CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAO EM FONOAUDIOLOGIA CLNICA

MOTRICIDADE ORAL

A FONOAUDIOLOGIA E AS DISFUNES DA ARTICULAO TEMPOROMANDIBULAR

Stela Maris Szuminski

So Paulo 1999

RESUMO

Essa monografia um estudo sobre a Articulao Temporomandibular (ATM) e suas disfunes. A ATM uma articulao bilateral, complexa e com movimentos peculiares. Este tema est sendo pauta de estudo por vrios profissionais da rea de sade, inclusive pelos fonoaudilogos. Neste trabalho descreveremos a ATM, sua anatomia, seus movimentos normais e suas disfunes. Relatamos, ainda, a anamnese, avaliao, diagnstico, tratamento e encaminhamento a outros profissionais. Procuramos discorrer sobre como cada profissional envolvido atua com pacientes com Disfunes Temporomandibulares. Enfocamos, principalmente, de que forma o trabalho fonoaudiolgico pode ser realizado de modo benfico e positivo para com esses pacientes. Pretendemos, com este estudo, mostrar aos fonoaudilogos a importncia da sade das ATMs para o bom funcionamento do Sistema Estomatogntico.

SUMMARY

This monography is a study about Temporomandibular Joint (TMJ) and its disfunctions. The temporomandibular Joint is a bilateral articulation, complex and with pealiar movements. This theme has been studied for many professionals of health area including speech pathologiests. In this work (study) we describe Temporomandibular Joint is, and its anatomy, simple movements and its disfunctions. We also relate, anamnesis, evaluation, treatment and the guide to other professionals. We try to consider about how each professional envolved works with their patients with Temporomandibular Joint Disfunctions. We enfocate, mainly how the threatment can be done in a beneficial and positive way. We intend with this study to show how the health of the Temporomandibular Joint is important for the good function of the Sthomatognathic System.

SUMRIO

1. 2. 2.1 2.2 2.3 3. 4. 5. 6. 7. 8.

INTRODUO

ANATOMIA DAS ARTICULAES TEMPOROMANDIBULARES ( ATMs) 7 Definio Componentes Movimentos normais das Articulaes Temporomandibulares DISFUNES DAS ARTICULAES TEMPOROMANDIBULARES ANAMNESE AVALIAO DIAGNSTICO TRATAMENTO ENCAMINHAMENTO 7 9 19 21 28 30 33 34 43 43 46

9. CONSIDERAES FINAIS 10. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

INTRODUO

Ao analisarmos a evoluo humana e o seu sistema estomatogntico, verificamos a ocorrncia de profundas modificaes no decorrer dos tempos. Uma importante mudana surge na funo da mastigao. O homem primitivo era obrigado a fazer maior uso funcional do seu aparelho mastigatrio , pois sua alimentao era basicamente de alimentos rgidos e no utilizavam utenslios domsticos para cort-los. O aparelho mastigador era arma de ataque e de defesa. O mesmo no ocorre na vida atual j que os alimentos passam por fases preparatrias, apresentando-se, com mais freqncia, em forma pastosa ou pr - triturados, tornando cada vez menos necessria a triturao fisiolgica. Com isso, o sistema mastigatrio cada vez menos utilizado, causando uma decadncia anatomofisiolgica e aumentando as possibilidades de perturbaes e adaptaes. Bianchini (1998) relata que a mastigao a nica funo estomatogntica consciente, corresponde fase inicial do processo digestivo e dependente de inmeros fatores. A mastigao iniciada aos sete meses, com a erupo dos primeiros dentinhos, e continua at o fim da vida. Marchesan (1993) acredita que a textura e a natureza dos alimentos tm influncia direta nas caractersticas mastigatrias e que se adaptam de acordo com o tipo de alimento que introduzimos na boca.

Para uma boa alimentao so necessrios dentes sadios e dispostos de forma regular. Existe uma crena de que com a idade avanada normal a perda dentria, que se inicia com o primeiro molar e ocasiona perda da dimenso vertical posterior, alm de distalizar a mandbula. Este fator pode resultar em problemas das Articulaes Temporomandibulares (ATMs) (Marchesan, 1998). O sistema estomatogntico identifica um conjunto de estruturas que so: ossos, maxilar e mandibular, articulaes, dentes, msculos, ligamentos, lngua, lbios, espaos orgnicos, mucosas, vasos e nervos. Estas estruturas, atuando em conjunto e controladas pelo Sistema Nervoso, realizam as funes estomatognticas que so: respirao, postura, suco, mastigao, deglutio e fala. Todas essas funes tm como caracterstica a participao do nico osso mvel do esqueleto crniofacial, a Mandbula (Bianchini, 1998). A mastigao tem sua movimentao realizada atravs das ATMs e, por isso, importante a estabilidade e sade destas articulaes. Atualmente, o estudo das Disfunes Temporomandibulares (DTMs) est se tornando mais conhecido e de maior interesse entre os diversos profissionais da reas afins, tais como: odontlogos, ortodontistas, fonoaudilogos e

psiclogos. Alguns pacientes procuram o fonoaudilogo em busca de uma soluo para seus problemas e existe, por parte destes profissionais, certa dificuldade com relao ao tratamento das DTMs. O trabalho terico tem por objetivo auxiliar os fonoaudilogos no estudo das Articulaes Temporomandibulares. Esperamos que, atravs desse estudo, os

profissionais compreendam melhor a anatomia, as funes e algumas disfunes das ATMs. Neste, procuramos enfocar sobre anamnese, diagnstico, tratamento multidisciplinar, tratamento fonoaudiolgico e encaminhamento. Portanto, esperamos que este estudo possa ser til ao fonoaudilogo que, j em muitos casos, faz parte da equipe multidisciplinar.

2.(ATMs).

ANATOMIA

DAS

ARTICULAES

TEMPOROMANDIBULARES

2.1.- Definio

Tenrio-Cabezas (1997) descreve que as

ATMs so elementos do

aparelho estomatogntico constitudos por um sistema dinmico e classificadas como articulao ou diartrose. Seu mecanismo funcional baseado nos princpios de uma articulao cncava - convexo na qual, em cada articulao, existem duas articulaes: o compartimento superior e inferior e o disco que a divide entre o osso temporal e o cndilo mandibular. As ATMs ligam a mandbula, que o nico osso mvel, ao osso temporal. As ATMs possibilitam os movimentos da mandbula como o de abrir, fechar, lateralizar, protruir, retrair e os movimentos movimentos da mastigao (Bianchini, 1998). rotatrios que so os prprios

As ATMs no constituem uma articulao comum; pois, por se localizarem uma em cada extremidade do osso da mandbula, cada cndilo impe limitaes de movimentos sobre o outro. As ATMs tm movimentos prprios para cada lado, porm simultneos. como se ns unssemos as mos direita e esquerda e, sem dobrar os punhos e cotovelos, realizssemos movimentos com os membros superiores; a articulao do ombro direito no se movimentaria sozinha; isto , sem a movimentao da articulao do ombro esquerdo. H uma relao de interdependncia das ATMs com a ocluso dos dentes de ambos os arcos, o que a torna especial e funcionalmente complexa (Madeira, 1999). As ATMs parecem ser o apoio de todas as questes relacionadas s

Disfunes Temporomandibulares (DTMs) (Rodrigues da Silva e Felcio, 1994). Para Cabezas (1997), a articulao superior localiza-se entre a fossa mandibular do temporal, a eminncia articular e o disco. A mesma apresenta um movimento de deslocamento, onde se d a translao. A articulao inferior, por ser articulao giratria, apresenta movimento de rotao. No movimento de translao ocorre o deslizamento do cndilo ao longo da cavidade condilar, at a eminncia articular do osso temporal. No movimento de rotao ocorre o giro do cndilo em torno do seu prprio eixo. Bianchini (1998) comenta o trabalho de Savalle (1996), o qual descreve que no movimento de laterocluso, tambm conhecido como movimento de lateralidade, os cndilos executam padres motores diferentes. Se o movimento
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for para o lado direito, o cndilo direito realiza um pequeno movimento para fora e um pequeno deslocamento para trs e para cima. O cndilo esquerdo desliza para frente e para baixo e levemente em direo linha mediana. As ATMs diferenciam-se das outras articulaes por no serem revestidas de cartilagem hialina. Elas so revestidas por uma fina camada de tecido fibroso avascular, sendo resistentes a compresso. Todas as superfcies articulares e disco so recobertos por fibrocartilagem, no possuindo sistema vsculo nervoso nas reas que suportam presso, como o disco. Bianchini (1998) , Junqueira (1990) e Madeira (1998) definiram as ATMs como articulaes duplas e bilaterais com movimentos prprios para cada lado, porm sincronizados como as duas articulaes, podendo ser consideradas como uma nica articulao. De acordo com Rodrigues da Silva e Felcio (1994), cada cndilo impe sobre o outro limitaes de movimentos. As ATMs esto posicionadas frente do Meato Auditivo Externo e so limitadas, anteriormente, pelo processo articular do osso zigomtico.

2.2 - Componentes

Segundo Bianchini (1998), Junqueira (1990), Cabezas (1997) , Felcio (1994) e Madeira (1998), os componentes das ATMs so: Cndilo mandibular, fossa mandibular, eminncia articular, disco articular, cpsula articular, ligamentos, membrana sinovial, vascularizao, inervao temporomandibular e msculos.
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Os

ligamentos,

msculos, das

cartilagem ATMs, uma

articular vez que

inervao no

so

considerados

componentes

conseguem

desempenhar corretamente suas funes sem a coordenao integral de todos seus elementos. As articulaes temporomandibulares esto relacionadas com as funes do sistema estomatogntico. A mastigao, deglutio, fala e postura dependem da sade, estabilidade e funo das ATMs. Para melhor entendermos o funcionamento das ATMs, descrevemos, a seguir, cada componente:

Cndilo Mandibular: composto pela cabea e pescoo. A parte superior do cndilo a superfcie que articula, junto s ATMs, com a fossa do osso temporal. Ao abrir e fechar a boca, os dois cndilos formam um eixo comum, funcionando como dobradias de porta. Assim, nenhum movimento unilateral e todas as presses sobre o cndilo devem ser acompanhadas por correta coordenao muscular (Felcio ,1994).

Disco Articular: Localiza-se entre as superfcies articulares e nele encontramos fibras elsticas. Por ser formado por tecido conjuntivo denso fibroso menos suscetvel ao desgaste e mais fcil de se regenerar.

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Tem como funes: Melhor adaptao entre os ossos, evitando o contato dessas estruturas sseas; estabilizar o cndilo na cavidade glenide e permitir a amplitude e regulao dos movimentos.

Cpsula Articular: formada por tecido conjuntivo denso e envolve toda a articulao (Bianchini 1998)

Fossa Mandibular: formada pela poro escamosa do osso temporal e se localiza abaixo e na frente ao Meato Auditivo Externo (MAE). limitada ao meio, pela fissura escamotimpnica e, atrs, pelo tubrculo ps-glenide do osso temporal. A poro timpnica do osso temporal encontra-se atrs da ATM e, com o tubrculo ps-glenide, evita um deslocamento posterior que pode causar traumatismo nesta rea. Sua funo servir como receptor para o cndilo, quando aproxima a mandbula da maxila.

Membrana Sinovial: uma fina camada de tecido conjuntivo que reveste as superfcies das ATMs, especialmente nas regies mais vascularizadas e inervadas da zona retrodistal. Este tecido produz o lquido sinovial, o qual viscoso, nutritivo, lubrificante e deslizante. Quando a articulao encontra-se sob maior presso e os nmeros de movimentos mandibulares se intensificam, h aumento da quantidade do lquido
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sinovial , promovendo lubrificao e nutrio a toda superfcie da ATM, facilitando os movimentos de uma superfcie sobre a outra (Madeira,1998).

Ligamentos: So responsveis pela limitao e restrio dos movimentos articulares e so denominados: ligamento capsular, colaterais,

temporomandibulares e estilomandibular. Protegem a placa timpnica, os tecidos moles e evitam o deslocamento do cndilo para fora da eminncia articular.

Vascularizao e Inervao Temporomandibular:

As

ATMs

so

vascularizadas atravs da circulao colateral. Possui terminaes de Paccini, terminaes livres e receptores de Golgi e Paccini, sendo responsveis pela percepo de movimentos e presso firme, condio, posio, movimento, comprimento muscular e tenso. Para haver harmonia no Sistema Estomatogntico, h necessidade de que ambos os cndilos estejam alinhados adequadamente com seus discos e o conjunto cndilo-disco esteja posicionado na fossa glenide em relao cntrica. As ATMs so revestidas por fibrocartilagem, que proporciona grande

capacidade de reparao. Portanto, provoca modificaes em suas superfcies articulares , em razo das necessidades ou possibilidades funcionais. As ATMs de um recm- nascido so bastante planas; sua morfologia

define-se entre 7 e 10 anos de idade (Douglas ,1994). Existem autores que defendem a teoria de que a forma final estabelecida aps o surto puberal de crescimento e com a presena de todos os dentes permanentes.
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Outros autores, segundo Bianchini (1998), acreditam que as chegam a sua morfologia final aps a erupo do 3 molar permanente.

ATMs

Dentre as espcies animais podemos verificar a relao anatmica das ATMs com suas funes . Nos estudos de Douglas (1994), os movimentos mandibulares so determinados pelo deslizamento do cndilo dentro da cavidade condilar e variam de acordo com a conformao anatmica da articulao. Com isso, os herbvoros ou ruminantes, por possurem cavidade condilar ampla e plana, exercem deslizamento lateral do cndilo. Os roedores possuem cavidade condilar estreita e alongada no sentido ntero-posterior, exercendo movimento condilar neste sentido. Os carnvoros possuem articulaes como dobradias, com cavidade condilar profunda, apresentando movimento condilar de rotao. Os humanos possuem cavidade condilar ampla no sentido lateral e nteroposterior e relativamente profunda, combinando as trs descries anteriores. Dessa forma efetuam movimentos de rotao, translao e deslizamento.

Msculos : Para entendermos as funes das ATMs, importante conhecermos os msculos. Todos os msculos que se inserem na mandbula tm influncia nos seus movimentos e posies. Fazem parte de dois grupos: os matigatrios ou elevadores da mandbula e os msculos supra-hioideos ou abaixadores da mandbula. Dos msculos abaixadores da mandbula somente o msculo estilohioideo no atua diretamente sobre a mandbula; mas, indiretamente, influenciando
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nesses movimentos junto com os msculos infrahioideos, na estabilidade do osso hiide. Os msculos da mandbula agem nela prpria.

Msculos da mastigao

Marchesan (1993) define os msculos mastigatrios como elementos ativos e dinmicos do Sistema Estomatogntico. Movimentam a mandbula em diversos sentidos, dependendo das caractersticas de insero e orientao de suas fibras. Para Ash, Ranfjord e Schmidseder (1998), os msculos mastigatrios apresentam funes complexas e integradas. Junqueira (1990) acredita que estes msculos, junto com os msculos suprahioideos, atuam em grupos com os msculos do corpo, no sendo unidades individuais. Os msculos mastigatrios elevadores da mandbula so: Masseter, Temporal e Pterigoideo Medial. Tm como objetivo e funo bsica a elevao da mandbula e tambm participam de outros movimentos mandibulares (Marchesan, 1993 e Junqueira, 1990). Os msculos mastigatrios depressores da mandbula so: Pterigoideo Lateral, Digstrico, Geniohioideo e Milohioideo. Tm como funo bsica deprimir ou abaixar a mandbula. Segundo Bianchini (1998) existem terminologias diferentes para definio de msculo mastigatrio e de msculo da mastigao.

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Os msculos mastigatrios so os que realizam movimentos mandibulares. So eles: Temporal, Masseter, Pterigoideo Lateral, Pterigoideo Medial e ventre anterior do Digstrico. Os msculos da mastigao so os que participam da funo ou processo mastigatrio e so todos os msculos mastigatrios, os suprahioideos, os infrahioideos, os quais estabilizam o osso hiide, a musculatura da lngua, bucinador e musculatura da mmica facial. Segundo Bianchini (1998), Rodrigues da Silva (1994) e Felcio (1994), as ATMs apresentam seus movimentos de rotao, translao e rotao-translao combinados, propiciados pelos msculos da mastigao e suprahioideos, nos quais o conjunto cndilo-disco deve trabalhar em harmonia. Podemos considerar que todos os msculos atuam em conjunto, necessitando de contraes musculares de alguns e relaxamento de outros. Faremos uma descrio simplificada dos msculos. Msculo Masseter: um msculo curto e volumoso. dividido em parte

superficial e profunda. Ele o mais superficial dos msculos mastigadores. uma lmina retangular que vai do Arco Zigomtico at a face externa do ramo da mandbula (Junqueira, 1990). Sua funo de potente elevador da mandbula, aproximando-a do maxilar e exercendo presso sobre os dentes, principalmente nos molares. Para Ash, Ramfjord, Schmidseder (1998) e Marchesan (1993), devido s partes superficial e profunda, o masseter no s responsvel pela mastigao vigorosa; ativo na lateralidade e projeo anterior da mandbula.
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Para esses autores, o msculo masseter freqentemente o local de dor durante as disfunes das ATMs / muscular. Junto com o msculo temporal, o masseter palpao. Msculo Temporal: Em forma de leque, origina-se numa extensa rea da face lateral do crnio. um msculo que corre da linha temporal inferior e da fossa temporal do crnio para o processo muscular da mandbula. Tem trs ramos: anterior, mdio e posterior, que distinguem-se na direo das fibras e funes. A funo do msculo temporal na elevao da mandbula a de posicionla e pux-la para trs. Este msculo fundamental na determinao do tnus muscular em repouso. Alm da elevao da mandbula, contrai os feixes anteriores na abertura mxima e os feixes posteriores na retrao ou retruso mandibular. Age, tambm, no deslocamento contralateral. Msculo Pterigoideo Medial: Est localizado na superfcie medial da reflete, geralmente, parafuno (bruxismo) por ser sensvel

mandbula, sendo um complemento do msculo masseter funcionalmente. Algumas fibras deste msculo entrelaam-se com as fibras do masseter, sendo sua estrutura composta de um arranjo muscular e tendinoso, permitindo um aumento da fora muscular. Podemos dizer que ele sinrgico ao masseter. Sua principal funo de elevao da mandbula; mas, em ao sinrgica com o pterigoideo lateral, ativo no posicionamento lateral da mandbula. Em conjunto com o masseter, o pterigoideo medial atua na protruso e lateralidade da mandbula, estando a boca fechada. Nas DTMs / muscular este msculo sensvel palpao.
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Msculo Pterigoideo Lateral: Est localizado na fossa infratemporal e dividido em feixe superior e feixe inferior. O feixe superior corre paralelo fossa infratemporal, inserindo no

menisco articular e atuando na estabilizao do movimento de fechar a boca e ranger os dentes. Ele atua no fechamento mandibular, estabilizando a articulao e dentro da eminncia articular, direcionando a fora da mastigao. O feixe inferior mais externo e suas fibras correm em sentido oblquo ao plano sagital, inserindo no colo do cndilo na poro anterior. Este feixe responsvel pela abertura, protruso, deglutio, ranger dos dentes e retruso passiva. As fibras musculares superiores e inferiores entrelaam-se com as fibras do msculo pterigoideo medial e com as fibras do msculo temporal. A funo deste msculo abertura, protruso mandbula. A lateralidade mandibular conseguida pela contrao muscular unilateral do lado oposto ao movimento. Este msculo leva a cabea da mandbula e o disco articular para diante, para baixo e para dentro, ao longo do plano inclinado posterior da eminncia articular. Msculos Suprahioideos: So os digstrico, geniohiodeo, milohioideo e e lateralizao da

estilohioideo. Situam-se entre o crnio, a mandbula e o osso hiide. Sua funo elevar o osso hiide e a laringe, ou abaixar a mandbula. Qualquer movimento deste msculo depende da ao de outros.

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Se a mandbula estiver fixada, pela ao dos msculos temporal e pterigoideo medial, os msculos suprahioideos elevaro o osso hiide e a laringe. Por outro lado; se o hiide estiver imobilizado pela contrao dos msculos infrahioideos e suprahioideos, estes ltimos abaixam e retraem a mandbula. Msculo Digstrico: um msculo suprahioideo composto pelo feixe

anterior e feixe posterior, que esto unidos por um tendo inserido ao osso hiide, atuando como puxador. O tendo no se une diretamente ao osso hiide; ele circundado por uma ala de fscia muscular, permitindo que o tendo deslize pela ala durante os movimentos funcionais da mandbula. Ambos os feixes do digstrico so ativados durante a abertura, protruso, retruso e lateralizao mandibular. Deve-se salientar que na abertura da boca, o que inicia o movimento o pterigoideo lateral, seguido pelo digstrico. Sua principal funo estabilizar o osso hiide e auxiliar na abertura da boca. um msculo sensvel a palpao nas DTMs muscular. Msculo Geniohioideo: Localiza-se na poro mediana do msculo mentoniana ao corpo do osso hiide. Sua funo

milohioideo, da espinha

promover depresso da mandbula, puxar o osso hiide para cima, quando a boca est fechada, diminuindo o soalho bucal, facilitando a deglutio e a retrao da mandbula. Msculo Milohioideo: Forma, com seu homnimo do lado oposto, o soalho

muscular da cavidade bucal.

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Insere-se em trs pontos : na face interna do corpo da mandbula; no osso hiide em uma rafe fibrosa mediana que vai da espinha mentoniana ao osso hiide. composto pelo feixe posterior e anterior. A poro posterior dirige verticalmente da mandbula ao hiide. A poro anterior quando contrada, eleva o soalho bucal e a lngua, favorece a deglutio quando puxa o osso hiide para cima e deprime a mandbula quando o osso hiide est fixado. Msculo Estilohioideo: um msculo fino e cilndrico que converge, junto

ao ventre posterior do msculo digstrico, para baixo e para frente. Sua funo elevar e retrair o osso hiide e tambm fix-lo junto aos outros msculos.

2.3 - Movimentos Normais das Articulaes Temporomandibulares

Para

estudarmos

as

Disfunes

Temporomandibulares

(DTMs)

importante termos conhecimento sobre os movimentos normais das ATMs. Segundo Tenrio Cabezas (1997) , Ash, Ramfjord e Schmidseder (1998), as ATMs so conhecidas como articulaes ginglimoartrodistais. Realizam

movimentos de dobradias e deslocamento . Para Felcio (1994) os dois cndilos formam um eixo comum, funcionando como dobradias de uma porta; pois assim, nenhum movimento ser unilateral.

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As ATMs apresentam movimentos de rotao e translao, propiciados pelos msculos da mastigao e suprahioideos, os quais o conjunto cndilo-disco devem trabalhar harmoniosamente. Para simplificar seu mecanismo, Tenrio-Cabezas (1998) dividiram articulao em duas: a) Articulao Inferior: Constituda pelo cndilo e disco articular, inseridos por ligamentos onde ocorre o movimento de rotao. b) Articulao Superior: Formada pelo complexo cndilo-disco articulando com a fossa mandibular; ocorrendo o movimento de translao. Nos trabalhos de Felcio (1994) e Bianchini (1998), no incio da abertura da boca o cndilo realiza rotao e no sai da cavidade condilar .Na abertura final, o cndilo realiza o movimento de translao , continua rodando e translada at a eminncia articular. O cndilo movimenta-se para frente e para baixo. No fechamento da boca a mandbula puxada para trs, o cndilo puxado para cima e mantido contra a eminncia. Quando a mandbula faz a lateralizao ( por exemplo, direita, sendo este o lado do trabalho), o cndilo direito realiza rotao sobre seu eixo horizontal, translao para o lado de fora e rotao sobre seu eixo vertical. Ao mesmo tempo, o cndilo do lado esquerdo (o do balanceio) realiza movimentos de translao para a frente, para baixo e para dentro. Okenson (1997) relata que o cndilo articula na zona intermediria do disco e mantido nesta posio pela presso interarticular constante, causada pelos msculos elevadores da mandbula (masseter, temporal, pterigoideo medial) e pelos ligamentos articulares. a

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Sempre uma presso mantida para prevenir separaes das superfcies articulares. Se o contato entre elas for perdido, h possibilidade de deslocamento. Felcio (1994) define a teoria de que todas as presses sobre o cndilo so acompanhadas por uma correta coordenao muscular e no devemos exceder aos limites dos movimentos.

3- DISFUNES DAS ARTICULAES TEMPOROMANDIBULARES

As ATMs so responsveis pelos movimentos mandibulares, associados ao dos msculos mastigatrios. A liberdade dos movimentos mandibulares possibilita as funes de respirao e postura, suco, mastigao, deglutio, fala e produo da voz. Uma desordem na harmonia do sistema estomatogntico pode provocar uma Disfuno Temporomandibular, em que os msculos e as articulaes no trabalham harmonicamente, causando comprometimentos musculares como: espasmo, tenso, dor e comprometimento das estruturas sseas (TenrioCabezas , 1997). As disfunes das ATMs manifestam-se atravs de sinais e sintomas. A dor o sintoma mais comum; dor nas ATMs, nos msculos mastigatrios e na regio auricular. Outras manifestaes rudos na movimentao mandibular, que

apresentam-se como estalos que uma incongruncia disco-cndilo e crepitaes (rudo de areia); limitaes na abertura bucal; desvios mandibulares na fala, na deglutio, na mastigao ou simplesmente na abertura e fechamento bucal;
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alteraes nas funes mastigatrias e zumbidos ou sensao de ouvido tapado, tambm fazem parte de um quadro de Disfunes Temporomandibulares. ( Bianchini ,1998). Para Procpio (1992), grande a incidncia das DTMs que acometem o sistema estomatogntico. Bianchini (1998) relata que as DTMs trazem limitaes ao trabalho fonoaudiolgico, dificultando a adequao das funes estomatognticas. Ash, Ramfjord, Schmidseder (1998), Bianchini (1998), Junqueira (1990), Procpio (1992), Paiva e Vieira (1998) e Felcio (1994) , acreditam que as DTMs so de etiologia multifatorial, no existindo causa nica, podendo ser causadas por problemas oclusais, estresse, hbitos parafuncionais, alteraes musculares, problemas psicolgicos e h predomnio em mulheres com idades entre 25-40 anos. Por muitos anos, acreditou-se que existia apenas uma nica causa para as DTMs; seria a m ocluso ou o estresse ou o desgaste dos msculos. Paiva e Vieira (1996) relatam que o desequilbrio oclusal pode acarretar um desdobramento da atividade muscular. Tal fato desencadeia uma fadiga e diminui a eficincia mastigatria, que um dos fatores etiolgicos potenciais das mialgias. Os autores mencionam que Ahlgren (1982) relatou que, durante a mastigao normal, os msculos elevadores e depressores da mandbula atuam sinergicamente, dando a cada ciclo mastigatrio caractersticas harmnicas, que quando quebradas podem levar s DTMs.

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Hoje, atravs de estudos, acredita-se que as DTMs incluem vrias condies relacionadas mandbula, causadas por multifatores e necessitando de diferentes tratamentos( Junqueira 1990, Okeson 1998, Bianchini 1998). Okeson (1998), Ash (1998), Ramfjor (1998) e Schmidseder (1998) descrevem dois tipos de dor relacionados dor de ATM: A dor crnica,

persistente por mais de seis meses, que se inicia devagar ao longo da patologia e a dor aguda, iniciada subitamente. Como j relacionamos, alm da m ocluso, estresse e desgastes

musculares, vrios outros fatores podem ocasionar o desequilbrio das ATMs. Podem, ainda, causar prejuzo ao Sistema Estomatogntico os seguintes fatores: problemas degenerativos(artrite, distonia, mltipla) ; osteoporose e esclerose

traumas na articulao causados por acidentes de trnsito ou

esportivos; alteraes esquelticas; problemas oclusais (os quais durante toda a vida do indivduo esto em freqentes modificaes por perdas ou desgastes dentrios, cries, prteses mal-adaptadas e restauraes dentrias inadequadas) e Radioterapia (Bianchini ,1998). Os fatores emocionais trazem alimentos da atividade muscular atravs da tenso, gerando espasmo, fadiga muscular e prejudicando a harmonia do sistema. Hoje em dia, o aspecto psicolgico influencia no aparecimento,

desenvolvimento e manuteno das DTMs, principalmente em indivduos que vivem em grandes centros urbanos, onde o estresse e a competio esto

sempre presentes (Procpio , 1992).

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Acredita-se que a dor crnica, decorrente das DTMs, produz um impacto na vida do paciente e no desenvolvimento de comportamentos

doentios(Junqueira, 1990; Schmidseder, 1998 e Okeson, 1997). Como uma das ltimas causas de transtornos das ATMs, podemos observar os hbitos nocivos ou maus hbitos, caracterizados por presses anormais habituais tais como: chupar dedo; chupeta; lngua; lbios e hbitos diretamente

relacionados aos msculos mastigatrios que so: onicofagia; (roer unhas e objetos); briquitismo (apertamento dental ); morder lbios e bochechas e bruxismo. Paiva e Vieira (1998), relatam que o uso excessivo de goma de mascar pode ser considerado um hbito parafuncional e, como tal, trazer prejuzo ao funcionamento normal e harmnico do sistema estomatogntico. Barros (1994) aponta Tavell e Simons (1993) relatando que o bruxismo causa sobrecarga aos msculos mastigatrios, tornando um importante ativador e perpetuador do Trigger Point. Bianchini (1998) acredita que os hbitos anteriormente relacionados solicitam demais os msculos mastigatrios que, em hiperfuno, podem apresentar dores e coordenao diminuda, contribuindo para alterao neuromuscular e nas ATMs. A autora ainda relata que o osso (por ser um tecido plstico) reagente s presses e os maus hbitos podem causar problemas ortodnticos ou posio incomum da mandbula, trazendo desarmonia ao sistema estomatogntico , podendo desencadear as Disfunes Temporomandibulares. Segundo Americal Academy of Oral Pain (1993), as disfunes so divididas em desordens musculares e desordens internas.

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Nas desordens musculares esto includas as desordens dolorosas e as no dolorosas. A dor miofacial caracterizada por dor muscular associada s reas localizadas nos msculos sensveis palpao. O paciente queixa-se de dores na mandbula, no msculo temporal, nas faces, nas reas pr-articulares ou no ouvido, tanto estando em repouso como em funo ou palpao. Nas desordens internas temos o deslocamento de disco; ou seja, o disco desloca-se de sua posio de origem. H trs tipos ou grupos de desordens internas por deslocamento de disco. a) Deslocamento do Disco com Reduo. O disco desloca-se de sua posio entre o cndilo e a eminncia, para uma posio anterior e medial ou lateral, com reduo de abertura bucal, geralmente apresentando estalos. O disco escapa e recaptura. b) Deslocamento do Disco sem Reduo e com Abertura Limitada. O disco desloca-se da posio normal para a posio mais anterior e medial ou lateral, no sendo recapturado, associado a uma abertura bucal limitada, desvios mandibulares e ausncia ou presena de rudos articulares. c) Deslocamento do Disco sem Reduo e sem Abertura Limitada. H deslocamento do disco de sua posio entre o cndilo e eminncia para um posicionamento anterior e medial ou lateral, no associado abertura bucal limitada. O paciente queixa-se de limitao na abertura bucal, desvios mandibulares, presena de rudos nas ATMs e os exames por imagem revelam o disco sem reduo.

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Temos tambm como desordens internas: Artralgias: uma desordem interna que apresenta dor e sensibilidade na

cpsula articular e/ ou revestimento sinovial das ATMs. O paciente relata dor em um lado ou nos dois lados da ATM durante a palpao e durante os movimentos mandibulares. A dor na regio ou dentro das ATMs. Artrite: Inflamao interna das ATMs, resultante de condio degenerativa

das estruturas articulares. O paciente relata dor durante palpao e movimentao mandibular na regio das ATMs ou dentro delas; como tambm so notveis crepitaes. Durante o exame de tomografia notamos esclerose de partes ou total do cndilo e eminncia articular, achatamento de superfcie articular e formao osteoftica. Artrose: Caracteriza-se por desordens degenerativas das ATMs em que

formas e estruturas no so normais. O paciente no relata dor nas ATMs, na palpao e nem durante os movimentos mandibulares. Entretanto, apresentam crepitaes nas articulaes. Na tomografia encontramos os mesmos sintomas da artrite. importante ressaltarmos que essas desordens causam desarmonia em todo o sistema estomatogntico, sendo os msculos mastigatrios os mais atingidos. Junqueira (1990) refere-se a Americal Academy of Craniomandibular Disorders (A A C D U S A ), para classificar as disfunes em trs grandes grupos:

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a)

Distrbios Craniomandibulares de Origem Orgnica ou Estrutural: Nestes

encontramos os problemas articulares (ou intra-articulares), como deslocamento do cndilo, artrite degenerativa, inflamaes, deslocamento do disco articular, entre outros. Apresentam ainda problemas no articulares (ou extra-articulares), como inflamao do ligamento e problemas musculares (mialgia, espasmo, trismo, miosite, etc.. ). b) Distrbios Craniomandibulares de Origem No orgnica ou Funcional: A

sndrome da Dor e Disfuno Miofacial caracterizada pela ausncia de sinais clnicos, radiogrficos ou bioqumicos de alteraes orgnicas das ATMs . c) Distrbios Craniomandibulares de Origem No- orgnica com Alteraes

Secundrias Orgnicas Reais: Um problema extra-articular pode, no decorrer do tempo, levar a um problema intra-articular. Nas disfunes temporomandibulares, a dor o sintoma mais comum que induz o paciente a procurar um profissional da rea. Em geral, a dor agravada durante a mastigao e, s vezes, ao acordar de manh devido ao bruxismo noturno. freqente dor de cabea bilateral e frontal relacionada tenso emocional e, em outros casos, as no locais, mas irradiadas por outros grupos musculares. Para Felcio (1994), o preocupante que as pessoas no conseguem descobrir o que se passa com elas, mesmo quando procuram diversos especialistas da rea de sade, como neurologista, ortopedista,

otorrinolaringologista, psiquiatra e cirurgies - dentistas. Pode ocorrer que, na busca de solues, estes profissionais efetuem diagnsticos e tratamentos inadequados provocando iatrogenias .
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Alm da dor, outros sintomas em pacientes com DTMs so crepitaes, rudos nas ATMs, limitaes na abertura bucal, travamento articular, desvios mandibulares, alteraes dos Orgos Fonoarticulatrios (OFA), zumbido ou sensao de ouvido tapado e alteraes funcionais (mastigao, deglutio, fala e voz). Devemos relembrar e salientar que nem sempre todos esses sintomas esto presentes no paciente. Muitos hbitos parafuncionais podem estar relacionados a problemas emocionais, necessitando de um encaminhamento ao psiclogo .

4- ANAMNESE

A anamnese d ao paciente a oportunidade de relatar sua queixa e dizer o quanto urgente o tratamento. Neste caso, os profissionais devem tentar extrair do paciente toda sua histria natural e pregressa. Felcio (1994) comenta o trabalho de Gelb e Bernstein relatando que a histria contada pelo paciente, s vezes, oferece o diagnstico e o caminho para o tratamento. Esse fato possibilita uma boa interao profissional paciente , construindo um clima de confiana. Vrios autores so unnimes em afirmar que, para se obter um diagnstico, devem ser investigados os seguintes aspectos: Relativos dor incio, localizao, freqncia, durao, qualidade, fatores desencadeantes, o que produz alvio; e

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Relacionados vida pessoal histria mdica (atravs de descrio de doenas associadas), histria odontolgica e pessoal do paciente. Bianchini (1998) acha necessrio que o paciente descreva a dor, para diferenciar os casos traumticos dos casos progressivos ou casos de otites. Precisamos saber, tambm, se a dor iniciada ao acordar, se o estalo freqente e audvel, se a dor e abertura bucal pioram no decorrer do dia, entre outras particularidades. Felcio (1994) refere Damante relatando a importncia da anamnese, do exame clnico e, em casos de dor facial, adverte que Raio X no capta a dor. Devemos questionar na anamnese sobre a alimentao ( a preferncia do lado mastigatrio, dificuldades na mastigao e na deglutio); fadiga; maus

hbitos ( ranger dentes, morder objetos, sugar lngua); posio corporal de dormir, trabalhar e escrever; uso de instrumento de sopro e outros. Temos que observar se existe fator respiratrio alterado; neste caso, segundo Correia (1991), h predomnio da respirao costal superior. Na anamnese devemos olhar o paciente como um todo, observar, ainda, se existem os seguintes fatores: emocional, alteraes de humor, ansiedade, depresso, entre outros. A anamnese pode ser realizada em entrevista direta com o paciente ou atravs de questionrio ( Ash, Ramfjord e Schmidseder , 1998 ) .

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5- AVALIAO

As

Disfunes Temporomandibulares (DTMs), por serem de etiologia

multifatorial, devem ser avaliadas por profissionais das reas afins. Aspectos a serem analisados: Alm do exame odontolgico, o paciente pode ser encaminhado para outras avaliaes, como: a psicolgica, para que sejam identificados possveis fatores psquicos na etiologia do problema e a fisioterpica, que examina possveis alteraes posturais e sintomatolgicas, que desencadeiam distrbios de tnus muscular e motricidade das regies cervicais e facial; mialgias e edemas (Felcio , 1994). A avaliao fonoaudiolgica, de maneira geral, compreende aspectos comuns da Motricidade Oral, acrescidos de observaes e avaliao odontolgica j realizadas. Muitos dados so fornecidos pelo odontlogo. (Bianchini , 1998). A avaliao tem incio j na sala de espera, onde devemos observar o paciente em situaes espontneas como: o sentar, o andar , os movimentos corporais, a fala, as assimetrias corporais e a posio da cabea e dos ombros em repouso. Em seguida, j em sala de terapia, devemos observar a morfologia, a tonicidade e mobilidade dos orgos fonoarticulatrios, as funes como as artralgias,

neurovegetativas e o sistema fonmico. Bianchini (1998) salienta que na avaliao da musculatura, deve ser realizada a palpao digital dos Msculos temporal; feixes anterior, mdio posterior, Msculo masster, origem, insero e corpo, ATM com boca aberta e
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fechada, Vertex, Face orbitrio e zigomtico, Regio submandibular ou msculos suprahioideos, Regio cervical e Peitoral e testes funcionais. Para esta avaliao fundamental que o fonoaudilogo tenha

conhecimento da anatomia e seja firme nos toques, tendo em vista que tal palpao pode produzir dor ou desconforto. Ao avaliar o paciente, o fonoaudilogo deve observar os seguintes aspectos: postura em repouso (se h interposio), tonicidade, movimentao e funes dos lbios, lngua, bochechas, mandbula, palato mole e duro, gengivas, amgdalas, msculos temporal, masseter, bucinador, orbicular dos lbios e mentoniano.. Na constatao de alteraes na tonicidade muscular, observar se so bilaterais ou unilaterais; se os msculos mastigatrios so sensveis palpao e movimentao e se os msculos esternocleidomastoideo e trapzio ( que geralmente esto hipertnicos ) so sensveis palpao e (Anelli,1994). O profissional deve avaliar e classificar as ocluses observando: o tipo facial; as perdas dentrias; o estado geral dos dentes ( para que, se necessrio, o paciente seja encaminhado ao dentista ); os movimentos mandibulares ( padro vertical, extenso mxima de abertura, desvio corrigido ou no corrigido para a direita ou esquerda; suave ou interrompido, rudo e percurso condilar), se h desvio da linha mdia em repouso ou em movimentos de retruso, propulso e durante as funes de mastigao, deglutio e fala. Se houver desvio movimentos

mandibular em repouso, pode estar ocorrendo uma desarmonia nas foras musculares , dos msculos elevadores e abaixadores da mandbula.
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O limite de abertura bucal no comer, cantar, bocejar, tocar algum instrumento de sopro, entre outros, tambm devem ser observados. As funes estomatognticas devem ser avaliadas; pois, provvel que sejam encontrados distrbios na respirao que, associados sintomatologia dolorosa, so comuns padres respiratrios superior torcico e superficial (Correia,1991). Atravs da postura, perceptvel o predomnio de inclinao lateral da cabea, modificando o eixo corporal e resultando na presena de tenso facial e cervical (Bianchini,1998; Anelli,1994). A mastigao apresenta com ritmo lento, os movimentos so

predominantemente verticais e h presena de dor ou rudos. Devemos notar se h triturao dos alimentos pelos dentes ou se so esmagados pela lngua contra o palato. Em casos de mastigao unilateral, avaliar se por hbito ou por alguma interferncia. A deglutio, se h movimentos mandibulares, interposio lingual, contrao da musculatura perioral e movimentos de ombro pescoo e cabea. Para Bianchini (1998), a deglutio realiza-se com vrias adaptaes. comum a presena de movimento brusco de elevao da laringe, contrao da musculatura perioral e compensao pstero-anterior da cabea. A autora defende que a alterao na deglutio devido ao prejuzo na mastigao . Pela fala, podemos observar se h interposio ou sigmatismo anterior ou posterior para os sons /t / d / n / l / s / z /, e se ocorrem desvios mandibulares. Devemos avaliar se o paciente apresenta tenso na articulao ou travamento articulatrio.
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Bergel e Anelli (1997), Bianchini (1998) e Felcio (1994) relatam a importncia da avaliao vocal; pois, o paciente pode apresentar disfonia devido tenso cervical, incoordenao respiratria e reduo da amplitude articulatria, apresentando uma qualidade vocal montona, spera ou rouca. Devemos analisar os maus hbitos, se presentes, qual a freqncia, a intensidade e a durao. Podemos avaliar o quanto eles so prejudiciais para um funcionamento coordenado e sem dor das ATMs. Na avaliao, pedimos ao paciente que tente localizar e descrever a dor. s vezes isso no possvel, pois a dor presente em mais de uma fonte.

6- DIAGNSTICO

Como a etiologia das Disfunes Temporomandibulares multifatorial, o diagnstico deve ser multidisciplinar. Felcio (1994), Anelli (1997), Wanderlene (1997), Bianchini (1998), Ash, Ramfjord, Schmidseder (1998) so unnimes em afirmar que necessrio um diagnstico diferencial de outras patologias, que podem produzir dores faciais ou musculares e outros sintomas parecidos como: neuralgias, carcinoma

nasofarngea, isquemia do miocrdio, doenas de glndulas salivares, tumor do nervo acstico, neuralgia trigeminal por esclerose mltipla e outras. de suma importncia que o diagnstico seja correto, pois atravs dele que coletamos e integramos maiores informaes sobre o paciente. Para Steenks (1996) e Junqueira (1990), o diagnstico costuma ser mais fcil quando esto presentes rudos, dores e limitaes na mobilidade da ATM.
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Porm, pode surgir superposio de sintomas, devido a outros fatores etiolgicos atuantes em outras regies, dificultando o diagnstico. Felcio (1994) relata a preocupao dos profissionais que atuam com DTMs e a dificuldade que as pessoas tem para descobrir o que se passa com elas. Procurando vrios especialistas, na busca de uma soluo, ficam sujeitas a diagnsticos e tratamentos inadequados que provocam iatrogenias. O terapeuta deve assumir o papel de escuta da histria contada pelo paciente, integrando essas informaes ao exame clnico, radiogrfico, psicolgico e neurolgico, quando necessrios, chegando a um diagnstico adequado. Aos exames como eletromiografia, sonografia, tomografia computadorizada entre outros, somam-se os j realizados ajudando no diagnstico, na opinio de autores como Felcio (1994), Okeson (1998), Ash, Ramfjord e Schmidseder (1998) . 7- TRATAMENTO

O tratamento da Disfunes Temporomandibulares (DTMs) envolve profissionais da rea de sade como; odontlogos, ortodontistas, fonoaudilogos, psiclogos e fisioterapeutas. O tratamento exige um conhecimento profundo da etiologia do problema, assim como uma capacidade para obter informaes sobre a disfuno. Deve-se obter um eficaz conhecimento sobre neurofisiologia, mtodos de diagnstico, comportamento do paciente, faixa etria, sexo afetado e mtodos de tratamento. Na maioria dos casos, o trabalho multidisciplinar necessrio e cabe ao fonoaudilogo integrante da equipe multidisciplinar (aps anamnese e avaliao),
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cuidar bem de seu paciente e, junto com a equipe, estabelecer as prioridades do plano de tratamento (Steenks ,1996). O autor refere que os pacientes reagem de formas diferentes ao tratamento, devido ao processo sociolgico e psicolgico. Para Crivello Jr (1987) importante adequarmos o tratamento ao paciente. Em primeiro lugar devemos levar ao conhecimento do paciente os mecanismos e sintomas das DTMs e, se necessrio, explicar sobre a importncia, tambm, do tratamento psicolgico. Como a etiologia multifatorial e o tratamento multidisciplinar, passamos a descrever, resumidamente, o tratamento odontolgico. Em seguida, com mais detalhes, o tratamento fonoaudiolgico adequado e benfico a pacientes portadores das DTMs. Felcio (1994) relata o enfoque predominante do tratamento odontolgico e analisa Santos Jr. que preconiza um trabalho de controle sintomatolgico em que so utilizados: a) Font plateau (espaador anterior) que provoca a desocluso posterior. indicado para casos de dor aguda, com limitao de abertura bucal. No deve ser usado por mais de duas semanas. b) Sprays refrigerantes aplicados na regio dolorosa ou injees de substncias anestsicas e uso de compressas midas e quentes sobre a musculatura que promove a circulao sangunea, aliviando o espasmo e a dor. c) Dieta alimentar macia para evitar sobrecarga muscular. d) Exercitao da musculatura mastigatria, principalmente com exerccios contra-resistncia, promovendo fortalecimento e relaxamento.
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Molina (1995) tambm adepto a tratamentos miorrelaxantes, trs vezes ao dia, aps compressas midas e quentes. O autor refere-se aos tratamentos de reabilitao onde existem faltas dentrias, a utilizao das placas e frulas oclusais, o uso de desgaste seletivo e tcnicas cirrgicas, se necessrio. Referese, tambm, que se a tenso emocional for o estmulo principal, o objetivo destes tratamentos pode no ser alcanado. Felcio (1994) comenta o trabalho de Greene, que acredita que a terapia deve ser miofuncional; no apenas para relaxar e fortalecer msculos, mas tambm para reeducar as funes reflexo-vegetativas e fonao, estabelecendo um meio muscular bucofacial harmonioso, quando eliminadas as presses danosas sobre os dentes e articulaes. e)Frmacos indicados como analgsicos. f)Estimulao Eltrica Transcutnea (TENS) de nervos e msculos. Acredita-se que esta estimulao tem como efeito a interrupo do ciclo dorespasmo-dor, por doze horas, relaxando a musculatura. g) Biofeedback Eletromiogrfico que consiste em um treino de relaxamento muscular, a fim de dar condies ao paciente dele mesmo controlar a sua tenso psicossomtica. h) Placa Oclusal: Feita de acrlico, recobre uma das arcadas dentrias, com o objetivo de corrigir a relao cndilo-fossa. A placa pode ser miorrelaxante, modificadora ou protrusiva e, afirma Crivello Jr. (1987), que o mtodo mais utilizado, devido simplicidade e eficcia na sintomatologia dolorosa. Santos Jr. acredita que, aps a fase de tratamento do controle da sintomatologia, podem ser indicadas teraputicas irreversveis, sendo necessrio
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o ajuste da ocluso, pelo desgaste de contatos prematuros, desgaste seletivo, tratamento ortodntico ou cirurgias ortognticas. Para Ash, Ramfjord e Schmidseder (1998) a psicoterapia deve ser realizada pois, em muitos casos, pode ser o tratamento principal. Os autores ainda relatam que, antigamente, o tratamento oclusal era realizado para todos os pacientes de Disfunes Temporomandibulares. Este tratamento deveria eliminar a causa das DTMs, permitindo uma sade normal. Mas, como a etiologia multifatorial, nenhuma metodologia tem sido estabelecida. Com isso, o tratamento inicial no deve ter qualquer alterao irreversvel no sistema mastigatrio. Outras sugestes teraputicas so: massagens, acupuntura, miomonitor, auto-sugesto e laserterapia. As massagens fazem aumentar a circulao sanginea, aliviando o espasmo e a dor. A acupuntura estimula a produo de substncias qumicas endgenas, aliviando a dor (Rezende e Teixeira,1991 e 1992). O miomonitor um aparelho eltrico que produz contraes isotnicas, relaxando a musculatura. A auto-sugesto a repetio de frases ditas pelo paciente. Tem como objetivo educ-lo a no apertar ou ranger os dentes e conscientiz-lo das conseqncias que tais hbitos podem acarretar (Felcio, 1994). A laserterapia melhora a microcirculao, favorecendo a drenagem linftica com liberao de substncias txicas.

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De acordo com o parecer de vrios autores, o sucesso do tratamento das DTMs depende, em grande parte, do envolvimento que o profissional tem com o paciente. Tanto paciente, quanto profissional precisam estar embudos em desempenhar seus diferentes, mas importantes, papis que levam ambos ao mesmo objetivo, a cura. Crivello Jr. (1987) comenta que o tratamento cirrgico s efetuado se fracassarem todos os tratamentos conservadores. O objetivo do tratamento fonoaudiolgico adequar a tonicidade e mobilidade muscular, adaptando as funes estomatognticas para alvio da dor muscular em repouso ou em funo. Cabe ao fonoaudilogo indicar ao paciente o consumo de uma dieta alimentar mais mole e pastosa, bem como orient-lo sobre o limite de abertura bucal, pois podem ocorrer dor ou rudos articulares durante os movimentos mandibulares. Para Felcio (1994), o objetivo do tratamento fonoaudiolgico , alm da eliminao da sintomatologia, o da educao do paciente para com a sua sade, conscientizando-o e envolvendo-o como colaborador para a resoluo do problema. A autora inicia o tratamento pelas tcnicas de relaxamento, para que o paciente tenha a percepo de seu prprio corpo e de seus pontos de tenso. Em seguida, trabalha com a respirao, tornando-a diafragmtica-abdominal e expandindo a capacidade respiratria e controle pneumofonoarticulatrio, evitando hiperatividade muscular na regio larngea e na face durante a fonao. Trabalha,

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ainda, com exerccios miofuncionais orais, com a cabea ereta e estando o paciente sentado. O objetivo final da mioterapia nas DTMs a adequao das funes estomatognticas; mas, o resultado imediato da mioterapia o alvio da dor. Em cada terapia deve-se levar em considerao o que possvel realizar naquele determinado momento, discutindo o caso com outros profissionais envolvidos. Faz-se necessrio que as funes adequadas tornem-se padres utilizados diariamente, mantendo a harmonia muscular e favorecendo o equilbrio do sistema estomatogntico. Para Altman e Bergel (1990) analisadas por Junqueira (1990), o tratamento tem como objetivo propiciar um relaxamento muscular global e orofacial, adequando tambm as funes motoras. importante retirar as interposies linguais que ajudam a manter e agravar as disfunes. Altman (1990) acredita que os msculos mais comprometidos nas DTMs so os elevadores da mandbula e a funo mais comprometida a mastigao. Bergel (1990) relata que a deglutio a funo mais comprometida e os msculos da lngua so os mais comprometidos nas DTMs. Devem ser executados exerccios mioterpicos, trabalhando a mobilidade de cada orgo com as funes, atuando na respirao do paciente e enfatizando o trabalho com a mandbula e com a mastigao. Utilizam-se exerccios isotnicos para a musculatura da mastigao e isomtricos para a musculatura labial e da lngua.

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Para Anelli (1994) o objetivo conscientizar o paciente quanto a sua postura e a necessidade de modific-la, encaminhando-o, quando necessrio, ao ortopedista ou fisioterapeuta. O relaxamento global necessita atingir, principalmente, a regio cervical e a escapular. As musculaturas com tenso devem ser trabalhadas utilizando tcnicas com massagens, shiatsu, entre outras. O relaxamento facial alcanado atravs de massagens, com nfase nos movimentos mandibulares, massageando, principalmente, os msculos masseter e temporal. Indica-se o uso de bolsas de gua quente como compressas na regio dolorida. A autora orienta, tambm, como eliminar os hbitos parafuncionais, to prejudiciais s DTMs. Ainda relata trabalhos miorrelaxantes e a necessidade de no provocar dores durante exerccios de estiramento. O trabalho com as funes estomatognticas tambm so realizados. Para Bianchini (1998) a atuao fonoaudiolgica interdisciplinar, abrangendo o trabalho de conscientizao e propriocepo do paciente, para que ele colabore no tratamento. Durante o tratamento o paciente deve,

necessariamente, efetuar repouso articular. Enfatiza que a atuao fonoaudiolgica importante, devendo ser bem especfica, diferente da atuao com pacientes com problemas ortodnticos. A terapia envolve: conscientizao e propriocepo, termoterapia,

massagens, mioterapia e terapia miofuncional.

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A evoluo e necessidade de cada trabalho depende das possibilidades do paciente e da etapa do trabalho fonoaudiolgico. A explicao sobre o que so ATMs, como funcionam, quais seus

movimentos e como os hbitos parafuncionais atuam nas articulaes, tem como finalidade conscientizar o paciente sobre o seu problema; relata Bianchini (1998). O trabalho com a musculatura tem por objetivo reduzir os espasmos musculares e aliviar as tenses localizadas, diminuindo as dores e contraes musculares, quebrando o ciclo dor-espasmo-dor. Para esta quebra utiliza-se as termoterapias, em que o calor indicado para casos crnicos onde exista tenso muscular aumentada e crises de algia. contra- indicado em casos agudos com processos inflamatrios e com alteraes neurolgicas. O calor mido realizado bilateralmente na regio das ATMs, msculos temporais e masseteres. A autora indica a crioterapia, na qual o frio indicado para casos de limitaes articulares ps-traumticas e ps-operatrias, relaxamento de

espasmos musculares e processos agudos. So indicados tambm: Massagens na regio cervical e (nos facial, msculos utilizando trapzio toques e e

esternocleidomastoideo),

cintura

escapular

deslizamentos. As massagens devem ser realizadas, tambm, pelo paciente e seguidas de relaxamento da cabea, ombro e pescoo. H necessidade de cuidado para no provocar dor, porque a dor leva a uma contratura muscular.

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Inicia-se a massagem pela regio que est mais mole ou mais descontrada. Mioterapia - realizada aps exame e diagnstico, com uma

programao especfica, envolvendo exerccios leves para desenvolvimento e manuteno do controle neuromuscular. Durante os exerccios o paciente no deve sentir dor, mas sim, ter sensao de conforto. Os exerccios so realizados com a musculatura cervical, facial, lingual e mastigatria . Os exerccios podem ser indicados para relaxar msculos e/ou para melhorar funo e tnus. Terapia Miofuncional - deve ser incentivada durante todo o

processo, respeitando as limitaes do indivduo. O paciente deve ser orientado sobre a respirao, a mastigao, a dieta alimentar, a deglutio, a fala e a voz. O treino da fala e voz envolve percepo das tenses associadas ao abuso vocal e utilizao das caixas de ressonncia. Segundo Felcio (1994) A dor do corpo faz chegar a conscincia o alerta de que algo vai mal, mas no suficiente, preciso decifr-la. Com esta afirmao, chegamos concluso de que cabe ao fonoaudilogo, no apenas reabilitar as funes alteradas visando somente as Disfunes Articulares, mas compreender e analisar o paciente como um todo e ajud-lo a entender o significado da dor que tanto o incomoda.

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8- ENCAMINHAMENTO

O trabalho multidisciplinar importante no tratamento de pacientes com Disfunes Temporomandibulares. Quando o paciente nos procura, devemos ouvi-lo com ateno, avali-lo e ajud-lo num diagnstico diferencial. s vezes, esses pacientes vm encaminhados por dentistas,

otorrinolaringologistas e devemos encaminh-los, se necessrio, a outros profissionais como neurologistas, psiclogos e / ou fisioterapeutas. Em alguns casos devemos priorizar as etapas de tratamento orientando bem nossos pacientes.

9- CONSIDERAES FINAIS

O objetivo desta pesquisa terica a Articulaes Temporomandibulares e

realizao de um estudo sobre

suas disfunes e como estas so

fundamentais para a harmonia funcional do Sistema Estomatogntico. A qualquer momento de nossas vidas estamos sujeitos a distrbios que podem causar desarmonia neste sistema. Estes distrbios, na maioria das vezes, s so detectados pelos pacientes quando sentem dor ou percebem estalos ao abrir e fechar a boca, embora no sejam somente estes os sintomas e sinais presentes.

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O motivo que me incentivou a escrever sobre as ATMs foi o fato de que este assunto est muito em pauta atualmente; mas, na realidade, pouco

conhecido pelos fonoaudilogos, dentistas e ortodontistas. Constatei que muitos pacientes com sensao de ouvido tapado e dores na regio das ATMs, no ouvido, dores de cabea, dores irradiadas, zumbidos e limitaes na abertura bucal procuram dentistas, mdicos otorrinolaringologistas, neurologistas, fisioterapeutas, psiclogos e, por ltimo, os fonoaudilogos. Os autores pesquisados concordam que a etiologia multifatorial , agravando-se com o estado emocional do paciente e que cada rea tem sua importncia de atuao, mas, nem sempre, atuando no mesmo momento. s vezes necessrio um plano de trabalho de equipe, estabelecendo hierarquias e prioridades. Muitos pacientes, quando procuram o fonoaudilogo, depositam nele suas ltimas esperanas pois j passaram por vrios tratamentos sem sucesso. Cabe enfatizar que os fonoaudilogos esto no incio dos estudos e

tratamento das DTMs; existindo, ainda, poucas publicaes a respeito. Este trabalho dirigido especialmente a fonoaudilogos que desejam compreender as ATMs e como tratar os pacientes com DTMs. Para tanto, so abordados temas como anatomia, movimentos normais das ATMs, msculos

envolvidos, algumas disfunes, anamnese, diagnstico, diferentes tratamentos (particularmente o fonoaudiolgico) e encaminhamentos. Acredito que os fonoaudilogos possam trabalhar, com sucesso, junto a pacientes portadores de DTMs, desde que sejam realizados os devidos estudos, e que conheam e dominem as tcnicas necessrias.
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Ao recebermos estes pacientes em nossos consultrios, devemos escutlos com ateno e interesse, avali-los e juntar cada informao como peas de quebra-cabea, as quais daro forma a um diagnstico adequado. Devemos visualizar o paciente como um todo e no somente nos ater s suas disfunes nas ATMs ou boca. a funo do fonoaudilogo propiciar ao paciente o seu bem- estar geral, tendo em vista que ele um indivduo possuidor de histrico de vida, alm de fsico, tambm emocional. Para isso, importante que todos os profissionais da equipe tenham um bom relacionamento e estejam cientes das etapas de prioridade de tratamento, visando o bem-estar do paciente como um todo.

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10- REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

Anelli,W Atuao Fonoaudiolgica nas Desordens Temporomandibulares. In: Lopes F. O Tratado de Fonoaudiologia . So Paulo, Roca, 1997, p 821-8. Ash, M.M & Ramfjord, S.P & Schmidseder, J. Ocluso. So Paulo, Santos, 1998. 195 p. Bianchini, E.M.G Mastigao e ATM : avaliao e terapia. In: Marchesan, I.Q. Fundamentos em Fonoaudiologia : aspectos clnicos da

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Durso, B.C Internet : http : // w w w . odontologia com . br/ artigos / bruxismo h t m l .

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