Osteossntese das leses traumticas da coluna cervical baixa (C3-C7)*

HELTON L.A. DEFINO , ANDRS E. RODRIGUEZ FUENTES , NICKSON RUSSO JNIOR

1 1 2

RESUMO
Os autores apresentam sua experincia com a estabilizao da coluna cervical por meio de placas e parafusos. Relatam a fixao cervical posterior com placas de reconstruo e fixao cervical anterior com placa tipo H. O estudo abrangeu 37 pacientes, que apresentavam fraturas compreendidas entre C3 e C7. Observaram que esses mtodos de estabilizao foram eficazes na fixao vertebral, permitindo ps-operatrio sem grande imobilizao externa e reabilitao imediata dos pacientes, com volta precoce s atividades profissionais.

SUMMARY
Osteosynthesis of traumatic lesions of the low cervical spine The authors present their experience with the stabilization of the cervical spine with plates and screws. H shaped plates were used for anterior stabilization. When the stabilization was performed posteriorly, reconstructive plate was used. Thirty-seven patients with fractures from C3 to C7 level were included in the present study. The methods were adequate to stabilize the cervical spine, allowing a postoperative recovery without any external immobilization, with uneventful rehabilitation and early return to the patients previous professional activities.

Com o grande progresso que as tcnicas de osteossntese apresentaram nas ltimas dcadas, possibilitando a estabilizao de fraturas com implantes que dispensavam as imobilizaes externas e propiciavam condi(1,19) es mais favorveis para a reabilitao dos pacientes , houve tambm tendncia para a aplicao desses princpios no mbito da cirurgia da coluna vertebral, sendo ento introduzidas as fixaes com placas e parafusos da coluna cervical. Esses novos mtodos de fixao alcanaram grande aceitao somente na dcada de 80, apesar de serem utilizados pelos cirurgies europeus h mais tempo ( 6 , 2 8 ) . Essa modalidade de fixao vertebral mais estvel do ponto de vista biomecnico, quando comparada aos (2,19,30) demais mtodos , e, pela reduo anatmica e fixao rgida que propicia, permite um perodo ps-operatrio livre de grandes imobilizaes, facilitando a reabilitao e o retorno s atividades dos pacientes (8). O objetivo deste trabalho apresentar nossa experincia com o emprego das placas e parafusos no tratamento das leses traumticas da coluna cervical baixa e tambm nossa conduta atual no tratamento dessas leses. MATERIAL CLNICO No perodo de setembro de 1990 a janeiro de 1993, foram operados 37 pacientes, 29 do sexo masculino (78%) e oito do feminino (22%), com leses traumticas da coluna cervical (tabela 1). A idade dos pacientes variou de 12 a 53 anos (m dia de 30, 110,58 anos) e a causa do traumatismo foi acidente automobilstico em 19 pacientes (51,35 %), mergulho em dez (27,12%), queda em cinco (13,51 %), atropelamento em dois (5,41%) e patolgica em um (2,7%). Leses associadas foram observadas em 11 pacientes (29%), sendo: leso ligamentar do joelho, luxao de metatarsianos, leso heptica, fratura dos ossos do antebrao (dois pacientes), desenluvamento da mo, fra127

INTRODUO A cerclagem dos elementos posteriores das vrtebras (15) cervicais foi inicialmente descrita por Hadra, em 1891 , para o tratamento de fratura da coluna cervical. Essa tcnica foi muito utilizada e desenvolvidas variantes a partir dela no decorrer de sua aplicao (7,16,32) .
1. Prof. Doutor, rea Ortop. e Traumatol., FMRP-USP. 2. Md. Resid., rea Ortop. e Traumatol., FMRP-USP.
Rev Bras Ortop Vol. 29, N 3 Maro, 1994

H.L.A. DEFINO, A.E.R. FUENTES & N. RUSSO JR.

tura do fmur, hematoma subdural (dois pacientes), fratura de tbia e clavcula e traumatismo abdominal. Dezenove pacientes apresentavam fratura das vrtebras cervicais entre C4 e C7 (C4, dois pacientes; C5, 11; C6, quatro; e C7, dois) e 18 pacientes apresentavam luxaes (C3-C4, um; C4-C5, quatro; C5-C6, oito; C6-C7, 5) (fig. 1). Em dois pacientes, foi observada leso discoligamentar em dois nveis (C3-C4-C4-C5 e C5-C6-C6-C7). As leses foram agrupadas de acordo com a classifi(13) cao da Harris & col. , que est ilustrada na tabela 2.

O quadro neurolgico foi avaliado segundo a classi(11) ficao proposta por Frankel & col. e 13 pacientes eram do grupo A, quatro do grupo C, cinco do grupo D e 15 do grupo E. Os pacientes eram avaliados inicialmente com radiografias em AP e perfil da coluna cervical, sendo as incidncias especiais, como as oblquas, realizadas somente quando necessrias. A tomografia computadorizada foi rotineiramente utilizada para complementar a avaliao dos traumatismos da coluna cervical.

TABELA 1 Relao dos pacientes com Ieses traumticas da coluna cervical baixa (C3-C7) Clas. radiolgica lVb la Ic lVb la lb la lVb Ic I I IVb lVb lVb lb lVb lVb lVb lVb IVb la l b l b I I Ill l b l b IVb I c Vg l b I I la lVb IVb la Ilb lVb

N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Nome RCG CHS PDA PFR CIB CB FCP JCS ABAR SGSP VAM LCP GRD SEP WCG MFN AYS LSS MGB JGNF DP RGS ACFL NPP LCB JF NFN ASC OP JMS JAR FKS AMB MMBF CYYF MRL JCR

Sexo M M M M M M F F M M M M M F M M F F M M M M M M M M M F M M M M M F F M M

Idade 2 6 2 3 34 23 34 22 23 23 26 38 34 20 19 40 24 21 39 12 17 53 33 21 43 45 42 43 40 48 43 43 32 19 23 16 24 19 29

Diagnstico Frat. C6 Lux. C6-C7 Frat. C7 Frat. C5 Lux. C4-C5 Lux. C4-C5 Lux. C6-C7 Frat. C6 Frat. C5 Lux. C5-C6 Frat. C5 Frat. C5 Frat. C5 Lux. C3-C4 Frat. C6 Frat. C6 Frat. C5 Frat. C4 Frat. C5 Lux. C5-C6 Lux. C5-C6 Frat. C5 Lux. C5-C6 Lux. C6-C7 Lux. C6-C7 Frat. C5 Frat. C4 Lux. C4-C5 Lux. C6-C7 Lux. C5-C6 Lux. C5-C6 Frat. C5 Frat. C5 Lux. C5-C7 Lux. C5-C6 Lux. C5-C6 Frat. C7

Frankel A E E A E A D E D C E C A A A C E C E E A D E E A A E D A A E E A A E D E

Tratamento VA C5-C7 C6* VA C6-C7 VA C6-C7 VA C4-C6 C5* VA C4-C5 VA C4-C6 VA C5-C6 VA C5-C7 VA C5-C6 VA + VP C5-C6 VA C4-C6 VA C4-C6 C5* VA C4-C6 C5* VA C3-C4 VA C5-C7 C6* VA C5-C7 C6* VA C4-C6 VA C3-C5 C4* VA C4 A C6 VA C5-C6 VA C5-C6 VA C4-C6 C5* VA C5-C6 VP C6-C7 VP C4-C6 VA + VP C6-C7 C3-C5 C4* VA + VP C3-C6-C4-C5 VA C4-C5 VA C6-C7 A VP C5-C6 VP C5-C6 VA C4-C6 C5* VA C4-C6 C5* VA C5-C6 VP C5-C6 VA C6-T1

* Corporectomia do corpo vertebral assinalado

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OSTEOSSNTESE DAS LESES TRAUMTICAS DA COLUNA CERVICAL BAIXA (C3.cC7)

A indicao do tratamento cirrgico foi baseada na presena de leso neurolgica ou instabilidade, ten(17) do sido utilizados os critrios preconizados por Louis para a avaliao da instabilidade. Naquelas leses em que o alinhamento da coluna cervical estava mantido, ou nas situaes em que a reduo era obtida por meio da trao halocraniana, a fixao foi realizada por via anterior. A fixao monossegmentar foi realizada nos casos em que os corpos vertebrais adjacentes possuam condies para ancoragem do material de sntese (luxaes e fraturas do corpo vertebral atingindo menos de 1/3 de sua altura) (fig. 2). Naquelas leses em que o corpo vertebral estava muito comprometido, foi realizada de rotina a sua retirada, sendo efetuada a descompresso do canal vertebral nos pacientes que apresentavam dficit neurolgico associado compresso do tecido nervoso por fragmento do corpo vertebral (figs. 3 e 4). Enxerto corticoesponjoso do ilaco foi rotineiramente utiliza-

do nas fixaes mono ou bissegmentares anteriores da coluna cervical (figs. 5 e 6). As placas AO em H, tipo Orozco, fixadas com parafusos corticais de 3,5mm, foram utilizadas para a osteossntese anterior da coluna cervical (figs. 7 e 8). A fixao posterior foi indicada naquelas leses em que a reduo pr-operatria no foi obtida (geral-

Fig. 2 Paciente 6, CB, 22 anos, masc., luxao C4-C5, Frankel A. A) Radiografia em perfil evidenciando a luxao C4-C5. B) Reduo da luxao aps instalao de halocraniano. C) Ps-operatrio imediato aps fixao monossegmentar anterior. D) Oitavo ms de ps-operatrio. Observar integrao do enxerto e manuteno da correo.

Fig. 1 Freqncia segundo a localizao das fraturas e luxaes da coluna cervical do grupo de pacientes estudados

Fig. 3 Paciente 16, MFN, 21 anos, masc., fratura C6, Frankel C. A) Radiografia em perfil evidenciando fratura de C6. B) Tomografia computadorizada com contraste, mostrando fratura do corpo vertebral e compresso do canal medular. C e D) Controle radiogrfico com 12 meses de ps-operatrio.

TABELA 2 Classificao dos traumatismos segundo Harris & col a) Subluxao anterior b) Luxao interfacetria bilateral c) Fratura por compresso - Flexo-rotao Extenso-rotao Compresso vertical b) ExpIoso Hiperextenso g) Fratura luxao hiperextenso

I Flexo II Ill IV V

6 6 3 4 1 16 1 37

Fig. 4 Aspecto clnico do paciente da figura 3 com 12 meses de psoperatrio

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Fig. 7 Fotografia dos diferentes tamanhos de placas AO em H

Fig. 5 Representao esquemtica da fixao monossegmentar anterior

Fig. 8 Representao esquemtica da fixao da placa anterior, A) Perfurao com broca de 2,5mm. B) Medida da profundidade. C) Observar a utilizao do guia de broca com bloqueador

Fig. 6 Representao esquemtica da fixao bissegmentar anterior

mente luxaes facetrias unilaterais). A fixao posterior foi efetuada por meio de placas AO de reconstruo (fig. 9), fixadas com parafusos AO corticais de 3,5mm, aplicados aos macios articulares, segundo as tcnicas 130

de Roy-Camille ou Magerl (fig. 10), e aposio de enxerto esponjoso retirado do ilaco sobre as lminas e macios articulares adjacentes (figs. 10 e 11). A associao das abordagens e fixao (anterior e posterior) foi utilizada em trs pacientes, que apresentavam grande instabilidade do segmento afetado ou compresso dos elementos anteriores associada luxao interfacetria posterior irredutvel (fig. 12). Para todas as modalidades de osteossntese realizadas, foi utilizado colar cervical durante 12 semanas no periodo ps-operatrio e a deambulao era iniciada assim que as condies gerais do paciente a permitissem. Foram realizadas 29 fixaes anteriores, cinco posteriores e trs combinadas (anterior e posterior) (figs. 13 e 14). As fixaes anteriores foram monossegmentares em 13 pacientes e bissegmentares em 16, sendo nesse grupo realizada corporectomia em 11 pacientes: C4, uma; C5, sete; e C6, trs (fig. 13). As fixaes posteriores foram monossegmentar em quatro pacientes e bissegmentar em um.
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(24)

(18)

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Fig. 10 Representao esquemtica da fixao posterior com placa. A) Perfurao do macio articular segundo a tcnica de Magerl. B e C) Vista posterior e de perfil.

Fig. 9 Fotografia das placas AO de reconstruo

Fig. 11 Paciente 36, MRL, 19 anos, masc., luxao C5-C6, Frankel E. A) Radiografia pr-operatria de perfil. B) Tomografia computadorizada evidenciando a Iuxao. C e D) Radiografias em AP e perfil aps a reduo e fixao posterior com placa A O de reconstruo.

As fixaes combinadas efetuadas em trs pacientes foram monossegmentar em dois e estendendo-se de C3 a C6 em um paciente, no qual foi tambm realizada corporectomia de C4 e C5. Os pacientes foram avaliados no perodo pr e psoperatrio, considerando-se os parmetros clnicos e radiolgicos para a avaliao. Os parmetros clnicos consideravam o quadro neurolgico e sua evoluo, capacidade para sentar e deambular no perodo ps-operatrio, capacidade para trabalhar, durao da capacidade para trabalhar, presena de dor, amplitude dos movimentos e sintomas relacionados ao acesso cirrgico e local da retirada do enxerto. Os parmetros radiolgicos consideravam a morfologia da leso e sua classificao, integrao do enxerto, alterao do material de sntese e manuteno da reduo obtida durante a cirurgia. RESULTADOS Trinta pacientes foram seguidos por um perodo que variou de cinco meses a dois anos e quatro meses (mdia de 11,6 5,5). Sete pacientes no puderam ser
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Fig. 12 Paciente 10, SGSP, 38 anos, masc., luxao C5-C6, Franfel C. A) Radiografia de perfil evidenciando a luxao C5-C6 B) Tomografia computadorizada com contraste. Observar a luxao da faceta articular e compresso do canal medular, C e D) Radiografias em AP e perfil cinco meses aps a fixao anterior e posterior E) Aspecto do paciente sentado no segundo dia de ps-operatrio

reavaliados (quatro foram transferidos para centros de reabilitao e trs evoluram para bito). Complicaes gerais ps-operatrias, como pneumonia, atelectasia pulmonar, infeco do trato urinrio e trombose venosa profunda, foram observadas em cinco pacientes (13,5%), sendo que quatro deles apresentavam dficit neurolgico (Frankel A), Trs pacientes evoluram para bito no perodo psoperatrio, devido a complicaes gerais, Eles apresenta131

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10 8

4 6

4 2 2

0 C3 - C4 C4 - C5 C5 - C6 C6 - C7

0 C3 - C5 C4 - C0 C5 - C7 C6 -T1

Fig. 13 Freqncia das fixaes monossegmentares segundo o nvel de artrodese realizado

Fig. 14 Freqncia das fixaes bissegmentares e corporectomias, segundo o nvel de artrodese

vam grave dficit neurolgico (Frankel A) e deve-se salientar que a cirurgia foi realizada tardiamente em dois pacientes. Complicaes relacionadas ao acesso cirrgico utilizado no foram observadas em nenhum paciente, enquanto que, no local da retirada do enxerto, um paciente apresentou infeco e outro, hipertrofia da cicatriz cirrgica. A avaliao clnica dos pacientes mostrou que 29 pacientes (29,6%) no apresentavam dor e limitao dos movimentos da coluna cervical. Um paciente (0,4%) queixava-se de dores espordicas no segmento lesado. Com relao ao quadro neurolgico, foi observado que os seis pacientes classificados como Frankel A no apresentaram alterao do quadro neurolgico. Os quatro pacientes do grupo C e os cinco do grupo D apresentaram significativa melhora e evoluram para o grupo E. Os 15 pacientes do grupo E mantiveram o quadro neurolgico inicial, no tendo sido observada piora neurological em nenhum paciente. Os pacientes sentaram no leito entre o 1 e 21 dia de ps-operatrio (mdia de 3,5 3,6), sendo que 20 pacientes (57%) foram capazes de sentar no leito no 2 dia de ps-operatrio. A deambulao no perodo ps-operatrio imediato est ilustrada da tabela 3 e foi observado que a deambulao precoce dos pacientes ocorreu principalmente no grupo que no apresentava leso neurological. A durao para a incapacidade para o trabalho est ilustrada na tabela 4; observou-se uma volta relativamente precoce nos casos sem leso neurologica (4,06 2,01 meses). A capacidade para o trabalho na avaliao tardia mostrou que os pacientes classificados como Frankel (6) A no trabalhavam. Dentre os quatro pacientes do gru132

TABELA 3 Descrio do perodo de deambulao ps-operatria nos diferentes grupos de pacientes Perodo de deambulao ps-operatrio No deambularam 3 -> 90 dias X = 32,5 40,1 2 -> 30 dias X = 9,5 13,6 1 -> 8 dias x = 3,5 1,5

Frankel

N de pacientes 6 4 5 15

A C D E

TABELA 4 Durao da incapacidade de trabalho por diferentes grupos de pacientes Durao de incapacidade p/ trabalho No trabalham 4 -> 12 meses x = 6,75 3,77 3 -> 7 dias X= 5,2 1,48 1 -> 9 meses X = 4,06 2,01

Frankel

N de pacientes 6 4 5 15

A C D E

po C, trs apresentavam 100% da capacidade para o trabalho e um, 75%. Os cinco pacientes do grupo D apresentavam 100% da capacidade para o trabalho e, entre os 15 do grupo E, 13 apresentavam 100% da capacidade para o trabalho e em dois, reduo desta para 50%.
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A avaliao radiolgica mostrou integrao do enxerto em todos os casos e no foi observada perda de correo inicialmente obtida. Soltura de parafusos foi constatada em um paciente. Verificou-se diminuio do espao distal abaixo do nvel artrodesado em um paciente (artrodese C4-C5 via anterior) e a anlise retrospectiva da indicao cirrgica mostrou que a rea artrodesada foi curta demais, pois o corpo de C5 estava muito comprometido e a artrodese deveria estender-se at C6. Apesar do achado radiolgico, o paciente no apresentava qualquer queixa clnica. Leso em dois nveis da coluna cervical foi observada em dois pacientes, sendo que um deles foi recuperado para estabilizar o segmento instvel, enquanto que no outro a instabilidade era moderada, sem sintomatologia e descoberta tardiamente, tendo sido apenas observada. DISCUSSO A srie de pacientes estudados apresenta dados epidemiolgicos que esto de acordo com a literatura que aborda o assunto(3,19) , apesar de no possuir casustica com elevado nmero de pacientes. Observamos em nossa srie um predomnio de pacientes adultos jovens do sexo masculino, que representa aquele grupo da populao mais exposto a esses traumatismos(14,19) ; a maior freqncia da leso foi no segmento entre a quinta e a stima vrtebras cervicais e os acidentes automobilsticos apareceram como o maior responsvel pela etiologia dessas leses. O mergulho em guas rasas aparece com destaque em nossa srie de pacientes e isso se deve s caractersticas climticas de nossa regio. Esse tipo de traumatismo da coluna cervical poderia ser reduzido com a realizao de campanhas de esclarecimento da populao, como as j realizadas com sucesso em outros locais; infelizmente, no conseguimos at o momento viabilizar essa conscientizao, apesar do esforo despendido. A osteossntese da coluna cervical com placas e parafusos no um procedimento muito difundido em nosso meio, apesar de ser utilizada para essa finalidade h (6) muitos anos, principalmente nos pases da Europa . A aplicao de placa para fixao anterior da coluna cervi(22) cal foi inicialmente descrita por Orozco & Llovet , em 1970, que, aps aperfeioamento dos implantes, de(6) senvolveram a placa em H em 1975 , que largamente (26) empregada at o momento. Senegas & Gauzere , Cas(8) (19) par e outros desenvolveram posteriormente implanRev Bras Ortop Vol. 29, N 3 Maro, 1994

tes semelhantes, para aplicao anterior na coluna cervical. A osteossntese da coluna cervical por meio da utilizao de placas posteriores foi preconizada por Roy(24) Camille na dcada de 1970 e, posteriormente, outros implantes e tcnicas de colocao de parafusos nos maci(16) os articulares foram desenvolvidos . Merece destaque (18) a tcnica descrita por Magerl , em que os parafusos so colocados em maior extenso do macio articular; estudos biomecnicos j demonstraram a superioridade desse tipo de fixao (20). O tratamento cirrgico das fraturas da coluna cervical tem como principais objetivos a preservao da anatomia e funo da medula espinhal, alinhamento da coluna vertebral, estabilizao do segmento vertebral, preveno de complicaes gerais e restabelecimento precoce (14,19) para atividades . Acreditamos que a osteossntese das fraturas da coluna cervical por meio de placas ou parafusos atinge plenamente esses objetivos e apresenta vantagens quando comparada a outros tipos de tratamento. Merece destaque na anlise dos resultados de nossos pacientes a liberdade de movimento no perodo ps-operatrio, proporcionada pelo mtodo utilizado; a anlise do perodo em que os pacientes sentaram, deambularam e voltaram a exercer suas atividades profissionais confirma a superioridade dessa modalidade de tratamento empregado, contrastando com as grandes imobilizaes externas normalmente utilizadas para tratamento dessas leses (7,27) . Naqueles pacientes com leso neurolgica grave, a reabilitao e a mobilizao tambm puderam ser realizadas mais precocemente e observamos menor ndice de complicaes. A carncia de centros de reabilitao em nosso meio fica evidente quando avaliamos tardiamente pacientes com grave leso neurolgica e observamos que, apesar do bom resultado final e ausncia de complicaes com o tratamento empregado, eles no voltaram ao trabalho ou no foram readaptados a uma nova funo profissional. A integrao do enxerto ocorreu de modo satisfatrio e no observamos pseudartrose em nossa srie de pacientes. Essa complicao tem sido descrita por alguns (1,21) (21) autores , mesmo na vigncia de fixao metlica , e tem sido relatada principalmente nas artrodeses que (9) abrangem vries segmentos vertebrais . A perda de correo que pode ocorrer aps as artro(3,21) deses cervicais anteriores sem fixao metlica , ou
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o deslocamento do enxerto , no foi observada em nossa srie de pacientes. O afrouxamento dos parafusos complicao des(1,23,31) crita por diferentes autores e deve ser precocemente diagnosticada, seguida da remoo dos implantes, para evitar complicaes. Observamos essa complicao em apenas um paciente, contrastando com os relatos de Arand & Woersdrfer(4), que observaram afrouxamento tardio em 50% dos pacientes. Essa complicao parece estar diretamente relacionada correta execuo tcnica da colocao dos parafusos, existindo fortes evidncias de que a colocao bicortical dos parafusos seja ainda a melhor alternativa(23,29) . No observamos tambm em nossa srie a degenerao ou anquilose dos segmentos adjacentes, tambm apontadas como complicaes t a r d i a s (4,31) . Nossa preferncia atual pela abordagem e fixao anterior da coluna cervical, pois acreditamos ser esse procedimento menos traumtico e de realizao mais simples, sendo reservada a fixao posterior para as situaes em que a reduo pr-operatria no obtida. A escolha da fixao anterior ou posterior no tratamento dos traumatismos da coluna cervical ainda tema controvertido, existindo autores que preconizam a fixao posterior para leses com predominncia dos elementos posteriores(1,25) (leso de cpsula e ligamentos com luxao ou subluxao das facetas, lminas ou fra(7,19,27) tura dos pedculos) e outros , que a indicam como tratamento de eleio para todos os traumas cervicais, exceto para os casos de fraturas instveis do corpo vertebral, ou que necessitam de descompresso anterior do canal vertebral. A preferncia pela abordagem anterior tem apresentado crescente aceitao nos ltimos anos e acreditamos que, mediante as opes atuais de tratamento, as fixaes posteriores devam ser reavaliadas por seus protagonistas, pois a abordagem anterior apresenta algumas vantagens: 1) a posio supina facilita o preparo e a realizao do procedimento cirrgico, eliminando as complicaes decorrentes do posicionamento dos pacientes (19); 2) o acesso cervical anterior atraumtico e as complica(5) es decorrentes de seu uso so raras , sendo que no observamos nenhuma em nossa srie de pacientes; 3) a artrodese obtida pelo uso de enxerto tricorticoesponjoso, que apresenta vantagens biomecnicas e permanece sob foras de compresso; a utilizao de placas anterio134

(19)

res auxilia a integrao do enxerto e a manuteno da correo, no sendo observada perda da correo e alto ndice de pseudartrose, como ocorre nas artrodeses anteriores sem fixao metlica(2,21); 4) a abordagem anterior oferece condies adequadas para descompresso ampla do canal medular, por meio da retirada do disco intervertebral ou corporectomia, naqueles casos em que fragmentos posteriores do corpo vertebral comprimem as estruturas nervosas. O importante papel da descompresso das estruturas nervosas, principalmente nas leses parciais, tem sido demonstrado(1,19) e observamos esse fato tambm em nossa srie de pacientes com dficit neurolgico parcial, que apresentaram melhora do quadro neurolgico aps a descompresso anterior e a estabilizao do segmento lesado. A fixao posterior com placas e parafusos apresenta vantagens biomecnicas com relao aos outros tipos de fixao vertebral(7,25,30) e pode ser ainda utilizada na presena de fratura das lminas, situao que exige a incluso de outros segmentos ntegros na rea de artrodese, quando se utiliza a cerclagem dos elementos posteriores. A associao da fixao anterior e posterior tem merecido maior destaque e considerao nos ltimos (7,10,27) anos, aps anlise das perdas tardias da reduo . (10) Cybulsky & co1. , aps avaliao retrospectiva das perdas de correo, preconizam a fixao combinada para as leses que afetam as trs colunas. Existem poucos estudos clnicos disponveis que delineiam a indicao das fixaes combinadas(7,10,27) , no estando ainda bem definidas suas indicaes. Observamos em nossa srie leses das trs colunas tratadas com sucesso apenas com a abor(23) dagem anterior, fato tambm descrito por Ripa & co1. . Utilizamos fixao combinada em somente trs pacientes e acreditamos que essa indicao no deva ser colocada em dvida, para ev itarmos complicates tardias. Pelos resultados observados em nossa srie de pacientes, acreditamos que a fixao da coluna cervical com placas e parafusos um excelente mtodo para estabilizao de segmentos lesados da coluna cervical e a traduo clnica dos benefcios dessa tcnica pode ser observada na avaliao da recuperao dos pacientes e baixo ndice de complicaes. Devemos considerar, porm, a complexidade dos materiais e a tcnica cirrgica empregada, muitas vezes utilizando-se intensificador de imagem, que ainda representa limitao tcnica em nosso meio.
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OSTEOSSNTESE DAS LESES TRAUMTICAS DA COLUNA CERVICAL BAIXA (C3-C7)

REFERNCIAS
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Rev Bras Ortop Vol. 29, N 3 Maro, 1994

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