JONG HUN PARK

ESTENOSE DE CARTIDA: QUAL A POPULAO DE RISCO?

Dissertao apresentada ao Curso de Ps-graduao da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo para obteno do ttulo de Mestre em Medicina.

So Paulo 2009

JONG HUN PARK

ESTENOSE DE CARTIDA: QUAL A POPULAO DE RISCO?

Dissertao apresentada ao Curso de Ps-graduao da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo para obteno do ttulo de Mestre em Medicina.

rea de Concentrao: Cirurgia Geral

Orientador: Prof. Dr. Rodrigo Altenfelder Silva

Co-orientador: Prof. Dr. Valter Castelli Jnior

So Paulo 2009

FICHA CATALOGRFICA Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo

Park, Jong Hun Estenose de cartida: qual a populao de risco?/ Jong Hun Park. So Paulo, 2009. Dissertao de Mestrado. Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo Curso de ps-graduao em Medicina. rea de Concentrao: Cirurgia Geral Orientador: Rodrigo Altenfelder Silva Co-Orientador: Valter Castelli Junior

1. Estenose das cartidas 2. Fatores de risco 3. Programas de rastreamento

BC-FCMSCSP/17-09

Aos meus pais, Duck e Jung, pelo que sou hoje. minha famlia, a base de tudo. Ao meu Deus fiel.

AGRADECIMENTOS

Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo, meu bero, que me formou mdico e permitiu o desenvolvimento cientfico e profissional.

Ao Prof. Dr. Carlos Alberto Malheiros, Diretor do Departamento de Cirurgia.

Aos Prof. Drs. Antnio Jos Gonalves e Rodrigo Altenfelder Silva, pela pacincia e confiana.

Prof. Dra. Silvia Cristine Sold, pelos incentivos desde os primeiros passos da vida acadmica.

Ao Prof. Dr. Roberto Augusto Caffaro, Chefe da Disciplina de Cirurgia Vascular da Santa Casa de So Paulo, pelos ensinamentos, oportunidades, incentivo, que fez unir e crescer essa formidvel equipe; minha admirao, respeito e gratido.

Ao Prof. Dr. Valter Castelli Jnior, grande conhecedor da cirurgia vascular e dotado de aguado senso crtico, meu conselheiro diante das dvidas da prtica diria, pelo apoio, conselhos e sugestes na confeco deste trabalho.

Ao Prof. Dr. lvaro Razuk Filho, mentor e amigo, pela capacidade mpar e ensinamentos e pela inestimvel contribuio na concretizao deste trabalho.

Ao Prof. Dr. Walter Keghan Karakhanian, exemplo de dedicao, integridade, humildade e bom senso, minha gratido e respeito.

Ao meus eternos professores Cndido Ferreira da Fonseca, Henrique Jorge Guedes Neto, Rogrio Abdo Neser e Jos Caruso, pelos ensinamentos e pelo convvio.

Aos companheiros da cirurgia vascular Alexandre Fioranelli, Jos Augusto de Jesus Ribeiro, Hlvio Geraldo Nunes Filho, Walkria Ciappina Hueb, Maria Aparecida Teixeira, Gustavo Jos Pollitzer Telles, Paulo Fernades Saad e Giuliano Giova Volpiani.

minha equipe, Caio Csar Martins Focssio, Moacir Mello Porcincula e Ricardo Thomaz Tebaldi, pelo companheirismo, amizade e crescimento profissional.

Aos mdicos radiologistas Drs. Roberto Yamada, Alessandra Caivano e Pollyana Campos, pela dedicao na realizao dos 500 exames ultrassonogrficos deste trabalho.

Aos meus amigos do Racho, amigos fiis, parceiros desde a faculdade e por toda a vida.

Aos amigos Doo e Samuel, pelo apoio em todos os momentos.

Aos ps-graduandos, estagirios e residentes da Cirurgia Vascular.

LISTA DE ABREVIATURAS

ACAS ACST AIT ATP AVC DAOP DM HAS IM ICo NASCET NYHA QALY RM

Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study Asymptomatic Carotid Surgery Trial Ataque Isqumico Transitrio Angioplastia Transluminal Percutnea Acidente Vascular Cerebral Doena Arterial Obstrutiva Perifrica Diabetes Mellitus Hipertenso Arterial Sistmica Infarto do miocrdio Insuficincia coronariana North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial New York Heart Association Quality Adjusted Life Years Revascularizao miocrdica

LISTA DE TABELAS

TABELA 1

Dados que caracterizam a casustica formada por 500 indivduos que atenderam Campanha de Preveno do AVC para rastreamento de estenose de cartida ............................................................................. 32 Distribuio dos indivduos de acordo com os resultados dos exames ultra-sonogrficos .................................................................................. 33

TABELA 2 TABELA 3 TABELA 4 TABELA 5 TABELA 6

Distribuio da amostra de acordo com os resultados dos exames ultra-sonogrficos conforme a idade ..................................................... 34 Distribuio da amostra de acordo com os resultados dos exames ultra-sonogrficos conforme o sexo ....................................................... 35 Distribuio da amostra de acordo com os resultados dos exames ultra-sonogrficos conforme a raa ....................................................... 35 Anlise comparativa dos indivduos portadores de hipertenso arterial sistmica (HAS) em relao presena de estenose carotdea ao ultra-som ........................................................................................... 36 Anlise comparativa da presena de Diabetes Mellitus (DM) em relao estenose carotdea ao ultra- 36 som ................................................. Anlise comparativa dos indivduos portadores de dislipidemia em relao presena de estenose carotdea ao ultra-som ....................... 37 Anlise comparativa dos indivduos portadores de doena arterial obstrutiva perifrica em relao presena de estenose carotdea ao ultra-som ............................................................................................ 37 Anlise comparativa dos indivduos portadores de insuficincia coronariana (ICo) em relao presena de estenose carotdea ao ultra38 som ................................................................................................. Anlise comparativa dos indivduos portadores de cardiopatias (excetuando ICo) em relao presena de estenose carotdea ao ultra38 som ..................................................................................................... Anlise comparativa dos indivduos tabagistas em relao presena 39 de estenose carotdea ao ultra-som ....................................................

TABELA 7

TABELA 8 TABELA 9

TABELA 10

TABELA 11

TABELA 12

TABELA 13

Anlise comparativa dos indivduos com antecedente familiar de AVC em relao presena de estenose carotdea ao ultra-som ................. 39

TABELA 14 TABELA 15 TABELA 16 TABELA 17 TABELA 18

Anlise comparativa da presena de sinais e sintomas de isquemia cerebral, por resultado do ultra-som ...................................................... 40 Anlise comparativa da presena de sopro carotdeo em relao estenose carotdea ao ultra-som ......................................................... 41 Associao entre o nmero de fatores de risco com a presena de estenose carotdea ao ultra-som ........................................................... 41 Anlise de regresso logstica para as variveis mais freqentes com resultado de ultra-som positivo .............................................................. 42 Modelo de regresso logstica pelo mtodo Stepwise .......................... 43

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1

Panfleto distribudo para divulgao da Campanha de Preveno ao AVC promovida pela Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo (frente) .................................................................................. Panfleto distribudo para divulgao da Campanha de Preveno ao AVC promovida pela Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo (verso) ..................................................................................

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FIGURA 2

27

SUMRIO

1. INTRODUO ................................................................................................. 1 1.1 Reviso da literatura .................................................................................. 8 2. OBJETIVOS .................................................................................................... 25 3. MTODO ......................................................................................................... 26 4. RESULTADOS ................................................................................................ 32 5. DISCUSSO .................................................................................................... 44 6. CONCLUSES ................................................................................................ 56 7. ANEXOS .......................................................................................................... 57 8. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ............................................................... 61 RESUMO ............................................................................................................. 72 ABSTRACT .......................................................................................................... 73

1. INTRODUO

A terceira causa de morte nos Estados Unidos da Amrica atribuda ao Acidente Vascular Cerebral (AVC), que tambm constitui a segunda causa de morte por disfunes cardiovasculares. A cada ano, surgem 160 novos casos de AVC em cada 100.000 habitantes, e estima-se que 600.000 norte-americanos sejam vitimados anualmente por essa doena45. No final da dcada de 90, dados nacionais60 indicavam incidncia anual de 81,7 casos novos em cada 100.000 habitantes de Joinville, e de 168 em cada 100.000 habitantes em Salvador. No ano de 2002, foram registrados 129.172 bitos de brasileiros vtimas de AVC, segundo o Atlas de Doenas Cardacas e AVC publicado pela Organizao Mundial de Sade96. Ainda, de acordo com esta mesma publicao,

aproximadamente 15 milhes de pessoas so vitimados pelo AVC por ano no mundo, com mortalidade de 5,5 milhes. A mortalidade inicial do AVC de 15 a 33% 56 e cerca de 15% a 30%45 dos casos podem evoluir para incapacidade permanente, acarretando efeitos deletrios significativos na qualidade de vida do paciente e de seus familiares. Trata-se de condio que resulta em grandes prejuzos sociais e financeiros, onerando a sociedade de forma significativa92. Apenas nos Estados Unidos da Amrica, os gastos diretos e indiretos com o AVC foram de 49,4 bilhes de dlares em 2002, conforme dados publicados pela American Heart Association73. O AVC isqumico representa aproximadamente 83% de todos os tipos de AVC73 e tem como causas a doena carotdea, a arritmia cardaca e a hipertenso

arterial1,

73

doena

cerebrovascular

extracraniana

decorre

de

leses

aterosclerticas localizadas predominantemente na bifurcao carotdea que so responsveis por at 75% dos AVC isqumicos52,
73

. Essas leses podem causar

isquemia cerebral por embolizao de placas de ateroma ou trombos ou por ocluso da artria. No entanto, so leses que podem ser facilmente diagnosticadas por mtodos no-invasivos, e tambm contam com opes teraputicas eficazes99. A preveno a melhor forma de tratamento da doena isqumica cerebral, motivo pelo qual o diagnstico precoce da estenose carotdea e a instituio imediata de seu tratamento contribuem de forma relevante para a diminuio da incidncia de AVC. Barnett et al10 estimaram que cerca de dois milhes de norte-americanos e europeus apresentam estenose da artria cartida assintomtica passvel de tratamento tanto pela endarterectomia quanto, mais recentemente, pela angioplastia com implante de stent. Roederer et al75 estimaram em 46% ao ano o risco de AVC ou ocluso total da cartida em pacientes portadores de estenose carotdea assintomtica maior ou igual a 80%, ao passo que para Chambers et al17, indivduos com estenose

carotdea maior ou igual a 75% tem 26% de risco de AVC em 3 anos. Estudo de Joakimsen et al47 demonstrou que a estenose de cartida detectada no rastreamento de populao geral atravs de ultrassom um forte fator preditivo de mortalidade e existe relao de dose-resposta entre o grau de estenose e mortalidade. Nas duas ltimas dcadas, diversos estudos tm comprovado os benefcios do tratamento cirrgico em relao ao tratamento clnico da estenose carotdea, tanto nos pacientes sintomticos quanto nos assintomticos, portadores de estenose

carotdea significativa8,17,30,31,64. Nos indivduos sintomticos, essa vantagem do tratamento cirrgico foi claramente evidenciada j em 1991 pelo North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET)64. Nesse estudo multicntrico, controlado e randomizado, realizado prospectivamente ao longo de 11 anos, foi estudado um grupo de doentes sintomticos com estenose carotdea >70%, parte dos quais foi submetida endarterectomia conduzida por cirurgies experientes. Foi observada taxa menor que 7% de morbimortalidade perioperatria. Em relao ao grupo tratado clinicamente, houve reduo do risco absoluto de AVC em 17%, e do risco relativo em 67% nos pacientes submetidos ao tratamento cirrgico. No Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study ACAS7, que randomizou 1662 indivduos, foi encontrada reduo de 53% no risco relativo de AVC em cinco anos em pacientes assintomticos com estenose de cartida >60% tratados cirurgicamente. Desde ento, houve aumento nas indicaes cirrgicas tambm para pacientes assintomticos, conforme dados publicados pelo Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST)8 em 2004. Nesse estudo foi evidenciada reduo do risco absoluto de AVC de 5,4% e do risco relativo de 46% em doentes assintomticos submetidos a endarterectomia carotdea. Mais recentemente, a tcnica endovascular composta pela angioplastia com implante de stent associado a um dispositivo de proteo cerebral tem mostrado resultados comparveis ou superiores aos da endarterectomia para o tratamento da estenose carotdea no que tange a incidncia de AVC e morte peri-operatria. Em 2004, o estudo intitulado SAPPHIRE Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy97 comparou os resultados da angioplastia

com implante de stent utilizando dispositivo de proteo cerebral (filtro) com os da endarterectomia em 334 pacientes considerados de alto risco cirrgico para endarterectomia de cartida. Os pacientes selecionados apresentavam estenose sintomtica >50%, ou estenose assintomtica >80%. A incidncia de morte, AVC ou infarto do miocrdio nos 30 dias posteriores cirurgia foi de 12% entre os pacientes tratados com angioplastia com implante de stent e de 20% entre aqueles submetidos endarterectomia. Nos pacientes assintomticos, a incidncia de morte e AVC ipsilateral um ano aps a cirurgia foi inferior no grupo tratado com implante de stent (10%) em relao ao grupo submetido endarterectomia (22%). Ressalte-se que, por se tratar de doena silenciosa, 80% dos casos de AVC ocorrem em indivduos assintomticos45, motivo pelo qual so importantes tanto o rastreamento de indivduos que apresentam estenose de cartida quanto a identificao de grupos de risco para a doena, uma vez que a progresso anual de uma estenose moderada para grave de 14%, e a incidncia bienal de eventos isqumicos varia de 3,3% (em indivduos com estenose <50%) a 9,4% (naqueles com estenose >50%)58. A prevalncia de estenose carotdea na populao geral pouco estudada, pois depende de rastreamento rotineiro cujos custos operacionais so altos. Para que o rastreamento de uma determinada doena seja padronizado necessrio que a sua prevalncia seja alta; seja possvel alterar a sua evoluo atravs de um tratamento fcil e eficaz; o exame para o rastreamento seja rpido e no invasivo; e que os custos sejam aceitveis e otimizados. Com base nestes critrios, em 1976 no Canad e em 1984 nos Estados Unidos, foram criadas forastarefas para avaliar procedimentos utilizados na deteco de doenas em indivduos assintomticos. De acordo com as recomendaes destes grupos, existem

evidncias de benefcios do rastreamento em somente trs neoplasias: colo de tero, mama e colo-retal87. Em relao estenose de cartida, a baixa prevalncia desta doena na populao geral no permite a instituio rotineira do seu rastreamento. Estima-se que a prevalncia de estenose de cartida maior ou igual a 50% varie de 2 a 8% e de 1 a 2% para estenose maior ou igual a 80% na populao geral70. Por isso, diversos estudos foram realizados no sentido de identificar uma populao de risco que se beneficiasse do diagnstico precoce da estenose carotdea. Segundo Yin e Carpenter98 a relao custo-benefcio de um rastreamento de estenose de cartida em indivduos assintomticos s era positiva mediante: a) prevalncia de estenose carotdea maior que 4,5%; b) especificidade do Eco-Doppler maior que 91%; c) incidncia de AVC durante tratamento clnico maior que 3,3%; d) reduo do risco de AVC maior que 37%; e) ocorrncia de AVC associada endarterectomia de cartida compatvel com as taxas publicadas pelo NASCET e pelo ACAS; f) custo operacional por exame inferior a US$ 300.

Em 2004, o Guideline Update for Coronary Artery Bypass Graft Surgery publicado pelo American College of Cardiology em conjunto com a American Heart Association29 recomendou que o rastreamento de estenose de cartida estaria indicado para os seguintes casos: idade acima de 65 anos; estenose da artria coronria esquerda; doena vascular perifrica; histria de tabagismo; histria de ataque isqumico transitrio (AIT) ou de AVC; e presena de sopro carotdeo. De acordo com as mais recentes recomendaes baseadas em evidncias

para rastreamento de doena da artria cartida extracraniana publicadas pelo Comit da Sociedade Americana de Neuroimagem69, a partir de ampla metanlise que inclui estudos publicados nas ltimas dcadas, estimou-se que: 1) O rastreamento reduz o risco de AVC com uma relao custo-benefcio positiva quando a prevalncia da estenose carotdea >20% (prevalncia alta); 2) O rastreamento reduz o risco de AVC com uma relao custo-benefcio positiva quando a prevalncia da estenose carotdea se situa entre 5% e 20% (prevalncia intermediria); todavia, trata-se de benefcio marginal que se torna questionvel quando as complicaes perioperatrias ultrapassam taxa de 5%; 3) O rastreamento no reduz o risco de AVC e a relao custo-benefcio negativa quando a prevalncia de estenose carotdea inferior a 5%; pelo contrrio, alguns estudos sugerem que o rastreamento prejudicial nessas condies. Ainda, as recomendaes relativas ao rastreamento de estenose carotdea na populao geral incluem que: 1) O rastreamento no indicado para a populao geral ou para populaes selecionadas por critrios de idade, gnero, ou quaisquer outras variveis isoladas; 2) O rastreamento de populaes selecionadas por idade igual ou superior a 65 anos com pelo menos trs fatores de risco cardiovasculares (hipertenso arterial sistmica, insuficincia coronariana, tabagismo atual, e dislipidemia) deve ser considerado; 3) Deve-se avaliar em novos estudos prospectivos a eficcia do rastreamento de estenose carotdea com uso de ultra-sonografia Doppler em populao geral com eventos cardacos e cerebrovasculares e em casos de check-ups voluntrios.

No contexto do Brasil, no se encontram dados relativos ao rastreamento desses indivduos na populao geral ou mesmo numa populao selecionada, fato que encorajou esse estudo que pretende contribuir para o entendimento do papel do rastreamento de estenose de artria cartida em populao com fator de risco para doena aterosclertica.

1.1 REVISO DE LITERATURA

Nas ltimas dcadas, uma srie de estudos foram realizados no sentido de se determinar a importncia e eficcia dos programas de rastreamento de estenose assintomtica da artria cartida como meio de preveno ao AVC.

Em 1988, Feussner et al34 realizaram reviso dos estudos publicados naquele ano, com o intuito de estabelecer a sensibilidade, especificidade, segurana, limitaes e custos dos exames diagnsticos ento disponveis para deteco de estenose carotdea em indivduos assintomticos que apresentavam sopro carotdeo. Concluram que exames diagnsticos preventivos no seriam

recomendados para esse grupo de indivduos. Zhu et al99 ao analisarem 500 indivduos assintomticos com sopro cervical atravs de ultra-sonografia com Doppler, observaram que a presena do sopro cervical predizia positivamente uma estenose severa (definida como >75%) em 17% dos indivduos assintomticos. Quando somadas as estenoses moderadas (>35%) e severas, encontraram 55% de prevalncia.

Chawluk et al18 relataram os resultados de exames ultra-sonogrficos com Doppler de cartida realizados em 105 pacientes com eventos isqumicos oculares, incluindo amaurose fugaz (64 casos) e ocluses da artria central (17 casos) ou das ramificaes arteriais da retina (21 casos). A prevalncia de estenose de cartida >70% ipsilateral ao evento isqumico ocular foi de 16%. Nos casos de amaurose fugaz, essa prevalncia foi de 16%; nas ocluses de artria central da retina, 20%; e nas ocluses de ramificaes arteriais oculares, 24%. Presena de

enxaqueca e de mbolos de fonte cardaca associou-se com baixa probabilidade para estenose carotdea. Ainda relacionados aos eventos oculares, Bull et al13 encontraram prevalncia de estenose carotdea >60% em 53% dos pacientes com amaurose fugaz, 9% daqueles com placa de Hollenhorst assintomticos, e em nenhum paciente no casos de ocluses arteriais oculares em estudo conduzido com 66 pacientes do sexo masculino. Em estudo publicado por Suri et al85 foi relatada prevalncia de 18% de estenose de cartida em um grupo de 1.387 pacientes com diagnstico primrio de ocluso da artria central da retina atendidos entre 2001 e 2003, conforme dados documentados pelo Nationwide Inpatient Survey conduzido nos Estados Unidos da Amrica. Wakefield et al91 revisaram os resultados de ultra-sonografias com Doppler de 98 pacientes que apresentavam eventos isqumicos oculares. Encontraram prevalncia de estenose carotdea >60% de 25% entre os casos de amaurose fugaz; de 6% nos casos de placas de Hollenhorst assintomticos; e de 11% nos casos de ocluso da artria central da retina. A prevalncia de estenose carotdea entre pacientes sem qualquer queixa ocular foi de 5%.

Virgilio et al90 estudaram 89 indivduos do sexo masculino encaminhados para clnica cirrgica vascular por aterosclerose sintomtica de membros inferiores, os quais foram prospectivamente rastreados com uso de ultra-sonografia com Doppler para investigao de estenose carotdea assintomtica. Foram detectados 25 casos de estenose carotdea >50% em 18 (20%) pacientes. Em 11 pacientes (12%) a estenose carotdea diagnosticada era >75%. Na comparao entre

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pacientes com e sem estenose >50%, no foram evidenciadas diferenas significativas em relao histria de angina, diabetes mellitus, hipertenso arterial, realizao prvia de bypass da artria coronria, e histria de tabagismo. Sopro carotdeo foi associado significativamente com estenose ipsilateral >50%, mas com baixa sensibilidade. Os autores recomendaram rastreamento de rotina para estenose carotdea em grupos de pacientes do sexo masculino com doena vascular perifrica, independentemente da presena ou ausncia de sopro carotdeo. Valentine et al88 investigaram a prevalncia e o grau de estenose carotdea em 76 adultos jovens (mdia etria de 42 anos) com aterosclerose precoce de membros inferiores que foram submetidos avaliao completa da cartida por ultra-sonografia com Doppler. Oito pacientes (11%) apresentaram ocluso da cartida interna; 14 (18%), estenose carotdea avanada ou crtica (60% a 99%); 16 (21%), estenose moderada (40% a 59%); e 18, estenose leve (1% a 30%). Artrias cartidas normais foram encontradas em 20 pacientes (26%). No foram observadas diferenas significativas na comparao entre os 20 pacientes com cartidas preservadas e os 56 com cartidas comprometidas no que se refere idade de aparecimento da doena aterosclertica, aos fatores de risco, presena de insuficincia coronariana, ao nmero de intervenes, progresso da doena aterosclertica, necessidade de amputao e ocorrncia de mortes. No foi demonstrada relao significativa entre a presena de estenose carotdea e o grau de aterosclerose dos membros inferiores nem com a taxa de progresso da doena. Cheng et al19 avaliaram 186 pacientes chineses com doena vascular perifrica (121 homens e 65 mulheres) com mdia de idade de 70,6 anos, no sentido de detectar a prevalncia de estenose carotdea assintomtica nessa populao. Em 23,1% dos pacientes houve registro de sopro carotdeo. Foi

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observada estenose da artria cartida interna >70% em 24,7% dos pacientes, incluindo seis casos de ocluso total. Estenose carotdea de 30% a 69% foi observada em outros 42,5% da populao estudada. Os autores puderam evidenciar correlao estatstica entre estenose carotdea significativa e idade, sexo masculino, durao do hbito de fumar e quantidade de cigarros fumados por dia e sopro carotdeo. Os fatores preditivos independentes para estenose carotdea >70% foram idade, nmero de cigarros fumados por dia e presena de sopro carotdeo. O grau de estenose mostrou-se mais acentuado nos pacientes com sopro carotdeo, e correlacionou-se significativamente com idade, nmero de cigarros fumados por dia, e tempo do hbito de fumar. Anlise de regresso linear mltipla evidenciou que apenas a idade estaria correlacionada com o grau de estenose carotdea nessa populao. No houve qualquer correlao entre o grau de isquemia de membros inferiores e a presena de estenose carotdea. Mediante esses achados, os autores recomendaram triagem rotineira para deteco de estenose carotdea em homens fumantes mais idosos com doena vascular perifrica. Cina et al22 encontraram prevalncia de 20% de estenose carotdea >60% entre pacientes com doena vascular perifrica sintomtica. Essa prevalncia considerada alta foi observada com consistncia independentemente da idade dos pacientes. A mesma prevalncia foi encontrada para estenose de cartida >70%. Nessa populao, os autores identificaram a idade, o sexo masculino e o sopro carotdeo como preditores de estenose de artria cartida. Ferreira et al33 estudaram 94 candidatos a cirurgia de aorta abdominal seja por doena aneurismtica, seja por doena aterosclertica oclusiva aorto-ilaca e observaram que 9,6% apresentavam, concomitantemente, estenose carotdea entre

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70 e 99%. No houve diferena estatstica na ocorrncia de estenose carotdea entre os dois grupos apesar da doena oclusiva ser mais freqente (13,5%) que a doena aneurismtica (8,3%). O antecedente de AVC ou AIT na anamnese foi o fator preditivo mais importante para esta associao.

Golledge et al38 realizaram estudo retrospectivo, com seguimento mdio de 36 meses (de seis a 96 meses), envolvendo 305 pacientes submetidos endarterectomia de cartida e avaliados sistematicamente por exames ultrasonogrficos com Doppler, e demonstraram que o risco de AVC ipsilateral no estava associado com estenose recorrente. A importncia deste estudo est na caracterizao da progresso da estenose de cartida, pois sintomas atribudos doena da artria cartida contralateral foram encontrados em 9% dos pacientes em perodo mdio de nove meses aps o tratamento. Ainda, no perodo de 36 meses posteriores endarterectomia, tornaram-se sintomticos 40% dos pacientes com estenose contralateral 70%-99% poca da indicao cirrgica primria; 6% dos pacientes com estenose de 50%-69%; 1% daqueles com estenose <50%; e 5% dos pacientes com ocluso da artria cartida interna contralateral. Sete dos 32 pacientes que apresentaram progresso da estenose contralateral tiveram AIT, enquanto esse evento foi apresentado por apenas 11 dos 227 pacientes cuja estenose contralateral no progrediu.

Em relao a populaes de pacientes submetidos a cirurgias cardacas abertas, as recomendaes da American Heart Association publicadas em 199928 reconheceram a idade avanada, o sexo feminino, a presena de doena vascular perifrica conhecida, AIT ou AVC prvio, histrico de tabagismo e insuficincia da

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artria coronria esquerda como fatores preditivos importantes para estenose de artria cartida. Este estudo tambm admitiu a natureza controversa da indicao cirrgica nessa populao, reportando que, em muitos servios, todos os pacientes com mais de 65 anos so triados para tratamento cirrgico; geralmente, tambm so triados pacientes com insuficincia da artria coronria esquerda e aqueles com AIT ou AVC prvios, mas no houve recomendaes especficas a esse respeito no relatrio em questo. Durand et al27 realizaram estudo retrospectivo de 1.421 pronturios consecutivos de pacientes submetidos a ponte da artria coronria entre janeiro de 2000 e abril de 2002. Destes, 1.138 (ou 80,1%) foram submetidos investigao de estenose carotdea no pr-operatrio, e a prevalncia de estenose >70% foi de 13,4%. Anlise univariada revelou que os fatores de risco para estenose carotdea incluram idade maior que 65 anos, doena vascular perifrica, AVC prvio, histria de doena cerebrovascular, insuficincia da artria coronria esquerda, sopro carotdeo, sexo feminino e hipertenso arterial sistmica. Por sua vez, a estenose carotdea constitui fator de risco para AVC, danos neurolgicos, mortalidade no perodo de internao, e tempo de hospitalizao maior. A prevalncia de estenose carotdea foi significativamente maior nos pacientes de alto risco (17,8%) do que nos pacientes de baixo risco (6,1%). Todos os pacientes que apresentaram AVC perioperatrio estavam categorizados no grupo de alto risco. A partir desses achados, os autores concluram que, se os rastreamentos realizados tivessem considerado apenas idade superior a 65 anos, presena de sopro carotdeo ou de doena cerebrovascular, a carga de exames realizados teria sido diminuda em 40%, com impacto mnimo sobre os tratamentos cirrgicos necessrios e sobre as ocorrncias neurolgicas.

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Considerando que a incidncia de AVC em pacientes submetidos a ponte da artria coronria gira em torno de 2,1% a 5,2%, e que a taxa de mortalidade nessas condies varia de 0% a 38%, Shirani et al79 procuraram detectar estenose de cartida por ultra-sonografia com Doppler em 1.045 candidatos consecutivos a bypass de artria coronria, com idade mdia de 60 anos. Nessa populao, a prevalncia de estenose carotdea >60% foi de 6,9%. Essa prevalncia aumentou para 12,5% nos pacientes com idade superior a 65 anos. Idade maior que 50 anos, sexo feminino, hipercolesterolemia e diabete melito mostraram-se fatores de risco independentes para estenose da artria cartida.

Rasanen et al71 propuseram anlise da relao custo-benefcio para programas de rastreamento de estenose carotdea na qual os benefcios so quantificados em termos de QALY (Quality-Adjusted Life-Years), envolvendo tanto a quantidade quanto a qualidade de vida geradas por programas teraputicos. Nessa anlise, cada ano adicional de vida com qualidade computado como um ano extra, ou QALY, enquanto cada ano de vida com baixa qualidade tem peso menor. As categorias de relao custo-benefcio por QALY adicional propostas pelos autores se encontram a seguir.

Tabela 1 - Categorias de custo-benefcio para cada ano de vida adicional com qualidade de vida (QALY), segundo Rasanen et al71.
Custo Cerca de US$ 20.000,00 Entre US$ 20.000,00 e US$ 40.000,00 Entre US$ 60.000,00 e US$ 100.000,00 Maior que US$ 100.000,00 Categoria de relao custo benefcio Excepcionalmente benfica Aceitvel Melhor do que a maioria dos programas aceitos atualmente Questionvel

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Yin e Carpenter98 estimaram que triagens realizadas com ultra-sonografia com Doppler aumentavam a mdia de QALY (de 11.473 para 11.485) e os custos de tratamento por tempo de vida adicional (de US$ 5.012,00 para US$ 5.500,00) para pacientes com 60 anos com prevalncia de 5% de estenose carotdea assintomtica de 60% a 90%. O incremento de custo por QALY foi de US$ 39.495,00. A relao custo-benefcio mostrou-se positiva quando a prevalncia da doena era igual ou superior a 4,5%. O uso da angiografia nos programas de rastreamento forneceu pouco tempo de vida adicional com qualidade de vida a um custo maior. Lee et al53 analisaram a relao custo-benefcio de programas de triagem aplicados populao geral de pessoas do sexo masculino com mais de 65 anos assintomticas para estenose carotdea. Nesse estudo, quando os achados de ultrasonografia Doppler revelavam estenose carotdea >60%, a doena era confirmada por angiografia, antes de ser realizada a endarterectomia. A relao custo-benefcio marginal de tempo de vida adicional para triagem foi de US$ 120.000,00 por ano de vida adicional com qualidade de vida. Anlise de sensibilidade evidenciou que essa relao marginal custo-benefcio caiu para US$ 50.000,00 ou menos quando apenas um instrumento diagnstico com caratersticas de teste ideais era usado ou quando era rastreada uma populao assintomtica com prevalncia de 40% de estenose carotdea. Obuchowski et al65 estimaram QALY mdia e custos associados com diferentes estratgias teraputicas para pacientes assintomticos com sopro carotdeo. Foram comparados os benefcios das estratgias de rastreamento para observar apenas o perodo em que os pacientes se tornavam sintomticos. Quando a taxa de prevalncia de estenose carotdea era de 10%, nenhuma estratgia de rastreamento ofereceu qualquer benefcio. Os rastreamentos mostraram-se

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marginalmente

benficos

quando

foram

realizadas

triagens

mltiplas

com

ressonncia magntica seguida de angiografia, quando necessria. Quando a taxa de prevalncia era de 20% a 30%, todas as estratgias de triagem ofereceram ganho maior que um ms em relao no triagem, sem qualquer diferena significativa entre as estratgias utilizadas, o que permitiu indicar estratgias menos onerosas que incluram a ultra-sonografia com Doppler e a ressonncia magntica tridimensional, quando necessria. Os parmetros-chave correlacionados com a eficcia das triagens foram prevalncia de leses operveis, benefcios do tratamento cirrgico, taxas de complicaes cirrgicas, qualidade de vida aps AVC, taxas de progresso da estenose, e taxas de morbidade e mortalidade. Por fim, pacientes assintomticos com estenose carotdea beneficiaram-se das triagens quando a taxa de prevalncia era >20%; os benefcios e os riscos cirrgicos eram similares queles observados pelo ACAS; e a qualidade de vida aps AVC era consideravelmente menor do que a qualidade de vida sem AVC. Com base em estudos anteriores que sugeriram prevalncia de estenose carotdea >60% inferior a 20% em grupos de pacientes com aneurisma da aorta abdominal, Axelrod et al9 analisaram a relao custo-benefcio de rastreamentos de estenose carotdea assintomtica nessa populao. O custo calculado para cada paciente identificado com estenose carotdea de alto grau (>80%) foi de US$ 5.445,00, quando todos os pacientes eram triados. J o custo para rastreamento de pacientes sintomticos foi de US$ 1.258,00, contra US$ 15.911,00 para pacientes assintomticos. Os custos QALY foram de US$ 58.980,00 para todos os pacientes; US$ 20.745,00 para pacientes sintomticos; e US$ 135.450,00 para os assintomticos. Esses nmeros levaram os autores a concluir que a relao custobenefcio s positiva para pacientes sintomticos e bastante questionvel para

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pacientes com aneurisma de aorta abdominal assintomticos para estenose de cartida. Em 1999, consenso multidisciplinar da National Stroke Association publicado por Gorelick et al39 concluiu que a relao custo-benefcio de triagens para deteco de estenose carotdea assintomtica importante na populao geral seria negativa, uma vez que rastreamentos baseados em idade e em presena ou ausncia de fatores de risco cardiovasculares no puderam identificar uma populao de pacientes com prevalncia de estenose suficientemente alta para justific-los. Derdeyn e Powers24 desenvolveram modelo para simulao da relao custobenefcio de rastreamento de uma populao de 1.000 pessoas do sexo masculino ao longo de 20 anos. Demostraram que triagem de populaes com alta prevalncia (20%) de estenose carotdea >60% apresenta relao custo-benefcio efetiva (US$ 35.130,00 por ano de vida adicional com qualidade de vida QALY ou quality adjusted life years). Em populaes com baixa prevalncia (4%), o custo de triagem nica para cada ano de vida adicional com qualidade de vida foi de US$ 52.588,00, ressaltando-se o valor prejudicial de triagens anuais nessa populao.

No incio da dcada de 80, Hennerici et al42 publicaram estudo com 2009 indivduos assintomticos que foram submetidos ao exame de Doppler de ondas contnuas para pesquisa de estenose de artrias extra-cranianas (cartidas e vertebrais). Na presena de anormalidade do fluxo ao Doppler, a angiografia era realizada no intuito de confirmar a leso. Desta maneira, foram identificados 11% de estenose carotdea maior ou igual a 80%, sendo que, a acurcia do exame do Doppler de ondas contnuas, quando comparada angiografia, foi de 93%. A

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obstruo arterial perifrica e a aterosclerose coronariana foram os fatores relacionados significativamente com a ocorrncia de estenose carotdea. Colgan et al23, por sua vez, encontraram 4% de prevalncia de estenose de cartida maior que 50% em 348 voluntrios no selecionados com idade variando de 24 a 91 anos. A prevalncia foi menor ainda (1%) para estenose maior que 80%. A presena e a severidade da estenose carotdea foi correlacionada significativamente com a idade avanada e hipertenso arterial. Analisando os dados coletados atravs do Estudo de Sade Cardiovascular realizado em quatro comunidades norte-americanas, com 5201 indivduos com idade mnima de 65 anos (56,6% de mulheres e 43,4% homens), OLeary et al66 observaram 7% de estenose de cartida > 50% entre os homens e 5% entre as mulheres. Fabris et al32 realizaram estudo populacional na cidade de Turim, Itlia, cuja amostra foi composta por 457 indivduos atendidos em clnica geral, compreendendo indivduos de 18 a 97 anos, com mdia etria de 55,4 + 18,7 anos. O exame utilizado foi o ultrassom em modo B que classificou a estenose de acordo com a porcentagem obtida com a rea da placa em relao ao lmen. Os autores encontraram prevalncia de 3,9% de estenose de cartida > 50%, associados positivamente com idade, Diabetes Mellitus e hipercolesterolemia. Ghilardi et al36 conduziram um grande estudo populacional com 16.379 indivduos com idade entre 45 e 75 anos do distrito de Lombardia (Itlia), que consistia no rastreamento de estenose de cartida em dois estgios, baseado no exame fsico e ultrassonogrfico do pescoo. A populao foi dividida em sete grupos etrios com intervalos de 5 anos. Estenose de cartida > 50% foi encontrada em 1,3% da populao. Os autores observaram correlao significativa entre a

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prevalncia e a gravidade da doena com a idade, sendo que 95% dos indivduos portadores de estenose carotdea > 70% eram de grupos etrios acima de 56 anos. Kiechl et al48 estudaram populao semelhante (40 a 79 anos) atravs de amostra de 1000 indivduos divididos em oito grupos de 125 de cada dcada e gnero, na provncia de Bozen, situada no norte da Itlia. Dos 909 indivduos que completaram o estudo, 3,8% apresentavam estenose de cartida > 50%. Atravs do estudo intitulado Suita (cidade prxima de Osaka), Mannami et al55 analisaram 1694 residentes desta cidade (814 homens e 880 mulheres com idade entre 50 a 79 anos) com ultrassom em modo B. A prevalncia de estenose de cartida > 50% encontrada nesta populao foi de 4,4%, sendo que 7,9% eram indivduos do sexo masculino e 1,3%, feminino. Idade avanada, presso arterial sistlica, glicemia, nmeros de maos de cigarro/ano e nveis de colesterol foram associados positivamente com essa ocorrncia. Derdeyn et al25 avaliaram o uso da ultra-sonografia com Doppler baseando-se nos estudos at ento publicados sobre a prevalncia, a reduo de riscos e a sensibilidade e especificidade validadas para deteco de estenose e ocluso da artria cartida. Segundo o modelo desenvolvido pelo estudo, numa populao com prevalncia de 20% de estenose carotdea > 60%, evitaram 7,9 AVCs por 1.000 pacientes rastreados. Em populaes assintomticas com prevalncia menor (5%) de estenose carotdea, os exames diagnsticos preventivos evitaram apenas 0,9 AVC por 1.000 pacientes rastreados. Alm disso, o benefcio se tornou questionvel mediante o aumento da taxa de complicaes angiogrficas e cirrgicas de 2,3% para 6,9%, tanto para o grupo de prevalncia de estenose carotdea assintomtica de 6% quanto para o de 20%. Wilson et al95 estudaram dados transversais e longitudinais de uma amostra de

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429 homens e 661 mulheres da populao geral, no sentido de avaliar eventuais associaes entre fatores de risco cardiovasculares e grau de estenose carotdea. Mostraram que a mensurao isolada de fatores de risco cardiovasculares no seria suficiente para predizer a presena de estenose carotdea com acurcia, e recomendaram o uso de avaliaes mltiplas para a identificao de risco para estenose de artria cartida. Representando o Canadian Stroke Consortium composto de 35 membros, Perry et al68 contra-indicaram a realizao de programas de triagem de pacientes assintomticos para estenose da artria cartida destinados populao geral, devido baixa prevalncia da estenose em amostras selecionadas apenas pela idade e/ou por fatores de risco cardiovasculares. Whitty et al94 desenvolveram modelo de probabilidade para avaliar as seguintes estratgias para triagem de pacientes com estenose carotdea, a saber: ultrasonografia da artria cartida seguida de angiografia e, nos casos de deteco de estenose acentuada, seguida de endarterectomia de cartida. Esse estudo envolveu triagem de 10.000 pessoas, com ponto de corte estabelecido em estenoses iguais ou maiores que 60%. Os autores concluram que programas de triagem podem causar mais do que prevenir AVCs, quando a prevalncia de estenose de cartida maior ou igual a 60% inferior a 1%. Quando essa prevalncia foi >20%, foram evitados 112 AVCs em 10.000 pessoas rastreadas, o que significa,

proporcionalmente, que, para prevalncia de 10%, podem ser evitados 40 AVCs por 10.000 pessoas rastreadas; todavia, para esse ltimo grupo de prevalncia, o benefcio foi perdido quando o risco de AVC ou morte perioperatria aumentou para 5%. Joakimsen et al47 conduziram estudo populacional com 248 indivduos com

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suspeita de estenose de artria cartida, no sentido de avaliar se a estenose carotdea constituiria fator preditivo de morte. Esses 248 indivduos e um grupocontrole constitudo de 496 indivduos pareados em idade e sexo foram seguidos por 4,2 anos. Foi determinado risco relativo para morte de 2,72 para os indivduos com estenose carotdea. Fatores de risco cardiovasculares aumentaram esse risco relativo para 3,47. O risco relativo ajustado para indivduos com estenose carotdea, mas sem doena cardiovascular nem diabetes mellitus, foi de 5,66, mostrando-se significativamente maior do que em pacientes com estenose carotdea e doenas associadas (declaradas pelos prprios indivduos). Os autores observaram correlao importante entre o grau de estenose e o risco de morte, e concluram que a estenose carotdea constitui forte fator preditivo independente para morte. Qureshi et al70 reportaram as variveis que se mostraram significativamente associadas com estenose carotdea >60% em populao de 887 pessoas triadas por ultra-sonografia com Doppler no programa de triagem Western New York Stroke. Essas variveis incluram: idade superior a 65 anos (com risco relativo [OR] = 4;1); tabagismo atual (OR = 2,0); insuficincia coronariana (OR = 2,4); e

hipercolesterolemia (OR = 1,9). Hipertenso arterial sistmica mostrou-se varivel importante na anlise univariada, mas no na anlise multivariada. Jacobowitz et al45 desenvolveram modelo para identificar pacientes de alto risco para estenose da artria cartida >50% na populao geral, em estudo com 394 pacientes rastreados em um nico servio por ultra-sonografia Doppler modificada. Os critrios para triagem incluram idade superior a 60 anos e presena de pelo menos um dos seguintes fatores de risco: histria de insuficincia coronariana, hipertenso arterial sistmica previamente diagnosticada, tabagismo atual, histria familiar de AVC em parentes de primeiro grau. A presena de um, dois

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ou trs fatores de risco mostrou efeito significativo sobre a deteco de estenose carotdea assintomtica. A prevalncia de estenose carotdea foi de 1,8% na ausncia de qualquer fator de risco; de 5,8% na presena de um fator de risco; de 13,5% na presena de dois fatores de risco; e de 16,7% na presena de trs fatores de risco. Pessoas com quatro fatores de risco associados apresentaram prevalncia de 66,7% de estenose carotdea. De acordo com Kurvers et al50, rastreamentos para diagnstico de estenose carotdea devem se limitar a pacientes com doena vascular perifrica ou com aneurisma da aorta abdominal, especialmente queles com idade avanada, estatura alta, ou com baixa presso arterial diastlica. Os autores desencorajaram rastreamentos baseados apenas em presena de angina ou infarto agudo do miocrdio, ou em fatores de risco isolados para aterosclerose. Rockman et al73 realizaram rastreamento de estenose de cartida >50% em populao de 610 pacientes com mais de 60 anos e histrico de hipertenso arterial, doena cardaca ou tabagismo, ou ainda com histria de AVC familiar. Foi encontrada prevalncia de estenose carotdea em 10,8% da amostra estudada. Achados de estenose carotdea oculta foram mais freqentes do que hipertenso arterial recente (2,6%) ou fibrilao atrial recente (0,5%). A probabilidade de pacientes com hipertenso apresentarem estenose carotdea foi significativamente maior do que a daqueles pacientes sem esse fator de risco. Da mesma forma, a freqncia de estenose carotdea em pacientes com insuficincia coronariana tambm foi significativamente maior do que naqueles sem essa condio. Anlise multivariada com regresso logstica evidenciou insuficincia coronariana como fator preditivo independente para estenose carotdea oculta. O tipo de insuficincia coronariana no influenciou na taxa de deteco de estenose carotdea. O custo

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direto do rastreamento realizado foi inferior a US$ 75,00 por paciente. A American Stroke Association (ASA) em conjunto com o American Heart Association Stroke Council concluiu que o rastreamento de populaes gerais para estenose carotdea assintomtica apresenta relao custo-benefcio negativa, ainda que pacientes rigorosamente selecionados possam se beneficiar desse tipo de triagem37. Os autores desse estudo comentaram que a relao custo-benefcio mesmo de uma triagem nica dependeria fortemente de sua capacidade de identificar um grupo de pessoas com alta probabilidade pr-teste de apresentar doena carotdea assintomtica avanada; da disponibilidade de um teste de triagem com sensibilidade e especificidade bastante altas; e de taxas de complicaes perioperatrias bastante baixas.

Recentemente, Qureshi et al69 realizaram amplo estudo que resultou em recomendaes baseadas em evidncias para os programas de rastreamento de estenose de cartida assintomtica tanto na populao geral quanto em subgrupos populacionais selecionados. Essas recomendaes se encontram no quadro apresentado na pgina seguinte.

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Tabela 2 - Recomendaes para rastreamento de estenose de cartida, segundo Qureshi

et al69. [Multidisciplinary Practice Guidelines Committee of the American Society of Neuroimaging e Society of Vascular and Interventional Neurology].
Categoria de pacientes Populao Geral Subcategorias de pacientes A Todos os pacientes Pacientes selecionados com base na presena de fatores de risco cardiovasculares mltiplos Todos os pacientes Todos os pacientes submetidos a bypass da artria coronria Pacientes selecionados submetidos a bypass da artria coronria Todos os pacientes com doena vascular perifrica sintomtica Todos os pacientes com doena vascular perifrica assintomtica Todos os pacientes Pacientes com histria de AIT, AVC isqumico ou eventos isqumicos oculares Todos os pacientes Apenas pacientes selecionados Todos os pacientes tratados com radioterapia Todos os pacientes antes do tratamento radioterpico Todos os pacientes Pacientes que apresentam AVC isqumico ipsilateral, eventos isqumicos oculares ou AIT durante o seguimento Pacientes com estenose carotdea contralateral >50% Pacientes com estenose carotdea contralateral <50% Todos os pacientes Pacientes que apresentam AVC isqumico ipsilateral, eventos isqumicos oculares ou AIT durante o seguimento Todos os pacientes Pacientes com placas de Hollenhorst assintomticos Todos os pacientes B Graus C D E Dados inconclusivos

Pacientes com indicao de qualquer cirurgia cardaca aberta

Pacientes com doena vascular perifrica

Pacientes com aneurisma da aorta abdominal

Pacientes com estenose da artria renal Pacientes com neoplasias de cabea e pescoo

Pacientes submetidos endarterectomia de cartida

Pacientes submetidos angioplastia com implante de stent

Pacientes com eventos oculares isqumicos Pacientes com vertigem, tontura, sncope ou zumbido no ouvido isolados

Pacientes com aterosclerose Todos os pacientes precoce Pacientes com aterosclerose precoce associada com hiper-homocisteinemia

Os graus de nveis de evidncia utilizados neste estudo encontram-se no anexo 3.

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2. OBJETIVOS

Este estudo tem como objetivos: - determinar a prevalncia de estenose de cartida na populao com fatores de risco para aterosclerose em nosso meio; - correlacionar com os fatores de risco para essa ocorrncia; - identificar a populao de risco para estenose carotdea que deve ser rotineiramente investigada.

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3. MTODO

A Disciplina de Cirurgia Vascular e Endovascular da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo realizou um estudo transversal em forma de Campanha de Preveno ao AVC nos meses de maio e junho de 2004. A divulgao foi feita por meio de panfletos (Figuras 1 e 2), cartazes afixadas em bancas de revistas, farmcias e padarias, veiculaes em emissoras de rdio e inseres em jornais dos bairros adjacentes instituio, que se localiza na regio central da cidade de So Paulo. Este estudo foi submetido aprovao do Comit de tica em Pesquisa da instituio conforme parecer nmero 469/07 (Anexo 1).

Figura 1 Panfleto distribudo para divulgao da Campanha de Preveno ao AVC promovida pela Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo (frente).

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Figura 2 Panfleto distribudo para divulgao da Campanha de Preveno ao AVC promovida pela Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo (verso).

A campanha foi realizada em trs sbados no consecutivos e ofereceu procedimentos diagnsticos de estenose de cartida aos indivduos interessados que preenchessem os seguintes critrios: idade igual ou superior a 60 anos associado a uma das seguintes condies: hipertenso arterial sistmica, diabetes mellitus, doena coronariana caracterizada por angina, histrico de infarto do miocrdio ou revascularizao miocrdica ou antecedente familiar de AVC. Estes constituam, portanto, os critrios de incluso para o estudo. As pessoas interessadas deveriam ligar para o nmero de telefone divulgado e agendar a data e o horrio da entrevista e do exame. Tomou-se o cuidado de agendar apenas 30 pessoas a cada hora, no sentido de evitar que voluntrios idosos tivessem que esperar por tempo prolongado para serem atendidos. As entrevistas foram realizadas por oito mdicos residentes (quatro dos quais cursavam o primeiro ano e os outros quatro, o segundo ano de Residncia Mdica em Cirurgia Vascular) e por mdicos assistentes da Disciplina de Cirurgia Vascular e

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Endovascular da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo que, a partir da aplicao de um protocolo pr-definido (Anexo 2.1), argam os voluntrios em relao ao seu histrico de sade e aos antecedentes mrbidos familiares e, em seguida, realizavam exame fsico para pesquisa de sopro de cartida, palpao dos pulsos das extremidades e aferio da presso arterial. Na etapa seguinte, os voluntrios foram encaminhados para realizao de exame ultra-sonogrfico com Doppler para pesquisa de estenose de cartida, conforme modelo proposto por Jacobowitz et al45. Trata-se de exame ultrasonogrfico modificado, que vem sendo regularmente validado e comparado angiografia e angio-ressonncia, como parte no processo de acreditao na Intersocietal Commission for the Accreditation of Vascular Laboratories (ICAVL). Consiste no exame da artria cartida comum distal, bulbo e segmentos proximais das artrias cartidas interna e externa, com determinao das velocidades de pico sistlico na artria cartida interna. Quando essa velocidade igual ou maior que 120 cm/s, considera-se presena de estenose >50%. Alm deste critrio, utilizamos a anlise morfolgica da artria cartida comum e da interna classificando-as em normal, espessada, estenose menor ou maior que 50% (Anexo 2.2). Os exames ultra-sonogrficos foram realizados com equipamento Prologic 7 da GE e SD800 da Phillips por trs mdicos radiologistas especializados em ultrasonografia vascular. Na presena de estenose maior ou igual a 50%, o mesmo era confirmado por mais de um examinador. De acordo com os resultados dos exames ultra-sonogrficos, os voluntrios foram divididos em dois grupos distintos: - Positivos: indivduos com estenose da artria cartida interna >50%; - Negativos: indivduos com estenose da artria cartida interna <50%.

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Ao final do exame ultrassonogrfico, foram entregues folhetos explicativos sobre o resultado do exame e a preveno da doena aterosclertica carotdea aos indivduos do grupo negativo, ao passo que, os do grupo positivo foram encaminhados ao ambulatrio de cirurgia vascular da nossa instituio para estudo angiogrfico e posterior tratamento cirrgico, quando indicado.

Os grupos foram analisados conforme as seguintes variveis: - Idade; - Sexo; - Raa; - Hipertenso arterial (HAS), mediante presso arterial sistlica igual ou superior a 140 mmHg e/ou diastlica igual ou superior a 90 mmHg - baseado nas IV Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial das SBC, SBH, SBN102 - ou uso crnico de medicamentos anti-hipertensivos; - Diabetes mellitus (DM), quando o voluntrio apresentava exame de glicemia de jejum igual ou acima de 126 mg/dL80 ou era sabidamente portador da doena ou fazia uso de hipoglicemiantes orais ou insulina; - Dislipidemia, considerada mediante nveis de colesterol iguais ou superiores a 200 mg/dL ou nveis de LDL iguais ou superiores a 130 mg/dL ou nveis de triglicrides iguais ou superiores a 150 mg/dL101 ou uso de estatinas ou fibratos; - Doena arterial obstrutiva perifrica (DAOP), considerada mediante ausncia de pulsos das extremidades, com a concordncia de mais de um examinador; - Insuficincia coronariana, caracterizada na presena de angina estvel ou instvel, antecedente de infarto do miocrdio, revascularizao miocrdica ou angioplastia coronariana;

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- Outras cardiopatias como arritmias, valvulopatias, insuficincia cardaca congestiva ou uso de marcapasso ou cardioversor interno; - Tabagismo, conceituado como o indivduo que fuma atualmente e que fumou pelo menos 100 cigarros na vida59; - Sinais e sintomas de evento isqumico cerebral que foram classificados em: assintomtico, sncope, acidente isqumico transitrio ou acidente vascular cerebral, analisando-se dados como amaurose fugaz, afasia ou disfasia e dficit motor instalado; - Antecedente familiar de AVC em parentes de primeiro grau; - Presena de sopro carotdeo, atravs de ausculta da regio cervical na borda medial do msculo esternocleidomastideo com estetoscpio.

Para a caracterizao dos pacientes da amostra, as variveis demogrficas categricas foram representadas por freqncia e porcentagem, para cada categoria, e as contnuas, atravs de mdia, desvio padro, mediana e valores mnimo e mximo. Os valores expressos em freqncias foram comparados com o emprego do Teste Qui-quadrado e suas variaes (Teste exato de Fisher e generalizao do teste exato de Fisher, para tabelas com freqncias reduzidas). Para a comparao de valores contnuos foi utilizado o Teste t de Student, controlado pelo Teste de Levene. O nvel de significncia adotado foi de 5% ( = 0,05) e nveis descritivos (p) inferiores a esse valor foram considerados significantes. A anlise de Regresso Logstica foi utilizada para verificar a relao entre as variveis estudadas e os resultados do exame. Para testar o modelo de regresso

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foram escolhidas as variveis que se mostraram significantes a 10% na anlise univariada (p < 0.100). Os dados foram tabulados e analisados com o programa computacional SAS 9.1.

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4. RESULTADOS

Como resultado da Campanha de Preveno ao AVC, 632 pessoas agendaram suas entrevistas pelo telefone indicado, e 582 delas compareceram s entrevistas agendadas. Todavia, 82 desses voluntrios no preenchiam os critrios divulgados pela campanha, razo pela qual foram excludos deste estudo, com amostra final de 500 indivduos.
Tabela 1 - Dados que caracterizam a casustica formada por 500 indivduos que atenderam Campanha de Preveno ao AVC para rastreamento de estenose de cartida
Total Idade (anos) Mdia D.P. Mediana Mnimo - mximo Sexo - n (%) Feminino Masculino Raa - n (%) Branca Negra Amarela Sinais e sintomas de AVC/AIT - n (%) Assintomticos Sintomas visuais Sncope Sequela Variveis - n (%) HAS Dislipidemia AVC familiar Tabagismo ICO (angina, ATP ou RM) DM DAOP Cardiopatia Sopro Total de pacientes 364 250 215 182 122 116 107 90 10 500 (72,8%) (50,0%) (43,0%) (36,4%) (24,4%) (23,2%) (21,4%) (18,0%) (2,0%) (100,0%) 255 57 53 18 (51,0%) (11,4%) (10,6%) (3,6%) 413 60 27 (82,6%) (12,0%) (5,4%) 279 221 (55,8%) (44,2%) 67.8 6.4 66,0 60 - 89

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Houve congestionamento no tronco telefnico da Santa Casa de So Paulo, que recebeu mais de 2000 ligaes durante a campanha. Note-se que os fatores de risco mais freqentes na populao estudada foram HAS, dislipidemia, histria familiar de AVC e tabagismo. De fato, HAS e antecedente familiar de AVC faziam parte dos critrios a serem preenchidos pelos voluntrios para a sua adeso campanha. As freqncias de diabetes mellitus e doena coronariana, que tambm faziam parte daqueles critrios, foram, respectivamente, 23,2% e 24,4%. Os exames ultra-sonogrficos revelaram resultados positivos (i.e., estenose de cartida >50%) em 37 indivduos, representando 7,4% da populao avaliada (Tabela 4). Destes, seis apresentavam ocluso da artria cartida interna, o que representa 1,2% do total da amostra. No grupo de 37 indivduos com exames positivos, havia 25 casos com comprometimento unilateral (67,6%) e 12 com comprometimento bilateral (32,4%), representando, respectivamente, 5,0% e 2,4% de todos os indivduos examinados.
Tabela 2 Distribuio dos indivduos de acordo com os resultados dos exames ultrasonogrficos. Total Resultados - n(%) Positivo
(Ocluses)

37
(6)

(7,4%)
(1,2%)

Negativo Total de pacientes Resultados positivos - n(%) Unilateral Bilateral Total de resultados positivos

463 500 25 12 37

(92,6%)

(67,6%) (32,4%)

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Quando comparados os dados relativos idade dos indivduos com resultados positivos e negativos para estenose de cartida (Tabela3), observou-se que a mdia etria foi significativamente maior (p = 0,01) no grupo de resultados positivos (70,4+6,8) do que no de resultados negativos (67,5+6,3).
Tabela e Grfico 3 Distribuio da amostra de acordo com os resultados dos exames ultra-sonogrficos conforme a idade. Ultra - som Negativo Idade (anos) Mdia D.P. Mediana Mnimo - mximo p: Teste t de Student
90.0

Positivo 70.4 6.8 68,0 61 - 87

Total 67.8 6.4 66,0 60 - 89

67.5 6.3 66 60 - 89

p = 0.010

80.0

Idade
70.0 60.0

Negativo

Positivo

No houve diferena entre resultados positivos e negativos quando avaliados os sexos masculino e feminino (Tabela 4) e tampouco por raa (Tabela 5).

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Tabela 4 Distribuio da amostra de acordo com os resultados dos exames ultrasonogrficos conforme o sexo. Ultra - som Negativo Sexo - n (%) Feminino Masculino Total de pacientes p: Qui-quadrado 262 201 463 (93,9%) (91,0%) (92,6%) Positivo 17 20 37 Total p p = 0.210

(6,1%) 279 (100,0%) (9,0%) 221 (100,0%) (7,4%) 500 (100,0%)

Tabela 5 Distribuio da amostra de acordo com os resultados dos exames ultrasonogrficos conforme a raa. Ultra - som Negativo Positivo Raa - n (%) Amarela 25 (92,6%) 2 Branca 377 (91,3%) 36 Negra 56 (93,3%) 4 Total de pacientes 458 (91,6%) 42 p: Generalizao do teste exato de Fisher Total p

(7,4%) 27 (100,0%) (8,7%) 413 (100,0%) (6,7%) 60 (100,0%) (8,4%) 500 (100,0%)

p = 0.818

Na comparao de indivduos com resultados positivos e negativos para estenose de cartida em relao presena de fatores de risco, as freqncias de DAOP, Ico e tabagismo foram significativamente maiores no grupo de resultados ultra-sonogrficos positivos para estenose carotdea. No houve diferena significativa para os demais fatores de risco, conforme descrio das Tabelas 6 a 13 e seus respectivos grficos.

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Tabela e Grfico 6 Anlise comparativa dos indivduos portadores de hipertenso arterial sistmica (HAS) em relao presena de estenose carotdea ao ultra-som. Ultra - som Negativo HAS - n (%) No Sim Total de pacientes p: Qui-quadrado 130 333 463 (96,3%) (91,2%) (92,6%) Positivo 5 32 37

Total

(3,7%) 135 (100,0%) (8,8%) 365 (100,0%) (7,4%) 500 (100,0%)

p = 0.054

Tabela e Grfico 7 Anlise comparativa da presena de Diabetes Mellitus (DM) em relao estenose carotdea ao ultra-som. Ultra - som Negativo DM - n (%) No Sim Total de pacientes p: Qui-quadrado 352 111 463 (91,7%) (95,7%) (92,6%) Positivo 32 5 37

Total

(8,3%) 384 (100,0%) (4,3%) 116 (100,0%) (7,4%) 500 (100,0%)

p = 0.147

Tabela e Grfico 8 Anlise comparativa dos indivduos portadores de dislipidemia em relao presena de estenose carotdea ao ultra-som.

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Ultra - som Negativo Dislipidemia - n (%) No Sim Total de pacientes p: Qui-quadrado 229 234 463 (91,6%) (93,6%) (92,6%) Positivo 21 16 37

Total

(8,4%) 250 (100,0%) (6,4%) 250 (100,0%) (7,4%) 500 (100,0%)

p = 0.393

Tabela e Grfico 9 Anlise comparativa dos indivduos portadores de doena arterial obstrutiva perifrica em relao presena de estenose carotdea ao ultra-som. Ultra - som Negativo DAOP - n (%) No Sim Total de pacientes p: Qui-quadrado 369 91 460 (94,4%) (83,5%) (92,0%) Positivo

Total

22 (5,6%) 391 (100,0%) 18 (16,5%) 109 (100,0%) 40 (8,0%) 500 (100,0%)

p < 0.001

Tabela e Grfico 10 Anlise comparativa dos indivduos portadores de insuficincia coronariana (ICo) em relao presena de estenose carotdea ao ultra-som.

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Ultra - som Negativo Ico - n (%) No Sim Total de pacientes p: Qui-quadrado 358 105 463 (94,7%) (86,1%) (92,6%) Positivo

Total

20 (5,3%) 378 (100,0%) 17 (13,9%) 122 (100,0%) 37 (7,4%) 500 (100,0%)

p = 0.002

Tabela e Grfico 11 Anlise comparativa dos indivduos portadores de cardiopatias (excetuando ICo) em relao presena de estenose carotdea ao ultra-som. Ultra - som Negativo Cardiopatia - n (%) No Sim Total de pacientes p: Qui-quadrado 377 86 463 (92,0%) (95,6%) (92,6%) Positivo 33 4 37

Total

(8,0%) 410 (100,0%) (4,4%) 90 (100,0%) (7,4%) 500 (100,0%)

p = 0.237

Tabela e Grfico 12 Anlise comparativa dos indivduos tabagistas em relao presena de estenose carotdea ao ultra-som.

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Ultra - som Negativo Positivo Tabagismo - n (%) No Sim Total de pacientes p: Qui-quadrado 300 163 463 (94,3%) (89,6%) (92,6%)

Total

18 (5,7%) 318 (100,0%) 19 (10,4%) 182 (100,0%) 37 (7,4%) 500 (100,0%)

p = 0.020

Tabela e Grfico 13 Anlise comparativa dos indivduos com antecedente familiar de AVC em relao presena de estenose carotdea ao ultra-som. Ultra - som Negativo AVC familiar - n (%) No Sim Total de pacientes p: Qui-quadrado 261 202 463 (91,6%) (94,0%) (92,6%) Positivo 24 13 37

Total

(8,4%) 285 (100,0%) (6,0%) 215 (100,0%) (7,4%) 500 (100,0%)

p = 0.315

Em relao aos sintomas de isquemia cerebral, no foram evidenciadas diferenas estatisticamente significativas quando comparados os indivduos com

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resultados positivos e negativos no que se refere aos relatos de sncope, sequelas motoras e amaurose fugaz, conforme dados apresentados na Tabela 14.

Tabela 14 Anlise comparativa da presena de sinais e sintomas de isquemia cerebral, por resultado do ultra-som. Ultra - som Negativo Sincope - n (%) No Sim Total de pacientes Sequela - n (%) No Sim Total de pacientes 413 50 463 (92,4%) (94,3%) (92,6%) Positivo 34 3 37 Total p p = 0.785

(7,6%) 447 (100,0%) (5,7%) 53 (100,0%) (7,4%) 500 (100,0%)

448 15 463

(92,9%) (83,3%) (92,6%)

34 3 37

(7,1%) 482 (100,0%) (16,7%) 18 (100,0%) (7,4%) 500 (100,0%)

p = 0.141

Sintomas visuais - n (%) No 412 Sim 51 Total de pacientes 463 p: Teste exato de Fisher

(93,0%) (89,5%) (92,6%)

31 6 37

(7,0%) 443 (100,0%) (10,5%) 57 (100,0%) (7,4%) 500 (100,0%)

p = 0.416

A pesquisa de sopro carotdeo foi positiva em 10 indivduos, que corresponde a 2% da amostra (Tabela 15). O sopro de cartida foi encontrado em 50% dos indivduos do grupo positivo ao passo que apenas 7,1% dos indivduos sem sopro de cartida apresentavam estenose significativa da artria cartida. Com isso, possvel inferir que trata-se de mtodo de triagem com baixo falso negativo. A presena de sopro carotdeo mostrou sensibilidade de 50% e especificidade de 92,9% para estenose carotdea maior ou igual a 50%, com valor preditivo positivo de 0,13 e valor preditivo negativo de 0,99.

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Tabela e Grfico 15 Anlise comparativa da presena de sopro carotdeo em relao estenose carotdea ao ultra-som. . Ultra - som Negativo Positivo Sopro - n (%) No Sim Total de pacientes
p: Teste Exato de Fisher

Total

p p < 0.001

455 5 460

(92,9%) (50,0%) (92,0%)

35 (7,1%) 490 (100,0%) 5 (50,0%) 10 (100,0%) 40 (8,0%) 500 (100,0%)

Por fim, analisando a associao dos fatores de risco para doena aterosclertica, no observamos significncia estatstica entre a somatria dos fatores de risco com o aumento da prevalncia de estenose carotdea.

Tabela 16 Associao entre o nmero de fatores de risco com a presena de estenose carotdea ao ultra-som. Ultra - som Negativo N de fatores de risco - n (%) 1 2 3 ou mais Total de pacientes p: Teste Exato de Fisher Positivo

Total

78 122 263 463

(97,5%) (94,6%) (90,4%) (92,6%)

2 7 28 37

(2,5%) 80 (100,0%) (5,4%) 129 (100,0%) (9,6%) 291 (100,0%) (7,4%) 500 (100,0%)

p = 0.064

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Considerando o modelo com as 6 variveis mais significativas na anlise univariada, podemos concluir que presena de sopro e de doena arterial obstrutiva perifrica so preditoras de estenose de cartida (p < 0.05). Em mdia, a presena de sopro cardaco e de DAOP aumentam 12 vezes (OR = 12.6) e 3 vezes (OR = 3,7), respectivamente, a chance do resultado do exame ser positivo, em relao chance de positividade na ausncia desses fatores. A varivel Insuficincia coronariana apresentou nvel descritivo de

aproximadamente 5% (p = 0.045). Se esse nvel for considerado significante, podemos concluir que a chance do resultado do ultra-som ser positivo, na presena de ATP/RM ou Angina, 2 vezes, em mdia, a chance de positividade na sua ausncia (OR = 2,3).

Tabela 17 Anlise de regresso logstica para as variveis mais freqentes com resultado de ultra-som positivo. OR[1 ] (estimativa pontual) Variveis: Sopro DAOP Ico HAS Tabagismo N de fatores de risco 12,6 3,7 2,3 2,4 1,4 0,9 [2.8 ; [1.7 ; [1.0 ; [0.8 ; [0.9 ; [0.6 ; 55.6] 8.1] 5.0] 6.8] 2.2] 1.4] 0,001 0,001 0,045 0,116 0,133 0,671 OR [1] - Intervalo de confiana (95%) p

p (modelo) <0.0001; N = 500 [1] OR = Odds Ratio (Razo de chances)

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Fazendo uma seleo do modelo que melhor se ajusta aos dados, atravs do mtodo Stepwise, em que ficam no modelo as variveis mais significantes depois de se testar todas as possibilidades, teremos os seguintes resultados:

Tabela 18 Modelo de regresso logstica pelo mtodo Stepwise. OR[1 ] (estimativa pontual) Variveis: Sopro DAOP Ico 11,6 3,4 2,3 OR [1] - Intervalo de confiana (95%) p

[2.8 ; 47.3] [1.6 ; 6.9] [1.1 ; 4.7]

<.0001 0,0002 0,0228

Obs.: Modelo selecionado pelo mtodo Stepwise p (modelo) <0.0001; N = 500 [1] OR = Odds Ratio (Razo de chances)

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5. DISCUSSO

Considerando-se que at 80% dos casos de AVC ocorrem em indivduos assintomticos45, e que a principal causa do AVC isqumico a estenose da artria cartida geralmente tambm assintomtica58, acredita-se que o melhor tratamento para a doena isqumica cerebral seja o diagnstico precoce da estenose carotdea e a instituio imediata de seu tratamento10. Qureshi et al69 evidenciaram que, quando a estenose carotdea assintomtica detectada precocemente e tratada por endarterectomia ou por tcnicas endovasculares, previne-se efetivamente a ocorrncia de um AVC. Nos ltimos anos, alguns autores tm defendido que tratamentos clnicos mais modernos baseados em novos agentes antiplaquetrios e estatinas diminuem consideravelmente o risco de AVC em pacientes aterosclerticos, com riscos ainda inferiores aos da endarterectomia ou aos da angioplastia com stent89. Apesar disso, parecem importantes o rastreamento de indivduos que apresentam estenose de cartida e a identificao de grupos de risco para a doena, j que a chance de uma estenose moderada se tornar grave de 14% ao ano, e a incidncia de eventos isqumicos trs vezes maior em indivduos com estenose assintomtica >50%58. O rastreamento de pacientes com estenose carotdea assintomtica vem sendo proposto j desde meados da dcada de 803, especialmente com o avano nos equipamentos diagnsticos no invasivos, como o caso da ultra-sonografia com Doppler, que possibilitou rastreamentos mais rpidos e sem complicaes46,49. Utilizamos como mtodo diagnstico o exame ultrassonogrfico com Doppler modificado por Jacobowitz et al45, no qual so adquiridos imagens da artria cartida

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comum e interna analisando-se a velocidade de pico sistlico na artria cartida interna. A estenose considerada igual ou superior a 50% quando esta velocidade igual ou superior a 120 cm/s. Por se tratar de exame mais simplificado, porm com acurcia comprovada regularmente no processo de acreditao na Intersocietal Commission for the Accreditation of Vascular Laboratories (ICAVL), julgamos ser o mtodo que melhor se encaixa nesse tipo de estudo, uma vez pode ser realizado de maneira mais rpida que o protocolo convencional, permitindo a avaliao de um nmero maior de indivduos como o caso de um rastreamento. O valor de corte adotado muito prximo ao do valor recomendado por Carsen III et al15 que, ao avaliarem 1.014 artrias cartidas em 507 pacientes com cinco protocolos diferentes para ultra-sonografia com Doppler, identificaram que melhor sensibilidade (91%), especificidade (95%), valor preditivo positivo (89%) e valor preditivo negativo (96%) foram obtidos com ponto de corte de 115 cm/s em exames de triagem que duraram, em mdia, 3,2 minutos por paciente. De fato, inmeros pesquisadores18,19,20,21,22,23,32,34,37,39,42,45,52 j realizaram amplos rastreamentos de doena da artria cartida envolvendo diversas populaes, de modo a estabelecer qual seria o grupo de indivduos que poderia efetivamente se beneficiar dessa triagem. J se postulou que indivduos do sexo masculino, idosos, com doena vascular perifrica constituiriam um desses grupos 19. Diversos outros estudos a esse respeito definiram ainda outras populaes adequadas para esse rastreamento, incluindo todos os indivduos com mais de 60 anos candidatos cirurgia cardaca aberta4,6; todos os pacientes com mais de 65 anos encaminhados a um cirurgio vascular5; todos os pacientes do sexo masculino com aterosclerose sintomtica de membros inferiores90; pacientes idosos com doena vascular perifrica e fatores de risco para aterosclerose2.

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Ressalte-se, todavia, que, apesar de alguns autores indicarem o rastreamento de estenose carotdea em pacientes com doena arterial perifrica sintomtica ou com aneurisma de aorta abdominal, essa indicao no vale para pacientes que apresentam simplesmente fatores de risco para aterosclerose50. Neste sentido, Veith89 coloca-se absolutamente contrrio realizao rotineira de rastreamentos de estenose carotdea assintomtica em pacientes que apresentam apenas fatores de risco para aterosclerose, defendendo que todos os esforos deveriam, antes, se voltar para o valor de terapias medicamentosas eficazes que sabidamente reduzem o risco de AVC em pacientes aterosclerticos. Alm disso, h autores que acreditam que programas de rastreamento de estenose carotdea em pacientes assintomticos podem, na verdade, ser mais prejudiciais do que benficos, uma vez que os riscos da angiografia e da endarterectomia acabam por invalidar os eventuais benefcios do diagnstico de uma estenose carotdea assintomtica94. Ao desencorajar a realizao de rastreamentos de estenose carotdea, alguns autores tambm referem aspectos socioculturais e emocionais bastante relevantes. Segundo esses autores, grande parte dos indivduos que participa desses rastreamentos populacionais geralmente desconhece as implicaes de um diagnstico positivo e, ao conhec-las, podem desenvolver problemas psicolgicos e emocionais to importantes quanto o prprio risco de um AVC. Muitos desses indivduos no so encaminhados para triagem por um mdico que os acompanhe efetivamente e, usualmente, no possuem seguro sade e dependem dos servios pblicos de sade que, por sua vez, nem sempre cobrem os custos dos exames necessrios. Nesses casos, o diagnstico de estenose de cartida assintomtica acaba gerando enorme ansiedade, prejudicial no que se refere busca por

47

atendimento mdico e teraputico41. Alm disso, em alguns casos, a relao custo-benefcio desses rastreamentos chega a ser proibitiva, e, mesmo nos grupos populacionais em que essa relao se mostra positiva, na verdade se computam apenas os valores gastos com o rastreamento propriamente dito, sem que custos com tratamento clnico-cirrgico ou endovascular e com acompanhamento sejam considerados3. De fato, ainda so inconclusivos e inconsistentes os estudos sobre a relao custo-benefcio de rastreamentos de estenose carotdea assintomtica41. Yin e Carpenter98 relataram que a relao custo-benefcio desses rastreamentos s pode ser considerada positiva quando a prevalncia da doena maior do que 4,5%, a especificidade do teste diagnstico maior do que 91%, a taxa de AVC em pacientes tratados clinicamente maior que 3,3%, a reduo do risco de AVC maior que 37%, e o custo do rastreamento por diagnstico inferior a US$ 300,00. Neste estudo populacional transversal realizado na Santa Casa de Misericrdia de So Paulo com 500 indivduos com 60 anos ou mais e portadores de um ou mais fatores de risco para doena aterosclertica, os quais atenderam a uma Campanha de Preveno ao AVC realizada em 2004, a prevalncia de estenose de artria cartida interna >50% foi de 7,4%. Destes, seis apresentavam ocluso da artria cartida interna, o que representa 1,2% da amostra e 16% do total de positivos. A prevalncia de estenose carotdea assintomtica significativa (>50%) varia na literatura, conforme a populao rastreada. Na populao geral, foi encontrada prevalncia de 4 a 8%, e a idade avanada foi o nico fator preditivo independente para estenose carotdea assintomtica significativa 45, 58. J os nmeros reportados por Qureshi et al69 oscilaram entre 7% e 35%, dependendo da presena isolada ou associada de fatores de risco como idade superior a 65 anos, tabagismo,

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insuficincia coronariana e hipercolesterolemia. No nosso estudo, no foi evidenciado significncia estatstica quanto s variveis: gnero, raa, hipertenso arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, cardiopatias, antecedente familiar de AVC e sintomas de isquemia cerebral. Tampouco, a somatria dos fatores de risco foi preditiva de estenose de cartida. Em relao ao gnero, a literatura mostra que s existe diferena estatstica significativa quando analisados em subgrupos especficos, como no caso dos candidatos a revascularizao miocrdica (risco maior para sexo feminino) 27, nos portadores de DAOP (sexo masculino)19,
22, 88 79

ou

. Tampouco existem relatos

evidenciando diferena em relao raa45, 47, 73, 70. A freqncia de pacientes com HAS foi significativamente maior no grupo de resultados positivos para estenose de cartida >50%, ainda que a HAS no tenha se mostrado fator preditivo independente, ao contrrio dos achados de outros autores45,73, mas corroborando as observaes de Qureshi et al69 segundo as quais a HAS isolada no deve constituir meio de triagem para estenose carotdea assintomtica. A presena de diabetes mellitus no foi correlacionada significativamente com a estenose carotdea, da mesma forma que a maioria dos trabalhos cientficos no demonstra positividade desta associao, apesar de ser considerado como fator de risco na patognese da aterosclerose2, 46, 58, 70. A presena de doenas cardacas excluindo as de causa coronariana (como arritmias, insuficincia cardaca ou valvulopatias) como fator preditivo de estenose carotdea no foi analisado de forma rotineira na literatura, porm dois estudos mostram essa associao como significativa45, 73. Uma possvel interpretao disso pode ser em razo da insuficincia cardaca ocorrer muitas vezes como

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conseqncia de cardiopatia isqumica e j ser conhecida a associao da doena isqumica do corao com a estenose carotdea. No nosso estudo, a cardiopatia no se mostrou fator preditivo de estenose carotdea. A presena de dislipidemia no foi preditiva de estenose carotdea neste estudo, dado que confirmado pela maioria dos trabalhos da literatura
2, 45, 49, 58, 73, 88

Apenas o estudo de Qureshi et al70 mostra a hipercolesterolemia como fator determinante na estenose carotdea aps multivariada. A associao entre a estenose de cartida e a histria familiar de AVC tambm no foi confirmada no nosso estudo. Em pacientes com eventos isqumicos oculares, j se relataram taxas de 9% em grupo de pacientes com placa de Hollenshort13, de 16%18 e 25%91 em pacientes com diferentes eventos oculares isqumicos, de 18% em grupo de pacientes com ocluso da artria central da retina85, e de 53% em pacientes com amaurose fugaz13. Encontramos, em nosso estudo, 10,5% de estenose de cartida 50% no grupo dos indivduos que relataram eventos oculares isqumicos freqncia que no se mostrou estatisticamente significativa quando comparada ao grupo dos anlise de regresso logstica

assintomticos em relao aos sintomas visuais. Em rastreamento de 650 indivduos com sintomas neurolgicos como vertigem, tontura, sncope e/ou zumbido no ouvido, no foi registrada freqncia significativa de estenose carotdea74, no sendo recomendado qualquer programa de triagem para a doena nessa populao. Tambm no encontramos associao de sncope com estenose carotdea neste estudo. Dentre as variveis estudadas, a idade avanada, o tabagismo, a DAOP e a insuficincia coronariana foram consideradas preditoras de estenose de cartida na

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anlise univariada. A relao direta entre o aumento da idade e o risco de estenose de cartida j foi comprovada por diversos estudos ao longo dos anos2,
5, 19, 24, 46, 58, 70

. Essa

associao tambm foi observada no nosso estudo (70.4 6.8 anos do grupo positivo contra 67.5 6.3 anos do negativo com p = 0.010). O tabagismo, de fato, considerado um dos fatores de risco mais importantes na gnese da aterosclerose, porm, apesar de se esperar uma forte correlao desta com a estenose de cartida, a literatura mostra-se dividida neste aspecto. Alguns confirmam essa associao5, significncia estatstica2,
45, 88 58, 70, 73

enquanto outros no observaram

. No presente estudo, o tabagismo foi encontrado em

51% do grupo positivo mostrando fator preditivo de estenose de cartida na anlise univariada. No entanto, no se mostrou significativo na anlise multivariada. Diversos estudos de fato enfatizam tanto a doena arterial obstrutiva perifrica19,28,29,88,90 quanto a insuficincia coronariana29,69,70,73,88 como fatores

preditivos independentes para estenose carotdea assintomtica significativa. Em populaes masculinas com doena vascular perifrica sintomtica foram encontradas prevalncias de 18% em indivduos adultos jovens 88 e de 20% em indivduos com idade mais avanada22,90. Em ambas as populaes, especialmente na de adultos jovens, a doena coronariana mostrou-se fator preditivo de estenose carotdea >50%22,88,90. Entre os chineses, essa prevalncia chegou a 24,7%, e os fatores de risco incluram consistentemente idade avanada, sopro de cartida e tabagismo, enfatizando-se o nmero de cigarros fumados por dia19. Em grupo de 168 pacientes com doena aterosclertica aorto-ilaca, foi encontrada prevalncia de 28% de estenose carotdea significativa, e nessa populao a idade avanada e a presena de sopro carotdeo mostraram-se fatores

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preditivos de estenoses mais graves61. Marek et al56 evidenciaram que 24,5% dos 188 claudicadores avaliados apresentavam estenose de cartida maior ou igual a 50%. Observaram, tambm, que o sopro carotdeo era preditivo de estenose carotdea, assim com a diminuio do ndice tornozelo/brao. Esses autores inferiram uma chance de 45% de estenose de cartida nos indivduos com idade maior que 65 anos que apresentam claudicao, ndice tornozelo/brao menor que 0,7 e sopro de cartida. Outro rastreamento realizado em pacientes com doena obstrutiva perifrica conduzido por Klop et al, evidenciou prevalncia de 16% de estenose de cartida maior ou igual a 75%49. A presena de 16,5% de estenose de cartida significativa no grupo dos indivduos portadores de DAOP (p<0.001) do nosso estudo encontra-se dentro das freqncias relatadas na literatura, corroborando com a observao de que essa varivel est fortemente associada estenose de cartida como fator de risco independente. Cabe salientar que, a presena de DAOP foi caracterizada independente da presena de sintomas, j que o critrio adotado foi a ausncia de pulsos perifricos, fato que poderia diminuir em pequena escala a freqncia de estenose de cartida caso considerssemos apenas os indivduos sintomticos. A relao ntima entre estenose de cartida e doena coronariana j conhecida de longa data, pois compartilham basicamente os mesmos fatores de risco e os mesmos mecanismos patognicos. Dados da literatura mostram que a prevalncia de cardiopatia isqumica em pacientes com doena cerebral extracraniana varia de 40% a 60%, ao passo que a de doena carotdea em candidatos revascularizao miocrdica varia de 2 a 27%, de acordo com reviso de 12 estudos publicados entre 1983 e 199612,20,21,26,35,54,63,77.

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A prevalncia de estenose de cartida 50% no grupo dos indivduos com insuficincia coronariana de 13,9% (p=0.002) encontrada no nosso estudo est de acordo com o relatado na literatura, mesmo tendo includo neste grupo os portadores de angina e no apenas os pacientes submetidos revascularizao miocrdica ou angioplastia coronariana. Se exclussemos os portadores de angina encontraramos 24,4% de estenose de cartida com significncia estatstica de p<0.001. Estudo conduzido por Tanne et al86, que analisaram 3.122 pacientes com doena coronariana estabilizada (excluindo angina estvel e insuficincia cardaca severa) com base em ensaio de preveno secundria com modificao de lipdio (Benzafibrate Infarctionn Prevention Trial), demonstra o risco de AVC nesse subgrupo. Encontraram incidncia de 5,9% de AVC isqumico em perodo mdio de seguimento de 8,2 anos. Essa incidncia variou significativamente de acordo com o grau de angina, mas no houve qualquer correlao significativa com as classes funcionais propostas pelos critrios da NYHA. Segundo esses autores, a gravidade da angina seria fator preditivo de aumento de risco para isquemia cerebral, constituindo fator de risco independente dos demais fatores de risco

convencionalmente conhecidos. Diversos estudos mostram uma relao positiva entre o sopro cervical e a estenose carotdea. Ahn et al2 observaram que 19% dos idosos com hipertenso sistlica isolada apresentavam sopro carotdeo e que pacientes com sopro tinham risco 3,9 vezes maior de ndice tornozelo/brao anormal que seria indicativo de doena vascular perifrica. Em outro estudo subseqente, este autor encontrou 38% de estenose carotdea em idosos com hipertenso sistlica isolada, sendo que 67% destes apresentavam sopro carotdeo.

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Por outro lado, Barnett et al10 observaram uma correlao pobre entre o sopro e a estenose carotdea. Apenas 27% dos pacientes portadores de estenose carotdea significativa apresentavam sopro. Para Marek et al56, o sopro de cartida representa varivel com significncia estatstica nos indivduos claudicadores com estenose de cartida maior ou igual a 50%. Jackson et al46 tambm concluram que o sopro carotdeo seria o melhor indicador de severidade da doena carotdea nos indivduos com doena vascular sistmica. De acordo com o ACAS7, o sopro ipsilateral foi encontrado em 75% dos indivduos portadores de estenose de cartida 60%, chegando a inferir que 80% dos pacientes com doena carotdea significativa teriam sopro de cartida. Alguns rastreamentos evidenciaram a presena de sopro carotdeo como fator fortemente preditivo de estenose carotdea, especialmente entre homens com doena vascular perifrica19,22,90. Os nossos resultados mostraram que 50% dos indivduos portadores de estenose de cartida 50% apresentaram sopro carotdeo, com sensibilidade de 50%. Lavenson Jr et at52 encontraram freqncia de sopro de cartida semelhante nossa (42% nos portadores de estenose carotdea > 50%) em rastreamento com 176 indivduos para validao de um protocolo de preveno de AVC. Apesar da baixa sensibilidade, a presena de sopro carotdeo mostrou-se muito especfico para a ocorrncia de estenose de cartida, apresentado valor preditivo negativo de 0,99. Deste modo, a ausncia do sopro no descarta a possibilidade da existncia de estenose de cartida, porm, a sua presena se correlaciona com grande chance de se encontrar estenose carotdea (OR=11,6). Jacobowitz et al45 e Rockman et al73 estudaram populaes bastante semelhantes nossa no que concerne idade superior a 60 anos e aos fatores de risco para aterosclerose. Em ambos os estudos, como no nosso, o objetivo foi a

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prospeco de populao que de fato se beneficiaria de rastreamento de estenose carotdea, motivo pelo qual o protocolo foi aplicado a voluntrios sem doena vascular perifrica conhecida advindos da comunidade local, e no a indivduos acompanhados nos servios de cirurgia vascular das instituies em que foram realizados. O primeiro estudo45 envolveu 394 indivduos, e a prevalncia oscilou entre 1,8% (sem fator de risco) e 66,7% (com quatro fatores de risco associados). Doena cardaca e hipertenso arterial puderam ser determinados como fatores preditivos de estenose carotdea assintomtica importante. Essa associao entre o nmero de fatores de risco e o aumento na prevalncia da estenose carotdea no foi observada no nosso estudo. No segundo estudo73 foram rastreados 610 indivduos, e foi registrada prevalncia de 10,8% fortemente correlacionada com insuficincia coronariana. Em nosso rastreamento de 500 indivduos, a prevalncia encontrada foi um pouco menor (7,4%), mas a insuficincia coronariana mostrou-se, igualmente, como fator preditivo independente para estenose carotdea >50%. Dentre os indivduos em que a ultra-sonografia Doppler mostrou-se positiva para o diagnstico de estenose carotdea, 32,4% deles apresentavam

comprometimento bilateral, taxa superior aos 20% relatados na literatura 81. Considerando o grupo total de pacientes, observamos comprometimento bilateral em 2,4%, nmero muito prximo ao relatado por Rockman et al73 (2,8%) em rastreamento semelhante ao nosso. Entre os fatores de risco para doena aterosclertica estudados, a presena de sopro carotdeo, a doena arterial obstrutiva perifrica, a idade mais avanada, a insuficincia coronariana e o tabagismo mostraram-se, significativamente

55

correlacionados com diagnstico de estenose carotdea >50% na anlise univariada. Por outro lado, anlise multivariada de regresso logstica evidenciou correlao de estenose carotdea apenas com a presena de sopro carotdeo, a doena arterial obstrutiva perifrica e a insuficincia coronariana, que foram determinados como fatores de risco independentes significativos para estenose carotdea. Os clculos de risco relativo ratificaram a associao de estenose com sopro carotdeo (OR = 11,6), DAOP (OR = 3,4) e Ico (OR = 2,3). Deste modo, parece lcito recomendar que indivduos com mais de 64 anos com sopro carotdeo devam ser encaminhados para pesquisa de estenose carotdea atravs do exame ultra-sonogrfico com Doppler, bem como os indivduos que no apresentam sopro, mas que sejam portadores de DAOP ou insuficincia coronariana. Estes seriam os grupos que se beneficiariam de programas de rastreamento de estenose carotdea, o que viria, inclusive, a oferecer dados mais especficos sobre as correlaes clnicas e epidemiolgicas desta doena. Ainda so necessrios estudos conclusivos sobre a relao custo-benefcio para esse tipo de rastreamento. Embora a prevalncia de estenose carotdea assintomtica nesta populao tenha sido importante (7,4%) e adequada s recomendaes de Yin e Carpenter98 para relao custo-benefcio positiva (>4,5%), o custo de cada diagnstico confirmado neste estudo foi de US$ 358.00, excluindose os custos de equipamento, que so bastante altos, e de espao necessrio para a realizao dos exames. Por hora, a recomendao aceitvel gira em torno de US$ 300.00 por diagnstico positivado98. Provavelmente, a adoo de critrios mais especficos, como os encontrados neste estudo, para a indicao de investigao de estenose carotdea, associada introduo de equipamentos portteis de ultra-sonografia, possibilite relao custo-

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benefcio efetivamente positiva e, principalmente, a conscientizao por parte da classe mdica para a importncia da identificao dos indivduos de risco, no sentido de promover preveno efetiva do AVC.

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6. CONCLUSES

Os resultados deste rastreamento de estenose carotdea em indivduos com mais de 60 anos que apresentam um ou mais fatores de risco para aterosclerose permitem concluir que: 1) a prevalncia de estenose de cartida nessa populao foi de 7,4%; 2) os fatores de risco mais freqentes nesta populao foram: mdia etria de 70 anos, sopro carotdeo, doena arterial obstrutiva perifrica, insuficincia coronariana e tabagismo; 3) os fatores preditivos independentes de estenose carotdea incluram indivduos que apresentam sopro carotdeo ao exame clnico ou que sejam

portadores de doena arterial obstrutiva perifrica e/ou insuficincia coronariana, os quais constituem populao a ser submetida rotineiramente pesquisa de estenose de cartida.

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7. ANEXOS

ANEXO 1
APROVAO DO COMIT DE TICA DA ISCMSP

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ANEXO 2.1 PROTOCOLO RASTREAMENTO DE ESTENOSE DE CARTIDA CAMPANHA DE PREVENO AO AVC

Nome: Idade: Endereo: Telefone: Origem: Cardio CM OS Outra: Sexo: M F Cor: B N P A

RG: Profisso:

Antecedentes: Hipertenso arterial sistmica PA: Diabete melito Glicemia: Hipercolesterolemia Colesterol: Hipertrigliceridemia Tabagismo No Ex-fumante Sim Claudicao ICC Angina estvel instvel IAM RM Angioplastia coronariana AVC Amaurose D E AIT Hemiplegia/paresia D E Afasia/disfasia Ataxia Outros: Medicamentos: Antecedentes familiares: AVC Exame fsico: Pulsos D E Sopro Car TS Ax Br Rd Ul Fe Po TP TA HAS IAM DM Outros LDL: cigarros/dia anos

Durao: Durao:

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ANEXO 2.2 PROTOCOLO EXAME ULTRASSONOGRFICO MODIFICADO

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ANEXO 3
Nveis de Evidncia Cientfica utilizados nas recomendaes de rastreamento de estenose de cartida, segundo Qureshi et al58. [Multidisciplinary Practice Guidelines Committee of the American Society of Neuroimaging e Society of Vascular and Interventional Neurology].

A B

Prevalncia da doena alta e os benefcios da deteco e tratamento so bem documentados (confirmados por estudos randomizados). Prevalncia da doena alta porm a deteco e tratamento so possivelmente benficos (confirmados por estudos no randomizados ou controles histricos). Prevalncia da doena intermediria mas os benefcios da deteco e tratamento so bem documentados (confirmados por estudos randomizados). Prevalncia da doena intermediria e a deteco e tratamento so possivelmente benficos (confirmados por estudos no randomizados ou controles histricos). Prevalncia da doena pode ser alta ou baixa mas no h benefcios comprovados quanto a deteco e o tratamento, ou a prevalncia da doena baixa.

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8. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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manifest

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and

patients

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risk

factors

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RESUMO
De acordo com a Organizao Mundial de Sade, aproximadamente 15 milhes de pessoas so vitimados pelo AVC por ano no mundo, com mortalidade de 5,5 milhes. Considerando-se que at 80% dos casos de AVC ocorrem em indivduos previamente assintomticos e que a principal causa do AVC isqumico a estenose de cartida, acredita-se que a identificao destes indivduos e a instituio precoce do tratamento sejam os meios mais eficazes para diminuir os efeitos devastadores do AVC na vida do paciente e de seus familiares, assim como os prejuzos gerados para a sociedade. Em Programa de Preveno ao AVC realizado em 2004 pela Santa Casa de Misericrdia de So Paulo, foram selecionados 500 voluntrios da comunidade local com 60 anos ou mais que apresentassem fatores de risco para aterosclerose. A triagem incluiu o preenchimento de protocolo com o histrico de sade e a mensurao da presso arterial, pesquisa de sopro cervical, palpao dos pulsos perifricos e a realizao de ultra-sonografia com Doppler modificado das artrias cartidas. Estenose de cartida >50% foi encontrado em 7,4% dos indivduos. Em 2,4% dos casos foi registrado comprometimento bilateral. Os fatores de risco mais freqentemente associados com a presena de estenose carotdea significativa na anlise univariada foram a idade superior a 64 anos, presena de sopro carotdeo, doena arterial obstrutiva perifrica, insuficincia coronariana e o tabagismo. A anlise multivariada com regresso logstica revelou que indivduos com mais de 64 anos que apresentam sopro carotdeo ou que seja portadores de doena arterial obstrutiva perifrica e/ou insuficincia coronariana constituem populao a ser submetida rotineiramente triagem de estenose de artria cartida.

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ABSTRACT

According to World Health Organization, aproximately 15 million people develop strokes anually around the world, with a mortality rate of about 5,5 million of these. Considering that 80% of all stroke cases affect patients without any previous symptom and the main cause of isquemic stroke is carotid stenosis, identification and early management of patients in risk are the best strategy to minimize the serious impact of stroke sequelae on patients life as well as its extreme damage to family and society. On a prevention program undertaken by Santa Casa de Misericrdia de So Paulo during 2004, 5 hundred volunteers of more than 60 years of age presenting with atherosclerotic risk factors were selected in local community. Triage methods included the evaluation of patients medical history and the measurement of arterial pressure, as well as carotid auscultation, lower limb pulse palpation and carotid Duplex Scan. Carotid stenosis 50% was found in 7,4% of patients, 2,4% of these presenting with bilateral disease. The main risk factors for carotid stenosis presented in this group of patients were age higher than 64 years, carotid bruit, lower limb chronic arterial insufficiency, coronary insufficiency and smoke. Statistical analysis revealed that patients with more than 64 years of age, lower limb arterial insufficiency and/or coronary insufficiency constitute the population that demand routine carotid stenosis investigation.