MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica

Vigilncia e controle da esquistossomose

Diretrizes Tcnicas 3 edio
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Braslia/DF
2009. Ministrio da Sade

Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra de responsabilidade da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs Srie A. Normas e Manuais Tcnicos 1 edio - 1995 2 edio - 1998 3 edio - 2009 Tiragem: 25. 000 exemplares Editorao, distribuio e informaes MINISTRIO DA SAUDE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica Endereo Esplanada dos Ministrios, Bloco G, Edifcio Sede, 1 andar CEP: 70058 - 900. Braslia DF E-mail: svs@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/svs Produo editorial Capa: Projeto Grfico: Diagramao: Normalizao: Reviso: Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica da 3 edio

Dedicatria

Esta publicao dedicada ao pesquisador brasileiro Manoel Augusto Piraj da Silva, que descobriu e identificou o Schistosoma mansoni, agente etiolgico da esquistossomose mansoni, em 1908, no Estado da Bahia. Em agosto de 2008 comemorou-se o centenrio da publicao do primeiro trabalho produzido por Piraj da Silva sobre esquistossomose no Brasil.

Sumrio
1.Apresentao...................................................................................................... 7 2. Introduo ......................................................................................................... 8
2.1 IMPORTNCIA DA ESQUISTOSSOMOSE COMO PROBLEMA DE SADE PBLICA ............ 10 2.2 H ISTRICO DO PROGRAMA DE V IGILNCIA E CONTROLE DA ESQUISTOSSOMOSE ......12

3. A Infeco e a Doena ..................................................................................... 14

3.1. DESCRIO .......................................................................................................... 14 3.2. EPIDEMIOLOGIA ................................................................................................... 14 3.2.1 MECANISMO DE TRANSMISSO ........................................................................... 16 3.2.2. AGENTE E TIOLGICO E CICLO BIOLGICO .......................................................... 17 3.2.3 HOSPEDEIRO DEFINITIVO E RESERVATRIOS ....................................................... 23 3.2.4 HOSPEDEIROS INTERMEDIRIOS .......................................................................... 23 3.2.7 - S USCETIBILIDADE E RESISTNCIA ..................................................................... 31 3.2.8 - M AGNITUDE E TRANSCENDNCIA ..................................................................... 32 3.2.9 - D ISTRIBUIO GEOGRFICA ............................................................................. 35 4 - FASES E FORMAS CLNICAS .................................................................................... 37 4.1CLASSIFICAO DA ESQUISTOSSOMOSE MANSONI ................................................... 37 4.1.1 FASE INICIAL ...................................................................................................... 38 4.1.2. FORMAS AGUDAS .............................................................................................. 38 4.2. FASE TARDIA ....................................................................................................... 41 4.2.1 FORMAS CRNICAS ............................................................................................. 41 4.2.2 FORMA HEPATOINTESTINAL ................................................................................ 41 4.2.3 FORMA HEPTICA .............................................................................................. 42 4.2.4 FORMA HEPATOESPLNICA ................................................................................. 42 4.2.5 - FORMA HEPATOESPLNICA COMPENSADA .......................................................... 43 4.2. 6. FORMA HEPATOESPLNICA DESCOMPENSADA .................................................... 47 4.4 O UTRAS FORMAS CLNICAS E COMPLICAES: ........................................................ 48 4.4.1 FORMA V ASCULOPULMONAR .............................................................................. 48 4.4.2 HIPERTENSO PULMONAR ................................................................................... 48 4.4.3 GLOMERULOPATIA............................................................................................. 49 4.4.4 FORMA NEUROLGICA ....................................................................................... 50 4.4.5. O UTRAS LOCALIZAES ................................................................................... 51 4.4.6 PSEUDONEOPLSICA ........................................................................................... 51 4.4.7 DOENA LINFOPROLIFERATIVA ........................................................................... 52 4.5 DOENAS ASSOCIADAS QUE MODIFICAM O CURSO DA ESQUISTOSSOMOSE MANSONI . 52 4.5.1 SALMONELOSE PROLONGADA ............................................................................. 52

4.5.2 ABSCESSO HEPTICO .......................................................................................... 53 4.5.3 ESQUISTOSSOMOSE EM IMUNOCOMPROMETIDOS .................................................. 53 4.5.4 OUTRAS HEPATOPATIAS ...................................................................................... 53 4.6 D IAGNSTICO D IFERENCIAL .................................................................................. 53

5. Diagnstico laboratorial .................................................................................. 55

5.1 MTODOS DIRETOS ............................................................................................... 55 5.1.1 PESQUISA DE OVOS DE S. MANSONI NAS FEZES ...................................................... 55 5.1.2 PESQUISA DE ANTGENO CIRCULANTE DO PARASITA ............................................. 56 5.1.3 OUTROS MTODOS DIRETOS ................................................................................ 56 5.2 MTODOS INDIRETOS ............................................................................................ 57 5.2.1 REAO DE ELISA............................................................................................. 58 5.2.2 REAO PERIOVULAR ......................................................................................... 58 5.2.3 INTRADERMORREAO ....................................................................................... 58 5.2.4 OUTROS RECURSOS DIAGNSTICOS EM DESENVOLVIMENTO.................................. 58 5.3 D IAGNSTICO POR IMAGEM ................................................................................... 58 5.3.1 ULTRA-SONOGRAFIA DO ABDMEN ..................................................................... 58

6. Tratamento ...................................................................................................... 60
6.1 - TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DAS FORMAS CRNICAS ...................................... 60
A) PRAZIQUANTEL ...................................................................................................... 60 B) OXAMNIQUINA ....................................................................................................... 60

CONTRA-INDICAES DO PRAZIQUANTEL E OXAMNIQUINA ........................................... 61 CONTROLE DE CURA ................................................................................................... 61 6.2 TRATAMENTO DA ESQUISTOSSOMOSE AGUDA ......................................................... 61 6.3- TRATAMENTO DE OUTRAS FORMAS CLNICAS ........................................................ 64 6.4 TRATAMENTO DAS VARIZES DO ESFAGO (FARMACOLGICO, ENDOSCPICO E
CIRRGICO) ................................................................................................................ 64

6.5 - TRATAMENTO CIRRGICO .................................................................................... 65

A) TRATAMENTO CIRRGICO NA VIGNCIA DA HEMORRAGIA ........................................ 65 B) TRATAMENTO CIRRGICO ELETIVO APS A INTERRUPO DO SANGRAMENTO ........... 65 C) TRATAMENTO CIRRGICO PREVENTIVO .................................................................... 66

7. Vigilncia Epidemiolgica e Controle ............................................................. 68

7.1 DEFINIO DE CASO DE ESQUISTOSSOMOSE ............................................................ 69 7.2 NOTIFICAO ........................................................................................................ 70 7.2.1 SISTEMA DE INFORMAO DO PCE PARA AS REAS ENDMICAS SISPCE ........... 70 7.2.2 FLUXO DE DADOS DO SISTEMA ............................................................................ 71 7.3 INVESTIGAO ...................................................................................................... 73 7.3.1 CONDUTA FRENTE A UM SURTO ........................................................................... 74

7.4 NVEIS DO CONTROLE............................................................................................ 74 7.5CLASSIFICAO DAS REAS DE TRANSMISSO ......................................................... 75 7.5.1REA ENDMICA................................................................................................. 75 7.5.2 REA DE FOCO ................................................................................................... 75 7.5.3 REA INDENE ..................................................................................................... 77 7.5.4 REA V ULNERVEL ........................................................................................... 78 7.6 ATIVIDADES DE CONTROLE .................................................................................... 80 7.6.1 RECONHECIMENTO GEOGRFICO ......................................................................... 81 7.6.2 INQURITO COPROSCPICO ................................................................................. 81 7.7 A ESQUISTOSSOMOSE NA REDE DE ATENO BSICA .............................................. 83 7.8. CONTROLE DOS HOSPEDEIROS INTERMEDIRIOS .................................................... 85

9.A expanso da esquistossomose nas reas de desenvolvimento econmico ....... 89 10. Educao em Sade (ES) e Mobilizao Comunitria .................................... 92
10.1 ESTRATGIAS EDUCATIVAS E SUGESTES PARA A PREVENO E CONTROLE DA
ESQUISTOSSOMOSE

..................................................................................................... 93

10.2 ESTRATGIAS E RECOMENDAES PARA A ESCOLA ............................................... 94 10.3 O PAPEL EDUCATIVO DO PROFISSIONAL DE SADE ................................................. 97 10.4 EXIGNCIAS PARA A PRODUO DE MATERIAIS DE DIVULGAO NA REA DA SADE: ................................................................................................................................ 100

11. Avaliao das Aes de Vigilncia e Controle ............................................. 102

11.1 CONCEITOS IMPORTANTES ................................................................................. 102 11.2 TIPOS DE AVALIAO ........................................................................................ 103 11.3 A AVALIAO EPIDEMIOLGICA......................................................................... 104

12. Indicadores epidemiolgicos e operacionais do PCE .................................... 106

I - INDICADORES RELACIONADOS COPROSCOPIA ...................................................... 106 II - INDICADORES RELACIONADOS MORBIDADE E A MORTALIDADE ........................... 107 III - INDICADORES RELACIONADOS QUIMIOTERAPIA................................................. 108 IV - INDICADORES RELACIONADOS AOS HOSPEDEIROS INTERMEDIRIOS ...................... 109

12. Glossrio ..................................................................................................... 111 13. Bibliografia consultada ................................................................................ 112 14. ndice dos anexos ........................................................................................ 119

1. Apresentao

Esta publicao destina-se aos profissionais de sade envolvidos com as atividades de vigilncia epidemiolgica e controle da esquistossomose mansoni no Pas. Foi elaborado com o objetivo de subsidiar o planejamento e a operacionalizao das aes do Programa de Vigilncia e Controle da Esquistossomose. Com isso, pretende-se garantir um mnimo de homogeneidade das aes de vigilncia e controle de modo a permitir anlises e avaliaes comparativas no tempo e no espao da implementao das aes do PCE nas diferentes unidades gestoras do programa, sejam: localidades, municpios, estados e pas. Entretanto, considerando, a vasta dimenso geogrfica do Brasil, a qual implica em grande diversidade de situaes locais quais sejam ecolgicas, scioeconmicas e culturais, com repercusso na epidemiologia da doena, bem como, considerando a dinmica da transmisso da esquistossomose, dependente de condies ambientais precrias, presentes ainda em inmeras localidades do Pais. Espera-se que estas normas no sejam tomadas com rigidez, mas como diretrizes tcnicas adaptveis s condies locais. Este manual uma reviso e atualizao profunda da segunda edio, produzida em 1998, a qual se imps pelas mudanas epidemiolgicas e pela produo de novos conhecimentos sobre a esquistossomose ocorridas ao longo desses onze anos. Foi fruto de um trabalho coletivo de tcnicos do programa, especialistas membros do Comit tcnico Assessor do PCE e colaboradores.

Gerson Penna Secretario

2. Introduo

As esquistossomoses originaram-se nas bacias dos rios Nilo, na frica, e do Yangtze, na sia. Ovos de Schistosoma foram encontrados em vsceras de mmias egpcias cuja origem remonta a 1.250 a.C., conforme comprovou Ruffer, em 1910. Igualmente, existem relatos de que na cidade de Cehang-lha, na China, foram encontrados ovos de Schistosoma japonicum em cadver de cerca de 2.000 anos. Em 1852, no Cairo, Theodor Bilharz identificou em necropsia pela

primeira vez, em veias mesentricas, os vermes que ficaram conhecidos como esquistossomos. Da a denominao de bilharziose ou bilharzase como sinonmia para esquistossomose. Em 1904, Katsurada descobriu e descreveu pela primeira vez os vermes adultos da espcie conhecida como S. japonicum. Somente em 1907 ficou evidente, (pelos trabalhos de Sambon, 1907 e Manson e Piraj da Silva,1908) que os vermes descritos por Bilharz compreendiam, na realidade, duas espcies distintas, tanto em morfologia como na sua patogenicidade: o S. haematobium, com ovos de espcula terminal e que afetam preferencialmente o trato urinrio; e o S. mansoni, cujos ovos tm espcula lateral e que se alojam em vasos sangneos do trato digestivo. Atualmente conhecem-se mais trs espcies que afetam o homem: S. intercalatum descrito em 1934, S. mekongi, em 1978 e o S. malayensis, em 1986. Desses pontos de origem, as esquistossomoses mansoni, hematbia e japnica foram dispersadas pelos outros continentes, medida em que os meios de transporte foram se desenvolvendo e permitindo grandes fluxos migratrios. Das seis espcies de Schistosoma que parasitam o homem, somente a mansoni existe nas Amricas do Sul e Central. Nesse continente, o trfico de escravos considerado como o principal fator responsvel pela introduo da doena. As outras espcies no so aqui encontradas devido inexistncia de hospedeiros intermedirios (caramujos) suscetveis infeco e por isso delas no trataremos neste manual.

A introduo da esquistossomose no Brasil se deu atravs do trfico de escravos originrios da costa ocidental da frica, que ingressaram no pas principalmente pelos portos de Recife e Salvador para trabalharem nas lavouras de cana de acar. Dos portos de entrada , a doena se expandiu inicialmente pelo nordeste brasileiro, formando extensa rea de transmisso entre o Rio Grande do Norte e a Bahia. No sculo XVIII com a descoberta das minas de ouro, o fluxo migratrio intenso introduziu a endemia em Minas Gerais (Figura 1). Uma vez introduzida em nosso territrio, encontrou condies favorveis transmisso, constituindo hoje, pela sua magnitude e transcendncia, importante problema de sade pblica, especialmente nas regies nordeste e sudeste do pas.

Figura 1 - Representao da expanso da esquistossomose mansoni no Brasil A esquistossomose se expandiu amplamente no pas, em funo de movimentos migratrios em direo s reas com precrias condies de saneamento bsico. A propagao da doena foi e facilitada pela: Longevidade dos vermes adultos, que embora tenha vida mdia de cinco a oito anos pode chegar a dcadas; Grande capacidade de postura das fmeas, com uma mdia de 300 ovos por dia; Existncia de portadores, que mesmo quando afastados dos focos de transmisso, so capazes de continuar excretando ovos por mais de 20 anos;

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Carter crnico e insidioso da doena, que faz com que freqentemente os pacientes no busquem tratamento; Ampla distribuio dos hospedeiros intermedirios; Facilidade de contrair a infeco; Precariedade do saneamento nas reas rurais e na periferia das cidades, possibilitando a contaminao das colees hdricas, amplamente utilizadas pela populao mais pobre. Os recursos hdricos, indispensveis ao desenvolvimento agrcola,

contribuem para a propagao da esquistossomose no pas. Contudo, so os fluxos migratrios, e principalmente os hbitos de vida do homem que podem propiciar novos e amplos habitat para os moluscos hospedeiros, favorecendo, alm disso, o contato estreito e freqente da populao humana com a gua contaminada.

2.1 Importncia da esquistossomose como problema de sade pblica A esquistossomose endmica em vasta extenso do territrio nacional, considerada ainda um grave problema de sade pblica no Brasil porque acomete milhes de pessoas, provocando um nmero expressivo de formas graves e bitos. Ela ocorre nas localidades sem saneamento ou com saneamento bsico inadequado, sendo adquirida atravs da pele e mucosas em conseqncia do contato humano com guas contendo formas infectantes do S. mansoni. A

transmisso da doena depende da presena do homem infectado, excretando ovos do S. mansoni pelas fezes e dos caramujos aquticos que atuam como hospedeiros intermedirios, liberando larvas infectantes do verme nas colees hdricas utilizadas pelos seres humanos. Outros fatores, alm do saneamento, atuam como condicionantes e contribuem para a ocorrncia da esquistossomose numa localidade. Dentre esses, destacam-se: o nvel scio-econmico, ocupao, lazer, grau de educao e informao da populao exposta ao risco da doena. Esses fatores se relacionam e favorecem a transmisso da doena, em maior ou menor intensidade, de acordo com a realidade local.

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Devido complexidade do mecanismo de transmisso da esquistossomose e diversidade dos fatores condicionantes, o controle da doena depende de vrias aes preventivas: a) diagnstico precoce e tratamento; b) vigilncia e controle dos hospedeiros intermedirios; c) aes educativas em sade; d) aes de saneamento para modificao das condies domiciliares e ambientais favorveis transmisso. Tais aes devem ser executadas de forma integrada como parte de um programa regular de controle. O controle duradouro e sustentvel da esquistossomose depende da implementao de polticas publicas que melhorem as condies de vida das populaes. Para tanto, os gestores municipais do SUS,

responsveis pela execuo das aes de vigilncia e controle da esquistossomose, devem buscar, em articulao com outros setores governamentais, a melhoria de vida das populaes mediante aes de educao e de interveno no meio ambiente. A reduo da morbimortalidade da esquistossomose requer a deteco precoce e pronto tratamento de todos os portadores para evitar que a ao patognica acumulativa dos ovos do S. mansoni provoque alteraes nos rgos afetados, especialmente fgado, resultando na hipertenso portal e outras formas graves da doena. A deteco e tratamento dos portadores objetivam tambm reduzir a expanso geogrfica da esquistossomose. Uma das dificuldades para deteco precoce dos portadores do S. mansoni que a infeco pode evoluir de maneira silenciosa at a instalao das formas graves da doena. Cabe aos municpios realizar regularmente busca ativa e

tratamento dos portadores, por longo prazo, em mdia em ciclos bienais, para manter a prevalncia baixa e reduzir o aparecimento das formas graves. A busca ativa dos portadores s dever ser reduzida ou interrompida, quando as medidas permanentes de controle eliminarem a transmisso. Os portadores sintomticos com doena grave, na fase aguda ou crnica e os casos ectpicos, por exemplo, de esquistossomose medular, chegam por demanda passiva rede municipal de sade e devem ter acesso ao cuidado mdico e diagnstico na rede de ateno bsica e servios especializados. Aps o diagnstico, esses casos devem ser notificados e investigados, pois funcionam

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como marcadores de reas endmicas crticas, merecedoras de ateno prioritria com aes integradas. Essas aes devem ser planejadas e desenvolvidas com a participao de outras reas sociais e governamentais, como saneamento, educao, turismo, meio ambiente e Ministrio Pblico. 2.2 Histrico do Programa de Vigilncia e Controle da Esquistossomose - PCE Desde o primeiro trabalho publicado, em 1908, por Piraj da Silva, dois marcos histricos importantes na luta contra a esquistossomose no Brasil foram a realizao do primeiro inqurito coprolgico de mbito nacional, no perodo de 1947 a 1952, coordenado pelos sanitaristas Pelon & Teixeira, da Diviso de Organizao Sanitria (DOS) do Ministrio da Educao e Sade, que permitiu o mapeamento da doena no pas e a criao, em 1975, na Superintendncia de Campanhas de Sade Pblica (SUCAM), do Programa Especial de Controle da Esquistossomose (PECE). Pela primeira vez, durante o PECE, a esquistossomose foi tratada com prioridade correspondente a sua importncia mdico-social. A descentralizao das aes de vigilncia e controle da esquistossomose comeou em 1993, com o apoio e recursos do Projeto de Controle de Doenas Endmicas no Nordeste PCDEN, ampliando a participao dos municpios e a cobertura do Programa de Vigilncia e Controle da Esquistossomose PCE. Antes da criao do Sistema nico de Sade (SUS), o PCE contava com recursos exclusivos do governo federal para realizar os inquritos coproscpicos e demais aes. Uma vez instalado o SUS, todos os recursos do PCE, inclusive os humanos, que eram gerenciados pela esfera federal, foram redistribudos e esto sob responsabilidade dos gestores municipais. As aes de vigilncia

epidemiolgica e de controle da esquistossomose devem estar inseridas na rotina da Ateno Bsica AB. Mesmo com a mudana do modelo, a insuficincia de recursos permanece, dificultando o cumprimento dos objetivos do programa. A implementao, desde 1976, de medidas regulares de controle da esquistossomose no Brasil, teve impacto sobre a prevalncia e a intensidade das infeces humanas. Diminuiu a frequncia de formas hepatoesplnicas e o nmero de bitos. Aps a queda inicial de positividade, a doena se ajustou a um novo nvel endmico, resistindo s aes convencionais de controle, notadamente a

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quimioterapia. Esse desafio refora a necessidade da intensificao das aes de saneamento, maior flexibilidade do programa, bem como integrao de suas aes rede de ateno bsica. Alcanar esses objetivos confere sustentabilidade s aes de vigilncia e controle e previne o retrocesso situao anterior. No mbito federal, cabe Secretaria de Vigilncia em Sade SVS a normatizao, o fornecimento dos insumos estratgicos, o apoio tcnico e financeiro, com base nos instrumentos de pactuao com estados e municpios, e condicionado apresentao regular dos relatrios estatsticos, anlises e avaliaes das aes desenvolvidas pelo PCE nos estados e Distrito Federal. A instituio e manuteno de um programa regular de controle tem contribudo para diminuir os casos da doena pelo diagnstico precoce e tratamento oportuno de milhares de portadores de S. mansoni, especialmente os casos de forma grave (hepatosplnica), mas no tem sido suficiente para impedir o aparecimento de novos casos e novas reas endmicas.

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3. A Infeco e a Doena
3.1. Descrio A esquistossomose uma doena infecto parasitria provocada por vermes do gnero Schistosoma, que tm como hospedeiros intermedirios caramujos de gua doce, e que podem evoluir desde formas assintomticas at formas clnicas extremamente graves. A esquistossomose, tambm conhecida como Bilharziose, Xistose, Xistosa, Doena dos Caramujos, Barriga dgua, Doena de Manson-Piraj da Silva e outras designaes menos usuais, decorrente da presena de vermes que se alojam e vivem nos vasos mesentricos durante vrios anos nas suas formas adultas e diferenciadas sexualmente. Uma vez que o verme esteja alojado, inicia-se a postura de ovos. Alguns desses ovos so expelidos do organismo juntamente com as fezes, promovendo assim a perpetuao do ciclo vital do parasita, sempre que condies ambientais favorveis estiverem presentes. Os ovos no eliminados produzem minsculos granulomas e ndulos cicatriciais nos rgos em que se depositam, geralmente nas paredes do intestino ou no fgado, podendo originar formas ectpicas em qualquer rgo ou tecido do organismo humano. A sintomatologia apresentada depende da localizao, da quantidade do parasita nos diferentes rgos, das reaes do organismo humano e da resposta ao tratamento. Na maioria dos casos de infeco esquistossomtica os efeitos patolgicos mais importantes so observados na fase crnica da doena, quando pode haver comprometimento heptico e conseqente hipertenso portal. Entretanto, na forma inicial pode ter conseqncias graves como paraplegia ou morte.

3.2. Epidemiologia No perodo de 1998 a 2007 a mdia de portadores de S. mansoni identificados por meio de inquritos coproscpicos foi de 117.300. De 2000 a 2003 o percentual de positividade situou-se na mdia de 6,8. A partir de 2004 esse percentual decresceu gradativamente e alcanou 5,6% em 2007. (Tabela 1) Destaque-se que o indicador de percentual de positividade no reflete necessariamente a prevalncia, na medida em que no utiliza como denominador a

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totalidade da populao sob risco ou uma parcela representativa desta; pode ser considerado apenas como uma aproximao proxi da prevalncia, especialmente em populaes menores, como as que esto representadas na maioria das localidades trabalhadas pelo PCE. A maior prevalncia da esquistossomose encontrada nas regies Nordeste e Sudeste do pas. Tabela 1- Populao examinada, portadores de infeco, percentual de positividade e tratamentos realizados para esquistossomose. Brasil, 1975 a 2006. Percentual de positividade (%) 5,4 5,1 23,3 13,7 9,0 9,8 9,4 7,9 8,8 8,4 8,3 7,4 6,4 6,1 5,5 8,4 7,1 8,6 11,6 11,1 11,1 9,0 10,4 8,5 8,5 6,6 6,8 7,1 6,8 6,2 5,9 5,5 5,6

Ano

Populao examinada

Portadores de infeco

Tratamentos realizados 11.580 8.760 285.370 1.098.309 1.640.191 1.296.703 978.358 777.617 811.112 834.588 700.975 407.354 208.322 145.600 150.821 195.430 164.576 253.666 316.077 321.203 322.666 261.533 287.131 195.402 170.580 92.351 89.557 138.198 135.072 109.169 112.468 111.722 80.757

1975 855.921 46.331 1976 1.018.496 51.718 1977 443.591 103.409 1978 626.697 86.111 1979 663.429 59.905 1980 1.684.615 164.860 1981 1.840.626 172.242 1982 1.732.907 136.882 1983 2.096.268 184.149 1984 2.347.810 198.025 1985 2.697.910 223.609 1986 1.878.728 138.481 1987 1.406.844 90.001 1988 1.363.606 82.962 1989 1.395.202 76.412 1990 1.802.675 150.934 1991 1.900.761 134.103 1992 2.353.970 203.207 1993 2.354.390 274.084 1994 2.559.051 283.369 1995 2.715.259 300.484 1996 2.718.164 245.401 1997 2.791.831 290.031 1998 2.163.354 183.374 1999 2.095.765 177.146 2000 1.364.240 90.580 2001 1.376.867 93.464 2002 2.073.970 146.647 2003 2.089.180 141.605 2004 1.910.739 118.503 2005 2.058.592 121.722 2006 2.170.027 119.900 2007 1.619.285 91.323 Fonte: Secretaria de Vigilncia em Sade/MS

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3.2.1 Mecanismo de Transmisso A esquistossomose doena de veiculao hdrica cuja transmisso ocorre quando o indivduo suscetvel entra em contato com guas onde existem cercrias livres. Em sntese, so os seguintes os elementos envolvidos na cadeia de transmisso: agente etiolgico: Schistosoma mansoni Sambon, 1907; hospedeiro definitivo: homem (mais importante do ponto de vista epidemiolgico); hospedeiros intermedirios: caramujos de gua doce - Biomphalaria glabrata (Say, 1818), Biomphalaria straminea (Dunker, 1848), e Biomphalaria tenagophila Orbigny, 1835; fonte de infeco: hospedeiros definitivos, quando eliminando ovos viveis de S. mansoni; via de eliminao: fezes; veculo de contaminao para os hospedeiros intermedirios: gua contaminada com larvas de S. mansoni, na fase denominada miracdio; forma infectante para hospedeiros intermedirios: miracdio; forma infectante para os hospedeiros definitivos: fase larvria do S. mansoni, denominada cercria; veculo de contaminao para os hospedeiros definitivos: gua contendo cercria; porta de entrada: pele e mucosa dos hospedeiros definitivos.

Figura 2 - Ciclo Biolgico do S. mansoni.

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3.2.2. Agente Etiolgico e Ciclo biolgico Os vermes causadores da esquistossomose so platelmintos (vermes achatados), classe dos trematodeos (de forma folicea), famlia Schistosomatidae, que apresenta como caracterstica a existncia de sexos separados, com ntido dimorfismo sexual. O S. mansoni um verme de cor esbranquiada ou leitosa, que habitualmente hspede das vnulas tributrias do sistema porta, particularmente das mesentricas superior e inferior, do plexo hemorroidrio e mesmo da poro intra-heptica da veia porta. No interior desses vasos, encontram-se geralmente, o macho e a fmea, acasalados (Figura 3). A fmea aloja-se no canal ginecforo do macho e, por ser mais longa, ultrapassa-o para diante ou para trs e se recurva em uma ou duas flexes. Geralmente estes vermes realizam migraes dentro do mesmo vaso ou de um para outro, atravs de anastomoses.

Figura 3 - casal de S. mansoni, mostrando a fmea do verme, no canal ginecfaro do macho. O macho, isoladamente, mede entre 6,5 a 12 mm de comprimento e achatado , porm, devido ao enrolamento ventral de suas bordas corporais para formar o canal ginecforo, adquire um aspecto cilndrico. A fmea, mais fina que o macho, tem um comprimento aproximadamente duas vezes maior (cerca de 15 mm) e perfeitamente cilndrica, com as extremidades afiladas. Uma vez instalada no canal ginecforo do macho, facilmente fecundada e inicia a postura dos ovos no interior das vnulas da submucosa intestinal Os ovos (Figura 4) quando maduros medem cerca de 150 micrmetros de comprimento por 60 micrmetros de largura e tm formato oval, apresentando na

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sua parte mais larga um espculo lateral voltado para trs. Por ocasio da postura, os ovos contm o embrio ainda em formao. Somente depois de decorridos 6 a 7 dias o miracdio torna-se maduro. O tempo de vida dos ovos maduros nos tecidos de aproximadamente 20 dias, morrendo o miracdio caso a expulso pelas fezes no ocorra. A maioria dos ovos encontrados nas fezes contm embries maduros. A sobrevida dos miracdios dentro dos ovos que permanecem nas fezes de apenas quatro a cinco dias. Os ovos necessitam do contato com a gua para continuarem sua evoluo. A exposio direta das fezes ao sol provoca a morte dos miracdios dentro de 48 horas. Se o bolo fecal for conservado mido e ao abrigo da luz solar direta, esses ovos ainda permanecem viveis por alguns dias, podendo ser carreados por algum veculo (a chuva, por exemplo) para alguma coleo hdrica. Depois que a gua penetra por osmose no ovo e rompe sua casca, o miracdio, movimenta-se ativamente em busca do caramujo hospedeiro intermedirio.

Figura 4 Ovos de S. mansoni

O miracdio (Figura 5), que representa a primeira forma larvria do S. mansoni, sobrevive at 24 horas na gua, se as condies de temperatura forem adequadas. um organismo mvel, graas aos numerosos clios que revestem sua delgada cutcula e ao seu sistema muscular. A penetrao do miracdio no interior do molusco hospedeiro intermedirio ocorre devido atividade de substncias histolticas que so secretadas por suas glndulas ceflicas. Aps 48 horas, o miracdio perde a mobilidade e se transforma em esporocisto primrio, cujas clulas germinativas se multiplicam e do origem a esporocistos secundrios. Aps quatro a sete

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semanas da infeco, o molusco comea a liberar cercrias (Figura 6 a e b). Cada miracdio pode gerar at 300.000 cercrias.

Figura 5 - miracdio

0,1mm

Figuras 6, a e b Cercrias de Schistosoma mansoni

A liberao das cercrias influenciada pela luz solar e temperatura da gua. Colocando-se um planorbdeo infectado num recipiente com gua temperatura de 25 a 30 C e expondo-se este luz solar direta ou artificial, observa-se em poucos minutos, as cercrias sendo liberadas na gua e nadando ativamente. Na natureza, essa ecloso ocorre geralmente entre 11 e 15 horas,

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perodo em que a luminosidade e a temperatura so as mais adequadas para a ocorrncia do fenmeno. sob a forma de cercrias (chamadas furcocercrias, por apresentarem a cauda bifurcada) que o S. mansoni infecta o hospedeiro definitivo, seja ele o homem ou qualquer vertebrado suscetvel. Em laboratrio, a longevidade das cercrias de aproximadamente dois dias. Na natureza sua sobrevivncia menor, a infectividade diminui progressivamente durante o tempo em que permanecem livres. Ao penetrar ativamente na pele do homem, por meio de ao combinada da secreo ltica das glndulas anteriores e dos movimentos vibratrios, sobretudo da cauda, a cercria produz uma irritao de intensidade varivel de indivduo para indivduo (urticria e exsudato ppulo-eritematoso em alguns casos). O processo de penetrao do corpo da cercria, ou normalmente de 2 a 15 minutos. Uma vez nos tecidos do hospedeiro definitivo, as cercrias perdem a cauda e se transformam em esquistossmulos. Estes caem na circulao sangnea e/ou linftica, atingem a circulao venosa, vo ao corao e aos pulmes, onde permanecem algum tempo e podem causar certas alteraes mrbidas. Retornam posteriormente ao corao, de onde so lanados atravs das artrias aos pontos mais diversos do organismo, sendo o fgado o rgo preferencial de localizao do parasita. No fgado, estas formas jovens se diferenciam sexualmente e crescem, alimentando-se de sangue. Ainda imaturos, os parasitas migram para a veia porta, passando da s suas tributrias mesentricas, onde completam sua evoluo. A partir de 27 dias da penetrao das cercrias, aps a migrao dos esquistossomos para as veias mesentricas, inicia-se, geralmente, o acasalamento. Os vermes adultos se localizam no fgado e nos ramos terminais das veias mesentricas, da migram para as vnulas da submucosa intestinal, onde se daro as posturas dos ovos, por meio de uma srie de contraes musculares. A migrao dos ovos do vaso para a luz intestinal provoca micro-hemorragias e reas de inflamao responsveis pelo aparecimento de diarria muco-sanginolenta e de outros distrbios gastrointestinais. Uma fmea de S. mansoni produz cerca de 300 ovos diariamente, dos quais cerca da metade eliminada nas fezes. Os ovos que no conseguem alcanar a luz intestinal por ficarem retidos nos tecidos, raramente da cercria inteira, dura

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preferencialmente fgado e intestinos, so os responsveis pela formao de granulomas que, no fgado, podem ocluir, total ou parcialmente, a passagem do sangue, e juntamente com a fibrose periportal vo ocasionar as manifestaes das formas mais graves da doena. A expectativa de vida do S. mansoni, nas suas diferentes fases do ciclo biolgico descrita no quadro 1.

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Quadro 1 - Expectativa de vida do S. mansoni, nas suas diferentes fases do ciclo biolgico Fases Ovo imaturo Ovo maduro Miracdio Durao e evoluo - At 6 dias para maturao. - Dentro do hospedeiro, at 20 dias. - Dentro do ovo, em fezes slidas, sem exposio direta luz, at 5 dias. - Depois a ecloso do ovo, no meio aquoso, com temperatura adequada, at 24 horas. Entre 24 e 28C cerca de metade morre nas primeiras 08 horas de vida livre e os restantes entre 8 e 12 horas. - Dentro do molusco, 48 horas, at se transformar em esporocisto primrio. - Cerca de 2 semanas at se transformar em esporocisto-filhos, tambm chamado esporocisto-secundrio. Resultam, aproximadamente, de cada esporocistoprimrio 20 a 40 esporocistos-secundrios. - 3 a 4 semanas at a formao das cercrias. Esporocistos secundrio depois de produzirem cercrias por um tempo, podem voltar a formar novas geraes de esporocistos capazes de retomar a produo de novas cercrias. E neste processo pode levar at mais de 08 meses. - At 2 dias na gua, embora a infectividade caia rapidamente aps algumas horas. Leva de 2 a 15 minutos para completar a penetrao da pele. - Em 27 dias, depois da penetrao na pele, pode transformar-se em verme adulto; a postura pode comear aps o 30 dia e a partir do 40 dia, podem ser encontrados ovos nas fezes. - Vive em mdia cinco anos, embora existam relatos de pacientes eliminando ovos at 30 anos depois de sair da rea endmica.

Esporocisto primrio

Esporocisto secundrio

Cercria

Esquistossmulo

Verme adulto

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3.2.3 Hospedeiro Definitivo e Reservatrios A infeco natural por Schistosoma mansoni foi observada em alguns animais, tais como roedores (exemplo: Nectomys squamipes), marsupiais (gamb) e ruminantes (boi). Entretanto, o homem o hospedeiro definitivo de maior importncia epidemiolgica. 3.2.4 Hospedeiros Intermedirios Os hospedeiros intermedirios naturais do S. mansoni no Brasil pertencem famlia Planorbidae, gastrpodes pulmonados lmnicos que habitam

preferencialmente colees hdricas lnticas. Nesta famlia apenas o gnero Biomphalaria (Figura 9) possui importncia epidemiolgica por incluir as trs espcies encontradas naturalmente infectadas por S. mansoni: Biomphalaria glabrata (Say, 1818); Biomphalaria tenagophila (dOrbigny, 1835); Biomphalaria straminea (Dunker, 1848). Outras duas espcies, Biomphalaria peregrina (dOrbigny, 1835) e Biomphalaria amazonica Paraense, 1966 so consideradas hospedeiras em potencial deste trematdeo, por terem sido infectadas experimentalmente. As outras espcies so: Biomphalaria schrammi (Crosse, 1864); Biomphalaria intermedia (Paraense & Deslandes, 1962); Biomphalaria oligoza Paraense, 1975; Biomphalaria occidentalis Paraense, 1981; Biomphalaria kuhniana (Clessin, 1883). E finalmente a Biomphalaria tenagophila guaibensis Paraense, 1984 que constitui uma subespcie do gnero.

Conhecidos desde o perodo Jurssico (140 milhes de anos), esses moluscos sobreviveram a diversas presses ambientais e ocupam atualmente grandes extenses territoriais, entre as latitudes 70N e 40S, desde o nvel do mar at 4.280 m de altitude (Lago Titicaca, Peru). De um modo geral so encontrados em pequenas colees de gua doce com velocidade inferior a 30 cm/s, mas podem tambm ocorrer em crregos, lagoas, pntanos, remansos de rios, margens de reservatrios ou colees artificiais (valas de irrigao e drenagem, pequenos audes, caixas dgua, etc.) (Figura 7 a e b) A presena de vegetao vertical e/ou flutuante indispensvel tanto para abrigo dos animais e suporte para as desovas, depositadas sempre na parte submersa, quanto para a alimentao e transporte. Entre os mecanismos de disperso dos moluscos, considerados mais importantes, esto o transporte das desovas ou mesmo de moluscos atravs de aves, peixes e
[b1] Comentrio: Sandra e Omar vo providenciar

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plantas aquticas. A retirada e o transporte de areia das margens de colees hdricas com moluscos e as cheias provocadas pelas chuvas so tambm mecanismos de disperso. Alguns exemplares podem migrar contra a correnteza, ocupando lentamente outros criadouros a montante das colnias originais.

Figura 7 a e b Colees hdricas Em resposta s condies desfavorveis do ambiente como mudanas drsticas de temperatura, inundaes ou dessecao rpida da coleo hdrica, as bionfalrias desenvolveram inmeros mecanismos de sobrevivncia e escape, tais como: anidrobiose, enterramento, diapausa e quiscencia. O primeiro ocorre quando o processo de dessecao acontece de forma lenta, mas progressiva, como comum em grande parte do nordeste brasileiro, onde os caramujos podem sobreviver por mais de seis meses, embora ocorra sempre uma alta taxa de mortalidade. Enterramento o fenmeno pelo qual o caramujo se enterra no solo de ambientes aquticos temporrios, como poas d`gua formadas por fortes chuvas ou inundaes, as quais vo secando lentamente. Esse comportamento parece estar relacionado a hbitos de nutrio ou de proteo, ou mesmo a ambos, podendo ainda coincidir com a aplicao de moluscicida. Diapausa conhecida como uma parada brusca no desenvolvimento, controlada por fatores internos, mesmo quando as condies do meio so favorveis. Quiescncia determinada diretamente por condies desfavorveis do meio, manifestando-se na forma de parada do desenvolvimento, induzida pela elevao da temperatura (estivao), ou

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pelo abaixamento da temperatura a um nvel tal que faz cessar todo desenvolvimento (hibernao). albergar formas imaturas Os caramujos em estado de dormncia podem de Schistosoma mansoni, que retomam seu

desenvolvimento quando o hospedeiro retorna atividade. A diapausa relativamente comum em populaes de B. glabrata em reas sujeitas a secas sazonais, ocorrendo principalmente na fase pr-adulta. Modificaes morfolgicas, como o espessamento da concha e a formao de lamelas prximas abertura, so associadas persistncia em sair da gua e dormncia prolongada. Tais caramujos podem se antecipar estao seca, emigrando da gua e permanecendo em estado de dormncia sob condies microclimticas favorveis at o retorno das condies propcias. Como a

aplicao de moluscicidas no meio aqutico no atinge os moluscos em diapausa, estes podem repovoar os criadouros ao retornarem atividade. O mecanismo reprodutivo das bionfalrias desempenha papel fundamental no xito biolgico alcanado pelo grupo. Por serem hermafroditas, em condies favorveis h predominncia de fecundao cruzada, ou seja, durante a cpula um indivduo atua como fmea e o outro como macho. Em condies adversas um ou poucos indivduos podem utilizar o mecanismo de autofecundao, dando incio a uma nova populao. Um nico indivduo capaz de gerar, ao final de trs meses, cerca de 10 milhes de descendentes, com possibilidade de promover em pouco tempo, um rpido repovoamento dos criadouros. So ovparos e a postura se realiza geralmente noite, sendo os ovos dispostos em cpsulas transparentes sobre diferentes substratos submersos. O nmero de ovos postos de cada vez, bem como o nmero de posturas, varia dependendo de diversos fatores, tanto biolgicos quanto ambientais. O tempo entre a postura e a ecloso da forma jovem est em torno de 10 dias, enquanto o perodo de ovo a ovo de aproximadamente 60 dias. A sobrevida das bionfalrias no meio natural geralmente no ultrapassa um ano. A manuteno das populaes nos criadouros decorre principalmente da eficiente estratgia reprodutiva, a qual est subordinada a diversos fatores ambientais e biolgicos, que influenciam a fecundidade, a postura e a viabilidade dos ovos. Quando infectados pelas formas jovens do S. mansoni (miracdios), os caramujos tm a sua sobrevivncia encurtada, devido espoliao parasitria e s leses causadas nos tecidos pelo desenvolvimento das larvas at a liberao das

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cercrias. O ovo-teste e a glndula digestiva so as reas mais lesadas pelas larvas, e adquirem uma colorao esbranquiada nos indivduos muito infectados, diferindo da colorao esverdeada desses rgos, nos animais sadios. Biomphalaria Glabrata a mais importante espcie hospedeira intermediria do S. mansoni nas Amricas, por apresentar altos nveis de infeco e ter sua distribuio, no Brasil, quase sempre associada ocorrncia da esquistossomose. Sua presena foi notificada em 16 estados brasileiros (Alagoas, Bahia, Esprito Santo, Gois, Maranho, Minas Gerais, Par, Paraba, Paran, Pernambuco, Piau, Rio de Janeiro, Rio Grande do Norte, Rio Grande do Sul, So Paulo e Sergipe), alm do Distrito Federal, e em 801 municpios em uma rea delimitada pelos paralelos 00 53S (Quatipuru, PA) e 29 51 S (Esteio, RS) e o 53 44 S (Toledo, PR) e a linha costeira. (Figura 8).

Figura 8 Distribuio espacial da Biomphalaria glabrata (Carvalho et al. 2004)

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Biomphalaria. straminea a espcie mais bem sucedida e adaptada s variaes climticas, sendo encontrada em quase todas as bacias hidrogrficas do pas. muito menos suscetvel que B. glabrata. Entretanto, esta espcie possui a distribuio mais abrangente entre as trs espcies, sendo responsvel pela manuteno de taxas de infeco humana superiores a 50% em algumas localidades do Nordeste brasileiro. A presena de B. straminea foi registrada em 1.280 municpios distribudos por 24 estados brasileiros (Acre, Alagoas, Amazonas, Bahia, Cear, Esprito Santo, Gois, Maranho, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Minas Gerais, Par, Paraba, Paran, Pernambuco, Piau, Rio de Janeiro, Rio Grande do Norte, Rio Grande do Sul, Santa Catarina, So Paulo, Sergipe, Tocantins e Roraima) (Figura 9). At o momento no foi notificada, apenas, nos estados de Amap e Rondnia.

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Figura 9 Distribuio espacial da Biomphalaria straminea (Carvalho et al. 2004) Biomphalaria tenagophila tem importncia epidemiolgica na transmisso do S. mansoni nos estados da regio Sul e Sudeste. A espcie responsvel pela maioria dos casos autctones de esquistossomose no estado de So Paulo e pelos focos da doena no Estado de Santa Catarina. Foi notificada em 562 municpios de 10 estados brasileiros (Bahia, Esprito Santo, Gois, Mato Grosso do Sul, Minas Gerais, Paran, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul, Santa Catarina, So Paulo) alm do Distrito federal, em um quadrante delimitado pelos paralelos 10 12' e 33 41' S, pelo meridiano 57 05' W e a linha litornea (Figura 10). A espcie encontrada numa faixa litornea, de forma quase contnua a partir do sul do Estado da Bahia at o Estado do Rio Grande do Sul.

Figura 10 Distribuio espacial da Biomphalaria tenagophila(Carvalho et al.2004)

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As figuras 11, 12 e 13 mostram as principais caractersticas das conchas das trs espcies. O Documento editado pelo Ministrio da Sade: Vigilncia e Controle de Moluscos de importncia epidemiolgica- Diretrizes Tcnicas: Programa de Vigilncia e Controle da Esquistossomose, 2008, fornece informao mais detalhada sobre a biologia, comportamento, distribuio geogrfica, tcnicas e controle dos planorbdeos hospedeiros intermedirios da esquistossomose no pas.Este manual pode ser acessado em http://www.saude.gov.br/svs. 1. Biomphalaria glabrata Caractersticas Gerais Concha grande e lisa. Dimetro = 40mm Giros arredondados, aumentando gradativamente o seu dimetro. Cor escura/marrom

Figura 11 - Hospedeiros Intermedirios do S. mansoni (Biomphalaria glabrata) 1) Lado Direito - Cncavo, com o giro central profundo 2) Perfil - Abertura oval com dimetro = 11m 3) Lado Esquerdo - Formando uma concavidade rasa (Carvalho et al. 2005)

2. Biomphalaria stramnea Caractersticas Gerais Concha pequena, com os lados umbilicados. Dimetro = 16,5 mm

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Giros arredondados, aumentando rapidamente o seu dimetro.

a1

b2

c3 c

Figura 12 - Hospedeiro Intermedirio do S. mansoni (Biomphalaria stramnea) 1) Lado Direito - Cncavo ou aplanado, com o giro central profundo. 2) Perfil - Abertura oval ou arredondada, com dimetro = 6mm 3) Lado Esquerdo - Concavidade geralmente maior que no lado direito. 3. Biomphalaria tenagophila Caractersticas Gerais Concha grande, apresentando uma quilha (carena) em ambos os lados. Dimetro = 35 mm Giros carenados, mais acentuadamente esquerda, aumentando lentamente o seu dimetro.

a 1

b 2

c 3

Figura 13 - Hospedeiro Intermedirio do S. mansoni (Biomphalaria tenagophila)

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1) Lado Direito - Desde muito Cncavo at quase plano, com o giro central profundo. 2) Perfil - Abertura oval ou arredondada, com dimetro = 6mm. 3) Lado Esquerdo - Concavidade geralmente maior que no lado direito.

3.2.5 - Perodo de Incubao

Sabe-se que o perodo de incubao de 1 a 2 meses e compreende desde a penetrao das cercarias at o aparecimento dos primeiros sintomas. Corresponde fase de penetrao das cercarias, seu desenvolvimento, at a instalao dos vermes adultos no interior do hospedeiro definitivo. Neste perodo, somente em raras ocasies, h o relato de prdromos tipo astenia, cefalia, anorexia, mal estar e nusea.

3.2.6 - Perodo de Transmissibilidade

A transmisso da esquistossomose no se faz atravs do contato direto, homem doente - homem suscetvel. Tambm no ocorre auto-infeco, como na estrongiloidase e em outras verminoses. O esquistossoma, para ser transmitido, necessita, obrigatoriamente, sair do hospedeiro definitivo (homem), passar por ciclo complementar no interior de um hospedeiro intermedirio (caramujo), para que ento se torne novamente infectante para o homem. Portanto, para os fins a que se destina este documento, considera-se aqui o perodo de transmissibilidade a passagem do esquistossoma entre o homem e o ambiente. O homem infectado pode eliminar ovos viveis , por 6 a 10 anos, podendo chegar at mais de 20 anos. Quanto aos hospedeiros intermedirios, comeam a eliminar cercrias aps 4 a 7 semanas da infeco pelos miracdios, e assim se mantm por vrios meses. 3.2.7 - Suscetibilidade e Resistncia Embora com variaes individuais, a suscetibilidade ao verme geral. Sendo assim, qualquer pessoa, independentemente de idade, sexo ou grupo tnico, uma vez entrando em contato com as cercrias, pode vir a contrair a infeco. Muito embora ainda no perfeitamente esclarecida quanto ao seu mecanismo, existem evidncias de que certo grau de resistncia esquistossomose se faz presente na maioria dos indivduos que a ela se expe em reas

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hiperendmicas. Esta resistncia, em grau varivel, faria com que grande parte das pessoas continuadamente expostas no desenvolva infeces com grandes cargas parasitrias, sendo por isso reduzido o nmero de indivduos com manifestaes clnicas severas, em relao ao total de portadores. 3.2.8 - Magnitude e Transcendncia

Entre as parasitoses que afetam o homem, a esquistossomose uma das mais disseminadas no mundo. De acordo com a Organizao Mundial de Sade OMS, ocupa o segundo lugar depois da malria, pela sua importncia e repercusso scio-econmica. uma das doenas de maior prevalncia entre aquelas veiculadas pela gua. Nos pases em desenvolvimento representa um dos principais riscos sade das populaes rurais e das periferias das cidades. A OMS estima que as esquistossomoses afetam 200 milhes de pessoas e representam ameaa para mais de 600 milhes de indivduos que vivem em reas de risco. A esquistossomose mansoni ocorre em 54 pases endmicos. Em 1990, a OMS estimou uma perda de 4,5 milhes de DALYs (Disability-adjusted life years: anos de vida perdidos ajustado por incapacidade) pela esquistossomose no mundo. Esse indicador mede a morbi-mortalidade levando em conta os anos de vida perdidos ajustados pela incapacidade ou os anos de vida potencialmente perdidos por morte prematura devido doena. O nmero de internao e bitos no Brasil, por esquistossomose e suas respectivas taxas so mostradas nas tabelas 2 e 3.

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Tabela 2: Taxa de internao hospitalar por esquistossomose, por 100 mil habitantes. Brasil, 1984 a 2007.

Ano 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
FONTE: SIH/MS

Populao 129.025.577 131.639.272 134.228.492 136.780.739 139.280.140 141.714.953 144.090.756 146.825.475 148.684.120 151.556.521 153.726.463 155.822.296 157.070.163 159.636.297 161.790.182 163.947.436 169.799.170 172.385.776 174.632.932 176.876.251 179.108.251 184.184.074 186.022.071 189.335.187

Internao por esquistossomose 1.483 1.279 1.587 2.706 3.497 3.107 3.080 3.293 3.329 3.322 2.926 2.105 1.656 1.522 1.314 1.344 1.322 1.267 1.105 1.017 859 890 757 722

Taxa 1,2 1,0 1,2 2,0 2,5 2,2 2,1 2,2 2,2 2,2 1,9 1,4 1,1 1,0 0,8 0,8 0,8 0,7 0,6 0,6 0,5 0,5 0,4 0,4

No Brasil, a extensa distribuio geogrfica da esquistossomose mansoni por si s dimensiona a magnitude desse problema de sade pblica. Alm disso, a ocorrncia de formas graves e bitos fazem da esquistossomose uma das parasitoses de maior transcendncia. A morbidade da esquistossomose representa grande dano sade da populao, a sua qualidade de vida e perdas de natureza econmica.

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Tabela 3: Taxa de mortalidade por esquistossomose, por 100 mil habitantes Brasil, 1977 a 2007. Ano 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 FONTE: SIM/MS Populao 109.984.679 112.757.285 114.651.243 119.011.052 121.154.159 123.774.229 126.403.352 129.025.577 131.639.272 134.228.492 136.780.739 139.280.140 141.714.953 144.090.756 146.825.475 148.684.120 151.556.521 153.726.463 155.822.296 157.070.163 159.636.297 161.790.182 163.947.436 169.799.170 172.385.776 174.633.932 176.876.251 184.184.074 186.020.071 189.335.187 189.335.187 bito 740 763 818 834 759 696 705 697 673 701 670 724 589 550 553 551 586 588 608 450 505 479 446 484 583 568 464 519 514 506 418 Taxa 0,7 0,7 0,7 0,7 0,6 0,6 0,6 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,4 0,4 0,4 0,4 0,4 0,4 0,4 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,2 0,2

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3.2.9 - Distribuio Geogrfica

Nas Amricas encontram-se reas endmicas no Brasil, Suriname, Venezuela e Ilhas do Caribe. Destes pases, o Brasil o que possui a maior rea endmica. No Brasil, a migrao de pessoas originrias de reas endmicas, entre elas portadores de S.mansoni, para reas at ento indenes em busca de melhores condies de vida tem contribudo para a disperso da doena. Estas pessoas foram aos poucos formando pequenos ncleos populacionais, onde as condies sanitrias precrias favoreciam o contato de fezes das pessoas parasitadas com os hospedeiros intermedirios suscetveis. Atualmente a esquistossomose distribui-se mais intensamente numa faixa de terras contnuas e contguas ao longo de quase toda a costa litornea da regio Nordeste, a partir do Rio Grande do Norte em direo do Sul, includo as zonas quentes e midas dos Estados da Paraba, Pernambuco, Alagoas, Sergipe e Bahia, onde se interioriza alcanando Minas Gerais, no Sudeste, seguindo o trajeto de importantes bacias hidrogrficas. De forma localizada est presente nos Estados do Cear, Piau e Maranho, no Nordeste; Par, na regio Norte; Gois e Distrito Federal, no Centro-Oeste; Esprito Santo, So Paulo e Rio de Janeiro, no Sudeste; Paran, Santa Catarina e Rio Grande do Sul, na Regio Sul. No total, existem 19 Unidades Federadas com transmisso. O foco mais recente foi detectado, em 1997, no Municpio de Esteio, no Rio Grande do Sul. (Figura 14)

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Figura 14 Distribuio da esquistossomose segundo percentual de positividade em inquritos coproscpicos. Brasil, 2006.

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4 - Fases e Formas Clnicas

A evoluo clnica da esquistossomose mansoni depende da resposta do hospedeiro invaso, ao amadurecimento e oviposio do verme. So muitas as possibilidades de classificao da doena e cada uma segue critrios que interessam ou convm ao grupo que vai utiliz-la. Para este Manual de Diretrizes Tcnicas do PCE ser adotada a classificao proposta por consenso entre os especialistas reunidos em Porto Alegre, durante o 44 Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, maro de 2008. Esta classificao contempla uma escala crescente de gravidade de modo a facilitar estudos de morbidade e epidemiolgicos para o estabelecimento das bases referenciais para o controle da doena. 4.1 Classificao da Esquistossomose mansoni 1. Fase Inicial: Formas agudas a. assintomtica b. sintomtica 2. Fase Tardia: Formas crnicas de acordo com o rgo mais acometido: a. b. c. d. Hepatointestinal Heptica: fibrose periportal sem esplenomegalia Hepatoesplnica: fibrose periportal com esplenomegalia Formas complicadas: i. ii. iii. iv. v. vi. vasculopulmonar glomerulopatia neurolgica outras localizaes: olho, pele, urogenital etc pseudoneoplsica doena linfoproliferativa

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3.

Doenas associadas que modificam o curso da esquistossomose a. b. c. salmonelose prolongada abscesso heptico em imunossuprimidos (SIDA, HTLV, uso de imunossupressores etc.) d. outras hepatopatias: virais, alcolica etc.

4.1.1 Fase Inicial A fase inicial comea logo aps o contato com as cercrias. Depois da penetrao observa-se infiltrado de polimorfonucleares ao redor dos parasitos e nas proximidades dos vasos. Mais tarde surgem linfcitos e macrfagos. Nessa fase as manifestaes alrgicas predominam; so mais intensas nos indivduos

hipersensveis e nas reinfeces. Alm das alteraes dermatolgicas ocorrem tambm manifestaes gerais devido s alteraes em outros tecidos e rgos. 4.1.2. Formas Agudas a) Assintomtica Em geral, o primeiro contato com a esquistossomose ocorre na infncia. A maioria das infeces assintomtica ou passa despercebida, confundida com outras doenas dessa idade. s vezes diagnosticada devido alteraes nos exames de laboratrio (eosinofilia, ovos viveis de S. mansoni nas fezes) em indivduo que procura assistncia mdica por outro motivo, e/ou identificada na investigao epidemiolgica por ter freqentado guas contaminadas como acompanhante de pessoas com forma aguda sintomtica . b) Sintomtica Logo aps o contato infectante alguns indivduos queixam-se de manifestaes pruriginosas na pele de durao geralmente transitria e cedendo quase sempre espontaneamente. Esta manifestao clnica, conhecida como dermatite

cercariana (figuras 15), decorre da morte de cercrias que penetraram na pele e dura em geral 24 a 72 horas (podendo estender-se por at 15 dias). Caracteriza-se por microppulas eritematosas e pruriginosas semelhantes a picadas de inseto e

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eczema de contato. O diagnstico difcil, pois os sintomas so inespecficos. A histria epidemiolgica e os achados clnicos so muito importantes para o diagnstico.

Figura 15 Dermatite cercariana A forma aguda grave (toxmica) ou febre de Katayama (quando causada pelo Schistosoma japonicum), ora se apresenta em estgio clnico nico, ora se diferencia em duas fases, uma pr e outra ps-postural, podendo apresentarse com quadro clnico pouco sintomtico, moderado, grave ou complicado (hepatite, pneumonite, dermatite, envolvimento neurolgico, abscesso piognico do fgado, perfurao intestinal). Os sintomas surgem cerca de trs a quatro semanas aps a contaminao e incluem: mal estar, febre, hiporexia, tosse seca, sudorese, dores musculares, dor na regio do fgado ou intestino, diarria, cefalia e prostrao, entre outros. A intensidade dos sintomas aumenta entre a quinta e a sexta semanas, coincidindo com o incio da oviposio. O doente apresenta-se abatido, com hepatomegalia e esplenomegalia dolorosas, taquicardia e hipotenso arterial (Quadro 2).

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Quadro 2 Dados clnicos, epidemiolgicos e de laboratrio em pacientes com esquistossomose aguda grave Histria de contato com guas de regio endmica nos ltimos 60 dias Outras pessoas podem apresentar quadro clnico semelhante porque o banho em colees hdricas , em geral, um comportamento grupal Febre, diarria muco-sanguinolenta, dor abdominal, hepato e/ou esplenomegalia, tosse seca, urticria e edema facial Eosinofilia Elevao das enzimas hepticas (fosfatase alcalina, GGT, transaminases) Ultra-sonografia do abdmen: hepatoesplenomegalia e linfonodos portais caractersticos Ovos viveis de S. mansoni nas fezes Bipsia heptica: granuloma na fase necrtico-exsudativa Sorologia sugestiva (ELISA com KLH, IgA anti-SEA)
KLH: "keyhole limpet hemocyanin" (hemocianina do caramujo Megathura crenulata), SEA: "soluble egg antigen" (antgeno solvel do ovo)

O diagnstico clnico s se define a partir de 45 dias do banho infectante, quando se evidenciam ovos viveis do verme nas fezes ou, quando a bipsia heptica revela o caracterstico granuloma esquistossomtico na fase necrticoexsudativa. As provas de funo heptica (fosfatase alcalina, gama glutamil transferase e transaminases) encontram-se elevadas no soro como regra geral. Os sintomas e sinais clnicos podem persistir por mais de 90 dias e a doena enquadrar-se na definio de febre de origem indeterminada. H geralmente remisso espontnea do quadro clnico nos casos no tratados. A doena raramente mata. A eosinofilia marcada (> 1000 cels/mm3) sugere o diagnstico. O ultra-som do abdmen mostra hepatoesplenomegalia inespecfica e a presena de linfonodos periportais sugestivos. H um caso relatado na literatura de ndulos no fgado identificados ao ultra-som e na tomografia

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computadorizada do fgado; achados semelhantes foram observados durante a laparoscopia. A melhora clnica anunciada pela normalizao da temperatura corporal e o desaparecimento dos sintomas digestivos. O fgado e o bao diminuem de tamanho progressivamente. 4.2. Fase Tardia 4.2.1 Formas crnicas

Os indivduos que evoluem das formas agudas para as formas crnicas, geralmente apresentam modulao satisfatria do granuloma; isto , o granuloma necrtico-exsudativo da forma aguda transforma-se em um granuloma produtivo com menor nmero de clulas inflamatrias, sem rea de necrose em torno dos ovos e maior deposio de fibras colgenas (o granuloma pequeno provocaria menor dano aos hepatcitos). Alguns autores acreditam que os indivduos que modulam mal, ou seja, aqueles que mantm granulomas grandes so os que evoluiro para a forma hepatoesplnica da doena. 4.2.2 Forma hepatointestinal As pessoas que vivem em reas endmicas geralmente apresentam a forma hepatointestinal e algumas evoluem para a forma hepatoesplnica. O ultra-som do abdmen ajuda pouco na definio das formas hepatointestinais, mas a presena de espessamento periportal pode sugerir progresso para a forma hepatoesplnica. Em geral, as pessoas nesta forma da doena no apresentam sintomas; o diagnstico torna-se acidental, quando o mdico depara-se com a presena de ovos viveis de S. mansoni no exame de fezes rotineiro. Naquelas pessoas com queixas clnicas a sintomatologia varivel e inespecfica: desnimo, indisposio para o trabalho, tonturas, cefalia e sintomas distnicos. Os sintomas digestivos podem predominar: sensao de plenitude, flatulncia, dor epigstrica e hiporexia. Observam-se surtos diarricos e por vezes disenteriformes, intercalados com constipao intestinal crnica. Esse quadro clnico, exceto pela presena de sangue nas fezes, no difere do encontrado em pessoas sem esquistossomose, mas infectados por outras parasitoses intestinais. Ao exame fsico tem sido anotado dor palpao dos clons, fgado palpvel entre 2 e 6cm do rebordo costal direito, de consistncia aumentada e, s vezes, com a superfcie irregular e hipertrofia do lobo esquerdo. O bao, por definio, no

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palpvel. As provas de funo heptica se mantm dentro de valores normais. A bipsia heptica raramente fornece informaes. O exame retossigmoidoscpico revela mucosa congesta, granulosa, com pequenas ulceraes e no exame de fragmentos de tecido retirados por bipsia se encontram com freqncia ovos viveis de S. mansoni. 4.2.3 Forma Heptica Nesta forma clnica, existe fibrose heptica sem hipertenso porta e sem esplenomegalia. A apresentao clnica destes doentes pode ser assintomtica ou com sintomas da forma hepato-intestinal. Ao exame fsico, o fgado palpvel e endurecido, semelhana do que acontece na forma hepatoesplnica. Na ultra-

sonografia verifica-se a presena de fibrose heptica, moderada ou intensa. Esta forma tem importncia clnica, porque ao contrrio da forma hepatoesplnica, o paciente no apresenta varizes de esfago e sangramento decorrente da ruptura de varizes. 4.2.4 Forma Hepatoesplnica A esquistossomose hepatoesplnica apresenta-se de vrias formas: compensada, descompensada ou complicada. Dados obtidos em inquritos epidemiolgicos revelam que at 10% dos indivduos podem apresentar essa forma clnica em reas de alta endemicidade. No quadro 3 descreve-se as variantes clnico-evolutivas da forma hepatoesplnica. Quadro 3 - Variantes clnico-evolutivas da forma hepatoesplnica Forma hepatoesplnica compensada Sem hipertenso portal (geralmente em crianas) Com hipertenso portal - sem hemorragia digestiva - com hemorragia digestiva Com hipoevolutismo Com ascite Com ictercia Com encefalopatia Com outras formas clnicas da doena - com formas vasculopulmonares - com glomerulopatia Com outras hepatopatias

Forma hepatoesplnica descompensada

Forma hepatoesplnica complicada

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com hepatite crnica ativa com cirrose com trombose portal Com outras doenas - com infeces por enterobactrias O diagnstico da forma hepatoesplnica em paciente internado em hospital bem aparelhado no difcil. Por outro lado, diagnosticar a forma hepatoesplnica em um indivduo que mora em rea endmica (baseando-se na presena de bao palpvel e ovos do verme nas fezes) representa um problema. Um percentual desses indivduos apresenta aumento do bao secundrio a outras doenas, dificultando o diagnstico diferencial . O ultra-som porttil permite melhorar a acurcia diagnstica do exame clnico. Em uma rea endmica para esquistossomose, utilizando-se uma combinao da palpao abdominal e resultados da ultra-sonografia, quatro grupos de indivduos foram identificados: (1) bao palpvel, espessamento periportal intenso e hipertenso portal ao ultra-som; (2) espessamento periportal intenso e hipertenso portal ao ultra-som, sem bao palpvel (forma heptica); (3) bao palpvel com espessamento periportal leve a moderado; (4) bao palpvel e fgado com aspecto normal ao ultra-som. As implicaes desses achados so de duas ordens: a) a morbidade da esquistossomose em reas endmicas tem sido superestimada (nem todo bao palpvel em rea endmica causado pela esquistossomose); b) os estudos epidemiolgicos e imunolgicos conduzidos em reas endmicas devem ser reavaliados dentro dessa nova definio da forma hepatoesplnica no campo. As doenas mais freqentemente consideradas no diagnstico diferencial da esquistossomose hepatoesplnica so: calazar, esplenomegalia tropical (ou esplenomegalia hiperreativa da malria), leucemia, linfoma, cirrose de Laennec ou cirrose ps-necrtica e sndromes semelhantes mononucleose. 4.2.5 - Forma hepatoesplnica compensada Esta forma representa o modelo da esquistossomose heptica avanada, tendo como substrato anatmico a fibrose de Symmers. No quadro 4 resumem-se as principais caractersticas clnicas, hemodinmicas, bioqumicas/hematolgicas, de imagem e anatomopatolgicas da esquistossomose hepatoesplnica

compensada.

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Quadro 4 - Caractersticas clnicas, bioqumicas/hematolgicas, hemodinmicas, ultra-sonogrficas, ressonncia magntica e anatomopatolgicas da

esquistossomose hepatoesplnica compensada. Caractersticas clnicas Prevalncia maior entre 10 e 30 anos de idade Estado geral regular ou bom Presena de hepatoesplenomegalia (excluir outras causas) Hemorragia digestiva alta Ausncia de sinais ou sintomas de insuficincia heptica Hipoevolutismo nos jovens e Testes de funo heptica normais Hipergamaglobulinemia (aumento da frao IgG) Anemia normoctica ou microctica e hipocrmica, leucopenia, trombocitopenia Presso sinusoidal normal ou levemente aumentada Presses esplnica e portal direta aumentadas Alteraes esplenoportogrficas intrahepticas peculiares Fluxo heptico normal ou levemente diminudo. Fibrose periportal caracterstica Fibrose da parede da vescula biliar Aumento do lobo esquerdo do fgado Esplenomegalia Aumento do calibre das veias esplnicas e porta Presena de colaterais no sistema porta Intensidade aumentada do sinal nas reas de fibrose Retardo da excreo do contraste nas reas de fibrose Espessamento ntido da parede da vescula biliar Identificao dos vasos do sistema porta e de colaterais (Excludas outras doenas hepticas) Intensa fibrose portal do tipo Symmers Moderada atividade inflamatria Boa preservao das clulas hepticas Conservao da estrutura lobular

Caractersticas hematolgicas

bioqumicas

Caractersticas hemodinmicas

Caractersticas ultra-sonogrficas

Alteraes ressonncia magntica

Caractersticas anatomopatolgicas

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A caracterstica fundamental desta forma a presena de hipertenso portal, levando esplenomegalia e ao aparecimento de varizes do esfago. Os pacientes costumam apresentar sinais e sintomas gerais inespecficos, como dores abdominais atpicas, alteraes do hbito intestinal e sensao de peso ou desconforto no hipocndrio esquerdo, por causa do crescimento do bao. s vezes, o primeiro sinal de descompensao da doena a hemorragia digestiva com a presena de hematmese e/ou melena. Ao exame fsico o fgado encontra-se aumentado de tamanho, com predomnio do lobo esquerdo, enquanto o bao aumentado mostra-se endurecido e indolor palpao. A forma hepatoesplnica predomina nos adolescentes e adultos jovens (Figura 16 a e b).

Figura 16 a e b - adolescente e adulto com formas hepatoesplnicas. Na faixa etria dos cinco aos 14 anos, 50% no apresentam hipertenso portal e a esplenomegalia resulta, provavelmente, de hiperplasia linforreticular. Nos adultos, a hipertenso portal constitui a expresso fisiopatolgica dominante e 30 a 40% deles apresentam hemorragia digestiva oriunda de rotura de varizes esofagogstricas ou gastrite erosiva por medicamentos. O fgado apresenta aspecto nodular e ao exame antomo-patolgico evidencia-se a tpica fibrose de Symmers (Figuras 7 e 8).

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Figuras 17 e 18 Fgado apresentando Fibrose de Symmers

O estado funcional do fgado encontra-se preservado, sem evidncias de insuficincia heptica. A anemia, leucopenia e plaquetopenia em combinaes variveis, secundrias ao hiperesplenismo, quando presentes, no devem preocupar o mdico; em geral no h repercusso clnica. A anemia por perda de sangue (hemorragia digestiva, parasitoses intestinais associadas) deve ser adequadamente tratada. As varizes esofgicas, geralmente localizadas no tero mdio e inferior do esfago, merecem ser pesquisadas pela endoscopia digestiva. (Figura 19) A endoscopia permite o diagnstico diferencial entre os sangramentos de origem varicosa e os provocados por gastrite erosiva. A esplenoportografia para a avaliao dos vasos portais vem sendo substituda pela ultra-sonografia. Quando realizada neste estgio da doena observam-se a presena de reverso do fluxo sanguneo nos ramos radiculares e a formao precoce de grossas e extensas dilataes varicosas gstricas e esofgicas.

Figura 19 Varizes do esfago

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4.2. 6. Forma hepatoesplnica descompensada Esta forma da doena caracteriza-se por diminuio acentuada do estado funcional do fgado. Essa descompensao relaciona-se ao de vrios fatores, tais como os surtos de hemorragia digestiva e conseqente isquemia heptica e fatores associados (hepatite viral, alcoolismo). No quadro 5 resumem-se as principais caractersticas da forma hepatoesplnica descompensada. Quadro 5 - Principais caractersticas da forma hepatoesplnica descompensada Os pacientes em geral tm mais de 30 anos de idade O fgado menor do que o encontrado na forma compensada Associao com outros fatores etiolgicos (hepatite viral, alcoolismo) Hemorragia digestiva alta comum Presena de sinais e sintomas de insuficincia heptica: ascite, ictercia, aranhas vasculares, coma, sintomas neuropsquicos, quando associada a outras hepatopatias Estado geral precrio Alteraes bioqumicas evidentes: diminuio da albumina srica, aumento das bilirrubinas e da amnia srica. Presena freqente de trombose portal ao ultra-som Fluxo heptico reduzido Inflamao crnica ativa com invaso do parnquima heptico Fibrose septal, proliferao de ductos biliares Cirrose ps-necrtica focal

Figura 20 - Paciente com forma hepatoesplnica descompensada. Fonte: J. R. Lambertucci

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A ascite inscreve-se entre as manifestaes mais comuns de descompensao no esquistossomtico, com freqncia iniciando-se aps episdio de hemorragia digestiva alta. A ictercia pode ser encontrada em alguns casos; quando presente, deve-se suspeitar de associao com hepatite viral, infeces bacterianas associadas, alcoolismo ou hiperesplenismo com hemlise. Os sintomas e sinais de encefalopatia heptica geralmente surgem aps sangramentos digestivos e, quando presentes, respondem ao tratamento adequado ou evoluem para o coma heptico e a morte. 4.4 Outras formas clnicas e complicaes: 4.4.1 Forma Vasculopulmonar As duas formas clnicas mais importantes so as formas hipertensiva e ciantica. A primeira, mais freqentemente associada forma

hepatoesplnica da esquistossomose pode, raramente, ser encontrada na forma hepatointestinal. Cerca de 10% dos pacientes com hipertenso portal apresentam tambm hipertenso pulmonar; nesses casos as cirurgias que se baseiam no desvio de sangue do sistema portal esto contra-indicadas, pois podem agravar a hipertenso pulmonar pelo aumento do fluxo sanguneo para a veia cava inferior.

4.4.2 Hipertenso pulmonar H hipertenso pulmonar por obstruo vascular, provocada por ovos, vermes mortos, e/ou vasculite pulmonar por imunocomplexos. Os sintomas e sinais clnicos caracterizam a sndrome do cor pulmonale. Observam-se sncope de esforo, hiperfonese de P2, impulso na regio mesogstrica e sinais de insuficincia cardaca. O eletrocardiograma e o ecodopplercardiograma confirmam a sobrecarga direita e mostram a presso pulmonar acima de 20 mm de Hg. O aspecto da radiografia do trax (figura 21) pode ser normal ou evidenciar abaulamento do arco mdio (s vezes, aneurismtico), hilos densos e, menos freqentemente, micronodulao pulmonar (a tomografia computadorizada, s vezes, revela alteraes no identificadas ao raio-x de trax padro). A forma ciantica, de pior prognstico, encontra-se associada forma hepatoesplnica (as derivaes porta-pulmonares parecem explicar o achado). Em raros casos observou-se cianose, com baqueteamento digital, em pacientes com hipertenso portal e sem hipertenso pulmonar.

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Figura 21 Hipertenso pulmonar raio X de trax 4.4.3 Glomerulopatia O acometimento do rim ocorre em 10% a 15% dos pacientes com a forma hepatoesplnica da doena. A sndrome nefrtica a apresentao clnica mais comum. Trata-se de uma complicao causada por imunocomplexos. Estudos mais recentes tm demonstrado leses glomerulares em indivduos com esquistossomose hepatointestinal. Quando definitivamente instalada a leso renal, o quadro histolgico predominante a clssica glomerulonefrite membranoproliferativa

(mesangiocapilar), com acentuao lobular. O segundo tipo histolgico mais encontrado a esclerose glomerular focal. O curso evolutivo da leso renal causada pela esquistossomose no se modifica com os esquemas teraputicos propostos (esquistossomicidas isoladamente ou associados a imunossupressores). O dano renal mostra-se progressivo e a doena evolui para a insuficincia renal. O tratamento da esquistossomose no parece agravar a glomerulonefrite, justificando-se o emprego de esquistossomicidas na tentativa de eliminar a constante produo de antgenos parasitrios. A doena renal encontrada na salmonelose prolongada difere, sob vrios aspectos, da observada na esquistossomose hepatoesplnica. Na salmonelose de curso prolongado a apresentao clnica mais comum a sndrome nefrtica, as leses renais so a glomerulopatia proliferativa focal, mesngio-proliferativa e proliferativa difusa (endocapilar). Essas leses, ao contrrio das observadas na esquistossomose hepatoesplnica, so reversveis aps o tratamento com

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antibiticos e esquistossomicidas e decorrem da deposio glomerular de imunocomplexos formados com antgenos bacterianos. 4.4.4 Forma Neurolgica As leses do sistema nervoso central decorrem da presena de ovos e de granulomas esquistossomticos neste sistema; ao que parece, os vermes migram para os vasos que nutrem as clulas do sistema nervoso e a depositam os seus ovos. A leso mais freqente na esquistossomose mansnica a mielite transversa. A mielite transversa inexplicavelmente rara na forma hepatoesplnica e comum na forma intestinal e na fase aguda. O diagnstico correto depende de se manter alto nvel de suspeio clnica para esquistossomose em qualquer paciente com sintomas e/ou sinais de compresso da medula espinhal. A pesquisa de anticorpos no lquor possui importncia no diagnstico. A ressonncia magntica tem facilitado o diagnstico desta forma clnica da esquistossomose (captao heterognea do contraste em extenses variadas da medula, s vezes, com envolvimento das razes nervosas) (Figura 22). O tratamento precoce com

corticoesterides e esquistossomicidas mostra-se eficaz na maioria dos casos. O tratamento com corticoesterides deve ser mantido por vrios meses aps a melhora clnica.

Figura 22 Alargamento do cone medular em paciente com mieloradiculopatia esquistossomtica.

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Figura 23 paciente com forma neurolgica Os patologistas, em estudos de necropsias, encontram ovos de S. mansoni no crebro com grande freqncia. As manifestaes clnicas nesses pacientes so pobres, mas casos de epilepsia, acidente vascular cerebral e tumores cerebrais j foram descritos na literatura. O diagnstico e o tratamento, nesses casos, so geralmente cirrgicos. A forma neurolgica pela sua importncia clnica e epidemiolgica foi objeto de uma publicao especfica do Ministrio da Sade denominada Guia de vigilncia epidemiolgica e controle da mielorradiculopatia esquistossomtica a qual pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs.

4.4.5. Outras Localizaes So formas que aparecem com menos frequncia. As mais importantes localizaes encontram-se nos rgos genitais femininos, testculos, na pele, na retina, tireide e corao, podendo aparecer em qualquer rgo ou tecido do corpo humano. 4.4.6 Pseudoneoplsica A esquistossomose pode provocar tumores que parecem neoplasias. Essas formaes tumorais so ocasionadas pela reao tecidual exacerbada em torno de ovos ou vermes adultos. Localizam-se no intestino grosso, com predominncia no clon descendente, no sigmide e com menor freqncia, no leo terminal e no intestino delgado. Esses tumores podem ser muito grandes e envolver outros rgos ou situarem-se nos mesos e epplons. Os localizados no intestino, quando diagnosticados devem ser submetidos ao tratamento clnico, todavia em alguns casos dever ser indicada a remoo cirrgica. Podem ser encontrados tambm em outros rgos, dificultando ainda mais o diagnstico e tratamento. Nos indivduos com polipose intestinal esquistossomtica, a sintomatologia intestinal mostra-se exuberante, com diarria, enterorragia, sndrome de enteropatia perdedora de protenas, edema, hipoalbuminemia, emagrecimento e anemia. O diagnstico diferencial com neoplasias dos clons se impe. Esta apresentao incomum no Brasil, mas tem sido descrita com maior freqncia no Egito.

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4.4.7 Doena linfoproliferativa Os linfomas esplnicos foram vistos complicando a esquistossomose hepatoesplnica. Foram observados em oito portadores de esquistossomose avanada, o que corresponde a um ndice de 0,9%, num grupo de 863 esplenectomias pesquisadas. Todos os casos, exceto um, ocorreram em mulheres, a maioria com mais de quarenta anos de idade. Os linfomas foram de tipo nodular, no-Hodgkin, mas necessitariam ser re-classificados de acordo com critrios mais precisos e com tecnologia atual. Outras sries de casos semelhantes, inclusive com a predominncia do sexo feminino foram publicadas por Paes & Marigo em 1981. Sabe-se que a possibilidade de um linfoma surgir em outras condies de esplenomegalia parasitria crnica foi comprovada em casos de malria crnica ocorridos na frica 4.5 Doenas Associadas que modificam o curso da esquistossomose mansoni 4.5.1 Salmonelose prolongada H associao da esquistossomose com bactrias Gram negativas, em especial, as do gnero Salmonella. As salmonelas tm sido encontradas associadas esquistossomose mansnica e produzindo doena febril prolongada peculiar e conspcua. Acomete preferencialmente os jovens entre os 10 e 30 anos. Os pacientes queixam-se de fadiga, perda de peso e febre. A presena de hepatoesplenomegalia evidenciada na maioria dos casos; entretanto, a doena j foi descrita em indivduos com a forma hepatointestinal. Edema e a presena de petquias em membros inferiores so freqentes. Prostrao e delrio tambm no ocorrem. A doena se assemelha mais ao calazar do que febre tifide. As salmonelas so facilmente identificadas, quando o sangue semeado em meio de cultura. Em 25% dos casos elas tambm podem ser recuperadas nas coproculturas e uroculturas. A salmonelose septicmica prolongada deve ser tratada com antibiticos de reconhecida ao anti-salmonela, como a associao sulfametoxazol-trimetoprima, a ciprofloxacina e o cloranfenicol. Numa etapa subseqente, o tratamento da esquistossomose poder ser feito com praziquantel ou oxamniquina. Nos casos de menor gravidade o uso do esquistossomicida suficiente para cura de ambas as infeces com eficcia em torno de 90%.

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4.5.2 Abscesso heptico Abscesso piognico do fgado causado pelo Staphylococcus aureus na esquistossomose aguda foi encontrado no Brasil. A bipsia heptica cirrgica em duas crianas com abscesso piognico revelou a presena de granulomas hipergicos caractersticos da fase aguda da esquistossomose. Aps o tratamento, que incluiu drenagem cirrgica, antibiticos e oxamniquina as crianas ficaram curadas. 4.5.3 Esquistossomose em imunocomprometidos Cresce a cada dia o nmero de indivduos imunossuprimidos por medicamentos (quimioterapia antiblstica, outros frmacos imunossupressores, como a ciclosporina e os corticoesterides, transplantados, entre outros) e doenas que causam imunodepresso (AIDS, neoplasias, insuficincia renal). No hospedeiro imunocomprometido h alteraes na apresentao clnica, nos vrios aspectos patolgicos e na abordagem teraputica das doenas infecciosas associadas. Nesse cenrio novos aspectos merecem ateno: possibilidade de hepatite txica na ausncia de granuloma, reduo da eliminao de ovos nas fezes por diminuio da resposta inflamatria, disseminao de ovos por vrios tecidos, diminuio da eficcia teraputica dos esquistossomicidas. 4.5.4 Outras hepatopatias O agravamento da esquistossomose por associao com as hepatites virais B e C controversa. Para alguns autores a evoluo das hepatites segue seu prprio curso natural, independente da esquistossomose, enquanto para outros, a associao das hepatites virais B e C pode agravar a esquistossomose causando mais precocemente insuficincia heptica, ascite, ictercia, hipertenso portal e varizes do esfago com sangramento. 4.6 Diagnstico Diferencial A esquistossomose pode ser confundida com diversas doenas em funo das manifestaes diferentes que ocorrem durante sua evoluo. Dermatite cercariana o quadro clnico da dermatite cercariana pode ser confundido com manifestaes exantemticas como dermatite por larvas de helmintos (Ancylostoma duodenale, Necator americanus, Strongyloides

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stercoralis, Ancilostoma brasiliensis), ou por produtos qumicos lanados nos rios, ou ainda por cercrias de parasitas de aves. Esquistossomose aguda o diagnstico diferencial deve ser feito com outras doenas infecciosas agudas, tais como febre tifide, malria, hepatites virais (A e B, nas formas anictricas), estrongiloidase, amebase, mononucleose, tuberculose miliar e ancilostomose aguda, brucelose e doena de Chagas aguda. Esquistossomose crnica Nessa fase a doena pode ser confundida com outras parasitoses intestinais, alm de outras doenas do aparelho digestivo, afeces que cursam com hepatoesplenomegalia como: calazar, leucemia, linfomas, hepatoma, salmonelose prolongada, forma hiperreativa da malria (esplenomegalia tropical) e cirrose.

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5. Diagnstico laboratorial

Como a esquistossomose em suas diversas formas clnicas se assemelha a muitas outras doenas, o diagnstico de certeza s feito atravs de exames laboratoriais. A histria do doente mais o fato de ser originrio ou haver vivido em regio reconhecidamente endmica, orientam o diagnstico. Contudo, apenas o laboratrio que poder confirmar tratar-se de caso de esquistossomose. Para efeito didtico, pode-se categorizar os mtodos de diagnstico laboratorial em diretos e indiretos. 5.1 Mtodos diretos Consistem na visualizao ou na demonstrao da presena de ovos de S. mansoni nas fezes ou tecidos ou de antgenos circulantes do parasito. 5.1.1 Pesquisa de ovos de S. mansoni nas fezes a) tcnica de Kato-Katz a tcnica mais utilizada pelos programas de controle. Alm da visualizao dos ovos, permite que seja feita a contagem destes por grama de fezes, fornecendo um indicador quantitativo para se avaliar a intensidade da infeco. o mtodo de escolha para inquritos coproscpicos de rotina e em investigaes epidemiolgicas. b) tcnica de sedimentao espontnea, ou de Lutz, tambm

conhecida por Hoffman, Pons e Janer (HPJ) Permite a identificao dos

ovos e sua diferenciao em viveis ou no. excelente mtodo qualitativo de diagnstico, porm no permite a quantificao da intensidade da infeco medida pela contagem dos ovos encontrados numa determinada quantidade de fezes. a tcnica mais utilizada nos laboratrios de anlises clnicas. c) tcnica da ecloso dos miracdios - Consiste em colocar amostra de fezes em recipiente transparente prprio (Kitasato com brao lateral), contendo gua morna e, expondo-se este recipiente luz solar (ou a outra fonte luminosa). Depois de algum tempo, em caixa escura onde o brao lateral receber a luz, a olho nu ou com o auxlio de uma lupa de mo, pode-se ver os miracdios sados dos ovos que porventura existam na amostra. O procedimento demorado, exige gua em boas condies e tcnicos que saibam diferenciar miracdios de protozorios de vida livre.

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5.1.2 Pesquisa de antgeno circulante do parasita Elisa de captura - Este teste, embora imunolgico, considerado mtodo de diagnstico direto porque evidencia a presena de antgeno circulante secretado pelo verme adulto. A tcnica de Elisa de captura utiliza anticorpo monoclonal e apresenta especificidade de 100%, sensibilidade de 75 a 90% (dependendo da prevalncia) e eficincia diagnstica de 92%. Tem a desvantagem de ser muito trabalhoso e ter baixa sensibilidade para os casos com pequenas cargas parasitrias e especialmente de variabilidade de desempenho. 5.1.3 Outros mtodos diretos a) Biopsia retal - consiste na retirada de fragmentos da mucosa retal e seu exame, para a deteco de ovos em seus diferentes estgios evolutivos. Permite a contagem e classificao dos ovos encontrados no fragmento da mucosa biopsiado que tm o nome de oograma. O resultado do oograma pode ser qualitativo e/ou quantitativo quando expresso em ovos/grama de tecido retal biopsiado. A biopsia retal tambm empregada quando se deseja fazer a avaliao de eficcia de algum novo medicamento anti-esquistossomtico, atravs do acompanhamento de oogramas seriados. O portador com exame de fezes negativo pode ter a bipsia retal positiva e vice-versa. O exame cruento e de difcil aceitao pela populao, em geral.

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b) Bipsia Heptica Dentre as biopsias para o diagnstico da esquistossomose a mais comum. recurso que s deve ser utilizado quando a doena se apresenta clinicamente grave e quando os meios diagnsticos j mencionados no permitiram confirmao da esquistossomose ou a sua diferenciao de outras hepatopatias. realizado atravs do exame de fragmento de fgado, o qual pode ser obtido cirurgicamente ou mediante puno com agulha adequada, guiada por ultra-som. O diagnstico de certeza feito pelo achado de ovos ou de granulomas periovulares no material examinado. Na fase aguda o mtodo diagnstico definitivo da infeco e se presta tambm para o diagnstico diferencial de outras hepatopatias difusas (e.g., hepatites virais, hepatite alcolica). c) Outras bipsias - A bipsia de outros stios (por exemplo: pulmo, medula espinhal, pele, testculos, ovrio, crebro, plipos intestinais) representa, com freqncia, a nica forma de se definir o diagnstico nesses rgos. d) Outros mtodos de alta sensibilidade em desenvolvimento: deteco de cidos nuclicos (PCR) nas fezes, mtodos de isolamento de ovos de S. mansoni nas fezes, atravs de interao com microesferas (Helmintex). 5.2 Mtodos Indiretos Os mtodos indiretos so baseados em mecanismos imunolgicos, envolvendo reao de antgeno-anticorpo e que tm aplicao quase sempre em inquritos epidemiolgicos, acompanhados ou no de exames de fezes. s vezes so tambm usados em casos clnicos isolados, de difcil diagnstico, pelos mtodos diretos tradicionais. Estes mtodos, quando positivos, no indicam obrigatoriamente infeco ativa, pois a positividade, devido a presena de anticorpos, pode permanecer por muitos anos, mesmo aps a cura da infeco. Esses mtodos so pouco usados nos servios de rotina devido complexidade da execuo e a exigncia de equipamentos sofisticados. Vencidos esses obstculos, eles podero ser teis em complementao aos exames parasitolgicos notadamente nas reas de baixa prevalncia e cargas parasitrias pequenas para aumentar a deteco de portadores falsos negativos pelo exame de fezes. Atualmente, os seguintes mtodos indiretos, baseados em mecanismos imunolgicos, so utilizados para diagnstico da esquistossomose: ensaio imuno enzimtico (ELISA), imunofluorescncia (IF), reao peri-ovular (RPOV). Dentre estes mtodos destacam-se os seguintes:

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5.2.1 Reao de ELISA So empregadas placas de poliestireno com antgenos

solveis adsorvidos para identificao de anticorpos IgG, IgM e IgA. IgG pode permanecer detectvel por longo tempo mesmo aps a cura parasitolgica.

5.2.2 Reao periovular A incubao dos ovos de S. mansoni com soro de

paciente com esquistossomose provoca reao de precipitao hialina ao redor da casca de formao globular ou alongada. Esta tcnica tem alta sensibilidade e especificidade, porm laboriosa. A positividade maior em doentes crnicos que em agudos e desaparece em torno de oito meses aps a cura da infeco.

5.2.3 Intradermorreao - J foi muito usada em inquritos epidemiolgicos, no

sendo recomendado seu uso atualmente. A reao positiva no informa sobre a atividade da doena. Os indivduos curados mantm a reao positiva por tempo indefinido. O teste positivo no autoriza o tratamento da esquistossomose.

5.2.4 Outros recursos diagnsticos em desenvolvimento: marcadores de

inflamao (citocinas, quimiocinas), marcadores de colgeno no soro e urina. 5.3 Diagnstico por Imagem

5.3.1 Ultra-sonografia do abdmen - A ultra-sonografia um mtodo

diagnstico por imagem - desenvolvido nas duas ltimas dcadas - que apresenta extensa aplicao no diagnstico das doenas intra-abdominais. Nos ltimos 10 anos vrios estudos tm comprovado o seu valor no diagnstico da forma hepatoesplnica da esquistossomose mansnica. O aspecto do fgado nas formas graves mostra-se caracterstico da fibrose de Symmers, encontrada na esquistossomose apresentando maior sensibilidade do que uma bipsia heptica percutnea . O ultra-som informa ainda sobre o tamanho do fgado e do bao e sobre o calibre dos vasos portais. (Figura 24) Revela-se tambm importante na excluso ou confirmao de outras doenas intra-abdominais que entram no diagnstico diferencial da esquistossomose hepatoesplnica. Para os indivduos com a forma hepatointestinal o ultra-som no apresenta contribuio diagnstica.

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Figura 24 Fibrose periportal visualizada no exame de ultra-sonografia 5.3.2 Radiografia do trax em PA e perfil: importante para diagnosticar a hipertenso arterial pulmonar conseqente da arterite pulmonar esquistossomtica. 5.3.3 Endoscopia digestiva alta: utilizada no diagnstico e tratamento das varizes gastroesofgicas resultantes da hipertenso portal na esquistossomose hepatoesplnica. 5.3.4 Ressonncia Magntica: exame radiolgico de grande importncia no diagnstico da mielopatia esquistossomtica. Est sendo avaliada para o diagnstico da fibrose periportal na forma hepatoesplnica. 5.3.5 Eco-Doppler-cardiografia: exame de escolha na avaliao da hipertenso pulmonar esquistossomtica.

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6. Tratamento
O tratamento da esquistossomose sem leses avanadas consiste na utilizao de medicamentos especficos, para a cura da infeco. Cumpre estabelecer logo no incio dois diagnsticos: o da atividade parasitria por mtodos laboratoriais e o da forma clnica da doena. 6.1 - Tratamento medicamentoso das formas crnicas a) Praziquantel um derivado pirazino-isoquinolenico do grupo dos tioxantnicos, que oferece larga margem de segurana para o tratamento da esquistossomose. Foi introduzido, em 1996, na rotina do PCE e atualmente o nico medicamento utilizado. Em relao a oxamniquina, que era o medicamento at ento usado no PCE, observa-se que o praziquantel apresenta: 1) efeitos adversos, manifestao de toxidade e eficcia teraputica semelhantes; 2) mesma facilidade de apresentao; 3) custo significativamente mais baixo. apresentado em comprimidos de 600 mg e administrado por via oral, em dose nica de 50mg/kg de peso para adultos e 60 mg/kg de peso para crianas, administrado aps uma refeio. (tabela 4 e 5) O ndice de cura aproxima-se de 80% para os adultos e de 70% para as crianas. Os efeitos adversos so leves e transitrios, no existindo evidncias de que provoque leses txicas graves no fgado ou em outros rgos. Entre esses, destacam-se: gosto metlico na boca, dor abdominal, diarria, astenia, cefalia e tonturas. Mais raramente os pacientes

podem apresentar febre e reaes urticariformes. o medicamento de eleio para o tratamento da esquistossomose em todas as suas formas clnicas, respeitados os casos de contra-indicao formal, referidos adiante. Atualmente o nico medicamento utilizado pelos programas de controle da esquistossomose no mundo. empregado em tratamentos em larga escala, com segurana e bons resultados. At o momento no houve relato de aparecimento de cepas resistentes a este medicamento em reas endmicas no Brasil. Todavia, recomenda-se seja dada especial ateno aos pacientes que tenham sido tratados vrias vezes e que no tenham se curado. Esses casos devem ser notificados gerncia do PCE. b) Oxamniquina

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Entre as dcadas de 70 e 90, utilizou-se este derivado tetraidroquinolenico dos tioxantnico, disponvel sob duas apresentaes comerciais: cpsulas com 250mg de sal ativo e soluo contendo 50mg/ml, para uso peditrico. A dose recomendada de 20mg/kg para crianas e 15mg/kg para adultos, tomados de uma s vez cerca de uma hora aps uma refeio. (tabelas 6 e 7) O ndice de cura semelhante ao do praziquantel. Recomenda-se ainda que a pessoa permanea em repouso por pelo menos trs horas aps a ingesto do medicamento, prevenindo assim o aparecimento de nuseas e tonturas, que podem molestar o paciente. Entre os efeitos adversos merecem referncia a sonolncia, as tonturas e, em menor nmero de casos, a alucinao e a convulso. Contra-indicaes do praziquantel e oxamniquina De maneira geral, considera-se como contra-indicaes para uso de quaisquer medicamentos que compem o arsenal teraputico antiesquistossomtico: a insuficincia heptica e insuficincia renal ou outras situaes graves de descompensao clnica, a critrio mdico. No se recomenda o tratamento durante a gravidez e em crianas menores de dois anos. Embora j tenham sido tratados mais de 50 milhes de pacientes em todo o mundo, no existe nenhum relato de caso fatal associado ao tratamento. Controle de Cura Para avaliao da cura parasitolgica devem ser realizados trs exames de fezes no quarto ms aps o tratamento. A bipsia retal negativa para ovos vivos entre o quarto e o sexto ms aps o tratamento tambm se revela confivel na confirmao da cura parasitolgica. 6.2 Tratamento da esquistossomose aguda Nos pacientes com esquistossomose aguda grave, o tratamento deve ser iniciado com a prednisona (1 mg/kg de peso/dia). Vinte e quatro a 48 horas depois, o paciente recebe o esquistossomicida (oxamniquina ou praziquantel). Na semana seguinte, a dose de corticosterides reduzida para 0,5 mg/kg de peso/dia e na terceira semana para 0,25 mg/kg de peso. O uso associado de prednisona aumenta a eficcia teraputica da oxamniquina, reduz o tempo de internao e a durao dos sinais e sintomas da doena. Ao contrrio, com a associao praziquantelcorticide, h diminuio da eficcia teraputica. Nos casos de falha, o tratamento dever ser repetido com o mesmo esquistossomicida (aps a interrupo do corticide) a partir de um ms aps o primeiro tratamento.

Tabelas 4 e 5 - Tratamento da esquistossomose mansoni Praziquantel - 600 mg, comprimido Tabela 4 - Tratamento para criana at 15 anos (60 mg/kg)
Peso corporal (kg) 13-16 17-20 21-25 26-30 31-35 36 40 41-45 46-50 51-55 56-60 Dosagem (n. de comprimidos) 1,5 2,0 27 - 32 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 6,0 > 80 Observao: criana < de 2 anos e/ou < 10 kg de peso corpora, a avaliao mdica deve ser criteriosa, visto as possveis contra-indicaes que possam existir (risco/benefcios) 7,0 33 - 38 39 - 44 45 - 50 51 - 56 57 - 62 63 - 68 69- 74 75 - 80 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 6,0 6,5

Tabela 5 - Tratamento para adulto (50mg/kg)

Peso corporal (kg) Dosagem (n. de comprimidos)

Observao: em maiores de 70 anos necessria criteriosa avaliao mdica, visto as possveis contra-indicaes que possam existir (risco/benefcios).

Tabelas 6 e 7 - Tratamento da esquistossomose mansoni Oxamniquina, suspenso e cpsulas

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Tabela 6 - Tratamento com Oxamniquina, suspenso - 1ml = 50 mg Criana at 15 anos

Tabela 7 - Tratamento com Oxamniquina, cpsula 250mg. Adulto (15 mg/kg) Peso corporal (kg) Dosagem (n. de cpsulas) 2 3 4 5

Peso corporal (kg) 10 - 11 12- 13 14- 16 17- 18 19- 20 21- 23 24- 25 26- 27 28-29 30-31 32-33 34-35 36-43 44-54 55-60

Dosagem suspenso (ml) 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 ou ou ou ou ou ou ou

Cpsulas -

26 - 37 38 - 54 55 - 71 > 71

2 2 2 2 2 3 3 3 4 5

Observao: em maiores de 70 anos necessria criteriosa avaliao mdica, visto as possveis contraindicaes que possam existir (risco/benefcios).

Observao: crianas < de 2 (dois) anos de idade e/ou < de 10 kg de peso corporal, a avaliao mdica, deve ser criteriosa, visto as possveis contra-indicaes que possam existir

(risco/benefcios).

6.3- Tratamento de outras formas clnicas Nos pacientes em que h envolvimento da medula espinhal (mielopatia esquistossomtica) a associao de esquistossomicida e esterides mostra-se eficaz na maioria dos casos. Com freqncia, a pulsoterapia com corticoesterides (prednisolona - 1 grama por dia por cinco dias) tem sido utilizada. Os corticoesterides devem ser mantidos por vrios meses aps a melhora clnica e cumpre proceder sua retirada, lentamente. Os indivduos com a forma hepatoesplnica avanada com hipertenso portal e/ou pulmonar podem desenvolver hepatite ou pneumonite em decorrncia da embolia de vermes mortos aps o tratamento esquistossomicida. Para evitar a reao inflamatria em torno dos vermes embolizados para o fgado, o que provoca aumento da presso portal (podendo levar a hemorragia por ruptura das varizes do esfago) ou para o pulmo provocando cor pulmonale agudo. H evidncias de que o uso de corticosterides comeando um dia antes do esquistossomicida e mantido por pelo menos sete dias aps o tratamento, evita o aumento da presso e suas complicaes conseqentes. 6.4 Tratamento das varizes do esfago (farmacolgico, endoscpico e cirrgico) Quando o paciente procura atendimento na vigncia do sangramento ou com varizes de esfago de grande calibre, o tratamento pode ser feito com ligadura ou escleroterapia endoscpica. As condutas iniciais visam estabilizar as condies clnicas do paciente, por meio de hidratao, transfuso sangunea, correo de distrbios eletrolticos. Se a hemorragia persistir, podem ser empregados o tamponamento por balo gastroesofgico e a terapia com drogas do tipo vasopressina (infuso EV contnua de 0,4 a 0,8 UI/min) e, mais recentemente, a somatostatina. O uso do balo pode precipitar complicaes e alto ndice de ressangramento aps a sua retirada, mas o seu valor, em mos experientes, reconhecido; objetiva estancar a hemorragia at que o paciente possa receber tratamento endoscpico ou cirrgico. O uso de betabloqueadores associados ou no aos vasodilatadores parece proteger os cirrticos com hipertenso portal e varizes do esfago de recidivas hemorrgicas durante a fase que precede o tratamento cirrgico definitivo ou em casos em que o tratamento cirrgico no se mostra possvel. No h estudos em

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esquistossomticos, mas possvel que resultados semelhantes sero encontrados nesses casos. O nadolol na dose de 80 mg por dia em dose nica associado ao mononitrato de isossorbida, em doses de at 40 mg duas vezes ao dia, tem sido preconizado para evitar novos sangramentos em pacientes com varizes do esfago aps escleroterapia. Nesse mister tem-se mostrado superior repetio da esclerose das varizes. O efeito benfico da associao deve-se diminuio do gradiente de presso venosa heptica e conseqentemente da presso nas varizes esofgicas. Se, apesar do tratamento farmacolgico ou endoscpico o sangramento persiste, deve-se considerar o tratamento cirrgico; nesses casos, a hemorragia, com freqncia, se origina das varizes gstricas, para as quais a escleroterapia no encontra indicao. 6.5 - Tratamento cirrgico A hemorragia das varizes esofagogstricas, na ausncia de resultados satisfatrios do tratamento farmacolgico ou endoscpico, o principal motivo pelo qual se indica o tratamento cirrgico em pacientes com hipertenso porta esquistossomtica.

a) Tratamento cirrgico na vigncia da hemorragia Nos pacientes com funo heptica preservada, geralmente a hemorragia cessa espontaneamente ou aps tratamento clnico. Nesses pacientes, a mortalidade cirrgica na vigncia da hemorragia pode chegar a 13%. A cirurgia programada em centros qualificados, aps o controle do sangramento, tambm pode apresentar mortalidade em freqncia mais baixa. Assim, a cirurgia deve ser protelada at que as boas condies clnicas do paciente sejam restabelecidas, o que ocorre cerca de 15 dias aps a interrupo do episdio hemorrgico.

b) Tratamento cirrgico eletivo aps a interrupo do sangramento Como a incidncia de recidiva mostra-se alta, a indicao do tratamento cirrgico eletivo deve ser avaliada assim que houver a recuperao clnica. Procure, entretanto, responder s seguintes questes: 1) H outras causas de hemorragia digestiva? 2) H varizes gstricas? 3) As varizes apresentam sinais de sangramento iminente? 4) H algum fator que contribui para o aumento do risco cirrgico; 5) O paciente concorda prontamente com a operao? Os pacientes devem ser avaliados individualmente. O tratamento cirrgico pode ser protelado

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naqueles que apresentaram apenas um episdio de hemorragia; naqueles em que no foi possvel caracterizar a origem do sangramento; as varizes so pequenas e localizadas apenas no esfago e sem evidncia de sangramento iminente; os pacientes residem em localidades que possuem assistncia mdica adequada. J os pacientes que apresentam varizes gstricas, varizes esofgicas de grosso calibre e com sinais de sangramento iminente devem ser encaminhados para o tratamento cirrgico. c) Tratamento cirrgico preventivo O tratamento cirrgico preventivo foi muito empregado no passado. Hoje, conhecendo-se melhor a histria natural da hipertenso portal esquistossomtica, a evoluo dos pacientes no ps-operatrio e o carter paliativo da maioria das operaes, a tendncia pelo abandono dessa conduta. A mortalidade na vigncia do primeiro sangramento digestivo, entretanto, permanece elevada. Assim, o tratamento cirrgico deve ser considerado nas seguintes situaes: 1) varizes com sinais de sangramento iminente endoscopia; 2) varizes gstricas e esofgicas volumosas em pacientes que residem fora dos grandes centros mdicos; 3) varizes gstricas volumosas persistentes aps escleroterapia das varizes esofgicas; 4) hiperesplenismo com manifestao clnica incapacitante. Nas demais condies, os pacientes devem ser avaliados anualmente e, em caso de evoluo desfavorvel, indica-se o tratamento cirrgico.

Escolha do procedimento cirrgico quando indicado O tratamento cirrgico da hipertenso portal tem sido realizado por intermdio de mltiplos procedimentos, que so agrupados em dois princpios bsicos: 1) os que atuam indiretamente nas varizes pela diminuio da presso sangunea do sistema porta e do territrio esofagogstrico, atravs de ligaduras arteriais, anastomoses portasistmicas clssicas e seletivas; 2) os que atuam diretamente nas varizes, interrompendo-se o fluxo de sangue atravs das mesmas, denominados genericamente desconexes zigo portais. A melhor cirurgia para o tratamento da esquistossomose hepatoesplnica com hipertenso portal a desconexo zigo portal com esplenectomia. A cirurgia pode ser complementada com escleroterapia de varizes do esfago no psoperatrio, quando necessrio.

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Todos os tipos de anastomoses portosistmicas totais devem ser evitados em pacientes com hipertenso porta de qualquer etiologia.

Transplante heptico o nico tratamento que atua na causa da hipertenso portal quando a sua etiologia heptica. Est indicado na presena de insuficincia heptica avanada (Child B e C) em que prevalecem a ascite e a encefalopatia. Os resultados so muito superiores aos obtidos com os procedimentos cirrgicos que atuam sobre as varizes, alterando significativamente o prognstico desses pacientes.

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7. Vigilncia Epidemiolgica e Controle

A Vigilncia Epidemiolgica da Esquistossomose objetiva identificar precocemente as condies que favorecem a ocorrncia de casos e a instalao de focos de transmisso da doena. Dentre essas condies destacam-se: a grande rea geogrfica de distribuio dos caramujos hospedeiros intermedirios; os movimentos migratrios, de carter transitrio ou permanente, de pessoas oriundas das reas endmicas; deficincia de saneamento domiciliar e ambiental; deficincia de educao em sade das populaes sob risco de transmisso da esquistossomose. Nas reas indenes estas condies devem ser permanentemente monitoradas. Ao mesmo tempo, os casos importados das reas endmicas devem ser detectados e tratados precocemente para evitar a introduo de focos novos da doena. Por esse motivo, nas reas indenes a esquistossomose de

notificao compulsria, devendo ser observadas as normas estaduais e municipais. Conseqentemente, todos os casos de esquistossomose detectados na rea indene devem ser notificados imediatamente no Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan. Os casos notificados devem ser investigados, aplicando-se a Ficha de Investigao de casos de esquistossomose constante no Sinan - NET (Anexo 4). A investigao visa identificar se o caso autctone ou importado em relao ao municpio onde ele foi investigado. Se o caso for considerado

autctone significa que a rea em que ele ocorreu no mais indene, ficando caracterizado a descoberta de um foco novo de transmisso cuja extenso depender da descoberta de outros casos e da distribuio geogrfica dos mesmos. Dessa forma, a eliminao do foco passa a ser o objetivo das

atividades do PCE. Como organizar e executar essas atividades est descrito em outra parte deste manual. Todo caso investigado deve ser submetido verificao de cura parasitolgica com trs exames de fezes no quarto ms aps o tratamento. A biopsia retal negativa para ovos vivos entre o quarto e sexto ms aps o tratamento tambm confivel na confirmao da cura parasitolgica.

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Nas reas endmicas, onde a transmisso da doena est estabelecidas, as condies que favorecem a ocorrncia da doena j so conhecidas mas, como so dinmicas, precisam tambm ser monitoradas para adequar, quando necessrio, as medidas de controle. Nessas reas a VE objetiva tambm: Evitar a ocorrncia de formas graves; Reduzir a prevalncia da infeco e; Reduzir a expanso da endemia.

Para o cumprimento desses objetivos, nas reas endmicas, independente da extenso da rea de transmisso e da prevalncia da infeco, faz-se necessria a realizao de busca ativa e pronto tratamentos de casos, por meio de inquritos coproscpicos, conforme j descrito em outro captulo. Os resultados dos exames coproscpicos devem ser monitorados permanentemente para identificao dos casos com cargas parasitrias elevadas, visando ateno especial a esses pacientes para evitar que eles desenvolvam formas graves. A reduo da prevalncia da infeco e a utilizao de medidas que impeam a expanso da endemia devem ser a metas perseguidas, mediante o tratamento do maior numero possvel de casos nas reas endmicas. Nessas reas, especial ateno da VE deve ser dada s localidades com prevalncias elevadas, em especial, aquelas com valores iguais, ou superiores 25% reconhecidas, tradicionalmente, como geradoras mais freqentes de formas graves. A investigao e a verificao de cura de casos de esquistossomose aplicam-se na rea endmica quando da ocorrncia de surtos. Este um evento raro e acontece, geralmente, quando grupos de pessoas (escolares, recrutas, turistas, praticantes de esportes radicais, etc.) residentes em reas indenes viajam para uma rea endmica e entram em contato com colees hdricas com caramujos eliminando cercrias de Schistosoma mansoni. Geralmente esses indivduos desenvolvem a forma aguda da doena. Todo o grupo deve ser submetido a exames de fezes, investigados, tratados e acompanhados para verificao da cura parasitolgica.

7.1 Definio de caso de esquistossomose Caso suspeito Indivduo residente e/ou procedente de rea endmica com quadro clnico sugestivo das formas: aguda, crnicas ou assintomticas, com histria de contato

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com as colees de guas onde existam caramujos eliminando cercrias. Todo suspeito deve ser submetido a exame parasitolgico de fezes. Caso confirmado Todo indivduo que apresente ovos viveis de Schistosoma mansoni nas fezes ou em tecido submetido bipsia. A realizao de bipsia retal ou heptica, quando indicada, pode auxiliar na confirmao do diagnstico, embora seja mais indicada na rotina, a repetio de vrios exames de fezes. Todo caso confirmado deve ser tratado, a no ser que haja contra-indicao mdica. Caso descartado Caso suspeito ou notificado sem confirmao laboratorial. 7.2 Notificao

doena de notificao compulsria nas reas no endmicas, conforme a Portaria n 5, de 21 de fevereiro de 2006, da Secretaria de Vigilncia em Sade, do Ministrio da Sade. Entretanto, recomendvel que todas as formas graves, na rea endmica, sejam notificadas. Todos os casos de esquistossomose diagnosticados nas reas indenes e vulnerveis, bem como nas reas com focos dos Estados do Par, Piau, Rio de Janeiro, So Paulo, Paran, Santa Catarina, Gois, Rio Grande do Sul e Distrito Federal, devem ser notificados. Os casos notificados devero ser investigados utilizando-se a ficha especfica de investigao de caso de esquistossomose do Sistema de Agravos de Notificao - Sinan Net (Anexo 4) Nas reas endmicas empregado o Sistema de Informaes do Programa de Vigilncia e Controle da Esquistossomose - SISPCE, para os registros de dados operacionais dos inquritos coproscpicos e epidemiolgico. 7.2.1 Sistema de informao do PCE para as reas endmicas SISPCE

O processo de informatizao do PCE teve inicio a partir da publicao da portaria n.o 977 de 25 de novembro de 1994 quando foi constituda a comisso executiva encarregada de informatizar os dados das seguintes doenas: esquistossomose, doena de Chagas, endemias focais (peste, tracoma, filariose, oncocercose e bcio endmico), febre amarela, dengue, leishmaniose e malria.

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O sistema foi implantado a partir de julho 1995 em Minas Gerais e nos demais Estados: Maranho, Piau, Cear, Rio Grande do Norte, Paraba, Pernambuco, Alagoas, Sergipe, Bahia, Esprito Santo, Rio de Janeiro, Paran, Santa Catarina, Gois, Par e Distrito Federal, a partir de 1996. Inicialmente era

operado nos Distritos Sanitrios e Coordenaes Regionais da Funasa. Com a descentralizao das aes de vigilncia e controle de doenas, as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade passaram a ser responsveis pela gesto e operao das atividades do sistema. Os formulrios de campo foram readequados para permitir o registro informatizado das aes de vigilncia e controle no SISPCE. - PCE-101 Dirio de Coproscopia e Tratamento; (Anexo 5) - PCE-102 Dirio de Malacologia; (Anexo 6) - PCE-102-A Cadastro de Colees Hdricas (Anexo 7) - PCE 103 - Potencial de Transmisso (Anexo 8) - PCE-104 Etiqueta (imprime a numerao de amostras); (Anexo 9) - PCE-106 Resumo de Atividades Educativas; (Anexo 10) - PCE-107 Resumo das Atividades de Saneamento; (Anexo 11) - PCE-108 Casos Detectados na Rede Bsica em reas Endmicas. (Anexo12) OBS.: o formulrio PCE-103 Potencial de Transmisso - serve para auxiliar na tomada de deciso para tratar ou no uma coleo hdrica, no digitado no sistema. Os seguintes dados, entre outros, podem ser obtidos por meio do SISPCE: - Relacionados coproscopia: municpios pesquisados, exames coproscpicos realizados, percentual de localidades por faixa de positividade, nmero de portadores por carga parasitria (1-4 ovos, 5-16 ovos e 17 ou mais ovos), nmero de positivos para outros helmintos, nmero de portadores de S. mansoni tratados; - Relacionados malacologia: nmero de criadouros pesquisados e tratados, nmero de caramujos examinados e positivos por espcie, tipos de colees hdricas pesquisadas.

7.2.2 Fluxo de dados do sistema Os registros das atividades desenvolvidas na rotina do PCE so realizados por localidade e consolidados nos municpios (Secretaria Municipal de Sade) e

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repassados para as instncias regionais e centrais das Secretarias Estaduais de Sade. Do nvel estadual os dados consolidados so enviados para a Secretaria de Vigilncia em Sade. A anlise e divulgao dos dados devem ser realizadas em todas as instncias.

Equipe municipal -busca ativa e atendimento na rede de ateno sade Envia formulrio Vigilncia Epidemiolgica da Secretaria Municipal de Sade Processa e envia

Regional de Sade (SISPCE)

Consolida Vigilncia Epidemiolgica Estadual Secretaria de Estado da Sade (SISPCE)

Consolida PCE /SVS/MS

Figura Fonte: Menezes, MJR. remessa dos dados do Sistema de Informao do 25 - Fluxograma da 2005 Programa de Vigilncia e Controle da Esquistossomose nos trs esferas municipal, estadual e federal. Os dados operacionais esto disponveis para acesso pblico na internet na pgina do Ministrio da Sade por meio do TabNet, no endereo: <http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sinan/pce/cnv/pce.def>. O SISPCE permite o georeferenciamento (Figura 26) desde que haja o registro das coordenadas por localidade. possvel a utilizao do TabWin para construir mapas temticos e grficos com integrao com outras bases de dados como o SINAN, SIM e SIH.

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Figura 26. Municpio de Aramari - BA (localidades georeferenciadas)

7.3 Investigao

Consiste na obteno detalhada de dados do caso, mediante o preenchimento da Ficha de Investigao Esquistossomose (Anexo 4), com o objetivo, de determinar o (s) local (ais) de risco e onde, possivelmente, ocorreu a transmisso do caso, com vistas ao direcionamento das aes de vigilncia epidemiolgica e ambiental. A investigao deve ser realizada em todos os casos notificados nas reas indenes. Nas reas focais, em vias de eliminao, e nas reas endmicas, somente os casos de formas graves devem ser investigados. Roteiro da investigao epidemiolgica - Identificao do paciente: preencher todos os campos dos itens da Ficha de Investigao Esquistossomose do Sinan, relativos aos dados gerais, notificao individual e dados de residncia. Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos Para confirmar a suspeita diagnstica: anotar, na Ficha de Investigao, dados da histria e manifestaes clnicas. Para identificao da rea de transmisso: verificar o local de procedncia do doente, efetuar exame coproscpico dos conviventes e pesquisar os caramujos (hospedeiros intermedirios) nas colees hdricas existentes.

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Para determinao da extenso da rea de transmisso: observar as condies locais que favorecem a instalao de focos de transmisso da doena: a distribuio geogrfica dos caramujos hospedeiros intermedirios: B. glabrata, B. straminea e B. tenagophila; os movimentos migratrios de carter transitrio ou permanente de pessoas oriundas das reas endmicas; tanto em reas rurais quanto urbanas, a investigao deve ser conduzida para identificar os locais de transmisso visando eliminao dos fatores de risco.

7.3.1 Conduta frente a um surto A ocorrncia de surtos de esquistossomose rara e, geralmente, s acontece quando grupos (escolares, recrutas, turistas, praticantes de esportes radicais, etc.), residentes em rea indene, viajam para uma rea endmica e entram em contato com colees hdricas infectadas com cercrias e desenvolvem a forma aguda da doena. Nesses casos, todo o grupo deve ser examinado por meio de exames de fezes; investigado e os casos positivos tratados e acompanhados para verificao de cura. 7.4 Nveis do Controle a) Controlar a morbidade o primeiro nvel do controle e requer a

identificao precoce e pronto tratamento dos portadores. As demais medidas de controle, nesse caso, so complementares. b) Controlar a transmisso o segundo nvel do controle. Visa reduo da prevalncia da doena ou a eliminao da transmisso de forma duradoura e sustentvel. Nesse caso, educao em sade, saneamento

ambiental e controle de hospedeiros intermedirios so medidas essenciais. Nas reas de foco, o objetivo deve ser o controle da transmisso incluindo a eliminao da doena. Nas reas endmicas de grande extenso, a eliminao da transmisso requer a melhoria das condies de vida da populao.

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7.5 Classificao das reas de transmisso A classificao das reas de acordo com o risco de transmisso pr-requisito para o estabelecimento de objetivos, prioridades e a adequada implementao das aes de vigilncia e controle. Essas reas so classificadas em: - rea endmica - rea de foco - rea indene - rea vulnervel

7.5.1 rea Endmica A rea endmica corresponde a um conjunto de localidades contnuas ou contguas em que a transmisso da esquistossomose est estabelecida. Nessa rea, a ocorrncia da doena obedece a um padro epidemiolgico decorrente da combinao de caractersticas ambientais relacionadas ao agente etiolgico e aos hospedeiros (intermedirio e definitivo). Essas caractersticas tambm condicionam as variaes espaciais e/ou temporais observadas no padro de transmisso da endemia. Os objetivos do programa na rea endmica so: a) prevenir a ocorrncia de formas graves de esquistossomose; b) reduzir a proporo de exames positivos, por localidade, a nveis inferiores a 5%; c) evitar a disperso da endemia. 7.5.2 rea de Foco O foco uma rea endmica circunscrita dentro de uma rea at ento indene, em geral, como conseqncia de alteraes ambientais ou scioeconmicas que tornaram possvel o estabelecimento da transmisso da doena. Pode ser classificado em ativo (com transmisso) ou inativo (transmisso interrompida). reas endmicas podem ser reduzidas a reas de focos, como resultado de medidas de controle. Objetivo do programa na rea de foco: a) conter a expanso do foco inicial; b) interromper a transmisso da doena. A notificao de caso(s) de esquistossomose na rea indene exige imediata investigao do(s) mesmo(s), a fim de que sejam deflagradas aes dirigidas para a interrupo da transmisso. Caracterizada a autoctonia dos casos, a delimitao do foco ser feita mediante inqurito coproscpico censitrio inicial e levantamento

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malacolgico. Na fase inicial da transmisso deve ser desencadeado intenso esforo multi-institucional, aes contnuas, ou no mnimo a cada seis meses, entre as reas de sade, habitao e saneamento dos diferentes nveis municipal, estadual e federal, com vistas extino do foco. Avaliaes posteriores da dinmica de transmisso podero indicar mudanas no intervalo das intervenes. Os focos inativos devero ser tratados como reas vulnerveis. Esses focos sero considerados como rea indene somente quando for certificado por uma comisso oficial. Nas localidades com alta proporo de exames positivos (maior ou igual a 25%), as aes desenvolvidas para o controle da esquistossomose se assemelham quelas executadas nas reas endmicas. Em localidades de mdia e baixa proporo de exames positivos (inferior a 25%), as aes de controle devem enfatizar as seguintes condutas: Diagnosticar, notificar, investigar e tratar os novos casos; Levantamento de possveis casos entre os conviventes no domiclio; Inqurito coproscpico censitrio e tratamento de todos os portadores, a cada 2 (dois) anos, at a interrupo da transmisso. Controle de caramujos (hospedeiros intermedirios): Adotar

prioritariamente medidas de saneamento ambiental. Estas medidas podem ser associadas ao uso de moluscicidas. Melhorias sanitrias domiciliares e ambientais Educao em sade e mobilizao comunitria: precede e

acompanha todas as atividades de controle.

Cumpre seguir as normas de avaliao e monitoramento, pois essas aes so necessrias para a interrupo da transmisso. Os ajustes metodolgicos e/ou operacionais so necessrios consecuo desse objetivo e requerem adequao e capacidade de resposta rpida pelo programa diante de novas situaes. Nas reas focais podem ocorrer tambm casos de formas graves da esquistossomose. A avaliao do impacto das aes do programa deve ser feito a partir dos dados operacionais e tambm mediante o monitoramento e controle de casos, inclusive de casos de formas graves e bitos. medida que o ndice de positividade for decrescendo e a rea de transmisso diminuindo, o objetivo passa a ser interromper a transmisso da doena. Por esse motivo, todos os casos diagnosticados sero investigados, para

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localizar e eliminar os focos de transmisso. Para isso o programa, alm das aes recomendadas, buscar apoio intra e extra-institucional, dando nfase viabilizao de obras de engenharia sanitria. Nas situaes em que o objetivo do programa a interrupo da transmisso, os inquritos no devem ser interrompidos, e sim redimensionados em relao extenso da rea trabalhada e freqncia dos ciclos de acordo com os dados epidemiolgicos.

7.5.3 rea Indene aquela em que no h registro de transmisso da esquistossomose. O objetivo do programa na rea indene manter a vigilncia epidemiolgica (notificao, investigao e tratamento de casos), eficiente e eficaz, impedindo o estabelecimento da transmisso da esquistossomose. Para fins de racionalizao das aes de preveno e controle, de fundamental importncia considerar a rea indene em duas categorias: a) rea Indene com Potencial de Transmisso aquela que, embora livre de transmisso, abriga populaes de caramujos suscetveis ao S. mansoni. As reas com potencial de transmisso so, portanto, reas receptivas ao processo de transmisso de esquistossomose. b) rea Indene sem Potencial de Transmisso aquela em que comprovadamente no existe a presena de planorbdeos de espcies de importncia epidemiolgica na transmisso da esquistossomose. A inexistncia de registro de transmisso da esquistossomose no exclui as reas indenes das aes de preveno e controle da endemia. O primeiro passo para a definio dessas aes e sua implementao de modo racional consiste no mapeamento das reas indenes com potencial de transmisso. Para tanto, fundamental as atividades de malacologia, com permanente atualizao das cartas planorbdicas. De maneira geral, as reas indenes no so objeto de inquritos coproscpicos. Contudo, diante de elementos que sugiram o estabelecimento de transmisso dentro dos seus limites, pode ser necessria a realizao de inquritos coproscpicos por amostragem, de modo semelhante queles executados para delimitao epidemiolgica das reas endmicas. Nas reas indenes, o diagnstico, a investigao de casos, o tratamento e o controle de cura devem ser realizados pela rede dos servios

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permanentes de sade. Nessas reas, em especial onde houver potencial de transmisso, nenhum caso diagnosticado dever deixar de ser tratado, a menos que exista contra-indicao formal. A investigao epidemiolgica tambm dever ser realizada em todos os casos, de modo a identificar a origem provvel dos mesmos. Considerando a necessidade de se esgotar completamente toda fonte de infeco detectada, torna-se imprescindvel a realizao de controle de cura dos casos tratados, que devero ser submetidos a novos exames coproscpicos aos 3 e 6 meses aps o tratamento. Tendo em conta que os casos detectados em reas indenes so importados e, em geral, pouco freqentes, importante tentar criar mecanismos que possibilitem o exame coproscpico de todo o grupo familiar e tratamento de eventuais positivos. fundamental, para fins de monitoramento da endemia esquistossomtica, que a notificao dos casos descobertos nas reas indenes seja feita sistematicamente ao Programa Nacional de Controle, via Secretarias Municipais e Estaduais de Sade. No controle de caramujos (hospedeiros intermedirios) observar as orientaes e recomendaes feitas para reas vulnerveis. Na perspectiva do programa de controle, a realizao de obras de saneamento e abastecimento de gua em reas indenes deve priorizar aquelas localidades tornadas natural ou artificialmente vulnerveis. Em funo da limitao dos recursos disponveis e da necessidade de potencializao das medidas de controle, as aes educativas em reas indenes devem ser concentradas naquelas localidades em que a vigilncia epidemiolgica detecte incrementos significativos do nmero de portadores. O trabalho dever atingir tanto os migrantes quanto a populao nativa.

7.5.4 rea Vulnervel a rea originalmente indene, com presena de hospedeiro intermedirio, na qual modificaes ambientais produzidas natural ou

artificialmente possibilitam o assentamento de populaes e indivduos infectados, tornando provvel o estabelecimento da transmisso. O Objetivo do programa na rea vulnervel prevenir o estabelecimento da transmisso. A estratgia do controle da esquistossomose nessa rea inclui a identificao e monitoramento de fluxos migratrios e de projetos de

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desenvolvimento, em especial aqueles que envolvem a explorao de recursos hdricos, como hidroeltricas e projetos de irrigao. Quando grupos de pessoas se estabelecem nessas reas deve ser realizado o exame de todos os migrantes, seguido de tratamento dos casos positivos. Para o diagnstico sero examinadas duas amostras com duas lminas de Kato-Katz por pessoa, com intervalo de at uma semana. Recomenda-se a utilizao de mtodos sorolgicos para aumentar a sensibilidade. Nos casos sorologicamente positivos, deve-se repetir at seis exames coproscpicos para confirmao de infeco ativa. A investigao epidemiolgica de casos e o controle de cura sero realizados de modo semelhante ao adotado para o restante da rea indene. Em reas vulnerveis, necessrio cadastrar as colees hdricas e realizar levantamento malacolgico com periodicidade semestral, como medida

complementar de vigilncia de novos focos. Estes caramujos devero ser examinados para identificao da espcie e possvel liberao de cercarias, bem como verificar susceptibilidade dos caramujos; infeco pelo miracdio de S. mansoni originrio de diversas regies geogrficas. Para detalhes, veja o Manual de Malacologia. O fluxo migratrio para reas indenes, associa-se a projetos de desenvolvimento econmico ou ocorre espontaneamente, catalisado por outros fatores. No primeiro caso, o planejamento e execuo das aes de controle so mais fceis, enquanto no segundo, as dificuldades so maiores. Nos fluxos migratrios associados a projetos de desenvolvimento, sobre os quais se tem controle relativo, as aes preventivas precisam ser iniciadas no momento da elaborao do projeto, com responsabilidade das empresas. Nessa ocasio, estudos epidemiolgicos devem ser efetuados para avaliar a magnitude do risco de introduo da esquistossomose e viabilizar aes preventivas em relao endemia, incluindo obras de tratamento de dejetos e de abastecimento de gua que atenda a toda a populao migrante, desde as fases iniciais. As atividades educativas e de mobilizao da comunidade devero ser conduzidas nas reas vulnerveis, conforme a orientao indicada para as reas endmicas.

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7.6 Atividades de controle A metodologia utilizada para controlar a esquistossomose varia de acordo com a rea e nveis de transmisso da doena, e deve incluir aes orientadas para: Delimitar reas endmicas e focais; Identificar e monitorar reas vulnerveis; Diagnosticar e tratar precocemente populaes humanas parasitadas; Investigar e classificar casos da doena; Reduzir a densidade populacional de planorbdeos em criadouros de importncia epidemiolgica; Implantar sistemas de eliminao de dejetos e abastecimento de gua; Promover a educao em sade; Fomentar a participao da comunidade na luta contra a doena. Para que sejam atingidos os objetivos gerais definidos para as reas alcanadas pelo programa, esto indicadas as aes a seguir discriminadas, cuja adoo dever ser precedida de anlise epidemiolgica que justifique eventuais ajustes s realidades locais. A instituio e implementao de um programa de vigilncia e controle da esquistossomose passam por diferentes etapas, ou fases, que guardam estreita relao tanto com a evoluo da endemia, quanto com a operacionalizao das aes de controle. De incio, em reas ainda no cobertas pelas aes de controle, deve ser feita a delimitao, mediante o reconhecimento geogrfico, e a classificao das reas de trabalho, de acordo com os dados do Levantamento Inicial (LI). O LI permite dimensionar a importncia da esquistossomose para viabilizar o planejamento e a execuo das atividades de vigilncia e controle. De um modo geral, a delimitao epidemiolgica das reas endmicas foi realizada na vigncia do Programa Especial de Controle da Esquistossomose (PECE). Contudo, onde ainda se fizer necessrio esse tipo de trabalho, o mesmo poder ser conduzido mediante inquritos coproscpicos que reflitam a realidade da populao. importante levantar toda a informao necessria para mapear a distribuio da doena (registros de morbidade, dados geogrficos, distribuio da populao humana e dos hospedeiros intermedirios, etc.)

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7.6.1 Reconhecimento geogrfico As casas, estradas, caminhos, limites e outros pontos de referncia devem ser assinalados em croquis para orientar o deslocamento das equipes de trabalho. Na preparao dos croquis, d-se nfase localizao de colees hdricas em geral e, em particular, daquelas que servem de criadouros de caramujos, as quais devero ser destacadas e classificadas. A forma de realizar o reconhecimento geogrfico (RG) est descrito em manual especfico do Ministrio da Sade, destacando-se a elaborao de mapas de localidades e de conjunto do municpio e o cadastro das condies de abastecimento de gua e de saneamento bsico. Quando possvel, o RG dever empregar recursos de georeferenciamento (GPS e mapas eletrnicos).

7.6.2 Inqurito coproscpico

Aps a delimitao da rea de trabalho, faz-se o primeiro inqurito coproscpico, tambm conhecido como LI. Seu objetivo determinar a positividade da endemia num primeiro momento, e serve como base para o planejamento e avaliao de impacto das aes de controle. desejvel que esse inqurito coproscpico inicial seja feito com o emprego do mtodo Kato-Katz quantitativo, a fim de se conhecer as cargas parasitrias originalmente presentes na populao. Na rotina do programa, os inquritos coproscpicos peridicos tm por finalidade acompanhar a evoluo da doena nos municpios e localidades trabalhados, e identificar aquelas pessoas que devem ser tratadas. Os inquritos coproscpicos so tambm de fundamental importncia na avaliao do impacto das aes de controle, ainda mais quando o mtodo diagnstico utilizado permite a quantificao das cargas parasitrias presentes na populao. A freqncia de realizao dos inquritos na rea endmica, bem como sua abrangncia, so determinadas em funo da situao epidemiolgica de cada regio ou municpio, podendo, portanto, variar de acordo com a evoluo do programa de controle e do seu impacto sobre a doena. Aps a realizao do levantamento inicial pode-se fixar a periodicidade dos inquritos ou avaliaes subseqentes, a cada 2 (dois) anos, em mdia. Em rea urbana sugere-se a realizao de inquritos em escolares. Em rea rural a

investigao deve incluir toda a populao, priorizando a populao entre 6 e 15 anos.

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As aes de controle devem ser priorizadas nas localidades com proporo de exames positivos superior a 25%, considerando que nestas reas a freqncia da forma hepatoesplnica maior. A abrangncia do inqurito coproscpico deve ser avaliada a cada ciclo de trabalho no sentido de excluir do mesmo as localidades com proporo de exames positivos inferior a 5%. Os critrios para se fazer a excluso so: 1) Resultado do inqurito coproscpico - localidades com proporo de exames positivos menor que 5%. 2) Nmero de ciclos de trabalhos - pelo menos 02 ciclos (inclusive LI), consecutivos, com os resultados acima apontados. 3) Pesquisa malacolgica - a ausncia de caramujo hospedeiro intermedirio eliminando cercarias de S. mansoni refora a deciso pela excluso. 4) Positividade em localidades vizinhas - uma localidade, somente ser excluda do inqurito coproscpico quando no forem contnuas ou contguas a localidades com 25% ou mais proporo de exames positivos. Atendidos estes critrios, as localidades so cadastradas como em fase de vigilncia e sero acompanhadas por inquritos coprolgicos a cada 4 anos, na populao de crianas em idade escolar (6 a 15 anos). Neste intervalo, a

identificao de novos casos pela rede bsica de sade obriga a investigao e reavaliao da situao epidemiolgica da localidade. Durante os inquritos coproscpicos, sero tratados todos os portadores detectados, buscando-se alcanar cobertura de tratamentos superiores a 80%, e observando-se rigorosamente, no apenas a posologia, mas tambm as contraindicaes definidas para o medicamento em uso. O tratamento dos portadores

deve ser feito de acordo com este Manual de Diretrizes Tcnicas.

Informaes a serem prestadas aos portadores tratados

a. Como ocorre a transmisso da doena (freqentando colees dgua, onde existam caramujos); b. Como se evita a doena (no freqentando essas colees dgua suspeitas);

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c. O medicamento cura a esquistossomose com uma nica dose, mas no cura outras verminoses e nem impede que a pessoa volte a se reinfectar com cercrias do S. mansoni - caso torne a freqentar os locais de transmisso.

Informaes a serem prestadas aos portadores de S. mansoni no medicados durante o inqurito coproscpico: a. Caso de contra-indicao temporria: orientar to logo desaparea a causa atual de contra-indicao, ele poder comparecer a uma Unidade de Sade para realizar o tratamento; b. Caso dos idosos (mais de 70 anos), crianas pequenas (menos de 2 anos) e mulheres grvidas devem comparecer com brevidade a uma Unidade de Sade para consulta mdica e o tratamento especfico; c. Casos graves tambm devem ser orientados para procurar imediatamente atendimento mdico para tratamento adequado. O tratamento de populaes inteiras, sem diagnstico individual prvio (tratamento em massa ou coletivo), j no indicado na rotina do programa. Tal procedimento, amplamente utilizado at 1989, vem sendo gradualmente substitudo pelo tratamento seletivo da populao. Entretanto, nas localidades com proporo de exames positivos maior ou igual a 50%, sugere-se o tratamento de toda a populao.

7.7 A esquistossomose na rede de Ateno Bsica

Ateno Bsica o primeiro nvel de ateno do sistema de sade e caracteriza-se por um conjunto de aes, no mbito individual e coletivo, que abrange a promoo e proteo da sade, preveno de agravos, diagnstico, tratamento, reabilitao e manuteno da sade. A Poltica Nacional de Ateno Bsica, Portaria GM/MS 648, de maro de 2006, recomenda o parmetro de uma equipe da Sade da Famlia ESF responsvel no mximo por 4.000 habitantes, sendo a mdia de 3.000 habitantes; um Agente Comunitrio de Sade - ACS responsvel no mximo por 750 pessoas e de 12 ACS por equipe. Em 1994, o Ministrio da Sade adotou a estratgia da Sade da Famlia como prioritria para a organizao da Ateno Bsica e estruturao do sistema de sade. Essa estratgia trabalha com prticas interdisciplinares desenvolvidas

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por equipes que se responsabilizam pela sade da populao da sua rea de abrangncia, considerando a realidade local e as diferentes necessidades dos grupos populacionais. prioridade da atual poltica do Ministrio da Sade, que os profissionais da Ateno Bsica/Sade da Famlia e da Vigilncia em Sade, atuem no controle da esquistossomose, de forma integrada respeitando as especificidades de cada profissional, especialmente, o trabalho do Agente Comunitrio de Sade - ACS e do Agente de Combate s Endemias - ACE. O objetivo dessa integrao

potencializar o trabalho, evitando a duplicidade das aes que embora distintas se complementam. As atribuies dos profissionais da Ateno Bsica/Sade da Famlia e dos Agentes de Combate s Endemias ACE (Esquistossomose) focadas no Controle e Vigilncia da esquistossomose j esto definidas e descritas no manual denominado Cadernos de Ateno Bsica Vigilncia em Sade, n 21- 2008, disponvel em: http://www.saude.gov.br/dab

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7.8. Controle dos hospedeiros intermedirios A aplicao de mtodos qumicos no controle de planorbdeos recomendada como medida auxiliar em localidades onde haja foco de importncia epidemiolgica e quando obras de engenharia sanitria no so viveis. (ver formulrio PCE 103 potencial de transmisso - anexo 8) A aplicao do moluscicida nos criadouros deve ser programada de modo a coincidir com o perodo de menor densidade populacional dos planorbdeos. O fato de o hospedeiro intermedirio ser um dos elos mais resistentes na cadeia de transmisso, e levando-se em conta a agresso provocada pelos moluscicidas qumicos flora e fauna aquticas, imprescindvel o conhecimento da dinmica populacional dos caramujos, de modo que a aplicao do moluscicida tenha o mximo de eficcia. A aplicao de moluscicida dever ser concomitante ao tratamento clnico. Em reas sujeitas a inundaes, e conseqente disperso dos planorbdeos a aplicao do moluscicida deve ser realizada to logo as guas atinjam novamente os nveis normais. A investigao epidemiolgica pode determinar a necessidade de controle ou eliminao de determinada populao de moluscos. (Figura 27) O Artigo 37 da Lei 9.605 de 12 de fevereiro de 1998 (lei de Crimes Ambientais) institui que o abate de espcimes da fauna no pode ser considerado crime, quando os espcimes em questo forem declarados nocivos pelo rgo competente, de acordo com a Instruo Normativa do IBAMA n. 141 de 19 de dezembro de 2006. Qualquer interveno no meio ambiente deve ser precedida por contato com a representao do rgo ambiental competente na regio para que seja dada cincia das aes a serem desenvolvidas, de acordo com a legislao estadual ou federal pertinente.

Figura 27 Coleta de moluscos no ambiente

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8. Medidas de saneamento ambiental O saneamento ambiental visa atingir nveis de salubridade para proteger e melhorar as condies de vida das populaes urbanas e rurais. Inclui o abastecimento dgua potvel, coleta e disposio sanitria dos resduos lquidos e slidos, uso e ocupao adequada do solo, drenagem, controle de vetores e reservatrios de doenas transmissveis. No controle da esquistossomose, o saneamento ambiental cria condies que reduzem a proliferao e a contaminao dos hospedeiros intermedirios, com conseqente diminuio do contato do homem com o agente patognico. As principais medidas de saneamento ambiental que devem ser consideradas para o controle da esquistossomose so: aterro, drenagem ou retificao de colees hdricas; revestimento e canalizao de cursos dgua; limpeza e remoo da vegetao marginal e flutuante; abastecimento de gua para consumo humano; (Figura 29) esgotamento sanitrio; (figura 31) controle do represamento de guas; correo de sistemas de irrigao; melhoria da infra-estrutura sanitria; (Figura 28) instalaes hidrossanitrias domiciliares; A seleo dessas medidas deve levar em conta os condicionantes locais e regionais quanto ao uso das colees hdricas e costumes da populao. A medida selecionada deve ser aquela que provoque o menor impacto negativo no meio ambiente, observando-se a legislao ambiental em vigor. importante salientar que pequenas obras de saneamento ambiental, como o aterro, a drenagem e a retificao de colees hdricas podem representar a soluo permanente para o controle da esquistossomose em uma determinada localidade. Estas medidas devem ser selecionadas por critrios epidemiolgicos e sua implementao viabilizada por meio da pactuao entre diferentes rgos do governo. Na escolha dos municpios onde sero aplicadas medidas de saneamento ambiental deve observar os seguintes critrios de priorizao: 1) ter localidades com proporo de exames positivos igual ou maior do que 25%;

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2) ter localidades onde a continuidade das aes de quimioterapia e controle de caramujos, associadas s aes de mobilizao comunitria foram insuficientes para manter o controle da endemia; 3) ter servios municipais de gua e esgoto estruturados, de forma a assegurar a operao e manuteno dos sistemas a serem implantados ou projetos com propostas de sustentabilidade; 4) aplicar aes em reas contguas s trabalhadas, epidemiologicamente importantes; 5) dar continuidade s aes de saneamento iniciadas e no concludas. Ressalta-se que a implantao de sistemas de abastecimento de gua e solues coletivas para esgotamento sanitrio tem restries legais que impedem a implementao das referidas aes em reas privadas, tais como stios, fazendas, usinas e engenhos. Nestas reas, o proprietrio deve ser orientado quanto s

medidas de controle indicadas. Nos fluxos migratrios associados a projetos de desenvolvimento (irrigao, construo de usinas hidreltricas entre outros) o ideal que as aes preventivas sejam iniciadas no momento da elaborao do projeto. Nesses casos, deve-se avaliar o risco de introduo da esquistossomose e viabilizar medidas preventivas como implantar obras de eliminao de dejetos e de abastecimento de gua que atendam populao migrante. Todas essas aes devem ser executadas mediante a conjugao de esforos e recursos das esferas federal, estadual e municipal de governo, conforme preconizado pelo Sistema nico de Sade - SUS.

Figura 28 -Mdulos Sanitrios Nova Olinda/CE

Figura 29 - Estao de Tratamento de gua - Linhares/ES

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Figura 30 - Captao de gua Novo Brasil/ES Figura 31 - Implantao de Rede de Esgoto So Mateus/ES

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9. A expanso da esquistossomose nas reas de desenvolvimento econmico

Dentre as doenas mais comuns disseminadas em decorrncia de projetos hidreltricos so aquelas transmitidas por vetores que proliferam na gua, as de veiculao hdrica e as predispostas pela migrao. Um dos efeitos danosos sade mais freqentes o aumento da prevalncia da esquistossomose nas reas prximas s represas e reservatrios. A literatura internacional refere que o aumento da esquistossomose foi observado em muitas represas noutros continentes, como a represa de Aswan, no Egito, Selingue, em Mali, na frica Subsaariana e na represa de Trs Gorges, na China. Na Costa do Marfim, com a construo da represa Kossou, ocorreu o aumento na prevalncia da esquistossomose (forma urinria) causada pelo Schistosoma haematobium. No Brasil, entre os empreendimentos relacionados introduo e expanso da esquistossomose destacam-se: a criao de novas fronteiras agrcolas (introduo da lavoura cafeeira no norte do Paran, na dcada de 40); construo de novas rodovias (foco na cidade de Picos/Piau), construo de centros industriais (foco no Municpio de Esteio/RS, em 1997); sistemas de irrigao (sistemas pequenos de irrigao, por exemplo, no foco de Caatinga do Moura, na Bahia e em sistemas extensos como no Vale do Paraba, em So Paulo). As modificaes ambientais causadas por grandes empreendimentos da agroindstria ou hdricos podem gerar ou agravar os problemas de sade pblica. Este tipo de empreendimento resulta na migrao e assentamento de grande contingente de pessoas, inclusive oriundas das reas endmicas da doena. Existe o risco de introduo da esquistossomose na rea, se houver a presena do hospedeiro intermedirio do Schistosoma mansoni. Por enquanto, no Brasil, o impacto da construo de barragens em relao esquistossomose tem se limitado introduo de hospedeiros intermedirios. o caso da ocorrncia de B. straminea em alguns reservatrios de usinas hidreltricas da bacia do rio Tocantins como Serra da Mesa, Cana Brava, So Salvador e Peixe Angical, nos Estados de Gois e Tocantins. Nesse contexto, a transposio do rio So Francisco para o Nordeste setentrional poder contribuir para a disperso dos hospedeiros intermedirios e, conseqentemente, da esquistossomose. Os Estados do Cear, Rio Grande do Norte, Paraba e Pernambuco devero receber guas transpostas do Rio So

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Francisco. No Cear, por exemplo, onde no h registro de B. glabrata, poder ocorrer a introduo dessa espcie. Os surtos de casos agudos da esquistossomose podem ocorrer com a criao de reas de veraneio em regies com saneamento bsico precrio (Lagoa do Abais em Estncia/SE e algumas praias no litoral de Pernambuco); turismo rural (regio Metropolitana de Belo Horizonte), ecoturismo e prticas esportivas aquticas (pescaria, canoagem, escalada de cachoeiras e outras). Deve-se ressaltar que, desde 1986, a legislao brasileira exige a realizao de estudos prvios para a implementao de grandes projetos, tais como a Avaliao de Impacto Ambiental (AIA) e o seu respectivo relatrio (RIMA), visando minimizar os danos ambientais. As atividades necessrias para se evitar a introduo da esquistossomose nessas reas podem variar de acordo com as condies locais e o estgio em que se encontra o projeto (planejamento, construo ou operao). Recomenda-se a execuo das seguintes medidas bsicas: a) Realizao de exame parasitolgico de fezes durante a admisso de todos os trabalhadores e tambm na populao da rea de influncia do empreendimento. b) Tratamento e verificao de cura de todos os portadores diagnosticados; c) Reconhecimento geogrfico e cadastramento de todas as colees hdricas na rea do empreendimento; d) Vigilncia dos hospedeiros intermedirios, incluindo coleta semestral, identificao das espcies de caramujos encontrados e pesquisa de larvas de S. mansoni; e) Treinamento de profissionais da rea de sade dos municpios do entorno do empreendimento, visando capacit-los para a preveno, busca ativa, diagnstico e tratamento de portadores de esquistossomose e para o monitoramento das populaes dos moluscos; f) Com relao aos sistemas de irrigao, recomendam-se aqueles que usam a gua por asperso e os de canais fechados. Nos de canais abertos, a limpeza da vegetao importante para aumentar a velocidade da gua, diminuir as fontes de alimentao e impedir o refgio dos caramujos. h) Saneamento domiciliar e ambiental nos acampamentos onde os trabalhadores e suas famlias ficaro hospedados, a fim de no polurem as colees hdricas existentes na rea.

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i) Orientao dos turistas e agentes de viagens sobre o risco de ocorrncia e as formas de preveno da esquistossomose nas regies a serem visitadas.

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10. Educao em Sade (ES) e Mobilizao Comunitria

As doenas endmicas esto relacionadas aos modos de viver, s prticas e s atitudes das populaes, assim, o seu controle requer o envolvimento da comunidade. Nesse sentido, o papel da ES como fator de preveno e controle de doenas consenso no mbito do SUS. As metodologias da ES concretizam essas necessidades e sensibilizam para o compromisso com novas prticas de participao e controle social. O objetivo da ES no se restringe a transmitir conhecimentos, mas sim compreender as concepes de vida da populao, entender a forma como ela aceita e interpreta o mundo e propor estratgias de preveno e controle das doenas. Portanto, a ES tem que se basear nos contatos pessoais e na elaborao de programas coordenados com outras entidades as instituies governamentais, a escola, a igreja, as organizaes sociais. importante considerar o papel do profissional de sade, o qual deve ser tambm um educador, para que em sua interao com os membros da comunidade, estabelea vnculos e uma comunicao dialgica. O profissional de sade precisa perceber e compreender as foras sociais como fatores determinantes da doena. importante que ele mobilize as pessoas para participarem das atividades de preveno e controle, incluindo o planejamento, execuo e avaliao. A formao de grupos para a discusso dos problemas locais e coletivos favorece a mudana da mentalidade e o surgimento de aspiraes de promoo da sade pela comunidade. No existem mtodos padronizados para as aes de ES, pois a educao um processo social que requer adequao ao contexto local. Cada situao deve ser enfrentada com uma atitude experimental e a avaliao deve ser um processo constante e a base a partir da qual se pode planejar e reorientar as aes quando necessrias. O componente de ES nos programas de controle de esquistossomose tem que promover a integrao com projetos no mbito federal, estadual e municipal visando melhorar as condies sociais da populao sob risco. A seguir so apresentadas, de modo resumido, algumas estratgias educativas e sugestes para a preveno e controle da esquistossomose.

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10.1 Estratgias educativas e sugestes para a preveno e controle da esquistossomose

1) A partir do diagnstico situacional realizado pela equipe de sade, o educador em sade deve participar das negociaes para alocao de recursos e instalao do PCE, em conjunto com o sistema local de sade, rede de ensino, associaes comunitrias e empreendedores, antes da implantao das aes educativas; 2) Reforar a participao das equipes de ateno bsica na execuo das aes de ES; 3) Incentivar a participao comunitria em todas as fases de controle, partindo

da anlise das relaes de produo e das relaes do homem com o ambiente, de modo a estabelecer um projeto comunitrio e poltico-participativo. 4) Estimular a integrao entre os diversos nveis da comunidade: decisrio

(governantes), executivo (profissionais de sade, professores, pesquisadores, lderes de comunidade) e participativo (a populao). 5) Ressaltar a representatividade da comunidade nos conselhos municipais e locais de sade (CMS e CLS) como instncia legtima para planejamento, execuo e avaliao das aes de ES. 6) Assegurar a participao e o envolvimento de pessoas-chave da comunidade,

comprometidas com o seu fazer profissional e com a populao e que possam garantir a continuidade e sustentabilidade das aes de ES. 7) Promover reflexes sobre os fatores socioeconmicos e culturais que afetam a sade e condicionam o bem-estar da populao. 8) Auxiliar as pessoas a compreenderem que o seu prprio comportamento pode ser um fator facilitador na transmisso da esquistossomose. 9) Aplicar novas abordagens ou estratgias de ensino como, por exemplo, relacionar contedos de modo interdisciplinar, enfatizando a participao dos estudantes e professores no caso das escolas e da populao nas abordagens comunitrias e valorizando a construo do saber atravs da experincia. 10) Considerar que o processo educativo no apenas para aquisio de habilidades, mas uma construo de relaes afetivas, valorizao de si, respeito aos outros e responsabilidade social e ecolgica. 11) funo da ES incentivar o empoderamento dos profissionais de sade e da educao envolvidos nos programas de sade de modo a obter melhoria material do ambiente de trabalho, o que ir repercutir nos programas de controle.

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10.2 Estratgias e recomendaes para a Escola

Considerando a importncia das crianas e jovens no ciclo de transmisso da esquistossomose, o PCE deve estar presente nas escolas. Estudos recentes mostram que os escolares positivos podem ser indicadores da prevalncia da esquistossomose em certas comunidades. Alm disso, a escola rene representantes de toda a comunidade, e pode ser um ponto central para as medidas de controle. Realizar os exames de fezes dos escolares um ponto de partida para identificar os positivos e atravs deles evidenciar as reas da comunidade que esto mais afetadas pela doena. A partir da, as famlias dos escolares positivos e sua vizinhana podem ser motivados a participar do programa, favorecendo o diagnstico parasitolgico e a participao nas aes educativas.

Figura 31- crianas com cartilha sobre esquistossomose

A ES nas escolas deve estar associada educao ambiental. Trazer a discusso da sade e das questes ambientais para dentro das salas de aula uma prtica incentivada nas escolas brasileiras. Dessa forma, alunos e professores podem ajudar e muito no debate sobre os problemas ambientais e de sade, alm de fortalecer a formao da conscincia das crianas sobre estas questes. Incluir o tema esquistossomose associado ao tema da gua para este debate imprescindvel. Em se tratando de reas endmicas, isso vital para o controle da doena. Ao abordar a esquistossomose, o foco recai na qualidade da gua, no saneamento, o que fundamental para a sade. Trata-se aqui de uma oportunidade educativa propcia ao debate sobre os direitos aos servios pblicos e ao exerccio da cidadania, transcendendo a questo da doena.

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Assim, os profissionais de sade devem trabalhar em parceria com as escolas. Inclumos aqui sugestes de atividades que permitem estimular tais parcerias: Desenvolvendo projetos nas escolas sobre o tema esquistossomose e gua. Objetivos: a - Propiciar aos alunos momentos de reflexes sobre a importncia da gua em sua vida, conscientizando-os dos cuidados que isso requer; b Focalizar a esquistossomose e outras doenas veiculadas pela gua e formas de controle das mesmas, envolvendo direitos aos servios pblicos e participao coletiva e individual na manuteno da qualidade da gua. A idia desenvolver projetos em vrias etapas a partir de situaesproblema criadas em parceria com os alunos, contextualizados na realidade dos mesmos. Procedimentos: a - Os projetos podem envolver as aulas de diversas disciplinas como: cincias, geografia, redao, educao artstica, informtica etc. b - Podem ser usados diversos recursos como: pesquisas, aulas de campo e laboratrio, visitas a estaes de tratamento de gua e esgoto, visitas a reas onde possam ser vistos os moluscos vetores da doena, uso de recursos udio visuais, internet, entre outros. Convidar os profissionais de sade locais para participar dos projetos uma alternativa importante. O perodo de realizao dos projetos pode ser semestral ou anual. As apresentaes dos trabalhos e projetos devem ser feitas com a participao dos demais colegas da escola e dos familiares dos alunos. Isso pode acontecer na semana de jogos inter-classes ou em feiras de cincias. Desenvolvimento 1 - Listar alguns problemas e situaes com os alunos para escolha dos temas dos projetos. Exemplos: a- A gua um fator determinante em sua vida? b- Quais os agentes e fontes poluidoras da gua c- Quais as formas de tratamento da gua utilizadas em sua cidade? d- O que ocorre com o esgoto em sua cidade ou estado? e- Quais as doenas que podem ser veiculadas pela gua? f- Como controlar a transmisso dessas doenas? g- Uma delas a esquistossomose, como ela transmitida?

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h- Em seu bairro ou cidade h pessoas com essa doena? Como pegaram a doena? iComo a escola pode colaborar para controlar a esquistossomose?

2- O que cada um de ns tem a ver com a questo da gua e das doenas veiculadas por ela? Propor o levantamento de histrias de vida. a O foco de ateno o prprio aluno. Tentar fazer com que ele descubra qual a relao que seus familiares e ele mesmo tm com a gua e o risco da

esquistossomose em sua regio. b -Descobrir em sua famlia ou vizinhana algum que j teve ou tem esquistossomose e entrevistar a pessoa.

c - Descobrir se sua famlia j viveu problemas de doenas veiculadas pela gua e como foi que aconteceu.

3- Fazendo pesquisa histrica e poltica do lugar onde vivem (centrando nas questes de produtividade, economia, sade, tratamento e distribuio de gua, sade locais ). Exemplos de atividades:

saneamento, servios de

a- Consultando jornais, revistas, rdios e imprensa em geral sobre os problemas de gua e de esquistossomose na regio. b- Consultando polticos, lderes comunitrios, parentes, trabalhadores ou profissionais de sade para descobrir os problemas da comunidade local c- Realizar um trabalho sobre o tema: gua sem tratamento adequado foco de doenas.

4- Incentivando os escolares a produzir um material indito a partir das experincias coletadas por eles nas tarefas acima sugeridas. Exemplos: a- Escrever uma redao contando a sua experincia e sua histria com a gua, incluindo a de seus familiares (pais, avs etc.) b- Realizar uma pesquisa em grupo sobre a gua e a sade em sua comunidade. c- Elaborar uma cartilha coletivamente, desenhando e incluindo fotos trazidas pelos escolares para ilustrar. d- Organizar uma feira de cincias na escola apresentando os trabalhos dos escolares e montando peas de teatro, contao de histrias, maquetes etc.

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Convidar os familiares para visitarem a feira e compartilharem as informaes sobre os temas trabalhados.

Quando os alunos terminarem cada etapa a sugesto que sejam feitos relatrios de anlise dos dados coletados, os quais, aps a concluso de todos os dados, sero analisados para que possam responder as questes principais do projeto, como: 1- Como preservar a gua do nosso planeta para nos mantermos vivos? 2- Como controlar as doenas transmitidas pela gua, dentre elas, a esquistossomose? Em todo o processo, para que a educao cientfica torne-se valiosa, fundamental que o professor esteja atento para as seguintes atitudes: 1. Observar a realidade dos alunos (aspectos sociais, econmicos e culturais) e o conhecimento previamente construdo, como pr-requisitos para trabalhar os novos contedos; 2. Aprender a escutar os alunos e estimular um dilogo com e entre eles, oferecendo oportunidades para a troca de experincias de vida entre os colegas, assim como para a sua criatividade; 3. Estimular a participao das famlias, envolvendo a comunidade do entorno da escola; 4. Transformar a sala de aula, a escola e a natureza em um laboratrio para observao e coleta de dados, atravs dos quais possam ser geradas situaes de aprendizagem e projetos integradores na escola; 5. Favorecer o desenvolvimento de atividades que estimulem o aluno a: observar, analisar, medir, comunicar, classificar, propor, predizer, no sentido de introduzir as bases para a compreenso e aquisio dos processos relativos aos mtodos cientficos, os quais podem levar a criana a criar, descobrir, transformar, criticar e ultrapassar falsas crenas e erros conceituais, superando a memorizao e aprendizagem passiva. 10.3 O papel educativo do profissional de sade De acordo com o SUS, as aes de promoo da sade, preveno e controle de doenas devem ser desenvolvidas em nvel municipal (Constituio Brasileira de 1988). Mas sem informao sobre os lugares onde os profissionais de sade trabalham os esforos e a dedicao ficam desperdiados. A definio dos problemas e das prioridades de cada regio, assim como as atividades de sade a serem organizadas e o apoio que ser necessrio, depende, fundamentalmente do

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conhecimento das estruturas de sade local. Por isso a melhor estratgia para as aes educativas em sade deve ser desenvolvida com base nos municpios e nas comunidades.

Figura 32 a e b Profissionais de sade atuando na escola.

O papel dos profissionais de sade no apenas o de vigilncia e tratamento das doenas, mas o de informar e mobilizar a populao. Ambientes como postos de sade, salas de espera de consultrios e laboratrios so apropriados para aes de Educao em Sade. Em geral, as pessoas esto sensibilizadas para a informao no momento que precisam dela, o que resulta em maior motivao para aprender sobre sua sade. Isto envolve refletir sobre o significado de seus comportamentos e estilos de vida, como acelerar a recuperao, evitar recorrncia, restabelecer seus objetivos de vida e tornarem-se mais produtivos e saudveis. Algumas das estratgias favorveis so: a instalao de vdeos educativos sobre sade na sala de espera, com debates orientados pelo profissional de sade, que auxiliam a compreenso da doena e estimulam a preveno; materiais educativos disposio nas salas de espera; palestra de paciente que transmite bom exemplo etc. Os profissionais de sade podem tambm exercer aes especficas em relao ao controle da esquistossomose, como: Incentivar a participao da populao para pressionar os governantes e lderes locais no sentido de construir redes de abastecimento de gua potvel e saneamento bsico; Implementar esses procedimentos com a participao de indivduos e grupos sociais conscientes das razes, importncia e limitaes dos mesmos.

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Treinar a populao para o exerccio permanente de aes em suas comunidades, propriedades, casas, vizinhana, tais como: Evitar que poas de guas se formem em torno de habitaes, pois os caramujos conseguem viver nelas e as pessoas, sobretudo as crianas, podem facilmente se contaminar; Limpar os leitos dos riachos e das valas para aumentar a velocidade e a fora das guas, e assim, dificultar a fixao dos caramujos nas margens e no fundo desses locais; Evitar que restos de comidas, inclusive de animais, e outros produtos ricos em matrias orgnicas cheguem at as guas, pois servem de alimentos para os caramujos; Procurar locais distantes das colees ou curso de guas para defecar e cobrir as fezes com terra, na ausncia de instalaes sanitrias; Usar botas e luvas impermeveis para diminuir o risco de contrair a esquistossomose, especialmente as pessoas que trabalham dentro de guas suspeitas de contaminao; Evitar entrar nas guas suspeitas de contaminao em horrios mais quentes e de maior luminosidade (entre 9 e 16 h) reconhecidamente como de maior atividade de transmisso da esquistossomose. Todo o processo educativo deve ser encaminhado por meio do dilogo que possibilite a busca de alternativas para efetivar as medidas acima referidas. O profissional de sade deve implementar estratgias de mobilizao comunitria. Os papis da educao para a sade e da mobilizao comunitria assumem relevncia cada vez maior. O conhecimento da dinmica local da

transmisso, na medida em que revele as peculiaridades que, em cada localidade ou municpio, tornam a epidemiologia da doena um caso nico, podem enriquecer o processo interativo com a populao, facilitando o acesso a dados e informaes que daro maior conseqncia ao envolvimento da comunidade no combate esquistossomose.

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importante considerar que mobilizar a comunidade no significa apenas envolv-la diretamente na execuo das aes de controle, mas tambm ampliar o seu nvel de conscientizao, de modo a lhe permitir demandar das autoridades competentes medidas concretas para a soluo dos seus problemas. A criao de materiais educativos outro ponto importante que faz parte dos processos de educao em sade e devem ter o compromisso de possibilitar a construo compartilhada de conhecimento, tornando a informao cientfica acessvel populao e, considerando o saber da mesma. Devem ser facilitadores da promoo do empoderamento individual e coletivo, bem como do desenvolvimento de uma responsabilidade scio-ecolgica que conduza a prevenir doenas, promover a sade e preservar o ambiente. Devem expressar um saber que contribua para a formao de uma conscincia crtica e participao poltica comprometida com a necessria transformao social para o alcance de maior eqidade e justia social. E com esse olhar que os materiais devem ser criados, com ateno para a qualidade do conhecimento cientfico e expressando um compromisso social com a sade. Alguns pontos so fundamentais para a

qualidade dos materiais educativos, como apontados a seguir. 10.4 Exigncias para a produo de materiais de divulgao na rea da sade: A elaborao de materiais educativos sobre sade requer como ponto de

partida a investigao dos conhecimentos, atitudes, comportamentos e crenas da populao, para melhor estabelecer os referenciais de linguagem e conhecimentos prvios; Durante o planejamento e desenvolvimento das estratgias e materiais,

envolver a populao desde as primeiras etapas e avaliar sistematicamente com a participao da mesma; Em se tratando de ao pblico infanto-juvenil, usar linguagem apropriada e

desenhos atrativos (inclusive cores, se h viabilidade financeira), o que favorece a motivao e a construo de conhecimentos nessa fase; Evitar terminologia tcnica (podendo fornec-la em um apndice para as

pessoas que desejarem maiores conhecimentos); Evitar desenhos estilizados de parasitas que possam levar a representaes

equivocadas e pedagogicamente inadequadas. Havendo desenhos, incluir fotografias ou esquemas de imagens reais dos parasitas, fornecendo as medidas exatas ou escalas, para que os alunos saibam como so na realidade. Quando h possibilidade, o ideal montar um laboratrio na escola ou no servio de

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sade, contendo lminas e frascos com os parasitas fixados, para observao, o que altamente motivador e educativo para as pessoas; Procurar estimular as pessoas por diversos meios, de modo que a

informao seja acessada por meio de vrios sentidos (viso, audio, tato), usando textos literrios, msicas, desenhos, dramatizao, modelagem etc. Usar clips da mdia televisiva, vdeos ou DVDs com personagens com os

quais as pessoas se identificam, em cenas da vida quotidiana que exemplificam atitudes de preveno, material que pode ser discutido em sala de aula; Considerar que a educao em sade deve ser um processo continuado e os

temas relevantes para a comunidade devem ser tratados nas escolas, ano a ano, com nveis crescentes de informao e integrao a outros contedos; Considerar que as pessoas se beneficiam mais de experincias concretas, e

de meios e estratgias pedaggicas que integrem aspectos cognitivos e afetivos. Considerar que o sucesso de qualquer estratgia e material educativo

requer habilitao por parte dos professores e profissionais de sade, de modo a desenvolver e avaliar a efetividade dos projetos e programas, incluindo as diferenas regionais e contexto especfico onde trabalham.

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11. Avaliao das Aes de Vigilncia e Controle

Este captulo objetiva institucionalizar a avaliao do PCE na rotina do sistema municipal de sade, com vistas melhoria do programa. Espera-se que os gestores da sade no nvel local realizem e garantam a implantao ou implementao dessas aes de maneira planejada e articulada, em todos os nveis de ateno sade. As avaliaes de programas comearam a ser praticadas pelo sistema educacional no sculo XIX, na Inglaterra e nos Estados Unidos. No sculo seguinte destaca-se a obra de Avedis Donabedian que desenvolveu uma linha de trabalho voltada para qualidade do servio de sade.

11.1 Conceitos importantes Avaliao uma coleta rigorosa de informaes sobre as atividades, as caractersticas e os resultados de um programa, que determina seu mrito ou valor; utiliza mtodos cientficos; usada para melhorar o programa e subsidiar decises gerenciais mais adequadas a realidade de cada localidade. Ela deve ser pensada desde o momento do planejamento e executada de forma contnua ao longo de toda implementao do programa. A avaliao um procedimento crtico-reflexivo, contnuo e sistemtico desenvolvido sobre as prticas e processos de trabalho dos servios de sade. No campo da avaliao o modelo mais utilizado o proposto por Donabedian baseado na teoria dos sistemas em que se considera trs elementos: de estrutura, de processo e de resultados. A avaliao de estrutura refere-se s caractersticas relativamente estveis, como condies fsicas, organizacionais, equipamentos e recursos humanos. Na avaliao de processo analisa-se a prtica da ateno sade e se refere fundamentalmente ao que fazem os profissionais de sade do ponto de vista tcnico e administrativo. O processo reflete a qualidade da ateno sade. Vrias tcnicas de coleta de dados podem ser utilizadas na avaliao de processo. Coleta de dados diretamente da equipe de sade e outros participantes, por meio de grupos focais, informantes-chave, entrevistas e questionrios. Coleta de dados a partir das atividades de rotina do programa, de registros da participao em reunies tcnicas, de conselhos comunitrios, de atas ou relatrios de gesto municipal e estadual.

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Na avaliao de resultado analisa-se a eficcia da atividade, interveno ou programa, quanto ao alcance dos seus objetivos finais, cumprimento de diretrizes ou instrumentos normativos e expectativas da comunidade. A apreciao dos resultados feita comparando-se os ndices dos resultados obtidos com critrios e com normas de resultados esperados. Para cada componente de estrutura, de processo e de resultado deve ser construdo um conjunto de atributos: eficcia, efetividade, eficincia, otimizao, aceitabilidade, legitimidade e equidade. A eficcia refere-se capacidade do programa ou interveno, na sua forma mais perfeita, de contribuir para a melhoria das condies de sade. A eficcia medida pela relao entre os resultados obtidos e os esperados. A efetividade a habilidade do programa ou interveno produzir resultados em condies ideais. A eficincia capacidade de se alcanar os resultados propostos com o menor custo possvel. A otimizao a mais favorvel relao entre custos e benefcios. A aceitabilidade a conformidade com as preferncias do usurio no que concerne acessibilidade, relao entre profissionais de sade e usurios, aos efeitos e ao custo do servio prestado. A legitimidade a conformidade da interveno com as preferncias sociais, em relao aos outros atributos mencionados. A equidade refere-se igualdade na distribuio do cuidado e de seus efeitos sobre a sade. 11.2 Tipos de avaliao 1- Avaliao normativa Atividade que consiste em fazer um julgamento sobre uma interveno, comparando os recursos empregados e sua organizao (estrutura), os servios ou bens produzidos (processos), e os resultados obtidos, com critrios e normas. Este tipo de avaliao o mais utilizado. 2- Pesquisa avaliativa- um procedimento que consiste em fazer um julgamento de uma interveno usando mtodos cientficos. 3- Anlise estratgica Analisa a adequao estratgica entre a interveno e a situao-problema que originou a interveno. 4- Anlise de interveno Examina a relao entre os objetivos da interveno e os meios empregados.

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5- Anlise de produtividade Estuda o modo como os recursos so usados para produzir servios. 6- Anlise de interveno Estuda a relao que existe entre os objetivos da interveno e os meios empregados. Monitoramento Segundo a Organizao Mundial de Sade OMS, monitoramento o contnuo acompanhamento das atividades de forma a garantir que as mesmas sejam desenvolvidas de acordo com o planejado. Pode ser entendido como parte do processo avaliativo. O monitoramento envolve coleta, processamento e anlise sistemtica e peridica de informaes e indicadores de sade selecionados com o objetivo de observar se as atividades e aes esto sendo executadas conforme o planejado e apresentam os resultados esperados. Importncia do monitoramento e da avaliao para o PCE O monitoramento e avaliao como instrumento de gesto constituem uma ferramenta de apoio ao processo decisrio e devem ser incorporados s prticas de sade para que possam subsidiar e reorientar as atividades dos programas. O Sistema de Informaes do Programa de Vigilncia e Controle da Esquistossomose e outros sistemas de informaes de sade desempenham papel relevante para o programa, pois munidos das informaes sobre a doena, os estados e municpios tero condies de adotar de forma gil, medidas de controle, planejamento de aes de promoo, proteo e recuperao da sade.

11.3 A avaliao epidemiolgica Para avaliar o PCE no sistema local de sade, devem ser observados os seguintes itens: a) selecionar os indicadores mais apropriados, conforme os objetivos do programa; b) quantificar as metas a serem alcanadas com referncia aos indicadores selecionados; c) coletar as informaes epidemiolgicas necessrias; d) comparar os resultados alcanados com as metas estabelecidas; e) revisar as estratgias reformulando o plano de trabalho do servio, se necessrio;

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Nesse processo, a contribuio da epidemiologia, ocorre desde a seleo e construo dos indicadores at a anlise do impacto das aes desencadeadas a partir do plano de trabalho, e visa estabelecer a efetividade e a eficincia do programa. 11.4 Interrupo da Transmisso da esquistossomose em reas de baixa endemicidade A esquistossomose no considerada uma doena erradicvel. Mas

atualmente a OMS est recomendando a eliminao da transmisso em reas com baixa transmisso, com menos de 5% - 10% de prevalncia pelo exame de fezes. No Brasil o municpio considerado com baixa prevalncia quando com menos de 5%, faixa na qual se encontra a maioria dos municpios endmicos. Entretanto, a possibilidade da interrupo da transmisso da esquistossomose ma maioria dos estados endmicos ainda remota devido ao grande nmero de municpio endmicos e a vasta rea de transmisso. Atualmente, a interrupo da transmisso pode ser considerada factvel, devido a baixa prevalncia (<5%) e o pequeno nmero de municpios endmicos, nos Estados do Piau (um municpio), Rio Grande do Sul (um municpio), Gois (um municpio), Santa Catarina (trs municpios) e o Distrito Federal (um municpio). A eliminao da Transmisso definida, pela OMS, como incidncia zero em crianas (Ausncia de casos autctones) por sorologia e ausncia de evidncia de infeco em caramujos sentinelas ou coletados por cinco anos. Os trabalhos objetivando a eliminao da transmisso devem estar baseados em um sistema de vigilncia epidemiolgica com busca ativa de casos alm de intervenes no meio ambiente para interromper o ciclo de transmisso. Segundo a OMS, o perodo total de trabalho para interrupo da transmisso pode requerer mais de 20 anos de vigilncia e interveno, com cooperao inter-setorial, at que a eliminao seja conseguida. Durante esse tempo, se far monitoramento da transmisso nos hospedeiros definitivos (homem) e intermedirios (caramujos).
A certificao da eliminao da transmisso se far por uma comisso de consultores independentes do Programa de Vigilncia e Controle. Aps a certificao, a vigilncia continuar por, pelo menos, mais dez anos, comeando com vigilncia ativa da infeco em humanos e caramujos, continuando com vigilncia passiva com notificao compulsria de casos suspeitos e investigao.

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12. Indicadores epidemiolgicos e operacionais do PCE

O Programa de Vigilncia e Controle da Esquistossomose recomenda indicadores epidemiolgicos e operacionais, para anlise dos dados do programa, para monitorar as aes de vigilncia e controle, e subsidiar avaliao de impacto sobre a transmisso. Para situaes especiais, tais como surtos, pesquisas e estudos dirigidos, outros indicadores podero ser considerados. I - Indicadores relacionados coproscopia Operacionais 1. Percentual de municpios (ou localidades) com coproscopia realizada: o nmero de municpios pesquisados com coproscopia a cada ano, dividido ao total de municpios programados no mesmo perodo para a atividade de coproscopia.
PMCR = N de municpios (ou localidades) com coproscopia realizada em um ano X100 Total de municpios (ou localidades) programados com coproscopia no mesmo perodo

2. Percentual de exames coproscpicos realizados: o nmero de exames coproscpicos realizados em um ano, dividido pelo total de exames coproscpicos programados no mesmo perodo. PECR = N de exames coproscpicos realizados em um ano X 100 Total de exames programados no mesmo perodo Epidemiolgicos 1. Prevalncia da infeco esquistossomtica: o nmero de pessoas com

esquistossomose na populao, em um determinado perodo de tempo (preferencialmente um ano), dividido pelo nmero de pessoas nesta mesma populao, no mesmo perodo de tempo. O clculo da prevalncia s pode ser feito aps a investigao de toda a populao sob risco ou em amostras representativas da mesma. PIE = Populao com esquistossomose em um ano X 100 Populao total em risco 2. Percentual de positividade para esquistossomose: a proporo de pessoas com esquistossomose no perodo de um ano, em relao ao total de pessoas examinadas, no mesmo perodo. Este ndice no deve ser usado como taxa de prevalncia. No se recomenda o uso deste indicador quando o total de pessoas examinadas menor do que dez.

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PP = N de pessoas com esquistossomose em um ano X 100 Total de pessoas examinadas no mesmo perodo

2. Intensidade de infeco: a mdia geomtrica de ovos por grama de fezes entre os positivos ou entre os examinados. 3. Proporo de infectados com baixa, mdia e alta quantidade de ovos: a proporo de pessoas positivas por faixas de nmero de ovos encontrados na lmina, em relao ao total da populao examinada. estimada de acordo com as seguintes classes de nmero de ovos por lmina: 1-4 (baixa = PI-baixa), 5-16 (mdia = PI-mdia), 17 (alta = PI-alta). Pode ser apresentada por faixa etria ou outras categorias. O PCE utiliza no denominador o total da populao examinada. PI-baixa = N de pessoas com 1-4 ovos na lmina X 100 Total de pessoas examinadas PI-mdia = N de pessoas com 5-16 ovos na lmina X 100 Total de pessoas examinadas PI-alta = N de pessoas com 17 ou mais ovos na lmina X 100 Total de pessoas examinadas

3. Percentual de localidades por faixa de positividade: alta (25%), mdia (5 at <25%), baixa (<5%): a proporo de localidades por faixa de positividade especificada em relao ao total de localidades trabalhadas. Recomenda-se o uso deste indicador quando pelo menos 80% das localidades dos municpios foram trabalhadas. PL-baixa = N de localidades com positividade <5% X 100 Total de localidades trabalhadas PL-mdia = N de localidades com positividade <25% e 5% X 100 Total de localidades trabalhadas PL-alta = N de localidades com positividade 25% X 100 Total de localidades trabalhadas II - Indicadores relacionados morbidade e a mortalidade Epidemiolgicos 1- Taxa de internao por esquistossomose: o nmero de internaes hospitalares por esquistossomose pagas pelo Sistema nico de Sade (SUS), dividido pelo

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numero de pessoas da populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. til quando utilizado para analisar indiretamente a tendncia de variao temporal da morbidade no pas e nas unidades da federao. TIE = N de pacientes com esquistossomose hospitalizados no ano X 100.000 Populao total no mesmo perodo 2- Taxa de mortalidade por esquistossomose: o nmero de bitos por esquistossomose dividido pelo nmero de pessoas da populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado. til quando utilizado para analisar indiretamente a tendncia de variao temporal da mortalidade no pas e nas unidades da federao.

TME = N total de bitos por esquistossomose no ano X 100.000 Populao total no mesmo perodo III - Indicadores relacionados quimioterapia Operacionais

1- Percentual de tratamento: o nmero de pessoas tratadas em um ano dividido pelo total de tratamentos programados no mesmo perodo. A programao ser feita de acordo com os indicadores locais da doena. PT = N de pessoas tratadas no ano x 100 Total de tratamentos programados no mesmo perodo 2- Percentual de pendncia ao tratamento: o nmero de pessoas no medicadas em um ano dividido pelo total de pessoas com diagnstico de esquistossomose. PPT = N de pessoas no tratadas no ano X 100 Total de pessoas positivas no mesmo perodo 3- Percentual de pendncia ao tratamento por recusa: o nmero de pessoas que recusaram o tratamento dividido pelo nmero total de pessoas com diagnstico de esquistossomose. PPTR = N de pessoas no tratadas por recusa no ano X 100 Total de pessoas positivas no mesmo perodo 4- Percentual de pendncia ao tratamento por contra-indicao: o nmero de pessoas que no foram medicadas por apresentarem contra-indicao no

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momento,

dividido

pelo

nmero

de

pessoas

com

diagnstico

de

esquistossomose. PPTCI = N de pessoas no tratadas por contra-indicao no ano X 100 Total de pessoas positivas no mesmo perodo

5- Percentual de pendncia ao tratamento por ausncia: o nmero de pessoas que no foram medicadas por estarem ausentes, dividido pelo nmero de pessoas com diagnstico de esquistossomose. TPTA = N. de pessoas no tratadas por ausncia no ano X 100 Total de pessoas positivas no mesmo perodo 6 Percentual de amostras no recolhidas: o nmero de recipientes no devolvidos ou devolvidos sem amostra de fezes, dividido pelo nmero de recipientes distribudos por ano, em determinado espao geogrfico. PANR = N. amostras no recolhidas no ano X 100 Total de recipientes distribudos no mesmo perodo Epidemiolgico Percentual de negativao do exame de fezes (cura): o nmero de pessoas com exame positivo que foram tratadas e no apresentaram ovos nos exames de controle de cura, dividido pelo nmero de pessoas positivas, tratadas e submetidas aos exames de controle. Dever ser declarada a tcnica empregada como diagnstico, o perodo transcorrido depois do tratamento e nmero de amostras examinadas. O PCE estabelece exames de verificao de cura parasitolgica aps o quarto ms do tratamento, pelo exame de trs amostras de fezes em dias diferentes. PN = N. de pessoas positivas, tratadas e sem ovos nos exames de controle X 100 N. de pessoas positivas, tratadas e submetidas a exames de controle IV - Indicadores relacionados aos hospedeiros intermedirios 1-

Operacionais Percentual de criadouros pesquisados: a proporo de criadouros pesquisados em um ano, em relao ao total de criadouros programados no mesmo perodo. PCP= N de criadouros pesquisados no ano X 100

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Total de criadouros programados no mesmo perodo 2Percentual de criadouros tratados com moluscicida: o nmero de criadouros de importncia epidemiolgica (CIE) submetidos aplicao de moluscicida em uma rea geogrfica possuindo localidades com prevalncia 25% no ano, dividido pelo total de CIE existentes naquela rea, no mesmo perodo. Ver no Manual de Malacologia ou no glossrio desta Norma Tcnica, os critrios que definem os criadouros de importncia epidemiolgica. PCTM = N de CIE tratados com moluscicida em uma rea no ano X 100 Total de CIE existentes na rea, no mesmo perodo 3Percentual de caramujos positivos: o nmero de caramujos identificado por espcie (Bg= B.glabrata; Bs= B.straminea; Bt= B.tenagophila), positivos para S. mansoni nos criadouros de uma localidade, dividido pelo total de caramujos examinados da mesma espcie. PCP = N de caramujos (Bg ou Bs ou Bt) positivos X 100 Total de caramujos (Bg ou Bs ou Bt) examinados

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12. Glossrio

Anidrobiose: interrupo no desenvolvimento deflagrada por dessecao lenta e progressiva (cf. diapausa e quiescncia). Criadouro de importncia epidemiolgica (CIE): aquele que rene condies ecolgicas que favorecem a existncia de moluscos transmissores e ainda serve comunidade, sob diversas formas diversas: fonte de gua para consumo, local para banho, lavagem de roupa, fonte de renda (pesca e agricultura). A utilizao da gua pode determinar a potencialidade na transmisso da esquistossomose. Diapausa: parada brusca no desenvolvimento mesmo na ausncia de condies desfavorveis (cf. anidrobiose e quiescncia). Ecloso: a abertura natural de um ovo incubado fora do corpo da me, uma vez completado o desenvolvimento embrionrio

Hermafrodita: organismo que possui rgos reprodutores masculinos e femininos.

Jurssico: o segundo dos trs perodos geolgicos da era Mesozica, o qual ocorreu aproximadamente entre 200 a 144 milhes de anos. Lntico: ambiente que se refere a gua parada ou a organismo que vive em gua parada, com movimento lento ou estagnado, incluindo lagos e charcos. Levantamento malacolgico: mapeamento das reas de risco para transmisso da esquistossomose mansoni. Levantamento Inicial (LI): o primeiro levantamento coproscpico realizado no municpio. Lmnico: relativo s guas continentais. Planorbdeo: caramujo de gua doce; molusco pulmonado da classe Gastropoda. Moluscicida: so substncias qumicas (pesticidas) usados no controle de moluscos, como as lesmas e caracis. Esses produtos geralmente incluem metaldedo, metiocarbe e sulfato de alumnio, e devem ser usadas com cautela para no causar danos a outros seres que no so alvo de sua aplicao. Prdromos: sintomas indicativos do incio de uma doena Quiescncia: interrupo no desenvolvimento determinada por aumento (estivao) ou diminuio (hibernao) da temperatura (cf. anidrobiose e diapausa). Vetor: organismo que carrega ou transmite um agente patognico.

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13. Bibliografia consultada

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14. ndice dos anexos

Anexo 1 - Distribuio Geogrfica da Esquistossomose mansoni no Mundo Anexo 2 - Diagnstico Laboratorial em campo

Anexo 3 - Subsdios para planejamento das atividades de campo

Anexo 4- Ficha de investigao Sinan Anexo 5 - Formulrio PCE-101 Dirio de Coproscopia e Tratamento Anexo 6 - Formulrio PCE-102 Dirio de Malacologia Anexo 7 Formulrio PCE-102-A Cadastro de Colees Hdricas Anexo 8 Formulrio - PCE 103 potencial de transmisso Anexo 9- Formulrio - PCE-104 Etiqueta (imprime a numerao de amostras) Anexo 10 Formulrio PCE-106 Resumo de Atividades Educativas Anexo 11 Formulrio - PCE-107 Resumo das Atividades de Saneamento Anexo 12 - Formulrio PCE-108 Casos Detectados na Rede Bsica em reas Endmicas

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Anexo 1 Distribuio Geogrfica da Esquistossomose mansoni no Mundo

Amrica do Sul Brasil Suriname Venezuela

frica frica do Sul Angola Benin Botsuana Burkina Faso Camares Congo Costa do Marfim Chade Etipia Gabo Gambia Imen Gana Guin Guin-Bissau Qunia Libria Madagascar Malavi Mali Niger Nigria Repblica Centro Africano Ruanda Senegal Serra Leoa Suazilndia Tanznia Togo Uganda Zaire Zmbia Zimbabue

Caribe Antigua Guadalupe Martinica Porto Rico Repblica Dominicana Santa Lcia

Mediterrneo Oriental Arbia Saudita Egito Om Sudo

Anexo 2 Diagnstico Laboratorial em campo Comumente, o diagnstico laboratorial em campo feito mediante a realizao de exame parasitolgico de fezes por meio do mtodo Kato-Katz.

a) Material necessrio: Lmina de vidro para microscopia Lmina de papel celofane molhvel (24 x 30 mm), de espessura mdia (40 a 50 micra), previamente imerso por 24 horas em soluo embebedoura de verde malaquita ou soluo de Azul de Metileno Glicerinado. Antes de usar a lmina, deixar escorrer o excesso da soluo embebedoura Tela de nylon com malha, com fio de 0,12 mm com abertura de 150 a 200 micras Plstico retangular (3 x 4 x 1,37mm) com orifcio central de 6,0 mm de dimetro. Esptula de plstico com uma das extremidades retangular Papel higinico, cor branca

b) Tcnica Colocar sobre o papel higinico a amostra de fezes a ser examinada; Comprimir a parte superior da amostra de fezes com a tela de nylon; Retirar as fezes que passaram para a parte superior da tela e transfer-las, com auxlio do palito, para o orifcio de plstico retangular que dever estar sobre a lmina de vidro; Aps encher completamente o orifcio, retirar o plstico cuidadosamente, deixando as fezes sobre a lmina de vidro; Cobrir as fezes com lamnula apropriada, comprimindo a lmina, aps t-la invertido, contra uma folha de papel absorvente (higinico); Aguardar 1 a 2 horas e examinar a lmina preparada ao microscpio.

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1) Preparo da soluo de verde malaquita a 3% ou azul de metileno a 3%. Azul de metileno ou verde malaquita ...............................3,0 g gua destilada........q.s.p....................................................100,0 ml Colocar 50,0 ml de gua destilada em um balo volumtrico com capacidade de 100,0 ml. Acrescentar os trs gramas do azul de metileno ou do verde malaquita. Homogenizar a soluo. Completar o volume para 100,0 ml. Transferir a soluo para um frasco de cor mbar. Rotular. Guardar ao abrigo da luz. 2) Preparo da soluo embebedoura de verde malaquita ou azul de metileno glicerinado. Frmula: Soluo de verde malaquita ou azul de metileno a 3% 1,0 ml Glicerina P.A (Glicerol) ............................................................ ....100,0 ml gua destilada .......................................................................... ....100,0 ml

Preparo da Soluo de Verde Malaquita ou de Azul de Metileno Glicerinado Retirar 1,0 ml da soluo acima e destilada na quantidade de 100,0 ml de cada. Homogenizar. Transferir para um frasco de cor mbar. Rotular. Guardar ao abrigo da luz. acrescentar a glicerina e a gua

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Anexo 3 Subsdios para planejamento das atividades de campo

Consideraes Gerais Para o planejamento das atividades de campo do PCE necessrio se dispor de croquis de cada localidade e de mapas, sempre que possvel georeferenciados, de conjunto dos municpios. Nos croquis de localidades devem constar os criadouros de planorbdeos. Nos mapas de conjunto constam as localidades delimitadas com o nmero de casas e as distncias aproximadas entre as localidades. Nos mapas dos municpios devem ficar delimitadas as reas endmicas, os focos, os projetos de irrigao e as reas indenes. Estabelecimento de Metas Em coproscopia: a meta o nmero de exames de fezes. A coproscopia poder incidir sobre os seguintes grupos populacionais: - Criana em idade escolar (6 a 14 anos), que corresponde a cerca da 15 a 20% da populao - toda a populao (censo), considerando-se satisfatrio quando 80% desta se submete ao exame parasitolgico de fezes. - outras faixas de idade, por amostragem. Em tratamento: a meta o nmero de tratamentos calculados para uma rea. Para o seu clculo toma-se como base a positividade do ciclo anterior do municpio ou do seu vizinho ou mesmo do estado como um todo. Em malacologia: nmero de criadouros de maior importncia epidemiolgica, situados em ncleos de localidades onde a situao da transmisso (alta prevalncia ou transmisso focal cuja eliminao factvel), indicar o levantamento epidemiolgico e tratamento com moluscicida. Esse nmero equivale aproximadamente a 10% dos criadouros existentes. A freqncia do trabalho corresponde a mesma periodicidade dos ciclos de tratamento. A melhor oportunidade para a aplicao do moluscicida faz-la coincidir ou anteceder em 10 dias ao tratamento dos portadores. Clculo de pessoal e insumos A equipe de trabalho quase sempre composta, por 1 (um) laboratorista, 1 (um) auxiliar de laboratrio e 3 (trs) agentes de sade, alm de motorista e de responsvel pela turma de operao. Cada 5 (cinco) equipes fica sob a

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responsabilidade de um supervisor de rea e, cada 10 (dez) supervisores sob o comando de um supervisor geral. A produo mdia esperada dos componentes da equipe a seguinte: Laboratorista: 50 exames/dia Agente de Sade: (com atividade de distribuio e coleta dos recipientes mais a medicao de portadores): em rea urbana: em rea rural: 120 recipientes / dia 80 recipientes / dia

importante registrar que os valores aqui definidos, em particular aqueles que dizem respeito produtividade, podem variar de estado para estado, ou mesmo de um municpio para outro, dependendo das caractersticas da regio, da demografia, e de outras condies de operao. A confeco dos itinerrios deve ser tarefa do supervisor. Prev-se a localizao dos laboratoristas o mais perto possvel da rea de trabalho da equipe. Para o clculo do material e a sua listagem, as suas divises de consumo, permanente e de aquisio local ou central, verificar instrues sobre o assunto. A base de clculo para os principais materiais utilizados nos programas so: recipientes para coleta de fezes (120% do nmero de exames previstos); lmina de vidro (25% do nmero de exames previstos); glicerina (1 litro / 4.000 lminas); verde malaquita (1g / 10.000 lminas); papel celofane (1 folha / 800 exames); tela de nylon ( 1 m2 / 800 exames); oxamniquine (04 cpsulas x 70% dos tratamentos previstos e 12 ml de xarope x 30% dos tratamentos previstos).

praziquantel (4,75 comprimidos x nmero de doentes previstos tratar).

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Anexo 4- Ficha de investigao Sinan

Anexo 5 - Formulrio PCE-101 Dirio de Coproscopia e Tratamento

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Anexo 6 - Formulrio PCE-102 Dirio de Malacologia

Anexo 7 Formulrio PCE-102-A Cadastro de Colees Hdricas

Anexo 8 Formulrio - PCE 103 potencial de transmisso

Anexo 9- Formulrio - PCE-104 Etiqueta (imprime a numerao de amostras)

Anexo 10 Formulrio PCE-106 Resumo de Atividades Educativas

Anexo 11 Formulrio - PCE-107 Resumo das Atividades de Saneamento

Anexo 12 - Formulrio PCE-108 Casos Detectados na Rede Bsica em reas Endmicas

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Edio de 1998
Elaborao Afonso Diniz Costa Passos Antnio Carlos Silveira Joo Pequeno Madruga Jos Teixeira Frana da Silva Marcos Antnio Soares Porto Maria Aparecida H.T. de Oliveira Maristela dos Reis Luz Alves Paulo Csar da Silva Ronaldo Santos do Amaral Ubiracy Guida Colaborao Ana Lcia Teles Rabello Everaldo Resende Silva Maria Jos Timb Manoel Renato Machado

Edio 2009
Coordenao
Ronaldo Santos do Amaral- Secretaria de Vigilncia em Sade-SVS/MS

Elaborao 1 - Comit tcnico assessor do Programa de Vigilncia e Controle da Esquistossomose

Aluzio Rosa Prata Universidade Federal do Tringulo Mineiro Aline Vesely Reis - Secretaria de Vigilncia em Sade-SVS/MS Andr Jeann Deberdt Instituto Brasileiro do Meio Ambiente - MMA Carlos Maurcio de Figueiredo Antunes - Universidade Federal de Minas Gerais-UFMG Carlos Graeff Teixeira- Pontifcia Universidade Catlica/RS Cleudson Nery de Castro- Universidade de Braslia-UnB Constana Simes Barbosa -Centro de Pesquisa Aggeu Magalhes/Fiocruz/PE Eduardo Hage Carmo - Secretaria de Vigilncia em Sade/MS Everaldo Resende Silva- Fundao Nacional de Sade - BSB Hlio Tadashi Yamada Fundao Nacional de Sade-MG Jos Rodrigues Coura - Instituto Oswaldo Cruz/Fiocruz/RJ Jos Roberto Lambertucci - Universidade Federal de Minas Gerais-UFMG Lauda Baptista Barbosa B. de Melo - Departamento de Ateno Bsica DAB-SAS/MS Naftale Katz - Centro de Pesquisa Ren Rachou/Fiocruz/MG Omar dos Santos Carvalho - Centro de Pesquisa Ren Rachou/Fiocruz/MG Otvio Sarmento Pieri Instituto Oswaldo Cruz/Fiocruz/RJ Sandra Costa Drummond - Secretaria de Estado da Sade-SES/MG Silvana Carvalho Thiengo - Instituto Oswaldo Cruz/Fiocruz/RJ Valquria de Lima Soares Secretaria de Estado da Sade-SES/AL Virgnia Torres Schall - Centro de Pesquisa Ren Rachou/Fiocruz/MG

2 -Equipe tcnica do Programa de Vigilncia e Controle da Esquistossomose PCE

Secretaria de Vigilncia em Sade-SVS/MS Jeann Marie Rocha Marcelino Maria Jos Rodrigues de Menezes

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Ronaldo Santos do Amaral

Colaborao
Acio Meireles de Sousa Dantas Filho Secretaria de Estado da Sade da Bahia-SESAB. Edenice Reis Silveira - Departamento de Ateno Bsica DAB/SAS/MS Joo Batista Furtado Vieira Secretaria de Vigilncia em Sade-SVS/MS Marcos Takashi Obara Secretaria de Vigilncia em Sade-SVS/MS Patrcia Ganzenmuller Moza Secretaria de Estado da Sade SES/RJ Tibrio Csar de Morais Dantas -Secretaria de Vigilncia em Sade-SVS/MS Zilton de Arajo Andrade Centro de Pesquisas Gonalo Moniz/Fiocruz/BA.

Crditos das imagens fotogrficas

Universidade Federal da Bahia Imagem Piraj da Silva acervo Hlio Tadashi Yamada Figura 1, 14 Omar dos Santos Carvalho et. Al. Figura 2, 8, 9, 10, 11, 12, 13 Institute for Immunology & Figuras 3, 4, 5, 6 Infection Research Fiocruz/Ministrio da Sade Jos Roberto Lambertucci Figura 7 Figura 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22,23, 24 Maria Jos Rodrigues de Menezes Figura 25 Secretaria de Estado da Sade da Figura 26 Bahia/SESAB Ramon Saavedra Figura 27 Everaldo da Silva Resende Figura 28, 29, 30 e 31 Francisco Ceclio Viana Figura 32 a e b Hliton Barros Figura 33

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