Você está na página 1de 32

CURSO DE EXTENSO EM CIRURGIA VIDEOLAPAROSCOPICA DO HOSPITAL PARQUE BELEM

O PAPEL DA VIDEOLAPAROSCOPIA NO TRATAMENTO DO OVRIO POLICISTICO

CARLA GENI STAATS

Coordenadores: Miguel Nacu Jaqueline Behrend Silva

Porto Alegre, RS 2005.

Viver ser capaz de extrair de cada fato uma lio, de cada ato um ensinamento, de cada acontecimento um aprendizado (HEMUS)

ii

AGRADECIMENTOS

Na construo deste estudo foi indispensvel participao de pessoas, instituies e grupos que, de forma ativa ou no, contriburam para o seu desenvolvimento. Assim, agradeo ao Hospital Parque Belem por ter aberto as portas realizao do Curso; aos coordenadores Miguel Nacu Jaqueline Behrend Silva por terem organizado o curso e propiciado esta possibilidade de desenvolvimento; aos professores que construram e deram prosseguimento ao curso e dividiram experincias e conhecimento; aos colegas de curso, que formaram um grupo coeso e participativo e, especialmente, aceitaram o desafio de participar do mesmo buscando novos conhecimentos e, finalmente, aos familiares pela compreenso e apoio constantes e indispensveis.

iii

RESUMO

A sndrome dos ovrios policsticos (SOP) uma doena plural e multifacetada que incide em mulheres em idade reprodutiva; a endocrinopatia mais freqente na mulher em idade reprodutiva, um distrbio crnico que se manifesta, em geral na puberdade, sendo que, suas interaes clnicas e bioqumicas ensejam interesse de vrias disciplinas. A partir do estudo da literatura existente objetivou-se contextualizar e compreender a dinmica dos ovrios policsticos e avaliar a funo e importncia da videolaparoscopia no diagnstico e tratamento da doena. Observou-se que os estudos e pesquisas no tm claro ainda o porque algumas mulheres tm ovrios policsticos. Pode existir uma ligao hereditria, e eles esto presentes em mulheres de todas as idades, muitas das quais no apresentam sintomas de sndrome de ovrios policsticos. A videolaparoscopia, um instrumento importante, tanto no diagnstico, como no tratamento de ovrios policsticos. O diagnstico da doena foi extremamente facilitado com o advento da ultra-sonografia por videolaparoscopia, surgindo como um mtodo auxiliar de excelncia para o diagnstico da SOP devido perfeita visualizao da morfologia ovariana, bem como, fundamental na eficincia e facilidade dos processos cirrgicos por ser uma tcnica pouco invasiva, alm de permitir o diagnstico e o tratamento no mesmo procedimento.

Descritores: Ovrios policsticos, videolaparoscopia, diagnstico, tratamento.

iv

NDICE

INTRODUO ............................................................................................................6 1. OVRIOS POLICISTICOS......................................................................................8 1.1. Principais sintomas .....................................................................................10 1.2. Complicaes..............................................................................................14 1.3. Diagnstico .................................................................................................15 1.4. Formas de tratamento do ovrio policstico.................................................16 2. DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO OVRIO POLICSTICO COM AUXILIO DA VIDEOLAPAROSCOPIA ....................................................................................18 2.1. Diagnstico de ovrios policsticos com o auxlio da vdeo-laparoscopia ...20 2.2. Tratamento de ovrios policsticos com o auxlio da vdeo-laparoscopia....23 CONSIDERAES FINAIS ......................................................................................27 REFERNCIAS.........................................................................................................30

INTRODUO

Toda a fisiologia da reproduo est centrada na liberao peridica de um vulo, cujo objetivo final a perpetuao da espcie. Para que isto acontea necessrio uma adequada funo ovariana, onde a ovulao e secreo de esterides sexuais ocorram de uma maneira regular e finamente sincronizada. Estes eventos dependero da presena de uma populao folicular adequada, que responder a estmulos especficos de outros centros que integram o chamado eixo cortex-hipotlamo-hipfise-ovrio. Este eixo, por sua vez, modulado por delicados mecanismos de interao, que envolvem emoes; neurotransmissores (dopamina, noradrenalina, serotonina, GABA, endorfinas); fatores liberadores e inibidores hipotalmicos (GnRH, TRH, PIF); hormnios hipofisrios (FSH, LH, ACTH, TSH, prolactina), esterides produzidos nos ovrios e supra-renais (estrognios, andrognios, progestognios, corticides); hormnios tireoideanos; enzimas

especficas que atuam em cada passo da esteroidognese ovariana e supra-renal; insulina; protenas carreadoras tipo SHBG e IGFBPs; receptores celulares; prostaglandinas; relaes intrcrinas, autcrinas e parcrinas mediadas pelos prprios esterides e por diversos fatores de crescimento e de transformao; inibinas; ativinas; citocinas; leptina; intensidade da atividade fsica; dieta; alm de uma adequada funo heptica e de um peso corporal prximo do ideal (IMC entre 20 e 25). Esta enorme lista de fatores que podem interferir na funo do eixo reprodutivo est certamente incompleta (vila e Murta, 2001). Uma alterao em qualquer destes elementos, dependendo da

intensidade, poder resultar na funo inadequada do eixo C-H-H-O, levando a uma 6

secreo inadequada dos esterides, com eventuais manifestaes clnicas como distrbios menstruais, anovulao, resistncia perifrica insulina e suas repercusses cardio-metablicas tardias, hiperandrogenismo, hiperprolactinemia, etc. O ovrio policstico ou a sndrome do ovrio policstico uma das patologias decorrentes desses distrbios. Em outras palavras, ovrios policsticos resultam de um estado anovulatrio crnico, seja por alterao dos mecanismos de retro controle do eixo C-H-H-O, ou por qualquer distrbio ou patologia que nele possa interferir. Melhor ainda, anovulao fator desencadeante, ovrio policstico conseqncia. So ovrios nos quais os folculos iniciam o seu desenvolvimento, mas no conseguem atingir o tamanho nem romper suas paredes para liberao do vulo (ovulao). O diagnstico realizado pela histria clnica da paciente e comprovado por ultra-sonografia e dosagem hormonal. O tratamento inicia-se com medicamentos estimulantes da ovulao e, na falha destes, realiza-se cauterizao da cpsula ovariana por videolaparoscopia. Neste complexo contexto objetivou-se com este estudo contextualizar e compreender a dinmica dos ovrios policsticos e avaliar a funo e importncia da videolaparoscopia no diagnstico e tratamento da doena.

1. OVRIOS POLICISTICOS

J no sculo 18 se encontra publicao a respeito do ovrio policstico (Hashimoto, Eggers, 2002), porm, o distrbio somente foi descrito em 1935 pelos ginecologistas norte-americanos Irving E. Stein e Michael L. Leventhal, quando avaliaram sete pacientes com amenorria, hirsutismo e ovrios aumentados de volume com caractersticas policsticas (04 obesas), por isso sua primeira

denominao foi sndrome de Stein-Leventhal (Hashimoto, Eggers, 2002; Pinheiro e Clapauch, 2001) j, em 1937, Broster notou hiperplasia adrenal e ovariana durante cirurgia sugerindo ligao entre adrenal e desenvolvimento de sndrome de ovrios policsticos (SOP) (Pinheiro e Clapauch, 2001). Apesar de algumas divergncias existentes, alguns estudos (Hashimoto, Eggers, 2002), enfatizam que pode haver a sndrome, sem a existncia de ovrios policsticos. Por outro lado, estudiosos acreditam que a sndrome do ovrio policstico apenas uma fantasia, pois, o ovrio policstico o resultado de um distrbio funcional, no um defeito central ou local especfico e que o ovrio policstico um sinal, no uma doena. Redmond e Bergfeld (1990) enfatizam que doena policstica do ovrio um termo anatmico e refere-se a uma anormalidade da estrutura dos ovrios. Contudo, as pacientes que se apresentam com ela, o fazem devido a alteraes fisiolgicas. Ela foi uma sndrome, nos velhos tempos. Atualmente ela referida como anovulao hiperandrognica. Hoje tem-se mais certo que no h a sndrome sem ovrio policstico e que este resultado da anovulao crnica e com tal ser tratada neste estudo. A sndrome dos ovrios policsticos (SOP) uma doena plural multifacetada que incide em mulheres em idade reprodutiva (Bruno et all., 2001; 8

vila e Murta, 2001) a endocrinopatia mais freqente na mulher em idade reprodutiva, um distrbio crnico que se manifesta, em geral na puberdade (Hashimoto, Eggers, 2002), sendo que suas interaes clnicas e bioqumicas ensejam interesse de vrias disciplinas (Bruno, Loureno e vila, 2001). Segundo os critrios do NIH (1) a prevalncia pode ser de 8% para a populao geral de mulheres (Michelmore et all., 1999), de cerca de 50% entre as hirsutas (Lisboa et all., 1997), entre 30 e 40% se considerar a presena de distrbio menstrual e 80% com pacientes com oligomenorria (Goldzieher e Young, 1992; Franks, 1995; Nacul, Comim e Spritzer, 2003) sendo que, estudos indicam que a prevalncia depende dos critrios utilizados e da populao estudada (Spritzer e Oppermann-Lisba, 2001). A SOP acompanhada de intensas e complexas anormalidades hormonais que so, ao mesmo tempo, causa e conseqncia desta doena. Na prtica, multiforme, isto , assume vrias formas, desde a mais leve, com poucos sintomas, at a mais acentuada, com todas as alteraes citadas. H tambm diversas graduaes dos quadros intermedirios. Embora a etiopatogenia da SOP no tenha sido ainda esclarecida, mecanismos fisiopatolgicos so reconhecidos, tais como: aumento na pulsatilidade do gerador de pulsos do GnRH, com subseqente alterao na secreo de gonadotrofinas; secreo acclica de andrognios ovarianos e sua converso perifrica em estrognios; resistncia insulnica associada reduo de SHBG e IGFBPs e aumento intra-ovariano de IGF1 (Nacul, Comim e Spritzer, 2003). No h, portanto, consenso quanto conceituao e causas do ovrio policstico ou a SOP. Os critrios diagnsticos da sndrome dos ovrios policsticos (SOP) foram recentemente revisados pelo The Rotterdam ESHRE/ ASRM

sponsored PCOS consensus workshop group, 2004; os postulados em 1999 requeriam dois fatores diagnsticos e os atuais requerem dois de trs fatores e so: 1. Oligomenorria e/ou anovulao; 2. Sinais clnicos e/ou bioqumicos de hiperandrogenismo, excluindo outras etiologias de; hiperandrogenismo como hiperplasia congnita adrenal, tumores secretores de andrognios e sndrome de Cushing; 3. Ovrios policsticos caracterizados pelo exame ultra-sonogrfico padronizado, ou seja, presena de pelo menos um dos seguintes achados: 12 ou mais folculos medindo entre 2-9 mm de dimetro ou volume ovariano aumentado (>10 cm3). Caso se constate a presena de um folculo dominante (> 10 mm) ou de corpo lteo, o ultra-som (US) dever ser repetido no prximo ciclo (Ferriani, 2004).

1.1. Principais sintomas


Embora ainda h muitas dvidas sobre suas causas e mecanismos de ao, sabe-se que o quadro clnico heterogneo e alguns sintomas so caractersticos (Hashimoto, Eggers, 2002). A apresentao clnica de pacientes com SOP muito varivel e isto tem contribudo para as controvrsias no diagnstico. No h consenso sobre o fentipo clnico desta sndrome (Poy, Wiltgen e Spritzer, 2002). Como j enfatizado anteriormente, em 1990, a conferncia sobre SOP realizada pelo National Institutes of Health - National Institute of Child Health and Human Development (NIH-NICHD) props os seguintes critrios para o diagnstico: hiperandrogenismo e/ou hiperandrogenemia, anovulao crnica e excluso de outras causas como hiperplasia adrenal congnita forma no clssica (HAC-NC), hiperprolactinemia, sndrome de Cushing e tumores andrognicos (Zawadski e

10

Dunaif, 1992), excluindo outras causas tais como nas hiperplasias adrenal congnita e hiperprolactinemia. A presena de cistos ovarianos ultra-sonografia consistente com o quadro clnico, mas no essencial para o diagnstico (Polson Et all., 1988; Herter, Magalhes e Spritzer, 1995). Os distrbios metablicos associados resistncia insulnica e hiperinsulinemia parecem ter um papel significativo pelo menos numa parcela destas pacientes (Dunaif, 1995; Nestler, 1997). Os principais sintomas so o crescimento em excesso dos pelos (hirsutismo), a irregularidade menstrual, a infertilidade crnica, ausncia de ovulao (anovulao) e a obesidade. Hoje, a maioria dos especialistas diagnostica a doena a partir desses sintomas, aps excluir outras possveis causas como tumores secretores de andrognios (Hashimoto, Eggers, 2002). Esses sintomas no ocorrem concomitantemente em todas as pacientes e cada caso precisa ser avaliado especificamente, sempre levando em conta o diagnstico por excluso e considerando especialmente a anovulao. A figura 1 mostra a freqncia desses sintomas, a partir do acompanhamento de 1.079 casos relatados em diversos artigos cientficos. Figura 1 Freqncia dos sintomas em 1.079 casos acompanhados e relatados em artigos cientficos

11

1000 800 600 400 200 0


onte: Adaptado de Hashimoto, Eggers (2002).

hirsutismo amenorria obesidade esterelidade menstruaes cclicas


F

O hirsutismo o sintoma mais freqente, obedece um padro masculino e depende da atuao dos andrognios nos folculos pilosos que tem sensibilidade variada, dependendo da etnia da paciente. O hirsutismo tem freqncia alta em pacientes europias, porm, raramente encontrada em orientais, mesmo com o relevante aumento hormonal (Hashimoto, Eggers, 2002). J a irregularidade menstrual conseqncia do excesso de andrognios no corpo e resulta na ausncia de menstruao (amenorria) ou anovulao. Outros aspectos associados irregularidade menstrual so o sangramento tero anormal (metrorragia) ou alteraes na maturao do ocito (vulo antes da fecundao), sendo que, essas alteraes podem levar a atresia (ocluso) do folculo ovariano e o

12

ocito produzido, o que torna a sndrome do ovrio policstico a maior causa de infertilidade anovulatrio (Hashimoto, Eggers, 2002). Quanto obesidade em pacientes com ovrio policstico observa-se uma distribuio central na maioria dos casos, ou seja, tem distribuio da gordura bem especfica, concentrada principalmente na regio do abdmen. Essa especificidade na distribuio da gordura, ocorre, provavelmente, devido os adipcitos e suas precursoras (pr-adipcitos) terem em sua superfcie receptores de andrognios, sendo mais freqentes no abdmen. Essa forma de distribuio de gordura est diretamente associada ao diabete e a doenas cardacas (Hashimoto, Eggers, 2002). Alm desses sintomas especficos, muitas portadoras da SOP apresentam resistncia a insulina, que vem sendo apontada como causadora da doena (Poy, Wiltgen e Spritzer, 2002). O aumento crescente dos nveis de insulina, associado atividade de fatores de crescimento na puberdade, poderia desencadear a sndrome do ovrio policstico em mulheres suscetveis. A resistncia, porm, s ocorre em cerca de 30% das pacientes da sndrome com maior freqncia nas obesas (41%) do que nas no obesas (27%) , o que levou sugesto de dividir a doena em insulino-resistente e no insulinoresistente. Cada tipo teria uma origem diferente (Hashimoto, Eggers, 2002). Uma prevalncia aumentada de curvas glicmicas alteradas nas pacientes obesas com SOP tambm indicada em vrios estudos e esta freqncia significativamente maior que nos grupos controles emparelhados pelo IMC (22-24). A prevalncia de curvas glicmicas alteradas, descrita em estudos populacionais em mulheres na 3a e 4a dcadas de vida (5,3% pelos critrios do National Diabetes Data

13

Group) (25), menor que a observada em SOP obesas, colocando pacientes com SOP como um grupo de risco para desenvolver DM2 (Poy, Wiltgen e Spritzer, 2002). Polson et all., (1988) e Clayton et all. (1992) explicam que quando todo o estado anovulatrio existe por um perodo de tempo, "o ovrio policstico" emerge. Como um resultado extremo, as mulheres afetadas desenvolvem os ovrios policsticos bilaterais ampliados, sendo este mais um sintoma da sndrome, definidos pela presena de mais de oito folculos por ovrios, com os folculos menos de 10 milmetros no dimetro. Estes achados do ultra-som esto presentes em mais de 90 por cento das mulheres com a sndrome do ovrio policstico, mas esto tambm presentes em at 25 das mulheres normais. Sobre os sintomas e quadro clnico, importante esclarecer que h divergncias, conforme j enfatizado anteriormente. Dunaif (1995) explica que embora a anovulao, a obesidade, o hirsutismo e os ovrios policsticos bilaterais sejam considerados manifestaes clssicas, a sndrome do ovrio policstico talvez melhor visto como uma rea dos sintomas, dos achados patolgicos e de anormalidades do laboratrio.

1.2. Complicaes
A SOP aumenta o risco de ocorrncia de vrias outras doenas, como o cncer de mama e/ou ginecolgico, hipertenso, infarto do miocrdio, distrbios vasculares e diabete, alm disso, h uma estreita relao com a obesidade que chega a atingir 50% das portadoras da sndrome. Existe muitas vezes confuso entre os dois distrbios, j que os efeitos da obesidade so os mesmos da SOP, alm disso, acredita-se que muitos fatores contribuam para a origem de ambas as

14

doenas. A sndrome do ovrio policstico um distrbio crnico que se manifesta, em geral na puberdade (Hashimoto, Eggers, 2002). Considerando que os ovrios policsticos resultado da anovulao crnica e que a SOP uma desordem que progride at a menopausa necessrio levar em conta as complicaes decorrentes desse distrbio que podem ser maior risco de doenas cardiovasculares (Talbot et all., 1995), progresso do diabete

mellitus e hipertenso (Hanter e Sterrett, 2000), cncer endometrial, a hiperplasia endometrial e, talvez, o cncer de mama (Coulam, Annegers e Kranz, 1983). Em especial, pacientes obesas com SOP apresentam resistncia insulina e uma maior incidncia de intolerncia aos carboidratos (ICH) e diabetes mellitus tipo 2 (DM2), hipertenso arterial sistmica (HAS), dislipidemia e doena aterosclertica cardiovascular (Dunaif, 1995; Poy, Wiltgen e Spritzer, 2002).

1.3. Diagnstico

Na ausncia de gravidez e quando a amenorria ou Oligomenorria persistirem por mais de seis meses sem um diagnstico, a anamnese e exames fsicos devem ser empreendidos dando ateno especial aos testes padres de distribuio de pelos na pele (Hanter e Sterrett, 2000).
Quanto ao diagnstico, algumas controvrsias existem em funo de que os sintomas clnicos e os achados bioqumicos de laboratrio diferem (Dunaif, 1995). De acordo com Conway, Honour, Jacobs (1989) necessrio primeiramente um diagnstico clnico, e a avaliao deve ser associada apresentao clnica. A observao do nmero de folculos em cada ovrio, seu dimetro e posio tambm so aspectos essenciais ao diagnstico. Essa observao tem sido 15

possvel graas ao ultra-som e, mais recentemente ao ultra-som utilizando vdeolaparoscpico (Hanter e Sterrett, 2000), como ser tratado no prximo captulo. A secreo imprpria de ganodrotopina tambm tem sido utilizada para diagnosticar a sndrome de ovrios policsticos. Os nveis do LH e do FSH e a relao LH-FSH so usados para facilitar o diagnstico (Lobo et all., 1981). Tambm necessrio realizar exame gonadotrofina corinica humana HGC, caso no haja gravidez o HCG reduzido ou baixo indica ovrios policsticos (Hanter e Sterrett, 2000).

1.4. Formas de tratamento do ovrio policstico


A cura da doena ainda no est efetivada, o que existem so tratamentos que visam aliviar os sintomas especficos de cada paciente e em geral baseiam-se no uso de drogas a base de hormnios (Hashimoto, Eggers, 2002). O tratamento dos Ovrios Policsticos depende dos sintomas que a mulher apresenta e do que a mesma pretende. A pergunta mais freqente do mdico saber se a paciente pretende engravidar ou no. Por ser uma doena multifatorial, que ocasiona ciclos anovulatrios e infertilidade, alm de hirsutismo, obesidade, hiperinsulinemia e diabete, a abordagem teraputica bastante complexa, da a grande quantidade de estudos envolvendo os mltiplos aspectos das respostas a tratamentos, especialmente aqueles ligados induo de ovulao (Reis, et all., 2004). O tratamento direcionado aos sintomas por no se saber ao certo, a causa da SOP. O objetivo a manuteno de um endomtrio normal, a antagonizao da ao dos andrognios nos tecidos alvos, a diminuio da

16

resistncia insulina e a correo da anovulao. O desejo de fertilidade importante e est relacionado com um tratamento diferente (Hunter, Sterret, 2000). Para mulheres que no querem engravidar, pode-se usar drogas com ao progestnica, por 10 a 14 dias por ms, para contrabalanar a ao estrognica no endomtrio. No h supresso de produo de andrgenos

(Medroxyprogesterona ou Noretindrona) (Clayton, et all., 1992). Outra opo para essas pacientes a plula anticoncepcional de doses baixas. As vantagens dessa terapia so: contracepo, preveno de crescimento e cncer endometrial, normalizao dos ciclos menstruais e tratamento da acne e hirsutismo (melhora seis meses aps uso). Drogas antiandrognicas podem ser associadas para o tratamento do hirsutismo com maior rapidez (Espironolactona, etc) (Hunter, Sterret, 2000). Drogas anlogas aos hormnios liberadores de gonadotropinas devem ser usadas em pacientes que no respondem ao tratamento acima, cuidando com seus efeitos colaterais sseos e vaginais (Lobo et all., 1981). Para as pacientes que desejam engravidar, deve-se utilizar indutores de ovulao (Citrato de Clomifeno). Tais mulheres devem procurar um servio especializado em infertilidade (Hunter, Sterret, 2000). Uma nova forma de tratamento tem sido o uso de Metformina, uma droga que aumenta a sensibilidade da insulina, utilizada no tratamento do diabete mellitus tipo 2. Estudos preliminares demonstraram um retorno atividade menstrual em 68% a 98% das mulheres com SOP que utilizaram-na. No o tratamento padro, mas pode ser uma possibilidade real futura (Hunter, Sterret, 2000).

17

Alm do tratamento medicamentoso, a alimentao e os hbitos de vida so essenciais melhoria da qualidade de vida da paciente e regresso ou estabilidade da sndrome (Hashimoto, Eggers, 2002). A reao ao tratamento outra especificidade da doena e varia a cada caso. Enquanto em algumas pacientes os sintomas regridem em outros casos persistem e at se agravam com o tempo (Hashimoto, Eggers, 2002). Hoje tem-se que a videolaparoscopia o grande instrumento para o diagnstico do ovrio policstico e sobre o qual trata-se na seqncia.

2. DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO OVRIO POLICSTICO COM AUXILIO DA VIDEOLAPAROSCOPIA

Nos ltimos anos, o surgimento da videocirurgia e da videolaparoscopia, como opo de acesso cavidade abdominal sem a necessidade de grandes incises, permitindo a realizao da cirurgia com total reproduo do mtodo consagrado na cirurgia aberta, constituiu-se no grande avano da cirurgia nos anos que antecedem o novo sculo, alcanando grande sucesso entre cirurgies, mdicos e pacientes. A Vdeolaparoscopia uma tcnica microcirrgica pouco invasiva que consiste em passar um tubo fino iluminado de 5 a 10 mm de dimetro

18

atravs da parte inferior do abdmen, permitindo visualizar diretamente os ovrios, tero, tubas uterinas e cavidade peritonal. Vrios procedimentos microcirrgicos e a laser podem ser feitos utilizando-se a laparoscopia, o que facilita e agiliza o processo, alm de ter menores implicaes no ps-operatrio. Um exame muito til e sofisticado, feito em ambiente hospitalar sob anestesia geral (Petelin, 1993). A laparoscopia j auxilia na pesquisa e tratamento da infertilidade feminina h muitos anos. Porm a dcada de noventa foi marcante nos avanos, que a laparoscopia trouxe na resoluo da infertilidade feminina. A introduo da microcmera, aparelhos que viabilizaram no somente o diagnstico, porm o tratamento de inmeras condies que impedem ou dificultam a fertilidade feminina. As aderncias plvicas, a endometriose, os cistos ovarianos, alguns miomas, leses tubrias, podem ter na videolaparoscopia a sua resoluo (Rotman, et all., 1999).. O advento do vdeolaparoscpico facilitou muito a deteco de ovrios policsticos, pois atravs dele possvel observar o aparelho reprodutor feminino. numa extraordinria viso panormica ao vivo e em cores, com detalhes na tela do monitor. Permeabilidade tubrea, aderncias e endometriose so diagnosticados dessa forma e podem, ao mesmo tempo, ser tratados cirurgicamente sem a necessidade de cortar o abdmen. Este equipamento permite a introduo de pinas especiais, para a realizao de atos operatrios, corrigindo muitas das alteraes, como liberar os tecidos aderidos, cauterizar e vaporizar focos endometriticos (Laser ou Corrente Eltrica), coagular sangramentos e at realizar cirurgias maiores se for necessrio (miomas, cistos, gravidez tubrias, etc.) (Rotman, et all., 1999). O diagnstico e o tratamento cirrgico por Vdeolaparoscopia deve ser feito por profissionais com experincia em infertilidade e microcirurgia. Ao se detectar determinada alterao durante um exame, o cirurgio especializado em

19

Reproduo Humana dever ter experincia e capacidade para discernir as reais vantagens de um tratamento cirrgico. Caso contrrio, os traumas dessa cirurgia podero piorar ainda mais a sade reprodutiva dessa paciente.

2.1. Diagnstico de ovrios policsticos com o auxlio da vdeolaparoscopia


O diagnstico de SOP tem sido feito mais facilmente nos anos mais recentes, devido disponibilidade do exame de ultra-som. Antes dele, apenas as mulheres com os sintomas mais graves podiam ser diagnosticadas com segurana; atualmente a condio pode ser detectada mesmo quando os problemas so apenas leves. O diagnstico da doena foi extremamente facilitado com o advento da ultra-sonografia por vdeo-laparoscopia, surgindo como um mtodo auxiliar de excelncia para o diagnstico da SOP devido perfeita visualizao da morfologia ovariana (Bruno, Loureno e vila, 2001) (figuras 2 e 3). Figura 2 - Imagem tpica da ecografica de um Ovrio Policstico. Observou os cistos pequenos numerosos na maior parte distribuio cortical

20

Figura 3 - Ovrio Policstico observado na Vdeo-Laparoscopia. As dimenses so aumentadas e a superfcie esbranquiada

De acordo com vila e Murta (2001) depreende-se da literatura a conceituao renovada a respeito do seu carter evolutivo e a configurao 21

anatmica que, identificada mediante o emprego da ultra-sonografia endovaginal, relegou o componente histopatolgico, dado clssico da morfologia alterada. As modificaes estruturais e no apenas aquelas atinentes forma e ao tamanho so esmiuadas, em especial o substrato intra-ovariano, folculos e estroma, ncleo dos distrbios que mais oferecem pormenores. Alm da definio proposta, a hipertrofia dos ovrios policsticos abriga concepes distintas quanto ao nmero mnimo de folculos. Em contrapartida, atribui-se ao excesso de estroma, aspecto muito ou pouco incidente e de relevncia maior. Em estudo com 30 pacientes do Instituto de Ginecologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro com ovrio policstico Bruno, Loureno e vila (2001) atravs do ultra-som por videolaparoscopia, observaram mudanas fundamentais que ocorrem na vascularizao intra-ovariana, que sugerem ser o estroma ovariano stio original da SOP. Crowley et all. (1993) definiram critrios para o padro de imagem no diagnstico da SOP como: nmero, volume e dimetro dos microcistos. O surgimento de novas tcnicas de imagem como a ultra-sonografia transvaginal e o Doppler colorido favoreceu a busca por mais subsdios para o diagnstico da SOP. Battaglia et all. (1995) aferiram e constataram que as variaes do fluxo sangneo ovariano e uterino estavam associadas aos parmetros clnicos, ultrasonogrficos e endcrinos tpicos da SOP. Estes autores avaliaram 32 pacientes portadoras de SOP e compararam-nas a 18 mulheres sem a doena, dentro dos seus critrios de incluso. Pela anlise dopplerfluxomtrica as mulheres com SOP apresentaram ndice de pulsatilidade (IP) das artrias uterinas com significativo aumento em relao s pacientes de controle e o ndice de resistncia (IR) do

22

estroma ovariano foi significativamente menor no grupo com SOP, demonstrando a baixa resistncia da vascularizao intra-ovariana em presena da doena. A videolaparoscopia, portanto, pode levar ao diagnstico de vrias alteraes ginecolgicas incluindo os ovrios policsticos, mas deve ser efetuada aps a devida preparao que inclui uma avaliao mdica completa e um exame fsico. Esta avaliao consta, alm do exame mdico ginecolgico, uma avaliao pr anestsica feita com um anestesista. O procedimento habitualmente realizado sob forma de paciente externa e sob anestesia geral.

2.2. Tratamento de ovrios policsticos com o auxlio da vdeolaparoscopia


Depois do uso de medicamentos sem sucesso, ou a limitao dos injetveis (anlogos) pelo seu custo e tambm pela alta incidncia de gestao mltipla (25% a 30%), a cirurgia ovariana atravs da via laparoscpica, tem demonstrado resultados satisfatrios (Donzelini, 2003). A primeira abordagem laparoscpica visando corrigir a disfuno ovulatria foi notificada por Palmer e de Brux, em 1967. Estes realizaram mltiplas bipsias ovarianas e complementaram com uso de cauterizao monopolar quando era necessrio hemostasia (Donesky e Adashi, 1995). Campo et al., 1983, descreveram a resseco ovariana laparoscpica em pacientes com ovrios policsticos; contudo, coube a Gjnnaess (1984) relatar a tcnica laparoscpica nos moldes realizados nos dias de hoje. Nessa srie preliminar, o autor notificou o resultado de 62 pacientes submetidas laparoscopia, onde se procedeu a cauterizao da superfcie ovariana em 4 a 10 pontos e as taxas de ovulao e gravidez observados foram, respectivamente, em 92% e 69% das mulheres tratadas. 23

Daniell e Miller (1989) foram os primeiros a descrever, os resultados do uso do laser na induo laparoscpica da ovulao (ILO). Alm de envolver uma tecnologia mais sofisticada, sabe-se hoje que oferece ndices de ovulao e gravidez semelhantes cauterizao laparoscpica, sem melhorar os riscos de formao de aderncias (Campo, 1998). O estmulo (drilling) ovariano laparoscpico um tratamento cirrgico que pode desencadear a ovulao em mulheres com Sndrome do Ovrio Policstico (uma condio de desequilbrio hormonal que afeta a ovulao) que no responderam perda de peso e medicao para fertilidade. Eletrocauterizao ou laser so usados para destruir uma parte dos ovrios (Rotman, et all., 1999). A cirurgia vdeo-laparoscpica pode ser realizada no mesmo procedimento para o diagnstico. A laparoscopia um procedimento rotineiro na investigao do casal infrtil, entretanto sua aplicao como agente teraputico na induo da ovulao exige critrios bem definidos. Donesky e Adashi (1996) estabeleceram os critrios mnimos para se indica a induo laparoscpica da ovulao (ILO): a) Quadro de SOP bem documentado, onde deve ser observado o aumento da relao LH:FSH, hiperandrogenismo, obesidade e resistncia insulina; b)Falha terapia com citrato de clomifeno; Prolactina normal ou previamente tratada; c) Bipsia endometrial normal, afastadas as manifestaes comumente associadas a anovulao crnica como hiperplasia e Ca de endomtrio; d) Cavidade uterina normal e trompas permeveis; e) Anlise seminal normal; f) Consentimento informado devidamente assinado. Donzelini (2002) explica que pela via laparoscpica possvel cauterizar os micro cistos ovarianos atravs de perfuraes pequenas e mltiplas. Aps a

24

destruio dos cistos, os ovrios ficam sem os efeitos hormonais adversos, contrrios ao seu bom funcionamento, ou seja, h um equilbrio entre os hormnios, resultando na maturao dos folculos e conseqente ovulao. Stein e Leventhal (1935) relacionaram o efeito da resseco em cunha dos ovrios simples remoo de um segmento da crtex ovariana contendo cistos. J Morin-Papunen et all., (1998) acreditam que as tcnicas cirrgicas mais novas tais como perfurar o ovrio, freqentemente fornecem resultados provisrios e no se dirigem aos distrbios metablicos subjacentes nos pacientes com ovrio policstico. Uma porcentagem significativa das mulheres que se submetem a cauterizao ovariana ou vaporizao do laser atravs das tcnicas vdeo-laparoscpicas tem a restaurao espontnea da ovulao com gravidez subseqente, mas as complicaes ps-operao, incluindo a formao da adeso, tende a ofuscar os benefcios potenciais destas intervenes. Donzelini (2002), no entanto, enfatiza que as pacientes que so submetidas a Cauterizao Ovariana Vdeo-laparoscpica, tem taxas menores de aborto em relao s que fazem uso de hormnios, pela melhor qualidade dos vulos. Para este autor o tratamento cirrgico representa uma alternativa para pacientes infrteis, com anovulao crnica devido a ovrios policsticos resistentes s drogas indutoras de ovulao, podendo, portanto, ser um tratamento indicado e importante. Visando observar a eficincia da eletrocauterizao laparoscpica ovariana bilateral com corrente monopolar e comparar ao tratamento com at trs ciclos de hiperestimulao ovariana controlada com hormnio folculo-estimulante recombinante Izzo e Halbe (2004) realizaram pesquisa com pacientes com Ovrios Policsticos e observaram que houve diminuio estatisticamente significativa do

25

volume ovariano bilateral aps a eletrocauterizao laparoscpica ovariana bilateral. Observaram queda estatisticamente significativa dos nveis sricos de testosterona e androstenediona e uma tendncia queda na mdia dos nveis sricos de hormnio luteinizante. No houve influncia do nvel srico de hormnio luteinizante, do ndice de massa corprea, do quociente glicemia/insulina de jejum e do teste de tolerncia glicose oral na taxa de gestao aps a eletrocauterizao ovariana laparoscpica. A taxa de gestao obtida com a eletrocauterizao ovariana laparoscpica, doze meses aps o procedimento, no diferiu da taxa de gestao obtida com trs ciclos de induo ovulatria com hormnio folculo-estimulante recombinante.

26

CONSIDERAES FINAIS

Os ovrios policsticos contm muitos pequenos cistos - no mnimo dez. Alguns desses cistos contm vulos, alguns so inativos, e outros podem secretar hormnios. Os cistos so pequenos, em geral com no mais que 8 milmetros, mas bastante claros ao ultra-som para permitir um diagnstico acurado. Dosagens sanguneas tambm podem revelar alteraes dos nveis hormonais caractersticas dos ovrios policsticos, mas esses nveis variam consideravelmente de uma mulher para outra. Os estudos e pesquisas no tm claro ainda sobre o porque algumas mulheres tm ovrios policsticos. Pode existir uma ligao hereditria, e eles esto presentes em mulheres de todas as idades, muitas das quais no apresentam sintomas de SOP. Em outras palavras, os ovrios no se tornam repentinamente policsticos; mas as mulheres que sempre tiveram ovrios policsticos podem desenvolver sintomas a qualquer momento. Acredita-se que a causa dos ovrios policsticos envolva uma

incapacidade dos ovrios de produzir hormnios nas propores corretas. A glndula pituitria sente que o ovrio no est trabalhando adequadamente e, por sua vez, libera quantidades anormais de LH e FSH - o que pode significar que nveis incomumente elevados de LH esto circulando na corrente sangunea. Muitas so as formas de tratamento com as injees que envolvem um grupo de hormnios conhecidos como gonadotrofinas, que podem ser obtidos atravs da urina humana. A gonadotrofina menopusica humana (hMG) tem as atividades tanto do FSH como do LH, enquanto que os preparados "purificados" de FSH contm apenas mnimas quantidades de LH. Recentemente, os preparados de 27

gonadotrofina tm sido produzidos sinteticamente por meio de modernos mtodos biotecnolgicos. Esses novos preparados podem ser administrados por meio de injees subcutneas (sob a pele), em vez da injeo intramuscular profunda necessria para os preparados originais. Esses produtos agem adequadamente nas mulheres com SOP. Entretanto, como o ovrio policstico contm muitos pequenos cistos (que, na realidade, so folculos), o ovrio muito sensvel estimulao por esses hormnios. vista disso, os perodos de tratamento comeam com doses baixas, com o crescimento dos folculos sendo cuidadosamente monitorado por ultra-som. Esses exames podem ser apoiados por medies da liberao de estrognio do ovrio na corrente sangunea. Se a monitorao mostra que esto se desenvolvendo demasiados folculos e que o risco de gravidez mltipla grande, os mdicos geralmente interrompem o tratamento e cancelam esse ciclo. Tambm h a resseco em cunha que tratamento cirrgico. Hoje, uma nova operao minimamente invasiva, que realizada atravs de um laparoscpio, toma o lugar das cirurgias convencionais e mais traumticas. O novo procedimento na realidade cauteriza partes do ovrio a fim de corrigir anormalidades hormonais, desse modo tornando possvel a ovulao. As formas atuais do tratamento so dirigidas a impedir as potenciais conseqncias a longo prazo da anovulao crnica e dos distrbios que so freqentemente associados a sndrome e a videolaparoscopia, com certeza veio como um instrumento importante, tanto no diagnstico, como no tratamento de ovrios policsticos. Em algumas situaes especiais, onde no tem uma boa resposta terapia, pode ser utilizada a Videolaparoscopia operatria com o intuito de destruir os microcistos com o uso de micro-agulhas acionadas por um bisturi eltrico especial. Isto determinar a diminuio destes microcistos, possibilitando o

28

retorno da ovulao. O processo tende a retornar aps algum tempo, logo fundamental tentar imediatamente a gravidez. Em suma, pode-se dizer que a videolaparoscopia revolucionou a tcnica cirrgica, bem como as formas de diagnstico, pois, alm de evitar cortes, clarifica as evidncia da patologia, bem como, este fato leva a um ps operatrio simplificado, visto que s necessita eliminar as substncias anestsicas para que o paciente tenha alta, o que acontece em 3 a 4 horas, assim como acelera a volta da paciente as suas atividades normais e minimiza gastos hospitalares. Porm, sempre importante que a deciso seja tomada pela paciente em conjunto com seu mdico e de acordo com seu objetivo final, se, para engravidar ou apenas corrigir o problema.

29

REFERNCIAS

AVILA, Mrcio Augusto Pinto de e MURTA, Carlos Geraldo Viana. Ovrios policsticos: critrios hemodinmicos. Radiol Bras, mar./abr. 2001, vol.34, no.2, p.101-103. ISSN 0100-3984. AVILA, Marcio Augusto Pinto de. Sndrome dos Ovrios Policsticos: Avaliao Dopplerfluxomtrica. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., jun. 2001, vol.23, no.5, p.307312. ISSN 0100-7203. BATTAGLIA C, ARTINI PG, D'AMBROGIO G, GENAZZANI AD, GENAZZANI AR. The role of color Doppler imaging in the diagnosis of polycystic ovary syndrome. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:108-13. BRUNO, Ricardo Vasconcellos, LOURENCO, Marco Antonio Pessanha e AVILA, Marcio Augusto Pinto de. Sndrome dos Ovrios Policsticos: Avaliao Dopplerfluxomtrica. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., jun. 2001, vol.23, no.5, p.307312. ISSN 0100-7203. CAMPO S, GARCEA A, CARUSO P, SICCARDI P. Effect of celioscopic ovarian resection in patients with polycystic ovaries. Gynecol Obstet Invest 1983;15:213222. CAMPO S. Ovulatory cycles, pregnancy outcome and complications after surgical treatment of polycystic ovary syndrome. Obstet Gynecol Surv 1998;53:297-308. CLAYTON RN, OGDEN V, HODGKINSON J, WORSWICK L, RODIN DA, DYER S, et all. How common are polycystic ovaries in normal women and what is their significance for the fertility of the population? Clin Endocrinol [Oxf] 1992;37:127-34. CONWAY GS, HONOUR JW, JACOBS HS. Heterogeneity of the polycystic ovary syndrome: clinical, endocrine and ultrasound features in 556 patients. Clin Endocrinol [Oxf] 1989;30:459-70. COULAM CB, ANNEGERS JF, KRANZ JS. Chronic anovulation syndrome and associated neoplasia. Obstet Gynecol 1983;61:403-7. CROWLEY WF JR, HALL JE, MARTIN KA, ADAMS J, TAYLOR AE. An overview of the diagnostic considerations in polycystic ovarian syndrome. Ann N Y Acad Sci 1993; 687:235-41. DONZELINI, JL. Ovrios Policsticos: Tratamento cirrgico. WebClnicas, 2002. DONESKY BW, ADASHI EY. Ovulation Induction: Surgical Approaches. In: Adashi EY, Rock JA , Rosenwaks Z. Reproductive Endocrinology, Surgery and Technology, Lippincott-Rawen Publishers, Philadelphia USA, 1996, p, 1237- 56. 30

DUNAIF A. Hyperandrogenic anovulation (PCOS): a unique disorder of insulin action associated with an increased risk of NIDDM. Am J Med 1995;98 (suppl.1A):33-9. FERRIANI, Rui Alberto. Novo consenso para a sndrome dos ovrios policsticos. Rev. Assoc. Med. Bras., 2004, vol.50, no.1, p.13-13. ISSN 0104-4230. FRANKS S. Polycystic ovary syndrome. N Engl J Med 1995;333:853-61. GOLDZIEHER JW, YOUNG RL. Selected aspects of polycystic ovarian disease. Endocrinol Metab Clin North Am 1992;21(1):141-71. HASHIMOTO, DM; EGGERS, S. A sndrome do ovrio policstico. Cincia Hoje. 2002, v. 31, n 185, 68-70. HERTER LD, MAGALHES JA, SPRITZER PM. Relevance of the determination of ovarian volume in adolescent girls with menstrual disorders. J Clin Ultrasound 1996;24:243-8. HUNTER MH; STERRETT JJ. Polycystic Ovary Syndrome: It's Not Just Infertility. American Family Physician, September 2000, 1086. IZZO, Carlos Roberto. Contribuio da eletrocauterizao laparoscpica ovariana bilateral no tratamento de mulheres infrteis com sndrome dos ovrios policsticos clomifeno-resistentes. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., Sept. 2003, vol.25, no.8, p.614615. ISSN 0100-7203. LISBOA KO, MATTIELLO S, SPRITZER PM. Diagnstico etiolgico do hirsutismo em uma amostra de 122 pacientes. Arq Bras Endocrinol Metab 1997;41:18-23. LOBO RA, GRANGER L, GOEBELSMANN U, MISHELL DR. Elevations in unbound serum estradiol as a possible mechanism for inappropriate gonadotropin secretion in women with PCO. J Clin Endocrinol Metab 1981;52:156-8. MORIN-PAPUNEN LC, KOIVUNEN RM, RUOKONEN A, MARTIKAINEN HK. Metformin therapy improves the menstrual pattern with minimal endocrine and metabolic effects in women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 1998;69:691-6. MICHELMORE KF, BALEN AH, DUNGER DB, VESSEY MP. Polycystic ovaries and associated clinical and biochemical features in young women. Clin Endocrinol 1999;51:779-86. NACUL, Andrea, COMIM, Fabio e SPRITZER, Poli Mara. Aspectos neuroendcrinos na sndrome dos ovrios policsticos. Arq Bras Endocrinol Metab, ago. 2003, vol.47, no.4, p.432-439. ISSN 0004-2730. NESTLER JE. Role of hyperinsulinemia in the pathogenesis of the polycystic ovary syndrome, and its clinical implications (review). Semin Reprod Endocrinol 1997;15:111-22.

31

PETELIN JB. Laparoscopic approach to common duct pathology. In: Paula Al, Hashiba K, Bafutto M. eds. Cirurgia videolaparoscpica. Goinia, Ed. Independente, 1993;93-98. PINHEIRO, Solange Alves e CLAPAUCH, Ruth. Importncia da dosagem da 17OHprogesterona na sndrome dos ovrios policsticos. Arq Bras Endocrinol Metab, ago. 2001, vol.45, no.4, p.361-368. ISSN 0004-2730. POLSON DW, ADAMS J, FRANKS S, et all. Polycystic ovaries - a common finding in normal women. Lancet 1988;1:870-2. POY, Maira, WILTGEN, Denusa e SPRITZER, Poli Mara. Perfil hormonal e metablico em pacientes hirsutas com a sndrome dos ovrios policsticos. Arq Bras Endocrinol Metab, ago. 2001, vol.45, no.4, p.352-360. ISSN 0004-2730. REDMOND GP, BERGFELD WF. Treatment of androgenic disorders in women: acne, hirsutism, and alopecia. Cleve Clin J Med 1990 Jul-Aug;57(5):428-32. REIS RM; ANGELO AG; ROMAO, GS et al. Can polycystic ovary syndrome interfere with the outcome of in vitro fertilization?. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., Oct. 2004, vol.26, no.9, p.727-733. ISSN 0100-7203. ROTMAN C, BAISTROCCHI CA, SALAMA EA, BUSSO NE. Tratamento cirrgico da anovulao crnica na sndrome dos ovrios policsticos. In: Busso NE, Acosta AA, Remohi J. Induo da ovulao. Editora Atheneu, So Paulo, 1999; p:175-79. SPRITZER PM, OPPERMANN-LISBA K. Hiperandrogenismo. In: Freitas F, Menke CH, Rivoire WA, Passos EP & cols. Rotinas em Ginecologia. So Paulo:Artes Mdicas, 4a ed, 2001 (no prelo). STEIN IF, LEVENTHAL ML. Amenorrhea associated with bilateral polycystic ovaries. Am J Obstet Gynecol 1935;29:181-191. TALBOTT E, GUZICK D, CLERICI A, BERGA S, DETRE K, WEIMER K, et all. Coronary heart disease risk factors in women with polycystic ovary syndrome. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1995;15:821-6. ZAWADSKI JK, DUNAIF A. Diagnostic criteria for polycystic ovary syndrome: towards a rational approach. In: Evans JR, Hersaltine S, Marriam GR, eds. Polycystic Ovary Syndrome, Boston:Blackwell, 1992:3784.

32