Distrbios do Sono em Crianas

The Sleep Disorders in Children

Salvador de Rosis Busse1; Snia Maria Baldini2
Trabalho realizado no SPIA do Servio de Psiquiatria do H.C. da FMUSP Unitermos: Sono em Crianas Keywords: Children Sleep

RESUMO:

Os autores, aps uma introduo mostrando algumas caractersticas do sono normal, discutem os distrbios do sono e suas peculiaridades em cada faixa etria. Os distrbios do sono em lactentes e crianas devem ser avaliados sob uma perspectiva

de desenvolvimento, j que uma perturbao do sono pode ser considerada normal numa faixa etria e patolgica em outra. Quando o distrbio ocorre fora da idade em que ele normalmente encontrado, ou se prolonga alm dela, deve-se considerar a avaliao psicolgica ou psiquitrica.

Introduo
O sono importante para a recupero fsica e psicolgica do ser humano. Na vida atual, no entanto, nem sempre ele respeitado, principalmente nas grandes cidades. As atividades crescentes das crianas, obrigaes, cursos extracurriculares, muitas vezes impem um padro de sono irregular, insatisfatrio, e em ambientes e condies inadequadas. essencial o conhecimento das funes e caractersticas do sono, para que possamos entender melhor os diversos distrbios de comportamento da criana decorrentes dos maus hbitos na hora de dormir e o significado dos mltiplos despertares noturnos. Segundo estudos polissonogrficos e eletrencefalogrficos, o sono normal divide-se em vrios ciclos no decorrer da noite, sendo que cada ciclo dura em mdia 90 minutos no adulto e 50 minutos no lactente. Aps cada ciclo de sono possvel o indivduo passar por um leve despertar, nem sempre consciente. Este fato normal ser importante na avaliao da criana que acorda muito noite. Cada ciclo de sono composto por dois estgios: no-REM e REM (rapid eye movements). No lactente cada estgio perfaz cerca de 50% do ciclo. A durao do sono REM vai diminuindo com a idade, chegando a 20% do sono total no adulto. A partir dos seis meses o estgio no-REM comea a dividir-se em 4 fases. As fases l e 2 correspondem ao adormecer, e as fases 3 e 4 ao sono profundo, quantificado pela dificuldade em se acordar o indivduo. O estgio REM tambm corresponde a um perodo de sono profundo (embora com REG semelhante ao de viglia, por isso tambm denominado sono paradoxal), e nele ocorrem os sonhos.

Durante este estgio a pessoa s acorda mediante fortes estmulos afetivos (p. ex. o choro da criana para a me, o rudo do telefone para o mdico, etc.) Sugere-se que o estgio no-REM relaciona-se recuperao msculo-esqueltica e o sono REM parece relacionar-se recuperao psicolgica. A privao do sono REM causa alteraes mentais significativas, chegando a surto psictico em sete dias de privao.

Distrbios do Sono nas Diversas Faixas Etrias

I - Bebs de zero a trs anos a) Causas orgnicas: colher uma anamnese cuidadosa e exame fsico detalhados, incluindo avaliao neurolgica. Lembrar da clica dos primeiros trs meses, cuja conduta o uso da chupeta ou do embalo e a tranquilizao dos pais. b) Dificuldades na amamentao: as mamadas e cuidados com o recm-nascido vo sendo oferecidos de acordo com a demanda dele. Aos poucos, me e beb vo se adaptando um ao outro, se conhecendo, e os horrios vo sendo natural e gradativamente estabelecidos. A ansiedade materna e dos familiares, leite insuficiente, etc., podem provocar aumento do nmero de mamadas noturnas, com os decorrentes cuidados maternos, evacuaes, troca de fraldas, etc., podendo provocar os distrbios do sono. A falta de orientao sobre a amamentao pode reforar estes comportamentos, dificultando o estabelecimento de uma rotina

1 - Mdico Psiquiatra, supervisor do Servio de Psiquiatria Infantil e do Adolescente (SEPIA) do Servio de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP); Presidente do Centro de Estudos do SEPIA. 2 - Mdica Pediatra formada pela FMUSP, especialista em Psicoterapia Psicanaltica da Criana pelo Instituto Sedes Sapientiae; mdica colaboradora do SEPIA.

na vida da criana. Esta, sendo condicionada a sentir fome em horrios imprprios, acaba trocando o dia pela noite. c) Local de dormir: Os hbitos associados transio do local de dormir (p. ex. criana que dorme na cama dos pais, no colo ou na sala, depois levada ao bero) tambm dificultam e desestimulam a criana a adormecer sozinha, impedindo a resoluo do distrbio de sono. Os pais devem ser orientados a colocar a criana acordada, sempre no mesmo bero, no quarto dela, e no mesmo horrio, facilitando a transio viglia-sono. d) Expectativa dos pais: Nesta faixa etria principalmente, importante saber quais as expectativas dos pais quanto ao sono de seus filhos e o seu prprio. Alguns pais se angustiam muito quando seus filhos no dormem a noite toda desde o nascimento. Devem ser tranqilizados quanto a este perodo de adaptao da criana e dos pais. Deve-se investigar uma etiologia orgnica sempre, mas na maior parte dos casos a causa emocional, por ansiedade dos pais. O pediatra deve evitar contaminar-se por essa ansiedade; e prescrever sedativos sem indicao. til a orientao quanto ao estabelecimento de uma rotina na hora de dormir. e) Ansiedade de separao: Ao redor dos oito meses de idades, comum a criana voltar a apresentar problemas para dormir. Mostra intensa dependncia em relao aos pais, sente-se insegura, temendo ser desprotegida ou abandonada ao adormecer. Os pais devem ser orientados quanto a esta fase normal do desenvolvimento. Devem satisfazer a necessidade de companhia da criana, permanecendo no quarto dela at que adormea. No entanto, as rotinas do adormecer devem continuar a ser respeitadas, devendo a criana adormecer em seu prprio bero, em seu quarto (ou em nveis scio-econmicos mais baixo, em algum local mais adequado da casa, que no seja o quarto dos pais). Deve-se permitir o uso do objeto preferido da criana, como ursinho, paninho, travesseirinho, etc. normal nesta fase o surgimento de rituais simples, que se no forem excessivos ou excntricos, devem ser respeitados. O uso do objeto ao qual a criana se apega importante para seu desenvolvimento emocional, simbolizando a segurana e proteo que a me representa. Permite a transio de uma dependncia exclusiva da me, substituindo a presena desta pelo objeto querido. Representa o caminho para sua independncia emocional progressiva. A criana que tem esse hbito, se acordar noite, acalma-se e capaz de adormecer novamente, abraando o objeto, sem necessidade de acordar os pais. O uso da chupeta no tem exatamente a mesma funo, pois apesar de acalmar a criana, satisfazendo seu prazer de suco (auto-erotismo), no favorece

sua independncia, j que a mantm num estgio de "nenezinho". Alm disso, se ocorrer um despertar durante a noite e a chupeta no estiver em sua boca, provavelmente necessitar da presena da me para encontr-la, tendo que acender a luz, etc., despertando ainda mais a criana. O Tenses familiares: H casos mais graves, em que a criana recusa-se terminantemente a ir dormir, o sono s ocorrendo de madrugada, aps excessiva exausto dos pais e da criana. Geralmente esses casos refletem tenses familiares graves, associadas a conflitos importantes sobre como manejar o sono da criana. Se necessrio, solicitar avaliao psicolgica e psiquitrica. A teraputica medicamentosa pode estar indicada em alguns casos, mas geralmente intil se no for alterada a dinmica do comportamento familiar. Lembrar tambm que as psicoses podem ter como queixa os distrbios de sono. g) Colocao de limites: Aps o primeiro ano de vida, os distrbios de sono relacionam-se freqentemente dificuldade dos pais em colocar limites. P. ex., a criana que adormece na cama dos pais ou na sala com a televiso ligada, depois colocada no bero, ao despertar durante a noite e perceber a mudana, sente-se trada, gerando muita raiva e insegurana. Assim, ocorre piora progressiva dos conflitos emocionais e do distrbio de sono. h) Superproteo: Pode se constituir num mecanismo para encobrir e compensar uma rejeio inconsciente, devido a inmeros motivos. Cada caso deve ser cuidadosamente avaliado, evitando-se o julgamento e a colocao de culpa nos pais, j que estes mecanismos so geralmente inconscientes. s vezes os pais superprotegem seus filhos prematuros, ou que tiveram problemas orgnicos graves no primeiro ano de vida, reforando os maus hbitos de sono pela dificuldade na colocao de limites. Devemos ainda lembrar que os despertares noturnos so freqentes e normais, e nem sempre requerem cuidados e ateno. Deve-se permitir que a criana adquira tcnicas para adormecer sozinha, promovendo sua independncia. No entanto, deve-se ter a sensibilidade para julgar quando ela est realmente precisando de ajuda e companhia. i) Eventos associados ao sono: - "jactatio capitis nocturna": o balano repetitivo da cabea ou do corpo todo, que se ocorrer entre 8 e 24 meses no indica necessariamente alterao mental. No entanto, se forem intensos e freqentes, ou se persistirem alm da faixa etria citada, podem indicar carncias emocionais graves, merecendo avaliao psicolgica e psiquitrica. - mioclonias do recm-nascido e automatismos mastigatrios e mmicos (risos e choros) no tm significado patolgico.

- sndrome de morte sbita infantil: ocorre durante o sono nos primeiros meses de vida, mais em prematuros, indicando um fator de imaturidade do sistema nervoso central. - apnia central do sono: associa-se a alguns casos de morte sbita infantil; ou pode ser secundria a hipertrofia amigdaliana, obesidade, hipotireoidismo, malformaes mandibulares, micrognatia, acromegalia e membranas da glote.

n - Pr-escolares (trs a seis anos)

Os problemas mais comuns nesta faixa etria so a relutncia a ir para a cama e os pesadelos. Nesta idade sentem grande prazer em participar das atividades da famlia at tarde. a) Medos: do escuro, de ficar sozinho, de insetos e animais. As sombras no quarto em penumbra podem ser interpretadas como monstros, pela freqente confuso entre fantasia e realidade. O "quarto escuro" favorece o contato com o "mundo interno" (mundo mental, de fantasias), por dificuldade de se ver o mundo externo (que est no "escuro"). A a criana passa a entrar em contato com os "maus" e "bons" pensamentos, sentimentos e fantasias. E so estas fantasias, inconscientes, que se forem terrorficas, vo provocar os medos, "projetados" em objetos do mundo externo. b) Adaptao social: Aps os trs anos, devem-se avaliar causas psicolgicas, ambientais ou orgnicas, e diferenci-las de fases normais do desenvolvimento. Geralmente a partir desta idade (ou mesmo antes), a criana comea a conquistar o mundo fora do lar. Nesta adaptao social, incio de escolinha, relacionamento com novos amiguinhos e professores, grandes ansiedades so mobilizadas. P. ex., a ansiedade de separao pode ser revivida. Os pais devem apoiar a criana nesta conquista progressiva da independncia, demonstrando satisfao por suas novas conquistas e encorajando a aquisio de novas habilidades. Os problemas gerais de adaptao na vida fora do lar tambm podem ser causa de distrbios do sono. c) Colocao de limites: Os filhos de pais que trabalham fora podem querer prolongar o tempo precioso em que ficam com eles, negando-se a ir deitar. Por outro lado, os pais, pelo sentimento de culpa de permanecerem pouco tempo perto de seus filhos, podem ter dificuldades em colocar limites, agravando o problema. O ideal que se organizem para que tenham algum tempo disponvel para a criana, mesmo que curto, mas que seja constante e previsvel. Este tempo deve ser respeitado para ficar realmente com a criana, e no ser aproveitado para outras coisas, como ler jornal ou ver televiso, dando-lhe ateno em qualidade, j que no se pode dar em quantidade. Esta conduta aumentar a confiana nos pais, poden-

do contar com eles, ao menos no horrio combinado. d) Hiperestimulao: Evitar televiso, videogames e histrias que provoquem muita emoo, bem como brincadeiras excitantes antes de dormir. Dar preferncia para atividades relaxantes e avisar a criana com antecedncia de que o horrio de dormir se aproxima, para que tenha tempo de terminar sua brincadeira. e) Rituais: Seja qual for a causa, o pr-escolar normalmente protesta na hora de dormir. Aumentam os rituais, pedem para contar histrias, pedem mais abraos e beijos, outro copo d'gua, solicitam mais cinco minutos, fazem chantagens, etc. Insistem em dormir na cama dos pais ou prximo a eles. Nesses casos, a dificuldade dos pais na execuo de sua autoridade refora este distrbio de comportamento, provocando sua piora. Por outro lado, os pais devem aprender a ter sensibilidade suficiente para diferenciar as ansiedades e medos genunos, freqentes nesta faixa etria, e tranqilizarem a criana. O Pesadelos: Aps os trs anos, algumas crianas j relatam sonhos. Os pesadelos, sonhos carregados de ansiedade, geralmente acordam a criana. Ocorrem durante o estgio REM do sono, em geral no ltimo tero da noite. Se forem freqentes podem assustar a criana, fazendo com que ela tenha medo de ir dormir. Nestes casos est indicada pesquisar-se as fontes de ansiedade. Os pais devem suprir as necessidades da criana de dilogo, afeto, segurana, regularidade dos hbitos de sono e proteo contra hiperestimulaes diversas. g) Rotina: Na hora de dormir, a criana deve ser avisada com antecedncia, para que tenha tempo de guardar os brinquedos, colocar o pijama, escovar os dentes, urinar. Estes rituais devem ser encorajados, mas importante que no sejam excessivos. A criana deve deitar-se de preferncia sempre na mesma cama, no mesmo quarto, favorecendo a transio vigliasono. Devemos lembrar, no entanto, que os pais que tm dificuldades em colocar limites na hora de dormir, com certeza o tm tambm em outras situaes durante o dia, como na hora de comer, de brincar, de tomar banho, etc. h) Hiperssmnia e apnias: Nas crianas que apresentam hiperssonolncia diurna, deve-se suspeitar de apnia do sono, embora esta causa seja rara em pr-escolares, causando vrios despertares noturnos. Os mltiplos despertares noturnos interferem tambm com a secreo de hormnio de crescimento, j que este hormnio secretado durante o sono. O hormnio de crescimento secretado principalmente durante a fase 4 do estgio no-REM. J que a primeira infncia e a adolescncia so perodos de crescimento rpido, possvel que necessitem mais desta fase do sono durante estes perodos de desenvolvimento.

Portanto, nas crianas com dficit de crescimento, pesquisar detalhadamente tambm os hbitos de sono, alm de outras investigaes pertinentes a cada caso. O ronco a tentativa vigorosa em tentar passar o ar atravs de uma glote parcialmente obstruda por hipertrofia de amgdalas ou adenoides. Raramente esta pode ser uma causa das apnias do sono.

HI - Escolares (5 a 13 anos)
Os distrbios de sono nesta faixa etria so menos freqentes, embora possam persistir alguns rituais, ou solicitam a permanncia de alguma luz acesa. As parassnias aparecem nesta faixa etria: sonambulismo, terror noturno, sonilquio, enurese noturna, bruxismo. Broughton sugere que o estgio REM serve para "ir acordando" o indivduo do sono profundo da fase 4. Sugere que nas crianas com parassmnias (que costumam ocorrer na fase 4), os mecanismos do sistema nervoso central que ativam a transio d fase 4 para o estgio REM so imaturos e disfuncionais. A dificuldade em entrar no estgio REM levaria ao aparecimento da parassonia, que substitui os efeitos ativadores mais normais do sono REM. Portanto, as parassnias da fase 4 tambm so chamadas distrbios do despertar. Aps o evento de parassonia, a criana entra no estgio REM. Ocorrem geralmente nas primeiras trs horas de sono, j que a fase 4 aparece em maior quantidade neste perodo. Os pesadelos acontecem geralmente no ltimo tero da noite, onde os estgios REM so mais prolongados. As crianas com parassmnias no se lembram do episdio na manh seguinte. Geralmente no acordam mas se forem acordadas, mostram-se desorientadas e confusas, preocupando a famlia, mas voltam logo a dormir. a) Sonambulismo: A criana com sonambulismo incapaz de comportamentos complexos como comer lanche na cozinha, escovar os dentes, etc. Esto de fato em risco de acidentes e devem ser protegidas. O sonambulismo mais freqente na infncia e diminui na adolescncia, provavelmente devido ao amadurecimento do SNC. Pode persistir por toda a vida. Indivduos que apresentam sonambulismo tm incidncia de enurese noturna mais alta que a populao geral. Os episdios duram segundos ou minutos, ocorrendo nas primeiras horas de sono. So dificilmente acordados e quando o so, ou ao despertar pela manh, existe amnsia do evento. No considerado fenmeno epilptico, embora alguns estudos demonstrem que o sonambulismo pode associar-se epilepsia do lobo temporal, ou outras anormalidades do SNC difceis de diagnosticar, a no ser com derivaes eletrencefalogrficas nasofarngeas

aps privao de sono. Por ocorrer exclusivamente durante os perodos de sono no-REM, nas fases 3 e 4, no significam atuao de sonhos. Os fatores emocionais (principalmente em adultos) atuariam como precipitantes do sonambulismo nos indivduos predispostos, pois sendo uma perturbao do despertar, representam um fator de imaturidade do SNC. Na criana, o sonambulismo normal, mas no adulto, os distrbios mentais e emocionais associados so freqentes, merecendo avaliao psicolgica e psiquitrica. b) Terror noturno: Podem ter incio no pr-escolar e persistir at a idade escolar. A criana senta subitamente, com os olhos abertos, fica agitada, gritando e chorando com expresso de terror. Mostra-se desorientada, no reconhece as pessoas ao seu redor e pode referir estar vendo pessoas estranhas ou animais. Mesmo estimulado, raramente acorda, e caso acorde s se recorda confusamente ou no se recorda do episdio. Dura de 10 segundos a 20 minutos e a seguir a criana relaxa-se e volta a dormir calmamente. Durante o episdio ocorre passagem rpida para atividade alfa, semelhante ao sono leve ou viglia. H aumento abrupto da freqncia cardaca, e respiratria, sudorese, midrase, podendo ocorrer ocasionalmente intervalos de apnia. Por ocorrer a partir de uma reao de despertar da fase 4 incluido juntamente com o sonambulismo e a enurese noturna no grupo das alteraes de despertar. No fenmeno epilptico; porm deve ser feito diagnstico diferencial com epilepsia do sono temporal que pode ocorrer somente noite. Em crianas no est indicado psicoterapia ou terapia medicamentosa se os episdios no forem muito freqentes e no se acompanharem de ansiedade durante o dia. Em adultos, geralmente as parassnias associam-se a distrbios psicopatolgicos. O terror noturno diferencia-se dos pesadelos, que so sonhos que causam medo ou ansiedade. Ocorrem com maior freqncia que o terror noturno e indiquem em todas as idades, sendo mais comuns entre 3 e 8 anos, quando a confuso entre realidade, fantasia e contedo de sonhos mais intensa. Acontecem durante o estgio REM. Geralmente no provocam descarga autonmica. Durante os pesadelos o indivduo facilmente acordado, reconhece as pessoas e pode ser rapidamente acalmado, mostrando-se bem orientado. O contedo lembrado longo e elaborado. Quando persistente em crianas ou adultos, e acompanhados por outros sinais psicopatolgicos, a avaliao psiquitrica est indicada. Devem-se diminuir as experincias potencialmente traumticas, como filmes de terror e histrias amedrontadoras antes de dormir. O medo a pesadelos pode dar origem a problemas de insnia.

c) Sonilquios: (Falar dormindo): O contedo ininteligvel, e no revela segredos como se acredita. Os sonilquios se apresentam em vrios graus: desde murmrios, palavras isoladas, at discurso claro com frases coerentes. A voz montona, porm com tom mais afetivo no sonilquio durante o estgio REM do que no sono de ondas lentas. No tem significado patolgico na criana. d) Enurese: Tambm um distrbio do despertar, ocorrendo na fase 4. Existem dois tipos de enurese noturna: a primria e a secundria. A enurese primria, freqentemente um problema familiar, sugere razes mdicas ou orgnicas, como obstrues uretrais em meninos e uretra ectpica em meninas. diagnosticada numa criana maior que cinco anos de idade que at ento no tenha conseguido um controle esfincteriano adequado por um perodo de pelo menos um ano. Por outro lado, na enurese secundria, notamos mais freqentemente correlao com fatores emocionais. H casos onde esto indicados estudos polissonogrficos para excluir epilepsia noturna, apnias ou outros distrbios do sono associados. Como os outros distrbios do despertar, a enurese piora quando a criana sofre algum estresse, possivelmente porque os estresses emocionais causam mais despertares durante o sono e com isto, mais oportunidades para urinar na cama. Entretanto, o ato de molhar a cama durante o sono profundo (fase 4) geralmente tem pouco significado simblico (nem sempre significa que a criana quer manipular o ambiente, punir os pais ou externar conflitos sexuais). No entanto, h crianas que conscientemente molham a cama quando j acordadas, merecendo ento, interpretaes psicolgicas. Portanto, na anamnese, deve-se levar em considerao detalhes de quando ocorre a enurese, se nas primeiras horas de sono ou logo ao acordar. A enurese primria depende do retardo da maturao do controle esfincteriano, e o tratamento mais preconizado a imipramina, cuja ao anticolinrgica atua na mico, relaxando o msculo detrusor da bexiga e aumentando a tonicidade do esfincter vesical. Assim, permite bexiga conter maior quantidade de urina, antes que o reflexo distensivo force a contrairse, produzindo a mico.(5) Na enurese secundria, a criana j teve um controle por pelo menos um ano, depois volta a urinar na cama. Inmeras tcnicas comportamentais so tentadas, como diminuir a ingesto de lquidos, mapa de estrelas, acordar a criana noite e coloc-la para urinar, etc. Estas medidas podem funcionar em alguns casos e por algum tempo, mas sempre aconselhvel a indicao de uma avaliao psicolgica e psicoterapia para a resoluo de conflitos emocionais. A enurese secundria associa-se s vezes a distrbios da

fala, imaturidade afetiva, crises de birra e desordens de lateralizao hemisfrica. Geralmente h ocorrncia familiar. A ereo peniana normal durante a fase REM do sono, no estando obrigatoriamente correlacionada a "sonhos erticos" ou problemas com a sexualidade. e) Bruxismo: (ranger de dentes): mais freqente no estgio REM, podendo tambm ocorrer na fase 2 do estgio no-REM. No equivalente epiltico, pode ocorrer em pessoas normais, mas freqente em psicticos. O tratamento da maior parte das parassmnias nesta faixa etria somente a orientao dos pais de que um problema transitrio, no srio e no requer nenhuma interveno farmacolgica especfica ou psicoteraputica, om exceo da enurese noturna. importante respeitar os hbitos de sono, e se preciso, tirar um cochilo aps a escola, pois a falta de sono aumenta a necessidade da fase 4, aumentando assim a freqncia das parassmnias. No entanto, estudos mostram que no recomendvel o cochilo diurno quando este interfere com o sono noturno. Quando as parassmnias persistem at a adolescncia, ou se iniciarem nela, convm consultar um neurologista para excluir distrbio convulsivo. A ausncia de atonia muscular durante o estgio REM, manifesta-se por extrema agitao durante o sono, principalmente no ltimo tero da noite. Pode estar associada a tumores ou malformaes vasculares do tronco cerebral, j que esta regio associa-se inibio do tono muscular durante o estgio REM.

Concluso
Tentamos dar uma viso geral das possveis causas de distrbios do sono na criana. O estudo no pretendeu ser completo, mas nossa inteno foi auxiliar o pediatra na orientao dos pais com relao s peculiaridades do sono nas diversas faixas etrias. E tambm, capacit-lo a suspeitar de algum distrbio mais srio, que necessite avaliao psicolgica ou psiquitrica. Nestes casos, a alterao do sono pode estar caindo fora da faixa etria em que normalmente ela ocorre, se prolongar alm do tempo esperado, ou persistir apesar das orientaes peditricas.

Summary: The Sleep Disorders in Children The sleep disorders in children must be understood in a development way, since some disorders must be considered normal depending on the age of the child it occurs. When the disorder occurs out of the age when it occurs normally

or is prolonged beyond that age, a psychiatric or psychological evalvation must be considered.

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Recebido para publicao: 18/02/1994 Aceito para publicao: 11/04/1994

ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA:

Dra. Snia Mara Baldini SEPIA - Servio de Psiquiatra do H.C. - FMUSP Av. Dr. Eneas de Carvalho Aguiar, 647 CEP 05403-000 - So Paulo - SP