Ficha Modelo III

FICHA DE INSCRIO DO ALUNO

Foto
3X
4
Dados
Pessoais:
Nome:

Modalidade:

Recente

Endereo Residencial:
Bairro:

Cidade:

Nacionalidade:

UF:

Cep:

Naturalidade:

Data de Nascimento: ____/____/____ Sexo: __________ RG: _______________ Org. Emissor: ____________
Data da Emisso: ____/____/____ Tipo Sanguneo: _____ Rh:_____ altura:_____________Peso:__________
Dados Escolares:
Escola: Municipal( ) Estadual( ) Federal( ) Particular( ) MUNICPIO:
Nome da Escola:___________________________________________________________________________
Endereo:___________________________________________________ Bairro: _______________________
Telefone:______________________Fax:_______________________ Cep:______________ UF:___________
E-mail:
Declaro para os devidos fins que o Aluno(a) est regularmente matriculado(a) e freqentando a _______ srie/ano
neste Estabelecimento de Ensino desde o dia 31 de Maro de 2009.
______________________________________
Assinatura e Carimbo da Secretaria da Escola

______________________________________
Assinatura e Carimbo do Diretor(a) da Escola

Atestado Mdico:
Atesto para os devidos fins para comprovao junto a Comisso Central Organizadora dos Jogos Estudantis MatoGrossenses - 2009, que o(a) aluno(a) acima relacionado no apresenta qualquer comprometimento fsico, psquico ou
infecto-contagioso, encontrando-se em perfeitas condies para a prtica de atividades fsicas.
Nome do Mdico: _______________________________ CRM N:________________
___________________________
Assinatura e Carimbo do Mdico

__________

_____________________________, ____/____/____
Local e Data

Autorizao dos Pais ou Responsveis:

Nome do Pai, Me ou Responsvel Legal:_________________

_____________________________________

RG: _______________________________ Org. Emissor: _______________

Data Emisso:_ __/__ _/___

_________________________________
Pai, Me ou Responsvel
Local e Data

______________________________, ____/____/____ Assinatura do

_________________________________
Aluno
Local e Data

______________________________, ____/____/____ Assinatura do

_____________________________
Tcnico

__________________________
Chefe da Delegao

Ficha de Cadastro Scio-Econmico

Nmero da Famlia: ______________________________________________
Nome da me: ________________________________________________
Endereo: ______________________________________________________

Data de nascimento: ______________________________________________

Profisso: _ _____________________________________________________
Local de trabalho: ________________________________________________
Grau de instruo: __ _____________________________________________
Nome do marido: ________________________________________________
Data de nascimento: __________________________________________
Profisso: Autnomo _____________________________________________________
Local de trabalho: ________________________________________________
Grau de instruo:
___________________________________________
Nmero de filhos:
Nome:_________________________________
Data nascimento:
Escolaridade: ___________________________________________________
Local: Escola Sebastio Nogueira_________ Perodo: M ( ) T (

N(

Trabalho: ______________________________________________________
Nome: _______________________
Data de nascimento: 04/01/2003_________
Escolaridade: ____________________________________________________
Local: _Escola Repblica do Chile _______ Perodo: M ( ) T ( x )

N(

Trabalho: _______________________________________________________

Residncia: ( x ) prpria

) Alugada

Observao: _A casa pertence a me da usuria

_________________________________________________
Dependncias: ( 1 ) quartos
Mveis e utenslios:
Televiso ( )
Mesa (

rdio (
(

( 1 ) cozinha
)

fogo (

) cadeira

cama: (

) sala
)

) quintal

geladeira (
microondas (

)
)

Outros: ________________________________________________________

Nmero de moradores: __ ________________________________________

Renda familiar: _________________________________________________
Participa de algum Programa do Governo? Sim (

No ( x

Observao: ___________________________________________________
Despesas: gua: R$ _________________________________
Luz: R$ ___que dividida pelos moradores _______
Imposto: R$________________________________
Gs: R$ __________________________________
Telefone: _-+30,00________________________________
Outras: R$ ________________________________
Parecer do Tcnico: __________________________________________
___________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Data: Ipatinga,
Assinatura:________________________________________________
Assinatura: ________________________________________________