Software de Simulao de Ritmos Cardacos para Fins Educativos Estudo Comparativo

Antnio C. Martins Faculdade de Medicina e Faculdade de Cincias - Universidade do Porto Mestrado em Informtica Mdica - Unidade curricular de Seminrio

Contacto:
Antnio Cardoso Martins digiplan.pt@gmail.com Porto, Julho de 2009

Conflito de interesses:
O autor afirma ser co-autor da aplicao simECG

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Resumo
Introduo: Os benefcios decorrentes da utilizao de simuladores para o treino e avaliao de profissionais de sade, so de uma forma geral consensuais. A rea da electrocardiografia certamente mais uma rea onde possvel colher os benefcios dos simuladores, principalmente naqueles que so exclusivamente uma pea de software. Pretende-se com este trabalho pesquisar a existncia de simuladores de ritmos cardacos, caracterizar e comparar os simuladores existentes com o simECG. Mtodos: Foi efectuada uma pesquisa no Pubmed, e no Google. Foram seleccionados para anlise dois simuladores em conformidade com todos os critrios de incluso, para levar a cabo o estudo comparativo. A estes foi agregado o simECG. Por forma a caracterizar e comparar os sistemas, recorreu-se a um painel de peritos constitudo por um especialista em informtica e um especialista em electrocardiografia, que definiram os itens considerados essenciais a um sistema deste tipo. Resultados: Do conjunto de ritmos aferidos, verificou-se que o simulador Six Second ECG permite simular 21 ritmos, que o simECG implementa 11 e o ECG simulator implementa 25, de um total de 31 identificados pelo perito. Discusso e concluso: Todas as aplicaes comparadas tm uma evoluo possvel, sendo que as funcionalidades mais interessantes, poderiam ser a de permitir a gerao de um caso clnico completo com anotaes, relatrio, e dados clnicos do paciente, a anexar tira de ritmo cardaco. Futuramente estas aplicaes devero ser capazes de permitir a manipulao total do sinal, nomeadamente em termos de frequncia, durao/amplitude das ondas e introduo de ritmos ectpicos.

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Abstract
Introduction: The benefits arising from the use of simulators for training and evaluation of healthcare professionals are generally consensual. The area of electrocardiography is certainly one area where is possible to collect benefits from simulators, mainly those who are exclusively software based. With this work, we intend to research the existence of cardiac rhythm simulators, characterize, and compare existing simulators with simECG. Methods: A search in Pubmed and Google was performed. Two simulators were selected for analysis, which were compliant with all the inclusion criteria, to perform the comparative study. simECG was attached to those. In order to characterize and compare the systems, we requested an expert panel, composed by an informatics expert and an electrocardiography expert, to define the items considered essential to this kind of system. Results: From the selected rhythm set, it was verified that Six Second ECG simulator allows the simulation of 21 rhythms, simECG implements 11, and ECG simulator implements 25, from a total of 31 identified by the expert. Discussion and conclusion: All the compared applications have a possible improvement, and among most interesting features, could be the generation of a complete case report with notes, report, and clinical data on the patient, attached to the cardiac rhythm strip. In the future, these applications should be able to allow the full manipulation of the signal, namely in terms of frequency, wave duration/amplitude , and ectopic beats insertion.

Keywords
Electrocardiogram; cardiac rhythm; computer simulation; software; education; training.

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Introduo
Os benefcios decorrentes da utilizao de simuladores para o treino e avaliao dos profissionais de sade, so de uma forma geral consensuais. Com os recentes avanos tecnolgicos os simuladores tm alcanado uma importncia crescente em todas as reas da Sociedade, sendo o seu papel no aperfeioamento da destreza manual e mental de especial relevncia. A utilizao destas tecnologias portanto um tpico emergente, com implementao gradual na rea das cincias biomdicas, apesar de ser j uma prtica usual em outras reas (1). Alguns dos factores que contribuem para a utilizao de tecnologias de simulao so: alteraes na prestao de cuidados de sade e ambientes acadmicos nos quais no existe disponibilidade de pacientes para oportunidades educacionais; ateno geral focada na problemtica do erro mdico e na necessidade de melhorar a segurana dos pacientes; a mudana de paradigma para uma educao baseada em resultados, com requisitos de avaliao e demonstrao de competncias. A utilizao de simuladores aborda vrios destes problemas. Os simuladores esto disponveis em qualquer altura e podem reproduzir uma ampla variedade de condies clnicas (2). A rea da electrocardiografia certamente mais uma das reas onde possvel colher os benefcios dos simuladores, principalmente naqueles que so exclusivamente uma pea de software, por serem mais econmicos e obterem resultados idnticos (3). No mbito da unidade curricular de Sistemas de Informao em Sade foi desenvolvido um software de treino e avaliao em electrocardiografia (4). Esta iniciativa veio aumentar a convico de que a rea da simulao de ritmos cardacos deficitria, uma vez que este software, beneficiou de 454 downloads nos primeiros 60 dias aps o seu lanamento, a 23 de Maio de 2009 (nessa altura ainda em verso beta). No entanto verifica-se que muito trabalho h ainda por fazer para que este programa cumpra os objectivos mnimos, por forma a poder ser aceite pelas comunidades especializadas nesta rea. Pese embora esta iniciativa seja cooperativa e em formato aberto, com todas as vantagens e mritos inerentes, o primeiro passo teria sempre de passar por uma pesquisa sobre os programas existentes nesta rea, suas caractersticas, aplicabilidade e aceitabilidade no meio. S depois da realizao deste passo, com a caracterizao exaustiva dos contedos a

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fornecer, se poder proceder reviso e implementao de novos contedos. Futuramente, quando estes pressupostos se encontrarem cumpridos, poder-se- proceder validao do software e a testes de usabilidade e fiabilidade, entre outros. Pretende-se com este trabalho pesquisar a existncia de simuladores de ritmos cardacos e caracterizar e comparar os simuladores existentes com o simECG, que cumpram simultaneamente os seguintes critrios abaixo indicados: i. simular ritmos cardacos; ii. ser uma soluo baseada em software; iii. ter a capacidade de ser utilizada para treino e/ou avaliao; iv. disponibilidade imediata do hardware e software necessrio para proceder ao teste. Adicionalmente, tenciona-se tecer consideraes sobre as caractersticas e propor novas funcionalidades ao software. A realizao deste trabalho integra-se na Unidade Curricular de Seminrio do Mestrado em Informtica Mdica, organizado em conjunto pelas Faculdades de Medicina e Cincias da Universidade do Porto.

Fundamentos
A necessidade de compreender os conceitos subjacentes ao prprio contedo a analisar, fez com que fosse necessrio pesquisar, a priori, suporte bibliogrfico que permitisse compreender conceitos bsicos de modelao de sinal biolgico aplicado simulao por computador, bem como fundamentos de treino na rea mdica e conceitos bsicos de electrocardiografia. Esses fundamentos iro permitir por um lado, identificar e analisar os contedos e estrutura dos simuladores existentes e, por outro, interpretar, compreender e extrapolar concluses.

Diagnstico mdico de biossinais e o seu treino

A monitorizao, registo e interpretao de biossinais so uma parte importante do diagnstico mdico, permitindo auxiliar na compreenso dos mecanismos de controlo e tratamento da doena. Para este efeito, cada vez mais o nfase colocado na formao contnua de um vasto leque de profissionais de sade, com o objectivo de dominarem as tcnicas e os equipamentos de diagnstico mdico. No entanto, nem sempre estes esto

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disponveis para efeitos de treino, devido principalmente a constrangimentos financeiros e tambm por estarem desenhados para o diagnstico em pacientes. Como se compreende, o treino em doentes reais extremamente difcil de obter, na medida em que estes devem ser poupados a procedimentos invasivos e morosos ou incmodos. Existem j alguns equipamentos capazes de simular biossinais, comportamentos ou estruturas (1), com o objectivo de servir de dispositivo de calibrao, teste ou treino de equipamentos de diagnstico e/ou teraputica. Esta composio gerador/sensor, possibilita o treino adequado dos profissionais de sade, aumentando os requisitos tcnicos e financeiros, diminuindo consequentemente a possibilidade de dispor deste tipo de recursos para treino com o objectivo nico de formar os profissionais de sade para melhorarem o seu desempenho em cada tipo de diagnstico e interpretao dos mesmos. A gerao de alguns biossinais por software, possibilitando a modelao de situaes e apresentando esses sinais da mesma forma que os equipamentos de diagnstico usualmente o fazem, pode ser um contributo importante para a formao. Um simulador poder permitir a um utilizador observar diversos cenrios normais ou patolgicos, interagir com estes e interpret-los com vista melhoria do seu conhecimento e prtica, sem ter de os realizar ainda na prtica.

Diagnstico electrocardiogrfico
O sinal electrocardiogrfico uma representao grfica da activao elctrica (despolarizao) e repolarizao das clulas cardacas, como resultado da expresso do vector de activao principal em cada derivao. Numa tira de electrocardiograma (ECG) possvel identificar vrios incidentes, que desencadeiam uma actividade elctrica especfica. Por exemplo, a onda P o resultado da despolarizao bi-auricular e o complexo QRS um resultado da despolarizao dos septo interventricular, ventrculo direito e ventrculo esquerdo. Outro incidente no ECG a onda T, que diz respeito no despolarizao mas antes repolarizao (uma fase de repouso na qual as clulas esto a recarregar para uma nova despolarizao) das clulas cardacas. Adicionalmente, possvel definir um nmero de intervalos e segmentos entre estes incidentes principais, respeitantes conduo do estmulo e que tm correspondncia clnica. Todas estas caractersticas tm ainda uma durao normal, amplitude e morfologia (5), (6).

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Na actualidade, mais de 100 anos aps a sua introduo na prtica clnica por Willem Eithoven (7), o ECG ainda uma ferramenta de diagnstico valiosa, particularmente no diagnstico no invasivo de arritmias e perturbaes da conduo. A impressionante evoluo tecnolgica sentida nas reas mdicas no passados 50 anos, com relevncia particular para a rea da Cardiologia, criaram o conceito errneo de que as novas tcnicas substituram a electrocardiografia. O facto que o ECG essencial na prestao de cuidados mdicos de ponta e o correcto diagnstico e tratamento de arritmias depende fortemente da sua interpretao. Assim, no s importante o electrocardiograma como instrumento de medio, como tambm para guiar o tratamento de patologias cardacas severas comuns e para determinar o prognstico dos pacientes (8).

Treino de profissionais de sade

O treino dos profissionais crucial na prestao de cuidados de sade diferenciados. A capacidade de treinar procedimentos, estabelecer diagnsticos e definir prognsticos de uma doena antes de aplicar esse conhecimento em pacientes reais uma vantagem enorme tanto para profissionais como para os pacientes, com repercusses clnicas, legais e ticas. Em termos de execuo, a electrocardiografia uma tcnica simples, mas uma das mais complicadas no que respeita sua interpretao. A grande variedade de padres, algumas vezes bastante dspares e a dificuldade de identificar algumas variantes patolgicas, tornam o treino prvio no s necessrio como imperativo. Recentemente, um comit do American College of Cardiology, American Heart Association e do American College of Physicians/American Society of Internal Medicine juntaram-se com o objectivo de desenvolver normas de orientao clnica para o treino em electrocardiografia (9).

Simuladores de electrocardiografia
Existe disponvel uma ampla variedade de simuladores de ECG, tanto electrnicos como baseados em software, comerciais e no comerciais. Uma srie de dispositivos comerciais, utilizando apenas uma abordagem electrnica, foram especificamente desenhados para a simulao e o treino de ritmos ECG. Ao passo que a electrocardiografia se foi desenvolvendo de forma consistente, os simuladores ECG electrnicos foram incapazes de acompanhar esse desenvolvimento, tornando-se obsoletos em simulaes avanadas e especficas. Apesar disso, ainda se encontram em utilizao, mas apenas para treinos especficos. Com a exploso

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dos computadores nos anos 70 e 80, vrios programas de computador (10), (11) foram desenvolvidos para a simulao e treino de ritmos de ECG e pacing. Cumulativamente, existe disponvel um nmero considervel de manequins para treino de suporte avanado de vida (ALS), permitindo o diagnstico e tratamento de arritmias malignas (12), (13), (14). No entanto, estes manequins para treino so relativamente limitados na sua capacidade de proporcionar certos padres electrocardiogrficos, uma vez que so mais orientados para o treino de emergncias.

Mtodos
Foi efectuada uma pesquisa no Pubmed, independentemente do tipo de publicao. Para pesquisa na base de dados foram utilizados os termos "Electrocardiography" [MeSH] AND "Computer Simulation" [MeSH] AND "Education" [MeSH]. A pesquisa foi efectuada no dia 13 de Julho de 2009 e devolveu 9 artigos para anlise. Os critrios de seleco foram definidos previamente e incluam: 1) o tipo de estudo; 2) anlise crtica dos resultados e 3) adequao ao objectivo inicialmente proposto. Aps a anlise no foi seleccionado nenhum artigo que aborde concretamente a problemtica definida para este estudo. Apesar da sua sustentabilidade cientfica, este mtodo no tem em conta a existncia de outras iniciativas menos formais. Para verificar, em toda a sua extenso, a existncia de ferramentas de simulao de ECG, foi realizada uma pesquisa qualitativa utilizando os mesmos critrios no motor de pesquisa Google. O resultado, com as limitaes inerentes a tratar-se de uma pesquisa qualitativa e informal, tornou clara a existncia de uma variedade de ferramentas disponveis. Existem simuladores de ECG cuja orientao a investigao e no o treino (15), (16), (17), (18) e por esse motivo os seus processos de instalao e utilizao no so triviais, sendo na sua maioria so desenvolvidos recorrendo a ambientes de computao numrica como o Matlab, o que torna a sua utilizao invivel para efeitos de treino de profissionais de sade. Os simuladores que se encontram nesta rea so, regra geral, distribudos em formato aberto, permitindo a alterao e adaptao s necessidades especficas dos investigadores. Foi identificado um simulador designado Instant ECG: An Electrocardiogram Interpretation Guide (19), o qual se executa em sistemas Apple iPhone e iPod Touch. Nas

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suas caractersticas tcnicas afirma conter 30 animaes das arritmias mais comuns, num total de mais de 90 exemplos de sinais. indicado tambm a existncia de uma avaliao entre 140 perguntas, para avaliao do conhecimento do utilizador. Este software, apesar de se encontrar em conformidade com alguns dos critrios definidos neste estudo, no foi possvel test-lo, em virtude de no se dispor do hardware necessrio para proceder ao teste do mesmo. Foram seleccionados para anlise dois simuladores que cumpriam com todos os critrios de incluso, para levar a cabo o estudo comparativo. A estes foi agregado o simECG. A lista de simuladores a comparar : i. The Six Second ECG SkillStat Inc. (20); ii. simECG iniciativa comunitria (Open Source) (4); iii. ECG Simulator 1.0 Pace Symposia Inc. (21); Por forma a caracterizar e comparar os sistemas, conforme inicialmente proposto, recorreu-se a um painel de peritos constitudo por um especialista em informtica e um especialista em electrocardiografia, que definiram os itens considerados essenciais a um sistema deste tipo. Em termos informticos, as caractersticas gerais para caracterizao de um software deste tipo foram as descritas abaixo, seguidas de uma descrio breve para objectivao das mesmas.
Tabela 1: Caractersticas gerais para caracterizao de um simulador electrocardiogrfico por software Caracterstica Nome do software Proprietrio Verso Requisitos de hardware Requisitos de sistema operativo Requisitos de software Tecnologia utilizada Licenciamento Preo Cdigo fonte disponvel Descrio Designao oficial do programa Entidade detentora dos direitos do programa Verso testada Caractersticas de hardware necessrias execuo Sistemas operativos que o programa suporta software extra necessrio existir instalado, por forma a concretizar a instalao e execuo do programa Linguagem de programao, livrarias ou frameworks utilizados na construo do programa Tipos de licena pelos quais o programa se encontra protegido Preo de aquisio para efeitos de utilizao Se o cdigo fonte se encontra disponvel para anlise e

Martins, A C - Simulador de ritmos cardacos para treino e avaliao eventual alterao Internacionalizao

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Se o programa suporta mais que um idioma, no que respeita s componentes de interface grfica geral, apresentao de sinais e avaliao. Este tpico exclui a documentao Se apresentado um contacto vlido para efeitos de esclarecimentos ou sugestes. Exclui o contacto para suporte ao programa Pgina de Internet, com uma descrio completa do programa, forma de compra e/ou ficheiros para descarga, documentao disponvel, contactos e eventual suporte Descrio para cada plataforma suportada, com vista ao auxlio do utilizador na instalao da aplicao Presena de mecanismos de ajuda durante a execuo do programa, que de forma preferencialmente contextualizada, auxiliam e orientam o utilizador. Existncia de documentao extensiva, cobrindo pelo menos 80% das funcionalidades do programa, e abordando a correcta utilizao de cada uma delas Existncia ou no de mecanismos estabelecidos para proporcionar suporte tcnico ao utilizador autorizado. Excluem-se os fruns comunitrios Indicao clara e objectiva de quais os fins para os quais o programa pode ser utilizado

Contacto disponvel

Pgina web do produto

Procedimentos de instalao descritos Ajuda

Manual de utilizao

Suporte formal

Disclaimer

O perito em electrocardiografia definiu o grupo de funcionalidades que deveriam ser aferidas, por forma a permitir a comparabilidade entre simuladores de ECG para treino de profissionais de sade:
Tabela 2: Funcionalidades de electrocardiografia necessrias a um simulador de ECG para treino e avaliao de conhecimentos Caracterstica Identificao do utilizador Descrio Registo do nome do utilizador, com vista posterior identificao das avaliaes e registos efectuados por este Capacidade de modelar um ritmo por meio das suas caractersticas, principalmente a frequncia cardaca, ondas P, T, complexo QRS e intervalo PR

Parmetros do sinal configurveis - Frequncia cardaca - Onda P - Intervalo PR - Complexo QRS - Onda T Introduo de rudo

Capacidade de introduo de rudo, uma vez que um simulador gera um sinal isento de rudo, o que pouco realista Grelha de fundo, perceptvel e calibrada em relao frequncia cardaca apresentada

Grelha

Martins, A C - Simulador de ritmos cardacos para treino e avaliao Gerao aleatria de um ritmo Movimento da tira de ritmo Comentrio aos ritmos Avaliao de conhecimentos

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Gerao aleatria de um ritmo, de entre os existentes Movimento da tira, nas velocidades normalizadas de 25mm/s ou 50mm/s Os ritmos apresentados devem ser devidamente explicados por forma a melhorar a aprendizagem Capacidade de aferio dos conhecimentos do utilizador, no que respeita identificao de ritmos cardacos. Idealmente dever existir um nmero limite de tempo e de respostas Atribuio de uma pontuao final da avaliao, que dever ser qualitativa ou quantitativa e que d ao utilizador uma noo do seu grau de conhecimentos na rea Capacidade de realizao de avaliaes com graus diferentes de dificuldade, em funo da opo do utilizador. Este processo dever incluir ritmos de identificao mais difcil, ou permitir menos tempo para a sua identificao Possibilidade de armazenar os resultados da avaliao entre execues diferentes da mesma aplicao Capacidade de partilha de resultados de avaliao entre utilizadores diferentes em computadores diferentes, partilha dos ritmos personalizados ou dos casos clnicos relatados. Pode ser pelo menos uma destas caractersticas Associao de um relatrio a cada ritmo, o qual permita construir um cenrio clnico plausvel para o ritmo Possibilidade de impresso ou em alternativa, exportao para pdf, do ritmo, seu relatrio, ou caso clnico. aceite uma impresso/exportao, mesmo que seja de parte da informao Possibilidade de anexar dados clnicos relevantes, por forma a complementar o caso. Podem ser dados de outras patologias, sintomas ou dados administrativos de um paciente hipottico

Pontuao final da avaliao

Dificuldade progressiva

Armazenamento dos resultados das avaliaes Interaco com outros utilizadores

Anexao de relatrios aos ritmos

Impresso de ritmos

Construo de caso clnico

Foi tambm enumerado pelo perito em electrocardiografia, quais os ritmos cardacos que deveriam e poderiam ser simulados, para efeitos de treino:
Tabela 3: Lista de ritmos cardacos idealmente suportados por um simulador de ECG para treino Ritmo sinusal Bradicardia sinusal Taquicardia sinusal Fibrilhao auricular Fibrilhao auricular rpida Flutter auricular BAV do 1. grau BAV do 2. grau Mobitz I BAV do 2. grau Mobitz II BAV do 2. grau (2:1) Dissociao AV Ritmo juncional Ritmo idioventricular acelerado EV monomrfica isolada EV polimrfica isolada TV monomrfica TV polimrfica Fibrilhao ventricular

Martins, A C - Simulador de ritmos cardacos para treino e avaliao Pausa/paragem sinusal BSA do 2. grau Mobitz II ESV isolada ESV emparelhada Taquicardia supraventricular Ritmo juncional acelerado Bloqueio de ramo direito Bloqueio de ramo esquerdo Ritmo idioventricular Assistolia Assistolia ventricular Ritmo agnico Pacemaker

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Legenda: BSA-bloqueio sino-auricular; ESV-extrassstole supraventricular; BAV-bloqueio aurculoventricular; EV-extrassstole ventricular; TV-taquicardia ventricular.

Resultados
Aps terem sido definidos todos os parmetros de comparabilidade, fez-se o download de cada aplicao, e passou-se anlise das funcionalidades das mesmas, relativamente a cada um dos itens listados anteriormente.
Tabela 4: Caractersticas gerais e tcnicas das aplicaes Six Second ECG Proprietrio Verso Requisitos de hardware SkillStat Learning Inc. No identificada No especificado simECG Projecto aberto comunitrio V1.0 No especificado ECG Simulator Pace Symposia, Inc. V1.0 PC Pentium III ou superior 128MB RAM

Requisitos de sistema operativo

Independente executa em Browser com plug-in de Flash Flash Player

Linux, Windows, Mac OS Windows XP ou superior X Verso Live demo em browser com plug-in de flash Livrarias Qt (na verso Linux) Nenhumas na verso Windows Linguagem C++ e livrarias Nokia Qt 4 Open Source (GPL) Flash Player

Requisitos de software

Tecnologia utilizada Licenciamento

Macromedia Flash Free to use (online) Comercial (offline) $15 (cd-rom) $8 (download)

Macromedia Flash Comercial com free trial por 24 horas. Live demo online $9.99 Extended evaluation (30 dias). $29.99 Utilizao pessoal, updates includos. $99.99 Para utilizao em aulas No No Sim (telefone, email)

Preo

Gratuito

Cdigo fonte disponvel Internacionalizao Contacto disponvel

No Sim Sim (email)

Sim Sim Sim (frum, mailing lists e email)

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Os programas Six Second ECG e ECG Simulator so comerciais, disponibilizando ambos uma verso online gratuita e uma verso de teste funcional durante 24 horas respectivamente. O simECG uma aplicao open source com cdigo fonte disponvel e gratuita para qualquer tipo de utilizao. Tanto o Six Second ECG como o ECG Simulator foram desenvolvidos em Flash, pelo que a sua execuo realizada preferencialmente dentro de um browser, no entanto a ltima disponibiliza a verso de teste executvel em plataforma Windows. Ambas requerem Flash instalado. J o simECG oferecido em cdigo fonte ou em binrio executvel em vrias plataformas, sendo que Max OS X e outros sistemas com suporte das livrarias Nokia Qt 4 so possveis compilando o cdigo fonte. No apresenta pr-requisitos de software para a verso Windows, mas em Linux so requeridas as livrarias Qt 4. O suporte para vrios idiomas encontra-se disponvel apenas para o Six Second ECG com suporte para Ingls e Castelhano, e o simECG com Ingls e Portugus. O ECG Simulator est apenas disponvel em Ingls. Todos os simuladores disponibilizam pelo menos um contacto de correio electrnico para comunicao com a empresa/autores.
Tabela 5: Caractersticas relacionadas com documentao Six Second ECG Pgina web do produto Procedimentos de instalao descritos Ajuda Manual de utilizao Suporte formal Disclaimer Sim Sim No Sim No No simECG Sim Sim No Sim No Sim ECG Simulator Sim Sim No No No No Figura 1: Imagem geral do Six Second ECG

Todas as aplicaes tm uma pgina Internet de divulgao do produto.

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Todos os simuladores tm procedimentos de instalao descritos em pgina de Internet, sendo que o simECG tem os procedimentos tambm descritos no manual de utilizador. O Six Second ECG tem uma ajuda online, no entanto no qualificou para a este item, uma vez que a definio obrigava a que a ajuda fornecida durante a execuo fosse contextualizada. Relativamente a um manual de instalao, o Six Second ECG tem uma breve descrio das funcionalidades, atravs de uma pgina online (22), e aborda o tema em dois idiomas, o
Figura 2: Imagem do simECG

Ingls e o Castelhano. Aparentemente seriam tambm suportados o Francs, Alemo e Holands, mas o link da pgina encontrava-se quebrado. O simECG tem um manual de utilizador em formato pdf, com uma descrio pouco aprofundada das funcionalidades, em Ingls. No foi possvel identificar um manual de utilizao para o ECG Simulator. No Six Second ECG foi encontrada uma pgina com respostas a perguntas (20), mas no ficou qualificado como um sistema de suporte por no fornecer um local apropriado para os utilizadores submeterem as suas dvidas ou dificuldades, com um seguimento apropriado por parte do fornecedor da soluo.
Tabela 6: Principais funcionalidades das aplicaes Six Second ECG Identificao do utilizador Parmetros do sinal configurveis - Frequncia cardaca - Onda P - Intervalo PR - Complexo QRS - Onda T Introduo de rudo Grelha Sim No No No No No No Ligado (esttico) Desligado (movimento) No Movimento / Esttica Sim simECG No Sim Sim Sim Sim Sim Sim Ligado (esttico) Desligado (esttico) No Esttica No ECG Simulator No No No No No No No Ligado/Desligado

Gerao aleatria de um ritmo Movimento da tira de ritmo Comentrio aos ritmos

Sim Movimento / Esttica No

Martins, A C - Simulador de ritmos cardacos para treino e avaliao Avaliao de conhecimentos Pontuao final da avaliao Dificuldade progressiva Armazenamento dos resultados das avaliaes Interaco com outros utilizadores Anexao de relatrios aos ritmos Impresso de ritmos Construo de caso clnico Sim Sim No No No No No No Sim Sim No No No No No No No N/A N/A N/A No No No No

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A introduo da identificao do utilizador apenas foi possvel no Six Second ECG. No foi possvel identificar o local onde este nome fosse utilizado. O simECG permite ter um modo de funcionamento, onde se podem definir vrios parmetros do sinal, incluindo a frequncia cardaca, por forma a construir um ritmo personalizado. No simECG, a gerao/filtragem de rudo foi possvel apenas na verso compilada a partir do cdigo fonte, uma vez que a verso binria disponvel ainda no dispe desta funcionalidade. A grelha de medio surge, no caso do Six Second ECG, quando o ritmo se encontra esttico, e no quando em movimento. Para o simECG, a grelha pode ser ligada ou desligada (s para a verso em cdigo fonte), no entanto o ritmo s pode ser
Figura 3: Imagem do ECG Simulator

esttico. O ECG Simulator permite ligar ou desligar a grelha em qualquer situao. Em virtude de no existir um mdulo de avaliao para o ECG Simulator, algumas das funcionalidades a avaliar no foram aplicveis. Nenhuma das aplicaes testadas permitem interaco com outros utilizadores, anexao de relatrios aos ritmos, impresso de ritmos ou construo de casos clnicos.
Tabela 7: Ritmos cardacos suportados pelas vrias aplicaes Six Second ECG Ritmo sinusal Bradicardia sinusal Taquicardia sinusal Fibrilhao auricular Sim Sim Sim Sim simECG Sim Sim Sim No ECG Simulator Sim Sim Sim Sim

Martins, A C - Simulador de ritmos cardacos para treino e avaliao Fibrilhao auricular rpida Flutter auricular Pausa/paragem sinusal BSA do 2. grau Mobitz II ESV isolada ESV emparelhada Taquicardia supraventricular BAV do 1. grau BAV do 2. grau Mobitz I BAV do 2. grau Mobitz II BAV do 2. grau (2:1) Dissociao AV Ritmo juncional Ritmo juncional acelerado Bloqueio de ramo direito Bloqueio de ramo esquerdo Ritmo idioventricular Ritmo idioventricular acelerado EV monomrfica isolada EV polimrfica isolada TV monomrfica TV polimrfica Fibrilhao ventricular Assistolia Assistolia ventricular Ritmo agnico Pacemaker No Sim Sim No Sim No Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim No No Sim Sim Sim No Sim No Sim No No Sim No No No No No No No Sim Sim No No No No Sim Sim No Sim Sim Sim No No Sim No No No No No No Sim Sim No No Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim No Sim Sim Sim Sim Sim Sim No Sim Sim No No Sim

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Legenda: BSA-bloqueio sino-auricular; ESV-extrassstole supraventricular; BAV-bloqueio aurculoventricular; EV-extrassstole ventricular; TV-taquicardia ventricular.

Do conjunto de ritmos aferidos, comprovou-se que o simulador Six Second ECG permite simular 21 ritmos, ao passo que o simECG implementa 11 e o ECG simulator implementa 25, de um total de 31 ritmos identificados pelo perito. Para o caso do ECG simulator, existiam ainda os ritmos suportados de sinusal normal com elevao ST e sinusal normal com depresso ST, os quais no foram contabilizados por no constarem da lista identificada pelo perito. No existiram outros ritmos que fossem implementados pelas aplicaes, mas no constassem da lista identificada.

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No foi possvel identificar com exactido a data de lanamento inicial de cada simulador, mas o Six Second ECG contm informaes desde o ano 2002 at ltima verso do software encontrada, datada de 2005. Para o simECG, este foi lanado e documentado em Maio de 2009. O ECG Simulator tem as pginas Internet datadas de 2007.

Discusso e Concluso
Com a elaborao deste trabalho pretendeu-se explorar as capacidades tcnicas e funcionais de vrios simuladores de ritmos em electrocardiografia, comparando-os entre eles, com vista extraco de conhecimento que permita simultaneamente um desenvolvimento sustentado das diversas aplicaes e a expanso do treino com estes recursos, entre profissionais de sade. Quando comparadas em termos globais as aplicaes testadas, verificou-se que o Six Second ECG o simulador mais maduro e com provas dadas na rea. A SkillStat oferece um leque completo para o treino, que para alm do simulador, inclui o livro The Six Second ECG: A Practical Guidebook to ECG Interpretation com um vasto leque de perguntas e questionrios para apoio aprendizagem da interpretao de ECG's. O simECG um simulador muito recente, ainda por conhecer, mas que tem a vantagem de ser uma soluo open source, que ir provavelmente aumentar num futuro o nmero de pessoas que contribuem para as suas funcionalidades, permitindo o seu enriquecimento para o beneficio da comunidade. tambm o nico software capaz de permitir a modelao do ritmo cardaco com base em parmetros personalizveis. O ECG Simulator um software recente, com um interface grfico muito apelativo e sbrio, mas que tem a falta importante de um mdulo de avaliao de conhecimentos. Por outro lado, a aplicao com um maior nmero de ritmos cardacos disponveis (25 em 31 possveis). Apesar de ter sido possvel identificar algumas solues, perceptvel o nvel inicial em que se encontram os simuladores de ritmo cardaco para treino e avaliao de profissionais de sade. Actualmente, grande parte dos simuladores j possuem a qualidade necessria que possibilite um aumento da destreza na realizao, interpretao e actuao dos profissionais. A sua expanso permitir o treino a priori dos profissionais, com significativas repercusses clnicas, ticas e legais, tanto para os doentes como para os profissionais. Como inicialmente descrito, uma das limitaes ao treino dos profissionais de sade diz respeito a limitaes

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financeiras. Pese embora o valor intrnseco das aplicaes comerciais, pensa-se que as iniciativas comunitrias podem contribuir com solues de grande qualidade, em que vrios peritos nas diferentes reas convergem os seus esforos, ideias e iniciativas num simulador de ritmos cientificamente vlido e ao mesmo tempo globalmente disponvel a quem pretenda melhorar as suas competncias. Todas as aplicaes comparadas tm uma evoluo possvel, sendo que as funcionalidades mais interessantes, poderiam ser a de permitir a gerao de um caso clnico completo com anotaes, relatrio, e dados clnicos do paciente, a anexar tira de ritmo cardaco. Este caso clnico poderia posteriormente ser publicado na Internet, com o objectivo de ser partilhado e complementado com outros dados de outros utilizadores na Internet, atravs de fruns dedicados, ou outras ferramentas de interactividade. Em termos futuros estas aplicaes devero ser capazes de permitir a manipulao total do sinal, nomeadamente em termos de frequncia, durao/amplitude das ondas e introduo de ritmos ectpicos.

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