0021-7557/04/80-05/411

Jornal de Pediatria
Copyright 2004 by Sociedade Brasileira de Pediatria

ARTIGO ORIGINAL

Hbitos alimentares de crianas menores de 1 ano amamentadas e no-amamentadas

Feeding habits of breastfed and non-breastfed children up to 1 year old
Graciete O. Vieira1, Luciana R. Silva2, Tatiana de O. Vieira3, Joo Aprgio G. Almeida4, Vilma A. Cabral5
Resumo
Objetivos: Descrever os hbitos alimentares de crianas amamentadas e no-amamentadas atravs da anlise dos alimentos consumidos pelas crianas menores de 1 ano de idade na cidade de Feira de Santana, BA, no ano de 2001. Mtodos: Foi realizado um estudo transversal, no qual foram aplicados questionrios s mes das crianas menores de 1 ano no dia nacional de vacinao, presentes nas 44 (71%) unidades de vacinao, selecionadas por estratificao simples. Foram avaliadas 2.319 crianas, representando 24,3% da populao estimada. As medidas de associao calculadas foram: razo de prevalncia, com intervalo de confiana a 95%, e de significncia estatstica, atravs do teste do quiquadrado com respectivo valor p. Resultados: Nas crianas com idade igual ou inferior a 4 meses e no-amamentadas, foi observada uma chance 8,2 e 6,7 vezes maior de a criana ser alimentada, respectivamente, com a refeio da famlia (IC 95% 3,23-20,66) e com papas de legumes (IC 95% 3,84-11,78). Na mesma faixa etria, as prevalncias de crianas no-amamentadas que receberam gua, chs, sucos e papa de frutas foram significativamente maiores (70,7% versus 19,7%, 63,3% versus 26,7%, 33,3% versus 4,9% e 14,4% versus 1,4%, respectivamente). Concluses: As crianas amamentadas, quando comparadas com as no-amamentadas, apresentaram melhores hbitos no que se refere poca de introduo dos alimentos complementares. J Pediatr (Rio J). 2004;80(5):411-6: Aleitamento materno, alimentao, comportamento alimentar, alimentao mista. J Pediatr (Rio J). 2004;80(5):411-6: Breast feeding, feed, feeding behavior, mixed feeding.

Abstract
Objective : To describe the eating habits of breastfed and nonbreastfed children through the analysis of food intake by children younger than one year of age in Feira de Santana in 2001. Methods: Cross-sectional study. The mothers of children younger than one year answered a questionnaire during the national vaccination day in 44 (71%) vaccination units selected by simple stratification. 2,319 children were evaluated, representing 24.3% of the estimated population. Prevalence ratio and 95% confidence interval were calculated. Statistical significance was determined using the chisquare test. Results : Non-breastfed children aged four months or younger were 8.2 and 6.7 times more likely to receive the family food (95% CI: 3.23-20.66) or vegetable soup (95% CI: 3.84-11.78), respectively. In the same age group, the prevalence of non-breastfed children receiving water, juice, and fruit was significantly higher in relation to breastfed children (70.7% vs 19.7%, 63.3% vs 26.7%, 33.3% vs 4.9% and 14.4% vs 1.4%, respectively). Conclusion: Breastfed children had healthier habits than nonbreastfed children in terms of the introduction of complementary foods.

1. Doutoranda em Medicina e Sade, Curso de Ps-Graduao, Universidade Federal da Bahia (UFBA). Professora assistente, Universidade Estadual de Feira de Santana (UEFS), Feira de Santana, BA. 2. Professora titular de Pediatria e Chefe do Servio de Gastroenterologia e Hepatologia Peditrica, UFBA, Salvador, BA. 3. Bolsista de Iniciao Cientfica, Fundo de Amparo Pesquisa no Estado da Bahia (FAPESB). Monitora de SPSS do Curso de Ps-Graduao em Medicina e Sade, UFBA. Acadmica de Medicina, Escola Bahiana de Medicina e Sade Pblica (EBMSP), Salvador, BA. 4. Doutor em Sade Pblica, Instituto Fernandes Figueira/Fundao Oswaldo Cruz (IFF/FIOCRUZ). Coordenador do Centro de Referncia Nacional para Bancos de Leite Humano. 5. Mestre em Sade Coletiva, UFBA. Oficial de Projeto UNICEF, Bahia e Sergipe. Artigo submetido em 28.10.03, aceito em 23.06.04.
Como citar este artigo: Vieira GO, Silva LR, Vieira TO, Almeida JAG, Cabral VA. Hbitos alimentares de crianas menores de 1 ano amamentadas e no-amamentadas. J Pediatr (Rio J). 2004;80:411-6.

Introduo
O leite humano oferece os nutrientes que a criana necessita para iniciar uma vida saudvel e representa o alimento essencial para o lactente at o sexto ms de vida, como alimento exclusivo; a partir de ento, deve ser complementado com outras fontes nutricionais at pelo menos 2 anos de idade 1,2. Documentos anteriores da Organizao Mundial de Sade (OMS) recomendavam o aleitamento exclusivo por 4-6 meses de vida3 . Baseados em evidncias cientficas dos benefcios do aleitamento exclusivo, muitos pases, dentre eles o Brasil, assumiram oficialmente a recomendao de alimentos complementares aos 6 meses de idade 4,5. Atualmente, a OMS e a poltica nacional coincidem na recomendao da amamentao exclusiva nos 6 primeiros meses de vida1,5 .

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Na busca de um consenso sobre a durao tima do aleitamento materno exclusivo, a OMS realizou uma reviso sistemtica das pesquisas publicadas e concluiu que nenhuma delas mostrou dficit no ganho de peso e altura para as crianas alimentadas exclusivamente com leite materno no primeiro semestre de vida1. O principal argumento contra a introduo dos alimentos complementares antes do sexto ms de vida foi o aumento do risco de episdios de infeces gastrintestinais1,4,6,7. Alm do aumento da morbimortalidade infantil, so inmeras as desvantagens da introduo precoce dos alimentos complementares, entre as quais ressaltam-se a interferncia na absoro de nutrientes, como o ferro e o zinco4 , o aumento do risco de alergia alimentar 6 , e a maior ocorrncia de doenas crnico-degenerativas na idade adulta8 . Ademais, com a introduo dos alimentos complementares antes dos 6 meses de idade, a criana passa a ingerir menos leite humano, com a conseqente diminuio da produo de leite pela me nutriz4, reduo na durao do aleitamento materno, diminuio da eficcia da lactao como meio contraceptivo1 e interferncia no comportamento alimentar do beb8. Mesmo em crianas no-amamentadas, a recomendao habitual para a introduo dos alimentos slidos aps os 4 meses de vida9. Entretanto, a nutrio de uma populao no depende s do acesso desta a uma alimentao adequada, mas, sobretudo, da educao e cultura da populao. A educao alimentar inicia-se muito precocemente, nos primeiros meses de vida, quando so construdos os alicerces dos hbitos alimentares8,10. O comportamento alimentar da criana determinado pela interao da criana com o alimento, pelo seu desenvolvimento anatomofisiolgico e por fatores emocionais, psicolgicos, socioeconmicos e culturais8. Entretanto, a influncia mais marcante na formao dos hbitos alimentares o produto da interao da criana com a prpria me ou a pessoa mais ligada sua alimentao9,11 . importante lembrar que os lactentes ingerem os alimentos que lhes so oferecidos e do modo como so preparados. A famlia oferece amplo campo de aprendizado social criana. O ambiente domstico, o estilo de vida dos pais, as relaes interfamiliares podem ter grande influncia na alimentao, nas preferncias alimentares, e afetar o equilbrio energtico da alimentao pela disponibilidade e composio dos alimentos. Assim, a famlia poder estabelecer o aprendizado de um hbito socialmente aceito ou inserir novos hbitos, contribuindo para a formao de um padro de comportamento alimentar adequado ou no11 . O objetivo do presente estudo foi descrever os hbitos alimentares de crianas amamentadas e no-amamentadas segundo a introduo dos alimentos lquidos e semislidos/slidos no primeiro ano de vida. Foi tambm pesquisado o uso de chupetas conforme a presena ou ausncia do aleitamento materno. Atravs do conhecimento de fatores associados aos hbitos alimentares, medidas educativas e

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preventivas podem ser propostas para a formao de um comportamento alimentar saudvel e para a promoo da sade da criana e do adulto.

Mtodos
Este um estudo de base populacional, do tipo transversal, aprovado pelo Comit de tica e Pesquisa da Universidade Federal da Bahia. A populao do estudo foi constituda por crianas menores de 1 ano de idade, completo at o dia 25 de agosto de 2001, dia nacional de vacinao. As crianas eram procedentes da cidade de Feira de Santana, estavam presentes nos postos de vacinao selecionados e estavam acompanhadas de suas respectivas mes, as quais aceitaram responder ao questionrio. O desenho amostral foi estratificado casual simples. A vacinao ocorreu em 62 unidades (postos de sade e escolas). Para assegurar a cobertura vacinal, a Secretaria de Sade de Feira de Santana dividiu a cidade em quatro comandos. Uma amostra casual simples foi retirada de cada estrato (comando). Foram, assim, sorteadas 44 (71%) unidades dentre as 62 existentes. Foi calculada uma amostra correspondente a 20% (1.912) da populao estimada para as crianas de at 11 meses e 29 dias (9.563). O questionrio foi aplicado s 2.323 (24,3%) mes das crianas. A coleta de dados foi realizada por 104 universitrios previamente treinados. O formulrio para a coleta de dados foi construdo com linguagem clara e objetiva, com respostas fechadas, mutuamente excludentes e, na grande maioria, com trs alternativas: sim, no e no sei; o questionrio foi aplicado sob forma de entrevista direta. Foi utilizado o recordatrio das 24 horas que antecederam a coleta de dados para a pesquisa dos alimentos consumidos pela criana. As duas principais variveis estudadas foram: amamentao (independente principal) e hbito alimentar (dependente). O hbito alimentar foi analisado conforme o tipo de alimentos complementares introduzidos na dieta da criana e a idade desta na poca da introduo. As variveis externas pesquisadas, que poderiam interferir na associao principal, foram: idade da criana em dias, sexo, peso no nascimento e hbito de sugar chupetas. As caractersticas maternas inquiridas foram: idade, paridade, escolaridade, trabalho fora do lar e renda familiar. Por alimento complementar entendeu-se qualquer alimento nutritivo lquido ou semi-slido/slido oferecido criana amamentada 4. Os alimentos lquidos questionados foram: gua, chs, sucos; foram considerados como alimentos semi-slidos frutas e legumes sob a forma de papas. A refeio da famlia foi definida como alimento slido preparado para a alimentao habitual dos adultos. Estavam em aleitamento exclusivo as mes que afirmavam dar somente leite do peito aos seus filhos. Para a anlise dos dados, foram calculadas medidas de associao (razo de prevalncia), com intervalo de confiana a 95%, e de significncia estatstica, atravs do

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teste do qui-quadrado com respectivo valor p. O programa estatstico utilizado foi o Statistical Package for Social Science (SPSS), verso 10.0.

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%
gua

Resultados
Foram entrevistadas 2.323 mes, sendo quatro questionrios desprezados por terem dados incompletos. No dia da coleta de dados, 69,2% (1.603) dos menores de 1 ano estavam mamando. A prevalncia de aleitamento materno exclusivo nos menores ou iguais a 4 e 6 meses, foi, respectivamente, de 48,3 e 38,5%. Quanto s caractersticas maternas, 58,8% estavam na faixa etria entre 20-29 anos, 46,2% eram primparas, e 23,3% trabalhavam fora do domiclio. Das 1.640 mes que sabiam a renda familiar, 49,6% informaram ser a mesma entre um e dois salrios mnimos. Em relao escolaridade, 37,5% tinham nvel de instruo maior que o ensino bsico fundamental. Dentre as 2.319 crianas estudadas, 52,8% eram menores ou iguais a 6 meses, 7,3% nasceram com peso inferior a 2.500 gramas, e 49,9% eram do sexo masculino. No primeiro ms de vida, as crianas amamentadas j bebiam gua (7,3%), chs (23,2%) e sucos (2,7%) (Figura 1); nas crianas no-amamentadas, o consumo de gua, chs e sucos foi significativamente maior, sendo, respectivamente, de 30% (p = 0,01), 50% (p = 0,05) e 30% (p = 0,000) em comparao s amamentadas. O consumo de alimentos semi-slidos/slidos pelas crianas amamentadas no primeiro ms de vida foi de 0,7% para as papas de frutas e refeio da famlia e de 2% para as papas de legumes. No foi observado um aumento importante de ingesto desses alimentos nos primeiros 3 meses de vida (Figura 2). Nos lactentes no-amamentados, as papas de frutas, papas de legumes e refeies da famlia foram significativamente mais consumidas no primeiro ms de vida, com respectivas cifras de 10% (p = 0,01), 20% (p = 0,02) e 10% (p = 0,01). As crianas menores ou iguais a 4 meses no-amamentadas, comparadas com as amamentadas, apresentaram prevalncias significativamente maiores quanto ao uso de gua, chs, sucos e papas de frutas (Tabela 1). Na mesma faixa de idade, os lactentes no-amamentados apresentaram chances significativamente maiores em relao ao consumo de papas de legumes e refeio da famlia de modo precoce (Tabela 1). Quando se comparou o uso de chupeta entre os dois grupos, observaram-se tambm significativas diferenas, com maiores prevalncias dentre as crianas no-amamentadas (Tabela 1). No foram observadas diferenas estatisticamente significativas quando se avaliou a introduo de refeio da famlia na alimentao das crianas menores ou iguais a 4 meses, segundo as co-variveis maternas pesquisadas: idade menor que 20 anos (p = 0,61), escolaridade menor que o ensino bsico fundamental (p = 0,19), trabalho fora do lar (p = 0,20), renda familiar menor que dois salrios mnimos (p = 0,29).

Amamentados

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Ch
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Idade em dias
Figura 1 - Prevalncia de crianas menores ou iguais a 6 meses que receberam gua, suco e ch nas 24 horas que antecederam a pesquisa

Discusso
Nos ltimos anos, acumularam-se evidncias cientficas que fundamentam a importncia da amamentao exclusiva nos primeiros 6 meses de vida e a manuteno do aleitamento materno at pelo menos 2 anos de idade1,2,5. Embora o aleitamento materno na cidade de Feira de Santana tenha revelado maiores prevalncias quando comparado com os diversos estudos nacionais 7,12 , alm de melhores hbitos alimentares das crianas amamentadas quando comparadas quelas no-amamentadas, ficou demonstrado, no entanto, um alto consumo de alimentos lquidos, sobretudo os chs, desde o primeiro ms de vida.

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Frutas (papas)
Amamentados No-amamentados

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Tabela 1 - Consumo de gua, suco, ch, papa de frutas e legumes, refeio da famlia e uso de chupeta conforme a presena ou ausncia de aleitamento materno nas crianas menores ou iguais a 4 meses de idade
Variveis Aleitamento materno No n gua Sim No % n Sim % RP (IC 95%)

70 29 33 66 62 36 14 83 21 79 9 88 82 18

70,7 29,3 33,3 66,7 63,3 36,7 14,4 85,6 21,0 79,0 9,3 90,7 82,0 18,0

138 562 34 662 188 516 10 695 22 683 8 696 383 328

19,7 80,3 4,9 95,1 26,7 73,3 1,4 98,6 3,1 96,9 1,1 98,9 53,9 46,1

3,59 (2,95-4,36) 6,82 (4,44-10,49) 2,37 (1,95-2,88) 10,18 (4,65-22,27) 6,73 (3,84-11,78) 8,17 (3,23-20,66) 1,52 (1,36-1,71)

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Legumes (papas)
Amamentados No-amamentados

Suco Sim No Ch Sim No Papa de frutas Sim No Papa de legumes Sim No Refeio famlia Sim No Uso de chupeta Sim No

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%
Refeio da famlia
Amamentados No-amamentados

RP (IC 95%) = Razo de prevalncia com intervalo de confiana a 95%.

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Idade em dias
Figura 2 - Prevalncia de crianas menores ou iguais a 6 meses que receberam frutas (papas), legumes (papas) e refeio da famlia nas 24 horas que antecederam a pesquisa

A influncia rural observada na cidade de Feira de Santana pode ajudar a justificar os resultados encontrados, porque, sabidamente, as comunidades rurais tm hbitos mais tradicionais, e um grande nmero de mes inicia a amamentao e a mantm por mais tempo, porm introduzindo precocemente os alimentos complementares15. Naturalmente, as crianas no-amamentadas ingeriram leite artificial, sobretudo nos primeiros meses de vida. Um dos problemas quanto ingesto de protena pelo beb jovem diz respeito maior permeabilidade da mucosa intestinal no perodo neonatal e nos 3 primeiros meses de vida, com conseqente absoro de protenas intactas, no digeridas, e resposta imunolgica aos antgenos proticos presentes nas frmulas lcteas 6 . Essa caracterstica, associada a mecanismos imunolgicos, explica o grande nmero de crianas que desenvolvem intolerncia ao leite de vaca, no s pelo alto poder antignico da protena heterloga, como tambm pela precocidade do seu uso6 . O leite de vaca responsvel por 20% das alergias alimentares 4. Por esse motivo, as recomendaes para a alimentao das crianas pequenas em muitos pases incluem o adiamento da introduo de alguns alimentos por serem altamente alergnicos, dentre eles o leite de vaca; quando houver histria familiar de alergia alimentar, sua introduo pode ser adiada para os 9-12 meses 4.

A equivalncia de consumo de chs nos intervalos etrios ao longo do primeiro ano, e o maior consumo quando comparado ao de gua e sucos no primeiro ms de vida fortalecem a convico de que, quando as mes oferecem chs aos seus filhos, o objetivo principal no a nutrio infantil, mas sim a medicao, atendendo a fatores culturais, que reforam o uso de chs como remdio. Essa situao crtica quanto ao uso do ch foi demonstrada em outros estudos que constataram, tambm, a introduo precoce de chs e gua na alimentao dos bebs13 ; as justificativas dadas pelas mes foram clicas, gases e sede da criana14.

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Tem sido demonstrado que a utilizao de outros alimentos na dieta da criana (alm do leite de peito) eleva os riscos de morbimortalidade infantil por afeces associadas ao desmame precoce1,16-19. Estudo caso-controle avaliando o impacto do aleitamento na admisso hospitalar para tratamento da pneumonia demonstrou que a taxa de hospitalizao por essa afeco foi significativamente maior em crianas que recebiam alimentos complementares antes dos 6 meses de vida, tanto para as crianas amamentadas, quanto para as alimentadas artificialmente18. Arifeen, atravs de estudo de coorte, demonstrou que o aleitamento exclusivo conferiu uma forte proteo contra bitos por diarria e que o aleitamento predominante ou ausncia de aleitamento estiveram associados a risco 2,2 vezes maior de morrer por outras causas de doenas infecciosas e a risco 3,9 vezes maior de morrer por infeces respiratrias e diarria19. Na atual pesquisa, foi evidenciado que, nos primeiros 3 meses de vida, o consumo de alimentos semi-slidos/ slidos pelas crianas amamentadas obteve baixas prevalncias, com um aumento aps o quarto ms. possvel que o trmino da licena maternidade e o retorno da me ao trabalho tenham contribudo para o incio da alimentao complementar. Vale ressaltar que a recomendao da prtica do aleitamento exclusivo por 4-6 meses de vida, presente ainda na grande maioria dos livros textos, baseados nas recomendaes anteriores da OMS3, pode ter levado os prprios profissionais de sade a orientar a introduo de alimentos complementares neste perodo, mesmo naqueles casos no caracterizados como hipogalactia, ou naquelas crianas com bom crescimento. Ainda sobre os alimentos semi-slidos/slidos, foi constatado que crianas que no mamam consomem esse tipo de alimento inadequadamente desde o perodo neonatal, com diferenas estatisticamente significativas quando comparadas quelas que mamam. As crianas estudadas, embora j consumissem alimentos complementares, apresentaram melhores hbitos de nutrio quando comparadas aos dados da Pesquisa Nacional de Demografia e Sade, em que 52,9% das crianas no-amamentadas e 6,2% das amamentadas j comiam gro de aveia e/ou cereal no primeiro ms de vida20. Alm de as crianas no estarem fisiologicamente preparadas para digerir alimentos slidos antes do sexto ms de vida, existe tambm uma imaturidade neurolgica para deglutir alimentos no-lquidos, evidenciada pela presena do reflexo de protruso da lngua, atravs do qual a criana empurra os objetos que so aproximados dos seus lbios por isso, normalmente, rejeitam a alimentao oferecida de colher3,9. Ademais, os movimentos de mastigao iniciamse efetivamente em torno de 6 meses, poca na qual recomendada a introduo de alimentos mais espessos3. So freqentes os distrbios gastrintestinais, particularmente a diarria, em lactentes que recebem precocemente alimentos com amido3. Por sua vez, a introduo precoce de outros alimentos, como os cereais e vegetais, na dieta de crianas amamentadas pode comprometer a absoro de ferro por mecanismos de quelao7, e o excesso de

amido no digerido pode interferir na absoro de outros nutrientes e resultar em falha de crescimento3. Alimentos preparados tambm tm maior chance de contaminao, determinando diarrias infecciosas. A desnutrio pode estar relacionada a prticas inadequadas de desmame, e a qualidade dos alimentos consumidos pelas crianas pode refletir-se, a curto e longo prazo, na sade infantil, por uma programao nutricional que explicaria doenas da idade adulta relacionadas a prticas nutricionais inadequadas no perodo neonatal 21 e na infncia22. Tomando como exemplo a obesidade, as crianas amamentadas tm melhor capacidade de manipular os nveis sricos de colesterol do que as que recebem frmulas lcteas, com indicativos de preveno da obesidade na idade adulta22. Na populao estudada, notou-se uma associao entre o uso de chupeta e o desmame precoce. Diversos estudos tm mostrado uma associao inversa entre o uso de chupeta e o aleitamento materno23-25. Um possvel mecanismo seria a reduo da freqncia das mamadas dirias, o que poderia levar baixa estimulao da mama e conseqente diminuio da produo de leite26. No entanto, ainda no ficou bem estabelecida uma relao causal. Recente estudo sugere que o uso de chupeta deve ser visto como um indicador de problema com a amamentao, porque as mes introduziram a chupeta quando demonstraram alguma dificuldade com a amamentao 27. A escolaridade materna e a renda familiar sempre figuram como determinantes nos estudos epidemiolgicos. No entanto, neste estudo, no foram observadas diferenas estatisticamente significativas quando se avaliou a introduo de refeio da famlia na alimentao das crianas menores ou iguais a 4 meses segundo a presena dessas variveis. Esse fato sugere que os conhecimentos sobre as prticas alimentares, em Feira de Santana, esto relacionados com referenciais que permeiam diferentes estratos sociais, evidenciando a necessidade do desenvolvimento de estudos que possibilitem ampliar a compreenso acerca dos valores culturais do municpio. Por fim, a anlise dos alimentos lquidos e semi-slidos/ slidos consumidos pelas crianas amamentadas e noamamentadas revelou que a amamentao esteve associada a um melhor comportamento alimentar, evidenciado pela menor prevalncia de consumo de alimentos semislidos/slidos antes dos 4 meses de vida. Foi constatado tambm que o consumo de suco e gua pelas crianas amamentadas interfere menos do que o ch nos indicadores de aleitamento exclusivo, sinalizando a necessidade de medidas de interveno atravs de um trabalho educativo com a populao. Sabe-se que mudar hbitos culturalmente estabelecidos difcil, e necessrio um trabalho contnuo, que respeite as caractersticas da comunidade. No processo de mudana, preciso conscientizar os profissionais de sade e os indivduos formadores de opinio e estimular programas de educao para orientar as gestantes e mes sobre a alimentao da criana no primeiro ano de vida.

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importante lembrar que o sucesso das prticas alimentares do lactente depende de suprir a criana com alimentos de adequada qualidade, que satisfaam as necessidades nutricionais, protejam contra a absoro de substncias alimentares estranhas, no excedam a capacidade funcional do trato gastrintestinal e estejam livres de agentes infecciosos; todas essas caractersticas esto presentes no leite humano.

Hbitos alimentares de crianas menores de 1 ano Vieira GO et alii

Referncias
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Correspondncia: Graciete Oliveira Vieira Rua Baro Rio Branco, 1499 - Centro CEP 44025-000 - Feira de Santana, BA Fones: (75) 221.3884/625.4156 Fax: (75) 223.2351 E-mail: graciete.vieira@terra.com.br