Universiade Federal da Bahia Faculdade de Medicina Sesso do departamento de Pediatria

O Recm Nascido que sangra

Orientador: Dra. Isa Lyra Apresentadores: Andr Maurcio Souza Fernades Anne Karinne Ladeia Andr Borges Paes Coelho

Anamnese
Identificao: TSS, 09 dias de vida, sexo masculino, branco, nascido e procedente de Tucano Admisso: 12/04/2002 Queixa principal: Enterorragia h cerca de 07 dias HMA: paciente internado com histria de enterorragia, vmitos sanguinolentos h cerca de 01 semana evoluindo nesse perodo com febre e taquipneia. Procurou servio mdico de emergncia em sua cidade sendo transferido para o CPPHO onde fez uso de plasma, vitamina K, ranitidina e antibioticoterapia. IS: Genitora relata edema de face e membros inferiores desde o nascimento.

Anamnese (cont.)
Antecedentes Pr-natais Gesta 06 Para 06 01 natimorto do sexo masculino Relata que fez pr-natal ( no realizou sorologias). Parto natural a termo eutcico. Antecedentes natais: peso = 3.570 gramas. Genitora relata que o RN nasceu dispnico porem corado. No fez uso de vitamina K no berrio Antecedentes Familiares: NDN

Exame fsico da Admisso

Paciente em pssimo estado geral, descorado +++/IV, ictrico +++/IV, hidratado , fcies sindrmica ( nariz em cela, implantao baixa de orelha, palato em ogiva) Dados vitais: FC: 148bpm FR: 52ipm Pele e TSC: Ndulos subcutneos cerca de 1cm no maior dimetro em regio de escapular (uma em cada lado) e ao nvel da LAP / 7 EICE Segmento ceflico: escleras ictricas +++/IV Trax: simtrico, expansibilidade preservada ACV: ictus no palpvel, sopro sistlica grau II/VI plurifocal AR: Murmrio vesicular bem distribudo simetricamente sem rudos adventcios

Exame fsico da Admisso

Abdome: Semigloboso, simtrico, indolor a palpao, fgado palpvel cerca de 4 cm de RCD de consistncia elstica e borda fina, bao palpvel 2 cm do RCE. Massa palpvel reduzvel em FIE, edema em regio escrotal Extremidades: tempo enchimento capilar aumentado, edema +/IV Sistema Nervoso: no documentado

Impresses diagnsticas:
1.Hemorragia gastrintestinal no RN sec a : Doena hemorrgica do RN Coagulopatia primaria: -hemofilia? -PTI? Coagulopatia secundaria -Infeces congnitas: CMV? Sfilis? -Doenas linfoproliferativas? -Reacional? 2. Hepatoesplenomegalia + sndrome colesttica sec a : TORCHS? 3.Edema de face e membros inferiores sec a : Hipoalbumnemia sc a Enteropatia perdedora de prot D? Causa secundaria a - infecciosa ? - doenas sistmicas? 4.Granulomas cutneos sec a -Doena granulomatosa crnica? -Histiocitose de Langherans? 5. Sndrome gentica a esclarecer 6. Hidrocele 7. Hrnia inguinal

Exames
Sorologias: CMV IgG: positivo Herpes IgG: positivo Toxoplasmose IgM: negativo CMV IgM: negativo Herpes IgM: negativo Rubola IgM: negativo AgHBS: negativo Anti HCV: negativo

Exames (cont.)
Hemograma (03/05/2002) HB: 10,3 Ht: 30,6, VCM: 90,5 , HCM : 30, Reticulcitos:1,8, Plaquetas: 171.000 36% de clulas mielides atpicas -maioria apresentando grnulos gigantes cobrindo todo o citoplasma -algumas sem grnulos apresentando esboo nuclear, cromatina frouxa e basofilia citoplasmtica tnue. 27% de linfcitos 37% de clulas linfides granulares atpicas

Hemograma - evoluo
(09/04 a 04/05)

100 80 60 40 20 0
02 4/

87,4 54 36 18,7 19 6,4 6,4 0

02

11,6

9,7

30,6 10,3

Ht Hb Segmentados Linfcitos

Leuco: 5100- 8000

4 2 0 /0 2 /0 4 2 2 /0 2 /0 4/ 24 02 /0 4/ 26 02 /0 4/ 28 02 /0 4/ 30 02 /0 4/ 02 02 /0 5/ 02

/0

/0

4/

14

16

18

/0

Plaq: 89 171.000

Bioqumica evoluco
(09/04 a 04/05)
Bilirrubina totais= 4,97 Indireta = 0,6 Direta = 4,3 Gama = GT657 FA = 322 AST = 63 ALT= 45 Cl = 106 Na =138 K = 3,6 Mg =1,9 Ca = 8,7 Ureia = 7 Creatinina = 0,3

6 5 4 3 2 1 0

4,8 3,4 1,4 1,5 4,2 3,4 2,6 4,3

5,1 3,6

Prot totais

Albumina

09 /a br 14 /a br 19 /a b 24 r /a br 29 /a b 04 r /m a 09 i /m 14 ai /m 19 ai /m ai
datas

Exames (cont.)
Avaliao da funo neutroflica para o teste de NBT: Padro: 34% Estimulado LPS: 74% resultado afastou doena granuloctica USG trans-fontanela (09/05/2002 ): Normal Bioqumica e Citologia do Lquor (15/05/2002): Aspecto lmpido incolor, 3 clulas/mm2 linfcitos, glicose 62mg%, globulinas negativa, protenas 30, VDRL negativo

Exames (cont.)
Mielograma
Srie granuloctica: maturao preservada

Srie granuloctica:escalonamento maturativo preservado. Presena de incluses granulares grosseiras no citoplasma da maioria das clulas, existindo tambm granulaes finas em menor proporo de clulas. Presena de clulas imaturas ( cerca de 5% de blastos)
Srie Linfoplasmocitria e Megacarioctica: mantidas CONCLUSO: Medula ssea com alterao no setor granuloctico, sugerindo anomalia gentica? Reacional? Leucemia Congnita?

Evoluo

Durante o internamento houve melhora do quadro hemorrgico, porm evoluindo com piora do edema de face e membros inferiores tendo feito uso de albumina humana. Associado ao quadro persistia a hepatoesplenomegalia e os ndulos. Surgiram tambm descamaa em mas e ps Houve involuo clnica da ictercia mantendo, porm nveis elevados de bilirrubina direta, sem apresentar em qualquer momento colria ou acolia fecal. Atualmente o paciente encontra-se com clnica de ITR em uso de amicacina, ceftriaxine e vancomicina

Impresses diagnsticas atuais

1. Hemorragia gastrintestinal no RN sc a: Doena hemorrgica do RN Coagulopatia primaria: -PTI -hemofilia Coagulopatia secundaria Infeces congnitas: - CMV? - Sfilis? Doenas linfoproliferativas? Reacional? Hepatoesplenomegalia + sndrome colesttica + alteraes hematolgicas sc a: Reacional? Infeces congnitas do grupo TORCHS? Doena Linfoproliferativa?LMA? LLA?
3. 4. Edema de face e membros inferiores sc a: Hipoalbuminemia sc a Enteropatia perdedora de prot D Causa secundaria infecciosa - d oenas sitmicas Granulomas cutneos sc a Doena granulomatosa crnica- afastado Sndrome gentica a esclarecer Hidrocele Hernia inguinal ITR

5.

6. 7. 8. 9.

2.

Causas de plaquetopenia no RN
Mae do RN 1. Sangramento previ, drogas, filhos com purpur, rubeola no primeiro trimestre 2. Teste para LUES 3. Contagem de plaquetas Plaquetopenia 1.PTI ou LES 2.Purpura por droga 3.Purpira hereditaria Exame fisico do RN Normal Purpuras isoimunes, uso de tiazidicos, purpura hereditaria e anemia aplstica cong. precoce Infecoes Septicemia, sifilis, herpes, CMV, Toxoplasmose Anomaias congenitas hemangioma, sindrome de rubeola, anemia de Fanconi Plaquetas normais

Doena Hemorrgica do Recm -Nascido

Definio: distrbio hemorrgico causado nos primeiros dias de vida devido a deficincia de vitamina K e caracterizado pela diminuio dos fatores de coagulao (fatores II,VII,IX e X).

Consideraes
A incidncia de 0,3 a 1,7 % dos RN que no receberam vit k ao nascimento Ocorre em RN termo ou prematuro (mais comum devido a imaturidade heptica.

Os RN que nascem tem 50% dos fatores Kdependentes que tendem a decair nos rimeiros dias de vida. A doena hemorrgica ocorre quando os fatores k dependentes diminuem em 25%.

Consideraes
Fatores agravantes(prematuridade ; ingesto de drogas pela me (fenitonicos, dicumarnicos); trauma; hipxia ; parto cesreo. Acomete cianas do 2o ao 5o dia de vida ou lactentes na 4a a 6a semanas e que no receberam vit K ao nascimento. Fatores predisponentes (diarria crnica , hepetite e atresia de vias biliares ) Principais tipos de vitamina K: vitamina K1(kanakion); vitamina K2(menaquiona);K3(menadiona).

Fisiopatologia
Tansformao de protenas precursoras (PIVKA)------ protenas de atividade anticoagulante

Quadro clnico
Hemorragia do trato gastrointestinal (mais comum) Hemorragia do coto umbilical Hemorragia sob o couro cabeludo Epistaxis Equimoses Extavasamento de sangue ps puno CIVD (prematuros ; com nutrio parenteral total)

Achados laboratoriais
Aumento do TP Alargamento do TTPa Diminuio dos fatores vit K-dependentes

Eletroforese e radioimunoensaio normais para (PIVK

Diagnstico Diferencial
Deficincia de fatores da coagulao Prpura trombocitopnica idioptiaca Depresso medular CIVD( nesta condo ocrre uma diminuio dos fatores V,VIII e de plaquetas)

Tratamento
RN normais: 1 a 5 mg de VIT K1 (kanakion), EV ou IM RN Prematuros: 5 a 10 mg de VITK1 Nos grandes sangramentos deve-se fazer at 15mg/kg e associar plasma fresco(15mg/kg) ou sangue total (20ml/kg)

Preveno
Vitamina k para todas as crianas aps o nascimento: 1mg ,IM 1 a 2mg, via oral Aplicao de vitamina k, em suplementao semanal, a todos os RN com NPT

Prpuras Trombocitopnicas
Definio: so entidades caracterizadas pela diminuio dos nveis plaquetrios ; causados por vrios mecanismos.

Mecanismos causadores de prpuras

1. Doenas Infiltrativas 2.Substituio da medula vermelha por tecido gorduroso da medula ssea (aplasia medular) 3.Trombose ineficaz (predominio de formas imaturas e atpicas) 4.Raras trombocitopenias amegacariocticas hereditrias em RN ,trombocitopenia com agenesia bilateral do rdio(TAR-sndrome) amegacariose congnita). 5.Trombocitopenias por hiperesplenismo(esquitossomose, calazar salmonelose septicmica prolongada e doenas de depsito)

Prpura Trobocitopnica Idioptica

Definio: distrbio hemorrgico caracterizado pelo aumento das plaquetas no sangue perifrico ,causada pela ao do anticorpo antiplaquetrio do tipo Ig G.

Consideraes
Diminuio abrupta de plaquetas Nmero normal ou aumentado de megacaricitos Reduo da plaquetognese Crianas de dois a seis anos de idade, PT em RN e pequenos lactentes No h predileo por sexo Precedida por uma infeco viral Remisso espontnea em 80 a 90 % dos casos

Mecanismos de Formao
1. Formao de Imunocomplexos Prurpura trombocitopenica no RN Mecanismos autoimuno Isoimune 2. Alterao da estrutura plaquetria tornando - a mais antignica. 3.Produo desequilibrada de auto anticorpos plaquetrios especficos

Caractersticas clnicas
Perodo de incubao: 1 a 3 semanas Petquias e equimoses disseminadas Sangramento por mucosas Petquias no SNC com as mesmas caractersticas das petquias em mucosas

Achados Laboratoriais
Tempo de Sangramento Prolongado Prova do Lao positiva Plaquetopenia Retrao do Cogulo Deficiente Hemograma: afasta processos de natureza neoplsica Mielograma :hiperplasia dos 3 setores da hematopoiese (hiperplasia do setor megacariocitico com predomnio de elementos imaturos e aplaquetognicos)

Tratamento
80 a 90 % : remisso espontnea, 50% em 6 semanas e 85 a 90% em 6 meses. Manifestaes Hemorrgicas: prednisona 2mg/Kg /dia, devendo ser mantida por 4 a 6 semanas, quando se inicia o desmame. Gama Globulina (casos hemorrgicos severos) .Elevao plaquetria rpida e pouca toxicidade X preo e resposta temporria. Concentrado de Plaquetas (diminui os episdios hemorrgicos severos com risco de vida.. Esplenectomia : falha da teraputica convencional PTI: os costicoesteroides no tem efeito ne plaquetopenia ou sangramento. Terapia de suporte

Sfilis Congnita
Agente etiolgico: Treponema Pallidum - 1905 SCP e SCT SCP: 02 primeiros anos de vida
-Formas graves: primeiros dias de vida

A doena guarda relao com o estgio da doena materna -mais recente a infeco materna e mais avanada a gravidez
maior o risco de infeco fetal

Sfilis Congnita Precoce

Quadro clnico: hepatoesplenomegalia, colestase, anemia, alteraes no SNC, linfoadenopatia generalizada, alteraes sseas e cutaneomucosas Anemia hemoltica (Coombs direto negativo), leucocitose ( reao leucemide ) e CIVD ( sangramentos) Retinocoroidite sal e pimenta

Sfilis Congnita Precoce

Diagnstico

Pesquisa do treponema em campo escuro padro ouro VDRL: alta sensibilidade, baixa especificidade Testes treponmicos ( FTA- ABS) - confirmao LCR ( pleocitose linfomononucleares e elevao das protenas ), VDRL ELISA: elevada sensibilidade e especificidade

Falso positivos: outras patologias Falso negativo: elevada quantidade de anticorpos

Sfilis Congnita Precoce

Tratamento: penicilina cristalina - 50.000U ou 100.000 ( alt.

Neurolgicas) 14 a 21 dias

penicilina procaina - 50.000 14 a 21 dias Eritromicina Tratar pais: penicilina benzatina 2.400.000 semanais

CMV
Hespesvrus humano Agentes mais comuns de infeces congnitas no homem Positividade sorolgica muito comum ( 50 100%) Prevalncia de 0,2 a 3 % dos nascimentos Maioria das infeces assintomtica ou subclnica Cinco a 10% dos RN infectados apresentam a doena, 20 a 30% graves

CMV
Sinais e sintomas: baixo peso, CIV, ictercia, hepatoespelenomegalia, petquias e equimoses, microcefalia e coriorretinite Acometimento do SNC: seqelas Anormalidades laboratoriais: linfocitose atpica, colestase Hiperbilirrubinemia direta ( > 3 )e elevao da ALT (>100), trombocitopenia ( < 75.000/mm3) Diagnstico: isolamento do CMV ( urina, saliva , sangue ou biopsia) e sorologias ( IgM e IgG ) e PCR

CMV
Prevalncia de 2,6% 3054+/ - 525 gramas 86,2%- idade gestacional > 37 semanas
Manifestaes clinicas
Hepatoesplenomegalia Colestase neonatal Prematuridade Petequias plaquetopenia SNC ( calcificaes e outros) Coriorretinite Pneumonite

Nmeros de casos
9/12 5/12 3/12 2/12 5/12 1/12 2/12
Yamamoto et al.

CMV
Tratamento
Ganciclovir e Foscarnet
Virostticos in vivo e vitro Ambos bastantes txicos

Screenning

Leucemias Agudas
Forma mais comum de cncer na criana 30% das neoplasia malignas na infncia
LLA: 80% das leucemias agudas na criana

Doena monoclonal G>H Incidncia maior entre 03 e 05 nos Histria recente de astenia febre, palidez, petquias, equimoses, linfo adenomegalia e hepatoesplenomegalia Anemia, neutropenia absoluta, leucocitose ( no achado muito freqente ) Mielograma: medula ssea hipercelular com intensa infiltrao por linfoblastos ( > de 30%)

Leucemias Agudas ( cont.)

LMA : achados lembram aqueles da LLA

Maioria com ou sem maturao ( M 1 ou M2 ), < de 01 ano = Monoblstica (M5) Achados mais caractersticos da LMA: infiltrao de pele ( massas tumorais em rbita, cordo medular ou pele cloromas) e hipertrofia gengival achados comuns nas que tem infiltrao monoctica (M5) fenmenos hemorrgicos ( CIVD) Bastonetes de Auer patognomonicos

Citoqumica PAS Peroxidase Sudan Black

LLA +

LMA + +

 Bibliografia
Nathan GD, Oisk FA. Hematology of infancy end childhood. 4. Ed, W.B. Saunders Company,1993 Yamamoto YA, Figueredo L. Prevalncia e aspectos clnicos da infeca congnita por citomegalovrus. Jornal de pediatria 1999; 75: 23-7 Silva LR, Garcia DE, Mendona DR, Pronto Atendimento em pediatria. 1 ed. MEDSI 1998 Figueira F, Ferreira O, Alves J. Pediatria Instituto materno Infantil de Pernambuco. 2 ed. MEDSI, 1996

Agradecimentos Dra Cndida Maria de Oliveira, Dra Isa Lyra, Dra Cristiana Carvalho