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Adeso a um programa de aconselhamento nutricional para adultos com excesso de peso e comorbidades

Adherence to a nutritional counseling program for adults with excess weight and comorbidities
Norma Gonzaga GUIMARES 1 Eliane Said DUTRA 2 Marina Kiyomi ITO 2 Kenia Mara Baiocchi de CARVALHO 2

RESUMO
Objetivo Investigar adeso a programa de aconselhamento nutricional em grupo para indivduos com excesso de peso e comorbidades. Mtodos Estudo analtico de interveno controlada e aberta. Oitenta adultos, de ambos os sexos, com ndice de massa corporal entre 25 e 35kg/m, portadores de dois ou mais fatores de risco cardiovascular associados foram alocados aleatoriamente em dois grupos para acompanhamento por trs meses. O grupo de interveno com aconselhamento nutricional em grupo recebeu atendimento individual e participou de seis reunies grupais para discusso sobre alimentao saudvel e atividade fsica, com dinmicas e mtodo participativo. O grupo-controle, com atendimento padro individual, foi assistido em trs consultas ambulatoriais. Consideraram-se repercusses dietticas antes e aps a interveno e assiduidade s reunies como parmetros de adeso ao tratamento. Resultados Trinta e trs participantes concluram o estudo. Do total inicial, 45,8% e 40,7% do grupo de interveno com aconselhamento nutricional em grupo e do grupo-controle com atendimento padro individual, respectivamente, atingiram nvel timo de assiduidade. Os fatores mais citados como barreiras adeso ao tratamento foram fazer refeies fora de casa (46,7% - grupo-controle com atendimento padro individual) e dificuldade
1 2

Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal, Programa de Residncia em Nutrio Clnica. Braslia, DF Brasil. , Universidade de Braslia, Faculdade de Cincias da Sade, Departamento de Nutrio. Campus Universitrio Darcy Ribeiro, 70910-900, Braslia, DF Brasil. Correspondncia para/Correspondence to: K.M.B. CARVALHO. E-mail: <kenia@unb.br>. ,

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em aplicar os conhecimentos na prtica, principalmente em eventos sociais (33,3% - grupo de interveno com aconselhamento nutricional em grupo). Verificou-se aumento significativo do percentual mdio do uso de temperos naturais e do nmero de refeies ao dia nos dois grupos aps a interveno. Porm, no houve diminuio significativa do consumo energtico intra ou entre os grupos. Concluso Apesar da abrangncia do contedo e do emprego de um mtodo participativo no grupo de interveno, a adeso foi insuficiente para alterar significativamente os principais parmetros dietticos estudados. O aprofundamento da abordagem comportamental, continuada e multiprofissional deve ser objeto de mais investigaes. Termos de indexao: Aconselhamento nutricional. Adeso. Adultos. Obesidade.

ABSTRACT
Objective The objective of this study was to verify adherence to a nutritional group counseling program for patients with excess weight and comorbidities. Methods This was an analytical, open, controlled, intervention study. Eighty adults from both genders with a body mass index ranging from 25 to 35kg/m with two or more associated cardiovascular risk factors were randomly allocated to two groups for a three-month follow-up. The intervention group with nutritional group counseling received personalized care and participated in six group meetings to discuss healthy eating and physical activity, with group dynamics and participatory method. The control group was given standard personalized care in three outpatient visits. The parameters of adherence to treatment were the dietary repercussions before and after the intervention and attendance to the meetings. Results Thirty-three participants concluded the study. In all, 45.8% and 40.7% of intervention group and control group, respectively, had excellent attendance. The main barriers to adherence to treatment were the need of eating out (46.7% - control group) and the difficulty of putting their knowledge to use, especially in social occasions (33.3% - intervention group). There was a significant increase in the mean percentage use of natural seasonings and in the number of daily meals of both groups after the intervention. However, there was no significant decrease in energy intake within groups or between groups. Conclusion Despite the breadth of the content and the use of a participatory method in the intervention group, adherence was not enough to change the main dietary parameters significantly. A deeper, continuous and multidisciplinary behavioral approach should be object of further investigations. Indexing terms: Nutritional counseling. Adherence. Adults. Obesity.

INTRODUO A obesidade uma doena crnica relacionada s mudanas de comportamento, principalmente com relao alimentao e atividade fsica. Afeta desfavoravelmente a sade e a qualidade de vida do indivduo e, consequentemente, gera mais custos para a sociedade e para o governo1. No Brasil, ao longo das ltimas dcadas, o processo de transio nutricional foi acompanhado

por aumento significativo da obesidade e diminuio das taxas de desnutrio da populao pobre e rica do Pas. Inicialmente, o problema atingia, em particular, as mulheres; dados mais recentes, contudo, mostram um aumento da obesidade - em torno de 40% - de forma equilibrada entre os gneros na populao adulta2. O tratamento da obesidade, baseado em dieta e atividade fsica, com o objetivo de uma perda ponderal de 5% a 10% do peso inicial, parece ser medida efetiva para controlar as alte-

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raes metablicas e os fatores de risco cardiovascular3. Porm, observam-se altas taxas de insucesso desse tratamento principalmente pela baixa adeso aos programas dietticos, dificuldade de emagrecimento e precria manuteno dos resultados4. Inelmen et al.5 apontam que, entre os fatores que podem dificultar a adeso ao tratamento da obesidade, destacam-se os problemas pessoais, a ausncia de apoio familiar, a falta de motivao e os resultados negativos na perda de peso durante o tratamento. Segundo os mesmos autores, estudos clnicos tm demonstrado taxa de desistncia de at 80%. Acredita-se que novas estratgias de atendimento nutricional devam ser desenvolvidas para promover uma motivao autnoma. O paciente torna-se, assim, capaz de identificar barreiras para o autocontrole e desenvolver mecanismos para super-las. O indivduo dever prevenir recadas, fazer melhores escolhas diante dos desafios cotidianos (empowerment) e adquirir a habilidade para resolver problemas e, portanto, obter melhores resultados no tratamento da obesidade6. O objetivo deste estudo foi avaliar a adeso de adultos portadores de excesso de peso e outros fatores de risco cardiovascular a um programa de aconselhamento nutricional em grupo, por meio da assiduidade s reunies e repercusses nos parmetros dietticos.

tivessem realizado cirurgia de obesidade ou que fossem portadores de doena que necessite de plano alimentar especfico. Os indivduos foram aleatoriamente alocados em dois grupos de acompanhamento: Aconselhamento Nutricional em Grupo (ANG), no qual os voluntrios receberam acompanhamento individual mensal e participaram de um programa de aconselhamento nutricional em grupo durante trs meses (n=40), e Atendimento Padro Individual (API), representado pelo acompanhamento individual mensal no Ambulatrio de Nutrio e Diettica do Hospital Universitrio de Braslia (n=40), com consultas de uma hora de durao pelo mesmo perodo. Para caracterizao da amostra e avaliao dos resultados, foram coletados dados sociodemogrficos, antropomtricos (peso, estatura e circunferncia da cintura) e informaes clnicas, como a presena de comorbidades e a medida de presso arterial de consultrio. Para a circunferncia da cintura utilizou-se o ponto mdio entre a ltima costela e a espinha ilaca ntero-posterior e para as demais medidas seguiram-se os procedimentos padres7,8. Os voluntrios foram classificados em sedentrios ou ativos, sendo considerados ativos os que praticavam alguma atividade fsica ou exerccio programado como caminhada, natao ou ginstica no mnimo trs vezes por semana por trinta minutos. A renda dos participantes foi classificada de acordo com os critrios da Sociedade de Pesquisa de Mercado9 em sete classes socioeconmicas: A1, A2, B1, B2, C, D e E, em um gradiente decrescente de poder de compra. Para avaliao do consumo alimentar, solicitou-se, no incio da pesquisa, que os participantes realizassem um registro alimentar de trs dias, sendo um deles de final de semana. Repetiu-se o mesmo procedimento ao final do perodo da interveno. Os clculos dos registros alimentares foram realizados com base na Tabela de Composio de Alimentos10 e na Tabela para Avaliao de Consumo Alimentar em Medidas Caseiras11.

MTODOS Trata-se de estudo analtico de interveno controlada e aberta para o qual foram cadastrados 250 indivduos no ano de 2005, por meio de anncio em jornal, rdio e televiso. Desses, 80 foram considerados elegveis para participar do estudo segundo o critrio adotado: ambos os gneros, idade entre 18 e 65 anos, ndice de Massa Corporal (IMC) entre 25 e 35kg/m e portadores de dois ou mais fatores de risco cardiovascular associados, como hipertenso arterial, dislipidemia, intolerncia glicose ou diabetes Mellitus. Foram excludos indivduos que estivessem participando de outro programa de educao nutricional, que

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Verificaram-se, tambm, caractersticas qualitativas do padro alimentar antes e depois da interveno por meio de um Questionrio de Frequncia Alimentar (QFA) simplificado, aplicado pelo pesquisador ou entrevistador treinado para investigar o consumo de frutas, hortalias e o uso de temperos. Conceitos relativos ao papel da alimentao na sade das pessoas foram avaliados por meio de questionrio de conhecimento especfico aplicado antes e aps o perodo de interveno, consistindo de 10 questes objetivas, resultando em escore de 0 a 10. Para participarem do programa de aconselhamento nutricional em grupo, os voluntrios foram divididos em turmas de 20 participantes. Esse programa foi composto por seis reunies quinzenais com trs horas de durao cada uma, totalizando, ao final de trs meses, uma carga horria de 18 horas. Nesses encontros foram abordados os seguintes contedos: grupos de alimentos e pirmide dos alimentos, princpios de uma alimentao saudvel, rotulagem nutricional, composio de um prato saudvel, dietas da moda e apresentao de documentrio sobre a cultura do fast food. Foi empregado mtodo participativo com dinmicas de grupo12, quando os participantes apresentavam seus conhecimentos prvios por meio de jogos, simulao de compra em supermercado ou trabalhos em grupo e os instrutores realizavam uma explanao e promoviam uma anlise crtica sobre o tema do dia. Foi fornecido material educativo acerca dos contedos apresentados e estratgias de como adequar o comportamento em diferentes situaes do cotidiano. Todo o material foi elaborado especificamente para a pesquisa. Para avaliao da adeso ao tratamento, consideraram-se o registro da assiduidade s consultas e s reunies em grupo e a avaliao dos parmetros dietticos, pesquisados no QFA simplificado, antes e ao final do perodo da pesquisa. No se considerou perda ponderal ou outra repercusso clnica na anlise da adeso uma vez que o comportamento alimentar precede tais

indicadores e foi o foco principal dessa interveno. Ao final do estudo, foi solicitado a todos os participantes que respondessem a um questionrio sobre fatores que favorecem ou prejudicam o seguimento das orientaes nutricionais recebidas durante o tratamento. Para a anlise descritiva e comparao dos grupos no momento inicial do protocolo, utilizaram-se o test t de Student e o qui-quadrado por meio do programa estatstico SAS verso 8.213. Os possveis fatores preditores associados adeso entre os voluntrios que completaram ou no o estudo e as dificuldades relatadas pelos pacientes para um seguimento adequado das recomendaes alimentares recebidas durante o tratamento foram verificados por ajustamento de uma regresso logstica multivariada. Do resultado do modelo calculou-se a razo de chances. Para avaliar o efeito da interveno sobre o consumo energtico entre os grupos, foram utilizados o teste de anlise de varincia a dois fatores e o test t pareado para avaliar o efeito intragrupo. Para todas as anlises, utilizou-se um nvel de significncia de 5%. O estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Cincias da Sade da Universidade de Braslia, protocolo n 021/2004, e a participao, condicionada assinatura de termo de consentimento livre e esclarecido. RESULTADOS Aps trs meses de acompanhamento, dos 80 indivduos considerados elegveis, 33 concluram o estudo (41,2%). A taxa de desistncia foi superior a 50% entre os participantes de ambos os grupos. No houve diferena significativa em relao s caractersticas sociodemogrficas e clnicas dos participantes que saram e dos que permaneceram no estudo (Figura 1). Os grupos eram homogneos, apesar da diferena em relao idade. O perfil amostral era composto basicamente de mulheres de aproximadamente 50 anos, com elevado grau de instruo e renda, obesidade central e, em sua maioria,

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Voluntrios n=250

Pacientes elegveis n=80

Critrios de incluso

Randomizao

Aconselhamento nutricional em grupo

Atendimento padro individual

Endereo errado = 1 Sub-relato = 1 Viagem = 2 No compareceu entrevista = 2 Problemas familiares = 2 No fizeram exame de sangue = 4 Sem disponibilidade de tempo para os encontros = 4

Endereo errado = 2 Sub-relato = 2 No compareceu entrevista = 3 Problemas familiares = 2 Sem resultado do exame de sangue = 4

Perdas iniciais

n=24

n=27

Anlise inicial

Desinteresse = 3 Viagem = 1 Problemas de sade = 2

No compareceu consulta = 2 Problemas de sade = 2 No compareceu entrevista final = 8

Perdas acompanhamento

n=18

n=15

Anlise final

Figura 1. Composio e perdas amostrais dos grupos de estudo. Braslia (DF), 2005.

apresentando hipertenso e dislipidemias (Tabela 1). Em relao frequncia dos pacientes s reunies do Atendimento Nutricional em Grupo, houve decrscimo de assiduidade com a progresso do curso, com um ligeiro aumento correspondente ao 4 encontro, quando se trabalhou com as famlias dos voluntrios (Tabela 2). A anlise da assiduidade dos pacientes s consultas individuais revelou que aproxima-

damente 40% dos indivduos completaram todo o protocolo - trs consultas - sem que houvesse diferena entre os grupos (Figura 3). Os participantes de ambos os grupos apresentaram alto nvel de conhecimento das questes avaliadas antes mesmo do incio da interveno, com escore superior a 8,0. No houve diferena significativa dos resultados quando comparados ao perodo final da pesquisa (dados no apresentados).

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Tabela 1. Perfil sociodemogrfico, diagnstico clnico, antropometria, presso arterial e consumo energtico dos grupos de Aconselhamento Nutricional em Grupo (ANG) e de Atendimento Padro Individual (API) no incio do estudo. Braslia (DF), 2005. Varivel Gnero Feminino (%) Idade (anos) Grau de escolaridade (%) Ensino Fundamental Ensino Mdio Ensino Superior (completo) Prtica de atividade fsica referida (%) Renda (%)a A1 A2 B1 B2 C D Diagnstico clnico referido (%) HASb + DMc HAS + Dislipidemias DM + Dislipidemias HAS + DM+ Dislipidemias Peso corporal (kg) IMC (kg/m2) Circunferncia da cintura (cm) Presso arterial (mmHg) Sistlica Diastlica Consumo energtico (kcal)b
a

ANG (n=24)

API (n=27)

p
0,562

66,7 M=47,8, DP=10,6

74,1 M=54,2, DP=7,6 0,018 0,358

12,5 33,3 54,2 50,0

03,7 37,0 59,3 51,9 0,895 0,375

16,7 29,2 25,0 12,5 12,5 04,2

11,1 40,7 11,1 29,6 07,4 00,0 0,517

08,3 62,5 12,5 16,7 M=0083,5, DP=009,8 M=0031,2, DP=002,7 M=0102,2, DP=006,4

18,5 48,1 7,4 25,9 M=0080,1, DP=13,8 M=0030,6, DP=02,3 M=0101,9, DP=08,3 0,314 0,404 0,902

M=0134,0, DP=016,4 M=0083,0, DP=008,8 M=2239,0, DP=600,0

M=0142,0, DP=024,5 M=0083,0, DP=014,1 M=1872,0, DP=489,0

0,156 0,887 0,955

Sete classes socioeconmicas em um gradiente decrescente de poder de compra de acordo com os critrios da Sociedade de Pesquisa de Mercado. M: mdia; DP: desvio-padro, b HAS: hipertenso arterial; c DM: diabetes Mellitus; d mdia de consumo determinada pelo registro alimentar de trs dias.

Tabela 2. Barreiras referidas como limitantes para um timo nvel de adesoa nos grupos de Aconselhamento Nutricional em Grupo (ANG) e Atendimento Padro Individual (API). Braslia (DF), 2005. Frequncia de barreiras referidas(%)
ANG n=14 API n=11 18,2 18,2 46,7 14,3 20,0

Varivel

Razo de Chances
0,673 1,774 0,719 1,115 1,232

Intervalo de 95% de Confiana

(0,028-10,379) (0,216-22,338) (0,121-3,336) (0,064-16,348) (0,254-7,302)

Ser a dieta diferente da alimentao da famlia No preparar sua prpria refeio Fazer refeies fora de casa Ser a dieta de alto custo alto Ter dificuldade de aplicar os conceitos
a

14,3 28,6 27,8 14,3 33,3

timo nvel de adeso: 100% de frequncia s trs consultas do atendimento individual para o grupo de atendimento padro (API) e pelo menos sete presenas entre as trs consultas ambulatoriais e as seis reunies de aconselhamento para o grupo.

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Quando se investigaram os fatores preditores de adeso - definida pela concluso do protocolo, nenhuma varivel apresentou associao
100 90 80 87,50 70,83 66,67 41,67 45,83 37,50

significativa que diferenciasse os voluntrios que completaram dos que no completaram o estudo (resultados no apresentados). A adeso tambm foi avaliada pela frequncia s reunies em grupo e s consultas. Foi considerada tima quando houve 100% de frequncia s trs consultas do atendimento padro individual e pelo menos sete presenas entre as trs consultas ambulatoriais e as seis reunies de aconselhamento para o grupo ANG. Com esse critrio, apenas 45,8% e 40,7% dos participantes dos grupos ANG e API, respectivamente, atingiram esse nvel de adeso. Os fatores mais citados pelos voluntrios como barreira adeso ao tratamento foram fazer refeies fora de casa (46,7% - API) e dificuldade em aplicar os conhecimentos na prtica, principalmente em eventos sociais (33,3% - ANG) em ambos os grupos. No foi evidenciada, contudo, nenhuma associao estatstica entre as variveis independentes aps anlise multivariada dos fatores limitantes para um timo nvel de adeso dos dois grupos (Tabela 2). De acordo com a anlise do QFA simplificado, no houve diferena significativa entre os

Assiduidade (%)

70 60 50 40 30 20 10 0

eir o

ar to

nd

Te rc e

in

Pr im

gu

Qu

Se

Encontros Presenas

Figura 2. Assiduidade aos encontros entre os pacientes do grupo de aconselhamento nutricional (n=24). Braslia (DF), 2005.
Nota: Primeiro encontro: Grupo alimentares e pirmide dos alimentos; 2 encontro: dez passos de uma alimentao saudvel; 3 encontro: rotulagem nutricional; 4 encontro: composio de um prato saudvel com participao da famlia; 5 encontro: Dietas da moda; 6 encontro: apresentao e discusso de um documentrio sobre hbitos alimentares

45 40 35 30 29,2%

Qu

Se

xt o

iro

to

41,7%

40,7%

Assiduidade (%)

25 20,8% 20 15 10 5 0

22,2%

22,2%

14,8% 8,3%

Nenhuma

Uma

Duas

Trs

Nmero de consultas individuais ANG n=24 API n=27

Figura 3. Assiduidade s consultas individuais ambulatoriais entre os pacientes dos grupos ANG e API. Braslia (DF), 2005.
Nota: ANG: aconselhamento nutricional em grupo; API: atendimento padro individual.

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grupos ao longo do tempo entre as variveis estudadas. Verificou-se, no entanto, que o percentual mdio do uso de temperos naturais e do nmero de refeies ao dia aumentou significativamente quando comparado situao anterior e posterior interveno, com p=0,0469 e p=0,0247, respectivamente. Com relao ao padro alimentar quantitativo, houve reduo mdia no significativa no consumo energtico de 433kcal e de 416kcal em relao a situaes anteriores e posteriores para o grupo ANG (p=0,1018) e API (p=0,0610), respectivamente. Quando realizada a anlise entre os grupos, novamente a reduo no foi estatisticamente significativa (p=0,9550).

lidade quando comparada s estimativas de pesquisa anterior realizada no Pas em 1989 (Pesquisa Nacional sobre Sade e Nutrio - PNSN). O grau de instruo parece ter sido determinante para o controle da obesidade, apesar de os ndices permanecerem altos para esse grupo populacional. Bautista-Castao et al.4 relataram que existe uma grande dificuldade e variabilidade na definio de critrios que retratem adequadamente a adeso ao tratamento da obesidade. Em geral, considera-se sucesso quando 20% a 45% dos participantes completam o protocolo. Nesse estudo, dois grupos de pacientes com excesso de peso foram acompanhados durante trs meses, recebendo orientao nutricional especfica para mudana no comportamento alimentar e, consequentemente, para reduo dos fatores de risco cardiovascular. A adeso medida por meio da assiduidade ao tratamento foi de aproximadamente 40% tanto para o grupo submetido a um modelo API quanto para o grupo ANG. Os indivduos do grupo ANG participaram de seis reunies em grupo, com discusso sobre alimentao saudvel e atividade fsica. Notadamente, no quarto encontro, houve um aumento na assiduidade para 66,7%; nesse dia, os familiares foram convidados a participar da reunio. Esses dados sugerem que a adeso pode ser facilitada quando se envolve a famlia em funo do seu contexto e do suporte to importantes para o manejo da obesidade16. Contrariamente ao presente estudo, Rickheim et al.16 verificaram uma adeso de 72,0% aps trs meses de acompanhamento com pacientes diabticos tipo 2. Todos os indivduos que completaram a pesquisa, independentemente da orientao recebida (aconselhamento individual ou em grupo), apresentaram melhora do comportamento alimentar. Da mesma forma, em estudo de interveno com aconselhamento nutricional realizado por Aldana et al.17, a mudana no estilo de vida resultou em melhora significativa a curto prazo (um ms) nas variveis dietticas e metablicas. Com uma amostra de 337 indivduos, a taxa de desistncia foi baixa entre os grupos estu-

DISCUSSO O crescimento da incidncia de Doenas Crnicas No Transmissveis (DCNT), observado nas ltimas dcadas, relaciona-se, em grande parte, com mudanas econmicas, sociais e demogrficas que determinaram novos hbitos de vida, entre eles os comportamentos que desequilibram o balano energtico, induzindo ganho de peso, principalmente a alimentao inadequada e a reduo da atividade fsica14,15. Os grupos do presente estudo demonstravam um claro perfil de risco cardiovascular, compatvel com os objetivos do trabalho. A randomizao permitiu a comparabilidade entre os grupos. Notou-se que, tanto no grupo de aconselhamento nutricional quanto no de atendimento padro, houve predomnio de mulheres com alto nvel de escolaridade e renda. Esse extrato da populao parece ter acesso aos veculos de informao e demonstra preocupao com questes de sade e esttica e disposio para iniciar um tratamento clnico - convencional ou no, porm apresenta dificuldade em se manter em um programa de controle de peso. Segundo dados mais recentes da Pesquisa de Oramentos Familiares2, a evoluo de excesso de peso e obesidade entre as mulheres dos grandes centros urbanos apresentou relativa estabi-

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dados (7,2% interveno e 8,6% controle), provavelmente devido complexidade organizacional da interveno, alm de uma elevada motivao intrnseca e de um estilo de vida favorvel s mudanas pelos participantes. comum encontrarmos referncias de baixa adeso ao tratamento nutricional a curto e longo prazo. Inelmen et al.5, em protocolo com 383 pacientes em tratamento ambulatorial individual para obesidade, relataram que aps o perodo de um ano, 296 pacientes haviam desistido do estudo: 69,7% desses abandonaram o tratamento ao final dos primeiros trs meses e somente 22,7% dos pacientes completaram todo o protocolo proposto. Segundo os autores, o insucesso do tratamento foi associado ao tipo de estratgia utilizada: o atendimento individual no foi suficiente para motivar os indivduos; eles sugerem que um programa com reunies em grupo peridicas seria uma medida eficaz para melhorar o nvel de adeso. Diferentes autores apontam outras estratgias para diminuir as perdas inerentes ao tratamento convencional: estabelecer metas realistas, programas que associem atividade fsica e educao nutricional, alm do suporte social e familiar4,17,18, ou sugerem ainda o estabelecimento de uma aliana teraputica que d ao paciente a possibilidade de solucionar problemas relacionados alimentao6. Em estudo prospectivo realizado por Teixeira et al.19, foram acompanhadas 158 mulheres adultas com excesso de peso submetidas terapia em grupo para mudana de comportamento, e verificaram-se como principais motivos de desistncia nos primeiros quatro meses do tratamento: falta de tempo para a participao no programa, insatisfao com o programa, problemas pessoais e limitaes de sade. No estudo em Braslia, as perdas iniciais e no seguimento tiveram caractersticas semelhantes: problemas familiares, pessoais e de sade, desinteresse e no comparecimento s entrevistas e consultas por falta de tempo. Ainda no esto bem esclarecidos os motivos pelos quais alguns indivduos adotam e

sustentam comportamentos que contribuem para a perda de peso e sua manuteno e outros no. Estudos sugerem como fatores preditores de boa adeso: ter elevado grau de motivao intrnseca, manter assiduidade aos encontros20, ser mais ativo19, ser do sexo masculino, ter idade avanada, apresentar IMC menor, ausncia de tratamentos anteriores e de histria familiar de obesidade4. Dentre as variveis analisadas neste estudo, nenhuma foi considerada como fator preditor para adeso; possivelmente esses resultados so consequncia das perdas amostrais, resultando em diminuio do poder estatstico da amostra final. Com relao aos fatores referidos como barreira para adeso tima s orientaes recebidas ao longo do estudo, eles foram bastante variados em ambos os grupos; mais uma vez, possivelmente, o tamanho amostral no tenha sido suficiente para detectar os determinantes de baixa adeso. Fazer refeies fora de casa e dificuldade em aplicar, na prtica, os conhecimentos, principalmente em eventos sociais, foram os fatores limitantes mais citados pelos voluntrios deste estudo. Para Rickheim et al.16 e Schlundt et al.21, a adeso relaciona-se com fatores inseridos no contexto domiciliar, de trabalho e social. As desistncias podem estar relacionadas tambm ao maior nmero de doenas associadas e depresso5. Neste estudo, esses fatores no foram analisados. O nvel elevado de conhecimento, antes da interveno, parece ser compatvel com o elevado grau de escolaridade e renda da populao estudada e no sofreu alterao aps o acompanhamento. Esse perfil pode explicar os resultados diferentes obtidos em outras pesquisas, que evidenciaram melhora do nvel de conhecimento com aplicao de modelos de interveno16,17. Qualitativamente, as orientaes recebidas tanto individualmente quanto pelas dinmicas de grupo repercutiram no padro alimentar pelo menos com relao ao cumprimento de todas as refeies, inclusive o caf da manh e a diminuio do consumo de sal, dando preferncia por

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outros temperos naturais. Parece que pequenas modificaes do padro alimentar, mesmo no alterando a curto prazo o estado de sade, podem ser alcanadas com modelos de aconselhamento nutricional16,22,23. As repercusses clnicas e metablicas dependem de um perodo maior de interveno, o que no estava previsto no presente estudo. Com relao ao impacto do tratamento da obesidade no consumo energtico, no estudo de Kearney & McElhone24 no foram encontradas redues significativas da ingesto quantitativa aps trs meses. Os autores referem que os indivduos obesos apresentam inabilidade em avaliar adequadamente o padro alimentar, podendo subestimar o valor energtico da dieta habitual principalmente por considerarem seu padro de ingesto suficientemente saudvel. Johnson et al.25, aps seis meses de acompanhamento de mulheres com sobrepeso e obesidade, verificaram que o sub-relato maior aps o trmino de programas para perda de peso, sugerindo que essa alterao acontea para coincidir com as recomendaes recebidas no decorrer do tratamento. O consumo energtico inicial dos participantes do presente estudo tambm parece ter sido subestimado, sendo incompatvel com o grau de obesidade apresentado. Por sua vez, a reduo do consumo observada aps trs meses de acompanhamento, em aproximadamente 400kcal, no foi estatisticamente significativo e, apesar de estar de acordo com as orientaes recebidas, mais uma vez pode no refletir a realidade. Os resultados mostraram que a despeito do emprego de um modelo de interveno com abordagem diferenciada, aplicao de dinmicas de grupo e contedo diversificado, o aconselhamento nutricional em grupo proposto obteve adeso compatvel com resultados da literatura, porm insuficiente para determinar nvel maior ou diferenciado quando comparado ao grupo controle de atendimento padro. Verificou-se que independentemente do tipo de acompanhamento, houve pouca repercusso nas prticas alimentares. Alguns programas podem falhar diante da com-

plexidade do problema e das inmeras dificuldades impostas no ambiente urbano atual. O tempo ideal de interveno, o modelo a ser empregado para pblicos distintos, assim como envolvimento de suporte social e familiar ainda no esto completamente esclarecidos e podem ter influenciado os resultados desse estudo. Como a obesidade uma desordem heterognea e multifatorial, a identificao de caractersticas individuais com aprofundamento da abordagem comportamental continuada e multiprofissional deve ser objeto de mais investigao.

COLABORADORES N.G. GUIMARES participou da concepo, do desenho, da coleta de dados, da anlise, da interpretao dos dados e da redao do artigo. E.S. DUTRA e M.K. ITO participaram do desenho da pesquisa e da anlise e da interpretao dos dados. K.M.B. CARVALHO, orientadora do trabalho, participou das etapas de planejamento da pesquisa, da anlise e interpretao dos dados e da redao do artigo.

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Recebido em: 28/7/2008 Verso final reapresentada em: 13/7/2009 Aprovado em:18/3/2010

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