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As vigilncias do campo da sade, o risco como conceito fundamental e a caracterizao dos seus processos de trabalho

7. As vigilncias do campo da sade, o risco como conceito fundamental e a caracterizao dos seus processos de trabalho
Marismary Horsth De Seta e Lenice G. da Costa Reis

Frequentemente a discusso sobre gesto da sade centrada no componente da assistncia e nos servios assistenciais. Entretanto, ao gestor de um sistema local ou regional de sade cabe responder tambm pela execuo de aes de carter coletivo e pela implementao de aes preventivas, de proteo e de promoo da sade e, dentre essas, aquelas denominadas como vigilncias. Abordaremos as vigilncias epidemiolgica, sanitria, em sade do trabalhador e ambiental do ponto de vista do que elas tm em comum e do que as diferenciam. Vamos trat-las assim, plurais, ao mesmo tempo que apontaremos as tendncias para sua organizao no SUS. A nfase, neste mdulo, no ser nas suas estruturas, mas no contedo dessas prticas, de algumas aes necessrias tambm porque elas so um direito da cidadania , e da natureza do trabalho a realizar. Maior nfase ser dada s duas primeiras; dentre outros motivos, pelos seus aspectos institucionais e de tradio no campo da sade.

Para incio de conversa: Por que vigilncias do campo da sade ou vigilncia(S) em sade?
Para denominar o conjunto de prticas que os mdulos desta unidade abrangem (as vigilncias sanitria, epidemiolgica e a ambiental, bem como a vigilncia em sade do trabalhador) ser utilizada a expresso vigilncias do campo da sade ou vigilncia(S) em sade, assim mesmo, no plural, e no vigilncia em sade, vigilncia da sade
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ou mesmo vigilncia sade. Essa opo, que se adotou para alcanar maior clareza, motivada por vrios fatores, dentre os quais os relacionados nos itens a seguir.

Os diferentes significados do termo vigilncia da/na/em sade


Esses diferentes significados podem se expressar de maneira diversa na realidade concreta do SUS, em suas prticas e em seu arcabouo institucional. Neste, inclusive, a depender da esfera de governo de que se est falando, a diversidade pode ser ainda maior... H uma polmica sobre o significado dos termos vigilncia da/na/em sade que se evidencia na leitura de vrios autores. Albuquerque, Carvalho e Lima (2002) afirmam que os termos vigilncia sade, vigilncia em sade e vigilncia da sade vm sendo amplamente citados na literatura no pas sem que haja uma definio instituda dos seus objetos ou uma conceituao que seja remetida prtica. Nesse mesmo sentido, Teixeira e Pinto (1993, p. 6) tambm chamam a ateno de que o termo vigilncia sade representa um imenso guarda-chuva que busca articular prticas dispersas e heterogneas em sade coletiva, desde as assistenciais at as dirigidas para a preveno.
Vigilncia em sade pblica o nome proposto para a Vigilncia Epidemiolgica no final dos anos 1980 (Waldman, 1998).

Com a ampliao da vigilncia epidemiolgica abarcando, alm das doenas transmissveis, as no transmissveis e os fatores de risco, o termo vigilncia em sade ou vigilncia em sade pblica tem enfatizado o trabalho com os sistemas de informao. Mas, para Mendes (1993, p. 177), a vigilncia sade no se resume em ao de produo de informao; principalmente interveno sobre os fatores que determinam e condicionam problemas de enfrentamento contnuo, que incorpora, tambm, aes de carter individual. Tendo como eixo a reformulao do modelo assistencial e sua construo no nvel local, Teixeira, Paim e Vilasboas (1998) defendem que, no mbito municipal, no se justifica a institucionalizao em separado das vigilncias epidemiolgica e sanitria. Embora no considerem a diversidade de portes, problemas, realidades e de riscos sade que os municpios apresentam, os autores afirmam que:
[...] embora se possa considerar que, do ponto de vista tcnico-operacional, h especificidades que justificam a existncia

Para saber mais sobre esse tema, leia os seguintes textos disponveis no CD e na biblioteca do curso, no AVA: Projeto de anlise de informao para tuberculose, de Natal e Elias (2000); Usos da vigilncia e da monitorizao em sade pblica de Waldman (1998).

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dessas vigilncias. A primeira, a epidemiolgica, obedecendo a uma racionalidade tcnico-sanitria fundada na clnica e na epidemiologia, e a segunda, obedecendo a uma racionalidade poltico-jurdica, fundada nas normas que regulamentam a produo, distribuio e consumo de bens e servios [...] (TEIXEIRA; PAIM; VILASBOAS, 1998).

Teixeira, Paim e Vilasboas (1998) sistematizam trs vertentes do que chamam de vigilncia da sade, descritas a seguir. a) Vigilncia da sade equivalendo a anlise de situaes de sade: Caracteriza-se pela ampliao dos objetos da vigilncia epidemiolgica tradicional (doenas transmissveis); essa vertente contribui para um planejamento de sade mais abrangente. A ampliao dos objetos abarca as investigaes e a montagem de bases de dados sobre outros agravos (mortalidade infantil e materna, doenas crnicas, acidentes e violncia etc.) e aspectos relativos organizao e produo dos servios de sade.
Voltaremos a esse esquema de Waldman no Mdulo 9, Cuidado em sade e a qualidade de vida: desafios e perspectivas para as vigilncias do campo da sade.

Alguns autores situam a anlise de situao de sade como uma das quatro reas de aplicao da epidemiologia nos servios de sade, sendo as demais a identificao de perfis e fatores de risco, a avaliao epidemiolgica de servios de sade e a chamada vigilncia em sade pblica (WALDMAN, 1998). Barcellos e colaboradores (2002), entretanto, afirmam que a anlise de situaes de sade corresponde a uma vertente da vigilncia da sade que prioriza a anlise da sade de grupos populacionais definidos em funo de suas condies de vida, condies essas a abranger tambm as condies de sade e de acesso aos servios de sade.

b) Vigilncia da sade como proposta de integrao institucional entre a vigilncia epidemiolgica e a vigilncia sanitria: Concretizou-se mediante reformas administrativas, com a criao de Departamentos de Vigilncia da Sade ou rgos similares, inicialmente nas secretarias estaduais de sade, na primeira metade da dcada de 1990. c) Vigilncia da sade como uma proposta de redefinio das prticas sanitrias: um novo modelo assistencial dotado de algumas caractersticas bsicas: interveno sobre problemas de sade; nfase em problemas
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que requerem ateno e acompanhamento contnuos; articulao entre aes preventivas e de promoo; atuao intersetorial e sobre o territrio; interveno sob a forma de operaes. Em resumo, nesta concepo a vigilncia representa a possibilidade de organizar processos de trabalho em sade num territrio delimitado para enfrentar problemas por meio de operaes montadas em diferentes perodos do processo sade-doena. Alm disso, essa vertente aponta para a necessidade de mudana do processo de trabalho com a incorporao de outros sujeitos, gerentes de servios, tcnicos e representantes de grupos organizados da populao. A existncia dessas trs diferentes vertentes, como resultado de diversas formulaes e de experincias prticas tambm diversas, faz com que, ao se falar em vigilncia da sade, seja necessrio perguntar: Mas, de que vertente da vigilncia da/na/em sade voc est falando? Ou ento de que conjunto de aes voc est falando? No seu uso corrente e, por que no dizer, no uso do senso comum , o termo vigilncia da sade algumas vezes substitudo mecanicamente por vigilncia em sade, como se fossem sinnimos. Mesmo com essa relativa confuso, importante realar que, nesse sentido corrente, os dois termos carregam uma conotao muito positiva de possibilidade de ao menos fragmentada em relao s vigilncias.

Para refletir Com base em sua experincia como gestor do SUS, voc considera que mudanas no nome do servio ou no organograma podem resultar em renovao de prticas e tornar as aes menos fragmentadas? Por qu? Lembre-se de anotar suas reflexes.

Outro ingrediente dessa polmica o modo diferente de formas de diviso de atribuies nas trs esferas de governo, entre as vigilncias e o que se faz em cada uma delas. Veja alguns pontos.
A Sade do Trabalhador era uma das reas tcnicas de um dos Departamentos da Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade. Em 2007 ela passou para o mbito da Secretaria de Vigilncia em Sade (Portaria GM/MS n. 1.956, de 14 de agosto de 2007).

1. Na esfera federal de governo existe uma separao mais ou


menos clara de atribuies e, mais clara ainda, de instituies em relao vigilncia sanitria Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) e vigilncia epidemiolgica e ambiental em sade que, desde 2007, passou a incorporar tambm a sade do trabalha-

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dor Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS/MS). Alm de atribuies de coordenao dos sistemas nacionais e de alguns programas, a esfera federal tem algumas responsabilidades privativas, no caso das vigilncias, como: registro de medicamentos, o controle sanitrio em portos, aeroportos e recintos alfandegados, no caso da vigilncia sanitria; a elaborao de normas sobre: a) aes de preveno e controle de fatores relacionados ao meio ambiente que tenham repercusso na sade humana; b) os limites de exposio humana a riscos qumicos e fsicos que tenham repercusso na sade humana, no caso da vigilncia ambiental em sade.

Registro de medicamento o instrumento indispensvel para introduo de um medicamento no mercado, comercializao e consumo. Compete Anvisa avaliar o cumprimento, de carter jurdicoadministrativo e tcnico-cientfico, de critrios relacionados eficcia, segurana e qualidade desses produtos (adaptado da Resoluo RDC n. 157, de 31 de maio de 2002; e da Resoluo n. 328, de 22 de julho de 1999, da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria).

2. Se, como dissemos no item anterior, h uma separao de atribuies entre a Anvisa e a SVS, isso parece ser diferente nos estados e, mais ainda, nos municpios. Em grande parte deles, notadamente nos pequenos municpios, no existe separao de funes e de equipes para o trabalho nas vigilncias, independentemente do nome do servio. Muitos tm uma s equipe ou mesmo um s profissional, que costuma ser responsvel por todas as aes referentes s vigilncias; nesses municpios, geralmente no se realiza todo o escopo de aes das vigilncias que poderiam caber a essa esfera de governo. Para isso concorrem: o predomnio de municpios pequenos e muito pequenos, que sofrem com a escassez de profissionais disponveis nas localidades; o incio relativamente tardio do processo de descentralizao das aes em relao s aes assistenciais, ao cuidado ; e, finalmente, a prpria natureza do trabalho a realizar, conforme tentaremos abordar.

Voc j notou que geralmente se pode falar que quanto menor o municpio e mais afastado dos grandes centros maior costuma ser a possibilidade de remunerao e de outros ganhos adicionais, por exemplo, do mdico da Equipe de Sade da Famlia?

At o final dos anos 1990, muitos municpios no tinham secretaria de sade individualizada na estrutura da gesto municipal. At recentemente, quando existia um servio de vigilncia organizado no municpio ele era designado majoritariamente como de vigilncia sanitria. Mas, atualmente, com muita frequncia, tem sido denominado vigilncia em sade ou da vigilncia da sade, mesmo que ainda se tenham mantido as mesmas atividades anteriores mudana de denominao. Essa estruturao dos servios das esferas de governo subnacionais semelhana da esfera federal j fora apontada por Medeiros ([1986] apud ABRUCIO 1998, p. 72), que afirmou que a organizao da esfera estadual mimetiza a da federal para facilitar o recebimento dos recursos financeiros e da cooperao tcnica.

3. Outro fator que as prticas e os respectivos (sub)sistemas tm


sido designados pelos mesmos nomes atribudos aos servios ou lugares institucionais organizados na esfera federal. Assim, as vigi223

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lncias epidemiolgica e ambiental crescentemente so designadas como vigilncia em sade, tomando por base a designao adotada para a secretaria do Ministrio da Sade. De modo semelhante, j havia correspondncia entre a prtica chamada de vigilncia sanitria e o servio da esfera federal, fosse ele a antiga Secretaria Nacional de Vigilncia Sanitria ou a atual Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria.

Ateno s desigualdades Os estados brasileiros so muito diferentes uns dos outros, mas os municpios so ainda muito mais heterogneos entre si. E no s em relao a tamanho, de So Paulo a Bor... O porte populacional s um aspecto da heterogeneidade municipal; a ele se acrescentam os aspectos que decorrem das acentuadas desigualdades regionais, de tal maneira que dois municpios de mesmo porte situados em diferentes regies podem apresentar caractersticas, capacidades e infraestrutura diversas.

Para pesquisar Pesquise como se organizam as vigilncias em seu municpio. Procure saber quantos profissionais esto envolvidos com as atividades dessas reas. Quais foram as dificuldades para obter essas informaes? Discuta com os colegas de sua equipe.

Neste ponto, uma sntese provisria


Para tratar da distribuio das atribuies e da organizao das vigilncias, no nvel desse curso, necessrio remeter as discusses para o contedo das prticas, das aes necessrias e da natureza do trabalho a realizar. Mesmo considerando que dada estrutura contribui para certo desempenho, deve-se tentar ser menos prescritivo sobre que formato de estrutura organizacional desejvel, e menos afirmativo sobre o potencial de transformao das prticas em funo da adoo de uma estrutura organizacional ou de sua denominao. Recorre-se, assim, ao estgio atual das abordagens administrativas que recomendam que no haja uma nica melhor maneira de se organizar e que tudo depende...
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Neste texto, o uso do termo vigilncias do campo da sade, ou vigilncia(S) em sade respalda-se no reconhecimento de que todas as vigilncias no se valem de um nico mtodo, e sim que elas se valem de mtodos e de aportes de diversas disciplinas cientficas, e que tambm fazem um uso diferenciado dos mesmos conceitos. O que no elimina a necessidade de dilogo e de construo de pontes entre as vigilncias, se o que se quer a melhoria da qualidade de vida e sade da populao.

O desigual desenvolvimento, no Brasil, de cada um dos componentes da chamada vigilncia da/na/em sade
As vigilncias do campo da sade, no Brasil, no se constituram de forma linear no sistema de sade. Seu desenvolvimento foi desigual no tempo e em cada contexto histrico em relao a cada um dos seus principais componentes: as vigilncias sanitria, epidemiolgica, ambiental e em sade do trabalhador. Do ponto de vista da legislao constitucional, as bases para a construo das vigilncias no campo da sade encontram-se no art. 200 da Constituio Federal de 1988 e na Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990. A Constituio Federal de 1988 define que, sem prejuzo dos servios assistenciais, deve ser conferida prioridade s atividades preventivas (inciso II, art. 198, CF de 1988), em cujo escopo se incluem as vigilncias. Em seu art. 200, estabelece as competncias para o Sistema nico de Sade, tal como transcrito a seguir:
Art. 200. Ao Sistema nico de Sade compete, alm de outras atribuies, nos termos da lei: I - controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substncias de interesse para a sade e participar da produo de medicamentos, equipamentos, imunobiolgicos, hemoderivados e outros insumos; II - executar as aes de vigilncia sanitria e epidemiolgica, bem como as de sade do trabalhador; III - ordenar a formao de recursos humanos na rea de sade; IV - participar da formulao da poltica e da execuo das aes de saneamento bsico; V - incrementar em sua rea de atuao o desenvolvimento cientfico e tecnolgico;
225 Dos oito incisos desse artigo, apenas o III e o V no se encontram compreendidos no escopo de atuao das vigilncias do campo da sade.

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VI - fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional, bem como bebidas e guas para consumo humano; VII - participar do controle e fiscalizao da produo, transporte, guarda e utilizao de substncias e produtos psicoativos, txicos e radioativos; VIII - colaborar na proteo do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho (BRASIL, 1988).

Com a leitura desse artigo voc deve ter percebido que, no texto constitucional, h uma gradao de responsabilidades entre aes a serem diretamente executadas e outras para as quais o SUS deve participar e/ ou colaborar. Essa gradao significa o reconhecimento, em ltimo caso, de corresponsabilidade pelo setor sade em atribuies que, na estrutura do Estado brasileiro, encontram-se sob a responsabilidade de outros rgos governamentais. Assim, ao setor sade cabe a execuo das vigilncias sanitria e epidemiolgica, mas apenas participar ou colaborar em aes de responsabilidade mais direta de outros setores governamentais (saneamento bsico, controle das substncias txicas e radioativas, meio ambiente, ambiente de trabalho).

Para refletir O art. 200 da Constituio Federal de 1988 estabelece uma gradao de responsabilidades entre aes a serem executadas diretamente pelo SUS e outras em que deve participar e/ou colaborar. Com base na sua prtica, quais as principais consequncias positivas e negativas que essa gradao causou ou vem causando no funcionamento do SUS?

Em parte, isso pode ter contribudo para o desenvolvimento desigual das vigilncias, mas a questo central que houve tambm desenvolvimento conceitual e histrico desigual entre os componentes das vigilncias do campo da sade. Voc ver isso com mais detalhes no caso das vigilncias epidemiolgica e sanitria; mas antes vejamos um exemplo focado em um componente das vigilncias do campo da sade de introduo mais recente. Este exemplo de desenvolvimento histrico e conceitual desigual diz respeito ao tema ambiente, que entra na agenda poltica e cientfica
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global na dcada de 1990, tendo como marco a Conferncia das Naes Unidas sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento Humano (Rio-92). Essa conferncia gerou a Agenda 21, que contm um roteiro de aes com previso de metas, recursos e responsabilidades definidas para alcanar o desenvolvimento sustentvel no sculo XXI. No plano internacional, no final dos anos 1990, nos pases industrializados, consolidaram-se as propostas de vigilncia ambiental em sade pblica (THACKER et al., 1996) e de vigilncia em sade pblica (LEVY, 1996). Essas propostas, segundo Freitas e Freitas (2005), continham pelos menos trs elementos que deveriam estar integrados:

Na Cpula Mundial sobre Desenvolvimento Sustentvel (Rio + 10), realizada em Johanesburgo, frica do Sul, em 2002, dez anos depois da Rio-92, constataramse poucos avanos ou mesmo retrocessos em relao Agenda 21 (FREITAS, 2005).

1. a vigilncia de efeitos sobre a sade, como agravos e doenas,


tarefa tradicionalmente realizada pela vigilncia epidemiolgica;

2. a vigilncia de perigos, como agentes qumicos, fsicos e biolgicos


que possam ocasionar doenas e agravos, tarefa tradicionalmente realizada pela vigilncia sanitria;

3. a vigilncia de exposies, pelo monitoramento da exposio de


indivduos ou grupos populacionais a um agente ambiental ou seus efeitos clinicamente ainda no aparentes (subclnicos ou pr-clnicos), desafio para a estruturao da vigilncia ambiental. No final dos anos 1990, sob a influncia dessas propostas e com financiamento do Banco Mundial, iniciou-se no Brasil, com o projeto de estruturao do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade (VigiSUS), a institucionalizao do tema ambiente no setor sade em carter sistmico. A questo ambiental no Ministrio da Sade foi incorporada estrutura da ento Secretaria Nacional de Vigilncia Sanitria por meio de sua Diviso de Ecologia Humana e Sade Ambiental (DIEHSA), em 1991. Mas foi no final da dcada de 1990 que se iniciou a construo da vigilncia ambiental em sade em sua dimenso sistmica, no SUS. No Ministrio da Sade, criou-se a Vigilncia Ambiental em Sade e, em maio de 2000, foi publicado o Decreto n. 3.450, que estabeleceu no Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi) a gesto do Sistema Nacional de Vigilncia Ambiental em Sade (Sinvas).
No prximo mdulo, Estruturao e gesto dos sistemas nacionais das vigilncias: evoluo, componentes e atribuies, voc ver o marco da construo do campo sade e ambiente, localizado na dcada de 1970. Aqui tratamos apenas da institucionalizao do tema ambiente no sistema de sade.

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Criado em 1990, na Fundao Nacional de Sade (Funasa), o Cenepi objetivava dirigir as aes de epidemiologia no mbito do Ministrio da Sade e articular a atuao das secretarias estaduais nesse campo. Em 09 de junho de 2003, foi extinto, dando lugar Secretaria de Vigilncia em Sade, do Ministrio da Sade (Decreto n. 4.726, de 9 de junho de 2003).

A partir de 2005, esse sistema redefinido e passa a ter a sigla SINVSA. O modelo de vigilncia ambiental se estendeu do mbito federal para algumas secretarias estaduais de sade (FREITAS; FREITAS, 2005). Em um primeiro momento, a Coordenao-Geral de Vigilncia Ambiental (CGVAM/SVS) ficaria responsvel tambm pelos fatores biolgicos, mas atualmente eles se vinculam a outra coordenao da SVS.

Para pesquisar
Que modelo de vigilncia ambiental se estendeu ao seu estado/muni-

cpio? O modelo centrado nos fatores no-biolgicos, hoje vigente na Coordenao-Geral de Vigilncia Ambiental da SVS/MS (CGVAM/SVS)? Ou o modelo utilizado pela Funasa, que tambm incorporava aos fatores nobiolgicos, o controle de zoonoses, com a questo dos vetores, hospedeiros e reservatrios?
Antes da implantao desse modelo, qual era o servio responsvel pela

coleta das amostras de gua para consumo humano e pelo envio ao laboratrio de sade pblica? Registre as informaes e comentrios no Dirio de Estudos.

As definies das vigilncia(S) em sade e os contedos que lhes so comuns


As definies legais das vigilncias do campo da sade so encontradas em dispositivos normativos de naturezas diversas. Um aspecto comum a todas as definies das vigilncias que elas compreendem um conjunto de aes ou de atividades. Outro aspecto relacionado ao seu processo de trabalho que todas precisam de anlises laboratoriais. Ou seja, o laboratrio fundamental. A questo : que laboratrio, que anlises so necessrios?
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Na Lei n. 8.080 (BRASIL, 1990) encontram-se as definies de vigilncia sanitria, epidemiolgica e, em relao vigilncia em sade do trabalhador, a prpria rea de sade do trabalhador que definida, abrangendo aes assistenciais, de vigilncia epidemiolgica e sanitria, desenvolvimento de estudos e reviso normativa.
Entende-se por vigilncia sanitria um conjunto de aes capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos sade e de intervir nos problemas sanitrios decorrentes do meio ambiente, da produo e circulao de bens e da prestao de servios de interesse da sade, abrangendo: I o controle de bens de consumo que direta ou indiretamente se relacionem com a sade, compreendidas todas as etapas e processos, da produo ao consumo; e II o controle da prestao de servios que se relacionam direta ou indiretamente com a sade (BRASIL, 1990, art. 6, 1). Entende-se por vigilncia epidemiolgica um conjunto de aes que proporcionam o conhecimento, a deteco ou preveno de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes de sade individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de preveno e controle das doenas ou agravos (BRASIL, 1990, art. 6, 2). Entende-se por sade do trabalhador, para fins desta lei, um conjunto de atividades que se destina, atravs das aes de vigilncia epidemiolgica e vigilncia sanitria, promoo e proteo da sade dos trabalhadores, assim como visa recuperao e reabilitao da sade dos trabalhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das condies de trabalho [...] (BRASIL, 1990, art. 6, 3).

Sobre a definio da rea de sade do trabalhador, consulte os incisos de I a VII do pargrafo 3, art. 6, da Lei n. 8.080/90.

A Vigilncia em Sade do Trabalhador (Visat) definida em portaria do Ministrio da Sade como:


uma atuao contnua e sistemtica, ao longo do tempo, no sentido de detectar, conhecer, pesquisar e analisar os fatores determinantes e condicionantes dos agravos sade relacionados aos processos e ambientes de trabalho, em seus aspectos tecnolgico, social, organizacional e epidemiolgico, com a finalidade de planejar, executar e avaliar intervenes sobre esses aspectos, de forma a elimin-los e control-los (BRASIL, 1998).

A Vigilncia em Sade Ambiental, de constituio recente, definida em documentos do Ministrio da Sade como
[...] um conjunto de aes que proporcionam o conhecimento e a deteco de mudana nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na sade humana, com a finalidade de identificar as medidas de preveno e controle dos fatores de risco ambientais relacionados s doenas ou a outros agravos sade (BRASIL, 2005).
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Para refletir Considerando sua vivncia como gestor do SUS, em relao s prticas de vigilncia, reflita sobre as seguintes questes: a) Os atuais processos de trabalho abrangem a amplitude de aes previstas nas definies legais das vigilncias? Por qu? b) As trs vigilncias atuam de forma articulada? Em que aes a articulao entre elas mais visvel ou fortalecida? Por qu?

Veja agora aspectos comuns nas definies das vigilncias.

1. Assim como a sade, devem ser pensadas mais amplamente dentro do contexto de desenvolvimento social, nas formas de organizao do Estado e da sociedade para dar sustentabilidade aos modelos de desenvolvimento adotados, levando em considerao a complexidade do processo sade-doena e a busca da melhoria das condies de vida das pessoas.

2. So conjuntos de aes ou de atividades e lidam com riscos ou


fatores determinantes e condicionantes de doenas e agravos.

3. Na sua operacionalizao, as quatro vigilncias se referem a territrios delimitados.

4. Assim como a sade, em termos de poltica pblica as vigilncias


tm um carter intersetorial.
Mais adiante, neste mesmo mdulo, discutiremos mais detalhadamente a questo da intersetorialidade.

Para trs delas as vigilncias sanitria, ambiental e em sade do trabalhador , alm do conceito de risco, comum s quatro vigilncias, a intersetorialidade representa um dos pilares indispensveis efetividade de suas aes. O fato de terem aspectos comuns no significa que as quatro vigilncias trabalhem da mesma forma:

1. Nas definies anteriores h diferenas importantes quanto


forma de atuao, ou melhor, possibilidade explcita de interveno sobre a realidade ou de produo e utilizao do conhecimento sobre essa realidade para instrumentalizar a interveno.

2. Na definio de vigilncia sanitria est claro que o conjunto


de aes deve ser capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos sade e de intervir nos problemas sanitrios, podendo restringir

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direitos individuais para o bem da coletividade e defesa do interesse pblico. Essa capacidade de interveno precisa ser potente, no ?

Poder de polcia administrativa O poder de polcia administrativa uma atividade exclusiva da Administrao Pblica. Representa uma capacidade, mas tambm um dever que ela tem, de restringir ou condicionar as liberdades ou a propriedade individual, ajustando-as aos interesses da coletividade. Seu princpio bsico a supremacia do interesse pblico sobre o individual. Na vigilncia sanitria, que detm poder de polcia administrativa no campo da sade, esse poder incide sobre estabelecimentos (pessoas jurdicas), e no sobre as pessoas. Pode ser exercido de forma preventiva, por exemplo, mediante a emisso de normas e de atividades de inspeo/fiscalizao sanitria com as quais se pode, se for um caso de risco sade, realizar aes de interdio total ou parcial ou inutilizao. Ou pode ser exercido de forma repressiva. E isso lhe faculta que o desrespeito s normas pode ser punido tambm mediante aplicao de multas que revertem para os cofres pblicos.

3. Na definio de vigilncia epidemiolgica, so privilegiados o


conhecimento e a deteco de mudanas nos fatores determinantes ou condicionantes da sade individual e coletiva. Nesse sentido, Teixeira, Paim e Vilasboas (1998) sustentam que a traduo operacional da vigilncia epidemiolgica pretende ser uma ampla rede de unidades geradoras de dados que permitam a adoo de decises e a execuo de aes de investigao e controle. Esse carter da vigilncia epidemiolgica, de recomendao para a ao, reiterado no site da Secretaria de Vigilncia em Sade. Ela
o conjunto de atividades que permite reunir a informao indispensvel para conhecer, a qualquer momento, o comportamento ou histria natural das doenas, bem como detectar ou prever alteraes de seus fatores condicionantes, com o fim de recomendar oportunamente, sobre bases firmes, as medidas indicadas e eficientes que levem preveno e ao controle de determinadas doenas (BRASIL, 2005).

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Como voc ver a seguir, poderamos falar aqui no plural, o(s) conceito(s) de risco, na medida em que ele provm de diferentes campos do conhecimento, da se dizer que ele polissmico.

De todo modo, a capacidade das vigilncias condicionada pelo conceito de risco com o qual cada uma trabalha; pela capacidade do servio e seu grau de institucionalidade; pela sua articulao com as demais aes e instncias do sistema de sade, mas tambm fora dele. Nas atividades sob responsabilidade de outros setores governamentais, ou seja, naquelas em que o poder de polcia administrativa est colocado em outros rgos, particularmente nas questes relacionadas ao meio ambiente e sade do trabalhador, fundamental essa articulao intrassetorial com a vigilncia sanitria. Por fim, uma questo sobre a natureza diferenciada das vigilncias em relao a outras atividades do campo da sade, principalmente as voltadas para a assistncia sade das pessoas. Sobre isso, De Seta (2007) afirma sobre a vigilncia sanitria e depois estende para a vigilncia epidemiolgica que ela um bem pblico dotado de alta externalidade. Isso significa que: (a) seu consumo por parte do cidado no gera custos adicionais; (b) no deve ser exercida por particulares; (c) pela sua atuao ou omisso, existem efeitos prejuzos ou benefcios para outros que no os diretamente envolvidos. Se todas as vigilncias tm em comum o carter de bem pblico, duas coisas diferenciam a vigilncia sanitria das demais: seu inquestionvel poder de polcia administrativa no campo da sade e o efeito econmico direto que sua regulao no campo da sade acarreta. Embora no atue todo o tempo s com base no poder de polcia, ele quem assegura a efetiva capacidade de interveno da vigilncia sobre os problemas sanitrios e possibilita uma atuao mais ampla sobre os interesses privados em benefcio do interesse pblico. Para isso, seus modos de atuao compreendem atividades autorizativas (registro de produtos, licenciamento de estabelecimentos, autorizao de funcionamento), normativas, de educao em sade e de comunicao com a sociedade. Dos dois primeiros modos de atuao decorre seu carter regulatrio, de regulao social (e econmica) no campo da sade (DE SETA, 2007).

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Para refletir Converse com seus parceiros de trabalho. Vocs j viveram ou presenciaram situaes em que a vigilncia sanitria exerceu esse seu poder de Estado, de polcia administrativa no campo da sade? Ou situaes em que ele deveria ter sido exercido e no foi (omisso)? Ou foi usado com exagero, indevidamente (abuso de poder)? Na condio de gestor do SUS, analise essas situaes. Depois registre suas reflexes.

O conceito de risco e sua operacionalizao pelas vigilncias


Risco, segundo Guilam e Castiel (2006), uma palavra com diferentes sentidos que nem sempre convivem em harmonia [...]. Palavra oriunda do espanhol risco grande penhasco , possivelmente se relacionava aos perigos ligados s grandes navegaes; assim, indicava tanto a ideia de perigo como a de possibilidade de ocorrncia de algum evento. Se, no passado, relacionava-se aos jogos de azar para indicar as chances de ganhar e perder, durante a Segunda Grande Guerra passou a indicar a estimativa de danos no lidar com materiais perigosos. Na atualidade, o conceito de risco traduz tanto a probabilidade de ocorrncia de um evento danoso quanto se constitui em um termo no-tcnico, que inclui diversas medidas de probabilidade quanto a desfechos desfavorveis (GUILAM; CASTIEL, 2006). Para estes autores, a ideia de probabilidade pode ser lida de modo intuitivo (incerteza que no se pode medir) ou de modo racional (incerteza capaz de ser medida de forma probabilstica). Assim, surgindo junto com a sociedade contempornea, o conceito de risco, considerado um elemento central de clculo racional na cultura moderna e base para a tomada de deciso, reflete o desejo de regular o futuro de forma racional (CZERESNIA, 2001). A sade coletiva vem empregando o enfoque de risco de forma crescente aps a dcada de 1970: inicialmente na prtica epidemiolgica, visando estudar os fatores que condicionam a ocorrncia e a evoluo de doenas crnicas; atualmente, de forma mais
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ampla, relacionado a todo o tipo de problema, agudo ou crnico, no estudo dos chamados fatores de risco, de tal forma que seu uso indiscriminado tem sido chamado de epidemia de riscos (LIEBER; ROMANO, 1997).

Por que falar em risco?


Porque ele pode ser considerado um conceito fundamental das

vigilncia(S) em sade. Fundamental porque a possibilidade de que algo acontea e de que este algo interfira negativamente no processo sade-doena, gerando agravos ou danos sade, que devem ser minimizados. A operacionalizao do risco que faz das vigilncia(S) em sade um importante componente da sade coletiva. Risco um conceito que se refere possibilidade/probabilidade de ocorrncia de eventos que tenham consequncias negativas sade, ou seja, que possam causar algum tipo de agravo ou dano sade de um indivduo, de um grupo populacional ou ao ambiente.

Situaes de risco sade Existem inmeros exemplos de situaes em que h risco sade: trabalhadores expostos a determinadas condies de trabalho, grupo de pacientes submetidos a procedimentos hospitalares especficos ou que usem um tipo de medicamento/alimento, populao residente em um municpio com uma indstria poluidora, grupo populacional exposto a determinados fatores de risco para doenas transmissveis, como a Aids.

Porque ele pode ser considerado um conceito unificador. a ao/

interveno no sentido de melhorar a qualidade de vida da populao que faz com que as diversas vigilncias do processo de produo-trabalho (vigilncia em sade do trabalhador), do processo de produo-consumo (vigilncia sanitria) e da exposio a situaes de risco (vigilncia ambiental/epidemiolgica) situem-se no campo da promoo e da proteo da sade. O objetivo de minimizar o risco, agindo sobre os condicionantes/determinantes de um agravo/dano algo comum s vigilncias do campo da sade.

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As vigilncias do campo da sade, o risco como conceito fundamental e a caracterizao dos seus processos de trabalho

Porque ele um conceito polissmico, oriundo de vrias reas de

saber, que permite diferentes abordagens e diferentes campos de prtica, na dependncia das disciplinas que o estudam. No dizer de Guilam e Castiel (2006), ele um conceito indisciplinado, ou seja, no se subordina, no regido predominantemente por uma disciplina. Estes autores postulam que:
Na epidemiologia, o conceito de risco encontra aplicao na

determinao dos fatores e situaes de risco sade, sendo de especial importncia na prtica da vigilncia epidemiolgica e na epidemiologia clnica. So tpicos indicadores de risco utilizados no campo da sade pblica: incidncia ou risco absoluto; risco relativo e risco atribuvel.
Nas engenharias, a anlise de risco auxilia na tomada de deci-

so especialmente sobre as tecnologias, sendo importante nas vigilncias ambiental e sanitria e na vigilncia da sade do trabalhador. Seu campo de prtica, nesta rea do conhecimento, est diretamente ligado avaliao de risco ambiental, ocupacional e avaliao de tecnologias em sade.
Nas cincias econmicas, a abordagem quantitativa do risco

Para saber mais sobre os indicadores de risco utilizados no campo da sade pblica, leia parte do captulo Risco e Sade, de Maria Cristina Guilam e Luis David Castiel, disponveis no CD e na biblioteca do curso.

objetiva definir custos e possveis perdas, tendo em vista a probabilidade de ocorrncia do agravo/dano, especialmente utilizado nas seguradoras para o clculo dos valores de seguros de veculos, de vida, de planos de sade etc.
Nas cincias sociais, numa abordagem qualitativa, esse conceito

busca, mediante anlise das representaes sociais e da percepo de risco, estabelecer as influncias culturais ligadas ao risco (GUILAM; CASTIEL, 2006). Possibilita identificar como as pessoas identificam o risco e como lidam com ele e d ajuda valiosa nos processos de comunicao e de educao para a sade.
Finalmente, porque ele um conceito polmico, cujas definio

e interpretao algumas vezes ocorrem de maneira conflitante. Um exemplo claro a imensa polmica em torno dos chamados organismos geneticamente modificados (OGM), em que as instituies se expressam de forma diferente, seja na avaliao da segurana dos transgnicos, seja na proposta de ao direcionada a eles. A posio de algumas organizaes no-governamentais tem sido fortemente contrria aos transgnicos, em oposio dos representantes da agroindstria.

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O vdeo Enquanto o gato dorme um produto desenvolvido pelo Centro Colaborador em Vigilncia Sanitria em parceria com o Departamento de Comunicao e Sade/Instituto de Comunicao e Informao Cientfica e Tecnolgica em Sade/Fiocruz, Rio de Janeiro, 2003; direo de Breno Kuppermann; roteiro de Joaquim Assis; durao: 17 minutos.

Frum Assista ao vdeo Enquanto o gato dorme, que retrata uma situao ocorrida em uma oficina mecnica, disponvel no CD e na biblioteca do curso, no AVA. Reflita sobre as questes a seguir e, depois, participe da discusso no frum. a) Quais os pontos comuns entre a situao retratada no vdeo e os temas discutidos neste mdulo? b) Identifique as diferentes posturas e percepes da situao apresentadas pelos personagens. c) Na condio de gestor, como voc avalia a atitude do gerente da oficina? Por qu?

Enfoque de risco
Na abordagem quantitativa do risco, torna-se necessrio diferenciar duas importantes palavras que o envolvem: a possibilidade e a probabilidade da ocorrncia de algum agravo ou dano. O risco, pensado como possibilidade de ocorrncia de agravo ou dano, pode ser considerado inerente prpria vida. Viver estar, de certa maneira, submetido a variados riscos. A probabilidade uma medida, a relao existente entre o nmero de agravos/danos que poderiam acontecer em uma dada situao e sua real ocorrncia. , portanto, a probabilidade que pode ser avaliada e gerenciada, j que ela admite gradao. Igualmente importante definir e caracterizar os chamados fatores de risco. Fatores de risco so caractersticas ou circunstncias cuja presena est associada a um aumento da probabilidade de que o dano venha a ocorrer, sem prejulgar se o fator em questo ou no uma das causas do dano [...] (LIEBER; ROMANO, 1997), seja este dano relacionado sade de uma pessoa, de um grupo de pessoas ou ao ambiente. Isso significa explicitar que os fatores de risco no so necessariamente as causas do dano: eles so de natureza probabilstica e no de natureza determinstica , estando mais ou menos intensamente associados ao evento danoso, enquanto a causa exige que quando esta esteja presente o efeito exista, e quando suprimida o efeito desaparea [...] (GUILAM; CASTIEL, 2006).

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As vigilncias do campo da sade, o risco como conceito fundamental e a caracterizao dos seus processos de trabalho

Cabe ainda ressaltar alguns aspectos do enfoque de risco no que diz respeito s vigilncias do campo da sade. Vejamos.
O primeiro a relao entre riscos e fatores de risco com a existn-

cia do dano. Nesse sentido, Guilam e Castiel (2006) (re)afirmam que os riscos no se constituem em certeza de que um efeito indesejado vai acontecer, mas sim na probabilidade de que ele acontea. E esse tipo de conhecimento permite a identificao das potenciais fontes de agravos e a adoo de medidas preventivas e de segurana, mas tambm gera clima de incerteza e ansiedade, causado por se estar diante de uma multiplicidade de fatores de risco e pela dificuldade de distinguir com clareza o estado de sade/pr-doena/doena.
O segundo deles a variedade de nomenclatura existente na

literatura das vigilncia(S) em sade para termos correspondentes a fatores de risco e para designar o tipo de risco. Assim, possvel encontrar as seguintes nomenclaturas: situao de risco, condies de risco, fontes de risco, risco ocupacional, risco ambiental, risco sanitrio, risco epidemiolgico (BARCELLOS; QUITRIO, 2006; BRASIL, 2005; LUCCHESE, 2001). Colocados esses principais tpicos, cabe relacionar o enfoque de risco ao processo regulatrio das vigilncias do campo da sade. Pode-se dizer que a probabilidade de ocorrncia de um agravo/dano relaciona-se existncia ou ausncia de um conjunto de medidas preventivas que busquem as melhores condies para que eles sejam evitados. Isso a chamada regulao do risco, que as vigilncia(S) em sade fazem e que no pode ser confundido com outro tipo de regulao, que a vigilncia sanitria tambm faz e que, como vimos, tem impacto econmico.

A ideia de avaliar e gerenciar riscos, nascida nas cincias econmicas, tem sido transposta para o campo da sade; mas, mesmo antes disso, uma parte dos fatores que podem trazer riscos de agravos sade individual e coletiva tem sido regulada pelo Estado. Lucchese (2001) aponta que, no Brasil, alm da rea da sade, outras reas da administrao pblica federal (e seus correspondentes estaduais) tm responsabilidade com os riscos sade, tais como: Ministrio da Agricultura; Ministrio do Meio Ambiente, por meio do Instituto Brasileiro do Meio Ambiente e dos Recursos Naturais Renovveis (Ibama); Ministrio da Indstria e Comrcio, por meio do Instituto Nacional de Metrologia, Normalizao e Qualidade Industrial (Inmetro); Ministrio do Trabalho e Emprego; e Ministrio da Cincia e Tecnologia, por meio da Comisso Nacional de Energia Nuclear (CNEN) (LUCCHESE, 2001).

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A avaliao do risco na dimenso estritamente tcnica, de identificao e mensurao (ou medio), no suficiente. O resultado dessa avaliao, que nem sempre possvel de ser feita, deve ser integrado a aspectos sociais, econmicos e polticos na hora da deciso e da ao. A comunicao do risco igualmente importante. Entretanto, Lieber e Romano (1997) chamam a ateno para o fato de que a instrumentalizao excessiva do risco pode esconder a sua prpria essncia; e mais, que questes como quem cria o risco e quem dele se beneficia no devem ser esquecidas. O autor se preocupa com o fato de a informao ou, como se costuma dizer, a conscientizao passar a ser vista como a tbua de salvao das pessoas frente aos riscos existentes.

A regulao do risco pode ser vista em dois sentidos:


no sentido mais restrito, como sinnimo de regulamentao, ato

de elaborar regulamentos, normas;


ou, no sentido mais amplo, segundo Lucchese (2001), englobando

os estudos de anlise de risco, as regulamentaes por eles geradas e as polticas de gerenciamento de risco empreendidas pelo Estado. A norma tcnica das vigilncia(S) em sade tambm uma construo social que expressa as medidas preventivas, considerando-se o risco e as caractersticas intrnsecas das tecnologias (condies de trabalho, processo de produo, tipo de alimento/medicamento, equipamento etc.). Essa norma tcnica relaciona-se magnitude do agravo ou do dano e ao desenvolvimento cientfico-tecnolgico existente no momento de sua elaborao, sendo, portanto, mutvel.

Falando em desenvolvimento cientfico-tecnolgico e em carter mutvel, veja um exemplo relacionado vigilncia epidemiolgica. Para a vigilncia epidemiolgica, muito importante a definio de caso, que representa um conjunto de critrios de confirmao da doena (aspectos clnicos, resultados laboratoriais e critrios epidemiolgicos). A definio de caso est sempre vinculada aos objetivos do sistema de vigilncia e aos conhecimentos que se tem sobre a doena; portanto, ela mutvel. Se essa definio sensvel e precisa, favorece a qualidade do sistema de informao e permite a comparao dos dados entre regies e numa mesma regio ao longo do tempo.

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As vigilncias do campo da sade, o risco como conceito fundamental e a caracterizao dos seus processos de trabalho

Para pesquisar Consulte os seguintes documentos do Ministrio da Sade, disponveis no CD e na biblioteca do curso:
Informe do dia 27/04/09, s 13h30min, Emergncia de sade pblica

de importncia internacional (ESPII): Ocorrncias de casos humanos na Amrica do Norte.


Protocolo de procedimentos para o manejo de casos e contatos de

Influenza A (H1N1), verso IV, atualizado em 05/06/2009. Voc observou como mudou a definio de caso de gripe pelo vrus A H1N1 (gripe suna)? Quais as implicaes dessa mudana para a vigilncia epidemiolgica e a sanitria? Anote seus comentrios no Dirio de Estudos.

Nas vigilncia(S) em sade, o enfoque de risco apresenta uma caracterstica bem marcante: o risco sade no respeita territrio geogrfico, divisas ou fronteiras. Alguns recentes acontecimentos podem exemplificar isso. O lixo txico de uma indstria situada em Minas Gerais contaminou o rio Paraba do Sul e teve efeito nos municpios que se situavam s suas margens, inclusive naqueles sob jurisdio do Rio de Janeiro. O medicamento CelobarR, produzido no estado do Rio de Janeiro, foi responsvel por vrias mortes no estado de Gois, uma vez que foi este estado o que mais comprou e utilizou os lotes falsificados. H, portanto, uma interdependncia social entre os estados e entre municpios na mesma unidade federativa. Ou seja, o controle que as vigilncias dessas unidades fazem ou deixam de fazer pode ter repercusses nas demais localidades. E essa possibilidade de repercusso para terceiros a externalidade. Algumas ponderaes tm sido feitas atualmente sobre o conceito de risco e sua utilizao. Uma delas a de que a incerteza, de certa maneira, uma anttese submisso do futuro s nossas normas. Alm disso, o crescente carter cientfico e tcnico para seu controle pode ser no apenas insuficiente, mas por vezes prejudicial a longo prazo (FREITAS, 2008). As crticas ao modelo racional consideram que o clculo matemtico puro e o uso apenas dos efeitos biolgicos, fsicos ou qumicos no levam em conta a complexidade dos problemas que afetam a sade. Assim, segundo Freitas (2008),

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o modo de se perceber a realidade e de se organizar os fatos a ela pertinentes tem implicaes, embora nem sempre visveis, tanto nas avaliaes de riscos como nos aspectos das polticas pblicas e de justia social: quem se deve proteger de determinados riscos, a que custo e deixando de lado que alternativas [...].
Funtowicz e Ravetz (1993) referem trs nveis de incertezas: tcnicas, que se relacionam aos dados existentes e s possibilidades de anlises; metodolgicas, relacionadas baixa confiabilidade dos dados; e epistemolgicas, oriundas dos limites do conhecimento cientfico.

Assim, considerar a noo de complexidade faz com que no se possa reduzir a anlise dos riscos aos componentes isolados do problema, sob pena de no ser capaz de compreender o problema em todas as suas dimenses e aumentar as incertezas, dificultando as estratgias de preveno e controle dos riscos. necessrio compreender os problemas de sade em seus mltiplos aspectos, em suas variadas naturezas e em suas relaes sociais, culturais e econmicas, pois as interaes entre elas resultaro em diferentes nveis de riscos e danos, seja populao, a grupos especficos (trabalhadores, consumidores) ou ao ambiente. Na discusso do modelo de vigilncia ambiental, Barcellos e Quitrio (2006) referem que
o modelo conceitual da vigilncia das situaes de risco baseado no entendimento de que as questes pertinentes s relaes entre sade e ambiente so integrantes de sistemas complexos, exigindo abordagens e articulaes interdisciplinares e transdisciplinares, palavras de ordem da promoo da sade [...].

Alm disso, conhecer as condies e os problemas de sade da populao exige observar a desigual distribuio do risco e do adoecer, contextualizando-os por meio de indicadores demogrficos, socioeconmicos, ambientais ou de outra ordem.

A relao com a promoo da sade: sade como direito e intersetorialidade


fcil compreender que os componentes das vigilncia(S) em sade se diferenciam, no campo da sade, da prestao de servios assistenciais. fcil compreender que as aes que todos os componentes das vigilncia(S) em sade realizam com o intuito de serem minimizados os riscos as caracterizam como proteo da sade e preveno. Estaro protegendo a sade da populao de agravos e danos quando sua ao estiver sendo realizada antes que eles ocorram, embora no se possa dizer que estas aes acabaro com os riscos, uma vez que, como j
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As vigilncias do campo da sade, o risco como conceito fundamental e a caracterizao dos seus processos de trabalho

foi visto, h sempre a possibilidade de sua ocorrncia, h sempre uma incerteza... Mas pensar as vigilncias na relao com a promoo da sade merece um pouco mais de reflexo...

Para refletir Com base em seus conhecimentos tericos e prticos acerca das vigilncias do campo da sade e da promoo da sade, voc identifica alguns pontos de convergncia entre elas? Quais, por exemplo?

A promoo da sade implica uma redefinio da sade e seus objetos. A sade passa a ser compreendida como resultado de vrios fatores relacionados qualidade de vida, ultrapassando o enfoque na doena e incluindo questes como habitao, alimentao, educao e trabalho. Suas atividades, segundo Buss (2000),
estariam, ento, mais voltadas ao coletivo de indivduos e ao ambiente, compreendido num sentido amplo, de ambiente fsico, social, poltico, econmico e cultural, atravs de polticas pblicas e de condies favorveis ao desenvolvimento da sade [...] e do reforo (empowerment) da capacidade dos indivduos e das comunidades [...].

Ela persegue, embora nem sempre encontre, a mudana no modelo assistencial, composto por combinaes de saberes e tcnicas direcionadas resoluo dos problemas e ao atendimento das necessidades de sade. A promoo da sade, na superao do modelo assistencial, passa a ter como objeto os problemas de sade e seus determinantes. A qualidade de vida pode ser entendida como condies de vida. A promoo da sade prev uma combinao de estratgias: aes do Estado, da comunidade, de indivduos, do sistema de sade e de parcerias intersetoriais. Trabalha com a ideia de responsabilidade mltipla pelos problemas e pelas solues (BUSS, 2000). Atualmente, a promoo, mais do que uma poltica, representa uma estratgia de articulao transversal que estabelece mecanismos para reduzir as situaes de vulnerabilidade, incorporar a participao e o controle social na gesto das polticas pblicas e defender a equidade (ODWYER; TAVARES; DE SETA, 2007).

Modelos de ateno podem ser pensados, segundo Teixeira (2002), em trs dimenses: gerencial (condutora do processo de reorganizao das aes e servios), organizativa (que estabelece as relaes no processo de cuidado) e tcnico-assistencial (define as relaes entre os sujeitos das prticas e seus objetos de trabalho).

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Na promoo da sade, a sade vista como um direito humano fundamental, de responsabilidade mltipla, inclusive do Estado, com a populao exercendo seu direito de participao e deciso. Voltando ao campo das vigilncia(S) em sade, pode-se ento ressaltar:

1. As vigilncia(S) em sade, como integrantes do campo da promoo da sade, extrapolam (ultrapassam) a viso do risco quando propem a transformao dos processos de consumo, de trabalho e de produo e a insero do cidado e do trabalhador nesses processos, de forma a potencializar suas vidas.

2. A contradio capital-trabalho-sade tensiona a rea e exige a


ao do Estado para diminuir as desigualdades. A vigilncia sanitria, em seu carter regulatrio, precisa ser o fiel de uma balana entre os interesses do setor produtivo e os interesses do cidado, muitas vezes conflitantes. Como vimos, h o chamado poder de polcia, poder da Administrao Pblica, em que o Estado, com base no interesse pblico, pode intervir. A concesso de registro, autorizao e licena de funcionamento so permisses do Estado, que podem e devem ser revistas sempre que necessrio, sempre que a desigualdade produoconsumo puder ser prejudicial sociedade. Quando isto ocorre, a vigilncia sanitria pode (e deve) agir de forma a minimizar os riscos sade. Imaginemos algumas situaes.
Um hospital apresenta alta taxa de infeco hospitalar no ber-

rio; um determinado medicamento causa mortes desnecessrias; uma fbrica que esteja poluindo um manancial ou um rio com seus resduos ou fazendo adoecer seus trabalhadores. Depois de um processo de investigao, ou como medida de cautela, em casos graves, para limitar o nmero de mortes ou de incapacidades (se h risco muito alto), a ao da vigilncia sanitria pode ser a interdio temporria do berrio, pode chegar retirada (cassao) da licena sanitria, ou ao cancelamento do registro do medicamento em questo, ou interveno de diversos nveis na fbrica. claro que essas medidas dadas como exemplos de ao no so as primeiras a serem tomadas.
A vigilncia em sade do trabalhador, ao lidar com a questo

do processo de trabalho, e a vigilncia ambiental, com o processo de produo/industrializao e o ambiente, so igualmente arenas de conflito entre interesses privado e coletivo que exigem a interveno do Estado (LUCCHESE, 2001; ALVES, 2003; BRASIL, 2005). E elas muitas vezes se articulam com a vigilncia sanitria para intervir em estabelecimentos ou processos de trabalho.
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As vigilncias do campo da sade, o risco como conceito fundamental e a caracterizao dos seus processos de trabalho

Para refletir Nos exemplos citados, observamos que uma vigilncia pode e deve recorrer outra. Muitas vezes, a vigilncia sanitria recorre epidemiolgica, ambiental ou vigilncia em sade do trabalhador. Sabemos que h em todas elas um saber especfico... Mas, a questo central nesse ponto a possibilidade de conflito. Voc ou seus parceiros de trabalho j vivenciaram ou presenciaram uma situao de conflito entre as vigilncias? Que fatos deram origem divergncia? De que forma ela se manifestava e como foi resolvida?

Conflitos podem ocorrer sempre que h uma deciso. Mas, no nos parece que a vigilncia epidemiolgica seja caracterizada por esse tipo de conflito e enfrentamento. Alm disso, das nossas vigilncias, ela a mais setorial, a que mais atua nos limites do setor sade.

3. As vigilncia(S) em sade, na busca de aumentar sua capacidade


de anlise e interveno nos problemas, caminham na direo de intervenes mais integradas e que incorporem outros componentes. Assim, em muitas situaes concretas, uma vigilncia se articula com a outra para melhorar a qualidade da interveno. Sua ao ser mais efetiva se for capaz, tambm, de aumentar a potncia de interveno dos atores envolvidos nos problemas sanitrios (CAMPOS; BELISRIO, 2001). Voc notou que os exemplos dados para o tpico anterior tambm se enquadram aqui? que, na existncia de um possvel conflito, a necessidade de reforo mtuo e de ao articulada aumenta... Mas, no s com as outras vigilncias ou mesmo com as unidades assistenciais que elas se articulam. Na busca da transformao social, as vigilncia(S) em sade reforam a capacidade dos diferentes grupos sociais envolvidos nos problemas sanitrios: consumidores, cidados, trabalhadores, trabalhadores da rea da sade. Isto nada mais do que o empowerment (empoderamento ou fortalecimento do poder). O conceito de empoderamento apresenta-se como recurso importante para sustentabilidade das aes de educao para a sade, orientadas, tanto individualmente quanto de forma coletiva, nos grupos sociais e organizaes, por meio de processos educativos participativos (ODWYER; TAVARES; DE SETA, 2007). Foi dito por Lucchese (2001) que a vigilncia sanitria exige a mediao de setores da sociedade e produz atitudes ticas na relao entre produo, trabalho e consumo. Alm disso, precisa de cidados conscientes
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QUALIFICAO DE GESTORES DO Sus

e pode ser considerada um espao de exerccio da cidadania e controle social. Isso pode ser aplicado tambm, pelo menos, a mais duas vigilncias do campo da sade, notadamente quelas que tm conflitos potenciais: a dos processos de produo-trabalho (vigilncia em sade do trabalhador); a dos processos de produo-consumo (vigilncia sanitria); e a da exposio a situaes de risco (em especial a vigilncia ambiental).

4. Entendidas como campos de prtica, onde se produzem aes/


intervenes, mas tambm conhecimentos, as vigilncia(S) em sade so de carter interdisciplinar. No exerccio de sua ao e na produo de seu conhecimento, utilizam-se vrias disciplinas. Algumas delas, assim como na sade como um todo, so comuns a todas as vigilncias: o planejamento/gesto/ administrao, sociologia, poltica, antropologia e a epidemiologia/ mtodo epidemiolgico, a tica e o direito so constituintes de todas elas. Alm destas, pode-se elencar algumas especificidades de cada componente das vigilncia(S) em sade. A vigilncia sanitria, com seu amplo espectro de ao, campo de convergncia de vrias disciplinas, dentre elas: biossegurana, engenharias, arquitetura, fsica, qumica, farmacologia, toxicologia, radiologia, odontologia e direito administrativo, sendo esta ltima um de seus pilares. A vigilncia em sade do trabalhador, alm de igualmente utilizar-se de algumas destas disciplinas, tem na ergonomia uma de suas disciplinas centrais. A vigilncia ambiental e a epidemiolgica tambm se utilizam bastante de disciplinas como a ecologia, a biologia e a geografia (COSTA; ROZENFELD, 2000; BARCELLOS; QUITRIO, 2006).
O vdeo Joo Pintor um produto desenvolvido pelo Centro Colaborador em Vigilncia Sanitria em parceria com o Departamento de Comunicao e Sade/Instituto de Comunicao e Informao Cientfica e Tecnolgica em Sade/ Fiocruz, Rio de Janeiro, 2003; direo de Breno Kuppermann; roteiro de Joaquim Assis; durao: 19 minutos.

Atividade 1 Assista ao vdeo Joo Pintor, que retrata uma suposta fiscalizao de posturas municipais. Ele se encontra no CD e na biblioteca do AVA. Agora pense: na condio de gestor, voc pode elencar situaes j ocorridas em que foi necessria a interveno no processo de produo, articulando aes das vigilncias do campo da sade e utilizando o poder de polcia da vigilncia sanitria? Registre suas reflexes no Dirio de Estudos.

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As vigilncias do campo da sade, o risco como conceito fundamental e a caracterizao dos seus processos de trabalho

5. A Carta de Ottawa (ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE,


1992), um dos marcos da promoo da sade, elenca um conjunto de valores (qualidade de vida, sade, solidariedade, equidade, democracia, desenvolvimento, participao) e de estratgias (polticas pblicas saudveis, ambientes favorveis sade, reforo da ao comunitria e desenvolvimento de habilidades pessoais, reorientao do sistema de sade, parcerias intersetoriais) da promoo da sade. A Carta j apontava no apenas para a multicausalidade na sade, mas tambm para o fato de que, ao pensar a sade como qualidade de vida, sua promoo transcende o setor sade: a interinstitucionalidade ou intersetorialidade , assim, uma de suas principais estratgias. As vigilncia(S) em sade, na requalificao de seus processos de interveno, tm como princpio operativo a intersetorialidade. Esta definida, na Declarao de Santa F, como: o processo no qual objetivos, estratgias, atividades e recursos de cada setor so considerados segundo suas repercusses e efeitos nos objetivos, estratgias, atividades e recursos dos demais setores [...](ORGANIZAO PANAMERICANA DA SADE, 1992). Pensar a intersetorialidade nos faz perguntar: mas, afinal, que setores so estes? Apenas instituies pblicas responsveis pela formulao e implementao de polticas? De quais setores estamos mesmo falando? A princpio poderia parecer apenas um novo arranjo, uma nova organizao daquilo que j ocorria no campo da sade. Os setores no so apenas aqueles diretamente ligados ao poder pblico ou administrao direta de rgos estatais. Para alm deles, a sade e as vigilncia(S) em sade necessitam estar se entrelaando com setores da sociedade civil, num verdadeiro abrao de cidadania. Afinal, a sade um assunto no apenas do Estado, mas de toda a sociedade. Um exerccio de pensamento nos leva, por exemplo:
vigilncia em sade do trabalhador: como efetuar aes des-

conectadas dos sindicatos de trabalhadores ou de outros setores da sociedade, como o Ministrio do Trabalho?
vigilncia ambiental: no so significativas as contribuies

oriundas das organizaes no-governamentais que tm como tema o meio ambiente e sua articulao com outros setores como o Ministrio do Meio Ambiente?

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QUALIFICAO DE GESTORES DO Sus

vigilncia epidemiolgica: tal como ela se constituiu no Brasil,

junto com o controle de doenas, como pensar na vigilncia epidemiolgica e no avano na Poltica Nacional de HIV/Aids sem a participao das organizaes no-governamentais que com ela lidam, dos grupos de portadores de HIV/Aids (por exemplo, Pela Vida, Gappa) e de setores como o Ministrio do Trabalho ou da Previdncia?
vigilncia sanitria: como pensar a efetividade de sua ao sem a

participao das organizaes no-governamentais dos consumidores Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), Associao das Donas de Casa, de Portadores de Patologias etc. e sem outros rgos especficos que tm atribuies sobre os mesmos objetos da vigilncia sanitria, tais como os Ministrios do Meio Ambiente, do Trabalho, do Desenvolvimento, Indstria e Comrcio Exterior, da Agricultura?

Para refletir Considerando sua experincia como gestor do SUS, que exemplos de ao intersetorial voc apontaria em relao a cada um dos componentes das vigilncia(S) em sade? Que pontos positivos ou dificuldades voc observa na realizao dessas aes?

As questes da intersetorialidade e do controle social nas vigilncia(S) em sade so de tal importncia que a Lei n. 8080/90 (BRASIL, 1990), em seus art. 12 e 13, cria comisses intersetoriais de mbito nacional em alguns dos componentes das vigilncia(S) em sade.
Acesse o site do Conselho Nacional de Sade http://conselho.saude.gov.br/ para obter informaes sobre o funcionamento e a agenda da Comisso Intersetorial de Sade do Trabalhador (Cist); da Comisso Permanente para Acompanhamento de DST e Aids (CAPDA); da Comisso de Vigilncia Sanitria e Farmacoepidemiologia; e da Comisso Intersetorial de Saneamento e Meio Ambiente (Cisama).

Art. 12 Sero criadas comisses intersetoriais de mbito nacional, subordinadas ao Conselho Nacional de Sade, integradas pelos ministrios e rgos complementares e por entidades representativas da sociedade civil. Pargrafo nico. As comisses intersetoriais tero a finalidade de articular polticas e programas de interesse para a sade cuja execuo envolva reas no compreendidas no mbito do Sistema nico de Sade - SUS. Art. 13 A articulao das polticas e programas a cargo das comisses intersetoriais abranger, em especial, as seguintes atividades: I - alimentao e nutrio; II - saneamento e meio ambiente; III - vigilncia sanitria e farmacoepidemiologia; IV - recursos humanos; V - cincia e tecnologia; e VI - sade do trabalhador (BRASIL, 1990).

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As vigilncias do campo da sade, o risco como conceito fundamental e a caracterizao dos seus processos de trabalho

Tendo em vista o que foi discutido at aqui sobre as relaes entre vigilncia(S) em sade e promoo da sade e o conjunto de valores e estratgias da promoo em sade elencados na Carta de Ottawa, parece pertinente afirmar que as vigilncia(S) em sade integram este campo.

O processo de trabalho nas vigilncia(S) em sade


Agora que j se incluram as vigilncia(S) em sade no campo da promoo da sade e que foram abordados seus principais conceitos, pode-se perguntar: como atuam os componentes das vigilncia(S) em sade? Ou, dito de outra maneira, qual o seu processo de trabalho? No se pretende aqui fazer uma anlise exaustiva do processo de trabalho em cada uma das vigilncias, mas apenas apontar o que h de comum e especfico nelas do ponto de vista da gesto do sistema local de sade. Ressalte-se que o processo de trabalho em sade tem sido bastante estudado no que concerne assistncia, mas, no componente das vigilncia(S) em sade, ele no est suficientemente analisado na literatura. Primeiro, h que se falar sobre o que um processo de trabalho. Qualquer processo de trabalho pode ser definido como um conjunto de aes sequenciadas, que envolvem atividades da fora de trabalho e a utilizao dos meios de trabalho, visando o alcance de objetivos e metas. Os elementos componentes do processo de trabalho so:
Como base para este trecho do mdulo utilizou-se a seguinte referncia: TEIXEIRA, C. F.; PINTO, L. L.; VILASBOAS, A. L. (Org.). O processo de trabalho da vigilncia em sade. Rio de Janeiro: Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio, 2004. 60 p. (Srie Material Didtico do Programa de Formao de Agentes Locais de Vigilncia em Sade, 5).

1. a atividade adequada a um fim, isto , o prprio trabalho; 2. a matria a que se aplica o trabalho, o objeto de trabalho; 3. os meios de trabalho, o instrumental de trabalho.
Vejamos brevemente cada um dos elementos que compem o processo de trabalho.

As atividades e as finalidades do processo de trabalho


Qualquer processo de trabalho, inclusive o da sade, deve ter uma finalidade. A finalidade mais ampla do processo de trabalho nas vigilncias j foi vista: promover e proteger a sade, atuando sobre os determinantes e riscos.
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Entretanto, ao se pensar no Sistema nico de Sade, em todas as esferas de gesto (municpios, estados e Unio) e nas diferentes formas de organizao social das aes de sade que buscam responder s necessidades e conhecer os problemas de sade de cada local, possvel citar algumas finalidades especficas. No mbito local, o que h de comum entre as vigilncia(S) em sade a finalidade especfica de reconhecer os problemas de sade locais e atender s necessidades de sade em seu territrio, sejam elas sentidas ou no pela comunidade e identificadas ou no pelos profissionais de sade. Aqui preciso ressaltar que, quando tomamos o conceito de territrio, no se trata apenas de uma diviso no sentido fsico nem se limita igualmente s fronteiras nacionais ou aos limites estaduais ou municipais. Embora qualquer territrio tenha seus objetos fixos (casas, centro de sade, escolas etc.), existem sempre os fluxos (de pessoas, de informaes, de produtos, de dinheiro e tambm de doenas etc.) que, muitas vezes, ultrapassam a diviso territorial administrativa (pas, estado, municpio, regio administrativa, setor censitrio). Alm disso, os territrios so sempre dinmicos: neles se estabelecem relaes entre as pessoas no cotidiano de suas vidas; so espaos de poder (administrativo, poltico, cultural etc.) e, na sua dinamicidade, mudam com maior ou menor rapidez. (PEREIRA; BARCELLOS, 2006). O conceito geogrfico de territrio-processo no incompatvel com o de jurisdio, que passvel de conter vrios territrios-processos. A base territorial da ao da vigilncia sanitria principalmente a diviso jurdico-administrativa, ou seja, a jurisdio. Essa diviso necessria pelo componente fiscal de sua ao, que fica circunscrita a um ente federativo responsvel, garantindo sua validade jurdica (ODWYER; TAVARES; DE SETA, 2007).

Lembre-se! O territrio sempre um campo de atuao, de expresso do poder pblico, privado, governamental ou no-governamental e, sobretudo, populacional. Cada territrio tem uma determinada rea, uma populao e uma instncia de poder [...] (BARCELLOS; ROJAS, 2004).

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Este fato de suma importncia para as vigilncia(S) em sade. Um municpio que trabalhe para conter a ocorrncia de dengue pode ter sua populao afetada se o municpio vizinho no fizer o mesmo: o Aedes Aegypti no respeita a divisa municipal. Da mesma forma, Rio de Janeiro e So Paulo so estados que concentram o maior parque produtivo de produtos farmacuticos, e os medicamentos ali produzidos so transportados e consumidos em todo o pas e, algumas vezes, mesmo no exterior. No que se refere ao meio ambiente, basta recordar o recente desastre ambiental do rio Pomba em 2003, quando o vazamento de produto qumico da fbrica de papel Cataguases, em Minas Gerais, contaminou os rios Muria e Paraba do Sul, atingindo a populao ribeirinha de municpios do Rio de Janeiro, e provocando desabastecimento. Tendo o conceito de territrio em mente, pode-se entender que a resposta s necessidades de sade e a identificao dos problemas de sade so igualmente finalidades das esferas de governo no mbito da sade, para que possam organizar suas aes. E pode-se pensar que esse territrio vai sendo socialmente construdo de forma cada vez mais complexa, de acordo com a esfera de governo que deve atuar. Relacionada operacionalizao do conceito de territrio para interveno no campo da sade, h a perspectiva da regionalizao. Recentemente, o Pacto pela Sade defendeu a regionalizao com base nas regies de sade. Essas regies so recortes territoriais inseridos em um espao geogrfico contnuo que contemple uma rede de servios de sade compatvel com um certo grau de resolutividade para aquele territrio. Esse recorte territorial no limitado ao municpio, podendo ser parte dele ou um conjunto deles. A ideia de regionalizao tambm passvel de ser incorporada pela vigilncia sanitria, que tem nos municpios diferentes limites e possibilidades de atuao, desde que a questo da jurisdio seja assegurada.

Os objetos e os sujeitos do trabalho


As necessidades sociais de sade e os problemas identificados informam e delimitam os objetos do processo de trabalho. Eles devem ser conhecidos e sobre eles que se d a ao das vigilncias. Mas como so identificados?

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Sua identificao tambm complexa, como so complexos os problemas de sade. necessrio, para seu conhecimento e anlise, a utilizao de:
enfoque clnico, que identifica os problemas em sua dimenso

biolgica e individual;
enfoque epidemiolgico, que identifica os problemas em grupos

populacionais;
enfoque social, que identifica os problemas na populao, tendo

em vista os processos de desenvolvimento econmico, social e poltico que constituem os determinantes sociais dos problemas e necessidades de sade. Considerando esses enfoques, identificam-se os objetos do processo de trabalho em sade, que so, portanto, os danos, agravos, riscos e determinantes das condies de vida da populao. Por tudo que j foi visto, pode-se concluir que no h apenas um objeto, mas vrios objetos do processo de trabalho nas vigilncia(S) em sade. Assim como so vrios os objetos, so mltiplas as intervenes. Cada um dos enfoques privilegia um modo de interveno: desde o diagnstico e tratamento individuais (enfoque clnico), controle sanitrio de bens e servios de sade, controle de vetores, aes de preveno, educao sanitria (enfoque epidemiolgico), at a interveno sobre os determinantes sociais que, como j citado, sempre de carter intersetorial e multidisciplinar (enfoque social). Ora, se os problemas e intervenes na rea de promoo da sade no se limitam ao setor sade, o trabalho nas vigilncia(S) em sade tambm no realizado apenas pelos profissionais de sade. O sujeito do processo de trabalho nas vigilncias do campo da sade , portanto, coletivo. Alm dos profissionais de sade, so sujeitos da prtica os profissionais de outros setores e a populao ou grupos populacionais organizados. Uma especificidade do sujeito da vigilncia sanitria em relao ao das outras vigilncias, de importncia para o gestor local, que ele precisa ser um agente pblico investido na funo. Se ele no o for, seus atos administrativos podem ser anulados administrativa ou judicialmente. Isto decorre do fato de seu trabalho estar submetido aos preceitos da Administrao Pblica, direcionado por normas jurdicas.
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Para refletir Reflita sobre as caractersticas do processo de trabalho das vigilncia(S) em seu territrio e depois relacione aquelas que considera as mais importantes. Discuta com seus companheiros de equipe e continue essa discusso no frum.

Os meios de trabalho
Os sujeitos das vigilncias utilizam vrios meios de trabalho para identificar seu objeto e realizar suas aes. Salientando que o sujeito coletivo e sua interveno extrapola o setor sade, compreensvel que devam lanar mo no apenas de saberes e tecnologias pertencentes ao seu campo de atuao mas tambm de outros saberes e tecnologias, como a comunicao e o planejamento. Alimentam-se de vrias disciplinas, mtodos e instrumentos para realizar suas intervenes, que no se restringem s aes meramente tcnicas, mas abarcam tambm as aes dirigidas ao fortalecimento da sociedade e da cidadania para alcanar sua finalidade de promoo da sade e preveno de danos ou agravos. Os objetos, sujeitos e meios de trabalho estabelecem uma rede complexa de relaes de trabalho e definem a organizao do processo de trabalho nas vigilncia(S) em sade, que contempla duas dimenses: a poltico-gerencial e a tcnico-sanitria. A dimenso poltico-gerencial a que reconhece os problemas de sade e cria condies para a interveno, planeja e programa as aes e fortalece a sociedade. A dimenso tcnico-sanitria a que atua no controle dos determinantes, riscos, danos e agravos sade.

O processo investigativo
Uma atividade comum a todas as vigilncia(S) em sade a atividade de investigao, com a qual se busca caracterizar a situao ou o caso e, se possvel, estabelecer nexos causais. O processo investigativo usualmente desencadeado por uma notificao ou denncia, mas tambm pela ecloso de um problema e por aes de monitoramento e avaliao. Sendo desencadeado por modos to variados, no d para esperar que ele se baseie em um nico mtodo, certo?

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As vigilncias fazem, com frequncia, investigao de surtos e anlise de erros de processo, nas suas vrias vertentes. Waldman (1998), ao discutir os usos da vigilncia e da monitorizao (ou monitoramento) como instrumentos de sade pblica, aponta diferenas entre eles: (1) a vigilncia analisa o comportamento de eventos adversos sade na comunidade e uma das aplicaes da epidemiologia nos servios de sade; a monitorizao acompanha indicadores e tem aplicao em diferentes reas de atividade, inclusive fora do setor sade. O autor ressalta uma semelhana entre eles: que ambos exigem trs componentes: a informao, a anlise e a ampla disseminao da informao analisada a todos que dela necessitam. Essa avaliao pode utilizar vrias abordagens e mtodos, a depender de cada uma das vigilncias mas tambm do que se quer avaliar (avaliao da qualidade dos servios, avaliao epidemiolgica dos servios, avaliao de tecnologias em sade etc.). Mas geralmente tem, tambm, um componente laboratorial. O laboratrio pode ter tambm o papel de instncia de percia, a exemplo do que ele tem para a vigilncia sanitria na chamada anlise fiscal. Essa anlise aquela que o laboratrio pblico (oficial) realiza em objetos e materiais sujeitos vigilncia (por exemplo, em medicamentos e insumos farmacuticos) e que destinada a comprovar a sua conformidade com a frmula que deu origem ao registro e/ou a sua condio para uso seguro em seres humanos.

Os componentes das vigilncia(S) em sade possuem algumas semelhanas e algumas especificidades no que diz respeito ao seu processo de trabalho. bem claro, e j foi explicitado, que o planejamento, a gesto e a comunicao so fundamentais para todos eles. Igualmente importantes para todos os componentes das vigilncia(S) em sade so a produo e a utilizao de informaes, sem as quais a efetividade de suas aes pode ficar aqum do desejvel. Por exemplo, se a vigilncia sanitria em um grande municpio pretende inspecionar 100% das maternidades em um ano, como ela se deve planejar? Deve comear pelos servios que atendem situaes de maior risco ou de menor risco? A resposta mais imediata pode ser inspecionar as maternidades de alto risco. Mas e se houver a informao de que essas maternidades tiveram infeco hospitalar em nvel aceitvel, poucos nascimentos de baixo peso, baixas taxas de cesariana e poucas reinternaes?

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Essas e muitas outras informaes podem ser teis para planejar, de forma mais eficiente, aes prioritrias de vigilncia. Com esse exemplo, voc pode vislumbrar a contribuio da vigilncia sanitria para a reduo de possveis eventos adversos e para a melhoria da qualidade da ateno ao parto. No objetivo deste mdulo aprofundar-se neste vasto tema, mas cabe ressaltar a importncia de alguns sistemas de informao no apenas do setor sade mas tambm de outros setores que permitam o acesso a informaes demogrficas, socioeconmicas, de produo industrial, sobre o meio ambiente, sobre acidentes de trnsito etc.

Sistemas de informao
Os principais sistemas de informao de base nacional do setor sade so:
Sistema Nacional de Agravos de Notificao (Sinan) Sistema de Informaes de Mortalidade (SIM) Sistema de Informaes de Nascidos Vivos (Sinasc) Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade
Alguns desses sistemas so mais detalhados no Caderno de Funes Gestoras e seus Instrumentos.

(SIH/SUS)
Sistema de Informaes Ambulatoriais do Sistema nico de Sade

(SIA/SUS)
Sistema de Informaes do Programa Nacional de Imunizaes

(SI-PNI)
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES) Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade

(Siops), todos acessveis no site do Departamento de Informao e Informtica do SUS (DATASUS)


Sistema Nacional de Informao Txico-Farmacolgica (Sinitox),

da Fundao Oswaldo Cruz


Painel de Informaes em Sade Ambiental e Sade do Trabalha-

dor (Pisast), da Secretaria de Vigilncia em Sade. Algumas informaes de interesse para as vigilncia(S) em sade, de interesse comum ou do interesse especfico de alguma vigilncia, so produzidas em outros setores. Encontram-se no site do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) inmeras pesquisas de interesse da sade, tais como:
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Pesquisa de Assistncia Mdico-Sanitria Censo Demogrfico Pesquisa de Informaes Bsicas Municipais Agropecuria Pesquisa Mensal de Emprego Estatsticas do Registro Civil Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (Pnad) Pesquisa Nacional de Saneamento Bsico Pesquisa Anual do Comrcio.

No site da Empresa de Tecnologia e Informaes da Previdncia Social (Dataprev), registram-se os acidentes de trabalho e as doenas ocupacionais por meio da Comunicao de Acidente de Trabalho (CAT), de muita importncia para a vigilncia da sade do trabalhador. A vigilncia epidemiolgica diz respeito, principalmente, gerao de informaes sobre a ocorrncia e a distribuio de doenas na populao, para subsidiar a tomada de decises e a execuo de aes de controle. De modo geral, so funes da vigilncia epidemiolgica:
coleta, processamento e anlise e interpretao dos dados recomendao das medidas de controle, promoo das aes de controle avaliao da eficcia e efetividade das medidas adotadas divulgao das medidas pertinentes.

Historicamente restrito s doenas imunoprevenveis, o escopo das aes de vigilncia epidemiolgica se ampliou a partir do final dos anos 1990, com a incorporao, ainda precria atualmente, da vigilncia das doenas no transmissveis (DAnT) e de fatores de risco. Essa ampliao influenciada pelo contexto internacional, notadamente pelo Center of Disease Control and Prevention (CDC) e pela Organizao Mundial da Sade (OMS), com a formulao do conceito de vigilncia em sade pblica, que incorpora a vigilncia epidemiolgica das doenas transmissveis. A OMS registra:
vigilncia [em sade pblica] o processo de coleta sistemtica e anlise dos dados com rpida disseminao para os tomadores de deciso, com vistas ao. Um sistema de vigilncia de doenas funciona bem quando prov informaes para o planejamento, implementao, monitoramento e
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avaliao de programas de sade pblica. A vigilncia de doenas transmissveis parte da vigilncia em sade pblica, que, por sua vez, parte de um sistema de informao em sade mais abrangente [...] (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2001 apud SILVA JNIOR, 2004, traduo dos autores).

Configura-se, assim, uma aproximao entre os conceitos de vigilncia em sade pblica e de sistema de informao; a anlise da informao epidemiolgica um insumo considerado importante para a tomada de deciso em sade. A vigilncia sanitria se utiliza desses sistemas de informaes, de carter nacional, para avaliar e/ou monitorar a qualidade da prestao de servios e da utilizao de produtos como medicamentos, prteses, vacinas e seus possveis efeitos adversos. Esta uma das dimenses importantes da vigilncia sanitria: entend-la como uma prtica avaliativa, com caractersticas e atribuies diferenciadas das demais vigilncias. Esses sistemas so teis na identificao de danos e agravos sade decorrentes do processo de produo de bens de sade e da prestao de servios de sade, na identificao de fatores determinantes e condicionantes para o gerenciamento desses riscos e para a eleio de prioridades de ao. Inseridas no mbito das relaes sociais de produo e consumo, as aes da vigilncia sanitria so consideradas aes tpicas do Estado. Algumas delas, que lhe so exclusivas, tm carter fiscal e s podem ser exercidas por profissionais que representam o Estado, em suas esferas de governo. o nico componente das vigilncia(S) em sade que, em seu carter regulatrio, utiliza-se do poder de polcia, j referido, que permite restringir o interesse privado em prol do interesse pblico. Por este motivo, alm de utilizar os sistemas de informao, a vigilncia sanitria se pauta num amplo sistema legal. A legislao sanitria e a sua relao com o Poder Judicirio so condies imprescindveis para o exerccio de sua prtica. Vale lembrar que fundamental que estados e municpios contem com cdigos sanitrios que balizem e respaldem suas aes. Algumas das atribuies importantes da vigilncia sanitria so: a elaborao de normas, a concesso pblica (de autorizao ou licena de funcionamento, registro de tecnologias, tais como medicamentos e tecnologias mdicas) e a fiscalizao sanitria.
Cdigo sanitrio o conjunto de normas legais e regulamentares destinado promoo, preservao e recuperao da sade no mbito municipal, estadual ou federal, que rege a atuao da vigilncia sanitria (EDUARDO; MIRANDA, 1998).

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Nos ltimos anos, a Anvisa, em colaborao com estados e municpios, vem desenvolvendo o Sistema Nacional de Informaes em Vigilncia Sanitria (Sinavisa), que tem forte componente gerencial no que diz respeito ao registro das aes de vigilncia sanitria em todas as esferas de governo. Outra iniciativa promissora nesse campo a implantao do Sistema de Notificaes em Vigilncia Sanitria (Notivisa), cujo objetivo captar e gerenciar as notificaes de eventos adversos e queixas tcnicas de todas as reas do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria (SNVS). A vigilncia ambiental em sade um conceito que se encontra em construo e volta-se para a deteco de mudanas nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na sade humana [...] (FRANCO NETTO; CARNEIRO, 2002). Busca, assim, identificar e gerenciar os fatores de risco ambiental relacionados a agravos/danos sade, especialmente no que se refere gua para consumo humano, contaminaes do ar e do solo, desastres naturais, contaminantes ambientais e substncias qumicas, acidentes com produtos perigosos, efeitos dos fatores fsicos e condies saudveis no ambiente de trabalho. Um sistema de informao muito utilizado na vigilncia ambiental o Sistema de Informao de Vigilncia da Qualidade da gua para Consumo Humano (Sisgua), que ajuda na tomada de deciso e no direcionamento das aes sobre a gua para consumo humano. Utiliza-se igualmente do Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) e do Sistema Nacional de Informaes Txico-Farmacolgicas (Sinitox) na anlise dos casos de intoxicao por agrotxicos. Para a questo das exposies aos diversos tipos de risco, tm sido montadas no mbito da SVS/MS diversas bases de dados por exemplo, o caso da Vigilncia em Sade Ambiental Relacionada a Populaes Expostas a Substncias Qumicas (Vigiquim).

A Instruo Normativa n. 1, de 07 de maro de 2005 (BRASIL, 2005), que regulamenta a Portaria n. 1.172/04 a qual estabelece as competncias da Unio, estados, municpios e Distrito Federal na rea de Vigilncia em Sade Ambiental, determina, conforme Decreto n. 4.726, de 09 de junho de 2003 (BRASIL, 2003), que a Coordenao Geral de Vigilncia em Sade Ambiental (CGVAM), parte integrante da Secretaria de Vigilncia em Sade, a

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responsvel pela coordenao do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade Ambiental (SINVSA), no que se refere aos procedimentos de vigilncia epidemiolgica das doenas e agravos sade humana associados a contaminantes ambientais. Como forma de viabilizar a implantao de um sistema de vigilncia em sade dos agravos provocados pelos riscos qumicos, foram selecionadas cinco substncias, classificadas pela Comisso Permanente de Sade Ambiental (Copesa) e pela Comisso Nacional de Segurana Qumica (Conasq), como prioritrias devido aos riscos populao: asbesto, benzeno, mercrio, chumbo e agrotxicos. Para cada grupo destas substncias foi elaborada uma proposta preliminar de Modelo de Atuao que, de forma integrada, comporo o referido sistema (BRASIL, [200-]).

Fique ligado(a)! Os sistemas e bases de dados de interesse das vigilncias ambiental e em sade do trabalhador podem ser acessados no Painel de Informaes em Sade Ambiental e Sade do Trabalhador (Pisast). No momento, o acesso a esse painel se d por meio da pgina de carter experimental do Departamento de Sade Ambiental e Sade do Trabalhador, no seguinte endereo: http://189.28.128.179:8080/pisast. O departamento est sendo estruturado aps a ida da Coordenao da rea Tcnica de Sade do Trabalhador (Cosat) para a SVS/MS.

Cmara e Tambelini (2003) agregam aos sistemas e bases j citados os Censos Demogrfico e Agropecurio, o Sistema Nacional de Informaes em Saneamento da Secretaria de Desenvolvimento Urbano; o Sistema de Informaes Hidrolgicas da Agncia Nacional de Energia e Eletricidade (Aneel); as informaes sobre imagens de satlites e monitoramento de queimadas do Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais (Inpe); as informaes sobre recursos hdricos, qualidade dos assentamentos humanos, biodiversidade, Amaznia Legal, e de polticas de desenvolvimento sustentvel do Ministrio do Meio Ambiente (MMA); os sistemas de monitoramento do ar realizados por algumas instituies estaduais de meio ambiente, tais como a Companhia Estadual de Tecnologia em Saneamento Ambiental (Cetesb), em So Paulo, e a Fundao Estadual de Engenharia do Meio Ambiente (Feema), no Rio de Janeiro.

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A sade do trabalhador tambm se utiliza desses sistemas nacionais, especialmente na identificao de agravos relativos s situaes relacionadas ao trabalho, e ainda discute um Sistema Nacional de Informao em Sade do Trabalhador, uma vez que as informaes sobre este segmento ainda so escassas e de qualidade aqum da desejada. Na construo de informaes sobre os trabalhadores e seu adoecer, outras bases produzidas fora do setor sade so teis, como a Classificao Nacional de Atividades Econmicas (Cnae), a Classificao Brasileira de Ocupaes (CBO), bases censitrias do IBGE, do Departamento Intersindical de Estatsticas e Estudos Socioeconmicos (Dieese), e de sindicatos.

Atividade final do Mdulo 7 Retome o Caso Csio 137. Suponha que voc era o secretrio municipal de sade de Goinia quando o acidente ocorreu. Revestido desse papel, realize as atividades que seguem. 1. Identifique
outros rgos governamentais que deveriam ter sido chamados a par-

ticipar da resoluo do problema;


o papel e a contribuio de cada uma das vigilncias daquela poca no

enfrentamento dessa situao;


os sistemas de informao listados nesse mdulo e que so teis para

a abordagem desse tipo de problema. 2. Comente


o atendimento prestado aos acidentados; e, em relao aos sistemas de informao:

a possibilidade de acesso a esses sistemas (tecnologia acessvel e de domnio por parte da equipe de trabalho do aluno ou do alunoequipe); disponibilidade da informao em tempo hbil. Sistematize suas respostas e envie para o tutor por meio do Ambiente Virtual de Aprendizagem, pela ferramenta Envio de Atividades.

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Referncias
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QUALIFICAO DE GESTORES DO Sus

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