Epidemiologia e Medidas de Prevenção Do Dengue

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Epidemiologia e Medidas de Preveno do Dengue

Epidemiology and Preventive Measures of Dengue
Maria da Glria Teixeira
Universidade Federal da Bahia Universidade Federal da Bahia
Maurcio Lima Barreto

Fundao Nacional de Sade
Zouraide Guerra
Resumo O dengue apresenta-se nos grandes centros urbanos de vrias regies do mundo, inclusive do Brasil, sob a forma de epidemias de grande magnitude, e sob a forma hiperendmica, nos lugares onde um ou mais sorotipos circularam anteriormente. Mesmo considerandose as lacunas dos conhecimentos disponveis para prever, sob firmes bases cientficas, as futuras ocorrncias de epidemias das formas graves desta enfermidade,a atual situao epidemiolgica e entomolgica de extensas reas de vrios continentes evidencia grandes possibilidades para agravamento do cenrio atual, pois os fatores que determinam a reemergncia destas infeces so difceis de serem eliminados. O acompanhamento da atual situao de circulao dos quatro sorotipos dos vrus do dengue e o conhecimento das dificuldades que esto sendo enfrentadas para impedir a ocorrncia destas infeces e do risco potencial do reflexo destes acontecimentos para a populao so fundamentais para que dirigentes e profissionais da rede de servios do SUS possam discutir, posicionarse e orientar suas estratgias de interveno neste campo. Este artigo tem como objetivo fazer uma reviso dos fatores determinantes destas infeces, assim como apresentar e discutir as medidas de preveno disponveis, apontando algumas reflexes teis para o debate. Palavras-Chave Dengue; Fatores Determinantes; Epidemiologia; Preveno. Summary In the past years dengue has been present in epidemic or endemic form in a large number of urban centers worldwide. The epidemiologic and entomological situation found in those centers, the technical difficulties or the lack of political determination to change the situation as well as the gaps in the knowledge to predict on scientifical basis new epidemics of the severe form of dengue, are evidences of the potential to increase the occurence of dengue and, in special, the hemorragic dengue fever in the near future. The surveillance of the occurrence and spread of each of the four serotypes of the dengue virus, the problems related with its control and the potential risks to the population are fundamental to generate informations to increase the competence of professionals and managers of the health network of the Unified Health System (SUS) to discuss and take positions towards the strategies of intervention to tackle this problem. The aim of this article is present a commented review of the determinant factors of those infections and to discuss the available preventive measures calling attention to some useful reflections for debate. Key Words Dengue; Determinants Factors; Epidemiology; Prevention.
Endereo para correspondncia: Instituto de Sade Coletiva/UFBA - Rua Padre Feij, 29 - Canela, Salvador/ BA - CEP: 40.110-170 E-mail: magloria@ufba.br Informe Epidemiolgico do SUS 1999, 8(4):5-33. 5
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Estima-se que cerca de 3 milhes de casos de febre hemorrgica do dengue e sndrome do choque do dengue, e 58 mil mortes j foram registradas nos ltimos quarenta anos.1
Introduo O processo dinmico e progressivo de seleo adaptativa para a sobrevivncia das espcies, que ocorre cotidianamente na natureza, envolve importantes fenmenos que interferem no estado de sade das populaes humanas. Isto pode ser bem evidenciado na fora da reemergncia das infeces causadas pelos vrus do dengue, pois as agresses dos quatro sorotipos destes agentes s populaes humanas vm crescendo em magnitude e extenso geogrfica, desde meados do sculo XX, 1 em funo da velocidade de circulao e replicao viral, facilitada pela extraordinria capacidade de adaptao das populaes de mosquitos que lhes servem como transmissores, e pela incapacidade do homem, neste momento, de se proteger contra estas infeces. Por questes econmicas, sociais e polticas, os pases das Amricas que erradicaram o Aedes aegypti, principal transmissor do vrus do dengue, nas dcadas de cinqenta e sessenta, em virtude da necessidade de eliminar a febre amarela urbana, no utilizaram oportunamente e com o rigor necessrio, os conhecimentos tcnicos e cientficos adquiridos durante a execuo daquela campanha, quando detectaram nos anos setenta a reinfestao de algumas reas, por este vetor. Como o ambiente dos centros urbanos favorece sobremaneira a disperso e a elevao da densidade das populaes desse mosquito, e h falhas nas estratgias de combate, a circulao dos vrus do dengue se estabeleceu e se expandiu, passando a constituir um grave problema de sade pblica neste final de sculo. Estima-se que cerca de 3 milhes de casos de febre hemorrgica do dengue e sndrome do choque do dengue e 58 mil mortes j foram registradas nos ltimos quarenta anos.1 Os mecanismos que definem a ocorrncia das formas graves destas infeces ainda no esto reconhecidos integralmente, e estudos populacionais e individuais devem ser conduzidos para que se possa esclarecer
os pontos obscuros. Neste sentido, temse que buscar aliar esforos de epidemiologistas, virologistas e clnicos na perspectiva de trabalhos interdisciplinares capazes de contribuir para o avano do conhecimento dos mecanismos envolvidos na circulao viral nas populaes humanas, visando identificar os fatores que influenciam nesta dinmica, e que modulam a transio entre o aparecimento do dengue clssico e febre hemorrgica do dengue. Mesmo considerando-se as lacunas dos conhecimentos disponveis para predizer sob firmes bases cientficas as futuras ocorrncias de epidemias das formas hemorrgicas do dengue, a atual situao epidemiolgica e entomolgica de extensas reas de vrios continentes evidencia maiores possibilidades para um agravamento deste cenrio, pois os fatores que determinaram a reemergncia destas infeces so difceis de serem eliminados. A Organizao Mundial da Sade, desde 1984, colocou em sua pauta de prioridades o apoio s pesquisas direcionadas para a produo de imunobiolgicos capazes de conferir proteo contra os quatro sorotipos dos vrus do dengue, como parte do seu programa para desenvolvimento de vacinas, mas, apesar de alguns avanos, ainda no se tem disponvel nenhum imunoprotetor para uso em populaes.2 Tendo em vista a magnitude e relevncia deste problema, este artigo tem como propsito fazer uma breve reviso comentada dos fatores identificados como determinantes destas infeces, da distribuio da doena no mundo com especial destaque para as Amricas e Brasil, assim como apresentar e discutir os instrumentos e estratgias de controle disponveis, apontando algumas reflexes para debate. O Vrus e seus Transmissores Os agentes etiolgicos da febre amarela e do dengue foram os primeiros microorganismos a serem denominados vrus, em 1902 e 1907, respectivamente, descritos como agentes filtrveis e submicroscpicos. Somente 36 anos
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Maria da Glria Teixeira e cols.
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depois desta precoce observao foi que se alcanaram o conhecimento e a tecnologia necessrios para o desenvolvimento de pesquisas laboratoriais com estes agentes. Em 1906, as primeiras evidncias do ciclo de transmisso do dengue foram publicadas por Bancroft, que levantou a hiptese de o Aedes aegypti ser o vetor da infeco, o que, logo depois, foi confirmado por Agramonte e outros pesquisadores.3 Com isto, foi possvel estabelecer os elos epidemiolgicos envolvidos na transmisso da doena resumidos na cadeia: Mosquito infectado homem susceptvel homem infectado mosquito infectado. O isolamento dos vrus s ocorreu na dcada de quarenta, por Kimura, em 1943, e Hotta, em 1944, tendo-se denominado Mochizuki a esta cepa. Sabin e Schlesinger, em 1945, isolaram a cepa Hava, quando o primeiro, neste mesmo ano, ao identificar outro vrus em Nova Guin, observou que as cepas tinham caractersticas antignicas diferentes e passou a considerar que eram sorotipos do mesmo vrus. s primeiras cepas ele denominou sorotipo 1 e da Nova Guin sorotipo 2. Em 1956, no curso da epidemia de dengue hemorrgico no Sudeste Asitico, foram isolados os vrus 3 e 4, definindo-se, a partir da, que o complexo dengue formado por quatro sorotipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4.3 Esses vrus, que pertencem famlia Flaviviridae, so sorologicamente relacionados, mas antigenicamente distintos, e tm sido isolados in natura de mosquitos do gnero Aedes, subgnero Stegomya espcies aegypti, albopictus e polynesiensis. Na frica e na sia, tem-se demonstrado que os vrus circulam entre os macacos, no estando claro se um ciclo primitivo ou um ciclo humano retrgrado. 4 Recentemente, Silva e cols.5 realizaram um inqurito sorolgico que diagnosticou uma epizootia focal em macacos no Sri Lanka.
Nas Amricas, o Aedes aegypti o nico transmissor desses vrus com importncia epidemiolgica. Esta espcie de mosquito originria da frica subsahariana, onde se domesticou e se adaptou ao ambiente criado pelo homem, tornando-se antropoflico, sendo suas larvas encontradas em depsitos artificiais. Estas caractersticas de adaptao permitiram que se tornassem abundantes nas cidades e fossem facilmente levados para outras reas, pelos meios de transporte, o que aumentou sua competncia vetorial, ou seja, a sua habilidade em tornar-se infectado por um vrus, replic-lo e transmiti-lo.6 Da frica, o Ae. aegypti se dispersa para todo o hemisfrio ocidental no sculo XVII, para o Mediterrneo no sculo XVIII, para a sia tropical no sculo XIX e para as Ilhas do Pacfico no final do sculo XIX e incio do sculo XX.4 O Ae. Aegypti foi erradicado do Mediterrneo, na dcada de 50, e de grande parte das Amricas, nos anos 50 e 60. No entanto, houve reinfestao na maioria das reas de onde havia sido erradicado e, hoje, este vetor considerado uma espcie cosmotropical, 4 observando-se que sua capacidade de adaptao est se ampliando pois, em 1987, foi registrada a sua sobrevivncia em reas situadas a 1.200 metros acima do nvel do mar. 7 Alm disto, ao contrrio do que se pensava anteriormente, o Ae. Aegypti tem a capacidade de fazer ingestes mltiplas de sangue durante um nico ciclo gonadotrfico, o que amplia a sua possibilidade de infectar-se e de transmitir os vrus. 8 O Aedes albopictus uma espcie oriunda das selvas asiticas e at recentemente restrita quele continente. Nos ltimos quatorze anos, em conseqncia do intenso comrcio intercontinental de pneus por intermdio dos transportes martimos, dissemina-se para as Amricas, sendo incialmente detectado nos Estados Unidos, em 1985, onde j est presente em 25 estados. Logo depois, em 1986, identificado no
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muito complexa a inter-relao dos fatores envolvidos na dinmica da circulao dos quatro sorotipos dos vrus do dengue, o que gera confuso e incertezas em vrios campos do conhecimento, principalmente no que diz respeito aos determinantes das suas apresentaes clnicas e epidemiolgicas que so pleomrficas.
Brasil, j tendo se disseminado para 1.465 municpios distribudos em 14 unidades federadas. Atualmente, est presente tambm em mais seis pases da Amrica Central e do Sul, na frica, na Nigria, em algumas Ilhas do Pacfico e no Sul da Europa.4 O Ae. albopictus no domstico como o aegypti. Prefere os ocos de rvores para depositar seus ovos e tem hbitos antropoflicos e zooflicos diurnos e fora dos domiclios. Sua competncia vetorial vem sendo objeto de investigao, vez que tais hbitos podem estabelecer um elo entre o ciclo dos vrus do dengue nos macacos e no homem, alm de haver referncia quanto sua responsabilidade pela transmisso de surtos epidmicos de dengue clssico e hemorrgico na sia.9,10 Ibanez-Bernal e cols., 11 de outro lado, em 1997, registram, pela primeira vez nas Amricas, a infeco natural do Aedes albopictus pelos vrus do dengue, em espcimes coletadas durante um surto que ocorreu na cidade de Reynosa no Mxico. Estes autores chamam a ateno para o fato de que os sorotipos 2 e 3 foram detectados em um pool de dez mosquitos machos, o que indica haver transmisso transovariana nesta espcie, como acontece com o Ae. aegypti. Este novo achado de grande importncia epidemiolgica pelo potencial de transmisso dos vrus do dengue para outras reas geogrficas livres do Ae. aegypti, mas que esto infestadas pelo Ae. albopictus, a exemplo do sul da Europa e dos Estados Unidos. Dinmica de Transmisso do Vrus do Dengue muito complexa a inter-relao dos fatores envolvidos na dinmica da circulao dos quatro sorotipos dos vrus do dengue, o que gera confuso e incertezas em vrios campos do conhecimento, principalmente no que diz respeito aos determinantes das suas apresentaes clnicas e epidemiolgicas que so pleomrficas. Assim, observamse epidemias graves, como as ocorridas
no Sudeste Asitico, onde as formas hemorrgicas tm sido freqentes;12,13 as epidemias clssicas consideradas benignas, como a de 1979, em Cuba, causada pelo sorotipo DEN-1, e que logo foi seguida por outra, em 1981, vinculada ao sorotipo DEN-2, surpreendentemente grave, com milhares de casos hemorrgicos. 14 Em contraponto, as primeiras epidemias dos grandes centros urbanos brasileiros foram seguidas de outras, nas mesmas reas e provocadas por agentes pertencentes a sorotipos diferentes, com poucos registros de dengue hemorrgico, no confirmando, desta forma, as previses de gravidade feitas a partir dos eventos de Cuba.15 A capacidade de predio e de explicao das apresentaes epidemiolgicas e clnicas, no atual estado da arte, ainda muito limitada, o que demanda esforos de pesquisadores de todas as reas do conhecimento para a elucidao dos intricados fenmenos envolvidos. Dentre estes, devem-se destacar a importncia do estudo dos fatores que influenciam na dinmica da circulao viral, ou seja, dos determinantes e condicionantes da produo das infeces no que diz respeito a sua freqncia, distribuio e gravidade que se expressam em distintas apresentaes epidemiolgicas, ressaltando-se as epidemias explosivas ou mais limitadas, com ou sem casos graves; os perodos endmicos com maior ou menor incidncia de casos aparentes; e as epidemias com exacerbao de formas clnicas graves.3,15,16,17 Em 1995, Kuno17 chama a ateno para o fato de que, nas ltimas dcadas, as investigaes sobre dengue esto centradas no controle vetorial, na biologia molecular dos vrus, no desenvolvimento de vacinas e na patognese do dengue hemorrgico e da sndrome do choque do dengue. So poucos, segundo este autor, os esforos dirigidos para a compreenso dos fatores que modulam a dinmica da transmisso viral, cuja anlise tem sido negligenciada, embora
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seja fundamental do ponto de vista cientfico e para a adoo das estratgias de controle. Condicionantes da circulao viral Os principais fatores que tm sido apontados como condicionantes das apresentaes epidemiolgicas e clnicas do dengue so relacionados na Figura 1. No modelo explicativo de produo das infeces que apresentamos (Figura 2) alm dos fatores listados, incluem-se com destaque e consideram-se como fundamental na determinao da circulao dos vrus, a forma em que se organiza o espao geogrfico dos centros urbanos, o modo de vida de suas populaes e os seus reflexos no ambiente, que criam as condies para a proliferao dos vetores. 18,19 O espao social organizado influencia na interao sinrgica dos trs elementos (vetor, homem e vrus) da cadeia biolgica e epidemiolgica. Entretanto, o dengue distingue-se das outras doenas infecciosas e parasitrias, porque a ocorrncia da maioria delas est estreitamente relacionada com as ms condies sociais e econmicas das populaes, produzindo diferenciais na sua freqncia e distribuio, refletindo as desigualdades de cada sociedade.20,21 J a distribuio e a freqncia das infeces pelos vrus do dengue esto intrinsecamente relacionadas com a plasticidade e poder de adaptao do Ae. aegypti ao ambiente habitado pelo homem, principalmente, e aos espaos com grandes adensamentos populacionais como os encontrados nas metrpoles modernas, pois a transmisso e a circulao destes vrus so condicionadas pela densidade e disperso deste mosquito. Cada sorotipo especfico dos vrus do dengue, quando introduzido em grandes cidades indenes, com elevada densidade vetorial, transmite-se rapidamente provocando epidemias explosivas. De acordo com Rodhain & Rosen, 4 a persistncia destas infeces nas populaes humanas s ocorre nos
espaos urbanos que mantm elevados ndices de infestao de Ae. aegypti e grandes adensamentos populacionais, o que, aliado s taxas de nascimentos, vai repondo o estoque de indivduos susceptveis infeco. Isto porque a principal ou talvez nica fonte de infeco do vetor o homem e a viremia humana persiste por apenas sete dias na fase aguda da infeco e nunca foi demonstrada viremia recorrente com o mesmo sorotipo. Estas condies descritas acima so propiciadas pela forma de organizao social do espao, pois so inerentes a estes centros urbanos a grande densidade populacional. O modo de vida de suas populaes gera, em escala exponencial, os habitats para a oviposio e conseqente proliferao do Ae. aegypti, 18,22 tanto em locais onde as condies sanitrias so deficientes, quanto em outros, onde se considera que existe adequada infra-estrutura de saneamento ambiental. Nas reas mais pobres, que correspondem quelas deficientes em estrutura urbana, os criadouros potenciais mais encontrados so vasilhames destinados ao armazenamento de gua para consumo, devido freqente intermitncia ou mesmo inexistncia dos sistemas de abastecimento, e recipientes que so descartados mas permanecem expostos ao ar livre no peridomiclio, por no se dispor de coleta de lixo adequada. Os hbitos culturais das populaes de classe mais elevada tambm mantm no ambiente domstico, ou prximo a este, muitos criadouros do Ae. aegypti, mas que tm diferentes utilidades, pois, em geral, so destinados ornamentao (vasos de plantas com gua) ou tanques para armazenamento de gua tratada sem tampas. Por outro lado, o processo de apropriao do espao destas metrpoles favorece a proximidade espacial das populaes de diferentes classes sociais, seja pela favelizao de reas situadas dentro de bairros nobres, seja pela ocupao de prdios antigos onde se instalam moradias sob a forma de cortios.23
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Vetor
Hospedeiro (Homem)
Susceptibilidade (universal) Imunidade - individual Den 1 Den 2 Den 3 Den 4 Sorotipo Den 1 Den 2 Vrias combinaes possveis
Vrus
Dinmica das populaes

Distribuio Disperso Movimento do vetor Raio de disperso Transporte (terrestre, martimo, areo) Densidade Taxa de reproduo e longevidade Clima: chuvas umidade temperatura Saneamento ambiental (criadouros potenciais): Domiciliar Peridomiciliar Logradouros pblicos Quantitativo de mosquitos Relao entre machos e fmeas Quantidade de ovos depositados
Den 3 Den 4
Imunidade - coletiva Den 1 Vrias combinaes Den 2 possveis com Den 3 diferentes graus de Den 4 imunidade de grupo Fatores individuais Raa? Estado nutricional? Doenas pr-existentes? Intervalo entre as infeces? Organizao do espao social Densidade populacional Hbitos e modo de vida
Diferenas genticas Sorotipos associados origem geogrfica Virulncia das cepas Quantidade de vrus inoculados no hospedeiro Circulao prvia de outros vrus nas populaes Intervalo de tempo ocorrido entre as infeces no indivduo e nas populaes Ordem seqencial das infeces dos 4 sorotipos (combinaes possveis) Transmisso transovariana
A INTERAO DESTES FATORES DETERMINAM A COMPETNCIA VETORIAL
PROBABILIDADE DE ADQUIRIR INFECES (BENIGNAS OU GRAVES)
PROBABILIDADE DE TRANSMISSO
Figura 1 - Fatores que modulam a transmisso e circulao dos vrus do dengue.
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Figura 2 - Dengue: modelo explicativo de produo das infeces.
Ainda nestes centros, outro aspecto que permite a manuteno da infestao vetorial so as dificuldades para o desenvolvimento das intervenes sobre a populao de mosquitos, que tambm decorrem de distintos hbitos de vida. Como exemplos marcantes e antagnicos observase que em muitas residncias de bairros nobres, por questes de segurana, no se consegue a permisso dos moradores ou sndicos para a atuao intra e peridomiciliar dos agentes de sade dos programas de controle do mosquito, bsica para a atuao qumica e fsico contra o vetor, e, em algumas reas de favelas com registro maior de violncias, particularmente quando
dominadas pelas quadrilhas do narcotrfico, onde os agentes tm receio de trabalhar, preocupados com sua prpria segurana ou so impedidos de faz-lo. Desta forma, as taxas de recusas nestas reas so muito elevadas, constituindo-se verdadeiras ilhas de difcil interveno que, no s permanecem infestadas como prejudicam a eliminao do vetor nas reas em torno, mesmo onde o programa alcana cobertura prxima ao ideal, qual seja, o tratamento com larvicida de 100% dos domiclios com presena das formas imaturas do Ae. aegypti. Isto prejudica sobremaneira a eficincia e efetividade destas aes nos complexos urbanos.
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Assim, os contrastes que resultam da organizao social dos espaos urbanos modernos favorecem a proliferao dos mosquitos transmissores do dengue, tanto por fatores ligados ao conforto, bem-estar, e suposta segurana, como por outros associados s suas mazelas, expressos em grandes adensamentos populacionais, violncia, precariedade de infra-estrutura de saneamento, produo desenfreada e disposio no meio ambiente de recipientes descartveis e pneus, dentre outros. Assim, pode-se observar em nvel macro que os depsitos predominantes de Ae. aegypti na Regio Nordeste, a mais pobre do pas, so aqueles que se destinam ao armazenamento de gua no domiclio, enquanto na mais rica, Regio Sudeste, so vasos de planta (Figura 3). Alguns inquritos soroepidemiolgicos nacionais que utilizaram amostras populacionais evidenciaram que a distribuio das infeces dos vrus circulantes em grandes capitais no poupou os bairros nobres,24,25,26 entretanto, embora estes achados no sejam concordantes com outros que utilizaram inquritos de alunos de escolas pblicas 27,28 ou taxas de incidncia dos dados oficiais do sistema de notificao compulsria.29 Entende-se que estas discrepncias se devem ao fato de que alunos da rede pblica de ensino e em parte os indivduos com registros de notificao compulsria de doena, residem nas reas mais pobres das cidades, o que pode propiciar distores nas anlises de freqncia da distribuio espacial. Condicionantes das formas hemorrgicas Algumas teorias tm sido desenvolvidas para explicar a ocorrncia das formas hemorrgicas do dengue. A primeira, denominada teoria imunolgica de Halstead, 30,31,32 associa a ocorrncia destas formas a duas infeces seqenciais, por diferentes sorotipos, aps ter transcorrido um tempo mnimo entre elas de, aproximadamente, trs anos, quando, ento, a resposta
imunolgica do indivduo sensibilizado seria amplificada pela segunda infeco, em funo da existncia prvia de anticorpo heterotpico (Antibody dependent enhancement-ADE). A segunda, defendida por Rosen, 33,34 relaciona as formas graves a uma maior virulncia de determinadas cepas dos vrus. Watts e cols. 35 em estudo de vigilncia das caractersticas clnicas e sorolgicas de casos de dengue no Peru, que tiveram como agente etiolgico o genotipo americano do vrus DEN-2, concluem que, possivelmente esta cepa no detm as propriedades necessrias para causar formas severas da doena, o que, em parte, refora o pensamento de Rosen. A terceira teoria reconhece que as duas primeiras no explicam de forma isolada os eventos epidemiolgicos que vm ocorrendo no mundo e prope uma teoria integral de multicausalidade, segundo a qual se aliam vrios fatores de risco: individuais - idade, sexo, raa, estado nutricional, pr-existncia de enfermidades crnicas, presena de anticorpos, intensidade da resposta imunolgica a infeces anteriores (ADE)-; fatores virais - virulncia da cepa circulante, sorotipo(s) viral(is) envolvido(s) em cada evento epidemiolgico; e os fatores epidemiolgicos - imunidade de grupo, competncia vetorial, densidade vetorial, intervalo de tempo entre as infeces por diferentes sorotipos e intensidade da circulao viral.3,36,37 Esta ltima teoria uma tentativa de explicao mais totalizadora, ao reconhecer que o resultado das apresentaes epidemiolgicas e clnicas no indivduo e nas populaes depende de todos os elos e fatores interligados, aproximando e considerando a complexidade dos fenmenos envolvidos na determinao destas infeces. O esquema explicativo proposto (Figura 2) adota esta como referencial terico, por ser mais abrangente e articular as trs espcies de seres vivos envolvidos no processo de transmisso, ao tempo em que coloca em maior evidncia o papel da organizao social do espao.
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Todavia, as investigaes epidemiolgicas e/ou biolgicas, por fragmentar o processo de estudo, buscando associaes lineares e, em virtude dos limites metodolgicos e
Epidemiologia A descrio das epidemias atribudas ao dengue, ocorridas antes da identificao dos microrganismos causadores da doena, d margem a
Figura 3 - Tipos de criadouros predominantes de Aedes Aegypti por municpio. Brasil, 1999.
tcnicos disponveis, no fornecem subsdios suficientes para a compreenso das condies em que se d o aparecimento das formas graves da doena, mesmo quando se adota como referencial a terceira teoria. Discusses continuam acerca do potencial explicativo de cada uma destas trs teorias com relao ao aparecimento de epidemias de dengue hemorrgico. Os conhecimentos biolgicos e epidemiolgicos so insuficientes para o estabelecimento de previses, sob firmes bases cientficas, qualquer que seja a teoria que nos referencie.
dvidas quanto ao fato de todas terem os vrus do dengue como agentes, e se foram causadas pelo mesmo sorotipo ou pela mesma cepa. Relatos clnicos e epidemiolgicos potencialmente compatveis com dengue so encontrados em uma enciclopdia chinesa datada de 610 DC, no havendo preciso quanto ao ano exato desta ocorrncia. So descritos, tambm, surtos de uma doena febril aguda no oeste da ndia Francesa, em 1635, e no Panam, em 1699, no existindo consenso quanto a terem sido febre do dengue ou Chikungunya.12 Os eventos de melhor
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documentao na literatura, neste perodo anterior identificao dos agentes, so as da ilha de Java, em Jacarta, e as do Egito, ambas em 1779, alm da de Filadlfia, USA, no ano seguinte. 3 Ao longo dos trs ltimos sculos, tem-se registrado a ocorrncia do dengue em vrias partes do mundo, com pandemias e epidemias isoladas, atingindo as Amricas, a frica, a sia, a Europa e a Austrlia. De acordo com Howe,38 ocorreram no mundo oito pandemias, com durao de trs a sete anos, no perodo compreendido entre 1779 e 1916. Um inqurito sorolgico retrospectivo indicou que o sorotipo DEN-1 predominou nas Filipinas, na dcada de vinte e durante uma intensa circulao nas regies do Pacfico Sul e na sia, iniciada nos anos trinta e que perdurou por todo o perodo da Segunda Guerra. Existem algumas evidncias de que no sculo XIX e primeiras dcadas do sculo XX, quando os meios de transporte ainda no eram to rpidos, um sorotipo nico persistia circulando em determinadas regies, por alguns anos, causando surtos epidmicos peridicos, devido a alteraes na coorte de susceptveis. 12 Por um longo perodo essa virose foi considerada doena benigna e, somente aps a Segunda Guerra Mundial, que favoreceu a circulao de vrios sorotipos em uma mesma rea geogrfica, ocorreram surtos de uma febre hemorrgica severa que, posteriormente, seria identificada como uma forma do dengue. O primeiro destes eventos descrito nas Filipinas, em 1953, sendo confundido com a febre amarela e com outras arboviroses do grupo B e, s depois, em 1958, com a epidemia de Bangcoc, Tailndia, a febre hemorrgica associada ao dengue. 3 De acordo com Gubler, 12 esta forma clnica j ocorria antes do sculo XX, pois, desde 1780, h relatos espordicos de doena hemorrgica associada a severas epidemias de dengue. Na Grcia, em 1927/1928, por meio de diagnstico retrospectivo, identificou-se a ocorrncia
de uma grave epidemia de dengue hemorrgico de incidncia alarmante e alta letalidade. A investigao de soros de sobreviventes indicou a circulao dos vrus DEN-1 e DEN-2.39 Progressivamente, outros pases do Sudeste Asitico foram apresentando surtos de dengue hemorrgico: Vietn do Sul (1960), Singapura (1962), Malsia (1963), Indonsia (1969) e Birmnia (1970). Nesta regio, nos anos oitenta, a situao agrava-se e a doena expandese para a ndia, Sri Lanka, Maldivas e leste da China. Atualmente, sob a forma de epidemia ou endemia, milhares de casos e de bitos vm ocorrendo a cada ano, predominantemente em crianas.12 Em 1964, aps 20 anos sem registro da doena, um pequeno surto de DEN-3 diagnosticado no Taiti, ilha do Pacfico Sul, que no se dissemina para as outras ilhas prximas. Cinco anos aps, um novo episdio causado pelo mesmo vrus evidencia que este permaneceu circulando no local, sob a forma endmica. Nos anos seguintes, epidemias de DEN-2 ocorreram em vrias ilhas do Pacfico e, em 1975, o DEN-1 foi introduzido nesta Regio. Na Austrlia, registros de dengue vm sendo feitos desde 1800, com mltiplas epidemias ocorrendo at 1955. Em 1981, a virose reaparece provocando severas epidemias em vrias cidades. A circulao dos vrus DEN-1 e DEN-2 vem-se mantendo at o momento atual.12 Dengue nas Amricas Nas Amricas, o vrus do dengue circula desde o sculo passado at as primeiras dcadas do sculo XX, quando ento h um silncio epidemiolgico, registrando-se nos anos sessenta a reintroduo dos sorotipos 2 e 3, associada ocorrncia de vrias epidemias de dengue clssico. Em 1963, detectam-se os primeiros casos na Jamaica relacionados ao DEN-3, que depois se disseminam para a Martinica, Curaau, Antigua, Saint Kitts, Sanguilla, e Porto Rico. Logo aps, atinge o norte da Amrica do Sul, Venezuela e Colmbia, e so notificados nos Estados Unidos
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casos importados15. Entre 1968 e 1970, epidemias com os vrus 2 e 3 so registradas no Caribe, na Guiana Francesa e na Venezuela. Na dcada de setenta, da mesma forma, ocorrem epidemias na Colmbia, em Porto Rico e em Saint Thomas, com isolamento dos mesmos vrus. Em 1977, o sorotipo 1 introduzido na Jamaica, disseminando-se por todas as ilhas do Caribe e na Amrica Tropical. No incio da dcada de oitenta, isolado o vrus DEN-4, mas este perodo se destaca pela intensa circulao dos vrus no continente americano e os pases que mais notificaram casos foram: Brasil, Colmbia, Guatemala, Honduras, Mxico, Nicargua, Paraguai, Porto Rico e Venezuela.40 O acontecimento epidemiolgico mais relevante na histria do dengue nas Amricas a epidemia de dengue hemorrgico e sndrome de choque do dengue (DH/SCD) que ocorre em Cuba, no ano de 1981, quando so notificados 344.203 casos, com 116.143 hospitalizaes. Dentre os 10.312 casos considerados graves, 158 resultaram em bitos e, destes, 101 foram em crianas. O vrus DEN-2 associado a esta epidemia, que foi precedida por outra, causada pelo vrus DEN-1, em 1977. 14 Esse pas implantou um programa de erradicao do Ae. aegypti a partir de 1982 e manteve ndices de infestao prximos a zero, at os primeiros anos da dcada de noventa. Em 1997, uma nova epidemia explode em Santiago de Cuba, quando se confirmam 2.946 casos, com 102 de febre hemorrgica do dengue, e 12 bitos. Observou-se que os casos hemorrgicos foram em adultos em quase sua totalidade, sendo a menor idade 17 anos, em um nico indivduo. O vrus circulante foi o DEN-2, e os casos hemorrgicos apresentavam anticorpos para duas infeces. A anlise destas informaes associadas histria das duas epidemias anteriores permitiu concluir que os casos hemorrgicos ocorreram em indivduos que foram infectados em 1977, pelo vrus 1. 41 O estudo desta epidemia revelou que o
fenmeno da imunoamplificao pode se manter durante muitos anos ou talvez por toda a vida, 41 e no de seis meses at cinco anos, como se pensava anteriormente, em funo do padro de intervalo das epidemias de dengue hemorrgico no Sudeste Asitico. 30 Em outubro de 1989, eclode na Venezuela um surto de DH /SCD com um total de 8.619 casos e 117 bitos, com isolamento dos vrus DEN-1, DEN-2 e DEN-4. Dois teros dos casos ocorrem em crianas menores de 14 anos, sendo considerado o segundo episdio mais grave nas Amricas.40 Nos anos 90, o quadro epidemiolgico das Amricas e do Caribe agravou-se e epidemias de dengue clssico so freqentemente observadas em vrios centros urbanos, muitas delas associadas a ocorrncia de casos de dengue hemorrgico. Atualmente, os quatro sorotipos esto circulando neste continente e s no h registro de casos no Chile, Uruguai e Canad (Figura 4), com ocorrncia sistemtica de casos de dengue hemorrgico. At 1998, houve 54.248 casos, com 689 bitos, o que corresponde a uma letalidade mdia de 1,3%. Os pases que mais vm contribuindo para este quantitativo so Venezuela, com 28.479 casos, Mxico, com 12.422, Cuba, com 10.517, Colmbia com 8.236, Nicargua, com 2.709, e o Brasil, com 821. 42 Em 1998, 17 pases notificaram casos de dengue nas Amricas (Tabela 1), com proporo muito varivel de casos hemorrgicos (de 0,02% a 15,2%). Estas variaes podem ser imputadas a mltiplos fatores, destacando-se o nmero de sorotipos e o tempo em que esto circulando em cada espao; magnitude das epidemias de dengue clssico anteriores e atuais que determinam o estado imunolgico das populaes expostas a novas infeces; s diferenas genticas entre as cepas; aos atributos pessoais como idade e raa dos indivduos; s diferenas nos critrios de classificao diagnstica das formas de dengue, o
Nos anos 90, o quadro epidemiolgico das Amricas e do Caribe agravou-se, e epidemias de dengue clssico so freqentemente observadas em vrios centros urbanos, muitas delas associadas a ocorrncia de casos de dengue hemorrgico.
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que confere maior ou menor sensibilidade ao sistema de deteco de casos, bem como qualidade e cobertura dos sistemas de sade de cada pas.
Dengue no Brasil Algumas evidncias apontam para a ocorrncia de epidemias de dengue no Brasil desde 1846, nas cidades de So
Esta do s U n id os *
1 2 3 4 1
R ep b lica D o m in ica n a
M xico B elice
1 3 2 4
1 3
H aiti C ub a
2 1 2 4
J a ma ica
1 2 4
Ilhas V irge n es
Hon d u ras G u ate m ala

1 2 3 4
1 3
2 4
P ue rto Rico
2 1 4
G u ad a lu pe B ar bad o s V e n ezu ela
S . V ice n te y G ran a d in as
1 2
E l S alv ado r
1 2 4
M o nt se rra t T rin ida d T ob ag o S u rin am e

4 1 2
Dom in ica
1 2
N ic ar gu a
1 2 3
C os ta Rica
1 3
1 2
G uy a n a
1 2 4
C olm bia P an am
1 3 1 2 4
G uy a n a Fr ance sa
1 2 4
E qu ador
1 2 4
B r asil P eru
1 2 1 2
B olv ia
1 2
P a ra gu ay
Figura 4 - Sorotipos circulantes dos vrus de Dengue nas Amricas.
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Tabela 1 - Nmero de casos de dengue e febre hemorrgica do dengue nas Amricas por pas, 1998. Pas Brasil Colmbia Venezuela Mxico Honduras Porto Rico Nicargua Rep. Dominicana Trinidad Jamaica Guatemala El Salvador Outros
1
Casos de Dengue 559.285 63.182 37.586 23.639 22.218 17.241 13.592 3.049 3.120 1.551 4.655 1.688 4.411
Casos DH/SCD* 105 5.171 5.723 372 18 173 432 176 136 42 2 2 15
% 0,02 8,2 15,2 1,6 0,08 1,0 3,2 5,8 4,4 2,7 0,04 0,12 0,34
* Dengue Hemorrgico e Sndrome de Choque do Dengue. 1 Panam, Belice, Guiana Francesa, H. Lucia, Suriname.
Paulo e Rio de Janeiro. Outros surtos relacionados a esta virose em So Paulo, no perodo compreendido entre 1851 e 1853, tambm esto referidos. 43 Entretanto, as primeiras referncias a casos de dengue na literatura mdica datam de 1916, naquela cidade, e de 1923, em Niteri 44. Neste ltimo ano, um navio francs, com casos suspeitos, aportou em Salvador, Bahia, mas no foram registrados casos autctones nesta cidade.45 Um inqurito sorolgico realizado na Amaznia em 1953/1954, encontrou soropositividade para dengue, sugerindo que houve circulao viral na regio. 46 Entretanto, a primeira epidemia de dengue com confirmao laboratorial acontece em 1982, na cidade de Boa Vista, capital do Estado de Roraima, com a ocorrncia de 11 mil casos segundo estimativas, o que correspondeu a aproximadamente uma incidncia de 22,6%, e foram isolados dois sorotipos dos vrus no curso do evento: DEN-1 e o DEN-4. 47 Estes agentes estavam circulando em diversos pases do Caribe e no norte da Amrica do Sul e sua introduo, possivelmente,
se deu por via terrestre, pela fronteira da Venezuela.15 A propagao viral para o resto do pas no se d a partir desse episdio pelo fato de o mesmo ter sido rapidamente controlado e porque o Ae. aegypti no estava ainda disperso no territrio brasileiro. O dengue s reaparece no Brasil cinco anos depois, na cidade de Nova Iguau, Estado do Rio de Janeiro, com identificao do sorotipo DEN-1. A partir da, a virose dissemina-se para outras cidades vizinhas, inclusive Niteri e Rio de Janeiro, notificando-se 33.568 casos em 1986 e 60.342 em 1987, com taxas de incidncia de 276,4 e 491,1 por 100 mil habitantes, respectivamente. Tambm em 1986, registram-se casos de dengue em Alagoas e em 1987 no Cear, com elevadas taxas de incidncia de, respectivamente, 411,2 e 138,1 por 100 mil habitantes. Ainda em 1987, ocorre epidemia em Pernambuco, com 31,2 casos por 100 mil habitantes, e surtos localizados em pequenas cidades de So Paulo, Bahia, e Minas Gerais. Aps essas primeiras epidemias de dengue clssico, observa-se um perodo
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de dois anos que se caracteriza pela baixa endemicidade. Em 1990, ocorre um recrudescimento de grandes propores, conseqente ao aumento da circulao do DEN-1 e da introduo do DEN-2 no Rio de Janeiro, onde a incidncia atinge 165,7 por 100 mil habitantes, naquele ano, e, em 1991, 613,8 casos por 100 mil habitantes. neste perodo que surgem os primeiros registros de dengue hemorrgico, com 1.316 notificaes, 462 confirmaes diagnsticas e oito bitos.48 Nos dois primeiros anos da dcada de noventa a incidncia da doena manteve-se quase que inteiramente restrita aos estados citados anteriormente, acrescentando-se poucas notificaes oriundas de Mato Grosso e de Mato Grosso do Sul. Nos anos subseqentes, a circulao viral (DEN1 e DEN-2) se expande rapidamente para outras reas do territrio brasileiro (Figura 5). Cabe destacar a gravidade da epidemia de 1994 no Cear, com 47.221 notificaes e uma taxa de incidncia de 711,88 por 100 mil habitantes. So registrados 185 casos suspeitos de dengue hemorrgico, com 25 confirmaes e 12 bitos.49
Na Tabela 2 observa-se que a transmisso j se estabeleceu em 2.756 municpios situados em 23 estados, e existe circulao simultnea dos sorotipos DEN-1 e DEN-2 em 19 das 27 unidades federadas brasileiras. Santa Catarina e Rio Grande do Sul s notificaram casos importados e apenas o Acre e o Amap no tm nenhum registro de dengue. O nmero de notificaes acumuladas no perodo de 1981 a 1998 ultrapassa mais de um milho e meio de indivduos. Todos os estados tm municpios infestados, perfazendo um total de 2.910. As epidemias de maior magnitude estiveram concentradas nos grandes centros urbanos e a intensidade da circulao viral coloca sob risco milhes de brasileiros a adquirirem as formas mais graves da doena.50 Entre 1990 e 1999 foram diagnosticados 888 casos de dengue hemorrgico, com 39 bitos, letalidade mdia de aproximadamente 4,4% (Figura 6). Esta incidncia relativamente baixa quando comparada de dengue clssico e o fato de haver circulao de dois sorotipos no pas h mais de oito anos, tem levado a considerar-se que os rgidos
600 500
Por 100.000 hab.
400 300 200 100 0 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99*
BRASIL
NORTE
NORDESTE
SUDESTE
SUL
CENTRO-OESTE
Fonte: CENEPI/FUNASA/MS * Dados preliminares at outubro de 1999
Figura 5 - Taxa de incidncia de dengue por ano de ocorrncia. Brasil, 1986 - 1999.
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critrios diagnsticos estabelecidos para confirmao de caso podem estar subestimando a incidncia das formas graves da doena. Possivelmente, alguns casos de DH/ SCD esto passando despercebidos, mas infere-se que a incidncia no deve ser de grande magnitude, visto no haver registro de bitos com quadro clnico compatvel com dengue hemorrgico. A elevada
letalidade esperada para esta forma da doena, na ausncia de diagnstico e tratamento adequado, certamente chamaria a ateno da populao e das autoridades sanitrias. Possivelmente, a cepa de DEN-2 que est circulando no Brasil tambm no exibe as condies necessrias para produzir grande quantidade de casos de doena hemorrgica, 35 mesmo na vigncia de infeces seqenciais.
Tabela 2 - Nmero de municpios com Aedes aegypti e com transmisso de dengue, sorotipos circulantes e nmero acumulado de casos notificados por Unidade Federada. Regio/UF No de municpios com Aedes aegypti No de municpios com transmisso de dengue Sorotipos circulantes No de casos notificados e acumulados de dengue(1)
Brasil Norte RO AC AM RR PA AO TO Nordeste MA PI CE RN PB PE AL SE BA Sudeste MG ES RJ SP Sul PR SC(*) RS(*) Centro-Oeste MS MT GO DF
2.910 151 14 1 11 3 35 2 85 1.146 95 53 92 147 174 130 90 68 297 899 323 50 70 456 356 321 6 29 358 77 92 188 1
2.675 155 14 21 3 51 66 1.173 57 86 110 121 195 178 87 61 278 856 315 45 65 431 171 171 320 67 94 158 1
DEN-1 DEN-1 DEN-2 DEN-1 e 2 DEN-1 e 2 DEN-1 DEN-1 DEN-1 DEN-1 DEN-1 DEN-1 DEN-1 DEN-1 DEN-1 e e e e e e e e e 2 2 2 2 2 2 2 2 2
DEN-1 e 2 DEN-1 DEN-1 e 2 DEN-1 e 2 DEN-1 e 2 DEN-1 e 2 DEN-1 e 2 DEN-1 e 2 DEN-2 DEN-1 e 2 DEN-1 e 2
1.672.883 82.168 891 32.746 4.329 33.547 10.655 848.775 29.931 28.823 135.241 65.195 137.063 188.559 36.773 51.456 175.734 627.617 179.094 60.920 296.254 91.349 13.167 12.848 174 145 101.156 31.728 35.296 30.006 4.126
Fonte: MS/FUNASA/CCDTV/GT-FAD (*) Casos importados. (1) Total acumulado de 1982 a 1998.
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Casos (888)
CE 28
RJ
659
bitos (39)
RJ 15
PE
71
CE 33 RN 8 ES BA 2 PE 1 RN 8 11 MG 4
1 GO 2 MA 9 MG 4 2 PI MS
1 SE Fonte: CRs/FNS e SES.
Fonte: FUNASA/Coordenaes Regionais e SES.
Figura 6 - Nmero de casos e bitos de dengue hemorrgico por estado. Brasil, 1990-1999.
Os padres epidemiolgicos no Brasil O vrus do dengue altera seu potencial epidmico e as suas apresentaes clnicas quando se move entre as populaes,12 o que faz com que as apresentaes epidemiolgicas das infeces se expressem de modo muito variado. Assim, as epidemias podem ser explosivas, evoluindo em curto perodo de tempo, seguidas de circulao endmica, outras delineiam dois picos epidmicos em anos consecutivos e s depois que se estabelece um perodo de baixa endemicidade, tambm de maior ou menor durao. Estas distintas apresentaes dependem da interao entre os fatores relacionados nas Figuras 1 e 2 . Contudo, alguns padres podem se repetir, particularmente quando se trata da introduo de um sorotipo do vrus em populaes virgens de exposio, em locais com grandes densidades populacionais e com ndices elevados de infestao pelo Ae.aegypti. Nestas situaes, tem-se observado que durante algumas semanas a epidemia se
anuncia com o aparecimento de alguns casos, prximos entre si, para logo depois configurar uma epidemia explosiva de durao varivel.51 No Brasil, no perodo compreendido entre 1986 e 1993, as epidemias atingem mais os grandes centros urbanos, e em alguns estados (Rio de Janeiro, Cear e Alagoas) delineiam-se duas ondas epidmicas, em anos consecutivos, com intervalos de alguns meses entre elas.15 Em seguida, observava-se um perodo de dois anos com baixa incidncia da doena. A partir de 1994 esta tendncia de elevao bienal se altera significativamente. Na Figura 7, observa-se que, excluindo-se o episdio isolado de 1982 ocorrido em Boa Vista, trs ondas epidmicas foram delineadas nos ltimos 13 anos. A primeira, binio 86/87, corresponde introduo do vrus DEN1 em grandes centros urbanos, dos quais se destacaram as cidades que compem a grande regio metropolitana do Rio de Janeiro (incluindo Niteri), Fortaleza e Macei. A incidncia para o pas como
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um todo atinge um pico de 65,1 casos por 100 mil habitantes. Com o recrudescimento da circulao do DEN1 e a introduo do vrus DEN-2, uma segunda ala foi registrada em 1990 e 1991, com nveis epidmicos semelhantes anterior, e registros de casos nas cidades citadas anteriormente, acrescido de outras nos Estados de Pernambuco, Minas Gerais e So Paulo. Nota-se que, logo aps dois anos de altas incidncias, estas se reduzem bruscamente a menos de cinco casos por 100 mil habitantes. Diferentemente, a terceira onda epidmica do Brasil, iniciada em 1994, vai se elevando nos anos subseqentes, sem apresentar o declnio das anteriores. Os vrus DEN-1 e DEN-2 vo rapidamente sendo introduzidos e circulam em muitas outras cidades intensamente infestadas pelo Ae. Aegypti e, seqencialmente, as epidemias vo se sucedendo. A circulao estabelece-se no s por contiguidade, como, tambm, pela introduo de casos ndices importados em reas indenes, distantes dos centros onde os vrus foram isolados anteriormente. Este crescimento e expanso acompanha a disperso do Ae.
aegypti, que progrediu de modo tambm exponencial, como pode ser notado na superposio da curva de tendncia temporal da doena progresso do nmero de municpios infestados (Figura 7). Em 1998, algumas unidades federadas registram taxas de incidncia superiores a 1000 por 100 mil habitantes, sendo mais elevada na Paraba, com 1807,4 por 100 mil habitantes. A Regio Nordeste (Figura 5) a que apresenta o maior risco de adoecer desde 1996, e neste ano atinge 556 por 100 mil habitantes, mais de 60% acima da mdia nacional (341 por 100 mil habitantes). Em 1999, vem-se observando (Figura 5) um declnio significativo na incidncia do dengue no pas (121,6 por 100 mil habitantes at 20/10) que possivelmente se deve ao esgotamento de susceptveis nas reas onde a circulao viral foi muito intensa nos ltimos anos, e a algum efeito na reduo nos ndices de infestao do vetor, conseqente ao combate que vem sendo implementado em muitos municpios. A sazonalidade das infeces (Figura 8) pelos vrus do dengue bem
400
T x . In c. /1 0 0 . 0 0 0
N d e M u n i c. In fes t.
3500 3000 2500 2000
!
300
200
!
100
1500 1000 500
! ! ! ! !
86 87
6 5 ,1 2 348
! ! !
90
2 8 ,0 8 454
! !
93*
4 ,6 8 868
0
T x. In c .
!
89
3 ,7 5 456
0 94
3 6 ,8 3 969
88
0 ,1 4 384
91
6 6 ,1 640
92
2 ,1 5 767
95
1791
96
2771
97
2780
98
2910
3 5 ,1 8 258
8 2 ,5 4 1 1 6 ,3 8 1 5 9 ,7 3 3 5 0 ,8 8
N M u n i c . In fe s t .
Fonte: GT-Dengue e Febre Amarela/CENEPI/FNS//MS * Nmero de municpios com Aedes aegypti em 1993 = mdia de 1992 e 1994.
Figura 7 - Incidncia de dengue e nmero de municpios com Aedes aegypti. Brasil, 1986 -1998.
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evidente no Brasil, na maioria dos estados. A sua incidncia se eleva significativamente nos primeiros meses do ano, alcanando maior magnitude de maro a maio, seguida de reduo brusca destas taxas a partir de junho. Este padro sazonal, que nem sempre observado em outros pases, tem sido explicado pelo aumento na densidade das populaes do Ae aegypti, em virtude do aumento da temperatura e umidade, que so registradas em grandes extenses de nosso territrio, durante o vero e outono.
virose benigna, o que nem sempre impe a busca de ateno mdica. Deste modo, os dados oriundos das notificaes oficiais so muito subestimados e no revelam a fora da circulao viral, embora apontem a tendncia de incidncia da doena. Para se estimar esta magnitude, so realizados inquritos sorolgicos que determinam a soroprevalncia de anticorpos para os vrus do dengue. No Brasil, vrios inquritos foram realizados e os principais, nas grandes cidades, revelam soroprevalncia mdia muito
Por 100.000 hab
100
Anos 94 95 96 97 98
80
60
40
20
0 J an F ev M ar A br M ai Jun Jul Ago S et O ut Nov D ez M eses

Fonte: FUNASA/Coordenaes Regionais/CENEPI e SES
Figura 8 - Incidncia mensal de casos notificados de dengue. Brasil, 1984 - 1998.
Magnitude dos eventos epidmicos So muito freqentes as infeces oligossintomticas e inaparentes causadas pelos vrus do dengue. Em conseqncia, a subnotificao de casos muito expressiva, mesmo quando o indivduo apresenta a forma clssica sintomtica da doena, em virtude de o quadro clnico ser confundido com muitas viroses febris e/ou exantemticas, ou por ser considerada pela populao como uma
elevada como Rio de Janeiro (44,5%),27 Niteri (66%), 28 Salvador (67%) ,26 Fortaleza (44%)24 e So Lus (41,4%),25 indicando que centenas de milhares de indivduos foram infectados em cada um destes centros, o que evidencia que as epidemias foram de magnitude surpreendente e que, para cada caso notificado, dezenas de infeces deixaram de ser conhecidas. Chama a ateno a taxa reduzida encontrada em Ribeiro Preto (5,4%),52 cidade de mdio porte, o que pode decorrer de medidas
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IESUS
de combate vetorial mais efetivas que j vinham sendo implementadas antes e durante a epidemia. Preveno Por no se dispor de vacina, a preveno primria do dengue s pode realmente ser efetivada nas reas sob risco quando a vigilncia entomolgica ou o combate ao vetor antecede a introduo do vrus. Quando a circulao de um ou mais sorotipos em uma regio j est estabelecida, as medidas de combate ao vetor e a vigilncia epidemiolgica da doena tm baixa efetividade e os rgos responsveis pela preveno do dengue enfrentam uma srie de dificuldades tcnico-cientficas e operacionais, relacionadas complexidade epidemiolgica dessa doena. Combate ao Aedes aegypti As aes de combate ao Ae. aegypti, nico elo vulnervel da cadeia epidemiolgica do dengue, esto centradas em duas estratgias, controle ou erradicao, que se diferenciam quanto s suas metas, o que implica distintas extenses de cobertura, estrutura e organizao operacional. Entretanto, ambas incluem trs componentes bsicos: saneamento do meio ambiente; aes de educao, comunicao e informao (IEC); e combate direto ao vetor (qumico, fsico e biolgico).51,53,54,55,56 O componente de saneamento visa reduzir os criadouros potenciais do mosquito mediante: aporte adequado de gua para evitar o seu armazenamento em recipientes que serviro para oviposio; proteo (cobertura) de recipientes teis; reciclagem ou destruio de recipientes inservveis; e tratamento ou eliminao de criadouros naturais. Dependendo da estratgia e meta do programa, este componente pode ser restrito s atividades especficas que so desenvolvidas pelos recursos humanos do prprio programa por meio de orientaes aos moradores de cada residncia para promoo de saneamento intra e peridomiciliar, ou mesmo limitado apenas a estas ltimas, ou ser mais amplo,
com envolvimento dos rgos setoriais de saneamento responsveis pela melhoria do sistema de abastecimento de gua e coleta de resduos slidos.55,57 Da mesma forma, o segundo componente varia conforme as definies estratgicas e a importncia que dada s aes de educao, comunicao e informao, que podem ser confinadas apenas atuao dos agentes de sade em cada residncia, associada ou no a algumas campanhas pontuais de educao e/ou comunicao de massa, ou ser bem mais abrangente com participao efetiva de setores sociais e governamentais; e busca da participao das comunidades no processo de preveno, implementao de metodologias pedaggicas capazes de proporcionar mudanas de comportamento no que diz respeito aos cuidados individuais e coletivos com a sade, com nfase na necessidade de reduo e eliminao dos criadouros potenciais do mosquito transmissor da dengue.55,57 O combate fsico e qumico ao vetor inclui: a) tratamento focal, que a eliminao das formas imaturas do Ae. aegypti, por meio de aplicao de larvicidas nos recipientes de uso domstico que no podem ser destrudos, eliminados, ou tratados por outras formas e a flambagem da parede de recipientes no eliminveis que contm ovos deste vetor, em pontos estratgicos; b) tratamento perifocal, que polmico quanto a sua eficcia, por utilizar asperso de inseticidas em torno do foco, sem ao residual e sujeita s intempries. A justificativa para seu uso a ecloso do inseto adulto e seu pouso nas imediaes do foco. Este procedimento, feito mediante rociadores manuais ou a motor, nas paredes internas e externas dos recipientes preferenciais para ovoposio das fmeas do vetor, e no seu entorno; c) aplicao espacial de inseticidas a ultrabaixo volume (UBV), para reduo das formas aladas do Ae. aegypti. Esta tcnica, s indicada em situaes epidmicas, pode ser feita por aplicao no intra e peridomiclio,
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IESUS
O principal objetivo da vigilncia epidemiolgica de uma doena a deteco precoce de casos para indicar a adoo das medidas de controle capazes de impedir novas ocorrncias.
empregando-se equipamentos portteis, ou nas ruas, com mquinas pulverizadoras mais pesadas montadas em veculos. A efetividade desta ltima forma de combate bastante questionada, mesmo quando so observados cuidadosamente todos os critrios tcnicos preconizados, por se constatar pouco efeito na reduo da populao das formas adultas. 51 As normas e procedimentos tcnicos e operacionais das atividades de combate qumico, nos diversos pases, tm fundamentos comuns, e as variaes observadas, atendem realidade de cada rea, ou seleo de tcnica ou rotina especfica com a qual se tem maior experincia.55,56 O controle biolgico baseado no uso de organismos vivos capazes de competir, eliminar ou parasitar as larvas ou formas aladas do vetor, e ainda no se tem experincia de aplicao em larga escala. O Bacillus thuringhiensis H14(BTI) e peixes larvicidas das espcies Gambusia afinis e Poecilia spp tm sido os mais utilizados e preconiza-se o seu uso mais amplo nos programas de combate. Ensaios com larvas de outros mosquitos (Toxorhynchites) e algumas pulgas dgua (Mesoscyclops; Macrocyclops), tambm vm sendo experimentados. 55 Atualmente, tanto nas estratgias de erradicao como nas de controle, tem sido orientado o uso integrado das vrias tcnicas de combate ao Ae. aegypti disponveis, associadas aos outros dois componentes descritos (saneamento e IEC). O que as diferencia que na primeira tem-se uma meta estabelecida a ser alcanada (ndice de infestao zero), a implantao planejada para ser executada em quatro fases bem definidas (ataque, consolidao, manuteno e vigilncia entomolgica) e preconiza-se que os componentes de saneamento e educao, comunicao e informao sejam os mais amplos possveis e antecedam o incio da fase de ataque, permanecendo em todas as outras fases, para no criar condies mais propcias reinfestao. Alm disso, alguns
princpios tcnicos cientficos fundamentam a organizao dos programas de erradicao, que so o da universalidade da implantao das atividades em cada territrio; o de sincronicidade de aes dos trs componentes; e a continuidade programtica para que no haja desperdcios de recursos e/ou atraso na consecuo da meta. Distintamente, os programas de controle, alm de no definirem qual a meta a ser alcanada, indicando apenas que se deve reduzir e manter as populaes de vetores a nveis aceitveis, no so obrigatoriamente organizados dentro dos princpios e fundamentos acima referidos. 55 Vigilncia Epidemiolgica O principal objetivo da vigilncia epidemiolgica de uma doena a deteco precoce de casos para indicar a adoo das medidas de controle capazes de impedir novas ocorrncias. A nica forma de preveno do dengue a drstica reduo da populao do mosquito transmissor (a zero, ou nveis muito prximos de zero) e, desse modo, as vigilncias entomolgica e epidemiolgica devem ser indissociveis e, idealmente, aliadas s aes de combate ao vetor do dengue. Portanto, estas atividades devem se constituir em um programa global em cada territrio, sob responsabilidade de uma nica instituio, mesmo que operacionalizado por profissionais com distintos perfis de capacitao. Como so bastante variadas as situaes entomolgicas e de ocorrncia de casos e/ou circulao viral em cada local, particularmente no Brasil, para efeito de orientao das condutas de investigao epidemiolgica e adoo de medidas de controle, aps a notificao de caso(s) suspeitos e/ou confirmados de dengue, consideram-se as diferenas entre reas: no infestadas; infestadas porm sem transmisso; no curso de epidemia; com transmisso endmica; infestada com ou sem transmisso mas com maior risco de urbanizao da febre amarela. 58 Os propsitos da vigilncia
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epidemiolgica e dos programas de controle so definidos de acordo com esta estratificao e vo, desde o impedimento de introduo de circulao dos vrus do dengue em reas indenes, at a simples reduo do nmero de casos em reas epidmicas e endmicas. Alm disso, institui-se o acompanhamento dos vrus circulantes e monitoramento das formas clnicas graves. Esta diversidade de situaes, aliada ao pleomorfismo das apresentaes epidemiolgicas e clnicas do dengue, impe uma vigilncia ativa da doena em virtude da baixa sensibilidade da vigilncia passiva. Vrias so as maneiras de se implementar uma vigilncia ativa sendo quatro os componentes fundamentais: notificao, busca ativa e investigao de casos; vigilncia laboratorial; vigilncia das formas clnicas; e vigilncia entomolgica. As dificuldades da vigilncia iniciam-se desde a suspeita e/ ou diagnstico clnico - epidemiolgico j que a forma clssica da doena pode ser clinicamente confundida com muitas doenas febris, exantemticas ou no, e as formas hemorrgicas graves so ainda pouco conhecidas, para a maioria dos profissionais de sade dos pases americanos, o que leva subnotificao e/ou diagnstico de casos graves, s aps o aparecimento de bitos. Por outro lado, a no existncia de terapia especfica faz com que muitos pacientes no busquem ateno mdica, principalmente, quando apresentam quadros leves. Deste modo, epidemias explosivas assim como a deteco dos sorotipos circulantes, em muitas situaes s so diagnosticadas tardiamente.54,55,58,59 Neste sentido, o apoio laboratorial, tanto sorolgico como o isolamento viral, considerado pedra angular da vigilncia ativa do dengue, em virtude da necessidade de confirmao diagnstica, particularmente logo aos primeiros casos suspeitos em uma rea indene, e, tambm para a determinao da extenso geogrfica da circulao e identificao dos sorotipos presentes; e informar sobre a possibilidade de ocorrncia de formas
severas de acordo com os sorotipos circulantes.59 A coleta de material para isolamento viral e exames sorolgicos deve ser feita de todos casos suspeitos de rea indene, e em amostra de indivduos com manifestaes clnicas compatveis com dengue, nas reas onde j se estabeleceu a circulao.58 Alm desta vigilncia ativa que visa conferir maior sensibilidade ao sistema, tem-se buscado incluir estratgias alternativas que visam superar as deficincias dos sistemas. A vigilncia especial de formas clnicas graves, particularmente nas reas de circulao de mais de um sorotipo dos vrus, tem como propsito a emisso de sinais de alerta, logo aos primeiros casos suspeitos, para instituio de teraputica adequada e conseqente reduo da letalidade. Para facilitar a deteco das formas severas tem-se indicado a eleio de unidades de sade sentinelas (bsicas e hospitalares) ou redes de profissionais sentinelas, que so selecionados de acordo com o perfil de enfermidades que atendem (clnica geral, infecciosas, hematolgicas, emergncias, etc.), base geogrfica, convenincia e cooperatividade. 54 Para a deteco precoce de aumento de incidncia em reas endmicas e introduo de um novo sorotipo, principalmente, em locais onde o sistema de notificao deficiente, as unidades de sade e/ou os profissionais sentinelas devem ser sensibilizados para solicitar os exames laboratoriais de um quantitativo de pacientes que apresentarem doenas febris. Para otimizar os recursos da rede de diagnstico, recomenda-se articulao com os programas de eliminao de doenas febris exantemticas, acrescentando-se ao rol de exames laboratoriais os de dengue, de acordo com rotina e critrios pr-definidos. 54 Em reas populosas onde a transmisso j se estabeleceu e a doena est se manifestando com baixa endemicidade, a estratgia de delimitao de reas sentinelas para instituio de sistema de monitoramento especial de doenas
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A produo de uma vacina contra os quatro sorotipos do dengue, que seja segura e efetiva, tem sido apontada pela Organizao Mundial de Sade (OMS) como prioridade em face da gravidade da situao epidemiolgica e a baixa efetividade da maioria dos programas de combate ao Ae. Aegypti.
febris agudas, com implantao de diagnstico laboratorial, pode ser til no acompanhamento das alteraes de freqncia. Estes espaos serviro como reas de alerta de modificaes da situao epidemiolgica do dengue. 26,60 Nos pases indenes, principalmente onde j se detectou a presena de vetores potenciais, tm sido implantados programas de vigilncia de viajantes que apresentam enfermidades febris,54 visando adoo de medidas que impeam o estabelecimento da circulao viral. Inquritos soroepidemiolgicos podem ser realizados no curso ou aps as epidemias, com tcnicas de deteco de IgM e/ou IgG. O desenho amostral deve ser feito de acordo com os objetivos do estudo, considerando-se a situao epidemiolgica da rea, no momento da coleta de material. Estes inquritos fornecem informaes mais acuradas de incidncia (quando se usa teste para deteco de IgM) e de soroprevalncia (IgG) que os dados de notificao de demanda espontnea, ou mesmo de busca ativa de casos; quantifica a ocorrncia das infeces nos indivduos na vigncia de circulao de mais de um sorotipo dos vrus; identifica as reas de maior intensidade de circulao, possibilitando o estudo dos fatores de risco associados s taxas de infeco. A determinao das taxas de soroprevalncia das populaes dimensionam a imunidade de grupo que, associadas a outros indicadores, podem ser utilizadas como parmetro de avaliao da efetividade das atividades de controle desenvolvidas em cada regio.25,26 Vacinas A produo de uma vacina contra os quatro sorotipos do dengue, que seja segura e efetiva, tem sido apontada pela OMS como prioridade em face da gravidade da situao epidemiolgica e a baixa efetividade da maioria dos programas de combate ao Ae. Aegypti. Em 1984, foi criado um comit especfico com o objetivo de facilitar as investigaes para o desenvolvimento de vacinas contra o dengue e a encefalite
japonesa. 2 Importantes fatores so limitantes deste objetivo, dentre os quais podem-se destacar: a existncia de quatro diferentes sorotipos e o fenmeno da imunoamplificao viral, implicando a necessidade de se obter um imungeno efetivo para todos os vrus simultaneamente; a presena de anticorpos nas populaes onde um ou mais sorotipos j circulou; baixas produes de partculas virais aps a passagem do agente em diferentes sistemas celulares; possibilidade de inverso da virulncia quando se usa vrus atenuado; no se dispor de um modelo animal experimental que desenvolva as formas graves da doena, o que implica necessidade de se incorrer em riscos ao se utilizar voluntrios humanos para a verificao definitiva de atenuao da cepa.2 Atualmente, existem vacinas candidatas convencionais ou de primeira gerao, atenuadas ou inativadas; de segunda gerao que incluem a expresso de protenas recombinantes em diferentes sistemas; e as de terceira gerao, que so as de DNA. 61 No primeiro grupo tm-se monovalente de vrus vivo atenuado e tetravalente. Esta segunda est sendo considerada bastante promissora por: conter os quatro sorotipos dos vrus do dengue; j ter sido testada em ratos apresentando baixa neurovirulncia, e em macacos Rhesus produzindo baixa viremia, com desenvolvimento de anticorpos neutralizantes sorotipos especficos; conferir imunidade por mais de cinco anos; ter nveis de viremia ps-vacinal baixos; apresentar soroconverso em humanos em torno de 95%; e manter os marcadores de atenuao depois de passar pelo homem e mosquito.62,63 As vacinas de protena recombinante utilizam como modelo animal macacos cynomolgus (Macaca fascicularis) e especfica contra o DEN-2, cepa Jamaica 1409, preparada em Aedes pseudoscutellaris (AP61). Os estudos vm demonstrando que esta vacina tem potencial, por induzir resposta humoral e celular. Embora ela s tenha sido
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testada em seis macacos, os dados apresentados mostram que este animal pode constituir um modelo experimental adequado. 64 As de terceira gerao so de material gentico purificado e inferese que seja possvel a imunizao com uma mescla de seqncias de DNA. 65 As vacinas candidatas esto em diferentes estgios de desenvolvimento. Apesar das investigaes serem bastante promissoras ainda no se tem nenhuma vacina disponvel para uso em populaes. Entretanto, a tetravalente de vrus vivo atenuado j est em fase avanada e dever, em breve, entrar em fase III, o que abre alguma perspectiva de nos prximos anos dispor-se de uma vacina eficaz. Efetividade das Intervenes Quando o combate ao vetor institudo aps a introduo primria de um ou mais sorotipos do vrus do dengue, em grandes e populosos centros urbanos, as chances de se conseguir a interrupo da transmisso tornam-se reduzidas quando h elevada densidade de mosquitos, e as caractersticas climticas favorecem a sua proliferao. Esta dificuldade ocorre ainda que se disponha de uma vigilncia ativa da doena e o diagnstico de casos seja feito precocemente. Mesmo que se reforcem as atividades de combate ao vetor, o tempo que decorre at a reduo das populaes de mosquito muito maior que a velocidade de circulao viral, pois nestas situaes a populao de hospedeiros encontra-se quase que universalmente susceptvel.66 Por outro lado, no procede a concepo de que a simples reduo da populao do Ae. aegypti pode impedir a ocorrncia de casos, pois, tem-se observado que mesmo na vigncia de baixa densidade vetorial (1 ou 2% de ndice de Infestao Predial), a transmisso dos vrus continua se processando se a populao no for imune ao(s) sorotipo(s) circulante(s). Muitas das vezes, a reduo da incidncia em uma rea tropical epidmica ocorre
naturalmente, mais em funo da imunidade de grupo que vai se estabelecendo do que pelos resultados obtidos com as aes de controle 51 estabelecidas. Ou seja, quando a epidemia se instala, ela segue seu curso e as aes de combate vetorial mostram 66 pouca ou nenhuma efetividade. Desta forma, a vigilncia epidemiolgica, mesmo quando ativa, no tem conseguido subsidiar as aes de controle para impedir a ocorrncia e disseminao da doena. Exerce apenas as funes de coleta de informaes para estimativa da magnitude e gravidade do evento e de organizao da rede de servios de sade, para evitar a ocorrncia de bitos na vigncia de casos de dengue hemorrgico. A vigilncia epidemiolgica mais efetiva e necessria nas reas livres de circulao viral, ou que esto em fases interepidmicas, pois nestas ltimas, onde o risco de ocorrncia de formas graves muito alto, quando da introduo de um novo sorotipo, aes contnuas de combate visando eliminao do vetor e vigilncia ativa da doena, no podem ser negligenciadas. Desafios e Perspectivas A preveno das infeces causadas pelos vrus do dengue ainda um desafio visto ser centrada na atuao sobre o nico elo vulnervel da cadeia epidemiolgica que a eliminao do seu principal transmissor, o Ae. aegypti Esta envolve agresso ao meio ambiente pelo uso de inseticidas; investimentos substanciais em saneamento ambiental; necessidade de participao das comunidades com induo de modificaes comportamentais; permisso da populao para o tratamento qumico de depsitos de gua intra e peridomiciliares no eliminveis; atividades programticas contnuas at a completa eliminao desta espcie de mosquito; manuteno de vigilncia entomolgica; e problemas inerentes biologia do prprio vetor. Mesmo com todas estas
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Existem grandes evidncias de que as condies atuais e as perspectivas futuras das Amricas e particularmente do Brasil favorecem a expanso e agravamento dos eventos relacionados com o dengue, visto estar se estabelecendo uma situao de hiperendemicidade, e a circulao de vrios sorotipos aumenta a probabilidade de imunoamplificao. 53
dificuldades, experincias vitoriosas de erradicao do Ae. aegypti foram conduzidas neste sculo, em vrios pases americanos em funo das epidemias de febre amarela urbana, o que contribuiu significativamente para diminuir, ou mesmo impedir, a circulao dos vrus do dengue neste continente at a dcada de sessenta. Entretanto, a reinfestao de muitos destes pases nos anos setenta no foi combatida com eficincia e, como as condies ambientais dos centros urbanos estavam mais favorveis proliferao do vetor, rapidamente ocorreu a sua disperso por extensas reas territoriais. A grande preocupao, at a dcada de sessenta, era apenas com a febre amarela urbana, que passou a dispor de uma potente vacina, pois, equivocadamente, o dengue era considerado uma doena benigna. Com a erradicao da febre amarela urbana, os programas de preveno da sua forma silvestre centraram suas atividades na vacinao das populaes residentes em reas de risco, onde havia circulao viral, ou prximas a estas. A vigilncia entomolgica do Ae. aegypti deixou de ser prioridade, a estrutura do programa de erradicao foi sendo paulatinamente desmontada, e as reinfestaes das grandes cidades coincidiram com um momento de grandes restries dos recursos destinados aos programas de Sade Pblica, tanto no Brasil como em grande parte dos pases latino americanos. Esta limitao e a crena na benignidade do dengue fizeram com que a estratgia de erradicao dos programas de combate vetorial fosse 55 substituda, em 1985, pela de controle. De acordo com a Organizao Pan55 o America da Sade (OPAS), reconhecimento da impossibilidade de que todos os pases adotassem uma estratgia de erradicao, e passassem a organizar programas de controle, constitua um avano na poltica de preveno do dengue. Entretanto, considera-se incorreta a concepo de que a reduo da densidade vetorial, pressuposto bsico dos programas de controle, diminui a
Evidncias desta incidncia do dengue. m concepo podem ser constatadas nas sucessivas epidemias dos pases americanos que mantm programas de controle. Tambm em Singapura, cidade onde o programa de controle considerado muito eficiente e vinha mantendo ndices de infestao do Ae. aegypti abaixo de 3%, com o declnio da imunidade de grupo, epidemias de dengue 66,67 Fatos semelhantes voltaram a ocorrer. a este tm sido registrado em cidades 15 brasileiras. Mesmo os pases que adotaram a estratgia de erradicao tiveram problemas nos ltimos anos, sendo o exemplo mais marcante o de Cuba, que instituiu um forte programa de erradicao do vetor desde 1981, mantendo ndices de infestao prximos a zero e livre de circulao viral por 15 anos. Em 1997, este pas registrou uma epidemia em um centro urbano, logo aps uma elevao da densidade populacional 41 do Aedes aegypti. Assim, torna-se evidente a importncia de se estabelecerem metas de reduo da populao vetorial, que devem ser permanentemente zero ou prxima a zero, para evitar a transmisso do dengue, pois ndices superiores criam as condies necessrias ocorrncia de epidemias onde as populaes no apresentam elevada imunidade de grupo para o vrus introduzido. Existem grandes evidncias de que as condies atuais e as perspectivas futuras das Amricas e particularmente do Brasil favorecem a expanso e agravamento dos eventos relacionados com o dengue, visto estar se estabelecendo uma situao de hiperendemicidade, e a circulao de vrios sorotipos aumenta a probabilidade 53 Grandes de imunoamplificao. contingentes populacionais residentes em dezenas de centros urbanos brasileiros j possuem anticorpos contra os vrus DEN-1 e/ou DEN-2, e os ndices de infestao pelo Ae. aegypti se mantm elevados. Outros centros, onde ainda no se estabeleceu a circulao viral, esto
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expostos a infeces massivas em funo das situaes entomolgicas que exibem. Por outro lado, o processo de globalizao com os intercmbios internacionais torna iminente a introduo dos outros dois sorotipos, que j esto circulando em pases americanos. Ou seja, as condies epidemiolgicas e entomolgicas so muito favorveis para a ocorrncia das formas hemorrgicas destas infeces, mesmo considerandose a baixa virulncia da cepa do sorotipo 35 DEN-2, que circula nas Amricas. Como em outras regies, a atual estratgia de combate ao vetor, no Brasil, no tem se demonstrado efetiva na maioria das reas onde vem sendo implementada, e alm disso muitos municpios infestados no esto sendo contemplados com recursos para o combate vetorial. Por outro lado, nas cidades onde os vrus circularam intensamente, est se recompondo a coorte de indivduos susceptveis, o que significa que as populaes de lactentes esto expostas tanto s formas clnicas benignas, pela circulao endmica dos vrus presentes, quanto s mais graves, em virtude da transmisso vertical de anticorpos contra um ou mais sorotipos dos vrus do dengue, o que favorece o fenmeno da imunoamplificao (ADE), na vigncia de introduo de outro sorotipo ou de cepas mais virulentas das que j circulam. A possibilidade do Ae. albopictus se tornar um transmissor destes vrus no continente americano, como o no Sudeste Asitico, agrava a situao continental pela sua presena em amplas faixas territoriais de pases indenes e livres do Ae. aegypti. O desenvolvimento e testagem de vacinas tetravalentes considerada por muitos como nico instrumento capaz de modificar o grave curso da circulao dos vrus do dengue, apesar dos avanos das vacinas candidatas, ainda levar alguns anos para exibirem os requisitos para uso massivo. Deste modo, tem-se que se debruar na nica alternativa de preveno
disponvel que o combate vetorial. A definio de estratgias tcnicas e operacionais efetivas para sua utilizao deve constituir prioridade dos governos dos pases infestados. Tem-se que ter como pressuposto que aes de controle mal conduzidas devem ser abandonadas, por no produzir nenhum impacto epidemiolgico, desperdiar recursos, promover o desenvolvimento de resistncia aos inseticidas, poluir o meio ambiente sem qualquer benefcio para a populao, alm de abalar a credibilidade dos servios de Sade Pblica. O reduzido impacto das aes do programa de combate ao Ae. aegypti que vem sendo implementado desde a segunda metade da dcada de oitenta, nos pases americanos e particularmente no nosso, evidenciado pela evoluo da incidncia da doena e mais ainda pelos resultados dos inquritos sorolgicos realizados em vrias capitais brasileiras, indica a necessidade de os dirigentes dos rgos governamentais refletirem sobre a pertinncia da sua manuteno. Os recursos pblicos que vm sendo alocados para este combate, embora sejam insuficientes para o desenvolvimento de todas as atividades necessrias erradicao, so de grande vulto, quando se considera o total do montante destinado aos programas de Sade Pblica. Os dados entomolgicos apresentados e o curso e percurso das epidemias indicam o agravamento da situao (Figuras 5 e 8) e que, optandose por manuteno desta estratgia, no se vislumbra qualquer perspectiva de controle das infeces, o que no justifica os dispndios para este tipo de combate vetorial. Embora seja objeto de grandes controvrsias a possibilidade de 51,57 a erradicao do Ae. aegypti, comunidade cientfica brasileira, por convocao do Conselho Nacional de 57 Sade e um comit de especialistas da 68 OPAS, discutiu esta questo, considerando-a factvel. As bases tcnicas e cientficas foram apresentadas
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culminando na elaborao do Plano Diretor de Erradicao do Ae. aegypti 57 (PEA), para o Brasil. Este plano no vem sendo executado e, em substituio, foi 69 implementada outra proposta, denominado PEAa, baseada na estratificao de risco dos municpios, que privilegia o repasse de recursos onde as condies epidemiolgicas so mais graves, desconsiderando princpios e pressupostos bsicos ao combate vetorial que so: a universalidade, a sincronicidade 70 e a continuidade das aes. Alm disso, no incorporou os trs pilares propostos no plano de erradicao elaborado para o Brasil (saneamento ambiental, educao, informao e comunicao), estando centrado apenas no combate qumico e eliminao de alguns criadouros dos mosquitos (saneamento domiciliar). O componente de educao, informao e comunicao tambm foi bastante restringido. Na impossibilidade de implantar na totalidade as aes definidas no plano de erradicao de 1996, a reviso das bases da atual estratgia se impe, com estabelecimento de metas regionais mnimas, que se aproximem da eliminao do vetor, respeitando-se os princpios das quatro fases de programas de combate vetorial e implantao de vigilncia entomolgica ativa em reas geogrficas livres do Ae.aegypti. Desta forma, utilizar-se-o os conhecimentos tcnicos - cientficos que j esto bem estabelecidos e das experincias vitoriosas, atuais e passadas, tanto do Brasil como dos outros pases. Referncias Bibliogrficas 1. Halstead SB. Epidemiology of dengue and dengue hemorrhagic fever. In: Gubler DJ, Kuno G, Editors. Dengue and dengue hemorragic fever. New York: CAB International; 1997. p. 23-44. 2. World Health OrganizationWHO. Global Programme for Vacines and Imunization Vaccine. Research & Development. 1996. 3. Martinez-Torres ME. Dengue
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IESUS
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Maurcio Lima Barreto

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Informe Epidemiolgico do SUS

Maria da Glria Teixeira e cols.

volume 8, n 4 outubro/dezembro 1999 7

Epidemiologia e Medidas de Preveno do Dengue

Informe Epidemiolgico do SUS

Maria da Glria Teixeira e cols.

volume 8, n 4 outubro/dezembro 1999

Informe Epidemiolgico do SUS 10 10 10 10 10

Dinmica das populaes

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A INTERAO DESTES FATORES DETERMINAM A COMPETNCIA VETORIAL

PROBABILIDADE DE ADQUIRIR INFECES (BENIGNAS OU GRAVES)

Figura 1 - Fatores que modulam a transmisso e circulao dos vrus do dengue.

Maria da Glria Teixeira e cols.

Figura 2 - Dengue: modelo explicativo de produo das infeces.

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volume 8, n 4 outubro/dezembro 1999

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Informe Epidemiolgico do SUS

Maria da Glria Teixeira e cols.

volume 8, n 4 outubro/dezembro 1999

Epidemiologia e Medidas de Preveno do Dengue

Hon d u ras G u ate m ala

G u ad a lu pe B ar bad o s V e n ezu ela

M o nt se rra t T rin ida d T ob ag o S u rin am e

Figura 4 - Sorotipos circulantes dos vrus de Dengue nas Amricas.

Informe Epidemiolgico do SUS

Maria da Glria Teixeira e cols.

Epidemiologia e Medidas de Preveno do Dengue

Por 100.000 hab.

400 300 200 100 0 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99*

Fonte: CENEPI/FUNASA/MS * Dados preliminares at outubro de 1999

Maria da Glria Teixeira e cols.

Brasil Norte RO AC AM RR PA AO TO Nordeste MA PI CE RN PB PE AL SE BA Sudeste MG ES RJ SP Sul PR SC(*) RS(*) Centro-Oeste MS MT GO DF

volume 8, n 4 outubro/dezembro 1999

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1 SE Fonte: CRs/FNS e SES.

Fonte: FUNASA/Coordenaes Regionais e SES.

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3500 3000 2500 2000

1500 1000 500

volume 8, n 4 outubro/dezembro 1999

Epidemiologia e Medidas de Preveno do Dengue

Por 100.000 hab

0 J an F ev M ar A br M ai Jun Jul Ago S et O ut Nov D ez M eses

Figura 8 - Incidncia mensal de casos notificados de dengue. Brasil, 1984 - 1998.

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volume 8, n 4 outubro/dezembro 1999

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Brasil Norte RO AC AM RR PA AO TO Nordeste MA PI CE RN PB PE AL SE BA Sudeste MG ES RJ SP Sul PR SC() RS() Centro-Oeste MS MT GO DF