ARTIGO ORIGINAL

Erros de prescrio de medicamentos em um hospital brasileiro

EugEniE DEsirEE rabElo nri1, Paulo gEan ChavEs gaDlha2, smia graCiElE maia3, ana graziEla Da silva PErEira2, Paulo Csar DE almEiDa4, Carlos robErto martins roDriguEs5, milEna PontEs PortEla6, marta maria DE Frana FontElEs7
Mestra em Cincias Farmacuticas; Gerente de Riscos da Universidade Federal do Cear (UFC), Fortaleza, CE Especialista em Farmcia Hospitalar; Residente em Farmcia Hospitalar pela UFC, Fortaleza, CE Mestra em Cincias Farmacuticas; Farmacutica do Hospital Universitrio Walter Cantdio, Fortaleza, CE 4 Doutor em Sade Pblica; Professor da UFC, Fortaleza, CE 5 Doutor em Cardiologia; Professor da Faculdade de Medicina da UFC, Fortaleza, CE 6 Especialista em Farmcia Hospitalar; Mestranda em Cincias Farmacuticas pela UFC, Fortaleza, CE 7 Ps-Doutorado em Farmcia Clnica; Professora do Curso de Farmcia e do Programa de Ps-graduao em Cincias Farmacuticas da UFC, Fortaleza, CE
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Resumo
Objetivo: Identificar a prevalncia de erros clinicamente significativos em prescrio de hospital universitrio brasileiro, comparando sua ocorrncia em 2003 e 2007. Mtodos: Anlise das prescries quanto s variveis/grupo de variveis como legibilidade, cumprimento de procedimentos legais e institucionais e anlise de erros de prescrio. Resultados: Quando calculadas as taxas de prevalncia dos erros de prescrio clinicamente significativos, evidenciou-se uma reduo estatisticamente significante [ano 2003 (29,25%), ano 2007 (24,20%); (z = 2,99; p = 0,03)], sendo refletido sobre a taxa de segurana [ano 2003 (70,75%), ano 2007 (75,80%); (z = 3,30; p = 0,0001]. Concluso: Apesar de significativo, o aumento na taxa de segurana foi reflexo da reduo quantitativa dos erros, no sendo observada diferena na gravidade dos mesmos entre os perodos. Nossos resultados sugerem que as medidas institucionais adotadas foram capazes de reduzir o nmero de erros, mas foram inefetivas na reduo da gravidade dos mesmos. Unitermos: Prescries de medicamentos; erros de medicao; servio hospitalar de educao.
Trabalho realizado no Hospital Universitrio Walter Cantdio da Universidade Federal do Cear, Fortaleza, CE

summaRy Drug prescription errors in a Brazilian hospital

Objective: To identify the prevalence of clinically significant prescription errors in a Brazilian university hospital compared with their occurrence in 2003 and 2007. Methods:Variables and group of variables, such as readability, compliance with legal and institutional procedures of prescription, and prescription errors analysis were analyzed. Results: When the prevalence rates of clinically significant prescription errors were calculated, a statistically significant decrease was shown [year of 2003 (29.25%), year of 2007 (24.20%); (z = 2.99; p = 0.03)], reflecting on the safety rate [year of 2003 (70.75%), year of 2007 (75.80%); (z = 3.30; p =0.0001)]. Conclusion: Despite significant, the increased safety rate reflected the quantitative reduction of errors, with no observed difference in severity between the studied periods. Our results suggest the institutional steps taken could reduce the number of errors, but they were ineffective in reducing the severity of the errors. Keywords: Drug prescriptions; medication errors; medical education.

Artigo recebido: 12/01/2011 Aceito para publicao: 02/03/2011

Suporte Financeiro: Fundao Cearense de Apoio ao Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico do Estado do Cear (FUNCAP) pelo financiamento da primeira coleta da pesquisa e Anvisa pelo financiamento da segunda coleta e anlise estatstica dos dados.

Correspondncia para: Milena Pontes Portela Rua Capito Francisco Pedro, 1290, Rodolfo Tefilo Fortaleza - CE CEP: 60430-372 milenaportela@yahoo.com.br Conflito de interesse: No h.

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IntRoduo
A utilizao de novas tecnologias na assistncia sade vem promovendo melhoria na qualidade e aumento da expectativa de vida no mundo. Entretanto, estas inovaes tm tornado essa assistncia cada vez mais cara, complexa e permeada por riscos1-3. Os resultados negativos na assistncia ao paciente tm recebido vrios nomes, como erros mdicos, eventos adversos relacionados internao, iatrogenia mdica, entre outros. Em geral, utiliza-se o termo evento adverso para designar os danos no intencionais resultantes do tratamento mdico, no relacionados ao processo da doena. Ultimamente, o estudo desses eventos tem sido considerado importante para a qualidade da assistncia ao paciente e garantia de benefcio do tratamento, estmulo cultura da segurana e eficincia do sistema de sade (estrutura, processo e resultado)4. Na assistncia hospitalar, os eventos adversos mais prevalentes so resultantes do uso inapropriado de medicamentos (causas evitveis) ou esto relacionados s especificidades do paciente (causas no evitveis), sendo divididos em erros de medicao e reaes adversas a medicamentos1,2. Leses decorrentes de erros na rea da sade so consideradas a oitava causa de morte nos Estados Unidos. Estima-se que, anualmente, morrem de 44.000 a 98.000 pessoas por danos decorrentes de erros e, destes, cerca de 7.000 mortes podem ser atribudas a erros de medicao2. No Brasil, investigaes de eventos adversos e erros de medicao so incipientes. Os medicamentos so componentes essenciais da assistncia e considerados pedra angular no tratamento paliativo, sintomtico e curativo de muitas doenas. Entretanto, tambm so a causa mais comum de reaes adversas significativas, erros e eventos-sentinela5. Erros envolvendo medicamentos ocorrem frequentemente em hospitais2,6, possuem natureza multidisciplinar2 e podem ocorrer em uma ou mais etapas da cadeia teraputica (prescrio, dispensao e administrao), sendo mais frequentes durante a prescrio7,8. Os erros tm taxas que variam entre as instituies6,9,10 e potencial para causar consequncias adversas para o paciente3, sendo classificados como eventos adversos evitveis2. Considerando todos os tipos de erros, estima-se que cada paciente hospitalizado sofra, em mdia, mais de um erro de medicao por dia9. A prescrio , essencialmente, um instrumento de comunicao entre mdico, farmacutico, enfermeiro, cuidador e paciente. Para ser considerada adequada, alm da clareza deve seguir os critrios da Organizao Mundial da Sade (OMS) para prescrio racional, sendo apropriada, segura, efetiva e econmica11. Essas caractersticas contribuem para maiores chances de xito da terapia aplicada e segurana do paciente3,12. Adotar ferramentas de melhoria contnua para o processo assistencial, focalizando a segurana do paciente, requer abordar a temtica erro que, na rea da sade, ainda se faz

sob pesado estigma, sendo associado a baixa competncia, vergonha e punio, dificultando a realizao de estudos, notificao do erro e discusso das causas subjacentes3. O presente estudo foi conduzido na viso sistmica do erro, voltado para processos e no para pessoas e objetivou identificar a prevalncia de erros clinicamente significativos em prescrio, comparando sua ocorrncia nos anos de 2003 e 2007 em um hospital universitrio brasileiro, como forma de avaliar o impacto de aes empreendidas para aumentar a segurana do processo de prescrio.

mtodos
Estudo descritivo, transversal, comparativo, com coleta de dados em segundas vias de prescries, contendo um ou mais medicamentos. A coleta de dados foi realizada em dois perodos, 1 a 30 de junho de 2003 (1 coleta) e 7 a 13 de maio de 2007 (2 coleta), em hospital pblico tercirio, universitrio federal, com 243 leitos destinados ao Sistema nico de Sade (SUS), localizado em Fortaleza, Cear. No perodo da 1 coleta, foram dispensadas pela Farmcia 9.482 prescries, sendo coletadas 474 (3.460 medicamentos prescritos). No perodo da 2 coleta foram dispensadas 10.500 prescries, sendo coletadas 140 (1.030 medicamentos prescritos). Em ambas as coletas, 10% das prescries dispensadas em cada dia foram selecionadas, randomizadas por conglomerado (servios), em dias alternados, at obter o tamanho da amostra calculada. O tamanho amostral foi calculado para um erro alfa de 5% e o clculo da amostra da 1 coleta baseou-se no menor nmero de erros por 1.000 itens prescritos (3,2 erros), identificados na literatura14. Para a 2 coleta foi utilizada como referncia para o clculo da amostra a prevalncia dos erros (nmero de erros por 1.000 itens prescritos) identificados na primeira coleta (292,5 erros). O estudo seguiu as etapas: elaborao e validao do formulrio para coleta de dados; treinamento da equipe; 1 coleta, codificao, controle de qualidade; lanamento em banco de dados; tabulao e anlise; interveno, 2 coleta, codificao; controle de qualidade; lanamento em banco de dados; tabulao, anlise e comparao dos dados. As medidas de interveno foram realizadas durante 4 anos (uma gesto administrativa) e desenhadas com base nos tipos de erros identificados na 1 coleta, a saber: 1) Introduo da presena diria de preceptor mdico em cada servio do hospital, orientando residentes e internos de medicina quanto elaborao da prescrio; 2) Elaborao de manual de boas prticas de prescrio, contendo dicas de como evitar erros de prescrio (distribudo anualmente aos prescritores)12; 3) Realizao de treinamento sobre uso racional de medicamentos (baseados no mtodo da OMS11 e manual elaborado12, com periodicidade semestral); 4) Disponibilizao de revistas mdicas, via web, aos prescritores; 5) Elaborao de protocolos clnicos, e 6) Retomada das sesses clnico-cirrgicas (periodicidade mensal).
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As variveis ou grupos de variveis estudadas foram: 1. Legibilidade: a prescrio foi considerada ilegvel quando pelo menos dois pesquisadores tiveram dificuldade para ler o que estava escrito, recorrendo ao prescritor para esclarecimento. 2. Cumprimento de procedimentos legais15-18 a) Nome do paciente: foi avaliado se estava completo (sem abreviaturas ou omisses), legvel e se era o paciente certo. b) Data da prescrio e assinatura do prescritor: para ambos, foi avaliada presena e legibilidade. c) Nmero de registro profissional: foram avaliadas presena e legibilidade, sendo considerado presente quando estava manuscrito ou em carimbo. d) Tipo de denominao utilizada para o medicamento: foi avaliado se o medicamento estava prescrito utilizandose denominao genrica, comercial ou frmula qumica. 3. Cumprimento de procedimentos institucionais: a) Nmero do pronturio, do leito e unidade de internao: foram avaliadas para todos a presena e a legibilidade e se estavam corretas. b) Uso de abreviaturas: foi considerado erro quando utilizadas no nome de medicamento, nome do paciente, U e UI (para unidades e unidades internacionais, respectivamente), e quando poderiam ser confundidas com zero19,20. 4. Anlise de erros de prescrio a) Existncia de erros: cada prescrio contm um ou mais itens de medicamento e pode conter um ou mais erros. Os erros de prescrio foram definidos como prescries de medicamentos que envolvem paciente, medicamento, dose, frequncia, via de administrao e/ou forma farmacutica errada, indicao inapropriada, teraputica duplicada ou redundante, alergia documentada a medicamentos prescritos, terapia contraindicada e ausncia de informao crtica (idade, peso, creatinina srica, diagnstico etc.) necessria para a dispensao e administrao do medicamento21. Incluem ainda a combinao inapropriada de medicamentos13 e a durao inadequada do tratamento. Foram consultadas informaes dos fabricantes dos medicamentos prescritos (bulas), informaes disponveis no Micromedex22 e em fonte terciria23. b) Existncia de erros clinicamente significantes (ECS): foram identificados e quantificados conforme Meyer24, ou seja, o ECS seria aquele que ocorreu como resultado de uma deciso de prescrio ou processo da elaborao da prescrio escrita, de forma no intencional, e que gerou ou contribuiu para uma significativa reduo de a probabilidade do tratamento ser oportuno e efetivo, ou quando aumentou o risco de dano, se comparado com os padres atuais de prtica25,26. Foram tambm utilizados para identificar a existncia de ECS, informaes dos fabricantes dos medicamentos prescritos (bulas), informaes disponveis
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no Micromedex22 e em fonte terciria23. Os pronturios dos pacientes foram consultados para identificar condies clnicas que poderiam influenciar as anlises, como peso, rea corporal, resultados de exames laboratoriais, sintomas relatados (constipao, nusea, vmito), registro de alergias, doenas, hbitos (uso de drogas ilcitas, etilismo)27. c) Tipos de ECS em prescrio: foram classificados, segundo Dean28, em erros de deciso e de redao. Os erros de deciso so associados ao grau de conhecimento do prescritor sobre o quadro clnico do paciente e escolha da farmacoterapia. Os erros na redao so falhas na comunicao de informaes essenciais, associadas ao processo de elaborao da prescrio (p. ex., prescrever um medicamento omitindo a via de administrao, quando este pode ser administrado por mais de uma via; prescrever para paciente errado; prescrever o medicamento errado). d) Gravidade do erro: os ECS foram subdivididos em reais (detectados aps sua ocorrncia) e potenciais (equvocos em prescrio, os quais so detectados e corrigidos completamente, antes da administrao dos medicamentos). Para a classificao da gravidade, utilizou-se: 1. Para os erros reais, o ndice de categorizao de erros de medicao do National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (B: um erro ocorreu, mas no chegou a atingir o paciente; C: um erro ocorreu, atingiu o paciente, mas no causou dano; D: um erro ocorreu, atingiu o paciente, necessitou de monitorao para confirmar que no resultou em dano ao paciente e/ou necessitou de interveno para impedir o dano; E: um erro ocorreu e pode ter contribudo para, ou resultou em dano temporrio para o paciente, requerendo interveno e F: um erro ocorrido pode ter contribudo para ou resultado em dano temporrio para o paciente, causando o prolongamento da hospitalizao)29; 2. Para os erros potenciais, a escala de Lesar21 adaptada, identificando-os como: AA = potencialmente fatal; AB = potencialmente grave e AC = potencialmente significante (com potencial para produzir efeito adverso). Para a determinao da taxa de prevalncia de erros clinicamente significativos (ECS) em prescrio, foi utilizado o mtodo de Lesar21, adaptado por Nri3. A taxa de segurana do processo de prescrio (TSPP) foi calculada atravs da frmula: TSPP = 100% - taxa de ECS em prescrio. As unidades de observao do estudo esto relacionadas aos indivduos (pacientes) e aos medicamentos. Na etapa de controle de qualidade, os ECS identificados foram avaliados de forma independente, por um mdicointensivista e uma farmacutica doutora em farmacologia, para consenso das anlises. Em caso de discordncia, um mdico especialista foi consultado. Os valores foram expressos em mdia e desvio-padro (X DPM) e processados no programa Epi Info. Para a anlise de propores, utilizou-se o teste z, para compa-

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rar os valores da taxa de prevalncia de ECS em prescrio e TSPP. Para a anlise de propores em tabelas 2 x 2, utilizou-se testes no paramtricos (X2, Fisher-FreemanHalton). O grau de significncia estatstica considerado foi de p < 0,05. O estudo foi aprovado pelo comit de tica (protocolos 193/02 e 356/05), conforme a Resoluo n 196 do Conselho Nacional de Sade e o pesquisador estava eticamente obrigado a intervir quando um erro era identificado, para evitar que o mesmo atingisse o paciente ou para interromper seu curso.

Resultados
Foram coletadas 474 prescries (3.460 medicamentos prescritos) no perodo de 1 a 30 de junho de 2003 (1 coleta), e 140 prescries (1.030 medicamentos prescritos) de 7 a 13 de maio em 2007 (2 coleta). O nmero mdio de itens por prescrio foi de 10,77 6,20 (1 coleta) e 10,50

5,69 (2 coleta) (p = 0,645). Por sua vez, o nmero mdio de medicamentos por prescrio foi de 7,30 4,70 e 7,36 4,63 (p = 0,897), respectivamente, para a 1 e 2 coleta. A Tabela 1 apresenta a ocorrncia de erros no cumprimento dos procedimentos legais e institucionais. Foi observado que os nomes dos pacientes estavam incompletos e ilegveis [2003 (n = 168), 2007 (n = 38); p= 0,06] e que a assinatura do prescritor estava presente, porm ilegvel [2003 (n = 464), 2007 (n = 120); p = 0,0001]. O uso de abreviaturas foi observado em 98% dos medicamentos prescritos nos dois perodos (2003, n = 3.406; 2007, n = 1.017). Em 2003, as abreviaturas foram mais frequentes na via de administrao (n = 2.980), posologia (n = 2.279), forma farmacutica (n = 1.783) e nome do medicamento (n = 297). J em 2007, elas foram mais usadas na posologia (n = 634), via de administrao (n = 265), nome do medicamento (n = 80) e forma farmacutica (n = 10). Foi observada, em ambos os perodos, a utilizao da abreviatura U para unidade.

Tabela 1 Distribuio das prescries, quanto a existncia de componentes legais e institucionais, em um hospital universitrio do nordeste do Brasil, nos anos de 2003 e 2007 Item analisado (na; nb) Nome completo e legvel do paciente? (474; 140) Paciente certo? (474; 140) Tem nmero legvel do pronturio? (474; 140) Pronturio certo? (416; 131) A data de prescrio est presente e legvel? (474; 140) Tem carimbo ou no do registro profissional legvel? (474; 140) Tem leito legvel? (474; 140) Leito certo? (474; 139) Tem unidade de internao legvel? (474; 140) Unidade de internao correta? (451; 137) Assinatura do prescritor presente* e legvel? (474; 140) No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim Prescries 2003 f 168 306 2 472 58 416 24 392 17 457 16 458 0 474 3 471 23 451 14 437 464 10 % 35,44 64,56 0,42 99,58 12,24 87,76 5,77 94,23 3,59 96,41 3,38 96,62 0,00 100,00 0,63 99,37 4,85 95,15 3,10 96,90 97,89 2,11 Prescries 2007 f 38 102 1 139 9 131 4 127 2 138 8 132 1 139 0 139 3 137 0 137 120 20 % 27,14 72,86 0,71 99,29 6,43 93,57 3,05 96,95 1,43 98,57 5,71 94,29 0,71 99,29 0,00 100,00 2,14 97,86 0,00 100,00 85,71 14,29 X2 p

3,34 374 1,51 1,68 1,58 1,96 4,36 34,47

0,06c 0,541d 0,05c 0,219c 0,16c 0,209c 2,28d 0,999d 0,162c 0,036c 0,0001c

*A assinatura do prescritor estava presente em 100% das prescries analisadas, na, nmero de prescries analisadas em 2003 para o item em questo; nb, nmero de prescries analisadas em 2007 para o item em questo; c, teste qui-quadrado; f, frequncia.

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A denominao genrica foi utilizada em 66,01% (n = 2.284) dos medicamentos prescritos em 2003 e em 69,61% (n = 717) no ano de 2007 (p = 0,034). A denominao comercial foi adotada, em 2003, em 30,75% (n = 1.064) dos medicamentos prescritos, e em 2007 para 28,30% (n = 291) (p = 0,135). J a frmula qumica foi usada em 3,24% (n = 114) dos medicamentos prescritos em 2003 e 2,14% (n = 22) em 2007 (p = 0,086). As informaes sobre alergia estavam ausentes nas prescries coletadas e a meno do questionamento ao paciente sobre alergias no foi encontrada em 40,5% (n = 192) e 53,57% (n = 75) dos pronturios em 2003 e 2007, respectivamente (p = 0,008). J a informao sobre o peso estava ausente em 71,94% (2003; n = 341) e 75,71% (2007; n = 106) dos pronturios (p = 0,436). A anlise de legibilidade dos medicamentos prescritos revelou que em 2003 99,54% deles (n = 3.444) eram legveis e, em 2007, 92,72% (n = 955) (p = 0,001). A omisso de uma ou mais informaes relevantes para a segurana da dispensao e administrao dos medicamentos prescritos foi verificada, sendo identificado que, em 2003, 75,35% dos medicamentos (n = 2.607) apresentavam omisso de informao relevante, enquanto em 2007, 79,22% (n = 816) (p = 0,012). As informaes mais omitidas foram velocidade de infuso [2003 (78,22%, n = 2.706); 2007 (74,44%, n = 753)]; concentrao [2003 (54,02%, n = 1.869); 2007 (52,77%, n = 534)] e forma farmacutica [2003 (53,12%, n = 1.838); 2007 (55,15%, n = 558)]. Na 1 coleta (2003) foram identificados 8.271 erros de prescrio nas 474 prescries contendo 3.460 medicamentos prescritos e, destes erros, 12,24% (n = 1.012) foram ECS, tendo este nmero variado de um a dez ECS/prescrio (mdia = 2,60 0,10). Em 2007 todas as prescries possuram erros (n = 140), totalizando 2.608 erros para os 1.030 medicamentos prescritos, dos

quais 9,55% (n = 249) eram ECS, tendo variado de um a nove ECS/prescrio (mdia = 2,50 1 ,80). Somando-se os erros dos dois perodos e dividindo-se pelo total de prescries coletadas, foi obtida mdia de dois ECS/ prescrio, sendo 75,34% (n = 950) dos erros concentrados no processo de redao. Os medicamentos mais envolvidos em ECS em ambas as coletas foram dipirona [2003 (11,74%); 2007 (10,03%)], insulina regular [2003 (7,28%); 2007 (8,70%)] e digoxina [2003 (3,53%); 2007 (10,03%)]. Os ECS foram categorizados em erros de redao e de deciso. O percentual de erros ocorridos no processo de redao foi, em 2003, 75,39% (n = 763) e, em 2007, 75,10% (n = 187) (p = 0,987) (Tabela 2). Quanto aos erros no processo de deciso, observouse em 2003 a ocorrncia de 249 ECS (24,6%) e, em 2007, 24,90% (n = 62) (p = 0,961). Os tipos de erros de deciso e suas frequncias so apresentados na Tabela 2. Em 2003, 98,4% (n = 112) dos ECS foram potenciais e, em 2007, 100% (n = 249). Quanto gravidade, os ECS se distriburam conforme apresentado na Tabela 3. Quando calculadas as taxas de prevalncia dos ECS em prescries, identificou-se em 2003 29,25% e, em 2007, 24,20%; (z = 2,99; p = 0,003), gerando uma taxa de segurana do processo de prescrio em 2003 de 70,75% e, em 2007, de 75,80% (z = 3,30; p = 0,0001)

dIscusso
Os resultados obtidos corroboram com achados de estudos nacionais e internacionais6,8,20,30-33 e evidenciam que os erros de prescrio so comuns e devem ser enfrentados pelos profissionais envolvidos na assistncia sade, com destaque para os hospitais de ensino, nos quais a cultura da segurana, caso seja incorporada durante a formao de profissionais, pode resultar em mudanas no sistema de sade.

Tabela 2 Prevalncia dos principais tipos de erros clinicamente significativos, nos processos de redao e deciso, identificados nos anos de 2003 e 2007 em um hospital univesitrio no nordeste do Brasil Tipo Erro no processo de redao Omisso de um ou mais itens de identificao do paciente Prescrio ambgua/confusa Omisso da velocidade de infuso* Erro no processo de deciso Interao medicamentosa potencialmente significante Prescrio de medicamento sem indicao para o paciente 150 21 210 210 111 2003 f (n=763)
a

2007 % f (n=187) 43 33 27 (n=62)b 29 8 46,8 12,9 1,77 0,85 0,077 0,397

a

27,5 27,5 14,5 (n=249)b 60,2 8,4

23,0 17,6 14,4

1,16 2,69 0,08

0,248 0,007 0,935

*Medicamentos que necessitavam da informao para garantir a segurana da dispensao e administrao; a, o nmero entre parnteses representa o total de erros no processo de redao; b, o nmero entre parnteses representa o total de erros no processo de deciso; f, frequncia.

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Tabela 3 Distribuio dos erros de prescrio clinicamente significativos, quanto gravidade, identificados nos anos de 2003 e 2007 em um hospital universitrio do nordeste do Brasil Tipo f AA Erro potencial: potencialmente fatal AB Erro potencial: potencialmente grave AC Erro potencial: potencialmente significante (com potencial para produzir efeito adverso) B Erro real: um erro ocorreu, mas no chegou a atingir o paciente C Erro real: um erro ocorreu, atingiu o paciente, mas no causou dano D Erro real: um erro ocorreu, atingiu o paciente, necessitou de monitorizao para confirmar que no resultou em dano ao paciente e/ou necessitou de interveno para impedir o dano E Erro real: erro ocorreu e pode ter contribudo para, ou resultou em dano temporrio para o paciente, requerendo interveno F Erro real: um erro ocorrido pode ter contribudo para ou resultado em dano temporrio para o paciente, causando o prolongamento da hospitalizao Total
f, frequncia.

2003 % 7,8 20 71 0,1 0,2 f 16 48 79 200 717 1 2

2007 % 6,4 19 74

Z 0,62 0,09 1,02 0,75 0,18

p 0,538 0,929 0,309 0,453 0,859

185

0,6

0,71

0,475

0,6

0,71

0,475

1 1.012

0,1 100

249

100

0,75

0,453

As prescries analisadas, em ambas as fases, apresentaram nmero mdio de itens e de medicamentos estatisticamente semelhantes, indicando a reprodutibilidade do mtodo usado, bem como o fato de os pacientes serem polimedicados, o que favorece a ocorrncia de erros3,31. O nmero mdio de medicamentos por prescrio foi semelhante ao encontrado por Cruciol-Souza34, em hospital de ensino do Paran, reforando a necessidade de maior ateno sobre as prescries neste grupo especfico de hospitais devido confluncia de fatores associados maior propenso aos erros3. Nome do prescritor, assinatura e nmero do registro no conselho profissional, quando associados, conferem prescrio validade legal, e quando essas informaes esto ilegveis ou omissas as prescries no devem ser dispensadas ou cumpridas. Essa tica legal ainda encerra discusses de natureza tcnica e prtica no tocante ao esclarecimento de dvidas e necessidade de comunicao com o prescritor, dificultando a rotina hospitalar. Os resultados obtidos em 2003 e 2007, no que se refere identificao do prescritor, foram melhores que os de Sebastio35, que identificou ausncia de 83% do nmero de registro profissional, 19,2% da assinatura do prescritor e 45,2% do nome do mesmo nas prescries. A legibilidade da assinatura do prescritor melhorou de forma estatisticamente significante entre 2003 e 2007. Alm dos quesitos mencionados anteriormente, a data confere validade prescrio, que no meio hospitalar , em

geral, de 24 horas. Quando considerada a existncia desta, os resultados obtidos nas coletas foram semelhantes aos de Sebastio35 (97,2%) e Miasso30 (96%), mas maiores que os de Rosa20 (90,6%). O uso de abreviaturas e smbolos em prescries apontado como fator relacionado a erros19,20, algumas vezes fatais36. Vrios prescritores veem o uso de abreviaturas como forma de economizar tempo, sem contudo pensar no tempo gasto pelos demais profissionais para elucidar as dvidas36 e nos riscos decorrentes de interpretaes equivocadas. Alm disso, o uso de abreviaturas contraria o Decreto n 20.931/3215, que determina que a prescrio deve ser feita por extenso e probe receitar sob forma secreta. A prtica do uso de abreviaturas foi amplamente identificada em ambas as coletas, assemelhando-se ao resultado de Miasso30, devendo-se destacar o uso de abreviatura no nome do medicamento e do U para unidade, ambos descritos por Cohen37 como problemas de segurana significativos. O uso do U est includo na relao de abreviaturas proibidas pela Joint Commission on the Accreditation of Health Care Organizations36 . No Brasil, em 2007, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria discutiu a padronizao dos nomes, conceitos e abreviaturas das formas farmacuticas de medicamentos para garantir um entendimento comum38. A utilizao da denominao genrica na prescrio, nos dois anos estudados, foi o dobro do valor obtido por Sebastio (30,2%)35. Comparando-se os anos de 2003 e
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2007, evidenciou-se aumento significante da adoo da denominao genrica sem contudo cumprir integralmente o dispositivo legal que regula a matria18. Informaes como peso e relato de alergia so ferramentas bsicas para a segurana da dispensao e administrao de medicamentos3; entretanto, a ausncia destas nos pronturios foi elevada e semelhante entre os perodos, concordando com os achados de Devine39. Quanto alergia, houve um aumento significante no percentual de pronturios que no possuam registro de este questionamento ter sido feito ao paciente, sendo preocupante uma vez que a conduta da no documentao expe os usurios dos servios de sade a um risco de dano desnecessrio e evitvel. Segundo Runciman40, mais de 75% das reaes alrgicas prvias a medicamentos no so registradas em pronturio. Esses dados reforam a necessidade de maior nfase durante a formao do prescritor sobre a adoo de boas prticas de documentao3. A baixa legibilidade das prescries, principalmente manuscritas20,30, tem sido apontada como importante causa de falha na comunicao entre profissionais envolvidos na assistncia hospitalar e fator contribuinte para erros de medicao20,30,31,33,41,42. Apesar de apresentar resultado de legibilidade acima de 90%, verificou-se reduo significante da legibilidade das prescries entre 2003 e 2007, sendo indicativo de maior probabilidade de dano ao paciente. Esses achados podem ser minimizados com a adoo da prescrio eletrnica43 e reforam a necessidade de reviso da formao do prescritor 44. Similarmente, a omisso de informao considerada uma falha grave no processo de prescrio, influenciando negativamente a qualidade da comunicao30,34. Quando avaliado esse indicador, observou-se que ocorreu aumento significante no percentual de falta de informao relevante para a segurana da dispensao e administrao de medicamentos. A concentrao e forma farmacutica figuraram dentre as informaes mais omitidas nas duas coletas, problemas esses tambm relatados por Rosa20, Miasso30 e Sebastio35 em outros hospitais brasileiros. A omisso da velocidade de infuso, tambm identificada, pode levar ocorrncia de reao adversa a medicamento, velocidade de infuso-dependente, como o caso da sndrome do homem vermelho, relacionada infuso rpida de vancomicina3. A anlise segmentada revelou que os erros de redao tiveram comportamento semelhante e representaram mais de trs quartos do total, nos dois perodos. Nesse contexto, os resultados foram semelhantes aos de Rosa20, Devine39 e Dean45. Os erros de redao tambm tiveram comportamento similar entre 2003 e 2007. Erros de deciso so considerados mais complexos de serem evitados que os de redao3. Dentre os ECS de redao, a omisso de itens da identificao do paciente (nome, pronturio, leito, posto/clnica ou servio onde est internado) predominou, aumentando
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a chance de um paciente vir a receber medicamentos que no foram prescritos para ele e sofrer danos decorrentes dessa troca7. Neste estudo, o nome do paciente na prescrio apresentou elevado percentual de inadequao (incompleto, com abreviatura e ilegvel), contribuindo para a ocorrncia de troca de prescries entre homnimos, possibilidade esta descrita na literatura45 e que pode ser evitada atravs da adequada identificao do paciente. A prescrio ambgua/confusa teve seu percentual reduzido significantemente ao se comparar 2003 com 2007, porm esse resultado representa ainda o dobro da frequncia identificada por Ridley33, em estudo de prescries em unidade de terapia intensiva (UTI). Quanto aos ECS no processo de deciso, observou-se prevalncia semelhante nos dois perodos, porm com frequncia menor que os de redao, sendo observada tendncia de reduo significante na ocorrncia de interaes medicamentosas. A gravidade dos erros de deciso, conforme Dean45, maior que a dos erros de redao. A falta de conhecimento e de informao sobre o paciente foi apontada por Louro31 como fator relacionado a erros de prescrio. A interao medicamentosa e a prescrio de medicamento sem indicao para o paciente foram os erros de deciso predominantes nas coletas, e o percentual de ocorrncia da interao, frente ao total de ECS identificados, foi cerca de trs a cinco vezes maior que os identificados por Devine39 (2,8%) e Louro31 (3,4%), respectivamente. O percentual de interaes medicamentosas clinicamente significativas identificadas neste estudo se assemelhou ao obtido por Hammes46 em UTI de Santa Catarina. Quando analisada a prescrio de medicamento contraindicado para o paciente, frente a condies preexistentes relatadas no pronturio, foi verificado aumento significante da ocorrncia. Ambos os erros so relevantes e merecem ser considerados no processo de reflexo para o aprimoramento do ensino dos prescritores47. A anlise dos trs medicamentos mais envolvidos em ECS revelou que dois so classificados como medicamentos potencialmente perigosos e associados a erros mais graves20. Nesse estudo, e no de Devine39, a maioria dos erros foi potencial, sendo a minoria classificada como potencialmente fatal. Com relao aos erros reais, alguns deles atingiram o paciente, resultando em dano temporrio, tendo prevalncia 3,4 vezes maior que a identificada por Devine (0,2%)39. A taxa de prevalncia de ECS em prescrio sofreu reduo significante entre os perodos e teve percentual mdio semelhante ao de Devine (27,4%)39. A reduo da taxa de prevalncia de ECS, resultante da reduo quantitativa dos erros clinicamente significativos, proporcionou um aumento significante da taxa de segurana desse processo; entretanto, no foi verificada reduo na gravidade dos erros identificados entre os perodos.

Erros dE prEscrio dE mEdicamEntos Em um hospital brasilEiro

Os fatores que mais contriburam para elevar a TSPP foram o aumento do percentual do registro correto da unidade de internao do paciente, presena e legibilidade de assinatura na prescrio, aumento da utilizao de denominao genrica e reduo de medicamentos prescritos de forma ambgua/confusa. Os achados sugerem melhoria da qualidade do processo de prescrio entre os perodos estudados sem, contudo, ter influenciado a gravidade dos erros. Ross47 relata que existem poucas evidncias na literatura atual que oriente as escolas mdicas em como preparar os estudantes para prescrever e que o uso do Guia para Boa Prescrio Mdica da OMS11 o nico modelo que possui evidncias de melhoria da prescrio. O mtodo da OMS foi adotado neste estudo e pode ter contribudo para a reduo dos ECS. A reduo da ocorrncia de erros aps a adoo de programa educacional voltado para prescritores tambm foi evidenciada por outros autores4,19,25.

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14. 15.

concluso
O processo de prescrio complexo e permeado por erros. Os erros de prescrio so geralmente multifatoriais e originrios de falhas ativas ou condies que induzem ao erro, geralmente agindo juntas para caus-los. Diante dessa complexidade, solues envolvendo uma nica causa, como a falha de conhecimento, parecem possuir benefcios limitados. O enfrentamento da problemtica dos erros de prescrio um desafio mundial e deve ser meta institucional. Neste estudo foi identificado o aumento estatstico da taxa de segurana do processo de prescrio, influenciado pela reduo quantitativa dos erros clinicamente significativos entre 2003 e 2007, sem contudo alterar a gravidade dos mesmos, indicando que as medidas adotadas foram inefetivas na reduo da gravidade.

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17. 18.

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RefeRncIas
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