Editorial a convite

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Transtornos de humor bipolar: uma viso integradora

Bipolar disorders: an integrating approach
Ricardo Bernardi*
* Psicanalista. Membro efetivo e didata, Associao Psicanaltica Uruguaia, Montevidu, Uruguai.

Os avanos contnuos na rea da sade mental tornam necessria uma dupla atitude: de esperana, pela possibilidade de novos benefcios teraputicos, mas tambm de cautela frente necessidade de avaliar de forma crtica a nova evidncia emprica e as mudanas conceituais por ela provocadas. Os transtornos bipolares so um exemplo disso. Se considerarmos as cifras de prevalncia de vida destes transtornos, veremos que seus valores se multiplicaram ao longo dos ltimos anos. Este novo incremento no se atribui a um aumento do nmero de casos, mas sim a uma modificao dos critrios diagnsticos. Porm, esta extenso do diagnstico, que pode trazer benefcios teraputicos, traz tambm novos problemas. Ao estender o espectro dos transtornos bipolares, produz-se uma superposio com outros transtornos e torna-se problemtico distinguir as oscilaes do humor propriamente ciclotmicas da instabilidade afetiva que ocorre nos transtornos da personalidade, nos quais, junto com a oscilao de humor, coexistem fenmenos mais complexos, os quais convm no esquecer. Nos transtornos da personalidade, freqente que a instabilidade afetiva seja acompanhada pela repetio de situaes conflitivas, nas quais a oscilao do humor no ocorre tanto entre fenmenos de elao e depresso, mas entre fenmenos de irritabilidade e ansiedade, que se intrincam com os conflitos do meio. Simplificar o diagnstico destes fenmenos no faz com que seja mais simples lidar com eles. Tampouco possvel sustentar que a diferena entre diferentes transtornos apagada pelo fato de que eles respondem aos mesmos frmacos. Por ltimo, tambm importante no perder de vista a diferena entre a instabilidade emocional vista em um transtorno bipolar e as oscilaes do humor que ocorrem na vida psquica normal. Destacou-se que no pouco freqente que os novos avanos diagnsticos ou teraputicos levem a exageros que conduzem a uma medicalizao exagerada do que so problemas da vida humana*.

Os transtornos mentais, por suas causas e/ou conseqncias so, sem dvida, fenmenos de natureza biolgica, psicolgica e social. Talvez, em dcadas passadas, tenha se tentado construir, com excessiva rapidez, modelos globais que no examinavam as articulaes especficas entre estes nveis, motivo pelo qual as explicaes propostas tinham um carter ecltico ou superficial1-3. Entretanto, importante no jogar a criana fora junto com a gua suja. O enfoque biopsicossocial, ou seja, a necessidade de atender as mltiplas dimenses prprias da vida humana, continua vigente, ainda que, no momento, s possamos aspirar construir modelos provisrios e incompletos. O problema das variaes peridicas do humor e, de modo mais geral, da regulao afetiva, mostra de forma muito clara a necessidade de no se deixar levar por perspectivas unilaterais. No adequado modelizar os fenmenos subjacentes aos transtornos do humor, como se estes fossem devidos a um motor neuronal que est acelerado na mania ou atrasado na depresso. Este tipo de analogia pode ter um certo valor heurstico, mas no suficiente sequer para construir modelos biolgicos consistentes do transtorno. O humor no um fenmeno isolado, mas forma parte dos processos vitais, abrangendo todas as suas dimenses, tambm a

* Uma conferncia realizada em Newcastle, Austrlia (Inaugural Conference on Disease Mongering, April 11-13, 2006, http:// www.diseasemongering.org) alertou sobre o risco de tratar como doenas o que, na realidade, so problemas humanos. A tendncia medicalizao destes problemas surge do desejo, tanto da indstria farmacutica quanto dos mdicos, do pblico e dos meios de comunicao em encontrar nos tratamentos mdicos uma soluo para muitos dos infortnios inerentes vida humana.

Askland e Parsons4 mostram a dificuldade que existe no momento atual para construir um modelo biolgico dos transtornos bipolares que integre os nveis molecular, celular, sistemtico e de conduta. Destacam a insuficincia de abordar o problema exclusivamente a partir de uma perspectiva neuroqumica e propem incluir os aspectos neuroeltricos e, em especial, prestar ateno aos novos conhecimentos que possam chegar a partir de campos interdisciplinares.

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psicolgica e a interpessoal. Nossa compreenso destes fenmenos ainda parcial. No s difcil explicar o carter cclico ou peridico que est na essncia dos transtornos bipolares, mas tambm o contedo emocional da polaridade. Kraepelin j havia destacado a variedade do espectro sintomtico das oscilaes do humor, como pode ser notado nos estados mistos. Alm disso, a categorizao das emoes um problema complexo que exige examinar de forma crtica o campo semntico dos termos que utilizamos. til refletir sobre a natureza do humor a partir da distino proposta por Damasio entre, por um lado, as emoes discretas ou categoriais (sejam elas primitivas: medo, alegria, raiva, etc.; ou sociais: culpa, vergonha, etc.) e, por outro lado, as emoes de fundo (background emotions) ou sentimentos de fundo (background feelings). Todas as emoes e, em especial estas duas ltimas, fazem parte da resposta do organismo s mudanas no ambiente6, e todo o ato psquico um ato de regulao afetiva. A depresso ou a mania no so um simples exagero de afetos discretos como a tristeza, a alegria ou a raiva: mais que as emoes categoriais, o humor pode ser vinculado s emoes e sentimentos de fundo, que esto relacionados de um modo mais ntimo ao estado global do organismo. Mas tambm seria um erro separar totalmente estes diferentes tipos de emoes, ou imaginar os sentimentos de fundo como uma questo puramente orgnica. Ainda que este panorama j seja suficientemente complexo, paradoxalmente, neste ponto, aumentar a complexidade e introduzir a perspectiva do desenvolvimento e o carter intersubjetivo do mesmo ajuda a esclarecer nossa viso dos fenmenos. A noo de sentimentos de fundo de Damasio similar de afetos de vitalidade (vitality affects) ou contornos de ativao (activation contours) de Daniel Stern7, cujo papel relevante nas interaes da criana com sua me, que contribuem para os processos de regulao afetiva. Estes contornos de atividade so pautas de natureza dinmica e amodal (ou seja, no relacionadas a uma modalidade sensorial especfica), e refletem os estados motivacionais e as tenses do organismo que percebemos como estado subjetivo. Por serem amodais, podem cumprir um papel essencial nos fenmenos de sintonia (attunement) entre me e filho, e intervir nos processos mtuos que levam a desenvolver a autoregulao afetiva na criana em correspondncia com a regulao proveniente da me e a fortalecer o senso de agncia e de identidade. Estes fatos, que j eram

Examinando as contribuies da neurocincia afetiva, filsofos como Griffiths5 perguntaram-se se o termo emoo oferece um campo semntico suficientemente homogneo para guiar, de forma til, a pesquisa.

conhecidos a partir da obra de psicanalistas como Winnicott, Bowlby e outros, foram recentemente confirmados pela neurocincia cognitiva social, que mostrou que nosso crebro est equipado para processar articuladamente as experincias que surgem no interior de nosso prprio self, bem como no self do outro. A percepo dos estados internos do outro surge no s atravs dos indicadores externos de afetos e emoes, mas so reconhecidos e categorizados em forma mais direta atravs de processos neurobiolgicos tais como a empatia, vinculada ao dos neurnios espelho. O humor e a regulao afetiva so, pois, inseparveis do conjunto da pessoa e de sua vida social, fazendo parte tanto das funes biolgicas ligadas sobrevivncia, como dos processos de constituio da subjetividade e das relaes interpessoais. Este percurso atravs de pesquisas no campo das neurocincias reafirma a validade do enforque biopsicossocial. Este enfoque possibilita modelos mais especficos, como o proposto por MacKinnon e Pies8, que tentam relacionar estas mltiplas dimenses a partir da perspectiva do desenvolvimento. Estes autores sugerem que, para compreender a relao dos transtornos bipolares com os transtornos da personalidade, necessrio considerar a forma na qual uma predisposio gentica bipolaridade pode interagir com os fatores do ambiente em diferentes etapas da vida. Se uma criana predisposta a uma instabilidade bipolar encontra um ambiente traumtico, sero produzidas reaes em bola de neve, que acentuaro o descontrole emocional e a patologia do carter, favorecendo que ao transtorno bipolar, seja acrescentado um transtorno da personalidade. Por outro lado, uma criana com predisposio gentica, mas que est em um ambiente favorvel, desenvolver sistemas de regulao afetiva que limitaro as manifestaes do transtorno bipolar e seus efeitos na personalidade. No possvel, segundo este modelo, pensar o transtorno bipolar fora do mbito global da pessoa. Ensinamento igual surge da clnica, pois impossvel tratar adequadamente um paciente bipolar sem considerar, junto com as teraputicas biolgicas, a personalidade do paciente e sua situao scio-familiar, no s quanto ao apoio que a famlia pode proporcionar, mas tambm quanto s repercusses do transtorno em quem rodeia o paciente e, em especial, nos filhos pequenos. comovente escutar o relato de alguns adultos sobre como repercutiu em sua infncia o transtorno bipolar de um dos pais, sobretudo quando o tratamento no foi acompanhado por medidas de psicoterapia ou de reabilitao do paciente nem de educao ou apoio para a famlia. O ensinamento que nos deixa o estado atual de muitas pesquisas no campo das neurocincias, assim como a prtica clnica, que o

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melhor neurocientista clnico continuar sendo um psiquiatra que leve em conta as mltiplas dimenses dos fenmenos humanos.

Referncias
1. Abroms EM. Beyond eclecticism. Am J Psychiatry. 1983;140(6):740-5. 2. Bowden CL. Implications of psychopharmacological studies for the practice of psychoanalysis. J Am Acad Psychoanal. 1992;20(3):477-86. 3. Ghaemi N. The concepts of psychiatry. Baltimore: John Hopkins University; 2003.

4. Askland K, Parsons M. Towards a biaxial model of bipolar affective disorders: spectrum phenotypes as the products of neuroelectrical and neurochemical alterations. J Affect Dis. 2006;94(1-3):15-33. 5. Griffiths PE. Emotion and the problem of psychological categories. In: Kazniak AW, editor. Emotions, qualia and consciousness. Singapore, New Jersey, Hong Kong, London: World Scientific; 2001. p. 28-41. 6. Damasio AR. The feeling of what happens: body and emotion in the making of consciousness. New York: Harcourt Brace; 1999. 7. Stern DN. The interpersonal world of the infant: a view from psychoanalysis and developmental psychology. New York: Basic Books; 1985. 8. Mackinnon DF, Pies R. Affective instability as rapid cycling: theoretical and clinical implications for borderline personality and bipolar spectrum. Bipolar Disord. 2006;8(1):1-14.

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