DELIRIUM ESTADO CONFUSIONAL AGUDO

Jano Alves de Souza

Sinonmia

Delirium Estado confusional agudo Sndrome mental orgnica Psicose orgnica

Delirium
Alterao transitria da conscincia com comprometimento da ateno e de outros aspectos da cognio podendo ser acompanhada de alteraes do sono-viglia, do comportamento motor e do sistema nervoso autnomo
Sndrome e no doena
Lipowski ZJ. Delirium (acute confusional states). JAMA. 1987;Geschwind N. Disorders of attention: a frontier in neuropsychology. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 1982

Manifestaes clnicas

O aspecto mais relevante do delirium ao alterao da ateno Incapacidade de priorizar estmulos ambientais relevantes Distraibilidade Incapacidade de manter o fluxo contnuo do pensamento ou da ao
A ateno a capacidade de alocar e deslocar os recursos cerebrais para uma dada ao

Manifestaes clnicas
Outras alteraes cognitivas

Memria - desconhecimento de pessoas e locais Desorientao Dificuldades na linguagem, clculos, abstrao,

insight e julgamento

Manifestaes clnicas
Outras alteraes cognitivas e comportamentais Senso-percepo: alucinaes (pcp visuais) e iluses Delrios Humor e emoes: medo, euforia, ansiedade, depresso Sono: sonolncia, ruptura do padro de sono-viglia, alternncia Psicomotoras: agitao, apatia, agressividade

Manifestaes clnicas
Sistema nervoso autnomo

Taquicardia Hipertenso Hipertermia Sudorese Piloereo

Critrios DSM-IV-TR
1.

2.

3.

4.

Perturbao da conscincia com reduo da capacidade de direcionar, focar, sustentar ou deslocar a ateno Uma alterao na cognio (deficit de memria, desorientao ou alterao da linguagem) ou o desenvolvimento de transtorno da percepo que no pode ser melhor explicado por demncia O transtorno se desenvolve em um perodo curto de tempo (geralmente, horas a dias) e tende a flutuar durante o dia Evid~encia pela histria, exame fsico ou achados laboratoriais de que o transtorno causado por consequncia direta de uma condio medica geral

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington: Text rev; 2000.

Subtipos de delirium
1. 2. 3. 4.

Delirium hipoativo Delirium hiperativo Delirium misto Delirium sem alterao psicomotora

Meagher DJ, Trzepacz PT. Motoric subtypes of delirium. Semin Clin Neuropsychiatry. Apr 2000;5(2):75-85

Causas (grandes grupos)

1.

2.

3. 4. 5. 6.

Encefalopatias txicas, metablicas ou infecciosas Fatores ambientais estressores em indivduos vulnerveis Leses cerebrais multifocais Crises epilpticas Leses cerebrais com efeito de massa Leses cerebrais focais

Causas

Infeces sistmicas ou sepse (ITU, pneumonia, meningite, encefalite, complicaes da infeco pelo HIV Distrbios eletrolticos (Na, U, Cr, G, Ca, Mg, P) Hipxia (doena pulmonar) Insuficincia renal ou heptica Hiper ou hipotireoidismo / hiper ou hipoadrenalismo Intoxicaes: toxinas, medicamentos (efeito adverso ou interao, lcool, drogas ilcitas) Abstinncia de lcool, medicamentos e drogas ilcitas

Causas

Crises epilticas ou estado ps-ictal Deficincia de tiamina, cobalamina ou niacina Vasculite do SNC, encefalopatia de Hashimoto, encefalite lmbica (paraneoplsica) Leses estruturais cerebrais agudas como infartos ou hemorragias

Medicaes que podem ocasionar delirium

Sedativos Antipsicticos Medicaes com efeito anticolinrgico: antidepressivos tricclicos; antiespasmdicos; oxibutinina, tranquilizantes, haloperidol Corticoides Serotoninrgicos (sndrome serotoninrgica) Narcticos

Epidemiologia

Alterao do estado mental secundria a causas orgnicas mais frequentemente vista pelos mdicos em geral Pode ocorrer em qualquer idade Prevalncia maior aps os 65 anos Vulnerabilidade maior em pacientes demenciados e com outras leses enceflicas prvias (podem no retornar ao nvel anterior de funcionamento)

Fisiopatologia do delirium
Modulao descendente dos crtices pr-frontal, parietal e lmbico Modulaes atencionais especficas para modalidades e domnios

Modulao da SRAA Compartimentos da matriz atencional

Fisiopatologia Encefalopatias txicas e metablicas

Interferncia na ao de neurotransmissores Principal neurotransmissor envolvido - acetilcolina 8 entre 9 pacientes com delirium no ps-operatrio revelavam atividade anticolinestersica srica elevada (vs 4 de 17 sem delirium)

Tune et al. Lancet 1981.

Diagnstico do delirium

Anamnese Exame fsico Exames complementares

Anamnese

A histria deve ser obtida com acompanhante Condies mrbidas prvias ou concomitantes: diabetes, infeces, HAS, AVEs

Lista completa das medicaes em uso Linha de base de funo Curso temporal das alteraes do estado mental

Verificar se o paciente j apresentou episdios anteriores de delirium

Dficits cognitivos ou demncia Abuso de lcool e substncias ilcitas

Exame geral

Deve ser amplo Sinais vitais Inspeo: piscar de olhos, abalos faciais ou automatismos sugestivos de crises epilpticas no convulsivas; tremor; mioclonias;asterixis, sudorese Linguagem Comportamento: nvel de viglia, ansiedade, agitao; agressividade

Exame geral

Rigidez de nuca Ausculta pulmonar e cardaca

Exame neurolgico

Exame das funes superiores Linguagem testar a a capacidade para denominar objetos, compreender e repetir palavras, ler, escrever (afastar afasia) Ateno hemi-spacial (avaliar ateno sobre o lado esquerdo, fenmeno de extino. teste da bisseco); anosognosia Ateno - digit span, trilhas, soletrar palavra invertida, series de A

Exame neurolgico

Exame dos nervos cranianos: fundoscopia, campo visual por cnfrontao, assimetrias faciais, reflexo do vmito Exame da marcha Sinais focais de comprometimento de vias longas: hemiparesia, sinal de Babinski, hiperreflexia, incoordenao unilateral , alteraes sensitivas cruzadas

Tratamento Medidas no-farmacolgicas

Relgio e calendrio Ambiente calmo e confortvel que inclua objetos pessoais Lembretes repetidos de onde est e o que est ocorrendo Envolvimento de familiares Evitar mudanas de cuidadores e do ambiente Evitar sons e luzes desnecessrios, permitindo uma noite de sono completa

Tratamento Medidas no-farmacolgicas

Iluminao natural durante o dia Evitar contenes ao leito Msica, massagem e outras tcnicas para relaxar

Colocar fora do leito e caminhar culos, aparelhos auditivos

Tratamento medicamentoso

Benzodiazepnicos na sndrome de abstinncia Inibidores de acetilcolinesterase no revelaram eficcia Haloperidol (2 mg IV at 6/6h ou 2 mg VO ao dia)1 Olanzapina (1,25 mg a 20 mg/dia)1 Risperidona (0,25 mg a 4 mg / dia)1 Quetiapina

Grover, Kumar et Chakrabarti. J Psychosom Res. 2011 ;71:277-81

Tratamento medicamentoso
Delrio hipoativo no necessita de medicao Inicialmente, pode-se necessitar de doses mais altas Utilizar doses menores em idosos Suspender a medicao to logo possvel Uma vez que os sintomas estejam controlados, tentar suspenso

Investigao laboratorial

Hemograma completo Sdio, cloretos, clcio, magnsio, fsforo Ureia, creatinina Glicose Funo heptica T4 livre, TSH, Ac antitireoideanos Rastreio toxicolgico Gasometria arterial EAS + cultura

RX trax Nveis sricos de drogas anti-epilpticas, lcool Exame do LCR Sfilis VHS FAN TC de crnio / RM EEG Arteriografia Bipsia cerebral

Diagnstico diferencial
Demncia Sndrome de Wenicke-Korsakoff Estado epilptico no-convulsivo Afasia Leses enceflicas focais Amnsia global transitria Mania

Tratamento

Deve-se sempre buscar o tratamento da causa Na recepo do paciente tiamina, naloxone e flumazenil Antibioticoterapi emprica se h suspeita de infeco Aciclovir se a suspeita for de encefalite pelo herpes simples

Obrigado!

Lipowski ZJ. Delirium (acute confusional states). JAMA. Oct 2 1987;258(13):1789-92. [Medline]. Geschwind N. Disorders of attention: a frontier in neuropsychology. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. Jun 25 1982;298(1089):173-85. [Medline]. American Psychiatric Association. American Psychiatric Association. In: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington: Text rev; 2000. Meagher DJ, Trzepacz PT. Motoric subtypes of delirium. Semin Clin Neuropsychiatry. Apr 2000;5(2):7585.[Medline]. Pandharipande P, Cotton BA, Shintani A, et al. Motoric subtypes of delirium in mechanically ventilated surgical and trauma intensive care unit patients. Intensive Care Med. Oct 2007;33(10):1726-31. [Medline]. Ely EW, Inouye SK, Bernard GR, et al. Delirium in mechanically ventilated patients: validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). JAMA. Dec 5 2001;286(21):2703-10.[Medline]. Edlund A, Lundstrom M, Karlsson S, Brannstrom B, Bucht G, Gustafson Y. Delirium in older patients admitted to general internal medicine. J Geriatr Psychiatry Neurol. Jun 2006;19(2):83-90. [Medline]. Witlox J, Eurelings LS, de Jonghe JF, Kalisvaart KJ, Eikelenboom P, van Gool WA. Delirium in elderly patients and the risk of postdischarge mortality, institutionalization, and dementia: a meta-analysis. JAMA. Jul 28 2010;304(4):443-51. [Medline].

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