5

SNDROME DA IMOBILIDADE NO LEITO

1.

INTRODUO

FIG. 01 Paciente acamado Fonte: www.enfreabpdp4.blogspot.com- acessado em 13/08/2011

A sndrome da imobilidade no leito um conjunto de alteraes que se origina pela imobilidade prolongada no leito e repercute negativamente no organismo (5). Antigamente, o repouso no leito e a imobilizao eram utilizados como parte do tratamento de enfermidades traumticas e agudas (Fig.1). Acreditava-se que o repouso favorecia a cicatrizao da parte do corpo afetada. Aps a II Guerra Mundial que se observou que a mobilizao precoce de pessoas acometidas por leses gera mais benefcios que danos (1). Estudos clnicos sobre o efeito do repouso forado no leito mostraram efeitos indesejveis significativos, que sobrepujam os efeitos teraputicos do repouso no leito em condies subagudas e crnicas, interferindo na funcionalidade, na durao e no custo do tratamento (3). Considera-se com relao ao perodo de tempo (5): de 07 10 dias: Perodo de repouso de 12 a 15 dias: Perodo de imobilizao apartir de 15 dias: decbito de longa durao.

A imobilizao limitada de algumas partes do corpo pode ser necessria para o tratamento de uma leso, mas a imobilizao do todo o corpo pode ser mais prejudicial que a doena em si (1). O paciente portador da sndrome da imobilidade quando tem todas as caractersticas consideradas como critrio maior e pelo menos duas do critrio menor. O critrio maior seria o dficit cognitivo mdio a grave, e mltiplas contraturas, o critrio menor considerado os sinais de sofrimento cutneo ou lcera de decbito, disfagia leve a grave, dupla incontinncia e afasia
(5)

Os idosos so mais vulnerveis sndrome da imobilidade, em funo da diminuio de sua reserva fisiolgica e as causas podem variar devido a seqelas neurolgicas, ortopdicas, reumticas, e algumas vezes por iatrogenia
(5) (2)

A cada semana de imobilizao completa no leito, o paciente pode perder entre 10 a 15% de seu nvel inicial de fora muscular semanas, 50% da fora inicial pode estar perdida indivduo
(8)

. Por volta de 3 a 4

A internao hospitalar pode reduzir a movimentao e realizao de atividade fsica, levando inclusive a imobilidade no leito, podendo ocasionar graves complicaes nos diferentes sistemas do organismo
(6)

. A experincia clnica, com o

passar dos anos, mostrou que a mobilizao precoce, resulta na reduo do tempo de hospitalizao e na incidncia de morbidades importantes associadas com imobilidade prolongada
(3)

. Um dos papis mais importantes do fisioterapeuta na

unidade hospitalar o da retirada precoce do paciente do leito evitando assim, diversas patologias associadas ao longo decbito (6). A patofisiologia das alteraes que acontecem devido ao longo decbito, comea cedo e evolui rapidamente. Muitas das desordens so reversveis, mas quanto maior o perodo de imobilizao mais difcil ser a sua reabilitao
(1)

Os efeitos da imobilidade so definidos como uma reduo na capacidade funcional dos sistemas osteomusculares, tecido conjuntivo, tecido articular, tecido muscular, sistema cardiorrespiratrios, sistema metablico, sistema gastrointestinais, sistema genitourinrios bem como alteraes no estado emocional do indivduo
(8)

2.

FISIOPATOLOGIA

1.1

EFEITO

DA

IMOBILIDADE

NOS

SISTEMAS

CARDIOVASCULAR

PULMONAR

Alterao Cardiovascular

H um comprometimento do desempenho cardiovascular com aumento da freqncia cardaca de repouso, onde o pulso aumenta um batimento por minuto a cada dois dias, refletindo a diminuio da eficcia cardaca
(3) (6) .

. O volume sistlico

pode diminuir 15% aps 2 semanas de repouso no leito, uma resposta que pode estar relacionada com a reduo no volume sanguneo .

H uma perda do controle do sistema Nervoso Autnomo Simptico, levando a um acmulo de sangue em membros inferiores, o enchimento ventricular no est completo e conseqentemente h queda na perfuso cerebral. Essas alteraes podem levar a algumas complicaes como hipotenso postural e Trombose Venosa Profunda (TVP) (6).

Hipotenso Postural A hipotenso postural um dos efeitos mais drsticos de repouso

prolongado no leito. H um comprometimento da habilidade do sistema cardiovascular de ajustar-se posio ereta. Quando uma pessoa sadia se levanta do decbito dorsal aps ter sido confinada ao leito por vrios dias, 500 ml de sangue passam do trax para as pernas, como conseqncia, a presso venosa no tornozelo aumenta de 15 cm H2O em decbito dorsal para 120 cm H2O na posio ereta
(3)

. Os sinais e sintomas clnicos de hipotenso postural so formigamento,

queimao dos membros inferiores, tontura, sensao de vazio na cabea, desmaios, vertigem, aumento da freqncia do pulso (mais de 20 bpm), reduo na presso sistlica (mais de 20 mmHg) e reduo na presso do pulso
Trombose Venosa Profunda (TVP)
(3)

Os eventos tromboemblicos revelam uma relao direta entre a freqncia de TVP e a durao do repouso no leito (6). Dois fatores esto contidos na

trade de Virchow e que contribuem para a formao de cogulos: a estagnao venosa e o aumento da coagulabilidade do sangue pulso
(6) (3)

. A estase no fluxo

sanguneo nos membros inferiores est diretamente relacionada com a reduo no efeito de bombeamento dos msculos da panturrilha e ao aumento da presso ortosttica (3). Outro fator que contribui para a probabilidade de ocorrncia de TVP no paciente confinado ao leito o estado de hipercoagulabilidade, produzido pela reduo no volume e pelo aumento na viscosidade sangunea
(3)

. Se o cogulo

formado pela trombose venosa se desprender, pode se colabar em uma veia profunda, viajar no sistema venoso para o lado direito do corao, entra na artria pulmonar e passa para a circulao pulmonar, bloqueando um vaso, causando embolia pulmonar, a qual pode ter conseqncias srias e at fatais (Fig.2) (6).

FIG. 02- Trombose Venosa Profunda Fonte:http://falemosdesaude.blogspot.com/2010/10/trombose-venosa-profunda-pode-ser-fatal.html- acessado em 13/08/2011

Alteraes Pulmonares

As complicaes respiratrias da imobilidade so conhecidas como ameaas vida. As alteraes pulmonares iniciais resultam do movimento restrito do trax em decbito dorsal e de alteraes induzidas pela gravidade na perfuso do sangue atravs de partes diferentes do pulmo ( Fig.3) (3).

FIG. 03 Fisioterapia Respiratria Fonte: http://www.fisiocr.com.br/index.php?pagina acessado em 13/08/2011

Uma mudana da posio ereta para o decbito dorsal resulta em uma reduo de 2% na capacidade vital, de 7% na capacidade pulmonar total, de 19% no volume residual e de 30% na capacidade residual funcional
(3)

Os movimentos diafragmticos e intercostais so diminudos com posterior perda de fora muscular. A respirao fica mais superficial e a respirao alveolar reduzida com o aumento relativo de dixido de carbono nos alvolos, aumentando a freqncia respiratria. A eliminao das secrees fica mais difcil devido posio, o local da parede brnquica que fica por baixo acumula mais secrees que a parte superior da parede. A tosse menos efetiva, somada fraqueza dos msculos abdominais e funo ciliar, predispondo o paciente a infeces respiratrias altas e atelectasias (6). Os msculos respiratrios debilitados podem impedir a expanso da parede torcica e a troca gasosa adequada. A ventilao deficiente durante o perodo de imobilizao pode aumentar a concentrao de dixido de carbono venoso ou arterial, podendo ocasionar uma acidose respiratria, o que pode levar a falncia respiratria ou cardaca e a morte (7).

1.2

EFEITOS

DA

IMOBILIDADE

NO

SISTEMA

GASTROINTESTINAL

GENITURINRIO

Alterao Geniturinria

Ocorrem muitos comprometimentos nas funes fsicas e metablicas do trato urinrio. O repouso prolongado no leito contribui para aumentar a incidncia

10

de clculos na bexiga e nos rins e de infeces do trato urinrio

(3)

. O esvaziamento

da bexiga comprometido pelo decbito dorsal, devido dificuldade de gerar presso intra-abdominal nessa posio. Ocorre enfraquecimento dos msculos abdominais, restrio nos movimentos diafragmticos e relaxamento incompleto do assoalho plvico, provocando a reteno urinria parcial (6).

Alteraes Gastrointesinais

As alteraes gastrointestinais decorrentes da imobilidade por vezes passam despercebidas como: perda de apetite, velocidade de absoro mais lenta e inapetncia por alimentos ricos em protenas levam hipoprotenemia nutricional
(3)

A absoro mais lenta junto com a perda de volume plasmtico e desidratao que acompanham o repouso no leito geralmente resultam em constipao e fecaloma ( fezes endurecidas e impactadas) (6).

1.3.

EFEITOS DA IMOBILIDADE NO SISTEMA ENDCRINO E METABLICO

A alterao endcrina mais descrita a reduo da tolerncia glicose. Pode ocorrer aumento do hormnio da paratireide. O aumento da excreo urinria da hidrocortisona pode levar a maior atividade da renina plasmtica e da secreo de aldosterona, alm de alterao do hormnio de crescimento, da espermatognese e da secreo de andrognios (2). A imobilidade prolongada, especialmente se associada com alteraes eletrolticas ps-traumticas, causa uma alterao ao equilbrio metablico de sdio, enxofre, fsforo e potssio. Ocorre uma reduo no sdio corporal total em combinao com a diurese, observada inicialmente durante o repouso no leito. Os nveis de potssio diminuem progressivamente da mesma forma durante as primeiras semanas de repouso no leito. A imobilizao apenas raramente causa distrbios eletrolticos srios, exceto os altos nveis de clcio encontrados na hipercalcemia por mobilizao (3).

11

1.4.

EFEITOS DA IMOBILIDADE NO SISTEMA NERVOSO

A privao sensorial um risco silencioso do repouso prolongado no leito.

Durante o repouso prolongado no leito, fica reduzida a exposio a estmulos sociais e cronolgicos, tais como a hora do dia e o movimento no espao. Porm, o repouso prolongado no leito e o isolamento social juntos produzem alteraes muito maiores na concentrao mental, orientao no espao e tempo e outras funes intelectuais. Aps 2 semanas de imobilizao e isolamento social, pode ocorrer inquietao, ansiedade, reduo na tolerncia dor, irritabilidade, hostilidade, insnia e depresso, alm de

comprometimentos do julgamento, da habilidade psicomotoras, da memria, do aprendizado e resoluo de problemas (3). O equilbrio e a coordenao tambm so afetados pela imobilidade prolongada, e seu efeito parece dever-se alterao no controle neural e no fraqueza muscular (3).

1.5.

EFEITO DA IMOBILIZAO NO SISTEMA TEGUMENTAR

No imobilismo comum encontrarmos atrofia de pele e lceras de decbito

influenciadas por: presso, idade, umidade, estado nutricional, edema, condies metablicas, alteraes sensitivas, aplicao de foras transversais associadas ao aumento da fragilidade da pele, distrbios neurolgicos, colcho inadequado e higiene corporal inadequada (6).

FIG. 04 lceras de decbito Fonte: WWW.publisaude.com.br- acessado em 13/08/2011

12

As lceras de presso so reas localizadas de necrose tecidual que ocorrem quando o tecido mole comprimido contra uma proeminncia ssea e uma superfcie externa por um tempo prolongado (Fig.4). A presso em tecidos sobre proeminncia ssea leva isquemia e ao acmulo de toxinas celulares (2).

1.6.

EFEITO DA IMOBILIDADE NO SISTEMA MSCULO-ESQUELTICO

O sistema msculo-esqueltico comumente acometido pela sndrome do imobilismo, causando atrofia das fibras musculares e fraqueza muscular. Por 3 a 5 semanas de imobilizao o paciente pode perder at 50% da fora muscular. Alteraes como rigidez articular, encurtamentos, contraturas, deformidades, osteoporose e mudanas no tecido conjuntivo tambm podem ser encontrada (Fig.5)
(1)

. A fraqueza muscular generalizada pode resultar em m coordenao e

prejuzo na qualidade do movimento quando o paciente volta a imobilizar-se. Junto com as alteraes nas fibras musculares, ocorre um aumento relativo no contedo de colgenos e em suas ligaes transversas, o que leva a rigidez muscular e contraturas. Estudos mostram que a posio na qual uma articulao imobilizada exerce influncia significativa no nmero de sarcmeros presentes no msculo. A imobilizao em posio encurtada pode fazer com que as fibras musculares percam 40% de seus sarcmeros (3).
A articulao necessita do movimento para que o lquido sinovial lubriique e nutre a cartilagem, para que haja circulao dos nutrientes, sntese e degradao da matriz e estmulos aos sensores eltricos e mecnicos da articulao. Portanto com a inatividade h atrofia de cartilagem com desorganizao celular nas inseres ligamentares, proliferao do tecido fibrogorduroso e conseqentemente espessamento da sinvia e fibrose capsular (6)

A imobilizao resulta em uma perda prolongada de densidade ssea. A osteopenia decorrente de imobilizao caracterizada por perda de clcio e hidroxiprolina do osso esponjoso das epfises e metfises dos ossos longos. A reabsoro ssea aumentada o processo primrio responsvel pela osteoporose por desuso (3).

13

FIG. 05 - Atrofia Fonte: www.medicinageriatrica.com.br acessado em 13/08/2011

De acordo com as observaes clnicas, h uma teoria de que o repouso prolongado no leito pode causar dor lombar, especialmente aps a retomada da mobilidade. Essa dor est relacionada com vrios fatores, incluindo a retrao dos msculos da coluna e dos isquiotibiais ou a fraqueza dos msculos da coluna e dos abdominais. Qualquer alterao desses msculos altera o alinhamento e a postura da coluna. A fraqueza dos msculos abdominais e espinhais aumenta a curvatura da coluna e o apoio de peso sobre as pequenas articulaes apofisrias lombares. A osteoporose proveniente da imobilizao tambm um fator importante para o desenvolvimento de dor lombar
(3)

3.

PREVENO E TRATAMENTO DA SNDROME DO IMOBILISMO Estudos mostram que medidas gerais para os cuidados com paciente

submetidos imobilizao no leito devem ser tomadas. A atuao interdisciplinar justificada pela complexidade dos problemas apresentados pela Sndrome da Imobilidade no leito. A preveno do imobilismo deve ser preconizada, evitando-se o repouso prolongado no leito. Quando necessria, a imobilizao deve ser limitada regio do corpo lesionada, e deve ser revertida o mais precocemente possvel. Quando o repouso prescrito ou o paciente no consegue se mover, deve-se ficar atento para o seu adequado posicionamento, visando preveno de lceras por presso, o equilbrio entre o comprimento e a tenso de msculos antagonistas
(1)

Os leitos hospitalares permitem que os pacientes sejam posicionados passivamente de vrias maneiras, ao serem utilizados os mecanismos para flexionar

14

os joelhos, para levantar ou baixa a cabeceira. Quando a mudana de posio da cama estiver combinada com a mudana de decbito do paciente, uma srie de movimentos tornam-se acessveis. Vrios autores preconizam a mudana freqente de posicionamento no leito para a preveno de lceras de presso. Quando o paciente capaz de se mover sozinho, orienta-se o reposicionamento a cada 15 minutos, o que tambm estimula a musculatura do abdome e do tronco. Quando a ajuda necessria, indica-se um intervalo de tempo de duas horas entre as mudanas de decbito (1).

FIG. 06 Restrio no leito Fonte: www.casadesaudejoaolima.com.br acessado em 13/08/2011

As intervenes em pacientes restritos ao leito, como hidratao adequada, atividades fsicas dirias, mudanas de decbito, podem prevenir descondicionamento msculo-esqueltico e complicaes de pele (Fig.6). Exerccios para membros inferiores, trazem benefcios a vrios sistemas, pois afetam tanto os ossos longitudinais, como ajuda a promover o tnus muscular e melhora a condio cardiovascular e, ainda, ajudam na reduo da perda de clcio
(7)

A manipulao em fisioterapia tem se tornado uma parte significante na prtica da reabilitao em termos de exerccios teraputicos, movimentos ativos e passivos e/ou terapia manual. Fica evidente a necessidade da utilizao dessa tcnica, durante todo o perodo de imobilizao no leito, na minimizao dos efeitos malficos da imobilizao no organismo humano (6). A preveno de contraturas em um paciente acamado comea com a seleo de cama e colcho adequados, posicionamento apropriado no leito e um programa de treino de mobilidade. O paciente deve ser movido para fora da cama assim que sua condio mdica permita ( Fig.7). Se o repouso no leito for inevitvel,

15

o posicionamento e a mobilidade devem ser incorporados ao programa de manejo de enfermagem do paciente (3). Se um paciente com paresia ou algum outro comprometimento nos membros precisar de repouso prolongado no leito, vrios dispositivos de assistncia podero ser usados para manter as articulaes em posies funcionais como: rolo palmar ou uma rtese para mo, usados para manter as articulaes da mo e dos dedos em posio ideal, rolo de trocnter ou travesseiros usados para contrapor a rotao externa excessiva, uso de uma rtese ou rolos que mantenha os ps e tornozelos em posio neutra (3).

FIG. 07 Deambulao com auxlio do andador www. crisphysio.blogspot.com acessado em 13/08/2011

O ortostatismo, o posicionamento adequado e os exerccios tambm so importantes para a preveno de outras complicaes, tais como pneumonia hiposttica, hipotenso postural, TVP, osteoporose por imobilizao, infeco urinria e constipao ( Fig. 8) (3).

FIG. 08 - Atendimento fisioteraputico na cama ortosttica Fonte: WWW.docinhudiminina.wordpress.com acessado em 13/08/2011

16

Dependendo da gravidade do quadro apresentado pelo paciente, podem ser necessrias abordagens farmacolgicas e cirrgicas, no s no que se refere ao tratamento das lceras por presso, mas tambm das contraturas e de outros agravamentos (1). importante levar em considerao na preveno e no tratamento de contraturas a manuteno e restaurao da funo. O encorajamento do uso do membro para deambulao e outras atividades ajudar a manter a funo das articulaes no envolvidas, assim como voltar a ateno para o uso normal da articulao afetada ( Fig.7) (3). O fortalecimento muscular tambm deve ser uma preocupao primria para a obteno de um equilbrio de foras por meio das articulaes. A eliminao de maus hbitos de deambulao e postura e a aplicao de um programa de resistncia fadiga e fortalecimento, necessria para prevenir contraturas articulares recorrentes ( Fig.10) (3).

FIG. 09 - Atividades fsicas no leito Fonte: www.cristianearruda.wordpress.com acessado em 13/08/2011

Os movimentos do tornozelo so os primeiros exerccios designados ao paciente para prevenir coagulao sangunea e reduzir edemas nas pernas ajudando no bombeamento do sangue da extremidade inferior, e minimizando o risco de tromboflebite e trombose venosa profunda ( Fig. 9)
(7)

17

FIG.10 - Exerccio bicicleta fisioterapia respiratria Fonte: WWW.infofisio.blogspot.com acessado em 13/08/2011

O tratamento ou preveno das alteraes pulmonares envolve a mobilizao precoce, limpeza respiratria freqente e constantes mudanas de posio
(3)

. Segundo Kisner (1998), exerccios de respirao diafragmtica podem

(8)

ser usados para melhorar a eficcia da ventilao, diminuir o trabalho de respirao, aumentar a excurso do diafragma e melhorar a troca gasosa e a oxigenao . Um

espirmetro de incentivo, percusso torcica e drenagem postural com aspirao orofarngea podem prevenir aspirao e atelectasia. A presena de doena pulmonar preexistente requer o uso de broncodilatadores
(3)

18

4.

CONCLUSO Devido complexidade da Sndrome do Imobilismo, necessria a

atuao de uma equipe interdisciplinar. O repouso no leito freqentemente usado no tratamento de enfermidades agudas e crnicas. Aps a II Guerra Mundial, os pesquisadores clnicos, mostraram que o repouso prolongado no leito pode causar efeitos adversos em vrios rgos e sistemas. Com o passar dos anos, a

experincia clnica foi ditando uma evoluo no sentido da mobilizao precoce, que resulta na reduo do tempo de hospitalizao e da incidncia de complicaes importantes associadas com a imobilidade prolongada. Algumas dessas

complicaes so reversveis, mas quanto maior o perodo de imobilizao, mais difcil ser a sua reabilitao. O papel mais importante do fisioterapeuta, alm de preveno, o de estimular a movimentao, posicionar o paciente de forma adequada, para prolongar a funcionalidade dos diversos sistemas. Os benefcios alcanados so ganho de fora e resistncia muscular, melhoria da flexibilidade articular, alteraes na composio corporal, reduo do risco de traumatismo msculo- esquelticos melhora do condicionamento cardiorrespiratrio. O objetivo da utilizao de exerccios fsicos em pacientes imobilizados de minimizar os efeitos negativos do imobilismo, tempo de internao e melhorar a qualidade de vida.

19

BIBLIOGRAFIA

1. CAZEIRO A.P.M. PERES P.T. A Terapia Ocupacional na Preveno e no Tratamento de Complicaes Decorrentes da Imobilizao no Leito. Cadernos de Terapia Ocupacional da UFSCar- So Carlos. 2010; v.18, n.2, p. 149-167 2. FRANZOI A.C.B. Imobilidade e lceras de Decbito. Sndromes na Prtica Geritrica. Mdulo 12 p. 279 3. HALAR EM & BELL KR. Imobilidade. In: DELISA J et al. Tratado de Medicina de Reabilitao. Princpios e Prtica. So Paulo: Manole, vol. 2, 3 edio, 2002.1067-1087. 4. KISNER C.Colby LA. Exerccios Teraputicos: fundamentos e tcnicas. 3. Ed. So Paulo: Manole, 1998. P.746 5. NETO J.T., PINTARELLI V.L.,YAMATTO T.H., A Beira do Leito: Geriatria e Gerontologia na Prtica Hospitalar, Ed. Manole,2007; p:83-87. 6. SANTOS L.R. Terapia Manual na Sndrome de Imobilidade no Leito. Terapia Manual, 2006; v.4 (16):120-124 7. PALUDO C. Relato de Caso: Osteomielite ps- traumtica Bilateral da Articulao Coxo-femural. Monografia apresentada ao curso de fisioterapia da Faculdade de Educao Fsica e Fisioterapia Universidade de Passo Fundo, 2005 8. VOJVODIC C. Sndrome do Imobilismo Especializao de Fisioterapia Respiratria em Ventilao Mecnica com nfase em Traumato-cirrgico So Paulo,2044