Diarria Aguda e Desidratao

Suzy S. Cavalcante

Doena diarrica
MORTALIDADE entre < 5 anos de idade 1979 2002 2004 4,5 milhes/ano 1,6 milhes/ano 1,5 milhes/ano

MORTALIDADE por diarria 8 em cada 10 bitos = menores de 2 anos FREQNCIA ANUAL entre < 3 anos Mdia de 3 episdios de diarria aguda/ano

Recentes avanos na abordagem da doena diarrica

Nova frmula para a Soluo de Reidratao Oral (SRO): menor concentrao de glicose e de sdio

Incorporao da suplementao de zinco ao tratamento: reduo da durao e gravidade do episdio atual e preveno contra outros episdios nos prximos 2-3 meses

WHO/UNICEF. Diarrhoea Treatment Guidelines including New Recommendations for the use of ORS and zinc supplementation for Clinic-Based Healthcare Workers. 2005.

Diarria Aguda: definio

Compreende um grupo de condies clnicas, cuja manifestao comum a presena de fezes de consistncia diminuda associada a um aumento do nmero de dejees, traduzindo um desequilbrio entre os processos de absoro e secreo do intestino. Quadro auto-limitado com durao de at 13 dias. Diarria persistente = 14 dias ou mais. Considerar informao materna. Nmero de dejees/dia = 3 com consistncia reduzida

Diarria Aguda: etiologia

Infeces Alteraes dietticas Causas anatmicas e mecnicas Anormalidades bioqumicas Alteraes imunolgicas Clon irritvel Pancreatopatias e hepatopatias Desnutrio energtico-protica Endocrinopatias Neoplasias Agentes txicos Causas psicognicas

Abordagem da criana com Diarria Aguda Pergunte:

H quanto tempo a criana est com diarria? Quantas dejees lquidas apresenta por dia? A criana apresenta vmitos? Com que freqncia? Bebe lquidos? Demonstra estar sedenta? Tem sangue nas fezes? Em uso de medicamentos? Episdios anteriores? Quando? Qual o histrico alimentar?

Abordagem da criana com Diarria Aguda Observe:

Qual a condio geral da criana? Est bem e alerta? Inquieta? Irritada? Letrgica? Inconsciente? Existe desnutrio grave? Olhos deprimidos? Sinal da prega cutnea lento? Tem febre? perdeu peso? Doena associada?

SEM SINAIS DE DESIDRATAO

Ausncia de sinais suficientes para a caracterizao de ALGUMA DESIDRATAO ou DESIDRATAO GRAVE

PLANO A

Alguma DESIDRATAO
Presena de 2 dos seguintes sinais:
INQUIETAO ou IRRITABILIDADE BEBE LQUIDOS COM AVIDEZ, CRIANA SEDENTA OLHOS ENCOVADOS SINAL DA PREGA CUTNEA: retorno lento

PLANO B

DESIDRATAO GRAVE
Presena de 2 dos seguintes sinais:
LETARGIA ou INCOSCINCIA INCAPACIDADE PARA INGESTO DE LQUIDOS ou INGESTO POBRE OLHOS ENCOVADOS SINAL DA PREGA CUTNEA: retorno muito lento ( > 2 segundos)

PLANO C

Tratamento da Diarria: destaques

Preveno da desidratao Tratamento da desidratao Suplementao de zinco por 10-14 dias Alimentao

Plano A: tratamento domiciliar

ORIENTAR sobre 4 REGRAS BSICAS:
z z z z

Oferta de lquidos aumentada Suplementao de Zinco por 10-14 dias Manuteno da alimentao, aleitamento Orientaes sobre quando buscar reavaliao clnica

Plano A: tratamento domiciliar

Oferta de LQUIDOS a cada dejeo lquida:
z

At 2 anos: z Crianas de 2 anos ou mais:

50-100 ml 100-200 ml

Suplementao de ZINCO (dose nica/dia por 14 dias):

z

At 6 meses: z Crianas de 6 meses ou mais:

10 mg 20 mg

Plano B: tratamento em unidade de sade

Durao = 4 horas Quantidade aproximada de SRO a ser oferecida por peso:
z z z z

At 6 kg: 6-9 kg: 10-11 kg: 12-19 kg:

200-400 ml 400-700 ml 700-900 ml 900-1.400 ml

Acrescentar 100-200 ml de gua para menores de 6 m que no recebem leite materno Reavaliao clnica = reclassificao da desidratao: Que PLANO?

Plano B: tratamento em unidade de sade

Concluda a reidratao = Iniciar realimentao sob superviso

ORIENTAR sobre 4 REGRAS BSICAS do PLANO A:

z z z z

Oferta de lquidos aumentada Suplementao de Zinco Alimentao, LM Necessidade de reavaliao clnica

Terapia de Reidratao Oral: TRO

Potencialmente o avano mdico mais importante do sculo
Anonymous. Water with sugar and salt. Lancet, 2: 300-1, 1978.

Terapia de Reidratao Oral: TRO

Que mecanismos garantem a eficcia da TRO mesmo em pacientes com diarria grave?

CDC Recommendations and Reports. Managing Acute Gastroenteritis Among Children. MMWR, CDC, 52/RR-16, 2003.

Soluo de Reidratao Oral: SRO

Qual a composio (em mmol/L) recomendada pela OMS para a SRO? A partir de 1975: soluo nica padro (OMS/UNICEF) sdio 90, potssio 20, cloro 80, glicose 111 Osmolaridade: 311 A partir de 2002: sdio 75, potssio 20, cloro 65, glicose 75 Osmolaridade: 245

WHO Reduced osmolarity ORS formulation. New York UNICEF House, 2001. Available at: http: www.who.int/chil-adolescenthealthy/New_Publications/NEWS/Expert_consultation.htm

Terapia de Reidratao Oral: TRO

Quais as vantagens do uso de uma soluo de reidratao oral (SRO) de menor osmolaridade?
z z z

Menor perda fecal; Menos episdios de vmitos; Reduo da necessidade de hidratao parenteral entre os pacientes com diarria no colrica.

Soluo de Reidratao Oral: SRO

Soluo
WHO 2002 WHO 1975 Pedialyte Suco ma Coca-cola

HC (g/l)
13,5 20 25 120 112

Sdio (mmol/l)
75 90 45 0,4 1,6

Potssio (mmol/l)
20 20 20 44 -

Cloro (mmol/l)
65 80 35 45 -

Osmolaridade (mOsm/l)
245 311 250 730 650

Modificado de CDC Recommendations and Reports. Managing Acute Gastroenteritis Among Children. MMWR, CDC, 52/RR-16, 2003.

Soluo de Reidratao Oral: SRO

O soro caseiro substitui com eficcia a soluo de reidratao oral (SRO) padro (WHO/UNICEF)? Por qu?

Soluo de Reidratao Oral: SRO

Outros substratos adicionados SRO para promoo do co-transporte de sdio:
z
z z z

Amnocidos:
Glicina Alanina Glutamina

Glicose a partir de cereais: arroz, outros.

Terapia de Reidratao Oral: TRO

Quais os 7 princpios da TRO para crianas com diarria e desidratao?
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Preferir a SRO; rehidratao rpida (em 3-4 horas); realimentao habitual assim que a desidratao estiver corrigida; lactentes em aleitamento materno devem continuar recebendo LM sem interrupo; lactentes em uso de frmula artificial: no diluir e no h necessidade de substituir por frmulas especiais; continuar oferecendo SRO aps cada dejeo lquida; no h necessidade de avaliao laboratorial ou medicaes.
CDC Recommendations and Reports. Managing Acute Gastroenteritis Among Children. MMWR, CDC, 52/RR-16, 2003.

Terapia de Reidratao Oral: TRO

Existem restries para a instituio da TRO? z choque hemodinmico z leo paraltico z Intussuscepo z perda fecal >15-20ml/kg/hora z m absoro de carboidratos = incomum z vmitos: aguardar 10 minutos e recomear mais lentamente = fracionar a oferta (5 ml a cada 5 min)

Hidratao parenteral
Quando est indicada?
z z z

restituio imediata da volemia em pacientes gravemente desidratados fase inicial do tratamento do choque reidratao de paciente sem desidratao grave, mas com impedimento da VO oferta de taxa hdrica de manuteno

Plano C: DESIDRATAO GRAVE

Reidratao parenteral (fase de expanso):
z z

Soluo fisiolgica a 0,9% ou Ringer lactato 100 ml/kg IDADE 30ml/kg 70ml/kg
< 1 ano 1-12 anos 1 hora 30 min 5 horas 2 horas

z z z

Reavaliao freqente Oferecer SRO assim que capaz de ingerir: 5ml/kg/hora Reclassificao da desidratao

Tratamento do choque
ABC (RCP) A (airway): Aps verificao da responsividade e dificuldade respiratria do paciente, abertura de vias areas. B (breathing): Avaliao da existncia de movimentos torcicos e ar exalado. Caso negativo, ventilao com bolsa-vlvulamscara. C (circulation): Verificao de pulsos. Acesso venoso.

Tratamento do choque
Controles:

dbito urinrio freqncia cardaca presso arterial tempo de enchimento capilar presso venosa central

Dosagem srica de eletrlitos, bicarbonato, uria, creatinina e glicemia

Hipoglicemia
Correo quando glicose < 40mg/dl Dose: 0,5 a 1,0 g/kg IV infuso em 20 minutos
Glicose a 10%: 5 a 10 ml/kg Glicose a 50% diluda 1:4 (glicose a 10%): 5 a 10 ml/kg Glicose a 25%: 2 a 4 ml/kg Glicose a 50% diluda 1:1 (glicose a 25%): 2 a 4 ml/kg

Antimicrobianos: indicaes
CLERA presumida em > 5 anos ou adultos com diarria aquosa volumosa ou > 2 anos quando h conhecimento de casos de clera na mesma regio Tratamento (durao = 3 dias):
SMZ + TMP: 50mg/kg/dia em 2 doses Tetraciclina: 50mg/kg/dia em 4 doses

SHIGELOSE presumida = disenteria

Desnutrio grave Menores de 5 anos com disenteria, consideradas outras possibilidades diagnsticas

Antimicrobianos
Antimicrobianos ineficazes para o tratamento da Shigelose:
Amoxacilina Sulfonamidas Estreptomicina Cloranfenicol Cefalosporinas de 1. e 2. gerao Metronidazol Nitrofurantona Tetraciclina Aminoglicosdeos

Tratamento da Shigelose (durao = 5 dias):

SMZ + TMP: 50mg/kg/dia em 2 doses Ampicilina: 150mg/kg/dia em 4 doses Ceftriaxone 75-80mg/kg/dia em 1 dose

Antimicrobianos
Tratamento da Amebase (durao = 10 dias):
Metronidazol: 30mg/kg/dia em 2 ou 3 doses

Tratamento da Giardase (durao = 5 dias):

Metronidazol: 15-20mg/kg/dia em 2 ou 3 doses

Campylobacter jejuni Salmonela no tifide E. coli Cryptosporidium

Diarria aguda: Preveno

Estimular aleitamento materno at os 6 meses de idade; Continuar oferta de LM at o segundo ano de vida; Introduzir alimentao complementar aos 6 m (higiene e valor nutritivo); Utilizao de gua limpa e proteo contra contaminao; Tratamento da gua quando necessrio; Lavagem das mos com sabo; Adequado destino para os dejetos.

Diarria aguda: Preveno

Vacinao contra sarampo; Vacina contra Rotavrus.

500.000 mortes/ano por diarria causada pelo Rotavrus 2.000.000 de hospitalizaes infantis/ano pelo Rotavrus
Merck Submits Biologics License Application to FDA for ROTATEQ, an Investigational Vaccine for Rotavirus
WHITEHOUSE STATION, N.J., April 11, 2005 - Merck & Co., Inc. announced today that it has submitted a Biologics License Application for ROTATEQ (rotavirus vaccine, live, oral, pentavalent) to the U.S. Food and Drug Administration (FDA). ROTATEQ is Mercks investigational vaccine to protect against rotavirus gastroenteritis. ROTATEQ is an oral, liquid vaccine that contains five human serotypes G1, G2, G3, G4 and P1. These serotypes cause most rotavirus disease worldwide.

Referncias bibliogrficas
WHO/UNICEF. Diarrhoea Treatment Guidelines including New Recommendations for the use of ORS and zinc supplementation for ClinicBased Healthcare Workers. 2005. WHO/FCH/CAH/03.7. The Treatment of Diarrhoea. A manual for Physicians and other senior health workers, 2005. WHO/UNICEF joint Statement. Clinical management of Acute Diarrhoea, 2004. CDC Recommendations and Reports. Managing Acute Gastroenteritis Among Children. MMWR, CDC, 52/RR-16, 2003. State of the Art of New Vaccines Research and Development, Initiative for Vaccine Research, World Health Organization, Geneva, April 2003