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Diagnstico Diferencial de Tosse

A tosse constitui um sintoma de uma grande variedade de patologias, pulmonares e extrapulmonares, e por isto mesmo muito comum, sendo, com certeza, uma das maiores causas de procura por atendimento mdico. A tosse classificada conforme o tempo de persistncia dos sintomas: Aguda: presena dos sintomas por at 3 semanas Sub-aguda: tosse persistente por 3 a 8 semanas Crnica: tosse com durao maior do que 8 semanas Tosse aguda

Figura 1. Fluxograma Tosse Aguda

Resfriado comum - Quadro clnico: pacientes com doenas de vias areas superiores caracterizada predominantemente por tosse, sintomas nasais como rinorria mucosa ou hialina, espirros, obstruo nasal e drenagem ps nasal de secrees, concomitantes a lacrimejamento, irritao da garganta, ausculta pulmonar normal, com ou sem febre. - Etiologia: rinovirus, coronavrus, parainfluenza, vrus respiratrio sincicial, adenovrus, enterovrus - Exames complementares: em estudos tomogrficos o acometimento dos seios da face ocorrem em aproximadamento 80%, e as alterae so indistinguveis de sinusite

bacteriana, mas regridem sem tratamento em menos de 20 dias. Por isto melhor no investigar. - Tratamento: anti-histamnicos associados a descongestionantes de longa durao so os medicamentos eficazes para o tratamento. Antitussgenos perifricos, expectorantes e mucolticos tm pouco valor na tosse aguda. Antibiticos no devem ser usados a menos nas super-infeces bacterianas que ocorrem em 1-5% dos casos. Traqueobronquite aguda - Quadro clnico: infeco respiratria aguda manifestada predominantemente por tosse, com ou sem expectorao, que pode ou no ser purulenta com durao inferior a trs semanas e sem evidncia clnica e ou radiolgica de resfriado comum, sinusite, exacerbao de DPOC ou crise de asma. Pode haver broncoespasmo em 40% dos pacientes - Etiologia:viral na maioria dos casos, em 10% etiologia bacteriana - Tratamento: no h tratamento especfico, antibiticos esto indicados em situaes especiais como epidemia por bactrias atpicas e ou quadro sugestivo de coqueluche, contato com infectados, tosse emetizante e guincho com durao de sintomas inferior a duas semanas. Broncodilatadores podem ser teis na presena de broncoespasmo. Mucolticos e antitussgenos no so indicados. Sinusite aguda - Quadro clnico: A rinosinusite viral 20 vezes mais freqente que a bacteriana. A rinosinusite bacteriana deve ser suspeitada quando os sintomas de uma virose das vias areas superiores pioram aps o quinto dias ou persistem por mais de 10 dias. - Diagnstico: dois ou mais sinais maiores ou 1 sinal maior e 2 menores Sinais maiores: cefalia, dor ou presso facial, obstruo ou congesto nasal, secreo nasal ou ps-nasal purulenta, hiposmia ou anosmia. Sinais menores: febre, halitose, odontalgia, otalgia ou presso nos ouvidos e tosse. Rx de seios da face: no acurado para vrias regies da face, tem pouca utilidade para diferenciar infeco bacteriana de viral ou de alteraes alrgicas e baixa relao entre custo e benefcio. - Tratamento: Para a risosinusite viral, apenas tratamento sintomtico, para a bacteriana recomenda-se amoxacilina por 7-10 dias. Outras possibilidades: amoxacilina+clavulanato; macroldeos, cefalosporinas de 2 gerao, quinolonas respiratrias. Recomenda-se SF nasal. Vasoconstritores sistmicos podem ser usados por poucos dias. Corticides orais devem ser reservados para os casos mais graves por poucos dias (menos que 7) Exacerbao de doena pr-existente: avaliar histria de doenas crnicas respiratrias, asma e DPOC. Exposio a fatores irritantes ou alrgicos: a suspenso da exposio pode fazer desaparecer a tosse.

Medicamentos: - Inibidores da ECA: tosse irritativa e sem expectorao em 10-20% dos usurios geralmente diagnosticada antes de 3 semanas de uso. - -bloqueadores: pioram a obstruo das vias areas em pacientes com DPOC e asma, inclusive quando usados em colrios. Tosse Sub-aguda

Figura 2. Fluxograma Tosse Sub-aguda

A causa mais comum de tosse subaguda a tosse ps-infecciosa, na qual existe histria de infeco de vias areas nas ltimas trs semanas antes do incio da tosse. Fisiopatologia: multifatorial, com extensa inflamao e leso epitelial das vias areas, com ou sem hiper-responsividade transitria. Outros fatores que podem contribuir so: a drenagem ps-nasal, o acmulo de secrees nas vias areas inferiores e agravamento do refluxo gastroesofgico devido a alteraes no gradiente pressrico toraco-abdominal durante a tosse. No h tratamento especfico para a tosse ps-infecciosa.

Tosse crnica

Figura 3. Fluxograma Tosse Crnica

A histria clnica detalhada permite o diagnstico na maior parte das vezes (70% dos casos). Os dados relevantes so: Histria de tabagismo: a tosse relacionada ao consumo de cigarros dose relacionada, pode ser produtiva (bronquite crnica) ou seca (efeitos irritativos da fumaa). Escarro muito volumoso (mais que 1 xcara por dia) sugere bronquiectasias, associada com halitose, estertores localizados e difusos, sinais de obstruo do fluxo areo e s vezes baqueteamento digital. Tosse seca e pouco produtiva pode ser associada ao uso de medicamentos (inibidores da ECA) ou se no for o caso, a trs causas mais freqentes, responsveis por 50% dos casos de tosse crnica: asma, rinosinusite ou doena do refluxo gastroesofgico. Quando o Rx de trax normal, estas 3 patologias respondem por 93% dos diagnsticos de tosse crnica. Estas patologias podem ter sinais discretos ou ausentes. A asma costuma se manifestar por cansao fcil, opresso no peito e chiado. A rinosinosite com histria de obstruo nasal, congesto, espirros e eritema da faringe e atapetamento da mucosa da faringe posterior. O refluxo pode apresentar pirose, voz rouca e afonia, tosse durante ou aps refeies, ou na posio supina. mais comum em pessoas obesas. A bronquite eosinoflica definida como a presena de tosse crnica, presena de eosinfilos no escarro na ausncia de broncoconstrio reversvel ou hiper-reatividade das vias areas e a causa de 10% da tosse crnica. Esta condio responde a corticides inalados. Curiosamente a tosse crnica sem a presena de eosinfilos no escarro responde corticosterides inalados em 3% dos casos

Complicaes As complicaes da tosse podem ser classificadas como agudas ou crnicas. As agudas incluem a sncope causada pela tosse, episdios de sncope quando as tosses so prolongadas e foradas, e causadas pela diminuio do fluxo sanguneo no crebro, secundariamente presso intratorcica aumentada devido tosse. Outras complicaes agudas incluem insnia, vmito induzido pela tosse, dor peitoral devido strain muscular de tosses incessantes e ruptura de uma bolha causando pneumotrax. Em casos severos, a tosse prolongada pode causar leses de fatiga nas costelas inferiores e costocondrite (inflamao do tecido conjuntivo entre o esterno e as costelas). As complicaes crnicas so comuns. Em certos casos, elas podem resultar at em hrnias abdominais ou plvicas. Em mulheres com prolapso uterino pode haver uma tosse seguida de mico, o que pode ser um fator de embaraamento social. Uma defecao durante a tosse tambm pode ocorrer. Fisiologia da tosse A ao fisiolgica de tossir responsvel em parte ao nervo vago. O nervo vago ativado quando a capsaicina liberada, o que estimula as terminaes nervosas sensoriais. Supressores de tosse de ao central, como a codena e dextrometorfano, reduzem a vontade de tossir ao inibir o nervo sensorial induzido pela capsaicina por despolarizao do nervo vago. Referncias bibliogrficas F. Dennis McCool, MD, FCCP. Global Physiology and Pathophysiology of Cough . ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2006; 129:48S-53S Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. II diretrizes Brasileiras no Manejo da Tosse Crnica, J Bras Pneumol 2006. 32 (supp 6): S 403-446. Irvin, RS; Baumann, MH; Boulet, LP; Braman, SS; et alli. Diagnosis and Management of Cough: Executive Summary ACCP evidence-based clinical practice guideline. Chest 2006; 129: 1S-23S.