RESUMO GERIATRIA Grandes Sndromes Geritricas 5 is Iatrogenia Insuficincia Cerebral ( Delirium, Demncia e depresso).

Instabilidade Postural Quedas Imobilidade Incontinncia

IATROGENIA
Farmacocintica # Farmacodinmica Farmacocintica: absoro, distribuio, metabolismo e excreo das drogas. Conjunto de alteraes sofridas pelas drogas. Farmacodinmica: Mecanismos implicados na ao das drogas. Alteraes fisiolgicas Interferncias na absoro: Reduo da secreo de cido gstrico (hipocloridria, acloridria). esvaziamento gstrico retarda absoro e/ ou aumenta degradao da droga (pode determinar a inativao de algumas drogas, por exemplo L-Dopa). As alteraes da absoro decorrentes de administrao concomitante de medicaes. Ex: anticidos absoro da cimetidina e derivados imidazlicos. Alteraes intestinais: Acelerao no trnsito intestinal (reduz absoro). Lentificao do trnsito intestinal (aumenta absoro). Controvrsias: influncia da reduo das vilosidades intestinais, com reduo da rea da superfcie da mucosa. Interferncias na absoro: Reduo da circulao ntero-heptica (sobretudo nas redues do dbito cardaco), reduzem absoro dos medicamentos que precisam do metabolismo de primeira passagem no fgado. Aterosclerose associada reduz mais ainda o fluxo sanguneo. Alteraes Patolgicas Interferncias na absoro: Edema intestinal: reduz absoro; Doenas agudas (ex. infeces) Gastrectomia, enterites, sndromes de m absoro: reduo da absoro de: ferro, cido flico, vitamina B12, corticosteroides, digoxina. Avaliao da administrao parenteral Alteraes fisiolgicas da distribuio Interferncias na distribuio: Reduo da massa muscular. Aumento de tecido adiposo. Reduo da gua corporal. Reduo da albumina srica. Aumento da distribuio das drogas lipoflicas. Reduo da distribuio das drogas hidrossolveis. Interferncia no metabolismo: Reduo da funo heptica (oxidao, metabolismo de primeira passagem). O metabolismo por conjugao no parece ser to afetado. fase I metabolismo: drogas

que inibem ou induzem a atividade heptica (citocromo P450). Reduo da funo renal. Aumento na T1/2 das drogas: Reduo na depurao (por reduo do metabolismo e/ou excreo) Aumento do volume de distribuio Metabolizao Reduo da capacidade heptica para inativar substncias. Perda funcional de at 30 a 40% na metabolizao de drogas Prolonga o tempo de ao das drogas. Alteraes fisiolgicas Interferncias na excreo: Drogas lipossolveis: maior reabsoro renal. Reduo da filtrao glomerular em 35% a 50%: Reduo do nmero de nfrons. Aumento do tecido conectivo intersticial. Hialinizao glomerular. Espessamento da membrana basal. Reduo do fluxo plasmtico. Reduo do peso renal. Creatinina no um bom marcador da funo renal no idoso: Reduo da massa muscular, que reduz a produo de creatinina. Excreo via hepatobiliar (sobretudo nas drogas que sofrem conjugao heptica). Patologias Aspectos patolgicos que interferem na farmacocintica: Desnutrio ICC Insuficincia renal e heptica Infeces Uso de mltiplas drogas Farmacodinmica No to bem estudada como a farmacocintica. Maior sensibilidade do SNC ao de drogas Benzodiazepnicas. Maior sensibilidade a anticoagulantes. Maior sensibilidade a vrias drogas decorrente de: Aumento da hipotenso ortosttica. Maior disfuno vesical e intestinal Menor controle postural (alterao na barorregulao).Dificuldades de termoregulao. Aumento da intolerncia glicose. Alteraes de sensibilidade ao enzimtica. Resposta imunitria reduzida, particularmente a celular. Toxicidade Devida as alteraes fisiolgicas, farmacocinticas e farmacodinmicas: Reduo da janela teraputica no idoso: Dose teraputica dose txica Problemas no tratamento 1 - Medicamentos sem indicao vlida: Pode ser em consequncia de automedicao; No existncia de diagnstico que justifique a indicao; Repetio indevida da prescrio; Pode levar s seguintes consequncias Mdicas: Maior risco de interaes, mascarar patologias Econmicas: Aumento desnecessrio dos gastos com sade. 2 - Medicamento ou produto errado: O medicamento selecionado no serve para tratar o transtorno do paciente. 2

O medicamento no pode ser consumido pelo paciente (alergia, enfermidade ou condio concomitante).Via de administrao inadequada. Forma farmacutica inadequada. 3 - Dose sub-teraputica ou sobre dose: No observncia das alteraes fisiolgicas do envelhecimento. Interaes entre medicamentos ou alimentos que afetam a cintica do frmaco. 4 - No adeso terapia: Responsabilidade direta do paciente ou do profissional responsvel por sua terapia. 5 - Paciente necessita farmacoterapia e no a recebe: No disponibilidade do medicamento no hospital em que se encontra o paciente; Barreiras econmicas. Falta de cuidador Iatrognica negativa 6 - Surgimento de reao adversa: Os efeitos adversos podem ser piores do que a prpria doena. Necessidade da interrupo da terapia. Substituio do esquema teraputico. 7 - Interaes medicamentosas: Aumenta o risco de toxicidade; Alterao da farmacocintica do agente teraputico (sub-dose, sobre dose). 8 - Hbitos de vida pouco salutares: Dieta: consumo inadequado de sal, alimentos gordurosos. Tabagismo Consumo excessivo de lcool Vida sedentria Higiene insuficiente Mal manejo do stress Inexistncia de atividades recreativas.

Iatrogenia
Definio: Iatros: mdico, Genia: origem Doenas ou danos causados a algum por um ato mdico, seja este ato teraputico ou cirrgico. A ao mdica de bvia inteno benfica. Danos: psquicos, farmacolgicos, instrumentais. Iatrogenia aditiva x iatrogenia subtrativa Iatrogenia farmacolgica no idoso Envelhecimento alteraes fisiolgicas afetam farmacocintica e farmacodinmica Maior suscetibilidade s reaes adversas O efeito patognico de uma droga ou da interao entre duas ou mais drogas. CASCATAIATROGNICA: Drogas associadas ao esquema para combater os efeitos colaterais de drogas em uso. Propranolol depresso antidepressivo Flunarizina ou antipsicticos tremores antiparkinsonianos Iatrogenia farmacolgica no idoso Idoso tem 2-3x > chance de reaes adversas a drogas do que os jovens 51% das mortes devido a reaes adversas a drogas ocorreram em idosos Quadros clnicos com mltiplas doenas crnicas polifarmcia interaes e efeitos colaterais. Riscos de iatrogenia farmacolgica Mltiplas patologias associadas Tratamento com mltiplos especialistas Os profissionais nem sempre procuram se interar das medicaes em uso pelo paciente Esquemas teraputicos complexos e prolongados sem considerar possveis duplicaes 3

(medicamentos de efeitos semelhantes, ou idnticos com nomes diferentes) ou interaes. Precaues Evitar usar drogas recm-chegadas ao mercado: Os idosos quase sempre so excludos dos ensaios clnicos. Cuidado com manipulaes: Mas muitas vezes a nica soluo financeira para o tratamento Cuidados com apresentao em gotas e necessidade de partir medicamentos. Cuidados especiais em pacientes depressivos e com dficit cognitivo (risco de tomar de forma errada) Fidelidade ao tratamento ADESO: melhor quando h explicao do mdico sobre a proposta do tratamento NO-ADESO: ocorre em 30-50% dos idosos n de medicaes utilizadas, durao do tratamento, complexidade da posologia M interpretao da adeso Complicaes podem ocorrer se o mdico incorretamente assume que o paciente adere ao tratamento e que a medicao parece no ser efetiva: dose ou prescrio de droga mais potente, associado a uma melhor superviso risco de toxicidade Limitaes ao tratamento: Dficits cognitivos comprometendo a capacidade de tomar os medicamentos de forma adequada Problemas visuais, osteoarticulares e motores comprometendo a capacidade de manipular os medicamentos Poder aquisitivo: o paciente opta por um medicamento em detrimento do outro (custo do tratamento). Compreenso do tratamento e de sua importncia: por limitao cognitiva ou intelectual Complexidade do tratamento (nmero de medicamentos, esquema posolgico, etc.) Normas para prescrio: Estabelecer diagnstico preciso, Iniciar o tratamento com objetivos definidos, Racionalizar o tratamento, Utilizar preferencialmente drogas bem estudadas, Simplificar esquemas teraputicos, Adequao da dosagem: menor dose possvel, Ateno nas interaes (se possvel substituir) Certificar que o paciente e/ou cuidador compreenderam o tratamento, Organizar o acompanhamento. Mximo de efeito com menor nmero de drogas e efeitos colaterais

INSUFICINCIA COGNITIVA DELIRIUM: Definio: Sndrome cerebral orgnica, sem etiologia especfica,
caracterizada por alteraes da conscincia e da ateno, da percepo, do pensamento, da memria, do comportamento psicomotor, das emoes e do ciclo sono-viglia. Do latim: delirare: estar fora dos trilhos. uma urgncia mdica. Sndrome multifatorial, caracterizada por confuso mental aguda.

Habitualmente confundido com demncia ou distrbios psiquitricos. Frequncia elevada, sobretudo em idosos internados. Sub-diagnosticada, sub-tratada: estima-se que em 36-67% dos casos no feito o diagnstico. Fisiopatologia: Relao com neurotransmissores, mas ainda no bem estabelecida. Hipteses: Deficincia de acetilcolina Excesso de dopamina Alteraes de serotonina, histamina, interleucinas e cortisol (ainda no bem definidos). Prevalncia: muito varivel na literatura: 4-10% dos idosos internados por problemas clnicos 9-14% de idosos submetidos a cirurgia geral 30% dos idosos submetidos a cirurgia cardaca 50% ps cirurgia de fratura de fmur Etiologias: Distrbios metablicos: desequilbrios hidroeletrolticos e cido-base, hipoxemia, hipercapnia, hipo ou hiperglicemia, uremia, Infeces Redues do dbito cardaco: desidratao, hemorragias, IAM, ICC Doenas hepticas AVC Medicamentos lcool Psicose aguda Fecaloma Incontinncia urinria Neoplasias Transferncia para ambiente no familiar Principais drogas lcool, Analgsicos narcticos, Anti-histamnicos, Anti-hipertensivos, Antibiticos, Antiparkinsoniano, Digoxina, Hipoglicemiantes, Ansiolticos, Hipnticos, Antidepressivos, Antipsicticos, Corticosterides.

Quadro Clnico Distrbio da cognio: Pensamento: lento, acelerado, incoerente ,Julgamento, Desorientao temporal, Desorientao espacial, Alterao de memria Distrbios da percepo: Falsas interpretaes, Iluses , Alucinaes Distrbios da ateno: Dificuldade para focalizar ateno em um estmulo e desvi-la para outro. Distrbios psicomotores: hiper-reatividade, Hiporreatividade ,misto Outros: Disgrafias, oscilao de emoes, tremores, Elevao da PA Diagnstico :Objetivos: Estabelecer o diagnstico sindrmico: anamnese, observao do paciente, aplicao dos critrios diagnsticos. Estabelecer a etiologia: investigao clnica e laboratorial. Critrios diagnsticos: Distrbio de conscincia com reduo da ateno. Mudana cognitiva com distrbio da percepo, alterao de memria, desorientao temporal e espacial, distrbio da linguagem, Quadro agudo e flutuante, Evidncias clnicas, exame fsico ou laboratorial de: um fator orgnico, intoxicao, efeito colateral de drogas Propedutica Anamnese e exame clnico minuciosos (incluindo toque retal). Reviso laboratorial extensa: Inicial:Hemograma, eletrlitos, funo renal e heptica,

glicemia, UR, gram de gota, ECG, RxTx.

Avanada: Funo tireoidiana, dosagem srica de drogas, anlise de lquor, gasometria arterial, culturas, duplex scan, ultrassom, cintilografia pulmonar, TCC, RNM. Demais propedutica de acordo com clnica e evoluo do quadro. Prognstico : Auto-limitado,Relao com maior internao e institucionalizao. Pode ser um sinal de doena terminal. Pode ser a primeira manifestao de um dficit de memria. Prejuzo funcional. Parece estar relacionado a aumento de mortalidade e surgimento de dficit cognitivo no ano consecutivo. Tratamento do Delirium Suportivo: No farmacolgico e Farmacolgico Tratamento suportivo no farmacolgico Contatos interpessoais. Ambiente tranqilo e bem arejado .Estmulos sensoriais: msica suave, relgio, calendrio, objetos conhecidos do paciente. Proibido televiso. Conversar com o idoso de forma suave. Presena de pessoas do seu contato ntimo (evitar alternncia do acompanhante). Interromper atividades de fisioterapia, terapia ocupacional, at melhora do quadro agudo. Evitar restrio ao leito. Tratamento farmacolgico geral Essencial a identificao da etiologia (ou mltiplas etiologias): Suspender drogas suspeitas. Tto de infeces. Tto das co-morbidades agudas e crnicas. Controle de distrbios hidroeletrolticos, cido-base, metablicos e hematolgicos. Tto da abstinncia a lcool ou benzodiazepnicos. Tto suportivo geral: hidratao, higienizao, nutrio, conforto. Tratamento farmacolgico sintomtico

Indicado para agitaes no controladas com medidas suportivas e/ou presena de alucinaes. Neurolpticos (antipsicticos): Primeira escolha: Haloperidol: dose 0,5 a 10 mg ao dia (1 cp = 1 mg ou 5 mg, gotas: 1 ml = 2 mg, ampola: 1 ml = 5 mg). Dose de inicial: 0,5 mg IM (evitar EV, mas h situaes necessrias), refazer a cada 1 hora at melhora da agitao. Controle: 2-3 vezes ao dia VO ou IM. Tratamento farmacolgico sintomtico Outras drogas: Droperidol (N.C.: Inoval, Droperidol): 1,25 mg a 10 mg ao dia (1 amp = 2 ml, 1ml = 2,5 mg). Administrao IM. Obs.: Droga mais usada para induo anestsica. Risperidona: 0,5 a 2 mg, nos pacientes parkinsonianos. Haloperidol droga de escolha por apresentar: Ao rpida. Efeito anticolinrgico limitado. Menor sedao e hipotenso. Tratamento farmacolgico sintomtico Benzodiazepnicos s em crises de abstinncia alcolica ou por suspenso abrupta de drogas benzodiazepnicas. Contra-indicados anti-histamnicos (Ex.: Fenergam) Caso seja necessrio prolongar o uso de neurolpticos (por exemplo em associao a quadros demenciais), preferir os atpicos (menos efeitos a longo prazo).

Demncias
Definio Perda persistente da capacidade intelectiva, num paciente alerta, de intensidade suficiente para interferir com as funes sociais e ocupacionais, com modificaes no comportamento e na personalidade. Etapas da memria Aquisio ou Registro: Informao conduzida via rgos sensoriais e crtex sensorial primrio. Relao com ateno e percepo. Influenciada por fadiga, ansiedade e preocupaes. Consolidao ou reteno: Conservao do conhecimento, reforado pela repetio ou associao a dados j armazenados na memria. Recordao ou Recuperao: Evocao da informao armazenada. Topografia Funcional do Crtex Cerebral Regio posterior dos hemisfrios: funo perceptual e espacial. Alteraes: Agnosia (dificuldade de reconhecer objetos). Prosopagnosia (dificuldade para reconhecer faces). Desorientao espacial. reas prximas fissura de Sylvius (extendendo ao lobo frontal, parietal e temporal, no 7

hemisfrio Esquerdo): linguagem. Alteraes: Afasia (inabilidade de expressar e compreender a fala e escrita). Apraxia gestural: limitao da comunicao por gestos. Acalculia (dificuldade para clculos) leso parietal E. rea Parietal superior: organizao dos movimentos. Alteraes: Apraxia. rea medial de ambos hemisfrios: funo lmbica, essencial para aquisio e reteno de novas informaes. Alteraes: Dificuldades de aprendizado de novas informaes, dificuldades de evocao. Crtex anterior ou pr-frontal: planejamento de estratgias, avaliao de aes, regulao da vida mental. Alteraes: Alteraes comportamentais e de personalidade. Perda da auto-crtica. Demncias Memria: capacidade para armazenar informaes no crebro, para utiliz-las posteriormente. Demncia: estar fora da prpria mente (latim). uma sndrome clnica e no uma entidade patolgica. Mltiplas etiologias possveis. Carter permanente. Prevalncia: 5-8% (acima 65 anos), 15-20% (acima 75 anos), 25-50% (acima 85 anos). Critrios diagnsticos A) Reduo da memria imediata e recente Reduo da memria a longo prazo B) Pelo menos 1 dos seguintes: dificuldade de abstrao dificuldade para julgamento e controlar impulsos afasia, apraxia, agnosia ou dificuldade construcional Modificaes da personalidade C) Interferncia dos sintomas com ocupao, atividades sociais ou de relacionamento. D) Sintomas no ocorrem apenas em delirium E) Fator orgnico documentado ou presumido. Sintomas freqentes Dificuldade para aprender informaes novas. Dificuldades para executar atividades complexas (ex.: atividade profissional, dirigir). Esquecer objetos como chaves, dinheiro, no fechar a casa, torneiras abertas, fogo aceso... Dificuldades para localizao espacial. 8

Guardar objetos em locais imprprios. Baixa capacidade de julgamento. Perda do bom senso: comentrios imprprios, jocosidade, alteraes de sexualidade, mudanas de aspectos morais prvios, trocar de roupa em pblico. Alteraes de personalidade. Subestimao de riscos envolvidos em atividades. Criao de planos incongruentes com a realidade, com sua situao e sua sade (ex.: falar que vai arrumar um novo emprego). Dificuldades para reconhecer pessoas e entes queridos. Esquecer de se alimentar (ou se j alimentou). Esquecer-se da higiene pessoal. Desateno, reduo de reflexos. Graduao Graus de demncia: Leve: acometimento das capacidades de trabalho e sociais, mas mantm grau de independncia para AVDs. Moderada: Necessita superviso para AVDs. Grave: Incapacidade para AVDs, necessita superviso permanente. Demncias Leve: Comprometimento de memria recente. Estimular independncia, estabelecer rotinas com atividades repetitivas. No dirigir, cuidados com questes financeiras e jurdicas. Moderada: Perigo em sair sozinho Superviso para higiene Preveno de acidentes Estimular a fazer o que consegue Grave: Cuidados permanentes Classificao Clnica Demncias corticais: Doena de Alzhiemer Doena de Pick Demncias subcorticais: Sndromes extrapiramidais: ( Doena de Parkinson, Doena de Huntington, Paralisia Supranuclear Progressiva, Doena de Wilson, Degeneraes espinocerebelares, Calcificao Idioptica dos Gnglios da Base ) Hidrocefalia Encefalopatias txicas: endocrinopatias estados carenciais intoxicao por drogas alcoolismo crnico exposio a metais pesados Demncias mistas: Mltiplos infartos Mltiplos infartos + Azlhiemer Doenas infecciosas: Vrus lento,

Paralisia Geral Progressiva, Ps-traumtica, Ps-anxica, Neoplsica, HIV, neurossfilis. Demncias Etiologias mais frequentes: Doena de Alzhiemer. Demncia vascular. Demncia mista. Demncia associada doena de Parkinson.

Doena de Alzhiemer
Fatores de risco: idade, histria familiar, trauma enceflico, depresso, baixa escolaridade, sexo feminino, Sndrome de Down. Fisiopatologia: perda neuronal, degeneraes sinpticas intensas, placas senis, depsito extracelular de protena -amilide, emaranhados neurofibrilares. Critrios diagnsticos: Demncia,Dficit cognitivo insidioso e progressivo. Ausncia de etiologias definidas ( causas psiquitricas, neurolgicas ou sistmicas ). Diagnstico de excluso Exames Complementares Reviso bioqumica (excluso de causas metablicas),TCC ou RNM (excluso de AVC, tumores...) Exames de neuroimagem funcionais: SPECT (tomografia por emisso de

fton nico)Alto custo.Reduo do fluxo frontal e/ou tmporo parietal. Sua utilidade no diagnstico de DA ainda no bem estabelecida.

PET (tomografia por emisso de psitrons) Maior resoluo e sensibilidade, alto

custo. Mais disponvel em centros avanados de pesquisa. Prognstico:Doena progressiva. No h tto curativo. No h como frear a

evoluo da doena. Suporte ao paciente e principalmente famlia.

Tratamento da Doena de Alzhiemer Identificar e tratar patologias associadas. Suspenso de drogas potencializadoras da piora cognitiva. Suporte nutricional adequado. Suporte psicossocial ao paciente e familiares. Adaptaes ambientais para preveno de acidentes. Tratamento sempre multidisciplinar. Tratamento Objetivos: Melhorar a qualidade de vida. Melhorar o desempenho funcional. Promover o mais auto grau de autonomia possvel, de acordo com o estgio da doena. Tentar reduzir a evoluo da doena. Limitaes: Paliativo, sintomtico. Indicaes: D. de Alzhiemer leve a moderada. Tratamento sintomtico da Doena de Alzhiemer Inibidores da colinesterase: Tacrina (N.C. Tacrinal): 1 droga da classe, hoje sem

indicao clnica por: Inibio reversvel da colinesterase, efeito no seletivo. Posologia: 4 doses dirias. Dose: 80-160 mg 6/6 horas Efeitos adversos: Intolerncia gastrointestinal e hepatotoxicidade (elevao freqente de enzimas hepticas).Requer monitorizao heptica Apresentaes: 1 cp = 10, 20, 30 ou 40 mg.

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Donepezil (N.C.: Eranz): Inibidor reversvel da acetilcolinesterase (ao seletiva). Posologia: Tem meia vida longa,: 73h, com possibilidades de interaes medicamentosas. Dose nica diria. Dose inicial 5 mg, dose mxima: 10 mg.A literatura no mostra muitos benefcios do uso de 10 mg ou mais, e aumentam muito os efeitos adversos. Menores efeitos colaterais e menos hepatotoxicidade No necessita monitorizao heptica. Efeitos colaterais: tontura, cefalia, sonolncia, efeitos gastrointestinais, agitao, confuso mental, tremores. Apresentaes: 1 cp = 5 mg, 10 mg. Rivastigmina: N.C.: Exelon (Novartis), Prometax (Biosinttica): Inibidor reversvel da acetilcolinesterase e butirilcolinesterase, (pode potencializar sua ao). Posologia: Devido sua meia vida curta, necessita administrao 12/12h.Iniciar com 1,5 mg 12/12h (com refeies), aps 2 semana aumentar 1,5mg por semana, at a dose de 6 mg de 12/12h. Menos efeitos colaterais (Tontura, cefalia, sonolncia, efeitos gastrointestinais, agitao, confuso mental, tremores) Apresentaes :Exelon e Prometax: Cpsulas de 1,5; 3,0; 4,5 e 6,0 mg.Somente Exelon: Soluo oral: 2mg/ml Galantamina (N.C.: Reminyl): Aprovada pelo FDA em maro de 2001 Duplo mecanismo de ao: inibio reversvel da acetilcolinesterase e atividade moduladora sobre receptores nicotnicos (aumenta transmisso colinrgica por meio de estimulao nicotnica). Posologia: 12/12h (com refeies) Dose inicial 4 mg 12/12h, aps 4 semanas: 8 mg 12/12h e raramente evoluir para 12 mg 12/12h. Efeitos colaterais: gastrointestinais, tontura, cefalia, sonolncia, reduo de peso, confuso mental, agitao, tremores. Apresentaes: 1cp = 4 mg, 8 mg, 12 mg. Memantina (N.C.: Axura, Ebixa): Indicao: Doena de Azhiemer moderada a avanada. Ao: antagonista de receptores de neurotransmisso glutamatrgica. Posologia: 10 mg 12/12h. (Iniciar com 5 mg e aumentar 5 mg/semana). E. colaterais: alucinaes, desorientao, cefalia, cansao. Posologia: 1 cp=10 mg Vrios agentes sem evidncias teraputicas: Vasodilatadores, Nootrpicos, Bloqueadores de canais de clcio, Fosfatidilserina (estabilizadores de membranas), Mesilatos ergides (ex.: Hydergine), Agentes quelantes, Gynkgo Biloba, Antioxidantes (vitamina E), Reposio estrognica, Oxignioterapia hiperbrica. Tratamentos controversos Anti inflamatrios: agentes protetores para D. de Alzhiemer? Estudos em andamento com Inibidores da Cox-2 e predinisona, ainda sem evidnicas suficientes para indicao clnica. Gyngko Biloba: ineficaz. TRH: ainda no evidenciado pelos estudos que a TRH possa retardar ou auxiliar no tto da D. de Alzhiemer. Necessita maiores estudos. Antioxidantes: Vitamina E: ensaios clnicos no mostram eficcia, estudos em andamento a respeito do uso em casos de declnio cognitivo leve, para evitar a progresso para Alzhiemer. Hydergine: mesilato ergot. Tratamento da Doena de Alzhiemer Em estudo: Vacinas para a doena de Alzhiemer. Demncia relacionada doena de Pick, (demncia do lobo Frontal) 11

Histopatologia: incluses de corpos de Pick (autpsia).Baixa prevalncia. Modificaes precoces de personalidade. Deteriorao do comportamento social. Incontinncia emocional. Comportamento desinibido. Alteraes de linguagem. Piora cognitiva e apraxia costumam ser tardios. Reflexos primitivos (suco). Apatia ou agitao extrema. Diagnstico diferencial sobretudo com Alzhiemer. Demncia vascular Pode estar associada Demncia de Alzhiemer. Fatores de risco: HAS, dislipidemias, diabetes melitus 2. Critrios diagnsticos: Demncia. Sinais focais neurolgicos ou

acometimento cerebrovascular. Confirmao por mtodos de imagem.

Sinais e Sintomas Incio normalmente abrupto, sintomas relacionados regio cerebral comprometida. Associao a: resposta plantar extensora, paresias, parestesias, distrbios de marcha, hiperreflexia. Clnica: Demncia de incio abrupto, aps AVC. Incio incidioso se mltiplos

infartos, podendo ser confundido clinicamente com Alzhiemer. O diagnstico diferencial pode ser feito com mtodos de imagem sobretudo RNM enceflica.
Tratamento: Visa melhora sintomtica das alteraes clnicas. Retardar a progresso da doena. Tratar secundariamente os fatores que afetam a cognio. Essencial o controle dos fatores de risco e co-morbidades: HAS, diabetes, dislipidemia, fibrilao atrial, distrbios de coagulao. Antiagregantes plaquetrios, endarterectomia e anticoagulao. No h como recuperar a rea de infarto, pode-se tentar medidas de reabilitao para reduzir os danos. Demncia associada Doena de Parkinson Doena de Parkinson: Sinais e sintomas maiores: bradicinesia, rigidez, tremores,

instabilidade postural. Alta correlao com depresso. 20-60% dos casos: associao a demncia. Incio incidioso, progresso lenta. Comprometimento da memria e da motricidade. Sintomas psicticos freqentes durante tratamento farmacolgico.
Demncia por Corpos de Lewy Histopatologia: presena de incluses hialinas intracitoplasmticas (descritos por Lewy) em neurnios corticais e subcorticais. Evoluo rpida. Suspeita diagnstica: trade Flutuaes

do desempenho cognitivo.Presena de alucinaes visuais complexas (com cenas, pessoas, animais, anes, objetos, criaturas sobrenaturais). Alucinaes auditivas. Sintomas extrapiramidais (80% casos). M resposta a neurolpticos.
Demncias reversveis PRINCIPAIS ETIOLOGIAS: Medicamentos: anticolinrgicos, psicotrpicos, sedativos, hipnticos, analgsicos. lcool: intoxicao, sndrome de abstinncia Distrbios metablicos:def. vit. B12, doenas tireoidianas, hiponatremia, hipercalcemia, doenas hepticas e renais. Infeces do SNC: neurossfilis. Depresso: pseudodemncia depressiva Doenas SNC: neoplasias (primrias ou secundrias), hematoma subdural cr., meningite cr. Traumatismo crnio-enceflico. Hidrocfalo de presso normal (dist. de marcha, dficit cognitivo, incontinncia urinria) Tratamento sintomtico dos distrbios comportamentais Alucinaes, iluses, agitao, agressividade e insnia: neurolpticos (ou antipsicticos): 12

O que difere muito os antipsicticos so os efeitos colaterais: Agentes com alta potncia: acatisia, sintomas parkinsonianos Baixa potncia: sedao, confuso mental, hipotenso ortosttica, efeitos perifricos anticolinrgicos. Efeitos graves: Sndrome neurolptica maligna e discinesia tardia: mais com haloperidol e flufenazina (alta potncia). Sndrome parkinsoniana Quadro semelhante Doena de Parkinson idioptica; porm, reversvel. Sintomas extrapiramidais (bradicinesia, perda da mmica facial e do movimento dos MMSS, rigidez, perda dos reflexos posturais com instabilidade postural e tremores). Surge aps uso prolongado de neurolpticos e mais raramente aps sua retirada. Tratamento: reduo ou suspenso do neurolptico. Antiparkinsonianos por tempo determinado, caso sintomas no melhorem. Amantadina 100-400 mg/dia 4-6 semanas. Tratamento sintomtico dos distrbios comportamentais Neurolpticos tradicionais: Fenotiazinas: Clorpromazina (Amplictil, Clorpromaz, Longactil), 1 cp=25mg ou 100 mg, 1 amp=5ml=25 mg, Soluo 1 gt=1mg Trifluoperazina (Stelazine) 1 cp=2 ou 5 mg Flufenazina (Flufenan) 1 cp=5mg, 1 amp (Depot) =25mg Periciazina (Neuleptil)1cp=10mg, sol. Oral 1%, 4% Tratamento sintomtico dos distrbios comportamentais Levomepromazina (Levozine, Neozine): 1 cp=25 ou 100mg, ampola: 5 ml: 5mg/ml, 1gt=1mg Tioridazina (Melleril): cp 10, 25, 50 ou 100 mg, cp retard: 200mg, soluo oral 30 mg/ml. (2 a 4 doses dirias). Fenotiazinas: bloqueiam receptores dopaminrgicos, histamnicos, colinrgicos e adrenrgicos: alteraes motoras, sedao, hipoteno ortosttica, xerostomia, constipao intestinal, confuso mental. Tratamento sintomtico dos distrbios comportamentais Butirofenona: Haloperidol (Haldol, Halo, Haloperidol, UniHaloper): evitar o uso a longo prazo, mais indicado para uso agudo no delirium. Maior chance de alteraes dopaminrgicas. Apresentaes: 1cp=1mg, 5mg, gotas cada ml=2mg e injetvel: 1 amp=1 ml=5 mg. Posologia usual diria: 1-5 mg, dose mxima: 60 mg. Efeitos colaterais: dose baixa no costuma dar sedao e hipotenso ortosttica. Bloqueia receptores dopaminrgicos: acatisia, acinesia, sndrome extrapiramidal. Neurolpticos atpicos (ltima gerao): Menos efeitos adversos (dose dependente), mais eficcia que os tradicionais, menor risco de discinesia tardia. Clozapina (Leponex): Bloqueio de receptores Dopaminrgicos(D4) e bloqueio central de receptores serotoninrgicos, histamnicos e alfa-noradrenrgicos Dose: Inicial: 6,25-12,5 mg/dia, aumento gradativo 25-50 mg/semana, dose mxima: 450 mg (dose nica noturna ou fracionada) Apresentaes: 1cp=25 ou 100 mg Efeitos adversos: agranulocitose (1,6%), hipotenso ortosttica, delirium, menos interao com receptores dopaminrgicos. Exige leucometria semanal. Olanzapina (Zyprexa): Semelhante clozapina, sem perigo das discrasias sanguneas. Bloqueio aos receptores muscarnicos, serotoninrgicos, anti-colinrgicos e dopaminrgicos (D1, D2, D4). Posologia: 2,5 a 5 mg, mximo de 10 mg ao dia. Apresentaes: 1cp=2,5 mg, 5 mg ou 10 mg. Em altas doses tem alta potncia, com menos risco de reaes distnicas, discinticas se comparado ao haloperidol. Efeitos colaterais: sonolncia, agitao, cefalia, insnia, tonturas, ganho de peso, dispepsias 13

Risperidona (Risperdal, Risperidon, Viverdal, Zargus): Bloqueio aos receptores serotoninrgicos e dopaminrgicos (D2). Posologia: 0,25-0,5 mg, mximo: 10 mg. (1 a 2 vezes ao dia). Apresentaes: 1cp=1,2,3,4 mg, sol. Oral:1ml=1m Reaes adversas: Insnia, agitao, ansiedade, sonolncia, fadiga, tontura, esfeitos gastrointestinais, viso turva, distrbios de ereo, rash cutneo, sintomas extrapiramidais, hipotenso ortosttica. em dose menor que 4-6 mg tem menos efeitos colaterais dopaminrgicos (extrapiramidais). Tratamento sintomtico dos distrbios comportamentais Quetiapina (Seroquel): Bloqueio a receptores serotoninrgicos, Dopaminrgicos (D2) e receptores alfa 1 e 2 adrenrgicos. Posologia: dose inicial: 12,5-25 mg ao dia, dose habitual: 100 a 200 mg/dia, dose mxima: 400 mg Apresentaes: 1cp = 25,100 ou 200 mg Indicada avaliao oftalmolgica semestral (aumenta risco de catarata). Ziprazidona: no h estudos especficos no idoso. Contra-indicado o uso de benzodiazepnicos, que pioram a memria, aumentam o risco de confuso mental, quedas. Exceo para uso de benzodiazepnicos: sndrome de abstinncia. Tratar sempre depresso quando associada: ISRS, venlafaxina. Tratamento multidisciplinar dos quadros demenciais Equipe geritrica: geriatra, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, enfermeiro, assistente social, fonoaudilogo, psiclogo, farmacutico, nutricionista. Essencial o apoio familiar e participao em grupos para melhor entendimento da doena, funo de toda a equipe. Tcnicas de orientao para realidade. Treinamento de memria e reminiscncia: arte, recreao, dana, exerccios, musicoterapia. Outras formas de terapia ocupacional podem auxiliar, mas necessitam maiores estudos para sua validao.

Depresso
Aspectos Gerais A maioria dos idosos est satisfeita com a vida. Normal: oscilaes de humor transitrias e situacionais. Depresso interfere na qualidade de vida: Reduz a capacidade de pensar e sentir.

Dificuldades para interagir com outras pessoas, compartilhar objetivos. Dificuldades para trabalhar, cuidar de outros, se cuidar e amar.
Importncia Distrbio psiquitrico mais freqente do idoso. Prevalncia muito varivel na literatura: Ambulatorial: 18% mulheres e 12 % em

homens. Hospitalizados: 11% a 45%. Institucionalizados: 10-30%.

Estima-se que apenas 10% dos idosos deprimidos so tratados. Repercusses: Prejuzo na recuperao e reabilitao de outras doenas. Maior permanncia hospitalar. Prejuzo cognitivo e funcional. Risco de quedas e acidentes. Risco de suicdio. Depresso no idoso Definio: Sndrome psiquitrica caracterizada por humor deprimido, perda de interesse ou prazer pelas atividades e alteraes biolgicas com repercusses para a vida: reduo da 14

capacidade para pensar, interagir, trabalhar. Etiologia Indefinida, teoria: depleo de NE e, ou serotonina cerebrais. Fatores de risco: Sexo feminino Drogas: metildopa, beta bloqueadores, reserpina,

bloqueadores canais de clcio, levodopa, digital, cimetidina, AINE, lcool, anticonvulsivantes, antineoplsicos, tranquilizantes, hipnticos e corticosterides. Fatores desencadeantes: solido, luto, Doenas agudas e crnicas, Aposentadoria?, dificuldade financeira, internao, perda funcional. Doenas sistmicas associadas a depresso: Colagenoses, Distrbios hidroeletrolticos, Doenas Cardiovasculares, Doenas Infecciosas, Endocrinopatias, Neoplasias, Estados carenciais.
Tipos de depresso Depresso maior, Depresso menor ( distimia ), Distrbio bipolar, Depresso atpica Critrios Diagnsticos Depresso maior: Mais de 2 semanas de 1 dos dois sintomas:Humor deprimido na maior parte do tempo, Perda de interesse ou prazer pelas atividades (Anedonia). Associado a 4 sinais ou sintomas a seguir: insnia ou hipersonia, Perda ou ganho de peso , Agitao ou retardo psicomotor, Fadiga ou perda de energia Critrios Diagnsticos Auto depreciao ou culpa excessiva, Reduo da capacidade de concentrao, lentido de pensamento ou indeciso ,Idias recorrentes de morte ou tentativa de suicdio Distimia Sintomas se arrastam por mais de 2 anos: Humor disfrico ou anedonia associado a pelo menos 3 dos 13 sintomas:, Insnia ou hipersonia, Astenia ou cansao

crnico, Sentimento de inadaptao, Reduo da capacidade de trabalho, Reduo da ateno e concentrao, Isolamento social,Reduo da libido, Pessimismo, Choro fcil, Pouca fala , Pensamentos recorrentes de morte ou suicdio, ausncia de iluses
ou alucinaes Distrbio bipolar Perodos de depresso intercalados com perodos de mania. Mania: Humor elevado, expansivo ou irritado.Pelo menos 3 dos sintomas seguintes Aumento da auto- estima ou grandiosidade, Reduo do sono,Mais falante que habitual, Fuga de idias ou pensamentos acelerados, Distraibilidade, Aumento para certas atividades ou agitao psicomotora, Envolvimento excessivo em atividades prazerosas: sexo, compras, investimentos H comprometimento ocupacional, social e de relacionamentos, Ausncia de alucinaes ou delrios por 2 semanas, na ausncia de distrbio importante do humor. No h fator orgnico que justifique o quadro. No superposto a esquizofrenia, distrbios delirante ou psictico Depresso atpica Pseudodemncia ,Sndromes dolorosas (artrite, fibromialgia),Somatizaes (fadiga, queixas gastrointestinais).Ansiedade, Abuso de lcool Geram dificuldade diagnstica Fatores de risco para suicdio no idoso: Depresso.Sndrome de abstinncia.Alcoolismo. 15

Luto (sobretudo 1 ano da perda). Isolamento social. Isntitucionalizao. Expectativa de morte por alguma causa. Doenas fsicas. Deciso de proteger sobreviventes de desastre financeiro. Deciso filosfica por no viver mais (vida sem prazer ou propsito). Tratamento Mais complexo que no jovem: doenas associadas, maiores efeitos colaterais e maior

interao medicamentosa
Durao mais longa do tratamento - 6 a 12 meses, ou uso contnuo (mais de 2 episdios aps 40 anos ou 1 episdio aps 50 anos). Escolha da droga depende de: Resposta prvia,Sintomas associados

(inapetncia/hiperfagia, sonolncia/hipersonia...)
Classificao dos antidepressivos Antidepressivos tricclicos e derivados IMAO: inibidores da monoamina-oxidase Antidepressivos novos: ISRS (inibidores seletivos da recaptao de serotonina) Bupropiona Venlafaxina Nefazodona Mirtazapina Antidepressivos tricclicos: Aminas tercirias: Amitriptilina Maior efeito anticolinrgico (100 mg=5 mg de atropina) N.C.: (Amitriptilina, Tryptanol, Protalol) Apresentaes: 1cp = 25 mg, 75 mg. Posologia: habitual: 50 a 150 mg (mximo 300 mg) Imipramina N.C.: Tofranil Apresentaes: 1Cp = 10, 25, 75 ou 150 mg. Posologia: Habitual: 50 200 mg (mximo 300 mg). Clomipramina N.C.: Anafranil Apresentaes: 1 cp = 10, 25, 75 mg. 1 amp = 25 mg/2ml. Posologia: 50 250 mg Aminas secundrias Desipramina Nortriptilina N.C.: Pamelor Apresentaes: 10, 25, 50 e 75 mg. Posologia habitual: 50 150 mg.Iniciar com 10 mg, aumentar para 25 mg e aumento progressivo at dose teraputica (50-150), de acordo com tolerncia. Antidepressivos tricclicos: Bloqueiam recaptao de NE e serotonina, bloqueiam receptores anticolinrgicos, histamnicos e enzima ATPase sdio-potssio. Precaues para uso em: Cardiopatas, coronariopatas, Portadores de bloqueio de ramo, BAV, arritmias. Portadores de Hiperplasia Prosttica. Efeitos colaterais: Hipotenso ortosttica,Bloqueio cardaco avanado em pacientes portadores de bloqueio completo de ramo, Elevao da freqncia cardaca, Depresso miocrdica (efeito quinidina-like).,Efeitos anticolinrgicos: xerostomia, constipao intestinal, reteno urinria (pacientes com HPB).Reduo de libido, impotncia.Delirium, agitao, mania. Intoxicao: arritmias, distrbio de conduo, hipotenso, depresso respiratria, 16

convulses.Overdose pode ser grave sobretudo por complicaes cardiolgicas. Crise colinrgica:Suspenso abrupta de tricclicos. Quadro clnico: cefalia, nusea, dores abdominais. Inibidores seletivos da recaptao da serotonina: Menores efeitos colaterais adrenrgicos, colinrgicos e histamnicos. Menos risco cardiovascular e menor ganho de peso. Fluoxetina:N.C.: Daforin, Deprax, Eufor, fluoxetina, Fluxene, Nortec, Prozac, Psiquial, Verotina. Apresentaes: 1 cp = 20 mg.Posologia: habitual: 5 40 mg (dose mxima = 80 mg) T 1/2 longa, pouco indicada no idoso. Sertralina: N.C.: Novativ, Sercerin, Tolrest, Zoloft. Apresentao: 1 cp = 50 mg. Posologia: habitual: 50-150 mg (dose mxima = 200 mg) Paroxetina N.C.: Aropax, Pondera Apresentaes: 1 cp = 20, 30 mg Posologia: 1 cp = 20, 30 mg. Citalopram N.C.: Cipramil Apresentao: 1 cp = 20 mg. Posologia: habitual: 20 mg, mximo: 40 mg. Fluvoxamina:N.C.: Luvox Apresentao: 1 cp = 100 mg Posologia: 100 a 300 mg. Efeitos adversos: Gastrointestinais, cefalia, zumbidos, insnia, irritabilidade, disfuno sexual. Raros: acatisia, sintomas extrapiramidais. Crises de angina: vasoespasmo em coronariopatas. Crise serotoninrgica: Risco elevado em: Idosos, uso associado a IMAO, altas doses de ISRS. Sintomas: rigidez, hipertermia, instabilidade autonmica, mioclonia, confuso, delirium e coma. Outras indicaes para uso de ISRS: Sndrome de Pnico, Bulimia, Distrbio

obsessivo-convulsivo
Novas drogas antidepressivas Venlafaxina Inibidor da recaptao da serotonina e norepinefrina: T1/2 curta: Posologia: 2 vezes/dia Apresentao de liberao lenta: 1 vez/dia Boa tolerabilidade Menos interaes medicamentosas.Menores efeitos NE, DA, Serotoninrgicos, muscarnicos, colinrgicos, alfa-adrenrgicos e histamnicos. Efeitos colaterais: nuseas, irritabilidade, sudorese profusa, HAS (dose dependente) N.C.: Efexor Apresentaes: 1 cp = 37,5 mg, 50 mg, 75 mg Posologia: 150 225 mg. Bupropiona: Bloqueio NE e DA com efeito mnimo serotoninrgico. Posologia: 3 doses. Liberao lenta: 1-2 doses dirias. Indicado tambm para coadjuvante no tratamento do tabagismo, distrbio bipolar com ciclos rpidos. N.C.: Zyban, Wellbutrin Apresentaes: 1 cp = 150 mg Posologia: 150 450 mg. Hoje tambm indicado para tratamento de tabagismo. Mirtazapina: Antagonista seletivo do receptor alfa 2 adrenrgico (ao pr-sinptica), aumenta transmisso noradrenrgica e serotoninrgica. Ao antagonista histamnico: sedao (efeito desejvel para depresso com insnia). No inibe citocromo P450. Efeitos adversos: sonolncia, aumento de apetite, ganho de peso, tonteiras.N.C.: Remeron Apresentao: 1 cp = 30, 45 mg. Posologia: 15 mg (inicial) 45 mg, dose noturna. Nefazodone: Derivado fenilpiperazina. Posologia 2vezes/dia. Inibio do citocromo P450: no deve ser 17

administrado com cisaprida, terfenadina e derivados imidazlicos (risco de aumento de QT, taquicardia ventricular e morte). N.C.: Serzone Apresentaes: 1 cp = 100, 150 mg. Posologia: 300 600 mg. Outras drogas antidepressivas Amoxapina: Derivado do antipsictico loxapina - efeitos colaterais extrapiramidais, s. neurolptica maligna. Trazodone:Derivado fenilpiperazina, e. colateral:hipotenso ortosttica N.C.: Donaren Apresentao: 1 cp = 50 mg Posologia: habitual: 100-300, dose mxima: 400 mg. Efeito sedativo pode ser verificado j com dose 25-75 mg. Tianeptina N.C.: Stablon Apresentao: 1 cp= 12,5 mg. Posologia: 8/8 horas (adultos), 12/12h (idosos). IMAO IMAO (inibidores da monoamina oxidase ): Drogas de terceira escolha. IMAO

irreversveis: Risco de crise hipertensiva se usada com drogas simpaticomimticas e alimentos contendo tiramina. Raramente usada Tranilcipramina: N.C.: Parnate Apresentaes: 1cp = 10 mg Posologia: habitual: 20-30 mg, dose mxima: 50 mg
IMAO IMAO - A seletivo,reversvel: metabolismo de serotonina e NE. Droga mais efetiva do grupo: Moclobemida: N.C.: Aurorix Apresentaes: 1 cp = 150, 300 mg IMAO - B seletivo: preveno de processos degenerativos como D. Parkinson Selegilina: N.C.: Niar, Elepril, Jumexil, Deprilan Apresentao: 1 cp = 5 mg Posologia: 5 10 mg IMAO Efeitos adversos: Hipotenso ortosttica, Efeitos simpaticotnicos: taquicardia,

sudorese, tremores.Nusea , Insnia (mais relacionada a dose noturna), Disfuno sexual,Crise hipertensiva, Agitao, psicose txica.
Crise hipertensiva: interao com aminas exgenas: tiramina Restrio diettica: Queijos, Carne defumada, Fgado, Feijo, Vinho, cerveja, shopp, conhaque., Camaro Proibies de associaes medicamentosas: Fenilpropanolamina, fenilefrina, meperidina, psudoefedrina Restries durante todo tratamento e 3 semanas aps suspenso. Tratamento coadjuvante Falncia do tratamento com grupos teraputicos isolados. Associao de antidepressivos Associao a: Hormnio antitireoidiano, Ltio, Psicoestimulantes: Agentes liberadores de monoaminas (NE, DA, Serotonina): Metilfenidato (Ritalina ) Metanfetamina T 1/2 curta, indicados para pacientes graves, como adjuvantes ao tratamento.Muitas restries e efeitos adversos em geriatria. Escolha teraputica De acordo com clnica: Baixa do humor, Baixa atividade, Ansiedade, Baixa de humor

+ Baixa de atividade
Tratamento no farmacolgico ECT (eletroconvulsoterapia ) Corrente eltrica para provocar convulso tnico - clnica generalizada 18

Hiptese: restaurao de neurotransmissores, equilbrio inter - hemisfrico ou ao especfica sobre hipotlamo ou lobos frontais ECT - indicaes: Necessidade de melhora rpida, M resposta a outros tratamentos,

Intolerncia a antidepressivos, Risco de suicdio, Boa resposta prvia ECT, Recusa alimentar Efeitos colaterais: hipomnsia , delirium, cefaleia, dores musculares, nuseas e vmitos, arritmias

Quedas
Importncia Alta prevalncia no idoso. Principal causa de morte acidental. Injrias graves. Fobia de queda ou sndrome de imobildade. Aumenta a mortalidade nos anos consecutivos. Pode representar um sinal no idoso ou prenunciar debilidade/ vulnerabilidade fsicas. Etiologia Mltiplas causas: uma sndrome heterognea Fatores extrnseco, Fatores

fisiopatolgicos, Fatores biomdicos, Fatores psicolgicos e psiquitricos Fatores extrnsecos: Ambiente inadequado para o idoso: Piso irregular ou escorregadio, Tapetes, Quinas de mveis, Objetos jogados no cho, Baixa luminosidade, Escadas, Variaes ambientais
Fatores fisiopatolgicos: Dficits sensoriais: Visuais: profundidade, acuidade, campo visual, adaptao ao

escuro. Propriocepo: alterao dos receptores espalhados por todo o corpo. Lentificao dos reflexos, da fora e flexibilidade muscular. Distrbios vestibulares: de plano vertical e acelerao. Fatores Biomdicos: Doenas agudas e crnicas de qualquer aparelho. Infeces. Distrbios txicos e metablicos. Desidratao. Anemia, hipxia.
Efeitos colaterais de medicamentos. Incontinncia urinria. Aparelho cardiovascular: Arritmia Estenose Artica Hipersensibilidade do seio carotdeo I.C.O. Hipotenso ortosttica Manobra de Valsalva: tosse, espirro, defecao Isquemia vrtebro - basilar Neuromusculares: A.V.C. Convulses D. de Parkinson Hidrocefalia de presso normal Leses expansivas intracranianas Ataxias Miopatias Mielopatias 19

Ds. Vestibulares Neuropatias Demncias Infartos lacunares Hematomasubduralcrnico

Ortopdicas: Desordens articulares Atrofias musculares Onicogrifoses Hlux valgo Fraturas no suspeitadas Osteoartrose Osteomalcia
Endocrinopatias: Distrbio Principais drogas:

tireoidiano, Diabetes descompensada

Benzodiazepnicos, neurolpticos; Antidepressivos, anticonvulsivantes; Antivertiginosos; Anti hipertensivos; lcool, hipoglicemiantes Distrbios de marcha: A.V.C. Parkinsonismo Infartos lacunares Demncia Neuropatias perifricas Hematoma subdural Hidrocefalia de presso normal Ataxia cerebelar Mielopatia cervical espondiltica Tumores cervicais Mielopatia por deficincia de B12 Marcha senil Distrbios ortopdicos Osteomalcia

Causas psiquitricas e psicolgicas: Depresso, Ansiedade, Demncia Estresse e eventos psicossociais Delrium Quadros psicticos funcionais Negao das limitaes fsicas Fobia de queda Chamar a ateno.

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Consequncias das quedas Injrias.Sequelas psicolgicas: atestado simblico do declnio da sade, da competncia e da capacidade para manter a independncia.Pode gerar ansiedade com relao a doenas e morte.Sndrome ps queda. Reaes da famlia. Abordagem do idoso com quedas Objetivo: tentar identificar os fatores etiolgicos e combat-los. Anamnese detalhada, observando todos as caractersticas da queda: local, o que fazia, para que lado caiu, grau de conscincia, quedas prvias. Avaliar todos os medicamentos em uso pelo paciente.Exame fsico minucioso: P.A. nas 3 posies, acuidade e campos visuais, exame neuropsiquitrico, cardiovascular e locomotor acurados. Avaliar as condies ambientais do paciente. Avaliao complementar que for necessria. Tratamento Tratamento das injrias. Reabilitao multidisciplinar. Modificao de todos os fatores extrnsecos. Modificao e tratamento de todas as condies clnicas associadas. Apoio para marcha, por exemplo andadores Tto da fobia de queda e da auto estima.

Sndrome de Imobilidade
Importncia Aumento da sobrevida, com conseqente aumento das doenas crnico degenerativas e aumento da prevalncia de imobilidade. Mltiplas etiologias associadas. Mltiplas conseqncias: efeito domin. uma sndrome freqente e de pouco domnio de outras especialidades. Dificuldades no nosso sistema de sade para atendimento multidisciplinar e atendimentos domiciliares. Alta ocorrncia de institucionalizao. Deve-se promover a melhor qualidade de vida possvel e a dignidade da vida e da morte. Questo cultural: Idoso deve repousar. Idoso deve ficar mais quieto dentro de

casa. Tem que ficar na cama aps cirurgias e em qualquer doenas.

Sabe-se da necessidade do estimulo deambulao precoce e independncia funcional. Definio Complexo de sinais e sintomas resultantes da limitao de movimentos e da capacidade funcional, que geram empecilho mudana postural e translocao corporal. Na prtica: verificamos a incapacidade de se deslocar sem auxlio do leito ao sanitrio, para executar suas necessidades fisiolgicas. Classificao Temporria: fraturas, cirurgias, internaes, doenas agudas, infeces... Crnica: demncias, depresso grave, astenia, doenas crdiorespiratrias, dor crnica, neoplasia com metstases sseas ou do SNC, desequilbrio, doenas agudas, fraturas, distrbios de marcha, fobia de queda, seqela de AVC... Pode ser uma forma de manifestao atpica de doena no idoso. Critrios Diagnsticos Maiores: Mltiplas contraturas musculares , Dficit cognitivo mdio a grave Menores: Sofrimento cutneo: maceraes, lceras de presso, Disfagia leve a

grave, Incontinncia urinria e/ou fecal, Afasia

Etiologias Doenas osteoarticulares: Osteoartrose Seqelas de fraturas 21

Metstases sseas Artrite reumatide Deformidades plantares Doenas cardiorespiratrias: DPOC, ICC, ICO
Doenas vasculares

Insuficincia vascular arterial, amputaes Seqela de TVP

Doenas musculares

Fibrosite Polimialgia Desnutrio protico-calrica

Doenas neurolgicas

Neuropatia perifrica AVC Hidrocfalo Parkinson Demncias

Doenas psiquitricas

Depresso Esquizofrenia
Doenas dos ps

Calosidades Onicogrifoses lceras plantares Esporo de calcneo

Iatrogenia medicamentosa

Neurolpticos Ansiolticos Hipnticos Antihipertensivos

Dficit neurossensorial

Grande reduo auditiva e visual

Social

Isolamento social Inadequao do espao fsico Falta de reabilitao Resistncia do paciente Maus tratos com idoso

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Complicaes da Imobilidade Efeito domin Tegumentares: Atrofia de pele Escoriaes dermatites, micoses lceras de presso Reduo da imunidade Respiratrias: reduo da ventilao pulmonar Pneumonias Insuficincia respiratria Msculo-esquelticas osteoporose, artrose e anquilose, fraturas Atrofia muscular, encurtamneto de tendes, hipertonia e contraturas Cardiovasculares: fenmenos tromboemblicos Edema Vasculopatia arterial Hipotenso postural Urinrios: incontinncia urinria ITU Reteno urinria SNC: Delirium Piora do dficit cognitivo Alteraes do sono Digestivas: Desnutrio Constipao intestinal, Fecaloma Disfagia Gastroparesia Metablicas: Reduo da resposta insulina deficincia da sntese de vitamina

B12

Teraputica Ideal a preveno da imobilidade. Tratamento de todas as causas e conseqncias associadas. Reabilitao, com abordagem multidisciplinar: cuidados de enfermagem, fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, orientaes nutricionais, controle dos fatores sociais. Quando no for possvel a reabilitao: Conforto, dignidade de vida e de morte. Suporte familiar. Conforto, dignidade e suporte vida: O2 quando indicado. Sondas: nutrio, hidratao, incontinncia urinria, quando necessrias. Controle da dor. Aquecimento, posicionamento no leito, mudanas regulares de decbito, manter higiene regular, proteo para lceras de decbito. Controle das 23

intercorrncia agudas: fecaloma, infeces... No indicadas medidas hericas para prolongar a vida. lceras de presso Importncia Alta prevalncia em idosos com imobilidade, sobretudo institucionalizados. Pacientes hospitalizados: 3% a 14%. Institucionalizados: acima de 25%. Aumentam a morbimortalidade. Risco de infeces. Dores, reduo da qualidade e dignidade de viver. Aumenta gastos com sade. Essencial medidas preventivas. Definio rea de leso de pele, tecidos subjacentes ou ambos, decorrente de presso extrnseca aplicada sobre a superfcie corprea.A leso persiste aps remoo da presso sobre o local. Maior ocorrncia: locais de proeminncias sseas e de reduo do tecido adiposo, mas podem acometer qualquer rea. Fatores de risco Imobilidade o principal fator de risco. Idade avanada. Alteraes fisiolgicas da pele do idoso. Desnutrio. Incontinncia urinria ou fecal. Dficit cognitivo. Alteraes da sensibilidade (diabetes, leses neurolgicas). Fatores sociais: financeiros, cuidador incapacitado. Fatores associados Frico da pele: roupas de cama, fraldas de plstico, colches. Cisalhamento: ocorre quando o contato da pele com a superfcie a detm no lugar, enquanto a gravidade ou outra fora desloca o corpo para outra direo: ex. paciente assentado no leito ou cadeira vai escorregando ruptura da epiderme ou de vasos da circulao drmica. Umidade: Urina, fezes, suor: Maceraes crneas. Presena dos componentes txicos

que leso diretamente clulas.

Co-morbidades associadas a reduo do fluxo sangneo: Insuficincia vascular,

diabetes, choque, sepse

Fisiopatologia Alteraes circulatrias do local sob presso. Cone de presso: maior presso nos tecidos subjacentes ao osso pressionado: o que visualizamos como leso na pele pode ter uma dimenso muito mais profunda. Hipoperfuso hipxia, acidose e hemorragia intersticial morte celular e necrose tissular. Presso linftica edema. Classificao Grau I: eritema em pele ntegra. Grau II: Perda tecidual em epiderme, derme ou ambas: exulceraes, lceras, bolhas. Grau III: compromete tecido subcutneo ou at a fscia muscular. Grau IV: Atravessa a fscia muscular: dano muscular, sseo e tecidos adjacentes. Localizaes Regio sacral , Grande trocanter, Calcanhares, Malolos, Hlux, Joelhos, Cotovelos, Regio escapular, Regio occiptal, Processos espinhosos da coluna torcica, Pavilho auditivo, Base nasal (pacientes com O2 por mscara facial).

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Complicaes Infeces: locais, regionais ou sistmicas. Osteomielite: difcil tratamento. Miases. Carcinoma sobre lceras crnicas. Hipersensibilidade ao tto tpico. Preveno Educao e orientaes famlia e cuidadores. Treinamento adequado dos profissionais da sade. Combater a imobilidade. Higiene adequada, evitar frico durante higiene, retirar excrementos irritantes, hidratao adequada. Melhoria do estado nutricional. Reposicionamento no leito de 2/2 horas. Materiais para proteo das proeminncias sseas Evitar elevao da cabeceira. Vestimentas confortveis, de algodo, sem fechos, botes ou costuras. Roupas de cama limpas, de algodo. No recomendados uso de inflveis com abertura central: isquemias da pele do centro. Alinhamento da postura com distribuio do peso. Coberturas para colches e cadeiras: reduzem a presso sobre a superfcie: Colches

de espuma texturizada, em formato de caixa de ovos. Colches ou coberturas que proporcionam presso reduzida constante: espuma, gel, gua, esferas de isopor, partculas de silicone. Colches ou coberturas que permitem presso alternante: compartimentos interligados, preenchidos por ar, com insuflao intermitente.
Tratamento Objetivo: promover a formao de tecido so sobre base limpa da ferida, para reepitelizao. Melhor controle possvel das afeces concomitantes, das doenas de base. Adequao da terapia medicamentosa. Abordagem global do paciente e sempre uma ateno multidisciplinar. Debridamento do tecido necrtico: Cirrgico Mecnico (no cirrgico): para feridas de difcil acesso pela profundidade, com necrose, crostas e/ou exsudatos. Gaze umedecida em SF 0,9%, com troca das gazes a cada 6 horas vai retirando o tecido necrtico. Soluo salina sobre presso, em jatos. Debridamento autoltico: curativos oclusivos ou semi-oclusivos, deixando que os

prprios fluidos da ferida levem dissoluo do tecido necrtico. Normalmente necessita associao a outro mtodo. Debridamento qumico enzimtico: Aplicao tpica.

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Incontinncia urinria
Definio Perda involuntria de urina em quantidade e frequncia suficientes para causar problemas sociais e de higiene. No h consenso na definio do grau: leve, moderada ou grave. Importncia Um dos 5 Is da geriatria: imobilidade, instabilidade postural, incontinncia, insuficincia cerebral e iatrogenia. Alta prevalncia em idosos. Preconceito de que incontinncia urinria parte do envelhecimento normal. Negligncia: uma condio subdiagnosticada, subavaliada, subtratada. Reduo na qualidade de vida. Limitao social, isolamento social, solido. Insegurana em locais pblicos. Limitao de atividade sexual. Representa grandes gastos em sade. Causa frequente de institucionalizao. Relao com: odor ftido, perda funcional , perda da auto-estima, quedas e fraturas,

distrbios emocionais: depresso, ansiedade, macerao cutnea ,ITU

Prevalncia No h dados de prevalncia na populao brasileira. Nos Estados Unidos: 50% - 70% dos idosos institucionalizados. Populao idosa geral, da comunidade: 10%-33% dependendo do estudo. Sexo feminino: 12% - 49%. Sexo masculino: 7% - 22% Senescncia Modificaes funcionais e estruturais fisiolgicas do evelhecimento: Hipoestrogenismo aumento do volume prosttico, reduo da capacidade vesical, aumento do volume residual vesical, contraes no inibidas do Detrussor. Anamnese Mais de 50% dos pacientes no relatam incontinncia urinria `a anamnese. Motivos: Vergonha. Acham que do envelhecimento. Acreditam que nada possa ser

feito para melhorar. Receio da desconsiderao do mdico como um problema.

Identificao de todas as comorbidades e drogas em uso. Dirio miccional: horrio e volume das mices. horrio das perdas involuntrias com

observao dos fatores desencadeantes.

Exame fsico Cuidadoso, global, com pesquisa de : genitlia externa: retocele, cistocele, prolapso uterino, atrofias. toque retal: fecalomas, tumores, aumento prosttico. Bexigoma. avaliao da capacidade fsica e mental. avaliao de sensibilidade perineal e do tnus do esfincter anal. Propedutica geral Reviso laboratorial: glicemia, vit B12, funo renal, urinlise e urocultura. Urofluxometria. Avaliao do resduo ps-miccional. Estudo urodinmico. Mtodos de imagem ou endoscopia (suspeita de patologias anatmicas ou tumorais). Classificao Transitria ou aguda Estabelecida ou crnica: Urgncia, Esforo, Hiperfluxo, Funcional e Mista Classificao Transitria Dellirium ITU e outras infeces 26

Uretrites, vaginites Imobilidade Endocrinopatias , Impactao fecal, Distrbios psquicos, Ds. Agudas, psoperatrio Medicamentos: Anticolinrgicos Psicotrpicos: ansiolticos, antidepressivos,

antipsicticos Agonistas e -adrenrgicos e Bq. Canais de clcio Narcticos, lcool diurticos

Estabelecida ou crnica: Comprometimento do sistema urinrio inferior, do sistema nervoso ou ambos: Incontinncia de urgncia (ou instabilidade do Detrussor) Esforo (stress, insuficincia esfincteriana ou fraqueza do assoalho plvico) Hiperfluxo (transbordamento, paradoxal) funcional (farmacolgica, fsica, psicolgica) Mista A incontinncia crnica pode sofrer piora aguda I.U. de Urgncia Principal causa de I.U. no idoso ( 60% casos ) Etiologia: Instabilidade do Detrussor em decorrncia de comprometimento do SNC ( hiperreflexia ):AVC, leses da medula supra-sacral, doena de Parkinson, demncia, hematoma subdural, tumores, esclerose mltipla, hidrocfalo de Presso normal, hrnia de disco Etiologia: Causas urolgicas ( hipersensibilidade do detrussor ): ITU, litase, tumores ou divertculos vesicais, obstrues da via de sada Idioptica ( 15% dos casos ) Sinais e sintomas: desejo incontrolvel de urinar.aumento da frequncia miccional.

Noctria. perda urinria em volumes moderados a grandes. volume residual pequeno, esfincter anal e reflexos sacrais preservados. Propedutica: Glicemia, funo renal. Urina rotina, urocultura (bacteriria assintomtica, hematria). Medida do volume residual: cateter ou US. Urodinmica: cistometria. Eletromiografia esfincteriana (leses abaixo da ponte.
Teraputica: tto das doenas subjacentes Tratamento especfico Objetivo: aumentar a capacidade vesical e prolongar o intervalo dos sintomas de urgncia: adequao hdrica, treinamento vesical, regime de toilete, exerccios plvicos, biofeedback, estimulao eltrica, drogas anticolinrgicas, Cirurgia: raramente indicada (enterocistoplastia). Teraputica medicamentosa: Oxibutinina: N.C.: Retemic, Incontinol, Apresentao: 1 cp = 5 mg. Posologia: 2,5 - 5,0 mg 2-4 vezes/dia Tolterodina: NC:Detrusitol, Apresentao:1 cp = 1 ou 2 mg.Posologia:1- 2 mg 2 vezes/dia Eficcia semelhante com menos efeitos colaterais sistmicos com a tolterodina. Imipramina - 25 - 75 mg/dias. Efeitos adversos anticolinrgicos. Outras: flavoxato, diciclomina, propantelina, mais efeitos adversos, menor eficcia, ausncia de indicao clnica aps surgimento de novas drogas. 27

I.U. de Esforo 30% dos casos, mais frequente em mulheres. Etiologia: Genuna: reduo do ngulo vsico uretral. Deficincia intrnseca

esfincteriana (tipo III): trauma cirrgico, atrofia severa. Incomum em homens: prostatectomia radical ou radioterapia, com leso de esfncter.
Sinais e sintomas: perda urinria s elevaes da presso abdominal. no h reflexo da mico. pequeno volume residual. Tratamento: No farmacolgico: perda de peso. mices de horrio marcado. exerccios plvicos

(Kegel). cones vaginais. Biofeedback. estimulao eltrica. Medicamentoso: Estrgenos 0,3-0,6 mg/dia. Agonista -adrenrgico: mais estudado fenilpropanolamina: 25 - 75 mg 2vezes/dia ( ansiedade, insnia, agitao, dispnia, HAS, arritmias ) Imipramina Todas as opes medicamentosas trazem pouco benefcio. Cirurgia o tto de escolha, com reposicionamento vsico-uretral, cura em 75 85% dos casos. Sexo masculino: difcil tratamento exerccios plvicos (poucos resultados). casos leves a moderados: injeo de colgeno, teflon ou macroplastique. casos graves: cirurgia com implantao de esfincter artificial. cateterizao definitiva. Todos com resultados limitados.
I.U. por hiperfluxo Fisiopatologia: Hiporreatividade (atonia) do Detrussor: origem neurognica ou drogas

anticolinrgicas. Obstruo na via de sada, com hiperdisteno vesical e perda por transbordamento. Etiologias: Neurognica: diabetes melitus, alcoolismo, deficincia de vitamina B12 tabes dorsalis, esclerose mltipla, compresso medular, drogas anticolinrgicas Obstrutiva: aumento prosttico, tumores, estenoses, Na mulher rara: normalmente ps-cirurgia perineal Sinais e sintomas: Perda frequente, quase contnua de pequenos volumes de urina Tenesmo, hesitao, noctria, Volume residual grande ( bexigoma ), Reduo do fluxo urinrio.Se etiologia neurognica: reduo dos reflexos sacrais, da sensao perineal e do controle anal e da sensibilidade vesical. Propedutica: Funo renal, glicemia, vit.B12, urinlise Medida de volume residual: cateter ou US (resduo >200 ml) Fluxometria: >15ml/seg (normal), se baixo fluxo: obstruo, hipoatividade detrusor Urodinmica: importante nos casos obstrutivos, de indicao cirrgica
Tratamento clnico da causa especfica neurognica, cirurgia nas obstrues e compresses medulares. Descontinuar drogas de ao anticolinrgica Betanecol (N.C.: Liberan 1cp= 5, 10 ou 25 mg, 1 amp = 1ml=5mg SC): para pacientes em uso prvio de anticolinrgicos. Tto farmacolgico da HBP leve a moderada: antagonistas alfa-adrenrgicos: prazosim, terazosim, finasterida. Manobras de Valsalva, Cred, cateterizao vesical intermitente. Cateterizao definitiva. Pacientes sem comprometimento da mico. Diagnstico de 28

excluso.Relacionada incapacidade de ir ao toilete: limitaes fsicas, imobilidade dficit cognitivo, transtornos psquicos, hostilidade, limitaes ambientais, deficincia do cuidadores. I.U. funcional Tratamento: Doenas associadas , Reabilitao, Modificaes ambientais, Apoio

social
I.U. mista Coexistncia de mais de um tipo de I.U. incontinncia de esforo + urgncia. Etiologia multifatorial. Tratamento de todas as causas associadas. Outros tratamentos da incontinncia urinria coletores urinrios, absorventes, fraldas, cateterizao prolongada: Alto custo e grande morbidade: bacteriria polimicrobiana, picos febris, nefrolitase, ITU alta e baixa, inflamao renal crnica, epididimite, celulite perineal, reteno urinria ( obstruo )

Indicaes: Necessidade de proteo de escaras., Doena terminal, alta morbidade em que a troca represente desconforto e sofrimento. Preferncia do paciente. Descompresso a curto prazo de reteno aguda. Impossibilidade de tto cirrgico ou medicamentoso da reteno urinria grave. Recomendaes: Sistema fechado, ATB profiltico apenas para cateterizao a curto prazo em pacientes de alto risco (prtese valvar cardaca). Tratar bacteriria universal somente se sintomtica, ou se persistir aps retirada do cateter. trocar cateter a cada 7-10 dias somente em alto risco de obstruo ( urina alcalina, imobilidade, colonizao por Proteus, litase vesical preexistente, proteinria, calciria). Manter pacientes institucionalizados isolados. Proibies: Uso tpico ou lavagem com antimicrobianos. ATB profilaxia de rotina (aumenta resistncia bacteriana e risco de infeces graves). Culturas frequentes. Aumentar o dimetro do cateter nas perdas urinrias persistentes peri-cateter (considerar outras causas: fecaloma, posio inadequada do cateter, material inadequado).

Hipotenso ortosttica
Importncia em geriatria: Causa freqente de tonteiras e quedas no idoso. Prevalncia

em torno de 6% nos idosos saudveis e de 11% a 33% em pacientes com mltiplas doenas e/ou medicaes. Associao a perda funcional, reduo da reabilitao e da qualidade de vida. Normalmente tm causas definveis e reversveis. Mecanismos fisiolgicos associados: Reduo do controle barorreceptor. Hipertofia de cmaras cardacas. Prejuzo conservao de sdio renal. Reduo da liberao de vasopressina com o envelhecimento. Reduo dos nveis de renina, angiotensina e aldosterona.
Aspectos clnicos da hipotenso ortosttica Definio: reduo da presso arterial sistlica em 20 mmHg e/ou presso arterial diastlica de no mnimo 10 mmHg da posio de decbito para ortostatismo. Diagnstico: medidas de presso arterial e freqncia cardaca nas 3 posies Classificao: Relacionar P.A. e Fc Simpaticotnica 29

Neurognica ou autonmica : Primria, Secundria, Vagal Quadro clnico Sintomas: Relacionados a mudana de posio, a refeies copiosas, exerccios

fsicos, banho quente sintomas secundrios hipoperfuso : vertigem,instabilidade postural, pr - sncope, sncope, quedas, distrbios visuais, dficits neurolgicos focais, cervicalgia com irradiao para ombro; claudicao intermitente, isquemia silenciosa, angina
Etiologia No idoso so frequentes mltiplas causas Medicamentos: hipotensores, levodopa,

fenotiazinas, lcool, sedativos, antidepressivos tricclicos, vasodilatadores, anticolinrgicos, Desidratao, Anemia,

Desnutrio, Distrbio hidroeletroltico, Descondicionamento fsico, Causas neurolgicas: AVC, tumores, Doena de parkinson, neuropatia perifrica ( diabtica, urmica, virtica, amilide, alcolica ), simpatectomia, depresso? Demncia? Causas cardiovasculares:, Cardiomiopatia hipertrfica, estenose artica, prolapso de vlvula mitral, veias varicosas extensas .Causas endcrinas:, Insufincia adrenal,

feocromocitoma, hipoaldosteronismo, diabetes inspidus. Causas infecciosas; Causas mais raras:nHipotenso ortosttica idioptica, atrofia de mltiplos sistemas, destruio de barorreceptor secundrio a irradiao , cirurgia do pescoo, associao a tumores ( bradicina, carcinide )

Alteraes fisiolgicas do sono

Alterao da qualidade e quantidade, Maior fragmentao, Latncia prolongada, Reduo do sono REM, Reduo do estgio 4, Sono mais superficial Aspectos clnicos Queixas freqntes de insnia. Necessidade de avaliar a interferncia da reduo do sono nas atividades dirias: Sono suficiente? Sonolncia diurna? Distrao para atividades? Dificuldades de concentrao? a principal causa do uso abusivo de benzodiazepnicos, com riscos de iatrogenia. Benzodiazepnicos Efeitos farmacolgicos: sedao, hipnose, relaxamento muscular, reduo da ansiedade, atividade anticonvulsivante, amnsia antergrada. Mecanismo de ao Se liga ao receptor cerebral, na subunidade A do cido Gama - aminobutrico ( GABA Facilita a passagem de cloreto no neurnio, alterando o potencial de ao Potencializa a inibio neural, mediada pelo GABA. Absoro oral satisfatria. Capacidade de ligao protica elevada, variando de 70%( Alprazolam ) a 99% ( Diazepam ). Drogas lipoflicas com alta penetrao no SNC (concentrao no lquor = concentrao livre no plasma). Grupo bastante diversificado na potncia, durao da ao e metabolizao. Extensa metabolizao heptica, com produo de metablitos ativos e de excreo mais lenta; portanto, a administrao nem sempre segue a meia vida da droga Exemplo:

Flurazepam T 1/2 = 2 - 3 horas, metablito ativo N desalquil - flurazepam, T 1/2 = 50 horas.

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Efeitos indesejveis: * Sedao excessiva, Lentificao psicomotora, dficit cognitivo, depresso, ataxia, quedas, incoordenao motora, dependncia, reduo de libido, delirium, disforia, irritabilidade, agitao, comportamento desinibido, alucinaes, reaes cutneas, Discrasias e hepatite. Benzodiazepnicos Sndrome de abstinncia: Relao com altas doses, uso prolongado e retirada abrupta da droga. Incio dos sintomas aps 3 dias de retirada da droga, durao at 4 semanas. Ansiedade, insnia, agitao, irritabilidade, parestesias, tremor, nuseas, sudorese excessiva, pesadelos, hiperreflexia, confuso, convulses... S. de abstinncia & delirium Indicaes para uso de Benzodiazepnicos Sndrome de abstinncia alcolica, ou medicamentosa. Epilepsia. Movimentos peridicos dos membros durante o sono ( mioclonias ) e sndrome das pernas inquietas. Indicados BZD, por ex. Clonanepam .Outras opes: opiides ou drogas antiparkinsonianas. Distrbios de ansiedade. Doena do Pnico. Desordens endocrinolgicas: hiper hipotireoidismo, doena de Cushing, hiperparatireoidismo, sndrome carcinide, insulinoma, hipoglicemia, feocromocitoma, acidose ltica. Insnia: a causa mais frequente para uso crnico de benzodiazepnicos. Atinge 50% dos pacientes domiciliares, e 70% dos asilados. Normalmente os distrbios do sono so mal - diagnosticados, mal - avaliados e mal tratados Causas freqentes de insnia no idoso: Ambientais, Depresso, Dellirium, Demncias, Apnia do sono, Dor crnica, DPOC, ICC, Noctria, Mioclonias, Drogas, D. Parkinson, Dist. Disppticos, Fecaloma, Distrbios do ritmo circadiano

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