As Ocupaes Supostamente Subalternas: o exemplo da enfermagem brasileira

The Supposedly Subaltern Professions: the example of Brazilian nursing

Luiz Antonio de Castro Santos
Socilogo, PhD em Sociologia pela Universidade de Harvard. Professor Adjunto do Instituto de Medicina Social da UERJ. Endereo: Rua So Francisco Xavier, 524, Bl. E, 7 andar, CEP 20550013, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. E-mail: lacs@ims.uerj.br

Resumo
Este um estudo sobre a histria da formao de Educadoras Sanitrias e Enfermeiras de Sade Pblica na primeira metade do sculo 20, com destaque para acontecimentos em So Paulo e no Rio de Janeiro. A sociologia histrica proporciona um instrumental tericometodolgico fundamental para anlise e interpretao das relaes entre instituies, poder e identidades profissionais e, nesse sentido, permite o estudo do processo de demarcao de um territrio de decises e de atuao feminina que no fosse marcado pela subalternidade profisso mdica. O presente estudo se apia na literatura histrico-sociolgica que discute o movimento de configurao do campo da sade pblica iniciado nos anos de 1920 e estreitamente ligado aos debates sobre a nacionalidade e a constituio de identidades profissionais no campo do Cuidar. A dcada de 1920 instaurou novas prticas e concepes na relao entre Estado e sociedade, acentuando-se a especializao em sade pblica ou higiene. A formao de novas categorias seguiu um modelo de profissionalizao baseado na feminizao da ateno ao paciente e s famlias. O texto discute a formao das profissionais e a organizao do campo do trabalho. Conclui-se que a nfase nas conquistas do poder mdico pela literatura tem relegado, a segundo plano, o surgimento do novo campo profissional para jovens mulheres das classes mdias e de alguns segmentos urbanos das camadas populares, que passaram a atuar como visitadoras da Educao Sanitria e da Enfermagem de Sade Pblica, bem como nos centros e postos de sade que se difundiram por vrias regies do pas. Palavras-chave: Sociologia das Profisses; Identidade Profissional; Gnero, Enfermeira de Sade Pblica.

Lina Faria
Historiadora, Doutora em Sade Coletiva pelaUERJ, com Ps-doutorado em Poltica Cientfica e Tecnolgica pela Unicamp/Fapesp. Pesquisadora Associada ao Projeto Nacionalismo e Internacionalismo em Sade IMS/UERJ. Endereo: Rua So Francisco Xavier, 524, Bl. E, 7. andar, CEP 20550013, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. E-mail: linafaria@ims.uerj.br

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Abstract
This is a study about women as health educators and public health nurses in the first half of the 20th century in Brazil. Historical sociology, as a methodological and theoretical tool, will guide our analysis of the relations among institutions, professional power, and identities, highlighting the ways through which women professionals were capable of creating their own territory of autonomous action. In Brazil, the configuration of the public health field in the early 1920s was intimately associated with nation-building processes, and demanded new professionals for traditionally female occupations. The training of the young candidates took place at the Oswaldo Cruz Institute, in Rio de Janeiro, at So Paulos Institute of Hygiene, at Medical Schools, in foreign centers such as the Teachers College and the Toronto School of Nursing, as well as by means of on-the-job training. The sociological literature has stressed the (basically male) medical dominance, to the detriment of a focus on the new emerging professions. This trend has been clear in Brazil, and it is time that the sociological gaze took a close interest in the unique role played by women as health educators and visiting nurses, based in community health centers as early as 1925 in So Paulo, Rio de Janeiro and other centers, and in rural health units across the nation. Health education was the key element in this new scenario of campaigns against endemic diseases a national practice which Brazilians called campanhismo that stressed non-authoritarian means in place of old schemes of medical policy. Keywords: Sociology of Professions; Professional Identity; Gender; Public Health Nursing; Health Educators.

para fora de ns que devemos olhar, a histria que devemos observar, toda uma cincia que preciso instituir, cincia complexa, que s pode avanar lentamente, por um trabalho coletivo (mile Durkheim, 2003 [1912]). E o fruto do trabalho mais que sagrado. (Beto Guedes e Ronaldo Bastos) Este texto aborda um captulo da institucionalizao da cincia aplicada no Brasil, luz da interpretao histrico-sociolgica. A formao profissional no Brasil, particularmente a diplomao de educadoras e enfermeiras de sade pblica nas primeiras dcadas do sculo passado, um campo fecundo para professores, pesquisadores e alunos interessados na Sociologia e Histria das Profisses em Sade, das Polticas Pblicas e da Cooperao Internacional. Estes campos demandam diferentes recortes analticos e uso das mais variadas fontes documentais. Trata-se de campos ainda pouco explorados, mas com grandes possibilidades, diante dos inmeros laboratrios, oficinas e ncleos de pesquisa histrica criados nos ltimos anos e difundidos nacionalmente, a partir de So Paulo e do Rio de Janeiro. No entanto, do ponto de vista historiogrfico e sociolgico, so esforos ainda incipientes (como os nossos), pois at o momento o tema da Enfermagem ocupa ainda um espao de segunda classe na literatura sociolgica e na historiografia nacional, diferentemente do que se passa no exterior, onde o tema tem lugar de destaque h vrias dcadas1. A histria da formao de Educadoras Sanitrias paulistas (normalistas com treinamento em sade pblica no Servio Sanitrio de So Paulo, desde a dcada de 1920) e de Enfermeiras de Sade Pblica paulistas e fluminenses (profissionais diplomadas) um desafio para o estudo de identidades profissionais, pois estas profisses emergentes demarcam um territrio de decises e de ao que no constitui simples poder delegvel ou delegado pela profisso mdica. O que se passava em So Paulo e na antiga Capital Federal acarretava efeitos importantes para outras regies do pas, a exemplo dos Estados do Rio Grande do Sul, Pernambuco e Minas Gerais. medida que o movimento de configurao do campo sanitrio buscava instaurar novas prticas e concepes, exigia, ao

1 A literatura vasta, mas dois textos exemplares so Buhler-Wilkerson, 1983 e Fox e col., 1991.

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mesmo tempo, o concurso de novos agentes, acentuando-se a especializao em sade pblica ou higiene. A formao dessas novas profissionais brasileiras e a difuso da educao sanitria eram feitas nos cursos de higiene e sade pblica oferecidos pelo Instituto Oswaldo Cruz e pela Escola Anna Nery no Distrito Federal, pelo Instituto de Higiene de So Paulo (mais tarde, Faculdade de Sade Pblica da USP), pela Faculdade de Medicina da USP, pela formao no exterior e tambm por treinamento em servios ou departamentos estaduais e federais. O presente trabalho procura sublinhar o processo de profissionalizao da mulher brasileira no campo da sade, ao longo da Primeira Repblica2. Atentos a descobrir a face de subordinao hierrquica ao poder mdico, procuramos apontar a ampliao considervel de espaos de autonomia, ou de graus de liberdade de atuao, seja no interior dos hospitais ou no trabalho de visitao s famlias ou comunidades. O associativismo, a produo cientfica em peridico de circulao nacional, bem como a realizao de congressos, no caso da Enfermagem, foram, desde cedo, nas dcadas de 1920 e no incio da Era Vargas, elementos importantes para defender e configurar um espao profissional autnomo. Por outro lado, no somente no interior da Enfermagem, mas tambm entre as Educadoras Sanitrias e, em nossos dias, de maneira renovada, entre as equipes do Programa de Sade da Famlia , a educao para a sade firmou-se como um objetivo fundamental de ligas de saneamento, no passado, e de movimentos sociais, no presente, como instrumentos de presso para a formulao de polti-

cas estatais (Castro Santos e Faria, 2005). Referimonos aos elementos comuns das atividades e servios, hoje como naqueles tempos pioneiros, da preveno de doenas contagiosas e parasitrias; da promoo da sade comunitria; do pr-natal educao nutricional e reduo da mortalidade infantil.3 O trabalho traz tona questes atuais de construo de identidade profissional nas profisses de sade4: as educadoras sanitrias de ento, por serem profissionais de formao considerada incompleta por suas colegas enfermeiras (estas, aptas no somente para o trabalho das visitadoras, mas igualmente para o trabalho hospitalar), podem ser comparadas, guisa de ilustrao, s Agentes Comunitrias de Sade (inicialmente uma atividade feminina) nos tempos atuais. As questes de conflito de autoridade no interior da prpria atividade do Cuidar afloravam entre Enfermeiras e Educadoras Sanitrias, no passado, e parecem emergir entre Enfermeiros e Agentes Comunitrios nos dias de hoje5. Esse ponto permite um exame sob diversos ngulos. Uma das possibilidades de anlise remete s teias de relacionamento social entre grupos profissionais, oscilando entre nveis de hostilidade ou de afinidade, de rejeio ou de atrao. Nesse aspecto, um procedimento legtimo confrontar os dois pares de profissionais sem recorrer anlise dos diferentes contextos histricos em que se situavam. perfeitamente legtimo congelar-se, fenomenologicamente, a dinmica interprofissional como num sociograma. Mas um convite reflexo poder por certo incorporar os atributos de classe social aos conflitos de autoridade, sugeridos anteriormente. O quadro

2 Para o leitor interessado em aprofundar o estudo das transformaes da sade pblica nesse perodo republicano um processo de modo algum linear, mas tortuoso e carregado de contradies nosso livro recente (Faria, 2007), discute a sade como poltica institucional e campo de conflitos e alianas sociais durante a Primeira Repblica. O texto apresenta, ainda, uma discusso das principais obras voltadas para o tema na literatura nacional. Esses estudos, por certo, no representam vozes unssonas em relao interpretao dos processos e marcos institucionais do perodo, o que indica a complexidade do tema e a dificuldade de concluses factuais, ao feitio das cincias biomdicas. 3 Desde logo, no se defende aqui que sejam os mesmos os modelos adotados no passado e em nossos dias. Procuramos apenas apontar traos comuns ou comparveis, em experincias to distantes no tempo. Para uma discusso dos rumos atuais e objetivos do Programa de Sade da Famlia, consulte-se Universidade Federal de Juiz de Fora (2003). 4 Sobre o tema da identidade profissional, durante o perodo de consolidao da Enfermagem no Brasil, consulte-se Kakehashi (1999). Em exaustivo trabalho de pesquisa nos Annaes de Enfermagem, publicao da Associao Nacional de Enfermeiras Diplomadas (mais tarde, ABEn), a autora discute a poltica de identidade profissional desenvolvida pela Associao, no perodo 1932 a 1941", baseando-se no contedo doutrinrio e programtico daquela publicao oficial. 5 Desde logo, o objetivo da comparao com a atividade recente de agentes comunitrios de sade to somente heurstico, no conclusivo. A discusso histrica deve, sempre que possvel, levantar pistas para esclarecer fenmenos contemporneos, em suas diferenas e semelhanas mais significativas. Sobre o Programa dos Agentes Comunitrios, consulte-se publicao do Ministrio da Sade (Brasil, 2001). Sobre o PACS e uma das experincias regionais coroada, at recentemente, de relativo xito, consulte-se Castro Santos (2003).

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paulista das dcadas de 1920 a 1940 , nesse sentido, um convite anlise social: ainda que as educadoras no fossem subordinadas funcionalmente s enfermeiras como ocorre, hoje, com os agentes comunitrios em relao Enfermagem , cresceu entre os dois grupos, em So Paulo, uma relao no raro conflituosa, que envolvia questes de hierarquia profissional e competncia tcnica (Faria, 2006, p. 198-199)6. tentador lembrarmos que, apesar de a origem de classe das educadoras quase sempre coloc-las em situao superior lembremos que as educadoras, por serem normalistas, tinham um perfil de classe mdia , as enfermeiras das primeiras turmas formadas pelo Servio de Enfermagem de Sade Pblica da Faculdade de Higiene e Sade Pblica da USP logo assumiram um papel de liderana. Note-se que, apesar de os atributos de classe favorecerem as educadoras na luta pela distino, foram as Enfermeiras, recrutadas mais democraticamente, que se destacaram em relao quelas. Hoje, a trama desigual no territrio da Sade da Famlia parece ganhar um sentido ainda mais problemtico, do ponto de vista da poltica institucional. No passado, foi no terreno cognitivo e estratgico, no no campo dos atributos de classe social, que a Enfermagem logrou acumular recursos de auto-organizao e alcanar maior poder social do que as Educadoras; todavia, nos dias atuais, a origem de classe desfavorvel dos Agentes Comunitrios soma-se ao desnvel da formao acadmica e s dificuldades de construir alianas estratgicas, em contraste com o que se d no mbito da Enfermagem. Vemos, aqui, como as comparaes podem favorecer a reflexo sobre a competio e as possibilidades ou dificuldades de solidariedade grupal, no interior das profisses de sade. No passado, foi sobretudo nos centros de sade que se desenrolou a trama das relaes de aproximao e rejeio entre os grupos profissionais. O mesmo se d nos dias atuais, no interior das equipes de Sade da Famlia. Os centros e postos de sade possibilitavam a proximidade dos novos profissionais da sade fossem educadoras ou enfermeiras com a populao rural e urbana ameaada por endemias e epidemias, como a ancilostomase, nas reas rurais, e

a febre amarela, nas reas urbanas. Nosso duplo interesse, pela educadora visitadora e pela enfermeira de sade pblica, se estende aos dois cenrios ao Centro de Sade e ao trabalho de campo. Note-se que foi a demanda por enfermeiras, para as campanhas sanitrias, que teve um efeito paradoxal: o tempo considervel para diplomar as enfermeiras acabou por gerar a soluo mais rpida de um Curso de Educao Sanitria, terico e prtico, que formava as visitadoras em um ano e seis meses. A substituio das visitadoraseducadoras pelas enfermeiras foi gradativa, iniciando-se ainda no final da dcada de 1940, como resultado da prpria superioridade de organizao e dos vnculos institucionais mantidos pelas enfermeiras. As atividades, que envolveram os dois perfis de visitadoras, tiveram um efeito multiplicador, pois por fora da atuao das profissionais, os centros de sade e postos de higiene institucionalizaram-se como espao da ateno sade publica. Ainda que, em princpio, houvesse nmero igual de mdicos e visitadoras, a falta de visitadoras em um centro ou posto de sade implicava na denominao oficial de subposto. Se na realidade a presena numrica dos mdicos era menor, ou o tempo de dedicao mais reduzido7, esse fator criava condies ainda mais favorveis para que as visitadoras interagissem. Isso sem a superviso dos mdicos, pois que a atividade domiciliar cabia a elas, era seu territrio. Se a natureza do trabalho era diversa, era no obstante e precisamente neste aspecto, da incumbncia das visitas domiciliares, que se descortinava um espao de atuao independente para aquelas profissionais, nas aes de sade pblica. O cenrio profissional se diversificava e criava oportunidades crescentes, no somente para tornar mais complexo o jogo de foras, mas tambm para atenuar as posies hierrquicas rgidas que os atos do cuidar e curar geravam, naquela poca (Faria, 2007). Uma ltima observao: sociologicamente, no basta atentarmos para a conformao da fora de trabalho do ponto de vista do predomnio numrico, ou da simetria, na relao entre os sexos. preciso que superemos o recorte quantitativo e vislumbremos a distribuio de poder entre os profissionais. Sob esse ngu-

6 Nesse aspecto, o depoimento da Educadora Sanitria Ruth Sandoval Marcondes, em entrevista concedida a Lina Faria, bastante esclarecedor. (Veja-se Faria, 2006, p. 197-200). 7 Devemos esta observao a um dos Pareceres sobre uma verso anterior de nosso trabalho.

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lo, insistimos, o que se passava nos centros de sade e nas visitas domiciliares era absolutamente significativo, ao favorecer, na relao entre os sexos, a consolidao de um espao de ao e controle femininos. Estamos, pois, j num outro recorte do campo da sade, em que se defrontam as ocupaes femininas, de modo geral, diante do poder mdico e masculino. Focalizemos mais de perto o campo da Enfermagem. Apesar da subordinao de gnero, foi no campo emergente das profisses que a mulher pde afirmar-se fora do circuito maternal, familiar ou domstico. As primeiras lideranas da Enfermagem Moderna, particularmente na Europa, souberam captar tais dilemas (Castro Santos, 2008). Ainda que fossem conhecidas pelas profisses dominantes como quase-profissionais (Freidson, 1975), as discpulas de Florence Nightingale passaram a ocupar um novo campo de autoafirmao feminino. Houve resistncias que a histria registrou: por exemplo, na Frana, os enfermeiros rejeitaram a atuao da mulher nos hospitais, pois representavam uma ameaa a um territrio de predomnio masculino (Schultheiss, 2001, p. 126; Paicheler, 1995, p. 5-10; Faria, 2006, p. 178). As lutas e negociaes que se desdobram, em nossos dias, em vrios pases, revelam problemas entre as profisses e no interior da prpria profisso. No Brasil, a esses problemas somam-se dilemas tpicos do corporativismo particularista, tais como a tentativa atual de grupos mdicos de garantir territrios cartoriais e limitar o exerccio de atribuies comuns8, bem como o autoritarismo sindical dos Conselhos classistas em inmeras atividades, a exemplo da Enfermagem. importante contrastar tais dilemas, tipicamente particularistas, com as lutas profissionais de carter mais universalista, que ocorreram especialmente nos Estados Unidos no incio do sculo XX. Ali, diferentemente da Inglaterra, as enfermeiras de sade pblica cedo se afirmaram como movimento coletivo, criaram sua prpria associao profissional a Organizao Nacional de Enfermagem de Sade Pblica, em 1912 , foram recrutadas em bases mais

democrticas do que suas colegas inglesas (BuhlerWilkerson, 1983; Davies, 1983), ou mesmo suas colegas brasileiras, nos primeiros anos da Anna Nery (Castro Santos e Faria, 2005). Cabe aqui uma palavra sobre a comparao da realidade latino-americana e brasileira, em particular, com a europia ou norte-americana. O fato de serem sociedades com percursos histricos (culturais, econmico-sociais etc.) bastante diversos no invalida comparaes; ao contrrio, convida o observador atento a faz-las e escapar da auto-referncia, quase sempre teoricamente paralisante9. Na anlise da formao das profisses de sade, a singularidade de cada pas pode ser preservada, desde que da estratgia comparativa se retirem questes ou perguntas que permitam no apenas a abertura de foco para outros pases, mas o retorno ao foco inicial, que a prpria histria singular de um dado pas. Por exemplo, o trabalho recente de Ava Takahashi, sobre a profissionalizao da Enfermagem japonesa na primeira metade do sculo XX, uma referncia necessria para que os estudiosos brasileiros possam aquilatar a subordinao e a subalternidade em pases latino-americanos. Ainda que constituam traos marcantes entre ns, pesaram menos sobre as primeiras geraes de Enfermeiras do que no Japo, onde o militarismo, o nacionalismo e a xenofobia somaram-se ao forte componente patriarcal (Takahashi, 2002). A partir do jogo de espelhos da histria comparada, o observador poder deduzir a singularidade da experincia latino-americana em face da experincia internacional, ao mesmo tempo em que poder captar as semelhanas de formao histrica, como a experincia patriarcal. Do mesmo modo, autoras como Ava Takahashi, sensvel existncia de interesses polticos e econmicos das naes hegemnicas do hemisfrio ocidental, ao fazer uso da anlise comparativa, passa a distinguir duas lgicas distintas de operao, cujas possveis interaes ou interseces so detectadas pela anlise histrica concreta. Na experincia histrica nipnica, dir a autora (Takahashi, 2002), a lgica da dominao imperial das na-

8 Devemos estas indicaes a dois pareceres extremamente cuidadosos, sobre outra verso deste texto. 9 Para o leitor interessado, h uma copiosa literatura sobre os recursos da anlise comparativa entre pases, que aborda no apenas suas limitaes e percalos, mas, principalmente, os benefcios do jogo de espelhos a que se obriga o observador, escapando da excessiva auto-referncia metodolgica e interpretativa. Um texto clssico da literatura latino-americana, a esse respeito, a obra dos historiadores Ciro Flamarion Cardoso e Hctor Prez Brignoli (Cardoso e Brignoli, 1979). Ava Takahashi (2002) expe, de modo brilhante, a utilidade da historiografia comparada em seu estudo sobre a formao da Enfermagem no Japo.

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es ocidentais se confrontar com um sistema poltico igualmente marcado pela tradio imperial e profundamente militarista. Nesse confronto, a lgica do profissionalismo ser engolfada pelo esprito patriarcal-militar. Paradoxalmente, agncias cientficas de pases capitalistas, como a Fundao Rockefeller, com seu modelo prprio de ateno sade pblica, que iro operar no Japo de modo a reduzir, ao longo do tempo, as resistncias e dificuldades inerentes difuso de uma tica e de uma prxis profissionais. No Brasil, a singularidade de nossa formao histrica um conjunto de fatores, como a ausncia de uma ideologia nacional-militarista permitir que a ideologia do profissionalismo em sade pblica se desenvolva, ao longo do perodo republicano, de modo distanciado dos interesses econmicos e polticos dos pases centrais, como atesta a conduta das primeiras geraes de sanitaristas, enfermeiras e educadoras, formadas com o apoio da Fundao Rockefeller.10 Entre os fatores sublinhados para a difuso de uma ideologia do profissionalismo (um deles j mencionado), vrios outros afetaram positivamente todos os pases da Amrica Latina, no apenas o Brasil. Tratava-se do incio do processo de urbanizao a partir das primeiras dcadas do sculo XX, do aumento da ao estatal desde os tempos do Departamento Nacional de Sade Pblica, em 1920, da emergncia de ideologias de modernizao e de construo da nacionalidade e, no menos importante, do surgimento de grandes epidemias nos campos e nas cidades - como a febre amarela, a malria, a tuberculose e a ancilostomase11. A partir do final dos anos de 1920, a educadora sanitria e a enfermeira de sade pblica tornam-se cada vez mais reconhecidas como atores importantes nos servios de sade pblica. Firmavam-se diante das elites mdicas, em especial pelo controle das prticas

de educao sanitria nos centros e postos de sade e nas visitas s famlias. Para tanto, as educadoras tiveram uma vantagem pelo manejo de situaes de ensino-aprendizagem, que os mdicos no possuam12, mas, indiscutivelmente, sem o xito alcanado em suas atividades para o qual concorreram diversos fatores, como o apoio do Servio Sanitrio e do ento Instituto de Higiene, mais tarde Faculdade de Higiene e Sade Pblica da USP de pouco valeriam os recursos pedaggicos. Sobre esse status legtimo diante da autoridade mdica, uma pioneira das educadoras, Ruth Sandoval Marcondes, se exprimiu com orgulho, em depoimento recente (Faria, 2006)13.

A Formao de uma Identidade Profissional

A especificidade histrica da diviso do trabalho profissional em relao diviso social do trabalho envolve, na concepo clssica de Durkheim, a acumulao do saber, o monoplio sobre uma esfera do trabalho e uma deontologia que, ao tempo que une os praticantes em torno de um conjunto de preceitos e condutas ticas, assegura-lhes condies de coeso associativa e controle ou avaliao da atuao de seus membros (Durkheim, 1977; Boudon e Bourricaud, 1993, p. 179184; 451-454). Esses fatores distinguem e hierarquizam as ocupaes. Para o socilogo Eliot Freidson (1975, 1998), a autonomia gera prestgio, status e poder s ocupaes. Freidson, um notvel estudioso das profisses, entretanto, desconsiderou os prprios estudos de sociologia da Enfermagem nos Estados Unidos e Canad, que tm destacado o papel cada vez mais expressivo de enfermeiras e enfermeiros junto opinio pblica, a partir do surgimento da Aids (Fox e col., 1991). Mas a superao da posio subalterna da

10 Para uma discusso das relaes de aproximao/disjuno entre os interesses polticos e econmicos das naes hegemnicas e a lgica do profissionalismo na sade, no Brasil, ver Castro Santos e Faria (2005). 11 Existe ampla bibliografia sobre esse tema, em particular em relao Amrica Latina e ao Brasil.. Um texto representativo da bibliografia latino-americana Hochman e Armus, 2004. 12 Agradecemos, nesta passagem, os comentrios feitos por um dos pareceres que recebemos. 13 Note-se que as primeiras enfermeiras tinham de ter o curso ginasial, mas no eram, necessariamente, normalistas ou professoras primrias. A Enfermeira Clarice Ferrarini relata, a propsito, que, ainda muito moa, decidiu no ingressar numa Escola Normal, preferindo matricular-se na Escola Anna Nery e enfrentar as dificuldades e o conceito no muito bom que era atribudo s enfermeiras (Sanna, 2003, p. 1058-1059). Essa noo de classificao social no muito boa, devemos enfatizar, indica que a particularidade que as visitadoras desfrutaram ou adquiriram em relao aos praticantes da medicina a competncia para ensinar no era suficiente para se firmarem o prestgio diante daqueles profissionais. Como indica Ruth Sandoval (depoimento citado em Faria, 2006), o status legtimo no foi algo atribudo sem dificuldades s visitadoras, mas conquistado na prpria prtica, durante a profissionalizao em sade.

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Enfermagem na verdade no vem de hoje, pois antecede a trgica ecloso da Aids. Por certo, refere-se a um elenco de conquistas palpveis: a autoridade crescente diante das demais profisses, o poder social na esfera pblica, a influncia e o respeito junto ao conjunto de sujeitos tidos como usurios da ateno sade. Quando empregamos, no ttulo do presente trabalho, o termo supostamente para qualificar a subalternidade, nos propnhamos a enfatizar que, desde os primeiros tempos da Primeira Repblica, apesar de a medicina hospitalar ditar as regras e os rituais de consagrao dos cursos pioneiros de Enfermagem fosse no Hospital Samaritano, em So Paulo, fosse na Escola Profissional de Enfermeiros e Enfermeiras, na capital do Pas ,14 a dcada de 1920 foi um perodo instaurador de espaos importantes de auto-organizao, como a criao da Associao Brasileira de Enfermagem, a formao acadmica em centros de excelncia no exterior, o contato das lideranas nacionais com o movimento internacional, cujo eixo gravitava em torno do International Council of Nurses15. Eliot Freidson (1975) define os parmetros cannicos sobre os processos de conquista de um espao autnomo pelas ocupaes de sade, que incluem, fundamentalmente, a demarcao de um territrio de escolhas e decises independentes, isto , a organizao social em torno de uma tarefa. No entanto, lembra o autor, esse domnio ou controle de um campo de atuao dificilmente atingido (p. 69). Ora, o que est em jogo a prpria noo de autonomia. Haveria outras possibilidades de conceituao de autonomia? H autores que sugerem o conceito de auto-organizao, com um significado mais aberto ou polivalente. A capacidade de auto-organizao, segundo o socilogo Edgar Morin (Morin, 1984), refere-se no tanto capacidade de auto-gerncia, mas resulta de processos complexos e recorrentes, que envolvem ordem perfeita e desordem, integrao e isolamento, ou ain-

da, acrescentaramos, um jogo cambiante entre estados supostamente puros de dependncia e independncia funcional e social. A autonomia freidsoniana, nesse caso, teria de ceder espao a concepes menos rgidas, pois a inflexibilidade conceitual passa a gerar noes de carter normativo: para Freidson, mesmo uma ocupao plenamente institucionalizada, como a Enfermagem, subordina-se quanto a poder, status e prestgio, medicina. Quando se atm a um nico aspecto histrico das profisses, que a tradio, o autor lhe confere peso excessivo: j que a medicalizao tem penetrado profundamente no ambiente hospitalar, nos ltimos duzentos anos, a superviso dos mdicos teria inibido as condies para o desenvolvimento de poderes paralelos (Freidson, 1975, p. 63-66). Entretanto, os argumentos levantados por Freidson no respondem s novas questes trazidas pela dramaturgia da Aids. No prprio hospital, a disseminao dos cuidados paliativos a pacientes crnicos e terminais acentua as condies de atuao independente das equipes de Enfermagem (Fox e col., 1991). Freidson no chega a considerar essas situaes, de nenhum modo excepcionais, na organizao dos cuidados hospitalares, do ponto de vista dos graus de autonomia alcanados pela Enfermagem. Por outro lado, falta viso freidsoniana, apesar de sua contribuio inegavelmente importante, o ponto de vista histrico. (Voltaremos a esse ponto mais adiante). Mesmo o territrio do hospital, cidadela tpica do poder mdico, j revelava concesses importantes para a Enfermagem h vrias dcadas, particularmente em pases do Terceiro Mundo. O que se passava no Hospital das Clnicas de So Paulo, segundo o relato da Enfermeira Clarice Ferrarini, exemplar: num movimento tipicamente dialtico, a posio de subordinao hierrquica diante dos mdicos estimulou uma lder do porte de Ferrarini a traar um esquema de atribui-

14 Mott (1999) e Moreira e Oguisso (2005: cap. 6) dedicam ateno especial a este ponto. 15 Para uma crtica noo de subalternidade do trabalho da Enfermagem, consultar Lunardi Filho, 2000. Em trabalho posterior, Lunardi Filho e colegas sugerem, no entanto, que na organizao do fazer das categorias da Enfermagem, o que se observa, de modo preponderante, so profissionais que se tm submetido e submetem-se s determinaes superiores, em detrimento de sua prpria autonomia (Lunardi Filho e col., 2001, p. 95). Esse nos parece ser um processo dramtico, decorrente, sobretudo, dos rumos de excessiva hierarquizao do trabalho na Enfermagem, que produz e reproduz subalternos, como os tcnicos em Enfermagem ou auxiliares de Enfermera, em toda a Amrica Latina. A OPAS tem focalizado o problema e solues possveis, pelo caminho da prpria profissionalizao dessa categoria (Malvrez e Heredia, 2005). A nosso ver, a superao de tais dilemas exige uma estratgia de anlise comparativa das situaes concretas ou graus de autonomia/subalternidade, em diferentes pases da Amrica Latina. O trabalho citado, patrocinado pela OPAS, constitui notvel esforo nessa direo.

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es e responsabilidades que criava, em ltima anlise, um espao de debates e de auto-organizao para a prpria Enfermagem. Naquele hospital de ponta na Amrica Latina, o poder mdico atuava, de fato, nas bordas da organizao ou do sistema de atividades proposto pelo corpo de Enfermeiras (Sanna, 2003). Questes particularmente sensveis se colocam no caso da enfermagem de sade pblica. A nosso ver, essa atividade confronta a abordagem freidsoniana com perguntas fortes, pois ali que a Enfermagem tem conquistado inegvel capacidade de auto-organizao, desde os tempos das visitadoras. Ieda de Alencar Barreira esclarece, em trabalho pioneiro, o modo pelo qual a consulta de enfermagem desprendeu-se da interferncia mdica (Barreira, 1975, p. 76-94), entre as vrias situaes de conduta autnoma que, em tempos recentes, a Sade da Famlia veio consolidar. A enfermagem de sade pblica ocupa espaos importantes, no somente como parte destacada das equipes multiprofissionais, mas pela superviso do Programa de Agentes Comunitrios da Sade. Trata-se de uma capacidade de liderana e atuao pblica que parece retomar a notvel experincia e o espao simblico, conquistados pela Enfermagem durante a Campanha Nacional contra a Tuberculose. Desde meados da dcada de 1940 e por trinta longos anos, esta experincia marcou, segundo Ieda de Alencar Barreira, uma das razes da Enfermagem brasileira (Barreira, 1992, p. VI). Na verdade, difcil entendermos as conquistas recentes sem as trilhas abertas pela aventura da Campanha, do mesmo modo como dificilmente se entender a fora do movimento contra a tuberculose seu apelo dramtico, no dizer de Ieda Barreira (p. 11) sem evocarmos as lutas das enfermeiras nos primrdios da profissionalizao, a consagrao das Enfermeiras Ananri, a experincia inovadora, no campo da ateno sade pblica, das educadoras e enfermeiras visitadoras de So Paulo. Se o trabalho de visitao s famlias foi um marco, a conformao de uma organizao social da prtica do cuidar foi uma condio necessria. Referimonos aos postos e centros de sade que tm sido, desde 1925, no Brasil, um lcus de trabalho multiprofissional e, particularmente, de educao sanitria. A expanso dos aparelhos de Estado e os movimentos pela reforma da sade, desde as primeiras dcadas do sculo XX, sinalizavam um processo que no era apenas

brasileiro, mas que reproduzia, com maior ou menor nitidez, o panorama latino-americano (Hochman e Armus, 2004). No Brasil, a transformao da sade pblica em questo nacional foi notadamente favorvel para o surgimento de novas profisses da sade, com seus conflitos de interesse, suas alianas estratgicas, suas formas de insero no espao pblico, difundindo-se do grmen inicial de So Paulo e Rio de Janeiro para vrias regies do pas e integrando a mulher no sem grandes arestas e duras contradies ao universo masculino. Dificilmente se poder sustentar que tais avanos na integrao da mulher ao mundo do trabalho em sade deixaram de ser pautados por novas estratgias de controle. Mas procuremos nessas estratgias seu avesso. O homem que diz Eu controlo, nem sempre tem sucesso, e controlador e controlada freqentemente tm papis carregados de ambigidade. Isso se deveu, em boa parte, ao carter aberto, polissmico, da educao sanitria como elemento-chave do modelo higienista. Nesse sentido, a mulher educadora e enfermeira se consagrava como mestra do cuidar e imprescindvel nas atividades da preveno.

O Sagrado e o Profano
A sociologia francesa das profisses tem no estudo de Dubar e Tripier (1998) um de seus pontos altos, pela contribuio metodolgica da sociologia histrica. A nfase no mtodo histrico, de fato, est ausente na perspectiva freidsoniana, discutida ao longo deste trabalho. Dubar e Tripier focalizam o tema da converso para ingresso no circuito profissional, como aprendizagem tcnica e moral. O protestantismo radical, para os autores, d a chave para situar a importncia das teorias pedaggicas e de formao intelectual e profissional nos pases anglo-saxes. Esses elementos se fundiram aos elementos de vocao religiosa, de origem catlica, e se difundiram, em escala mundial, para conformar uma ideologia de profissionalismo no interior da Enfermagem. J destacamos a importncia do pensamento de Durkheim em relao aos padres tico-normativos das associaes profissionais. No outra a contribuio de Weber, que nos legou um guia metodolgico e histrico para compreendermos a importncia de religiosos e da autoridade racional-legal na formao das instituies profissio-

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nais da era moderna (Weber, [1904-1905] 2006). O que faltou a um dos maiores intrpretes da Sociologia das Profisses, Eliot Freidson, foi distinguir o Cuidar da Enfermagem e reas afins como fenmeno histrico, buscando apreender suas dimenses tico-normativas, a capacidade de auto-organizao, a vocao para a poltica, a profunda interao com as esferas da vida privada e pblica nas sociedades modernas. Em outras palavras, faltou-lhe, mas no faltou literatura brasileira e internacional sobre a Enfermagem, uma discusso das condies concretas, ao longo da histria, que permitiram s atividades do Cuidar livrar-se da carga pesada da subalternidade, na hierarquia das atividades profissionais. Na abertura do presente trabalho, aludimos s questes postas pela institucionalizao da cincia aplicada, no tocante ao campo da Enfermagem brasileira. Saberes institucionalizados, como a promoo da sade materno-infantil, privilegiada pelas autoridades sanitrias da Primeira Repblica, ou o desenvolvimento da educao em sade, efetuado em nossos dias pelas equipes de Sade da Famlia, significam, necessariamente, regras formais, rituais simblicos, atribuio de papis e direitos, sanes e recompensas, alm de expectativas mais ou menos estveis sobre a criao de relaes sociais de solidariedade e administrao de conflitos. Nessa rea aplicada do saber, a Enfermagem trouxe uma bagagem do que hoje chamaramos de tcnicas de interveno social, particularmente naqueles pases, a exemplo do Brasil, onde se organizou em associaes e se empenhou, desde os primrdios do sculo XX, em lutas por direitos civis e sociais. Nesse sentido, importa pouco se noes importantes do cuidado, quanto reduo dos nveis de mortalidade infantil, apiam-se em conhecimentos da rea biomdica ou das especialidades mdicas. O que importa, do ponto de vista da institucionalizao a que nos referimos, o impacto do desenvolvimento de uma prxis do cuidar que , fundamentalmente, uma contribuio da Enfermagem. A partir dessa insero marcada pela experincia, novos saberes se desenvolveram e se desenvolvem continuamente, assegurando profisso uma contribuio no campo cognitivo. Seja no terreno hospitalar, seja nas frentes da sade pblica, a Enfermagem tem ocupado, nos programas de gesto e coordenao, um espao de debates e de auto-organizao que resulta do domnio de saberes e prticas.

Este um ponto fundamental de uma agenda de pesquisas futuras; isto , cumpre-nos captar os elos que a Enfermagem estabeleceu, desde a Primeira Repblica no Brasil, com os aparelhos de Estado, com agncias de cooperao internacional em sade e com atores nacionais pertencentes ao que hoje chamaramos de terceiro setor, alm da estreita interao com segmentos das comunidades cientfica, intelectual e poltica. O dilogo com a histria representa um desafio permanente, pois a compreenso dos modos de ser, das prticas e das estratgias do profissionalismo no campo da Enfermagem ter de municiar-se das fontes histricas riqussimas que aguardam o pesquisador, para emitir interpretaes e julgamentos alicerados. Esse desafio alcana todos ns, e exige, de nossa parte, um esforo metodolgico e interpretativo para prosseguir com cautela.

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