Doena de Chagas

Infectologia

Doena de Chagas Conceito

A Doena de Chagas uma infeco causada pelo protozorio Trypanosoma cruzi, transmitida pelos triatomas, que os eliminam pelas fezes, na forma de tripomastigota, que pode causar uma manifestao aguda (chagoma de inoculao e sintomas sistmicos inespecficos) aps 4 - 12 dias da inoculao, ou crnica, aps um perodo de latncia de 10 a 20 anos, comprometendo corao, esfago e poro distal do intestino.

Doena de Chagas Vetores

Doena de Chagas Etiologia

Trypanosoma cruzi (Chagas, 1909):

Doena de Chagas Etiologia

Trypanosoma cruzi (Chagas, 1909):

Doena de Chagas Etiologia

Trypanosoma cruzi (Chagas, 1909):

Doena de Chagas
Ciclo de vida do Trypanossoma cruzy:

Epidemiologia

Doena de Chagas
Endmica nas Amricas:

Epidemiologia

zona rural de Amrica Latina at o sul dos EUA, alto grau de adaptao dos vetores s condies de habitao humana na zona rural, estimativa de 16 milhes de pessoas infectadas, resultando em 45.000 mortes/ano. a causa mais importante de cardiopatia. tanto quanto 70% das pessoas contaminadas podem permanecer assintomticas. crianas de at 10 anos constituem a maioria dos pacientes na fase aguda da doena.

Doena de Chagas
Endmica nas Amricas:

Epidemiologia

Doena de Chagas Patogenia

Infeco:

ocorre geralmente noite, durante a alimentao dos insetos, por meio de picadas em reas expostas da pele, usualmente membros superiores e face. engurgitamento causado pela ingesto de sangue provoca imediata defecao do triatomneo, liberando as formas infectantes (tripomastigotas metacclicos). penetrao no hospedeiro humano ocorre:
via mucosa ou por escarificaes microscpicas da pele, conseqncia do prurido intenso no local da picada, facilitando o acesso dos tripomastigotas corrente sangnea.

Doena de Chagas Patogenia

No quadro agudo:

a parasitemia associada ao parasitismo intracelular promove intensa reao inflamatria, com hiperplasia do SRE, vasodilatao e at necrose focal.

Doena de Chagas Patogenia

Quadro crnico:

cardaco:

provavelmente pela presena de antgenos comuns entre as clulas miocrdicas e o T. cruzi, gerando reao inflamatria com leso e necrose tecidual, que resulta em insuficincia cardaca, distrbios de conduo (bloqueio de ramo direito do Feixe de Hiss, hemibloqueio anterior esquerdo) ou do ritmo cardaco.

Doena de Chagas Patogenia

No quadro crnico:

digestivo:
leso dos neurnios da cadeia parassimptica do plexo intramural da musculatura lisa alteraes peristlticas, levando a descoordenao de pontos importantes no fluxo de alimentos pelo tubo digestivo como: esfncter esofagiano inferior (acalasia) e a transio ano-retal.

Doena de Chagas Patogenia

No quadro crnico:

Megacolon chagsico:

Doena de Chagas Patogenia

No quadro crnico:

Megacolon chagsico:

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Perodo de incubao:

Clnica

de 4 a 12 dias a partir da infeco at o aparecimento dos sintomas da fase aguda.

Perodo de progresso:

aps o trmino da fase aguda at a identificao das manifestaes crnicas varivel, prolonga-se por 10 a 20 anos. denominado de fase latente ou indeterminada. freqentemente assintomtico.

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Fase aguda:

Clnica

geralmente no identificada, por serem inaparentes ou no valorizados os sintomas caractersticos: porta de entrada:
chagoma de inoculao: leso infiltrada e pouco dolorosa, eritemato-violcea, de consistncia elstica, com adenomegalia satlite. quando ocorre na face, corresponde ao sinal clssico de Romaa, descrito como edema elstico e indolor da regio periorbitria e reas adjacentes da face, de colorao violcea, com hiperemia conjuntival, freqentemente com linfadenopatia pr-auricular.

Doena de Chagas
Fase aguda: porta de entrada:
chagoma de inoculao:

Clnica

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Fase aguda:
chagoma de inoculao:

Clnica

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Fase aguda:
chagoma de inoculao:

Clnica

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Fase aguda:

Clnica

sintomas sistmicos:
inespecficos, correspondendo presena do parasita na corrente sangnea e no interior das clulas musculares, do sistema retculoendotelial, dos fibroblastos e macrfagos.

principais queixas so:

febre prolongada, anorexia, adinamia, mal-estar geral, cefalia. exame fsico, nota-se:

linfadenopatia, hepatoesplenomegalia e sinais de insuficincia cardaca relacionados miocardite.

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Fase aguda:

Clnica

menos freqentemente:
alteraes sensoriais e neurolgicas indicativas de eventual ocorrncia de meningoencefalite (praticamente limitada s crianas, sendo freqentemente fatal). mesmo no tratadas, essas alteraes involuem, desaparecendo espontaneamente em algumas semanas. Contudo, a letalidade pode atingir 5 a 10%.

nas formas congnitas h predomnio da hepatomegalia sobre o quadro febril.

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Fase crnica:

Clnica

distinguem-se duas formas de comprometimento visceral: cardaca:

pacientes com predomnio de leso miocrdica as complicaes descritas so: insuficincia cardaca, fenmenos tromboemblicos, choque cardiognico e intoxicao digitlica. Sbita parada cardaca em jovens atribuda a fibrilao ventricular.

digestiva:
ocorre estase com dilatao e atonia a montante dos segmentos afetados e induzindo formao de megaesfago e megaclon, disfagia, regurgitao, constipao, volvo sigmide e hipertrofia da glndula partida.

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Gestante:

Clnica

A transmisso congnita do doena de Chagas em todas as fases, referida com: incidncia muito varivel, mas em geral rara e leva prematuridade e a quadros graves no perodo neonatal. pode ocorrer tambm:
placentite chagsica, abortamentos e bito fetal.

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Hospedeiro imunocomprometido:

Clnica

AIDS, transplantados, doenas hemticas imunossupressoras:

ocorre reativao da infeco chagsica preexistente (fases indeterminada e crnica), que assume carter septicmico e progressivo com acometimento preferencial do sistema nervoso central e do corao. dano do SNC caracteriza-se por: meningoencefalite aguda com abundantes parasitas no lquor ou leses necro-hemorrgicas focais, com efeito de massa e grande edema perilesional, que TC so muito semelhantes quelas causadas pela toxoplasmose.

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Hospedeiro imunocomprometido:

Clnica

AIDS, transplantados, doenas hemticas imunossupressoras:

No corao ocorre:

pancardite, principalmente miocardite, com leses inflamatrias focais do miocrdio e pericrdio, com congesto, edema, infiltrado linfomonocitrio e a forma amastigota do parasita em grande quantidade.

Geralmente a evoluo clnica desfavorvel.

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Fase aguda:

Laboratrio

demonstrao direta do parasita: exame microscpico de gota espessa ou esfregao, tcnicas de concentrao do parasita (mtodo de centrifugao de Strout: 600 Hz), bipsias dos linfonodos comprometidos ou do chagoma de inoculao. xenodiagnstico:
pesquisa de parasitas no contedo intestinal ou nas fezes dos triatomneos, algumas semanas aps aliment-los com sangue do paciente suspeito da infeco. Sensibilidade de 90% na fase aguda, e 30 a 40% na fase crnica. So necessrias de 30 a 40 ninfas de terceiro ou quarto estgios, com jejum prvio de pelo menos vinte dias, em cada coleta.

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Fase aguda:

Laboratrio

hemoculturas: em meio NNN (Nicolle-Novy-MacNeal), com sensibilidade um pouco inferior ao xenodiagnstico. pesquisa de anticorpos especficos para o T. Cruzi:
classe IgM (nas fases precoces) e IgG (na fase crnica, atingindo ttulos mximos em 3 a 4 meses), por tcnicas de imunofluorescncia indireta ou ELISA (tambm inibio da hemaglutinao, fixao de complemento), tem boa correlao com a fase aguda, no havendo porm correspondncia na fase crnica da doena. dois ou trs testes devem ser feitos porque testes falsos-positivos so comuns, particularmente com outras infeces como:

leishmanioses, malria, sfilis, infeco por T. rangeli e doenas autoimunes

Doena de Chagas
Diagnstico diferencial:

Laboratrio

Sinal de Romaa:
traumas, conjuntivites, picadas de insetos, miase abscessos e celulite periorbitria.

Sinais e sintomas sistmicos:

esquistossomose, calazar, brucelose, toxoplasmose,sfilis mononucleose infecciosa, citomegalovirose,

Congnita:
sfilis, toxoplasmose.

Doena de Chagas

Tratamento

Tratamento ainda insatisfatrio:

indicado na fase aguda apenas, sendo controverso nas fases latente e crnica.

Nifurtimox:
comprimidos de 120 mg, do grupo dos nitrofuranos, dose: adultos: 10 mg/Kg/dia em 4 doses ps-prandiais

crianas: 15 mg/Kg/dia
perodo: 60 a 120 dias, de acordo com o efeito teraputico e a tolerncia droga, efeitos colaterais: 70 - 90% dos casos: inapetncia, nuseas, vmitos, anorexia e emagrecimento, insnia, irritabilidade, tremores e neuropatia perifrica. Raramente alucinaes, infiltrado pulmonar e convulses. Geralmente causam a interrupo voluntria do tratamento. melhores efeitos na Argentina, Chile e algumas regies do Rio Grande do Sul, sugerindo suscetibilidade diferenciada entre as cepas do T. cruzi.

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Benzonidazol:

Tratamento

comprimidos de 100 mg, derivado nitroimidazlico dose: 5 mg/Kg/dia perodo: 60 dias efeitos colaterais: erupes cutneas com 7 a 10 dias de tratamento, polineuropatia perifrica e granulocitopenia que indicam a interrupo do tratamento. controle: hemograma e contagem de plaquetas semanais.

Na fase aguda h remisso da febre em 2 a 3 dias, alm do desaparecimento um pouco mais lento da hepatoesplenomegalia, dos linfonodos e dos sinais inflamatrios do chagoma de inoculao, da miocardite aguda. O acompanhamento da eficcia teraputica apoia-se nos resultados do xenodiagnstico (mais utilizado) ou hemocultura e das reaes sorolgicas (negativao quando o tratamento institudo na fase aguda ou no incio da fase indeterminada) ps-tratamento. O sangue poder ser usado para transfuso aps ser tratado com violeta de genciana.

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Prognstico:

Evoluo

Infeces agudas na infncia so freqentemente fatais, particularmente quando o SNC envolvido.

Preveno:

Promoo da higiene e saneamento pblicos. Melhoria das condies de vida e moradia. Campanhas de eliminao do vetor.

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Mmia da Amrica do Sul:
Cardiomegalia por Doena de Chagas

Histria