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CONHECIMENTO DOS FATORES ENVOLVIDOS NA HIGIENE BUCAL DE CRIANAS QUEIMADAS

EVALUATION OF FACTORS RELATED TO ORAL HYGIENE FOR CHILDREN WITH BURNS


Cludia Abreu Busato 2 Maria Letcia Ramos-Jorge 3 Vera Lcia Bosco 4 Leandro Silva Marques
O objetivo deste estudo foi verificar os fatores associados com a presena de placa visvel em 30 crianas que sofreram queimadura e procuraram atendimento mdico no Hospital Infantil Joana de Gusmo em Florianpolis, Santa Catarina. As dificuldades em relao execuo de atividades dirias tais como higienizar os dentes, abrir a boca, andar, alimentar-se foram respondidas atravs de entrevista dirigida aos responsveis. Cada criana foi avaliada quanto presena ou ausncia de placa dentria visvel. Os dados foram analisados atravs dos testes qui-quadrado ou exato de Fisher. A maioria das crianas avaliadas apresentou alguma dificuldade em realizar atividades como andar, mover os membros (braos e pernas) e comer. Verificou-se ainda que a maioria dos responsveis tinha dificuldade de realizar a higiene bucal da criana, principalmente devido ao uso da malha (p=0,021). Concluiu-se que pacientes queimados apresentam risco de desenvolvimento de doena bucal (crie, doena periodontal) devido dificuldade de se realizar a higiene. Dessa forma, a orientao efetiva aos responsveis e aos enfermeiros da criana durante o perodo de internao de extrema importncia. Palavras-chave: criana, queimadura, odontopediatria.
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INTRODUO
As leses provocadas por queimaduras constituem a segunda causa de morte em crianas com at seis anos de idade1. No Brasil, 57% da mortalidade na faixa etria de 0 a 19 anos deve-se ao trauma2. Estima-se que cerca de 1.000.000 de casos de queimadura ocorrem por ano, 100.000 pacientes procuram atendimento hospitalar e 2.500 pessoas vo ao bito. Aproximadamente dois teros desses acidentes de queimaduras ocorrem com crianas e adolescentes3. Crianas oriundas de famlias de baixo nvel socioeconmico apresentam maior risco de sofrer queimadura quando comparadas s crianas de nvel socioeconmico mais favorecido. Acredita-se que essa maior exposio ao risco de crianas de baixo nvel socioeconmico ocorra por dois motivos principais: 1essas crianas freqentemente ficam em casa sozinhas, sem o cuidado de um adulto e 2- devido ao nmero reduzido de cmodos da casa, a cozinha, muitas vezes, passa a ser a rea de concentrao da famlia4.

Mestre em Odontopediatria pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Professora de Odontopediatria da Universidade do Planalto Catarinense (UNIPLAC). Mestre em Odontopediatria pela Universidade Federal de Minas Gerais, Doutora em Odontopediatria pela UFSC. 3 Professora adjunta de Odontopediatria da UFSC, Doutora em Odontopediatria pela Universidade de So Paulo. 4 Doutorando em Ortodontia pela Universidade Federal do Rio de janiero, Professor Titular de Ortodontia do Centro Universitrio Newton Paiva.
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Em crianas com idade inferior a quatro anos, a causa mais freqente de queimadura por escaldamento7. Os locais do corpo mais freqentemente atingidos pela queimadura so: membros superiores (54%), mos (42%) e cabea e pescoo (38%)5. Outros autores verificaram que o trax ou abdmen so as partes do corpo mais atingidas pela queimadura (68%), seguidas por braos (53%), face (40%) e pernas e ps (38%)6. A gravidade da queimadura em criana maior do que em adulto por vrias razes: 1- a superfcie corporal da criana em relao ao peso trs vezes maior em relao ao adulto. Por essa razo, uma queimadura de rea comparvel em criana e adulto, tem um impacto fisiolgico maior sobre uma criana; 2- a pele da criana mais delgada, portanto, mais sujeita a leses profundas; 3- o sistema imune, ainda imaturo, aumenta as chances de infeco. A queimadura provoca um estado de imunossupresso, devido perda da barreira protetora da pele e ao comprometimento da imunidade celular e humoral. Isso faz com que a infeco permanea como uma das principais causas de morte em pacientes queimados8. O prolongado perodo de internao hospitalar reflete um tratamento difcil, com sofrimento fsico e emocional alm do nus econmico imposto aos responsveis ou instituio de sade9. A recuperao do paciente com a cicatrizao da ferida, o apoio psicossocial e restaurao mxima da atividade funcional so prioridade. Em um estudo retrospectivo foi demonstrado que os pacientes apresentam comprometimento na qualidade de vida afetando especialmente a atividade fsica, o trabalho e o convvio social10. Para que sejam atenuadas as reas de cicatriz hipertrfica, necessrio que o paciente use um vesturio de compresso elstica (malha). Estes dispositivos so teis, principalmente, em leses que necessitam de mais de duas semanas para cicatrizar. Os pacientes devem ser educados sobre a necessidade do uso do vesturio de compresso elstica por, no mnimo, um ano11. O tratamento de pacientes que sofrem queimaduras difcil e dolorido. Muitas vezes, o risco de morte evidente. Isso faz com que procedimentos como a higiene bucal, sejam negligenciados, tanto pela criana e seus responsveis como pela equipe de sade. No entanto, na literatura odontolgica no encontram-se estudos relacionando a manuteno e restabelecimento da sade bucal em pacientes peditricos queimados.

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Com o objetivo de relacionar a presena de placa visvel com alguns fatores relacionados ao paciente peditrico queimado realizou-se essa pesquisa no ambulatrio de queimados do Hospital Infantil Joana de Gusmo, Florianpolis-SC - Brasil.

METODOLOGIA
Foram analisadas 30 crianas (19 do gnero masculino e 11 do gnero feminino) com idade entre sete meses e 12 anos de idade, que freqentaram o ambulatrio de pacientes queimados no Hospital Infantil Joana de Gusmo (HIJG)- Florianpolis - SC, Brasil, no perodo de setembro a novembro de 2002. As crianas atendidas eram provenientes da grande Florianpolis e do interior do estado. Todos os pacientes foram examinados por uma nica cirurgi-dentista. Foram includas na pesquisa todas as crianas com queimaduras que procuraram o ambulatrio de atendimento do HIJG. A consulta mdica consistia de procedimentos como troca de curativos, avaliao das cicatrizes e distribuio de malha. Em seguida, foram realizadas as entrevistas semi-estruturadas com os responsveis pelas crianas. Questes relativas s causas das queimaduras, super fcie corporal queimada, dificuldades relatadas durante a: 1- realizao da higiene bucal da criana; 2- realizao de atividades que necessitassem de movimentao dos membros (escovar os dentes, caminhar, brincar); 3- alimentao e 4higienizao bucal devido ao uso da malha foram abordadas. Os pais ainda relataram se receberam orientaes quanto realizao da higiene bucal do filho no ambiente hospitalar. Perguntas relativas pessoa responsvel pela limpeza da cavidade bucal da criana e ao instrumento utilizado (fralda, escova de dente) foram abordadas. Quanto superfcie corporal queimada, as crianas foram separadas em trs grupos: 1- Crianas que tinham apenas a face queimada ou face e membros superiores e/ou outras partes do corpo; 2- Crianas que apresentavam queimaduras nos membros superiores e em outras partes do corpo que no a face; 3- Crianas que tinham outras partes do corpo que no a face e membros superiores queimados. As crianas foram examinadas quanto presena de placa visvel nos dentes, sempre pela mesma cirurgidentista que foi previamente calibrada (K=1,00). Para anlise dos dados foi utilizado o programa de computador SPSS 10.0. Realizou-se a anlise estatstica

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descritiva e a associao entre a varivel dependente placa visvel - e as variveis independentes - gnero, idade, local da queimadura, dificuldade em realizar alguma atividade, recebimento de orientaes sobre higiene bucal da criana, dificuldade de realizao, pessoa responsvel e instrumento utilizado para a higiene bucal foi avaliada usando o teste qui-quadrado e teste exato de Fisher. A metodologia deste estudo foi aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa com Seres Humanos da UFSC. Todos os responsveis foram esclarecidos da no obrigatoriedade de participao na pesquisa e do direito de desistir a qualquer momento da realizao desta. Alm disso, aps estarem cientes dos objetivos do estudo, os pais assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

RESULTADOS
Um total de 30 pacientes participou do estudo. Observou-se que 19 (63,3%) crianas eram do gnero masculino e 11 (36,7%) do gnero feminino. Dentre as crianas includas no estudo, 19 (63,3%) tinham idade inferior a trs anos e 11 (36,7%) idade superior a trs anos. Quanto etiologia, verificou-se que a maioria das crianas (60%) sofreu queimadura por lquidos aquecidos (gua, caf, alimentos aquecidos) e 12 (40%) por lquido inflamvel (lcool e chama). Quanto superfcie do corpo queimada, a maioria das leses (40%) atingiu os membros superiores, 36,7% atingiram a face e 23,3% atingiram outras partes do corpo. Em relao dificuldade em realizar alguma atividade, verificou-se que 24 (80%) crianas apresentaram alguma limitao aps o trauma. Dentre essas, 12 (50%) apresentaram dificuldades de movimentao (locomoo, pentear cabelo) e 12 (50%) tiveram dificuldade de se alimentar (mamar, comer sozinho e comer alimentos slidos). Tabela 1. Freqncia absoluta e relativa da presena de placa visvel em relao idade
Idade At 3 anos Superior a 3 anos Total
*Teste exato de Fisher

Placa visvel Presente (%) 6 (31,6) 10 (90,9) 16 (53,3) n Ausente n (%) 13 (68,4) 1 (9,1) 14 (46,7)

Total 19 (100) 11 (100) 30 (100)

p*

0,002

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Tabela 2. Freqncia absoluta e relativa da presena de placa visvel em relao ao uso de malha
Uso de malha Sim No Total
*Teste exato de Fisher

Placa visvel Presente n (%) 9 (81,8) 7 (36,8) 16 (53,3) Ausente n (%) 2 (18,2) 12 (63,2) 14 (46,7)

Total 11 (100) 19 (100) 30 (100)

p*

0,021

A dificuldade de realizar a higiene bucal da criana foi relatada por 25 (83,3%) responsveis. As razes pela dificuldade que foram mais freqentemente citadas foram: irritao da criana no momento da higiene (52%), dor (20%), dificuldade de locomoo (20%) e de abrir a boca (8%). A maioria dos responsveis (63,3%) recebeu orientao em relao higiene bucal da criana queimada no hospital. A higiene bucal era realizada pelos responsveis em 26 (86,7%) crianas e 4 (13,3%) pelo prprio paciente. A escova e o creme dental foram mais freqentemente utilizados (70%) do que a fralda ou gaze (30%). A placa visvel foi observada em 53,3% das crianas. Uma relao estatisticamente significativa foi observada entre placa visvel e idade (p=0,002). Nenhuma diferena estatisticamente significante foi observada entre a superfcie corporal atingida pela queimadura (p=0,558), dificuldade de movimentao dos membros superiores e inferiores (p=0,392), dificuldade de higienizao bucal (p=0,126), orientao recebida pelos pais (p=0,390) e a presena de placa visvel nos dentes da criana que sofreu queimadura. Entretanto, diferena estatisticamente significante foi encontrada entre placa visvel e o uso da malha pelas crianas (p=0,021). A maioria das crianas que usava malha (81,8%) apresentou placa visvel.

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DISCUSSO
Os resultados desse estudo revelaram que as queimaduras atingiram principalmente crianas menores de 3 anos e tiveram os lquidos aquecidos como os principais agentes causadores. Essa faixa etria mais suscetvel ocorrncia de acidentes envolvendo queimadura apresenta ainda como agravante a maior gravidade da leso1,6,7, em decorrncia da imaturidade do sistema imunolgico e da menor espessura do tecido drmico, tornando maior o risco de morte9. Ressalta-se que a maioria desses acidentes com lqido aquecido ocorre na cozinha4,8 e podem ser evitados atravs de medidas preventivas adotadas pela famlia tais como: 1- proibio do livre acesso de crianas cozinha e 2- mudana de direo do cabo das panelas sobre o fogo de modo que no fiquem ao alcance de crianas pequenas. Estas recomendaes poderiam ser feitas por todos os profissionais de sade que lidam com criana, inclusive odontopediatras. Quanto regio do corpo atingida pela queimadura, observou-se que a prevalncia de queimadura na regio facial foi alta, assim como em outros estudos5,6. Dentre as seqelas da queimadura na face, as cicatrizes hipertrficas e contraturas promovem alteraes do tnus muscular e alteraes motoras que interferem diretamente no cotidiano da criana e da famlia. Esse fato faz com que hbitos simples, como a higiene bucal, no sejam realizados ou sejam realizados de maneira inadequada. Dados referentes higiene bucal em pacientes peditricos queimados no foram encontrados na literatura, no podendo ser estabelecidas comparaes com outros estudos. Embora o trauma por queimadura no altere a condio bucal pr-existente, suas seqelas podem acarretar alteraes diversas. As conseqncias da m higienizao bucal so extensamente documentadas na literatura odontolgica. A associao entre a varivel dependente presena de placa visvel - com as variveis independentes - superfcie corporal queimada e dificuldade de realizar atividades (movimentar membros, comer) - no foi estatisticamente significante (p>0,05). Esse resultado sugere

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que, independentemente do local da leso, as crianas que esto convalescendo da queimadura tm higiene bucal deficiente. A principal dificuldade relatada pelos responsveis durante realizao da higiene bucal do filho foi a recusa da criana devido sensibilidade apresentada na regio afetada durante a abertura da boca. A situao de fragilidade da criana devido leso foi relatada pelos responsveis como um fator modificador do comportamento deles e do filho em relao higiene bucal. A negligncia dos pais em realizar a higiene bucal da criana queimada deve-se ao fato de a famlia estar vivenciando um problema grave, muitas vezes, com o risco de morte da criana, o que faz com que esse hbito adquira uma importncia menor. A dor e o incmodo provocados durante a realizao da higiene bucal na criana queimada pode, na maioria dos casos, serem resolvidos atravs de alteraes das tcnicas de higiene bucal e utilizao de solues antimicrobianas. No houve diferena estatisticamente significativa do nvel de placa visvel apresentado pelo grupo de crianas cujos responsveis receberam orientao quanto higiene bucal e o grupo cujos responsveis no receberam orientaes durante o perodo de internao da criana. Esse resultado sugere que os mtodos de promoo de sade bucal utilizados no HIJG precisam ser reavaliados. Pacientes queimados passam por longo perodo de recuperao; muitas vezes, necessrio que se utilize malha compressiva pelos benefcios proporcionados por este equipamento na diminuio das seqelas. No entanto, essa malha compressiva, pela necessidade de estar justa ao corpo e ser extremamente apertada, causa desconforto durante a colocao. A criana deve utilizar a malha de 12 a 24 horas por dia, retirando apenas durante o banho. Este estudo mostrou uma diferena estatisticamente significante (p<0,05) na relao entre presena de placa visvel e uso de malha. Isso significa que as crianas que utilizam malha tm higiene bucal prejudicada. As orientaes odontolgicas tradicionais, como a realizao freqente da higiene bucal, no so aplicveis aos pacientes queimados que utilizam a malha na regio facial (FIG. 1 e 2). A malha retirada uma vez ao dia, na hora do banho, que um momento extremamente doloroso para a criana. E este o momento da realizao da higiene bucal, pois com a malha, muitas vezes, essa higiene impossibilitada (FIG. 3).

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O importante que as orientaes de higiene bucal sejam adaptadas s condies e limitaes apresentadas. Um acompanhamento odontolgico individualizado, no qual sejam verificadas as necessidades bucais e as dificuldades relatadas pelo paciente e/ou pelos responsveis de extrema importncia. A escassez de estudos e informaes relativas sade bucal da criana queimada revela a necessidade de aprimoramento de mtodos de promoo de sade e alternativas de tratamento para esse grupo de pacientes. Estudos que enfoquem a efetividade de mtodos de higiene bucal provocando o mnimo de desconforto para a criana devem ser estimulados. O uso de solues antimicrobianas em crianas que apresentam abertura bucal limitada, ou que fazem uso de malha devem ser pesquisadas quanto efetividade nesses pacientes.

CONCLUSES
No houve diferena do acmulo de placa visvel entre crianas com trauma na regio facial e em outros locais do corpo. O uso da malha pelos pacientes queimados pode ser um fator que favorece o acmulo de placa visvel nestes pacientes. A orientao sobre higiene bucal recebida pelos responsveis durante o perodo de internao da criana no foi suficiente para remoo efetiva da placa bacteriana. Pacientes peditricos queimados apresentam risco de desenvolvimento da doena crie Figura 1: Criana que faz uso de malha e periodontal devido dificuldade compressiva devido a cicatrizes de se realizar a higiene bucal. hipertrficas na regio facial e do pescoo Dessa for ma, de extrema importncia que orientao efetiva seja fornecida aos responsveis e aos enfermeiros da criana durante o perodo de internao. Alm disso, alternativas de tratamento e mtodos de promoo de sade bucal, devem ser estudados pela comunidade odontolgica.

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Figura 2: Criana com a malha compressiva. Observar a presso que a malha exerce sobre os tecidos.

Figura 3: Criana mostrando a mxima abertura de boca com a malha compressiva dificuldade de realizar a higiene bucal

ABSTRACT
The goal of this study was to analyze factors related to the existence of observable plaque among 30 children who had burns and attended the children's hospital Joana de Gusmo in Florianpolis, Santa Catarina. Data was collected in relation to the execution of daily activities which included oral hygiene, mouth opening, walking and eating, through interviews conducted with parents/ guardians. Each child was assessed for the presence of plaque. Data were analyzed by means of Chi-squared and Fisher's exact tests. The majority of the children had some difficulty in performing activities such as walking, moving upper and/or lower limbs, and eating. Also, in most cases

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the parents/guardians had difficulty undertaking oral hygiene procedures on the child because of the presence of compressive mesh (p = 0.021). Children with burns are at risk of developing oral disease (caries, periodontal disease) due to the difficulty of performing oral hygiene. Effective guidance to parents/guardians and also to nurses responsible for these children during hospitalization is of great importance. Key words: child, burn, pediatric dentistry.

REFERNCIAS
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