Campos HS .

Etiopatologia da tuberculose e formas clnicas

Curso de tuberculose - aula 2

Etiopatogenia da tuberculose e formas clnicas.

Tuberculosis: etiopathogenesis and clinical presentations.
Hisbello S. Campos1

Neste mdulo, ser abordada a etiopatogenia da tuberculose. Sero comentadas as caractersticas do bacilo tuberculoso

importantes para a instalao da doena, bem como o processo de infeco e de adoecimento, e as formas clnicas resultantes.

Qual o agente etiolgico da tuberculose? O Mycobacterium tuberculosis, que surgiu h cerca de 15.000 anos. O fato de ter sido detectado em mmias egpcias comprova que ele j comprometia o homem 3.400 anos antes de Cristo. Foi descrito por Robert Koch, bacteriologista alemo, em 1882, sendo, por isso, tambm chamado de bacilo de Koch (BK), em sua homenagem. As micobactrias pertencem ao gnero Mycobacterium, famlia Mycobacteriaceae, sub-ordem Corynebacteriaceae, ordem Actinomycetales. O gnero Mycobacterium compreende 83 espcies, a maioria saprtas de vida livre. Dois novos txons foram recentemente includos como sub-espcies dentro deste complexo: M. tuberculosis subsp. canetti, isolado na frica e Europa, e M. tuberculosis subsp. caprae, isolado principalmente de caprinos. O Mycobacterium tuberculosis um bacilo reto ou ligeiramente curvo, imvel, no esporulado, no encapsulado, que mede de 1 a 10 m de comprimento por 0,2 a 0,6 m de largura, sendo a propriedade morfotintorial da lcool-cido resistncia a mais importante. Quando corado a quente com fucsina fenicada de Ziehl ou a frio com auramina, retm os corantes aps lavagens com solues de lcool e cido (propriedade utilizada na colorao de Ziehl-Neelsen). Sua parede constituda principalmente por cidos miclicos, formando uma barreira hidrofbica que confere resistncia dessecao, descolorao por lcool e cido e a diversos agentes qumicos e antibiticos. Dicilmente podem ser corados pelo mtodo de Gram, mas so considerados como Gram positivos pelas caractersticas da sua parede celular. As bactrias do complexo M. tuberculosis so classicadas como micobactrias no pigmentadas de crescimento lento. Alm destas caractersticas, uma peculiaridade importante o agrupamento dos bacilos em forma de ramos alongados e tortuosos, conhecidos como cordas. A observao de cordas baciloscopia uma indicao de que se trata de bactria do complexo M. tuberculosis. O BK apresenta um alto contedo lipdico em sua parede celular, responsvel por importantes efeitos biolgicos, como a induo da formao de granuloma.

Que caractersticas do Mycobacterium tuberculosis so importantes na gnese da tuberculose? O bacilo da tuberculose um patgeno intracelular aerbico estrito que necessita de oxignio para crescer e se multiplicar. Por ser capaz de sobreviver e de se multiplicar no interior de clulas fagocitrias, considerado um parasito intracelular facultativo, de virulncia varivel. Seu tempo de gerao longo, podendo variar de 14 a 20 horas, dependendo do meio
1. Mdico do Centro de Referncia Prof. Helio Fraga, MS. Trabalho realizado no Centro de Referncia Prof. Helio Fraga, MS. No h conito interesse. Endereo para correspondncia: Hisbello S. Campos. Rua do Catete, 311 / 708, CEP -22220-001, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Recebido em 11/02/2006 e aceito em 13/03/2006, aps reviso.
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de cultura empregado para seu crescimento. Dentro do macrfago, habitualmente, multiplica-se a cada 2532 horas. , de modo geral, resistente ao de agentes qumicos e sensvel ao de agentes fsicos, como o calor e a radiao ultravioleta. Os estudos sobre seu genoma, composto por, aproximadamente, 4.000 genes e caractersticas nicas, vm trazendo luz para fa-

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tos importantes de sua patogenicidade. Cerca de 170 genes codicam famlias de protenas envolvidas em sua variao antignica, enquanto aproximadamente 200 outros genes codicam enzimas para o metabolismo de cidos graxos. possvel que essa especializao gentica esteja relacionada com a capacidade de o BK crescer nos tecidos do hospedeiro, onde os cidos graxos podem ser a principal fonte de carbono. A virulncia do BK pode ser aferida por meio de cultura de tecidos, usando macrfagos, clulas dendrticas e pneumcitos, ou em modelos animais. Todos esses mtodos vm sendo utilizados visando identicar genes responsveis pela patogenicidade da bactria.

Presumivelmente, dois grupamentos de genes, que correspondem a 10% do genoma do BK, seriam responsveis por mecanismos de escape das respostas imunes do hospedeiro, determinando a agressividade do bacilo. Alguns dos genes identicados vm sendo relacionados com determinadas caractersticas da parede do BK e parecem ser importantes no controle da latncia/persistncia e da virulncia do bacilo, atravs da modulao de mecanismos que interferem na ao do macrfago sobre ele. Outros genes identicados seriam responsveis pelo metabolismo do BK e pela codicao de protenas, lipdeos e carboidratos em sua parede, modulando, assim, sua virulncia.

Qual a probabilidade de uma infeco evoluir para doena tuberculosa? A probabilidade de uma infeco tuberculosa evoluir para doena tuberculosa regida por caractersticas do bacilo e por fatores imunes do organismo infectado. Esse fato foi sintetizado por Rich por uma frmula matemtica, em 1951 (Frmula de Rich) (Figura 1). Nela, Rich apontava que a probabilidade de uma infeco tuberculosa evoluir para doena diretamente proporcional ao nmero de bacilos infectantes, sua virulncia e reao de hipersensibilidade que ela provoca, e inversamente proporcional s resistncias natural e adquirida do organismo infectado. A resistncia natural etnicamente denida, enquanto a resistncia adquirida produto de uma infeco tuberculosa anterior, na qual a estrutura antignica do bacilo tuberculoso (BK) passa a ser conhecida pelo sistema imune, capacitando-o a agir mais rpida e efetivamente em uma infeco subseqente.

L=NxVxH Rn+a
Figura 1 - Frmula de Rich - L : leso ou doena; N : nmero de bacilos; V: virulncia; H: reao de hipersensibilidade; Rn: resistncia natural; Ra: resistncia adquirida.

Como o processo de infeco e de adoecimento? A via de infeco tuberculosa , quase sempre, inalatria. Em situaes excepcionais, a infeco pode ser feita por inoculao direta do bacilo. Um indivduo doente, portador de leso pulmonar, pode, ao tossir ou ao falar, eliminar uma carga bacilar, diluda num aerossol no ar ambiente. As partculas contendo os bacilos (gotculas de Flgge), ao serem expostas ao vento e aos raios solares, so ressecadas e passam a ter volume ainda menor (ncleos de Wells; com dimetros de at 5 e com 1 a 2 bacilos em suspenso), passveis de serem inaladas e atingirem o pulmo das pessoas naquele ambiente. Vrios fatores ambientais reduzem as probabilidades de as partculas infectantes serem inaladas: as correntes de ar dispersando as partculas no ambiente, a luz ultravioleta (sol) e a radiao gama destruindo os bacilos. Se a inalao acontecer, esses indivduos passam a ser chamados de infectados. Tal condio pode ser comprovada pelo teste tuberculnico (PPD), que se torna positivo entre duas a dez semanas aps o contgio. Conforme comentado acima, a probabilidade de essa infeco evoluir para doena modulada por fatores ligados carga bacteriana e s defesas imunes do indivduo. De um modo geral, estima-se que 10% dos infectados adoecero, sendo que o risco de adoecimento maior nos dois primeiros anos aps a infeco. 30
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Assim, habitualmente, o tuberculoso portador de doena cavitria em seu pulmo a principal fonte de infeco e o responsvel pela disseminao da doena em sua comunidade. Isso faz dele o principal objeto de ateno das aes de controle da tuberculose. As fontes de infeco so caracterizadas segundo seu estado bacteriolgico: - bacilferos (B+) - a baciloscopia do escarro positiva. Nestes casos, o doente elimina uma quantidade de bacilos superior a 5.000 por ml de escarro; - no-bacilferos - a baciloscopia do escarro negativa. A cultura pode ser positiva (C+) ou negativa (C-). Calcula-se que, durante um ano, numa comunidade, uma fonte de infeco poder infectar, em mdia, de 10 a 15 pessoas que com ela tenham tido contato. Normalmente, no processo de infeco, parte dos bacilos inalados ser retida pelos mecanismos fsicos de defesa do aparelho respiratrio clios nasais, reexo da tosse e depurao mucociliar. Outra parte pode transpassar esses mecanismos de defesa e atingir o pulmo. Para se instalar no organismo humano, o BK, por meio de diferentes molculas em sua superfcie, pode ligar-se a uma grande variedade de receptores celulares, dando incio infeco tuberculosa. Esse grande nmero de receptores sugere que no h uma via preferencial, mas opes que podem ser usadas pela

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micobactria, visando maximizar sua entrada no tecido humano. Habitualmente, um dos implantes infecciosos desenvolve-se mais que os demais. Como consequncia, em cerca de trs a quatro semanas, pode surgir um foco pulmonar, em geral nico, pequeno e arredondado, perifrico e de consistncia amolecida, com 1 a 2 mm de dimetro, chamado de foco de Ghon. A partir do foco de Gohn, h uma disseminao linftica at o gnglio satlite (foco ganglionar), de onde poder haver uma disseminao hematognica para todo o organismo. Este complexo, composto de um foco pulmonar, linfangite e um foco ganglionar, chamado de complexo primrio ou complexo de Ranke. A seguir, pode tambm invadir a corrente sangunea, aps perfurao da parede de um vaso, e disseminar-se pelo organismo (disseminao hematognica), podendo vir a causar formas extrapulmonares da doena. Dado o pulmo ser o primeiro rgo a ser atingido e possuir condies ideais para o crescimento bacteriano, em cerca de 90% das vezes a doena localizar-se- nele. O processo infeccioso evolui com aqueles bacilos que passaram pelas defesas inespeccas do trato respiratrio. Como nos primeiros dias da infeco o organismo ainda no desenvolveu uma resposta imunolgica especca que possa bloquear o processo de multiplicao celular, o nmero de bacilos em cada foco de inoculao pode atingir 105, ao nal de 15 dias. Ao chegarem no interior do pulmo, sero fagocitados pelos macrfagos alveolares e pelos pneumcitos tipo II. Aps a fagocitose dos bacilos, inicia-se, dentro do citoplasma do macrfago, um mecanismo de fuso do fagossoma contendo o BK com um lisossoma repleto de substncias lesivas visando destruio do bacilo tuberculoso. O fagolisossoma formado ca ligado ao bacilo por meio de receptores de complemento e do receptor de manose, principalmente. No entanto, a glicoprotena lipoarabinoman (LAM) presente na superfcie do bacilo, pode mediar a interao entre os receptores de manose e o BK. Dentro do fagolisossoma, o ambiente hostil para o BK, que sofre a ao do pH cido e de intermedirios reativos de oxignio (ROIs) e de nitrognio (RNIs), de enzimas lisossmicas, de peptdeos txicos e do interferon-gama (IFN-). Aparentemente, os RNIs so a arma mais potente do macrfago contra as micobactrias virulentas. Por outro lado, o BK dotado de mecanismos para sobreviver fuso dos fagolisossomas. O LAM inibe a ao de compostos intermedirios de formas reativas do oxignio e diminui a produo de citocinas inamatrias. Mais ainda, as estratgias utilizadas pelo bacilo tuberculoso incluem tambm a inibio do processo de fuso, a inativao das enzimas lisossmicas, modicaes no fagolisossoma que facilitam a sobrevivncia e a replicao do bacilo e a fuga para o citoplasma do macrfago. H indcios de que os mecanismos imunes e os de sobrevivncia do bacilo envolvam a disputa pelo ferro, essencial tanto para a sobrevivncia celular

como para os mecanismos de defesa do hospedeiro. Assim, enquanto a interao entre o BK e o macrfago fundamental na denio da progresso da infeco, o genoma do bacilo d ao germe condies de sobrevivncia e de multiplicao no interior do fagcito, ou mesmo de escapar da fagocitose. Como resultado da ao desses complexos mecanismos antagnicos, parte dos bacilos ser destruda dentro dos fagolisossomas e outra parte ser capaz de sobreviver e mesmo multiplicar-se dentro dos macrfagos. Aps fagocitar o BK, o macrfago libera quimiocinas que atraem e ativam moncitos, neutrlos, linfcitos e outras clulas inamatrias que se conjugam visando destruio do bacilo. Apesar de nenhuma delas ser eciente na destruio, a interao delas com o macrfago gera um meio repleto de citocinas, em sua maior parte desfavorveis para o bacilo. No grupo das que potencializam as defesas do hospedeiro, pode-se citar o fator de necrose tumoral-alfa (TNF-), que induz os RNIs e a necrose de caseicao, e o IFN-, que torna os macrfagos mais letais para o BK. Por outro lado, h entre elas citocinas que levam formao do fator beta transformador de crescimento (TGF-), que inibe a ativao do macrfago, a proliferao de linfcitos T e regula negativamente o IFN-, assim como o TNF- e a interleucina-10 (IL-10), que inibem a ativao macrofgica, reduzindo as defesas contra o bacilo. O papel do linfcito T na reao imune contra o BK ainda no est claro. Ao mesmo tempo em que o bacilo tuberculoso tem produtos quimiotticos para as clulas T, particularmente a LAM, os linfcitos T so tambm ativados atravs da apresentao dos antgenos do BK pelo macrfago. Aparentemente, os linfcitos T CD4+ so os mais importantes na defesa imune contra o bacilo tuberculoso, secretando citocinas lesivas ao BK e induzindo a produo de xido ntrico (NO) pelo macrfago. Os linfcitos T CD4+ so divididos fenotipicamente em TH1 e TH2. As clulas TH1 produzem IFN- e IL-12, e ativam clulas inamatrias e fagocticas capazes de inibir o crescimento de bactrias patognicas. H indcios de que o IFN- seja uma das principais interleucinas associadas resposta protetora durante a infeco por micobactrias. Aparentemente, as citocinas TH2 (IL-4, 5 e 13, principalmente) esto ligadas ao adoecimento por tuberculose e as IL-12 e 18 regularizam o fentipo da resposta imune para o brao TH1, favorecendo o hospedeiro. Os linfcitos T CD8+ tambm participam da resposta imune infeco pelo BK, produzindo citocinas de ao semelhante do T CD4+. Aparentemente, seu maior valor na luta contra o bacilo tuberculoso dado pela capacidade de lisar as clulas infectadas nas leses, esterilizando os granulomas. O papel dos linfcitos B na tuberculose controverso, mas possvel que eles sejam importantes na imunidade contra o BK. Com a chegada dos linfcitos T ao local da infeco, tem incio a leso granulomatosa caracterstica da tuPulmo RJ 2006;15(1):29-35

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berculose. O granuloma formado por clulas gigantes, derivadas dos macrfagos, e por linfcitos T, que tentam conter a disseminao do BK. No miolo do granuloma maduro, observam-se clulas epiteliides e clulas gigantes de Langerhans e, em seu envoltrio, linfcitos T CD4+ e CD8+. Com o desenvolvimento da imunidade celular, o centro do granuloma sofre um processo de necrose de caseicao, o que tambm pode ser induzido pelo BK, atravs do TNF- e da LAM. O meio necrtico adverso ao BK, que deprime sua atividade metablica e ca dormente, condio na qual pode sobreviver por dcadas. Mesmo deprimindo seu metabolismo, o bacilo pode proliferar dentro do granuloma, podendo reativar a infeco posteriormente. a potncia da atividade imune do indivduo, denida tanto por codicao gentica (resistncia natural), como por infeces tuberculosas anteriores (resistncia adquirida), ou por determinadas doenas ou situaes imunodepressoras (idade avanada, desnutrio, tabagismo, diabetes, sarcoidose, silicose, neoplasias, infeco pelo HIV) ou pelo uso de medicao imunomoduladora, que ir determinar se a infeco ser interrompida ou prosseguir, gerando doena. Se controlada, o granuloma pode calcicar, dicultando sua reativao posterior. No entanto, mesmo controlada, se houver qualquer comprometimento futuro do sistema imune, aquele foco latente pode reativar e causar doena (tuberculose de reinfeco endgena). Resumindo, diferentemente de muitos patgenos, o BK provoca uma resposta TH1 no organismo infectado. A partir da, sua capacidade de resistir aos mecanismos intracelulares de destruio, de bloquear a apoptose dos macrfagos e a resposta macrofgica ao IFN-, possivelmente decorrente de parte de seu genoma, assegura que essa resposta favorea a cavitao e a transmisso. A primoinfeco tuberculosa pode evoluir ou no

para a doena tuberculosa. Quando os mecanismos de defesa so capazes de deter o processo de adoecimento, ela funciona como amplicadora da resposta imune nas infeces subseqentes imunidade adquirida. Os macrfagos pulmonares ativados pelo BK na primoinfeco tm a capacidade de processar e apresentar os antgenos do bacilo aos linfcitos T, fazendo com que, num novo contato com o agente agressor, a resposta imune celular seja mais rpida e efetiva. J a imunidade humoral, resultante do processo de conhecimento da estrutura do bacilo tuberculoso, com os linfcitos B transformando-se em plasmcitos secretantes de anticorpos anti-BK, no parece ter valor na luta contra o BK, j que estes anticorpos no tm capacidade de penetrar nos macrfagos infectados e destruir o bacilo. Uma situao particular a infeco tuberculosa numa pessoa infectada pelo HIV. Caracteristicamente, o vrus da aids compromete o sistema imune, favorecendo o desenvolvimento de doenas infecciosas. Dessa forma, cam facilitados o desenvolvimento da tuberculose primria e a disseminao hematognica do bacilo, aumentando a possibilidade de reativao endgena. Na infeco pelo HIV, cai no apenas o nmero de linfcitos CD4 circulantes, como ocorre tambm uma disfuno qualitativa dessas clulas. Esta disfuno se evidencia, in vivo, pela perda de resposta do tipo hipersensibilidade retardada, que pode se manifestar mesmo com um nmero relativamente elevado de clulas CD4. Como o mecanismo de defesa contra a tuberculose se baseia justamente na imunidade celular, a infeco pelo HIV constitui um forte indutor de progresso da infeco tuberculosa para tuberculose-doena. Por outro lado, a tuberculose tambm inui no curso da infeco pelo HIV atravs da ativao de macrfagos e de clulas T infectadas pelo vrus, levando a um desenvolvimento mais precoce da aids.

Quais as formas clnicas da tuberculose? Em cerca de 5 a10% das vezes, as defesas imunes so vencidas logo aps a primeira infeco tuberculosa e o indivduo adoece. Nessa situao, a forma clnica chamada de tuberculose de primo-infeco, ou primria, e pode acometer qualquer rgo ou sistema. As formas de tuberculose primria, contemporneas ao complexo primrio, podem ser apenas ganglionares, ou envolverem gnglios e pulmo. O comprometimento pulmonar pode assumir diferentes formas clnico-radiolgicas: pneumnicas, bronco-pneumnicas, cavitrias ou atelectsicas. Uma das formas mais graves de tuberculose primria a forma miliar, conseqente disseminao hematognica, e que apresenta leses granulomatosas muito pequenas e difusas, que atingem no apenas os pulmes, mas muitos rgos. Outra a meningoencefalite tuberculosa, que acomete o sistema nervoso central. Essas duas formas clnicas representam risco de morte elevado. Mais freqentemente, a tuberculose primria 32
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se apresenta de forma insidiosa e lenta. Nessa forma, o paciente, comumente uma criana, apresenta-se irritadio, com febre baixa, sudorese noturna, inapetncia e exame fsico inexpressivo. Quando conseqente disseminao hematognica, geralmente a doena grave. Quando as defesas imunes so efetivas e conseguem deter a infeco inicial e a doena desenvolvese posteriormente, a partir de um foco latente, ela chamada de tuberculose de reinfeco endgena. Se for conseqente a uma nova infeco, na qual o sistema de defesa no foi capaz de deter sua progresso, ser chamada tuberculose de reinfeco exgena. Na maior parte das vezes, as formas clnicas extrapulmonares so decorrentes da disseminao dos bacilos pelas correntes sangunea e/ou linftica, a partir do foco de inoculao inicial no pulmo. Mais freqentemente, as formas de reinfeco comprometem o pulmo. Com base na imunidade adquirida, em geral, as

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leses so circunscritas, tm evoluo mais arrastada e maior reao inamatria do tipo hipersensibilidade, caracterizada por cavitao e brose. mais comum nos pices pulmonares, devido maior concentrao tecidual de oxignio, necessrio ao desenvolvimento do bacilo. A leso cavitria conseqncia da liquefao e drenagem do contedo caseoso de uma leso granulomatosa. A drenagem d lugar a uma cavidade pulmonar, chamada caverna tuberculosa. Mais freqentemente, as formas extrapulmonares da tuberculose desenvolvem-se em regies/rgos com maior suprimento sanguneo e, portanto, de oxignio. Incluem-se aqui as crtex renal e cerebral, os ossos longos, as vrtebras e as adrenais. Outras duas localizaes importantes pela freqncia com que se apresentam acometidas pela tuberculose so a pleura, alcanada por contigidade a partir dos focos primrios pulmonares, e o sistema linftico, caminho natural do bacilo, aps sua entrada no pulmo. As formas extrapulmonares so resultado da disseminao do BK pelo organismo atravs de quatro vias possveis: via linfohematognica - responsvel pela maioria das formas extrapulmonares da doena, uma vez que o caminho natural do bacilo aps sua entrada no organismo: tuberculose ganglionar, renal, adrenal, ssea, menigoenceflica, genital feminina; via hematognica - quando h ruptura da leso diretamente no vaso, podendo ocasionar formas disseminadas agudas da doena; por contigidade - responsvel pelas formas pleural, a partir do pulmo; pericrdica, a partir de gnglios mediastinais; peritoneal, a partir de gnglios mesentricos, alas intestinais ou trompas (por ruptura de pequenos divertculos) e algumas formas de tuberculose cutnea; intra-canalicular - comprometimento de diferentes locais do pulmo, atravs da rvore brnquica; trato urinrio inferior e sistema genital masculino, a partir do rim; endomtrio e peritneo, a partir das trompas. Como, sob a perspectiva do bacilo, os demais rgos/tecidos no apresentam condies to ideais quanto o pulmo, na maior parte das vezes a tuberculose extrapulmonar , em geral, paucibacilar, de instalao insidiosa e de evoluo mais lenta. A sintomatologia especca depender do rgo ou sistema acometido, sendo determinada por fenmenos inamatrios ou obstrutivos. Os sintomas constitucionais so bem menos freqentes do que na tuberculose pulmonar, exceto nas formas disseminadas da doena. Pode haver concomitncia da leso extrapulmonar com a pulmonar ativa. Praticamente qualquer local ou sistema do organismo pode ser afetado pela tuberculose. At o momento, s no h descrio de tuberculose em unha e em cabelo. A seguir, uma breve descrio das formas extrapulmonares mais freqentes.

Pleural Rigorosamente, a forma pleural deveria ser considerada como pulmonar, dado que ela , quase sempre, resultante de um foco infeccioso numa regio subpleural da periferia do pulmo. Entretanto, segundo alguns autores, ela tambm pode dever-se disseminao hematognica, em funo da apresentao bilateral do derrame, observada em poucos casos. a forma mais comum de tuberculose dita extrapulmonar, no adulto imunocompetente, em nosso meio. A clnica caracteriza-se por dor tipo pleurtica, de instalao sbita ou insidiosa, podendo acompanhar-se de tosse seca e dispnia, essa ltima dependente do volume do derrame pleural. Os sintomas gerais podem estar presentes, particularmente febre, com as caractersticas idnticas febre da tuberculose pulmonar, e adinamia. Na maior parte das vezes, o derrame unilateral e de volume moderado ou grande. Ganglionar perifrica a segunda forma mais comum de tuberculose, e compromete, mais freqentemente, os gnglios da cadeia cervical, em especial os anteriores, e com um leve predomnio direita. A doena mais comum em crianas e adultos jovens, sendo mais freqente entre mulheres e infectados pelo HIV. Os gnglios tm crescimento lento e, no incio, so indolores e mveis. Na evoluo da doena, aumentam de volume e tendem a coalescer, formando uma massa que se torna aderente aos planos supercial e profundo. Sem tratamento, habitualmente a massa ganglionar stulisa, drenando material seroso ou purulento por longos perodos (escrfula ou escrofuloderma). A sintomatologia constitucional praticamente ausente, sendo mais freqentemente relatada nos portadores de aids. comum que a leso ganglionar involua espontaneamente. Sistema nervoso central - embora seja uma das mais graves formas clnicas de tuberculose, ela representa uma pequena parte dos casos, graas, principalmente, vacinao BCG. Entretanto, entre pacientes com imunodepresso profunda, particularmente entre os portadores de aids, sua incidncia no insignicativa. O comprometimento do sistema nervoso central pode apresentar-se sob a forma de meningoencefalite ou de tuberculoma intracraniano. Assim como nas outras formas de tuberculose, os sinais e sintomas da meningoencefalite se do pelo processo inamatrio que se desenvolve em resposta presena do bacilo de Koch. Se a carga bacilar pequena, como ocorre na disseminao e no implante durante a primo-infeco, a resposta pouco intensa, no causando, na maior parte das vezes, nenhum sintoma. Habitualmente, conseqente disseminao hematognica na primoinfeco tuberculosa e grave. Se as defesas imunes do hospedeiro conseguem deter a primoinfeco, possvel que granulomas
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com bacilos viveis, localizados na crtex ou nas meninges, voltem atividade. Dessa forma, os bacilos se multiplicam iniciando o processo da tuberculose, geralmente nas meninges, com posterior comprometimento cerebral. Esse processo inamatrio causa aumento da permeabilidade capilar, acmulo de clulas no local da leso, produo de exsudato, edema e brose. Pode haver leso vascular com trombose e conseqentemente infartos, obstruo livre circulao do liquor, muitas vezes com hidrocefalia e hipertenso intracraniana. A sintomatologia depender do local e da intensidade da inamao. Na maior parte das vezes, a meningoencefalite tuberculosa tem incio insidioso, exceto em crianas pequenas, quando a doena pode ser aguda e letal. Os sintomas gerais incluem febre, anorexia e adinamia. Os sintomas especcos so variveis, sendo mais freqentes os relacionados ao comprometimento inamatrio das meninges, como cefalia, alteraes de comportamento, diminuio do nvel de conscincia e confuso mental. O processo inamatrio cerebral determina o aparecimento de convulses, de vmitos, alm de alteraes visuais e de fala. O exame fsico depende do estgio da doena e da regio mais comprometida. Habitualmente, h sinais de irritao menngea, comprometimento de pares cranianos, (principalmente 4, 2, 3, 6 e 8 pares), alm de evidncias de alteraes cerebelares. A pesquisa dos tubrculos corides na retina importante, por tratar-se de sinal muito sugestivo de tuberculose e presente em at 80% dos casos de meningoencefalite por esta etiologia. Ainda na retina, o edema de papila sugere hipertenso intracraniana. O comprometimento progressivo e difuso do SNC leva hipertenso intracraniana, decorticao e descerebrao. O tuberculoma intracerebral se manifesta como uma massa com crescimento lento. Os sinais e sintomas dependero da sua localizao. Urinria A tuberculose do sistema urinrio mais freqente entre indivduos nas quarta e quinta dcada. O bacilo alcana o sistema urinrio atravs de disseminao linfo-hematognica, implantando-se no crtex renal, onde se multiplica. O processo patolgico avana pelas pirmides at atingir o sistema coletor, com conseqente comprometimento de clices, pelves, ureteres e bexiga. O comprometimento bilateral, mas quase sempre assimtrico, exceto nas fases avanadas da doena, que evolui lenta e silenciosamente. Suas principais manifestaes clnicas so a disria, a polaciria e a hematria, indistintas das de uma infeco inespecca. A dor lombar conseqente da distenso da cpsula renal, sendo mais comum nas fases avanadas da doena. Urgncia urinria observada nos comprometimentos mais graves da bexiga. ssea - Na tuberculose ssea observa-se uma osteomielite, resultante do processo inamatrio em 34
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resposta presena do bacilo. Pode evoluir para artrite, por extenso deste processo para a articulao ou por contaminao direta pela via hematognica. Habitualmente, a tuberculose ssea caracteristicamente localizada, sendo uma das causas de monoartrite. Os ossos mais comprometidos so as vrtebras, seguidas das epses dos ossos longos. O joelho e o quadril so as articulaes preferencialmente afetadas. Dor e aumento do volume articular so os achados mais freqentes, no sendo comuns sintomas gerais de infeco. A dor de instalao insidiosa e lentamente progressiva, sendo o sintoma mais importante. Pode haver derrame articular sem sinais ogsticos. Com a evoluo do processo, pode surgir o abscesso frio, que tambm pode ser seguido por fstula cutnea. Na espondilite, as vrtebras dorsais baixas e lombares altas so as mais atingidas. O bacilo se instala inicialmente na poro anterior do corpo vertebral, com destruio desta parte do osso. Assim, a vrtebra tende a tomar a forma de uma cunha, levando cifose, caracterstica do mal de Pott. Raramente, h disseminao por contigidade para muitas outras vrtebras, sendo freqente o comprometimento de apenas duas delas. Oftlmica uma forma clnica resultante do processo de hipersensiblidade. A reao de hipersensilidade tem apresentao histolgica semelhante do processo granulomatoso da tuberculose, porm no possvel visualizar o bacilo. Tipicamente, podese observar a cerato-conjuntivite ictenular. A vea a regio mais comprometida, embora qualquer parte do olho possa ser afetada. Geralmente no h concomitncia com leses pulmonares em atividade, com exceo da tuberculose disseminada, na qual se observam os tubrculos corides, associados a leses miliares no pulmo. Intestinal Resulta da disseminao hematognica do BK. No passado, antes da vacinao do gado e da pasteurizao do leite obrigatrias, poderia tambm resultar de infeco pelo leite. Nas formas intestinais, podem-se notar lceras, perfurao e fstula de ala, bem como hiperplasia com conseqente obstruo. A leso perfurante mais comum no duodeno. Cutnea As formas de tuberculose na pele, assim como a oftlmica, so conseqentes a reaes de hipersensibilidade ao componente antignico do BK. Do mesmo modo que na forma oftlmica, no se encontra o bacilo na leso. As apresentaes clnicas incluem o eritema nodoso, a tuberculde papulonecrtica, o eritema endurecido de Bazin, o lquen escrofulosorum e o lpus miliaris dissematus faciei. Outras Tuberculose de pericrdio, que pode resultar tanto da ruptura dos gnglios mediastinais

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comprometidos pelo BK como da disseminao hematognica. Clinicamente, manifesta-se como uma pericardite. Tuberculose de laringe, uma forma rara que pode resultar tanto da passagem/fixao do baLEITURA RECOMENDADA
- Bermudez LE, Goodman J. Mycobacterium tuberculosis invades and
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cilo no escarro, quando o doente portador de forma pulmonar extensa tosse, como da disseminao hematognica. A apresentao clnica inclui os sintomas infecciosos, disfonia, odinofagia e disfagia.

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