CONTROLE QUMICO DO BIOFILME DENTAL CARIOGNICO

Ilana Santos Ramalho* Larissa Torres de Almeida* Natanael Barbosa dos Santos** *Acadmicas do Curso de Odontologia e Monitoras de Cariologia/2009 - Universidade Federal de Alagoas - FOUFAL **Professor Adjunto da Disciplina Cariologia Bsica e Clnica da Universidade Federal de Alagoas - FOUFAL

ATERIAL DIDTICO DA DISCIPLINA DE CARIOLOGIA BSICA E CLNICA

1. Introduo 2. Mecanismo de Formao do Biofilme Dental 3. Importncia do Controle Qumico do Biofilme Dental 4. Dentifrcios 5. Colutrios Bucais 6. Agentes Qumicos para o Controle do Biofilme 6.1 Mecanismo Geral de Ao 6.2 Critrios para uso dos Agentes Qumicos 6.3 Classificao 6.4 Principais Categorias de Agentes Qumicos 6.5 Compostos catinicos 6.5.1 Clorexidina

6.5.2 Cloreto de Cetilpiridnio 6.6 Derivado fenlico no-inico 6.6.1 Triclosan 6.7 Compostos fenlicos 6.7.1 leos Essenciais 6.8 Algenos 6.8.1 Fluoretos 6.9 Detergentes 6.9.1.Lauril Sulfato De Sdio 7. Consideraes Finais 8. Referncias Bibliogrficas

1. INTRODUO A crie dental conhecida como sendo uma doena de natureza multifatorial, em que os principais fatores envolvidos na sua etiologia so: a resistncia da estrutura dental e defesa do hospedeiro, a complexa microbiota oral, a dieta e o tempo (OMullane, 1995).2 Portanto, para que a doena se estabelea, se torna necessrio a presena de determinados microorganismos que na presena de uma dieta rica em carboidratos produzem cidos que atuaro na superfcie dental causando a sua desmineralizao. Desse modo, vrias estratgias preventivas tm sido desenvolvidas para interferir neste processo, destacando-se o uso de fluoretos, a escolha de uma dieta menos cariognica, o controle do biofilme e selantes de fissuras (Roberts, 1995; OMullane, 1995). 1,2 O objetivo deste captulo no apresentar todas as estratgias utilizadas na preveno da doena crie dentria, mas se aprofundar nos principais agentes qumicos utilizados para o controle do biofilme, enfocando seu mecanismo de ao sobre a microbiota cariognica, possibilitando aos acadmicos/profissionais da rea odontolgica conhecerem melhor os agentes que podem ser utilizados como auxiliares na promoo da sade bucal de seus pacientes. Para um melhor entendimento sobre o modo de ao dos principais agentes qumicos e sua atuao nos microrganismos cariognicos, se faz necessrio um breve comentrio sobre o mecanismo de formao do biofilme dental passando pelo estgio de sade, em que predomina a microbiota oral residente, at o estabelecimento do estgio de maturao que poder promover o desenvolvimento da doena crie.

2. MECANISMO DE FORMAO DO BIOFILME DENTAL No momento em que o dente exposto cavidade oral, protenas e glicoprotenas presentes na saliva se adsorvem a sua superfcie formando a pelcula adquirida. Microorganismos interagem com essa pelcula se aderindo a ela. Microorganismos subseqentes da mesma ou de diferentes espcies se aderem no apenas a pelcula, mas tambm a outras clulas bacterianas j adsorvidas (Kolenbrander,1988; Kolenbrander, 1990).19,20 Uma vez aderidas, as clulas bacterianas crescem e se multiplicam na superfcie dental formando microcolnias. Estudos tm demonstrado que os primeiros colonizadores so streptococcus particularmente, S. sanguis, S. oralis e S. mitis. Actinomyces spp., Haemophili e Neisseria spp. tambm foram encontrados (Liljemark et. al.,1986; Nyvad & Kilian, 1987).21,22 Uma vez desenvolvido, a composio microbiana do biofilme relativamente estvel podendo se alterar quando ocorrem mudanas no ambiente. (Marsh, 1992). 7 No estgio de desenvolvimento da crie dentria, o consumo regular de carboidratos na dieta conduz a freqentes condies de baixo pH no biofilme, o qual inibe muitas das espcies predominantes, em favor do crescimento e metabolismo dos S. mutans e Lactobacillus (Bradshaw, 1989).23 Os S. mutans, microrganismos gram-positivos, so conhecidos como os mais representativos da microbiota cariognica. Sua capacidade de converter sacarose em dextranos faz com que aparentemente tenham maior habilidade para se estabelecerem e persistirem formando um biofilme insolvel na superfcie do dente (Jordan, 1976).3 So responsveis pela iniciao do processo de crie. J os Lactobacillus, microrganismos gram-negativos, quando presentes esto associados a stios dentrios que deveriam ser restaurados (Fejerskov & Kidd, 2005).9

Um microrganismo que desempenha papel-chave no desenvolvimento da crie radicular o Actinomyces sp., possui caracterstica filamentosa e gram-positiva (Fejerskov & Kidd, 2005), que tem a capacidade de desmineralizar a superfcie do cemento em pH menos cido que aquele que causa a dissoluo do esmalte. Essa organizao em biofilme confere aos microorganismos maior resistncia aos agentes qumicos utilizados, devido expresso de um novo fentipo associado superfcie e da pobre penetrao do antimicrobiano no biofilme. 3. IMPORTNCIA DO CONTROLE QUMICO DO BIOFILME DENTAL Existem duas razes principais para o uso dirio de antimicrobianos: 1) Superar a ineficcia da limpeza mecnica com a escova dental, de locais especficos, e pela prtica deficiente ou inexistente da limpeza interdentria praticada por alguns indivduos; 2) Funciona como um meio de liberao de agentes antimicrobianos para a mucosa oral. O controle qumico um mtodo que requer um mnimo de cooperao e de habilidade do paciente para sua utilizao devendo ser um complemento e no um substituto para os mtodos mecnicos de controle do biofilme dental (Barnett, 2006; Lindhe et. al., 2005).5,6 Existem vrios veculos para liberao de agentes qumicos na cavidade oral, dentre eles: gel, vernizes, gomas de mascar, pastilhas, dentifrcios e bochechos. Neste material didtico sero descritos apenas os dois ltimos.

4. DENTIFRCIOS O veculo ideal para administrao de agentes qumicos para o controle do biofilme dental o dentifrcio, em virtude do seu uso freqente e por no necessitar mudanas nos hbitos do paciente, sendo dessa forma bem aceitos. Apresentam trs funes principais: remover manchas extrnsecas dos dentes, fornecer uma sensao de frescor e limpeza a cavidade oral e servir como veculo para a liberao dos agentes qumicos profilticos. Muitos agentes qumicos fazem parte da composio dos dentifrcios, e cada um tem um papel que influencia a consistncia e estabilidade do produto ou de sua funo (Lindhe et. al., 2005; Torres et. al., 2000; Fejerskov & Kidd, 2005)6,8,9 Os principais componentes podem ser classificados como segue: 1) Abrasivos, como slica, alumina, fosfato de clcio e carbonato de clcio, isoladamente ou, mais comumente de forma combinada. Os abrasivos influenciam na consistncia do dentifrcio e ajudam na remoo da pigmentao dentria extrnseca. 2) Detergente: promove a formao de espuma e auxilia na dissoluo dos agentes ativos. O detergente mais comumente usado no dentifrcio o Lauril Sulfato de Sdio (LSS). 3) Espessadores: slica e gomas. 4) Adoantes: sacarina. 5) Umectantes: principalmente glicerina e sorbitol, para prevenir o ressecamento do dentifrcio uma vez aberto. 6) Flavorizantes: destacam-se a menta ou a hortel-pimenta como os mais populares e so utilizados para tornar a escovao dentria mais agradvel.

7) Agentes Ativos: principalmente os fluoretos para a preveno da crie, mas para o controle de biofilme o triclosan e o fluoreto de estanho so os componentes mais comuns. (Lindhe et. al., 2005)6

5. COLUTRIOS BUCAIS Esses so os veculos mais simples tratando-se de uma mistura do componente ativo, gua, lcool, surfactantes, umectantes e flavorizantes (Torres et. al., 2000).8 Muitos agentes ativos tm sido identificados por apresentar um possvel efeito na desorganizao e preveno da formao do biofilme dental. Destacando-se as bisbisguanidas, como a clorexidina, compostos fenlicos como o triclosan, compostos quaternrios de amnio, como o cloreto de cetilpiridnio, leos essenciais e ons metlicos. O lcool etlico comumente utilizado nas formulaes para solubilizar compostos antimicrobianos tornando-os biodisponveis, solubilizar agentes flavorizantes e para melhorar o tempo de vida do produto. Mais recentemente, tem aumentado a demanda por colutrios sem lcool, a razo para no inclu-lo a sensibilidade aumentada da mucosa oral de alguns indivduos, desprendimento de partculas e reduo da estabilidade da cor de restauraes dentais estticas e o possvel aumento do risco de desenvolvimento de cncer bucal (Lindhe et. al., 2005; Moran, 2008). 6,10 Atualmente, os colutrios so formulados para uma variedade de benefcios orais, incluindo refrescncia da boca, controle de clculo dental, preveno de crie dental, reduo de halitose, reduo da sensibilidade dentinria e alvio de patologias orais como ulcerao (Moran, 2008).10

6. AGENTES QUMICOS PARA O CONTROLE DO BIOFILME DENTAL CARIOGNICO 6.1 MECANISMO GERAL DE AO Agentes antimicrobianos liberados tanto por bochechos como por dentifrcios podem ser usados para manter nveis de biofilme dental compatveis com a sade oral por: reduo do biofilme existente, preveno de formao de novo biofilme, inibio seletiva de microorganismos especficos que esto associadas com a doena e inibio da expresso de virulncia (Marsh, 1992). 7 importante ressaltar que o controle qumico do biofilme pode ser feito no sentido profiltico ou teraputico. No primeiro caso, o objetivo seria evitar que ocorresse um desequilbrio da microbiota, quando os meios mecnicos so ineficientes. No sentido teraputico, diz respeito a indivduos que j apresentam uma microbiota desequilibrada, visando atingir os microorganismos predominantes relacionadas com as doenas, objetivando o reequilbrio da microbiota e sua harmonia com o hospedeiro (Torres et. al., 2000).8 6.2 CRITRIOS PARA USO DOS AGENTES QUMICOS Ao selecionar e indicar substncias antimicrobianas para os pacientes deve-se considerar os seguintes fatores: - Toxicidade: a maioria dos agentes antimicrobianos, por serem inespecficos, pode provocar efeitos colaterais. Portanto, sua interao com os tecidos bucais deve ser bem conhecida e sua segurana comprovada. - Permeabilidade aos tecidos: deve ser baixa, considerando os efeitos sistmicos das substncias para a sade. - Microbiota residente: no deve provocar desequilbrios, pois isso levaria a outras doenas decorrentes da proliferao de microrganismos oportunistas

- Substantividade: para que tenha efeito desejado, a substncia deve ficar retida no local de ao (superfcie dental, gengiva e mucosa bucal) e ser liberada lentamente, evitando que seu efeito seja rapidamente neutralizado pelo fluxo salivar. A substncia selecionada deve reunir o maior nmero possvel das caractersticas citadas e sua efetividade comprovada por estudos in vitro, in situ e in vivo (Torres et. al., 2000).8 6.3 CLASSIFICAO Os agentes qumicos podem ser classificados como sendo de 1a ou de 2a gerao. Os de 1a gerao promovem uma reduo de biofilme em torno de 20 a 40%, sua substantividade limitada, devendo ser utilizados de 4 a 6 vezes ao dia. Seus principais representantes so: cloreto de cetilpiridnio, triclosan e leos essenciais. Os agentes de 2a gerao proporcionam uma reduo de biofilme em torno de 70 a 90%, uma substantividade elevada (12-18h), devendo ser utilizados 2 vezes ao dia. Seu principal representante a clorexidina. 6.4 PRINCIPAIS CATEGORIAS DE AGENTES QUMICOS 1) Compostos catinicos: - Clorexidina (CHX) - Cloreto de Cetilpiridnio (CCP) 2) Derivado fenlico no-inico: - Triclosan

3) Compostos fenlicos: - leos essenciais (timol, mentol, eucaliptol, salicilato de metila) 4) Algenos: - Flor (fluoreto estanhoso, fluoreto de sdio) 5) Detergente: - Lauril Sulfato de Sdio (LSS) 6.5 COMPOSTOS CATINICOS 6.5.1. CLOREXIDINA (CHX) A clorexidina o agente antimicrobiano mais estudado e tambm mais eficaz. Ainda considerado o padro ouro como agente qumico para prevenir a formao do biofilme e para a mensurao do potencial de outros agentes (Quirynen, 2005).11 Na boca a clorexidina adsorve imediatamente s superfcies, incluindo a pelcula que recobre os dentes. Uma vez adsorvida e, diferentemente de alguns outros anti-spticos, a clorexidina mostra uma ao bacteriosttica persistente por at 12horas.12 Apresenta-se disponvel em duas concentraes em solues para bochechos, 0,12% e 0,2%. Recomenda-se realizar um bochecho com 10 ml do produto a uma concentrao de 0,2% e de 15 ml a uma concentrao de 0,12% duas vezes ao dia (Bascones & Morante, 2006).
13

Em baixas concentraes, a clorexidina se une fortemente a membrana celular bacteriana produzindo um aumento de sua permeabilidade com a sada de componentes intracelulares, incluindo o potssio (efeito

bacteriosttico). Em concentraes mais altas, produz a precipitao do citoplasma bacteriano e morte celular (efeito bactericida) (Bascones & Morante, 2006).13 A clorexidina tem um amplo espectro de atividade antimicrobiana, sendo segura e efetiva. ativa frente microrganismos gram-positivos, gram-negativos, alguns fungos e vrus. Sendo os microrganismos gram-positivos mais sensveis que os gram-negativos a ao da clorexidina.12 Dentre os microorganismos gram-positivos os S. mutans so particularmente sensveis, enquanto que Espcies de Lactobacillus so menos sensveis e podem sobreviver mesmo em nveis bactericidas de clorexidina para S. mutans (Emilson, 1994).14 Essa sensibilidade do S. mutans a clorexidina tem sido explorada com sucesso para reduzir seus nveis no biofilme dental e na saliva de indivduos com elevado risco para o desenvolvimento de crie (Marsh, 1992).7 A maior reduo dos nveis de S. mutans tem sido alcanada por vernizes de clorexidina, seguidos por gis, bochechos e dentifrcios. Os bochechos e dentifrcios apresentam de baixa a moderada reduo da contagem de S.mutans no biofilme e na saliva e, apenas, uma tendncia a diminuio do risco de desenvolvimento de crie. Esse pequeno efeito sobre os S. mutans em superfcies colonizadas, provavelmente, permite um novo aumento e crescimento desses microorganismos, porque seus nveis nas superfcies dentrias no foram suficientemente afetados devido a baixa biodisponibilidade da clorexidina de solues para bochechos e dentifrcios (Emilson, 1994).14 Bochechos dirios so indicados como mais eficientes do que bochechos semanais para a reduo de altos nveis de S. mutans (Persson, 1991).4 Tem sido sugerido que a inibio do biofilme dental derivada, apenas, da clorexidina adsorvida a superfcie do dente. possvel que a molcula se fixe pelcula por um ction deixando o outro livre para interao com a bactria na tentativa de colonizar a superfcie do dente. Isso explica porque as substncias aninicas tais como o lauril sulfato

de sdio, presente nos dentifrcios, reduzem a inibio do biofilme pela CHX se usadas logo aps os enxges com anti-spticos. Na verdade, um estudo mais recente demonstrou que a inibio do biofilme pelos enxaguatrios com CHX reduzida se a pasta de dente usada imediatamente antes ou imediatamente aps o enxge (Lindhe et. al., 2005).6 Uma abordagem alternativa seria manter um tempo seguro entre o uso do dentifrcio e do bochecho, sendo indicado, para otimizar a eficcia do bochecho, o tempo de no mnimo 30 minutos, sendo mais eficaz um tempo de 2 horas. importante ressaltar que esta interao no se restringe apenas a clorexidina, mas a qualquer bochecho contendo anti-sptico catinico, como o cloreto de cetilpiridnio (Moran, 2008).10 O produto apresenta alguns efeitos adversos como o manchamento extrnseco do dente, gosto desagradvel, distrbio do paladar, sensibilidade alterada da lngua, dor e irritao devido ao seu contedo de lcool (Quirynen, 2005).11Devido esses efeitos essa substncia deve ter seu uso restrito, sujeito a indicaes precisas, por pequenas concentraes e por curtos perodos de tempo (Torres et. al., 2000)..8 Ao longo de todos esses anos, equivalente ou superior eficcia de produtos qumicos alternativos no tem sido encontrados (Moran, 2008).10 Nenhum composto antimicrobiano, com exceo dos fluoretos, tem demonstrado ser mais efetivo na preveno da crie dental que a clorexidina (Emilson, 1994).14 6.5.2 CLORETO DE CETILPIRIDNIO (CCP) classificado como um composto quaternrio de amnia, usado amplamente como bactericida em produtos de higiene oral, tais como os colutrios (Herrera et. al., 2003; Herrera et. al., 2005; Meier et. al., 1996)
24,25,26,

em

concentraes de 0,05% ou 0,1% (Herrera et. al., 2003)24. Por ser um agente catinico, o CCP capaz de se ligar s molculas de fosfato, carregadas negativamente, situadas nas membranas celulares dos microorganismos. Essa

interao do CCP com a clula bacteriana influencia negativamente em sua parede celular promovendo um aumento na sua permeabilidade (Albert-kiszely et. al., 2007; Radford et. al., 1997; Giertsen et. al., 1991)
27,28,29.

Esse fenmeno

permite o extravasamento de componentes intracelulares juntamente com a coagulao e desnaturao de constituintes citoplasmticos, ocasionando a morte celular (Fejerskov & Kidd, 2005; Albert-kiszely et. al., 2007).9,27 Sabe-se que o CCP apresenta uma diminuio na sua capacidade antibacteriana quando adsorvido s superfcies orais (Giertsen et. al., 1991; Young et. al., 2003) na sua atividade (Giertsen et. al., 1991)29. O CCP tem um insignificante efeito txico quando utilizado na concentrao 0,05%, embora menores efeitos colaterais, como suave sensao de queimao da lngua, tm sido relatados (Ciancio et. al., 1975)31. Estudos tm mostrado que enxaguatrios bucais contendo CCP inibem a formao de biofilme, reduzindo o seu peso, no entanto, sem efeito clnico no ndice de biofilme dental (Ashley et. al. 1984; Volpe et. al., 1969) (Fejerskov & Kidd, 2005).9 6.6. DERIVADO FENLICO NO-INICO
32,33. 29,30,

e tem sido especulado que a formao de um

complexo resultante da interao da molcula de CCP com constituintes da saliva o responsvel por essa diminuio

Existe a necessidade de um

maior nmero de estudos clnicos consistentes para a avaliao da real capacidade do CCP de prevenir crie dentria

6.6.1. TRICLOSAN classificado como um agente antimicrobiano de largo espectro, apresentando, em baixas concentraes in vitro, atividade contra microrganismos gram-positivos, gram-negativos e fungos (Vischer and Regs, 1974). Devido a

sua potente atividade in vitro, baixa toxicidade, ausncia de efeitos colaterais e compatibilidade com os constituintes de dentifrcios e bochechos, o triclosan tem sido incorporado em inmeros produtos de higiene oral (Jones et al., 2000). O triclosan sozinho apresenta uma atividade antibiofilme e substantividade limitadas, mas sua atividade pode ser reforada quando em conjunto com outros compostos. O copolmero do cido malico (Gantrez) quando adicionado ao triclosan aumenta sua reteno oral e diminui a taxa de liberao (Nabi et al., 1989; Gaffar et al., 1990).8,15 Sua atividade antimicrobiana potencializada quando combinado com o citrato de zinco, ocorrendo interaes aditivas ou sinrgicas obtidas a partir de baixas concentraes dos dois agentes. Esses dois compostos apresentam mecanismos de ao complementares, sendo o citrato de zinco mais eficaz no biofilme j estabelecido, enquanto o triclosan inibe a formao de biofilme em superfcies limpas (Saxton, 1986; Bradshaw et al., 1993).7,15 Alm disso, o sistema triclosan/citrato de zinco tem demonstrado inibir a produo cida de um potencial biofilme cariognico. (van der Hoeven et al, 1993)1. Os resultados desse e outros estudos demonstram que o dentifrcio contendo triclosan um efetivo agente antibiofilme e sugerem sua potencial atividade anti-crie in vitro e in vivo.1 6.7 COMPOSTOS FENLICOS 6.7.1. LEOS ESSENCIAIS O Listerine o nico representante dessa categoria sendo composto por uma proporo fixa de leos essenciais: timol, eucaliptol, mentol, salicilato de metila combinado com 26,9% de lcool.16,13 Esse produto no tem carga e tem uma baixa substantividade.8 A supresso da produo cida aps o bochecho devido a combinao

desses leos essenciais. Esses so conhecidos por reduzir a flora patognica [Fine et al., 2000] e controlar o acmulo de biofilme. [Charles et al., 2001; Overholser et al., 2004; Zhang et al., 1990]. Seu mecanismo de ao parece ser a alterao da parede celular bacteriana. Entre seus efeitos adversos pode-se destacar o forte sabor acompanhado de sensao de queimao na cavidade oral. 6.8 ALGENOS 6.8.1 FLUORETOS A eficcia anti-crie dos fluoretos bem comprovada e est relacionada a mltiplos mecanismos de ao, isto , inibio da desmineralizao da superfcie dental, promovendo a remineralizao de leses de crie incipiente e, em altas concentraes, possivelmente promova efeitos antibacterianos sobre a microbiota cariognica. (Murray et ai, 1991).1 Os mais utilizados para aplicao tpica esto incorporados em dentifrcios e bochechos: fluoreto de estanho e fluoreto de sdio. Sendo o fluoreto de sdio apresentado nas concentraes de 0,05% para bochechos dirios e 0,2% para bochechos semanais.9 O Fluoreto de estanho tem sido utilizado em solues a 0,2% ou 0,3%, ou sob a forma de dentifrcio. Existem hipteses que esse composto, mais provavelmente as expensas dos ons estanho, exeram uma ao antimicrobiana sobre o biofilme e provavelmente sobre os S. mutans. Tem seu uso limitado por promover gosto metlico, instabilidade qumica e pigmentaes escuras.
8 13

Dentifrcios contendo AmF/Fluoreto de estanho (SnF2) complexado apresentam propriedades antimicrobianas devido a parte estanhosa e amina que so conhecidas por seus efeitos inibidores do crescimento de microrganismos orais e o retardamento no crescimento do biofilme (Banoczy et al., 1989; Axelsson, 1993; Brecx et al., 1993;

Zimmermann et al., 1993; Madlena et al., 2004). Propriedades antimicrobianas de produtos de higiene oral podem juntamente com o flor contribuir para preveno de crie pela diminuio do potencial acidognico do biofilme dental (Marsh and Bradshaw, 1993; Damen et al., 2002).
17

Estudos in vitro tm demonstrado a forte suscetibilidade dos S. mutans ao AmF-SnF2 (Meurman et al., 1989; Ostela and Tenovuo, 1990). Esses resultados no podem ser extrapolados para a cavidade oral desde que microorganismos no biofilme dental so considerados menos suscetveis a antimicrobianos do que bactrias em culturas planctnicas ou em suspenso (Wilson, 1996; Embleton et al., 1998).

6.9 DETERGENTES 6.9.1 LAURIL SULFATO DE SDIO (LSS) Esse composto frequentemente usado como surfactante aninico em dentifrcios e colutrios. O LSS inibe o crescimento de uma gama de bactrias orais in vitro, incluindo Streptococcus sobrinus e Streptococcus sanguis, e retarda levemente a formao de biofilme em humanos (Giertsen et al., 1989).

7. CONSIDERAES FINAIS Diante da grande variedade de agentes antimicrobianos disponveis no mercado, o profissional dever fazer uma correta avaliao clnica para estabelecer o perfil de crie dentria do paciente. Dessa forma, se for conveniente, podero ser indicados agentes antimicrobianos que atuam de forma profiltica, dos quais se destacam os agentes de primeira gerao. Entretanto, em indivduos com alta atividade de crie, o profissional dever agir de forma teraputica, para restabelecer seu equilbrio o mais prontamente possvel. Nesse sentido, se faz necessria a aplicao de antimicrobianos nas formulaes de soluo ou gel a base de clorexidina. importante ressaltar o uso de fluoretos nessas duas situaes, j que alm de possuir efeitos antibacterianos sobre a microbiota cariognica, inibe a desmineralizao da superfcie dental e promove a remineralizao de leses de crie incipiente, apresentando efeito tanto preventivo quanto teraputico contra a crie dental.

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