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Clnica Mdica Neurologia Prof.: Werneck 25/10/2003

Sndromes Medulares
Uma viso macroscpica da leso espinhal, podemos visualizar a medula, com a sua forma cilndrica, vasos, artrias (artria espinhal anterior, que vasculariza toda a medula), as meninges (podemos v-las junto ao ligamento denteado, extremamente importante, fixa a coluna). A medula est mais ou menos fixa a coluna vertebral, principalmente atravs do ligamento denteado. Podemos ver as razes anteriores, as razes posteriores, o gnglio da raiz posterior e o nervo perifrico. Isso seria a cadeia ganglionar autonmica simptica, que corre junto a medula vertebral. Temos o que chamamos de H medular, onde podemos ver neurnios no centro desse H medular, a substancia cinzenta estaria no centro da medula e a substancia branca est na periferia. Esta afirmao esta errada, visto que a substancia cinzenta tambm branca , obvio que cada neurnio tem dendritos, tem axnios, logo, no existe substancia cinzenta pura e simplesmente. A substancia cinzenta a que se refere o neurnio, mas o neurnio tem substancia branca (o neurnio tem axnio, tem dendrito). Dentro desse H medular, existem neurnios , axnios e dendritos, e estes neurnios esto conectados, como se fossem apartamentos duplex, em que vc tem um apartamento, e no interior deste, existe uma escada, a qual vc sobe para o andar de cima, desce para o andar de baixo. Temos a ponta anterior da medula espinhal, a dita substancia cinzenta da medula espinhal, onde se encontram os ditos neurnios motores (para ser mais preciso, seria o segundo neurnio motor, o primeiro neurnio motor seria aquele encontrado no sistema piramidal, no lobo frontal) .Dessa regio partem axnios que vo formar as razes espinhais anteriores e nervos perifricos com a sua funo motora. Temos a ponta posterior, onde temos neurnios que recebem aferentes sensitivos, ou seja, recebem axnios de nervos perifricos que so responsveis pela recepo dos estmulos sensitivos. Na substancia branca, nessa regio no se tem neurnios, s temos axnios . Na substancia branca existe uma coluna lateral, que a maior de todas, possui vrios feixes em seu interior, e a coluna posterior e a coluna anterior. A coluna posterior nica e exclusivamente sensitiva, ela leva impulsos sensitivos relacionados com a sensibilidade proprioceptiva consciente. As colunas laterais tm fibras sensitivas e fibras motoras, da mesma forma que as colunas ventrais. As fibras sensitivas so ascendentes, esto subindo para o crebro, e as fibras motoras so descendentes, esto vindo do crebro. Existe uma diviso entre SNC e SN perifrico, mas na realidade isso no existe, existe sob o ponto de vista sistemtico, dos livros texto. Reparar que a fibra sensitiva entra dentro da substancia branca da medula espinhal e faz conexes com as clulas da ponta posterior da medula, no existe uma fronteira entre o que central e o que perifrico. Da mesma forma que o nervo perifrico comea dentro da medula, comea nos axnios do moto neurnio e termina nos axnios dos neurnios sensitivos da ponta posterior. O que pode acontecer se o individuo possui uma doena que acomete a raiz sensitiva? Se ele tem uma doena na raiz sensitiva, ele vai apresentar uma sintomatologia naquele local, ou seja, caso acometido a raiz sensitiva de C5 e C6, o paciente vai relatar uma perda da sensibilidade no segmento inervado por essas razes, da mesma forma que se o individuo tiver uma leso na substancia cinzenta, na ponta posterior da substancia cinzenta, na ponta anterior da substancia cinzenta, ele tambm vai ter segmentos relacionados com aquele setor, por exemplo, paciente tem uma doena que afete um moto neurnio da raiz de C5 e C6, ele vai apresentar perda de fora na eminncia tnar e na eminncia hipotnar, pode-se notar a presena de atrofia nessa regio, de perda de fora nessa regio, porque onde se localizam os msculos que so inervados pelos moto neurnios C5 e C6, vc vai ter locais especficos afetados. Por outro lado, ocorre acometimento de uma determinada regio da substancia branca, podemos observar uma espcie de elevadores, que sobe e desce informaes, se ocorre um bloqueio do elevador, que est descendo (via

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descendente crebro p/ periferia), do bloqueio para baixo, ou seja, nos feixes motores, o que podemos ver a perda da fora do bloqueio para baixo e perda da sensibilidade do bloqueio para cima. Podemos ver segmentos da medula (os denominados dermtomos) , temos T10, na regio umbilical , so ditos segmentos radiculares ou medulares, vamos supor uma leso da raiz T10 , na raiz T 10 o paciente no vai ter a sua sensibilidade nessa regio , mas no vai ter acometido qualquer alterao da sensibilidade em T9, T8, T11. Isso caso a raiz T10 seja afetada. Mas se por outro lado a leso ocorre na medula , seccionando o feixe de substancia branca , nesse caso perde-se a sensibilidade de T10 para baixo, de T10 para baixo perde-se a fora, caso as fibras motoras sejam afetadas. Na substancia branca temos os feixes sensitivos e feixes motores. Temos o feixe espino cerebelar, o feixe que vai da medula at o cerebelo. Temos o feixe piramidal cortico espinhal, um feixe motor, que vem descendo do crebro do lado oposto, um feixe piramidal cortico espinhal lateral, o primeiro elevador que desce do lobo frontal , vai descer pelo cordo lateral. Esse feixe vai descendo as pessoas nos apartamentos, que so os neurnios da ponta anterior. O trato cortico espinhal lateral localiza-se na poro lateral da substancia branca da medula espinhal e atua principalmente sobre moto neurnios responsveis pela inervao de msculos distais dos membros. As terminaes de um axnio do trato cortico espinhal lateral geralmente conectam-se a poucos moto neurnios de modo que sua ao pode acarretar movimentos delicados das extremidades. Da mesma forma a sensibilidade, chega, sobe e vai sendo recebida pela raiz sensitiva , pela ponta posterior e depois vai subindo. Doenas que afetam o feixe cortico espinhal: temos por exemplo o dedo polegar, as fibras vo descendo, se juntam como se fosse um leque na regio da cpsula interna, chegam a regio da pirmide, este sistema se cruza, uma parte dessas fibras permanece do mesmo lado (fazendo parte do trato cortical anterior), enquanto que as fibras que cruzam passam a fazer parte do trato cortical lateral). Um individuo sofre um acidente , e nesse acidente ele sofre uma fratura do corpo vertebral C5 e C6 , essa fratura fez com que houvesse uma leso na raiz C5 e C6 do lado direito. O que esse individuo vai apresentar? A leso lesou o feixe cortico espinhal lateral dentro da substancia branca, o paciente vai ter uma paralisia do membro superior , do tronco e do membro inferior do lado direito. Essas fibras, embora venham do outro lado , ela a fibra responsvel pela inervao do mesmo lado, elas inervam os moto neurnios do mesmo lado, ele est apresentando uma hemiplegia a direita. Essa hemiplegia inicialmente uma hemiplegia flcida, porque quando vc lesa o sistema piramidal , vc desliga todo o sistema de arco reflexo . a leso aguda do sistema piramidal , no tem mais movimento voluntrio, e dependendo a leso ocorre reduo do reflexo. O paciente vai se apresentar hemiplgico, e quando analisados o tnus e o reflexo, pode-se constatar reflexos abolidos, e pode apresentar o sinal de Babinski , que o sinal caracterstico da sndrome piramidal . Resumindo: as primeiras manifestaes motoras que ocorre em uma sndrome medular, so manifestaes relacionadas ao feixe cortico espinhal . uma hemiplegia flcida , arreflxica , geralmente com o sinal de Babinski associado. Digamos que esse corpo vertebral tenha cado sobre toda a medula , o que mais provvel, e afetou os dois feixes cortico espinhais, dos dois lados, o que o paciente vai apresentar? Tetraplegia flcida e arreflxica. Digamos que esse paciente tenha tido uma leso parcial e que possa se recuperar. Pode apresentar uma recuperao motora e passar para uma tetraparesia, ou at mesmo para uma recuperao total. Se ele vai se recuperando, esse feixe piramidal , o paciente vai recompondo os seus reflexos, ele vai mostrando uma recomposio dos movimentos voluntrios e dos movimentos reflexos. S que o sistema piramidal facilita e inibe o reflexo. Vamos ter o tnus do reflexo voltando, s que sem uma inibio adequada, o que faz com que o doente comece a voltar o tnus, a voltar o reflexo, mas de forma exagerada, o

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paciente passa a apresentar uma hipertonia com hiperreflexia , ele no tem inibio adequada. Ele facilita o reflexo, mas essa facilitao no adequadamente inibida. Podemos ver que um paciente que se recupera de um trauma raquimedular, ele comea apresentando um espasticidade , a perna fica rgida, e se verificarmos o reflexo desse paciente , poderemos averiguar um reflexo aumentado. No inicio, teremos uma flacidez e arreflexia ao passo que na fase de recuperao teremos hipertonia e hiperreflexia. Doenas que afetam as fibras sensitivas: tem-se uma situao de baixo para cima, as fibras so ascendentes. Digamos que eu espete uma agulha no ante brao esquerdo, um estimulo doloroso, esse estmulo caminha junto a sensibilidade trmica. Se vcs ao invs de espetarem uma agulha, colocarem um tubo de gua quente, ou um tubo de gua fria, isso vai dar um estmulo que vai entrar na minha medula , que vai chegar no meu lobo parietal do lado oposto. Toda a nossa sensibilidade cruzada, da mesma maneira forma que toda a motricidade. As fibras que levam a dor, temos o que chamamos de terminaes nervosas livres, levam os estmulos dolorosos, vo at a raiz sensitiva, chegam a medula, e j que vo para o outro lado, essas fibras sensitivas se cruzam e vo para um feixe vai correr pelo cordo lateral da medula. Esse feixe que corre pelo cordo lateral, ele vai chegar ao tlamo. Toda a nossa sensibilidade faz uma baldeao pelo tlamo, depois passa ao lobo parietal. Esse feixe denominado feixe espino talmico lateral , leva a dor e a temperatura. Paciente estava passeando de moto e foi atropelado por um nibus. Ele j apresenta, como j foi dito uma hemiplegia direita. O feixe cortico espinhal est muito prximo ao feixe espino talmico, dessa forma provvel que alm da hemiplegia , o feixe espino talmico lateral do lado direito tambm esteja afetado, at quase que obrigatoriamente , pela proximidade, teremos um paciente hemiplgico a direita, com uma leso piramidal, e j tem agora uma doena que afetou o feixe espino talmico lateral, que leva a dor e temperatura , do lado contra lateral (esquerdo, porque cruzado) .paciente est hemiplgico, com uma hemianestesia contra lateral. Perder a sensibilidade relacionada a dor e temperatura de C5 para baixo. A sensibilidade ttil mais importante, quando comparada a sensibilidade a dor. A sensibilidade ttil possui duas vias, ela tem uma via que se cruza junto com a dor, para ir para o lado oposto da medula, mas como ela muito importante, ela tem uma via suplementar do mesmo lado, dessa forma protegendo o tato .est relacionado a sensibilidade proprioceptiva consciente , a sensibilidade de posio do nosso corpo no espao. A sensibilidade ttil caminha junto a sensibilidade profunda ou proprioceptiva consciente, pelo cordo posterior da medula. Essa sensibilidade profunda consciente caminha junto com a sensibilidade ttil pelo cordo posterior da medula, mas ela no se cruza. Ela permanece do mesmo lado, e essa sim sobe como uma contramo do sistema piramidal, e quando chega exatamente junto onde o sistema piramidal est se cruzando, ai que ela vai para o outro lado. No final, toda a nossa sensibilidade est cruzada. No bulbo, exatamente junto ao sistema piramidal que est se cruzando , vem essa passagem dessas fibras sensitivas para o lado oposto. O cordo posterior, funcionalmente falando seria a contramo do sistema piramidal . Lembrando o nosso paciente, que est com uma hemiplegia direita, uma hemianestesia contra lateral, digamos que ele lesou o cordo posterior do lado direito, ele apresentar perda da sensibilidade proprioceptiva do mesmo lado, ou seja, do lado direito, j que o cruzamento s ocorre ao nvel de bulbo. O que a sensibilidade proprioceptiva consciente? a sensibilidade mais importante que ns temos, a sensibilidade que, se ns fecharmos os olhos, ns sabemos em que posio o nosso corpo se encontra. Essa sensibilidade muito mais importante que a sensibilidade ttil , e incomparavelmente superior a sensibilidade dolorosa e trmica. E a sensibilidade proprioceptiva consciente , ela caminha junto com a sensibilidade ttil e entra do mesmo lado da medula. Lembrar que a sensibilidade ttil est sendo representada duplamente no feixe espino talmico ventral do lado oposto e no cordo posterior do mesmo lado. Digamos que a leso que ocorreu ao nvel de C5 e C6, seccionou toda a medula, o paciente vai se apresentar tetraplgico, flcido, arreflxico, sinal de babinski dos dois lados,

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sensibilidade diminuda ou abolida de C5 para baixo, como perdeu a sensibilidade proprioceptiva consciente, caso ele no olhe para o seu corpo, no consegue determinar a posio do seu corpo no espao.

Exemplos: 1) o distrbio mais comum em leses do sistema nervoso perifrico a hipoestesia em bota e luva , caractersticas das polineuropatias. simtrica e simultnea. a doena dos nervos perifricos mais comumente vista em ambulatrios. 2) Na leso de uma raiz nervosa, pode observar a clssica hipoestesia em faixa acometendo parte do dermtomo que corresponde rea cutnea derivada do mesmo somito que a raiz. 3) Seco medular completa 4) Hemisseco medular: perda da sensibilidade proprioceptiva consciente esquerda , do outro lado perdeu a sensibilidade dor e a temperatura. Onde est a leso? Do lado esquerdo. 5) Leso terminal da medula, a chamada cauda eqina. A medula termina como se fosse um cone, e esse cone possui todas as razes, como se fosse um plexo, ao nvel de L4 e L5, o plexo lombo sacro. As leses que afetam a regio do plexo , do inicio do plexo, vo resultar em uma anestesia perineal. Nos falamos das leses que afetam os feixes cortico espinhais laterais, gerando hemiplegias ou tetraplegias, falamos das leses que afetam os feixes espino talmicos (dando alteraes da sensibilidade dolorosa e trmica contra laterais a leso) , falamos das leses que afetam o cordo posterior (perda da sensibilidade proprioceptiva consciente, do mesmo lado da leso). Em relao ao H medular, onde temos os moto neurnios (ponta anterior do H medular) e a ponta posterior (relacionado s fibras sensitivas). Quando ocorre uma leso , esta localizada. Por exemplo, ocorre o acometimento do moto neurnio de C5 e C6, o que acontece que somente os msculos inervados por C5 e C6 mostraro alteraes pela leso, so os msculos da loja tnar e hipotnar. O paciente vai relatar perda da fora da mo , essa regio vai se apresentar atrofiada, o porque dessa atrofia est relacionado ao neurnio motor, que responsvel pelos impulsos motores que caminham pelo nervo e chegam a esses msculos . se os neurnios C5 e C6 deixam de estimular os msculos inervados por C5 e C6 , vai haver atrofia. As doenas do moto neurnios podem se caracterizar por fasciculaes, um disparo do moto neurnio de uma forma no voluntria. Isso pode ser uma doena chamada de miofasciculaes. As miofasciculaes so ondas decorrentes de ondas ocorridas no moto neurnio. A doena que mais comumente afeta o moto neurnio chama se esclerose lateral amiotrfica , uma doena degenerativa dos moto neurnios , que tem um curso progressivo e comea com fraqueza , miofasciculaes , perda de tnus , perda do reflexo . Nas doenas que afetam essa substancia cinzenta , que pode ser tanto da sensibilidade como da motricidade, como estar o tnus e o reflexo nesses doentes, nesse segmento: tnus diminudo , diminuio do reflexo. O paciente vai apresentar atrofia, perda muscular, vai ter diminuio do reflexo, diminuio do tnus, mas nesse segmento.

Testes: a) doena que afetou a raiz nervosa. Doena infecciosa, viral, visvel na pele , que afeta essa raiz sensitiva. Paciente chegou ao ambulatrio referindo parestesia do dermtomo afetado. Isso puramente sensitivo . uma doena infecciosa que pega a raiz posterior da

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medula, e tem manifestaes cutneas evidentes. o vrus do herpes zoster. A perda da sensibilidade ocorre no dermtomo afetado, mas existe dor, porque existe um processo inflamatrio, e as fibras que levam a dor elas acabam ficando hiperexcitadas , hipersensveis , ento, o mecanismo da dor no consegue controlar. b) Leso das razes anteriores e nas razes posteriores dos dois lados e em vrios segmentos da medula. uma doena inflamatria, aguda, auto imune, em que ns temos uma virose respiratria ou intestinal, e aps esse estado gripal inicia-se uma reao de anticorpos contra as razes motoras e sensitivas, principalmente motoras. Embora esteja aparecendo nas razes sensitivas, ele predominantemente motor, s vezes quase que exclusivamente motor. Qual o quadro clinico desse doente? Parestesia dos dermtomos afetados, como foi muito extensa (de C3 para baixo), este individuo apresenta-se tetraplgico. Embora a leso seja radicular, todos os dermtomos praticamente foram afetados, no foi somente um segmento. Teremos uma tetraplegia flcida e arreflxica. a sndrome de Guillain Barret. um processo inflamatrio que tambm acomete os nervos. Quando o quadro muito grave, requer muitas vezes internao, com intubao, e colocados no respirador. c) O feixe cortico espinhal afetados de ambos os lados, e os moto neurnios de ambos os lados afetados.O quadro clinico desse doente: tetraplgico , o reflexo encontra-se diminudo . Embora esse individuo esteja tetraplgico e a leso seja central , o caminhodo reflexo est afetado, este por conseguinte encontra-se diminudo. a esclerose lateral amiotrfica. Ela acomete o primeiro e o segundo neurnio. uma doena evolutiva, gradativa. A causa dessa doena permanece desconhecida. d) Atrofia: leso da medula , mais especificamente da substancia cinzenta. O paciente possui um segmento afetado, por exemplo: segmento C5 e C6 afetado atrofia da loja tnar e hipotnar. Isso pode ser o inicio de uma esclerose lateral amiotrfica. e) Estenose combinada sub aguda ou mielose funicular: est associada a uma deficincia crnica de vitamina B 12. Nessa deficincia , a mielina que necessita da vitamina B 12 para a sua integridade, ela vai se desintegrando. E essa doena se caracteriza por uma perda de mielina no cordo posterior e nos cordes laterais. Qual o quadro clinico desse paciente? perde a noo segmentar e fica paraplgico. A paraplegia est relacionada ao acometimento dos cordes laterais, e vai perder a sensibilidade profunda. Isso pode ocorrer por doena auto imune do aparelho digestivo, com anticorpos contra a mucosa gstrica. A ileite , um tumor no leo, onde a absoro da vitamina B12 fica comprometida. f) Leso do cordo posterior, da ponta posterior de um lado, e da ponta anterior do outro lado. Qual o quadro clinico desse paciente? perda da sensibilidade proprioceptiva consciente da leso para baixo, reflexo prejudicado neste segmento. g) A esclerose mltipla uma doena desmielinizante , auto imunes, com a presena de anticorpos sinalizados pelos linfcitos T helper , que ficam atuando contra a mielina.