Cadernos de

OBSTETRCIA
Alexandre Trajano
Coordenador e professor titular da disciplina de Obstetrcia

Hemorragias da 2 metade da Gravidez DPP Placenta Prvia Rotura Uterina

Alexandre Trajano
Professor Titular de Obstetrcia da UERJ e da Unigranrio Coordenador Geral do Ncleo Perinatal Professor do PPGSCM da IFF - FIOCRUZ

Ftima Regina Dias de Miranda

Professora Auxiliar de Obstetrcia da UERJ Coordenadora do Ambulatrio do Ncleo Perinatal

Flavio M. Souza
Professor Adjunto de Obstetrcia da UERJ Coordenador das Maternidades do Estado do Rio de Janeiro

Edio 2009

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Alexandre Trajano, Flavio M. de Souza, Ftima Regina dias de Miranda

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1. DPP

Hemorragias da segunda metade da gestao

Alexandre Trajano Flavio Monteiro de Souza Ftima Regina Dias de Miranda

Obstetrics is Bloody Business

Pritchard, 1985 (WILLIAMS Obstetrics)
Na segunda metade da prenhez, principalmente no terceiro trimestre as hemorragias obsttricas, na maioria das vezes, decorrem de descolamento da placenta. A hemorragia de origem placentria quando ocorre na primeira metade da gravidez est geralmente associada ao abortamento. As hemorragias esto entre as principais complicaes do ciclo grvido puerperal sendo importante causa de morte materna. Quando a placenta est inserida no corpo uterino (normoinserida) e se descola antes da expulso do feto configura-se o quadro de Descolamento Prematuro da Placenta ou DPP. Quando a placenta se insere nas pores baixas do tero configura-se o quadro de Placenta Prvia ou Insero Viciosa da Placenta (PP). O seu descolamento tambm ocasiona quadro hemorrgico, porm de etiologia, quadro clnico e tratamento da PP so distintos. Entretanto, apesar do descolamento preceder a hemorragia em ambos os casos, o termo descolamento de placenta est mais associado ao DPP. Raramente, nos casos de insero velamentosa do cordo, o sangramento pode decorrer da rotura de vasos no momento da rotura das membranas (rotura de vasa prvia).

Descolamento Prematuro da Placenta Normoinserida - DPP

INTRODUO
Conceitos Sinonmia Freqncia e recidiva

O descolamento da placenta normoinserida antes da expulso fetal, configura o quadro de DPP. (Figura 1)

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1. DPP

Placenta

tero

Normoinserida no descolada

Normoinserida descolada - DPP

Figura 1 Desenho esquemtico da placenta normoinserida e do DPP

O termo latino Abruptio Placentae , a expresso mais empregada no idioma ingls. A expresso acidente est associada ao DPP e ilustra o aspecto sbito e inesperado do quadro. As expresses gestose hemorrgica e eclmpsia hemorragpara decorrem da estreita associao do DPP com a pr-eclmpsia (ver Etiologia). O termo Apoplexia tero-placentria, geralmente empregado em relao a quadro anatomopatolgico denominado tero de Couvelaire (ver Fisiopatologia).

Freqncia e recidiva
O DPP ocorre em cerca de 0,5 a 1,5% das gravidezes que ultrapassam a 20a semana. Representa mais de 30% de todas as hemorragias do terceiro trimestre. Em cerca de 50% dos casos ocorre antes da 36 semana o que leva a altas taxas de prematuridade com mortalidade neonatal entre 10 e 30%. Pode tambm ocorrer durante o trabalho de parto sendo que em 10%, no perodo expulsivo. Em gravidez subseqente a quadro de DPP a chance de novo episdio 10 vezes maior que na populao geral e 20 vezes, quando ocorreram dois episdios anteriores.

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1. DPP

Etiologia
Hipertenso Arterial Trauma e fatores mecnicos Idade, paridade, raa, RPMO e corioamnioite Tabagismo, drogas, aspirina. Placenta circunvalata Miomas A etiologia, na maioria das vezes imprecisa e, provavelmente, multifatorial. Entretanto, vrias condies parecem ter alguma implicao na gnese do DPP e podem ser considerados como fatores predisponentes. O fator predisponente mais importante a hipertenso arterial. Metade dos casos de DPP apresentam pr-eclmpsia ou doena vascular hipertensiva crnica. Os quadros de pr-eclampsia sobrepostos hipertenso crnica so os mais propensos ao DPP. Tradicionalmente, o DPP tem sido referido como mais comum entre as mulheres e de maior idade e paridade. Quanto ao fator racial parece haver maior freqncia entre as mulheres de raa negra. Os fatores mecnicos e traumticos, embora raramente associados ao DPP (<2%) so os nicos que podem ser considerados determinantes do acidente. O trauma direto sobre o tero, como o verificado em acidentes automobilsticos ou decorrente de violenta agresso fsica, pode resultar no descolamento da placenta. Outros fatores traumticos ou mecnicos podem ser decorrentes de manobras ou procedimentos obsttricos. A verso externa seria potencialmente capaz de ocasionar DPP, em especial nos casos em que o cordo umbilical curto. Na gravidez mltipla, aps o nascimento do primeiro gemelar, traes indevidas sobre o cordo umbilical podem favorecer o descolamento da placenta do segundo gemelar. A aplicao de transdutor interno de presso para cardiotocografia tambm j foi referida como potencialmente capaz de causar descolamento de placenta. As mltiplas circulares de cordo parecem no estar implicadas na etiologia do DPP como j se pensou anteriormente. A rotura prematura das membranas ovulares-RPMO- tem sido referida como fator dos mais relevantes na etiologia do DPP com freqncia 5x maior. A rotura das membranas nos casos de polidramnia pode ocasionar reduo volumtrica abrupta, levando ao DPP. As trombofilias (ex. Sndrome antifosfolipdica) tambm so fatores predisponentes. O tabagismo parece dobrar a freqncia de DPP antes de 32 semanas. Aps esta idade gestacional a influncia do tabagismo no seria to relevante. J o consumo de cocana parece estar claramente associado a maior freqncia de DPP.

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1. DPP

A placenta circunvalata est relacionada etiologicamente ao DPP e caracterizada pela reflexo da membrana amnitica antes de atingir a borda placentria (Figura

2).
Figura 2 Placenta circunvalada.

O DPP mais comum entre as mulheres que apresentam miomas uterinos, em especial nos casos em que a localizao submucosa e o volume maior que 200cm3. De forma menos consistente, outras condies tm sido propostas como possivelmente relacionados etiologia do DPP entre as quais a anemia, o emprego da aspirina, a deficincia de folatos, vitamina C, e o alcoolismo.

Fisiopatologia
O descolamento, o cogulo retro placentrio e a hemorragia. Contratilidade uterina: hipertonia/hipotonia do ps-parto Sofrimento e morte fetal Discrasia sangnea

O descolamento, o hematoma retroplacentrio e a hemorragia.

O primeiro fenmeno fisiopatolgico a hemorragia decidual que inicia o descolamento. Como conseqncia, comea a formar-se hematoma retroplacentrio que tende a invadir a placenta formando uma cratera na superfcie placentria materna (Figura 3). Este processo aumenta a rea descolada que, por sua vez, provoca maior extravasamento sangneo e aumento de volume do cogulo, fechando-se assim crculo vicioso que caracteriza a progresso e irreversibilidade do DPP.

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1. DPP

Figura 3 Corte transversal da placenta. Observa-se volumoso hematoma retroplacentrio causando uma cratera na superfcie materna da placenta.

Em cerca de 20% dos casos, a perda sangnea fica restrita ao espao retroplacentrio e no ocorre sangramento vaginal. a denominada hemorragia oculta. Na maioria dos casos, entretanto, o sangue disseca o espao entre as membranas e a decdua e se exterioriza como hemorragia transvaginal. Tipicamente, a colorao do sangue escura como resultado da ao enzimtica durante o percurso entre o espao retroplacentrio e a cavidade vaginal (Figura 3).

Figura 3 Sangramento no descolamento prematuro da placenta. A Oculto (hematoma retroplacentrio). B Exteriorizado (sangramento vaginal). C Cavidade amnitica (hemomnio).

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1. DPP

Pode ocorrer rotura alta das membranas com passagem de sangue para a cavidade amnitica o que constitui o hemomnio. O lquido amnitico fica tinto de sangue apresenta colorao vermelho acastanhado (figura 3).

Contratilidade uterina: hipertonia/hipotonia do ps-parto

O sangue em contato com o tero exerce ao irritante sobre o miomtrio. A matriz se contrai e, na maioria das vezes, a paciente entra em trabalho de parto, sendo comum algum grau de hipertonia. Em alguns casos graves, a hipertonia pode ser to intensa que caracteriza o quadro de tero de consistncia lenhosa. Trs processos fisiopatolgicos distintos contribuem para a ocorrncia de hipertonia 1. A Hipertonia verdadeira, decorrente da ao irritativa do sangue sobre a fibra muscular, constitui o aspecto mais importante e caracterstico da hipertonia no DPP. 2. Quando a paciente entra ou j estando em trabalho de parto, o aumento exagerado da freqncia das metrossstoles pode levar ao quadro de hipertonia por taquissistolia. Neste caso, antes que se inicie o perodo de relaxamento, sobrevm outra metrossstole. 3. Hipertonia por incoordenao, secundria ao aparecimento de vrios marcapassos decorrentes da irritao do miomtrio. Com a evoluo do processo pode ocorrer intensa infiltrao sangnea do miomtrio que passa a apresentar desorganizao da sua cito-arquitetura muscular. Macroscopicamente o tero apresenta-se edemaciado, arroxeado e com sufuses hemorrgicas. Este quadro anatomopatolgico denominado tero de Couvelaire (Figura 4). Nestes casos, os mecanismos hemostticos naturais associados terapia uterotnica pode promover a hemostasia, entretanto pode ser necessria a histerectomia e/ou ligadura das artrias hipogstricas. A presena de hemorragia refretria teraputica, com ou sem tero de Couvelaire o principal fator na indicao da histerectomia nos casos de DPP.

Figura 4 tero de Couvelaire, pea de histerectomia. Observar as sufuses hemorrgicas miometriais.

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1. DPP

Figura 5 Fisiopatologia do DPP

Sofrimento Materno
5
Leses a distncia (ex. necrose cortical renal)

Discrasia sangunea

CID

Ativaa do sistema fibrinoltico

Passagem de Tromboplastina para a Circulao materna

Hematoma Retroplacentrio

consumo de fatores de coagulao

Dor
Anemia aguda (Choque hipovolmico)

1
Irritao do Miomtrio
Trabalho de Parto

Hemorragia
Externa ou Oculta

Descolamento da Placenta

Hipertonia autntica

Hipertonia por Taquissistolia

Reduo da superfcie de trocas (Asfixia)

Hipertonia

Sofrimento Fetal

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Sofrimento e morte fetal:

No DPP o sofrimento fetal tipicamente grave e precoce. O termo DPP grave geralmente empregado para caracterizar os casos em que j houve bito fetal. Entretanto, o sofrimento fetal pode ser discreto ou at mesmo ausente quando o descolamento de pequena monta e/ou o intervalo de tempo entre o descolamento e o parto muito pequeno. Nestes casos, o diagnstico, geralmente, s feito aps o parto pelo exame da placenta. Do ponto de vista fisiopatolgico, o sofrimento fetal no DPP, decorre de trs fatores principais distintos (ver figura 5): O comprometimento da respirao fetal, em face da rpida e progressiva perda da superfcie de trocas conseqente ao descolamento. A hipertonia uterina. O miomtrio se nutre durante a distole uterina. Durante o perodo de relaxamento, o sangue flui livremente pela rede vascular, por entre as fibras musculares. Na vigncia de hipertonia importante o sangue praticamente no consegue atingir o espao intervilositrio o que impede a chegada de oxignio circulao fetal. A anemia aguda materna, conseqente hemorragia, tambm compromete o aporte de oxignio para a placenta.

A hemorragia fetal decorrente da rotura de algumas vilosidades placentrias na rea de descolamento, embora menos importante, tambm pode contribuir para o SFA .

Discrasia sangnea
Na Figura 5 esto ilustradas de forma esquemtica as diversas etapas do processo de discrasia sangnea no DPP, marcadas com nmeros dentro de elipses. A etapa 1 caracterizada pela hemorragia intradecidual e formao do cogulo retroplacentrio. A tromboplastina resultante da 1 leso tecidual conseqente ao descolamento desencadeia a seqncia de eventos que finalmente resulta na formao do cogulo (cascata da coagulao). Para que o cogulo seja formado ocorre consumo dos fatores de coagulao. Como o espao intervilositrio banhado diretamente pelo sangue materno, o fator tecidual tromboplastina - liberado na decdua basal, poder passar para a circulao materna, promovendo o quadro de coagulao intravascular disseminada (CID), caracterizado pela presena de cogulos em diversos pontos da rede vascular (etapa 2) . No DPP, mais tardiamente, podem tambm ocorrer complicaes das mais graves (e letais) como a necrose cortical renal bilateral e o cor pulmonale agudo, que so conseqentes a CID (etapa 5) .

A hemostasia requer um interessante equilbrio entre a coagulao e a fibrinlise. Durante a formao de um trombo, os polmeros as fibrina so degradados pela plasmina e passam a dar origem a produtos de degradao de diferentes pesos moleculares. O menor e melhor caracterizado destes produtos o D-dmero. Embora baixos nveis de D-dmero possam ser detectados na circulao de indivduos saudveis, seus nveis aumentam significativamente nos pacientes com trombose venosa profunda (TVP), embolia pulmonar (EP), coagulao intravascular disseminada, infarto do miocrdio, cncer, sepse, entre outros. O D-dmero reconhecido atualmente como o mais especfico indicador de ativao da coagulao e de fibrinlise. Os ensaios para a deteco de D-dmero so utilizados em muitos laboratrios na investigao de distrbios hemostticos associados com a ativao do sistema fibrirnoltico, incluindo os eventos tromboemblicos. A sua principal aplicao clnica diz respeito possibilidade de excluso diagnstica de distrbios tromboemblicos quando os seus nveis esto normais. Moresco, Rafael Noal; Silla, Lcia Mariano da Rocha Rev. bras. anal. clin; 37(1):19-21, 2005

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Tanto o cogulo retroplacentrio quanto a CID consomem os fatores de coagulao (etapa 3). A concentrao plasmtica de fibrinognio, que na gravidez normal est aumentada, na vigncia do DPP grave pode estar significativamente reduzida, ocorrendo tambm, em geral, reduo do nmero de plaquetas - trombocitopenia (ver, adiante, avaliao da crase sangnea). A coagulao sangnea um processo natural de defesa do organismo com a finalidade de evitar que o sangue extravase completamente quando ocorre alguma leso vascular. O processo, entretanto contrabalanado pelo sistema fibrinoltico que ir promover a lise do cogulo pela degradao da fibrina, acumulando-se no sangue os produtos de degradao da fibrina PDF (D-Dmero, dosado preferentemente pelo mtodo enzimtico ELISA). No DPP, a coagulao exacerbada, decorrente da formao do cogulo retroplacentrio e da CID, ir ativar o sistema fibrinoltico (etapa 4). Assim, incoagulabilidade sangnea observada em alguns casos graves de DPP pode ser explicada pelo consumo de fatores de coagulao juntamente com a fibrinlise. Como conseqncia verifica-se o aumento da hemorragia. Embora apresentados como seqncia de eventos distintos, a formao do cogulo retroplacentrio, a CID e a fibrinlise so fenmenos imbricados e complexos podendo ocorrer simultaneamente e em diversos graus de intensidade, constituindo um dos mais complexos aspectos do DPP.

QUADRO CLNICO, DIAGNSTICO e DIAGNSTICO DIFERENCIAL.

Anamnese Exame Fsico Exames Laboratoriais Ultrassonografia

Anamnese
Excetuando-se os casos de pequenos descolamentos, a paciente com DPP raramente assintomtica. Nos casos mais tpicos, a paciente reconhece o momento do descolamento referindo dor abdominal aguda, em pontada. Freqentemente coloca a mo sobre o ventre, indicando a regio placentria. Geralmente segue-se o trabalho de parto o que pode dificultar a interpretao do quadro doloroso. A irritao do miomtrio faz com que o tero fique mais sensvel palpao. A perda sangnea vaginal, presente em 80% dos casos freqentemente referida como sangue escuro, tipo menstrual. Aps a rotura das membranas, embora no ocorra aumento efetivo da perda sangneo geralmente se verifica aumento do sangramento visvel. Pode tambm ocorrer o surgimento do sangramento vaginal nos casos de hemorragia, at ento, oculta. A histria de traumatismo deve ser cuidadosamente investigada, em especial quando h alguma evidncia de agresso fsica, o que nem sempre fcil uma vez que a paciente, por diversos motivos, pode omitir dados ou informar imprecisamente sobre as situaes de violncia fsica. Nos casos de bito fetal que ocorrem algumas horas aps trauma abdominal, em que as mes no apresentem leses significativas, a causa da morte fetal, na maioria das vezes, decorre de DPP.

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Deve-se rastrear a existncia de algum fator predisponente. Histria ou qualquer indcio de hipertenso arterial deve ser cuidadosamente pesquisada uma vez que a perda sangnea (e conseqente hipotenso) pode mascarar o diagnstico de hipertenso baseado exclusivamente na verificao da presso arterial. Da mesma forma, indcios de Rotura Prematura das Membranas Ovulares ou outros fatores predisponentes devem ser investigados. Nos casos de parto prematuro idioptico, deve-se considerar a possibilidade de DPP.

Exame Fsico
Ao exame clnico a paciente geralmente se mostra ansiosa, agitada, evidenciando quadro de dor persistente. Nos quadros iniciais, o estado geral no est comprometido. Nos casos graves (bito fetal) a perda sangnea geralmente significativa podendo levar ao choque hipovolmico. Nestes casos tambm pode estar presente a discrasia sangnea, evidenciada por sufuses hemorrgicas, sangramento gengival e atravs dos pontos de puno. A hemorragia vaginal, quando presente, no reflete fielmente a intensidade real da perda sangnea. O sangue escuro, freqentemente com cogulos. Nos casos em que a bolsa est rota ou quando se procede amniotomia, o lquido amnitico pode estar tinto de sangue (hemomnio) e/ou de mecnio (sofrimento fetal). A presena da pr-eclmpsia (edema alto) ou de iminncia de eclmpsia (cefalia, distrbios visuais, dor epigstrica) favorecem o diagnstico de DPP. Entretanto, a presso arterial pode estar aumentada, normal ou diminuda. Este dado se presta mais para a avaliao prognstica que para o diagnstico. A freqncia de pulso geralmente no se altera significativamente no incio do quadro clnico. Costuma ser descrito que, mesmo na vigncia de perda sangnea de vulto, conserva-se freqncia de pulso normal (pulso paradoxal de Boero). Este achado transitrio e, como a evoluo do quadro clnico, o pulso acaba por se tornar fino e taquicrdico. O exame do abdome mostra aumento da sensibilidade palpao uterina. Freqentemente notase hipertonia que, quando intensa (tero lenhoso), dificulta ou impede a percepo das metrossstoles e de partes fetais atravs da palpao. A ausculta dos batimentos fetais freqentemente ir identificar sinais de sofrimento fetal ou, quando negativa, a morte do concepto. A despeito da discinesia, o trabalho de parto costuma evoluir rapidamente sendo caracterstica a expulso abrupta, do feto e da placenta (parto em avalanche ou parto em alude). A freqncia de DPP significativamente aumentada entre as parturientes em que o trabalho de parto dura menos de 3 horas. A medida da altura do fundo uterino (AFU) pode contribuir para o diagnstico uma vez que o aumento progressivo da AFU, em pequeno intervalo de tempo, pode ser decorrente do cogulo retroplacentrio. Este sinal mais comum nos casos de hemorragia oculta. O toque vaginal identifica bolsa dgua permanentemente tensa, como conseqncia do aumento da presso intra-amnitica.

Ultrassonografia
A ultrassonografia pode mostrar o descolamento placentrio (Figura 6) em que pese tanto a placenta quanto os cogulos recentes serem hiperecicos. tambm embora importante para identificar a localizao placentria e possibilitar o diagnstico diferencial com a placenta prvia do que para confirmar o DPP. Uma vez que o cogulo retroplacentrio pode no ser evidenciado, no devemos afastar o diagnstico de DPP pela ausncia de sinais ultra-

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sonogrficos de descolamento. Por outro lado, os casos de DPP de evoluo crnica que so pouco sintomticos (dor e sangramento discretos), so identificados, essencialmente, pela ultrassonografia.

Figura 6 Ultrassonografia de DPP Observar a hemorragia entre a placenta e o miomtrio.

Exames laboratoriais
Na falta de marcadores bioqumicos especficos para o DPP, as provas de avaliao da crase sangnea tm servido como exame complementar para o diagnstico (contagem de plaquetas, tempo de protrombina, tempo parcial de tromboplastina e dosagem do fibrinognio). Atualmente tem-se empregado a dosagem do D-D mero, que identifica a produo de produtos de degradao da fibrina. Outro mtodo em estudo a dosagem da trombomodulina, aumentada nos casos de DPP. Entretanto, considerando todos os elementos disponveis, a avaliao clnica, com a ajuda da ultrassonografia para afastar a Placenta Prvia, constitui o mtodo mais preciso para o diagnstico do DPP.

Diagnstico Diferencial
O diagnstico diferencial do DPP feito principalmente com as condies hemorrgicas do terceiro trimestre entre as quais a mais importante a placenta prvia. A placenta inserida nas pores mais baixas do tero, quando se descola antes da expulso fetal, leva a quadro hemorrgico que pode ser confundido com o DPP (Tabela 1). Ainda devemos excluir a rotura de seio marginal, diagnstico de excluso, e a insero velamentosa do cordo. O seio marginal a periferia do espao interviloso, rea muito suheita a roturas, levando hemorragia indolor e de repetio que no se beneficia de qualquer exame complementar para seu diagnstico. A identificao de placenta normo-inserida exclui a placenta prvia e aponta para a rotura se seio marginal. A vasa previa ou insero velamentosa do cordo uma rara condio associada com a insero velamentosa do cordo umbilical e consiste na presena de vasos sangneos fetais que percorrem as membranas no plo inferior do saco ovular, geralmente frente da apresentao, na regio do estreito superior da bacia (Figura 12). Quando da rotura das membranas, estes vasos tambm se rompem e causam intensa hemorragia fetal. Outras causas de hemorragia do terceiro trimestre como ginecopatias, deiscncia de cicatrizes e roturas uterinas tambm devem ser consideradas e so descritas mais adiante.

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Deve-se tambm atentar para outras causas de dor abdominal durante a gravidez. Algumas vezes, o quadro doloroso pode ser devido a causas ginecolgicas como toro de cisto ovariano, ou mesmo no ginecolgicas, como a apendicite aguda. O diagnstico precoce destas condies pode ser dificultado pelas alteraes anatmicas e fisiolgicas prprias da gravidez, implicando risco adicional paciente.

Tabela 1 - Elementos para o diagnstico diferencial entre

Descolamento Prematuro da Placenta e Placenta Prvia.

Elemento Diagnstico
incio hemorragia sangue sofrimento fetal dor

DPP Descolamento Prematuro da Placenta

sbito oculta em 20% dos casos escuro grave e precoce presente

PP Placenta Prvia
insidioso, repetitivo visvel rutilante ausente ou tardio ausente (presente somente as dores do parto)

ultrassonografia hipertonia hipertenso

pode ser normal tpica tpica

confirma o diagnstico ausente rara

CONDUTA (Avaliao)
tempo de evoluo avaliao hemodinmica materna rastreamento das complicaes viabilidade e vitabilidade fetais evoluo do trabalho de parto O melhor prognstico para me e feto depende da precisa avaliao do caso assim como da rpida instituio do tratamento. Nesta seo apresentamos separadamente estes dois aspectos da conduta apenas por questes didticas, uma vez que se procede simultaneamente avaliao e ao tratamento. Preliminarmente, em qualquer caso de DPP, deve-se avaliar 5 aspectos que iro nortear o tratamento.

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Tempo de evoluo do acidente

O tempo decorrido entre o acidente e o diagnstico constitui um dos dados mais importantes para o estabelecimento da conduta. Embora o grau de sofrimento fetal dependa mais do grau de descolamento que do tempo de evoluo, a ocorrncia de discrasia sangnea parece estar mais relacionada durao do processo. Assim, os casos em que o feto est morto e que evoluem h mais de 4 a 6 horas so mais propensos a apresentar distrbios importantes da coagulao sangunea.

Avaliao materna
Avaliao da perda sangnea:
A expresso: a hemorragia comanda a interveno, ilustra de forma sinttica e precisa a importncia da perda sangnea na escolha da conduta mais apropriada. Tanto a natureza quanto a oportunidade da interveno mais adequada para o caso dependem de criteriosa avaliao da perda sangnea. A estimativa visual da hemorragia obsttrica costuma ser subdimensionada. Quando a hemorragia moderada, a perda sangnea costuma ser duas vezes maior que o estimado. Quando a hemorragia relatada como intensa a perda sangnea chega a ser, trs vezes maior, quando medida quantitativamente. importante observar que a queda do hematcrito pedido de urgncia pode no refletir a real perda sangnea. aps a perda de 1000 ml, o hematcrito geralmente cai apenas cerca de 3 pontos percentuais na primeira hora. (O dbito urinrio o melhor parmetro para avaliar a paciente com hemorragia intensa devendo-se manter o fluxo de pelo menos 30 ml/h e, preferentemente, 60 ml/h).

Avaliao crdio-circulatria:
Exame cuidadoso do aparelho cardiovascular e ausculta pulmonar devem ser realizados logo da admisso da paciente. A diurese deve ser medida atravs de cateter vesical de demora. A presso arterial e a freqncia de pulso devem ser avaliadas levando-se em conta as questes j discutidas a propsito do quadro clnico. Antigamente acreditava-se que a intensidade do choque no era proporcional a perda sangnea uma vez que dependeria em grande parte da coagulao intravascular e de outros fatores como a embolia amnitica. Estudos recentes tm demonstrado que esta situao rara e o quadro de choque no DPP geralmente hipovolmico e proporcional perda sangnea, visvel ou no.

Avaliao da coagulao sangnea:

O exame fsico cuidadoso deve rastrear os sinais de comprometimento da coagulabilidade sangnea. Antes de iniciar-se a reposio volmica, a venclise deve servir colheita de amostra de sangue para avaliar o grau de anemia e a coagulabilidade sangnea. Idealmente deve-se realizar coagulograma ou o teste de observao do cogulo - Teste de Weiner (Tabela 2) sempre que o coagulograma no for disponvel em carter de urgncia.

Fibrinognio: No final da gravidez a concentrao srica de fibrinognio de 300 a 600 mg %. Valores menores que 150 mg % podem causar distrbios na coagulao que se tornam evidentes quando abaixo de 100

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mg %. Quando a concentrao de fibrinognio inferior a 60 mg % o sangue no coagula.

Plaquetas: Configura-se a trombocitopenia quando a concentrao de plaquetas inferior a 100.000/mm3. Evidncias clnicas como petquias ou sangramentos gengivais geralmente s ocorrem quando a contagem de plaquetas inferior a 20 ou 30.000/ mm3. Tempo de Protrombina e Tempo Parcial de Tromboplastina:
Podem estar significativamente aumentados na vigncia da discrasia sangnea, mas no indicam, necessariamente, CID.

Teste de Weiner: O Teste de Observao do Cogulo, ou Teste de Weiner um mtodo simples que, no acompanhamento das pacientes com DPP, pode ser realizado beira do leito. So colhidos cerca de 8 ml de sangue da paciente mantidos em tubo de ensaio a 37oC. Conforme demonstrado na Tabela 2, a partir da observao do cogulo pode-se inferir a concentrao aproximada de fibrinognio.

Tabela 2 - Teste de Observao do Cogulo (Teste de Weiner), aps colheita de sangue materno mantido por 10 minutos a 37oC.

Cogulo

Lise

[Fibrinognio mg %]

Firme Firme Frouxo Ausente

parcial em 1 hora total em 1 hora -

> 150 100 150 60 100 < 60

Rastreamento de complicaes
Insuficincia renal aguda (IRA):
Na maioria das vezes (75%) decorrente da necrose tubular aguda, conseqente anemia aguda e/ou choque hipovolmico. Este processo tipicamente reversvel e, na maioria das vezes, est associado falta de reposio volmica adequada. Mais raramente a IRA decorre de necrose cortical bilateral, em casos de grande hemorragia ou associada coagulao intravascular e nestes casos o processo geralmente irreversvel.

Sndrome de Sheehan
A Sndrome de Sheehan uma rara condio caracterizada por insuficincia hipofisria. A patognese exata ainda desconhecida e as formas tpicas so caracterizadas por: ausncia de lactao

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amenorria atrofia mamria perda de pelos pubianos e axilares hipotireoidismo insuficincia adrenocortical

Embora freqentemente referida como complicao tardia do DPP, pode ser conseqente a qualquer hemorragia severa durante o parto ou ps-parto imediato.

Cor pulmonale agudo,

Pode ocorrer como conseqncia de embolizao na microcirculao pulmonar.

Comprometimento da viabilidade e vitalidade fetais

A avaliao fetal constitui aspecto essencial para tomada de decises nos casos de DPP que so, de incio, classificados como: DPP com feto vivo e DPP com feto morto. Conforme j mencionado, o caso, grave o suficiente para matar o feto, denominado de DPP grave. Esta denominao alm de expressar comprometimento do feto sinala o risco de discrasia sangnea e outras complicaes. O feto estando vivo, certamente influenciar a tomada de deciso no sentido de se extrair o concepto o mais rapidamente possvel. Deve-se, entretanto, avaliar se o feto vivel nas condies de assistncia neonatal disponvel. Seria imprprio realizar-se cesariana em benefcio de um feto cuja evoluo previsvel fosse o bito neonatal. O mesmo raciocnio se aplica aos casos de fetos portadores de anomalias congnitas incompatveis com a vida. Nos casos em que o feto ainda est vivo devemos assumir que existe sofrimento fetal ou, pelo menos, risco importante de sofrimento fetal. Desta forma, excetuando-se os casos muito leves e de diagnstico duvidoso, parece suprflua a investigao do bem estar fetal, com meios como CTG ou dopplervelocimetria. Estabelecido o diagnstico de DPP, deve-se ter como certo, o risco de comprometimento do bem estar fetal.

Evoluo do trabalho de parto

O diagnstico e o estadiamento do trabalho de parto importante em especial nos caos de feto morto, como ser discutido a respeito da escolha da via do parto. Assim, quando da admisso da paciente, devemos avaliar todos os dados de importncia clnica para o acompanhamento do trabalho de parto: dinmica uterina; dilatao, apagamento, orientao e consistncia do colo uterino; altura da apresentao; parmetros da esttica fetal; integridade ou no das membranas e caractersticas do lquido amnitico.

CONDUTA (Tratamento)
Tratamento da perda sangnea Amniotomia / Ocitocina Oportunidade e via do parto: Cesariana x Parto Vaginal Tratamento da Discrasia

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1. DPP

Tratamento da perda sangnea e da discrasia sangnea

A preveno e o pronto tratamento do choque hipovolmico constitui medida prioritria da conduta com o DPP. Assim, em praticamente todos os casos de DPP, a canalizao de veia calibrosa para vigorosa reposio volmica um dos primeiros procedimentos que deve ser adotado. Quando a hemorragia de maior vulto deve-se considerar a reposio de hemoderivados. O tratamento da discrasia sangnea no DPP deve ser planejado e executado de forma articulada com a estratgia geral de reposio volmica. A transfuso de sangue total compatvel parece ser o tratamento ideal para o tratamento das hemorragias obsttricas de grande intensidade. Com tempo de estocagem de cerca de 40 dias, fornece hemcias, plasma e diversos fatores de coagulao. Cada unidade corresponde a aumento do hematcrito em cerca de 3 a 4%. Alternativa administrao de sangue total a transfuso de plasma fresco associado ao concentrado de hemcias. O plasma deve ser empregado com intuito de prover fatores de coagulao. O criopreciptado preparado a partir do plasma fresco e contm alguns fatores de coagulao: fator VIII (fator C e fator de von Willebrand), fator XIII, fibronectina e fibrinognio (pelo menos 150mg para cada 50ml). Quando o acompanhamento do caso impe a transfuso de grandes volumes de sangue estocado pode ocorrer trombocitopenia que quando inferior a 50.000/ mm3 deve ser tratada com a administrao de at 6 a 8 unidades de concentrado de plaquetas (cada unidade aumenta a concentrao de plaquetas em cerca de 5.000 -10.000/ mm). A Tabela 3 compara os diversos hemoderivados. A heparina no deve ser empregada, em nenhuma das fases do DPP.

Tabela 4 - Caractersticas dos hemoderivados transfundidos nos casos de hemorragias obsttricas

Produto
Sangue total (450 ml)

Indicao

Componentes

Efeitos
Aumenta o hematcrito 3 a 4 pontos percentuais Repe plasma e fatores de coagulao Aumenta o hematcrito 3 a 4 pontos percentuais

Anemia sintomtica em Todos grandes perdas sangneas Anemia sintomtica Hemcias

Concentrado de hemcias (250ml)

Plasma fresco (250ml)

Deficincia geral de fatores da coagulao

Todos os fatores de coagulao

Aumenta o fibrinognio em 150mg% Repe os demais fatores

Criopreciptado (50ml)

Hipofibrinogenemia

Fator VIII, Fator de vW, Fator XIII, fibronectina e fibrinognio. Plaquetas

Aumenta o fibrinognio em 150mg% Repe outros fatores especficos

Concentrado de Plaquetas Hemorragia por (50ml) trobocitopenia

aumento de 5.000 10.000/ l por unidade de 50 ml

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1. DPP

(American Association of Blood Banks, 1994)

Amniotomia e Ocitocina
Em que pese a recente controvrsia sobre a validade deste procedimento, a amniotomia tem sido recomendada na assistncia ao DPP, justificada por quatro razes distintas: Descompresso do hematoma retro-placentrio, reduzindo o processo descolamentohemorragia-descolamento atravs do escoamento do sangue. Reduo da passagem de tromboplastina tecidual para a circulao materna. Exteriorizao do sangue, possibilitando melhor avaliao da perda sangnea. Observao do lquido amnitico: diagnstico de hemomnio e de eliminao de mecnio. Nos casos em que tenha se optado pelo parto vaginal e quando no h contraes uterinas rtmicas, ocitocina deve ser empregada, mesmo na vigncia de hipertonia. O emprego da ocitocina tem sido questionado em funo da possibilidade favorecer a passagem de tromboplastina para a circulao materna, o que no foi confirmado.

Oportunidade e via do parto. Cuidados. Histerectomia puerperal.

Sendo o feto vivo e vivel, uma vez feito o diagnstico e tomadas as medidas para equilibrar o quadro clnico da paciente, o processo fisiopatolgico do DPP deve ser prontamente interrompido pela realizao da operao cesariana de urgncia. Como exceo deve-se considerar a possibilidade do diagnstico ser feito no perodo expulsivo quando ento o parto vaginal, se necessrio abreviado pela aplicao de frcipe de alvio, pode ser a melhor conduta. Estando o feto morto, o parto deve ser, preferentemente, por via vaginal, sendo mais seguro que ocorra antes que se passem 4 a 6 horas do acidente. Este intervalo de latncia entre o DPP e o parto parece no ser to importante quanto se acreditava. Quando se dispe de recursos diferenciados como assistncia intensiva; avaliao contnua clnica e laboratorial do quadro hemorrgico e da crase sangnea; sangue e hemoderivados especficos para tratamento das discrasias, a assistncia ao DPP pode se prolongar por mais algumas horas, com vistas ao parto vaginal. Entretanto, mesmo estando o feto morto, deve-se considerar a operao cesariana quando no se dispe destes recursos, em especial quando se prev um maior intervalo de tempo entre o acidente e o parto. comum recorrer-se ao emprego da ocitocina e da amniotomia que favorecem a progresso do parto que, na maioria das vezes evolui rapidamente sendo comum o desprendimento conjunto do concepto e placenta (parto em avalanche). Qualquer que seja a via do parto deve-se atentar para que a perda sangnea seja a menor possvel. Durante a cesariana, deve-se realizar cuidadosa hemostasia e avaliar criteriosamente a ferida uterina aps a histerorrafia. Nos partos transplvicos, em especial quando h comprometimento da crase sangnea, a necessidade da episiotomia deve ser avaliada criteriosamente, levando-se em considerao a perda sangnea. A infiltrao do miomtrio pelo sangue, pode causar hipotonia ps-parto assim como durante ou aps a cesariana. A histerectomia puerperal pode ser considerada nos casos em que outros

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1. DPP

procedimentos com vistas hemostasia so inexitosos (massagens; administrao local e endovenosa de ocitocina, ergotnicos e prostaglandinas). Como medida complementar pode ser necessria a ligadura das artrias hipogstricas. Nos casos graves, mas em pacientes que o obstetra est empenhado em conservar o tero da paciente, a ligadura das artrias hipogstricas pode ser cogitada como medida alternativa histerectomia, sendo possvel, nos casos favorveis, manter a matriz uterina e possibilitar outras gravidezes. Em todos os casos de DPP da maior importncia a cuidadosa monitorao clnica e laboratorial da paciente no perodo ps-parto ou ps-operatrio. A conduta geral com o DPP exemplificada na Figura 7.

Preveno
A incidncia de DPP pode ser diminuda: atravs da reduo do tabagismo e do uso de cocana e anfetaminas; com o tratamento adequado das sdromes hipertensivas (tem sido demonstrada a reduo de DPP pelo uso do Sulfato de Mg intra parto nos casos de DHEG);

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1. DPP

Figura 7 Conduta geral no DPP

Descolamento da Placenta

Avaliar: Estado geral materno Coagulabilidade sanguna Estadiamento do Trabalho de Parto Presena de complices vitalidade fetal Viabilidade fetal Reposio volmica

Amniotomia

Feto vivo e vivel

Feto morto

Demais casos

Expulso iminente

Parto com evoluo favorvel

Parto com evoluo desfavorvel

Parto vaginal Cesariana de urgncia

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3. Rotura Uterina

Placenta Prvia PP (Insero Viciosa da Placenta)

INTRODUO
Conceitos Freqncia Etiologia

Conceitos
A placenta prvia (PP) definida pela sua localizao nas pores baixas do tero. O tipo de PP caracterizado pelo grau de comprometimento do orifcio interno do colo (Figuras 8, 9 e 10)

Placenta Prvia Total: Recobre completamente o orifcio interno. Placenta Prvia Parcial: Recobre parcialmente o orifcio interno. Placenta Prvia Marginal: A borda da placenta apenas tangencia o orifcio interno.

Figura 8 Placenta prvia total

Figura 9 Placenta prvia parcial

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3. Rotura Uterina

Insero Baixa da Placenta quando a Placenta est inserida no segmento inferior do tero, dista menos de 10 cm mas no atinge o orifcio interno (alguns autores usam a denominao Grau zero) Nestes casos o diagnstico pode ser feito pela ultrassonografia ou, aps o secundamento, pela observao do tamanho do retalho de membrana entre a borda da placenta e o ponto de rotura das membranas.

M ARGINAL
Figura 10 Insero baixa da placenta (lateral) e placenta marginal

LATE RAL

importante observar que o diagnstico do tipo de placenta prvia dinmico e pode se modificar com a evoluo da dilatao cervical. Assim, a PP total no incio da dilatao pode transformar-se em PP parcial com a maior dilatao. Da mesma forma, a PP Marginal no incio da dilatao pode transformar-se em PP parcial com a maior dilatao. Entretanto, como ser enfatizado mais adiante, este diagnstico clnico raramente feito uma vez que, de um modo geral, NO SE DEVE REALIZAR TOQUE INTRACERVICAL NOS CASOS DE SUSPEITA DE PP. A PP, nos seus diversos tipos uma condio comum, ocorrendo em cerca de 0,5 a 1 % das gestaes a termo. Quando o diagnstico feito longe do temo, a freqncia muito maior. Estudos ultra-sonogrficos mostraram que de cada 10 Placentas Prvias diagnosticadas antes de 20 semanas, apenas uma continuar inserida nas regies inferiores do tero quando chegar o termo. Este fenmeno, ainda no completamente entendido, tem sido descrito como a migrao

placentria.

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3. Rotura Uterina

FATORES ETIOLGICOS
Idade: a freqncia de PP aumenta consideravelmente com a idade materna variando de 1/ 1.500, antes dos 20 anos, a 1/100, aps os 35 anos. Paridade: a PP significativamente mais freqente na multpara. Cesariana : a PP 2 a 5 vezes mais freqente entre as mulheres com cicatriz de cesariana, em especial quando so 3 ou mais cesreas prvias. Outros tipos de histerotomia, como nas miomectomias, tambm so fatores etiolgicos de PP. Placentas muito volumosas: como ocorre nos casos de gemelidade ou hidropsia fetal Antecedentes de Infeco uterina e abortamentos provocados. Em especial nos casos em foram necessrias intervenes cirrgicas sobre o tero, como curetagens. Tabagismo: duplica a freqncia da PP como conseqncia compensatria da hipoxia fetal. Pr-eclampsia: diferentemente do DPP, a associao da placenta prvia com preclmpsia mais rara do na populao geral. Isto se deve, provavelmente devido proximidade das artrias uterinas com a placenta inserida nas regies inferiores do tero.

Os fatores etiolgicos da PP parecem ter em comum a m decidualizao decorrente de algum dano mucosa uterina seja por infeco, curetagens, gravidezes sucessivas ou trauma cirrgico. Outro aspecto etiolgico o aumento compensatrio da rea da placenta que acabaria por atingir as regies baixas do tero. Este aumento compensatrio pode ser devido a caractersticas desfavorveis do leito de implantao ou a condies de hipoxia fetal como no tabagismo.

FATORES ASSOCIADOS
So condies conseqentes localizao viciosa da placenta: Rotura prematura das membrans ovulares- RPMO Apresentaes anmalas; Prematuridade.

Fisiopatologia
O descolamento e hemorragia Acretismo Distrbios da coagulao

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Descolamento e hemorragia
Assim como no DPP, nos casos de PP a hemorragia decorre do descolamento placentrio. Ainda durante a gravidez, as contraes de Braxton Hicks e a formao do segmento inferior podem causar conflito entre as superfcies do tero e da placenta, ocasionando pequenos descolamentos e hemorragia. Obviamente, as contraes do trabalho de parto, que so intensas e coordenadas, impem alteraes cervicais marcantes, tornando a hemorragia mais evidente. Outro processo de descolamento e hemorragias nos casos de PP o iatrognico, decorrente de exames intracervicais inadvertidos.

Acretismo Placentrio
Quando a placenta se insere na decdua de maneira mais profunda e mais aderida configura o quadro de acretismo placentrio. Nas formas mais avanadas deste processo a placenta pode atingir o miomtrio placenta increta- ou at mesmo a serosa placenta percreta. Cerca de 7% dos casos de PP apresentam maior aderncia placentria.

Placenta Percreta: Pea anatmica mostrando o comprometimento da mucosa at a serosa.

USG com doppler colorido mostrando Placenta Percreta com invaso da bexiga

Distrbios da coagulao
Diferentemente do DPP, nos quadros de PP no comum encontrarmos distrbios da hemocoagulao.

QUADRO CLNICO, DIAGNSTICO.

Anamnese Exame Fsico Ultrassonografia

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Anamnese
O dado mais importante na anamnese a referncia a perda sangnea transvaginal, indolor, na segunda metade da gravidez. Geralmente o sangue vivo, rutilante. Os sangramentos so geralmente repetitivos e autolimitados nos primeiros episdios. Entretanto, podem assumir grandes propores se a paciente entrar em trabalho de parto e, em especial, se houver exame intracervical (toque).

Exame Fsico
Havendo dilatao do colo, o exame intracervical capaz de fazer o diagnstico clnico da maioria dos casos de PP. Entretanto, conforme j foi enfatizado, no se deve realizar toque intracervical nos casos de suspeita de PP. Assim, o exame fsico mais importante para excluir outras causas de sangramento transvaginal que para evidenciar a PP.

Ultrassonografia
A ultrassonografia da maior importncia para o diagnstico diferencial da etiologia da hemorragia da segunda metade da gravidez atravs da identificao da localizao placentria. Como j mencionado, quando o diagnstico feito precocemente na gravidez, devemos considerar a possibilidade de migrao placentria. O emprego da ultrassonografia transvaginal melhorou consideravelmente a preciso diagnstica que passou de 70% para quase 100% (93% de valor preditivo positivo e 98% de valor preditivo negativo). A preciso da ultrassonografia no diagnstico da PP tem relegado a segundo plano outros mtodos de imagem como a Ressonncia Nuclear Magntica, que parece no ter vantagem sobre a USG.

Exames laboratoriais
Outros exames laboratoriais so de pouca valia para o diagnstico de PP. So, entretanto, importantes para a avaliao do estado geral da paciente, em especial nos casos de grandes perdas sangneas.

Diagnstico Diferencial
O diagnstico diferencial mais importante com o DPP (Tabela 1). Assim como no DPP deve-se tambm considerar as causas no placentrias como a rotura uterina, a insero velamentosa do cordo, a rotura de seio marginal, deiscncia de cicatriz de cesrea ou ginecopatias como os plipos ou tumores cervicais.

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CONDUTA (Avaliao)
estado geral materno idade gestacional tipo de placenta prvia

Estado geral materno

A avaliao do estado geral, no que tange hemorragia e avaliao da perda sangnea a mesma referida para o DPP. Entretanto, confirmado o diagnstico de PP, diferentemente dos casos de DPP, no necessrio investigar a possibilidade de discrasia.

Idade gestacional
A idade gestacional deve ser a mais precisa possvel em especial para orientar a conduta conservadora ou de interrupo eletiva da gravidez.

Tipo de placenta prvia

O tipo de placenta prvia deve ser identificado pela ultrassonografia no final da gravidez. Se for imperiosa a necessidade de esclarecer o diagnstico pelo toque intracervical, o mesmo s pode ser realizado na sala de cirurgia, estando disponveis todos os recursos humanos e materiais para a realizao de cesariana de emergncia.

CONDUTA (Tratamento)
Devemos classificar a paciente num dos seguintes grupos, com vistas ao estabelecimento do tratamento: 1. Gestantes sem qualquer indcio de trabalho de parto com idade gestacional distante do termo; 2. Gestantes com o feto a termo ou prximo do termo; 3. Gestantes em trabalho de parto; 4. Gestantes com hemorragia com intensidade tal que impe a interrupo da gravidez. Entre as pacientes com feto pr-termo e sem sangramentos significativos, a maioria pode ser acompanhada ambulatorialmente at o termo ou prximo do termo, em funo do tipo de PP. Nos casos mais graves, como os de PP total, deve-se considerar a interrupo eletiva da gravidez em torno da 36 semana, mesmo nas pacientes assintomticas. Parece no haver vantagem no emprego de histerolticos. Entretanto, antes de 34 semanas e no havendo hemorragia significativa pode-se empregar o histeroltico com vistas profilaxia da Sndrome de Angstia Respiratria do RN com o emprego de corticoterapia que deve ser

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prescrita sempre que o diagnstico feito antes da 34 semana (Betametasona, 12mg/dia, IM, divididos em duas tomadas, durante dois dias).

Via do parto
A cesariana recomendada na maioria dos casos de PP. Na PP-total, que configura indicao absoluta da cirurgia, dever ser realizada em todos os casos, independentemente de qualquer outro fator. Nos outros tipos de PP, a cesariana tambm freqentemente indicada, pois alm do risco de hemorragia, a insero baixa da placenta fragiliza o segmento inferior. Quanto mais alta a insero da PP (PP marginal), e em especial nos casos de feto morto, invivel ou malformado, pode-se considerar o parto vaginal desde que a perda sangnea seja discreta e o estado geral materno seja bom. Nestes casos deve-se realizar a amniotomia com vistas reduo da hemorragia pela compresso da placenta pela apresentao fetal. A operao cesariana nos caos de PP geralmente dificultada pela insero viciosa da placenta, em especial quando na parede anterior do tero,( Figura 11). Nestes casos, para apreender o concepto, o obstetra dever optar entre incisar e atravessar a placenta ou descolar a sua borda. A histerotomia deve ser segmentar, podendo-se optar por inciso longitudinal.

:
Figura 11 Placenta prvia cesrea.Quando o obstetra se depara com a placenta sob a inciso uterina, pode optar entre incis-la e retirar o feto atravs dela ou descol-la para retirar o feto.

A hemostasia do leito de implantao da placenta est geralmente comprometida em face da contratilidade precria do segmento inferior. A presena de algum grau de acretismo placentrio poder dificultar ou impossibilitar o descolamento e a extrao placentria. Estas caractersticas

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fazem com que a histerectomia puerperal e/ou a ligadura das artrias hipogstricas possam ser eventualmente empregados nos casos de PP, em especial em pacientes com cesariana prvia e PP total. Todos os casos de PP demandam cuidadosa observao ps-operatria assim como emprego de ocitcicos no puerprio imediato.

Rotura de Vasa Prvia

A vasa previa uma rara condio associada com a insero velamentosa do cordo umbilical e consiste na presena de vasos sangneos fetais que percorrem as membranas no plo inferior do saco ovular, geralmente frente da apresentao, na regio do estreito superior da bacia (Figura 12). Quando da rotura das membranas, estes vasos tambm se rompem e causam intensa hemorragia fetal.

Insero Velamentosa

Vasa Prvia

:
Figura 12 Caso de insero velamentosa do cordo umbilical com rotura de vasa prvia. Observar os vasos sangneos umbilicais, que levam o sangue fetal placenta, percorrendo as membranas. Ocorreu a rotura das membranas com rotura dos vasos.

O diagnstico, eventualmente pode ser feito pelo exame clnico, atravs da palpao de delicada estrutura tubular nas membranas ovulares, ao proceder-se ao toque intracervical. Tambm eventualmente a vasa previa pode ser diagnosticada atravs da ultrassonografia. A Placenta Prvia est presente em mais de 80 % dos casos de vasa previa. Por este motivo alguns autores recomendam que nos casos de PP deva-se realizar o rastreamento de vasa previa pela USG e pela dopplervelocimetria colorida.

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Rotura uterina (RU)

Constitui uma das mais graves complicaes obsttricas, implicando importante risco de vida para me e para o feto. A incidncia variada oscilando entre 1/2000 at 1/18.000 partos.

Classificao
A RU pode ser classificada por diversos critrios:

Quanto oportunidade
Pode ocorrer durante a gravidez e durante o parto. Deve-se observar que, em especial nos casos de roturas durante o parto, o diagnstico, com freqncia, apenas feito no puerprio imediato.

Quanto localizao:
Pode ser segmentar, corporal e cervical. Pode ocorrer numa regio intacta do tero ou em regio previamente traumatizada, geralmente por procedimento cirrgico. A cicatriz previa de cesariana constitui o principal fator de risco. Este caso especial de RU geralmente denominado deiscncia da cicatriz de cesariana.

Quanto ao determinismo da rotura

Neste aspecto tradicionalmente classificada em traumtica ou espontnea, podendo a deiscncia de cicatriz de histerotomia figurar como categoria parte. Esta classificao um tanto inconsistente, mas, de um modo geral, as roturas durante a gravidez so consideradas espontneas sendo caracterstica desta situao a RU espontnea da grande multpara. As que ocorrem durante o trabalho de parto seriam traumticas, em especial aquelas decorrentes da obstruo do parto.

Quanto a serem completas ou incompletas

So consideradas RU completas aquelas em que ocorre soluo de continuidade de toda a parede uterina (mucosa, miomtrio e serosa). incompleta quando alguma das camadas permanece ntegra (geralmente serosa ou mucosa).

Fatores de Risco
Cicatriz uterina
Cesariana

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Miomectomia Metroplastia

Condies do Parto e Procedimentos Obsttricos

Parto obstrudo Desproporo feto-plvica Verso e grande extrao Manobra de Kristeller (figura 13) Curetagens uterinas Partos operatrios Manobras intracavitrias

condies anatmicas e constitucionais

Grande multiparidade Gravidez em corno uterino hipodesenvolvido Gravidez ectpica, intersticial ou cervical.

Mano bra de Kri steller

Figura 13: Manobra de Kristeller como fator contribuinte para a rotura uterina

Diagnstico
RU durante a gravidez
A RU espontnea durante a gravidez uma rara causa de hemorragia da segunda metade da gestao. quase que exclusiva da multpara, em especial da grande multpara. Pode ocorrer de forma insidiosa e pouco sintomtica (dor abdominal imprecisa e algum grau de irritao peritonial). O diagnstico pode ser feito pelo exame clnico (palpao revela duas massas distintas: o tero e o feto, com ausncia de batimentos cardacos) ou pela

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ultrassonografia. O quadro clnico se agrava paulatinamente podendo evoluir para choque e sepse.

RU durante o trabalho de parto

A RU durante o trabalho de parto considerada por alguns autores como evento sentinela que indicaria m assistncia obsttrica uma vez que podemos partir do princpio que, ao acompanharmos uma parturiente cuidadosamente desde o incio do trabalho de parto, deveramos prever e impedir a ocorrncia da RU. Na maioria das vezes pela operao cesariana e em alguns casos pela criteriosa indicao do frcipe. O quadro tpico de RU durante o trabalho de parto o parto obstrudo. A parturiente geralmente apresenta quadro de hiperatividade uterina, dor intensa e, em muitos casos a Sndrome de Bandl-Frommel, que configura a iminncia de RU e caracterizada por dois sinais: Anel de Bandl: presena de anel de distenso segmentar, que ocorre quando a distenso do segmento inferior faz com que a palpao abdominal mostre um desnvel na regio do segmento inferior do tero, observado-se anel de constrio ao nvel ou acima da cicatriz umbilical. geralmente associado a dor espontnea e palpao do segmento inferior (tero em ampulheta Figura 14). Sinal de Frommel que corresponde distenso dos ligamentos redondos que se tornam palpveis, tensos e dolorosos.

A rotura uterina consumada, durante o trabalho de parto geralmente caracterizada pelo seguinte quadro clnico: Dor sbita, localizada e intensa; Parada de progresso do parto; Subida da apresentao; Hipotenso seguida de choque hipovolmico.

A rotura parcial por vezes s diagnosticada pela reviso da cavidade no ps-parto ou durante a cesariana

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3. Rotura Uterina

Figura 14: Palpao do Anel de Distenso Segmentar acima do umbigo - S. de BANDL

Conduta
Uma vez feito o diagnstico deve-se instituir o tratamento j descrito para a reposio volmica; Impe-se a cesariana de urgncia para tentar extrair o feto ainda vivo; Os procedimentos cirrgicos a serem adotados dependem da deciso ttica do cirurgio que levar em conta: as caractersticas anatmicas da rotura as repercusses sobre os rgos vizinhos o futuro obsttrico o desejo da paciente por novas gestaes, o que freqentemente influenciado pelo desenlace da gravidez atual.

Prognstico
Deve ser considerado sempre grave e depende das caractersticas da rotura, e do intervalo entre o diagnstico e o tratamento. causa excepcional de morte materna, mas a mortalidade fetal situa-se em torno de 60%.