Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa

2009/2010

Mdulo III.IV- Introduo Clnica Tema da Aula: Insuficincia respiratria Docente: Prof. Antnio Vaz Carneiro Data: 04/01/2010 Nmero da Aula Previsto: 21 Aula

Bibliografia: KASPER; BRAUNWALD; et al., Harrisons principles of internal medicine, 16th ed. MCPHEE, SJ; GANONG, WF; Pathophysiology of Disease 5th ed. SIDEL, Mosbys Guide to Physical Examination, 6th ed.

ndice de Contedos

INSUFICINCIA RESPIRATRIA ........................................................................................ 2 FUNES BSICAS DO PULMO ..................................................................................................... 2 TIPOS DE INSUFICINCIA RESPIRATRIA ....................................................................................... 3 SINTOMAS DE HIPOXMIA ............................................................................................................. 6 CAUSAS DE HIPOXMIA ................................................................................................................. 7 DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE HIPOXMIA (FIG.2) ..................................................................... 7 CAUSAS DE HIPERCPNIA .............................................................................................................. 8 SINTOMAS DE HIPERCPNIA .......................................................................................................... 8 DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE HIPERCPNIA .............................................................................. 9 VALORES CIDO- BASE.................................................................................................................. 9 TRATAMENTO DA INSUFICINCIA RESPIRATRIA........................................................................ 13

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Introduo Clnica

Insuficincia Respiratria
Funes Bsicas do Pulmo
O pulmo serve para oxigenar o sangue. O sistema respiratrio tem como principal papel fisiolgico disponibilizar oxignio para o metabolismo dos tecidos e, simultaneamente, remover o produto final desse metabolismo: o dixido de carbono. A insuficincia respiratria (IR) implica a incapacidade do pulmo de manter as suas funes primordiais como o fluxo de gases entre a atmosfera e as vias areas terminais e a difuso de gases entre o espao alveolar e os capilares pulmonares, fornecimento de O2 aos tecidos e remoo de CO2 dos mesmos. Uma insuficincia respiratria uma insuficincia de ventilao. Ao contrrio das insuficincias renais e cardacas, a IR no um diagnstico. um dado objectivo da anlise da presso parcial de O2 e CO2 no sangue. Clinicamente a IR diagnosticada pela gasimetria arterial. Para tal, faz-se a puno de uma artria (normalmente das artrias radial ou umeral), colhe-se sangue e analisa-se a PaO2 e a PaCO2. A IR caracterizada por hipoxmia (PaO2 <60 mmHg) ou por hipercpnia (PaCO2 > 45-50 mmHg) ou por uma combinao das duas.

Os valores normais de PaO2 e PaCO2 na gasimetria arterial so: PaO2: 80 100mmHg, se PaO2 <60 mmHg Hipoxmia PaCO2: 35 45mmHg, se PaCO2 >45 - 50mmHg Hipercpnia

Na

figura os

esto volumes

representados

pulmonares: capacidade total do pulmo (TLC), capacidade vital (VC), volume residual (RV), (IC),
Fig.1 Volumes Pulmonares

capacidade

inspiratria

volume de reserva expiratrio

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(ERV), capacidade residual funcional (FRC) e volume corrente (VT). Muitas das insuficincias respiratrias vo ser causadas por diminuio da capacidade vital (VC) ou aumento do volume residual (VR).

Assim, a definio de insuficincia respiratria muito simples: ou hipoxmia ou hipercpnia ou a combinao das duas. No pode ser hipocpnia. Tem de ser uma baixa da presso parcial (do ar arterial) de oxigenao ou a subida do anidrido carbnico arterial ou as duas. A hipocpnia pode ser o sinal de uma patologia subjacente, mas nunca da insuficincia respiratria. Na insuficincia respiratria ou no h oxignio ou no se ventila. Qual a diferena entre as duas situaes? Em termos de difuso, para que o CO2 flua, tem que haver destruio pulmonar importante porque a membrana alveolo-capilar tem de estar fortemente atingida para que, para um gs to facilmente difusvel como o CO2, a difuso no acontea (CO2 difunde-se mais facilmente que o O2). Habitualmente, quando se entra em hipercpnia h uma importante destruio da membrana alveolar, enquanto na hipoxmia pode-se ter um pulmo totalmente intacto.

Tipos de Insuficincia Respiratria

possvel definir os tipos de insuficincia respiratria que existem:

Tipo I - hipoxmica pura Tipo II - mistura de hipoxmica e hipercpnica

Tambm h tipo III e tipo IV que sero abordados mais tarde. Os tipos I e II tm tratamentos diferentes. A IR de cada um destes tipos classificada como aguda ou crnica.

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A IR tipo I, hipoxmica (PaO2 baixo e PaCO2 normal ou baixo) aguda ocorre, acima de tudo, nas situaes em que h um aumento do shunt, enquanto na crnica j h uma destruio marcada do tecido pulmonar. Um enfisema, s por si, na fase inicial ser uma IR hipoxmica. Na Tabela 1, esto as causas que cursam com hipxemia (o colapso lobar faz aumentar o shunt), ou seja, regies perfundidas e no ventiladas.

Tabela 1 Insuficincia Respiratria do tipo I Causas de aguda e crnica

Na tipo II, temos regies no perfundidas e no ventiladas ou pouco perfundidas e no ventiladas. H situaes que evoluem com o tempo e que podem estar inicialmente numa fase e, mais tarde, noutra. A asma evolui numa fase inicial para hipoxia pura e numa fase secundria para hipoxia com hipercpnia. Portanto hipoxmia com hipercpnia num asmtico no faz sentido porque a hipoxmia deve-se a obstruo e broncoconstrio, enquanto na hipercpnia tem de haver destruio importante do tecido pulmonar, logo quando isto acontece porque j existe um componente de DPOC marcado nestes doentes. Doentes com ataques agudos de asma tm hipoxmia e, se aparecer hipercpnia preocupante porque est a ocorrer uma insuficincia respiratria do tipo II e a pessoa pode morrer a qualquer momento em paragem cardaca e respiratria. No h quadros tpicos.

importante diferenciar a IR sem pr-existncia de doena respiratria de um caso de exacerbao aguda de Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC), uma vez que no s diferem em gravidade como tambm na teraputica. Doentes com DPOC apresentam uma dificuldade crnica de libertao de CO2, pelo que podem apresentar valores de PaO2 e PaCO2 inferiores aos normais, no sendo contudo patolgico.
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[Dvida: A natureza das secrees no pode influenciar isso, ou seja, o facto de ter hipercpnia implica obrigatoriamente destruio ou a existncia de secrees muito espessas e mucosas?

As secrees em si no alteram significativamente a difuso. O CO 2 to facilmente difusvel que circula atravs das secrees. H quadros de secrees muito espessas de causa alveolar, por protenose alveolar, em que isso acontece. Em princpio, um asmtico com um PaCO 2 elevado j tem um enfisema. O asmtico que no tem um enfisema diferente do que tem, assim como um asmtico que no tem problemas estruturais do pulmo diferente daquele que os tem; o segundo mais perigoso que o primeiro. Hipercpnia um sinal de alarme.]

O doente que est com hipoxmia hiperventila, portanto no pode ter hipercpnia, mas pode sim desenvolver hipocpnia. O doente asmtico agudo tem hipoxmia com hipocpnia. Se tem os msculos respiratrios,

especialmente o diafragma, a funcionar, porque tem ainda muita reserva respiratria, e portanto capaz de hiperventilar. A hipoxmia um poderoso estimulante do centro respiratrio. O problema quando surge a hipocpnia. Se aparece com um PaO2 de 60 mmHg e um PaCO2 de 40 mmHg motivo para preocupao porque deixa de ser capaz de ventilar.

Na IR tipo II (hipoxmia com hipercpnia) tem de ter hipercpnia por definio ou alteraes estruturais. A primeira razo para as pessoas terem hipoxmia com hipercpnia a insuficincia respiratria crnica (95% dos casos da doena), que se deve ao tabaco. Tambm pode acontecer a uma pessoa que passe a vida toda sem fumar, estando relacionado apenas com o pulmo ou se viver, por exemplo, numa cidade da China (pas mais poludo do mundo), pode dever-se ao smog. Isto importante porque a DPOC est em 3lugar a nvel de prevalncia mundial mas espera-se que passe para o 1lugar nos prximos 20 anos de acordo com a OMS. Na tabela 2 esto os quadros clnicos relacionados com a IR do tipo II, sendo certo que um caso de tipo I pode evoluir para tipo II.

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Tabela 2 Insuficincia Respiratria do Tipo II Causas de Aguda e Crnica

O pior prognstico so doentes com DPOC e enfisema, porque se tiverem gripe A (H1N1), asseveram a complicao, tornando-se a sua situao ainda pior (so os doentes que morrem). So doentes que tm DPOC base que fazem uma pneumonia grave e tm uma reserva respiratria to pequena que um insulto desses destri-lhes a capacidade de resposta de imediato. Ventilar estes doentes muito difcil porque tem de se usar grandes presses para um pulmo que est altamente sensvel; se no houver alternativa preciso entub-lo.

Sintomas de Hipoxmia
Taquicardia ou bradicardia; Taquipneia (mais importante); Ansiedade e sudao profusa; Alterao do estado de conscincia (at a um certo nvel. Num

avio a 12 km de altitude se as pessoas sassem para fora demoravam 3 segundos a morrer de hipoxmia. No h nenhuma hiptese de subsistir com aquela baixa de PaO2. Em 3 a 5 min morrem todos.); Cianose; Hiper ou hipotenso; Convulses; Coma (so doentes que tm quadros graves de hipoxmia).

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Causas de Hipoxmia
Hipoventilao (a mais habitual de causa muscular); Alteraes da ventilao/perfuso; Shunt direito-esquerdo; Alteraes de difuso (menos difuso); Baixa da fraco inspiratria de oxignio (este o problema que ocorre no avio).

Cada um deles apresenta-se de uma determinada maneira e se houver uma pneumonia ou pneumotrax, de repente h um colapso de metade da populao alveolar, o que se traduz por hipoxmia (dos shunts formados).

Diagnstico Diferencial de Hipoxmia (Fig.2)

Gradiente alvolo - arterial de O21

Fig.2 Abordagem ao paciente com hipoxmia (PAO2 presso de O2 alveolar; PaO2 - presso parcial de O2; PaCO2 presso parcial de CO2)
1

O gradiente lveolo-capilar um clculo til avaliao da oxigenao. Tem em conta que o PO 2 alveolar e o PO2 arterial se alteram de acordo com o nvel de ventilao alveolar que reflectida pelo PCO2 arterial.

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Quando o doente entra em hipoxmia, pode ter ou no hipercpnia. Se tem hipercpnia, est a hipoventilar e calcula-se a diferena alveolar real, com os valores da figura 2, que deve ser cerca de 15 mm Hg (normal). Se a diferena alveolar for aumentada, h uma hipoventilao ou outro motivo que tem de ser visto; se for normal, hipoventilao apenas, tem de se ver qual o problema de base. Se o doente com hipoxmia no tem hipercpnia e tem a diferena de presso alveolar aumentada: Se for corrigida com O2 porque tem um mismatch; Se no for corrigida com O2, tem um shunt.

Um aumento da presso alveolar arterial corrigido com oxignio automaticamente um mismatch. Quem tem shunt no capaz de aumentar o O2 porque no importa a ventilao. Nem sempre claro porque que o doente tem hipoxmia e as hipteses que se pem que as causas sejam ou cardacas ou embolias pulmonares, portanto estes clculos so simples de fazer e podem ser preciosos.

Causas de Hipercpnia
Hipoventilao; Alteraes da ventilao/perfuso.

Sintomas de Hipercpnia
Sonolncia e letargia (principal e mais importante sintoma de hipercpnia. muito mais precoce que na hipoxmia. O doente com hipercpnia tem tendncia a ficar adormecido. Um asmtico que esteja no servio de urgncia muito agitado e que depois passa a estar calmo, ou est a morrer ou ficou melhor. A maneira de distinguir qual a situao pela auscultao: se tiver sibilos (gatinhos), ficou melhor; se estiver sossegado, est a morrer e

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convm intern-lo de urgncia para o ventilar, porque j no passa ar e portanto pode ter uma paragem respiratria a qualquer momento, est com uma insuficincia respiratria. O doente calmo com asma que teve um ataque asmtico, se estiver a conversar bom. Portanto, quando o doente est melhor, convm auscult-lo para ver como ele est e no o mandar para casa com maior risco de paragem respiratria.) Alteraes da linguagem (sinal precoce de hipercpnia); Tremores e cianose; Agitao (1 Sintoma); Cefaleia; Edema da papila; Coma.

Diagnstico Diferencial de Hipercpnia

Inibio do centro respiratrio (por intoxicaes ou PCR); Alteraes da parede torcica (poliomielite, Guillan-Barr); Obstrues das vias areas (corpo estranho, laringoespasmo); Alteraes da difuso gasosa (DPOC, ARSD, edema pulmonar); Ventilao mecnica inapropriada.

So estas situaes no doente que tem uma alterao pulmonar que nos permitem definir e tentar perceber o que se passa com a hipercpnia.

Valores cido- Base

Qual a alterao cido-base que se espera encontrar presente num doente que tem insuficincia respiratria? No se pode raciocinar sobre o equilbrio cido base sem perceber o conceito de homeostase. Quando se respira normalmente tem-se uma actividade metablica normal e h um estado de equilbrio. Tem-se um pH de

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7,4, um pCO2 de 40mmHg e um bicarbonato de 24 mEq/L. Estes so os valores clssicos para os clculos num determinado estado de equilbrio (Tabela 3).

Tabela 3 Valores cido - Base

Numa pneumonia massiva ou numa cetoacidose diabtica, todo este equilbrio alterado (Tabela 4) e o organismo atravs de mecanismos de compensao vai manter um pH de 7,30 ou um pCO2 de 42 mm Hg e um bicarbonato de 18 mEq/L e atingir um novo estado de equilbrio. No entanto, s se consegue interpretar e analisar esta situao no novo estado de equilbrio. Quando se altera tudo, muito difcil (seno impossvel) perceber o que se passa. As compensaes nunca so suficientemente eficazes para voltar ao normal.

Tabela 4 Alteraes do equilbrio cido - Base

O conceito de homeostase fundamental. Esta destina-se a manter um equilbrio, seja ele a que nvel for.

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O doente com uma doena pulmonar, partida, tem alteraes do tipo respiratrio e tem uma acidose respiratria. Espera-se que os doentes com acidose tenham hipercpnia, com um pH varivel a tender para 7,35 e com o bicarbonato aumentado. Se estes doentes aparecerem com uma alcalose metablica, no normal. A primeira coisa a fazer perguntar se esto a tomar diurticos. Nesse caso tm uma acidose respiratria por um incio de DPOC complicada por uma alcalose metablica por diurticos. Portanto, espera-se que doentes com DPOC tenham hipercpnia e, portanto, tenham acidose respiratria. Se aparece um doente com DPOC com alcalose respiratria, no pode ser uma compensao exagerada porque isso no existe, as compensaes esto muito bem definidas e nunca so exageradas. O organismo s consegue reagir expulsando bicarbonato ou drogas cidas pela urina at um certo nvel; tambm s consegue compensar as alteraes metablicas com

hiperventilao at um certo nvel. Se o doente que era suposto ter uma acidose respiratria, tiver uma alcalose respiratria (o que no normal) porque est a hiperventilar (quando no devia). Nesse caso, como causas frequentes para a hiperventilao, pode-se pensar em vrias patologias: infeces sub-clnicas, embolia pulmonar, etc. Pode ter apanhado uma spsis, que precocemente d hiperventilao. Quando se espera encontrar certos achados em determinados doentes e eles no esto l porque existem outras causas que devem ser pesquisadas.

A alterao do equilbrio cido-base esperada num doente com insuficincia renal crnica uma acidose metablica por dfice de excreo de substncias cidas; no por maior produo, como num doente com cetoacidose diabtica, em que h maior produo de substncias cidas como acetona e hidroxibutirato ou cido lctico. No caso da insuficincia renal apenas por baixa excreo. O rim tem de eliminar todos os dias 1 mEq de cidos por kg de peso da pessoa, para se estar em equilbrio todos os dias face quilo que se produz, da a importncia do rim. Se houver insuficincia renal d-se um balano do equilbrio cido que prejucicial.

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Um doente com insuficincia renal e alcalose metablica no normal, portanto, ou est desidratado ou tomou diurticos. preciso saber interpretar estes achados. Em primeiro lugar fundamental saber se h ou no uma alterao do equilbrio cido-base. Havendo, aquilo que se espera? Est de acordo com a patologia do doente? Se no, como que se explica esta alterao?

A acidose respiratria (tabela 4) caracteriza-se por uma baixa do pH, com um aumento do pCO2, ocorrendo a compensao do bicarbonato [alcalose metablica compensatria]. Se houver uma baixa do pH com bicarbonato baixo, h uma acidose metablica e ocorre diminuio do pCO2 para compensar [alcalose respiratria compensatria]. um estmulo inicial de compensao. Ambos tm um pH baixo, simplesmente variam pouco. Se tiver um doente com uma acidose respiratria e uma alcalose metablica o pH vai ser normal porque a aco metablica vai induzir a compensao, ao contrrio do que se esperava e controlar o pH. A aco respiratria caracteriza-se por isto e, depois, deve-se calcular as compensaes. So chamados quadros da compensao (tabela 5) e, no caso da acidose respiratria aguda, por cada 10 mmHg de pCO2 superior a 40 mmHg, o bicarbonato deve subir um 1 mEq/L.

Tabela 5 Compensaes das alteraes primrias do equilbrio cido-base

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Por exemplo, num doente que tenha um pCO2 de 60 mm Hg, espera-se que tenha um bicarbonato de 26 mEq/L para que tenha uma acidose respiratria crnica compensada. Se tivesse um bicarbonato de 20 mEq/L, o pH estaria desajustado por falta da compensao j que teria no s o estmulo do pCO2 sobre o pH como tambm a falta de compensao. Quando existem alteraes complexas do equilbrio cido-base bom que uma seja o contrrio da outra, e no as duas a tender para o mesmo lado porque isso arrasta o pH para valores extremos, no s diminuindo a compensao como juntando em cima desta o aspecto negativo de um outro estmulo. O doente tem uma insuficincia renal crnica, DPOC e est desidratado. So doentes de alto risco. Precisam ventilar para compensar. Um doente com um pCO2 de 70 mm Hg, para que tenha uma acidose respiratria crnica compensada tem de ter um bicarbonato de cerca de 36 mEq/L.

Tratamento da Insuficincia Respiratria

Os doentes tm de ser tratados com oxigenioterapia e ventilao artificial. Os doentes com hipoxmia e hipercpnia precisam de ventilao artificial. A insuficincia respiratria uma sndrome em que existe manipulao da hipoxmia e da hipercpnia. esta abordagem sistemtica da hipoxmia e hipercpnia que pode dar as situaes de base. A situao mais frequente a DPOC.

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