Artigo de reviso

Novas recomendaes para o atendimento ao paciente peditrico gravemente enfermo

New recommendations for critically ill pediatric patient care
Maria do Carmo Barros de Melo1, Alexandre Rodrigues Ferreira 2, Marcos Carvalho de Vasconcellos 3, Monalisa Maria Gresta4, Nara Lcia Carvalho e Silva5, Priscila Menezes Ferri6

RESUMO
1 Professora Associada e membro do Grupo de Estudos em Reanimao Cardiorrespiratria do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Coordenadora do curso de Suporte Avanado de Vida em Pediatria e instrutora do curso de Suporte Bsico de Vida (Polo Minas Gerais). Belo Horizonte MG, Brasil. 2 Professor Adjunto e membro do Grupo de Estudos em Reanimao Cardiorrespiratria do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG. Coordenador do curso de Suporte Avanado de Vida em Pediatria e instrutor do curso Suporte Bsico de Vida (Polo Minas Gerais). Belo Horizonte MG, Brasil. 3 Professor e membro do Grupo de Estudos em Reanimao Cardiorrespiratria do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG. Instrutor do curso de Suporte Avanado de Vida em Pediatria e do curso Suporte Bsico de Vida (Polo Minas Gerais). Belo Horizonte MG, Brasil. 4 Enfermeira do Centro de Terapia Intensiva do Hospital das Clnicas da UFMG. Instrutora do curso de Suporte Avanado de Vida em Pediatria e coordenadora do curso Suporte Bsico de Vida (Polo Minas Gerais). Belo Horizonte MG, Brasil. 5 Enfermeira da Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais. Belo Horizonte MG, Brasil. 6 Instrutora do curso de Suporte Avanado de Vida em Pediatria e do curso Suporte Bsico de Vida (Polo Minas Gerais). Belo Horizonte MG, Brasil.

A American Heart Association publicou em outubro de 2010 uma nova verso das diretrizes para a reanimao cardiorrespiratria e emergncia cardiovascular, visando garantir a alta qualidade da reanimao e otimizao das condies clnicas do paciente com o retorno da circulao. Para o atendimento de urgncias ou emergncias na faixa etria peditrica, o profissional de sade deve receber treinamento especfico e buscar atualizaes frequentes. Este artigo tem por objetivo apresentar e discutir as novas diretrizes para a faixa etria peditrica. Foram realizadas reviso e anlise crtica dos pontos mais importantes referentes ao suporte bsico e avanado de vida em pediatria. As manobras de reanimao cardiorrespiratria devem ser institudas rapidamente, de forma efetiva e com alta qualidade, ou seja, com compresses torcicas fortes e rpidas (mnimo de 100 compresses por minuto), permitindo retorno do trax posio inicial e com mnimas interrupes. A sequncia de atendimento parada mudou para CAB, iniciando as manobras pela compresso torcica, a seguir abrindo vias areas e fornecendo ventilaes. No suporte avanado algumas recomendaes foram publicadas relativas ao monitoramento do paciente e das aes, oferta de oxignio e doses de medicaes. A assistncia ao paciente peditrico gravemente enfermo deve ser planejada pelos diversos servios, sendo recomendada a elaborao de protocolos institucionais baseados nas melhores evidncias. Os profissionais envolvidos devem receber treinamento com a utilizao da simulao, prticas de vivncia emocional e trabalho em equipe. Palavras-chave: Parada Cardaca; Criana; Medicina de Emergncia. ABSTRACT American Heart Association published last October new guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care, aimed at ensuring the high quality of resuscitation and optimization of clinical conditions regarding the patients return circulation. For urgent or emergency care in pediatric patients, health professionals should receive specific training and get frequent updates. This article aims to present and discuss the new guidelines for pediatric patients. It also reviews and offers the critical analysis of the most important support for the basic and advanced life support in pediatrics. The cardiopulmonary resuscitation should be instituted quickly, effectively and with high quality, i.e., hard and fast chest compressions (at least 100 compressions per minute), allowing the chest return to the starting position, and with minimal interruptions. The sequence for cardiopulmonary resuscitation changed to CAB maneuvers starting by chest compression, then opening the airway and providing ventilation. In advanced support some recommendations were published on monitoring and actions for ill pediatric patient, oxygen supply and doses of medications. The assistance to critically ill pediatric patient should be planned by several services and the development of local protocols based on literature data should be recommended. The professionals involved should be trained using of simulation, practicing emotional experience and teamwork. Key words: Cardiac Arrest; Child; Emergency Medicine.

Instituio: Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina e Hospital das Clnicas da UFMG. Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais. Endereo para correspondncia: Maria do Carmo Barros de Melo Avenida Alfredo Balena, 190 sala 267 Bairro: Santa Efignia Belo Horizonte, MG Brasil CEP: 30130-100 Email: mcbmelo@gmail.com

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LISTA DE ABREVIATURAS

CAB: Sequncia Compresso Abrir Vias areas Boa respirao AHA: American Heart Association SBV: Suporte Bsico de Vida SAV: Suporte Avanado de Vida PCP: Parada Cardiorrespiratria RCR: Reanimao Cardiorrespiratria DAE: Desfibrilador Automtico Externo PALS: Pediatric Advanced Life Support ACLS: Advanced Life Support

Introduo
A American Heart Association (AHA) publicou em outubro de 2010 uma nova verso das diretrizes para a reanimao cardiorrespiratria e emergncia cardiovascular. Para a elaborao de novas diretrizes, profissionais de sade e pesquisadores participaram de um processo de avaliao baseado em evidncias para identificar as prioridades no atendimento ao paciente que resultem em impacto mais forte na reduo da mortalidade e na melhoria da qualidade de vida ps-reanimao. O objetivo principal garantir a alta qualidade da reanimao e otimizao das condies clnicas do paciente com o retorno da circulao.1 As aes preconizadas so estabelecidas em duas linhas de conduo: suporte bsico de vida e suporte avanado de vida. O suporte bsico de vida (SBV) tem como objetivos o rpido reconhecimento das situaes de gravidade, a interveno precoce e a manuteno da estabilidade circulatria e respiratria por meio das manobras de reanimao. Compreende tambm aspectos da preveno de fatores e situaes de risco, detectando as ocorrncias de eventos em determinado local da comunidade e o transporte seguro do paciente. O suporte avanado de vida (SAV) inclui, alm do suporte bsico, o uso de equipamentos e tcnicas especiais para estabilizao e manuteno da circulao e ventilao, monitorizao, estabelecimento de acesso vascular, administrao de drogas e fluidos, desfibrilao e cuidados ps-reanimao. Considera-se gravemente enfermo o paciente que apresente sinais de instabilidade nos sistemas vitais do organismo, com risco iminente de morte. A deteco precoce dos sinais de deteriorao clnica e as abordagens especficas so decisivas para o prognstico.2

As situaes de urgncia e emergncia na faixa etria peditrica possuem etiologias diversas e o profissional de sade deve estar preparado para reconhec-las. O reconhecimento pode ser difcil, porque muitas vezes a criana no sabe manifestar ou descrever os sintomas.3 O Conselho Federal de Medicina define urgncia como a ocorrncia imprevista de agravo sade com ou sem risco potencial de morte, cujo portador necessita de assistncia mdica imediata. A emergncia a constatao mdica de condies de agravo sade que impliquem risco iminente de morte ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento mdico imediato.4 O termo risco de morte mais adequado para essas definies. Diante do exposto, o presente artigo tem como objetivo apresentar as principais recomendaes dos protocolos da American Heart Association, discutindo os pontos relevantes luz de publicaes recentes, contribuindo para a atualizao do pediatra sobre o tema.

Reviso e discusso
A AHA preconiza o uso de cadeia de sobrevivncia com vrios elos, os quais so diferentes para adultos e crianas, baseados na nosologia prevalente para condies de urgncia e emergncia para essas faixas etrias. Para que esse sistema funcione, necessrio que os elos estejam bem articulados, possibilitando atendimento preciso e oportuno. Para os pacientes adultos os elos da cadeia de sobrevivncia so: imediato reconhecimento da parada cardiorrespiratria (PCP) e ativao do servio mdico de urgncia, reanimao cardiorrespiratria (RCR) precoce com nfase nas compresses torcicas, rpida desfibrilao, suporte avanado de vida efetivo e cuidado integrado ps-reanimao. Para as crianas: preveno, RCR precoce com nfase nas compresses torcicas, rpido acesso ao servio mdico de urgncia, suporte avanado de vida efetivo e cuidado integrado ps-PCP. 1 A reanimao efetiva reduz as sequelas neurolgicas dos pacientes, garantindo melhor qualidade de vida para ele e seus familiares. Atkins et al.5 demonstram que 6% das crianas que tiveram parada cardiorrespiratria em ambiente pr-hospitalar apresentaram graves danos cerebrais e a sobrevida, sem sequelas, foi maior nos casos em que o ritmo inicial foi a fibrilao ventricular ou a taquicardia ventricular. O registro nacional de reanimao cardiorrespiRev Med Minas Gerais 2011; 21(4 Supl 1): S12-S21

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ratria nos Estados Unidos da Amrica relata sobrevida de 33% para atendimentos intra-hospitalares de PCP em 2008, com baixa taxa de sobrevivncia para aqueles pacientes com ritmo inicial de assistolia.6

Principais mudanas nas aes de suporte bsico de vida

A principal mudana nas novas diretrizes ocorreu na sequncia de atendimento da PCP. O reanimador deve avaliar o paciente rapidamente, verificando, por inspeo visual, o estado de conscincia e identificando a ausncia de respirao e/ou presena de respirao irregular ou gasping. As novas diretrizes preconizam que a sequncia de RCR deva ser CAB (Compresso torcica/abrir vias Areas-ventilao/

Boa respirao) para adultos, crianas e lactentes (excluindo-se recm-nascidos). Com a alterao da sequncia para CAB, as compresses torcicas sero iniciadas mais cedo e o atraso na ventilao ser mnimo (somente o tempo necessrio para aplicar o primeiro ciclo de compresses torcicas), isto , aproximadamente 18 segundos. Quando dois reanimadores estiverem presentes, o atraso ser ainda menor, visto que o segundo socorrista estar se preparando para o incio das ventilaes, posicionando-se, abrindo as vias areas e providenciando a mscara com dispositivo de barreira ou montando o equipamento de ventilao manual. A sequncia A-B-C permanece para o atendimento neonatal.1 Na Tabela1 demonstrado um sumrio das medidas preconizadas no SBV. As manobras de reanimao cardiorrespiratria (RCR) devem ser institudas rapidamente, de forma efetiva e com alta qualidade. Alta qualidade em RCR

Tabela 1 - Manobras de suporte bsico de vida (SBV) na reanimao cardiorrespiratria

Recomendaes Componente Adulto
Sem respirao ou com respirao anormal (gasping)

Criana
No responsivo (para todas as idades)

Lactentes

Reconhecimento

Sem respirao ou apenas com gasping

Sem pulso palpado em 10 segundos para todas as idades (para profissionais de sade) Sequncia da RCR Frequncia de compresso Profundidade da compresso Retorno da parede torcica Interrupes nas compresses Vias areas No mnimo, 2 polegadas (5 cm) C-A-B No mnimo, 100/min No mnimo, 1/3 de dimetro AP. Em torno de 2 polegadas (5 cm) No mnimo 1/3 de dimetro AP. Em torno de 1 polegada (4 cm)

Permitir retorno total entre as compresses Profissionais de sade, alternar as pessoas que aplicam as compresses a cada 2 minutos Minimizar interrupes nas compresses torcicas Tentar limitar as interrupes a menos de 10 segundos Inclinao da cabea-elevao do queixo (profissionais de sade que suspeitarem de trauma: anteriorizao da mandbula) 30:2 1 ou 2 socorristas 30:2 Um socorrista 15:2 2 socorristas Apenas compresses 1 ventilao a cada 6 a 8 segundos (8 a 10 ventilaes/min) Assncronas com compresses torcicas Em torno de 1 segundo por ventilao Elevao visvel do trax Colocar e usar o DEA/DAE assim que ele estiver disponvel. Minimizar as interrupes nas compresses torcicas antes e aps o choque; reiniciar a RCR comeando com compresses imediatamente aps cada choque.

Relao compresso/ventilao (at a colocao da via area avanada) Ventilaes: quando socorrista no treinado ou treinado e no proficiente Ventilaes: com via area avanada (profissionais de sade)

Desfibrilao

* Fonte: Modificado de Hazinski MF, Samson R, Schexnayder S. Manual de atendimento Cardiovascular de Emergncia/Urgncia para profissionais de Sade 2010. American Heart Association. 2010. 101p.

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significa: compresses torcicas fortes, rpidas (mnimo de 100 compresses por minuto), permitindo retorno do trax posio inicial, com mnimas interrupes e evitando-se o excesso de ventilao (durao aproximada de 1 segundo). Manobras imediatas e de alta qualidade so fatores crticos no resultado final da reanimao cardiorrespiratria. A profundidade das compresses deve ser de 5 cm em adultos e crianas (de 1 ano at 12 a 14 anos de idade) e de 4 cm nos lactentes (1 ms a 1 ano de idade).1 Em crianas e lactentes em parada cardiorrespiratria sbita e presenciada, deve-se suspeitar de arritmia, com a utilizao do desfibrilador automtico externo (DAE) da forma mais precoce possvel.1 O DAE avalia o ritmo cardaco do paciente e, caso haja indicao de administrao de choque eltrico, guia e orienta, por meio de comandos de voz, o operador nas aes a serem executadas, bem como fornece o choque, se esse for indicado. Para crianas de 1 a 8 anos de idade deve-se utilizar o DAE com sistema atenuador de carga peditrico. Caso no seja disponvel, deve-se usar um DAE padro. Para lactentes, recomendado o uso de desfibrilador manual (Tabela 2) ou de um DAE equipado com atenuador de carga peditrico e ps peditricas. Se nenhum desses estiver disponvel, deve-se usar um DAE sem atenuador de carga peditrico e as ps de adultos. possvel a utilizao de ps de adultos e carga de adulto em crianas, mas no se deve usar ps peditricas e carga de crianas em adultos. Deve-se enfatizar a necessidade de reduzir o tempo entre a ltima compresso torcica e a administrao do choque e o tempo entre a aplicao do choque e o reincio imediato das compresses, visando manter adequada frequncia de compresses e, consequentemente, melhor fluxo sanguneo aos rgos vitais. Para pacientes que fazem uso de dispositivo implantado (marca-passo), recomendado no colocar as ps do DAE sobre o local do dispositivo. Pacientes com muitos pelos, nos quais haja interferncia na aplicao do choque, os pelos devem ser removidos com barbeador manual ou com a prpria p (usando a cola para fazer depilao e trocando as ps para a nova tentativa de choque). Se o trax estiver molhado, o paciente deve ser secado rapidamente, pois a gua pode interferir na passagem da corrente eltrica.7 Os cuidados integrados ps-parada cardiorrespiratria so fundamentais para a sobrevida sem sequelas dos pacientes. A recomendao que ocorra integrao entre os servios de atendimento de urgncia e

Tabela 2 - Modo de funcionamento e utilizao do desfibrilador automtico externo (DAE)

Passos
Ligar o DAE Coloque as ps no paciente Ligar os fios das ps Analisar o ritmo

Descrio dos passos

Aperte o boto ligar. Coloque nos locais indicados (nas ps existem desenhos indicando o local): geralmente a borda infra-axilar esquerda e regio ntero-superior (infraclavicular) direita do trax. Ligue os fios das ps no equipamento DAE. Pare as manobras de RCR para que o DAE possa analisar o ritmo. Voc e todos os reanimadores devem se afastar do paciente para que o aparelho possa administrar o choque, a seguir voc deve apertar o boto choque, se o DAE indicar. Logo a seguir, reinicie as manobras de RCR. Reanalisando o ritmo aps 2 minutos ou 5 ciclos.

Administrar o choque, se indicado

Reiniciar as manobras de RCR

emergncia, com regulao do fluxo, participao de equipe multiprofissional, incluindo suporte cardiorrespiratrio e neurolgico, com disponibilizao de servio de terapia intensiva e monitorao. A identificao da causa da parada e o tratamento da doena de base so primordiais. O servio de referncia deve estar preparado para a identificao das sndromes coronarianas agudas e de outras causas reversveis, assim como para a preveno da disfuno mltipla de rgos.3 Uma das causas de PCP a obstruo da via rea por corpo estranho. Esse diagnstico deve ser suspeitado sempre que o paciente apresente dificuldade respiratria sbita. Na Tabela 3 esto representadas as medidas para a desobstruo de via area.8 Na criana o diagnstico diferencial deve ser realizado com as causas infecciosas (laringite e epiglotite).

Reconhecimento do paciente gravemente enfermo

O reconhecimento precoce dos sinais e sintomas de gravidade em um paciente fator decisivo para a sobrevida e bom prognstico do caso. fundamental valorizar os sinais e sintomas obtidos durante a anamnese e o exame fsico sumrio (Tabela 4).9 O diagnstico rpido e a abordagem especfica dos sinais de piora clnica so decisivos. O exame do paciente inicia-se com a avaliao rpida, cujo propsito identificar insuficincia respiratria e choque, atuais ou potenciais, alm dos efeitos dessas alteraes na
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Tabela 3 - Manobras preconizadas para retirada de corpo estranho em vias areas

Paciente
Avaliao

Objetivos
Avaliar e diagnosticar

Criana maior de 1 ano de idade e adulto

Perguntar: voc est engasgado? Verificar se o paciente pode falar ou tossir Estimular a tosse e monitorar o padro respiratrio e o estado de conscincia do paciente

Lactente (menor de 1 ano)

Observar se h dificuldade para respirar

Vtima consciente

Ao

Fazer as compresses supraumbilicais com o paciente em posio supina, abraando-o por trs (manobra de Heimlich), at que o corpo estranho seja expelido ou que o paciente se torne inconsciente

Dar 5 golpes no dorso e fazer 5 compresses torcicas, at que o corpo estranho seja expelido. Caso o paciente fique inconsciente, seguir as indicaes abaixo

1. Determinar o estado de conscincia/chamar por ajuda para acionar o Servio de Emergncia (SAMU 192)/posicionar a vtima em uma superfcie rgida. 2. Se a vtima no estiver respondendo ou respirando ou se tiver apresentando gasping, inicie a RCR (sem verificar pulso). Inicie pelas compresses torcicas. Vtima inconsciente 3. Antes de ventilar verifique se o corpo estranho est visvel e remova, se possvel. No vasculhar! Retirar o corpo estranho, se visvel! 4. Tentar ventilar por 2 vezes, se conseguir ventilao adequada,ou seja, se expansibilidade torcica visvel,verificar pulso e iniciar RCR, se necessrio. Se no conseguir ventilar, continuar com a RCR (sempre inspecionando a boca antes das ventilaes procura do corpo estranho, removendo-o se visvel). Prossiga com a RCR por 5 ciclos ou 2 minutos e se estiver sozinho acione o SAMU 192. Continue com a RCR at que socorristas mais qualificados cheguem ao local.
* Fonte: Modificado de Hazinski MF, Samson R, Schexnayder S. Manual de atendimento Cardiovascular de Emergncia/Urgncia para profissionais de Sade 2010. American Heart Association. 2010. 101p.

Tabela 4 - Sinais de alerta em neonatos, crianas e adolescentes

Frequncia respiratria Esforo respiratrio Palpao de pulsos Perfuso capilar Frequncia cardaca Acima de 60 irpm em qualquer faixa etria. Bradipneia Batimentos de aletas nasais, gemncia, retrao esternal, tiragens intercostais ou subdiafragmticas ou subcostais, balano traco-abdominal, estridor, gasping. Finos, muito rpidos, ausentes, muito cheios. Acima de dois segundos. RN: < 80 a 100 ou > 200 bpm At 1 ano: < 80 a 100 ou > 180 bpm Crianas: < 60 a 80 > 180 bpm Adolescentes: < 60 ou > 160 bpm Presso sistlica inferior ao percentil 5: RN < 60 mmHg; at 1 ano < 70; 1 a 10 anos < 70 + (idade em anos x 2); acima de 10 anos < 90 mmHg. Presso sistlica ou diastlica superior ao percentil 90 Presena de cianose ou palidez acentuada. Pode ser notada a partir de saturimetria, palidez cutnea, alterao do sensrio, sinais de m-circulao. No estar reconhecendo os pais, confuso mental, sonolncia, irritabilidade, prostrao. Sinal de hipovolemia ou choque de outra etiologia. Bradicardia fetal, lquido amnitico meconial, diagnstico prvio de malformao, idade materna menor que 16 anos ou maior que 35 anos, prematuridade, crescimento intrauterino restrito, parto de urgncia em local no apropriado, doenas maternas, uso de medicamentos ou drogas pela me, ausncia de pr-natal, hemorragia, morte fetal ou neonatal prvia, gemelaridade, ps-maturidade, atividade fetal ou do neonato diminuda, oligo-hidrmnio, apresentao plvica no parto, me com infeco, parto operatrio, rotura prolongada de membranas, prolapso de cordo umbilical, sedao materna.

Presso arterial Cor Hipxia Alterao de conscincia Diminuio do dbito urinrio

Em fetos ou neonatos

* Fonte: Melo MCB, Alvim CG. Reconhecimento e primeiro atendimento criana e ao adolescente gravemente enfermos. In: Alves CRL, Viana MRA. (Org.). Sade da Famlia: cuidando de crianas e adolescentes. Belo Horizonte: COOPMED; 2003. p. 263-276.

perfuso e funo de rgos. A avaliao rpida a primeira impresso que o profissional de sade ter do paciente e consiste no ABC, verificando-se a aparncia geral do paciente (consciente?), a respirao (respira? Existe esforo respiratrio?) e a circulao (cor: palidez? Cianose?). O segundo passo fazer a avalia-

o primria, seguindo-se as seguintes etapas: exame sistematizado do ABCDE, na seguinte sequncia: abrir vias areas: (prvias?), verificar respirao (o paciente respira? Apresenta alterao da frequncia ou esforo respiratrio?), circulao (pulso central, ausculta cardaca, pulso perifrico, perfuso capilar, cor do paciente,

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medida da presso arterial, dbito urinrio), disfuno (est responsivo? Pupilas reativas, isocricas?), exposio (temperatura, existem leses?). Na avaliao secundria inicialmente deve-se colher uma histria simplificada e dirigida, seguindo a regra mnemnica SAMPLE (sinais e sintomas? Alergias? Medicaes? Passado mdico? Lquidos e ltima refeio? Eventos relacionados ao incio do quadro?). A seguir deve-se realizar o exame fsico completo (da cabea aos ps) e, por ltimo, a avaliao terciria, com a solicitao de exames laboratoriais, radiografias, eletrocardiograma, entre outros. Aps cada avaliao deve-se classificar o estado fisiopatolgico do paciente (desconforto respiratrio? Insuficincia respiratria? Choque? Compensado ou descompensado?), atuando sempre em cada etapa que houver alguma alterao. As reavaliaes devem ser frequentes e sequenciais aps cada interveno.2 Os sinais de falncia respiratria e choque devem ser investigados. Nessas situaes, pode ocorrer alterao do nvel de conscincia, do tnus muscular e cianose. Os sinais precoces de falncia respiratria so a dificuldade respiratria e taquipneia e, na sequncia, surgem taquidispneia progressiva, bradipneia, palidez e/ou cianose. No choque ocorre diminuio da perfuso capilar com o tempo de reenchimento prolongado (acima de dois segundos), pulsos perifricos cheios/ou finos e rpidos, pele mosqueada e cianose. O choque descompensado, ou hipotensivo, caracterizado por hipotenso arterial. Na falncia respiratria e no choque importante oferecer oxignio, de acordo com a saturimetria do paciente, e monitorar o dbito urinrio. Assim que possvel, realiza-se o cateterismo gstrico para evitar vmitos e aspirao pulmonar. O esvaziamento gstrico tambm contribui para facilitar a ventilao pulmonar. Nesse momento, fundamental avaliar se a ventilao suficiente ou se est indicada a intubao traqueal.3

paciente. Nesse caso, no mais se coordenam as compresses com as ventilaes. Na fase de estabilizao ps-parada, o paciente deve ser examinado quanto a: pulsos centrais e perifricos, perfuso, cor e temperatura da pele, presso arterial, perfuso renal, perfuso cerebral (exame neurolgico) e, sobretudo, os sinais de falncia respiratria ou de choque, que devem ser tratados. importante diagnosticar e tratar a causa, para se evitar nova parada cardiorrespiratria.3

Recomendaes em relao ao SAV

As novas diretrizes da AHA trazem muitas novidades e reflexes sobre o SAV em pediatria, principalmente em relao monitorizao do paciente, oxigenoterapia, uso de medicamentos e fluxogramas de atendimento. Uma das principais recomendaes o uso de capnografia para confirmar a posio do tubo endotraqueal e avaliar a qualidade das compresses torcicas durante a RCR. Outras orientaes10 importantes so: O algoritmo do atendimento de PCP foi alterado com a organizao do cuidado em torno de perodos de dois minutos de RCR ininterrupta; A carga de energia de desfibrilao inicial deve ser de 2 a 4 J/kg a segunda carga administrada e as subsequentes devem ser de, no mnimo, 4 J/ kg. Cargas superiores a 4 J/kg (no exceder 10 J/ kg ou a carga adulta) tambm podem ser seguras e eficazes, especialmente se administradas com desfibrilador bifsico; Titular o oxignio inspirado (quando houver equipamento apropriado disponvel), aps o retorno da circulao espontnea, para manter saturao de oxi-hemoglobina 94%, mas < 100% a fim de limitar o risco de hiperoxemia; Em relao s medicaes, a administrao do clcio est contraindicada, exceto em circunstncias muito especficas, e deve-se evitar o uso de etomidato em choque sptico; A hipotermia teraputica (at 32C a 34C) ps-reanimao, com base na evidncia em adultos, pode ser benfica para adolescentes, bebs e crianas que permaneam comatosos; Nos casos de morte sbita com causa cardaca de etiologia desconhecida deve ser solicitada autpsia, preferencialmente por um patologista com experincia em doena cardiovascular, e o tecido deve ser preservado para anlise gentica,
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Reanimao cardiorrespiratria em ambiente hospitalar

Os medicamentos empregados devem ser administrados conforme as doses relacionadas na folha de atendimento de urgncia de cada servio, devendo existir protocolo para tal. A Tabela 5 descreve as drogas utilizadas nas situaes de PCP em pediatria. Depois das manobras iniciais de reanimao, deve-se avaliar a necessidade de intubao traqueal do

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Tabela 5 - Medicamentos utilizados nas situaes de urgncia e emergncia em pediatria

Medicamentos Dose/via administrao Clculo Prescrio

Medicamentos para atendimento parada cardiorrespiratria

Epinefrina 1:1.000 (1 mL/1 mg) (No se recomenda o uso rotineiro de altas doses de epinefrina, a no ser em condies excepcionais, como a overdose de betabloqueadores). EV/IO: 0,01 mg/Kg (na primeira e nas doses subsequentes) ET: 0,1 mg/Kg *RN: 0,01 a 0,03 mg/Kg Mximo: 1 amp/dose a cada 3 minutos 1 mL/kg (sol. 1:1 com AD) EV/IO 2 mL/kg da sol. 1:1 EV/IO 0,02 mg/kg IO/EV 0,03 mg/kg ET Dose mnima: 0,1 mg Dose mxima: Criana: 0,5 mg Adolescente: 1 mg Mximo: 1 mg/dose at 3x 1-2 mL/kg (sol. 1:1 com AD) EV lento Mximo: 20 mL 0,1 mL/Kg (1:10.000) - Peso x 0,1(EV/IO) ** ET : 0,1 mL/kg (1:1.000) - Peso x 0,1 * RN: 0,1 a 0,3 mL/kg (1:10.000) Peso x 0,1 a 0,3 (1:10.000) PeP P x 2 da sol. 1:1 Diluir 1 mL de Epinefrina em 9 mL de AD e fazer_________ EV ou IO. * ET: __________ No Diluir (Exceto RN)

Bicarbonato de Sdio 8,4% 1 mL/1 mEq Glicose 50% (1 mL/0,5g)

Diluir__________mL de NaHCO3_ 8,4% em ________ml de AD e fazer __________ml EV/IO lento. Diluir __________de SGH 50% em _____ de AD e fazer _________ EV/IO

Atropina (1 mL/0,5 mg)

P x 0,04

Sem diluir, fazer _________EV/IO/ET Mnimo de 0,2 mL/ Mximo de 1 mL para crianas e 2 mL para adolescentes

Gluconato de Clcio 10% (1 mL/ 9 mg Ca+ elementar)

Px1

Diluir ________ de Gluc. Ca 10% em _______ de AD e fazer EV/IO lento em 10 minutos.

Anticonvulsivantes e sedativas Diazepam (2 mL/ 10 mg) 0,3-0,5 mg/Kg EV 0,5 mg/Kg via retal (urgncia) com paciente sem acesso venoso disponvel Mximo: 10 mg/dose 0,2 mg/kg EV/IO Mximo: 5 mg/dose DA 15-20 mg/Kg EV Mximo: 750 mg/dose (< 50 mg/min) DA 15-20 mg/Kg IM ou EV Mximo: 1.000 mg Corticide Dexametasona (1 mL/ 4 mg) HIDROCORTISONA (100 mg/2 mL e 500 mg/ 2 mL) Prometazina (50 mg/2 mL) 0,15 mg/Kg/ dose de 6/6 hs EV 1-10 mg/Kg EV Intervalos e doses variveis Anti-Histamnico 0,5 mg/ kg - dose de ataque Broncodilatador Salbutamol Spray Salbutamol micronebulizao 100 /jato 0,5% 2 a 4 jatos 1 gota para cada 2 ou 1 gota para cada 1,5 Kg 2 a 4 jatos, por 3 a 4 vezes, a intervalos de 20 minutos. Usar, conforme a idade, os dispositivos de aplicao. Micronebulizao com 3 a 5 mL de SF, de 20 em 20 minutos, por 3 vezes. Dose mxima: 10 gotas/dose.
Continua...

P x 0,06 P x 0,1 Via retal: P x 0,1

Fazer ___________________ EV, sem diluir, em 2 minutos. Via retal: introduzir sonda ou cateter 4 a 5 cm. Absoro errtica! Fazer ________________EV lento, em 1 minuto. Diluir _______________ mL de difenilhidantona em _______________ de AD e fazer EV lento (conc. mxima 6 mg/ mL) Fazer ___________ IM ou EV

Midazolam (5 mL/15 mg ou 10 mL/50 mg) Difenilhidantona (5 mL/ 250 mg) Fenobarbital (1 mL/200 mg)

P x 0,04

P x 0,4 P x 0,07 P x 0,1

P x 0,037 P x 1 a 10

Fazer ____________ EV Fazer _______________ EV diludo em AD a uma concentrao de 5-50 mg/mL, lento.

P x 0,5

Administrar _____________ ml IM

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...Continuao

Medicamentos
Idade Tubo (idade/4)+4 Lmina Sonda Aspira RNPT 2,0-3,0 0/reta 4 ou 6

Dose/via administrao
RNT 3,0-4,0 0-1/reta 6 0-6 meses 3,5-4,5 1-2/reta 8 1-2 a 4,0-4,5 1-2/reta 8

Clculo
4-6 a 5,0-5,5 2 reta/curva 10 8-10 a 5,5-6,0 2-3/curva 12

Prescrio
maior que 12 anos 7,0-7,5 3/curva 12

Medicamentos para atendimento parada cardiorrespiratria

* Fonte: EV: endovenoso; IO: intrasseo; ET: endotraqueal; IM: intramuscular

a fim de determinar a presena de canalopatias. O diagnstico correto dessas mutaes genticas causadoras de defeitos de transporte inico cardaco, que podem causar arritmias fatais, importante para os parentes vivos e, consequentemente, avaliao quanto possvel preveno; Os profissionais so aconselhados a consultar um especialista, se possvel, quando administrarem amiodarona ou procainamida a pacientes hemodinamicamente estveis com arritmias; A definio de taquicardia de complexo largo foi modificada de > 0,08 segundos para > 0,09 segundos. Algumas consideraes devem ser feitas, principalmente no que se refere hipotermia ps-reanimao, pois ainda so necessrios mais estudos com evidncia cientfica para que se possa recomendar efetivamente a hipotermia em lactentes e crianas. O mais prudente hoje ainda recomendar evitar a hipertermia nessa faixa etria. Por outro lado, estudos recentes tm demonstrado benefcio da hipotermia em recm-nascidos a termo ou pr-termos com quadro de encefalopatia hipxico-isqumica moderada a grave.11 Outra questo sobre o uso da capnografia/capnometria, pois em nosso meio no rotineiro, mas em diversos estudos tem sido registrada a importncia da sua utilizao para confirmar o correto posicionamento do tubo endotraqueal e para a otimizao da qualidade das compresses torcicas1,12,13, portanto, o capngrafo , hoje, uma tecnologia que deve ser adotada nos servios de urgncia e emergncia, devendo ser colocado na lista de equipamentos necessrios para os atendimentos de urgncia e emergncia.

Aspectos educacionais e treinamentos

Para a assistncia adequada ao paciente gravemente enfermo necessrio que os profissionais sejam treinados para as aes de SBV e SAV e, alm disso, busquem discutir as atualizaes propostas,

seguindo protocolos e agindo de forma a propiciar o atendimento em equipe. Para o treinamento em urgncia e emergncia tem sido utilizada a simulao com manequins bsicos e avanados, com possibilidade de discusso dos casos apresentados, gravao de imagens e sons das aes executadas.14 O erro humano tem sido identificado como causa frequente de efeitos adversos na rea da sade. As relaes do trabalho em equipe e as tcnicas de gerenciamento de risco e preveno de efeitos adversos so fundamentais para o desenvolvimento de competncias.15 As novas diretrizes da AHA de 2010 trazem um captulo especial sobre os novos processos educacionais preconizados e a nfase quanto ao trabalho de equipe de forma eficaz, buscando o desenvolvimento de integrao psicomotora entre os profissionais, aumentando a qualidade da assistncia ao paciente. Os conceitos educacionais utilizados nos cursos buscam a simplificao do contedo de forma a facilitar a memorizao e a demonstrao de forma consistente por meio de utilizao de vdeos e de mtodos de pratica enquanto assiste; o estabelecimento de objetivos de aprendizado de forma clara, com prticas contextualizadas e baseadas em competncias a serem desenvolvidas. A tcnica de debriefing est sendo preconizada para os cursos de SAV e consiste na anlise crtica do caso desenvolvido, podendo ser utilizada para o ensino individualizado ou para o treinamento de equipes.1 O curso de suporte avanado de vida em pediatria (PALS Pediatric Advanced Life Support) recomendado para mdicos e enfermeiros envolvidos na assistncia ao paciente peditrico. Para o atendimento ao recm-nascido em sala de parto, recomendado o curso de Reanimao Neonatal. A capacitao em SBV deve ser feita por meio do curso de mesmo nome, sendo indicada a sua realizao previamente em relao aos cursos supracitados. A certificao vlida por dois anos, pois existe perda das habilidades e diminuio da reteno na memria de conceitos fundamentais para a assistnRev Med Minas Gerais 2011; 21(4 Supl 1): S12-S21

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cia. Atualmente recomenda-se que no intervalo de tempo entre os cursos o profissional deva procurar atualizaes e discusses, assim como treinamentos individuais e em equipe para aprimoramento das tcnicas e da memorizao das aes.1 Atualmente, verses do SBV e ACLS (curso de Suporte Avanado de Vida em Clnica Mdica) so ofertados a distncia, de forma semipresencial.16,17

Referncias
1. Field JM, Hazinski MF , Sayre MR et al. Part 1: executive summary: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010; 122(suppl 3):S640-56. 2. Vasconcellos MC, Melo MCB, Gresta MM. Primeiro atendimento criana gravemente enferma. In: Leo E, Correa EJ, Mota JAC, Viana MB, Vasconcellos MC. Pediatria ambulatorial. Belo Horizonte: COOPMED; 2011. No prelo. 3. Melo MCB, Silva NC, organizadores. Urgncia e emergncia na Ateno Primria Sade. Ncleo de Educao em Sade Coletiva. Belo Horizonte: Universidade Federal de Minas Gerais; 2011. No prelo. 4. Conselho Federal de Medicina. Resoluo CFM n 1.451 de 10 de maro de 1995. [Citado em 2011 set 13]. Disponvel em: http:// www.portalmedico.org.br/ resolucoes/cfm/1995/1451_1995. htm. 5. Atkins DL, Everson SS, Sears GK, et al. Epidemiology and outcomes from out-of-hospital cardiac arrest in children: the resuscitation outcomes consortium epistry-cardiac arrest. Circulation. 2009; 119;1484-91. 6. Nadkarni VM, Larkin GL, Peberdy MA, et al. First documented rtythm and clinical outcome from in-hospital cardiac arrest among children and adults. JAMA. 2006; 295:50-7. 7. Hazinski MF . BLS for Healthcare providers: student manual. Dallas, TX: American Heart Association; 2011. 62 p. 8. Hazinski MF , Samson R, Schexnayder S, American Heart Association. Manual de atendimento cardiovascular de emergncia/ urgncia para profissionais de Sade 2010. Barueri (SP): AHA; 2010. 101p. 9. Melo MCB, Alvim CG. Reconhecimento e primeiro atendimento criana e ao adolescente gravemente enfermos. In: Alves CRL, Viana MRA, organizadores. Sade da Famlia: cuidando de crianas e adolescentes. Belo Horizonte: Coopmed; 2003. p. 263-76. 10. Hazinski MF . Destaques das Diretrizes da American Heart Association para RCP e ACE [Citado em 2011 Ago 20] Disponvel em: http://www.heart.org/idc/groups/heart-public/@wcm/@ecc/ documents/downloadable/ ucm_317343.pdf 11. The Singapore National Resuscitation Councils Neonatal and Paediatric Resuscitation Workgroup, 20102011. Newborn and paediatric resuscitation 2011 guidelines Singapore Med J. 2011; 52(8): 560-72. 12. Eder-Van Hook J. Building a National Agenda for Simulation-based Medical Education.Washington, DC: Advanced Initiatives in Medical Simulation; 2004. [Cited 2011 Sep 13]. Available from: http://www.dartmouth.edu/~engs05/simulation/resources/publications_ protecte d/pdfs/AIMS2005MeetingSummary.pdf. 13. Morgan1PJ, Tarshis J, LeBlanc V, et al. Efficacy of high-fidelity simulation debriefing on the performance of practicing anaesthetists in simulated scenarios. BJA. 2009; 103(4):531-7. 14. Bhende MS, Karasic DG, Karasic RB. End-tidal carbon dioxide changes during cardiopulmonary resuscitation after experimental asphyxial cardiac arrest. Am J Emerg Med. 1996; 14:349-50.

Concluso
A assistncia ao paciente peditrico gravemente enfermo deve ser planejada pelos diversos servios, principalmente quando se tratar de pronto-atendimento, enfermaria ou terapia intensiva, sendo recomendada a elaborao de protocolos locais baseados nas melhores evidncias. Os profissionais da ateno primria devem receber treinamento principalmente no que se refere s medidas de SBV e algumas medidas iniciais de SAVP, pois as situaes de urgncia e emergncia podem ocorrer a qualquer momento e em qualquer local. A infraestrutura para o atendimento deve ser planejada com rea fsica especfica, equipamentos e medicaes para a reanimao e atendimento ao paciente grave. As situaes previstas de risco para o paciente devem ser analisadas com preparo especfico da equipe, com disponibilizao das medicaes e equipamentos necessrios para o atendimento, caso ocorra algum efeito adverso ou complicao, mantendo, com isto, o gerenciamento e o controle dos riscos para o paciente. A atualizao cientfica e a capacitao por meio de cursos especficos so recomendadas para todos os profissionais que atuem na ateno criana, com nfase nas aes aceitveis e inaceitveis diante de cada caso. O treinamento com uso de simulao permite a vivncia emocional e o trabalho em equipe, a capacitao em habilidades de comunicao entre os membros da equipe, a repetio de habilidades a serem adquiridas, de forma tica, at que o profissional esteja seguro da tcnica. A anlise crtica sobre o atendimento prestado, de preferncia com o uso de tcnicas de debriefing, possibilita o aprendizado com os erros, sem efeitos deletrios para o paciente, e a capacitao para trabalho em equipe e treinamento das habilidades de comunicao.

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15. Bhende MS, Thompson AE. Evaluation of an end-tidal CO2 detector during pediatric cardiopulmonary resuscitation. Pediatrics. 1995; 95:395-9. 16. American Heart Association. Basic Life Support BLS/BLS - Anytime for Healthcare. [Cited 2011 Sep 13]. Available from: http://www.heart.org/ HEARTORG/CPRAndECC/HealthcareTraining/ BasicLifeSupportBLS/ BLS-Anytime-for-Healthcare-Providers_UCM_303458_Article.jsp.

17. American Heart Association. HeartCode ACLS Part 1 Course Overview. [Cited 2011 Sep 13]. Available from: http://www.heart. org/HEARTORG/CPRAndECC/HealthcareTraining/Advanced CardiovascularLifeSupportACLS/HeartCodereg-ACLS-Part-1-Course-Overview_UCM_ 307170_Article.jsp

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