Colapso pulmonar
homolateral
 Desvio mediastínico
 Compressão pulmonar
contra-lateral
 < ventilação
 Diminuição do retorno
venoso
 PVC ↑
Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 2005
 TT – Quando a cirurgia é
prioritária
 Pneumotórax Hipertensivo
 Clínica
 Dispnéia; Dor torácica; Cianose (shunt); Instabilidade hemodinâmica (< retorno
venoso)
 Sinais clássicos
 Traqueia →
 Expansão ↓
 Percussão ↓
 Veias do pescoço ↑
 Geralmente ausentes
 Ausência de mv; hipersonoridade
 Por vezes difícil de avaliar
 Pensar no diagnóstico se:
 Taquicardia
 Taquipneia
 Seguidos de
 Colapso circulatório
 Hipotensão
 Actividade eléctrica sem pulso

Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 2005

 TT – Quando a cirurgia é
prioritária
 Pneumotórax
hipertensivo
 Por vezes início
insidioso
 Ventilação com pp
 Taquicardia
 Hipotensão
 Não explicadas

 Pode ocorrer durante

exames ou cirurgia
 Pensar
 Se alteração da
ventilação ou
oxigenação
 Drenos torácicos
colocados não exclui
 Cisura
 Posterior
 Rx tórax
 Pode não mostrar
Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 2005
 TT – Quando a cirurgia é
prioritária
 Pneumotórax hipertensivo
 Tratamento
 Drenagem imediata
 Diagnóstico clínico e não
imagiológico
 Catéter 14 – 16G ?
 Pneumotórax hipertensivo →
Pneumotórax aberto
 Muitas vezes não trata
 Atitude não tão benigna
 Ter em mente
 Tem complicações
 Não usar de ânimo leve
 Não utilizar só porque hà
ausência do mv de um lado
 Mas pode salvar uma
vida
 Choque com distensão das
veias do pescoço
 ↓MV
 →Traqueia
 Se ausente compromisso
hemodinâmico
 Rx. tórax emergente
 Evita erros - colapso lobo sup. dto
simulando pneumotórax

Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 2005

TT – Quando a cirurgia é
prioritária
 Dreno torácico
 Pode ser tratamento
definitivo
 5 º espaço linha axilar
média
 Controle digital
 Evita gastro-tórax
 Orientação anterior
 Evita não drenagem
por compressão do
pulmão
 Grande calibre
(Hemopneumotórax)
 Broncoscopia – lesão
aérea major
 Toracotomia
Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 2005
 TT – Quando a cirurgia é
prioritária
 Hemotórax maciço
 Comum em trauma aberto ou
fechado
 < Volume intravascular
 < Retorno venoso por
compressão
 Compressão pulmonar <
ventilação
 Tipo de lesões:
 Maioria auto-limitadas
 Costelas
 Parênquima pulmonar
 Pequenas veias
 Raras, mas graves
 Pulmão
 Vasos intercostais
 Artérias mamárias internas
 Artéria toracoacromial
 Artéria torácica lateral
 Grandes vasos mediastínicos
 Coração
 Estruturas abdominais
 Hérnia diafragmática –
baço;fígado
Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 2005
 TT – Quando a cirurgia é
prioritária
 Hemotórax maciço
 Sinais clássicos
 Traqueia 
 Expansão↓
 Percussão↓
 MV↓
 Exames
 Rx tórax
 Standard
 De pé (400 – 500ml)
 FAST
 Para pequenos
hemotórax
 Significado clínico ?
 TAC
 Geralmente não
necessário
Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 2005
TT – Quando a cirurgia é
prioritária
 Tratamento
 Toracocentese diagnóstica
 Drenagem torácica
 36 French
 Controle digital
 Hemotórax – 500/1500ml
 Se pára após drenagem –
suficiente
 Hemotórax – 1500/2000ml
imediato ou > 100 a 200 ml/h – 4 a
5h
 Cirurgia imediata – 10%
 Toracotomia
 VATS
 Problemas
 Drenagem ineficaz
 Não diagnosticado
 Mal drenado
 Dreno fino
 Mal colocado
 Coágulo
 Compromisso ventilatório (fibrose)
 Infecção – Empiemas
 Solução:
 Drenos grossos
 Se necessário 2 drenos
 Lavagem por dreno
 VATS precoce (3 a 7 dias)

Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 2005

 TT – Quando a cirurgia é
prioritária
 Tamponamento cardíaco
 Causa major
 Trauma penetrante
 3 Grupos de feridas
cardíacas
 Feridas por armas de fogo
de grande calibre
 Morte quase imediata
por hemorragia
 Pequenas feridas
cardíacas por facas, balas
de baixa energia, estiletes
 Tamponamento
cardíaco- chegam vivos
ao hospital –
tamponamento controla
hemorragia
 Feridas múltiplas com
lesões graves do tórax e
de outras áreas do corpo
que em si podem
contribuir para a morte
por hemorragia
Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 2005
 TT – Quando a cirurgia é
prioritária
 Tamponamento cardíaco
 Condições do doente à
entrada na SE, não deve ser
usada como índice de
gravidade
 Fácil diagnóstico se um alto
grau de suspeição pelo tipo e
localização das feridas
 Despir totalmente o doente e
observar
 AP e AC – atenuação dos sons
cardíacos
 Gradiente TAs/TAd < 30
mmHg + hipotensão
 Distensão das veias do
pescoço - ↑ PVC
 Rx – alargamento da silhueta
cardíaca
 ECO – sangue no pericárdio
 ECG – pouca utilidade
 Imperativa actuação imediata

Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 2005

 TT – Quando a cirurgia é
prioritária
 Imperativa
actuação imediata
 Tratamento do
choque
 Pericardiocentese
 Cirurgia:
 Toracotomia
 VATS
 Pericardiotomia
 Sutura de lesão
cardíaca

Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 2005

 TT – Quando a cirurgia é
prioritária
 Lesões com potencial risco de vida -
podemos investigar
 Contusão pulmonar
 Contusão cardíaca
 Retalho costal móvel
 Pneumotórax
 Ruptura de traquéia e brônquios principais
 Lesões dos grandes vasos torácicos
 Lesão da aorta torácica
 Lesões esofágicas
 Lesões diafragmáticas

Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 2005

 TT – Quando a cirurgia é
prioritária
 Retalho Costal Móvel
 5 % trauma torácico
 Mortalidade 16%
 Segmento de parede torácica
separado da caixa torácica
restante
 2 fracturas por costela em
pelo menos 2 (3) costelas
 Segmento móvel não
contribui para expansão
pulmonar
 Contusão pulmonar associada
 Mortalidade 42%
 Tratamento das fracturas de
costelas e da contusão
pulmonar
 Diagnóstico
 Exame objectivo
 Tipo de lesão
 Crepitação; equimose
 Movimento paradoxal
Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 2005
 TT – Quando a cirurgia é
prioritária
 Imagem
 Rx toráx
 Fracturas costais
 Algumas escapam
 Laterais ou
anteriores
 Lesões associadas
 Pneumotórax

 Hemotórax

 Contusão
pulmonar
 TAC
 Pouco útil

Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 2005

 TT – Quando a cirurgia é
prioritária
 Retalho costal móvel (Volet costal)
 Tratamento:
 Protecção pulmão
 Oxigenação adequada
 Ventilação e “toilet” adequada
 Prevenção de pneumonias
 Todos c/ 100% O2
 Analgesia
 Oral
 PCA
 Epidural
 Bloqueios intercostais posteriores
 Anestésico local à volta do dreno
 Entubação/Ventilação mecânica
 Hipóxia por contusão pulmonar
 Até cura e estabilização das fracturas
 Broncoscopia
 Aspiração de secreções
 Drenos torácicos profiláticos
 Cirurgias prolongadas
 Estabilidade das fracturas costais após 10 dias
 Calo ósseo após 6 semanas

Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 2005

 TT – Quando a cirurgia é
prioritária
 Cirurgia:
 Fixação externa do
toráx
 Raramente
necessária
 Não resolve
contusão pulmonar
 Indicações mal
definidas
 Grandes
deformidades
 Toracotomia por
outras razões
 InstabilidadeJornadas
costalde Medicina Intensiva da Primavera 2005
 TT – Quando a cirurgia é
prioritária
 Pneumotórax
 Lesão pulmonar ou brônquica, com
consequente entrada de ar para o
espaço pleural
 Fisiopatologia
 Colapso pulmonar
 Desvio do mediastino para olado oposto
 Compressão do pulmão contralateral
 Alteração da ventilação/perfusão (área
irrigada mas não ventilada)
 Diagnóstico
 Exame fisico
 Hiperressonância
 Ausência/diminuição do mumúrio
vesicular
 Rx toráx
 Tratamento
 Colocação de dreno torácico
 4º ou 5º EIC na LMA
 2º ou 3º EIC na LMC
 Anestesia local ou bloqueio intercostal
 Rx para reavaliação

Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 2005

 TT – Quando a cirurgia é
prioritária
 Ruptura da traqueia ou brônquio principal
 Traumatismos fechados ou abertos
 Mais frequentemente devido a acidentes de
viação
 Mortalidade de 30%
 80% das rupturas brônquicas ocorrem até 2,5
cm da carina
 Ruptura da traqueia a nível torácico é mais
frequente que a nível cervical, devido ás
estruturas anatómicas que a protegem no
pescoço
 Frequentes lesões associadas:
 Grandes vasos
 Coração
 Pulmões Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 2005
 TT – Quando a cirurgia é
prioritária
 Clinica
 Hemoptise
 Dispneia
 Enfisema subcutâneo e
mediastinico
 Pneumotoráx
 Não há expansão
pulmonar apesar da
introdução de dreno
torácico e este
apresenta uma
drenagem contínua de
ar
 Rx toráx
 Pneumotoráx
 Derrame pleural
 Pneumomediastino
 Enfisema subcutâneo
Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 2005
 TT – Quando a cirurgia é
prioritária
 Tratamento
 Broncoscopia imediata
 Diagnóstico
 Eventual terapêutica
 Ruptura brônquica inferior a 1/3 do lúmen
 Doente estável
 Completa expansão pulmonar após colocação de dreno
torácico
 Toracotomia
 Entubação selectiva
 Sutura mucosa/mucosa pontos separados

Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 2005

 TT – Quando a cirurgia é
prioritária
 Lesões esofágicas
 Raras
 Mais frequente no trauma penetrante
 Mortal se não diagnosticada, por mediastinite
 Sinais clínicos
 Diagnóstico difícil pela escassez de sinais nas
primeiras 24h e pela presença de outras lesões
 Suspeitar pela localização e tipo de lesão
 Espera por sinais clínicos é
muitas vezes demasiado
tardio
 Dor e choque superior ao esperado
 Enfisema subcutâneo,pescoço e tórax
 Pneumotórax e derrame pleural esquerdo
 Enfisema mediastínico
 Nível aéreo para-mediastino ou retro-cardíaco
 Drenagem aérea igual nas duas fases da
respiração
 Saída de conteúdo digestivo por dreno torácico

 Diagnóstico
 Esofagograma e esofagoscopia
 VATS se necessário
 Tratamento:
 Cirurgia Imediata se doente instável ou lesões
associadas
 Operar o mais precoce possível
 Sutura e drenagem
 Cirurgia com grande destruição tecidular ou
contaminação mediastínica ( >12 a 16h)
 Técnicas de exclusão esofágica ou tubo em T
Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 2005
 TT – Quando a cirurgia é
prioritária
 Lesões diafragmáticas
 Raras
 Trauma aberto ou fechado
 ↑ Acidentes de automóvel
 Diagnóstico difícil por lesões abdominais
associadas
 Suspeita:
 Ferida penetrante abaixo do 4º espaço
anteriormente, 6º espaço lateralmente, 8º
espaço posteriormente
 Mas qualquer projéctil ou lâmina pode ser
desviada
 Consequências:
 Estômago ou qualquer outra víscera abdominal
pode herniar para o hemitórax esq., colapso do
pulmão esq., Compressão do pulmão direito;
Desvio do mediastino e traqueia para a dta.
 Sintomas
 “Quantidade” da hérnia
 Dispneia
 Cianose
 Dor torácica ou no ombro
 Se hérnia estômago – SNG alívio imediato
 Diagnóstico radiológico
 Atelectasia com silhueta do diafragma
 Viscera com ar ou orgâo sólido no tórax
 Sombra curvilínia anormal acima do diafragma
 Rx contrastado
 ECO e TAC confirmam diagnóstico ?
 Tratamento
 Cirurgia por via abdominal

Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 2005

 TT – Quando a cirurgia é
prioritária
 Lesão de grandes vasos
torácicos
 Vida civil
 8 a 9% das lesões vasculares
 Trauma aberto e fechado
 Apresentação
 Dificuldade respiratória pelo hemotórax
 Grandes volumes iniciais de drenagem
> 1000ml
 Sinais de tamponamento cardíaco
 Imagem
 Hemotórax; Pneumotórax
 Corpos estranhos
 Alargamento do mediastino sup. > 8 cm
 Depressão do brônquio principal esq. >
140º
 Exames:
 Doente estável:
 Aortografia, melhor?
 AngioTac
 TAC
 RMN
 Operar de imediato
 > 1000 ml drenagem imediata
 Drenagem contínua

Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 2005

 TT – Quando a cirurgia é
prioritária
 Ruptura da aorta
 Causa comum de morte em
colisões frontais e quedas de
grande altitude
 Lesão próximo do
ligamentum arteriosum
 85% mortes no local
 Sobreviventes
 50% morrem em 24h
 Se adventícia contém uma
laceração parcial é possível tratar
e operar
 Se não diagnosticada e não
tratada o doente morre em horas
ou dias
 Suspeita:
 Mecanismo da colisão
 Fracturas de omoplata
 1ª e 2ª costelas
 1/3 medial da clavícula
 Dor inter-escapular
 Rouquidão “de novo”
 Hipertensão membros superiores
 Diferença da amplitude de pulso
entre os membros sup. e inf.
Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 2005
 TT – Quando a cirurgia é
prioritária
 Rx
 Alargamento do
mediastino
 Desvio traqueal Dto.
 Desvio do esófago para
a direita
 Elevação e desvio
dto.do brônquio
principal dto.
 Depressão do brônquio
esq.
 Capacete pleural
 Arco aórtico de limites
esbatidos
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 TT – Quando a cirurgia é
prioritária
 Diagnóstico
 ECO transesofágico
 TAC
 Aortografia

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 TT – Quando a cirurgia é
prioritária
Rx Tórax - Normal Stop

Rx Tórax: + para lesão Angiografia

vascular mediastínica ou
Doente instável Forte suspeita clínica
Mecanismo Cirurgia emergente
de lesão aórtica
da lesão
suspeito

Rx tórax - lesão aórtica Angiografia

Enquanto aguarda
Tac cerebral
Doente estável Tac abdominal
Tac torácico - Stop

Rx tórax
Lesão vascular - Stop
TAC
Possivel
Equívoca + Angiografia

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 TT – Quando a cirurgia é
prioritária
 Ruptura da aorta torácica
 Tratamento
 De acordo com localização
 Aorta ascendente, arco aórtico ou artéria inominada
 Cirurgia c/ ou s/ “bypass” cardiopulmonar
 Aorta descendente
 Agentes redutores de “afterload”
 Lesões abdominais e TCE abordadas 1º
 Instável ≤ 6h pós trauma
 Operar
 Estável > 6 h
 Cirurgia imediata
 Cirurgia diferida (sempre stent intra-luminal)

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