ARTIGO DE ATUALIZAO

Fisioterapia e amputao transtibial

Physical therapy and transtibial amputation
Carlos M. Pastre1, Juliana F. Salioni2, Bruno A.F. Oliveira2, Marcos Micheletto3, Jayme Netto Jnior4
Fisioterapeuta; Professor Doutor*; Departamento de fisioterapia das FAI Adamantina; Faculdade de Educao Fsica UNOESTE Presidente Prudente; Consultor da Confederao Brasileira de Atletismo; 2 Fisioterapeuta, Aluno*; 3 Psiclogo, Professor Mestre*; 4 Fisioterapeuta Professor Mestre do Departamento de Fisioterapia da FCT/UNESP Presidente Prudente. * Curso de Especializao em Fisioterapia Hospitalar pela FAMERP S.J. Rio Preto.
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Resumo

Amputao transtibial definida como a retirada total ou parcial de um membro. Esse tipo de amputao, apesar de acarretar transtornos fsicos e psicolgicos ao paciente, considerado como sendo de bom nvel posicional, principalmente, para reabilitao e indicao de prteses. Esse estudo objetivou adicionar literatura a descrio da importncia de uma protetizao precoce para indivduos com amputao transtibial. A meta geral para os envolvidos com o tema capacitar o paciente ao maior aproveitamento de suas potencialidades, proporcionando independncia nas atividades dirias, no tratamento fisioteraputico e nas variadas etapas durante o perodo pr e ps-operatrio. Entre as tcnicas mais utilizadas destaca-se a cinesioterapia, incluindo tambm, o tratamento do coto sem dor ou edema, com boa fora muscular e apto para receber o soquete prottico, orientaes gerais no pr e ps-operatrios, uso das tcnicas de eletroestimulao e treino de marcha, destacando-se a necessidade de individualizao. Amputao; Cotos de Amputao; Tbia/cirurgia; Reabilitao; Tcnicas de Fisioterapia; Prteses e Implantes. Transtibial amputation is defined as the total or the partial removal of a limb. Although cause physical and psychological constraints to the patient this kind of amputation is considered to be of good positional level especially when it refers to the rehabilitation with prostheses usage. This study aimed to add to the related literature on the subject the importance of an early prosthesis implantation in individuals with transtibial amputation. The general aim to those involved is to improve the patients potentialities so that he/she can be independent in his/hers daily life activities, in his/her physiotherapy treatment, and in the several steps throughout pre and post-surgical periods. Among the most used techniques, we can point out the kinesitherapy, physical therapy involving motion and range of motion exercises. Other techniques are: the stump treatment without pain or edema with high muscular strength and the patients aptitude to receive the prosthetic socket; pre- and postoperative general counseling; the use of electrostimulation techniques and gait training point out the need of individualization. Amputation; Amputation Stumps; Tibia/surgery; Rehabilitation; Physical Therapy Techniques; Prostheses and Implants.

Palavras-chave Abstract

Keywords

Introduo Aps duas guerras mundiais, havia grande contingente de amputados que necessitava protetizao. Desde ento, a tcnica ortopdica evoluiu muito e desenvolveram-se componentes prfabricados e padronizados, possibilitando melhor reabilitao funcional com necessidade de participao efetiva do fisioterapeuta1. Dentre os nveis de amputao, a mais freqente a transtibial, definida como a retirada total ou parcial de um membro nesta regio, causando limitao funcional ao indivduo2,3. Embora considerada como de bom prognstico para uso de prtese, o
Recebido em 01.08.2005 Aceito em 31.01.2006

amputado pode apresentar dificuldades importantes para locomoo, transferncia e trocas posturais, e ainda, presena de dor no coto ou fantasma, baixa auto-estima, medo e depresso4,5. O coto denominado membro residual, sendo considerado um novo membro, responsvel pelo controle da prtese durante o ortostatismo e deambulao. comum ocorrer algumas complicaes aps amputao, como deformidade em flexo, irregularidades sseas, excesso de partes moles, cicatrizao inadequada, neuromas dolorosos, complicaes cutneas ou comprometimento vascular, o que pode levar incapacidade e reduo nos

No h conflito de interesse
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nveis de qualidade de vida2,6,7. Assim, a partir da descrio dos aspectos evolutivos do uso de prteses em conjunto com os comprometimentos decorrentes da amputao e, definida a importncia do processo de reabilitao aos envolvidos com agravos desta natureza, definiu-se como objetivo do presente estudo, o levantamento de informaes sobre a amputao transtibial e a realizao de descries sobre o perfil do paciente submetido cirurgia em questo, assim como a interveno do fisioterapeuta. Este trabalho consistiu em estudo de atualizao, cuja estratgia de busca incluiu consulta de base de dados eletrnicas Lilacs e PubMed, alm de outras literaturas relativa ao tema. Foram encontrados 25 documentos que apresentavam informaes especficas, relativas amputao transtibial e atuao do fisioterapeuta. Para seleo, buscou-se a combinao dos termos amputao transtibial, reabilitao, fisioterapia, prtese e membros inferiores. As informaes encontradas apresentam um referencial do perfil do paciente amputado e dos mtodos de reabilitao. Causas e conseqncias das amputaes Estudos apontam a tendncia de ocorrncia de amputaes devido, principalmente s insuficincias arteriais perifricas, complicaes do diabetes mellitus, infeces severas, traumas, neoplasias e deformidades congnitas5,6,8,9. A maior freqncia de amputao transtibial ocorre na faixa etria de 50 a 75 anos, com destaque para complicaes vasculares geralmente em indivduos acima de 50 anos e, em seguida, condies traumticas observadas em adultos jovens, devido a maior exposio ao trabalho e trnsito. Em crianas, as causas mais comuns de amputao incluem as deformidades congnitas, condies traumticas ou por tratamento de doena maligna. Em relao varivel sexo, estudos mostraram que o maior ndice de amputao ocorre em homens, em mdia 75% dos casos 5,10,11,12. Mudanas ps-amputao Com a amputao o paciente sofre grande alterao do potencial funcional msculo esqueltico e dificuldades na adaptao a uma condio incapacitante, pois o mesmo necessita fazer mudanas na sua vida, desde alteraes sociais, econmicas e at familiares 3,13,14. Aps a amputao, o indivduo, muitas vezes, tem dificuldade em aceitar psicologicamente o coto, pois a deficincia fsica altera sua imagem corporal. Para que a reintegrao corporal seja produtiva e positiva ao paciente amputado, o mesmo deve aceitar sua perda fsica, condio necessria para integrar funes de um membro mecnico, como a prtese, com seus prprios msculos, conseguindo, assim, domnio de seus movimentos 3,4 . Nvel de amputao e ateno pr-operatria O nvel determinado para amputao do membro deve ser o mais longo possvel, de acordo com as possibilidades de cada caso, sendo considerado o mais distal desejado, ou seja, acima da transio msculo-tendnea do gastrocnmio2. O coto deve apresentar boa mobilidade e circulao sangunea, ser recoberto por um bom coxim msculo adiposo e pele sadia e no apresentar dor, assim possibilitar uma adaptabilidade satisfatria s prteses 15. Alm disso, Diogo13 destacou a necessidade de ateno para diversos aspectos referentes a fatores fsicos contidos na avaliao pr-operatria, que podem proporcionar complicaes no
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processo de reabilitao, como nvel de viso e audio, estado circulatrio, controle da bexiga e intestino, doena cardio-pulmonar relacionada, fora dos msculos do tronco, mobilidade da coluna e pelve, equilbrio e postura geral, viabilidade do membro e condies da pele, condies fsicas e sociais, expectativas, adequaes necessrias no domiclio e rede de suporte para cuidado. Quaisquer dessas alteraes devem ser consideradas para formulao de planos de ao especficos para cada paciente. Objetivos da fisioterapia O fisioterapeuta desempenha papel fundamental quanto reeducao funcional, acompanhando o paciente em todos os estgios do programa de reabilitao, fazendo parte de equipe multidisciplinar, supervisionando e tratando desde o estgio pr e ps-operatrio, na educao de mobilidade pr e ps-prottica e, se necessrio, em cuidados de manuteno das funes msculo-esquelticas16. Nesse sentido, a presena do fisioterapeuta importante no processo dinmico, criativo, progressivo, educativo e, objetiva a restaurao tima do indivduo, sua reintegrao famlia, comunidade e sociedade17. O tratamento dever ser iniciado de forma precoce para recuperao funcional, com objetivo de acelerar a protetizao e o retorno s atividades8. De maneira especfica, os objetivos visam cicatrizao e reduo de edema, manter ou aumentar fora muscular de ambos os membros, transferncias e cuidados no leito, prevenir contraturas articulares do membro residual ou qualquer membro, instruo nos cuidados do membro residual e deambulao com muletas10. So vrios os fatores que devem ser considerados para prescrio adequada de tratamento, como presena de mltiplas afeces, independncia funcional, autonomia, idade avanada, etiologia e nvel de amputao, tempo de evoluo entre amputao e incio da reabilitao10,11,13. Devido a tais fatores, fundamental um trabalho multidisciplinar, que vise o desenvolvimento e participao ativa do paciente no seu tratamento4. Condutas teraputicas A fisioterapia deve ser realizada logo aps a amputao, atuando no posicionamento correto no leito, dessensibilizao do coto, exerccios ativo-assistidos, ativo-livres e isomtricos, uso de bandagens, exerccios de propriocepo, trabalho do membro contralateral e membros superiores e treino de marcha6. Tendo como objetivo a manuteno da amplitude de movimento, aumento de fora muscular, equilbrio e adaptaes da marcha de acordo com a possibilidade do paciente, envolvendo orientao e condutas de preveno e reabilitao5,9. Orientaes gerais no pr e ps-operatrio imediato Para correto posicionamento do coto no leito, o indivduo deve evitar comportamento de flexo de joelho, abduo e rotao externa de coxa, no usar travesseiro embaixo do coto e manter sempre os membros inferiores alinhados para evitar contraturas, que podem surgir em decorrncia do enrijecimento fascial e do desequilbrio muscular, de um reflexo protetor de retirada, da perda da estimulao plantar em extenso ou resultado de algum posicionamento inadequado7,17. Estmulo sensitivo Na maioria dos indivduos amputados ocorre hipersensibilidade local, no qual devero ser realizados movimentos lentos e gra-

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duais comeando de estmulos mais finos como algodo, para estmulos mais speros como sacos de areia, passando de uma fase para outra medida que o paciente relatar acomodao. Uma evoluo satisfatria permite uma adaptao adequada do coto para utilizao de prtese15,18. Enfaixamento O enfaixamento do coto se faz necessrio para que haja uma adequada adaptao ao encaixe da prtese, reduo de edema e produza um formato cilndrico desejado. A presso deve ser maior de distal para proximal e realizado do tipo oito ou em espiral. Uma bandagem efetiva ficar sem pregas, enfatizando as voltas angulares, exercendo uma presso distal, encorajando a extenso articular6. O enfaixamento pode ser retirado de duas em duas horas. Nos primeiros momentos de adaptao, manter o coto sem faixa em um perodo mnimo de 15 minuto e ento refazer o enfaixamento. Todos os dias antes de enfaixar ou no momento de refazer o enfaixamento, importante observar a pele do coto e a regio da cicatriz, observando presena de reas avermelhadas ou feridas17. Cinesioterapia Os exerccios de alongamento de cadeia muscular anterior e posterior procuram desenvolver melhor distensibilidade de suas fibras, diminuindo, conseqentemente, a sobrecarga articular. A reeducao postural tambm possibilitar a reformulao da imagem do esquema corporal, melhorando o alinhamento da postura, tornando assim, os movimentos mais coordenados e funcionais19. Dever ser includo no tratamento o trabalho do membro contralateral, para proporcionar melhor funo geral do paciente20. Exerccios de resistncia muscular fadiga e, posteriormente, de fora, para flexo, extenso, aduo e abduo do quadril e joelho, sob a forma de trabalhos isomtricos e isotnicos so priorizados nesse caso. Para o membro residual, a mesma conduta deve ser realizada, promovendo equilbrio muscular adequado para desenvolvimento da marcha, a fim de evitar um padro inadequado com elevado gasto energtico6,8. Eletroterapia Dentre as tcnicas de eletroestimulao para tratamento fisioteraputico do amputado, pode-se citar as correntes russas, que so utilizadas na reabilitao visando melhora da funo muscular21. Signorelli et al6 sugerem parmetros de freqncia de 2.500 Hz, considerada relativamente agradvel, com freqncia de modulao dividida, utilizando-se 20 Hz para fibras tnicas e 50 Hz para fsicas. O tempo de repouso deve ser no mnimo igual ao tempo de contrao, que variam entre 10 e 15 segundos, com durao total da sesso variando entre 30 a 40 minutos, conforme a tolerncia do paciente. Tambm h evidncias que a estimulao transcutnea possa beneficiar na maioria dos casos a dor fantasma e no coto da amputao, sendo caracterizada como modalidade no-invasiva, atuando em terminaes nervosas e reduzindo reflexos aferentes. O tempo de aplicao normalmente superior a 15 minutos com objetivo de promover respostas mais adequadas6,21. Yeng et al19 e Teixeira et al22 relataram que o ultra-som aplicado sobre troncos nervosos somticos, neurovegetativos ou em neuromas de amputao, resultaram em melhora da sndrome complexa de dor regional e tambm na dor neuroptica devido ao aumento da temperatura tecidual e atividade metablica local.

Treino de marcha A modificao do padro de locomoo do indivduo evidente aps a amputao e deve compor o processo de reabilitao. Nesse caso, o terapeuta deve descrever e instruir ao paciente, inicialmente, quanto ao uso de muletas, definindo a melhor marcha funcional para cada caso, fazendo-se necessria a reeducao da musculatura utilizada em cada tempo da marcha, logo no ps-operatrio. O segundo momento aborda a utilizao da prtese e, nesse sentido, a preparao prvia do coto por meio dos recursos descritos de extrema importncia. Neste caso, no h descrio completa na literatura de como seria a melhor forma de programar a reabilitao, e h um consenso entre os autores, que deve se tratar do tema conforme a condio funcional individual do paciente9,20. Indicao da prtese A dvida na prescrio da prtese constante para todos aqueles que trabalham com o amputado, podendo variar muito dependendo das variveis citadas anteriormente10,13. A prtese deve ser o mais leve possvel, para que a demanda muscular seja menor, pois as alteraes biomecnicas da marcha com prtese so responsveis por um maior gasto energtico9,23,24. Quando o indivduo no apresentar condies para deambular com prtese, devido, por exemplo, a idade muito avanada, insegurana, medo de cair, mau condicionamento do membro residual e tambm do coto, a prtese pode ser indicada para favorecer nas atividades de transferncia, proporcionando relativa independncia, sobretudo em atividades dirias5,13. Selles et al 25 relatam que a prtese mais utilizada para amputao de nvel transtibial a P.T.B (Patella Tendon Bear) com o p SACH (solid ankle cushionheel) de origem americana tornozelo slido e calcanhar acolchoado), que permite um contato total do coto e facilita seu uso devido a capacidade de apoio do peso sobre o tendo patelar, proporcionando satisfatrio resultado funcional. Outro tipo que apresenta razovel utilizao a do tipo KBM (Kondylen Bettung Munster), de origem alem, apresentando apoio sobre o tendo patelar e cndilos tibiais proporcionando maior estabilidade em casos de cotos mais curtos ou de pessoas idosas que no apresentam musculatura suficientemente desenvolvida e que necessitam de maior segurana7. Consideraes finais H consenso entre os autores em relao s partes anatmicas, causas e incidncia das amputaes. O nvel transtibial descrito como o mais freqente2-5 apresentando como causas principais, as complicaes vasculares para indivduos na faixa entre 50 e 75 anos e traumatismos observados em adultos jovens2,5,812 . Tais parmetros se corroboram, todavia, deve-se observar que as amplas possibilidades para instalao do problema descrito so fatores limitantes para elaborao de programas preventivos sendo, atualmente, definidos como prioridade, os processos de orientao e reabilitao dos pacientes amputados. Aspectos relativos orientao abordam, sobretudo, o posicionamento do paciente e do coto no leito visando evitar deformidades7. H evidente predisposio s restries de movimentao neste caso, podendo resultar em deposio de colgeno nas regies estticas, favorecendo a restrio do deslizamento entre as fscias reduzindo a efetividade motora e proporcionando alteraes na postura conforme sugere Bienfait26. Os recursos tcnicos fisioteraputicos tambm so descritos
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pela literatura utilizada nesta atualizao. Contudo, no apresentam aspectos comparativos ou evolutivos em relao s suas utilizaes entre amputados e, assim, no possibilitam concluir qual tcnica ou suas combinaes so mais eficientes para reabilitao. Nesse sentido, sugere-se a realizao de estudos experimentais para verificao da eficincia de determinados protocolos utilizados no processo de restabelecimento das funes do amputado, mesmo entendendo que, conforme o descrito, tais condutas devem ser individualizadas. Entre as tcnicas mais referidas, destaca-se a cinesioterapia, que atua desde o pr e ps-operatrio imediato, at o treinamento de marcha com uso de prteses, sendo responsvel pela melhora funcional dos msculos e articulaes do membro contralateral e tambm do residual6,8,9,19,20 que devem ser treinados a partir da avaliao prvia realizada pelo fisioterapeuta. Nesse sentido, a idealizao de um plano individual importante, pois facilita a prescrio mais adequada a cada caso conforme o sugerido. A melhora das habilidades fsicas treinveis deveria, mesmo em casos de amputao, seguir os mesmos princpios da cincia do treinamento esportivo, sobretudo em situaes que no so resultantes de problemas metablicos ou circulatrios em que sejam contra indicados os exerccios. Entretanto, observa-se, na prtica, que so escassos os quadros em que pacientes de alto risco so atendidos no mbito ambulatorial. Em pacientes com bom estado geral de sade a realizao de atividades motoras deve ser no s programada, mas tambm estimulada. A partir de um planejamento adequado, a independncia do paciente para mudanas de decbito, transferncias e locomoo, podem ser beneficiados, pois os altos gastos energticos presentes entre amputados devido necessidade de compensaes para manuteno de equilbrio27, podem ser amenizados devido ao processo de modificaes morfolgicas e funcionais prprias do treinamento. A literatura aponta que a reabilitao s atingida no momento em que o paciente atendido dentro das suas necessidades motoras, apresentando possibilidades de integrao econmica e social e, apesar da necessidade inicial de individualizao, no se deve descartar, em seu tempo, aps as condies motoras adequadas serem adquiridas, a formao de grupos, com caractersticas funcionais homogneas, visando contribuir para tais processos de socializao por meio da interao pessoal. Observou-se em relao ao objetivo inicial proposto, escassez de material especfico sobre atuao do fisioterapeuta em pacientes amputados. Embora haja pesquisas relevantes e com adequada qualidade metodolgica, a quantidade reduzida de estudos sobre a efetividade de recursos tcnicos, tanto para orientao como em reabilitao, no permite comparaes e anlises entre os achados. Portanto, a partir das concluses descritas, a busca sobre as melhores formas de conduzir a evoluo do paciente amputado por meio de pesquisas cientficas especficas, deve ser incentivada, sobretudo pela importncia do tema e abrangncia do problema em mbito nacional.
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