Files 4c0e47a93ae90

ISSN 1415-2762
Revista Mineira de Enfermagem

Nursing Journal of Minas Gerais Revista de Enfermera de Minas Gerais
V O L U M E
1 3
N M E R O
J A N
M A R
D E
2 0 0 9
EDITORA GERAL
Adelaide De Mattia Rocha Universidade Federal de Minas Gerais
DIRETOR EXECUTIVO
Lcio Jos Vieira Universidade Federal de Minas Gerais

Isabel Amlia Costa Mendes Universidade de So Paulo RP Jos Vitor da Silva Universidade do Vale do Sapuca Ldia Aparecida Rossi Universidade de So Paulo RP Luiza Akiko komura Hoga Universidade de So Paulo RP Magali Roseira Boemer Universidade de So Paulo RP Mrcia Maria Fonto Zago Universidade de So Paulo RP Marga Simon Coler University of Connecticut USA Maria Ambrosina Cardoso Maia Faculdade de Enfermagem de Passos FAENPA Mara Consuelo Castrilln Universidade de Antioquia Colombia Maria Flvia Gazzinelli Universidade Federal de Minas Gerais Maria Gaby Rivero Gutierrez Universidade Federal de So Paulo UNIFESP Maria Helena Larcher Caliri Universidade de So Paulo RP Maria Helena Palucci Marziale Universidade de So Paulo RP Maria Imaculada de Ftima Freitas Universidade Federal de Minas Gerais Maria Itayra Coelho de Souza Padilha Universidade Federal de Santa Catarina Maria Jos Menezes Brito Universidade Federal de Minas Gerais Maria Lcia Zanetti Universidade de So Paulo RP Maria Miriam Lima da Nbrega Universidade Federal da Paraba Raquel Rapone Gaidzinski Universidade de So Paulo SP Regina Aparecida Garcia de Lima Universidade de So Paulo RP Rosalina Aparecida Partezani Rodrigues Universidade de So Paulo RP Rosngela Maria Greco Universidade Federal de Juiz de Fora Silvana Martins Mishima Universidade de So Paulo RP Snia Maria Soares Universidade Federal de Minas Gerais Vanda Elisa Andrs Felli Universidade Federal de So Paulo SP
EDITORES ASSOCIADOS
Andra Gazzinelli C. Oliveira Universidade Federal de Minas Gerais Edna Maria Rezende Universidade Federal de Minas Gerais Francisco Carlos Flix Lana Universidade Federal de Minas Gerais Jorge Gustavo Velsquez Melndez Universidade Federal de Minas Gerais Marlia Alves Universidade Federal de Minas Gerais Roseni Rosngela de Sena Universidade Federal de Minas Gerais Tnia Couto Machado Chianca Universidade Federal de Minas Gerais
CONSELHO EDITORIAL
Adriana de Oliveira Iquiapaza Universidade Federal de Minas Gerais Alacoque Lorenzini Erdmann Universidade Federal de Santa Catarina Alba Lcia Bottura Leite de Barros Universidade Federal de So Paulo SP Aline Cristine Souza Lopes Universidade Federal de Minas Gerais Andr Petitat Universit de Lausanne Suia Anzia Moreira Faria Madeira Universidade Federal de Minas Gerais Carmen Gracinda Silvan Scochi Universidade de So Paulo RP Cludia Maria de Mattos Penna Universidade Federal de Minas Gerais Cristina Maria Douat Loyola Universidade Federal do Rio de Janeiro Dacl Vilma Carvalho Universidade Federal de Minas Gerais Deborah Carvalho Malta Universidade Federal de Minas Gerais Elenice Dias Ribeiro Paula Lima Universidade Federal de Minas Gerais Emlia Campos de Carvalho Universidade de So Paulo RP Flvia Mrcia Oliveira Centro Universitrio do Leste de Minas Gerais Goolan Houssein Rassool University Of London Inglaterra Helmut Kloos Universit of Califrnia, San Fransico USA
REME REVISTA MINEIRA DE ENFERMAGEM

Publicao da Escola de Enfermagem da UFMG Em parceria com: Escola de Enfermagem Wenceslau Braz MG Faculdade de Enfermagem e Obstetrcia da Fundao de Ensino Superior de Passos MG Universidade do Vale do Sapuca MG Centro Universitrio do Leste de Minas Gerais MG Universidade Federal de Juiz de Fora MG CONSELHO DELIBERATIVO Marlia Alves - Presidente Universidade Federal de Minas Gerais Jos Vitor da Silva Escola de Enfermagem Wenceslau Braz Rosa Maria Nascimento Fundao de Ensino Superior do Vale do Sapuca Maria Cristina Pinto de Jesus Universidade Federal de Juiz de Fora Tnia Maria Delfraro Carmo Fundao de Ensino Superior de Passos Sandra Maria Coelho Diniz Margon Centro Universitrio do Leste de Minas Gerais
Indexada em: BDENF Base de Dados em Enfermagem / BIREME-OPAS/OMS CINAHL Cumulative Index Nursing Allied Health Literature CUIDEN Base de Datos de Enfermera en Espanhol LATINDEX Fundacin Index LILACS Centro Latino Americano e do Caribe de Informaes em Cincias da Sade REV@ENF Portal de Revistas de Enfermagem Metodologia SciELO/Bireme - OPAS/OMS REV@ENF - Portal de Revistas de Enfermagem - Metodologia SciELO/ Bireme OPS Formato eletrnico disponvel em: www.enfermagem.ufmg.br/reme.php www.periodicos.capes.ufmg.br Projeto Grfico, Produo e Editorao Eletrnica Brgida Campbell Iara Veloso CEDECOM Centro de Comunicao da UFMG Editorao Quarto Crescente (Andra Esteves) Impresso Editora e Grfica O Lutador Normalizao Bibliogrfica Maria Piedade Fernandes Ribeiro Leite CRB/6-601 Reviso de texto Maria de Lourdes Costa de Queiroz (Portugus) Mnica Ybarra (Espanhol) Mariana Ybarra (Ingls) Secretaria Geral Vanessa de Oliveira Dupin Secretria Geyzimara Reggiani Pereira Bolsista da Fundao Universitria Mendes Pimentel (FUMP) Escola de Enfermagem Universidade Federal de Minas Gerais Revista Mineira de Enfermagem Av. Alfredo Balena, 190 Sala 104, Bloco Norte Belo Horizonte - MG Brasil CEP: 30130-100 Telefax: (31) 3409-9876 E-mail: reme@enf.ufmg.br Assinatura Secretaria Geral Telefax: (31) 3409 9876 E-mail: reme@enf.ufmg.br Revista filiada ABEC Associao Brasileira de Editores Cienticos Periodicidade: trimestral Tiragem: 1.000 exemplares
REME Revista Mineira de Enfermagem da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais. - v.1, n.1, jul./dez. 1997. Belo Horizonte: Coopmed, 1997. Semestral, v.1, n.1, jul./dez. 1997/ v.7, n.2, jul./dez. 2003. Trimestral, v.8, n.1, jan./mar. 2004 sob a responsabilidade Editorial da Escola de Enfermagem da UFMG. ISSN 1415-2762 1. Enfermagem Peridicos. 2. Cincias da Sade Peridicos. I. Universidade Federal de Minas Gerias. Escola de Enfermagem. NLM: WY 100 CDU: 616-83
errata
Errata: O editorial do v.12, n 4 da REME foi publicado com autoria incorreta. Est sendo reapresentado no v.13, n 1 com a autoria correta.
Sumrio
9
Editorial EDUCAO PERMANENTE: USO DAS TECNOLOGIAS DE INFORMAO E COMUNICAO COMO FERRAMENTA PARA CAPACITAO PROFISSIONAL Eliane Marina Palhares Guimares Solange Cervinho Bicalho Godoy
11
Editorial BVS ENFERMAGEM E AS NOVAS PERSPECTIVAS Francisco Carlos Flix Lana
13
Pesquisas CARACTERIZAO CLNICO-EPIDEMIOLGICA DA CLIENTELA COM CRISE HIPERTENSIVA ATENDIDA EM UM SERVIO DE EMERGNCIA DE UM HOSPITAL MUNICIPAL DE FORTALEZA-CE CLINICO-EPIDEMIOLOGICAL FEATURES OF PATIENTS ATTENDED DURING A HYPERTENSIVE CRISIS IN THE EMERGENCY SERVICE OF A MUNICIPAL HOSPITAL OF FORTALEZA, CEAR CARACTERIZACIN CLNICO-EPIDEMIOLGICA DE LOS PACIENTES CON CRISIS HIPERTENSIVA ATENDIDOS EN EL SERVICIO DE EMERGENCIAS DE UN HOSPITAL MUNICIPAL DE FORTALEZA-CE Ana Clia Caetano de Souza Thereza Maria Magalhes Moreira Jos Wicto Pereira Borges Auzilene Moreira de Andrade Marcelo de Moraes Andrade Paulo Csar de Almeida
19
TRATAMENTO DE FERIDAS CRNICAS COM COBERTURAS OCLUSIVAS TREATMENT OF CHRONIC WOUNDS WITH OCCLUSIVE DRESSINGS TRATAMIENTO DE HERIDAS CRNICAS CON COBERTURAS OCLUSIVAS Flvia Sampaio Latini Gomes Dacl Vilma Carvalho Elenice Dias Ribeiro de Paula Lima
28
PERFIL DE FAMILIARES ACOMPANHANTES: CONTRIBUIES PARA A AO EDUCATIVA DA ENFERMAGEM PROFILE OF FAMILY COMPANIONS: CONTRIBUTIONS TO NURSING EDUCATIONAL ACTIONS PERFIL DE FAMILIARES ACOMPAANTES: CONTRIBUCIONES A LA ACCIN EDUCATIVA DE ENFERMERA Margrid Beuter Ceclia Maria Brondani Charline Szareski Letice Dalla Lana Neide Aparecida Titonelli Alvim
34
EXPRESSO DA CODEPENDNCIA EM FAMILIARES DE DEPENDENTES QUMICOS

EXPRESSION OF CO-DEPENDENCE AMONG RELATIVES OF CHEMICALLY DEPENDENT PATIENTS EXPRESIN DE CODEPENDENCIA EN FAMILIARES DE DEPENDIENTES QUMICOS Leila Memria Paiva Moraes Violante Augusta Batista Braga ngela Maria Alves e Souza Mnica Oliveira Batista Ori
43
OFICINAS DE RECICLAGEM NO CAPS NOSSA CASA: A VISO DOS FAMILIARES RECYCLING WORKSHOPS AT NOSSA CASA CENTER OF PSYCHOSOCIAL CARE: A VISION OF THE FAMILY TALLERES DE RECICLAJE EN EL CAPS NOSSA CASA: VISIN DE LOS FAMILIARES Luciane Prado Kantorski Andr Luis Alves de Quevedo Ariane da Cruz Guedes Valquria de Lourdes Machado Bielemann Rita Maria Heck Luana Ribeiro Borges
49
CONCEPES DE CUIDADO DOS FAMILIARES CUIDADORES DE PESSOAS COM DIABETES MELLITUS FAMILY CAREGIVERS OF PEOPLE WITH DIABETES MELLITUS: CARE CONCEPTS CONCEPCIONES DE CUIDADO DE LOS FAMILIARES CUIDADORES DE PERSONAS CON DIABETES MELLITUS Ricardo Castanho Moreira Mrcia Glaciela da Cruz Scardoelli Roselene da Cruz Baseggio Catarina Aparecida Sales Maria Anglica Pagliarini Waidman
56
CUIDAR A FAMLIA: DA CONCEPO DOCUMENTAO DOS CUIDADOS* FAMILY CARE: FROM CONCEPTION TO DOCUMENTATION OF CARE CUIDAR A LA FAMILIA: DESDE LA CONCEPCIN HASTA LA DOCUMENTACIN DE LOS CUIDADOS Maria Henriqueta de Jesus Silva Figueiredo Sandra Maria de Jesus Moreira
65
ANLISE DAS BASES DIDTICO-PEDAGGICAS PARA O ENSINO DA SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA ENFERMAGEM ANALISYS OF PEDAGOGIC-DIDATIC BASIS TO IMPROVE THE TEACHING SYSTEMATIZATION OF NURSING ASSISTENCE ANLISIS DE LAS BASES DIDCTICAS PEDAGGICAS PARA LA ENSEANZA DE LA SISTEMATIZACIN DE LA ASISTENCIA DE ENFERMERA Oriana Deyze Correia Paiva Leadebal Wilma Dias de Fontes Maria Mirian Lima da Nbrega Galdino Toscano de Brito Filho
76
TRAO E ESTADO DE ANSIEDADE DE ESTUDANTES DE ENFERMAGEM NA REALIZAO DE UMA PROVA PRTICA TRAIT AND STATE OF ANXIETY AMONG NURSING STUDENTS DURING A PRACTICAL TEST TRAZO Y ESTADO DE ANSIEDAD DE ALUMNOS DE GRADO DE ENFERMERA AL REALIZAR UNA PRUEBA PRCTICA Mariana Deienno Luis dos Santos Luzia Elaine Galdeano
84
A AUTONOMIA DE PESSOAS HOSPITALIZADAS EM SITUAO PR-CIRRGICA THE AUTONOMY OF HOSPITALIZED PATIENTS IN PRESURGICAL SITUATION AUTONOMA DE PERSONAS INGRESADAS EN SITUACIN PREQUIRRGICA Mrcia Tonin Rigotto Carneiro Heloisa Wey Berti
93
COMUNICAO NO VERBAL EM ADULTOS COM TUBO OROTRAQUEAL NONVERBAL COMMUNICATION OF ADULTS WITH OROTRACHEAL TUBE COMUNICACIN NO VERBAL EN ADULTOS CON TUBO OROTRAQUEAL Ana Lcia De Mattia Joo Paulo Ach de Freitas Filho Cristiane da Silva Souza Ktia Cilene Gmbaro Patrcia Ferreira Montassieur
99
AES DO ENFERMEIRO NA RECEPCO DO PACIENTE EM CENTRO CIRRGICO NURSING ACTIONS IN THE ADMISSION OF PATIENTS AT A SURGICAL CENTER ACCIONES DEL ENFERMERO EN LA RECEPCIN DEL PACIENTE EN EL CENTRO QUIRRGICO Eniva Miladi Fernandes Stumm Marieli Balestrin Zimmermann Nara Marilene O. Girardon-Perlini Rosane Maria Kirchner
107
ANALGESIA EM ACIDENTADOS DE TRANSPORTE: INDICADORES PARA UMA ATUAO SEGURA NA EMERGNCIA ANALGESIA IN VICTIMS OF TRAFFIC ACCIDENTS: INDICATORS FOR SAFETY IN EMERGENCY SERVICES ANALGESIA EN ACCIDENTADOS DE TRNSITO: INDICADORES PARA LA ACTUACIN SEGURA EN EL SERVICIO DE EMERGENCIAS Ana Maria Calil Sallum
115
ADOLESCNCIA: UMA ANLISE DA DECISO PELA GRAVIDEZ ADOLESCENCE: AN ANALISIS OF THE PREGNANCY DECISION ADOLESCENCIA: UN ANALISIS SOBRE LA DECISIN ACERCA DEL EMBARAZO Octavio Muniz da Costa Vargens Celeste Ferreira Ado Jane Mrcia Progianti
123
ACIDENTES COM MATERIAL BIOLGICO: A REALIDADE DE UMA INSTITUIO HOSPITALAR DO INTERIOR PAULISTA ACCIDENTS INVOLVING BIOLOGICAL MATERIAL: THE REALITY OF A HOSPITAL IN INNER SO PAULO STATE ACCIDENTES CON MATERIAL BIOLGICO: LA REALIDAD DE UNA INSTITUCIN HOSPITALARIA DEL INTERIOR DEL ESTADO DE SO PAULO Maristela Aparecida Magri Magagnini Jairo Aparecido Ayres
131
CORRELAO ENTRE NDICE DE MASSA CORPORAL, DISTRIBUIO DE GORDURA E COMPOSIO CORPORAL EM FUNCIONRIOS DE UM HOSPITAL UNIVERSITRIO DA REGIO METROPOLITANA DE BELO HORIZONTE-MG CORRELATION BETWEEN BODY MASS INDEX, BODY FAT DISTRIBUTION AND BODY COMPOSITION AMONG EMPLOYEES OF A UNIVERSITY HOSPITAL IN THE METROPOLITAN AREA OF BELO HORIZONTE-MG CORRELACIN ENTRE EL NDICE DE MASA CORPORAL, DISTRIBUCIN DE GRASA Y COMPOSICIN CORPORAL EN EMPLEADOS DE UN HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA ZONA METROPOLITANA DE BELO HORIZONTE-MG Carolina Ribeiro Ferreira Duarte Lucila Pires Botelho Marcelo Souza Machado Aline Cristine Souza Lopes Jos Divino Lopes Filho Ann Kristine Jansen
Reviso Terica
139
A ANTROPOLOGIA COMO FERRAMENTA PARA COMPREENDER AS PRTICAS DE SADE NOS DIFERENTES CONTEXTOS DA VIDA HUMANA ANTHROPOLOGY AS AN INSTRUMENT TO ENHANCE COMPREHENSION OF HEALTH PRACTICES IN DIFFERENT CONTEXTS OF HUMAN LIVING LA ANTROPOLOGA COMO HERRAMIENTA PARA COMPRENDER LAS PRCTICAS DE SALUD EN DIFERENTES CONTEXTOS DE LA VIDA Felipa Rafaela Amadigi Evelise Ribeiro Gonalves Hosanna Pattrig Fertonani Judite Hennemann Bertoncini Silvia Maria Azevedo dos Santos
Reflexivo 147 CONCEITO DE INTEGRALIDADE NA ATENO EM SADE MENTAL NO CONTEXTO DA REFORMA PSIQUITRICA THE CONCEPT OF INTEGRALITY IN MENTAL HEALTH CARE IN THE CONTEXT OF PSYCHIATRIC REFORM CONCEPTO DE INTEGRALIDAD EN LA ATENCIN EN SALUD MENTAL DENTRO DEL CONTEXTO DE LA REFORMA PSIQUITRICA Cntia Nasi Adriana Serdotte Freitas Cardoso Jac Fernando Schneider Agnes Olschowsky Christine Wetzel
153 155 157
Normas de Publicao Publication Norms Normas de Publiccion
Editorial
EDUCAO PERMANENTE: USO DAS TECNOLOGIAS DE INFORMAO E COMUNICAO COMO FERRAMENTA PARA CAPACITAO PROFISSIONAL
Profa. Eliane Marina Palhares Guimares1 Profa. Solange Cervinho Bicalho Godoy2
O desenvolvimento cientfico e tecnolgico na sociedade atual vem causando transformaes constantes nos ambientes de trabalho e conseqentemente, exigindo um profissional capaz de adaptar-se s mudanas e motivado a continuar aprendendo ao longo da sua vida. Neste contexto, o aparecimento de recursos interativos e de bases de formao contribuem para potencializar a difuso do conhecimento e superar a relao tempo e espao, oferecendo tanto oportunidades para construo e acesso ao conhecimento, como possibilitando interaes individuais e coletivas de forma integrada e permanente. No processo de educao dos profissionais da sade entende-se como educao permanente qualquer tipo de atividade de capacitao caracterizado pela relao com o processo de trabalho institucional. Desta forma, a educao permanente objetiva a transformao da prtica e adota como pressuposto pedaggico a discusso da realidade a partir dos elementos que faam sentido para os sujeitos envolvidos no processo de busca na melhoria da qualidade dos servios e das condies de trabalho. Neste processo de educao, a utilizao de uma tecnologia de comunicao de ponta deve estar sustentada numa concepo de ensino que possibilite uma aprendizagem significativa, apoiada no pensamento reflexivo, dialgico, contextual, colaborativo e construtivo. O uso da tecnologia como ferramenta mediatizadora desses processos educacionais tem sustentado as iniciativas de capacitao, em especial, aquelas de educao distncia, apresentando-se como mais uma alternativa de atualizao profissional. Na enfermagem, o uso das tecnologias de comunicao e informao uma estratgia que est sendo empregada com o objetivo de responder as necessidades de capacitao definidas pelo cenrio da profisso no pas. importante ressaltar a composio da fora de trabalho, constituda na sua maioria por profissionais de nvel mdio, a distribuio geogrfica dos profissionais, que usualmente concentram-se nos grandes centros urbanos, em especial nas regies sudeste e sul, e a grande diversidade de aes desenvolvidas pelos profissionais que envolvem atividades de menor complexidade at aquelas de maior complexidade e risco para o paciente. Ressaltam-se ainda as oportunidades de capacitao oferecidas pelos rgos formadores concentrando-se em regies mais desenvolvidas do pas, e utilizando-se de metodologias presenciais que exigem do profissional o seu afastamento do servio, bem como, investimento financeiro. Portanto, a incorporao tecnolgica vem responder necessidade de ampliao das oportunidades de participao dos profissionais de enfermagem em programas de capacitao, possibilitando sua insero em atividades de educao. Dentre as vantagens deste modelo so destacadas a utilizao da World Wide Web como ferramenta para disponibilizar as atividades de capacitao; a possibilidade de um trabalho multiprofissional; a facilidade de acesso, especialmente, em lugares carentes de especialistas; a relao custo/benefcio favorvel, uma vez que tende a ser relativamente cada vez mais baixa; alcance de um grande nmero de pessoas ao mesmo tempo, em locais diferentes; a inovao no pressuposto pedaggico, que exige do profissional uma participao ativa e coresponsabilidade no processo de aprendizagem; a discusso de temas direcionados para os problemas do cotidiano de trabalho, na busca de solues; a avaliao da atividade de aprendizagem e transformao da prtica ao longo do processo de educao, ressaltando as oportunidades de retroalimentao, garantindo assim, a efetividade. Diante deste cenrio, novas abordagens do processo de educao devem ser adotadas para garantir o acesso formao daqueles que ainda no a possuem, como tambm educao permanente daqueles que atuam em unidades formadoras de recursos humanos e prestadoras de servios de sade. Acredita-se que estas tecnologias permitem visualizar novas formas de prestar a assistncia, considerando as necessidades dos profissionais e, com isso, colaborando para a transformao das realidades prticas locais.
Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora Adjunto da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais. elianemg@enf.ufmg.br Enfermeira. Mestre em Enfermagem. Professora Assistente da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais. ange@enf.ufmg.br
10
Editorial
BVS ENFERMAGEM E AS NOVAS PERSPECTIVAS
Prof. Dr. Francisco Carlos Flix Lana Editor Associado
A BVS Enfermagem tem como misso a construo do patrimnio informacional em enfermagem, com fcil acesso, sem preocupaes com tempo, espao e fronteiras, impulsionando os processos da gerao de conhecimento e contribuindo para a formao e a prtica da enfermagem para atuar com compromisso tico-social na rea da educao, pesquisa e ateno sade, bem como para elevar a qualidade de vida da populao no Brasil e na regio. Com o apoio do Centro Latino-Americano e do Caribe de Informao em Sade, do Ministrio da Sade (BIREME) e da Associao Brasileira de Enfermagem (ABEn), da liderana da Escola de Enfermagem da UFMG e de instituies parceiras, a BVS Enfermagem representa uma expanso do modelo de cooperao tcnica ao promover a produo e operao descentralizadas de fontes de informao multimidiais, conectadas em rede, com acesso direto e universal, sem limitaes geogrficas e de horrio. O objetivo responder, organizada e eficientemente, s necessidades de produzir e operar fontes de informao em sade integradas na internet. Do incio do processo de construo em 2003, passando pelo seu lanamento em novembro de 2005 e sua validao em junho 2006, o Projeto BVS Enfermagem teve avanos considerveis na sistematizao das principais fontes de informao. Para tanto, foi fundamental restaurar o BDENF e, com ele, o controle bibliogrfico da literatura tcnico-cientfica da enfermagem brasileira. Esse movimento induziu as revistas e suas instituies mantenedoras a buscar estratgias para a reduo de um enorme passivo de fascculos e volumes no indexados no BDENF e na LILACS. Foi um passo altamente estruturante e que permitiu aumentar a visibilidade da produo cientfica das revistas nacionais de enfermagem do Brasil. Paralelamente intensificao do controle bibliogrfico, h, ressalte-se, o esforo para a criao do Portal de Revistas Metodologia SciELO, sob a liderana da EERP-USP e o apoio da BIREME. O impacto mais visvel o de um movimento que comeou pela deciso de aderirmos metodologia SciELO em junho de 2006 e participarmos de uma avaliao coletiva de nossos ttulos. Como resultado, ampliamos o nmero de revistas de apenas uma para cinco, que passaram a integrar a Coleo SciELO Enfermagem. Assim, com a criao desse core nacional e a recente incluso de mais quatro revistas internacionais na coleo, caminhamos para a realizao de outro subprojeto a bibliometria de nossas revistas no mbito da SciELO/BIREME , o que trar informaes importantes para a avaliao e a consolidao das revistas de enfermagem nos cenrios nacional e internacional. Outra fonte de informao importante tambm e que vem se consolidando integra o Portal de Teses e Dissertaes. Sob a liderana do CEPEN/ABEN e como substrato principal o seu acervo (mais de 5 mil ttulos), juntamente com o apoio dos Programas de Ps-Graduao, a BVS Enfermagem tem avanado no controle bibliogrfico dessa fonte. O fato de as teses e dissertaes estarem sendo indexadas em texto completo formato eletrnico no BDENF e LILACS, contribuir de forma decisiva para a difuso equnime do conhecimento produzido na ps-graduao da enfermagem brasileira. O indicativo aprovado na 5 Reunio Regional da BVS, ocorrida no 8 Congresso Internacional de Informao em Sade, de construo de uma BVS Enfermagem Regional, que envolva todos os pases da Amrica Latina, Caribe, Espanha, Portugal e pases de lngua portuguesa a partir da BVS Enfermagem Brasil, foi uma deciso ousada e que implica definir estratgias de sustentabilidade junto aos governos e instituies de ensino e servio dos pases envolvidos, no sentido de que a proposta ganhe corpo em cada um dos pases, para que possam definir processos prprios, garantindo, desse modo, suas especificidades e, ao mesmo tempo, sejam capazes de aportar contribuies BVS ampliada. Isso significar, sem sombra de dvida, um avano significativo na sistematizao e disseminao do conhecimento cientfico da enfermagem. A BVS Enfermagem, uma vez ampliada e consolidada, conferir ao conhecimento produzido na Enfermagem o imprescindvel carter contemporneo e o inserir no contexto globalizado, que , atualmente, determinante do crescimento e da visibilidade, necessrios expanso da enfermagem do Pas.
Enfermeiro. Doutor em Enfermagem. Professor Associado da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais. xicolana@enf.ufmg.br
11
Caracterizao Clnico-Epidemiolgica da clientela com crise hipertensiva atendida em um servio de emergncia de um hospital municipal de Fortaleza-CE
12
remE - Rev. Min. Enferm.;13(1): 13-18, jan./mar., 2009
Pesquisas
CARACTERIZAO CLNICO-EPIDEMIOLGICA DA CLIENTELA COM CRISE HIPERTENSIVA ATENDIDA EM UM SERVIO DE EMERGNCIA DE UM HOSPITAL MUNICIPAL DE FORTALEZA-CE*
CLINICO-EPIDEMIOLOGICAL FEATURES OF PATIENTS ATTENDED DURING A HYPERTENSIVE CRISIS IN THE EMERGENCY SERVICE OF A MUNICIPAL HOSPITAL OF FORTALEZA, CEAR CARACTERIZACIN CLNICO-EPIDEMIOLGICA DE LOS PACIENTES CON CRISIS HIPERTENSIVA ATENDIDOS EN EL SERVICIO DE EMERGENCIAS DE UN HOSPITAL MUNICIPAL DE FORTALEZA-CE
Ana Clia Caetano de Souza1 Thereza Maria Magalhes Moreira2 Jos Wicto Pereira Borges3 Auzilene Moreira de Andrade4 Marcelo de Moraes Andrade5 Paulo Csar de Almeida6
RESUMO
A crise hipertensiva uma elevao abrupta e sintomtica da presso arterial com possibilidade de deteriorao aguda de rgos-alvo, que pode envolver o risco de morte. Trata-se de um estudo quantitativo, descritivo, realizado na emergncia de um hospital municipal de Fortaleza-CE com 118 usurios que adentraram o servio de emergncia com crise hipertensiva no perodo de abril a julho de 2006. Os resultados demonstraram que a prevalncia da crise hipertensiva foi de 0,3%, sendo maiores os casos de urgncia hipertensiva (88,1%). A hipertenso arterial no tratada e a existncia de comorbidades aumentam a possibilidade de ocorrncia das crises hipertensivas. Apesar de a prevalncia ser pequena, existe necessidade de conhecer o perfil clnico-epidemiolgico da clientela que procura a emergncia do hospital com a complicao no sentido de oferecer atendimento mais adequado. Palavras-chave: Presso Arterial; Hipertenso; Epidemiologia.
SUMMARY
Hypertensive crisis is an abrupt and symptomatic arousal of the arterial pressure in which target-organs may suffer acute deterioration, resulting in death. This is a quantitative and descriptive study carried out in the emergency service of a municipal hospital of Fortaleza, Ceara. A total of 118 patients who entered the service during April and July/2006 were evaluated. Results show that prevalence of hypertensive crisis was 0.3% and hypertensive urgencies were 88.1% of the cases. Untreated arterial hypertension and having a clinical comorbidity increase the risk of suffering a hypertensive crisis. Although prevalence is small, it is important to recognize the clinico-epidemiological profile of these patients in order to offer a more adequate care. Key words: Blood Pressure; Hypertension; Epidemiology.
RESUMEN
La crisis hipertensiva es una elevacin abrupta y sintomtica de la presin arterial con posibilidad de deterioro agudo de rganos blanco, que puede incluir riesgo de muerte. Se trata de un estudio cuantitativo descriptivo realizado en el servicio de emergencias de un hospital municipal de Fortaleza-Cear con 118 usuarios en crisis hipertensiva entre abril y julio de 2006. Los resultados demostraron que la prevalencia de la crisis hipertensiva fue del 0,3%, con ms casos de urgencia hipertensiva (88,1%). La hipertensin arterial no tratada y la existencia de comorbidades aumentan las posibilidades de incidencia de las crisis hipertensivas. A pesar de la baja prevalencia es importante conocer el perfil clnico-epidemiolgico de los pacientes que acuden a emergencias del hospital para ofrecerles atencin ms adecuada. Palabras clave: Presin Sangunea; Hipertensin; Epidemiologa.
* Artigo extrado de uma pesquisa de dissertao do Curso de Mestrado Acadmico Cuidados Clnicos em Sade. 1 Enfermeira do Hospital Universitrio Walter Cantdio da Universidade Federal do Cear (UFC). Mestre em Cuidados Clnicos em Sade (CMACCLIS) pela Universidade Estadual do Cear (UECE)-CE. Membro do Grupo de Pesquisa Polticas, Saberes e Prticas em Sade Coletiva. 2 Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Docente do Curso de Mestrado Acadmico Cuidados Clnicos em Sade (CMACCLIS) e do curso de graduao em enfermagem da Universidade Estadual do Cear (UECE)-CE. Lder do Grupo de Pesquisa Polticas, Saberes e Prticas em Sade Coletiva. 3 Enfermeiro graduado pela Faculdade Integrada Grande Fortaleza (FGF). Enfermeiro do Hospital Universitrio Walter Cantdeo. 4 Enfermeira graduada pela Faculdade Integrada Grande Fortaleza (FGF)-CE. Enfermeira do Hospital Geral de Fortaleza (HGF). 5 Enfermeiro. Especialista em enfermagem obsttrica. Aluno do Curso de Medicina da Facultad de Medicina Orlando Gutierrez Prez. 6 Estatstico. Doutor em Sade Pblica. Docente da Universidade Estadual do Cear (UECE). Endereo para correspondncia: Ana Clia Caetano de Souza. Rua Luis Tibrcio, n 105, bairro Vicente Pinzon, Fortaleza-CE. CEP: 60175-551. E-mail: anaceliacs@terra.com.br.
13
INTRODUO Nos ltimos anos, o Brasil tem vivido um momento de transio epidemiolgica no qual o perfil de morbimotalidade sofreu gradativamente mudanas: as doenas infecto-contagiosas deram lugar s doenas crnicas no transmissveis (DCNTs). Entre essas enfermidades encontra-se a hipertenso arterial, srio problema de sade pblica que acomete 28,5% da populao.1 A elevada incidncia da enfermidade tem levado ao desenvolvimento de doenas cardiovasculares e ao aumento nos ndices de morbimortalidade, promovendo a realizao de estudos e a elaborao de estratgias para preveno e o controle, na tentativa de reverter o atual quadro do agravo em nosso meio. No entanto, apesar da realizao de aes que visam diminuir os ndices elevados da hipertenso arterial, estudos referem que das pessoas portadoras da doena mantm a presso arterial no controlada, mesmo utilizando terapia anti-hipertensiva. Desses, 1% desenvolve um ou mltiplos episdios de crise hipertensiva.2,3 A crise hipertensiva uma elevao abrupta e sintomtica da presso arterial com nveis de presso diastlica iguais ou superiores a 120 mm/Hg, possibilitando o acometimento de leses em rgosalvo (corao, crebro, rins, crneas e vasos sanguneos) com risco potencial ou imediato de vida.4,5 Alm dos aspectos epidemiolgicos da crise hipertensiva, a abordagem clnica figura como elemento indispensvel na compreenso da problemtica, sendo importante destacar neste estudo: valores da presso arterial, comorbidades presentes nessa clientela, tratamento, sintomatologia, hbitos de vida e sade, dentre outros. Nesse sentido, objetivou-se com este trabalho delinear as caractersticas clnico-epidemiolgicas da clientela com crise hipertensiva atendida em um servio de emergncia de um hospital municipal de Fortaleza-CE. MATERIAL E MTODOS Trata-se de um recorte de uma dissertao de mestrado,6 que se configurou como uma pesquisa de natureza quantitativa, descritiva, realizada em um hospital pblico do municpio de Fortaleza-CE, no perodo de abril a julho de 2006. A populao do estudo foi de 273 usurios e a amostra, de 118 pessoas. Como critrios de incluso no estudo adotaram-se: usurios com diagnstico mdico de crise hipertensiva ou que apresentaram elevao abrupta e sintomtica da presso arterial; com nveis de presso diastlica iguais ou superiores a 120 mmHg, com idade igual ou superior a 18 anos, e orientados quando da aplicao do instrumento de coleta de dados.
14
Para a anlise dos dados foi utilizado o programa estatstico SPSS, verso 13.0, no qual foram calculadas as medidas estatsticas mdias, bem como o desviopadro e a prevalncia da crise hipertensiva no servio. Foi utilizado um formulrio contendo questes relativas aos dados sociodemogrficos, clnico-epidemiolgicos, de conhecimento da clientela e de acesso ao servio de sade. A pesquisa respeitou os preceitos ticos definidos na Resoluo n 196/96,7 do Conselho Nacional de Sade, sendo aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Estadual do Cear, e todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. A pesquisa foi financiada com recursos da Fundao Cearence de Apoio ao Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (FUNCAP). RESULTADOS E DISCUSSES Os resultados mostraram que 44,9% da amostra era do sexo masculino, 55,1% do sexo feminino, sendo a faixa etria predominante de 42 a 53 anos (37,3%). O grau de instruo da maioria foi analfabeto/fundamental incompleto, representando 78,8% da clientela. O estado civil de mais da metade dos pesquisados foi de indivduos casados (61,8%), considerados nesse item aqueles com uma relao conjugal estvel, seguidos pelos indivduos vivos (12,7%). A prevalncia da crise hipertensiva no servio em estudo foi de 0,3%, confirmando a literatura que aponta uma prevalncia de at 1%.2,4,8 Do total de crises hipertensivas identificadas (118), 88,1% foram de urgncia e 11,9% de emergncias, o que confirmado na literatura, que refere o maior nmero de casos de urgncia.9 Os valores da presso arterial encontrados foram divididos em duas categorias. A maioria (79,7%) apresentou presso diastlica de 120 a 130 mmHg e menos de um quarto (20,3%) de 131 a 160 mmHg. Muitos autores relatam os valores da presso arterial diastlica na crise hipertensiva e consideram que na urgncia eles so maiores ou iguais a 120 mmHg e na emergncia hipertensiva no so menores que 130 mmHg.9,10,11,12 Segundo a tabela de classificao da obesidade (OMS), 19,6% (22) apresentaram ndice de massa corporal (IMC) menor que 25, indicando peso ideal ou normal; 40,1% (45) demonstraram sobrepeso com variao de 25|-30 no IMC; e mais de um tero (39,4%) possuam de obesidade moderada a mrbida, indicando um fator de risco importante para o desenvolvimento de doenas cardiovasculares e outras complicaes, pois 79,5% encontravam-se acima do peso ideal. No entanto, somente 15,3% demonstraram algum grau de obesidade e somente duas pessoas, das 90 acima do peso, disseram fazer algum tipo de tratamento.
Total de participantes N=118 * Mais de uma resposta
GRFICO 1 Distribuio do nmero de pacientes segundo histria familiar, tratamento das doenas e doenas presentes. Hospital X, Fortaleza-CE abril a julho de 2006 No GRAF. 1, podemos constatar que a quase totalidade (95,8%) dos participantes relatou que era portadora de hipertenso arterial; 15,3% (43) referiram algum grau de obesidade; um tero (30,5%), de dislipidemia; a doena cardaca esteve presente em um quarto dos participantes (25,4%); 22,9% (27) mencionaram serem portadores de doena vascular perifrica; menos de um quarto (20,3%) teve acidente vascular cerebral; 15,3% (18) eram portadores de diabetes mellitus; e 13,6% (16), de doenas renais. Observou-se que h uma relao direta entre a ocorrncia de crise hipertensiva e a presena de hipertenso arterial na clientela do estudo. A elevao abrupta dos nveis tensionais na hipertenso arterial, principalmente na no tratada, pode levar ao desenvolvimento de urgncia ou emergncia hipertensiva.3,13 Um dado relevante aponta para a existncia de outras enfermidades na clientela. A associao de dois ou mais agravos possibilita maior adoecimento, risco aumentado para outras doenas e aumento na ocorrncia de complicaes, dentre elas a crise hipertensiva. A presena de comorbidades, como a obesidade, a dislipidemia, a diabetes e a hipertenso arterial, determina a sndrome metablica, que representa um aumento 2,5 vezes maior no risco de doenas cardiovasculares e 1,5 vez maior na mortalidade geral.14 A obesidade, atualmente considerada srio problema de sade pblica, tem acometido 7% da populao mundial e o sobrepeso chega a 20% (OMS). No Brasil, de acordo com dados da Pesquisa Nacional sobre Sade e Nutrio (PNSN) de 1989, o excesso de peso est presente em 27 milhes de pessoas.15 Associada a outras condies, como o sedentarismo, a obesidade promove o desenvolvimento de problemas de sade, principalmente enfermidades cardiovasculares. Verificou-se que a existncia de sobrepeso e graus variados de obesidade na nossa clientela no difere dos dados encontrados em outras pesquisas e que a enfermidade est presente, principalmente, nas populaes de baixo nvel de escolaridade e menor poder aquisitivo.16 A maioria das pessoas (73,7%) faz tratamento para algum dos problemas de sade existentes. Quase a totalidade (95,3%) realiza tratamento para hipertenso arterial; 13,9% (12) tratam de diabetes mellitus; 10,5% (9) fazem tratamento para doena cardaca (mas 25,4% possuem algum tipo de enfermidade do corao); 2,7% (3) referem tratamento para dislipidemia (embora 30,5% tenha dislipidemia); 1,8% (2) diz faz-lo para doena renal; 1,8% (2), para acidente vascular cerebral (embora 20,3% j tenham tido AVC); e 27,9% (24) para outros agravos. O tratamento uma etapa importante nas doenas crnico-degenerativas, especialmente nas enfermidades cardiovasculares. O termo engloba desde a realizao de aes preventivas, quanto a utilizao de frmacos adequados e a realizao de exames complementares e tratamento cirrgico, quando necessrio. O uso regular de medicao nas pessoas com problemas de sade fundamental para sua
15
recuperao e para a preveno de complicaes. Uma vez que foi acentuada a relao entre a crise hipertensiva e a existncia anterior de hipertenso arterial, o tratamento medicamentoso e no medicamentoso adequado e com regularidade para essa condio indispensvel para evitar a ocorrncia de complicaes. A dificuldade na realizao do tratamento da hipertenso arterial est relacionada com a falta de adeso teraputica, seja farmacolgica, seja no farmacolgica. Segundo Moreira,17 um dos fatores que contribuem para a no adeso ao tratamento a falta do estabelecimento de um pacto entre paciente e profissional de sade que priorize preferncias da pessoa na adoo do regime teraputico. Vasconcellos18 afirma que as crises hipertensivas tm como uma das causas a presena de hipertenso arterial sem tratamento. O diagnstico precoce e o tratamento permanente da doena visam atingir a presso arterial diastlica igual ou inferior a 80 mmHg, evitando, assim, a injria vascular, geralmente presente na emergncia hipertensiva. A maioria das pessoas (82,2%) relatou histria familiar de hipertenso arterial; 36,4% (43) mencionaram diabetes mellitus em membro da famlia; 7,6% (9) referiram morte sbita em algum ente familiar; 41% apresentaram histria familiar de infarto do miocrdio; e mais de um tero (41%), de acidente vascular cerebral. Os pais foram os familiares mais acometidos por essas enfermidades. Sabe-se que o fator hereditrio importante no surgimento das doenas cardiovasculares e de outras enfermidades, pois exercem influncia no desenvolvimento da hipertenso arterial, doena cardaca, diabetes mellitus e dislipidemia.19
dor na nuca, todos ocorrendo de forma isolada ou associada a outro sintoma; 6,7% (8), precordialgia; 1,7% (2), epistaxe severa; e 2,5% (3), outros sintomas ou associaes de sintomas. Os sinais e sintomas encontrados nas crises hipertensivas na nossa pesquisa foram semelhantes aos encontrados em outros estudos brasileiros e estrangeiros. Estudos sobre prevalncia e apresentao clnica da crise hipertensiva encontraram sintomas de cefaleia, tontura, nusea, vmito, precordialgia, arritmia, dispneia, dentre outros associados crise. A cefaleia foi o sintoma mais comum na urgncia e na emergncia hipertensiva.9,10
Total de participantes N=118
GRFICO 3 Distribuio do nmero de pacientes segundo os hbitos de vida e sade. Hospital X, Fortaleza-CE abril a julho de 2006 Do total dos participantes, quase um tero (23,7%) possua o hbito de fumar. Desses, 21,1% (25) fumavam cigarros, 3,8% (1) utilizavam cachimbo e 4,4% (17) costumavam tragar. Dentre os que fumavam cigarro, 9,3% (11) consumiam entre 1 a 5 cigarros por dia; 1,7% (2), entre 5 a 10; 4,2% (5), entre 10 a 15, diariamente; e 6,7% (8) mais de 20 cigarros por dia. O tabagismo considerado um dos principais fatores de risco modificveis para doenas cardiovasculares. Juntamente com a hipertenso arterial, obesidade, inatividade fsica e nveis elevados de colesterol promovem o aparecimento da doena da artria coronria. Smeltzer e Bare 19 relatam que o fumo contribui para o desenvolvimento da doena da artria coronria (DAC), pois diminui o oxignio circulante, aumenta a liberao de catecolaminas, promovendo a vasoconstrio e pode ocasionar uma resposta deletria nos vasos sanguneos, aumentando a adeso plaquetria, responsvel pela formao de trombos. Sobre a prtica de exerccios fsicos, menos de um tero (21,1%) a realizava. Desses, 16,1% (19) faziam
Total de participantes N=118
GRFICO 2 Distribuio da clientela segundo sinais e sintomas da crise hipertensiva. Hospital X, Fortaleza-CE abril a julho de 2006 Os sinais e sintomas apresentados pelos participantes foram: 71,1% (84), cefaleia; 9,3% (11), tontura; 2,5% (3), parestesia; 2,5% (3), dispneia; 1,7% (2), nusea; 1,7% (2),
16
caminhada; 2,5% (2), ginstica; 1,7% (2) praticavam ciclismo; 0,8% (1) jogava futebol e 0,8% (1) utilizava a dana como atividade fsica. Dentre os que realizavam exerccio fsico 7,6% (9) relatavam um tempo de exerccio/dirio de at 30 minutos e 13,6% (16), de 30 ou mais minutos; 11,9% (14) faziam atividade fsica at trs vezes por semana; e 10,2% (12), de quatro a sete vezes por semana. Gallo Jnior et al.20 descrevem que o exerccio aerbico (natao, corrida, caminhada, ciclismo, dana, dentre outros) promove queda na presso arterial pela diminuio na resistncia vascular perifrica e reduo do dbito cardaco, que est associado diminuio na atividade do sistema nervoso simptico. A atividade fsica peridica, alm de proporcionar diminuio nos nveis pressricos, favorece a perda de peso, a queda nos valores do colesterol, triglicerdeos e nveis glicmicos implicados diretamente na elevao da presso arterial e em suas complicaes. A prtica de exerccios aerbicos de intensidade moderada, trs a quatro vezes por semana, entre 30 a 60 minutos, recomendao indispensvel a um estilo de vida saudvel.21 O exerccio fsico associado a outras medidas no farmacolgicas e ao tratamento farmacolgico tornase coadjuvante no tratamento e na preveno de complicaes cardiovasculares, necessitando, portanto, de uma avaliao mdica prvia para sua realizao.22 Percebeu-se, ainda, que 89,9% (106) das pessoas consumiam alimentos gordurosos, 85% (101) utilizavam alimentos salgados e todos os participantes (100%) comiam frituras em sua dieta, apesar de a maioria relatar raro consumo dessas. Os alimentos gordurosos ingeridos pela clientela do estudo so carnes e vsceras, leite integral, margarina e manteiga, frios (principalmente a mortadela) e, em menor quantidade, as massas, consideradas alimentos caros pelos participantes. Entre os alimentos contendo parcela significativa de sdio e que podem elevar a presso arterial esto os pes e biscoitos doces e salgados, os temperos industrializados e os alimentos adicionados de sal durante seu preparo ou cozimento. Observou-se que a ingesto desses alimentos e a falta de atividade fsica esto, provavelmente, relacionadas ocorrncia de sobrepeso e obesidade, favorecendo a elevao dos nveis pressricos na clientela do estudo. O padro alimentar, entendido como o perfil de alimentos consumidos pelo indivduo ao longo de determinado perodo, deve ser considerado quando se estabelece a relao entre os nutrientes ingeridos e o risco de agravos sade.22 A alimentao da pessoa que j teve ou est em crise hipertensiva deve considerar o valor energtico dos nutrientes, as diferenas
individuais e o seu poder aquisitivo. A diminuio na ingesto de sal na dieta proporciona reduo na presso arterial e no risco de desenvolvimento de agravos cardiovasculares. A ingesto de gorduras saturadas e acares simples em menor quantidade promove diminuio no peso corporal e consequente queda na presso arterial. Uma questo a ser considerada que o desemprego e a baixa renda familiar dos sujeitos envolvidos dificultam a aquisio de prticas mais saudveis, visto que os alimentos a serem consumidos so, s vezes, inacessveis, restando a opo de alimentos mais calricos e gordurosos, que facilmente saciam e so mais baratos. As frutas e verduras que devem ser consumidas diariamente ficam em segundo plano e os alimentos gordurosos, que deveriam ser evitados, integram a alimentao cotidiana da nossa clientela. Portanto, a preveno de crises hipertensivas passa pela adoo de medidas farmacolgicas e no farmacolgicas cotidianas, de difcil seguimento rotineiro pelas restries que impem. Os profissionais de sade devem adequar a abordagem desse problema de sade ao acometido assumindo uma postura de maior envolvimento do paciente na manuteno de sua sade.
CONCLUSO O estudo demonstrou que a prevalncia da crise hipertensiva no servio de emergncia do referido hospital foi de 0,3%, sendo maior a ocorrncia da urgncia (88,1%) do que de emergncia hipertensiva (11,9%). A crise hipertensiva foi maior entre as mulheres (55,1%); em pessoas na faixa etria de 42-53 anos com 37,3%; com baixo nvel de escolaridade (78,8%), sendo mais da metade (61,8%) da clientela casada; A hipertenso arterial a causa mais frequente de crise hipertensiva na clientela do estudo, uma vez que 95,8% so portadores da enfermidade. A existncia de comorbidades (obesidade, diabetes, dislipidemia, doena cardaca e renal) e o tratamento inadequado tm contribudo para ocorrncia da complicao, levando as pessoas procura pelo servio de emergncia. Portanto, o conhecimento dos aspectos clnicos e epidemiolgicos do agravo extremamente importante e tem o intuito de oferecer maior compreenso da clientela e dos fatores que podem influenciar a ocorrncia da crise hipertensiva, possibilitando a utilizao de estratgias mais eficazes na abordagem das pessoas que procuram o servio de emergncia da instituio.
17
REFERNCIAS
1. Machado CA. Definio, epidemiologia, fator de risco cardiovascular e classificao. In: Pvoa R. A hipertenso arterial na prtica clnica. So Paulo: Atheneu; 2007. p. 25-36. 2. Varon J, Marik P.E. Clinical review: the management of hypertensive crises. [Citado em 2006 fev. 22]. Disponvel em: http:// www.pubmedcentral.nih.gov/ articlerender.fegi?Artid=270718. 3. Varon J, Polansky M. Hypertensyve crises: recognition and management. [Citado em 2006 fev. 22]. Disponvel em: http://www.uam.es/ departamentos/medicina/anesnet/journal/ija/vol11n1 /articles/htncris. 4. Rosa EM, Mezzomo A, Zamboni AP, Pezzi DR. Perfil do diagnstico e tratamento da crise hipertensiva realizado nos pronto-atendimentos de Caxias do Sul. Rev AMRIGS. 2003 out/dez; 47(4):257-61. 5. Praxedes J, Santello JL. Emergncias e urgncias hipertensivas. In: Brando AA, Amadeo C, Nobre F, Fuchs FD. Hipertenso. So Paulo: Elsevier; 2006. p. 375-90. 6. Souza ACC. Crise hipertensiva: anlise dos casos atendidos na emergncia de um hospital municipal de Fortaleza-Cear; 2006. 98p. Dissertao (mestrado)-Curso de Mestrado Acadmico Cuidados Clnicos em Sade. Universidade Estadual do Cear; 2006. 7. Brasil. Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Sade. Resoluo 196: sobre pesquisa envolvendo seres humanos. Braslia: CNS; 1996. 8. Kaplan NM. Sistemic hypertension: mechanisms and diagnosis. In: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E, editors. Heart diasease: a text book of cardiovascular medicine. 7th ed. United States of American: Elsevier Saunders; 2005. p. 959-88. 9. Martin JFV, Higashiama E, Garcia E, Luizon MR, Cipullo JP. Perfil da crise hipertensiva: prevalncia e apresentao clnica. Arq Bras Cardiol. 2004; 83(3):1-14. 10. Zampaglione B, Pascale C, Marchisio M, Cavallo-Perin P. Hypertensive urgencies and emergencies: prevalence and clinical presentation. Hypertension. 1996 jan; 27(1):144-7. 11. Almeida FA. Emergncias hipertensivas: bases farmacolgicas para o tratamento. Rev Bras Hipertens. 2002 out/dez; 9(4):346-52. 12. Lopes RP, Feitosa Filho GS. Crise hipertensiva. Rev Soc Bra Clin Med. 2005; 3(4):113-6. 13. Guedes NG, Costa FBC, Moreira RP, Moreira TF, Chaves ES. Crises hipertensivas em portadores de hipertenso arterial em tratamento ambulatorial. Rev Esc Enferm USP. 2005; 39(2):181-8. 14. Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratamento da Sndrome Metablica. Rev Soc Bras Hiperten. 2004; 7(4):76-81. 15. Fapesp. Obesidade na favela. [Citado em 2006 out. 10]. Disponvel em: htttp/:// www.agencia.fapesp.br/ boletim_dentro. php?id=4937. 16. Ferreira VA, Magalhes R. Obesidade e pobreza: o aparente parodoxo. Um estudo com mulheres da favela da rocinha. Cad Sade Pblica. 2005; 21(6):1792-1800. 17. Moreira TMM. Tecnologia de cuidado na busca da adeso ao tratamento da hipertenso arterial: desenvolvimento e avaliao de uma experincia em Fortaleza Cear [tese]. Fortaleza: Faculdade de Enfermagem da UFC; 2003. 18. Vasconcellos EM. Hipertenso arterial sistmica: uma experincia de 34 anos. Rio de Janeiro: Rubio; 2004. 19. Smeltzer SC, Bare BG. Tratamento de pacientes com distrbios vasculares coronarianos. In: Smetzer SC, Bare BG. Tratado de enfermagem mdico-cirrgica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2006. p. 752-807. 20. Gallo Junior L, Castro RBP, Maciel BC. Exerccio e hipertenso arterial. In: Amodeo C, Lima EG, Vasquez EC. Hipertenso arterial. So Paulo: Sarvier; 1997. p.175-86. 21. Jardin PCBV, Monego ET, Souza ALL. Abordagem no medicamentosa do paciente com hipertenso arterial. In: Pierin AMG. Hipertenso arterial. So Paulo: Manole; 2004. p.119-38. 22. Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial, 5, 2006, Campos do Jordo. Anais... Campos do Jordo: Sociedade Brasileira de Cardiologia; 2006. 40 p.
Data de submisso: 2/6/2008 Data de aprovao: 10/7/2009
18
TRATAMENTO DE FERIDAS CRNICAS COM COBERTURAS OCLUSIVAS

TREATMENT OF CHRONIC WOUNDS WITH OCCLUSIVE DRESSINGS TRATAMIENTO DE HERIDAS CRNICAS CON COBERTURAS OCLUSIVAS
Flvia Sampaio Latini Gomes1 Dacl Vilma Carvalho2 Elenice Dias Ribeiro de Paula Lima2
RESUMO
Objetivo: Analisar a microbiota de feridas crnicas de membros inferiores. Mtodo: Este estudo prospectivo foi realizado entre os pacientes crnicos que tratavam de feridas em membros inferiores, de acordo com o protocolo que estabelecia o uso de coberturas interativas. Para a coleta de dados, foram realizadas duas culturas swab em dois momentos distintos: inicial, durante a primeira avaliao do paciente e, segundo, durante a 12 a troca de cobertura, aproximadamente, 45 dias aps o incio do tratamento. Resultados: Todas as feridas tinham duas a quatro colnias simultaneamente e apresentaram alteraes na sua microbiota durante o tratamento. Nenhum paciente desenvolveu infeco na ferida durante o estudo. Concluso: Este estudo contribui para a compreenso do tema tratamento de ferida. Os resultados sugerem que o protocolo de tratamento utilizado promoveu alteraes na microbiota favorveis para a cicatrizao de feridas. Compreender que mudanas ocorrem nas feridas durante um tratamento especfico importante para os cuidados de sade, especialmente quando o tratamento se revelar eficiente e de baixo custo. Palavras-chaves: Cicatrizao de Feridas; Curativos Oclusivos; Infeco dos Ferimentos.
ABSTRACT
Purpose: This study aims to analyze the microbiota of chronic wounds in lower limbs. Basic Procedures: This prospective study was accomplished among patients who were in treatment for lower limbs chronic wounds according to a protocol which establishes the use of interactive dressings. Data collection and swab cultures were done in two different moments: first, during the patients first assessment, and second, during the 12th dressing change, approximately 45 days after starting treatment. Findings: All wounds had two to four colonies simultaneously and showed changes in their microbiota during the treatment. No patients developed wound infections during the study. Conclusions: This study contributes to the comprehension of wound topic treatment. Results suggest that the treatment protocol promotes changes in the microbiota which are favorable to the wound healing. It is important to healthcare providers to understand which changes occur in a wound during a specific treatment, especially when it proves to be efficient and low cost. Key words: Wound Healing; Occlusive Dressings; Wound Infection.
RESUMEN
Objetivo: Analizar la microbiota de heridas crnicas de las extremidades inferiores. Mtodo: Este estudio prospectivo se llev a cabo entre los pacientes tratados con heridas crnicas en las piernas, segn el protocolo que estableci el uso de apsitos interactivos. Para la recogida de datos fueron realizados dos cultivos swab en dos momentos: inicial, durante la primera evaluacin del paciente y, segunda, durante el 12a cambio de cobertura, aproximadamente 45 das despus de iniciar el tratamiento. Resultados: Todos los pacientes tenan de dos a cuatro colonias y presentaron alteracin de la microbiota durante el tratamiento. Ningn paciente desarroll infeccin en la herida durante el estudio. Conclusiones: Este estudio contribuye a la comprensin de la cuestin del tratamiento de heridas. Los resultados sugieren que el protocolo de tratamiento utilizado promovi cambios favorables en la microbiota para la cicatrizacin de las heridas. Conocer qu cambios se producen en las heridas durante un tratamiento especfico es importante para la atencin de la salud, sobre todo cuando el tratamiento ha demostrado ser eficiente y de bajo costo. Palabras claves: Cicatrizacin de Heridas; Apsitos Oclusivos; Infeccin de Heridas.
1 2
Enfermeira, Mestre. Professora Assistente do Departamento de Enfermagem Bsica da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais. Enfermeiras, Doutoras. Professoras do Departamento de Enfermagem Bsica da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais.
remE - Rev. Min. Enferm.;13(1): 13-18, 19-27, jan./mar., 2009
19
Tratamento de feridas crnicas com coberturas oclusivas
INTRODUO O tratamento de feridas vem sendo realizado desde a PrHistria. No entanto, ainda no incio do sculo XXI, h muitas controvrsias sobre a terapia tpica neste tratamento.1 Pesquisas dos ltimos anos demonstraram que as solues antisspticas utilizadas para limpeza das feridas vm causando mais transtornos que benefcios ao processo de cicatrizao, por serem citotxicas para fibroblastos, interferindo na formao do colgeno, retardando a epitelizao e diminuindo a fora tensional do tecido neoformado.2,3 Em presena de matria orgnica, como sangue, pus ou gordura, a ao bactericida dos antisspticos reduzida ou inativada.4,5 Ressalte-se que pomadas base de iodo, alm de retardarem o processo de cicatrizao, causam dor, mancham a pele e podem causar sensibilizao, impedindo a avaliao fidedigna da leso. Ainda existem muitas dvidas entre os profissionais da sade sobre como realizar a terapia tpica e o que utilizar para tal fim. Dentre essas dvidas encontram-se as referentes possibilidade de modificao da microbiota do leito da ferida, o que poderia propiciar o desenvolvimento de infeco. Tal indagao surge em decorrncia da abolio do uso das solues antisspticas, e da ocluso da ferida com coberturas impermeveis ou semipermeveis, o que supostamente acarretaria em um aumento do ndice de infeces. Embora o uso de solues antisspticas seja ainda preconizado por alguns profissionais, com o pretexto de manter o leito da ferida livre de microrganismos, a retirada dos anti-spticos no tratamento de feridas significa uma quebra de paradigma nesse tratamento. No setor de Estomaterapia do Anexo de Dermatologia do Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC/UFMG), so atendidos pacientes portadores de feridas crnicas sobre a gide de um protocolo que preconiza, para tratamento tpico, a limpeza da ferida com soluo salina isotnica e a utilizao de coberturas oclusivas. Essas coberturas, denominadas interativas, garantem o meio adequado para facilitar o processo cicatricial. Esse protocolo recomenda a realizao de alguns exames na primeira avaliao do paciente portador de ferida crnica, inclusive a cultura e antibiograma do exsudato do leito da ferida, atravs de swab. Esse exame solicitado pelos enfermeiros do setor, independente da presena ou no de infeco e tem por objetivo identificar a microbiota existente na ferida e seu padro de sensibilidade aos antimicrobianos. Diante do exposto, foi realizada esta pesquisa exploratria e prospectiva, com o objetivo de analisar a variao da microbiota de feridas crnicas em membros inferiores tratadas conforme o protocolo descrito. MTODO Este estudo foi desenvolvido no setor de Estomaterapia do Anexo de Dermatologia do Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais. O setor atende pacientes de ambos os sexos, portadores de feridas
20
crnicas de diversas etiologias. A assistncia realizada em conformidade com o protocolo que norteia todo o processo, desde a admisso at a alta do paciente. Esse protocolo estabelece a limpeza da ferida apenas com soro fisiolgico a 0,9%, em jato, e a utilizao de coberturas oclusivas como tratamento tpico. A amostra foi constituda por pacientes portadores de ferida crnica em membros inferiores, de ambos os sexos, idade variada, que iniciaram atendimento no setor de Estomaterapia durante setembro de 2000 a abril de 2001. Dos 15 pacientes admitidos no servio durante esse perodo, foram includos todos os que atenderam ao critrio de incluso (n=12): serem admitidos no servio durante o perodo estabelecido para o estudo, para tratar de ferida crnica em membros inferiores, segundo o protocolo do setor. A coleta do exsudato das feridas desses pacientes, para cultura e antibiograma, ocorreu em dois momentos distintos: (1) na insero do paciente no setor de Estomaterapia, durante a primeira avaliao; (2) aps, aproximadamente, 12 trocas de curativos, correspondendo a 45 dias de tratamento (perodo definido aleatoriamente). Essa coleta seguiu as rotinas do servio: (1) limpeza da pele circunvizinha com soro fisiolgico e, em caso de haver sujidade, com gua e sabo lquido; (2) limpeza exaustiva do leito da ferida com soro fisiolgico morno, em jato; (3) deslizamento da zaragatoa ou swab estril sobre o leito da ferida, utilizando a tcnica em Z, tocando pelo menos oito pontos distintos das bordas, sem contudo tocar na pele ntegra ao redor da ferida, na poro mais profunda da mesma. No caso de mais de uma ferida em um mesmo membro, os exsudatos foram colhidos em uma mesma zaragatoa. Feridas em membros distintos foram colhidos em zaragatoas distintas. O material coletado foi identificado e encaminhado ao setor de Microbiologia do Laboratrio Central do HC/UFMG, em um tempo mximo de 30 minutos aps a coleta. A opo pela cultura de exsudato colhido por swab (cultura qualitativa) deveu-se, fundamentalmente, por ser esse o processo utilizado no setor. Esse procedimento de baixo custo e no invasivo. Sabese, porm, que existem limitaes, pois no se pode quantificar por meio desse exame os microrganismos presentes no leito da ferida, alm da possibilidade de contaminao por bactrias pertencentes microbiota normal da pele. A pesquisa de bactrias anaerbias no foi realizada, por no ser um procedimento padronizado no protocolo. Os dados foram analisados por meio de percentuais e apresentados em grficos, quadros ou tabelas, e os resultados discutidos luz da literatura especfica. O estudo foi previamente aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da UFMG, e os participantes do estudo assinaram termo de consentimento livre e esclarecido, previamente coleta de dados. RESULTADOS E DISCUSSO A caracterizao dos 12 pacientes da amostra estudada est apresentada na TAB. 1.
TABELA 1 Caractersticas dos pacientes portadores de ferida crnica de membros inferiores atendidos no Anexo de Dermatologia do HC/UFMG, Belo Horizonte
Neste estudo predominaram pacientes portadores de lceras venosas (n=8) existentes h 6 anos ou mais (n=6). O nvel de escolaridade entre os participantes era baixo, e a maioria era do sexo feminino (n=7). Microbiota das feridas A anlise dos exsudatos das feridas dos pacientes estudados mostrou colonizao em todas as feridas, tanto na primeira quanto na segunda cultura. Esse resultado era esperado, uma vez que tanto as feridas agudas quanto as crnicas possuem microrganismos no seu leito. Vrios autores afirmam que todas as feridas crnicas esto colonizadas e que, na maioria das vezes, uma a trs espcies de microrganismos esto presentes simultaneamente. Neste estudo, todas as feridas estavam colonizadas por mais de duas espcies de microrganismos, variando de duas a quatro espcies por ferida. No entanto, nenhum paciente apresentou sinais clnicos de infeco na ferida, no perodo do estudo.6-9 A TAB. 1 apresenta a microbiota isolada das feridas na primeira cultura (antes do incio do tratamento no setor de Estomaterapia) e na segunda cultura (coleta realizada cerca de 45 dias aps iniciado o tratamento).
QUADRO 1 Microbiota isolada na cultura do exsudato das feridas antes e aps o incio do tratamento no setor de Estomaterapia do Anexo de Dermatologia do HC/UFMG, Belo Horizonte
Nota: Classificao conforme o Gram de acordo com Bier (1990), Jawetz et al. (1991) e Guimares (1999).
21
Na primeira cultura de exsudato, foram identificadas 32 colnias de microrganismos correspondentes a 15 espcies e 10 gneros. Os gneros isolados com maior frequncia foram: Staphylococcus (7), Proteus (6) e Pseudomonas (5). Na primeira cultura, em 50% das feridas foram isoladas duas colnias de microrganismos, em 33,3% trs colnias, e em 16,7% quatro colnias. A mdia de colnias de microrganismos por ferida foi de 2,7. Das 32 colnias de microrganismos, as de Gramnegativo foram mais frequentes (21) que as de Grampositivo (11). Encontraram-se 6 gneros e 10 espcies de microrganismos Gram-negativos e 4 gneros e 5 espcies de Gram-positivos. Na avaliao da colonizao por ferida, constatou-se que 10 (83,3%) estavam colonizadas por uma microbiota mista, ou seja, existiam microrganismos Gram-positivos e negativos. Em apenas duas feridas foram isolados somente microrganismos Gram-negativos. Os gneros Gram-negativos isolados pertencem microbiota normal de outras reas anatmicas, que no a da pele. Dentre os mais frequentes, o Proteus pertence s microbiotas gastrintestinal e da regio perineal; a Pseudomonas est presente nas reas midas, como perneo e ouvido, mas tambm no trato intestinal; e a Escherichia coloniza as mucosas intestinal, da vagina e da poro terminal da uretra. Os gneros Gram-positivos isolados pertencem microbiota normal da pele.10 Em torno de 45 dias de implementao da terapia tpica preconizada no setor, foi realizada a segunda cultura do exsudato, na qual foram identificadas 34 colnias de microrganismos correspondentes a 18 espcies e 11 gneros. Dentre os microrganismos isolados na segunda cultura, o gnero Staphylococcus foi novamente o mais frequente (9), alm do Streptococcus (6) e do Proteus (6). Na segunda cultura, em 50% das feridas a colonizao foi por trs colnias; em 33,3% por duas e em 16,7% por quatro. A mdia encontrada foi de 2,8 colnias de microrganismos por ferida. Comparando esses dados com a distribuio das colnias de microrganismos na primeira cultura, verificou-se um discreto aumento do nmero de colnias da microbiota isolada e a modificao do nmero de colnias de microrganismos por ferida, pois na primeira cultura 50% estavam colonizadas por duas colnias, enquanto na segunda, 50% estavam colonizadas por trs. Com a implementao da terapia tpica preconizada, a microbiota no leito das feridas apresentou, tambm, algumas modificaes quanto ao gnero, ou seja, incluso ou excluso de algum gnero. Em 67% das culturas houve alterao de dois gneros ou mais. Ao avaliar a caracterstica da microbiota quanto reao ao Gram, nas 34 colnias de microrganismos isoladas
22
(2a cultura) foram identificados 4 gneros e 10 espcies de microrganismos Gram-positivos e 7 gneros e 8 espcies de Gram-negativos. Os microrganismos Gram-positivos (19), na segunda cultura, foram mais frequentes que os Gram-negativos (15), enquanto na primeira a predominncia foi de Gram-negativos. Provavelmente, essas alteraes sejam porque as feridas eram protegidas com coberturas permeveis (gazes) ou totalmente desprotegidas antes da insero do paciente no servio de Estomaterapia, sendo ento contaminadas por microrganismos pertencentes microbiota de outras regies anatmicas. De todos os 12 gneros identificados na primeira e na segunda culturas, o mais frequente foi o Staphylococcus. As colnias dos microrganismos pertencentes a esse gnero foram isoladas em 16 das 24 culturas realizadas. Resultados semelhantes foram encontrados por Bowler e Davies7 em estudo sobre microbiota de lceras de membros inferiores infectadas e no infectadas. Estes autores encontraram o Staphylococcus aureus como a espcie mais frequente nos dois tipos de feridas. A frequncia dos gneros Escherichia e Morganella (Gram-negativos) diminuiu da primeira cultura para a segunda, enquanto a frequncia dos gneros Enterococcus, Staphylococcus e Streptococcus (Grampositivos) aumentou. O gnero Enterobacter (Gramnegativo) foi isolado somente antes do incio do tratamento no setor (1a cultura). Os gneros Moraxella , comumente isolado na microbiota normal da orofaringe, e Serratia, encontrada em vegetais, gua e alimentos, foram isolados somente na segunda cultura e faziam parte da microbiota da ferida de um mesmo paciente. Este dado sugere contaminao durante a realizao dos curativos no setor ou no cuidado domiciliar, realizado pelo paciente, pois a cobertura de alginato de clcio, utilizada por este paciente, requer uma cobertura secundria (gazes), que, de acordo com o volume de exsudato, pode ser trocada diariamente pelo prprio paciente no domiclio. Em sntese, apenas trs feridas apresentaram, na segunda cultura, microbiota totalmente diferente daquela isolada na primeira, tendo havido alterao de todos os gneros iniciais, com predominncia de Grampositivos. Das nove feridas restantes, uma delas, na segunda cultura, manteve o gnero (Staphylococcus) e modificou apenas a espcie, de aureus para haemolyticus. As demais mantiveram inclusive as espcies, sendo elas Staphylococcus aureus, Streptococcus sp., Enterococcus sp., Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Morganella morganii e Klebsiella oxytoca. Dessas espcies que se repetiram em momentos distintos, as colnias Gram-negativas foram predominantes. Embora o tamanho da amostra no permita concluses, pode-se supor que a terapia tpica preconizada no setor
de Estomaterapia, ou seja, apenas a utilizao de soro fisiolgico a 0,9% para limpeza das feridas e uso de apenas coberturas oclusivas, favorece alterao das caractersticas da microbiota sem, contudo, predispor infeco, uma vez que nenhum paciente desenvolveu infeco de ferida no perodo estipulado para a coleta das culturas. Alguns autores afirmam que a ocluso da ferida no predispe ou no aumenta os ndices de infeco.8,11,12,13 Friedman e Su14, avaliando o tratamento de 31 lceras de membros inferiores, utilizando cobertura oclusiva, concluram que, embora existissem diversos microrganismos nas feridas, inclusive bactrias patgenas, nenhum paciente desenvolveu sinais sistmicos ou locais de infeco.
Coberturas utilizadas Dentre as coberturas padronizadas no setor de Estomaterapia para tratamento dos pacientes portadores de feridas, trs pacientes da amostra utilizaram a cobertura de hidrocoloide e nove a de alginato de clcio at o momento da coleta da segunda cultura. A indicao da cobertura, no setor de Estomaterapia, est amparada no volume de exsudato das feridas, no comprometimento por tecido necrtico e na presena de sinais de infeco. No GRAF. 1, esto demonstrados os gneros de microrganismos isolados nas feridas antes e durante a implementao do tratamento com alginato de clcio.
Dehaut e Maingaults15 em um estudo experimental, concluram que o ndice de reteno de bactrias nas coberturas de alginato de clcio foi significativamente superior (p < 0,001) quando comparado com a cobertura de gaze. Isso significa que ocorreu uma diminuio do nmero de microrganismos no leito da leso, reduzindo a possibilidade de desenvolvimento de infeco. Na cobertura de alginato de clcio, 60,0% das bactrias permaneceram aderidas, enquanto que na de gaze todas foram liberadas. Foram encontradas as seguintes bactrias que permaneceram retidas na primeira cobertura: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Proteus mirabilis e Pseudomonas aeruginosa. A reteno destas ltimas nas fibras de alginato deveu-se, provavelmente, sua capacidade de produzir polissacardeos similares estrutura do alginato, facilitando assim a sua aderncia.15 Os gneros isolados aderidos s fibras de alginato certamente faziam parte da microbiota das feridas analisadas por esses autores e, desta forma, so semelhantes aos gneros isolados nas feridas que compuseram esta amostra, tratada com alginato de clcio. Na categoria outros esto as colnias de microrganismos isoladas somente uma vez em ambas as culturas: Corynebacterium, Enterococcus e Morganella. Os gneros isolados nas feridas antes e durante o tratamento com hidrocoloide, esto apresentados no GRAF. 2.
GRFICO 1 Distribuio das colnias dos microrganismos isoladas nas culturas de exsudato das feridas antes e durante a implementao do tratamento com alginato no setor de Estomaterapia do Anexo de Dermatologia do HC/UFMG, Belo Horizonte
GRFICO 2 Colnias dos microrganismos isolados nas culturas de exsudato das feridas antes e durante a implementao do tratamento com hidrocoloide, no setor de Estomaterapia do Anexo de Dermatologia do HC/UFMG, Belo Horizonte
Os gneros isolados com maior frequncia nas feridas tratadas com alginato de clcio foram Staphylococcus, Streptococcus e Proteus.
Ainda que o nmero de pacientes tratados com hidrocoloide, no setor de Estomaterapia, tenha sido reduzido (3), saliente-se que foram isolados cinco gneros em cada cultura, porm somente trs foram comuns em ambas as culturas. No total foram isolados quatro gneros Gram-positivos e trs Gram-negativos e os mais frequentes foram Enterococcus e Staphylococcus. Para Mertz et al.16 a origem dos microrganismos Grampositivos que colonizam as feridas tratadas com
23
hidrocoloide da prpria microbiota normal da pele circunvizinha. Ressaltam que, em seu estudo, que nenhum S. aureus foi isolado em feridas tratadas com coberturas oclusivas, assim como P. aeruginosa. Este ltimo microrganismo tambm no foi isolado em lceras venosas crnicas, aps quatro semanas de tratamento com coberturas de hidrocoloide, em estudo realizado por Gilchrist e Reed.17 No entanto, outros autores11 encontraram esta espcie em ferida tratada com cobertura de hidrocoloide e argumentaram que a presena de P. aeruginosa, que so aerbias estritas, sugere que o ambiente sob a cobertura no anaerbico. No primeiro estudo supracitado, no foi isolado Staphylococcus . No entanto, esse gnero esteve presente em duas culturas da amostra estudada e o
gnero Pseudomonas no foi isolado em nenhuma cultura dos pacientes tratados com hidrocoloide, o que foi semelhante aos achados dos dois primeiros estudos citados e diferente do terceiro. Segundo a literatura, a utilizao de coberturas oclusivas modifica a microbiota, mas no predispe infeco, dado o aumento da taxa das clulas de defesa no local.11,13 Na amostra estudada, nenhuma das feridas apresentou sintomas ou sinais clnicos de infeco, com a implementao de coberturas oclusivas, seja alginato de clcio ou hidrocoloide. O padro de resistncia dos microrganismos, segundo sua espcie, aos antibiticos testados, na primeira e na segunda cultura, est apresentado no QUADRO 2.
24
QUADRO 2 Resistncia da microbiota aos antibiticos de feridas de pacientes tratados no setor de Estomaterapia do Anexo de Dermatologia do HC/UFMG, Belo Horizonte.
25
As espcies Corynebacterium sp. , Streptococcus sp. hemoltico e Moraxella catarrhalis no foram testadas aos antibiticos, pois so consideradas pelo setor de Microbiologia do Laboratrio Central do HC/UFMG como contaminantes. Embora no tenha sido objetivo deste trabalho analisar resistncia dos microrganismos aos antibiticos, optouse pela anlise do antibiograma dos gneros de microrganismos que foram isolados com maior frequncia nas duas culturas: Staphylococcus, Proteus e Pseudomonas. A colonizao de feridas por Staphylococcus decorrente da colonizao da prpria pele. Esse gnero est relacionado s infeces de feridas, alm de ser o mais incidente em lceras crnicas em membros inferiores e lceras de presso.9 Foram isoladas 16 colnias de microrganismos do gnero Staphylococcus, dentre elas 10 de Staphylococcus aureus, dos quais 9 (90,0%) apresentavam resistncia penicilina. Tal achado pode ser explicado pela frequente utilizao desse medicamento nos diversos servios de sade para tratamento e preveno de infeces das lceras de membros inferiores, primeira escolha nesses casos. Segundo Kolmos,8 as feridas crnicas, em sua maioria, esto colonizadas por Staphylococcus aureus e outras bactrias Gram-positivas, e a microbiota dessas feridas reflete os antibiticos administrados ao paciente em momentos anteriores. Como exemplifica o mesmo autor, quando o paciente tratado com penicilinas de espectro reduzido, a colonizao da ferida poder ser por Escherichia coli, Klebsiella e outras bactrias fecais que so resistentes a esses antibiticos. Quando se administra penicilina de amplo espectro, a ferida poder estar colonizada por Pseudomonas aeruginosa ou outras bactrias multirresistentes. Contudo, nenhum dos Staphylococcus aureus isolados foi considerado resistente s penicilinas e a todos os outros -lactmicos. Outro gnero de microrganismos tambm frequente foi o Proteus (11), com predominncia de Proteus mirabilis. Desse gnero, quatro no apresentaram resistncia aos antibiticos testados, enquanto sete apresentaram resistncia aos seguintes antibiticos: ampicilina, penicilina de amplo espectro; cefalotina e cefazolina,
cefalosporinas de 1a gerao; cefuroxima, cefalosporina de segunda gerao e sulfametoxazol associado ao trimetoprim. O gnero Pseudomonas foi constitudo por uma nica espcie: Pseudomonas aeruginosa . Essa espcie apresentou resistncia ao sulfametoxazol associado ao trimetoprim; cefepime, cefalosporina de quarta gerao; gentamicina, aminoglicosdeo. Um apresentou resistncia rifampicina e outros dois ceftriaxona.
CONSIDERAES FINAIS Em decorrncia da pequena amostra, no foi possvel estabelecer fatores associados ou correlacionados alterao da microbiota no leito das feridas, utilizando os testes estatsticos pertinentes. Contudo, foi possvel verificar a tendncia do comportamento da microbiota, quanto reao ao Gram, diante dos seguintes fatores sistmicos e locais: a etiologia da ferida, o uso de medicamentos que poderiam comprometer o equilbrio microrganismo-hospedeiro, o tempo de existncia das feridas, a quantidade de tecido necrtico que lhe comprometia o leito, tipo de cuidado da ferida durante o banho e tipo de cobertura utilizada no setor de Estomaterapia. A microbiota das feridas estudadas foi discretamente modificada com a implementao da terapia tpica preconizada, no setor de Estomaterapia, quanto ao nmero de colnias isoladas e caracterstica dos microrganismos ao Gram. Nenhum paciente apresentou sinais de infeco, no perodo estudado. Os resultados sugerem que a realizao da limpeza da ferida apenas com soro fisiolgico a 0,9% e a utilizao nica de coberturas oclusivas no tratamento de feridas no predispem infeco. As limitaes do estudo so, principalmente, o pequeno tamanho da amostra e o mtodo de coleta de material atravs de swab. Considerando a importncia do tema e as limitaes do estudo, sugere-se a continuidade da pesquisa, com as devidas correes, para a obteno de dados conclusivos que possibilitem o posicionamento dos profissionais diante da terapia tpica preconizada no setor de Estomaterapia do Anexo de Dermatologia do Hospital das Clnicas da UFMG.
REFERNCIAS
1. Borges EL. Limpeza e desbridamento. In: Borges EL, Saar SRC, Magalhes MBB, Gomes FSL, Lima VLAN. Feridas: como tratar. 2a ed. Belo Horizonte: Coopmed; 2008. p.113-32. 2. Doughty DB, Sparks-Defriese B. Wound-healing physiology. In: Bryant RA, Nix DP. Acute and chronic wounds; nursing management concepts. St Louis: Mosby Year Book; 2007. p 56-81. 3. Gonzalez LMC. Aes do enfermeiro nas leses de pele: processo e agentes auxiliares da cicatrizao. HC Enferm. 1997; 1(2):10-11. 4. Graziano KU. Anti-sepsia: degermao e preparo pr-operatrio da pele. In: Lacerda RA, Peniche ACG, Silva A, Bianchi ERF, Graziano KU, Gatto MAF, Avelar MCQ, Jouclas VMG. Buscando compreender a infeco hospitalar no paciente cirrgico. So Paulo: Atheneu; 1992. p. 5-7. 5. Siqueira Jnior JF, Moraes SR, Lopes HP. Atividade antimicrobiana de guas sanitrias disponveis no mercado nacional. Rev Bras Odontol. 1999; 56(2):57-60.
26
6. Almeida FF, Starling CEF. Vigilncia epidemiolgica das infeces hospitalares. In: Starling CEF, Pinhero SMC, Couto BRGM. Vigilncia epidemiolgica das infeces hospitalares na prtica diria ensaios. Belo Horizonte: O Lutador; 1994. p. 24-89. 7. Bowler PG, Davies BJ. The microbiology of infected and noninfected leg ulcers. Int J Dermatol. 1999; 38(8):573-8. 8. Kolmos HJ. La infeccon em las heridas crnicas. Helios Espergaerde. 1999; 7:3-7. 9. Madsen SM. Heridas infectadas. Helios Espergaerde. 1995; 3:7-9. 10. Fernandes AT, Ribeiro Filho N. Infeco hospitalar: desequilbrio ecolgico na interao do homem com sua microbiota. In: Fernandes AT, Fernandes MOV, Ribeiro Filho N. Infeco hospitalar e suas interfaces na rea da sade. So Paulo: Atheneu; 2000. p. 163-214. 11. Handfield-Jones SE, Grattan CEH, Simpson RA, Kennedy ZCT. Comparison of a hydrocolloid dressing and paraffin gauze in the treatment of venous ulcers. Br J Dermatol. 1988; 118(3):425-7. 12. Smith JR, Dj Thomson PD, Bolton LL, Hutchinson JJ. Microbiology and healing of the occluded skin-graft donor site. Plastic Reconstr Surg. 1993; 91(6):1094-7. 13. Field CK, Kerstein MD. Overview of wound healing in a moist environment. Am J Surgery. 1994;167(1A):2-6. 14. Friedman SJ, Su D. Management of leg ulcers with hydrocolloid occlusive dressing. Arch Dermatol. 1984; 20(1):1329-36. 15. Dehaut F, Maingault M. Kinetic binding of bacteria on two types of dressing: Algosteril (calcium alginate) and Gauze. In: European Worshop Surgery-Engineering: synergy in biomaterial applications, 1, 1994. Montpellier. 16. Mertz PM, Marshall DA, Eaglstein WH. Occlusive wound dressings to prevent bacterial invasion and wound infection. J Acad Dermatol. 1985; 12(4):662-8. 17. Gilchrist B, Reed C. The bacteriology of chronic venous ulcers treated with occlusive hydrocolloid dressings. Br J Dermatol. 1989; 121:337344.
27
Perfil de familiares acompanhantes: contribuies para a ao educativa da enfermagem
PERFIL DE FAMILIARES ACOMPANHANTES: CONTRIBUIES PARA A AO EDUCATIVA DA ENFERMAGEM

PROFILE OF FAMILY COMPANIONS: CONTRIBUTIONS TO NURSING EDUCATIONAL ACTIONS PERFIL DE FAMILIARES ACOMPAANTES: CONTRIBUCIONES A LA ACCIN EDUCATIVA DE ENFERMERA
Margrid Beuter1 Ceclia Maria Brondani2 Charline Szareski3 Letice Dalla Lana4 Neide Aparecida Titonelli Alvim5
RESUMO
Trata-se uma pesquisa do tipo descritiva com abordagem quantitativa cujo objetivo foi identificar o perfil socioeconmico de familiares acompanhantes de adultos acometidos de doenas geradoras de incapacidades crnicas, internados em um hospital pblico da regio Sul do Brasil. Os dados foram coletados por meio de um formulrio com questes fechadas aplicado a 23 familiares acompanhantes, no perodo de janeiro a fevereiro de 2006. Os resultados revelaram que o perfil do familiar acompanhante formado, predominantemente, por esposas, mes e filhas casadas em idade produtiva, com baixo nvel de escolaridade e renda familiar entre um a trs salrios mnimos. Conclui-se que a identificao do perfil socioeconmico do familiar acompanhante contribui para que a equipe de enfermagem implemente estratgias efetivas de educao sade com a adoo de medidas de suporte famlia, ajudando-a a desenvolver diferentes formas de enfrentamento da doena e das incapacidades que ela gera. Palavras-chave: Famlia; Enfermagem; Hospitalizao; Cuidadores; Educao.
ABSTRACT
This is a descriptive research with a quantitative approach that aims to recognize the socio-economic profile of relatives who follow hospitalized adults with chronic handicapping diseases in a southern Brazilian public hospital. Data were collected through a form with closed questions given to 23 family companions from January to February 2006. Results show that family companions are predominantly wives, mothers and married daughters, in working age, with low educational level, and with a family income between one and three minimum salaries. The identification of the socio-economic profile of the accompanying relative contributes to the implementation of nursing health educational strategies such as measures for family support that help relatives to find ways of coping with the disease and its limitations. Key words: Family; Nursing; Hospitalization; Caregivers; Education.
RESUMEN
Se trata de una investigacin de tipo descriptiva con enfoque cuantitativo. El objetivo del trabajo fue de identificar el perfil socioeconmico de familiares acompaantes de adultos con enfermedades causantes de incapacidad crnica internados en un hospital pblico de la regin sur de Brasil. Los datos fueron recogidos por medio de un formulario con cuestiones cerradas aplicado a 23 familiares acompaantes en el periodo de enero a febrero de 2006. Los resultados revelaron que los familiares acompaantes son predominantemente las esposas, madres e hijas casadas, en edad activa, con estudios secundarios incompletos e ingreso familiar entre 1 y 3 sueldos mnimos. La identificacin del perfil socioeconmico del familiar acompaante contribuye a que el equipo de enfermera implemente estrategias efectivas de educacin y salud con la adopcin de medidas de respaldo a la familia, ayudndola a desarrollar diferentes formas de cmo hacer frente a la enfermedad y a las incapacidades que sta causa. Palabras clave: Familia; Enfermera; Hospitalizacin; Cuidadores; Educacin.
1 2 3 4 5
Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora Adjunta do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de Santa Maria/UFSM. Enfermeira do Hospital Universitrio de Santa Maria (HUSM/UFSM). Mestranda em Enfermagem na UFSM. Enfermeira. Mestranda em Enfermagem na UFSM. Professora Substituta do Departamento de Enfermagem da UFSM. Enfermeira. Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora Adjunta do Departamento de Enfermagem Fundamental da EEAN/UFRJ. Endereo para correspondncia: Rua Joo da Fontoura e Souza n 512, Camobi, Santa Maria, RS. CEP 97105-210. E-mail: beuter@terra.com.br.
28
INTRODUO A enfermagem, em seu cotidiano de trabalho no cenrio hospitalar, presta cuidados aos indivduos com doenas geradoras de incapacidades crnicas que dificultam, por vezes, o processo de comunicao e interao entre o doente e a equipe. Essa situao pode ser facilitada pela presena do familiar acompanhante, auxiliando na superao de possveis barreiras que impedem esse processo.1 O hospital , normalmente, caracterizado como um ambiente estranho e hostil, tanto ao doente quanto sua famlia que vivenciam a internao. necessrio propor aes que facilitem a comunicao e a interao de modo a amenizar situaes que acarretam estresse e sofrimento fsico e emocional a ambos, como as relativas ao ambiente, procedimentos tcnicos, realizao de exames e o tratamento da doena. Essas aes devem ser consideradas pela equipe de enfermagem durante todo o perodo de internao.2 Do ponto de vista do doente, uma das barreiras mais comuns so os termos tcnicos utilizados pelos profissionais de sade na sua abordagem, enquanto o comprometimento fsico do enfermo, relacionado dificuldade na fala e na audio, para esses profissionais, so os que mais interferem na comunicao entre esses sujeitos. 1 Os fatores de natureza psicolgica que envolvem o universo de sentimentos e as emoes de ambos, bem como as diferenas socioeconmicas desses sujeitos, tambm esto implicados nesse processo. A presena de um familiar acompanhante no hospital importante quando desejada pelo doente. Esse acompanhante tende a proporcionar apoio, segurana, afeto e suporte emocional, contribuindo para a manuteno da estabilidade fsico-emocional do doente. Tambm, torna-se uma oportunidade para o enfermeiro auxiliar esse familiar na sua capacitao para o cuidado domiciliar, especialmente nos casos de doenas crnicas que, normalmente, necessitam de cuidados especficos por um tempo prolongado em sua residncia.3 A longa permanncia dos familiares acompanhantes no hospital resulta no seu envolvimento na dinmica do cuidado, tornando-se um possvel aliado da enfermagem, ajudando na deteco de sinais de alteraes do estado fsico e emocional de seu familiar.4 Assim, eles auxiliam na higienizao, na alternncia de decbito e na vigilncia em relao aos equipamentos conectados ao enfermo, permeabilidade das vias areas, aos sinais de dor, ao desconforto e agitao, com o intento de proporcionar bem-estar, conforto, segurana fsica e emocional ao doente. A equipe de enfermagem, no contexto hospitalar, tem o cuidado ao doente como foco principal de sua assistncia, mas deve-se considerar que o processo de doena envolve toda a famlia, tambm, merecedora de ateno, respeito e acolhimento por parte dos
profissionais. Muitas vezes, o familiar acompanhante apresenta-se fragilizado na sua totalidade, situao decorrente dos longos perodos sem revezamento com outros familiares nesse papel.5 Por conseguinte, ele , em geral, privado da possibilidade de desenvolver aes em prol de seu autocuidado e de compartilhar sentimentos de medo e de angstia em relao ao doente com os outros membros da famlia, principalmente nos casos em que este se encontra em estado crtico de vida. Alguns estudos confirmam que o processo de fragilizao do familiar acompanhante est relacionado sua sobrecarga fsica e psicolgica em razo do grau de dependncia do doente e das mudanas no seu comportamento.6,7 Essa sobrecarga, alm de ser resultante do acmulo de trabalho para o cuidador e da reduo de suas atividades sociais e de lazer, muitas vezes agravada pelas condies socioeconmicas e culturais da famlia. Uma das situaes que mais afetam a famlia vivendo o processo de hospitalizao de um de seus membros a dificuldade financeira. Isso porque, alm do significativo dispndio oramentrio, esse processo tambm pode implicar prejuzo no trabalho quando necessrio se pensar em quem assumir o papel de acompanhante do doente no hospital, requerendo, portanto, seu afastamento laboral. Em geral, principalmente tratando-se dos pases da Amrica Latina, o papel de cuidador familiar recai sobre a mulher, seja ela me, seja filha, esposa, irm ou tia. Tradicionalmente ela vem assumindo o legado de cuidadora, em parte justificado pelo fato de, por muito tempo, a mulher no ter exercido atividades laborais fora do lar. Entretanto, embora essa no seja mais a realidade nas ltimas dcadas, tendo em vista o aumento da insero da mulher no mercado de trabalho, na maioria das vezes, ela permanece responsvel pelo cuidado do acompanhante. Afora esses aspectos, soma-se o fato de que a doena crnica gera incapacidades residuais e alteraes patolgicas irreversveis que requerem reabilitao e longo perodo de internao do doente. Essas incapacidades abalam e desestabilizam tanto o doente quanto a famlia, esta entendida como sistema ou unidade de cuidado.8,9 enfermagem cabe conhecer e intervir sobre as diferentes situaes imbricadas no contexto sade-doena, dentre as quais a complexa teia de relacionamento que envolve o profissional, o familiar, especialmente aquele que assume o papel de acompanhante e cuidador, e o doente vivenciando doena crnica. Assim, oportuno que o enfermeiro desenvolva uma estratgia de educao sade com os familiares acompanhantes, incluindo atividades de superviso, observao e do cuidado em si aos doentes por ocasio da hospitalizao.5 Para tanto, importante conhecer o perfil desses familiares, de modo a subsidiar a efetividade dessa estratgia, motivo pelo qual esta pesquisa teve como
29
objetivo identificar o perfil socioeconmico de familiares acompanhantes de adultos acometidos de doenas geradoras de incapacidades crnicas internados em um hospital pblico da regio sul do Brasil.
e 7 (30,4%) do sexo masculino (TAB. 1). Portanto, verifica-se que essa populao caracterizou-se predominantemente por mulheres. TABELA 1 Distribuio numrica e percentual dos acompanhantes familiares das Clnicas Mdica I e II de um Hospital Pblico da regio Sul do Brasil, segundo sexo, vnculo familiar e faixa etria 2006.
METODOLOGIA Trata-se de um estudo descritivo com abordagem quantitativa. O cenrio se constituiu de duas unidades de clnica mdica de um hospital pblico da regio Sul do Brasil, que atendem s clnicas de oncologia, neurologia, pneumologia, infectologia e medicina interna. Nestas unidades, os doentes apresentam doenas crnicas que necessitam de mltiplas e prolongadas internaes. Conforme o Censo Dirio das Unidades, 50% dos doentes inseridos nessas clnicas possuem acompanhantes em decorrncia do grau de dependncia e da gravidade das patologias. A populao diria representada por uma mdia de 25 acompanhantes, somando-se as duas unidades estudadas. O grupo amostral foi constitudo por 23 familiares acompanhantes de adultos hospitalizados com doenas geradoras de incapacidades crnicas que atenderam aos seguintes critrios de incluso: estar cuidando do doente internado por um perodo de no mnimo dois dias e aceitar participar do estudo mediante a assinatura do Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE). A coleta de dados foi realizada por meio de formulrio constitudo de perguntas fechadas que versavam sobre os aspectos relacionados s condies socioeconmicas dos familiares acompanhantes. Essa coleta ocorreu nas prprias unidades de internao nos meses de janeiro e fevereiro de 2006, tendo sido observadas as condies propcias para sua realizao, como silncio e privacidade. Para efeito de validao, as respostas s questes do formulrio foram submetidas confirmao pelos sujeitos do estudo. Os dados coletados foram agrupados quanto s seguintes caractersticas: sexo, vnculo familiar, faixa etria, estado civil, escolaridade e renda familiar; organizados em forma de discusses textuais e tabelas. Os aspectos ticos referentes pesquisa com seres humanos foram respeitados, conforme determina a Resoluo n 196/96, do Conselho Nacional de Sade. Assim, a participao dos sujeitos na pesquisa foi voluntria, tendo cada um assinado o TCLE aps ciente dos objetivos do estudo, da garantia do anonimato e da ausncia de riscos de natureza fsica, psicolgica ou financeira referentes participao deles. A pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa da Instituio em 12 de dezembro de 2005 e registrado sob o nmero 120/05.
Os dados do estudo confirmaram que a mulher a principal cuidadora quando um membro da famlia adoece; essa ao de cuidar ultrapassa o mbito domiciliar, estendendo-se ao espao hospitalar. Entende-se que a construo da identidade de gnero socialmente determinada; mulher cabe o cuidado com a casa, com o cnjuge e com os filhos. O papel de cuidadora reservado mulher foi demarcado com a diviso sexuada do trabalho,10 uma vez que, para garantir a sobrevivncia, era preciso cuidar das crianas, dos vivos e dos mortos. Do ponto de vista scio-histrico, o trabalho da mulher por muito tempo ficou restrito ao lar; por conseguinte, coube-lhe, tambm, o cuidado dispensado famlia. Ela gera o ser e continua responsvel por cuidar de tudo que lhe mantm a vida.10 a detentora desse saber, aprendendo geralmente no convvio com outras mulheres. Apesar de ser ainda a principal cuidadora, essa condio vem sofrendo transformaes com o crescente engajamento da mulher no mercado de trabalho e a queda nos ndices de natalidade e fertilidade.11 Essa mudana tambm se reflete nas caractersticas dos familiares acompanhantes no contexto hospitalar, cuja participao masculina neste estudo foi representada por um tero do total da amostra analisada. Na sociedade atual, a mulher passou a ser, tambm, a responsvel pelo sustento da famlia, exigindo maior tempo destinado s atividades profissionais. Assim, muitas vezes, necessitam delegar ou compartilhar com o companheiro e outros membros da famlia a tarefa de cuidar e acompanhar o familiar hospitalizado.
RESULTADOS E DISCUSSO Dos 23 familiares acompanhantes que constituram a amostra do estudo, 16 (69,6%) eram do sexo feminino
30
No que tange faixa etria dos sujeitos (TAB. 1) verificouse o predomnio entre 31 e 50 anos (60, 9%), com mdia de 41,1 anos (34,8%). Na faixa de idade entre 18 e 30 anos, foram encontrados cinco acompanhantes (21,7%) e a faixa etria compreendida entre 51 a 60 anos foi representada por trs acompanhantes (13%). Apenas um familiar acompanhante (4,4%) possua idade superior a 60 anos. Os dados demonstram que a maioria dos familiares acompanhantes encontrava-se em uma faixa etria socialmente produtiva. Nesses casos, o acompanhante necessita afastar-se do local de trabalho. Esse aspecto preocupante e, muitas vezes, causa estresse no cuidador, uma vez que interfere no trabalho, podendo ocasionar conflitos quanto manuteno de seu emprego. Isso porque eles precisam corresponder s exigncias do empregador, concomitantemente ao envolvimento no cuidado ao seu familiar hospitalizado. O fato de ter sido encontrado um acompanhante idoso demonstra que idosos tambm assumem o papel de cuidadores, o que nos remete anlise das condies estruturais do ambiente hospitalar associado s caractersticas a ele inerentes. Trata-se, em geral, de ambiente bastante hostil, estressante, cansativo e desprovido de acomodaes que promovam conforto e bem-estar, principalmente considerando as necessidades da pessoa idosa. A funo de cuidador principal assumido pelo idoso tambm observada no domiclio. Destaca-se que a predisposio ao desenvolvimento de doenas comuns a essa fase da vida pode ser potencializada quando associada sobrecarga de atividades inerentes ao papel de cuidador.12 Portanto, independentemente do cenrio em que o idoso esteja exercendo essa funo, necessria ateno redobrada dos profissionais da enfermagem no sentido de no negar a participao da pessoa idosa nesse processo. Em nossa sociedade, a presena de idosos majoritariamente marcada como figura de referncia na famlia, inclusive no aspecto financeiro, no devendo, portanto, ser alijada dos acontecimentos no seu mbito. No obstante isso, o que queremos ressaltar a responsabilidade da enfermagem em ter de reunir condies de entendimento e de ao diante dos problemas que possam advir da atividade de cuidador exercida pelos idosos. Ao analisarmos o vnculo familiar entre os acompanhantes e o doente hospitalizado, verifica-se que 14 mulheres cuidadoras (60,7%) so esposas, filhas e mes. Estudos5,11,12 confirmam que a predominncia da mulher nessa tarefa est associada ao seu vnculo familiar com o doente, estabelecida socioculturalmente. Essa situao7,13 motivada pela existncia de vnculo afetivo, pelo sentimento de compromisso e responsabilidade com o seu familiar hospitalizado ou, ainda, por uma questo de obrigatoriedade como forma de retribuio pelos cuidados recebidos na infncia. Nesse sentido, cuidar dos pais ou do esposo pode representar um ato de solidariedade ou ser a nica alternativa de garantir o cuidado ao doente.
A famlia tem a atribuio de cuidar de seus membros,14 tarefa que lhe cobrada pela sociedade, e tal responsabilidade, quando no assumida pela famlia, requerida judicialmente. Ela no tolera o abandono, o descaso e a omisso quando um familiar adoece e a sua famlia no lhe garante a assistncia e o cuidado necessrios. A presena do familiar acompanhante na figura da me, esposa(o), filhos pode ser um fator positivo na ao teraputica dos doentes, pois esse vnculo tende a propiciar segurana e manter a estabilidade emocional. No entanto, ressalte-se que devem ser averiguadas as implicaes da presena do acompanhante para o cuidado e recuperao do doente hospitalizado, uma vez que nem sempre este a requer ou deseja; outras vezes, pode ser motivo de preocupao do doente, seja pelo fato de seu estado de sade resultar em sofrimento e dor ao acompanhante, seja pelo distanciamento deste representar ameaa segurana financeira ou emocional aos outros membros da famlia. Em relao ao estado civil dos familiares acompanhantes (TAB. 2), constatou-se que 17 (74,0%) eram casados; 4 (17,4%) eram solteiros; 1 mulher (4,3%) separada e 1 (4,3%) viva.
TABELA 2 Distribuio numrica e percentual dos acompanhantes familiares das Clnicas Mdica I e II de um Hospital Pblico da regio Sul do Brasil, segundo estado civil, escolaridade e renda familiar 2006.
*O salrio mnimo vigente em maro de 2006 era R$ 300,00.
A hospitalizao de um familiar ocasiona um desequilbrio na organizao da famlia, pois os membros envolvidos, geralmente casados, dedicam tempo que poderia ser destinado ao convvio com o cnjuge e os filhos para acompanhar o processo de internao do seu familiar, o que pode gerar tenso intrafamiliar.15 Nesse processo de adaptao a essa nova situao, o cuidador tem de administrar seu tempo entre os cuidados pessoais, atividades com a famlia
31
nuclear, como a organizao da casa, dedicao aos filhos e marido, e s destinadas ao familiar hospitalizado.11 Isso exige que o familiar acompanhante desenvolva a habilidade de organizao do tempo para conciliar todas essas atividades.13,16 Estudo relata o desgaste fsico e emocional a que esto expostos os familiares acompanhantes de pacientes acometidos de AVC quando desenvolvem atividades durante a hospitalizao, sem descanso ou revezamento.5 Entretanto, outra investigao relacionada participao do acompanhante durante a hospitalizao de idosos aponta que, ao existir uma rede de apoio familiar adequada, em que h rodzio hospitalar, a sobrecarga evitada, facilitando a participao da famlia no cuidado.3 No entanto, casos de sobrecarga do acompanhante podem ser frequentes quando relacionados atitude relutante de alguns cuidadores em no aceitarem ajuda de outros membros ou mesmo do servio hospitalar, quando se disponibiliza a faz-lo.6 Em relao escolaridade dos sujeitos, 19 acompanhantes familiares (82,6%) tinham ensino fundamental incompleto; 3 (13,0%), o ensino mdio completo; e apenas 1 participante (4,4%) possua ensino superior completo. Os dados demonstraram que a maioria dos familiares acompanhantes tem baixa escolaridade, fato tambm constatado em outro estudo5 com acompanhantes em que 42% tinham ensino fundamental incompleto. Essa baixa escolaridade, por vezes, dificulta a realizao da capacitao dos acompanhantes no intento de preparlos para assumirem a continuidade dos cuidados ao doente no domiclio. A recuperao e a reabilitao do doente crnico um processo que se inicia no hospital e se estende at o domiclio, aps a alta hospitalar. importante que o familiar acompanhante rena condies de compreender e assimilar as orientaes prestadas pela equipe de enfermagem. O contexto da prtica diria da enfermagem revela a dificuldade dos acompanhantes familiares, assim como dos prprios doentes, em entender os termos tcnicos comumente utilizados pela equipe de enfermagem e pela equipe mdica. Tal fato ressaltado em estudo com familiares de doentes acometidos de AVC, principalmente quando estes so surpreendidos com uma primeira situao de doena na famlia. Nessa anlise, destacou-se que o uso de linguagem cientfica por parte da equipe de sade fonte de angstia, pois dificulta a compreenso do estado de sade do doente.5 A enfermagem, no papel de educadora, ainda utiliza o modelo tradicional de ensino, limitando-se a repetir informaes tcnicas e cientficas, sem valorizar os conhecimentos dos acompanhantes. 5 Esse fato percebido na hospitalizao, quando os profissionais da sade desconsideram a bagagem histrica e cultural que cada pessoa traz consigo durante a enfermidade, sobrepondo o saber cientfico ao saber popular.16,17 As informaes pertinentes aos cuidados necessrios ao doente hospitalizado devem ser compartilhadas com
32
os familiares acompanhantes, respeitando-lhes o nvel de escolaridade. Quanto renda familiar dos familiares acompanhantes, constatou-se a predominncia de um salrio mnimo, correspondendo a 14 acompanhantes (60,9%); 8 acompanhantes (34,7%) na faixa de dois a quatro salrios mnimos; e apenas 1 (4,4%) apresentou renda superior a cinco salrios mnimos. Como se pode verificar, a maioria dos acompanhantes tem uma renda familiar baixa, e com a hospitalizao a condio financeira da famlia se agrava, dado o aumento dos gastos com deslocamentos, manuteno pessoal e os adicionais referentes condio do doente. A permanncia do familiar acompanhante no hospital altera sua rotina diria, uma vez que ele dedica a maior parte do seu tempo ao familiar hospitalizado, podendo comprometer-lhe as atividades no trabalho.18 Estudos relatam que, frequentemente, familiares cuidadores de pessoas com doenas crnicas apresentam problemas com o emprego, ao se tornar necessria a dedicao exclusiva ao familiar, agravando ainda mais a situao financeira da famlia. Em situaes dramticas, as famlias necessitam receber ajuda da comunidade para sobreviver.6,13 Verifica-se que 60,9% dos acompanhantes tm renda de um salrio mnimo que, tambm, corresponde condio econmica do doente. De acordo com estudo,5 existe uma relao entre a incidncia de doenas crnicas e as condies socioeconmicas da populao brasileira, ou seja, os indivduos de baixa renda so mais propensos a desenvolver tais doenas. Tal afirmao pode ter origem, em parte, na dificuldade de acesso desse grupo de pessoas a informaes que as auxiliem na preveno de doenas e na adoo de hbitos saudveis de vida. Portanto, a equipe de sade deve elaborar estratgias de ao eficazes direcionadas s reais necessidades dos familiares acompanhantes, investindo nas suas potencialidades para superar as limitaes decorrentes de suas condies socioeconmicas.
CONCLUSO No ambiente hospitalar, o foco da ateno do cuidado prioritariamente dirigido ao doente, no entanto compreende-se que a enfermagem no pode ficar indiferente ao familiar acompanhante, pois este coparticipante no processo de cuidado ao doente. Desse modo, a enfermagem deve estar sensvel presena do familiar no hospital, que busca, muitas vezes, superar as prprias dificuldades e limitaes, compreendendo as mltiplas situaes imbricadas hospitalizao, facilitando a expresso de diferentes sentimentos e favorecendo a troca de informaes. O perfil do familiar acompanhante quanto ao gnero predominantemente formado por esposas, mes e filhas casadas, em idade produtiva, sugerindo que a equipe de enfermagem motive essas acompanhantes
a envolver os demais membros da famlia no cuidado ao doente por meio do revezamento. O baixo nvel de escolaridade identificado indica que o enfermeiro deve buscar orientar o familiar sobre os cuidados com o doente, utilizando uma linguagem acessvel, por meio de recursos didticos que facilitem o processo ensino-aprendizagem, desenvolvendo no acompanhante o desejo de aprender, de perceber-se como sujeito desejante do saber. A predominncia da renda familiar entre um a trs salrios mnimos demonstra como possvel estratgia do enfermeiro o encaminhamento do familiar ao servio de assistncia social, entidades assistenciais ou associaes voluntrias, para receber auxlio e informaes sobre os programas existentes, garantindolhe os direitos sociais.
Conclui-se, com este estudo, que h necessidade de os profissionais da enfermagem conhecerem a realidade socioeconmica e cultural dos familiares acompanhantes, para que atuem com eles, estabelecendo uma relao de confiana e de parceria, auxiliando-os a lidar com a situao de doena/ hospitalizao e com as diferentes dificuldades objetivas e subjetivas relacionadas dinmica familiar e aos sentimentos desencadeados tanto nos acompanhantes quanto na totalidade da famlia que vivencia o processo de hospitalizao e a presena da doena crnica em um de seus membros. O conhecimento do perfil do familiar acompanhante possibilita equipe de enfermagem reunir elementos para a adoo de medidas de suporte famlia, ajudando-a a desenvolver diferentes estratgias de enfrentamento da doena e das incapacidades que ela gera.
REFERNCIAS
1. Silva MJP. Comunicao tem remdio: a comunicao nas relaes interpessoais em sade. So Paulo: Gente; 1996. 133p. 2. Lemos RCA, Rossi LA. O significado cultural atribudo ao centro de terapia intensiva por clientes e seus familiares: um elo entre a beira do abismo e a liberdade. Rev Latinoam Enferm. 2002; 10(3):345-57. 3. Penna SB, Diogo MJD. Fatores que favorecem a participao do acompanhante no cuidado do idoso hospitalizado. Rev Latinoam Enferm. 2005; 13(5):663-9. 4. Silva L, Bocchi SCM. A sinalizao do enfermeiro entre os papis de familiares visitantes e acompanhante de adulto e idoso. Rev Latinoam Enferm. 2005; 13(2):180-7. 5. Chagas NR, Monteiro ARM. Educao em sade e famlia: o cuidado ao paciente, vtima de acidente vascular cerebral. Acta Sci Health Sci. 2004; 26(1):193-204. 6. Bocchi SCM. Vivenciando a sobrecarga ao vir-a-ser um cuidador familiar de pessoa com acidente vascular cerebral (AVC): uma anlise do conhecimento. Rev Latinoam Enferm. 2004; 12(1):115-21. 7. Cattani RB, Giardon-Perlini MN. O. Cuidar do idoso doente no domiclio na voz de cuidadores familiares. Rev Eletrnica Enferm. 2004; 6(2):254-71. 8. Chaud MN, Fonseca AS, Contim D. As questes familiares e o adolescente com doena crnica: um estudo de reviso bibliogrfica. Nursing (So Paulo). 2005; 85(8):267-71. 9. ngelo M, Bousso RS. Fundamentos da assistncia famlia em sade. In: Brasil. Ministrio da Sade. Manual de enfermagem. So Paulo: Universidade de So Paulo; 2001. 10. Collire MF. Promover a vida: da prtica das mulheres de virtude aos cuidados de enfermagem. Lisboa: Damaia; 1989. 382p. 11. Vilela ABA, Meira EC, Souza AS, Souza DM, Cardoso IS,Sena ELS, et al. Perfil do familiar cuidador de idoso doente e/ou fragilizado do contexto scio-cultural de Jequi-BA. Rev Bras Geriatr Gerontol. 2006; 9(1):55-69. 12. Nakatani AYK, Souto CCS, Paulette LM, Melo TS, Souza MM. Perfil dos cuidadores informais de idosos com dficit de autocuidado atendidos pelo programa de sade da famlia. Rev Eletrnica Enferm. 2003; 5(1):15-20. 13. Pedro KS, Marcon SS. Perfil e vivncia dos cuidadores informais de doentes crnicos assistidos pelo NEPAAF Ncleo de Estudos, Pesquisa, Assistncia e Apoio Famlia. Online Braz J Nurs. 2007; 6:8. [Citado em 2008 fev. 01]. Disponvel em: http://www.uff.br/objnursing/ index.php/nursing/login?source=%2Fobjnursing%2Findex.php%2Fnursing%2Farticle%2Fview%2F653%2F153. 14. Souza LM, Wegner W, Gorini MIPC. Educao em sade: uma estratgia de cuidado ao cuidador leigo. Rev Latinoam Enferm. 2007; 15(2). [Citado em 2008 fev. 01]. Disponvel em: http://www.scielo.br/pdf/rlae/v15n2/pt_v15n2a22.pdf 15. Giardon-Perlini NMO, Faro ACM. Cuidar de pessoa incapacitada por acidente vascular cerebral no domiclio: o fazer do cuidador familiar. Rev Esc Enferm USP. 2005; 39(2):154-63. 16. Henckemaier L. Dificulades ao cuidar da famlia no hospital. In: ELSE, I. et al. O viver em famlia e sua interface com a sade e a doena. Maring: Eduem; 2002. p.403-19. 17. Bocchi SCM, Silva L, Juliane CMCM, Spiri WC. Familiares visitantes e acompanhantes de adultos e idosos hospitalizados: anlise da experincia na perspectiva do processo de trabalho em enfermagem. Rev latino-am enferma Rev Latinoam Enferm. 2007; 15 (2).[Citado em 2008 fev.02]. Disponvel em: http://www.scielo.br/pdf/rlae/ v15n2/pt_ v15n2a17.pdf 18. Matos SS, Sena RR, Alves M, Carvalho DV. Conhecimento produzido por enfermeiros acerca do cuidador de paciente na lista de espera para transplante cardaco. REME Rev Min Enferm. 2006; 10(4):429-34.
33
Expresso da codependncia em familiares de dependentes qumicos
EXPRESSO DA CODEPENDNCIA EM FAMILIARES DE DEPENDENTES QUMICOS

EXPRESSION OF CO-DEPENDENCE AMONG RELATIVES OF CHEMICALLY DEPENDENT PATIENTS EXPRESIN DE CODEPENDENCIA EN FAMILIARES DE DEPENDIENTES QUMICOS
Leila Memria Paiva Moraes1 Violante Augusta Batista Braga2 ngela Maria Alves e Souza3 Mnica Oliveira Batista Ori4
RESUMO
Conviver diretamente com uso abusivo de drogas de alguns de membros da famlia faz com que os demais vivenciem dificuldades ao lidar com essa problemtica. Considerando que a famlia importante para a rede de apoio ao dependente qumico e que o comportamento de codependncia est presente na vida desses familiares, interferindo na sade mental, tivemos como objetivo identificar o modo como a codependncia expressa no grupo de familiares de dependentes qumicos. Estudo descritivo com abordagem qualitativa, realizado com familiares de dependentes qumicos assistidos em um Centro de Ateno Psicossocial (CAPS-ad), no perodo de junho/agosto de 2007. Os dados foram produzidos por meio de entrevista individual e dez sesses grupais. Os familiares manifestaram comportamento codependente por meio do sofrimento, dor emocional e adoecimento fsico e psquico, refletidos em respostas mltiplas, como medo, desconfiana, culpa, excesso de cuidado/controle para com o outro, descuido para consigo e mudanas no estilo de vida. O grupo revelou que ser um familiar codependente significa vivenciar inmeros sofrimentos, o que requer necessidade de assistncia profissional. Este estudo nos permitiu fomentar uma reflexo sobre a prtica de interveno de sade em relao aos familiares dos dependentes qumicos, ressaltando e valorizando o papel da famlia como rede de suporte ao membro usurio de drogas, pois as prticas de interveno ainda so muito focadas na droga e, por conseguinte, no indivduo que dela dependente. Palavras-chave: Transtornos Relacionados ao Uso de Substncias; Relaes Familiares; Prtica de Grupo; Enfermagem; Sade Mental.
ABSTRACT
In order to deal directly with drug addiction, relatives of chemically dependent patients face many difficulties. The family plays an important role on the patients support and co-dependence behavior is constantly present in their life and may interfere on mental health. This study aims to identify how co-dependence is expressed among relatives of chemically dependent patients. It is a descriptive study with a qualitative approach, which was carried out in a Center of Psychosocial Attention (CAPS-ad) during June and August of 2007. Data were collected by using individual interviews and 10 group meetings. Family members showed a co-dependent behavior by expressing suffering, emotional pain, physical and psychological sickness, seen on answers like: fear, lack of confidence, guilt, excessive care/control over others, lack of self care and changes in lifestyle. Group meetings showed that being a co-dependent relative involves suffering and requires professional assistance. This study was useful to promote a reflection on health intervention practices regarding chemically dependent family members. We highlight the importance of the family role since intervention practices are still too focused on drug regimens and on the patient himself. Key words: Substance-Related Disorders; Family Relations; Group Practice; Nursing; Mental Health.
RESUMEN
Convivir directamente con el uso abusivo de drogas de algunos miembros de la familia hace que los dems familiares tengan dificultades para lidiar con tal problema. Considerando que la familia es importante para la red de apoyo al dependiente qumico y que el comportamiento de codependencia est presente en la vida de dichos familiares porque interfiere en su salud mental, el objetivo del presente estudio ha sido de identificar el modo cmo se expresa la codependencia en el grupo de familiares de dependientes qumicos. Se trata de un estudio descriptivo con enfoque cualitativo, llevado a cabo con la familia de los dependientes qumicos asistidos en un Centro de Atencin Psicosocial (CAPS-ad) entre junio y agosto de 2007. Los datos fueron recogidos en una entrevista individual y en 10 sesiones grupales. Las familias sealaron la codependencia por medio del sufrimiento, dolor emocional y enfermedades fsicas y psquicas que se reflejan en mltiples respuestas como: miedo, inseguridad, culpa, exceso de atencin y control para con el otro, falta de atencin consigo mismo y cambios en el modo de vida. El grupo revel que ser familiar codependiente significa vivir varios sufrimientos y que por ello necesitan asistencia profesional. Este estudio permiti reflexionar sobre la prctica de intervencin en salud con familias de dependientes qumicos y realzar y valorar la funcin de la familia como red de apoyo al miembro usuario de drogas puesto que las tales prcticas todava estn muy centradas en las drogas y, por consiguiente, en el individuo que depende de ellas. Palabras clave: Trastornos Relacionados con Sustancias; Relaciones Familiares; Prctica de Grupo; Enfermera; Salud Mental.
1 2 3 4
Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Docente da Faculdade Catlica Rainha do Serto (FCRS) Quixad-CE. Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Docente da Universidade Federal do Cear (UFC)-CE. Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Docente da Universidade Federal do Cear (UFC)-CE. Enfermeira. Post-Doc. Docente da Universidade Federal do Cear (UFC)-CE. Endereo para correspondncia: Rua Carlos Vasconcelos, 2459, ap. 301, bairro Aldeota, Fortaleza-CE. CEP: 60115-171. Fone/Fax: (85) 3246.0232. E-mail: leilammp@bol.com.br.
34
1 INTRODUO O consumo de drogas psicoativas pode ser considerado uma forma de percepo e expresso da pessoa em si mesma, envolvendo relaes que incluem os outros e o ambiente em que vive. Esse consumo de drogas um fenmeno essencialmente complexo e que ultrapassa fronteiras internacionais, tornando-se um dos maiores problemas de sade pblica mundial 1 , exacerbando-se em consequncia da globalizao.2 No Brasil, o uso de drogas intensifica-se sempre mais, tornando difcil e complexa sua abordagem, principalmente porque as polticas pblicas voltadas para esse setor no logram acompanhar os avanos desse fenmeno, no criando dispositivos legais e de ateno que atendam a essa realidade, de modo que a dinmica da famlia brasileira vem sendo atingida por mais esse fenmeno de sade pblica. A dinmica da famlia revela significativa rede de apoio nas diversas situaes da vida real, alm da grande e rdua tarefa de educar os filhos.3 Na elaborao de uma rede de apoio ou o sistema teraputico, so solicitados e valorizados os recursos da prpria famlia (nuclear e ampliada).4 Na assistncia ao dependente qumico, observamos, amide, a pouca atuao de profissionais de sade em relao aos seus familiares, incentivando-os a participar do tratamento de seu componente usurio, visualizando-os na qualidade de codependentes, ou seja, como aquela pessoa que tambm sofre com a dependncia qumica. Ao estudar os padres de codependncia e prevalncia de sintomas psicossomticos em pessoas de famlias com histrico de alcoolismo, um codependente pode ser definido da seguinte forma:
[...] refere-se quela pessoa que convive de forma direta com algum sujeito que apresenta alguma dependncia qumica, e em especial, ao lcool. E por extenso s pessoas que por qualquer outro motivo viveram uma prolongada relao parentalizada na famlia de origem, assumindo precocemente responsabilidades inadequadas para a idade e o contexto cultural. [...] uma doena crnica e progressiva.5:6
qumico, assumindo, muitas vezes, o papel de cuidador e tambm responsvel, ser mais fcil ocorrer interferncia positiva no tratamento. Consideramos imprescindvel a atuao da famlia na preveno ao uso indevido de drogas psicoativas, assim como na recuperao e reinsero social do dependente qumico. Essas dependncias qumicas envolvem, pelo menos, outra pessoa alm do toxicmano, ou seja, os codependentes, que podem tomar iniciativas para mudar, porm, por vezes, ilusrias. Esse codependente o parceiro indissocivel do dependente qumico que, ao expressar desejo de ajudar, deve ser chamado a participar do tratamento, pois constitui um recurso importante pelo poder que exerce sobre o conjunto de relaes nas quais o toxicmano o elemento central.4 Reconhecendo a importncia da famlia na formao de seus membros, sendo elemento principal na construo de uma rede social de apoio ao dependente qumico, a equipe de sade mental precisa estar atenta ao funcionamento dessa rede, criando laos de parceria, fundamentais e imprescindveis no tratamento do dependente qumico e no desenvolvimento de relaes mais sadias e/ou significativas. Dessa forma, a integrao da famlia na dinmica de ateno ao adicto pode facilitar sua recuperao, proporcionando modos de enfrentamento que resultaro em melhor qualidade de vida. Assim, percebendo como imprescindveis a presena e a atuao da famlia no tratamento de dependentes qumicos, uma vez que essa vivncia influenciada e influencia o assunto em foco, pretendemos com este estudo responder seguinte indagao: Como a codependncia expressa em membros familiares de dependentes qumicos? Desse modo, temos como objetivo identificar o modo como a codependncia expressa no grupo de familiares de dependentes qumicos.
O CAMINHO TERICO-METODOLGICO Caracterizao do tipo de estudo Desenvolvemos um estudo com familiares de dependentes qumicos em tratamento, utilizando o grupo como dispositivo para a expresso de sentimentos e subjetividades quanto vivncia deles com a dependncia qumica de seus parentes. Realizamos um estudo do tipo qualitativo, por meio do referencial terico construdo pela norte-americana Maxine Loomis,6 o qual trata do desenvolvimento da abordagem grupal para enfermeiros. De acordo com o referencial terico, o foco do processo grupal est centrado nos cuidados de sade e assumida a noo de que, se qualquer grupo apresentar apoio, tarefa ou psicoterapia, ter um objetivo teraputico global. Para a autora, os grupos tambm podem ser descritos e definidos de acordo com o processo interno deles.
Assim como ocorre com os dependentes e codependentes do lcool, ao visualizarmos a famlia como parceira do tratamento de pessoas com outras dependncias qumicas, devemos considerar as possveis necessidades e dificuldades desse grupo, alm de seu adoecimento, o qual pode interferir diretamente no agravamento da problemtica vivenciada pelo ncleo familiar, notadamente do prprio dependente qumico. Trabalhando as limitaes, dificuldades e sentimentos da famlia codependente e, em especial, daquele partcipe que mais interage com o dependente
35
Contexto/Local do estudo Desenvolvemos este estudo no Centro de Ateno Psicossocial especializado no tratamento de usurios de lcool e outras drogas (CAPS-ad) da Secretaria Executiva Regional III (SER III) da Prefeitura Municipal de Fortaleza, em convnio com a Universidade Federal do Cear (UFC)-CE. O servio possui uma equipe de profissionais composta de enfermeiro, mdico psiquiatra, mdico clnico, terapeuta ocupacional, psiclogo, assistente social, tcnico de enfermagem, tcnico administrativo e auxiliar de servios gerais. Possui espao para atendimentos individual e grupal.
Formamos um grupo fechado, constitudo de 11 familiares, e o tipo de vnculo entre participantes e dependentes qumicos constituiu-se de uma madrasta, um irmo, uma esposa, duas irms, seis mes.
Procedimentos e instrumentos para a produo dos dados Realizamos um estudo grupal por meio de oficinas de vivncias, como forma de avaliar o processo grupal ocorrido com os familiares, no qual a utilizao de recursos artsticos foi a orientao metodolgica seguida. As tcnicas empregadas serviram para facilitar a expresso de sentimentos e subjetividades, tornandose conscientes e acrescidos de significados para os participantes do grupo. Mediante as atividades propostas, os participantes do estudo expuseram como a codependncia expressa na vida deles. As oficinas vivenciais ocorreram durante os meses de junho a agosto de 2007. Para a produo de dados, seguimos trs fases: planejamento, interveno e avaliao. Foram assim denominadas para conduo do grupo, adequando-se aos quatro descritores (objetivos, estrutura, processo, resultados) nomeados por Loomis. 6 A fase de planejamento correspondeu etapa dos objetivos; a de interveno, s etapas de estruturao e processo; e, por ltimo, a de avaliao, correlata aos resultados do grupo. Essas fases esto mais bem descritas no QUADRO 1.
Participantes do estudo Os participantes foram componentes familiares que se encontravam na condio de acompanhantes dos dependentes qumicos que estavam sendo assistidos no CAPS-ad escolhido para a realizao da pesquisa. Quanto aos princpios e aspectos legais e ticos da pesquisa, previstos na Resoluo n 196/967, o projeto recebeu o Protocolo n 268/06 no Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal do Cear. Respeitando o princpio do anonimato aos participantes do grupo, estes receberam pseudnimos com a denominao de outros nomes prprios que no os deles. Na apresentao dos discursos dos participantes, esses nomes foram acompanhados do grau de parentesco com o dependente qumico em tratamento.
QUADRO 1 Apresentao das fases de produo de dados do estudo com o grupo de componentes familiares de dependentes qumicos. Fortaleza-CE, 2008.
FASES Fase de planejamento
DESCRITORES Objetivos do grupo
SESSES 1 encontro grupal geral Entrevista individual
Fase de interveno
Estrutura do grupo Processo do grupo
Sesso preparatria Sesses I a VI Sesses VII e VIII
Fase de avaliao
Resultados do grupo
O horrio estabelecido para o incio e trmino da sesso foi das 13h30 s 16h, totalizando duas horas e meia de encontro, conforme decidido coletivamente entre os coordenadoras e os participantes do grupo. Todas as sesses foram divididas em trs momentos: acolhimento , destinado exposio de assuntos considerados importantes pelos par ticipantes, lembretes, avisos e ao acolhimento dos participantes; desenvolvimento, no qual foram realizadas atividades
36
com recursos artsticos, havendo sempre anteriormente o momento de preparao para o tema, sendo estimulado um relaxamento ou alongamento corporal, no intuito de que os participantes se concentrassem para a atividade, reflexo e verbalizao das vivncias; e, por ltimo, a avaliao da sesso, quando realizamos uma anlise prvia e contnua do encontro e do grupo.
Interpretao e anlise dos dados Os dados utilizados para anlise foram: observaes do processo grupal registradas no dirio de campo; os discursos dos participantes na entrevista individual e nas sesses grupais, gravados em aparelho digital; as fotos registradas em cada sesso; e o material produzido nos momentos que envolveram as tcnicas grupais mediante os recursos artsticos. Para a anlise dos discursos dos sujeitos, utilizamos a tcnica de anlise do discurso, empregada para se referir a toda forma de fala e textos, seja quando ocorria naturalmente nas conversaes, seja quando era apresentada como material de entrevistas ou tipos outros de textos escritos.8 Aps a leitura exaustiva dos discursos, iniciou-se o processo de codificao e categorizao dos discursos, e os aspectos da codependncia foram evidenciados e analisados com base em outros estudos sobre a temtica e na perspectiva de categorias analticas de codependncia.
codependncia, ilustrando com recortes do discurso dos participantes. Pela anlise das falas dos par ticipantes foi possvel categorizar cinco expresses de codependncia: medo, culpa, cuidado e/ou controle, mudanas de estilo de vida e desconfiana. O medo: Eu sinto tanto medo que eu tremo. Sabe, triste para uma me ter medo do filho. (Flvia me) O medo um dos sentimentos mais presentes e marcantes na vida dessas pessoas e, especificamente, na expresso do grupo, ele ficou caracterizado em vrias situaes, associado violncia contra o outro e a si prprio, ao abandono, ao medo de cometer erros, de ter vida prpria e de que acontea algo ruim com o dependente qumico. A violncia fsica resulta do efeito do uso das drogas em alguns dependentes qumicos, ocasionando medo nos familiares e em outras pessoas com as quais convivem. Participantes como mes e esposa disseram que sentiam medo de serem agredidas fisicamente pelos familiares dependentes qumicos. O medo expresso pode estar associado, tambm, a respostas de violncia dirigida ao parente dependente, desencadeada pela situao conflitante vivenciada no cotidiano domstico. Desse modo, a codependncia pode ser expressa pela sensao de ser capaz de responder com violncia quele ou quela situao fora do controle do familiar. Nessa hora, entra em cena a sensao de dvida e desconfiana de si prprio, geradas pela raiva, frustrao ou mesmo fria dirigida ao dependente qumico ou autodirigida. Tal situao, no raro, termina em tragdia, conforme acompanhamos pelos media os relatos de homicdios ou suicdios cometidos por esses familiares. Sobre esse mesmo comportamento do familiar, realidade que muitos co-dependentes tm medo da prpria raiva.9:64 O contato com as substncias psicoativas leva a diferentes tipos de violncia, dentre elas a domstica, de rua, gnero e at institucional. Dependentes qumicos afirmam que a relao entre droga, violncia e prazer vivenciada por eles de forma conflituosa, e que seus familiares, quando cansados de presenciarem essa relao, sentem medo de intensificar situaes geradoras de violncia.10 O medo de fazer algo contra si foi percebido quando um dos participantes falou sobre a possibilidade de praticar suicdio:
RESULTADOS E DISCUSSO Levando em considerao essas abordagens tericas da codependncia, revelamos aspectos mais intrnsecos da vivncia dos familiares, indicativos de codependncia. Com maior ou menor intensidade, todos os familiares que compuseram o grupo se encontravam emocionalmente dependentes de seus filhos, filhas, esposos ou irmos dependentes qumicos; desconheciam parte de sua realidade; no conseguiam estabelecer limites, para si e para o parente dependente qumico; perderam parte, ou totalmente, de sua identidade e autonomia, passando a viver a vida do outro, a quem queriam controlar e conduzir os pensamentos e o comportamento. Observamos atitudes de marcao cerrada sobre o outro, o que se revelou como a maior causa dos desentendimentos nas relaes familiares e mal-estar na vida do membro familiar. Entendemos tais comportamentos como prejudiciais a ambas as partes, refletindo-se em cerceamento da liberdade, tanto do dependente qumico quanto do familiar. Observamos inmeros sentimentos provenientes dessa relao indicativa de codependncia, dentre os quais: baixa autoestima, caracterizada pela falta de amor prprio; dificuldades diversas, dentre elas, de negao e imposio de limites; sentimentos de iluso, sofrimento, ansiedade, angstia, medo, impotncia, fracasso; sensao de vazio; e o desconhecimento dos prprios sentimentos. Com base no exposto, realizamos um recorte das diversas categorias empricas que emergiram do processo de anlise, tendo como categoria analtica central o comportamento indicativo de codependncia. A seguir, destacamos os discursos do grupo de apoio de familiares de dependentes qumicos indicativas de
[...] quase toda a minha vida, que foi de 15 anos pra c, pois hoje tenho 42 anos... e ento, foi a minha adolescncia, entrando na fase adulta todinha nisso, convivendo com as drogas. Ento eu tenho medo de chegar loucura e praticar o suicdio, por causa da impotncia, do vazio e voc no saber como lutar contra isso. (Vicente irmo)
37
O familiar tem medo de ficar sozinho, da rejeio e do abandono do outro. Passa a utilizar artifcios inadequados e de maneira distorcida para que isso no acontea. Ter medo de cometer erros uma das caractersticas da codependncia que mais reprime, dificultando o processo de tomada de deciso perante toda a situao vivenciada. J o medo de se permitirem ser quem so, abrindo mo da prpria vida, 9 tambm foi observado nas experincias vivenciadas pelos familiares pesquisados. No grupo, observamos a participante Janete, que expressou essa caracterstica com maior clareza, pois estava feliz com a mudana em seu estilo de vida, mas tinha medo de viver essa nova vida. Um medo que nem ela mesma sabia decifrar, pois estava se redescobrindo, e essa redescoberta estava sendo vivenciada com muito temor, o que podemos perceber no discurso a seguir:
Estou muito feliz com esse meu novo jeito de ser, mas estou com medo por no estar mais sentindo medo. Tenho medo do que pode acontecer. (Janete irm).
denominados de negao, um mecanismo de defesa bastante utilizado pelo dependente qumico e pelo codependente. Essa negao refere-se a uma parte da realidade externa desagradvel ou indesejvel, pela fantasia de satisfao de desejos ou pelo comportamento. O codependente nega seu desejo, anulando parcialmente as consequncias dolorosas de lidar com este. Em famlia, na vivncia cotidiana do problema da dependncia de drogas, comum as pessoas no falarem sobre esse assunto, no manifestarem o que pensam e o que sentem a respeito; passa a imperar a regra do no falar sobre. Outros focos de ateno comeam a surgir como estratgia de negao ao problema da droga. Problemas outros ganham supernfase, e a droga ganha subnfase. Podemos dizer que a famlia acaba se tornando mantenedora do problema. Geralmente, as famlias comeam a se preocupar com o uso da droga a partir do momento em que sintomas fsicos e emocionais so manifestados pelos seus membros. At ento, o que se observa na famlia uma iluso de controle sobre o problema.12 A culpa um dos sentimentos mais perceptveis na condio de codependncia do familiar, manifestando-se em momentos como o incio do consumo de droga de seu ente querido e a falta de imposio de limites. Observamos, tambm, que, em virtude desses sentimentos, o familiar assume uma atitude obsessiva para cuidar, preocupando-se e controlando excessivamente o dependente qumico. Nesse momento, entra em cena uma das principais caractersticas da codependncia, que o excesso de ateno ao outro, o qual, muitas vezes, o faz esquecerse de si prprio. Codependente aquela pessoa que permitiu a si mesma ser afetada por outra e por seus problemas e que perdeu o amor prprio, a capacidade de se afirmar e de cuidar de si mesma.13 Mesmo amando, preocupando-se, cuidando e controlando excessivamente, o codependente carrega um conflito, muitas vezes inconsciente, sentindo-se culpado por algum sentimento negativo que possa sentir, como raiva, desconforto pela dependncia psicoemocional ou financeira. Essa condio emocional conflituosa pode favorecer a diminuio da autoestima, do autocuidado e do interesse sobre si prprio. A autoestima do codependente regulada pelo que consegue agradar ou no ao outro.5 Como o codependente tende a assumir toda a responsabilidade para com o dependente qumico, ele passa, tambm, a ser a principal referncia para os outros integrantes da famlia quando o assunto envolve a dependncia qumica daquele membro usurio. Dessa forma, passa a receber cobranas dos outros e de si prprio. As cobranas so referentes aos problemas causados pelo uso de drogas e, principalmente, pelas inmeras tentativas, muitas vezes frustradas, de busca de soluo.
Essa aparente contradio expressa por Janete vivenciada por muitos codependentes: quando passam a experimentar outras vivncias que no a codependncia, ficam com medo de que tudo volte e de que tudo no passe de fantasia. E, por ltimo, o familiar est sempre com medo de que acontea algo de ruim com o dependente qumico, que ele saia de casa e v em busca da droga, recaindo. O medo da recada culmina no constante medo do futuro, do amanh. A culpa: Aqui no grupo a gente diz assim: No, voc no tem culpa! Mas a gente tem um pouco de culpa, sim! (Ana me) O sentimento de culpa apreendido das falas dos familiares se faz presente em vrios momentos. Chamou-nos a ateno, particularmente, o depoimento de uma das participantes do grupo durante a entrevista individual, quando expressou seu desagrado em relao condio de dependncia qumica de seu filho, exprimindo arrepender-se de t-lo trazido ao mundo. Diz o seguinte: Eu me sinto desequilibrada, culpada e arrependida de ter tido ele... (Flvia me) Nesse depoimento, encontra-se evidente um dos mecanismos de defesa do ego identificados por Freud,11 os quais foram e continuam sendo estudados para descrever a luta do ego contra ideias e afetos dolorosos e insuportveis. Por ocasio deste estudo, os sentimentos de culpa e arrependimento descritos pela participante foram
38
A vivncia desses e de outros sentimentos e conflitos enseja insegurana e mal-estar no codependente, resultando em outro tipo de cobrana, s que, desta vez, quem passa a ser exigido o dependente qumico. Em resposta a essa presso, o dependente qumico passa a fazer falsas juras de mudanas de comportamento e atitude, a mentir sobre vrios assuntos. Dentre as respostas mais frequentes do dependente qumico, destacamos: dizer que no est mais consumindo drogas e que no vai mais consumir no futuro; prometer que vai mudar de comportamento, sendo mais responsvel com sua vida, gerando, assim, falsas crenas no codependente. Essa cascata de cobranas permanente e enseja dificuldades nas relaes familiares, favorecendo o isolamento do codependente e do usurio, tornando a relao de ambos, muitas vezes, mais doentia e conflituosa. Cuidado e/ou controle: A pessoa tem que ter cuidado 24 horas. s o que eu fao. Cuido do meu filho 24 horas sem parar, s tenho folga no sbado, quando ele vai para a casa do pai dele. (Adriana me) Ser codependente ser algum que ama e cuida exageradamente, comportamento que pode ter sido aprendido ainda quando criana, ou mais tarde, na vida adulta, com a interpretao de alguns fatores culturais. Amar e cuidar excessivamente pode ter sido fruto de uma necessidade de algum se proteger ou satisfazer as prprias necessidades, traduzindo-se em uma forma de sobreviver emocional, mental e fisicamente.9 Mesmo na atualidade, ainda comum encontrarmos mulheres que foram ensinadas que cuidar do outro uma qualidade feminina desejvel.9 As mulheres, mais do que os homens, so treinadas para atender os outros e focam sua energia na capacidade de cuidar.14 Essa tendncia de a mulher cuidar dos familiares ficou evidente no grupo quando 91% (n=10) dos participantes eram mulheres. Destacamos, entretanto, que tanto a mulher quanto o homem sofrem com a codependncia, pois esse cuidar do familiar ao usurio de drogas torna-se uma necessidade imperativa, e no uma escolha. O cuidar pode traduzir-se em uma forma de controle, de si e do outro.14:22 O cuidado/controle foi observado no grupo de familiares dos usurios de drogas como caracterstica marcante em todos os participantes tanto o cuidado excessivo com o outro como a omisso do cuidado para consigo. A expresso do cuidar excessivo manifestouse por meio de alguns comportamentos observados: preocupao permanente com o cuidar e se relacionar com o usurio; observao rigorosa de todos os passos, comportamentos e atitudes; buscar solues para o problema, oferecendo sugestes; tendncia a antecipar as necessidades da outra pessoa; dificuldade de dizer no ao usurio; fazer coisas que realmente no gostaria de fazer; realizar coisas que a outra pessoa capaz de realizar por si mesma; procurar agradar aos outros, principalmente o usurio de drogas, em vez de a si mesmo.
O cuidado excessivo tambm est sendo expresso quando o familiar, por inmeras vezes, considera-se e sente-se responsvel pelos sentimentos, pensamentos, aes, escolhas, desejos, necessidades, bem-estar e falta de bem-estar e, inclusive, pelo destino do dependente qumico. Essas caractersticas ficaram muito evidentes no grupo. Observamos, tambm, nos depoimentos e expresses de sentimentos dos participantes, que eles se achavam seguros quando se colocavam disposio para ajudar ou fazer algo pelo seu familiar dependente qumico. Essa, contudo, foi uma das caractersticas que foi desaparecendo em alguns participantes, medida que o grupo evolua. O grupo revelou que cuidar excessivamente e/ou controlar o dependente qumico desenvolve uma sensao no familiar de que o drogadito o est levando loucura, deixando-o confuso e deprimido. Esses sentimentos parecem contribuir para a baixa autoestima, pois o familiar codependente no entende por que ele faz e cuida tanto e acaba no tendo o resultado esperado, como podemos observar nos discursos:
Vou acabar ficando louca. De repente, tem horas que d vontade de eu sair correndo feito louca; fico to desesperada..., e eu no fao isso porque eu tenho vergonha, sabe? Ainda bem que tem aquela coisa que me impede. Puxo meus cabelos! uma loucura! O menino me obriga a dar dinheiro... aquela loucura! E eu acabo fazendo tudo o que ele quer. Cuido dele to bem, fao tudo por ele para que ele saia dessa, mas no tem jeito... Na realidade, o que aconteceu foi que eu no tive controle sob meu prprio filho, soltei o menino. uma coisa horrorosa! Mas o que eu no admito mesmo porque eu fao tanto por ele, cuido to bem dele, e ele no agradece. Diz que eu fao sufocar ele. Pode? (Flvia me)
A codependncia apenas uma maneira de tentar satisfazer necessidades que no se consegue realizar, fazendo as coisas erradas pelas razes certas.9,13 Sobre o cuidado, podemos dizer do homem que cuida que seu bem nunca inteiramente bom. Seu mal jamais totalmente mau. Mesclam-se bem e mal, diablico e simblico, insensatez e sabedoria, cuidado essencial e descuido fatal... Devemos exercer a compaixo para com ns mesmos.15:159 O cuidado essencial ao ser humano deve ser dispensado de forma equilibrada e natural, pois, quando em excesso, se transforma em obsesso, tornando-se doentio e prejudicial a ambos dependente e codependente. Do mesmo modo, a carncia do cuidado origina o descuido e o abandono. A busca do equilbrio depende de vrios fatores, e, muitas vezes, as pessoas envolvidas com a problemtica de um ente querido no sabem definir a condio mais propcia ou ideal. No
39
grupo, evidenciamos o quanto a atividade grupal favoreceu a percepo e a busca do equilbrio, rompendo ou mesmo tornando consciente o comportamento codependente. A alternativa teraputica de terapia grupal breve com os familiares de adictos parece ser eficaz no sentido de adequar e orientar condutas, contribuindo para melhorar as relaes e a organizao do contexto familiar em dependncia qumica. Constitui uma excelente forma de suporte para essa clientela.16 O grupo revelou o cuidado, ainda, em vrias situaes do cotidiano das relaes familiares mediante comportamentos, atitudes e aes, tais como: cuidado com a administrao de medicamentos, alimentao e preocupao com o bem-estar fsico e mental; acompanhar o dependente qumico para quase todos os locais, vigi-lo e cuidar dele para que no entre em contato com a droga ou sofra agresses na rua, principalmente de pessoas envolvidas com o trfico de drogas. Mudanas de estilo de vida: Estou mais tranquila porque ontem ele j no bebeu. Eu pude dormir a noite toda e hoje de manh eu j estou mais recuperada. (Nara esposa) A codependncia expressa, tambm, por meio de outras caractersticas como mudana no estilo de vida e o consequente aparecimento de respostas fsicas e emocionais, destacando-se: cefaleias, alterao de presso arterial, alterao nos valores glicmicos, insnia, alteraes de sono, ansiedade, nervosismo, choro fcil, cansao fsico e mental, distrbios alimentares. Foram relatados, tambm, comportamento letrgico, deprimido e pensamento suicida, notadamente em alguns participantes no incio das atividades grupais. Os sintomas ou respostas fsicas e emocionais identificados interferem na qualidade de vida do familiar e alteram suas condies de sade, levando-o a buscar ajuda mdica e a consequente medicao com uso indiscriminado de ansiolticos e antidepressivos, provocando, muitas vezes, mais uma dependncia qumica. O codependente somatiza sua dor emocional traduzindo-a em queixas e respostas somatoformes. Os sintomas e doenas psicossomticas, na viso psicanaltica, so achados que estabelecem correlaes com ansiedade, conflito e defesas.5 Com suporte nessa afirmao, podemos dizer que os sentimentos experimentados pelo codependente, muitas vezes no expressos adequadamente, tm sua expressividade em sintomas fsicos e/ou emocionais, como observado nos participantes do grupo estudado. Em sua grande preocupao com o outro e na impotncia para efetivamente ajud-lo, o codependente tenta formas aparentemente inadequadas de se comunicar com o dependente qumico, seja tentando controlar e impor sua vontade e verdade, seja simplesmente
40
adoecendo, e assim as relaes familiares vo cada vez mais se enfraquecendo. 5,14 Observamos nos participantes reaes diversas de adaptaes fsicas, comportamentais e emocionais ocorridas em razo do estresse causado pela condio de dependncia qumica do familiar em tratamento, e o estresse desencadeia reaes de adaptao fsicobioqumicas e quanto ao comportamento do organismo. Essas reaes vo desde adaptaes para um estado de alerta (comportamento do organismo) e alteraes adaptativas do tnus cardiovascular, respirao, glicose e alimentao do sistema nervoso central e outros locais do corpo estressado. No codependente, essas alteraes adaptativas podem lev-lo a um estado de alerta ou com sinais orgnicos mais acentuados por todo o corpo estressado.5:59 A mudana no estilo de vida tambm foi observada no comportamento dos participantes do grupo quando, por inmeras vezes, verbalizam a alterao no comportamento pessoal, como supervisionar/vigiar o dependente qumico, passando a evitar deix-lo sozinho em grande parte do dia. Dizemos parte dos passos porque alguns dependentes qumicos, conscientes ou no de sua necessidade de apoio e tratamento, no querem ou no conseguem deixar de consumir as drogas e ficam arranjando sempre uma forma de fugir, esconder-se e buscar situaes que lhe permitam o uso, burlando a vigilncia e o controle familiar. Esse comportamento do familiar e do usurio de drogas enseja uma condio de instabilidade emocional no codependente e a ecloso de vrios sentimentos, normalmente negativos e prejudiciais a si e ao outro, destacando-se a ansiedade. A ansiedade caracteriza-se por uma vaga sensao de que algo desagradvel pode acontecer, decorrendo de uma situao conflituosa que pode estar total ou parcialmente inconsciente.17 Tais conflitos podem ocorrer entre sujeito e sociedade ou mesmo entre partes da personalidade, como conflitos internos, em geral inconscientes, e gerados ao longo do desenvolvimento pela assimilao das experincias de vida. Esses so nossos conflitos internos e podemos ressaltar que os externos so mais patognicos quanto mais intensificam os conflitos do nosso mundo interno. 5,17 Dessa forma, situaes emocionalmente significativas e no resolvidas de um mundo internalizado podem ser estimuladas por situaes atuais. Ansiedade, insegurana, comportamento obsessivocompulsivo e medo podem estar entre os fatores influentes na reincidncia de sintomas que caracterizam a mudana no estilo de vida experimentado pelo codependente. Essas mudanas no estilo de vida demonstram os ltimos estdios da codependncia, em que o indivduo pode se isolar e/ou se afastar do dependente qumico, negligenciando-o, independentemente do parentesco, ou eximindo-se de outras responsabilidades, perdendo, tambm, a
esperana na recuperao ou na possibilidade de alterar as relaes. Em resposta a isso, pode comear a planejar o afastamento do relacionamento ao qual o codependente se sente aprisionado.9 Com relao a planejar o afastamento da relao, identificamos, nos discursos dos participantes, a sensao de cansao por se encontrarem naquela situao de vida, sendo acompanhada do sentimento de perda de esperanas relacionado dependncia qumica:
parte do dependente qumico, promessas de mudana, quase sempre no cumpridas. No podemos nos esquecer de citar que, com isso, a famlia, passa a viver todo esse clima de desconfiana gerado, principalmente, pela relao de ambos: familiar com atitude de codependncia e dependente qumico.
4 CONSIDERAES FINAIS Neste estudo, identificou-se que os familiares sofrem com a condio de dependncia qumica de seus entes queridos e manifestam esse sofrimento por meio de diversos sentimentos e mudanas no estilo de vida. O grupo revelou que ser um familiar codependente ser algum que vivencia inmeros sofrimentos, necessitando de ajuda e assistncia profissional, pois os familiares tm sentimentos ambivalentes entre querer e no querer mudar seu comportamento diante do que vivenciam ou entre querer e conseguir. Foi possvel identificar que eles sofrem e muitos querem ajuda e a procuram. Observou-se, na prtica dos servios de tratamento da dependncia qumica, o fato de o sofrimento e as necessidades dos familiares passarem despercebidas, concentrando-se a ateno apenas no usurio. Com essa atitude, o familiar no contemplado em suas necessidades nem percebido e valorizado como rede de apoio na ateno ao dependente qumico. Este estudo nos permitiu refletir sobre a prtica de interveno de sade em relao aos familiares dos dependentes qumicos, ressaltando e valorizando cada vez mais o papel da famlia como rede de suporte ao membro usurio de drogas, pois as prticas de interveno, ainda so muito focadas na droga e, por conseguinte, no indivduo que dela dependente. A ampliao desse olhar se faz necessria, para que ocorra a superao da apreenso fragmentada do dependente, na proposio de uma viso ampliada sobre o problema, que inicialmente a droga. Compreendemos o fenmeno da dependncia como a manifestao de um sintoma que reflete e esconde uma intrincada rede de relaes, na qual o indivduo se insere. Significa entender o dependente como parte integrante de um sistema o familiar do qual a dependncia, como sintoma, resultante das interaes recprocas entre seus membros, e, ainda, entender a famlia como parte de um universo ainda mais amplo, que a sociedade. Finalmente, ao conhecermos os indicadores de codependncia presentes na vivncia do familiar do dependente qumico que assistido em um grupo, certamente ficar mais fcil interferir na rede de relaes familiares e no processo de adoecimento e tratamento dos envolvidos com a dependncia qumica. Nessa realidade, afirmamos a importncia da famlia ao se envolver na recuperao do dependente qumico, mas, para que isso ocorra, necessrio conhecermos essa instituio, na busca de melhor apreenso de sua dinmica com ateno para o problema vivenciado.
Ento, hoje eu penso assim: hoje eu estou me preparando at para que realmente se acontecer alguma coisa com o meu filho, ele escolheu. No fui eu. Ele escolheu! Eu coloco tudo isso na minha cabea: eu no sou culpada pelo que acontecer com ele e eu quero viver bem, continuar dormindo. Ser firme com ele ao ponto de mand-lo escolher a vida que ele quer levar. Agora eu no sei como vou fazer isso porque, infelizmente, ainda est assim muito confuso na minha cabea. (Sandra me)
Desconfiana: Parece que o discurso da famlia vai se tornando vazio, sabe? como se fosse uma coisa que bate, mas no entra mais. Ento se fecha, e ns comeamos a desconfiar cada vez mais. (Maria irm) O codependente vive uma intensa desconfiana de vrias coisas, dentre elas a de que est sendo roubado e enganado. Pode haver chantagens emocionais para o dependente qumico conseguir dinheiro e bens materiais para serem trocados por drogas. O codependente desconfia de que seu componente familiar possa estar mentindo, comeando, assim, as inmeras interrogaes, surgindo um grande sentimento de vazio e impotncia de que tudo que ele est fazendo no est tendo o resultado esperado. O grupo de apoio/suporte revelou, por meio de suas produes e verbalizaes, que essa desconfiana no somente do codependente para com o dependente qumico, mas do codependente para com ele prprio. Esse clima de desconfiana ocasiona incertezas no familiar at mesmo em relao aos prprios sentimentos ou ao conhecimento de si mesmo, e ele passa a no confiar nas suas decises e se sente inseguro quando tem de tomar alguma atitude. Essa constante desconfiana produz um sentimento de vazio interior que pode resultar na perda, dentre outras, da f e da confiana em um ser superior, to presente nos membros desse grupo. Essa forma de expresso da codependncia resultou, inmeras vezes, na utilizao de fatores curativos, como instilao de esperana e altrusmo pelos participantes durante o processo grupal. E quando o familiar descobre que algo de que ele desconfiava, em relao ao usurio, se concretizou, ele passa a cobrar mais ainda, fazendo inmeras presses emocionais e ameaas. Comeam, ento, a surgir, da
41
REFERNCIAS
1. Mendes IAC. A integrao da enfermagem na Amrica Latina e os desafios no preparo de lideranas para o desenvolvimento de pesquisas na rea de sade. Rev Latinoam Enferm. 2005; 13(especial):765-6. 2. Carraro TE, Rassool GH, Luis M AV. A formao do enfermeiro e o fenmeno das drogas no Sul do Brasil: atitudes e crenas dos estudantes de enfermagem sobre o cuidado. Rev Latinoam Enferm. 2005; (especial):863-71. 3. Monteiro ARM. A famlia da criana-problema na escola: estudo de fenomenologia sociolgica aplicada enfermagem [tese]. Fortaleza: Faculdade de Farmcia, Odontologia e Enfermagem da Universidade Federal do Cear UFC; 2001. 4. Seibel SD, Toscano Junior A. Dependncia de drogas. So Paulo: Atheneu; 2001. 5. Zampieri MAJ. Padro de Co-dependncia e Prevalncia de Sintomas Psicossomticos. So Jos do Rio Preto [dissertao]. So Jos do Rio Preto: Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto; 2004. 6. Loomis ME. Groups process for nurses. Saint Louis: Mosby; 1979. 7. Brasil. Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Sade. Comisso Nacional de tica em Pesquisa-CONEP. Resoluo n. 196/96 sobre pesquisa envolvendo seres humanos. Braslia: Ministrio da Sade; 1996. 8. Gill R. Anlise de discurso. In: Bauer MW, Gaskell G. Pesquisa qualitativa com texto, imagem e som. Petrpolis: Vozes; 2002. 9. Beattie M. Co-dependncia nunca mais. 10 ed. Rio de Janeiro: Nova Era; 2007. 10. Moraes LMP. Adolescentes institucionalizados e sua relao com as drogas: uma abordagem de inspirao sociopotica [dissertao]. Fortaleza: Faculdade de Farmcia, Odontologia e Enfermagem da Universidade Federal do Cear UFC; 2003. 11. Freud A. Mecanismos de defesa do ego. Rio de Janeiro: Biblioteca Universal Popular; 1968. 12. Martins ACC, Pillon SC, Luis MAV. A famlia e sua importncia na ateno a dependentes de substncias psicoativas. In: Luis MAV, Pillon SC, organizadores. Assistncia a usurios de lcool e drogas no Estado de So Paulo: uma amostra de servios e programas. Ribeiro Preto: FIERP/USP; 2004. p. 216-228. 13. Beattie M. Para alm da co-dependncia. 3 ed. Rio de Janeiro: Record; 2005. 14. Humberg LV. Dependncia do Vnculo: uma releitura do conceito de co-dependncia. So Paulo, 2003 [dissertao]. So Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo; 2003. 15. Boff L. Saber cuidar: tica do humano: compaixo pela terra. Petrpolis: Vozes; 2004. 16. Focchi GRA, Leite MC, Laranjeira R, Andrade AG. Dependncia qumica: novos modelos de tratamento. So Paulo: Roca; 2001. 17. Simmons R. Estresse: esclarecendo suas dvidas. So Paulo: Agora; 2000.
42
OFICINAS DE RECICLAGEM NO CAPS NOSSA CASA: A VISO DOS FAMILIARES

RECYCLING WORKSHOPS AT NOSSA CASA CENTER OF PSYCHOSOCIAL CARE: A VISION OF THE FAMILY TALLERES DE RECICLAJE EN EL CAPS NOSSA CASA: VISIN DE LOS FAMILIARES
Luciane Prado Kantorski1 Andr Luis Alves de Quevedo2 Ariane da Cruz Guedes3 Valquria de Lourdes Machado Bielemann4 Rita Maria Heck5 Luana Ribeiro Borges6
RESUMO
Este artigo versa sobre as oficinas como dispositivos de cuidado, nos Centros de Ateno Psicossocial, na concretizao das diretrizes da reforma psiquitrica. Analisamos a relao das oficinas de reciclagem do CAPs Nossa Casa de So Loureno do Sul-RS como espao teraputico, a gerao de renda, a relao com o meio ambiente e a integrao dessas oficinas com a comunidade por meio da viso do familiar. A metodologia empregada para essa anlise baseia-se na abordagem qualitativa, tendo como instrumento entrevistas semi-estruturadas, realizadas com 12 familiares do CAPs Nossa Casa, e a observao (150 horas) com registro em dirio de campo. Com base na relao entre os objetivos das oficinas propostas e a literatura disponvel sobre o tema, chegamos s seguintes concluses: as oficinas de reciclagem, como espao teraputico, tm-se mostrado eficientes para acolher os usurios no servio, contribuindo para a teraputica. No que se refere relao com a comunidade e o meio ambiente, percebe-se que as oficinas de reciclagem tm aprimorado as relaes do usurio com o seu crculo social, por meio das relaes sociais, dando nfase preservao do meio ambiente. Por fim, percebemos que as aes relacionadas gerao de renda, no servio, ainda so tmidas e necessitam de apoio maior para, assim, haver uma incluso realstica do usurio por meio do trabalho, indo ao encontro da reabilitao psicossocial. Palavras-chave: Psiquiatria; Reabilitao/psicologia; Servios de Sade Mental; Terapia Ocupacional; Relaes Familiares.
ABSTRACT
This article is about the role of the workshops in the Centers for Psychosocial Care, to assure the implementation of the psychiatric reform guidelines. We discuss the role of recycling workshop of CAPS So Loureno do Sul - Rio Grande do Sul, as therapeutic area and as a way to generate some income. We also discuss its relationship with the environment and its integration with the community considering the vision of the family. The methodology was based on a qualitative approach and included semi-structured interviews with 12 family members of the CAPS Santa Casa, and observation (150 hours) with daily record in the field. Considering the goals of the workshops and the literature on the subject, we have come to the following conclusions: as a therapeutic area, the recycling workshops have proven to be effective to welcome users in the service, contributing to the therapy. Regarding the community and the environment, we realize that recycling workshops have improved the relationship between the user and its social circle, and have emphasized the preservation of the environment. Finally, we realize that actions which aim to generate some income in the service are still shy and require a better support to provide a real inclusion of the user, and then lead to a psychosocial rehabilitation. Key words: Psychiatric; Rehabilitation/psychology; Mental Health Services; Occupational Therapy; Family Relations.
RESUMEN
Este artculo trata sobre los talleres como dispositivos de cuidado dentro de los Centros de Atencin Psicosocial siguiendo las directrices de la reforma psiquitrica. Discutimos la relacin de los talleres de reciclaje del CAPS Nossa Casa de So Loureno do Sul, Rio Grande do Sul, como espacio teraputico; generacin de ingresos; relacin con el medio ambiente e integracin con la comunidad, a travs de la visin del familiar. La metodologa empleada para este anlisis se basa en el enfoque cualitativo teniendo como instrumento las entrevistas semiestructuradas realizadas con 12 familiares del CAPS Nossa Casa y la observacin (150 horas) con control diario de campo. A partir de la relacin entre los objetivos de los talleres y la literatura disponible sobre el tema llegamos a las siguientes conclusiones: como espacio teraputico los talleres de reciclaje se han mostrado eficientes para acoger a los usuarios en el trabajo contribuyendo a la terapia. En lo que se refiere a la relacin con la comunidad y el medio ambiente, se percibe que los talleres de reciclaje han mejorado las relaciones del usuario con su crculo social a partir de los contactos sociales y dando nfasis a la preservacin del medio ambiente. Adems, percibimos que las acciones relacionadas con la generacin de ingresos an son tmidas y necesitan ms apoyo para que haya verdadera inclusin del usuario a travs del trabajo, yendo al encuentro de la rehabilitacin psicosocial. Palabras clave: Psiquiatra; Rehabilitacin/psicologa; Servicios de Salud Mental; Terapia Ocupacional; Relaciones Familiares.
1 2 3 4 5 6
Enfermeira. Doutora em Enfermagem (EERP). Diretora e Professora Adjunta da Faculdade de Enfermagem e Obstetrcia da Universidade Federal de Pelotas (UFP)-RS. Acadmico do 5 semestre do Curso de Enfermagem e Obstetrcia da Universidade Federal de Pelotas (UFP)-RS. Bolsista de Iniciao Cientfica do CNPq. Acadmica do 9 Semestre do Curso de Enfermagem e Obstetrcia da Universidade Federal de Pelotas-RS. Bolsista de Iniciao Cientfica do CNPq. Enfermeira. Mestre em Enfermagem (UFSC). Professora Adjunta da Faculdade de Enfermagem e Obstetrcia Universidade Federal de Pelotas (UFP)-RS. Enfermeira. Doutora em Enfermagem (UFSC). Professora Adjunta da Faculdade de Enfermagem e Obstetrcia Universidade Federal de Pelotas (UFP)-RS. Acadmica do 9 Semestre do Curso de Enfermagem e Obstetrcia Universidade Federal de Pelotas-RS. Endereo para correspondncia: Rua: Victor Valprio, 289, bairro Trs Vendas. CEP: 96020-250, Pelotas-RS. E-mail: kantorski@uol.com.br.
43
Oficinas de reciclagem no CAPS Nossa Casa: a viso dos familiares
INTRODUO
Os Centros de Ateno Psicossocial (CAPs) so unidades de atendimento aos portadores de sofrimento psquico grave, constituindo-se um modelo substitutivo quele centrado no hospital psiquitrico, caracterizado por internaes de longa permanncia e regime asilar. Os CAPs, ao contrrio, permitem que os usurios permaneam com suas famlias e comunidades.1 Suas diretrizes abrangem uma diversidade de mtodos e tcnicas teraputicas nos vrios nveis de complexidade assistencial em outras palavras, so servios comunitrios cujo papel cuidar de pessoas que sofrem com transtornos mentais, em especial os transtornos severos e persistentes, no seu territrio de abrangncia.2,3 Nesse sentido, so servios substitutivos estratgicos no processo de consolidao da reforma psiquitrica.4 Durante a participao no projeto de Avaliao dos CAPs da regio Sul do Brasil, na transcrio das entrevistas e limpeza do banco de dados do campo qualitativo do CAPs Nossa Casa de So Loureno do Sul, identificou-se a existncia de oficinas de reciclagem, associadas com a questo da reabilitao psicossocial e a gerao de renda; a proteo ao ambiente e incluso social; e a criao de ambincia teraputica acolhedora no servio, visando incluir pacientes muito desestruturados e comprometerse com a construo dos projetos de insero social. Essas oficinas vo ao encontro das diretrizes da Reforma Psiquitrica no Brasil, cuja meta a desinstitucionalizao e incluso, integrando os portadores de sofrimento psquico aos diferentes espaos da sociedade, at mesmo ao trabalho.5 Resgatando historicamente a trajetria do CAPs Nossa Casa, esse centro um dos primeiros servios de sade mental reconhecido no Brasil e o primeiro no Estado do Rio Grande do Sul, reiterando-se sua importncia como campo de observao desse estudo. Em agosto de 1992, quando o Rio Grande do Sul aprovava sua lei estadual de reforma psiquitrica, a Nossa Casa, servio de ateno diria em sade mental de So Loureno do Sul, j funcionava cuidando de portadores de transtornos psquicos graves em regime aberto desde agosto de 1988.6 As oficinas inserem-se nesse contexto em que se propem cuidar de pessoas com transtornos psquicos graves em liberdade. Quanto s oficinas de reciclagem utilizadas para este estudo, temos a oficina de sabugo, onde os usurios realizam trabalhos artesanais, como suporte para mesas, e esses artefatos so vendidos para uma fbrica situada na cidade de Porto Alegre. Ressalte-se que o sabugo utilizado nessa oficina adquirido no Caminho Pomerano. Por conseguinte, temos a segunda oficina proposta, a de papel mach, na qual os materiais fabricados, como cartolinas, agendas do servio, so construdos e vendidos em eventos e nas visitas que o CAPs recebe das Universidades. Para se ter uma ideia da relevncia do trabalho realizado na Nossa Casa, destaca-se que os brasileiros produzem,
44
diariamente, 125.281 mil toneladas de lixo, sendo que 30,5% so jogadas a cu aberto.7 As oficinas, como atividades grupais de socializao, expresso e insero social, quando propem a reutilizao do papel e do sabugo, e, por meio de trabalhos artesanais, revertemnos em renda para os usurios, constituem-se em espaos teraputicos e de proteo do ambiente. Com base nisso, o objetivo com este trabalho apresentar uma anlise das oficinas de reciclagem como teraputico, gerao de renda, relao com o meio ambiente e integrao com a comunidade.
DESCRIO DA METODOLOGIA A metodologia empregada para esta anlise baseia-se na abordagem qualitativa, tendo como instrumento entrevistas semiestruturadas, realizadas com 12 familiares do CAPs Nossa Casa e observao (150 horas) com registro em dirio de campo. A coleta de dados ocorreu nos meses de novembro e dezembro 2006, no CAPs Nossa Casa, na cidade de So Loureno do Sul-RS. Foram utilizados 10 das 12 entrevistas de familiares, pois dois entrevistados no apresentaram falas condizentes com o foco do estudo. Os dados foram extrados do banco de dados qualitativos da pesquisa de Avaliao dos CAPs da Regio Sul do Brasil, contando com a autorizao prvia da coordenao do estudo. Esta pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas, pelo Ofcio n 074/2005. As oficinas analisadas no servio em estudo so: oficina de papel mach e oficina de sabugo de milho. O material coletado no campo emprico foi interpretado com base em uma relao entre os objetivos da oficina proposta e a literatura disponvel sobre o tema.
RESULTADOS E DISCUSSO Os dados foram analisados com base nas seguintes temticas: oficina de reciclagem, como espao teraputico, de gerao de renda, e a relao com o meio ambiente e a comunidade. Trabalho e gerao de renda A reabilitao psicossocial se d com base em um dos eixos que consiste na insero por meio do trabalho. Considerando o fato de que as habilidades para o trabalho aumentam a contratualidade do usurio e recaem no desafio da gerao de renda, as oficinas, como dispositivos para gerar renda, maximizam o grau de autonomia dos usurios, favorecendo, assim, o processo de reabilitao psicossocial. Segundo Pitta,8 entende-se por reabilitao psicossocial, a recobrana de crdito, estima ou bom conceito perante a sociedade, o que nos d uma dimenso ampla de cuidado, que vai muito alm da desospitalizao. uma unio de esforos que amplia as possibilidades de viver em liberdade ao indivduo em sofrimento psquico:
Olha bom, porque eles fazem, vendem e aquela contribuio no fica no plano da casa [CAP]. (Ent 2) , ele trabalhou, ele ganhou. um servio. [...] Ah, ele gosta, seguido ele vem dizendo: Ai porque eu fiz isso, porque eu fiz aquilo, ah porque eu terminei meu servio hoje. (Ent 3) Eu acho assim importante, alm de tratar, ajudam o paciente a melhorar, eles reabilitam o paciente, tem uma oficina, [...] tentam uma coisa aqui, tentam no sabugo, no deu, vai aula de dana. Acho que isso positivo, para o paciente e no caso a gente fica tranquilo, sabendo que eles vm contentes de l. (Ent 4)
e as cooperativas de trabalho aparecem como uma modalidade de cuidado/criao, gerando possibilidades de produo artstica, intelectual e gerao de renda. Nesse sentido, Saraceno12 afirma que a reabilitao psicossocial deve convergir para o poder de contratualizao do usurio, envolvendo hbitat, rede social e trabalho. Assim, as oficinas, como instrumentos de reabilitao, devem ir ao encontro desses trs eixos:
Do uns troquinhos para eles l. Eles vendem os trabalhos deles, ento, do um dinheirinho. Ele vem sempre faceiro com o dinheiro, to faceiro. [...] Assim, para incentivar tambm, porque eles achando que esto ganhando o dinheirinho deles, eles trabalham, tm fora de vontade para fazer o trabalho deles. [...] No, ele ganha assim, conforme ele termina o trabalho, eles vendem e do metade para eles. [...] Acho que so 100 reais. (Familiar 3) Ah , sempre ajuda um pouquinho, os legumes da feira sempre, sempre ajuda. (Familiar 4)
Nesse sentido, podemos explicitar o conceito de resilincia, pertencente ao campo da fsica, enfatizado por Valentini Jr. e Vicente,9:49 o qual traduzido como uma propriedade pela qual a energia armazenada em um corpo deformado, devolvida quando cessa a tenso causadora da deformao elstica, evidenciando, assim, a troca do modelo do dano para o do desafio. Essa afirmao traduz o real impacto que a reabilitao psicossocial deve ter na vida do usurio, pela proposta da reforma psiquitrica, contemplando a volta do indivduo em sofrimento psquico ao seio social, livre de estigmas e preconceitos, construindo relaes de igualdade. Para que haja reestruturao no viver do ser em sofrimento psquico, necessrio o restabelecimento do seu poder contratual, levando em conta sua rede social. De acordo com Dalmolin,10 compreender o processo sade-doena significa entender que o sofrimento envolve uma experincia que ocorre na vida, est relacionado com os sistemas simblicos e tem um significado para o sujeito que o vive, bem como para o contexto em que est inserido. Ento, surgem como estratgia de ampliao do poder contratual do indivduo, no mbito dos servios substitutivos ao modelo hospitalocntrico, as oficinas teraputicas, evidenciadas anteriormente. A seguir h exposio de verbalizaes feitas pelos familiares em relao a essa temtica:
O local l bom, bem grande, bem espaoso, tem muitos lugares assim, para eles fazer atividades, que eles fazem. Tem atividades manuais. Tambm fazem tapetes, eu acho superlegal. (Familiar 3) Eles incentivam bastante eles a fazer, continuar fazendo o servio. (Ent 6) No, as oficinas no tm s finalidade financeira, no, tm a finalidade para reabilitar eles. (Ent 7) Trabalho muito importante aquilo ali. (Ent 11) Eu acho. Se eles aprendem direitinho, eles ensinam, eles fazem cada trabalho mais bonito! (Familiar 12)
No que se refere ao trabalho, Saraceno13 ressalta que este, ao ser entendido como insero laborativa, pode promover um processo de articulao do campo dos interesses, das necessidades e dos desejos. Afirma que o trabalho um meio de sustento e representa um meio de autorrealizao, sendo essa relao associada com o sentido e o valor que a sociedade lhe atribui; da mesma forma que artefato de um projeto para um indivduo. Por mais que gere bem-estar no usurio, constatamos, todavia, nas entrevistas analisadas, que as oficinas de gerao de renda ainda no evoluram suficientemente de maneira que contemple o suprimento das necessidades dos usurios. O rendimento financeiro por meio delas limitado e no gera um ganho fixo mensal, uma vez que, em mdia, o valor individual no passa de 1/7 do salrio mnimo ao ms para cada usurio participante: A renda no muita, e a produo deles tambm
pequena. As condies deles so mnimas, ento quer dizer que no grande coisa, at porque uma coisinha, para o cigarro, para alguma coisinha, para alimentao, mas mnima [...]. Teria que ter muito mais, produo muito maior, uma condio de trabalho melhor [...]. A venda que eles tm mnima. No d para quase nada, no d para eles sobreviverem com isso. Ento no um trabalho onde eles podem se sustentar e manter uma famlia . (Familiar 7) O rendimento l de vez em quando, como vou lhe explicar. Sei l, ela tem uma percentagem do trabalho dela. [...] Ajuda alguma coisa que ela tem vontade de conseguir. [...] cada pessoa recebe um trocadinho, cada caso um caso. s vezes uma quantia bem irrisria. (Familiar 9) Uma vez ele veio muito contente com dois reais que ele tinha vendido, no sei o que ele tinha feito. [...]
Rotelli e Amarante 11 afirmam que, nas atividades desenvolvidas pelos servios substitutivos, as oficinas
45
Ah , contente sim. Ele disse assim, que vendeu no sei o que, que algum tinha comprado uma coisa. (Familiar 10) Ela sempre compra alguma coisinha pra ela. At daqui da Nossa Casa mesmo, ela compra tambm, aquelas bolsinhas. Aquelas coisas assim que ela acha que est utilizando, que vai utilizar. (Familiar 12)
esses dispositivos. De acordo com Saraceno,13:16 entreter significa ter dentro, passar prazerosamente o tempo. O usurio pode ser entretido com atividades recreativas e criativas, em diversos mbitos da sociedade, inclusive nos CAPs. Podemos evidenciar isso nas observaes dos familiares a seguir:
Eu acho bom porque ajudam eles l dentro. Eles aprendem alguma coisa, a eles tm alguma coisa para se ocupar l dentro. (Familiar 8) Eu acho que uma ocupao, que eles tm que ter uma ocupao, para ocupar o tempo, porque seno vo ficar o tempo todo parados. (Familiar 10) Eu acho bom, porque ela se distrai fazendo. [...] Eu acho, at para estimular, para eles no ficar assim sem fazer nada, pode at fazer em casa. (Familiar 12)
Entretanto, um dos familiares exps uma ideia de aprimoramento das oficinas, afirmando a importncia de capacitar o usurio de tal maneira que este esteja preparado para trabalhar quando obtiver alta do servio:
Condio de trabalhar melhor, coisas que eles possam trabalhar, manusear, material para eles revenderem [...]. Teria que ter recurso financeiro, para poder adquirir o recurso material, porque no adianta ter recurso material mnimo de coisas [...] uma coisa pequena, eles teriam que ter muito mais. [...] Tm muitas pessoas que tm condies de fazer isso aqui dentro. E uma forma deles prprios ganharem um dinheiro. a hora de poder sair, trabalhar diretamente com o pblico e abrir os seus horizontes, vendo que tm capacidade de seguir em frente. [...] Uma atividade onde eles se capacitam para futuramente gerenciarem e construrem fora dali uma coisa para eles. (Familiar 7)
Para finalizar este tpico, ressalte-se a colocao de Lappann-Botti 14 de que as oficinas teraputicas promovem o exerccio da cidadania, a expresso de liberdade e a convivncia dos diferentes.
Ainda de acordo com Saraceno, 13 a quebra do entretenimento constitui a fonte que deve ser conhecida e governada. Essa quebra necessita vir agregada de aes dotadas de maior eficcia transformadora da vida do indivduo. Com base nisso, h falas em que os familiares ressaltam a importncia dessas oficinas como espaos de valorizao das subjetividades, do trabalho e de outras implicaes que facilitam a formao de um espao teraputico acolhedor no servio.
Espao teraputico Torna-se relevante para esse estudo a abordagem da temtica espao teraputico ancorado na reabilitao psicossocial. O verdadeiro sentido desse espao toma forma a partir do momento em que proporciona ao indivduo o aumento do seu poder contratual, ou seja, a ampliao de suas redes sociais e o fortalecimento de sua autonomia, tornando-o um cidado realmente inserido nos cenrios de relaes sociais. De acordo com Kinoshita,15 a contratualidade do usurio vai estar determinada pela relao estabelecida pelos profissionais que o atendem, os quais podem usar o poder que tm para aumentar o poder do usurio ou no;
trabalho, eu acho que trabalho e assim como que eu vou dizer, ajuda muito para no estar assim preocupado com outras coisas, ento tem o servio para fazer, tem aquilo para fazer, uma atividade, para mim uma atividade muito boa. (Familiar 2) Eu digo que cada trabalho tem o seu valor, s vezes podem achar pouco. (Familiar 9) Tudo isso muito bom para mente dele, bom. (Familiar 11)
Relao com o meio ambiente e integrao com a comunidade No municpio de So Loureno do Sul-RS, existe uma rede de ateno em Sade Mental estruturada e integrada, composta por: CAPsi, CAPsad, Unidade Psiquitrica em Hospital Geral, com dez leitos e ambulatrio de sade mental integrado ao CAP, o que corrobora para a formao de vnculos em uma comunidade de 42.339 habitantes.16 Observando as oficinas de reciclagem sob o ponto de vista de relao com o ambiente, relevante ressaltar a integrao do servio de sade mental de So Loureno do Sul com os diferentes espaos daquela sociedade.
A pesquisadora 3 pergunta como eles (partcepes das oficinas) conseguem as ferramentas de trabalho, a profissional apodera-se do momento, explicitando
depois, pela capacidade de elaborar projetos, isto , aes prticas que modifiquem as condies concretas da vida, de modo a que a subjetividade do usurio possa enriquecer-se, assim como para que as abordagens teraputicas especficas possam contextualizar-se.15:57
Porm, ainda que o servio se esforce em fazer com que as oficinas no sejam espaos de entretenimento, os familiares mantm uma percepo manicomial sobre
46
sobre a oficina de sabugos: Tem o caminho Pomerano. J fizemos com uma parte dos usurios. No caminho, ganhamos os sabugos, vamos recolhendo e assim, temos material. A oficina de papel mach, tem o papel daqui, das grficas, dos bancos, tudo doao. (Dirio de Campo).
Situando o contexto da fala anterior, h necessidade de explicitar que esta atividade desenvolvida pelo servio o Caminho Pomerano trata-se de uma visita pelos limites do municpio, ou seja, um contato com as famlias que residem nas colnias alems, as quais so agregadas rea fsica do municpio de So Loureno do Sul. Quando falamos em insero social, devemos ter em mente a significao de participao ativa. Desse ponto de vista, temos na comunidade lourenciana um forte predomnio da cultura alem e pomerana. Nessa perspectiva, os usurios vo ao interior do municpio para se aproximarem dessa cultura e recebem doaes de sabugo de milho dos agricultores. Essas aes mostram, linearmente, a insero e o aceite do usurio nesses ambientes. Nesse contexto ainda, ao analisarmos a relao do usurio com a comunidade no que tange coleta da matria-prima para a oficina de sabugo, evidenciamos na fala do Familiar 2 que seu parente recebe de vizinhos que tm stios na zona rural alguns sabugos para a utilizao na oficina. Isso evidencia a articulao dos usurios que transcende os limites do CAP.
Cooperam, porque ele tem muito conhecido, ele fala com um e com outro, e eles dizem: L em casa tem, e eu vou trazer. Uma senhora, parece que de Pinheiros, foi na nossa tenda e falou: Eu vou te trazer sabugos. (Familiar 2).
Acho que a incluso social [...] seria, no caso, eles conviverem mais com a sociedade, oportunidade de ter um emprego, de trabalhar. [...] Incluso social seria tirar eles dali e arranjar uma oficina fora dali para aquelas pessoas que tm condies de trabalhar [...]. Deveriam procurar fazer um acordo com a comunidade, onde eles pudessem incluir essas pessoas com capacidade para o trabalho. [...] Eles tm contato uns com os outros, criam laos de amizade e afetividade. Eles mesmos se relacionam, discutem os seus problemas, se apoiam ali. (Familiar 7) A apresentao dos trabalhos manuais que eles fazem [...]. Quando tem feira, eles mostram os trabalhos: os tapetes. (Familiar 12) Demonstraram no Mental Tch o trabalho deles. Comeou a ter pedidos. (Familiar 4)
A ltima fala explicitada mostra o quanto as atividades realizadas pelo CAP Nossa Casa esto articuladas com aquela comunidade. Um exemplo dessa articulao o Mental Tch, evento regional realizado na cidade de So Loureno do Sul-RS, em comemorao ao Dia da Luta Antimanicomial (18 de maio), que rene anualmente trabalhadores de sade mental, usurios, familiares e estudantes de todo o Estado do Rio Grande do Sul e de outros Estados. Nesse evento, discutem-se perspectivas e rumos da reforma psiquitrica. Reafirmase, na prtica, como um espao de horizontalizao das relaes, questionamentos e rupturas com preconceitos, gerando movimentos para a integrao do usurio com a comunidade. Podemos refletir, diante do exposto, que a Reforma Psiquitrica, como movimento social, ensina que, a partir do momento em que se conseguir mudar mentalidades, mudar atitudes e mudar as relaes sociais, se obter xito nas relaes do campo social e no constructo da emancipao da real cidadania ao indivduo em sofrimento psquico. Na edificao da cidadania, no basta somente aprovar leis, uma vez que no se determina uma pessoa como cidad por decreto. Nesse momento da caminhada, devem-se concretizar, no plano subjetivo, as aes realizadas por Basaglia, ou seja, destruir muros constituindo espaos e formas de lidar com a loucura e a doena mental, extinguindo com o manicmio do plano mental. 11,17
Com base nessa explanao e no discurso antecedente, percebe-se que as oficinas, como dispositivos teraputicos, cumprem seu papel, naquela comunidade, de ampliao do espao social aos indivduos em sofrimento psquico. Percebe-se que h trocas comunitrias, culturais e sociolgicas, o que vai ao encontro do princpio da reabilitao psicossocial, integrando as pessoas em sofrimento psquico nos diferentes espaos da sociedade.5 Nesse sentido, Lappann-Botti 14 enfatiza que a concepo de teraputico advinda do fator convivncia est diretamente relacionada ideia de reinsero, voltada para recuperao de vivncia cotidiana em seus aspectos socioafetivos e geogrficos, constituindo, assim, novas relaes sociais, bem como com o espao da cidade. A autora afirma que as atividades conjuntas com a comunidade prxima da pessoa em sofrimento mental podem ser um meio eficaz para a maximizao da produo e da insero social do indivduo. Olha, ao meu ver, assim, que ajuda a insero social mais o artesanato, a oficina de artesanato. (Familiar 6)
CONSIDERAES FINAIS Diante do exposto, percebe-se que as oficinas de reciclagem do CAP Nossa Casa encontram-se bem estruturadas, visto que suas aes constituem-se em teraputicas, contribuindo para o processo de reabilitao psicossocial, para a aceitao das diferenas. Assim, torna-se pertinente mencionar que a comunidade lourenciana, alm de reconhecer o servio, atua efetivamente na viabilizao das oficinas, visto que separa e doa a matria-prima para a realizao das atividades. Embora o objetivo de gerar recursos financeiros seja reconhecido pelos familiares como
47
insuficientes para a subsistncia, no se pode desconsiderar que os ganhos oriundos do artesanato produzido em oficina, de certa forma, auxiliam no montante financeiro da famlia. Como exposto, os ganhos do usurio, embora pequenos, so utilizados para a aquisio de bens de consumo, os quais, em outras situaes, caberiam famlia adquirir. Assim, as oficinas possibilitam o resgate do desejo pelo trabalho por parte de usurio, pois, por meio da produo e livre expresso unem sade, convvio social, reabilitao psicossocial, cultura e proteo do meio ambiente, promovendo, assim, qualidade de vida e
incluso, possibilitando a transformao das aes do sujeito.
Agradecimentos Agradecemos ao Conselho Nacional do Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq) e ao Ministrio da Sade pelo apoio financeiro, o qual propiciou a realizao da Pesquisa de Avaliao dos Centros de Ateno Psicossocial da Regio Sul do Brasil (CAPSUL), da qual os dados deste artigo foram extrados.
REFERNCIAS
1. Silva ACZ. Centros de ateno psicossocial. In: Farah MFS, Barboza HB, organizadores. Novas experincias de gesto pblica e cidadania. Rio de Janeiro: FGV; 2000. 296 p. 2. Brasil. Portal de Sade Pblica do Par. [Citado em 2007 ago. 14]. Disponvel em: http://www.sespa.pa.gov.br/CAPS/caps.htm 3. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria/GM n. 336, de 19 de fevereiro de 2002. Define e estabelece diretrizes para o funcionamento dos Centros de Ateno Psicossocial. Braslia: Ministrio da Sade; 2002. 4. Bielemann VLM, Kantorski LP, Borges LR, Chiavagatti FG, Willrich JQ, Souza AS, et al. Projeto de pesquisa de Avaliao dos Centros de Ateno Psicossocial da Regio Sul do Brasil. rgo Financiador CNPq, 2005. [Citado em 2007 ago. 14]. Disponvel em: www.ufpel.edu.br/ feo/capsul/capsul 5. Valladares ACA, Lappann-Botti NC, Mello R, Kantorski, LP, Scatena MCM. Reabilitao psicossocial atravs das oficinas teraputicas e/ou cooperativas sociais . Rev Eletrnica Enferm. 2003; 5(1):04-9. [Citado em 2007 ago. 14]. Disponvel em: http:/www.fen.ufg.br/Revista 6. Nunes JAB. Para alm dos muros da Nossa Casa: a construo de uma histria em movimento. PSICO-PUCRS. 2005 set-dez; 36(3):293-8. 7. Bertussi Filho LA. Saneamento bsico: a realidade nua e crua. [Citado em 2008 fev. 02]. Disponvel em: http://www.ecoterrabrasil.com.br/ home/index.php?pg=temas&tipo= temas&cd=373 8. Pitta AMF. O que reabilitao psicossocial no Brasil, hoje? In: Pitta AMF, organizador. Reabilitao psicossocial no Brasil. So Paulo: Hucitec; 1996. p. 19-26. 9. Valentini Jr WAH, Vicente CM. A reabilitao psicossocial em Campinas. In: Pitta AMF, organizador. Reabilitao psicossocial no Brasil. So Paulo: Hucitec; 1996. p. 48-54. 10. Dalmolin BM. Esperana equilibrista: cartografias de sujeitos em sofrimento psquico. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2006. 243p. 11. Rotelli F, Amarante P. Reformas Psiquitricas na Itlia e no Brasil: aspectos histricos e metodolgicos. In: Bezerra Jr B, Amarante P, organizadores. Psiquiatria sem hospcio. Rio de Janeiro: Relume-Dumar; 1992. p.41-55. 12. Saraceno B. Reabilitao Psicossocial: Uma estratgia para a passagem do milnio. In: Pitta AMF, organizador. Reabilitao psicossocial no Brasil. So Paulo: Hucitec; 1996. p.13-18. 13. Saraceno B. Libertando identidades: da reabilitao psicossocial cidadania possvel. 2 ed. Rio de Janeiro: Te Cor; 2001. p.176. 14. Lappan-Botti NC. Oficinas em sade mental: histria e funo [tese]. Ribeiro Preto: EERB/USP; 2004. 15. Kinoshita RT. Contratualidade e reabilitao psicossocial. In: Pitta AMF, organizador. Reabilitao psicossocial no Brasil. So Paulo: Hucitec; 1996. p.55-59. 16. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica - IBGE. Cidades. [Citado em 2008 fev. 15]. Disponvel em: http://www.ibge.gov.br/cidadesat/ topwindow.htm?1 17. Amarante P. Sade mental e ateno psicossocial. So Paulo: Fiocruz; 2007. 117p.
48
CONCEPES DE CUIDADO DOS FAMILIARES CUIDADORES DE PESSOAS COM DIABETES MELLITUS

FAMILY CAREGIVERS OF PEOPLE WITH DIABETES MELLITUS: CARE CONCEPTS CONCEPCIONES DE CUIDADO DE LOS FAMILIARES CUIDADORES DE PERSONAS CON DIABETES MELLITUS
Ricardo Castanho Moreira1 Mrcia Glaciela da Cruz Scardoelli2 Roselene da Cruz Baseggio3 Catarina Aparecida Sales4 Maria Anglica Pagliarini Waidman4
RESUMO
Diante das demandas que envolvem o indivduo com diabetes mellitus e sua famlia no contexto domiciliar, o objetivo com este estudo foi identificar as concepes de cuidado expressas por familiares de pessoas com diabetes mellitus. Trata-se de um estudo qualitativo de carter descritivo, realizado em trs municpios do Estado do Paran (Bandeirantes, Campina da Lagoa e Enas Marques) no ms de setembro de 2006. Os sujeitos participantes da pesquisa foram nove indivduos identificados pela pessoa com diabetes mellitus como cuidador informal dela. Obedeceu-se, neste estudo, aos preceitos ticos dispostos na Resoluo n 196/96, do Conselho Nacional de Sade. Utilizou-se a tcnica de anlise de contedo para tratamento dos dados, de onde emergiram duas categorias: Convivendo com o diabetes mellitus em seu lar e O processo de cuidar e o relacionamento familiar. O estudo permitiu descrever como o cuidador familiar percebe o cuidado pessoa com diabetes mellitus e as vivncias da famlia e as dificuldades dirias para o controle da doena, com vista a contribuir para o melhor conhecimento dos fatores comportamentais e emocionais que devem ser considerados no planejamento de aes de sade voltadas para a assistncia integral a essa populao.
Palavras-chave: Diabetes Mellitus; Relaes Familiares; Assistncia Domiciliar.

ABSTRACT
This study aims to identify the concepts of care that relatives of people with Diabetes mellitus have, considering the demands faced by the diabetic patient and their family at home. It is a qualitative and descriptive study, which was carried out in three cities of the State of Parana (Bandeirantes, Campina da Lagoa and Enas Marques), in September, 2006. The participants were individuals identified by the patients as their informal caregivers. A total of nine individuals participated. The study followed the ethical principles established by the resolution 196/96 of the National Health Council. The content analysis technique was used for processing the data. Thus, two categories were noticed: (1) living with Diabetes mellitus at home; and (2) the process of care and the family relationship. First, the study describes how the family caregiver sees the care rendered to the person with Diabetes mellitus and second, it describes the family experiences regarding the daily difficulties in controlling the disease. This study contributes for a better understanding of behavioral and emotional features that should be taken into account when planning health actions to grant full assistance to such population.
Key words: Diabetes Mellitus; Family Relations; Home Nursing.

RESUMEN
Este estudio fue realizado con el objetivo de identificar las concepciones de cuidado expresadas por familiares de diabticos ante las demandas de una persona con diabetes mellitus y su familia en el contexto domiciliario. Se trata de un estudio cualitativo de carcter descriptivo llevado a cabo en tres municipios del Estado de Paran (Bandeirantes, Campina da Lagoa y Enas Marques) en septiembre del 2006. Los sujetos participantes de la investigacin fueron individuos identificados por el enfermo como su cuidador informal, totalizando 9 participantes. El estudio obedeci a los preceptos ticos dispuestos en la Resolucin 196/96 del Consejo Nacional de Salud. Se utiliz la tcnica de anlisis de contenido para manejar los datos y de ah surgieron dos categoras: Conviviendo con la diabetes mellitus en el hogar y El proceso de cuidar y la relacin familiar. El estudio permiti describir cmo el cuidador familiar percibe el cuidado de la persona con diabetes mellitus y describir las experiencias y las dificultades diarias de la familia para controlar la enfermedad. El presente trabajo puede ayudar a conocer mejor los factores comportamentales y emocionales a considerar en la planificacin de acciones de salud que busquen brindar asistencia integral a dicha poblacin.
Palabras clave: Diabetes Mellitus; Relaciones Familiares; Atencin Domiciliaria de Salud.
2 3 4
Enfermeiro. Mestre em Enfermagem pela Universidade Estadual de Maring (UEM). Professor assistente da Universidade Estadual do Norte do Paran, Campus Faculdades Luiz Meneghel. Enfermeira do Servio de Sade da Famlia do municpio de Campina da Lagoa. Aluna do mestrado da UEM. Enfermeira do Servio de Sade da Famlia do municpio de Enas Marques. Enfermeiras. Doutoras em Enfermagem. Professoras do Departamento de Enfermagem (Graduao e Mestrado) da Universidade Estadual de Maring. Endereo para correspondncia: Avenida Prefeito Moacyr Castanho, 1483. Bandeirantes (PR), 86360-000. E-mail: ricardo@ffalm.br.
49
Concepes de cuidado dos familiares cuidadores de pessoas com Diabetes Mellitus
INTRODUO Estima-se que no Brasil existam cerca de 5 milhes de pessoas com diabetes mellitus (DM), e, segundo levantamentos epidemiolgicos, a prevalncia desse agravo na populao brasileira adulta urbana de aproximadamente 7,6%.1 Com a mudana do perfil epidemiolgico da populao brasileira, conseqente da retangularizao da estrutura etria, h uma expectativa crescente do aumento da prevalncia da morbidade por DM. Concomitante a esse indicador, outra caracterstica da doena acentua ainda mais o risco para as complicaes crnicas, pois, como a doena no tem estigmas visveis nem se d a conhecer por meio de dor ou outro sinal alarmante, ela muitas vezes no diagnosticada e, ademais, desvalorizada pela ausncia de sintomas (principalmente dor, febre e outros em geral) com os quais a populao se preocupa. Na busca do tratamento e preveno de complicaes, vrios so os esforos das autoridades governamentais e no governamentais para a elaborao de manuais, guias prticos e, mais recentemente, sites para pessoas com DM. No entanto, essas prticas tm enfocado apenas o aspecto objetivo do ser acometido por DM, afastando-se da individualidade do cuidado. Nesse rol de estratgias est explcita a preocupao em inserir a famlia nesse processo, considerada como cuidadora domiciliar. Percebemos que o DM envolve questes fundamentais para o xito do tratamento, as quais esto relacionadas ao cuidado ao autocuidado e ao cuidado, que abrange o ambiente que o ser doente est inserido incluindo, especialmente, a famlia. O cuidado um fenmeno resultante do processo de cuidar, o qual representa a forma como ocorre o encontro ou situao de cuidar entre cuidador e ser cuidado.2 O cuidado desenvolvido no domiclio, no entanto, diferente dos demais, pois leva em considerao a realidade e contextualizao do ambiente em que o ser doente est inserido. Esse cuidado pode ser realizado tanto por profissionais quanto pelos familiares e/ou outras pessoas da comunidade no preparadas formalmente para essa realidade. Quanto ao cuidador familiar ou informal, trata-se de uma pessoa sem formao na rea da sade que est cuidando de seu familiar doente, podendo ou no estar responsvel por ele.3 Diante dos cuidadores domiciliares, possvel que haja pessoas no inclinadas a desenvolver atividades designadas de cuidado ou, pelo menos, no na sua totalidade. Nas atividades que exigem ou incluem comportamentos de cuidar, muitas pessoas cuidadoras no apresentam, necessariamente, esse tipo de comportamento.2 No obstante ocupem a posio familiar de cuidador em vista de determinadas circunstncias, nem por isso deixam de exerc-la, e nessas situaes que os profissionais precisam conhecer a realidade para intervir com eficincia.
50
Outro fator importante relacionado ao cuidado e ao cuidador domiciliar que nem sempre o cuidado oferecido pode ser recproco, pois, dependendo da situao, a pessoa receptora de cuidado pode no responder, qui, pelo fato de o cuidado no surtir nenhum efeito, por no estar sintonizada com a cuidador ou mesmo mostrar indiferena em relao a um comportamento mais afetivo ou mais distante, ou at mesmo por no aceitar ou no compreender a doena.2 Assim, todas essas questes podem interferir na adeso ao tratamento e na resposta teraputica utilizada. Nesse sentido, o envolvimento e a participao da famlia no tratamento e cuidado da pessoa com DM fundamental, e isso j consenso entre os profissionais de sade. Destarte, a preocupao relacionada ao envolvimento da famlia reflexo do impacto que o DM provoca na rotina do indivduo, modificando o funcionamento, alterando os papis e a estrutura familiar, principalmente se h complicaes mais graves relacionadas doena. Dessa forma, imprescindvel que o servio de sade esteja preparado para cuidar no somente da pessoa com DM, mas da famlia dela. Vemos a famlia como uma unidade que se autoestima positivamente e cujos membros convivem e se percebem mutuamente como famlia, com uma estrutura e organizao para atingir objetivos comuns e fazer uma histria de vida.4 A famlia bem estruturada e organizada capaz de prover os meios para o crescimento e o desenvolvimento da sade e do bemestar de seus membros, e quando se encontra saudvel aceita a individualidade de cada um de seus componentes, bem como, acima de tudo, possui a capacidade de conhecer e usufruir seus direitos, de enfrentar crises, conflitos e contradies.4 Por isso acreditamos que ela possa, em momentos difceis, como no enfrentamento de uma doena crnica, ajudar seus membros doentes a diminuir ou evitar as complicaes decorrentes da enfermidade. Estudos recentes realizados com famlias de pacientes com DM5-6 tm demonstrado que ela constitui apoio fundamental para a adeso ao tratamento, principalmente no que se refere ao apoio e suporte relacionado adeso, dieta e a atividades fsicas. Alm do mais, nossa experincia tem demonstrado que oferecer orientaes e um cuidado voltado para o atendimento s necessidades da famlia, no sentido de sanar-lhe as dvidas e apoi-la nos momentos de dificuldade por exemplo, no enfrentamento dos problemas advindos da doena crnica , ajuda a controlar a doena do indivduo, assim como a manter a sade da famlia. A famlia e o paciente apresentam sentimentos de angstia, ansiedade, conflitos e necessidades diversas referentes ao tratamento e acompanhamento da doena, ou seja, apresentam dificuldades relacionadas a fatores emocionais e metablicos para o controle do DM. 7 Nesse sentido, os profissionais de sade precisam levar em considerao essa realidade e
desenvolver aes em curto, mdio e longo prazos, voltadas para a assistncia dessas pessoas com vista melhoria da qualidade de vida e diminuio de complicaes da sade da pessoa com DM.7 Estamos cientes da importncia da famlia para o indivduo com doena crnica, especialmente aquele com DM, uma vez que ela serve como fonte de apoio emocional nos momentos em que ele se sente impotente diante dos desafios advindos da doena.7 Por outro lado, alguns estudos demonstram que pacientes que recebem apoio e ajuda da famlia tm maior adeso ao tratamento e ao plano alimentar.5-6 Em face disso, acreditamos que conhecer a concepo de cuidado dos cuidadores familiares e algumas peculiaridades da vivncia da pessoa com DM e de seu cotidiano familiar permitir compreender a problemtica que lhe envolve a vivncia e o cuidado informal dentro do domiclio, para oferecer um cuidado pautado na realidade dele, melhorando, assim, o cuidado de enfermagem oferecido ao indivduo e famlia dele. Com conscincia da problemtica que envolve a pessoa com DM e sua famlia e com base em nossa experincia profissional, de docentes e pesquisadores que atuam com famlias de portadores de doenas crnicas h vrios anos, propomo-nos realizar este estudo, o qual teve como objetivo identificar as concepes de cuidado expressas por familiares de pessoas com DM.
pronto-atendimento, onde so realizados procedimentos considerados de ateno bsica e encaminhamentos para unidades hospitalares de mdia e alta complexidade. Segundo dados do Departamento Municipal de Sade, encontravam-se cadastrados no Programa HIPERDIA 106 pessoas com DM, das quais 36 eram insulino-necessitadas.8 O municpio de Campina da Lagoa localiza-se no centro-oeste do Estado, na rea de abrangncia da 11 Regional de Sade, sediada em Campo Mouro. Possui 14.833 habitantes,8 duas instituies hospitalares, das quais uma filantrpica e a outra, privada. Dispe de quatro UBSs, que possuem cinco ESFs, que cobrem 99,1% da populao do municpio. Havia 289 indivduos com DM, dos quais 78 eram insulino-necessitados e acompanhados pelas ESFs.8 Para a seleo dos pacientes, seguimos os seguintes critrios: estar cadastrado no Programa HIPERDIA, ser atendido por equipe do PSF e estar com diabetes mellitus descompensado. Aps a identificao dos indivduos que se encaixavam nesse perfil, elegemos algumas caractersticas para acesso a eles: horrio de disponibilidade para atendimento da equipe de pesquisa, acesso ao local de moradia e tempo mnimo de seis meses de acompanhamento pela ESF. Pelo fato de os municpios terem populaes diferentes, chegamos a nmeros de pacientes variados; no entanto, para facilitar nosso trabalho de pesquisa, optamos por definir o mnimo de trs pacientes por municpio. Assim, foram escolhidos, em todos os municpios, mais ou menos cinco pacientes, com os quais, aps contato por telefone, foram agendadas e realizadas visitas domiciliares com o objetivo de apresentar a pesquisa e solicitar que eles indicassem um familiar que considerassem seu principal cuidador para ser entrevistado futuramente como participante da pesquisa. A escolha de mais de trs pessoas na lista para contato se deu pelo fato de que, se algum no apresentasse interesse em participar da pesquisa, teramos a possibilidade de contatar o prximo. Na visita domiciliar de apresentao do projeto para a pessoa com DM, caso o cuidador familiar indicado residisse com ele, fazia-se o primeiro contato com o cuidador, o projeto lhe era apresentado e solicitada sua participao na pesquisa, e somente depois era marcada a entrevista, de acordo com a disponibilidade do sujeito e do pesquisador. Aps contato com os familiares, chegamos a trs cuidadores familiares por municpio, totalizando nove entrevistados para o estudo. Utilizamos como tcnica de coleta de dados a entrevista semiestruturada, contendo questes relacionadas participao da famlia no controle do DM e sua preocupao com as complicaes da doena, bem como compreenso da famlia sobre cuidado na sade e na doena. Para maior fidedignidade, as entrevistas foram gravadas e transcritas na ntegra, depois lidas e
MATERIAIS E MTODOS Desenvolveu-se um estudo qualitativo do tipo descritivo, realizado em trs municpios do Estado do Paran Bandeirantes, Campina da Lagoa e Enas Marques no ms de setembro de 2006. A escolha dos municpios partiu do interesse de alguns pesquisadores de acordo com seus respectivos locais de atuao profissional. O municpio de Bandeirantes localiza-se no norte do Paran, na rea de abrangncia da 18a Regional de Sade, sediada em Cornlio Procpio. Possui 33.370 habitantes;8 duas instituies hospitalares, das quais uma filantrpica e a outra, privada; e cinco Unidades Bsicas de Sade, das quais quatro possuem equipes de Sade de Famlia (ESF), cobrindo 66,8% da populao do municpio. De acordo com dados da Secretaria Municipal de Sade, havia, na poca desta pesquisa, 902 indivduos com DM cadastrados em um sistema de cadastramento e acompanhamento de hipertensos e diabticos (HIPERDIA), e 133 destes ltimos eram pacientes insulino-necessitados.8 O municpio de Enas Marques localiza-se no sudoeste do Paran, na rea de abrangncia da 8 Regional de Sade, com sede em Francisco Beltro. Segundo dados do DATASUS,8 o municpio tem 5.712 habitantes. No dispe de nenhum hospital, e o servio de sade conta com um Centro de Sade e duas ESFs, que cobre 100% do municpio, com o auxlio do Programa Agente Comunitrio de Sade (PACS). Conta, tambm, com um
51
relidas, at que, por meio da tcnica de anlise de contedo temtica, realizamos o tratamento dos dados. 9 Assim, emergiram, neste estudo, duas categorias de anlise: Convivendo com o DM em seu lar e O processo de cuidar e o relacionamento familiar. Todos os entrevistados assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e o projeto de pesquisa foi encaminhado ao Comit de tica em Pesquisa (CEP) das Faculdades Luiz Meneghel, tendo parecer favorvel para seu desenvolvimento. Foram levados em considerao todos os preceitos ticos que envolvem a pesquisa com seres humanos, disciplinados pela Resoluo n 196/96, do Ministrio da Sade. APRESENTAO E ANLISE DOS DADOS Convivendo com o diabetes mellitus no lar A existncia humana pode tornar-se objeto de questionamento, principalmente quando o ser humano experiencia alguma facticidade em seu cotidiano que ele no consegue abarcar de imediato. Nesses momentos, o ser-no-mundo se fecha em si mesmo e no consegue entender sua condio existencial, por isso nega a si mesmo a verdade que se descortina ao redor dele.10 Nesse pensar, , sobretudo, por meio das restries alimentares que a pessoa com DM toma conscincia de suas limitaes. Por essa razo, o conflito entre o desejo alimentar e a necessidade imperiosa de cont-lo est sempre presente na vida cotidiana desse ser.11 Nessa perspectiva, distinguimos que os familiares, em suas linguagens, exprimem sentimentos de temor e preocupao ante a terapia nutricional de seus entes queridos, sentimentos que os fazem, de certa forma, esquecer-se de si mesmos e dedicar-se ao seu ente querido.
Ela toma muito refrigerante e come macarro. (S2) Ah, eu cuido no alimento, no como para ele no comer, cuido nas gorduras, frituras. J a carne de galinha eu tiro a pele para no comer o couro. No fao bolo, no fao nada, eu compro at cuca diet. (S4) Ela tem que fazer uma dieta bastante rigorosa, apesar de que a gente no faz conforme manda, mas a gente procura manter o mais prximo possvel. Por exemplo, uma alimentao bem saudvel que seja dentro dos padres que precisa. Agora a gente no vai seguir risca tudo, porque quase impossvel, muita coisa [...] eu entrei na dieta junto com ela porque impossvel fazer comida para duas pessoas separada, ento aumenta um pouquinho, j fao para ns dois, a fica mais fcil um pouco, porque numa cozinha eu fazer comida para duas pessoas separadas no muito fcil. (S5) Evito doura, evito comer perto dela, porque eu sei que se a gente comer ela sente vontade, da para gente comer e ela no fica ruim. A alimentao tudo junto 52
e o recurso se ela no pode comer alguma coisa diferente a gente no come, fica ruim n. (S6)
A respeito dos sentimentos narrados pelos familiares, entendemos que mudar comportamentos em relao dieta de uma pessoa com DM passa, obrigatoriamente, pela reeducao do grupo familiar. A reestruturao alimentar um dos atos mais difceis de se inserir na nova rotina. Todos estavam acostumados a ingerir todo tipo de alimento, sem restrio, portanto a mudana na rotina da famlia acaba sendo inevitvel e radical. Alguns alimentos so proibidos ou restritos, outros so adaptados, e h tambm aqueles que so inseridos no hbito alimentar, sendo necessrio maior rigor nos horrios das refeies.12 A obteno de uma dieta equilibrada e satisfatria depende da ingesto de vrios nutrientes, que so oferecidos naturalmente por meio dos alimentos. A liberao dos carboidratos no plano alimentar permite manter uma oferta menor de lipdeos, de forma que estes venham a complementar a necessidade energtica e desempenhar suas funes orgnicas mais especficas, como transportadores de vitaminas lipossolveis (A, D, E, K) e fontes importantes de cidos graxos essenciais.13 Nessa perspectiva, percebemos nas falas a seguir que, apesar dos esforos, os familiares demonstram certa incipincia em relao aos alimentos adequados para os diabticos, pois no se preocupam em fornecer uma dieta equilibrada. A educao alimentar necessita ser difundida para que todos tenham conhecimento sobre alimentos de boa qualidade e de baixo custo.5:314
[...] que ela no coma doura, nem gordura, [...] aplico a insulina todo o dia, dou o remdio.(S6) Eu acho que na alimentao dela, pouco doce [...] porque se deixar ela come, ela uma doceira de verdade que s ela. (S8) Dou os remdios na hora certa, a comida que no faz mal e fao o curativo nela. assim que eu fao todos os dias. (S9)
Ao receber o diagnstico de diabetes mellitus , os membros da famlia compartilham com o ente acometido as demandas impostas pela doena. Abruptamente, eles veem a familiaridade de seu cotidiano modificada, exigindo novas adaptaes. No entanto, os cuidadores carregam consigo algumas dvidas quanto ao cuidado ao familiar com DM:
[...] ela pode comer alguma doura. Assim, por exemplo, diettica, eu no compro nada porque eu fico desconfiado, aquele produto, pode ou no ser diettico, porque o papel aceita tudo, a embalagem pode pr em cima o que quiser, eu poo ler a embalagem, mas confiar naquele produto [...]. Essa a dvida, porque os filhos sempre dizem pode comprar isso aqui para me, mas eu no acredito no que t escrito na embalagem. (S5)
[...] s vezes ela tem vontade de comer um pedao de bolo, s que ela fica com medo. Eu falo: Me, um pedacinho s no vai fazer mal, o que no pode exagerar. Eu queria saber se fazia mal ela comer um pedacinho de bolo, um pedao de pudim, alguma coisa assim... (S9)
Capilar para ele, mas o preo das fitas, voc sabe no ?... (S1) Ressalte-se que o servio pblico de sade distribui insulina Neutral Protamine Hagedorn (NPH) e medicamentos orais para a reduo da glicemia aos pacientes, porm a quantidade de seringas e agulhas limitada, implicando o seu reuso, o que pode provocar alteraes nos locais de aplicao, como as lipodistrofias, que acometem 10% a 50% dos pacientes que necessitam de insulina.15 Atualmente, as polticas de sade tm contribudo para a garantia de distribuio gratuita de medicamento por exemplo, a Lei n o 11.347. 16 Entretanto, constatamos que nos municpios onde realizamos o estudo essa distribuio insuficiente para atender demanda dos doentes. O carter impositivo no relacionamento familiar para o controle da doena emergiu quando interrogamos sobre as atitudes dos cuidadores na realizao do tratamento do familiar. Acreditamos que essas atitudes expressam a vontade dos familiares de ver seus entes queridos bem, sem complicaes, mesmo que para isso tenham que, de certa forma, controlar suas atividades dirias:
Na fala a seguir, observa-se que o familiar procura antecipar suas prprias possibilidades, tentando agarrar-se sua situao no com desnimo, mas com esperana, buscando, por meio do saber, formas de cuidar melhor do ente querido. Dessa forma, tenta superar sua prpria angstia, manifestando o seu poder de transcendncia sobre o mundo e sobre si mesmo e projetando um sentido para sua situao: [...] muito complicado, porque nem conhecia a doena antes, descobri com ele mesmo e da fui aprendendo (S3). No tocante ao controle metablico, ou seja, realizao de glicemias capilares, que contribui para manter os pacientes e familiares informados sobre a taxa de glicose no sangue, identificamos que todos consideram o controle da glicemia uma maneira objetiva de avaliar o estado de sade da pessoa com DM. No entanto, constatamos que, apesar de terem conscincia da importncia desse procedimento, os familiares no o realizam diariamente.
A gente tem um aparelho que mede e conforme o resultado, aumento ou diminuo o remdio [...], meo todo dia e quando ela est mais controlada meo um dia sim, um dia no (S5). Eu tenho o aparelhinho ali, da eu fao toda a semana o teste, para ver como t o diabetes dela [...] (S6). [...] ela est sempre preocupada em realizar exames para monitorar o nvel glicmico e controlar o diabetes [...] (S7).
Pego no p dele. Brigo com ele. Acho que ele faz de propsito! [...] Chego casa dele e vou direto cartela de medicamento para ver se ele tomou tudo direitinho. (S1)
A respeito do processo de educao, enfatizamos que

h a necessidade de maior acompanhamento pelas equipes de sade aos cuidadores familiares. A insegurana advinda do vivenciar sentimentos novos e dolorosos envolvidos no cuidado exige um preparo emocional e, por vezes, tcnico dos cuidadores. O saber fazer necessita de preparo, de treinamento e nem sempre os cuidadores recebem essa ateno.3:532
Em sua analtica existencial, Martin Heidegger10 escreve que uma das maneiras de o Ser-a manifestar solicitude o Einspringgende Frsorge, isto , cuidar do outro saltando sobre ele, ou seja, acalentando-o, colocandoo no colo, fazendo tudo por ele, retirando-lhe o cuidado e assumindo o lugar dele nas ocupaes. No obstante, esta forma de estar-com pode fazer com que o outro no assuma seu existir-no-mundo. Esta relao de solicitude foi manifestada pelo sujeito 8.
No obstante isso, percebe-se, tambm, que o cuidado pessoa com DM muitas vezes pode provocar alteraes na situao econmica da famlia, pois implica um gasto maior, principalmente no que tange alimentao equilibrada e aquisio de fitas reagentes, utilizadas no controle dirio do nvel glicmico do doente, o que, dependendo das condies econmicas da famlia, pode lev-la a no realizar diariamente esse controle 14 isso, consciente ou inconscientemente, implica a no adeso ao tratamento: Ns demos um aparelho de Teste de Glicemia
[...] agora ela no est fazendo mais nada no, agora ela [...] eu at tava comentando com as meninas (irms dela) que se eu no tiver em cima dela passa o horrio dos remdios e ela no toma os remdios. Agora, depois que mudei perto dela, ela t bastante dependente, [...] porque eu que ponho os remdios no copinho e dou tudo pra ela. Eu tenho minha cama aqui e s vezes eu durmo aqui [...] da eu ponho o relgio pra despertar no horrio prescrito para dar o remdio pra ela. (S8)
O diabetes mellitus uma disfuno crnica de inquestionvel necessidade de controle; por outro lado, difcil conseguir esse controle, dada a complexidade do tratamento e a interferncia de fatores biopsicossociais.13 Assim, notamos na fala do sujeito 1 que cuidar de uma pessoa com DM desperta no cuidador a conscincia das dificuldades enfrentadas em seu existir-no-mundo com DM, as quais consistem em
53
compreender o comportamento de outros seres com o mesmo agravo em seu cotidiano profissional, pois ele sabe que no fcil seguir todas as demandas que a doena exige na vida da pessoa.
Quando eu atendo pessoas diabticas aqui no prontosocorro e vejo que no se cuidam eu nem brigo, porque tenho um em casa e sei como . (S1)
Dos depoimentos a seguir, depreendemos que os familiares atribuem a causa da hiperglicemia ao nervosismo. Sobre essa questo, os estudiosos afirmam que o estado de ansiedade no , necessariamente, a causa da doena. Na verdade, as emoes e os traumas podem precipitar o aparecimento da doena em pessoas que j tenham caractersticas genticas para desenvolv-la, e possvel que, aps emoes, sustos, estresse e contrariedades, a glicemia aumente.17-18 Em um estudo norte-americano, indivduos com baixo nvel de suporte emocional tiveram um incremento de risco para diabetes mellitus quando da presena de evento estressante no desejado, quando comparados com aqueles com alto nvel de suporte emocional.19
[...] ela controlando o nervosismo o diabetes sempre fica controlado. Quando ela fica nervosa a diabete vai numa altura. Ela fica nervosa com muita coisa e assim do nada ela comea a estralar os dedos, a pode ter certeza que a diabete t alta (S7). E se ela ficar nervosa a diabete sobe. Ela t at tomando diazepam meio seguido para controlar ela; ela nervosa por natureza, ento s ela ficar nervosa que sobe a diabete e a presso (S8).
com DM. A Constituio Federal, em seu artigo 3, inciso IV, prev o direito ao bem-estar para todo cidado, sem distino de sexo, raa, cor, origem e quaisquer outras formas de discriminao, e prev, no inciso XLI do mesmo artigo, punio para qualquer discriminao atentatria aos direitos e liberdades fundamentais. Assim, a Lei n 9.029/95 veda qualquer medida discriminatria e limitativa para fins de acesso e manuteno da relao de emprego, no importando se o cidado tem ou no diabetes. J no Estado de So Paulo, h duas leis estaduais, a Lei n 11.369 e a Lei n 11.370, ambas de 28/3/2003, que passaram a vigorar no estado no ano passado. A primeira veda qualquer forma de discriminao e a segunda assegura o ingresso no servio pblico de pessoas portadoras de diabetes.20 No entanto, outras formas de discriminao tambm esto presentes na vida da pessoa com DM, mesmo que ela no seja intencional. Vejamos no depoimento a seguir:
Ah [...] a gente muda a comida dela, muda acar, nada de acar [...] no come nada doce. Ela [...] eu no deixo ela comer, entendeu? A gente come. Eu, meu pai e meu irmo, mas ela, da [...], da eu no deixo ela comer. Quando vou fazer comida fao separado [...] controlo o sal. No que eu falo: Me, no come isso!, mas ela que j no come mesmo. (S9)
Na linguagem da entrevistada 9, observamos que, na nsia de cuidar do familiar, acaba, mesmo que inconscientemente, discriminando-a em seu prprio ambiente familiar. Assim, o mundo da doena muitas vezes vai sendo permeado pela discriminao na sociedade e at mesmo na forma de expressar o cuidado:
Infelizmente, em nossa sociedade, o indivduo diabtico ainda sofre discriminao: a criana, o jovem e o adulto, so, muitas vezes, apenas vistos como doentes. O prprio diabtico, freqentemente, tambm no aceita sua prpria condio, bem como seus familiares [...]. fundamental que o diabtico e sua famlia, mesmo com dificuldades de aceitao, trabalhem a doena internamente, para que efetivamente se faa, na sociedade, a participao do diabtico como pessoa inteira.21:23
O DM acarreta mudanas emocionais e fsicas significativas na relao que o doente estabelece com o mundo que o cerca. A pessoa acometida por complicaes crnicas advindas da doena, como nefropatia, retinopatia ou p diabtico, podem sofrer ainda mais discriminaes. Nesse sentido, percebemos tristeza no tom de voz de uma cuidadora, tristeza ao relatar a discriminao que o marido sofreu em seu ambiente de trabalho:
Ele era caminhoneiro, e j aconteceu dele dormir duas vezes ao volante e entrar no meio do mato. D ltima vez deu crise convulsiva nele, acho que era pela hiperglicemia. Aps isso, o pessoal da empresa afastou-o. Hoje ele pega a foto do caminho e comea a chorar. (S1)
O processo de cuidar e o relacionamento familiar A preocupao desperta no ser humano atitudes que ajudam o outro a assumir os prprios caminhos, ou seja, o autocuidado. Essas atitudes imbricam caractersticas da pacincia e da preocupao. A pacincia se refere a tudo o que est por vir, como as dvidas, as revoltas e as dificuldades que a pessoa com DM pode ter. J a considerao se manifesta diante de tudo o que j foi vivido pelo ente como um membro da unidade familiar, que considerado na esttica do seu cuidado atual:
Eu cuido e ele cuida tambm, porque eu j pergunto Tu tomaste a insulina? [...] No? Ento vem tomar! Eu j
Nesse momento, lgrimas rolaram dos olhos da cuidadora que, com um brilho intenso no olhar e um sorriso discreto, em silncio, expressava a certeza de que o retorno ao trabalho a possibilidade de ele se encontrar com a satisfao pessoal e o bem-estar dele. Quanto discriminao, seja na escola, seja no trabalho, percebemos que os governantes esto tomando providncias, pois j existem leis favorveis ao indivduo
54
pego o algodo com lcool, j pego a insulina e j levo em cima da mesa. Coloco os culos pra ele vir fazer e ele mesmo faz. Ele fazia ginstica ali na pracinha com a gente, mas agora ele parou. Eu estou aconselhando ele para voltar s atividades fsicas [...]. Eu tenho prazer em cuidar dele, estou h 43 anos casada, mas graas a Deus, se precisar comear, comeo tudo de novo. Um casamento feliz, tenho quatro filhos, graas a Deus. S assim [...] eu me sinto feliz. (S4)
necessidades levantadas por ele no decorrer do tempo. No entanto, os familiares demonstram viver uma situao ambgua, pois, se de um lado desejam apoiar seu ente querido, de outro, sentem-se confusos ao constatarem que as complicaes da doena afetam o prprio viver. Diante do diagnstico de alguma doena crnica, tanto o portador quanto seus familiares costumam reagir utilizando algumas atitudes para defender-se contra a realidade imposta at poder aceit-la4:
Ele fica preocupado com os problemas domsticos, faltam as coisas, a mulher depressiva e acho que ele fica depressivo tambm. (S1) [...] das outras vezes que falava pra ela no tomar refrigerante, ela brigava comigo, agora no quero que ela brigue mais comigo (S2). S tem horas que eu fico meio aborrecida, porque tm coisas que ele no pode mais manter, como o sexo, no sei se posso falar... [...] Pra fazer sexo, da a gente sente falta, porque a gente tambm ainda nova (S4).
O cuidar envolve uma verdadeira ao interativa, que est calcada em valores e conhecimentos do ser que cuida em relao ao ser que cuidado e passa tambm a ser cuidador. Na linguagem do entrevistado 5 observamos que os valores de um relacionamento ntimo, em que a considerao e a pacincia perduram h anos, fazem com que o casal vivencie seu cotidiano com a doena sem que esta comprometa o relacionamento deles. Alis, ao invs disso, esta condio os une ainda mais, atravs da demonstrao de afeto e amor. [...] o que diferente na nossa alimentao o meu caf. O meu eu adoo com acar e o dela com adoante, ento a nica diferena. O po dela o de centeio e o meu eu compro separado, mas esse mais fcil de separar. A boia de panela a mesma, compro arroz integral, pra ns dois, o feijo caseiro e outra boia difcil, por exemplo, a batatinha, porque diz que no faz muito bem [...]. A gente casou [...]. Quando casamos ningum tinha problema, os problemas vieram depois, ento agora j que vieram, tem que cuidar um do outro at o fim, no tem que sair fora assim fcil, no. (S5)
Ao mesmo tempo, exprime que algo que a incomoda, isto , uma necessidade humana aflorada em seu ser que a angustia de tal modo que ela se abre para entes no vinculados a seu mundo. Nesta ltima fala, percebemos a abertura da cuidadora para compartilhar suas angstias vividas em decorrncia do diabetes mellitus que afetam a sexualidade do casal. Acreditamos que essa dimenso pouco abordada nos cuidados s pessoas com DM nas UBS, pois nota-se na linguagem dela certo constrangimento ao falar do assunto, demonstrando que o sexo ainda um tabu para determinadas famlias. Quanto a essa questo, mencionamos que a disfuno ertil (DE) definida como uma incapacidade persistente em atingir e manter uma ereo suficiente para a atividade sexual satisfatria. No Brasil, um estudo mostrou a prevalncia de 49%, representando 25 milhes de homens. O diabetes mellitus um fator de risco para DE, tendo associaes encontradas frequentemente em inquritos epidemiolgicos, at em estudos prospectivos.1
Nessa mensagem, fica explcito que eles tm uma concepo de cuidado que envolve a empatia, ou seja, se colocam no lugar do outro, percebem suas necessidades, tanto fisiolgicas como emocionais, oferecem conforto e segurana para que passem pelos momentos difceis de forma mais amena e tranquila. O cuidado faz parte do conhecimento esttico da enfermagem. Uma experincia esttica envolve a criao e/ou apreciao de uma expresso singular, particular, subjetiva, de possibilidades imaginadas ou realidades equivalentes, a qual resiste projeo na forma discursiva da linguagem. Assim, a empatia um importante elemento do padro esttico do saber, pois envolve a subjetividade da relao entre os seres envolvidos no ato de cuidar. Assim, a arte est to bem estabelecida como qualquer fato de todo o campo esttico.22 O cuidado, mesmo no silncio, interativo e promove crescimento, pois ajuda o indivduo com DM a crescer; envolve ajudlo a enfrentar momentos difceis, mantendo-se presente e solidrio e ajudando-o a extrair um significado da experincia vivida. O cuidado auxilia no processo de cura, acelerando-o e tornando-o menos traumtico. A famlia, frequentemente, a unidade primria provedora de cuidado ao ente com diabetes mellitus, representando importante papel na resoluo da maioria das
CONSIDERAES FINAIS Este estudo permitiu descrever como o cuidador familiar percebe o cuidado pessoa com DM, bem como as dificuldades dirias para o controle da doena, contribuindo para melhor conhecimento dos fatores comportamentais e emocionais que devem ser considerados no planejamento de aes de sade voltadas para a assistncia integral a essa populao. Assim, ao iniciar a orientao especfica sobre o diabetes mellitus, necessrio conhecer os padres individuais de cada cuidador familiar, principalmente em relao aos seus sentimentos, angstias, ansiedades, conflitos e necessidades, para que, por meio do vnculo estabelecido, o cuidador e a pessoa cuidada possam, em conjunto, traar estratgias direcionadas a alcanar o controle metablico.
55
Dessa forma, ao trabalhar com famlias, necessrio nos prepararmos para ouvi-la, aceit-la e compreend-la em sua singularidade, pois somente ser possvel conhecer e ajud-la se nos dispusermos a entender a realidade. Apesar de muitos problemas vivenciados nas famlias serem comuns, cada famlia possui sua individualidade e peculiaridade na forma de (des)conhecer, perceber, sentir e (re)agir diante das situaes (in)esperadas. Observamos que as principais dificuldades enfrentadas pelos cuidadores familiares esto relacionadas intensidade e gravidade dos sinais e sintomas e aos cuidados dirios e constantes, que sobrecarregam esses familiares cuidadores. Por isso, necessrio conhecer as dificuldades com que se defrontam essas famlias juntamente com a pessoa que tem diabetes mellitus, para que, junto com elas, estratgias de cuidado possam ser construdas diante da percepo de cada membro da
famlia de acordo com suas particularidades e especificidades. preciso, igualmente, desenvolver trabalhos de apoio direcionados a esses familiares inseridos em cada contexto familiar, para que se possa alcanar um planejamento de aes de sade voltadas para a assistncia integral capazes de atender s necessidades dessa clientela. Assim, ao oferecer o cuidado s famlias, o profissional precisa estar atento unicidade e individualidade de cada uma delas e considerar que o cuidado precisa ser personalizado; que pode ter alguns pressupostos ou direcionamentos, mas deve estar, fundamentalmente, alicerado nas necessidades e realidade da famlia. Ele precisa, ainda, reconhecer que o cuidado cotidiano oferecido pela famlia aos seus membros no domiclio carregado de emoes e caractersticas peculiares, resultantes das condies culturais, sociais e econmicas.
REFERNCIAS
1. Sociedade Brasileira de Diabetes. Atualizao brasileira sobre diabetes. Rio de Janeiro (RJ): Diagraphic; 2005.140 p. 2. Waldow VR. Cuidar: expresso humanizadora de enfermagem. Petrpolis: Vozes; 2006. 3. Machado ALG, Freitas CHA, Jorge MSB. O fazer do cuidador familiar: significados e crenas. Rev Bras Enferm. 2007; 60(5):530-34. 4. Waidman MAP, Elsen I. Famlia e necessidades... Revendo estudos. Acta Scient Health Scienc. 2004; 26(1):147-57. 5. Pace AE, Nunes PD, Ochoa-Vigo K. O conhecimento dos familiares acerca da problemtica do portador de diabetes mellitus. Rev Latinoam Enferm. 2003; 11(3):312-9. 6. Zanetti ML, Biagg MV, Santos MA, Peres DS, Teixeira CRS. O cuidado pessoa diabtica e as repercusses na famlia. Rev Bras Enferm. 2008; 61(2):186-92. 7. Santos ECB, Zanetti ML, Otero LM, Santos MA. O cuidado sob a tica do paciente diabtico e de seu principal cuidador. Rev Latinoam Enferm. 2005; 13(3):397-406. 8. Brasil. Sistema de Informao da Ateno Bsica. Braslia: Datasus; 2006. 9. Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em sade. 7 ed. So Paulo (SP): Hutec/Abrasco; 2000. 10. Heidegger M. Ser e tempo. 16 ed. Rio de Janeiro: Editora Universitria So Francisco; 2006. 11. Santana MG. O corpo do ser diabtico: significados e subjetividades. Pelotas: Universitria / UFPel; Florianpolis: USFC; 2000a. 201 p. Srie Teses em Enfermagem, 26. 12. Lacerda R. Contenaro RGS. Cuidando-se para ser cuidador: utopia ou possibilidade. In: Anais do 50 Congresso Brasileiro de Enfermagem, 20-25 de set.-Salvador, Bahia, 1998. 13. Gouveia GR, Bruno LPC. Alimentao equilibrada: a base para controle do diabetes mellitus. A sua comunidade na internet. 2004 April [Citado em 2008 june 04]. Disponvel em: http:// www.diabetenet.com.br/conteudocompleto.asp?idconteudo=2247. 14. Costa EBC, Lima RCD. Proposta de orientao sistematizada para a pessoa diabtica e sua famlia. Rev Bras Enferm. 1998; 41(2):169-72. 15. Castro ARV, Graziano KU, Grossi SA. Alteraes nos locais de aplicao de insulina e nas seringas reutilizadas pelos pacientes diabticos. Rev Gacha Enferm. 2006; 27(1):27-34. 16. Brasil. Lei no. 11.347, 27 set. 2006. Dispe sobre a obrigatoriedade da distribuio gratuita de medicamentos e materiais necessrios sua aplicao e monitorizao de glicemia capilar aos portadores de diabetes inscritos em programas de educao para diabticos. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 28 de setembro de 2007. 17. Costa AA, Almeida JSN. Manual de diabetes. 2 ed. So Paulo (SP): Sarvier; 1994. 18. Smeltzer SC, Bare BG. Tratado de enfermagem mdico-cirrgico. 9 ed. Rio de Janeiro (RJ): Guanabara e Koogan; 2002. 19. Lyra R, Oliveira M, Lins D, Cavalcanti N. Preveno do Diabetes mellitus tipo 2. Arq Bras Endocrinol Metab. 2006; 5(2):239-49. 20. Calsolari MR, Castro RF, Maia RM, Maia FCP, Castro AV, Reis R, et al. Anlise retrospectiva dos Ps de Pacientes diabticos do ambulatrio de Diabetes da Santa Casa de Belo Horizonte, MG. Arq Bras Endocrinol Metab. 2002; 46(2):173-6. 21. Damasceno MMC. O existir do diabtico: da fenomenologia enfermagem [dissertao]. Fortaleza (CE): Ps-Graduao Universidade Federal do Ceara UFC/ Fundao Cearense de Pesquisa e Cultura; 1997.112p. 22. Carper BA. Fundamental patterns of knowleg in nursing. ANS Adv Nurs Sci. 1978; 1: 13-23

56
CUIDAR A FAMLIA: DA CONCEPO DOCUMENTAO DOS CUIDADOS*

FAMILY CARE: FROM CONCEPTION TO DOCUMENTATION OF CARE CUIDAR A LA FAMILIA: DESDE LA CONCEPCIN HASTA LA DOCUMENTACIN DE LOS CUIDADOS
Maria Henriqueta de Jesus Silva Figueiredo1 Sandra Maria de Jesus Moreira2
RESUMO
O desenvolvimento da enfermagem est associado ao progresso da tecnologia. A continuidade de cuidados e a visibilidade consentnea utilizao dos sistemas de informao contribuem, dentre outros fatores, para o desenvolvimento da investigao em enfermagem, paralelamente com a evoluo das prticas em todos os contextos onde exercida. O sistema de sade assenta-se nos cuidados de sade primrios, sendo os enfermeiros detentores de papel social relevante na promoo da sade das famlias e da comunidade. Nesse contexto, emergiu a necessidade de desenvolver modelos de enfermagem de cuidados famlia passveis de operacionalizar no sentido de adequlos aos sistemas de informao em uso. Este estudo insere-se num processo de investigao de doutoramento com o objetivo de fazer uma reflexo sobre os padres de documentao integrados no Sistema de Apoio Prtica de Enfermagem e discuti-los no contexto dos cuidados de enfermagem de sade familiar. Utilizando a metodologia de investigao-ao, a amostra foi constituda pelos enfermeiros de um Centro de Sade da zona norte de Portugal, utilizando-se a tcnica de debates em grupos. A incorporao dos padres de documentao na aplicao informtica do sistema de informao foi realizada pelas autoras, a primeira como investigadora e a segunda como coordenadora do Grupo Reflectir Enfermagem nos Cuidados de Sade Primrios. Os resultados expressam o conhecimento prtico resultante da discusso dos modelos de cuidados. Cremos que uma estrutura de documentao que expresse o modelo (re)construdo se constituir como uma mais-valia na melhoria efetiva dos cuidados de enfermagem centrados na famlia. Palavras-chave: Enfermagem de Famlia; Modelos de Enfermagem; Documentao.
ABSTRACT
Nursing development is mostly connected to technological progress. Gradual care and adequate view on the use of information systems contribute to the development of nursing investigation, in parallel to the praxis evolution wherever they are performed. The Health System is based on primary health care, so nurses have an important social role in promoting health among families and communities. In this context emerged a need to develop nursing models of family care that were able to operate according to the current information systems. This study is part of a PhD project, and intents to reflect over the documentation patterns integrated in the Supportive System of Nursing Praxis as well as to discuss those in the context of the family health care nursing. Using the Investigation-Action method, the representative sample was composed by nurses of a Portuguese Northern Health Centre. The debate technique was applied. The integration of documentation patterns in the computer operation was directed by the authors, the first one as an investigator and the second one as a coordinator of the group Reflecting over Nursing in Primary Health Care. The results express the practical knowledge acquired from the healthcare models discussion. We believe that a documentation structure, which expresses the re (composed) model, may be an effective and worthy improvement for the family health care nursing. Key words: Family Nursing; Models, Nursing; Documentation.
Este trabalho insere-se na investigao de Doutoramento em Cincias de Enfermagem Enfermagem de Famlia: um contexto do cuidar, da autora Maria Henriqueta de Jesus Silva Figueiredo. Doutoranda em Cincias de Enfermagem. Mestre em Psicologia Social. Enfermeira especialista em Enfermagem Comunitria. Curso de Terapia Familiar da Sociedade Portuguesa de Terapia Familiar. Professora Adjunta na Escola Superior de Enfermagem do Porto/Portugal. Enfermeira Especialista em Enfermagem de Sade Mental e Psiquitrica. Coordenadora do Grupo Reflectir Enfermagem nos Cuidados de Sade Primrios. Elemento de referncia nos Sistemas de Informao em Enfermagem no mbito dos Cuidados de Sade Primrios. Enfermeira na Unidade Local de Sade de Matosinhos Centro de Sade de So Mamede de Infesta. Endereo para correspondncia: Rua Cruz Malpique, 115, 2 dto. 4460-203, Senhora da Hora, Portugal. E-mail: henriqueta@esenf.pt.
57
Cuidar a famlia: da concepo documentao dos cuidados
RESUMEN
El progreso de la enfermera est asociado al de la tecnologa. La continuidad de cuidados y la visibilidad adecuada a la utilizacin de los sistemas de informacin contribuyen, entre otros factores, al desarrollo de la investigacin en enfermera, en paralelismo a la evolucin de las prcticas en todos los contextos donde sta se ejerce. El sistema de salud se asienta en los cuidados de salud primarios y los enfermeros desempean un rol social relevante en la promocin de la salud de las familias y de la comunidad. En este contexto surgi la necesidad de desarrollar modelos de enfermera de atencin a la familia factibles en el sentido de su adecuacin a los sistemas de informacin en uso. Este estudio se inserta en un proceso de investigacin de doctoramiento, pretendindose hacer una reflexin de los patrones de documentacin integrados en el Sistema de Apoyo a la Prctica de Enfermera y la discusin de los mismos en el contexto de la atencin de enfermera en salud familiar. Utilizando la metodologa de investigacin accin, la muestra fue constituida por los enfermeros de un Centro de Salud de la Zona Norte de Portugal, utilizndose la tcnica de debates en grupo. La incorporacin de los patrones de documentacin en la aplicacin informtica del sistema de informacin fue realizada por las autoras, la primera como investigadora y la segunda como coordinadora del Grupo Reflejar Enfermera en los Cuidados de Salud Primarios . Los resultados expresan el conocimiento prctico resultante de la discusin de los modelos de cuidados. Creemos que una estructura de documentacin que exprese el modelos (re)construido podra significar un aporte para la mejora efectiva de los cuidados de enfermera centrados en la familia. Palabras clave: Enfermera de la Familia; Modelos de Enfermera; Documentacin.
INTRODUO A enfermagem exercida numa ampla variedade de contextos, quer no mbito de cuidados diferenciados, quer no de cuidados de sade primrios. Independentemente do local onde os cuidados de enfermagem so realizados, os fenmenos de interesse particular para os enfermeiros as respostas de indivduos, famlias e comunidades a problemas de sade reais e potenciais.1 Nesse contexto, os cuidados prestados a indivduos, famlias e comunidades reportam profisso de enfermagem a adotar uma metodologia assistencial e, portanto, ao Processo de Enfermagem. Essa metodologia compreendida como um instrumento ou modelo metodolgico tanto para favorecer o cuidado quanto para organizar as condies necessrias para que o cuidado seja realizado.2 A sua aplicao de modo sistemtico, planejado e dinmico possibilita aos enfermeiros, por um lado, identificar, compreender, descrever, explicar e predizer como os indivduos/famlias/comunidades, alvo dos seus cuidados, respondem aos problemas de sade ou aos processos vitais; e, por outro, permite-lhes determinar que aspectos dessas respostas necessitam de cuidados profissionais especficos e de qualidade para alcanar resultados pelos quais, como profissionais na rea de sade, so responsveis. O Processo de Enfermagem determina a existncia de alguns elementos que so inerentes prtica dos enfermeiros: o que fazem (aes e intervenes de enfermagem), tendo como base o julgamento sobre fenmenos humanos especficos (diagnstico de enfermagem) para alcanar os resultados esperados (resultados sensveis ao ou interveno de enfermagem).3 O desenvolvimento dos sistemas de classificao dos conceitos da linguagem profissional no mbito dos diagnsticos de enfermagem e, posteriormente, das
58
intervenes e dos resultados de enfermagem, constituiu-se como uma mais-valia na valorizao da profisso de enfermagem. No contexto das sociedades atuais, a informao assume uma grande importncia pelo que, no mbito da sade, denota-se uma preocupao crescente com o desenvolvimento de Sistemas de Informao (SIs) eficientes que permitam a maximizao da gesto dos servios e promovam a melhoria da qualidade dos cuidados de sade.4 Nessa perspectiva, os Sistemas de Informao em Enfermagem (SIEs) poder dar resposta ao aumento da quantidade e da complexidade da informao resultante dos cuidados de enfermagem. A informao, essencial no processo dos cuidados de enfermagem, desde a concepo documentao deles, implica que os SIs afetem a prpria prtica de enfermagem.4 Parece-nos que existe nos profissionais de sade crescente sensibilizao, valorizao, comeando a tornar-se fundamental para estes a utilizao dos SIs, contudo, ainda continua a subsistir uma grande necessidade de avano, no sentido de promover adequadamente a integrao dos SIs e o uso da informtica para a melhoria da produtividade, qualidade da gesto e dos cuidados de enfermagem. Os enfermeiros, permanentemente, recolhem dados, estabelecem objetivos, definem aes e avaliam o impacto dessas aes sobre a sade das pessoas. Nessa perspectiva, o contexto da prtica depende da aquisio, da anlise e da interpretao de informao, havendo necessidade de documentar dados relativos ao processo de tomada de deciso, que, inevitavelmente, condiciona a continuidade de cuidados. Torna-se essencial que os enfermeiros adquiram a capacidade de aceder, analisar e apresentar a informao necessria para a gesto dos cuidados de
sade e, por outro lado, consigam manter a influncia que a enfermagem tem tido e dever continuar a ter no contexto dos cuidados de sade.4 A enfermagem, como qualquer outra disciplina, necessita de produo e de renovao do seu prprio corpo de conhecimentos, o que pode tambm passar pela utilizao de SI, que respondam s necessidades dos profissionais e que deem visibilidade aos cuidados prestados. Nesse sentido, os SIs, associados s novas tecnologias, so imprescindveis para o desenvolvimento da Investigao em Enfermagem e a Investigao sobre os focos de ateno, intervenes e resultados de enfermagem que permitem sustentar o desenvolvimento da disciplina. Por outro lado, a Ordem dos Enfermeiros5 recomenda que sejam criados SIs para apoio a uma prtica de enfermagem cientfica. Promove a definio de um conjunto mnimo de dados de enfermagem e a normalizao dos SIEs e apoia a promoo de estudos sobre a Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem (CIPE) como a terminologia de referncia para os SIEs. A CIPE tem o incio do seu desenvolvimento em 1989, com vrias verses publicadas at a data (verses alfa, beta, beta 2 e 1.0). Essa classificao , sem dvida, uma ferramenta que contribui para a concretizao da misso do International Council of Nurses (ICN), no sentido do desenvolver a profisso de enfermagem, permitindo aos enfermeiros descrever, analisar e comparar prticas de cuidados/enfermagem nos nveis local, regional, nacional e internacional. A CIPE 6 foi definida como uma terminologia combinatria para a prtica de enfermagem que facilitar o cruzamento de termos usados localmente com as classificaes e vocabulrios existentes; para alm disso foi definida como uma classificao de fenmenos, aes e resultados de enfermagem que descrevem a prtica desse grupo profissional. A utilizao da CIPE permite, segundo o ICN,6 a concretizao de objetivos especficos que visam, no seu conjunto, ao desenvolvimento da profisso, nomeadamente: estabelecer uma linguagem comum para descrever a prtica de enfermagem; descrever os cuidados de enfermagem prestados s pessoas (indivduos, famlias e comunidades) em nvel mundial; comparar dados de enfermagem entre populaes de clientes, contextos, reas geogrficas e tempo; estimular a investigao em enfermagem mediante a relao com os dados disponveis nos SIEs e da sade; fornecer dados sobre a prtica de enfermagem de forma a influenciar a formao de enfermeiros e a poltica de sade; projetar tendncias sobre as necessidades dos clientes, prestao de cuidados de enfermagem, utilizao de recursos e resultados dos cuidados de enfermagem. Nesse contexto, a recomendao da Ordem dos Enfermeiros sobre a utilizao da CIPE como terminologia de referncia nos SIEs vem ao encontro do referido por Silva 7:42 sobre a vantagem da utilizao dos meios informticos na documentao dos cuidados de enfermagem:
A utilizao das ferramentas informticas parece anunciar uma nova oportunidade para, em fraces
de segundos, se responder a perguntas colocadas aos registos de enfermagem, permitindo a organizao, tratamento e gesto dos dados, informao e conhecimento processados na documentao dos cuidados. No entanto, as respostas positivas s perguntas dependem dos dados que residem nos registos de enfermagem e da estruturao dos dados alojados no sistema. O modelo que estrutura os dados no sistema, necessita ser concebido. E s os enfermeiros podem apresentar os modelos de dados que melhor servem as prticas e o desenvolvimento dessas mesmas prticas.
A Unidade Local de Sade de Matosinhos (ULSM), criada por meio do Decreto-Lei n 207/99, de 9 de junho, do Ministrio da Sade, desenvolveu e implementou o seu SIE a partir de 2003, designado como Sistema de Apoio Prtica de Enfermagem (SAPE), com base na investigao realizada por Sousa4:O sistema de partilha de informao de enfermagem entre contextos de cuidados de sade um modelo explicativo. Com a utilizao dessa aplicao informtica, emergiu a necessidade de os prprios enfermeiros assumirem a responsabilidade pelo desenvolvimento do SI e documentao de enfermagem que, para alm de contributos para as reas da gesto, funcionam como promotores reais e efetivos da qualidade dos cuidados de enfermagem. Para tal, foram criados grupos de trabalho que promovem o desenvolvimento dos SIs em uso: Grupo de Reflexo e Apoio Prtica de Enfermagem (GRAPE) e Grupo Refletir Enfermagem nos Cuidados de Sade Primrios (GRECSP). Foi nesse contexto organizacional que se iniciou, em 2005, um estudo no mbito das prticas de enfermagem centradas na famlia como cliente. Esse estudo desenvolvido pela primeira autora, integrado do processo de desenvolvimento de Doutoramento em Cincias de Enfermagem, tem como principal finalidade contribuir para a definio do corpo de conhecimentos de enfermagem na rea da enfermagem de famlia. A enfermagem de famlia constitui-se, assim, como uma rea especfica no contexto geral da enfermagem, desenvolvida com base nas teorias da terapia familiar, teorias das cincias sociais da famlia e de modelos de enfermagem8, dando nfase s interaes dos elementos da famlia, numa perspectiva sistmica dos cuidados. Nessa perspectiva, os cuidados de enfermagem so centrados na unidade familiar, enfatizando as respostas da famlia aos problemas de sade reais ou potenciais.9 Em Portugal, a famlia a unidade de anlise privilegiada nos Cuidados de Sade Primrios (CSP), sendo os seus princpios e objetivos direcionados essencialmente para a sade familiar. A regulamentao dos Centros de Sade em 1983 introduziu uma filosofia orientada essencialmente para a sade familiar, tendo sido normalizados suportes de registro direcionados para a unidade familiar.1 Com o enquadramento legislativo dos CSPs por meio do Decreto-Lei n 88/2005,12 de 3 de junho, estamos perante um modelo de CSP associado aos cuidados de proximidade, efetivados pelas Unidades de Sade Familiar (USFs). A formao de equipes de sade
59
multidisciplinares (enfermeiro, mdico, administrativo, psiclogo, nutricionista, etc.) permitir a melhoria da qualidade dos cuidados prestados s famlias, acompanhadas ao longo do seu ciclo vital. Surge, ento, a importncia de desenvolver o conceito de enfermeiro de famlia, baseado num paradigma sistmico que permita a efetivao da enfermagem de famlia. A importncia do contributo dos enfermeiros no contexto dos CSPs surge evidenciado em vrios documentos em nvel internacional, como a Sade 2112 e a Declarao de Munique.13 Contudo, apesar da evoluo a nvel dos cuidados de enfermagem centrados na famlia, esta ainda conceitualizada de forma fragmentada, uma unidade divisvel em partes, em que os cuidados de enfermagem continuam dirigidos ao indivduo.8,14,15 Considerando a pertinncia do desenvolvimento prtico nessa rea e tendo como pressuposto a importncia dos SIEs, a investigao em desenvolvimento, de natureza qualitativa, enquadra-se na metodologia de investigao ao. O contexto da investigao um Centro de Sade da ULSM, pela sua evoluo no nvel dos SIEs, conforme descrito. Aps a etapa de diagnstico relativa s representaes, descrio dos cuidados de enfermagem focados na famlia e anlise da documentao produzida pelos enfermeiros, foi possvel constatar lacunas no processo de cuidar as famlias, desde a concepo execuo deles. Para o planejamento da mudana, definiram-se estratgias no sentido de adotar um modelo de cuidados no mbito da enfermagem de famlia e reconstru-lo de acordo com as caractersticas locais. Adotando-se o Modelo de Calgary de Avaliao da Famlia, 9 a reconstruo e a operacionalizao do Modelo de Cuidados Famlia ocorreram de janeiro a setembro de 2007, com a interao constante entre os agentes da investigao (os enfermeiros) e a investigadora. Para a definio de subconjuntos diagnsticos, diagnsticos e intervenes, foi utilizada a CIPE, sendo definidas como fundamentais as seguintes reas de ateno nos cuidados de enfermagem s famlias: Rendimento familiar; Edifcio residencial; Precauo de segurana; Abastecimento de gua; Animal domstico; Satisfao conjugal; Planejamento familiar; Adaptao gravidez; Papel parental; Papel de prestador de cuidados; e Processo familiar. A ltima fase de preparao para a mudana correspondeu adequao do modelo (re)construdo estrutura informtica do modelo de documentao. A integrao dos padres de documentao na estrutura foi realizada pelas autoras, a primeira na qualidade de investigadora e a segunda, como coordenadora do GRECSP desta Unidade Local de Sade. Temos como objetivo a apresentao dos padres de documentao integrados no SAPE e a discusso deles no contexto dos cuidados de enfermagem centrados no sistema familiar.
60
METODOLOGIA O estudo apresentado, integrado numa das etapas da investigao ao Enfermagem de Famlia: um contexto do cuidar, planejamento da ao, de natureza qualitativa, centrando-se no modo como os seres humanos interpretam e atribuem sentido realidade objetiva.16 Utilizou-se a metodologia de investigao-ao visando implementao de novas prticas nos cuidados famlia por meio de um conhecimento prtico e o desenvolvimento da teoria. A populao deste estudo foi constituda pelos enfermeiros de famlia de um Centro de Sade da ULSM, do distrito do Porto, Portugal, sendo obtida a concordncia de todos em participarem no estudo. Para a adequao dos padres de documentao estrutura do Modelo de Cuidados de Enfermagem Famlia, utilizou-se a tcnica de debates em grupos.17
RESULTADOS E DISCUSSO Conforme referenciado, os padres de documentao relativos Avaliao inicial da famlia foram definidos tendo como base o Modelo Calgary de Avaliao da Famlia.9 Dessa forma, o menu inicial da estrutura de documentao informtica permite visualizar as trs dimenses do Modelo (FIG. 1), integradas tambm no Modelo de Cuidados (re)construdo. Se a gesto da informao tanto mais eficaz e eficiente se contemplar a globalidade de cuidados,19:1.006 julgamos ser facilitador da tomada de deciso das prioridades de avaliao da familiar a integrao inicial de todas as dimenses do sistema. A incluso do item Outras Situaes permitir registar informaes que os enfermeiros considerem pertinente no contexto familiar e que no se enquadrem em nenhum dos itens anteriores.
FIGURA 1 As quatro dimenses da Avaliao familiar

Fonte: SAPE: Centro de Sade S. Mamede Infesta (ULS Matosinhos)
Para cada uma das dimenses de avaliao foram definidas reas centrais, estruturadas sequencialmente na aplicao informtica, permitindo a sua visualizao de forma rpida e clara. Apresentamos como exemplo os cones e subcones da dimenso estrutural (FIG. 2).
Adotando-se uma filosofia interativa no registro de informao decorrente dos cuidados produzidos, elaborou-se um manual de instrues com o objetivo de permitir aos enfermeiros a visualizao de todo o processo conceitual, desde a documentao dos dados diagnsticos avaliao dos resultados produzidos. Dessa forma, os dados documentados nos cones referentes ao Edifcio residencial (FIG. 2) permitem a opinio clnica dos enfermeiros sobre o estado de um fenmeno de enfermagem, 18 especificamente a Precauo de segurana. Essa interao Avaliao/Diagnsticos e intervenes expressa-se em todas as dimenses constituintes dos padres de documentao integrados na aplicao informtica. Assim, por exemplo, no caso de ser documentada a existncia de barreiras arquitetnicas e/ou abastecimento de gs e/ou utilizao de aquecimento no edifcio residencial, os enfermeiros tm como indicao a ativao do fenmeno Precauo de segurana. 18 Essa ligao dinmica permitir a concretizao fundamentada do diagnstico, que ser documentado noutra plataforma da aplicao, designada de Processo de Enfermagem. Os dados diagnsticos que suportam a tomada de deciso sobre a higiene da habitao esto associados organizao e limpeza dela. Quando o enfermeiro considera, pela sua opinio clnica, que a higiene da habitao deficitria na perspectiva do seu impacto para a sade da famlia, ativa o fenmeno Edifcio residencial18 e, de acordo com o mesmo princpio metodolgico, ajuizar sobre esse fenmeno e planejar intervenes adequadas para dar resposta ao diagnstico formulado. Relativamente a esse fenmeno, adaptou-se Habitao, considerado o termo semntico preferido. No decorrer do processo de investigao desenvolvido pela primeira autora, foram definidas as seguintes reas de ateno com maior relevncia para a prtica de enfermagem familiar: Precauo de segurana; Rendimentos; Habitao; Abastecimento de gua; Animal domstico; Papel parental; Satisfao conjugal; Planejamento familiar; Papel de prestador de cuidados; e Processo familiar. A integrao dessas reas de ateno como os fenmenos mais frequentes na implementao do Processo de Enfermagem Famlia implicou a incorporao deles no programa Sade Familiar no sistema de informao (FIG. 3).
FIGURA 2 Avaliao familiar: Dimenso estrutural

A dimenso estrutural integra as reas centrais: Tipo de famlia, Famlia extensa, Sistemas mais amplos, Classe social, Sistema de abastecimento e Ambiente biolgico.
FIGURA 3 Os focos de ateno do programa Sade Familiar

61
Reportando-nos ao exemplo anterior referente ao foco de ateno Habitao, poderemos visualizar (FIG. 4) a agregao da dimenso Conhecimento e os juzos Segurana e Negligncia.18 Ao conjunto desses itens designamos de status, pela sua funo qualificadora do fenmeno que possibilita a formulao do enunciado diagnstico. A documentao desses status decorre dos dados diagnsticos obtidos na avaliao inicial, e a sua anlise feita de acordo com indicadores e critrios previamente definidos.
Coping familiar, que integra a dimenso avaliativa Soluo de problemas, descrita como a capacidade da famlia de solucionar eficazmente os problemas que identifica.9 Papis familiares, que agrupam um conjunto de papis que os membros exercem no contexto familiar, como o de provedor, de gesto financeira, de cuidado domstico, dentre outros. Quando os enfermeiros se centram na avaliao do desempenho e fatores de tenso do papel, o sistema de informao ainda lhes permite documentar situaes de conflito ou saturao do papel.8 Crenas familiares, que englobam um conjunto de categorias de crenas, consensualizadas pelos grupos de debate como as de maior influncia nos comportamentos expressos pela famlia nas suas prticas de sade, de interaco e relao com o meio. Relao dinmica familiar, que aglomera um conjunto de dados diagnsticos inseridos em categorias: Influncia e poder; Alianas e unies; Coeso e adaptabilidade da famlia; Funcionalidade da famlia Percepo dos membros. A avaliao da Relao dinmica, rea de ateno de enfermagem associada liberdade de expressar emoes, afeio aberta entre as pessoas e flexibilidade interaccional, 18 contribui para o conhecimento aprofundado de aspectos especficos do contexto familiar, direcionados para a identificao das suas foras e dos seus recursos.
FIGURA 4 Processo de Enfermagem: status do foco de ateno Habitao

Talvez o mais inovador e simultaneamente com maior grau de dificuldade tenha sido a discusso processada nos debates de grupo, respeitante Dimenso funcional expressiva. Esta integra os padres de interaco familiar, que segundo o MCAF9 engloba as seguintes categorias: comunicao emocional, comunicao verbal, comunicao no verbal, soluo de problemas, papis, influncia e poder; crenas; alianas e unies. A partir da discusso desses conceitos e articulando-os com os focos da prtica de enfermagem definidos no ICNP/CIPE, 18 foi possvel a sistematizao e o reenquadramento de reas de ateno nessa dimenso, com a respectiva incorporao no sistema informtico (FIG. 5). Os utilizadores do programa SAPE visualizam, no momento da documentao, os seguintes cones: Escala de readaptao social HR, que corresponde Escala de readaptao social de Holmes e Rahe. Essa escala possibilita, de acordo com o valor obtido, encontrar uma relao entre os nveis de estresse decorrentes de transies familiares e a probabilidade de surgirem doenas psicossomticas num ou em vrios membros da famlia.20 A utilizao dessa escala permite a identificao de situaes geradoras de estresse na famlia, resultando no planejamento e na implementao de intervenes que visem capacitao evolutiva do sistema. Comunicao familiar, que se subdivide nos itens: Comunicao emocional, Comunicao verbal/ no verbal e Comunicao circular.
62
FIGURA 5 Avaliao familiar: Dimenso funcional expressiva

Julgamos pertinente a discusso sobre a organizao da informao diagnstica relativa ao Coping familiar (FIG. 6). O Coping constitui-se como a disposio cognitiva, afetiva e comportamental para gerir o
estresse que se sucede s exigncias e presses do quotidiano, no sentido da mudana que permita a gesto dos fatores que sobrecarregam ou excedem os recursos familiares.8,18 Tendo como pressupostos os conceitos sistmicos na abordagem da famlia, os debates de grupo assumiram-se nitidamente como espaos reflexivos sobre a tomada de deciso dos enfermeiros no que concerne identificao da capacidade da famlia de definir estratgias direcionadas soluo de problemas. A capacidade na gesto dessas estratgias de soluo de problemas permitir que o sistema familiar evolua positivamente na sua trajetria. Nesse contexto e recorrendo visualizao dos padres de documentao (FIG. 6), incorporados no sistema de informao, os enfermeiros podem documentar objetivamente: quem na famlia habitualmente identifica os problemas; quem tem a iniciativa para resolv-los; se existe discusso sobre os problemas identificados; se todos os membros da famlia demonstram satisfao com as estratgias adotadas no sentido da discusso e resoluo dos problemas; recursos externos para resoluo de problemas; e, ainda, a percepo da famlia sobre as estratgias adotadas ao longo da sua histria como famlia.
problemas e toma iniciativa para solucion-los e se em todos os itens referenciados, como dados de avaliao, a resposta da famlia positiva. Por sua vez, caso em algum desses itens se obtenha uma resposta negativa, indiciadora de coping no eficaz, o Processo familiar, como rea de ateno central, ser qualificado como disfuncional. O enfermeiro poder, ento, planejar com a famlia estratgias de interveno que visem capacitao desta na definio e gesto de estratgias adequadas na resoluo de problemas. A avaliao de resultados, numa etapa posterior, possibilitar o registro de informao que fundamente a mudana do status de no eficaz para eficaz. Esse processo documental permite a continuidade de cuidados centrada na famlia.
FIGURA 7 Processo de Enfermagem: status do foco de ateno Processo familiar

Para todas as reas de ateno englobadas como dimenses da rea de ateno central Processo familiar, utilizaram-se os mesmos princpios, tendo como base os indicadores e critrios definidos no percurso da investigao.
CONSIDERAES FINAIS Em Portugal, os Cuidados de Sade Primrios mantmse como a base do sistema de sade. Os enfermeiros, integrados em equipes multidisciplinares, necessitam cada vez mais de desenvolver competncias na gesto da informao para que consigam manter a influncia da enfermagem no contexto dos cuidados de sade. Situando-se a investigao na etapa de implementao das mudanas da prtica, decorrentes da (re)construo do Modelo de Cuidados de Enfermagem centrado na famlia, a adequao desse ao Sistema de Informao em uso na instituio emergiro os ganhos em sade sensveis aos cuidados de enfermagem. Reflete-se nos padres apresentados a metodologia do Processo de Enfermagem, que se constitui como pedra basilar dos cuidados que os enfermeiros desenvolvem no mbito da enfermagem de famlia, uma vez que, como
FIGURA 6 Avaliao familiar: Dimenso funcional expressiva

Mantendo a sequncia conceitual no mbito da avaliao da categoria Coping familiar, visualizamos no menu informtico do Processo de Enfermagem do programa de Sade da Famlia os status definidores dessa rea de ateno (FIG. 7). O Coping familiar constitui uma das dimenses avaliativas do Processo familiar, tendo como critrio predefinido para a sua qualificao: Coping familiar eficaz se, pelo menos, um membro da famlia identifica habitualmente os
63
instrumento tecnolgico ou modelo metodolgico, orienta a prtica profissional assumindo as caractersticas de uma prtica reflexiva. Por meio desses trs elementos diagnstico, interveno e resultados , os enfermeiros conseguem refletir os cuidados que executam, constituindo esses elementos um modo de fazer e um modo de pensar a prtica da Enfermagem que buscam, habilidades e capacidades cognitivas (pensamento, memria, raciocnio), psicomotoras (fsicas) e afetivas (emoes, sentimentos, crenas e valores), alm de conhecimento e percia no uso das tcnicas de resoluo de problemas e de liderana na implantao e execuo do plano de interveno. Essas habilidades, capacidades, conhecimento e percia ajudam a determinar o que deve ser feito, por que deve ser feito, por quem deve ser feito, como deve ser feito e que resultados so esperados com a execuo da ao/ interveno de enfermagem (para que deve ser feito). Se a definio das reas de interveno na famlia permitiu o desenvolvimento de estratgias que
conduzissem produo de resultados, a documentao da informao produzida nos cuidados s famlias constitui contributo valioso para a melhoria da qualidade dos cuidados de enfermagem de famlia. H uma crescente sensibilizao e valorizao dos enfermeiros no que se refere documentao de dados que tornem visveis todo o processo de avaliao e interveno familiar. A preocupao da ULSM em aperfeioar os sistemas de informao por meio da discusso das prticas e da informao documentada permitiu a concretizao da fase correspondente integrao dos padres de documentao, que emergiro da investigao na aplicao informtica. Sendo o processo de investigao de natureza complexa, baseado na construo de um modelo de cuidados com a implicao dos destinatrios, os resultados apresentados evidenciam, desde, j o conhecimento prtico construdo.
REFERNCIAS
1. International Council of Nurses (ICN). International Classification for Nursing Practice Beta. Geneva, Switzerland: ICN; 1999. 2. Garcia TR; Nbrega MML, Carvalho EC. Processo de Enfermagem: Aplicao Prtica Profissional. 2004. [Citado em 2008 mar. 13]. Disponvel em: http://www.uff.br/ nepae/objn302garciaetal.htm. 3. International Council of Nurses (ICN). International Classification for Nursing Practice Alfa. Geneva, Switzerland: ICN; 1996. 4. Sousa PAF. O Sistema de Partilha de Informao de Enfermagem entre contextos de cuidados de sade um modelo explicativo. [Dissertao]. Porto: Instituto de Cincias Biomdicas de Abel Salazar. Universidade do Porto; 2005. 5. Ordem dos Enfermeiros. Sistema de Informao em Enfermagem: Princpios bsicos da arquitectura e principais requisitos tcnicofuncionais. Abril de 2007. [Citado em 2008 mar. 13]; Disponvel em: http://www.ordemenfermeiros.pt/images/contents/documents/94 _Ordem Enfermeiros-SIE-PrincipiosBasicosArq+RequisitosTecFunc-Abril2007.pdf 6. International Council of Nurses (ICN). Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem Verso 1.0. Geneva, Switzerland: ICN; 2005. 7. Silva EC, Godoy S; Boldini RL, Araujo VL. Sistemas de Informao em Sade de Acesso On-Line: Perspectivas para a Enfermagem. [dissertao na Internet]. Ribeiro Preto: Escola de Enfermagem Ribeiro Preto USP; Junho de 2004. [Citado em 2008 mar. 13]. Disponvel em: http:// www.sbis.org.br/cbis/arquivos/853.pdf 8. Hanson SM. Enfermagem de cuidados de sade famlia: teoria, prtica e investigao. Camarate: Lusocincia; 2005. 9. Wright L, Leahey M. Enfermeiras e Famlias. Um guia para a avaliao e interveno na famlia. So Paulo: Roca; 2002. 10. Figueiredo MH. Sistema familiar e cuidados de enfermagem. Servir. 2006 jan/fev; 54 (1):11-4. 11. Portugal. Misso para os cuidados de sade primrios. Linhas de Aco Prioritria para o Desenvolvimento dos Cuidados de Sade Primrios. Lisboa: MCSP; 2006. 12. Organizao Mundial de Sade. Sade 21: uma introduo ao enquadramento poltico da sade para todos na Regio Europeia da OMS. Loures: Lusocincia; 2002. 13. Ordem dos Enfermeiros. A cada famlia o seu enfermeiro. Lisboa: Ordem dos Enfermeiros; 2002. 14. Friedman MM. Family nursing: research, theory and practice. Stamford: Appleton & Lange; 1998. 15. Elsen I, Marcon SS, Silva M, organizadora. O viver em famlia e sua interface com a sade e a doena. Maring: Eduem; 2002. 16. Bogdan R, Biklen S. Investigao qualitativa em Educao: uma introduo teoria e aos mtodos. Porto: Porto Editora; 1994. 17. Flick U. Mtodos Qualitativos na investigao Cientfica. Lisboa: Monitor Projectos e Edies; 2005. 18. Conselho Internacional de Enfermagem. Classificao Internacional para Prtica de Enfermagem CIPE Beta 2. So Paulo: Conselho Internacional de Enfermagem; 2003. 19. Silva A. Sistemas de Informao em Enfermagem: Uma teoria explicativa da mudana. Coimbra: FORMASAU; 2006. 20. Caeiro R. Registos clnicos em medicina familiar. Lisboa: Instituto de Clnica Geral da Zona Sul; 1990.

64
ANLISE DAS BASES DIDTICO-PEDAGGICAS PARA O ENSINO DA SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA ENFERMAGEM

ANALISYS OF PEDAGOGIC-DIDATIC BASIS TO IMPROVE THE TEACHING SYSTEMATIZATION OF NURSING ASSISTENCE ANLISIS DE LAS BASES DIDCTICAS PEDAGGICAS PARA LA ENSEANZA DE LA SISTEMATIZACIN DE LA ASISTENCIA DE ENFERMERA
Oriana Deyze Correia Paiva Leadebal1 Wilma Dias de Fontes2 Maria Mirian Lima da Nbrega3 Galdino Toscano de Brito Filho4
RESUMO
Trata-se de uma pesquisa exploratria e descritiva de abordagem qualitativa cujo objetivo analisar os mtodos de ensino e as abordagens pedaggicas que fundamentam o processo ensino-aprendizagem na disciplina Metodologia da Assistncia de Enfermagem em trs instituies de Ensino Superior em uma capital do Nordeste brasileiro, com base na tcnica de anlise de contedo de Bardin. Os resultados evidenciaram que o processo de enfermagem tem sido trabalhado por meio dos fundamentos pedaggicos tradicionais e cognitivistas, com a expressividade acentuada da abordagem construtivista, embora tenham sido identificados indcios da abordagem comportamentalista. Quanto aos mtodos de ensino, evidenciaram-se mtodos comuns instrumentalizando o ensino no contexto da disciplina, cujas expresses demonstram a utilizao sendo efetivada em momentos variados, quanto s etapas do processo de enfermagem, e com fins distintos. Conclui-se que o trabalho educativo exige dos docentes no apenas o domnio dos contedos que sero matria do processo de ensino-aprendizagem, mas tambm as competncias pedaggicas necessrias para conduzir tal processo em consonncia com o novo paradigma pedaggico do ensino superior; alm da importncia de os docentes reconhecerem que qualquer abordagem pedaggica e suas respectivas estratgias e mtodos de ensino so voltadas para o aprendizado dos discentes, porm costumam ser responsveis pela construo de outras capacidades individuais e coletivas que devem ser ponderadas na perspectiva do que preconizam as Diretrizes Curriculares Nacionais para os Cursos de Graduao em Enfermagem e as exigncias do mundo contemporneo. Palavras-chave: Processos de Enfermagem; Ensino; Enfermagem; Instituies de Ensino Superior.
ABSTRACT
This is an exploratory and descriptive study with a qualitative approach that aims to analyze the teaching methods and the pedagogical approaches that support the process of teaching-learning regarding the Methodology of nursing assistance. It was carried out in three higher education institutions located in a principal city in northeast Brazil. The Bardins content analysis technique was applied. The results show that the process of nursing has been based on traditional and cognitive pedagogical ground, with an expressive constructivist approach and evidences of a behavioral approach. In relation to the teaching methods, results show that common methods usually guide teaching in the subject content, and these expressions seem to be effective in several occasions, even in different moments of the nursing process, and with different goals. We conclude that the educative work demands not only the domain of the content that will be taught, but also the pedagogic competence to run the process according to the new pedagogic paradigm of higher education. It is also important that professors recognize that any pedagogic approach, as well as its respective strategies and teaching methods aim at the students learning process. Nevertheless, they are usually responsible for the construction of other individual and collectives skills that must be taken into consideration in the prospects established by the national curricular guidelines for the nursing graduation courses and for the demands of our contemporary world. Key words: Nursing Process; Teaching; Nursing; Higher Education Institutions.
Mestre em Enfermagem. Docente do Departamento de Enfermagem Mdico-Cirrgica e Administrao do Centro de Cincias da Sade da Universidade Federal da Paraba-PB. E-mail: oriwell@oi.com.br. Doutora em Enfermagem. Docente do Programa de Ps-Graduao, nvel Mestrado, e do Departamento de Enfermagem Mdico-Cirrgica e Administrao do Centro de Cincias da Sade da Universidade Federal da Paraba-PB. E-mail: wilmadias@ccs.ufpb.br. Doutora em Enfermagem. Docente do Programa de Ps-Graduao, nvel Mestrado, e do Departamento de Enfermagem em Sade Pblica e Psiquiatria do Centro de Cincias da Sade da Universidade Federal da Paraba-PB. Pesquisadora do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq). E-mail: miriamnobrega@pq.cnpq.br. Doutor em Educao. Docente do Departamento de Habilitaes Pedaggicas (DPH). Presidente do Sindicato dos Docentes da UFPB. E-mail: sastb@terra.com.br. Endereo para correspondncia: Oriana Deyze Correia Paiva Leadebal: Rua Luiz de Frana Pontes, n 48, Jardim Oceania, Bessa, Joo Pessoa-PB. CEP: 58.037730.
65
Anlise das bases didtico-pedaggicas para o ensino da sistematizao da assistncia enfermagem
RESUMEN Se trata de una investigacin exploratoria descriptiva de enfoque cualitativo con el objetivo de analizar los mtodos de enseanza y los aportes pedaggicos que fundamentan el proceso enseanza- aprendizaje en la asignatura Metodologa de la Asistencia de Enfermera en tres instituciones de Enseanza Superior de una capital del Noreste brasileo, a partir de la tcnica de anlisis de contenido de Bardin. Los resultados evidenciaron que el proceso de enfermera ha sido trabajado por medio de los fundamentos pedaggicos tradicionales y cognitivistas, con la expresividad acentuada del enfoque constructivista, habiendo sido identificados indicios del enfoque comportamentalista. En cuanto a los mtodos de enseanza se observaron mtodos comunes como instrumentos para la enseanza de la asignatura, con expresiones que demuestran que su uso se concreta en distintos momentos y con distintos fines de las etapas del proceso de enfermera. Se concluye que la tarea educativa exige de los docentes no slo dominio de los contenidos que sern materia del proceso de enseanza y aprendizaje, sino tambin competencias pedaggicas para conducir dicho proceso en consonancia con el nuevo paradigma pedaggico de la enseanza superior. Es importante, adems, que los docentes reconozcan que cualquier enfoque pedaggico, as como sus respectivas estrategias y mtodos de enseanza dirigidos hacia el aprendizaje de los aprendices suelen, sin embargo, ser responsables de la construccin de otras capacidades individuales y colectivas que han de ser ponderadas dentro de la perspectiva de las recomendaciones de las Directrices Curriculares Nacionales para los Cursos de Licenciatura en Enfermera y las exigencias del mundo contemporneo. Palabras clave: Procesos de Enfermera; Enseanza; Enfermera; Instituciones de Enseanza Superior.
INTRODUO A enfermagem uma profisso milenar que despontou a partir de 1950 no Brasil, mais precisamente na dcada de 1970 com o objetivo de se libertar do paradigma dominante que at ento a subjugava, caracterizando-a como profisso auxiliar das prticas mdicas. Em decorrncia disso, ela busca, a partir dessa dcada, estabelecer-se como uma profisso com bases cientficas, delimitando seu objeto de estudo e sua metodologia de trabalho, com vista definio de sua autonomia e de seu reconhecimento no campo das cincias da sade. Respaldada por um acervo cientfico crescente, a enfermagem contempornea se faz presente em todas as reas do cuidado sade, desde a sua promoo, com forte atuao no processo educativo, at nos servios de tratamento e reabilitao. Nessa trajetria, o uso do processo de enfermagem tem sido uma ferramenta importante como instrumento do cuidar, cujo objetivo consiste no favorecimento da prtica de enfermagem, uma vez que fornece subsdios metodolgicos para que o cuidado ocorra.1 Nesse sentido, consiste num mtodo que proporciona organizao e direcionamento s atividades de enfermagem. Impulsionado pelo reconhecimento da necessidade de um processo de cuidar crtico, reflexivo e alicerado em preceitos cientficos, o processo de enfermagem apresenta-se, nesse sentido, como um instrumento fundamental para a execuo de uma prtica profissional sistemtica e comprovadamente mais eficaz. com base nesse instrumento que se busca investigar (coletar dados), diagnosticar, planejar, implementar aes e avaliar-lhes os resultados, para atender aos problemas individuais da clientela, alvo dos seus cuidados, considerando-a como elemento nico e constitudo por esferas ou reas de necessidades distintas, cuja relao resulta no sujeito biopsicossocioespiritual.
66
Diante do exposto e considerando o processo de enfermagem como essncia e instrumento da profisso, notria a necessidade de que os estudantes de enfermagem se familiarizem e o adotem como base para sua prtica profissional2, o que requer esforos das instituies formadoras na articulao desse referencial metodolgico com a construo das competncias saber, fazer e ser da profisso. As referidas competncias tm caracterizado os discursos nas reformas dos projetos pedaggicos das instituies de ensino e dos cursos de graduao em enfermagem, respaldados pela Lei n 9.394/96, das Diretrizes e Bases da Educao Nacional (LDBEN), e de forma mais incisiva por meio das Diretrizes Curriculares Nacionais, institudas pelo Conselho Nacional de Educao/Cmara de Educao Superior (CNE/CES) por meio da Resoluo n 3, de 7 de novembro de 2001, nas quais o termo competncia deve ser compreendido como a capacidade de mobilizar conhecimentos tericos e experincias profissionais e pessoais para atuar diante das diversas demandas das situaes de trabalho.3 As Diretrizes Curriculares definem os princpios, fundamentos, condies e procedimentos na formao educacional que devem ser considerados pelas instituies do sistema de educao brasileiro, com especificaes para cada rea de ensino. Essa iniciativa flexibilizou a construo das matrizes curriculares dos cursos de graduao mediante a valorizao do aprender a aprender, do aprender a conhecer, aprender a fazer, aprender a ser e aprender a viver juntos. Uma leitura das competncias e habilidades especficas necessrias formao do enfermeiro, expressas pelas Diretrizes Curriculares, revela alguns aspectos que respaldam o exerccio de uma assistncia de qualidade. Dentre esses aspectos, est o reconhecimento do indivduo em suas dimenses e particularidades relativas fase evolutiva que experincia; a considerao do contexto social como influenciador do estado de sade-
doena, bem como da importncia de se reconhecer a sade em seu aspecto amplo; a valorizao da integralidade da assistncia sade, da preparao do profissional para atender s demandas de sade, expressas pelo perfil epidemiolgico local; a valorizao do trabalho multiprofissional e da assistncia sustentada por fundamentos cientficos, organizada, humanizada e individual, no sentido de responder s necessidades da clientela.3 A leitura das Diretrizes explicita os ideais da educao voltados para a construo de competncias e habilidades, cujas referncias incidem sobre as capacidades necessrias ao desempenho prtico que se espera do profissional. Um processo contnuo de construo que no se limita formao acadmica e responde pelas demandas de aes experienciadas no exerccio profissional.4 Ressalte-se que o emprego do termo competncias na Resoluo n 03/2001 CNE/SES reflete as capacidades de fazer (o fazer profissional) com base em conhecimentos (saberes) necessrios, os quais, no conjunto, permitem ao enfermeiro atuar com competncia, agora compreendida como um conjunto de saberes e fazeres de boa qualidade.5 Considerando o carter polissmico do termo em discusso, oportuna a preocupao de que esse no seja, no contexto do planejamento do ensino superior, associado unicamente ao desenvolvimento de capacidades tcnicas (do saber fazer), vinculadas ao exerccio profissional e a importncia de se estender sua compreenso s esferas psicossocioculturais inerentes ao processo sade-doena. Destaque-se que a compreenso do termo competncia na complexidade das instncias mencionadas s se materializa quando os indivduos so colocados a servio de situaes complexas. Os dois aspectos abordados levam, ento, autores nacionais adoo das expresses competncia profissional e competncia tcnica no intuito de levar primeira o entendimento complexo diferenciado do simples tecnicismo atrelado segunda, haja vista que o fazer exige mobilizao do saber e do pensar.6 A instituio das Diretrizes Curriculares Nacionais aponta para a necessria reformulao dos projetos pedaggicos, os quais devem valorizar o aprendizado em detrimento do ensino; a necessidade do reconhecimento do discente como sujeito da aprendizagem e participante importante na construo do conhecimento, uma exigncia tambm da repercusso atual da globalizao sobre o construto terico das cincias da sade e da rapidez com a qual as informaes tecnolgicas e cientficas desenvolveram-se e difundiram-se nessa rea, tornando invivel o domnio e, muitas vezes, a apreenso de tantos conhecimentos. Nesse sentido, o ritmo acelerado da produo cientfica e a crescente exigncia de profissionais crtico-reflexivos (expressos na Lei n 9.394/96 como uma finalidade da educao superior) somam-se para justificar os questionamentos atuais sobre a ineficcia do ensino academicista com o saber centrado no professor. Questionam-se os benefcios da nfase nos contedos e na valorizao dos resultados de um aprendizado homogeinizador.
Nesse contexto, urge a necessidade de considerar o ato de ensinar no como a transferncia de saberes, mas como a percepo de um processo de ensino-aprendizagem que construdo por seus participantes,7 os quais devem ser respeitados na complexidade de suas diferenas j no planejamento do ensino, utilizando estratgias que otimizem o raciocnio crtico-reflexivo dos discentes e considerem, no planejamento da formao profissional, as demandas sociopolticas. Este o momento que vivenciamos: o da demanda de inovaes no mbito da formao profissional, permeada por questionamentos sobre os mtodos de ensino mais adequados ao paradigma emergente que permitam [...] reservar ao crebro humano o que lhe particular, a capacidade de pensar, em vez de desenvolver a memria.8 Diante do exposto e cientes das exigncias legais para o exerccio da profisso, bem como da importncia do processo de enfermagem na prtica da enfermagem contempornea como instrumento racionalizador da assistncia e valorizao profissional e, tambm, por consideramos o processo de enfermagem como elemento essencial prtica de enfermagem, fomos instigados a refletir sobre a seguinte questo norteadora: quais so as bases pedaggicas e metodolgicas que subjaz ao ensino do processo de enfermagem nas instituies de ensino superior de graduao da rea no contexto da disciplina Metodologia da Assistncia de Enfermagem ou disciplina correlata? Este artigo tem como objetivo analisar os mtodos de ensino que instrumentalizam o ensino na disciplina Metodologia da Assistncia de Enfermagem e as abordagens pedaggicas que fundamentam o processo ensino-aprendizagem na referida disciplina.
METODOLOGIA Trata-se de uma pesquisa exploratria e descritiva de abordagem qualitativa, tendo como cenrio trs instituies de ensino superior situadas no municpio de Joo Pessoa-PB, sendo uma pblica e duas privadas, onde so ministrados cursos de graduao em Enfermagem, reconhecidos pelo Ministrio da Educao (MEC). Todas atenderam ao critrio de contar com turmas cursando o ltimo perodo letivo curricular. Compuseram a populao deste estudo seis docentes que lecionavam a disciplina Metodologia da Assistncia de Enfermagem. Para a seleo da amostra, foram adotados os seguintes critrios de incluso: docentes com experincia de pelo menos um perodo de ensino na disciplina e que aceitaram colaborar com o estudo por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido; e como critrios de excluso da referida amostra o envolvimento direto ou indireto na construo do presente estudo e o fato de terem lecionado na disciplina h mais de cinco anos. Considerando os referidos critrios, compuseram o grupo amostral trs docentes das trs instituies de ensino, identificadas, respectivamente, como docente da
67
Instituio A (DA), docente da Instituio B (DB) e docente da Instituio C (DC). Para a coleta do material, foi utilizada a tcnica da entrevista gravada e estruturada, utilizando-se um roteiro de entrevista, que contemplava determinados aspectos de interesse do estudo. As entrevistas foram coletadas em abril de 2007, em dias, locais e horrios escolhidos pelos docentes colaboradores, tendo sido utilizados na ocasio, um gravador, fitas e baterias previamente testadas. O material produzido foi, em seguida, submetido ao procedimento de edio, que consistiu na transcrio das narrativas para textos escritos, os quais foram submetidos aos procedimentos metodolgicos da anlise temtica de contedo proposta por Bardin. 9 Seguindo as orientaes do referencial metodolgico citado, procedeu-se explorao do material com a codificao das mensagens e construo das unidades temticas (por recorte), ou seja, procedeu-se descoberta dos ncleos de sentido de cada narrativa, os quais foram enumerados utilizando-se regras como presena, frequncia e co-ocorrncia dos ncleos de sentidos. Esses sentidos foram, em seguida, clarificados com vista aos
objetivos propostos e agregados, resultando na construo de duas categorias e oito subcategorias fundamentadas por autores brasileiros. O estudo foi desenvolvido em consonncia com a Resoluo n 196/96, do Conselho Nacional de Sade,10 com o Protocolo n 1004/07 no Comit de tica em Pesquisa do CCS/UFPB.
RESULTADOS E DISCUSSO O primeiro foco de anlise incidiu sobre os mtodos de ensino, definidos por Libneo11 como os processos e aes desenvolvidas pelos docentes e discentes, na perspectiva do trabalho com os contedos (bases conceituais) a fim de alcanarem os objetivos do ensino. A classificao utilizada embasou-se na perspectiva da relao professoraluno, subsidiando a construo da categoria MTODO DE ENSINO, constituda por sua vez, por quatro subcategorias, designadas Mtodo de exposio pelo professor, Mtodo de trabalho independente, Mtodo de elaborao conjunta e Mtodo de trabalho em grupo (QUADRO 1).
QUADRO 1 Subcategorias e respectivas unidades temticas pertinentes categoria Mtodos de ensino. Joo Pessoa, 2007
CATEGORIA Mtodos de ensino SUBCATEGORIAS

Mtodo de exposio pelo professor
UNIDADES TEMTICAS
O contedo era sempre exposto... em todas as etapas do processo... utilizamos aulas expositivas... (DA)Apresento todas as etapas... mostrando instrumentos utilizados por vrios servios... detalho duas teorias... mais utilizadas na prtica... apresento as taxonomias... a vou explicar para eles... eu trabalho ento com aulas expositivas... e trago textos... uma exposio dialogada... (DB) As aulas tericas, a maioria delas expositiva porque um assunto muito novo para os alunos... mostramos todas as classificaes. (DC) Eu comeava a chamar os alunos pelos nomes e fazia com que cada um concordasse ou discordasse com o que eu estava falando para que houvesse uma discusso em sala de aula... (DA) Fizemos uma simulao... depois, ns utilizvamos textos para discusses em sala de aula... (DA)Eu trago cinco textos que so distribudos entre cinco grupos, os quais fazem um debate entre os componentes, apresentam um resumo daquilo que foi discutido... Inicialmente um membro do grupo faz uma narrao... em seguida eles apresentam uma dramatizao... (DB)Solicitamos do aluno que ele, em grupo, estude uma teoria... eles trazem... para que possamos fazer um debate... trazemos casos de papel que so distribudos entre duplas... e em cima desses casos eles vo destacar os problemas... depois... vo agrupar... e vo tentar elaborar um diagnstico de enfermagem. (DC) Foi feita uma histria... para que cada aluno traasse, diagnstico e planejamento, incluindo os resultados esperados e as intervenes. (DA) Fao alguns exerccios... trazendo pequenos casos e em cima desses, os alunos extraem os problemas... identificam os diagnsticos e da montam o plano... a partir do momento em que conclumos cada etapa, vou apresentando exerccios... inicialmente alguns estudos dirigidos... (DB) Ento cada um com um instrumento de coleta de dados em mos... vai simular... uma coleta de dados... cada um elabora um histrico de enfermagem... eles vo destacar os problemas que eles encontram, depois vo agrupar esses problemas e elaborar um diagnstico de enfermagem... (DC)
Mtodo de elaborao conjunta Mtodo de trabalho em grupo
Mtodo de trabalho independente
68
Identificou-se no discurso das trs docentes das unidades temticas pertinentes categoria Mtodo de exposio pelo professor, caracterizado pela nfase do protagonismo docente no processo de ensino, mediante a exposio, pelo professor, das bases conceituais que, em sua maioria, so reconhecidas como novas para os discentes, os quais assumem, ento, o papel de espectadores.11 Ressalte-se o fato de o referido mtodo ser reconhecido como um importante subsdio para a obteno de conhecimentos, principalmente aqueles poucos experienciados pelos discentes, mas que requerem, para a obteno de bons resultados, a mobilizao interna destes ltimos, suficiente para instig-los a se concentrarem e a pensar. Da a importncia de o docente buscar a articulao da exposio dos contedos s estratgias dos demais mtodos de ensino. importante destacar que, se objetivo comum a todos os docentes a construo de significados pelos discentes com base nos contedos (bases conceituais) ensinados, 12 a adoo exagerada de mtodos de exposio pelo professor, caracterstica da educao bancria,7 tende a ser responsvel pelo desinteresse dos discentes pelos contedos ensinados, o que afeta, em graus variados, a sua disposio para aprender e construir significados. Afinal conforme explicam as autoras, tal construo um fenmeno de criao interna, resultante da convergncia de inmeros fatores de natureza particular e interpessoal. Cabe ao docente, em seu planejamento de ensino, selecionar mtodos variados que respeitem os discentes como sujeitos, para que possam ser obtidos resultados eficazes. Outra unidade temtica, identificada somente com base na narrativa da DA, comprova, ainda, a utilizao do Mtodo de elaborao conjunta, no qual o cenrio do processo de ensino partilhado pela atuao simultnea do docente e do discente, e cujos benefcios derivam da sinergia da atuao desses dois atores na construo do conhecimento, que, por sua vez, carrega o potencial de ser assimilado ativamente ao suscitar a atividade mental dos discentes em vez de simplesmente instigar-lhes as atitudes receptivas. O referido mtodo pode ser aplicado em vrios momentos no processo de ensino, desde que seja respeitado um conjunto de condies prvias que inclui: a incorporao, pelos discentes, dos objetivos a atingir e o domnio de conhecimentos bsicos ou a disponibilidade de conhecimentos e/ou experincias formais ou informais deles, os quais servem de ponto de partida para o trabalho conjunto.1. As unidades presentes no discurso das trs docentes revelaram a categoria Mtodo de trabalho em grupo, caracterizado pelo emprego de instrumentos e/ou estratgias que instigam o trabalho coletivo, seja ele cognitivo ou psicomotor, cujas contribuies perpassam pelo estmulo ao aprender a conviver. Esta ltima, uma competncia expressa nas Diretrizes Curriculares Nacionais para os cursos de graduao em enfermagem,
considerada, pela Comisso Internacional sobre Educao para o Sculo XXI, como um dos quatro pilares sobre os quais deve ser construda a educao dos indivduos no sculo em que vivenciamos.3,13 Identificou-se, ainda, na narrativa das trs docentes a utilizao do Mtodo de trabalho independente. Tal mtodo efetiva-se por meio de atividades dirigidas e orientadas pelo docente, mas implementadas pelos discentes de modo relativamente independente e criativo, sendo empregado quando se busca estimular a atividade mental dos discentes, para que estes apliquem os conhecimentos trabalhados e as habilidades desenvolvidas sem a participao direta da figura do docente.11 As unidades temticas que auxiliaram na identificao da subcategoria acima referida constituem atividades denominadas tarefas de assimilao do contedo, as quais representam atividades de aprofundamento e aplicao dos temas trabalhados em momentos anteriores ao de sua utilizao. Tais atividades podem contribuir para o ensino do processo de enfermagem, uma vez que permitem, dentro do possvel, a construo de habilidades no contexto de algumas etapas do processo de enfermagem, como a de levantamento de dados, diagnsticos de enfermagem e a de planejamento.11 Reitera-se, oportunamente, o carter predominantemente terico da disciplina de Metodologia de Assistncia de Enfermagem, o que vem dificultar, e por vezes inviabilizar, a construo de habilidades que requerem oportunidades prticas de aprendizado. Nesse sentido, ao propor aos discentes a construo de um histrico de enfermagem, a identificao de diagnsticos de enfermagem e a construo de um plano de cuidados coerente com os problemas identificados, utilizando casos hipotticos, o docente deve buscar representar para eles situaes de demanda de cuidados de enfermagem sobre as quais possam aplicar o conhecimento trabalhado em aulas anteriores e, dentro do possvel, pleitear a construo de habilidades vinculadas a tais conhecimentos. Tendo em vista que as bases pedaggicas da prtica educativa se verificam como ao consciente, intencional e planejada no processo de formao humana,11 buscou-se, ainda, identificar os fundamentos ideolgicos que permeiam o processo de ensinoaprendizagem na disciplina em estudo com base nos prprios discursos das docentes, mediante a investigao da natureza das finalidades da educao, sob as quais fomentavam a construo de competncias com os discentes, futuros enfermeiros, na perspectiva de prepar-los para desempenhar certos papis na vida social. Esse fato subsidiou a construo da categoria Abordagens Pedaggicas, da qual fizeram parte quatro subcategorias, designadas Pedagogia tradicional, Pedagogia comportamentalista, Pedagogia cognitivista e Pedagogia construtivista (QUADRO 2).
69
QUADRO 2 Subcategorias e respectivas unidades temticas pertinentes categoria denominada abordagens pedaggicas. Joo Pessoa, 2007
SUBCATEGORIAS
Pedagogia tradicional
CATEGORIA abordagens pedaggicas UNIDADES TEMTICAS

Eles no conhecem... ento buscamos dar uma aula, e na aula seguinte estar sempre buscando a anterior... o conhecimento deles no absorvido totalmente... eu levei todos os impressos para o histrico de enfermagem... coloquei alguns dados importantes... utilizamos aulas expositivas... porque existe a dificuldade de conhecimento dos alunos... um contedo do que eles no tm uma boa noo... o que eles traziam verdadeiramente pra ns de aprendizagem? Pouca coisa!... no havia contedo produtivo... ns (professores) estabelecamos os critrios de como os exerccios deveriam ser realizados... imaginei que seriam muitas notas baixas em relao ao conhecimento deles... foram realizadas 5 atividades, a outra foi s para ajud-los... (DA) Sessenta a setenta por cento da turma tem um bom aproveitamento... h aqueles que sentam mais na frente... participam mais da aula... so mais assduos, h aqueles que ficam mais na retaguarda... chegam atrasados... perdem exerccios... e por natureza so desmotivados... isso prejudica um pouco a avaliao deles e consequentemente o aprendizado... sou apaixonada pela metodologia da assistncia... busco passar isso para eles ... a maioria das minhas turmas tem tido um bom resultado... (DB) Tentamos passar para o aluno como que ele vai coletar os dados junto ao paciente... dizemos que muito importante ele usar os instrumentos bsicos para o cuidar... ento passamos algumas tcnicas para os alunos... (DC) Fui memorizando cada aluno... e fazia com que cada um concordasse com o que eu estava falando, ou discordasse disto... chamava outra pessoa que estava menos interessada para dizer se concordava ou no com aquele outro colega... e a partir do momento em que eles tinham o receio de serem chamados passavam a prestar mais ateno aula para que quando eu fizesse a pergunta eles soubessem responder... (DA) Foram trabalhadas as histrias, a partir de onde eles levantavam e identificavam os problemas e traavam os diagnsticos de enfermagem... (DA) Trago uma sntese grande... eles trazem... a histria de um paciente... vo montar um plano e apresentar em sala de aula como eles chegaram queles problemas... aos diagnsticos, e apresentam os planos de cuidados contendo diagnsticos resultados esperados e intervenes... (DB) Utilizamos... o raciocnio diagnstico... onde buscamos que o aluno raciocine a partir de algum problema que levamos para ele, para que eles elaborem os diagnsticos de enfermagem... nas atividades prticas... o professor est prximo do aluno, tirando dvidas..., identificando o que ele realmente est compreendendo e o que que ele est sentindo de dificuldade, ento eu considero esta nota... a mais importante... (DC) Sempre procuro atrelar a disciplina s demais disciplinas que fazem uso do processo... a eles vo construindo gradativamente... eles esto em contato com os pacientes do hospital, j tiveram este primeiro encontro, e j comeam a fazer determinadas reflexes. Trabalhamos muito... de modo discursivo e reflexivo... uma atividade muito rica onde eles conseguem associar ... como utilizar aquele instrumento na prtica; e muitos deles apresentam... a forma correta de utilizar aquele instrumento e a forma incorreta; e a eles mesmos fazem o paralelo... (DB) Fazemos ... debates... utilizamos aulas problematizadoras, onde buscamos do aluno o que que ele tem de conhecimento para irmos completando com os contedos trazidos pela disciplina... quando eles vo para o hospital quando iremos ver... o que que eles aprenderam ... muito diferente quando os alunos se deparam com o problema (real) e no com o problema que lhe trouxeram (fictcio)... o que colabora com a aplicao dos contedos que eles aprendem em Metodologia da Assistncia de Enfermagem o fato de ... aproveitarmos o estgio das outras disciplinas ... onde eu tenho a oportunidade de cobrar o processo de enfermagem... (DC) A pedagogia tradicional, tambm denominada pedagogia da transmisso15 e educao bancria7, caracterizada pela nfase no intelecto e na transmisso de contedos como objetivos centrais da educao e pelo destaque na atuao do professor, responsvel supremo pela exposio e reflexo dos contedos.14 Tais caractersticas podem ser observadas nos discursos de DB e DC (QUADRO 2).
Pedagogia comportamentalista
Pedagogia cognitivista
Pedagogia construtivista
Nesse contexto de anlise, foram evidenciadas a nfase e a frequncia do uso de aulas expositivas , da verbalizao dos contedos de ensino (bases conceituais), o trabalho centrado no docente, a postura receptiva do discente e o ensino homogeinizador como aspectos emergentes, em propores distintas, nos discursos das trs docentes participantes do estudo, fato que comprovou o uso da pedagogia tradicional14 embasando o ensino do processo de enfermagem.
70
Trata-se de uma concepo pedaggica caracterizada por uma relao professor-aluno verticalizada, por valorizar objetivos educacionais que almejam o cumprimento de uma sequncia lgica dos contedos e por fomentar o desenvolvimento de atividades excessivamente expositivas e informativas que objetivam, principalmente, o disciplinamento das mentes dos indivduos. 14 Nessa perspectiva, a aprendizagem compreendida como produto da reteno dos excessivos contedos ensinados e garantida pela repetio de exerccios e recapitulao desses contedos.11,14,16 O referido aspecto est evidente no discurso de DA ao descrever suas experincias de ensino na disciplina (QUADRO 2). Os processos, avaliativos, por sua vez, buscam a exatido da reproduo, pelos alunos, dos contedos apresentados por meio do professor, dos livros didticos ou outros veculos, o que ficou evidente no seguinte trecho do discurso de DA (QUADRO 2). A pedagogia tradicional uma das mais antigas concepes pedaggicas que tm resistido consideravelmente ao tempo e evoluo no contexto da educao, j que possvel identificar seus indcios, ainda hoje, em grande parte das escolas.11 No obstante, no ensino em enfermagem, as abordagens tradicionais ainda so bastante comuns, apresentando-se por vezes como majoritrias.17 Tal aspecto pode ser considerado como reflexo do modelo vocacional nigtingaleano, utilizado na formao dos enfermeiros desde a Escola Ana Nri, em 1923, cujos preceitos centrais consistiam na valorizavam da formao moral e na rigidez disciplinar, aspectos requeridos pela formao do enfermeiro poca.16 oportuno enfatizar que as consequncias individuais da pedagogia tradicional, tambm conhecida como pedagogia da transmisso, a formao de sujeitos receptivos, passivos e com elevado potencial para memorizar contedos; sujeitos de atitudes acrticas, com fragilidades no tocante originalidade e criatividade, e desinteressados pela realidade que os cerca,15 como evidencia o discurso de DB (QUADRO 2). Em sntese, a referida abordagem pedaggica tende a instigar a construo de competncias distante das almejadas pela formao do enfermeiro moderno, no condizendo com a construo de uma postura reflexiva diante dos problemas que venham a surgir, como orientam as Diretrizes Curriculares Nacionais para os Cursos de Graduao em Enfermagem. 3 Esse fato corrobora a concepo de que as instituies de ensino superior em enfermagem tm avanado na concepo crtico-reflexiva em relao sociedade, revelando-se, entretanto, conservadoras na maneira como trabalham os contedos.18 H de se considerar, contudo, que apontar as repercusses negativas da pedagogia tradicional ou no-construtivista na formao educacional dos indivduos no significa condenar o uso da linguagem no processo de ensino aprendizagem pelo fato de esta
consistir no instrumento mais valorizado na referida pedagogia, pois a linguagem configura-se, por vezes, como o nico meio para se dispor de certas informaes.19 Nesse sentido, imperativo que os docentes busquem utiliz-la em momentos estritamente oportunos, tendo sempre, de modo consciente, as limitaes e as possibilidades de cada estratgia de ensino no contexto da produo de conhecimentos. Partindo dessa compreenso, urge a importncia de se admitir que muito dos resultados negativos atribudos pedagogia tradicional so, propriamente, fruto do mau emprego de suas estratgias, resultando no empobrecimento dos objetivos finais da referida pedagogia, os quais permeiam, essencialmente, o estmulo ao raciocnio, o treino da mente e da vontade dos indivduos em formao.19 Nesse sentido, importante que a abordagem tradicional no seja a nica concepo que norteie o processo de ensino na disciplina em foco, para que se possa desfrutar, sem exageros, aqueles instrumentos otimizadores do ensino do processo de enfermagem, caracterizados como tradicionais. Ressaltem-se, a ttulo de exemplificao, os benefcios do uso da exposio dialogada dos contedos (bases conceituais), comum nessa pedagogia, no contexto da disciplina foco de anlise, tendo em vista a novidade que as bases conceituais por ela trabalhadas podem apresentar aos discentes, que, na maioria das vezes, no tm experincia clnica anterior. H, contudo, a necessidade da compreenso de que a exposio dos contedos no implica, necessariamente, a passividade dos discentes, os quais devem ter suas experincias de vida, carregadas de aprendizados informais, consideradas e valorizadas durante as aulas. Afinal, o processo de enfermagem envolve, conforme j explicitado, um mtodo de resoluo de problemas, e mtodos de trabalho e/ou organizao de atividades so utilizados e necessrios ao processo de trabalho de todas as profisses e atividades exercidas pelo homem. 20 Para tanto, cabe ao educador buscar estratgias que mantenham o respeito pelos saberes dos educandos, tornando os contedos a serem trabalhados mais significativos para eles.7 O QUADRO 3 revela, ainda, unidades temticas identificadas no discurso de DA que orientaram a identificao de outra concepo pedaggica alicerando a prtica de ensino em Metodologia da Assistncia de Enfermagem: Pedagogia comportamentalista.14 Nessa pedagogia, tambm conhecida pela literatura como behaviorista ou pedagogia do condicionamento, os objetivos centrais da educao so a produo de comportamentos, reconhecidos como manifestaes empricas e operacionais da aquisio de conhecimentos, atitudes e destrezas.15 Em sntese, a referida pedagogia concentra-se no empreendimento de um modelo de conduta por meio de um jogo eficiente de estmulos e recompensas capaz de condicionar o aluno a emitir
71
respostas desejadas ao professor, atitudes evidentes no discurso de DA (QUADRO 2). A situao descrita permite inferir que o fato de a docente chamar discusso os alunos que estivessem conversando inoportunamente pode ser compreendido como um ato punitivo para os discentes que assim procediam, os quais estavam sendo condicionados a no mais manter conversas paralelas durante as aulas. Alm disso, o discurso refora a possibilidade de condicionamento dos discentes, uma vez que tal estratgia era utilizada para estimular a ateno durante as aulas, bem como o estudo prvio dos contedos. A ateno s aulas e o estudo prvio dos contedos tornava-se, na ocasio, fato importante para que o discente pudesse eximir-se perante os demais colegas de suas falhas, evitando qualquer tipo de constrangimento. Fica notrio que, nessa concepo, o discente condicionado a emitir respostas com base no mecanismo estmulo-resposta-reforo, de modo que, por fim, condicionado a apresentar comportamentos almejados sem a necessidade de um estmulo contnuo, ou seja, tal abordagem apresenta como objetivo fundamental a construo do aprendizado por meio, tambm, de condicionamento subconsciente.15 Nesse sentido, destaque-se que a ocorrncia de tal fato, no contexto do ensino superior, significa que os indivduos so estimulados a aprender por temerem uma nota baixa ou diante do risco de serem constrangidos perante os colegas, e no pelo prazer de aprender ou por reconhecerem a importncia do aprendizado para sua formao profissional. Admite-se, ainda, como consequncia do uso da pedagogia comportamentalista, a formao de sujeitos ativos, com alta eficincia no aprendizado de dados e processos, porm, individualistas, competitivos, pouco originais e criativos, acrticos, dependentes de rotinas impostas e com dificuldades de pensar holstica e dialeticamente.15 No contexto dos benefcios para o ensino do processo de enfermagem, o emprego da pedagogia em discusso til, no sentido de investir nas capacidades tcnicas associadas aplicao do processo um mtodo sistemtico de aes que envolvem o trabalho investigativo e interpretativo de dados e informaes com vista ao planejamento e implementao de uma assistncia de enfermagem voltada para as necessidades da clientela. No obstante, tal pedagogia torna-se oportuna perante o ensino dos procedimentos e das tcnicas, os quais, em geral, so estruturados numa sequncia de aes para que os discentes memorizem e demonstrem habilidades programadas.17 Contudo, ressalte-se, como consequncia negativa do comportamentalismo no ensino dessa disciplina, o tecnicismo atrelado ao emprego do processo de enfermagem, o que, por vezes, tem seu potencial racional, cientfico, criativo e individualizador da assistncia ofuscado pelo desenvolvimento da tcnica pela tcnica.
72
As repercusses negativas mencionadas resguardam importantes prejuzos para a aplicao do processo de enfermagem, por no permitir ao acadmico a apropriao dos reais objetivos e benefcios de sua aplicao. Esse fato pode estar contribuindo para a construo de concepes que configuram esse valioso instrumento como uma metodologia mecanicista e objetiva, que fragmenta, rotula e despersonaliza o cuidado ao cliente.20 Para evitar o mecanicismo e garantir a prestao de cuidados individualizados, recomenda-se que o processo de enfermagem esteja alicerado em um referencial terico coerente com o ambiente de cuidado, clientela atendida e perspectiva da enfermagem.22 Outra subcategoria identificada no contexto das abordagens pedaggicas utilizadas na disciplina analisada consistiu na Pedagogia cognitivista, uma abordagem que se caracteriza pela valorizao das atividades cognitivas no processo do ensinoaprendizagem e pela busca constante de um aprendizado ativo, com vista independncia intelectual do discente. Ressalte-se, ainda, que tal abordagem busca um ensino baseado no ensaio e no erro, utilizando como estratgias a pesquisa, a investigao e a soluo de problemas pelos discentes.14 Tais atitudes so evidenciadas nos discursos das docentes das trs instituies de ensino. A abordagem cognitivista se expressa nas experincias das docentes colaboradoras do estudo no momento em que se propem identificar os diagnsticos de enfermagem utilizando histrias clnicas ou problemas. A atividade proposta envolve a ativao dos processos cognitivos dos discentes, os quais, para identificar os referidos diagnsticos, recorrem, necessariamente, ao uso dos conhecimentos trabalhados para levantar os dados relevantes no contexto da histria ou problema, interpret-los, agrup-los e, em seguida, denominar o diagnstico de enfermagem utilizando uma taxonomia. Destaque-se, ainda, que a referida pedagogia traz como concepo de aprendizagem um estado atingido pelo discente por meio do exerccio operacional da inteligncia que, por sua vez, s se efetiva quando ele prprio elabora seus conhecimentos. Nessa perspectiva, evidencia-se a valorizao no apenas dos resultados obtidos, mas, sobretudo, dos processos cognitivos experienciados pelos discentes durante a resoluo dos problemas. Afinal, na abordagem em questo, consiste em objetivo central do ensino o processo, e no o resultado da aprendizagem.14 O trecho da narrativa de DB (QUADRO 2) exemplifica o comentrio. A avaliao busca, nessa perspectiva, verificar, por meio da observao em situaes variadas, se o discente adquiriu noes, se capaz de realizar operaes e relaes entre os elementos identificados ou propostos. Afinal, a nfase do processo avaliativo consiste na capacidade do aluno de integrar informaes e processlas,14 fato comprovado por meio da narrativa de DC (QUADRO 2).
Quanto repercusso desta abordagem para o ensino em enfermagem, dois aspectos merecem ser comentados: o primeiro refere-se contribuio da referida pedagogia na formao de enfermeiros mais crticos, profissionais mais aptos a planejar e desenvolver suas aes na perspectiva da focalizao de objetivos especficos para cada cliente, o que tende a conferir maior qualidade resolutiva assistncia de enfermagem; o segundo remete ao fomento do pensamento crtico, conforme preconiza as Diretrizes Curriculares, no contexto das competncias gerais necessrias formao do enfermeiro, contidas no artigo 4, incisos I e II, os quais descrevem, respectivamente, as competncias no contexto da ateno sade e da tomada de decises.3 No contexto do ensino da disciplina Metodologia da Assistncia de Enfermagem, que envolve a construo de competncias e habilidades para a aplicao do processo de enfermagem, o uso de estratgias que instigam o raciocnio condio sine qua non. Afinal, os trs elementos inerentes prtica de enfermagem, que envolvem diagnstico, interveno e resultados, constituem um modo de pensar e de fazer a prtica da enfermagem que demandam capacidades cognitivas, alm das capacidades tcnicas e interpessoais.23,24 Por fim, identificou-se, ainda, na conjuntura dos fundamentos ideolgicos da prxis do ensino em Metodologia da Assistncia, a pedagogia sociocultural, a qual se estabelece sob a concepo de que ensinar no transmitir conhecimento, mas criar possibilidades para a sua produo ou a sua construo.7 Nesse sentido, optou-se por denominar a subcategoria de Pedagogia construtivista em vez de denomin-la sociocultural. O homem concebido, na categoria mencionada, como sujeito de sua prpria educao e, integrado ao seu contexto, estimulado a no somente refletir sobre ele, mas a se comprometer com ele (transform-lo). Para tanto, as atividades so desenvolvidas com o objetivo de instigar os indivduos na formao da conscincia de sua historicidade com base na reflexo da realidade que o cerca. Nesse sentido, a educao compreendida como um fenmeno inacabado, ocorrendo enquanto processo, cujo contexto deve necessariamente ser levado em considerao. 14 Essa perspectiva de construo da aprendizagem como um processo contnuo valorizada no discurso de DB (QUADRO 2). Consiste, portanto, preceito fundamental desta abordagem o conhecimento construdo a partir da relao dialgica entre os sujeitos envolvidos no processo educador e educando numa relao recproca. Nessa perspectiva, valorizam-se as experincias dos educandos no processo de ensino, cujo foco permeia no a transferncia de informaes e conhecimentos prontos, como ocorre na pedagogia tradicional, denominada bancria 7 , mas suscita questionamentos, cujas finalidades buscam no necessariamente respostas certas, mas originais.14,15 Tais
interesses so expressos nos discursos de DB e DC (QUADRO 2). Quanto s estratgias compatveis com a abordagem pedaggica em questo, destacam-se as atividades problematizadoras, utilizadas, na perspectiva do estmulo reflexo sobre a realidade, superao da relao opressor-oprimido, do respeito autonomia do educando e do fomento do dilogo.14 Os indcios das atividades que induzem reflexo dos contedos pelos discentes esto expressos na narrativa de DB e DC (QUADRO 2). Em torno desse movimento dinmico e dialtico entre o fazer, o pensar e o pensar o fazer que incidem os benefcios do uso da referida pedagogia na formao do enfermeiro e, em especial, no ensino do processo de enfermagem. Afinal, o uso do referido instrumento ou modelo metodolgico, quando aplicado com vista orientao da prtica profissional da enfermagem assume, por si, as caractersticas de uma prtica reflexiva, uma vez que sua execuo implica a elaborao constante e interativa de questionamentos importantes como: o que estou observando aqui e o que isso significa? Que julgamentos estou fazendo e por meio de que critrios? O que estou fazendo ou o que estou propondo que seja feito e por qu? H alguma ao alternativa alm dessa que estou realizando ou que estou propondo que seja feita?23 na perspectiva da realizao desses questionamentos que o processo de enfermagem configura-se como um modo de pensar e de agir dinmicos e que ocorre em espiral ascendente e recorrente, levando a mudanas na prtica a que se prope a nova gerao do processo de enfermagem.23
CONSIDERACES FINAIS Diante do exposto, pode-se inferir que o processo de enfermagem tem sido trabalhado, na maioria absoluta das instituies envolvidas no estudo, por meio dos fundamentos pedaggicos tradicionais e cognitivistas (DA, DB, DC), com a expressividade acentuada da abordagem construtivista (DB e DC), tendo sido identificados indcios da abordagem comportamentalista (DA) que, apesar de estar evidente na narrativa de apenas uma docente, apresenta grande influncia sobre a prtica de ensino dela. oportuno destacar que, nas instituies B e C, a sinergia das abordagens tradicional, cognitivista e construtivista, tendo em vista seus respectivos resultados para a formao de adultos, representa um fato importante que pode estar contribuindo positivamente para o ensino do processo de enfermagem nos cursos de graduao ministrados pelas instituies de ensino participantes do estudo. Tais abordagens, desde que utilizadas sem exageros, suscitam a construo de competncias importantes para o processo de enfermagem, uma rea que envolve a avaliao e o diagnstico de respostas humanas, bem
73
como a avaliao das aes de enfermagem. Tais aes so consideradas complexas ao requerer conhecimento terico, experincia prtica e habilidade intelectual, tcnica e de interao interpessoal.23 Nesse sentido, fica evidente, alm da compreenso de que a formao do profissional de enfermagem transcende os contedos estudados e sobrevive s transformaes constantes nos cenrios dos equipamentos e da produo material, a certeza da necessidade da seleo de metodologias pedaggicas crticas que possibilitem o questionamento da realidade, capazes de estimular a construo de sujeitos crticos, reflexivos, interpretativos e dinmicos no seu meio; capazes, portanto, de desenvolver uma prtica cuidativa que expressem os modos de fazer padres do conhecimento em sua inteireza e amplitude, em concordncia com o que recomenda a Resoluo n 3 do CNE/SES. Para tanto, torna-se imperativo investir em modelos de ensino baseados em competncias, nos quais so estabelecidos objetivos que devem ser alcanados pelos discentes, com possibilidades de avaliao das competncias durante todo o processo do alcance de tais objetivos, o que requer ateno individualizada por parte do docente no acompanhamento de cada um, respeitando-se as particularidades quanto ao tempo requerido no alcance dos objetivos previstos, conforme orientam a LDBEN e, mais especificamente, as Diretrizes Curriculares Nacionais. oportuno acrescentar que o cenrio mencionado s ser possvel com investimentos que contemplem mais do que reformismos; revolues ideolgicas e normativas, desde os projetos polticos pedaggicos at as prticas institudas e utilizadas cotidianamente pelos docentes devem ser repensadas. Quanto aos aspectos normativos mencionados, julgamos que o primeiro passo foi dado, uma vez que instituram as Diretrizes Curriculares Nacionais e a
consequente autonomia relativa das instituies de ensino superior na construo de suas matrizes curriculares. Cabe, ento, aos sujeitos que pensam e fazem as referidas instituies, ousadia e responsabilidade no empreendimento da citada revoluo, fomentados por suas escolhas ideolgicas. Quanto s responsabilidades dos docentes, imprescindvel que estes possam refletir sobre as concepes pedaggicas, para tornar consciente a teoria educacional que orientar sua prxis, utilizando como parmetro o perfil do enfermeiro a ser formado, a natureza da disciplina e sua posio no contexto curricular, os objetivos educacionais da disciplina, suas prprias concepes pessoais e as caractersticas dos discentes com os quais partilharo as responsabilidades na construo de aprendizados. Cabe enfatizar a importncia de os docentes se engajarem em modelos educacionais que valorizam a construo e a adequada avaliao dos aspectos cientficos, ticos, pessoais e estticos vinculados essncia da profisso, o que aponta para o fato de que o trabalho educativo exige dos docentes no apenas o domnio dos contedos que sero matria do processo de ensino-aprendizagem, mas tambm as competncias pedaggicas necessrias para conduzir tal processo em consonncia com o novo paradigma pedaggico do ensino superior. Destaque-se, com base nos resultados revelados e na sua respectiva discusso, que qualquer abordagem pedaggica, assim como suas estratgias e mtodos de ensino, voltada para o aprendizado dos discentes. No entanto, os docentes devem atentar para o fato de que, alm desse resultado, elas costumam ser responsveis pela construo de outras capacidades individuais e coletivas que devem ser ponderadas na perspectiva do que preconizam as Diretrizes Curriculares Nacionais para os Cursos de Graduao em Enfermagem e as exigncias do mundo contemporneo.
REFERNCIAS
1. Garcia TR, Nbrega MML. Sistematizao da assistncia de Enfermagem: reflexes sobre o processo. In: 52 Congresso Brasileiro de Enfermagem, 2000; Olinda, Recife-PE. Recife: ABEn-Seo-PE; 2002. v.1, p. 231-43. 2. Paul C, Reeves, JS. Fundamentos da prtica profissional. In: George, JB. Teorias de enfermagem. 4 ed. Porto Alegre (RS): Artmed; 2000. p. 21-32. 3. Conselho Nacional de Educao. Parecer CNE/CES n. 03, de 07 de novembro de 2001. Dispe sobre as Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduao em Enfermagem. Conselho Nacional de Educao [online]. Braslia; 7 nov. 2001. [Citado em: 2006 jan. 02]. Disponvel em: http://portal.mec.gov.br/cne/arquivos/pdf/CES03.pdf. 4. Santos GF. Formao do enfermeiro na perspectiva das competncias: uma breve reflexo. Rev Bras Enferm - REBEn. 2004 jan/fev; 57(1):6671. 5. Rios TA. Competncia ou competncias - o novo e o original na formao de professores In: Rosa DEG, Souza VC, organizador. Didtica e prtica de ensino: interfaces com diferentes saberes e lugares formativos. Rio de Janeiro: DP&A; 2002. p.154-72. 6. Tsuji H, Aguilar-da-Silva RH. Currculo orientado nas competncias Profissionais: reflexo do trabalho desenvolvido na Faculdade de medicina de Marlia (FAMEMA). Marlia: Fanema; [200_]. 7. Freire P. Pedagogia da autonomia: saberes necessrios prtica educativa. 33 ed. So Paulo: Paz e Terra; 1996. 8. Gadotti M. Perspectivas atuais da educao. Porto Alegre: Artmed; 2000. 9. Bardin L. Anlise de contedo. Lisboa (PT): Edies 70; 2006.
74
10. Conselho Nacional de Sade. Resoluo 196/96, de 10 de outubro de 1996. Aprova as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 12 de nov. 2001. [Citado em 2008 set. 15]. Disponvel em: http://www.google.com.br/search?hl=pt-BR&q=Resolu%C3%A7%C3%A3o196%2F96+Conselho+Nacionla+de+Sa%C3%BAde&btnG= Pesquisa+Google&meta. 11. Libneo JC. Didtica. So Paulo: Cortez; 1994. 12. Enricone D, Grillo M, organizadores. Avaliao: uma discusso em aberto. Porto Alegre (RS): Edipucrs; 2000. 13. Delors J, organizador. Educao: um tesouro a descobrir. Relatrio para a UNESCO da Comisso Internacional sobre Educao para o sculo XXI. So Paulo: Cortez; 1998. 14. Mizukami MGN. Ensino: as abordagens do processo. So Paulo: EPU; 1986. 15. Bordenave JED. Alguns fatores Pedaggicos. [Citado em 2007 set 01]. Disponvel em: http://www.opas.org.br/rh/publicacoes/ textos_apoio/pub04U2T5.pdf. 16. Nietsche EA. As teorias da educao e o ensino da enfermagem no Brasil. In: Saupe R, organizador. Educao em enfermagem: da realidade construda possibilidade em construo. Florianpolis (SC): UFSC; 1998. 17. Waldow VR. Estratgias de Ensino na Enfermagem: enfoque no cuidado e no pensamento crtico. Petrpolis (RJ): Vozes; 2005. 18. Silva KL, Sena RR. Integralidade do Cuidado na Sade: Indicaes a partir da Formao do Enfermeiro. Rev Esc Enferm USP. 2008; 42(1):48-56. 19. Macedo L. Construtivismo e sua funo educacional. Rev Educ Realid. 1993 jan/jun; 18(1):25-31. 20. Fontes WD. Aplicao de terminologias de enfermagem no ensino e pesquisa na graduao. In: Anais do VIII SINADEN; 2006; Joo Pessoa (PB). Joo Pessoa: ABEn-Seo-PB; 2006, p.01-04. CD-ROM . 21. Waldow VR. O cuidado humano: reflexes sobre o processo de enfermagem versus processo de cuidar. Rev Enferm UERJ. 2001 set-dez; 9(3):284-93. 22. Mussi FC, Gennari TD, Whitaker IY, Fernandes MFP, Brasil VV, Cruz DALM. Processo de enfermagem: um convite reflexo. Acta Paul Enferm. 1997 jan/abr; 10(1):26-32. 23. Carvalho EC, Garcia TR. Processo de enfermagem: o raciocnio e julgamento clnico no estabelecimento do diagnstico de enfermagem. In: Anais do III Frum Mineiro de Enfermagem; 2002; Uberlndia (MG): UFU; 2002 v.1, p.29-40. 24. Iyer PW, Tapich BJ, Bernocchi-Losey D. Processo e diagnstico em enfermagem. Porto Alegre (RS): Artes Mdicas; 1993.
75
Trao e estado de ansiedade de estudantes de enfermagem na realizao de uma prova prtica
TRAO E ESTADO DE ANSIEDADE DE ESTUDANTES DE ENFERMAGEM NA REALIZAO DE UMA PROVA PRTICA

TRAIT AND STATE OF ANXIETY AMONG NURSING STUDENTS DURING A PRACTICAL TEST TRAZO Y ESTADO DE ANSIEDAD DE ALUMNOS DE GRADO DE ENFERMERA AL REALIZAR UNA PRUEBA PRCTICA
Mariana Deienno Luis dos Santos1 Luzia Elaine Galdeano2
RESUMO
Neste estudo, teve-se como objetivo identificar o nvel de trao e de estado de ansiedade, bem como os sentimentos dos alunos de graduao em enfermagem antes da prova prtica da disciplina Semiologia e Semiotcnica, e correlacionar o nvel de ansiedade encontrado com o desempenho na prova. O estudo foi desenvolvido em uma instituio particular de ensino superior do municpio de So Paulo. A amostra foi constituda por 45 alunos da 2 srie do Curso de Graduao de Enfermagem. Para a coleta de dados foi utilizado o Inventrio de Ansiedade TraoEstado de Spielberg, Gorsuch e Lushene (1970). Os resultados desse estudo foram: a maioria dos alunos apresentou mdio nvel de trao (89%) e de estado (64%) de ansiedade; os sentimentos relatados com maior frequncia pelos alunos foram ansiedade (44,2%) e medo (17,4%). O teste de correlao de Pearson no mostrou relao significativa entre a nota da prova prtica e o nvel do estado de ansiedade dos alunos. Os alunos demonstraram preocupao e ansiedade diante das tcnicas que poderiam ser exigidas na prova prtica, porm foram capazes de lidar com seus sentimentos e criar mecanismos de enfrentamento apropriados de forma a amenizar os efeitos negativos da ansiedade e da tenso vivenciadas. Palavras-chave: Estudantes de Enfermagem; Ansiedade; Avaliao Educacional.
ABSTRACT
This study aims to identify the state-trait anxiety level and the different feelings of nursing students before a practical test of semiology and semiotechnic and to compare the level of anxiety with the performance in the test. The study took place at a private nursing faculty of Sao Paulo, SP, Brazil. Forty five students from the 2nd year of the Nursing Faculty of the Israeli Hospital Albert Einstein were evaluated. Data was accessed by the Spielberg, Gorsuch and Lushenes (1970) State-Trait Anxiety Inventory. Results showed that most pupils presented average level of anxietytraces (89%) and state (64%). The most frequent reported feelings were anxiety (44.2%) and fear (17.4%). Pearsons correlation test did not show significant relation between the anxiety-state of the students and their grades on practical test. We conclude that students were worried and anxious about the imminent evaluation of their practical skills. However, they were able to deal with these feelings and to create efficient confrontation mechanisms to avoid the potential negative effects of excessive anxiety and nervousness. Key words: Students Nursing; Anxiety; Educational Measurement.
RESUMEN
Con este trabajo se ha buscado identificar el nivel de trazo y de estado de ansiedad y los sentimientos de los alumnos de grado en Enfermera antes de la prueba prctica de la materia semiologa y semiotecnia y compararlo con el nivel de la prueba. El estudio fue desarrollado en un instituto particular de educacin superior del municipio de So Paulo. La muestra estuvo constituida por 45 alumnos de 2o. ao de Enfermera. Para la recogida de datos fueron utilizados el Inventario Trazo-Estado de Ansiedad de Spielberger, Gorsuch y Lushene (1970). Los resultados indicaron que la mayora de los alumnos presentaban nivel medio del trazo de ansiedad (89%) y estado (64%); los sentimientos relatados con mayor frecuencia por los alumnos fueron ansiedad (44%) y miedo (17,4%); la prueba de correlacin de Pearson no mostr relacin significativa entre la calificacin de la prueba prctica y el nivel del estado de ansiedad de los alumnos. A pesar de estar preocupados y ansiosos con las tcnicas que podan exigirse en la prueba prctica, los alumnos fueron capaces de controlar sus sentimientos y construir mecanismos para enfrentarlos de forma adecuada y minimizar los efectos negativos de ansiedad y tensin. Palabras clave: Estudiantes de Enfermera; Ansiedad; Evaluacin Educacional.
1 2
Enfermeira formada pela Faculdade de Enfermagem do Hospital Israelita Albert Einstein (FEHIAE). Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto/Escola de Enfermagem da USP. Docente da FEHIAE. E-mail:legaldeano@gmail.com.
76
INTRODUO O ingresso faculdade constitui uma fase marcante para os jovens, uma vez que exige ajustes e adaptaes para que haja um bom desempenho acadmico. 1 As mudanas exigidas nessa nova fase, acrescidas do estresse e da ansiedade vivenciada pelos alunos, principalmente por causa das provas, podem interferir no sucesso escolar. A ansiedade pode ser descrita como reao natural que impulsiona o ser humano a alcanar seus objetivos. Esse estado emocional pode tornar-se patolgico e repercutir de forma negativa se vivenciado excessivamente e por longos perodos. A ansiedade patolgica, ao invs de contribuir para o confronto da situao, limita, dificulta e, muitas vezes, impossibilita a capacidade de adaptao e de enfrentamento.2,3 Spielberg et al.4 descreveram e diferenciaram dois tipos de ansiedade: o estado de ansiedade e o trao de ansiedade. Segundo esses autores, estado de ansiedade refere-se a estado momentneo, transitrio, caracterizado por tenso, apreenso e por elevao das atividades do sistema nervoso autnomo, dependendo da percepo da situao, sendo mais alto o nvel de estado de ansiedade quando a situao percebida como ameaadora.4 O trao de ansiedade est relacionado personalidade da pessoa e refere-se s diferenas de reao diante das situaes percebidas como ameaadoras com aumento do estado de ansiedade. Assim, pessoas que possuem alto trao de ansiedade tendem a perceber maior nmero de situaes como perigosas ou ameaadoras e, consequentemente, a responder com frequente aumento do estado de ansiedade.4 A relao de eventos estressantes com o desenvolvimento de transtornos, como a ansiedade e a depresso, vem sendo estudada.5 Sabe-se a realizao de provas ou exames e a apresentao de trabalhos constituem situaes estressantes para os alunos, sendo muitas vezes fatores de risco para o desenvolvimento da ansiedade. Vrios pesquisadores tm se preocupado em identificar a ansiedade de alunos em diferentes situaes, bem como a interferncia desse estado emocional no desempenho escolar deles. 1,6-10 Tendo como base terica a psicologia cognitiva fundamentada na teoria do processamento da informao, Costa e Boruchovith6 verificaram as relaes entre o uso de estratgias de aprendizagem e a ansiedade de alunos do ensino fundamental de uma escola pblica de Campinas. Carvalho et al.7 identificaram o trao e o estado de ansiedade de estudantes de enfermagem adiante da primeira instrumentao cirrgica. Farah9 utilizou o Inventrio da Ansiedade Trao-Estado (IDATE) para medir a ansiedade dos alunos durante o preparo de medicamento para administrao por via parenteral. A ansiedade um sentimento muito frequente entre os alunos do ensino superior. Segundo Melo, 11 os
melhores alunos so os que mais apresentam crises de ansiedade, uma vez que possuem grandes expectativas e so mais exigentes em relao ao desempenho escolar. No estudo de Pereira et al.,1 os distrbios de ansiedade (fobia social, ansiedade aos exames, ansiedade generalizada e outras perturbaes de ansiedade) foram os diagnsticos mais frequentes nas consultas de psicologia realizadas nos servios de apoio psicopedaggico para os alunos de todas as faculdades da Universidade de Coimbra. Em estudo realizado por Carvalho et al.,7 no qual foi investigada a ansiedade dos alunos ao iniciar a prtica de administrao de medicamento, verificou-se que 90% dos alunos apresentaram esse estado emocional, que interferiu de forma negativa no desempenho deles. Identificou-se que os fatores que geraram a ansiedade foram: o medo de errar, a falta de experincia e de destreza manual e o desconhecimento da droga. Segundo os autores,7 a ansiedade, ao mesmo tempo em que acarreta tenso, estresse e desconforto fsico e mental, faz com que o aluno tenha mais interesse em aprender e a estudar. A grade curricular do Curso de Graduao em Enfermagem da Faculdade de Enfermagem do Hospital Israelita Albert Einstein inclui disciplinas bsicas e disciplinas profissionalizantes. A disciplina Semiologia e Semiotcnica a primeira disciplina profissionalizante, ministrada no primeiro semestre do segundo ano e tem como objetivos ensinar ao aluno os conceitos e as habilidades fundamentais para o atendimento s necessidades humanas bsicas do homem adulto, incentivar o raciocnio clnico e desenvolver habilidades psicomotoras, mediante o ensino e o treinamento das tcnicas para o atendimento de enfermagem s necessidades fsicas e emocionais do paciente. Para tanto, exige como pr-requisitos as disciplinas bsicas como Anatomia, Fisiologia, Bioqumica, dentre outras. Levando em considerao as evidncias cientficas da interferncia da ansiedade no desempenho dos alunos em diferentes tarefas, bem como o relato de muitos alunos quanto ao nervosismo e ansiedade, que atrapalham o raciocnio e a memria no momento de uma prova, realizou-se este estudo, com a finalidade de identificar o nvel de ansiedade e o sentimento do aluno ao realizar a prova prtica de Semiologia e Semiotcnica. Optou-se por estudar esse fenmeno nessa disciplina porque ela inicia a aproximao do aluno com a sua realidade profissional e tambm por apresentar alto percentual de reprovao.
OBJETIVOS Identificar o nvel do trao e do estado de ansiedade e os sentimentos manifestados por alunos de graduao em Enfermagem antes da prova prtica da disciplina de Semiologia e Semiotcnica. Correlacionar o nvel de ansiedade do aluno com o desempenho na prova prtica.
77
CASUSTICA E MTODO Delineamento do estudo Trata-se de um estudo prospectivo, transversal, descritivo-exploratrio, com abordagem quantitativa.
Procedimento de coleta de dados A coleta de dados foi realizada em maio de 2007, aps aprovao do Comit de tica em Pesquisa da instituio na qual o estudo foi realizado, mediante o seguinte procedimento: as pesquisadoras abordaram os alunos na sala de aula em um perodo anterior ao incio da disciplina de Semiologia e Semiotcnica e os indagaram sobre o desejo de participar voluntariamente do estudo. Mediante resposta positiva, foi entregue ao aluno a primeira parte do instrumento de coleta de dados. A pesquisadora forneceu as instrues necessrias para o preenchimento do instrumento e aguardou para recolh-lo. Essa primeira etapa teve como objetivos caracterizar a amostra e identificar os nveis de trao de ansiedade. Em um segundo momento, minutos antes da realizao da prova prtica da disciplina de Semiologia e Semiotcnica, as pesquisadoras aplicaram a segunda parte do instrumento de coleta de dados aos alunos que consentiram previamente em participar do estudo. O objetivo dessa etapa foi identificar os nveis do estado de ansiedade.
Local de estudo e amostra O estudo foi realizado na Faculdade de Enfermagem do Hospital Israelita Albert Einstein (FEHIAE), uma instituio particular situada no municpio de So Paulo. A amostra foi constituda por 45 alunos matriculados na 2a srie do Curso de Graduao de Enfermagem da FEHIAE em 2007. Foram excludos da amostra os alunos reprovados na disciplina de Semiologia e Semiotcnica em 2006, por j terem vivenciado a experincia da prova prtica.
Instrumentos de coleta de dados Para a coleta de dados, foi utilizada a verso em portugus do Inventrio de Ansiedade Trao-Estado (IDATE) de Spielberger et al.4, traduzido por Biaggio e Natalcio.3 As autoras elaboraram uma questo aberta para a identificao do sentimento do aluno antes de realizao da prova prtica. O IDATE possui duas escalas distintas: uma para identificar o trao e a outra, o estado de ansiedade. Cada uma dessas escalas constituda por 20 questes. As possibilidades de respostas variam de 1 a 4, sendo: 1 = quase nunca; 2 = s vezes; 3 = frequentemente; e 4 = quase sempre. Para cada uma das escalas o sujeito instrudo a ler cada um dos itens e assinalar a resposta que melhor corresponde ao estado dele. A somatria dos valores obtidos em cada resposta (escore final) varia de 20 a 80 pontos e corresponde ao nvel de ansiedade, sendo que de 20 a 40 pontos equivalem a baixo nvel de ansiedade; 41 a 60 pontos, a mdio nvel de ansiedade; e 60 a 80 pontos, a alto nvel de ansiedade.
Anlise dos dados Os dados obtidos foram analisados seguindo o referencial metodolgico de Spielberg et al.4 Os dados referentes aos sentimentos dos alunos foram analisados, categorizados e apresentados em frequncias absolutas e relativas. Para anlise comparativa entre o desempenho do aluno na prova prtica e o nvel de ansiedade estado dele, foi realizado o teste de correlao de Pearson.
RESULTADOS E DISCUSSO Participaram do estudo 45 alunos, sendo 40 (88,8%) do sexo feminino e 5 (11,2%) do sexo masculino, com idade mdia de 23 anos. A verso traduzida do Inventrio de Trao de Ansiedade3 foi aplicada por Andrade et al. 12 em estudantes brasileiros para avaliao de suas propriedades psicomtricas. O estudo de Andrade et al.12 mostrou que o inventrio constitui um instrumento consistente e que o nvel de trao de ansiedade foi mais alto em estudantes do sexo feminino, solteiras e com mais de 30 anos de idade. A TAB. 1 mostra a distribuio dos alunos que participaram do estudo, segundo os diferentes nveis de trao e de estado de ansiedade.
Proteo aos sujeitos do estudo Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do Hospital Israelita Albert Einstein sob o Processo n 07/546. Os sujeitos assinaram voluntariamente duas vias do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e foram esclarecidos que poderiam abandonar a qualquer momento o estudo sem nenhum prejuzo, bem como que os resultados encontrados seriam mantidos em sigilo e sem qualquer interferncia nas atividades acadmicas deles.
78
TABELA 1 Nveis de trao e de estado de ansiedade de alunos maio, 2007
De acordo com a TAB. 1, observa-se que 40 (89,0%) alunos apresentavam mdio nvel de trao de ansiedade. Considerando a definio de trao de ansiedade, pode-se dizer que a maioria dos alunos tem tendncia moderada de apresentar elevaes dos nveis de ansiedade em situaes ameaadoras. O estado de ansiedade, mensurado minutos antes da realizao da prova prtica da disciplina de Semiologia e Semiotcnica, apresentou variao entre baixo (identificado em 16 alunos) e mdio nvel (identificado em 29). Apesar da tenso e da apreenso normalmente relatadas por parte dos alunos que realizam essa prova prtica, no foram identificados, no estudo, o estado de alto nvel de ansiedade. No estudo realizado por Carvalho et al., 7 algumas hipteses foram apresentadas para justificar a ausncia de alunos com estado de alto nvel de ansiedade. Segundo essas autoras, alguns aspectos auxiliam o aluno a enfrentar as situaes reconhecidas como ameaadoras, como no caso da execuo de uma prova prtica ou o incio de um estgio. Dentre esses aspectos, destacam-se: o treinamento em laboratrio com superviso de docente experiente, a ateno
individualizada, a construo de um ambiente que favorea o ensino individualizado e o estreitamento do relacionamento entre o docente e o aluno, o reforo positivo e a existncia de um servio de apoio psicolgico ao aluno.7 Para o ensino das tcnicas/procedimentos de enfermagem, necessrio que o aluno desenvolva habilidades motoras. O processo de ensinoaprendizagem das habilidades psicomotoras ocorre mediante aulas expositivas, nas quais as tcnicas so demonstradas em sala de aula pelo professor e, em seguida, os alunos as executam na presena do professor no laboratrio de procedimentos de enfermagem.8 O momento de devoluo da tcnica em laboratrio constitui um excelente campo de aprendizado, uma vez que os alunos tm a oportunidade de iniciar e de desenvolver as habilidades manuais sem a presena do paciente8 e, assim, adquirir confiana e segurana para a prova prtica e para o estgio supervisionado. A TAB. 2 que mostra a estatstica descritiva das variveis investigadas.
TABELA 2 Estatstica descritiva das variveis maio, 2007
O desempenho na prova prtica poderia variar de 0 a 4 pontos (nota mxima). Observa-se, na TAB. 2, que a mdia de pontos alcanada pelos alunos foi 3,3 (DP=0,8) e a mediana 3,5. Em relao ao nvel de ansiedade, observase, na TAB. 2, que os valores mdios, identificados para trao e para estado de ansiedade, foram 44,9 (DP=4,6) e 42,7 (DP=5,7), com mediana 44,0 e 42,0, respectivamente. Resultados semelhantes foram encontrados por Farah,9 cujo objetivo foi verificar o nvel de ansiedade dos alunos durante o aprendizado da tcnica de preparo de medicamento parenteral. Farah9 identificou alunos que
apresentavam altos nveis de ansiedade no incio do estgio curricular, mas que, no entanto, apresentavam bom desempenho prtico. O nvel de ansiedade dos alunos verificado neste estudo apresentou variao entre 37 a 40, escore que classifica a ansiedade como normal em adultos, de acordo com o IDATE. Uma possvel justificativa para esse escore poderia ser o fato de os alunos estarem preparados para a prova prtica, por terem estudado, treinado e por terem recebido acompanhamento de docentes, o que os tornou mais tranquilos e confiantes.
79
O teste de correlao de Pearson mostrou que no h relao significativa entre a nota da prova prtica e o nvel de estado de ansiedade. A prova prtica da disciplina de Semiologia e Semiotcnica realizada na presena do professor e avalia a capacidade do aluno em expor de maneira clara e correta o conhecimento e a habilidade adquiridos.
Nesse momento, emoes das mais diversas podem emergir, independentemente do grau de preparao do indivduo. A TAB. 3 mostra a relao dos sentimentos apresentados pelos alunos minutos antes de realizar a prova prtica da disciplina.
TABELA 3 Sentimentos relatados pelos alunos minutos antes da prova prtica da disciplina de Semiologia e Semiotcnica em Enfermagem maio, 2007 Sentimentos Ansiedade Medo Segurana/Confiana Tenso/Preocupao Nervoso Preocupao Insegurana Angstia Total n (%) 23 (44,2%) 9 (17,4%) 4 (7,7%) 4 (7,7%) 4 (7,7%) 4 (7,7%) 2 (3,8%) 2 (3,8%) 52 (100%)
Dentre as emoes citadas pelos alunos, a ansiedade foi o sentimento mais frequente, relatado por 23 (44,2%) alunos, conforme apresentado na TAB. 3. A ansiedade pode ser considerada positiva, propulsora, estimulante e motivadora, no entanto, a habilidade de controlar essa emoo varia de indivduo para indivduo. 13 A preocupao do aluno com os prprios objetivos, o domnio do contedo e a autoconfiana so fatores que podem favorecer a reduo da ansiedade, pois permitem que o aluno reflita e desmistifique a avaliao. importante que o professor oriente o aluno a estudar de forma correta, esclarea o objetivo das provas e evite manter presses sobre o tempo. O professor e o uso adequado de estratgias de aprendizagem podem motivar o aluno no processo de aprendizagem e no controle da ansiedade, favorecendo-lhe o desempenho escolar.
Os resultados deste estudo levam reflexo sobre a importncia da atuao do professor no sentido de criar estratgias eficazes de aprendizagem e de auxiliar os alunos a enfrentar situaes reconhecidas como ameaadoras. Os professores necessitam saber como lidar e prevenir a ansiedade de alunos em seu dia a dia de trabalho, de forma a ajud-los a controlar emoes e sentimentos como tenso, medo e ansiedade e, assim, tentar minimizar os efeitos negativos desses sentimentos na aprendizagem e no desempenho acadmico. Este estudo possui importante relevncia prtica, uma vez que investiga e discute um sentimento comum no processo de ensino-apredizagem: a ansiedade. Todos os enfermeiros que trabalham com formao ou treinamento de profissionais so responsveis por conhecer e mensurar fatores que possam interferir nesse processo. Foram discutidos, neste estudo, os aspectos positivos do treinamento em laboratrio e da ateno individualizada voltada para as necessidades do aluno. Assim, os resultados encontrados podero subsidiar professores na elaborao ou reformulao de planos de ensino e programas de disciplinas profissionalizantes, tendo como foco estratgias de ensino dinmicas, criativas e individualizadas que contribuam para a autoestima, a autoconfiana e o desempenho acadmico.
CONSIDERAES FINAIS Conclui-se que a maioria dos alunos apresentou mdio nvel de trao e de estado de ansiedade. Os alunos demonstraram preocupao e ansiedade diante das tcnicas que poderiam ser exigidas na prova prtica, porm foram capazes de lidar com os sentimentos e criar mecanismos de enfrentamento apropriados de forma a amenizar os efeitos negativos da ansiedade e da tenso vivenciados.
80
REFERNCIAS
1. Pereira MAS, Motta ED, Vaz AL, Pinto C, Bernardino O, Melo AC, et al. Sucesso e desenvolvimento psicolgico no ensino superior. Anlise Psicolgica. 2006; 1(24):51-9. 2. Andrade LHSG, Gorenstein C. Aspectos gerais das escalas de avaliao da ansiedade. Rev Psiquiatr Cln (So Paulo). 1998; 25(6):285-90. 3. Spielberger CD. Manual do IDATE. Rio de Janeiro: CEPA; 1979. 4. Spielberger CD, Gorsuch RL, Lushene RE. Manual for the state-trait anxiety inventory. Palo Alto: Consulting Psychologist Press; 1970. 5. Margis R, Picon P, Cosner AF, Silveira RO. Relao entre estressores, estresse e ansiedade. Rev Psiquitr. 2003 abr; 25(supl.1):65-74. 6. Costa ER, Boruchovith E. Compreendendo relaes entre estratgias de aprendizagem e a ansiedade de alunos do ensino fundamental de Campinal. Psicologia: Reflexo Crt. 2004; 17(1):15-24. 7. Carvalho R, Farah OGD, Galdeano LE. Nveis de ansiedade de alunos de graduao frente primeira instrumentao cirrgica. Rev Latinoam Enferm. 2004 nov-dez; 12(6):918-23. 8. Carvalho MDB, Valsecchi EASS, Pelloso SM. Administrao de medicamentos: a vivncia dos alunos em seu primeiro estgio. Acta Sci Health Sci. 2003 jan-jun; 25(1):13-7. 9. Farah OGD. A ansiedade e a prtica no processo ensino-aprendizagem de habilidades psicomotoras: tcnica de preparo de medicao parenteral [dissertao]. So Paulo (SP): Escola de Enfermagem/USP; 1996. 10. Salada MLA. Estudo da ansiedade como varivel no relacionamento aluno-paciente. Rev Latinoam Enferm. 1994 jul; 2(2):21-35. 11. Melo A. Ansiedade e depresso nos melhores alunos. 2004. [Citado em 2006 nov. 25]. Disponvel em: http://www.netprof.pt/netprof/ servlet/getDocumento? id_versao=12506. 12. Andrade L, Gorenstein C, Vieira Filho AH, Tung TC, Artes R. Psychometric properties of the Portuguese version of the State-Trait Anxiety Inventory applied to college students: factor analysis and relation to the Beck Depression Inventory. Braz J Med Biol Res. 2001 Mar; 34(3):36774. 13. Farah OGD. Stress e coping no estudante de graduao em enfermagem: investigao e atuao [tese]. So Paulo (SP): Escola de enfermagem da USP; 2001.
81
ANEXO A
1 Parte Dados de identificao Sexo: ( ) masculino ( ) feminino Idade: _________
Questionrio de autoavaliao para trao de ansiedade Por favor, leia cada um dos itens abaixo e assinale o nmero que melhor indica como voc geralmente se sente. No gaste muito tempo em um nico item. Quase nunca 1 s vezes 2 Frequentemente 3 Quase sempre 4
1. Sinto-me bem ................................................................................................................................................ 1 2. Canso-me com facilidade .......................................................................................................................... 1 3. Tenho vontade de chorar .......................................................................................................................... 1 4. Gostaria de ser to feliz como os outros parecem ser ................................................................... 1 5. Perco oportunidades porque no consigo tomar decises rapidamente ............................. 1 6. Sinto-me descansada .................................................................................................................................. 1 7. Sou calma, ponderada e senhora de mim mesma .......................................................................... 1 8. Sinto que as dificuldades esto se acumulando de tal forma que no consigo resolv-las .................................................................................................................................. 1 9. Preocupo-me demais com coisas sem importncia ....................................................................... 1 10. Sou feliz .......................................................................................................................................................... 1 11. Deixo-me afetar muito pelas coisas .................................................................................................... 1 12. No tenho confiana em mim mesma .............................................................................................. 1 13. Sinto-me segura ......................................................................................................................................... 1 14. Evito ter que enfrentar crises ou problemas ................................................................................... 1 15. Sinto-me deprimida .................................................................................................................................. 1 16. Estou satisfeita ............................................................................................................................................ 1 17. Ideias sem importncia me entram na cabea e ficam me pressionando. ......................... 1 18. Levo os desapontamentos to a srio que no consigo tir-los da cabea ....................... 1 19. Sou uma pessoa estvel .......................................................................................................................... 1 20. Fico tensa e perturbada quando penso em meus problemas do momento ..................... 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4
82
2 Parte Questionrio de autoavaliao para estado de ansiedade Por favor, leia cada um dos itens abaixo e assinale o nmero que melhor indica como voc se sente. No gaste muito tempo em um nico item. Absolutamente no 1 Um pouco 2 Bastante 3 Muitssimo - 4
1. Sinto-me calma ............................................................................................................................................. 1 2. Sinto-me seguro ............................................................................................................................................ 1 3. Estou tensa ...................................................................................................................................................... 1 4. Estou arrependida ........................................................................................................................................ 1 5. Sinto-me vontade ..................................................................................................................................... 1 6. Sinto-me perturbada .................................................................................................................................. 1 7. Estou preocupada com possveis infortnios ................................................................................... 1 8. Sinto-me descansada .................................................................................................................................. 1 9. Sinto-me ansiosa .......................................................................................................................................... 1 10. Sinto me em casa ..................................................................................................................................... 1 11. Sinto-me confiante .................................................................................................................................... 1 12. Sinto-me nervosa ....................................................................................................................................... 1 13. Estou agitada ............................................................................................................................................... 1 14. Sinto-me uma pilha de nervos ........................................................................................................... 1 15. Estou descontrada .................................................................................................................................... 1 16. Sinto-me satisfeita ..................................................................................................................................... 1 17. Estou preocupada ...................................................................................................................................... 1 18. Sinto-me superexcitada e confusa ...................................................................................................... 1 19. Sinto-me alegre .......................................................................................................................................... 1 20. Sinto-me bem .............................................................................................................................................. 1 3a Parte Descreva como voc se sente neste exato momento. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
83
A autonomia de pessoas hospitalizadas em situao pr-cirrgica
A AUTONOMIA DE PESSOAS HOSPITALIZADAS EM SITUAO PR-CIRRGICA*

THE AUTONOMY OF HOSPITALIZED PATIENTS IN PRESURGICAL SITUATION AUTONOMA DE PERSONAS INGRESADAS EN SITUACIN PREQUIRRGICA
Mrcia Tonin Rigotto Carneiro1 Heloisa Wey Berti2
RESUMO
O objetivo com esta pesquisa foi analisar a percepo de doentes sobre sua autonomia no perodo pr-operatrio, durante sua internao em enfermarias cirrgicas de um hospital universitrio. Utilizou-se o recurso metodolgico do Discurso do Sujeito Coletivo (DSC) e a biotica, com nfase no princpio da autonomia, como referencial terico para a anlise dos discursos. Foram entrevistados 20 doentes, maiores de 18 anos, internados h mais de trs dias, em situao pr-operatria, nas diferentes reas cirrgicas do hospital. Observou-se certa fragilidade da autonomia das pessoas, uma vez que os conhecimentos delas sobre os procedimentos aos quais seriam submetidas mostraramse bastante incipientes. Entendendo que a autonomia s possvel em uma sociedade na qual as pessoas tenham seus direitos de cidadania respeitados e acesso igualitrio educao, informao e sade, conclui-se que essas condies so necessrias para que as relaes entre profissionais de sade e doentes sejam mais simtricas, podendo, desse modo, ser possvel a superao do modelo paternalista e autoritrio vigente. Palavras-chave: Assistncia Hospitalar; Biotica; Autonomia Pessoal.
ABSTRACT
This study aims to analyze the patients perception of his autonomy in the preoperative period during hospitalization in the surgery wards of a university hospital. The Collective Subjects Discourse was used as a methodological resource, and Bioethics with emphasis on the autonomy principle was employed for discourse analysis. Twenty patients aged more than 18 years old who had been hospitalized under preoperative conditions for longer than three days were interviewed. Some fragility was observed in the individuals autonomy, once their knowledge on the procedures to which they would be submitted showed to be rather incipient. Considering that autonomy is only possible in a society where peoples rights and citizenship are respected, and where equal access to education, information and healthcare is provided, we conclude that such conditions are necessary for a more symmetrical relationship between healthcare professionals and patients. This would make it possible to overcome the paternal and authoritarian existing model. Key words: Hospital Care; Bioethics; Personal Autonomy.
RESUMEN
El objetivo de la presente investigacin fue el de analizar la percepcin de enfermos sobre su autonoma en el perodo preoperatorio, durante internacin en enfermeras quirrgicas de un hospital universitario. Se utiliz el recurso metodolgico del Discurso del Sujeto Colectivo, y como referente terico para anlisis de los discursos, la Biotica con nfasis en el principio de la autonoma. Fueron entrevistados veinte enfermos mayores de 18 aos, en situacin preoperatoria, internados haca ms de tres das en distintas reas quirrgicas del hospital. Se observ cierta fragilidad en la autonoma de los individuos una vez que qued evidente que su conocimiento sobre los procedimientos a los que iban a ser sometidos era bastante incipiente. Entendiendo que la autonoma slo ocurre en una sociedad donde se respetan los derechos de ciudadana y existe acceso igualitario a la educacin, informacin y salud, se concluye que son necesarias estas condiciones para que las relaciones entre los profesionales de salud y los enfermos sean ms simtricas y para poder superar el modelo paternalista y autoritario vigente. Palabras clave: Atencin Hospitalaria; Biotica; Autonoma Personal.
* 1
Parte da dissertao de mestrado concluda em junho de 2008 Programa de Ps-Graduao em Enfermagem Mestrado Profissional. Enfermeira. Mestre em Enfermagem. Diretora Tcnica de servios de Unidades Especiais do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP.) E-mail: tonin@unesp.br Enfermeira. Doutora em Sade Pblica. Professora assistente do Departamento de Enfermagem da Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP). E-mail: weybe@uol.com.br
84
INTRODUO Os profissionais de sade, ao prestarem assistncia aos doentes, especialmente aqueles hospitalizados, nem sempre consideram sua autonomia e privacidade. Ignorase, frequentemente, o entendimento que os doentes hospitalizados tm sobre sua autodeterminao e seus direitos. Sabe-se que a dependncia, a insegurana e a perda de controle sobre si mesmos podem surgir em decorrncia da prpria condio de enfermidade, mas, tambm, que tais condies podem ser desencadeadas ou exacerbadas por aes que despersonalizam os indivduos.1 Com frequncia, observam-se relaes assimtricas entre profissionais de sade e doentes: de um lado, o poder; de outro, a submisso. Muitas vezes, os profissionais assumem posturas de poder sobre o corpo do doente, e este, em sua fragilidade, no se percebe um ser com autonomia para fazer questionamentos, aceitando passivamente o que lhe imposto por sentir-se, em muitas situaes, envergonhado e constrangido. A biotica, mediante estudo e reflexo dos referenciais de autonomia, beneficncia e justia, vem dando importante contribuio ao aprofundamento das anlises sobre questes relativas s atividades na rea da sade e, em especial, ao cuidado.2 Autonomia significa a capacidade que os seres humanos tm de fazer leis para si mesmos, de se autogovernarem, de fazer escolhas livres de coaes e assumir os riscos dessas escolhas.3,4 Na relao profissional entre pessoal da sade e pacientes, a autonomia pressupe competncia e liberdade para se proceder s escolhas conscientes entre as opes possveis. Assim, dever do profissional de sade fornecer aos pacientes todas as explicaes necessrias sobre a situao e riscos envolvidos nas diferentes alternativas da escolha deles, para que todas as possibilidades sejam reconhecidas, favorecendo-lhes a escolha que melhor lhes atenda as necessidades.5 No entanto, o doente hospitalizado nem sempre participa das decises sobre sua vida e at mesmo nem sempre comunicado a respeito dessas decises de modo a compreend-las. O profissional de sade, imbudo do poder de curar, tem status e prestgio que, quando negados ou questionados, podem desencadear abuso de poder, por sentir-se ameaado. Por essa razo, muitas vezes so tomadas decises unilaterais sobre o que se considera melhor para o doente, sem um dilogo mais amplo sobre as condies e as possibilidades dele. O doente capaz conhece a si mesmo e suas necessidades, e o profissional tem os conhecimentos que possibilitam a identificao de problemas e a seleo dos procedimentos para resolv-los. A autonomia de um no deve bloquear a do outro; antes, ambos devem participar do processo de deciso.6
Sabe-se que o atendimento sade reflexo das condies econmicas, culturais, sociais e polticas do pas. As desigualdades sociais, a cultura da competio, o individualismo e o autoritarismo so reproduzidos, particularmente, no contexto da assistncia hospitalar. Observa-se, ainda, que os profissionais raramente se sensibilizam com a precariedade das condies de vida dos seus pacientes e, com frequncia, esto alheios aos determinantes sociais da doena de que esses so portadores. Por sua vez, os usurios dos servios pblicos de sade deste pas, em sua maioria excludos dos seus direitos de cidados autnomos, nas situaes que os fragilizam ainda mais, como nas enfermidades que os obrigam internao hospitalar, tornam-se despersonalizados e perdem sua condio de sujeito para a de objeto de manipulao. Os profissionais de enfermagem mantm uma proximidade com os doentes internados, dadas as peculiaridades do seu trabalho, e, desse modo, compartilham as necessidades e os anseios desses doentes, estabelecendo vnculos afetivos. Isso confere a esses profissionais um poder paralelo de influncia, que faz com que a enfermagem contribua para que o doente exera sua autonomia, incentivando-o a conhecer e a exercer seus direitos.6 Com este estudo, teve-se como finalidades: contribuir com a gesto, no sentido de reverter situaes da prtica profissional e buscar subsdios para o desenvolvimento de programas de educao continuada, visando problematizar, no espao educativo, situaes que, muitas vezes, se naturalizam. A questo a ser respondida nesta pesquisa foi a seguinte: Como as pessoas internadas nas diversas enfermarias cirrgicas de um hospital universitrio esto exercendo sua autonomia durante o perodo properatrio?
OBJETIVO Analisar a percepo de doentes sobre sua autonomia, durante internao em enfermarias cirrgicas de um hospital universitrio, no perodo pr-operatrio.
MTODO Estudo qualitativo, realizado mediante entrevistas com pessoas hospitalizadas, durante o perodo properatrio, utilizando a abordagem metodolgica desenvolvida por Lefvre et al. 7 , que permite a construo do Discurso do Sujeito Coletivo (DSC), mediante a identificao das ideias centrais e expresses-chave. Como referencial terico para anlise dos discursos, recorreu-se biotica, com nfase no princpio da autonomia. Local do estudo O estudo foi desenvolvido em um hospital universitrio do interior do Estado de So Paulo.
85
Esse hospital integra o Sistema nico de Sade (SUS), sendo referncia terciria para 68 municpios do Estado, tendo como misso o ensino, a pesquisa e a assistncia. Sujeitos participantes do estudo A pesquisa foi desenvolvida nas enfermarias cirrgicas de cardiotrax, ginecologia, gastrocirurgia, neurocirurgia, ortopedia e plstica, urologia e cirurgia vascular, mediante entrevista com pessoas com, no mnimo, trs dias de internao, as quais aguardavam por cirurgia; portanto, encontravamse no perodo denominado pr-operatrio. Segundo esse critrio, foram selecionadas pessoas maiores de 18 anos, de ambos os sexos e conscientes. Para atingir os objetivos propostos, contou-se com a participao de 20 pacientes. Coleta de dados Foram realizadas 20 entrevistas semiestruturadas, no perodo de janeiro a julho de 2007. Os entrevistados foram escolhidos aleatoriamente entre os que se encontravam internados em situao properatria nas diversas enfermarias cirrgicas do hospital. As entrevistas foram gravadas em fitas magnticas, transcritas e destrudas. Optou-se por adotar a abordagem metodolgica do DSC, que possibilita melhor visualizao sobre a representao de atores sociais com quesitos bsicos em comum: doentes internados, em perodo pr-operatrio, em enfermarias cirrgicas de um hospital universitrio. Com o material coletado, para cada questo analisada, foram destacadas as ideias centrais formulas sintticas que descrevem o(s) sentido(s) presentes nos depoimentos de cada resposta e expresses-chave trechos selecionados do material que melhor descrevem seu contedo. 8:22 O DSC foi elaborado reunindo-se as expresses-chave presentes nos depoimentos, cujas ideias centrais apresentavam sentido semelhante ou complementar.8 Considerando que as perguntas propostas aos entrevistados poderiam propiciar a identificao dos modos pelos quais essas pessoas tomam decises sobre a situao de enfermidade e o tratamento delas, procedeu-se anlise do DSC fundamentada em referenciais bioticos. Procedimentos ticos 1. Encaminhamento do projeto de pesquisa ao Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP, conforme Resoluo n 196/96-CNS , provado em 2 de outubro de 2006. 2. Solicitao de assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido dos sujeitos que aceitaram participar do estudo, concedendo entrevista gravada.
B) Acho que sou eu mesmo. C) Minha esposa deve decidir; ela convive comigo.
Discurso do Sujeito Coletivo
A) So os mdicos, enfermeiros e pessoas que trabalham no hospital. (E1, E2, E3, E5, E6, E9, E11, E12, E13, E14, E15, E18)
Acho que so os mdicos, todo mundo do hospital, porque os mdicos e os enfermeiros estudaram para isso e sabem o que fazem. O que o mdico manda fazer para o meu bem, os enfermeiros devem decidir, pois eles que cuidam da gente o tempo todo; precisa fazer as coisas que eles falam para resolver logo os problemas e ir embora para casa, s que eu esperava que resolvesse com remdios. Recusar um tratamento a gente no faz, mas, s vezes tenho vontade de recusar. Endoscopia ruim; se pudesse, se no fosse para o nosso bem, eu no queria fazer, mas no pode. A gente no gosta de tomar injeo, s quando est com dor, mas no me recuso porque acho que precisa ... o mdico que tem que decidir, no mesmo? Eles que sabem o que fazer, eu no sei nada, s o que eles falam, mas eu espero que tudo se resolva desta vez. Se estou no hospital, tenho que seguir as regras do hospital. Primeiramente eu estou na mo de Deus, depois na mo deles. At questionei o doutor que disse que eu iria fazer outra chapa e perguntei por qu. E ele disse que no achava a chapa e depois mais tarde veio at aqui e disse que no precisava mais, porque j tinha achado. Agora, eu acho que a gente no tem que se recusar, porque se ele pediu porque ele tem dvidas; eu acho que internamente quem sabe ele, no conheo meu organismo por dentro, ele conhece; quem sabe o que tem que fazer, tomar, os exames, ele... Quem t medicando, quem estudou, quem tem a sabedoria que Deus deu o mdico. Em primeiro lugar, os mdicos e, em segundo, tem que ser eu, n? Se para a gente ficar bom, mesmo que seja ruim, eu vou em frente, enfio o remdio, mesmo que ele volte depois, pela minha sade, eu vou em frente.
Discusso Neste DSC, com relao ao tratamento, ao bem-estar e vida, verifica-se o entendimento de que as decises a serem tomadas so de competncia dos mdicos, dos enfermeiros, enfim, de quem trabalha no hospital, com a justificativa de que estes detm o conhecimento, uma vez que estudaram para isso. obvio que se deve buscar profissionais preparados para a soluo de problemas cujos meios para solucion-los no so da prpria competncia. Entretanto, esse entendimento de entrega incondicional da vida a outrem evidencia certa fragilidade da autodeterminao. O doente entende que o mdico tem o conhecimento, portanto, mais competente para julgar o que melhor para o tratamento dele. Por essa razo, no faz
RESULTADOS E DISCUSSO Questo analisada: Quem voc considera que deve decidir sobre seu bem-estar, sua vida e seu tratamento? Sntese das ideias centrais A) So os mdicos, enfermeiros e pessoas que trabalham no hospital.
86
questionamentos, no procura esclarecer-se e, por conseguinte, no participa do processo de tomada de decises. Essa crena e confiana o leva a delegar ao mdico a deciso sobre o tratamento dele. Por outro lado, convm considerar, tambm, que h pessoas que preferem ser tratadas paternalisticamente, delegando aos mdicos a responsabilidade integral de todas as medidas teraputicas a serem tomadas. Neste estudo, porm, foi possvel identificar que os doentes no dispunham de informaes necessrias para opinar sobre o tratamento para, eventualmente, solicitar alguma conduta alternativa. Logo, seria mais coerente concluir que o detentor de todas as informaes tivesse em melhores condies para decidir. Isso pode explicar as razes apontadas no DSC. Muito se tem falado e escrito sobre o cuidado com a sade no Brasil. Alm da literatura especializada sobre o tema, praticamente todos os dias deparamos com matrias em jornais, revistas, rdio e televiso, e, mesmo em conversas de nosso cotidiano, com a realidade dos hospitais pblicos, seus dficits de recursos, greves, filas, conflitos nas relaes interpessoais, que provocam prejuzos aos usurios dos servios. Nesse panorama, conseguir uma vaga para internao num hospital pblico para a realizao de um procedimento anestsico/cirrgico algo muito complexo, difcil e, na maioria das vezes, lento. Nesse contexto, quais as possibilidades de um doente recusar um procedimento? Ou de desistir de uma cirurgia? Assim, como falar de autonomia? Frequentemente, na prtica hospitalar, ocorrem cirurgias suspensas por motivos variados, mesmo aps os preparativos tcnicos, fsicos e emocionais que o procedimento anestsico/cirrgico requeria. E o doente, foi informado da possibilidade de suspenso da cirurgia? Teve o direito e a liberdade de opo? Em geral, no. Alguns trabalhos evidenciam que a autonomia mdica tem sofrido profundas modificaes na relao mdicopaciente, em decorrncia do avano tecnolgico, da organizao empresarial da assistncia mdica, dentre outros fatores. O cenrio em que o mdico no era contestado em suas aes vem se modificando, favorecendo a autonomia do paciente, reconhecida e consignada nos cdigos de tica mdica., em todo o mundo.9 Atualmente, a relao mdico-paciente mais franca e democrtica que no passado, permitindo a clareza das aes e o compartilhamento da responsabilidade no processo de tomada de decises. Embora esse tempo no qual o mdico decidia sozinho sobre aquilo que considerava como o melhor para si e para o paciente sem inform-lo ou consult-lo, j esteja distante, ainda se percebem condutas paternalistas nas suas relaes com os doentes. No apenas nas relaes mdico/paciente, mas, tambm, nas relaes dos demais profissionais de sade e usurios das instituies de sade.
Pelo DSC, nota-se passividade e/ou submisso da pessoa em relao aos profissionais que lhe prestam assistncia. Sabe-se que o fortalecimento das relaes entre usurios, profissionais da sade e seus familiares supera a dimenso autoritria ou paternalista, sendo fundamental para o cuidado. Doentes, profissionais e familiares tm conquistado espao e voz no processo teraputico, respeitando as diferenas de valores, expectativas, demandas e objetivos de cada um, prevalecendo a mutualidade. Sabe-se que, muitas vezes, h por parte dos profissionais de sade dificuldades em aceitar a deciso do doente, especialmente quando esta difere da que planejaram ou tomariam. Tais fatos suscitam reflexes sobre a prtica profissional, especificamente sobre questes concernentes cultura, crena e aos valores das pessoas. No se pode ignorar que as crenas religiosas esto entre as mais fortes convices do ser humano. Neste estudo, quando foi expressa a crena de que a vida e o tratamento primeiramente esto nas mos de Deus e posteriormente nas dos mdicos, verificou-se a presena da f e dos valores religiosos. Especialmente em momentos difceis da vida, permeados pela insegurana do amanh, as pessoas ficam mais propensas a se apegarem religio, com a esperana de receberem proteo durante esse perodo. interessante essa reflexo sobre como os profissionais de sade lidam com esses valores ticos, culturais e religiosos envolvidos no processo de cuidar. Na prtica, reconhecemos as dificuldades de ao em certas situaes de confrontos entre crenas religiosas e necessidades de tratamentos. Nesse sentido, a existncia de um ncleo de biotica, em situaes clnicas, subsidiando o trabalho dos profissionais de sade nas instituies favoreceria reflexes mais fundamentadas nos referenciais da biotica.10 B) Acho que sou eu mesmo. (E4, E7, E8, E10, E17, E19, E20)
Ah! Eu acho que sou eu mesmo. Se for fazer alguma coisa que eu acho que no deve, eu falo, porque quem mais poderia ser? Acho que s eu posso saber o que fazer comigo, mais ningum, porque quem sabe sobre mim sou eu. Todas as coisas que foram combinadas, se eu no fizer, eu sei que ser pior para mim. Eu topo fazer tudo, eu sei que tenho que fazer, porque tambm se eu fosse esperar pelos outros... voc j viu o que ia dar. Veio a um mdico e disse que precisava de uma pessoa da famlia para assinar. Eu falei: Olha, eu no tenho ningum aqui da minha famlia, mas eu acho que eu tenho a conscincia boa, t lcido graas a Deus, sei o que estou falando, sei o que estou fazendo, eu vou assinar. Ele me deu a opinio, me deixou a par da situao, e eu decidi. Eu penso que ele (o mdico) tem que falar, mas quem tem que tomar a deciso sou eu. No meu caso, ele j sabia o resultado, que teria que fazer uma cirurgia que podia dar certo, ou no.
87
Discusso Este DSC revela percepo do conceito de autonomia e da necessidade de seu exerccio, como sujeito autnomo que faz escolhas sobre o que considera melhor para a sade e para a vida dele, assumindo, ao mesmo tempo, o risco dessas escolhas. O Cdigo dos Direitos do Consumidor, a lei sobre os direitos dos usurios dos servios de sade, o Programa de Humanizao da Assistncia Hospitalar (PNHAH), criado em 2001 pelo Ministrio da Sade, propiciam a todos, usurios e profissionais, a democratizao do processo teraputico. Constatamos, diariamente, que muitos dos direitos dos usurios dos servios de sade, previstos em lei, precisam ser observados no cotidiano dos profissionais de sade, destacando-se os relativos informao e autonomia. C) Minha esposa deve decidir, ela convive comigo. (E16)
Discurso do Sujeito Coletivo A) No, porque ningum falou sobre isso (E1, E2, E3, E4, E5, E6, E7, E8, E10, E11, E13, E16, E17, E18).
No, porque os mdicos disseram que fariam o resto dos exames e depois, se precisasse, faria a cirurgia. Ningum falou nada sobre isto. No sei como funciona. No tenho ideia como esse negcio, como vai ser, onde vai cortar, nada. S me ligaram no sbado, falaram para eu internar para fazer a cirurgia. Hoje eu fiquei de jejum, avisaram que eu ia operar l no centro cirrgico, mas ningum explicou nada. Agora tarde passaram aqui e falaram que hoje no tem mais vaga para operar, ento no sei quando vai ser, como vai ser; eles ficam aqui numa poro de mdicos comentando, e a gente fica prestando ateno para tentar entender, mas eu tambm no perguntei. Da anestesia no sei nada, ningum explicou nada; sei que antes de operar vem o anestesista aqui e ele pergunta um monte de coisas, se sou alrgico e fala como vai ser a anestesia, mas at agora no sei. O mdico no falou que dia eu irei operar e no explicou o que vai fazer. S sei que a cirurgia num lugar complicado, agora como o mdico vai fazer isto eu j no sei e nem pergunto, que para no esquentar minha cabea mais do que ela j est. Quanto cirurgia, eles vo abrir e dar uma olhada para ver como est, no sabem o que vo colocar, no sabem como vai ser ainda, vo abrir para ver... Ele no falou assim bem a verdade, mas nem ele e nem ningum falou nada, e eu estou com medo, muito medo da anestesia, mas eu no falei nada ainda pra ele, s com os enfermeiros que vm aqui e a gente conversa... A gente ainda no conversou sobre isso com o mdico, porque sei que com o anestesista que a gente tem que conversar, mas eu ouvi o comentrio do mdico e eu acho que o anestesista que estava junto, e, como a gente no muito bobo, eu catei no alto, ele perguntou: E este aqui? ele disse: Este aqui vai a zero, e eu sei que o meu batimento cardaco muito fraco... Discutiram bastante sobre que tipo de cirurgia que eu vou fazer, mas eu no entendi muito bem. Espero que eu no veja nada e no sinta dor.
Eu acho que a minha esposa, n? ela que convive comigo, ento eu acho que ela que deve resolver nestes momentos mais difceis.
Discusso Embora neste discurso haja meno de que quem deve tomar decises seja a esposa, no foi verificada, nesta pesquisa, a participao de familiares no processo decisrio sobre o tratamento proposto. A internao hospitalar um evento que mobiliza a vida da pessoa doente e tambm a dos familiares dela. No dia a dia, percebe-se que a maioria das famlias est presente durante o processo de doena do seu familiar e, muitas vezes, opinando sobre o tratamento dele. Com certa frequncia, familiares tentam influenciar o mdico sobre o tipo de informao que deve ser dada ao doente. Embora o contrato estabelecido seja entre mdico e doente, uma relao adequada com os familiares poder indicar condutas mais apropriadas no sentido de atentar-se para as informaes provenientes de pessoas que melhor o conheam, at porque com ele convivem.
Discusso Este DSC evidencia a necessidade que o paciente em situao pr-operatria requer em termos de cuidados, ateno e de esclarecimentos a fim de que adquira condies ideais de segurana e tranquilidade para o enfrentamento da cirurgia. O direito clara informao sobre quem o assiste e o que poder lhe acontecer fundamental para a garantia de sua autonomia. Esse direito est expresso na Lei n 10.241, de 17 de maro de 1999, que dispe sobre os direitos dos usurios dos servios e das aes de sade no Estado de So Paulo, em seu artigo 2, incisos VI, XXI e XXII. O Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem esclarece, no Captulo I, Seo 1, artigo 17, que dever prestar adequadas informaes pessoa, famlia e
Questo analisada: Voc poderia me falar sobre como ser a sua anestesia e a cirurgia? Sntese das ideias centrais A) No, porque ningum falou sobre isso. B) O mdico explicou a cirurgia, e o anestesista falou qual a anestesia vai ser. C) Uma pessoa conhecida me explicou como vai ser a cirurgia.
88
coletividade a respeito dos direitos, riscos, benefcios e intercorrncias acerca da Assistncia de Enfermagem.11 No Cdigo de tica Mdica, Captulo V, artigo 59, est explcito: No deixar de informar ao paciente o diagnstico, o prognstico, os riscos e objetivos do tratamento. Salvo quando a comunicao direta ao mesmo possa provocar-lhe dano, esta deve ser feita ao seu responsvel legal.12 Tanto o paciente quanto os familiares tm o direito s orientaes claras e precisas, devendo a famlia atuar com a equipe, oferecendo orientao e apoio pessoa hospitalizada. Neste estudo, as informaes fornecidas restringiramse quelas que os profissionais julgaram ser necessrias e suficientes, contemplando apenas os aspectos administrativos, as rotinas e o mnimo necessrio para que entendessem que necessitavam realizar uma cirurgia para resolver-lhes o problema de sade. Percebeu-se que a informao foi inadequada, insuficiente para o entendimento e esclarecimento dos sujeitos do estudo, no valorizando o que estes consideravam importante saber. No queremos dizer que os profissionais agiram por m-f, mas identificamos posturas paternalistas, as quais persistem e prevalecem na instituio. Defendemos, aqui, a ideia de que to importante quanto prestar assistncia fornecer informao compatvel com o grau de compreenso da pessoa assistida, lembrando que a qualidade desta depende, fundamentalmente, da postura compreensiva do profissional. Aceitar que essas pessoas se submetam a procedimentos anestsicos/cirrgicos sem a informao necessria para uma tomada de deciso anular-lhes o exerccio de autonomia. O consentimento informado, fundamentado na informao inteligvel esclarecedora, no foi verificado no DSC. O que se percebeu foi que essa ausncia de informao foi prejudicial ao paciente, por perpetuar suas angstias e preocupaes. A vulnerabilidade desses doentes relaciona-se embrionria autonomia deles. Acresce-se a isso a impossibilidade de fazer escolhas. No veem outra opo seno a de aceitar as condies que lhes so apresentadas, por medo de perder a vaga, ter a cirurgia suspensa ou ter outros dissabores, alm de ter o entendimento de ser a nica possibilidade de cura. Observamos que o cirurgio, por vezes, falou da cirurgia apenas como modo de sanar a doena, porm no esclareceu tudo o que o doente precisaria e/ou queria saber. Os enfermeiros, dos quais se espera melhor comunicao pela sua proximidade com os doentes, tambm no o fizeram. Estudos mostram que os profissionais de sade tm conhecimento da necessidade e da importncia de
informar aos doentes e aos familiares os procedimentos teraputicos, porm, no conseguem alcanar essa meta por causa da escassez de pessoal, da sobrecarga de trabalho, das longas jornadas, dentre outras dificuldades.13,14 Desse modo, no se d o compartilhamento do saber. A sensibilidade para a escuta e para o dilogo tornouse deficiente. No houve indagaes por parte dos sujeitos sobre o desejo deles de receber informao. Cabe destacar que o doente pode no querer saber detalhes sobre o estado deles e/ou procedimentos teraputicos. Essa posio deve ser entendida e respeitada, porm, sempre se certificando de que a pessoa, com tal atitude, esteja exercendo seu direito. O princpio da autonomia requer respeito vontade do cliente ou, quando isso no for possvel, de seu representante, de acordo com seus valores morais e crenas, por parte dos profissionais da sade.15 Desse modo, entende-se que as pessoas possam estar exercendo sua autodeterminao at mesmo quando decidem se submeter s exigncias de autoridades de uma instituio. Porm, havendo impossibilidades para o exerccio da autonomia, deve predominar o princpio da beneficncia.16 Em nosso estudo, algumas pessoas foram entrevistadas poucas horas antes do horrio agendado para o procedimento cirrgico, e, no entanto, vrias delas referiram nada saber sobre isso, pois ningum lhes havia falado a respeito. A falta de esclarecimento uma realidade presente em nossa prtica diria, gerando, assim, desrespeito ao doente. Acredita-se que com a implantao do Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAEP), essa realidade possa ser modificada. A SAEP uma estratgia que preconiza a avaliao properatria do paciente pelo enfermeiro do centrocirrgico e cujos princpios/objetivos so: o respeito individualidade, aos direitos e dignidade do paciente; a integralidade do cuidado prestado na unidade de internao e no centro-cirrgico; a promoo, recuperao e/ou manuteno do estado de sade do indivduo; o estabelecimento de diagnstico e planejamento da assistncia; o esclarecimento e o reforo das orientaes sobre a cirurgia e a anestesia; o esclarecimento de rotinas; a interao e a comunicao enfermeiro-paciente, tendo como finalidade amenizar a ansiedade e os medos.17 O SAEP operacionalizado por meio de: consulta de enfermagem, histrico, exame fsico, diagnstico de enfermagem, prescrio e evoluo da assistncia de enfermagem. Isso de grande auxlio ao doente e famlia dele para a compreenso dos aspectos envolvidos no tratamento anestsico-cirrgico proposto.18
89
B) O mdico explicou a cirurgia e o anestesista falou qual a anestesia vai ser. (E9, E12, E14, E19, E20)
O mdico falou para mim que ele vai cortar e que eu vou operar amanh l pelo meio-dia. No consigo me lembrar de como o mdico se chama e se ele vai fazer a cirurgia ou s vai acompanhar, se tem mais algum junto dele. O anestesista passou aqui agora h pouco e falou qual vai ser a anestesia... Ele disse para eu no me preocupar que depois que acabar ele d um remedinho.
sido realizada por um amigo, provavelmente leigo, permitindo-lhe algum conhecimento sobre o que iria se passar na cirurgia. Tambm nos sugere clareza e simplicidade da informao, levando-nos a deduzir que no deve ter consumido tanto tempo do comunicador para se fazer entender. Essa constatao nos inquieta, pois indica que as razes apontadas pelos profissionais de sade para a falta de esclarecimentos aos doentes, tais como elevada carga de trabalho, dficits de pessoal, podem ser apenas subterfgios para encobrir a primazia da dimenso tcnica do trabalho sobre as de natureza tica ou moral.
Discusso Juridicamente, a informao o pressuposto para que a pessoa realize suas escolhas no contexto de uma existncia equilibrada em sociedade. A essncia da legislao que disciplina o relacionamento entre o consumidor e o fornecedor , sem dvida, a informao. Quando essa clara, com uma linguagem acessvel, enseja a reao do sujeito que, singularmente, na sua autodeterminao, exercer seu direito autonomia, como parece ter ocorrido neste DSC. A informao fundamenta decises autnomas dos doentes, necessria para que possam consentir ou recusar procedimentos, diagnsticos, preventivos ou teraputicos; deve ser fornecida em linguagem simples, inteligvel, aproximativa, leal e respeitosa, segundo padres acessveis compreenso intelectual e cultural.19 importante ressaltar, porm, que a percepo do doente sobre o que lhe transmitido pode sofrer interferncia da ansiedade, do estresse, do momento da abordagem, da forma da comunicao, da linguagem utilizada, os quais podem dificultar a assimilao e a compreenso. Assim, necessrio que os profissionais avaliem se houve entendimento da informao e valorizem a necessidade de sua compreenso pelos pacientes de forma que possam minimizar suas tenses emocionais. CONSIDERAES FINAIS Neste estudo, no qual se props analisar a percepo de pessoas hospitalizadas sobre sua autonomia durante o perodo pr-operatrio, foi possvel evidenciar influncias da tradio do autoritarismo e do paternalismo em sade no conceito que as pessoas tm sobre autodeterminao. Especialmente quando em situao de vulnerabilidade, provocada por doena que requer internao e tratamento cirrgico, observa-se delegao incondicional do poder decisrio sobre o tratamento aos profissionais de sade. Nesta pesquisa, a referncia sobre a responsabilidade pelo tratamento recaiu, em maior grau, sobre os mdicos, com a justificativa de que eles estudaram para isso. Foi tambm perceptvel que o tratamento dos doentes foi decidido pelo mdico, fortalecido pela concordncia dos pacientes, estes, mal esclarecidos. Percebe-se, assim, uma relao assimtrica na qual ficou evidenciada a superioridade de um sobre o outro. O mdico tem, de fato, o preparo tcnico e cientfico que o capacita a resolver o problema de sade do doente, porm esse saber no pode ser usado como instrumento de dominao. Ao no compartilhar com o doente os aspectos observados no seu exame fsico, nos exames subsidirios realizados, nos materiais coletados do corpo dele, alm de outras indicaes que possibilitaram a formulao do diagnstico e da teraputica, o proprietrio de todos esses dados, ou seja, o doente, no ter parmetros para tomar uma deciso consciente. Desse modo, permanecer alienado de si mesmo e entregue aos profissionais de sade. O cuidado deve ser entendido como um ato de interao composto de aes dirigidas ao doente e compartilhadas, o que envolve dilogo, ajuda, apoio, troca, conforto, alm do esclarecimento de dvidas. Atualmente, os profissionais de sade tm se preocupado com a influncia do estado emocional das pessoas em sua recuperao ps-cirrgica e com as consequentes variaes dos parmetros clnicos ocorridas no perodo ps-operatrio. So parmetros clnico-biolgicos indicadores de necessidades de suporte emocional.
C) Uma pessoa conhecida me explicou como vai ser a cirurgia. (E15)
Eu no fui informado pelo mdico, ainda, como vai ser, mas, conversando com uma pessoa conhecida, eu sei mais ou menos como vai ser o processo, vai ser uma cirurgia; parece que eles usam um laser em cima da mo, e isto a deixa o mdico enxergar todos os ossos l dentro e com isto ele faz uma amarrao com fio de nilon em todos os ossos que esto trincados, vai amarrando e depois finaliza a cirurgia.
Discusso Este DSC possibilita inferir que a comunicao ao paciente sobre o procedimento cirrgico, pode ter
90
Pelos DSCs ainda foi possvel perceber que a relao entre profissionais de sade e doentes, durante os cuidados pr-cirrgicos, no foi compartilhada com familiares que eventualmente participavam desse processo ou, quando houve alguma comunicao, esta se deu de modo bastante incipiente. Os dados desta pesquisa mostram a importncia de que as profisses da sade privilegiem sentimentos e valores das pessoas e de seus familiares. Isso no significa desconsiderar sentimentos e saberes dos profissionais de sade, uma vez que todos esto envolvidos no tratamento e na cura. Mas a reflexo conjunta para a tomada de deciso que democratize as relaes entre profissionais, doentes e familiares resgata a autonomia do doente, fragilizada e vulnervel, propiciando-lhe o controle da prpria vida de modo autntico. Usurios e familiares tm o desejo de que os profissionais sejam responsveis pela diminuio do sofrimento, da angstia, da dor, assim como esperam ser acolhidos, amparados e no responsabilizados pela situao em que se encontram. Os profissionais, tambm, tm dificuldades para lidar com as prprias limitaes, sentimentos conflitantes que surgem diante de cada situao, temores e angstias desencadeados pelos dilemas de difcil resoluo com os quais deparam cotidianamente e para os quais nem sempre contam com infraestrutura que oferea suporte tcnico, emocional e tico para suas decises. Por outro lado, h que se considerar que existem profissionais interessados em perpetuar relaes de subalternidade, que no procuram olhar para o paciente de maneira holstica, que no cumprem seu dever de fornecer informaes que favoream o entendimento, de modo a possibilitar a participao do doente, da famlia dele e dos demais profissionais envolvidos com a assistncia nas decises sobre o tratamento.
Entendemos que so necessrias mudanas de postura da equipe de sade. Esperamos que as transformaes ocorridas no cenrio poltico mundial, a difuso de novas tecnologias e a socializao dos meios de comunicao possam contribuir para o desenvolvimento da conscincia moral das pessoas, promovendo mudanas de comportamentos que se fundamentem na justia, na beneficncia, no respeito mtuo e na solidariedade. Do mesmo modo, faz-se necessria uma adaptao das instituies hospitalares a esse novo paradigma, incorporando estratgias que possibilitem atender s necessidades e expectativas dos usurios, de modo acolhedor, eficiente e eficaz, norteadas por pressupostos ticos. Concluindo, cabe questionar nossa responsabilidade diante das evidncias aqui apresentadas. necessrio trabalhar ampla e ativamente para que os profissionais de sade e os pacientes ajam de forma autnoma. A comunicao que envolve o ouvir, principalmente nos perodos perioperatrio (perodo que abrange 24 horas antes da cirurgia) e intraoperatrio (24 horas aps a cirurgia), poder ser melhorada com a implantao da SAEP. preciso que essas preocupaes sejam incorporadas na formao tica dos profissionais de sade para que a postura deles seja fundamentada na moral e na tica, e no apenas nos aspectos tcnicos e legais da prtica assistencial. Entretanto, reconhecemos que a autonomia das pessoas s possvel de ser exercida em uma sociedade nas quais seus direitos de cidadania sejam respeitados, o que significa acesso igualitrio educao, sade e informao. Essas condies, certamente, promovero relaes mais simtricas entre as pessoas, particularmente entre profissionais de sade e usurios, rompendo-se com o modelo autoritrio e paternalista vigente.
REFERNCIAS
1. Pupulim JSL, Sawada NO. Exposio corporal do cliente no atendimento das necessidades bsicas em UTI: incidentes crticos relatados por enfermeiras. Rev Latino am Enferm. 2005; 13(3):388-96. 2. Zoboli ELCP, Sartorio NA. Biotica e enfermagem: uma interface no cuidado. O Mundo da Sade. 2006; 30(3):382-97. 3. Pessini L, Barchifontaine CP. Problemas atuais de Biotica. 8 ed. So Paulo: Loyola; 2007. 4. Cohen C, Marcolino JA. Relao mdico-paciente. Autonomia e paternalismo. In: Segre M, Cohen C . Biotica. So Paulo: Edusp; 1995. p. 51-62. 5. Mendes HWB. Prtica profissional e tica no contexto das polticas de sade. Rev Latino am Enferm. 2001; 9(3):20-6. 6. Boemer MR. O exerccio da enfermagem em sua dimenso biotica. Rev Latino am Enferm. 1997; 5(2):33-8. 7. Lefvre F, Lefvre AMC, Teixeira JJV. O discurso do Sujeito Coletivo: uma nova abordagem metodolgica em pesquisa qualitativa. Caxias do Sul: Educs; 2000. 8. Lefvre F, Lefvre AM. Depoimentos e discursos. Uma proposta de anlise em pesquisa social. Braslia: Lber Livro Editora; 2005. 9. Mendes HWB. Regionalizao da assistncia sade: equidade e integralidade na perspectiva de gestores. O Mundo da Sade. 2005; 29(1):26-34. 10. Junqueira LCU. Compreenso da vivncia de religiosidade de mdicos que cuidam de pacientes oncolgicos: uma anlise fenomenolgica. [Mestrado] Ribeiro Preto: Faculdade de Filosofia, Cincias e Letras de Ribeiro Preto - USP; 2008.
91
11. Conselho Regional de Enfermagem-COREN-SP. Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem. Art. 17. So Paulo: COREN; 2007/2008. 12. Conselho Federal de Medicina. Resoluo N.1.246, de 8 jan. 1988. Cdigo de tica mdica. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF. 26 jan 1988; Sc. 1: 1574-7. 13. Backes DS, Lunardi VL, Lunardi Filho WD. A humanizao hospitalar como expresso da tica. Rev Latinoam Enferm. 2006; 14(1):132-5. 14. Aquino CP, Caregnato RCA. Percepco das enfermeiras sobre a humanizao da assistncia perioperatria. Rev SOSECC. 2005; 10(2):16-21. 15. Oliveira BRG, Collet N, Viera CS. A humanizao na assistncia sade. Rev Latino am Enferm. 2006; 14(2):277-84. 16. Beauchamp TL, Childress FJ. Princpios de tica biomdica. So Paulo: Loyola; 1994. 17. Bianchi ERF, Castellanos BEP. Consideraes sobre a visita pr-operatria do enfermeiro da unidade de centro cirrgico: resenha da literatura estrangeira. Rev Paul Enferm. 1983; 3(5): 161-5. 18. SOBECC, Nacional. Prticas Recomendadas. Sociedade Brasileira de Enfermeiros de Centro Cirrgico Recuperao Anestsica e Centro de Material de Esterilizao. 4 ed. So Paulo: SOBECC; 2007. 19. Fortes PAC. tica e sade. So Paulo: EPU; 1998.
92
COMUNICAO NO VERBAL EM ADULTOS COM TUBO OROTRAQUEAL*

NONVERBAL COMMUNICATION OF ADULTS WITH OROTRACHEAL TUBE COMUNICACIN NO VERBAL EN ADULTOS CON TUBO OROTRAQUEAL
Ana Lcia De Mattia1 Joo Paulo Ach de Freitas Filho2 Cristiane da Silva Souza3 Ktia Cilene Gmbaro3 Patrcia Ferreira Montassieur3
RESUMO
Trata-se de um estudo descritivo, exploratrio, desenvolvido com o objetivo de identificar a forma de estabelecimento de comunicao no verbal entre o paciente com tubo orotraqueal (TOT) e a equipe multidisciplinar de sade, realizado em uma Unidade de Terapia Intensiva Cardaca de um hospital da rede filantrpica e privada da cidade de Santos, SP. A amostra foi constituda por 30 pacientes adultos, com tubo orotraqueal, conscientes, em ps-operatrio de cirurgia cardaca. Foi realizada uma observao estruturada, por meio de um instrumento com dados de identificao da amostra, motivos da internao e da comunicao no verbal. Quanto aos resultados, a maior frequncia foi de pacientes do sexo masculino, com idade entre 50 e 60 anos. O diagnstico mdico mais frequente foi insuficincia coronariana em psoperatrio de revascularizao do miocrdio e o tempo de permanncia com o tubo orotraqueal de um dia. No que se refere comunicao no verbal, o motivo foi a dor. Os tipos de comunicao mais utilizados foram a cinsica, com 26 (86,6%) pacientes, e a tacsica, com 14 (46,6%). Conclui-se, neste estudo, que h um grande esforo por parte da equipe de sade para o estabelecimento da comunicao com paciente com tubo orotraqueal. Acreditamos que tais dificuldades poderiam ser minimizadas com a realizao de reunies com profissionais da sade e o paciente, em perodos properatrios, para orientaes e simulaes de comunicao no verbal; em motivos de maior frequncia como dor, poderiam ser simulados em pr-operatrio e aplicados no ps-operatrio. Palavras-chave: Comunicao; Enfermagem; Intubao Intratraqueal.
ABSTRACT
This is a descriptive, exploratory study that aims to recognize forms of non-verbal communication between adults with orotracheal tube and the health team. The study was carried out in a cardiac intensive care unit of a hospital at the city of Santos, So Paulo. The sample was composed of 30 conscious adult patients with orotracheal tube in postoperative cardiac surgery. We performed a structured observation to obtain data regarding the patients, the surgery and the reason of the nonverbal communication. Results show that patients were mostly males aged 50 to 60 years old in postoperative bypass surgery. The most common medical diagnosis was coronary failure. Mean time of orotracheal intubation was one day. The main reason for nonverbal communication was pain and the mostly used forms of communication were kinesics (86.6%) and tacesics (46.6%). We conclude that the health team makes a great effort to establish communication with these patients and we believe that these difficulties could be minimized with preoperative meetings in which patients would advise and simulate nonverbal communication in specific situations. Key words: Communication; Nursing; Intubation; Intratracheal.
RESUMEN
El presente trabajo es un estudio exploratorio descriptivo realizado segn el mtodo cuantitativo con anlisis absoluto y relativo de datos, presentacin de grficos y tablas. Su objetivo ha sido de identificar cmo se establece la comunicacin no verbal entre los pacientes con tubo orotraqueal y el equipo multidisciplinario de salud. El estudio fue llevado a cabo en un importante hospital filantrpico privado de atencin general de la ciudad de Santos. La Unidad de Terapia Intensiva Cardaca, que cuenta con 10 camas, fue su campo de investigacin. La muestra estuvo constituida por 30 pacientes adultos con tubo orotraqueal, conscientes, en postoperatorio de ciruga cardaca. Fue realizada observacin estructurada por medio de un instrumento con datos de identificacin de la muestra, motivos de la internacin y de la comunicacin no verbal. Los resultados indicaron mayor frecuencia de pacientes varones entre 50 y 60 aos, diagnstico mdico de insuficiencia coronaria en posoperatorio de revascularizacin del miocardio y un da de tiempo de permanencia con tubo orotraqueal. Lo que ms motivo la comunicacin no verbal fue el dolor; los tipos de comunicacin ms utilizados fueron la kinsica con 26 (86,6%) y la tctica con 14 (46,6%). Este estudio concluye que el equipo de salud dedica muchos esfuerzos para establecer la comunicacin con el paciente con tubo orotraqueal. Estas dificultades podran atenuarse con reuniones de profesionales de la salud y el paciente, en perodos preoperatorios, para orientar y simular la comunicacin no verbal en motivos de mayor frecuencia como dolor: podran simularse en el preoperatorio y aplicarse en el posoperatorio. Palabras clave: Comunicacin; Enfermera; Intubacin Intratraqueal.
* 1
Trabalho de Concluso de Curso, do Curso de Graduao em Enfermagem, da Universidade Catlica de Santos, 2005. Enfermeira. Doutora pela Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo, 2002. Professora Adjunta da EE/UFMG desde janeiro de 2009. Orientadora do Trabalho de Concluso de Curso do Curso de Graduao em Enfermagem da Universidade Catlica de Santos, 2005. E-mail:almattia@uol.com.br. Mestre em Sade Pblica pela Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (USP). Professor Adjunto da Universidade Paulista, convidado da Universidade Catlica de Santos. E-mail: jpache@terra.com.br. Graduadas em enfermagem pela Universidade Catlica de Santos, 2005. Enfermeiras da Santa Casa de Misericrdia de Santos.
93
Comunicao no verbal em adultos com tubo orotraqueal
INTRODUO Os servios de terapia intensiva hospitalares destinamse a pacientes em estado crtico, que necessitam de cuidados altamente complexos e restritos. Na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), objetiva-se observar e manter as funes bsicas da vida. uma rea onde os pacientes em estado grave podem ser tratados por uma equipe qualificada sob as melhores condies possveis.1 Recentemente, h avanos nas tcnicas cirrgicas, anestsicas e na circulao extracorprea que diminuem a morbimortalidade dos pacientes submetidos a cirurgia cardaca. O perfil desses pacientes tem mudado nos ltimos anos. Cada vez mais, so encaminhados a cirurgias pacientes idosos, submetidos a cirurgia prvia, com disfuno sistlica ventricular, com patologias graves associadas, bem como pacientes com insucesso de angioplastias encaminhados em carter de emergncia. A esse fato adiciona-se que a circulao extracorprea ocasiona alteraes inflamatrias, metablicas, de distribuio de lquidos e na coagulao sangunea que repercutiro no psoperatrio imediato, sendo evidente a necessidade de uma atuao intensiva e programada de toda a equipe especificamente treinada para cuidar desse paciente. A anestesia geral pode reduzir em at 20% a capacidade residual funcional pulmonar no ps-operatrio, enquanto a circulao extracorprea reduz a complacncia pulmonar e as alteraes gradiente alvolo arterial que podem no retornar ao normal mesmo por alguns dias, havendo, assim, necessidade de suporte ventilatrio com tubo orotraqueal (TOT) alm de 48 horas aps a cirurgia.2 Os objetivos da assistncia respiratria so assegurar uma via area permevel, fornecer oxignio suplementar e instituir ventilao com presso positiva, quando a respirao espontnea for inadequada ou ausente. A intubao orotraqueal o mtodo ideal para o controle avanado de vias areas.3 A intubao endotraqueal refere-se passagem de um tubo endotraqueal atravs da boca ou nariz, para dentro da traqueia. Pode ser utilizada por mais de trs semanas quando, ento, uma traqueostomia deve ser considerada para diminuir a irritao e o trauma ao revestimento traqueal, reduzir a incidncia de paralisia das cordas vocais e do espao morto mecnico.4 As implicaes para a comunicao verbal-oral para esse paciente esto intimamente relacionadas expresso de suas respostas s intervenes realizadas e s necessidades apresentadas no ps-operatrio. As informaes fornecidas pelo paciente nesse perodo constituem dados fundamentais para o planejamento e a implementao da assistncia em sade. A importncia de desenvolver estudos nesse sentido para a equipe de sade e em especial para a enfermagem se refere habilidade profissional em identificar com exatido as respostas humanas emitidas
94
pelo paciente durante o perodo ps-operatrio em que este esteja parcialmente privado da comunicao verbal usual. A forma de classificar os tipos de comunicao varia; entretanto, deve-se considerar que esta no ocorre somente pela articulao de palavras, sendo possvel expressar e ser compreendido, tambm, por meio de outros sinais denominados no verbais e que podem ser observados em todos os padres de resposta humana, como relacionar, perceber e mesmo naqueles com caractersticas mais biolgicas (cansao, ansiedade, impacincia). Nesse sentido, Horta5 afirma que a enfermagem assiste o ser humano no atendimento de suas necessidades bsicas e a enfermagem como parte integrante da equipe de sade implementa estados de equilbrio, previne estados de desequilbrio e reverte desequilbrios em equilbrio. Para que isso seja vivel, necessrio um processo de interao entre quem cuida e quem cuidado, bem como a troca de informaes em um processo de relao interpessoal profissional. Refletindo sobre essa afirmao e transpondo-a para a realidade de uma UTI, onde muitos pacientes necessitam de auxlio mecnico para a respirao, na maioria das vezes utilizando tubo orotraqueal, alm de apresentarem alteraes na comunicao verbal decorrente da perturbao da fala presena do tubo, chega-se aos seguintes questionamentos: Qual ser a forma de comunicao entre a equipe multidisciplinar e o paciente com tubo orotraqueal? Ser que a comunicao frequentemente observada eficiente? Para este estudo, tem-se como hiptese que o paciente se expressa por quaisquer sinais da linguagem no verbal, como: olhar, mmica, sorriso, gestos, sendo que a eficincia da linguagem no verbal serve-se de outros veculos com a mesma finalidade.
Consideraes gerais sobre comunicao e a comunicao interpessoal no verbal Comunicar uma necessidade vital. Pode-se at afirmar que a qualidade de vida do indivduo depende, em grande parte, da sua capacidade de comunicao.6 A palavra comunicar origina-se do latim communicare, que significa pr em conexo. A comunicao interpessoal pode ser definida como um conjunto de movimentos integrados, que calibra, regula, mantm e, por isso, torna possvel a relao entre os homens. Para se estabelecer a comunicao, deve ocorrer um conjunto de elementos constitudos por um emissor (ou destinador), que produz e emite determinada mensagem, dirigida a um receptor (ou destinatrio).7 Mas para que a comunicao se processe efetivamente entre dois elementos, deve a mensagem ser realmente recebida e decodificada pelo receptor, por isso necessrio que ambos estejam no mesmo contexto
(devem ambos conhecer os referentes situacionais), devem utilizar um mesmo cdigo (conjunto estruturado de signos) e estabelecer efetivo contato por meio de um canal de comunicao. Se qualquer desses elementos ou fatores falhar, ocorre uma situao de rudo na comunicao, entendido como todo fenmeno que perturba de alguma forma a transmisso da mensagem e a sua perfeita recepo ou decodificao por parte do receptor. A comunicao verbal refere-se s palavras expressas por meio da fala ou da escrita. A conscincia de que aquilo que expressa escutado e compreendido d ao sujeito a certeza de que aquilo que comunica acolhido. Aquele que no se sente acolhido e escutado pensa que ele prprio no importante para os outros. A comunicao no verbal, por sua vez, no est associada s palavras e ocorre por meio de gestos, silncio, expresses faciais, postura corporal, dentre outros sinais.7 A comunicao no verbal pode resgatar a capacidade do profissional de sade de perceber com maior preciso os sentimentos do paciente, suas dvidas e dificuldades de verbalizao. Ajuda, ainda, a potencializar sua prpria comunicao, como elemento transmissor de mensagens.7 Outro tipo de comunicao a ser destacado a fisiolgica, decorrente do relacionamento entre as diferentes partes do nosso corpo e a sua manifestao externa. Os sinais da comunicao no verbal, conforme mencionado por Silva8, so classificados em: Paralinguagem: qualquer som produzido pelo aparelho fonador que no faa parte do sistema sonoro da lngua usada. Independentemente dos fonemas que compem as palavras, os sinais paralingusticos demonstram sentimentos, caractersticas da personalidade, atitudes, formas de relacionamento interpessoal e autoconceito. Cinsica: a linguagem do corpo, ou seja, os seus movimentos, desde os gestos manuais, movimentos dos membros, meneios de cabea, at as expresses mais sutis, como as faciais. Proxmica: o uso que o homem faz do espao como produto cultural especfico, como a distncia mantida entre os participantes de uma interao. O espao entre os comunicadores pode indicar o tipo de relao que existe entre eles. Tacsica: tudo que envolve a comunicao ttil: presses exercidas, locais onde se toca, idade e sexo dos comunicadores. Est relacionada, tambm, com o espao pessoal, a cultura dos comunicadores e as expectativas de relacionamento. Na comunicao cinsica, o rosto tido como o melhor mentiroso no verbal. Do corpo todo, a zona da qual as pessoas tm maior conscincia e em que as tentativas de controle so mais frequentes. Os sinais faciais podem ser classificados em quatro tipos8:
sinais estticos : no mudam ou mudam pouco durante a vida da pessoa; sinais lentos: esto relacionados com a idade, como rugas, pelos, manchas, queda e colorao dos cabelos; sinais rpidos: mudanas que ocorrem rapidamente no rosto, s vezes em questo de segundos, e so mais sutis, como o movimento e o tnus muscular, temperatura e colorao da pele, suor e dilatao da pupila; sinais artificiais: so assim chamados por interferir nos veculos dos sinais estticos e lentos. Executando-se os culos de grau, a maioria desses sinais utilizada para aumentar a beleza ou combater as marcas da idade. As configuraes faciais podem ser descritas com base na diviso da face em trs reas: testa, olhos e boca. Ekman (apud Silva8) descreve sete emoes chamadas de puras: alegria: plpebras levantadas, sorriso, olhar brilhante, levantamento das bochechas com fechamento do olho e levantamento da boca; raiva: testa enrugada verticalmente pela juno das sobrancelhas, olhos fechados e tensos ou abertos e firmes, boca tensa, mandbula cerrada e pupila contrada; nojo: lbio superior levantado com acompanhamento ou no do lbio inferior, sobrancelha acentuada; medo: testa levantada com rugas horizontais, plpebras fechando rapidamente ou abrindo-se excessivamente, rigidez, lbios finos e tensos com boca aberta ou no; tristeza: comissura labial voltada para baixo, sobrancelha oblqua e choro; . surpresa: abertura da boca e dos olhos, sobrancelhas erguidas e afastadas; desprezo: lbio superior com um dos cantos levantados e olhar de cima para baixo. Outras emoes frequentes: ansiedade: suor na regio frontal, palidez, rugas na fronte, mordiscar os lbios ou a cutcula; dor/incmodo: olhos fechados, ruga na testa, lbios comprimidos, rigidez facial, comissura labial voltada para baixo, suor, frio e choro; dvida: lbios em bico, inclinao lateral da cabea, sobrancelhas erguidas; interesse: olhar em direo do objeto ou da pessoa, sorriso, meneio positivo da cabea; vergonha: rubor na face, abaixar os olhos, mudana do foco do olhar, leve protruso da lngua, observao atravs dos clios.
95
OBJETIVO Este estudo tem como objetivo identificar a forma de estabelecimento de comunicao no verbal entre o paciente com tubo orotraqueal e a equipe multidisciplinar de sade.
CATEGORIZAO E ANLISE DOS DADOS Identificao da amostra e permanncia com TOT Os resultados demonstraram que, na identificao da amostra, a maioria (66,6%) era do sexo masculino, na faixa etria entre 50 e 60 anos de idade, com diagnstico mdico de insuficincia coronariana em 22 (80,0%), os quais foram submetidos a revascularizao do miocrdio. Quanto ao tempo de permanncia com o TOT, a maior frequncia foi de um dia, com 18 (60,0%) dos pacientes, seguidas de dois dias, com 6 (20,0%) pacientes.
MATERIAL E MTODO Tipo de estudo Esta pesquisa de natureza descritiva, exploratria. Utilizou-se o mtodo quantitativo, no experimental, transversal, com anlise de frequncia absoluta e relativa dos dados e apresentao de grficos e tabelas.
Motivos e tipos da comunicao no verbal O motivo de maior frequncia apresentado pelos pacientes foi a dor, que levou a uma comunicao no verbal do tipo cinsica.
Local do estudo O estudo foi realizado em uma instituio de sade, hospitalar, da rede filantrpica e privada da cidade de Santos. O hospital de grande porte, com atendimento geral. Foi campo de pesquisa a Unidade de Terapia Intensiva Cardiolgica, a qual conta com dez leitos, para atendimento do paciente adulto e criana, no estado crtico.
TABELA 1 Distribuio da frequncia dos pacientes em ps-operatrio de cirurgia cardaca, com TOT, segundo motivos que os levaram comunicao no verbal Santos, 2005
Populao e amostra A amostra foi composta por 30 pacientes adultos, portadores de tubo orotraqueal, conscientes e, em psoperatrio de cirurgia cardaca.
Motivos da comunicao Dor Sede
N 12 6 5 7 3 33
% 40,0 20,0 16,6 23,3 10,0 -
Coleta de dados Aps o aceite da instituio, foi feito contato com a enfermeira responsvel pela UTI cardiolgica para consentimento e esclarecimentos, ocasio em que foi assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Em seguida, iniciou-se a coleta de dados com os pacientes ou familiares que assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, conforme Resoluo n 196/96. A coleta de dados foi realizada por trs estudantes de enfermagem do 7 perodo de uma universidade da rede privada da cidade de Santos, nos meses de maio e junho de 2005, nos perodos da manh, tarde e noite. Foi elaborado um instrumento de coleta de dados (Apndice) contendo duas partes: a parte I contendo dados extrados do pronturio mdico do paciente, referente identificao como sexo, idade, diagnstico mdico, cirurgia realizada e tempo com o tubo orotraqueal; a parte II contendo dados coletados por meio de observao estruturada. Na observao, buscou-se o motivo da comunicao e o profissional envolvido, bem como o tipo de comunicao no verbal utilizada pelo paciente (paralinguagem, cinsica, proxmica ou taccisa).
96
Necessidade de afeto Necessidade de orientao Agitao Total
Os motivos que levaram os pacientes a utilizar a comunicao no verbal esto representados na TAB. 1, na qual demonstra-se que a dor teve a maior frequncia com 12 (40,0%) dos pacientes, seguida de necessidade de orientao, sede e necessidade de afeto. Estudos de psicologia social mostram que a expresso do pensamento se faz 7% com palavras, 38% com sinais paraligusticos e 55% por meio dos sinais do corpo.7
TABELA 2 Distribuio da frequncia dos pacientes em ps-operatrio de cirurgia cardaca, com TOT, segundo o tipo de comunicao no verbal Santos, 2005.
de vida.9 Sendo que pacientes crticos, em ps-operatrio de cirurgia cardaca, a maioria dos atendimentos foi feita por auxiliares de enfermagem, havendo divergncia com relao legislao da enfermagem.
Tipos da comunicao Paralinguagem Cinsica Proxmica Tacsica Total
N 26 14 40
% 86,6 46,6 -
CONCLUSO Demonstrou-se, nesta pesquisa, que a maioria dos pacientes com diagnstico mdico de insuficincia coronariana era do sexo masculino, com idade entre 50 e 60 anos, e estavam em ps-operatrio imediato de revascularizao do miocrdio, sendo o tempo de permanncia mdio com o TOT um dia. A comunicao no verbal foi motivada, na maioria das vezes, pela dor, estabelecida pela cinsica, seguida por tacsica, com o profissional auxiliar de enfermagem. Os pacientes no utilizaram outros recursos no verbais como a paralinguagem ou mesmo a comunicao escrita. Os gestos do corpo e o toque foram as formas encontradas para o estabelecimento da comunicao no verbal. Observou-se grande dificuldade dos profissionais da sade em se comunicarem com pacientes portadores de TOT; assim, sentiu-se a necessidade da participao de profissionais como terapeuta ocupacional e fonoaudilogo para a realizao de grupos de discusso para o restabelecimento da melhor forma de comunicao com os pacientes com TOT e o aperfeioamento de toda a equipe multidisciplinar. Conclui-se, neste estudo, que h um grande esforo por parte da equipe de sade para o estabelecimento da comunicao no verbal com paciente com TOT. Essas dificuldades poderiam ser minimizadas com a realizao de educao em servio com profissionais da sade e o paciente, em perodo pr-operatrio, para orientao e simulao de comunicao no verbal e aplicao no ps-operatrio.
A TAB. 2 demonstra que cada paciente apresentou mais de um tipo de comunicao no verbal. O tipo mais utilizado foi a cinsica, utilizada por 26 (86,6%) pacientes. A cinsica a linguagem do corpo, ou seja, dos movimentos, desde os gestos manuais, movimentos dos membros, meneios de cabea at as expresses mais sutis, como as faciais.7,8 No que se refere ao profissional que atendeu o paciente em sua necessidade, estabelecendo uma comunicao, obtivemos que em 25 (83,3%) vezes o atendimento foi realizado por auxiliares de enfermagem, 7 (23,3%) por enfermeiros e 1 (3,3%) pelo fisioterapeuta. Segundo o Conselho Regional de Enfermagem (COREN), Resoluo n 7.498, de 25 de junho de 1986, artigo 11, o enfermeiro exerce todas as atividades de Enfermagem, cabendo-lhe privativamente: cuidados diretos de enfermagem a pacientes graves com risco
REFERNCIAS
1. Gomes AM. Enfermagem na unidade de terapia intensiva. So Paulo: EPU; 1988. 2. Pitrez FAB, Pioner SR. Pr e ps-operatrio: em cirurgia geral e especializada. 2 ed. Porto Alegre: Artmed; 2003. 3. Paiva EF. Suporte avanado de vida em cardiologia. Dallas: Fundao Interamericana Del Corazon; 1999. 4. Smeltzer SC, Bare BG. Tratado de enfermagem mdico-cirrgica. 8 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. 5. Horta WA. Processo de enfermagem. So Paulo: EPU; 1979. 6. Finkle P. Comunicar e dialogar: ou a arte de entender os outros sem mentir para si mesmo. Petrpolis: Vozes; 1996. 7. Weil P, Tompakow R. O corpo fala: a linguagem silenciosa da comunicao no verbal. 42 ed. Petrpolis: Vozes; 1998. 8. Silva MJP. Comunicao tem remdio: a comunicao nas relaes interpessoais em sade. So Paulo: Gente; 1996. 9. Conselho Regional de Enfermagem-Coren-SP. Documentos bsicos de enfermagem: principais leis e resolues que regulamentam o exerccio profissional de Enfermeiros, Tcnicos e Auxiliares de Enfermagem. So Paulo: Coren; 2001.
97
APNDICE
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
98
AES DO ENFERMEIRO NA RECEPCO DO PACIENTE EM CENTRO CIRRGICO*

NURSING ACTIONS IN THE ADMISSION OF PATIENTS AT A SURGICAL CENTER ACCIONES DEL ENFERMERO EN LA RECEPCIN DEL PACIENTE EN EL CENTRO QUIRRGICO
Eniva Miladi Fernandes Stumm1 Marieli Balestrin Zimmermann2 Nara Marilene O. Girardon-Perlini3 Rosane Maria Kirchner4
RESUMO
Neste estudo, foram identificadas aes do enfermeiro na recepo de pacientes no centro cirrgico de trs hospitais da regio noroeste do Estado do Rio Grande do Sul. Trata-se de uma pesquisa qualitativa, descritiva, com estudo de caso. Os instrumentos de coleta de dados foram entrevista aberta e dirio de campo. Participaram seis enfermeiras que atuam nos respectivos centros cirrgicos. Da anlise dos dados emergem trs categorias que denotam as aes dos enfermeiros que atuam nesta unidade: Avaliando as condies fsicas e emocionais do paciente no centro cirrgico, Familiarizando o paciente com o ambiente do centro cirrgico e no o deixando sozinho e Destacando a formao acadmica como base do cuidar. Os resultados podem auxiliar enfermeiros e acadmicos de enfermagem no sentido de qualificar a assistncia prestada ao paciente em centro cirrgico. Palavras-chave: Relaes Enfermeiro-Paciente; Centro Cirrgico Hospitalar; Cuidados de Enfermagem.
ABSTRACT
This study identifies nursing actions in the admission of patients at a surgical centre of three hospitals of the northwest region of Rio Grande do Sul, Brazil. It is a qualitative, descriptive and case study research. Open interview and field diary were used to collect data. Six nurses from the surgical centers took part in the study. Analysis of the data show three major nursing actions: to evaluate the physical and the emotional condition of the patient at the surgical center, to familiarize the patient with the environment of the surgical center, and to accompany the patient, highlighting the academic background as a base of the care. These results may help nurses and nursing students to qualify the assistance given to the patient at the surgical center. Key words: Nurse-Patient Relations; Surgery Department Hospital; Nursing Care.
RESUMEN
Este estudio identifica acciones del enfermero en la recepcin de pacientes en el centro quirrgico de tres hospitales de la regin noroeste del Estado de Rio Grande do Sul. Se trata de una investigacin cualitativa, descriptiva, con estudio de caso. Los instrumentos de recogida de datos fueron la encuesta abierta y el diario de campo. Participaron seis enfermeras que trabajaban en los respectivos centros quirrgicos. Del anlisis de los datos surgieron tres categoras que muestran las acciones de los enfermeros que actan en esta unidad: evaluando las condiciones fsicas y emocionales del paciente en el centro quirrgico, haciendo que el paciente se familiarice con el ambiente no dejndolo solo y destacando la formacin acadmica como base del cuidar. Los resultados pueden auxiliar enfermeros, acadmicos y enfermera a cualificar la asistencia brindada al paciente en el centro quirrgico. Palabras clave: Relaciones Enfermero-Paciente; Servicio de Ciruga en Hospital; Atencin de Enfermera.
2 3 4
Artigo produzido com base em resultados de um trabalho de concluso de curso de graduao em Enfermagem, da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (Uniju). Enfermeira. Mestre em Administrao Recursos Humanos pela UFRGS. Docente da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (Uniju) Enfermeira. Egressa da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (Uniju). Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Docente da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (Uniju). Doutora em Engenharia Eltrica Mtodos de Apoio Deciso. Professora de Estatstica do Centro de Cincias Rurais de So Gabriel (CRSG) da Universidade Federal do Pampa (Unipampa). Endereo para correspondncia: Rua 20 de setembro, n 902, Centro Iju/RS. CEP: 98700-000. E-mail: eniva@unijui.edu.br.
rem rem EE - Rev. - Rev. Min. Min. Enferm.;13(1): Enferm.;13(1): 99-106, 93-98, jan./mar., 2009
99
Aes do enfermeiro na recepo do paciente em centro cirrgico
INTRODUO O centro cirrgico (CC) uma unidade fechada onde, na maioria das vezes, o paciente submetido a procedimentos invasivos que, independentemente da complexidade, podem gerar sentimentos de ansiedade, alm de envolver risco, resultando na necessidade de o enfermeiro oferecer ateno especial na recepo e durante sua permanncia na respectiva unidade. O ato anestsico-cirrgico predispe o paciente a uma condio de medo, de insegurana e de instabilidade.1 compreensvel que ele se sinta atemorizado momentos antes de ser submetido a um procedimento cirrgico, no somente pelo ambiente, equipamentos, pessoas estranhas, mas, tambm, pela forma como recebido pela equipe, considerando que cada pessoa reage de maneira nica s situaes que vivencia. Durante a atuao em CC, percebeu-se que os pacientes, na sua maioria, ficavam sozinhos no corredor, alguns por longos perodos, s vezes horas, aguardando a liberao de uma sala cirrgica e/ou a chegada do cirurgio. Esse fato provocou vrios questionamentos, pois percebia-se na fisionomia daquelas pessoas um misto de apreenso, medo, ansiedade, alguns at mesmo choravam em silncio. O fato de se sentirem vulnerveis, desprotegidos e, at mesmo, ameaados, pode estar relacionado a informaes prvias e a tudo o que veem e escutam nesse local e pode contribuir para exacerbar sentimentos de ameaa, ansiedade e insegurana. Da a relevncia do cuidado do enfermeiro iniciar-se, de fato, na admisso do paciente no centro cirrgico e a importncia de humanizar as relaes no referido ambiente, com repercusso positiva no desempenho e na assistncia ao paciente em CC.2 No cotidiano de um centro cirrgico, o enfermeiro responsvel pela recepo do paciente, mas, na maioria das vezes, no ele quem desempenha essa funo. Quando o paciente orientado em relao aos procedimentos a que ser submetido e como estes transcorrero, os nveis de ansiedade, insegurana e medo sero menores do que naqueles que no tiveram acesso a qualquer informao.3,4 Nesse sentido, destaca-se a relevncia de compreender a complexidade que envolve a atuao do enfermeiro nesta unidade, em especial no que tange recepo do paciente. Nessa perspectiva, consenso na literatura que, dentre as vrias funes do enfermeiro no centro cirrgico (CC), destaca-se receber o paciente, avaliar suas condies fsicas e emocionais, visando resoluo dos problemas identificados.1 Importante ressaltar que, na assistncia de enfermagem perioperatria, o enfermeiro tem como foco o paciente cirrgico, buscando ajud-lo a compreender seu problema de sade, prepar-lo para o procedimento anestsico/ cirrgico a que ser submetido, bem como a utilizar mecanismos de defesa fisiolgicos e psicolgicos durante esse perodo.5 Uma pesquisa envolvendo enfermeiros de um centro cirrgico de um hospital da regio central do Rio Grande
100
do Sul, que buscou identificar as dificuldades enfrentadas por eles em seu cotidiano, concluiu que uma delas est relacionada demanda excessiva de atividades burocrticas, fator que pode ter relao com a no recepo do paciente. 6 Por outro lado, em decorrncia dos avanos tecnolgicos, cientficos e da modernizao de procedimentos, o enfermeiro passou a se deter em encargos administrativos e afastou-se, gradativamente, do cuidado ao paciente, o que pode contribuir para gerar ansiedade e medo nos pacientes no pr-operatrio.7 Com base nas consideraes dos autores, destaca-se o papel da enfermagem e, em especial, do enfermeiro na assistncia ao paciente no CC, pois, a partir do momento em que lhe propiciado um espao de expresso de temores, sentimentos, percepes e de respostas s suas inquietaes, ele, provavelmente, ter uma experincia cirrgica mais tranquila e menos estressante. O objetivo com este estudo identificar aes direcionadas recepo de pacientes realizadas por enfermeiras que atuam em centro cirrgico.
CAMINHO METODOLGICO Este estudo caracteriza-se como pesquisa qualitativa, descritiva e exploratria, tipo estudo de caso, desenvolvida em uma cidade da regio noroeste do Rio Grande do Sul, em trs hospitais, dois de grande porte e um de mdio porte, mais especificamente no centro cirrgico. Participaram todas as enfermeiras (seis) que atuam nos centros cirrgicos dos respectivos hospitais. Os instrumentos de coleta de dados consistiram em entrevista aberta, gravada em udio-tape e observaes em dirio de campo. A questo norteadora da entrevista foi: Diga-me o que voc faz no momento em que o paciente chega ao centro cirrgico. A coleta de dados ocorreu em setembro e outubro de 2006. As entrevistas foram agendadas previamente, sendo realizadas, conforme opo das enfermeiras, durante o horrio de trabalho. A anlise dos dados foi realizada seguindo os preceitos da anlise temtica e compreendeu a ordenao, classificao dos dados e anlise final.8 Foram observados os aspectos ticos contidos na Resoluo n 196/96, instituda pelo Conselho Nacional de Sade.9 O projeto de pesquisa, inicialmente, foi registrado no Sistema Nacional de Informao sobre tica em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos (SISNEP), encaminhado ao Comit de tica em Pesquisa da Uniju, juntamente com a autorizao da direo dos trs hospitais pesquisados. Aps a aprovao do projeto, sob o Parecer consubstanciado n 124/2006, procedeuse a coleta de dados. Para garantir o anonimato dos sujeitos, eles foram identificados pela letra E (entrevistado) seguida do nmero relativo ordem em que as entrevistas foram realizadas.
ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS Considera-se importante, inicialmente, uma breve caracterizao dos sujeitos que integraram a pesquisa. So todas (seis) mulheres, trs solteiras, uma divorciada e as demais, casadas. A faixa etria variou de 22 a 47 anos de idade e duas possuem filhos. Quanto ao grau de instruo, duas so especialistas e as demais, graduadas e atuam em CC de 8 meses a 25 anos. Analisando o perfil das mulheres, pode-se considerar que elas, antigamente, dedicavam-se famlia, muitas vezes, abrindo mo da prpria satisfao em prol dos filhos e companheiros,10 sendo que, atualmente, cada vez mais elas esto se inserindo no mercado de trabalho, delimitando novos horizontes e, progressivamente, conquistando seus espaos e buscando o equilbrio entre sucesso profissional e vida pessoal. Quanto formao, esta primordial para qualificar a assistncia e para o sucesso profissional, alm de garantir o desenvolvimento dos trabalhadores e, consequentemente, das organizaes em que atuam.11 Essa necessidade vai ao encontro das mudanas no mundo do trabalho e, particularmente, no da enfermagem, no qual o enfermeiro tem buscado as especializaes como forma de abrir espao para atuar em diferentes organizaes de sade. Quanto ao tempo de atuao em centro cirrgico, somente uma delas atua a menos de um ano nessa unidade, enquanto as demais esto h mais tempo, variando de um a mais de dez anos. Esse resultado indica que elas possuem experincia nessa rea, condio que as torna aptas a atuar nas respectivas unidades. A anlise dos depoimentos das enfermeiras resultou na estruturao de trs categorias de anlise: Primeira categoria Avaliando as condies fsicas e emocionais do paciente no centro cirrgico; Segunda categoria: Familiarizando o paciente com o ambiente do centro cirrgico e no o deixando sozinho; Terceira categoria: Destacando a formao acadmica como base do cuidar.
O fato de o enfermeiro conhecer o paciente antes da realizao do procedimento cirrgico aproxima ambos, facilita a interao e, por conseguinte, favorece a avaliao das condies de sade e o planejamento da assistncia. Para que isso ocorra, efetivamente, necessrio que os enfermeiros estejam aptos a identificar as necessidades dos pacientes, possibilitando a preveno de complicaes, bem como a deteco precoce de intercorrncias no perioperatrio.13 Ao vivenciar situaes envolvendo a recepo de pacientes no centro cirrgico, percebe-se a diferena entre aqueles que no recebem a visita do enfermeiro antes da cirurgia e os demais. Quando a visita properatria no possvel, a recepo do paciente no momento da cirurgia reveste-se de importncia. Uma das participantes do estudo destaca a importncia de o enfermeiro admitir o paciente no CC:
Procuro conversar com ele, se j fez outras cirurgias, histrico, alergia, aquela entrevista rpida: tricotomia, estado geral, puno. A avaliao vai desde o uso de prtese dentria, joias [...]. Gosto de receber para ter certeza das condies do paciente. (E4)
Analisando o depoimento, percebe-se que aes aparentemente simples, tais como a verificao de prtese dentria, so fundamentais e influenciam nos cuidados que vo ser prestados. Dentre os cuidados que o enfermeiro deve realizar ao receber o paciente, incluise verificar o pronturio, conferir se as medicaes pranestsicas foram administradas, avaliar nveis de conscincia, verificar sinais vitais, confirmar retirada de prteses, esmaltes e adornos e investigar se o paciente tem algum problema alrgico.1 Alm da avaliao fsica, existem condies emocionais que tambm precisam ser includas nessa avaliao, pois sentimentos como medo da anestesia e de alteraes corporais14 podem interferir no processo cirrgico. Nesse sentido, as enfermeiras pesquisadas buscam captar as necessidades do paciente para, a partir delas, realizar o cuidado.
Primeira categoria Avaliando as condies fsicas e emocionais do paciente no centro cirrgico A assistncia de enfermagem fundamental ao paciente que ser submetido a um procedimento cirrgico, podendo iniciar-se a partir do agendamento do procedimento. A visita pr-operatria pelo enfermeiro possibilita identificar, alm das condies fsicas, sentimentos como ansiedade, medo, preocupao, dor e insegurana, dentre outros. Tambm favorece que o enfermeiro, ao conhecer e interagir com o paciente, possa cuidar dele melhor no decorrer do processo cirrgico. A visita pr-operatria representa o incio da sistematizao da assistncia de enfermagem.12
Conversar com o paciente, acolher ele, explicar, interagir, proporcionar um vnculo com ele. (E3) Se a enfermeira sabe ouvir o paciente, a percepo dele vai ser melhor e o nvel de estresse menor [...]. Procuro explicar, e a primeira coisa tudo o que ns vamos realizar com ele. (E1) Eu recebo o paciente, converso com ele, ajudo a sanar algumas dvidas, medos, saber a expectativa dele para poder avaliar um pouquinho o estado emocional tambm, proporcionar conforto. (E4)
Nos depoimentos, evidencia-se a preocupao das enfermeiras em ouvir e acolher os pacientes, transmitindo tranquilidade e contribuindo para a reduo dos nveis de estresse, os quais podem interferir
101
no processo cirrgico. O estresse um estado de tenso, ansiedade ou presso experenciado pela pessoa. Pode ser descrito como estado de apreenso, agitao, frustrao, irritao, medo, desconforto mental, infelicidade etc.15:90 Esses sentimentos so facilmente identificados no paciente cirrgico e mencionados pelos sujeitos deste estudo. No decorrer da coleta de dados, observou-se a recepo de vrios pacientes no CC e, no momento em que eram encaminhados sala cirrgica, posicionados na mesa cirrgica e, principalmente, na induo anestsica, era visivel a expresso facial de medo, insegurana e nervosismo. As mos ficavam frias e, muitas vezes, trmulas, demonstrando o que estavam sentindo e reforando a importncia da presena e do acompanhamento do enfermeiro nesse perodo, explicando-lhes o procedimento, segurando-lhes a mo, transmitindo segurana e um pouco de tranquilidade. Nesse sentido, Bedin, Ribeiro e Barreto destacam que as atividades de enfermagem no centro cirrgico, muitas vezes, podem ser limitadas a segurar a mo do paciente na induo anestsica, confort-lo e posicion-lo na mesa cirrgica.7:401 Uma das entrevistadas destaca a importncia de o enfermeiro estar ao lado do paciente durante a induo anestsica. Menciona, porm, que a finalidade primordial auxiliar o anestesista, principalmente diante de alguma intercorrncia:
igualmente de forma diferente das outras unidades, com mscara, gorro, touca, o que pode contribuir para exacerbar sentimentos e percepes relacionados anestesia e ao procedimento cirrgico a que sero submetidos. Nesse sentido, o cuidado da enfermeira em familiarizar o paciente com relao ao ambiente antes da cirurgia e, principalmente, de permanecer ao lado dele quando no centro cirrgico so fundamentais. O centro cirrgico caracterizado como um ambiente frio, diferente dos demais setores do hospital, com equipamentos especiais e roupas diferenciadas das demais unidades, enfim, um ambiente estranho para quem no o conhece, mas familiar para quem trabalha nele.4 A equipe que atua nessa unidade deve ter cuidado especial, por exemplo, com palavras e atitudes, que para ela so habituais, mas podem amedrontar o paciente. Contribuindo nessa reflexo, tudo o que o paciente v e escuta no CC pode gerar sentimento de ameaa e contribuir para aumentar-lhe a ansiedade e a insegurana. No momento em que o paciente se insere no CC, cabe ao enfermeiro familiariz-lo no ambiente.
Explicar o ambiente, o local de entrada, a sala onde ele vai ficar, a sala cirrgica, se identificar, tentar tranquiliz-lo, dizer que tem familiar na porta e que a gente vai cuidar bem dele. (E2) Como o CC pequeno, a gente consegue mostrar a sala cirrgica, a gente procura conversar com esse paciente. Essa acolhida fundamental. H pacientes que j fizeram cirurgia, outros no, a primeira interveno. (E3)
O enfermeiro tem que estar presente na hora da induo de uma anestesia geral, no momento de uma entubao para auxiliar o anestesista em alguma intercorrncia. (E1)
importante que a ateno do enfermeiro para com o paciente ocorra durante todo o processo, independentemente da presena e da atuao dos demais profissionais. O perodo que antecede a cirurgia, em especial o perodo anestsico, constitui um momento crtico, que merece cuidados e ateno contnuos, visando minimizar os riscos, prevenir e detectar intercorrncias como forma de favorecer e qualificar a assistncia de enfermagem 3 e, por conseguinte, a recuperao do paciente. Evidenciam-se, no esforo de apreender o contedo existente nos depoimentos das enfermeiras, sujeitos do estudo, a preocupao e o cuidado para diminuir a ansiedade, o estresse, as dvidas, o medo e, principalmente, os riscos inerentes aos procedimentos anestsico-cirrgicos a que os pacientes so submetidos.
Diante do exposto, percebe-se que as enfermeiras se preocupam em acolher o paciente no CC, proporcionando-lhe uma assistncia humanizada. Essas aes so realizadas tanto para pacientes com experincia cirrgica prvias quanto para os que esto vivenciando pela primeira vez uma anestesia e/ou cirurgia. No depoimento a seguir, observa-se que a entrevistada reconhece as especificidades do CC e, com base nisso, busca familiarizar o paciente no ambiente, explicando os procedimentos a que ser submetido, os equipamentos utilizados... Um aspecto importante relaciona-se forma de abordagem clara e simples ao paciente, para que ele possa compreender o que est sendo comunicado:
Eu procuro explicar ao paciente tudo o que vamos realizar com ele [...]. No momento em que voc recebe o paciente, tem que ser bem clara, objetiva, explicar de forma simples o que voc vai realizar com ele. (E1)
Segunda categoria Familiarizando o paciente com o ambiente do centro cirrgico e no o deixando sozinho Ao chegar ao CC, a maioria dos pacientes depara com um ambiente estranho, com pessoas vestidas
102
Diante desse ambiente diferenciado, que o CC, cabe ao enfermeiro criar e manter um espao de acolhimento, contribuindo para a recuperao do paciente. Dentre as aes do enfermeiro referentes a esses aspectos,
para o trabalho se tornar humanizado no CC, conveniente que a enfermeira demonstre, em suas aes, que o progresso da tecnologia e da cincia no impede a humanizao da unidade, um elemento indispensvel nas relaes enfermeiro e paciente, que tanto enobrece, dignifica e eleva os ideais de Enfermagem.16:9
preparados para assisti-los, com o argumento de no ter tempo para prestar-lhe cuidados.18 O enfermeiro que atua em centro cirrgico responsvel pelo gerenciamento e pela assistncia, enfrenta sobrecarga de trabalho, o que pode resultar em lacunas, tanto na assistncia aos pacientes quanto na parte administrativa. Contribuindo nessa reflexo, o enfermeiro sofre sobrecarga, mas tambm os demais integrantes da equipe de enfermagem, pelo nmero insuficiente de profissionais que, muitas vezes, no consegue desempenhar todas as atividades no seu respectivo turno de trabalho.19 Analisando o depoimento das enfermeiras relacionado familiarizao do paciente no centro cirrgico, bem como ao cuidado em no deix-los s, percebe-se que estas, na medida do possvel, tm explicado ao paciente sobre o funcionamento do CC, mostrado alguns equipamentos e, at mesmo, a sala de cirurgia onde ser realizado o procedimento cirrgico. Essa forma de agir contribui para que o paciente se sinta menos ansioso e sua experincia se torne menos traumtica. Percebe-se que h preocupao das enfermeiras com a recepo dos pacientes no CC e o cuidado em no deix-los sozinhos. Chama ateno, porm, o fato de algumas delegarem essa atribuio s secretrias e escriturrias, justificando a atitude pela demanda assistencial do CC e que essas profissionais esto aptas a recepcionar os pacientes, uma vez que foram treinadas para isso e que so capazes de avaliar os pacientes como o enfermeiro faz , o que parece, de algum modo, descaracterizar o papel do enfermeiro nessa funo, desvinculando-o da necessidade de conhecimento cientfico e tornando-o uma formalidade administrativa, sem importncia clnica.
Nesse sentido, a humanizao deve permear cada uma das atividades desenvolvidas pelos enfermeiros, mesmo que equipamentos estejam presentes no procedimento cirrgico, embora haja, no CC, momentos em que o paciente esquecido em detrimento de questes burocrticas, ambientais e at por falta de respeito.7 Os depoimentos a seguir denotam a preocupao em no deixar o paciente sozinho no corredor do CC. Todavia, as participantes admitem que no conseguem realizar a recepo de todos os pacientes, delegando essa funo a outros profissionais:
Tem a secretria e a escrituraria; se eu no posso e se outro funcionrio no pode, eu peo a elas para no deix-lo sozinho; nem que seja a moa da higienizao. Dificilmente o paciente fica sozinho. (E5) Se, normalmente, eu no posso, se estou puncionando ou passando uma sonda, chega o paciente, no tem como eu largar e sair correndo para receb-lo. Ela (a secretria) tem treinamento, ela vem e faz as mesmas coisas que eu. (E6)
No decorrer da observao em um dos centros cirrgicos pesquisados, em vrias situaes foi possvel constatar que pacientes permaneciam sozinhos no corredor, com expresso facial de medo, angstia, ansiedade, at mesmo alguns choravam baixinho. Muitas vezes eles estavam conscientes, mesmo tendo recebido pr-anestsicos. A justificativa apresentada para a impossibilidade de recepcionar todos os pacientes no CC relaciona-se demanda de atividades de cunho assistencial. Embora no mencionado, sabe-se que, num dos CCs estudados, h somente um enfermeiro e, sendo assim, compreensvel a dificuldades no desempenho de todas as atribuies especficas desse profissional, o que pode vir a repercutir na assistncia ao paciente. Estudo referente s dificuldades que o enfermeiro enfrenta em centro cirrgico aponta que o nmero reduzido de enfermeiros nessas unidades tem dificultado a sistematizao da assistncia de enfermagem no perioperatrio.6 A enfermagem, pelo fato de atuar o maior tempo junto do paciente, representa o elo entre ele e o ambiente de centro cirrgico.17 Em estudo envolvendo o trabalho da enfermagem no CC constatou-se que muitas vezes, na prtica do cuidar, assiste-se a um afastamento entre enfermeira e paciente. A enfermeira no tem oportunidade de ver o paciente e delega o cuidar aos ocupacionais de enfermagem que no esto
Terceira categoria Destacando a formao acadmica como base do cuidar No que tange s aes do enfermeiro na recepo do paciente no CC, evidencia-se que a formao acadmica, cujo foco principal direcionado para a concepo do cuidado integral ao paciente e integrativo da assistncia com o gerenciamento, parece haver dificuldade em formar enfermeiros que consigam desenvolver, na prtica, essa integrao. O ensino de enfermagem enfrenta um desafio: o de preparar indivduos que sejam capazes de cuidar, pensar criticamente, tomar decises, liderar, planejar, administrar e gerenciar os servios de enfermagem.20 No decorrer da atuao em CC, vrias situaes contriburam para uma viso critica de como trabalhar em uma unidade complexa e que exige do enfermeiro, alm de capacitao tcnica, conhecimento cientfico e habilidades nas relaes interpessoais. Analisando a fala de uma das enfermeiras, sujeitos da pesquisa, ela destaca sua formao acadmica, os valores que apreendeu na graduao, enfatizando que so importantes e que permeiam sua prtica em CC.
103
A minha formao acadmica foi muito importante, me ajudou muito e hoje, na prtica mesmo, vejo a importncia dos valores que tu adquire... nunca esquece essa formao. (E5)
Independentemente do tempo de atuao no espao de um CC, a experincia adquirida durante a graduao constitui-se em referncia e amparo para o direcionamento das aes, a postura e o desempenho do profissional no cotidiano de sua prxis. Nesse sentido, uma das entrevistadas refere ser fundamental que o enfermeiro se coloque no lugar do paciente para prestar uma assistncia humanizada:
importncia de explicar-lhe os procedimentos que esto sendo realizados. Nesse sentido, a comunicao verbal (linguagem falada ou escrita) e a no verbal (gestos e atitudes) precisam ser vistas como inseparveis e inter-relacionveis; ambas se complementam.22 A constante qualificao profissional est presente em todas as reas de trabalho, exigindo crescimento contnuo. Atualmente, o ensino mdio favorece a insero do trabalhador no mercado de trabalho, porm a busca por maior qualificao se faz presente no depoimento de uma das pesquisadas. Uma das enfermeiras entrevistadas era auxiliar de enfermagem antes de cursar a graduao e destaca que ambas as formaes foram e so importantes na sua atuao profissional.
Porque uma coisa que eu sempre tive em toda a graduao a importncia da empatia, de me colocar no lugar desses pacientes, de imaginar como eu gostaria de estar sendo cuidada. (E3)
As aes do enfermeiro, de certo modo, principalmente no incio das atividades como profissional, so embasadas na experincia e nos conhecimentos tcnicos e cientficos apreendidos no decorrer da formao. Assim, quando as atividades propostas no decorrer do curso e as discusses e reflexes realizadas permitem ampliar a viso do centro cirrgico como estrutura fsica e a dimenso do fazer para alm do especfico, a ateno do enfermeiro nesse setor pode tornar-se mais integralizadora e complementar o que se reflete na qualidade do cuidado direcionado ao paciente e tambm na dinmica e organizao da unidade como um todo:
Preocupo-me com a famlia dos pacientes, busco atend-las com ateno e cuidado. Sendo assim, quando eu vou colocar um soro, explico desde coisas mais bvias, que para ns acaba sendo bvias, mas que para o paciente e a famlia no o so. (E3)
Eu j trabalhava como auxiliar, eu j tinha a prtica... ajudou muito, com a teoria e a prtica a gente sabe cada vez mais... Cada dia tu cresce mais, o que tu aprende na faculdade ajuda e muito. (E6)
A entrevistada relata que a formao acadmica lhe proporcionou aporte terico, o qual foi aliado experincia como auxiliar de enfermagem. Ela reconhece a necessidade de conhecimentos e que estar no CC lhe propicia crescimento contnuo. Em relao ao aporte terico, este possibilita a reflexo no mbito do aparelho formador, oferecendo subsdios para definir as exigncias do espao prtico.23 Em busca de identificar o contedo imerso nas falas das enfermeiras, sujeitos da pesquisa, no que tange formao acadmica como elemento integrador das aes de cuidado do enfermeiro na recepo do paciente no CC, percebe-se que tanto o aporte terico quanto prtico so importantes para a atuao como profissionais de sade. As entrevistadas se reportam ao cuidado como elemento fundamental, razo de ser da enfermagem.
O enfermeiro tambm assume responsabilidades com a famlia do paciente, dando respostas aos diversos questionamentos, mantendo-a informada, pois ela, normalmente, fica apreensiva, preocupada e desejando notcias do andamento da cirurgia. Nesse contexto, o enfermeiro assume papel de mensageiro, mantendo um elo com a famlia da pessoa que est sendo submetida ao procedimento cirrgico, at sua sada desse setor,14 explicando-lhe que o fato de uma longa espera no significa que o paciente esteja o tempo todo na sala cirrgica, pois a preparao da anestesia e a induo consomem tempo; e que o cirurgio far contato ao trmino do procedimento; dentre outros. Isso trar tranquilidade aos familiares que aguardam na sala de espera.21 Outro aspecto abordado na literatura como parte das aes do enfermeiro no cuidado no CC a comunicao com o paciente, sendo destacado, nessa perspectiva, a
104
CONSIDERAES FINAIS Este estudo possibilitou apreender aes desenvolvidas por enfermeiras que atuam em trs hospitais de uma cidade localizada no noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, mais especificamente em centro cirrgico, direcionadas recepo de pacientes. Dentre as aes identificadas, ressalte-se a importncia atribuda pelos participantes do estudo ao fato de o enfermeiro realizar a visita ao paciente no properatrio. O fato de conhecer o paciente antes da realizao do procedimento cirrgico aproxima ambos, favorece a interao, a avaliao e a assistncia. As enfermeiras, nesse contexto, se preocupam em avaliar o estado fsico e emocional do paciente no momento em que ele se insere no CC, e essa ao tem possibilitado detectar precocemente fatores que
podem contribuir para intercorrncias durante o procedimento cirrgico. Elas buscam ouvir e acolher os pacientes, transmitir tranquilidade e contribuir para a reduo dos nveis de estresse, os quais podem, sobremaneira, interferir no processo cirrgico. Em relao familiarizao do paciente no ambiente do CC, identifica-se o esforo em explicar sobre o ambiente, os procedimentos que sero realizados, incluindo informaes referentes aos aparelhos e equipamentos diferentes que podero ser utilizados, buscando, dessa forma, tornar a experincia cirrgica menos traumtica. Uma inquietao que surgiu antes mesmo da realizao desse estudo, que est presente na literatura e que se encontra nos resultados obtidos, refere-se ao fato de a recepo dos pacientes no CC ser, muitas vezes, uma funo delegada ao pessoal administrativo, escriturrias, secretrias e, at mesmo, funcionria que atua na higienizao, nas ocasies em que no feita pela enfermeira. Diante de situaes dessa natureza emerge como ponto de questionamento e reflexo a qualificao dos profissionais a quem a enfermeira delega essa funo to importante de acolher os pacientes, explicar-lhes e avaliar-lhes as condies. O enfermeiro, no decorrer de sua formao, apropria-se de aportes tericos e prticos que, ao longo do curso, o habilitam e o tornam capacitado para a prxis profissional e a atuao em CC. Dentre essas habilidades, est o preparo tcnico e cientfico para
avaliar o paciente nas mais diversas situaes, o que, em nossa opinio, no pode ser delegado. Observa-se, nos depoimentos dos sujeitos pesquisados, que eles tm constante sobrecarga de trabalho, burocrtica e assistencial, sendo que, muitas vezes, utilizam essa demanda como justificativa para a no admisso de todos os pacientes na respectiva unidade. Nesse sentido, considerando a afirmativa apresentada, pode-se inferir que o nmero de enfermeiros inadequado demanda dos centros cirrgicos pesquisados, especialmente dos dois hospitais maiores. As informaes contidas neste estudo, igualmente, evidenciam o papel importante do processo de formao do enfermeiro, do quanto o aporte terico e prtico so indispensveis e indissociveis, favorecendo o crescimento e o aprimoramento desses profissionais e, por conseguinte, qualificando a assistncia ao paciente no centro cirrgico. Os resultados deste estudo podem contribuir com os profissionais de enfermagem e aqueles em formao, no sentido de que reflitam sobre a importncia de aes direcionadas recepo do paciente no centro cirrgico, incluindo o acolhimento, a ateno, favorecendo e qualificando a assistncia de enfermagem. Podem ainda, constituir indicadores importantes para repensar o processo de trabalho em CC e instigar profissionais e pesquisadores para o desenvolvimento de outras pesquisas envolvendo esta temtica.
REFERNCIAS
1. Silva MDAA, Rodrigues AL, Casaretti IUR. Enfermagem na unidade de centro cirrgico. 2 ed. So Paulo: Pedaggica e Universitria; 2001. 2. Stumm EMF, Botega D, RT, Kirchner RM, Silva LAA. Estressores e sintomas de estresse vivenciados por profissionais em um centro cirrgico. REME Rev Min Enferm. 2008 jan./mar; 12(1):54-61. 3. Meeker MH, Rothock JC. Cuidados de enfermagem ao paciente cirrgico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1997. 4. Aquino CP, Caregnato RCA. Percepo das enfermeiras sobre a assistncia perioperatria. Rev SOBECC. 2005; 10(2):16-21. 5. Grittem L. Sistematizao da assistncia perioperatria: uma tecnologia de enfermagem. [dissertao]. Curitiba: Universidade Federal do Paran; 2007. 6. Stumm EMF, Maalai RT, Kirchner RM. Dificuldades enfrentadas por enfermeiros de um centro cirrgico. Texto Contexto Enferm. 2006 jul/ set; 15(3):464-71. 7. Bedin E, Ribeiro LBM, Barreto RASS. Humanizao da assistncia de enfermagem em centro cirrgico. Revista Eletrnica Enferm. 2005; 6(3):400-9. [Citado em 2006 jun. 22]. Disponvel em: http://www.fen.ufg.br. 8. Minayo MCS, Deslandes SF, Neto OC, Gomes R. Pesquisa social: teoria, mtodo e criatividade. Petrpolis: Vozes; 2002. 9. Brasil. Conselho Nacional da Sade. Resoluo 196/96. Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos. Braslia: Ministrio da Sade; 1996. 10. Spndola T, Santos RS. Mulher e trabalho: a histria de vida de mes trabalhadoras de enfermagem. Rev Latinoam Enferm. 2003; 11(5):593-600. 11. Resende E, Takershina ML. RH em tempo real: conceito e ferramentas modernas para gesto de recursos humanos. Rio de Janeiro: Quality Mark; 2000. 12. Galvo CM, Sawada NO, Rossi LA. A prtica baseada em evidncias: consideraes tericas para sua implementao na enfermagem perioperatria. Rev Latinoam Enferm. 2002; 10(5):690-5. [Citado em 2006 maio 20]. Disponvel em: http:// www.eerp.usp.br/rlaenf. 13. Antonio OS, Munari DB, Costa HK. Fatores geradores de sentimentos do paciente internado frente ao cancelamento de cirurgias. Rev Eletrnica Enferm. 2005; 4(1):33-9. [Acesso em 2006 jun 22]. Disponvel em: http://www.fen.ufg.br. 14. Cruz EA, Varela ZMV. Admisso em centro cirrgico como espao de cuidado. Rev Eletrnica Enferm. 2002; 4(1):51-58. [Acesso em 2006 jun 07]. Disponvel em: http:// www.fen.ufg.br. 15. McCormick J. An Attibtion Model of Teatchers Occupational Stress and job stisfaction in a large educational systen. Work & Stress. 1997; 11(1): 17-32.
105
16. Oliveira MAN. A humanizao no gerenciamento de novas tecnologias por enfermeiras de centro cirrgico. Rev SOBECC. 2005; 10(4):812. 17. Gis CFL, Dantas RAS. Estressores em uma unidade ps-operatria de cirurgia torcica: avaliao da enfermagem. Rev Latinoam Enferm. 2004 jan/fev; 12(1): 22-7 [Citado em 2006 maio 20]. Disponvel em: http:// www.eerp.usp.br/rlaenf. 18. Rodrigues RAP, Sousa FAF. O trabalho da enfermagem em centro cirrgico: anlise de depoimentos. Rev Latinoam Enferm. 1993 jul; 1(2): 21-34 [Citado em 2006 maio 20]. Disponvel em: http:// www.eerp.usp.br/rlaenf. 19. Soares NV, Lunardi VL. Desrespeito aos direitos dos trabalhadores e, consequentemente, aos direitos do cliente. Texto Contexto Enferm. 2000 maio/ago; 9(2):436-46. 20. Tramontini CC, Lopes DFM, Kikuchi EM, Kemmer LF, Garanhani ML. Repensando a formao do gerente do processo de trabalho do enfermeiro de Centro Cirrgico e Centro de Material. Revista SOBECC. 2002 jan/mar; 7(1): 11-15. 21. Nettina SMB. Prtica de Enfermagem. 7a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2003. v. 2. 22. Bobroff MCC. Identificao de comportamentos de cuidado afetivo-expressivos no aluno de enfermagem: construo de instrumentos [dissertao]. Ribeiro Preto: Escola de Enfermagem. Universidade de So Paulo; 2003. 23. Rodrigues RM, Zanetti ML. Teoria e prtica assistencial na enfermagem: o ensino e o mercado de trabalho. Rev Latinoam Enferm. 2000; 8(6):102-9.
106
ANALGESIA EM ACIDENTADOS DE TRANSPORTE: INDICADORES PARA UMA ATUAO SEGURA NA EMERGNCIA*

ANALGESIA IN VICTIMS OF TRAFFIC ACCIDENTS: INDICATORS FOR SAFETY IN EMERGENCY SERVICES ANALGESIA EN ACCIDENTADOS DE TRNSITO: INDICADORES PARA LA ACTUACIN SEGURA EN EL SERVICIO DE EMERGENCIAS
Ana Maria Calil Sallum1
RESUMO
Conhecer indicadores a serem utilizados na prtica clnica para a avaliao e tratamento analgsico em acidentados de transporte e pontuar a frequncia e a gravidade das leses nessa populao foram os objetivos com esta pesquisa. Utilizou-se o mtodo retrospectivo, com uma amostra de 200 pronturios de pacientes internados no pronto-socorro de um hospital referncia para o atendimento ao trauma. A gravidade das leses foram caracterizadas por ndices de gravidade anatmicos e a teraputica analgsica com base na escada analgsica da Organizao Mundial de Sade (OMS). Identificou-se relao de significncia entre o grupo com analgesia e o grupo sem analgesia em relao ao nmero de leses. As leses em membros, cabea, face e superfcie externa foram as mais frequentes, e em 85% dos casos com gravidade menor ou igual a 3. Quanto gravidade, destacaram-se as leses cerebrais. O nmero mdio de leses influiu na deciso de analgesiar, mas no a gravidade do trauma, o sexo ou a idade. A maioria das leses foi de gravidade igual ou menor a 3, localizadas, principalmente, em trs regies corpreas, excluindo-se as leses na cabea/pescoo. Palavras-chave: Dor; Avaliao; Causas Externas; Analgesia.
ABSTRACT
This study aims to recognize indicators which can be used in clinical practice to evaluate and treat pain in victims of traffic accident, as well as to score the frequency and lesion severity in such population. This is an original and retrospective study with a sample of 200 records of patients admitted in the emergency room of a reference trauma center. The lesion severity was characterized according to anatomic severity indexes and the analgesic therapy was based on the World Health Organization analgesic ladder. There was a significant relationship between analgesia and number of lesions. The most frequent lesions were those of the limbs, head, face and external surface. Severity was less or equal to 3 in 85% of the cases and cerebral lesions were the most severe ones. The average number of lesions affects the decision to provide analgesia, to the detriment of trauma severity, gender and age. Injuries were mostly located in three body parts, except those on the head/neck. Lesions severity was mainly less or equal to 3. Key words: Pain; Evaluation; External Causes; Analgesia.
RESUMEN
Conocer indicadores a utilizar en la prctica clnica para la evaluacin y tratamiento analgsico en accidentados de trnsito e indicar la frecuencia y gravedad de las lesiones en dicha poblacin. Se trata de un estudio retrospectivo, indito en nuestro medio, realizado con una muestra de 200 historias clnicas de pacientes internados en el servicio de emergencias de un hospital de referencia para atencin del trauma. La gravedad de las lesiones fue caracterizada por ndices de gravedad anatmicos y la teraputica analgsica en base a la escala analgsica de la Organizacin Mundial de Salud. Se identific una relacin de significancia entre el grupo con y sin analgesia en relacin al nmero de lesiones. Las lesiones en miembros, cabeza, rostro y superficie externa fueron las ms frecuentes y, en el 85% de los casos, con gravedad menor o igual a 3; en cuanto a la gravedad, se destacaron las lesiones cerebrales. Se identific que el nmero promedio de lesiones influy en la decisin de analgesiar pero no la gravedad del trauma, sexo o edad. La mayora de las lesiones fueron de gravedad igual o menor a 3, localizadas principalmente en 3 regiones corporales, excluyndose las lesiones en la cabeza/cuello. Palabras clave: Dolor; Evaluacin; Causas Externas; Analgesia.
Parte da tese de Doutorado intitulada: Dor e analgesia em vtimas de acidentes de transporte atendidas em pronto-socorro, defendida em 2003, na EEUSP. Ganhadora do prmio Simbidor-2007 (Simpsio Internacional de Dor) de melhor trabalho na rea de tratamento da dor no Brasil. Bolsa CNPq Processo n. 87.0261/1997-5. Enfermeira. Mestre e Doutora pela EEUSP. Professora colaboradora do Centro Universitrio So Camilo na especializao de emergncia. Endereo para correspondncia: Alameda Ferno Cardim, 140, apto 61, JD Paulista, SP, capital CEP 01403-020. Telefone: 3289-1893. Fax: 32893343. E-mail: easallum.fnr@terra.com.br.
rem rem EE -Rev. Rev. Min. Min. Enferm.;13(1): Enferm.;13(1): 107-114, 99-106, jan./mar., 2009
107
Analgesia em acidentados de transporte: indicadores para uma atuao segura na emergncia
INTRODUO As principais causas de morbidade e mortalidade ao redor do mundo esto entre as externas e o nmero de mortes por acidentes de trnsito, em 2005, no Brasil, foi de 35.763, o que corresponde mdia de 98 mortes por dia.1 Quanto s vtimas que chegaram a ser internadas, os nmeros so alarmantes, quase 120 mil hospitalizaes em 2005, com taxa de 64 internaes pelo Sistema nico de Sade (SUS) para cada 100 mil habitantes.1 O nmero de acidentes com vtimas em 2005 foi de 383.371 e mostra um nmero de acidentados igual a 513.510, o que projeta, em mdia, 1.406 acidentes/dia e 1.369 vtimas/dia (1,30 vtima por acidente). Em decorrncia desse evento, totalizaram-se 117.155 internaes hospitalares, significando 15,5% das hospitalizaes por leses, o que mostra o impacto desses ferimentos.2 A dor reconhecida como uma das principais consequncias do trauma e a repercusso dela identificada como potencialmente prejudicial ao organismo. Embora frequente, pouca ateno tem sido concedida ao traumatizado no que se refere ao controle lgico. Essa situao de propores pouco investigadas em nosso meio no setor de emergncia evidenciada por estudos oriundos de outros pases.3 Os principais motivos apontados na literatura como causas do desvio da ateno para as prioridades imediatas, visando proteger o paciente e preserva-lhe as funes vitais, transferem, muitas vezes de modo injustificado, o problema da dor para um plano secundrio ou inexistente. A repercusso orgnica do processo lgico intenso , geralmente, subestimada ou mesmo ignorada por mdicos e enfermeiros. Alm disso, constata-se desinformao sobre a farmacologia das drogas analgsicas e sobre as tcnicas disponveis, e ainda alegase, com frequncia, que a administrao precoce de analgsicos pode mascarar um indcio valioso para o diagnstico etiolgico, situao no mais aceita na literatura h anos.3 A dor uma experincia sensorial e emocional desagradvel, associada a uma leso tissular real ou potencial e descrita em termos de tal dano. A dor aguda surge como um alerta de que algo no organismo no est bem. No setor de emergncia, esse tipo de dor muito frequente, pois est relacionada aos agravos traumticos, queimaduras, infeces e processos inflamatrios.4 A persistncia de processos reacionais em razo da permanncia da dor aguda resulta na formao de crculos viciosos com progressivo aumento das disfunes orgnicas e dos efeitos prejudiciais ao paciente traumatizado, como hipoventilao, aumento do trabalho cardaco, diminuio da perfuso sangunea perifrica e contrao muscular reflexa. Nos quadros hemorrgicos, os estmulos nociceptivos agravam o estado de choque em decorrncia da deteriorao do desempenho mecnico do ventrculo esquerdo pela reduo da oferta de oxignio e pelo aumento da perda plasmtica.5
108
Melhorar a perfuso tissular, minimizar a leso celular e as alteraes fisiolgicas relacionadas com a hipxia, controlar o quadro hemorrgico, manter parmetros vitais estveis e a estabilidade da coluna cervical so os objetivos prioritrios do atendimento ao traumatizado.5 Parece claro, portanto, que a adequada avaliao, o controle e o alvio da dor, alm do aspecto humanitrio, deveriam constituir partes vitais do atendimento ao traumatizado, visando contribuir para a manuteno de funes fisiolgicas bsicas e evitar os efeitos colaterais nocivos advindos da permanncia da dor. Alm disso, o conhecimento sobre a gravidade das leses decorrentes do trauma pode servir de base para a criao de protocolos de analgesia. Entre as dores agudas, a dor na emergncia a menos investigada em nosso meio, sendo este estudo o primeiro em nosso pas; tal fato preocupante, visto o grande nmero de vtimas atendidas e que permanecem diariamente nesse setor.3 Alm disso, no existe, nos manuais de atendimento s vtimas de trauma, um captulo especfico dedicado ao tema dor, bem como analgesia e utilizao de instrumentos de avaliao para aferir o quadro lgico.5 Diante dessa realidade, optou-se por desenvolver um estudo para identificar qual(is) indicador(es) determinaria(m) a analgesia e pontuar as regies corpreas mais frequentes e gravemente atingidas em acidentes de transporte.
MTODO Trata-se de um estudo descritivo, exploratrio, com abordagem quantitativa. Foi aprovado pela Comisso de tica do Hospital de Coleta, recebendo o nmero de Protocolo n 074/02. O estudo foi realizado em um hospital geral governamental de nvel tercirio, considerado no sistema de atendimento hierarquizado ao trauma do municpio como referncia universitria para a regio oeste da grande So Paulo e municpios vizinhos. Em levantamento prvio, realizado na Diviso de Arquivo Medico (DAM) da instituio deste estudo, constatou-se que a mdia anual de pacientes admitidos para tratamento em decorrncia de acidentes de transporte girava em torno de 1.500 e, desses, aproximadamente 640 permaneciam internados. Aps orientao estatstica, props-se realizar a anlise de uma amostra dessa populao com preciso desejada de 5%, prevalncia esperada de 50% e risco de 1%, o que resultou em 200 pronturios a serem analisados, representando quase um tero da populao total de internados. A seleo de eventos considerados acidentes de transporte baseou-se nos critrios preconizados pela Organizao Mundial de Sade (OMS), expressa na Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade (CID 10), sob os cdigos alfa numricos V01 a V099.6 Tendo em vista a anlise proposta, foram estabelecidos os seguintes critrios de incluso: vtimas de acidente de
transporte provenientes diretamente da cena do evento, admitidas via pronto-socorro; eventos classificados pela DAM como acidentes de transporte; no terem evoludo para bito nas primeiras 24 horas e terem idade maior que 16 anos. As fontes de dados incluram listas computadorizadas da Companhia de Processamento de Dados do Estado de So Paulo (PRODESP), listas de pacientes internados em decorrncia de acidentes de transporte fornecidas pela DAM e pronturios dos pacientes internados no prontosocorro. Baseando-se na relao dos pacientes de interesse, a pesquisadora dividiu-os em quatro grupos de acordo com a causa externa: acidentes automobilsticos, atropelamentos, acidentes de moto e outros. Do total de 634 pacientes internados em 2002, 250 foram por acidente de auto, 234 por atropelamento, 137 por acidente de moto e 13 por outras classificaes. Cada pronturio, dentro de cada grupo, recebeu um nmero especfico, em ordem crescente. Com base no estabelecido por orientao estatstica, foram sorteados 80 pronturios de vtimas de acidente de automvel, 70 de atropelamento e 50 vtimas de moto, os quais constituram a amostra de 200 pronturios. A solicitao dos pronturios foi feita por grupos e, na eventualidade do extravio de um pronturio selecionado, foi sorteado outro reserva, pertencente ao mesmo grupo. A coleta de dados foi iniciada aps a autorizao da Comisso de tica para Anlise de Projeto de Pesquisa (CAP-Pesq.), da Diretoria Clnica do Hospital. Para cada paciente foi aberta uma ficha de coleta de dados, e as informaes pertinentes ao estudo foram registradas desde o momento da entrada do paciente no hospital at um perodo aproximado de 24 horas. O horrio de registro na ficha de admisso foi considerado o ponto inicial e o horrio dos medicamentos na ficha de admisso e/ou pronturio o marco final. Aps a anlise dos 200 pronturios, foram identificados 17 tipos distintos de prescries analgsicas, os quais foram reagrupados em trs padres de analgesia, que RESULTADOS
serviram de base para as anlises dessa etapa do estudo. So eles: grupo I: Analgsico simples e/ou antiinflamatrio no hormonal (AINH); grupo II: Analgsico simples + AINH + Opioide(s); grupo III: Analgsico simples + Opioide(s) + Midazolan. O grupo I corresponde ao primeiro degrau da Escada Analgsica da Organizao Mundial de Sade (OMS)7 e o grupo II, ao segundo e terceiro degraus. Organizou-se o grupo III, pois considerou-se que o acrscimo de midazolan pareceu indicar um objetivo teraputico diferente dos grupos I e III. Nessa categorizao no foram levadas em considerao o medicamento, a dose, o intervalo e a via de administrao. Tal deciso deveu-se ao fato de terem sido encontradas tantas configuraes que, se no organizadas de modo mais abrangente, tornariam impossvel qualquer anlise estatstica. Para aferir a gravidade das leses utilizou-se o ndice Abbreviated Injury Scale (AIS) de base anatmica, apresentado sob a forma de um manual, no qual centenas de leses so listadas de acordo com o seu tipo, localizao e gravidade. um instrumento aceito mundialmente para o estudo da natureza das leses apresentadas por pacientes de trauma. A gravidade de cada leso contida na AIS varia de gravidade mnima=1 a gravidade mxima=6; por definio, as leses de escore igual ou inferior a 3 so aquelas que, isoladas, no ameaam a vida e as iguais ou maiores que 4 so consideradas, progressivamente, graves, crticas e fatais. Os dados coletados foram organizados em planilhas do programa Excell e realizada anlise estatstica utilizando o programa SAS verso 6.12 (SAS Institute, Cary, Estados Unidos). Foram realizadas anlises de frequncia absoluta e relativa e medidas de posicionamento: mdia e mediana, e disperso por meio de desvio-padro, bem como teste de qui-quadrado para a avaliao de homogeneidade das frequncias ou Fisher e Teste t de Student para comparao mltipla entre as mdias. Considerou-se significante os testes cujo valor de p foi menor do que 0,05.
TABELA 1 Distribuio do total de leses anatmicas registradas nos pronturios dos pacientes (n = 570) segundo regio corprea e escores AIS d 3 e AIS e 4 So Paulo, 2003 .
109
Observa-se, na TAB. 1, que 486 (85,2%) do total de 570 leses tinham gravidade AIS d 3 e 84 (14,8%) gravidade AIS e 4. Houve predominncia de leses AIS d 3 para todas as regies corpreas, exceo de cabea/ pescoo, onde ocorreu distribuio equitativa entre
leses de gravidade AIS d 3, 60 (50,8%) e AIS e 4, 58 (49,2%). A anlise das leses AIS e 4, isoladamente, mostra que quase metade delas (49,2%) ocorreram na regio corprea de cabea/pescoo.
GRFICO 1 Distribuio do percentual de leso nica e leses mltiplas por regio corprea So Paulo, 2003 Verifica-se, no GRAF. 1, que a presena de uma nica leso por regio corprea ocorreu em todas as regies, exceto nas regies de membros superiores, inferiores e cintura plvica, nas quais a presena de leses mltiplas obteve percentual superior (53,3%). Destacam-se as regies corpreas de superfcie externa (77,0%) e trax (72,5%) com leses nicas. As demais regies corpreas obtiveram um percentual em torno de 40,0% para as leses mltiplas. TABELA 2 Distribuio dos pacientes (n= 199) segundo a gravidade do trauma (NISS) So Paulo, 2003 A TAB. 2 mostra que, em relao gravidade do trauma (NISS) os pacientes situaram-se, fundamentalmente, nas faixas de gravidade 1 8 (36,2%), 9 15 (22,1%) e 16 24 (23,1%). Do total de pacientes, 58,3% apresentaram NISS d 15 e 41,7% NISS e 16, indicativo de trauma importante. Dos 200 pacientes estudados, ressalte-se que 179 receberam analgesia e 21 no foram analgesiados. TABELA 3 Distribuio da mdia, desvio-padro e mediana (das leses) entre os grupos com analgesia e sem analgesia - So Paulo, 2003
Teste t de student p = 0,013
*Uma vtima no apresentou leso.
110
No grupo de pacientes com analgesia, verificam-se 527 leses com mdia de 2,9 leses por paciente, desviopadro de 1,37 leso e mediana de 3 leses. No grupo sem analgesia, notam-se 43 leses, com mdia de 2,1 leses por paciente, desvio-padro de 1,3 leso e
mediana de 2 leses. O Teste t de Student mostrou que o grupo com analgesia apresentou nmero mdio de leses significativamente maior que o do grupo sem analgesia (p = 0,013).
TABELA 4 Anlise das relaes entre as variveis sexo e idade nos grupos com analgesia e sem analgesia So Paulo, 2003
Observa-se, na TAB. 4, que no houve diferena significativa entre as variveis sexo (Fisher p = 1,000) e idade (Teste t de Student p = 0,7985) nos grupos com e sem analgesia.
Autores reforam a importncia da padronizao de condutas analgsicas no atendimento inicial s vtimas de trauma e apontam como iatrogenia o no alvio da dor, os efeitos colaterais advindos dela e a possibilidade de novas leses resultantes da agitao causada pela dor.3,5,13 Em estudo nacional avaliando aspectos da dor e analgesia no atendimento pr-hospitalar nas vtimas de causas externas, constatou-se que 40% de 139 vtimas estudadas avaliaram a dor como intensa e 19% como insuportvel. Os locais mais frequentes de queixa lgica foram membros inferiores e superiores, cabea e face. Analgsicos s foram utilizados em 4,3% das remoes, embora houvesse analgsicos em 14,5% das viaturas, mdico em 15,1% dos veculos e leses potencialmente muito dolorosas, como fraturas, em 28,1% dos casos.14 Pesquisadores americanos, avaliando a satisfao do paciente de trauma com a analgesia recebida no setor de emergncia, identificaram que 70% permaneciam com dor, 25% relataram alvio e 5% estavam incertos.15 O desconhecimento do tratamento farmacolgico, a carncia de educao especfica na rea de dor na graduao e ps-graduao para profissionais de sade e o medo de medicar so apontados como os principais obstculos para a adequada avaliao e alvio da dor.15 Neste estudo, a opo por analisar a dor em vtimas de trauma em um hospital geral pblico e de ensino deveuse importncia desse hospital nos meios cientfico e educacional no Brasil, pois atua como rgo formador de recursos humanos nas reas de sade para todo o Pas e visto como modelo de assistncia em trauma.
DISCUSSO Dor um sintoma frequente em vtimas de trauma. Sua ocorrncia e intensidade podem estar relacionadas ao tipo e localizao da leso. citada na literatura como mais frequente em membros inferiores e superiores, trax e cabea.3,5 Inmeros so os estudos que relatam que a dor na emergncia, especialmente no trauma, subavaliada, subtratada, advindo dessa situao o termo oligoanalgesia.3,8-9 A dor, muitas vezes intensa, vivenciada por esses pacientes pode perdurar horas, sem que qualquer tipo de conduta analgsica seja proposta.10 A situao dessas pessoas duplamente custosa, uma vez que associados dor existem os sentimentos de culpa, perda, dano, que frequentemente acompanham uma situao violenta e inesperada.11 Autores enfatizam a importncia da abordagem sistematizada na sala de emergncia, o que j realizado no hospital em estudo, mas apontam como fundamental que a sistematizao da assistncia prossiga aps o primeiro atendimento como uma estratgia indispensvel para obter alta acurcia diagnstica, reduo de custo, otimizao de leitos e de recursos humanos.12
111
O servio mostrou-se adequado para o desenvolvimento da pesquisa dado o grande nmero de vtimas de acidentes de transporte assistidos no setor de emergncia, por ser um centro de referncia para o atendimento ao trauma e pela possibilidade de encontro com profissionais que atuam no setor de emergncia, e que, portanto, determinam as condutas analgsicas. A deciso de analisar pronturios deveu-se possibilidade de que isso resultasse em uma viso mais ampla e representativa da prtica clnica e dos paradigmas que envolvem o tema dor e analgesia no setor de emergncia, somada carncia de informao sobre o tema em nosso meio. Foram diagnosticadas 570 leses anatmicas nos 200 pacientes (TAB. 1). Considerando cada regio corprea, os membros superiores, inferiores e a cintura plvica aparecem como as regies mais atingidas, sendo responsveis por 152 (26,7%) leses, seguidas pela regio de cabea/pescoo com 118 (20,7%) leses. Em estudo analisando a distribuio de leses por regio corprea em vtimas de acidente de transporte, constatou-se a mesma distribuio acima citada, com inverso na posio entre os postos. Na anlise por categoria de vtimas, porm, os ocupantes de moto apresentaram um nmero significativamente maior de leses em membros superiores, inferiores e na cintura plvica em relao s demais vtimas, enquanto os atropelamentos e acidentes de auto, um nmero maior de leses em cabea/pescoo e face.16,17 A observao de leses em 3.594 admisses hospitalares em 28 centros de trauma tambm apontou os membros superiores, inferiores e cintura plvica como as primeiras regies corpreas atingidas (51% dos casos).18 Em outro estudo analisando a localizao de leses em 6.099 vtimas desse evento no Brasil, observou-se os membros inferiores e superiores (69,7%), cabea (49,6%) e trax (19,9%) foram as regies corpreas mais atingidas.19 A distribuio encontrada neste estudo e confirmada na literatura aponta, com frequncia, as regies de membros superiores, inferiores, cintura plvica e cabea/pescoo como as duas regies corpreas mais atingidas em acidentes de transporte, com variao para as demais reas atingidas. Em relao regio corprea mais gravemente atingida, a cabea/pescoo aparece com percentual bastante superior s demais regies, com 58 (49,1%) das leses com AIS e 4. Esse achado revela-se de extrema importncia dado o alto valor prognstico determinado por leses nesse segmento corpreo (TAB. 2). O TCE em vtimas de acidente de transporte a leso isolada mais frequentemente encontrada em casos graves e fatais.16,20 A regio torcica, segunda mais gravemente atingida, embora com 12,5% de leses AIS e 4, identificada,
112
em estudos recentes sobre dor e analgesia no trauma, como um segmento corpreo de alto risco para o paciente, uma vez que a permanncia da dor e seus efeitos deletrios podem levar a uma falncia respiratria irreversvel.20 As leses na regio de membros superiores, inferiores e na cintura plvica merecem ser destacadas, pois, apesar de baixa letalidade, implicam longos perodos de internao, grande nmero de cirurgias plsticas e corretivas, imobilizao no leito, infeces, escaras e, principalmente, dor.3,17 Conforme apresentado no GRAF. 1, aproximadamente 40,0% das leses foram mltiplas nas regies corpreas de cabea/pescoo, face, abdome/contedos plvicos e superior a 50,0% em membros superiores, inferiores e cintura plvica. As vtimas de acidente de transporte so caracterizadas, frequentemente, como pacientes politraumatizados ou com mltiplas leses no mesmo segmento corpreo, o que refora a importncia do alvio da dor nessa populao.10,16 Das 199 vtimas nas quais foi possvel identificar a gravidade do trauma (NISS), 58,3% ficaram em faixas de gravidade inferior a 16% e 41,7% com gravidade de trauma e 16, indicativo de trauma importante (TAB. 2). Inmeras pesquisas mostram resultados semelhantes aos citados acima, porm um percentual importante de vtimas de acidente de transporte apresenta gravidade do trauma ISS e 16.22-23 Pela caracterizao deste estudo, percebe-se que grande parte dos pacientes apresentou leses mltiplas e trauma importante, condies potencialmente muito dolorosas. Tal situao propcia para estudos sobre dor e analgesia. Inicialmente, indagou-se sobre quais fatores influenciariam na deciso de analgesiar. Para responder a tal questionamento, analisaram-se os pacientes que receberam e os que no receberam analgesia quanto s variveis gravidade do trauma, nmero mdio de leses, idade e sexo. Observou-se que o nmero mdio de leses influiu na deciso de analgesiar, mas no a gravidade do trauma (NISS), o sexo e a idade (TAB. 3 e 4). Esse achado novo na literatura, e guiar-se por tal parmetro parece adequado, visto que, quando h mltiplas leses em uma ou mais regies corpreas, o quadro doloroso poder estar acentuado. Gravidade do trauma no indica, necessariamente, processos dolorosos intensos, uma vez que muitos pacientes podem estar inconscientes. No entanto, o uso conjunto dos dois parmetros (nmero de leses e gravidade do trauma) parece o mais indicado. Outro aspecto que merece destaque a confuso, na prtica clnica, em relao aos conceitos de sedao e analgesia, uma vez que se espera, no primeiro caso, que ocorra a diminuio do nvel de conscincia e, no segundo, a diminuio da dor. No raro, observa-se
pacientes sedados por causa de uma leso neurolgica com alteraes neurovegetativas importantes, advindas, provavelmente, da dor no aliviada.3 Os resultados deste estudo indicaram que a deciso de prescrever antilgicos esteve diretamente relacionada ao nmero mdio de leses apresentadas, como mostram os dados da TAB. 3. Esse achado, indito em nossa literatura, indica que a relao entre analgesia e nmero de leses um fator considerado na prtica mdica. Parece evidente, embora no identificado na literatura, que leses mltiplas causariam dor de maior intensidade, gerando a necessidade de analgesia ou tornando a dor mais evidente. Desse modo, constatouse que o primeiro aspecto observado para a indicao analgsica reside no nmero de leses apresentadas pelo paciente. Espera-se que esses dados sirvam de orientao para as equipes mdicas e de enfermagem nos cenrios de pr- e intra-hospitalar na avaliao e tratamento lgico de vtimas de trauma que superlotam os servios de emergncia e chamem a ateno para a necessidade de novos estudos ainda incipientes em nosso meio em relao temtica abordada. O avano na avaliao e no tratamento do paciente traumatizado foi muito grande nos ltimos vinte anos, no entanto, estudos relacionados dor e analgesia ainda so incipientes em nosso meio, gerando sofrimento a milhares de vtimas.
embriagados das madrugadas, carentes de iniciativa e, sobretudo, vtimas de nosso egosmo e da nossa falta de coragem ou de nossa miopia diante dos problemas alheios e facilmente ou felizmente esquecidos ao chegarmos em nossos lares to protegidos. Algo deve ser feito quando uma criana atropelada, torna-se paraplgica ou tetraplgica e os seus infratores alcoolizados so inocentados por bandidos de gravata. Algo precisa ser feito quando um adolescente chega espancado com graves leses cerebrais e no se encontram os seus malfeitores. Algo precisa ser feito quando tiros perdidos atingem trabalhadores, e assim segue a nossa vida diante das causas externas... Acreditando, ainda, que algo precisa ser realizado em prol dessas vtimas, no podemos concordar que aps sofrerem uma situao aguda, a qual, muitas vezes, modifica-lhes definitivamente a vida e a de seus familiares, no tenham sua dor fsica aliviada. Para ilustrar essa situao, transcreve-se a frase de um paciente, no setor de emergncia, aguardando por cuidados aps quatro horas de sua admisso por atropelamento: Moa, por que tanta gente passa, olha, mexe na gente e no faz nada? Minha perna t quebrada, meu brao e minhas costas doem, e ningum me ajuda. Ser que eles no esto me vendo? Sonha-se e espera-se que em um futuro prximo essa frase possa ser substituda por agradecimentos equipe de sade pelo controle ou, ao menos, alvio da dor.
CONSIDERAES FINAIS Aps vinte anos atuando com vtimas de trauma, sabese que o limite entre a vida e a morte muito tnue e que a morte, por vezes, no o pior a ser enfrentado. Alguns tericos criticam a utilizao do termo vtima quando se fala em causas externas, mas essa palavra reflete, em grande parte dos casos, a realidade. Em nossa sociedade, h dcadas, somos vtimas da impunidade, do desmando, do pouco caso com relao sade e sade publica, da falta de educao, dos
CONCLUSO Identificou-se, neste estudo, relao de significncia entre o grupo com analgesia e o grupo sem analgesia, em relao ao nmero mdio de leses. A regio mais frequentemente acometida foi a de membros inferiores/ superiores e a de maior gravidade, a de cabea/pescoo. Espera-se que esses achados sejam teis para as equipes de sade nos cenrios de pr- e intra-hospitalar e contribuam para o controle e/ou alvio da dor nos pacientes de trauma.
REFERNCIAS
1. Jorge MHPM, Koizumi MS. Acidentes de trnsito no Brasil: um atlas de sua distribuio. So Paulo: Abramet; 2007. 2. Vranjac A. O impacto dos acidentes e violncias nos gastos da sade. Rev Sade Pblica. 2006; 40(3):553-6. 3. Calil AM, Pimenta CAM, Birolini D. The Oligoanalgesia problem in the emergency care. Clinics. 2007; 62(5):591-9. 4. International Association for Study of Pain (IASP). Concensus development conference statement: the integrated aproach to the management of pain. 1994. Document number 491-292. 5. American College of Surgeons (ACS). Committee on Trauma. Suporte Avanado de Vida no Trauma SAVT: Programa para Mdicos. So Paulo: ACS; 2004. 6. Organizao Mundial da Sade (OMS). Manual de Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas de Doenas Relacionados Sade. 10 ed. So Paulo: Centro Colaborador da OMS para Classificao de Doenas em Portugus; 1998. 2 v. 7. Kelly AM. A process approach to improving pain management in the emergency department: development and evaluation. J Accid Emerg Med. 2001; 18(4):321-2. 8. Lewis LM, Lasater LC, Brooks CB. Are emergency physicians too stingy with analgesics. South Med J. 1994; 87(1):7-9. 9. Pasero C, Mc Caffery M. The undertreatment of pain. Am J Nurs. 2001; 101(11):62-5.
113
10. Calil AM, Pimenta CAM. Intensidade da dor e adequao da analgesia. Rev Latinoam Enferm. 2005; 13(5):692-9. 11. American College of Emergency Physicians (ACEP). The use of adult sadation and analgesia. Ann Emerg Med. 1994; 24:204-9. 12. Bassan R, Scofano M, Gamazski R, DohmannHF, Pimenta L, Volschan A. A importncia de uma abordagem sistematizada na sala de emergncia. Arq Bras Cardiol. 2000; 74(1):13-21. 13. Bell TL, Mitchiner JC, Frederiksan SM, McCormick J. Patient preferences regarding pain medication in the emergency setting. Am J Emerg Med. 2000; 18(4):376-80. 14. Fogaa V, Pimenta CAM, Carvalho MB. Dor e analgesia em vtimas de trauma no atendimento pr-hospitalar. In: Programa oficial do 3 Simpsio Internacional de Dor; 1997; So Paulo: Grupo de Estudos da Dor HC/FMUSP; 1997. p.19. 15. Teixeira MJ. Dor no atendimento em Pronto-Socorro. Avaliao do conhecimento da equipe de sade sobre dor, analgesia e procedimentos prescritos para o controle. Rev Med 1999; 78(3):359-63. 16. Gennarelli TA, Champion HR, Copes WS, Sacco WJ. Comparison of mortality, morbididy and severity of 59.713 head injury patients with 114.447 patients with extracranial injuries. J Trauma. 1994; 37(6):962-8. 17. Malvestio MAA, Sousa RMC. Sobrevivncia aps acidente de trnsito: impacto das variveis clnicas e pr-hospitalares. Rev Sade Publica. 2008; 42(5):639-47. 18. Alpen MA, Morse C. Managing the pain of traumatic injury. Crit Care Nurs Clin North Am. 2001; 3(2):243-57. 19. Chao A. Management of sedation and analgesia in emergency setting. J Trauma. 2006; 60 (3):579-81. 20. Senna ECH, Sousa RMC. Mudanas nos papis sociais: uma consequncia do trauma cranioenceflico para o cuidador familiar. Rev Latino am Enferm. 2006; 14(2): 183-9. 21. Boutros F, Redelmeier DA. Effects of trauma cases on the care of patients. Who have chest pain in na emergency department. J Trauma. 2000; 48(4): 649-53. 22. Champion HR, Copes WS. The major trauma outcome study: establishing national norms for trauma care. J Trauma. 1990; 19(4):1010-13. 23. Sanborn PA. Adverse cardiovascular and respiratory events during sedation of pediatric patients for imaging examinations. Radiology. 2005; 237:288-94.
114
ADOLESCNCIA: UMA ANLISE DA DECISO PELA GRAVIDEZ

ADOLESCENCE: AN ANALISIS OF THE PREGNANCY DECISION ADOLESCENCIA: UN ANALISIS SOBRE LA DECISIN ACERCA DEL EMBARAZO
Octavio Muniz da Costa Vargens1 Celeste Ferreira Ado2 Jane Mrcia Progianti3 RESUMO Neste estudo, o objetivo foi analisar a deciso da adolescente pela gravidez, com base no significado que ela atribuiu ao fenmeno. Trata-se de pesquisa descritiva com abordagem qualitativa baseada nos pressupostos terico-metodolgicos do Interacionismo Simblico e da Grounded Theory. Os dados foram obtidos por meio de entrevistas semiestruturadas, realizadas com 16 adolescentes dos 12 aos 16 anos, atendidas no ambulatrio de pr-natal de uma instituio pblica federal na cidade do Rio de Janeiro. O estudo ocorreu no perodo de janeiro a outubro de 2005. Os resultados evidenciaram duas categorias que descrevem os significados para as adolescentes dessa sua deciso: 1. Descobrindo-se grvida, cujas subcategorias expressaram o querer e o no querer engravidar, o planejamento ou no da gravidez; 2. Optando pela gravidez, cujas subcategorias expressaram a descoberta do poder e a experincia de autonomia, advindos com a gravidez. Da integrao dessas categorias emergiu a categoria central representativa do processo social bsico: Buscando autonomia e poder. Concluiu-se que respeitar essa deciso, reconhecendo-a como um direito das adolescentes, representa o ponto de partida para um cuidado de enfermagem sensvel, pautado nos princpios da biotica e da humanizao. Isso implica a necessidade de profissionais treinados e cientes do que representam os direitos reprodutivos e de que as adolescentes tm o direito de exercer sua sexualidade com segurana e liberdade de escolha, com direito informao sobre meios, possibilidades, estratgias, riscos e vantagens, para que possa decidir sobre a sua prole. Palavras-chave: Biotica; Direitos Humanos; Enfermagem Obsttrica; Gravidez na Adolescncia; Sade da Mulher. ABSTRACT This study aims to analyze the adolescents decision for pregnancy considering the significance that such patients attribute to the phenomenon. It is a descriptive study with a qualitative approach, based on the theoretical and methodological principles of Symbolic Interactionism and Grounded Theory. To obtain data, sixteen teenagers aged twelve to sixteen years old underwent a semi-structured interview. All patients were attending a prenatal clinic of a Federal Institution in Rio de Janeiro, Brazil. Approval from the Ethics Research Committee was acquired. All women were informed about confidentiality, patient selection and aim of the study and an informed consent was obtained. Results showed two main categories that describe the meaning of such decision: 1) Finding yourself pregnant, whose subcategories express the desire of getting pregnant and the planning of the pregnancy; and 2) Choosing for pregnancy, whose subcategories express the feelings of power and autonomy that follow pregnancy. By integrating these categories, we reached a representative core category of the social process: Searching for Autonomy and Power. We conclude that to honor this decision and to recognize it as a teenagers right, represent the starting point of a nursing care based on the principles of bioethics and humanization. This implies the need of trained professionals, conscious of what reproductive rights represent and who understand that these patients have the right to practice their sexuality with safety and freedom. Key words: Bioethics; Human Rights; Obstetrical nursing; Pregnancy in Adolescence; Womens Health. RESUMEN Estudio realizado con el objetivo de analizar la decisin de las adolescentes sobre su embarazo a partir del significado que le atribuyen al fenmeno Se trata de una investigacin descriptiva cualitativa basado en los principios tericometodolgicos del Interacionismo Simblico y de la Grounded Theory. Los datos fueron obtenidos en entrevistas semiestructuradas con diecisis adolescentes de doce a diecisis aos atendidos en una clnica prenatal de una Institucin Gubernamental Federal de Ro de Janeiro Brasil, con la aprobacin del Comit de tica de Investigacin. Se les present a las mujeres una solicitacin para participar en el estudio; se les avis sobre la confidencialidad, cmo haban sido seleccionadas y el objetivo del estudio y despus firmaron el respectivo consentimiento informado. Los resultados evidenciaron dos categoras que describen los significados de esta decisin: 1) Descubriendo que est embarazada cuyas subcategories expresaron el deseo de quedarse o no quedarse embarazada, la planificacin o no del embarazo; 2) Optando por el embarazo cuyas subcategories expresan el descubrimiento del poder y la experiencia de autonoma que resultan del embarazo. De la integracin de estas categoras surgi la categora central representativa del proceso social: Buscando Autonoma y Poder. Se concluye que respetar esta decisin, al reconocerla como un derecho de las adolescentes, representa el punto de partida para una atencin de enfermera basada en los principios de la biotica y de la humanizacin. Implica la necesidad de que haya profesionales especializados, conscientes de lo que representan los derechos reproductivos y que entiendan que los adolescentes tienen el derecho de practicar su sexualidad con seguridad y libertad con derecho a adquirir informacin sobre medios, posibilidades, estrategias, riesgos y ventajas para decidir sobre su prole. Palabras clave: Biotica; Derechos humanos; Enfermera obsttrica; Embarazo en Adolescencia; Salud de la mujer.
1
Enfermeiro obstetra. Doutor em Enfermagem e professor titular do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Coordenador do Ncleo de Estudos e Pesquisas Enfermagem, Mulher, Sade e Sociedade (Nepen-Musas). E-mail: omcvargens@uol.com.br. Enfermeira. Mestre pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) na rea de Sade da Mulher. Especialista em Docncia Superior. Tecnologista do Instituto Fernandes Figueira (Fiocruz). Professora Assistente da Universidade Severino Sombra. Enfermeira obstetra. Doutora em Enfermagem e professora adjunta do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Vice-coordenadora do Ncleo de Estudos e Pesquisas Enfermagem, Mulher, Sade e Sociedade (Nepen-Musas).
115
Adolescncia: uma anlise da deciso pela gravidez
INTRODUO A gravidez na adolescncia vem se tornando um problema de sade pblica em todo o mundo em decorrncia no somente da alta incidncia, como tambm da idade cada vez menor com que as meninas engravidam.1 Fato que seu aumento relativo constitui motivo de preocupao, principalmente dadas as caractersticas desse grupo. A srie analisada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE)1, referente ao perodo entre 1991 e 2002, mostra o crescimento desse fenmeno com destaque para as regies Norte, com 25%, e Nordeste e Centro-Oeste, que evoluram para propores em torno de 23%. No Estado do Rio de Janeiro, verificou-se que, em 2002, 19,1% dos nascimentos eram de mes menores de 20 anos.1 A anlise desse problema pelos profissionais de sade , mormente, feita sob a tica da obstetrcia clnica, segundo a qual os riscos biolgicos so os mais importantes e a preocupao predominante com a vida biolgica das mulheres.2 Nesse sentido, os aspectos relacionados com a tica, os direitos reprodutivos e os direitos de cidadania, geralmente, no so levados em conta. Isso se d, principalmente, por se considerar as adolescentes, em geral, destitudas da capacidade de optar ou de decidir,3,4 um comportamento tpico do paradigma tecnocrtico.5 A prtica de enfermeiras, quando norteada pelo paradigma biomdico, no pondera a possibilidade de que cada adolescente poderia ter escolhido e decidido engravidar para atender aos prprios anseios, sem pensar a gravidez como uma situao de risco biolgico ou social.6 Assim, com este estudo, buscou-se trazer esta discusso com base no discurso da adolescente e, com isso, oferecer s enfermeiras diferentes significados atribudos ao fenmeno para que possam reorientar a prtica, bem como analisar a deciso da adolescente pela gravidez com base no significado que ela atribuiu ao fenmeno. Na discusso sobre o significado da deciso da adolescente pela gravidez, alvo deste estudo, os conceitos fundamentais dos direitos reprodutivos e da biotica foram tomados como base.
atendimento no servio de pr-natal de uma instituio governamental de referncia para atendimento a esse grupo populacional, no municpio de Rio de Janeiro, Brasil. A escolha dessa faixa etria deveu-se ao fato de que essa instituio prioriza o atendimento de adolescentes nessa faixa etria. Inicialmente, duas adolescentes foram entrevistadas com o propsito de dar incio ao processo de anlise comparativa constante. De acordo com a anlise desses dados, foram includos mais trs grupos amostrais, totalizando 16 adolescentes, constitudos: 1. por quatro adolescentes que haviam desejado e planejado a gravidez; 2. por seis adolescentes que desejavam engravidar, mas no tinham planejado engravidar no momento; 3. por quatro adolescentes que no desejavam e nem haviam planejado uma gravidez. O nmero total de entrevistas (16), cujo teor foi alvo da anlise comparativa constante, foi determinado pela saturao dos dados. Concomitantemente, foram feitas entrevistas informais cujos dados foram utilizados tosomente para a validao das categorias emergentes da anlise. A primeira etapa do processo constou da transcrio das entrevistas com a subsequente distribuio vertical e sequencial dos discursos, o que permitiu o procedimento da codificao aberta ou substantiva; a segunda consistiu do agrupamento de cdigos afins, dando origem categorizao provisria. A terceira consistiu na codificao nvel II ou codificao terica, da qual emergiram as categorias que, analisadas comparativamente, permitiram a identificao da categoria central e a descrio do processo social bsico. Em atendimento ao disposto na Resoluo n 196/96 do Conselho Nacional de Sade, que dispe sobre normas e procedimentos ticos em pesquisas envolvendo seres humanos, o estudo foi submetido e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do HUPE/ UERJ, sendo que todas as participantes foram devidamente esclarecidas sobre a pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. RESULTADOS A anlise dos dados levou construo de duas categorias principais: Descobrindo-se grvida e Optando pela gravidez. Descobrindo-se grvida O descobrir-se grvida apareceu nos discursos em trs diferentes dimenses que se constituram em subcategorias, as quais foram identificadas como querendo e planejando a gravidez; querendo, mas no planejando engravidar neste momento; e nem querendo nem planejando, mas vivendo a gravidez. Essas trs dimenses so marcadas pela surpresa. Na
METODOLOGIA Trata-se de estudo qualitativo, com base nos princpios da Grounded Theory. Por meio desse mtodo, necessrio que o pesquisador compreenda, pela perspectiva do sujeito, o que ele entende e diz de si e de outros, respeitando seu mundo e as interpretaes que ele faz nessas interaes compartilhando suas definies.7,8 Os dados foram obtidos e analisados no perodo de janeiro a dezembro de 2005. Os sujeitos pesquisados foram adolescentes grvidas com idade entre 12 e 16 anos, independentemente da idade gestacional em que se encontravam poca da entrevista, inscritos para
116
situao em que a gravidez foi desejada e planejada, essa surpresa foi percebida como algo de que as adolescentes gostaram:
, no sei, eu fiquei surpreendida, mas a fazer o qu? Depois eu gostei da ideia.
eu sou nova, mas eu quero assim. A achei que estava na hora!
Quando a gravidez no foi planejada, mesmo que desejada, a surpresa foi marcadamente um susto para as adolescentes, mas no as impediu a deciso de levar a gravidez adiante:
Essa escolha veio com a convico efetiva, mesmo diante dos comentrios ouvidos por parte de pessoas do convvio social prximo, incitando-as a no tomar a deciso pela manuteno da gravidez. Sendo uma escolha pensada, no admitiram sequer a possibilidade do aborto:
Eu fiquei muito assustada no comeo... Agora que eu estou me acostumando [...]. Agora estou curtindo muito. No comeo eu no tinha me acostumado, fiquei muito assustada.
Foi uma escolha minha, n? Muita gente disse, no faz isso, mas eu pensei... e eu penso: Eu quero! Escolha minha porque eu fiquei grvida. Vou tirar uma criana? Pensei nisso. Foi escolha minha mesmo.
Querendo engravidar, mas no planejando esta gravidez As entrevistadas disseram que gostariam de vivenciar algo novo e diferente, o que lhes seria proporcionado pela gravidez. Ao comearem a namorar, solicitaram me que as deixassem vontade nessa procura pelo novo. Por terem desejado, no se arrependiam.
Ao mesmo tempo em que a adolescente se surpreendeu com a gravidez, ela percebeu a reao desfavorvel de seus familiares e de seu grupo social mais prximo, que a condenaram pelo fato de estar grvida:
Ih, minha me deu princpio de enfarte e tudo... deu. Ela me olhou assim assustada. ... no comeo ficaram muito assustados, dizendo: Nossa! Mas voc muito nova.
Ento quando eu comecei a namorar, engravidei. Eu falei: Ah me, me deixa vontade. Nunca que eu me arrependi. Eu queria fazer uma coisa nova.
No querendo engravidar nem planejando esta gravidez Na situao em que no queriam nem planejaram a gravidez, mesmo tendo sido surpreendidas, as adolescentes relataram que passaram a querer, apesar da negao inicial:
Querendo engravidar e planejando a gravidez Essa subcategoria aponta que as adolescentes engravidaram por escolha prpria, optando por no usar mtodos contraceptivos. Para algumas entrevistadas, o fato de j estarem morando com o namorado constituiu fator preponderante para que desejassem a gravidez. Assim, quando se decidiram pela gravidez, abandonaram o uso de contraceptivos, de comum acordo com o companheiro:
Eu resolvi ficar grvida porque eu j morava com o rapaz. Antes eu j usava plula, entendeu? Antes de conhecer ele, eu usava, mas usava camisinha tambm. A, depois eu conheci ele, teve um dia que ns no usamos e resolvemos no usar mais.
Bom, quando eu recebi o meu primeiro, deu negativo: maravilha! No estava grvida e foi maravilhoso! Mas no segundo exame deu positivo Horrvel Eu olhei assim para o nome, para ver se era meu exame mesmo eu falei: Grvida! No acredito! Chorei Eu no me conformei, mas hoje eu j estou at conformada. Estou at querendo, n? Peguei at o resultado, menino!
Outras entrevistadas quiseram e escolheram engravidar, apesar de se acharem jovens. Consideraram que o momento era ideal, pois j haviam passado por diversas experincias na vida, faltando apenas a concretizao de terem um filho:
Eu resolvi ter um filho agora. Era s o que faltava porque, para mim, eu j fiz tudo o que eu tinha que fazer j vi tudo o que eu tinha que ver Eu sei que
Optando pela gravidez A opo pela gravidez apareceu nos discursos, fundamentalmente, a partir de duas experincias aqui descritas como A descoberta do poder adquirido com a gravidez e Experincia de autonomia advinda com a gravidez. Na categoria Optando pela gravidez observa-se que as adolescentes descobrem o poder adquirido com a gravidez e que percebem a aceitao do pai do beb,
117
corroborando, assim, a deciso delas. Ao optarem pela gravidez, as entrevistadas passaram a valorizar a famlia e a me. Relataram o sentido da responsabilidade, ao procurarem aprender a cuidar do beb que estava a caminho; reconheceram a repercusso do fato no seu cotidiano, advindo da gravidez e viam a si mesmas acompanhando melhor o crescimento do filho por serem jovens. Assim, essa experincia relatada por elas como uma experincia de autonomia.
No posso mais pensar s em mim, tenho que pensar nela.
Com a gravidez, a mudana na vida das adolescentes acontece quando se veem prestes a ser mes e que, portanto, devem deixar de ser crianas e passar a pensar com mais responsabilidade. Agora, existe uma criana em jogo, por isso entendem que devem comear a se comportar como mulheres e como mes:
Ah, eu acho que sim, porque a partir de agora eu vou ter que ter mais responsabilidade, entendeu? Tem uma criana em jogo, e... pra mim mudou. Antes eu j no tinha, era mais brincalhona e agora eu j tenho que me comportar como me, entendeu? Eu acho que mudou nesse sentido. Ah, porque eu pensei dessa forma, a partir de agora eu vou ser me, entendeu, ento eu tenho que mudar a forma de pensar, no pode pensar como uma garotinha como era antes, entendeu? Pensar agora como mulher, me de filho, entendeu?
Descobrindo o poder adquirido com a gravidez As adolescentes referem-se ao poder quando passam a ter a prpria casa e, por considerarem-se donas de casa, tm o poder de decidir sobre as prprias coisas. Com a gravidez, as adolescentes tomam para si o poder sobre a prpria vida. Sentem-se, finalmente, mulheres capazes de tomadas de deciso efetivas e no querem mais ser vistas como crianas na comunidade em que vivem, mas como mulheres e mes:
A, a me dele fica em cima, n?, no apartamento de cima, e a gente embaixo. A fica l, eu dona de casa... Ah, porque eu pensei dessa forma: a partir de agora eu vou ser me, entendeu, ento eu tenho que mudar a forma de pensar, no pode pensar como uma garotinha como era antes, entendeu? Pensar agora como mulher, me de filho, entendeu?
A responsabilidade perpassa pela recusa em realizarem um aborto, assumindo a gravidez. Ao engravidarem, alcanam um grau de amadurecimento que no tinham antes, o que as fazem entender as pessoas mais velhas. Reforam para si a ideia de que o filho delas, reconhecendo o aumento das responsabilidades na vida delas:
Experimentando a autonomia advinda com a gravidez Os relatos das adolescentes apontaram para o fato de que com a gravidez experimentaram a ideia de autonomia, marcada ou sentida quando elas apreenderam o sentido da responsabilidade, quando reconheceram a repercusso no cotidiano e mesmo assim decidiram pela gravidez, e tambm quando, por consequncia, buscaram aprender a cuidar do beb.
Se aconteceu porque Deus quer. Eu no posso tirar uma coisa que Deus quer. Ento eu vou ter esse nenm, nem que eu tenha que passar por cima de todo mundo ou que minha me no aceite. Mas eu vou ter porque meu, n? Eu j estou gostando desde j, imagine depois! Estou conquistando um pouquinho de juzo, que eu no tinha. Eu estou ficando uma pessoa mais responsvel, que eu era muito assim desligada, sabe? Mas tambm... , bastante coisa, sabe? Eu estou comeando a entender a cabea das pessoas mais velhas
Aprendendo o sentido da responsabilidade As adolescentes referem que com a gravidez esto aprendendo a encarar a realidade e que na vida delas, agora, vai existir o filho que est a caminho. Dessa forma, as atividades que antes eram praticadas apenas para si mesmas, como os afazeres domsticos, estaro sendo realizadas em prol dos seus filhos e, assim, a responsabilidade agora ser dobrada:
Ah, est sendo legal, n? Assim, eu estou aprendendo muito, assim... A realidade da vida, que no uma brincadeira, que dois... que tudo... assim, o que eu tenho que fazer pra mim eu tenho que fazer pra ele [...] tudo assim, uma responsabilidade em dobro... Ah, agora para mim tudo na minha vida, n? Tudo o que eu fizer agora, eu tenho que pensar nela (filha)... 118
Reconhecendo a repercusso no cotidiano Quanto escola, as adolescentes dizem que pararam de estudar pelo incmodo que sentiam quando as pessoas as olhavam muito por estarem grvidas, apesar do apelo de suas mes para que no parassem. Apesar da interrupo dos estudos, elas relatam que momentnea e que retornaro, pois vo se virar para que haja essa continuidade, fazendo planos para essa volta de acordo com a data do nascimento do filho:
Eu s parei de estudar, porque o pessoal fica olhando assim... e incomoda... Sei l, eu sou muito tmida, a as pessoas ficavam assim me olhando... Eu falei assim: Ah no, me, eu vou parar de estudar. No sei o que...
eu falei assim, me, ano que vem eu continuo a estudar. Estudo. Estudo sim, mais ou menos, assim, resolvi sair porque eu tava me sentindo muito mal nessa escola, no tava aguentando estudar ali, minha me ficou insistindo pra mim no parar, pra mim no parar, mas eu parei. A depois eu vou me virar, n? Vou me virar sozinha e eu vou continuar estudando... Eu vou ter em dezembro, as aulas s comeam por volta de fevereiro, maro, a j d pra mim ir pra escola.
Aprendendo a cuidar do beb As entrevistadas apresentaram a forma como procuravam se apropriar de um saber, que o cuidar de um filho que ainda no fazia parte do cotidiano delas. Para que isso acontecesse, buscavam esse conhecimento com pessoas de idade prxima s delas, trazendo a reflexo de que em pouco tempo estariam com uma criana no colo. Recordaram o que as mes lhes diziam que cuidar de um beb requer muita responsabilidade:
Ao comentarem sobre as crticas que ouviram, disseram que era muito chato ficar escutando sempre a mesma opinio: a de que so muito novas, muito jovens, de serem crianas tendo outras crianas:
Bom, tem um colega meu l, que ele tambm foi pai, a de vez em quando eu vou l na casa dele, fico olhando, pego... assim... mas... muito mole, muito, sei l... muito estranho. Eu... eu no sei nem pegar numa criana... e eu vou ser me! A minha me fala: C., voc vai ter muita responsabilidade, voc que vai ter que cuidar.
a mesma coisa, todo mundo fala a mesma coisa: Ah t novinha, que no sei o qu muito jovem, criana, vai ter outra criana.,, Ah, chato, n?, ficar ouvindo a mesma coisa toda hora da maioria das pessoas. A uns falaram, algumas pessoas criticou, n?, porque sempre tem aqueles pessoas que criticam, falam mal...
Integrando categorias Aps a descrio e a integrao das categorias identificadas e suas dimenses, foi possvel a descoberta da categoria central, aqui designada como a busca pela autonomia e poder. Assim, as adolescentes podem querer engravidar ou engravidam fortuitamente. Essa gravidez pode resultar da vontade delas, estando ou no associada ao que planejaram. Nessas circunstncias, descobrir-se grvida causa impactos que se desdobram no cotidiano, ressaltando a surpresa das prprias adolescentes e das pessoas com quem elas convivem. Isso implica uma deciso que deve ser tomada imediatamente. E a deciso pela gravidez. Optar pela gravidez, portanto, envolve influncias e consequncias para as adolescentes. A primeira consequncia referida foi a descoberta do poder que obtm com a gravidez. Poder sobre a vida, sobre as coisas delas e sobre o filho. A opo pela gravidez fez com que as adolescentes apreendessem o sentido da responsabilidade, reconhecessem a repercusso no cotidiano e procurassem aprender a cuidar do beb, o que denota busca pela autonomia. Esta sntese integrativa est representada na FIG. 1:
As principais mudanas relatadas pelas adolescentes referem-se vida social que tinham antes de engravidar, como sair de casa para se divertirem, ir a baile, viajar. Veem-se agora sem nimo, com preguia, pelo fato de estarem perto de ganhar o beb. Admitem que a vida est diferente com a gravidez e, embora tenham desejado, agora percebem que no podero sair por terem de ficar com o beb por algum tempo, que tero de crescer, adiando o sonho de terminar os estudos:
Eu saa bastante, agora eu no saio mais, me divertia muito com as minhas amigas, viajava bastante tambm, porque o meu irmo mora na regio dos lagos, e eu saa bastante. Hoje em dia, no. Ah, porque eu no tenho mais pique pra sair, no consigo, a preguia no deixa, e tambm porque com o stimo no d mais pra mim sair agora. No tenho mais a mesma vida que eu tinha antes porque j est perto de eu ganhar, entendeu? A eu vou ficar saindo? Eu ia muito pra baile, como que eu vou pra baile? Eu quis, mas agora t diferente, n? Eu fico pensando que eu no vou poder mais sair, que minha me no vai poder ficar! Quem vai ficar? Quem vai ficar? Vai ter que ser eu mesma. Estudar, nem pensar, ento eu vou crescer. Porque eu tava querendo estudar, sabe? Fiquei arrependida porque eu j tava na oitava srie... Meu sonho era terminar pelo menos o primeiro grau, mas a resolvi parar e agora eu t arrependida, eu queria estudar, n? E no posso...
119
FIGURA 1 Esquema representativo do processo social Buscando autonomia e poder: a deciso da adolescente pela gravidez. Rio de Janeiro, 2006.
DISCUSSO Como prembulo, reforamos a ideia de que a gravidez, quando na adolescncia, entendida como um evento que acontece em um perodo de transio e de transformaes fsicas e biolgicas inerentes idade. Por perodo de transio entende-se, aqui, o deixar de ser criana sem ainda ser visto como um adulto. A adolescente est no meio desse caminho e procura da identidade dela.4 A gravidez na adolescncia referida como um fenmeno que no surge isoladamente, mas est, sim, relacionada a componentes sociais, familiares e pessoais pela vivncia de relaes com os pais e companheiros.3 Existe, nesse processo, a transio desenvolvimental e a situacional. Na transio desenvolvimental, a adolescente grvida ainda no compreende nitidamente as modificaes e alteraes acarretadas com a gravidez, mas adquire, de forma no previsvel ou determinada, mudanas em seu modo de ser e estarno-mundo, em seus relacionamentos com-os-outros e nos novos papis. Ainda segundo a autora, h uma simultaneidade entre as transies desenvolvimental e a situacional, pois ao mesmo tempo em que a
120
gravidez, nessa fase adolescente, impe sentimentos e comportamentos ambivalentes, como o associado ao abandono dos estudos, h por par te da adolescente a sensibilizao e o prazer por estar gerando outro ser. Assim, podemos perceber que os dois papis, antes distintos, se fundem num s: a dependncia infantil substituda pela autonomia, o que, sem a gravidez, s seria possvel na fase adulta. Ao mesmo tempo, pela responsabilidade advinda com a gravidez, essa mulher deixa de se sentir uma adolescente, embora continue sendo adolescente. Do ponto de vista da Interao Simblica, nesse momento que a adolescente redefine para si os objetos sociais presentes na situao e o prprio papel nessa situao.9-10 Com isso, permite-se adotar uma nova estratgia e ao social: a busca pela autonomia e pelo poder. No campo da biotica, a defesa e o respeito autonomia constituem ponto-chave. O princpio da autonomia nas relaes humanas passvel de ocorrer, se houver liberdade de opo diante de um conflito.11 Desse modo, quando optam pela gravidez, as adolescentes esto autodeterminando-se na questo biotica da
autonomia. Essa autodeterminao 11 pode ser analisada, tambm, relacionada questo reprodutiva. A livre escolha pela maternidade configura-se entre os direitos humanos concernentes aos interesses da sade reprodutiva e sexual.12 Por outro lado, tomando por princpio que a biotica tem a autonomia como um de seus princpios fundamentais, a deciso pela gravidez e pela maternidade, embora represente autonomia de comportamento para as adolescentes, ainda as mantm dependentes em relao famlia. 13-14 H que se considerar, ainda, a possibilidade de que, alm do choque pela notcia, impotncia quanto preveno da gravidez, conformismo, alegria e melhora no relacionamento familiar pela chegada do beb, haja frustrao, dada a interrupo/mudana no projeto de vida familiar em relao adolescente sem um relacionamento estvel com o pai da criana. Assim, ao experimentarem a autonomia pela prpria opo que tiveram, iniciam um processo de tomada de decises como alternativa repercusso que reconhecem no cotidiano delas. Aprendem, tambm, o sentido da responsabilidade, j que agora querem ser reconhecidas como mes e mulheres, e no como crianas. Passando percepo de que algumas situaes lhes conferem poder, fica evidente que, na fase da adolescncia, a gravidez refora a definio da identidade feminina e da diviso de papis sexuais.15 A identidade feminina refora, assim, o ser mulher na comunidade, e adolescente passa a ser vista como esposa ou me. E nessas condies esposa e me que se percebe detentora de poderes. Da mesma forma, ao experienciar a autonomia, as adolescentes se do conta do poder adquirido com a gravidez. A gravidez faz com que se sintam poderosas.6
gravidez com base no significado que elas atriburam ao fenmeno da vida delas luz dos direitos reprodutivos e da biotica. Levando em conta a percepo das adolescentes quando da no valorizao do que pensam a respeito delas as pessoas que fazem ou no parte da famlia e do grupo de amigos, quando engravidam, observouse, no estudo, que elas querem ser reconhecidas, com a gravidez, como seres humanos responsveis por seus atos e decises. O impacto causado pela gravidez, que pode ser considerado pela sociedade como negativo quando ocorre na adolescncia, deve ser revisto em sua essncia pelos profissionais da sade em relao ao atendimento e entendimento dessas nuanas por que passam. Os profissionais devem reconsiderar o prjulgamento de que a gravidez na adolescncia , sempre, um problema para quem a vivencia. O aumento da taxa de adolescentes grvidas identificado nas pesquisas nacionais pode denotar a procura dessas pela autonomia e poder. Cabe, dessa forma, um aprofundamento desse aumento em pesquisas mais abrangentes, com a abordagem dos direitos reprodutivos e da biotica como referenciais. O processo decisrio da adolescente pela gravidez tem o significado de uma busca por autonomia e poder, no qual elas procuram o fortalecimento delas e o reconhecimento social da deciso que tomaram. Mas, para que isso acontea, h que se ter profissionais treinados e cientes do que representam os direitos reprodutivos e a biotica nas relaes, quando em atendimento a esse segmento, e que sejam sensveis no cuidado que lhes ser dispensado. A gravidez na adolescncia, com o olhar voltado para os direitos reprodutivos e para a biotica, mostrou que as adolescentes no se tornaram adultas pelo fato de serem mes ou de terem optado pela gravidez, mas que, mesmo continuando adolescentes, adquiriram poder e autonomia, condies s pensadas anteriormente para as pessoas adultas. Elas so adolescentes, continuam adolescentes, mas conquistaram autonomia e poder.
CONSIDERAES FINAIS Com as discusses e interpretaes do estudo teve-se como objetivo analisar a deciso das adolescentes pela
REFERNCIAS
1. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE). Censo 2000. [Citado em 2008 out.10]. Disponvel em: http://www.ibge.gov.br. 2. Arajo LM, Progianti JM, Vargens OMC. A consulta de enfermagem ginecolgica e a reduo da violncia de gnero. Rev Enferm UERJ. 2004; 12(3):328-31. 3. Zagonel IPS. O ser adolescente gestante em transio: sob a tica da enfermagem. Pelotas (RS): Editora e Grfica Universitria-UFPel; 1999. 4. Pigozzi V. Celebre a autonomia do adolescente: entendendo o processo de iniciao na vida adulta. So Paulo: Gente; 2002. 5. Davis-Floyd R. The technocratic, humanistic, and holistic paradigms of childbirth. Int J Gynecol Obstet. 2001; 75:S5-S23. 6. Maturana HCA, Progianti JM. A ordem social inscrita nos corpos: gravidez na adolescncia na tica do cuidar em enfermagem. Rev Enferm UERJ. 2007; 15(2):205-9. 7. Glaser BG. Theoretical sensitivity: advances in the methodology of grounded theory. Mill Valley (CA): Socilogy Press; 1978. 8. Stern PN. Grounded Theory methodology: its uses and processes. Image. 1980; 12(1):20-3. 9. Blumer H. Symbolic Interacionism: perspective and method. London: University of California Press; 1969.
121
10. Bazilli C, Rentera E, Duarte JC, Franciscatti KVS, Andrade LF, Rala LA. Interacionismo Simblico e Teoria dos Papis: uma aproximao para a psicologia social. So Paulo: EDUC; 1998. 11. Segre M, Cohen C, organizadores. Biotica. 3 ed. So Paulo: Editora da Universidade de So Paulo; 2002. 12. Cook RJ, Dickens BM, Fathalla MF. Sade reprodutiva e direitos humanos: integrando medicina, tica e direito. Rio de Janeiro: Cepia; 2004. 13. Rodrigues EAS, Souza EP, Guedes CC, Madeira AMF. O adolescente e a vivncia da paternidade: uma abordagem fenomenolgica. Reme Rev Min Enf. 2003; 7(2):82-8. [Citado em 2007 jul. 05]. Disponvel em: http://www.enf.ufmg.br/reme/remev7n2.pdf 14. Amazarray MR, Machado PS, Oliveira VZ, et al. A experincia de assumir a gestao na adolescncia: um estudo fenomenolgico. Psicol Reflex Crit. 1998; 11(3):431-40. 15. Dadoorian D. Pronta para voar: um novo olhar sobre a gravidez na adolescncia. Rio de Janeiro: Rocco; 2000.
122
ACIDENTES COM MATERIAL BIOLGICO: A REALIDADE DE UMA INSTITUIO HOSPITALAR DO INTERIOR PAULISTA*
ACCIDENTS INVOLVING BIOLOGICAL MATERIAL: THE REALITY OF A HOSPITAL IN INNER SO PAULO STATE ACCIDENTES CON MATERIAL BIOLGICO: LA REALIDAD DE UNA INSTITUCIN HOSPITALARIA DEL INTERIOR DEL ESTADO DE SO PAULO
Maristela Aparecida Magri Magagnini1 Jairo Aparecido Ayres2
RESUMO
Com este estudo, teve-se como objetivos caracterizar os profissionais da equipe de enfermagem que sofreram acidentes com material biolgico no perodo de 2001 a 2006 e verificar a ocorrncia de soroconverso pelos vrus da hepatite B e C e HIV por meio de exames comprobatrios. Trata-se de um estudo exploratrio e descritivo de carter retrospectivo, com abordagem quantitativa. No perodo estudado, ocorreram 87 acidentes com material biolgico entre os profissionais da equipe de enfermagem. Verificou-se a maior ocorrncia de acidentes em 2003, 2005 e 2006, nas unidades de clnica mdico-cirrgica e pronto-socorro. Quanto ao sexo, o feminino foi o predominante, mas, com relao aos acidentes proporcionalmente ao nmero total de trabalhadores na instituio, o masculino destacou-se. A leso percutnea envolvendo o sangue predominou nos acidentes. Em relao aos EPIs, a maioria dos profissionais faziam uso no momento da exposio. Das 87 exposies, ocorreram oito acidentes com pacientes, comprovados para hepatite B e C e HIV. Aps o seguimento por meio de exames laboratoriais, no houve soroconverso dos acometidos. Essa realidade permitiu sugerir que intervenes sistemticas devem ser incorporadas s polticas institucionais, o que poder levar maior adeso de medidas preventivas existentes, assim como as inovaes tecnolgicas relacionadas a esse tipo de agravo, priorizando a promoo da sade no ambiente de trabalho, uma vez que se verificou que esse tipo de acidente causa prejuzos vida do acidentado e da instituio. Palavras-chave: Enfermagem; Riscos Ocupacionais; Sade do Trabalhador.
ABSTRACT
This study aims to characterize the professionals of a nursing team who suffered accidents involving biological material between 2001 and 2006, as well as to verify the occurrence of seroconversion for hepatitis-B, C and HIV through corroborative tests. It is an exploratory and descriptive study with a quantitative approach. In the mentioned period, 87 accidents were reported. Most accidents occurred in 2003, 2005 and 2006 at the clinical surgery and emergency units. Females were most frequently victimized, and according to the proportional gender analysis of staff members, the number of victimized males was noteworthy. Percutaneous lesions involving blood were predominant. Most professionals were using IPE at the moment of exposure. Of the 87 exposure instances, eight accidents involving hepatitis B-, C- or HIV-positive patients occurred. After follow-up with laboratory tests, no seroconversion was observed. The mentioned facts show that systematic interventions should be incorporated to institutional policies in order to promote higher adherence to preventive measures and technological innovations related to this type of aggravation. Since this kind of accident causes loss to the victimized individuals, health promotion in the work environment should be considered a priority. Key words: Nursing; Occupational Risks; Occupational Health.
RESUMEN
El objetivo del presente estudio fue de caracterizar profesionales de equipos de enfermera que sufrieron accidentes con material biolgico entre 2001 y 2006 y verificar, mediante anlisis comprobatorios, si hubo seroconversin por virus de hepatitis B y C y VIH. Se trata de un estudio exploratorio descriptivo de carcter retrospectivo con enfoque cuantitativo. En el perodo estudiado ocurrieron 87 accidentes con material biolgico entre los profesionales del equipo de enfermera. Hubo mayor incidencia de accidentes en 2003, 2005 y 2006, en las unidades de la Clnica Mdico-Quirrgica y Urgencias. El sexo femenino fue el ms afectado; por el anlisis proporcional al nmero total de trabajadores se destac el masculino. Predomin la lesin percutnea en los accidentes con sangre. En el momento de la exposicin la mayora de los accidentados estaba usando equipo de proteccin de accidentes. De las 87 exposiciones hubo ocho accidentes con pacientes comprobados para hepatitis B y C y VIH. Tras el seguimiento, por medio de exmenes de laboratorio, se observ que no hubo seroconversin de los afectados. Esta realidad permite sugerir que se incorporen intervenciones sistemticas a las polticas institucionales para lograr ms adhesin de medidas preventivas existentes e innovaciones tecnolgicas relacionadas con este tipo de agravio. De esta forma, al verificar que estos accidentes perjudican tanto al individuo como a la institucin, la promocin de la salud en el ambiente de trabajo sera asunto prioritario. Palabras clave: Enfermera; Riesgos Laborales; Salud Laboral.
1 2
Este estudo parte da dissertao de mestrado intitulada Acidentes de trabalho com material biolgico e o seu significado para os profissionais envolvidos, defendida na Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP. Enfermeira. Mestre em Enfermagem pela Faculdade de Medicina de Botucatu da UNESP. Professor Doutor do Curso de Graduao em Enfermagem da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP. Endereo para correspondncia: Rua Terra Roxa n 275, Parque Iracema, Catanduva-SP CEP 15809 055. E-mail: marimagri@terrra.com.br.
123
Acidentes com material biolgico: a realidade de uma instituio hospitalar do interior paulista
INTRODUO A preocupao com os riscos de acidentes com material biolgico surgiu na dcada de 1980, a partir da epidemia da HIV/AIDS, quando foram estabelecidas normas para as questes de segurana no ambiente do trabalho. At aquela dcada, os profissionais da rea da sade no eram considerados como categoria de risco para acidentes de trabalho.1 O ambiente de trabalho na rea de sade oferece mltiplos e variados riscos aos profissionais, tais como os causados por agentes qumicos, fsicos, biolgicos, psicossociais e ergonmicos.2 Diante disso, constata-se que o cenrio hospitalar ambiente complexo e apresenta grau elevado de riscos ocupacionais para os profissionais que ali atuam. O trabalho da equipe de enfermagem na instituio hospitalar caracteriza-se pela prestao do cuidado nas 24 horas do dia, permitindo a continuidade da assistncia aos pacientes.3 Isso implica permanecer grande parte da jornada de trabalho em contato direto com o paciente, alm de executar procedimentos que apresentam graus variados de complexidade.4 Dessa forma, verifica-se que h elevado grau de risco ocupacional aos profissionais diretamente envolvidos com a assistncia, atribudo grandemente aos agentes biolgicos, os quais se encontram amplamente distribudos na estrutura de uma unidade de sade.5 Portanto, o perigo de contaminao por esses agentes encontra-se nos materiais perfurocortantes, que se encontram diretamente em contato com substncias contaminadas e podem facilmente provocar leso na pele de uma pessoa sadia. Assim, os acidentes de trabalho com materiais perfurocortantes, com o envolvimento dos profissionais de enfermagem, representam um grave problema no somente pela frequncia com que ocorrem, mas tambm pela grave repercusso na sade desses trabalhadores.3 A exposio dos trabalhadores de sade aos fluidos biolgicos se deve, em parte, s formas de organizao do trabalho. Frequentemente, os trabalhadores de sade realizam trabalho em turnos, manipulam instrumentos inseguros, bem como no utilizam equipamento de proteo individual (EPI) adequado. Assim, fica evidente que, apesar de as instituies de sade se constiturem como entidades que visam assistncia, ao tratamento e cura dos enfermos, elas tambm podem ser responsveis pelo adoecimento dos profissionais da equipe de enfermagem. Esses profissionais esto expostos aos riscos de infeces veiculadas por sangue, ferimentos provocados por agulhas, corte com objeto pontiagudo, contato com mucosa, por descontinuidade da pele, com sangue e outros fluidos corpreos potencialmente infectados.1 Dentre os fluidos corporais, tem-se reconhecido que o sangue o mais importante veculo de transmisso
124
ocupacional dos vrus da hepatite C (HCV), da hepatite B (HBV ) e do HIV, causador da Sndrome da Imunodeficincia Humana Adquirida (AIDS).6 Muito embora a AIDS ocupacional seja um fato concreto, seu risco de contaminao acidental aps exposio percutnea de aproximadamente 0,3%, enquanto a probabilidade de se adquirir hepatite B significativamente maior, podendo atingir at 40% dos casos. Para o vrus da hepatite C, o risco varia entre 2% e 18%.7 Essas doenas merecem uma ateno especial, principalmente nos seus mecanismos de transmisso, para que possam ser adotadas medidas que evitem a contaminao, quando se trata de acidentes com material perfurocortante. Conforme estimativas da Organizao Mundial de Sade (OMS), existem 325 milhes de portadores crnicos da hepatite B e 170 milhes da hepatite C no mundo. No Brasil, so cerca de 2 a 3 milhes. A maioria das pessoas desconhece sua condio sorolgica, agravando ainda mais a cadeia de transmisso da infeco.8 Com o advento da AIDS, porm, foram introduzidas e intensificadas algumas medidas no ambiente hospitalar, a fim de aumentar a proteo dos profissionais da rea da sade e diminuir os riscos de contaminao acidental. Essas medidas, antes conhecidas como precaues universais 9 e hoje denominadas precaues-padro (PP), devem ser rigorosamente utilizadas no atendimento aos pacientes. As Normas Regulamentadoras (NRs) do Ministrio do Trabalho e Emprego (MTE) representam os dispositivos legais orientadores da ateno em sade ocupacional no sistema pblico do Pas. Segundo a portaria instituda pelo Ministrio do Trabalho em 11 de novembro de 2005, que estabeleceu a Norma Regulamentadora (NR-32), sua finalidade oferecer diretrizes bsicas para a implantao de medidas de proteo segurana dos trabalhadores em estabelecimento de assistncia sade, bem como daqueles que exercem atividades de promoo e assistncia sade em geral.10 Embora haja um trabalho intensificado para que os profissionais adotem essas normas como regra em suas atividades, os acidentes ainda acontecem em nmero considervel, causando alteraes na vida dos acidentados e elevados custos gerados com as medidas profilticas. Atualmente, a grande problemtica da exposio a fluidos biolgicos entre os trabalhadores de sade despertou o desenvolvimento de novas tecnologias e de novos equipamentos com dispositivos de segurana que dificultam a exposio biolgica. No entanto, o que se observa na realidade brasileira a falta de aquisio desse tipo de material, justificada pelo seu alto custo.11 Diante do tema apresentado, observa-se que acidentes com material biolgico configuram srio problema no
ambiente hospitalar envolvendo a equipe de enfermagem. Portanto, necessria uma investigao para detectar fatores que contribuem para a ocorrncia desse tipo de acidente. Alm disso, preciso identificar meios que diminuam as ocorrncias, contribuindo para restringir os custos do atendimento profiltico. Tratase de um tipo de acidente que pode acarretar um trauma psicolgico a esses profissionais pela possibilidade de contaminao e de soroconverso. Com este estudo, teve-se como objetivos caracterizar os profissionais da equipe de enfermagem que sofreram acidentes com material biolgico no perodo entre 2001 e 2006 e verificar a ocorrncia de soroconverso pelos vrus das hepatites B e C e HIV, por meio de exames comprobatrios.
inferir que houve maior conscientizao da importncia desse ato. A notificao do acidente torna-se importante para planejar estratgias preventivas, alm de assegurar ao trabalhador o direito de receber avaliao mdica especializada, tratamento adequado e benefcios trabalhistas.2 Em relao unidade a frequncia dos acidentes, foi maior nas unidades de clnica mdico-cirrgica (31,0%), pronto-socorro (21,0%) e clnica peditrica (9,2%). Em hospitais da regio de Ribeiro Preto-SP, constatou-se, tambm, que 30% dos acidentes com profissionais de enfermagem ocorreram nas unidades de clnica mdico-cirrgica,6 dados semelhantes aos encontrados na pesquisa. Por outro lado, o pronto-socorro uma unidade hospitalar em que se trabalha com o inesperado. A maior exposio do profissional de enfermagem se d em situaes de emergncia e na assistncia a pacientes crticos, pois as unidades de emergncia, pelas suas especificidades e sobrecarga de trabalho, contribuem, em grande parte, para o aumento desse tipo de exposio.3 A maioria dos acidentes (71,2%) ocorreu com trabalhadores do sexo feminino e apenas 28,7% com o masculino. Dados da literatura analisada demonstram que as mulheres tm sido acometidas em maior nmero de acidentes. A explicao dessa ocorrncia est associada ao fato de o nmero de mulheres ser consideravelmente maior nas instituies de sade.4 E no diferente na enfermagem, que marcada por contedos fortemente ideolgicos, atribuindo mulher uma aptido maior ao cuidado.4 A mdia no perodo estudado foi de 318 funcionrios, sendo 264 do sexo feminino e 54 do masculino. Ao se analisar a frequncia de acidentes segundo sexo, o masculino foi o que mais se acidentou: 46,30% contra 23,50% do feminino. Quanto ao nmero total de trabalhadores, o sexo masculino se acidentou mais que o feminino.12 Segundo a categoria profissional, foram acidentados 51 (58,6%) auxiliares de enfermagem, 28 (32,2%) tcnicos de enfermagem e 8 (9,2%) enfermeiros. De acordo com alguns autores, essa maior ocorrncia de acidentes com auxiliares de enfermagem deve-se ao fato de que esse profissional acaba assumindo grande parte dos cuidados diretos e tambm por representar maior nmero nessa categoria profissional.3,13 Quanto ao material biolgico envolvido, o sangue contribuiu em 80,5% (70) e o sangue com fluido em 19,5% (17). O trabalho da enfermagem tem relao direta com o cuidado ao paciente, com procedimentos invasivos que, em sua maioria, envolvem sangue e fluidos orgnicos.14 Em relao ao tipo de exposio, a leso percutnea foi a que predominou nos acidentes (82,8%), seguida do envolvimento de mucosas por meio de exposio a fluidos (16,0%), distribudo da seguinte forma: ocular (12,6%), oral (2,3%), nasal (1,1%) e pele ntegra (1,1%), conforme demonstra a TAB. 1.
MTODOS Trata-se de um estudo de carter exploratrio, descritivo e retrospectivo com abordagem quantitativa. Campo de estudo O estudo foi desenvolvido em uma instituio hospitalar do interior paulista. Trata-se de um hospital de grande porte e alta complexidade, com 244 leitos, dos quais 79,9% so destinados ao Sistema nico de Sade (SUS). Sujeitos do estudo Os sujeitos do estudo foram profissionais da equipe de enfermagem envolvendo enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem, acometidos por acidentes de trabalho com material biolgico, no perodo entre 2001 e 2006. Coleta de dados Os dados foram coletados da Ficha de Notificao de Acidentes Biolgicos com Profissionais de Sade (FNABPS). Essas fichas continham dados relacionados instituio, identificao dos acidentados e s caractersticas do acidente. Procedimentos ticos O projeto de pesquisa foi encaminhado ao Comit de tica da Faculdade de Medicina de Catanduva (FAMECA), o qual foi aprovado e registrado sob o n 48/06, em 27 de novembro de 2006. Procedimentos para a anlise dos dados Os dados referentes caracterizao dos acidentes foram coletados durante os meses de maro e abril de 2007, utilizando informaes de interesse contidas na FNABPS.
RESULTADOS E DISCUSSO Observou-se que dos 87 acidentes com material biolgico ocorridos no perodo entre 2001 e 2006, o maior nmero se deu em 2003, 2005 e 2006, com reduo em 2004. Em 2001 e 2002, no houve variao no nmero de notificaes de acidentes com material biolgico, o que pode estar associado subnotificao. Por outro lado, em 2003, 2005 e 2006 houve aumento considervel no nmero de notificaes, podendo
125
TABELA 1 Distribuio numrica e percentual dos acidentes com material biolgico segundo o tipo de exposio 2001-2006 Tipo de exposio Percutnea Mucosa ocular Mucosa oral Mucosa nasal Pele ntegra Total N 72 11 2 1 1 87 % 82,8 12,6 2,3 1,1 1,1 100,0
em 15 (17,2%) dos acidentes. Evidencia-se, na literatura, que a face e as mucosas, tanto oculares quanto orais, so as mais atingidas nesse tipo de acidente com material biolgico.1,14 Os estudos sobre a exposio ocupacional aos fluidos biolgicos por respingos em mucosas mostram o grave comprometimento com a sade do trabalhador, evidenciando a possibilidade de soroconverso tanto para hepatite B quanto para vrus da AIDS.1 Quanto ao uso de EPI, 66 (75,9%) dos profissionais acidentados utilizavam-no e 21 (1) no o faziam. Pelos dados da TAB. 3, as luvas so os equipamentos mais utilizados nos procedimentos realizados por esses profissionais.
Segundo o Ministrio da Sade (MS), as exposies percutneas so leses provocadas por instrumentos perfurantes e/ou cortantes.15 Os acidentes de trabalho ocasionados por material perfurocortante entre profissionais da equipe de enfermagem so frequentes em decorrncia da manipulao de agulhas, lminas e objetos que perfuram e cortam.6,16 Isso se deve ao grande nmero de procedimentos invasivos executados pelo pessoal de enfermagem em suas atividades. Quanto aos dados referentes ao agente causador dos acidentes, como demonstrado na TAB. 2, verificou-se maior porcentagem envolvendo agulha com lmen (67,8%). Quanto exposio de mucosa e pele ntegra a fluidos com sangue, foram 17,2% e outros, como vidraria, lmina de bisturi e agulha sem lmen, 15%.
TABELA 3 Distribuio numrica e percentual dos acidentes com material biolgico segundo a utilizao de equipamento de proteo individual (EPI)
EPI Luvas procedimento Avental culos Mscara
Sim 63 8 4 6
% 72,4 9,2 4,6 6,9
No 24 79 83 81
% 27,6 90,8 95,4 93,1
TABELA 2 Distribuio numrica e percentual dos acidentes com material biolgico segundo o agente causador 2001-2006
Agente causador Agulha com lmen Exposio a fluidos Outros (vidraria, lmina bisturi, agulha sem lmen) Total
N 59 15
% 67,8 17,2
13 87
15,0 100,0
As agulhas so os instrumentos que mais contribuem para os acidentes percutneos.10 O hospital em estudo est se adequando NR-32. A finalidade dessa norma estabelecer as diretrizes bsicas para a implementao de medidas de proteo segurana e sade dos trabalhadores dos servios de sade.10 Segundo essa norma, deve ser assegurado ao trabalhador o uso de materiais perfurocortantes com dispositivo de segurana. A exposio a fluidos com sangue acometendo mucosas e pele ntegra esteve presente
126
EPI todo dispositivo de uso individual destinado a proteger a integridade fsica do trabalhador, incluindo luvas, protetores oculares ou faciais, protetores respiratrios, aventais e proteo para os membros inferiores.17 Os empregadores so obrigados a fornecer os EPIs adequados ao risco a que o profissional est exposto. A adequao desses equipamentos deve levar em considerao no somente a eficincia necessria para o controle do risco da exposio, mas tambm o conforto oferecido ao profissional.10 Pelos resultados encontrados na pesquisa, constatou-se que 75,9% dos acidentados estavam usando o EPI no momento do acidente; desses, alguns utilizavam mais de um equipamento, sendo que 72,4% dos trabalhadores acidentados utilizavam luvas de procedimentos. O uso de EPI no evita acidentes e, embora venha a se constituir barreira protetora para o trabalhador, no reduz efetivamente o risco de exposio ocupacional, apesar de ajudar a diminuir a exposio do trabalhador ao risco.4 Segundo as circunstncias do acidente com leso percutnea envolvendo material perfurocortante, 18 (24,7%) ocorreram na administrao de medicamento endovenoso, 12 (16,5%) na puno venosa para coleta de sangue, 12 (16,5%) no descarte inadequado de material e 42,26% esto relacionados a outras atividades.
TABELA 4 Distribuio numrica e percentual dos acidentes com material biolgico que causaram leso percutnea segundo as circunstncias em que ocorreram 2001-2006
de trabalho so de competncia dos profissionais da equipe de enfermagem, e em todas havia o risco de exposio ao material biolgico, principalmente o sangue. O material perfurocortante est presente em grande parte das atividades assistenciais que o profissional de enfermagem desempenha, sejam as de sua competncia, como tambm ao auxiliar outros profissionais de sade. Nos acidentes envolvendo o procedimento de administrao de medicamento por via endovenosa, o profissional de enfermagem est exposto ao material perfurocortante, pois este, na maioria das vezes, pode conter sangue, dado o acesso venoso, tornando esse tipo de ocorrncia extremamente preocupante. Dados encontrados na literatura demonstram que a maioria dos acidentes envolvendo a equipe de enfermagem ocorreu quando o profissional estava administrando medicamentos.13 Dos 15 acidentes ocorridos com a equipe de enfermagem envolvendo material biolgico com exposio de mucosas e pele ntegra, em quatro dessas exposies o profissional estava manipulando material perfurocortante na troca de dispositivo venoso e transferncia de sangue para tubo de ensaio de vidro. Nessas situaes, no ocorreu leso percutnea, mas respingos de fluidos na face do profissional, atingindo as mucosas. Nos demais procedimentos realizados, como banho, cateterismo vesical, dentre outros, no houve envolvimento de material que perfura ou corta. Esse fato relevante, pois comprova que os profissionais da equipe de enfermagem, ao realizarem procedimentos que tenham possibilidade de contato com fluidos corporais, devem utilizar os EPIs. Esses equipamentos tm a finalidade de reduzir e at de eliminar a exposio dos trabalhadores da equipe de enfermagem aos agentes biolgicos ocasionada por respingos.4 Dos 87 acidentes de trabalho com a equipe de enfermagem envolvendo material biolgico, 8 pacientes eram portadores de patologias como HIV, hepatite B e C, conforme demonstra o QUADRO 1.
Acidentes percutneos Administrao de medicao endovenosa Coleta de sangue perifrico Descarte inadequado de material Retirada de acesso venoso perifrico Quebra na ocluso de frasco de vidro Realizao de glicemia capilar Devolvendo material contaminado para CME Manipulao de caixa de descarte Administrao de medicamento intramuscular Auxlio na anestesia Auxiliando na puno venosa Auxlio insero de cateter central Coleta de sangue arterial Manipulao de lmina de bisturi Manipulao de pina Bakaus Retirada da lmina da faca de Blair Descarte de escalpe Perfurao de caixa de descarte Transporte de agulha em bandeja Total
N 18 12 12 7 5 3 3 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 73
% 24.7 16.5 16.5 9.60 6.70 4.10 4.10 2.80 1.36 1.36 1.36 1.36 1.36 1.36 1.36 1.36 1.36 1.36 1.36 100
Pelos dados da TAB. 4, das 73 circunstncias em que ocorreram os acidentes neste estudo, observa-se que a leso percutnea foi a mais frequente, com 18 casos (24,7%) envolvendo a administrao de medicamentos por via endovenosa. As demais leses foram ocasionadas durante a coleta de sangue perifrico 12 (16,5%) e o mesmo percentual foi atribudo ao descarte inadequado de material perfurocortante. Por esses resultados, verifica-se que o nmero de acidentes com essa atividade relativamente alto. Assim, torna-se mais preocupante, ainda, dado o risco de transmisso de infeco, uma vez que os acidentes com agulha so responsveis por 80% a 90% das transmisses de doenas infecciosas, como as hepatites B e C e o HIV, entre profissionais de enfermagem. Conforme dados estatsticos do CDC, a taxa de infeco por meio de acidentes perfurocortantes com participao de agulhas est em torno de 6% a 30% para o vrus da hepatite B, 1,8% a 3% para a hepatite C e 0,3% para o HIV.18 As atividades exercidas no momento do acidente
127
QUADRO 1 Caractersticas de oito acidentes e situao do paciente fonte em relao ao HIV, Hepatite B e C
Ano 2003 2003 2003 2004 2004 2005 2005 2006

S = Sexo
Setor PS CMC CTIA CTN CTII CMC CMC PS
S M M F F F F M M
CP TE AE TE TE AE E AE TE
PR P1 P2 P3 P4 P5 P6 P1 P7
TE P P M P P M P P
EPI No Sim Sim Sim Sim No Sim Sim
MB S S FS S S FS FS S
AC AL AL RF AL AL RF AL V
HIV + + + + + +
HBV + -
HCV + + -
CP = Categoria profissional PR = Procedimento realizado: P1 Administrao de medicamento endovenoso; P2 Transporte de agulha em bandeja; P3 Troca de dispositivo venoso; P4 Puno venosa; P5 Descarte inadequado de material; P6 Higiene oral, P7 Quebra na ocluso de frasco de vidro TE = Tipo exposio: P Percutnea; M Mucosa MB = Material biolgico: S Sangue; FS Fluido com sangue AC = Agente causador: AL Agulha com lmen; RF Respingo de fludos; V Vidraria
Em dois casos houve exposio de mucosa ocular, sendo que um paciente era portador de hepatite C e outro HIV. Os profissionais envolvidos nesses acidentes no estavam fazendo uso de proteo ocular. As luvas representam o equipamento mais utilizado pelos profissionais de enfermagem durante os procedimentos, assim como a mscara e o avental, porm, o percentual com culos de proteo baixo. Um dos motivos pelos quais os trabalhadores de enfermagem no aderem ao uso dos culos de proteo pode estar associado falta de hbito ou por alguns usarem culos de grau.19 Os outros seis acidentes foram causados por leso cutnea. Entre os pacientes, um era portador do HBV e cinco eram portadores do HIV, sendo que um era coinfectado com HIV e HCV. O principal objetivo do uso de EPI evitar a exposio a sangue e outros fluidos corpreos potencialmente contaminados. representativo o nmero de acidentes com leso percutnea em procedimentos com objetos pontiagudos como agulha, escalpe e lanceta para puno digital.19 Neste estudo, entre os acidentes com leso percutnea, um envolveu um paciente portador da hepatite C. Quanto hepatite C, no existe nenhuma medida especfica para a reduo do risco de transmisso psexposio ao vrus HCV. 6 Constatou-se que tem aumentado o nmero de casos de hepatite C, portanto, deve-se enfatizar a necessidade de medidas mais eficazes de proteo, reforando o uso de luvas e de outras barreiras. As luvas protegem a pele do contato com sangue e outros fluidos corporais, mas exige do
128
profissional maior ateno nos procedimentos que utilizam instrumentos perfurocortantes. Em relao hepatite B, o trabalhador acidentado encontrava-se com esquema completo de imunizao em relao a esse vrus. No Brasil, a vacina contra a hepatite B, na dcada de 1980, era de difcil acesso e de alto custo, portanto o esquema de imunoprofilaxia era realizado por poucos. A partir da dcada de 1990, alguns hospitais pblicos comearam a oferecer a vacina para trabalhadores das reas crticas, 20 considerando-a essencial para trabalhadores da sade. Outros estudos demonstraram a no adeso ao esquema vacinal completo.11, 6 Em um deles, constatouse que 14,4% dos profissionais da equipe de enfermagem no possuam o esquema vacinal completo para hepatite B. 11 Desse modo, ainda se verifica que profissionais da rea da sade no veem a importncia dessa medida profiltica. Dos oito acidentes ocorridos, seis profissionais da equipe de enfermagem se acidentaram com pacientes portadores do HIV. O risco de transmisso ocupacional do HIV 0,3% para a exposio percutnea e 0,09% para mucosas. 21 Desses, quatro funcionrios foram encaminhados para consulta com o mdico infectologista, submetidos a exames laboratoriais e quimioprofilaxia antirretroviral. Um dos profissionais, uma enfermeira, passou pela consulta, mas recusou a quimioprofilaxia antirretroviral para HIV. Outro funcionrio no deu seguimento mdico ao acidente, recusando-se a ser atendido pelo mdico infectologista, e, portanto, no recebeu a quimioprofilaxia antirretroviral para o HIV.
A no adeso ao fluxograma e quimioprofilaxia antirretroviral para o HIV talvez se justifique dada a necessidade de locomoo para o atendimento, o que acarreta mudanas na rotina diria, podendo ser esse um fator para o no acompanhamento.22 Embora os acidentes percutneos possuam um risco de soroconverso para o HIV relativamente baixo (0,3%,) a vulnerabilidade existe.6 Pelos dados obtidos, no foi constatado nenhum caso de soroconverso pelos vrus HIV, hepatite B e C, nos acidentes de trabalho envolvendo materiais perfurocortantes e fluidos biolgicos com profissionais da equipe de enfermagem, na instituio hospitalar em que o estudo foi realizado.
A leso percutnea foi a que predominou, em decorrncia da administrao de medicamentos por via parenteral, da coleta de sangue perifrico, do descarte inadequado de material, da retirada de acesso venoso e da realizao de glicemia capilar, sendo o sangue o material biolgico de maior frequncia nas exposies. As agulhas com lmen representaram a maioria como agente causador dos acidentes, e os EPIs foram utilizados pelos profissionais de enfermagem em propores considerveis no momento do acidente. Dos 87 acidentes, 8 ocorreram com pacientes portadores de hepatite B e C, e HIV; nesses casos, diante do acompanhamento dos profissionais acidentados e de exames comprobatrios, no ocorreu soroconverso. Os acidentes de trabalho envolvendo material biolgico constituem um srio problema para os estabelecimentos de sade, principalmente pela caracterstica de trabalho; contudo, v-se uma possibilidade longnqua de soluo. Quando houver, porm, envolvimento tanto da equipe tcnica quanto da administrativa no processo de atendimento sade, haver solues viveis aos riscos ocupacionais, o que permitir maior segurana e estabilidade de trabalho. Essa realidade permitiu sugerir que intervenes sistemticas devem ser intensivamente adequadas s polticas institucionais, o que poder levar maior adeso de medidas preventivas existentes, assim como a incorporao de inovaes tecnolgicas relacionadas a esse tipo de agravo, priorizando a promoo da sade no ambiente de trabalho, uma vez que se verificou que esse tipo de acidente causa prejuzos vida do acidentado e da instituio.
CONCLUSO No perodo entre 2001 e 2006 ocorreram 87 acidentes com material biolgico entre os profissionais da equipe de enfermagem. Observou-se que houve maior nmero de registros em 2003, 2005 e 2006, provavelmente em decorrncias conscientizao da importncia da notificao desse agravo. Entre as unidades hospitalares, destacou-se em nmero maior de acidentes a clnica mdico-cirrgica e o pronto-socorro, dado o ritmo acelerado de trabalho. Quanto ao sexo, o feminino foi o predominante, mas, quando foram analisados os acidentes proporcionalmente ao nmero total de trabalhadores na instituio, verificou-se que o masculino foi o mais atingido. Em relao categoria profissional, os auxiliares de enfermagem foram os que mais se acidentaram.
REFERNCIAS
1. Nishide VM, Benatti MCC, Alexandre NMC. Ocorrncia de acidente do trabalho em uma unidade de terapia intensiva. Rev Latinoam Enferm. 2004; 12(2):204-11. 2. Amaral AS, Sousa AFS, Ribeiro AO, Oliveira MAN. Acidentes com material perfurocortante entre profissionais de sade em hospital privado de Vitria da Conquista-BA. Sitientibus. 2005; 33:101-14. 3. Sarquis LMM, Felli VEA. Acidentes de trabalho com instrumentos perfurocortantes entre trabalhadores de enfermagem. Rev Esc Enferm USP. 2002; 36(3):222-30. 4. Scco IAO, Leroux AMR, Santos CF. Epidemiologia dos acidentes de trabalho com material biolgico na equipe de enfermagem de hospital publico do Paran. UNORP Cientifica. Cinc Biol Sade. 2002; 4(1):37-43. 5. Damasceno AP, Pereira MS, Souza ACS, Tipple AFV, Prado MA. Acidentes ocupacionais com material biolgico: a percepo do profissional acidentado. Rev Bras Enferm. 2006; 59(1):72-7. 6. Marziale MHP, Nishimura KYN, Ferreira MM. Riscos de contaminao ocasionados por acidentes de trabalho com material prfuro-cortante entre trabalhadores de enfermagem. Rev Latinoam Enferm. 2004; 12(1):36-42. 7. Gir E, Takahashi RF, Oliveira MAC, Nichiata LYI, Ciosak SI. Biossegurana em DST/AIDS: condicionantes da adeso do trabalhador de enfermagem s precaues. Rev Esc Enferm USP. 2004; 38(3):245-53. 8. Brasil. Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Programa Nacional para a Preveno e o Controle das Hepatites Virais. Manual de aconselhamento em Hepatites Virais. Braslia (DF): MS; 2005. 9. Centers For Disease Control and Prevention. Recomendations for prevention of HIV transmission in health care settings. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1987; 36 Suppl 2:3-18. 10. Brasil. Ministrio do Trabalho e Emprego. Portaria n. 485, de 11 de novembro de 2005. Dispe da Norma regulamentadora NR 32 segurana e sade no trabalho em servios de sade. Dirio Oficial da Unio, Braslia (DF). 2005 Nov 16; Seo 1. [Citado em 2006 maio 1]. Disponvel em: http://www.mte.gov.br/legislacao/normas_ regulamentadoras/nr_32.pdf 11. Sarquis LMM. O monitoramento do trabalhador de sade, aps a exposio a fluidos biolgicos [tese]. So Paulo (SP): Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo; 2007.
129
12. Brandi S, Benatti MCC, Alexandre NMC. Ocorrncia de acidente do trabalho por material perfurocortante entre trabalhadores de enfermagem de um hospital universitrio da cidade de Campinas, Estado de So Paulo. Rev Esc Enferm USP. 1998; 32(2):124-33. 13. Canini SRMS, Gir E, Hayashida M, Machado AA. Acidentes perfurocortantes entre trabalhadores de enfermagem de um hospital universitrio do interior paulista. Rev Latinoam Enferm. 2002; 10(2):172-8. 14. Chiodi MB, Marziale MHP, Robazzi MLCC. Acidentes de trabalho com material biolgico entre trabalhadores de unidades de sade pblica. Rev Latinoam Enferm. 2007; 15(4):632-8. 15. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Exposio a materiais biolgicos. Braslia: Ministrio da Sade; 2006. 16. Marziale MHP. Segurana no trabalho de enfermagem. Rev Latinoam Enferm. 2000; 8(2):1-3. 17. Rapparini C. Caractersticas das exposies a material biolgico: equipamentos de proteo individual. [Citado em 2008 fev 29]. Disponvel em: http://www.riscobiologico.org/riscos/caract_epi.htm. 18. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Department of Health and Human Services. [homepage da Internet].Sharps injury prevention Program Workbook Information about the workbook. Atlanta; 2007. [Citado em 2007 mar 25]. Disponivel em: http://www.cdc.gov/ sharpsafety/workbook.html. 19. US Public Health Service.Update U.S. Public Health service guidelines for the management of occupational exposure to HBV, HCV, and HIV and recommendations for postexposure prophlaxis. MMWR Recomm Rep. 2001; 50(RR-11):1-52. 20. Shimizu HE, Ribeiro EJG. Ocorrncia de acidente de trabalho por materiais perfurocortantes e fluidos biolgicos em estudantes e trabalhadores da sade de um hospital escola de Braslia. Rev Esc Enferm USP. 2002; 36(4):367-75. 21. Centers for Disease Control and Prevention. Updated U.S Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to HIV and recommendations for postexposure profilaxis. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2005; 54(RR-9): 1-17. 22. Colombrini MRC, Lopes MHBM, Figueiredo RM. Adeso terapia antiretroviral para HIV/AIDS. Rev Esc Enferm USP. 2006; 40(4):576-81.
130
CORRELAO ENTRE NDICE DE MASSA CORPORAL, DISTRIBUIO DE GORDURA E COMPOSIO CORPORAL EM FUNCIONRIOS DE UM HOSPITAL UNIVERSITRIO DA REGIO METROPOLITANA DE BELO HORIZONTE-MG*
CORRELATION BETWEEN BODY MASS INDEX, BODY FAT DISTRIBUTION AND BODY COMPOSITION AMONG EMPLOYEES OF A UNIVERSITY HOSPITAL IN THE METROPOLITAN AREA OF BELO HORIZONTE-MG CORRELACIN ENTRE EL NDICE DE MASA CORPORAL, DISTRIBUCIN DE GRASA Y COMPOSICIN CORPORAL EN EMPLEADOS DE UN HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA ZONA METROPOLITANA DE BELO HORIZONTE-MG
Carolina Ribeiro Ferreira Duarte1 Lucila Pires Botelho1 Marcelo Souza Machado1 Aline Cristine Souza Lopes2 Jos Divino Lopes Filho3 Ann Kristine Jansen4
RESUMO
O objetivo com esta pesquisa foi avaliar a correlao entre o ndice de massa corporal, a relao cintura-quadril, a circunferncia de cintura e o percentual de gordura em adultos. Trata-se de um estudo transversal, realizado em um hospital da Regio Metropolitana de Belo Horizonte (RMBH), em 2007, com adultos de idade entre 20 e 59 anos, funcionrios tcnico-administrativos. Foram aferidos peso, altura, circunferncia de cintura, quadril, brao e dobras cutneas. Com base nessas medidas, foram calculados o ndice de massa corporal, a relao cintura-quadril, o percentual de gordura e a rea muscular do brao. A anlise estatstica foi feita com base no programa SPSS v.12.0. Foram realizados testes de Qui-quadrado de Pearson e teste exato de Fisher, com o nvel de 5% de significncia. Dos indivduos avaliados (n=193), 66,3 % eram do sexo feminino, com mdia etria de 34,0 8,4 anos. O ndice de massa corporal mdio encontrado foi igual em ambos os sexos, correspondendo a 26,4 kg/m. Verificou-se que a relao cintura-quadril e o percentual de gordura tiveram coeficientes de menor magnitude com o ndice de massa corporal (r=0,413 e r=0,502, respectivamente) quando comparada circunferncia de cintura (r=0,88). Comparando-se os indicadores de distribuio de gordura, percebeu-se que, para ambos os sexos, a circunferncia de cintura foi o melhor indicador de excesso de peso. Palavras-chave: Antropometria; ndice de Massa Corporal; Gordura Abdominal; Composio Corporal; Adulto.
ABSTRACT
The aim of this study is to evaluate the correlation between body mass index, waist to hip ratio, waist circumference and fat percentage in adults.This is cross-sectional study which was performed in a hospital in the metropolitan area of Belo Horizonte. During 2007, 193 adults from technical and administrative staff aged 20 to 59 years were evaluated. We first measured weight, height, waist, hip and neck circumferences and skin folds and then calculated the body mass index, the waist to hip ratio, the fat percentage and the muscle area of the arm. Statistical analysis was performed using SPSS v.12.0 program. Pearsons chi-square test and Fisher exact test were applied considering a 5% significance level. From a total of 193 patients evaluated, 66.3% were female. The mean age was 34.0 8.4 years. The body mass index average was similar in both sexes, corresponding to 26.4 kg / m. The waist to hip ratio and the fat percentage had lower coefficients of magnitude with body mass index (r = 0413 r = 0502, respectively) when compared to the waist circumference (r = 0.88).After comparing the indicators of fat distribution, we noticed that the measure of the waist circumference is the best indicator of excessive weight in both sexes. Key words: Anthropometry; Body Mass Index; Abdominal Fat; Body Composition; Adult.
* 1 1 1 2 3 4
Projeto Financiado pelo Programa de Auxilio Pesquisa de Doutores Recm-Contratados, Pr-Reitoria de Pesquisa / UFMG, Edital nmero 02/2007. Graduanda em nutrio UFMG. Graduanda em nutrio UFMG. Graduando em nutrio UFMG. Nutricionista. Professora adjunta da Escola de Enfermagem, Departamento Materno-Infantil, UFMG. Doutora em Epidemiologia. Nutricionista. Professor adjunto da Escola de Enfermagem, Departamento Materno-Infantil, UFMG. Doutor em Sade Pblica. Nutricionista. Professora adjunta Escola de Enfermagem, Departamento Enfermagem Bsica, UFMG. Doutora em Cincias. Endereo correspondncia: Carolina Ribeiro Ferreira Duarte: Av. Bernardo Vasconcelos n 2600, apto. 203, bairro Ipiranga, CEP: 31160-440. E-mail: carolrfd@gmail.com.
131
Correlao entre ndice de massa corporal, distribuio de gordura e composio corporal em funcionrios de um hospital universitrio...
RESUMEN Evaluar la correlacin entre el ndice de masa corporal, cintura-cadera, circunferencia de cintura y porcentaje de grasa en adultos. Se trata de un estudio transversal realizado en un hospital de la zona metropolitana de Belo Horizonte en 2007 con adultos de 20 a 59 aos, personal tcnico y administrativo. Se midi peso, talla, circunferencia de cintura, cadera y cuello y pliegues cutneos. A partir de all se calcul el ndice de masa corporal, cintura-cadera, porcentaje de grasa y rea muscular del brazo. El anlisis estadstico se realiz con el programa SPSS v.12.0. Se llevaron a cabo las pruebas chi-cuadrado de Pearson y exacta de Fisher con nivel de significacin del 5%. El 66,3% (n = 193) de los individuos evaluados eran mujeres, edad promedio de 34,0 8,4 aos. El ndice promedio de masa corporal fue el mismo para los dos sexos, es decir, 26,4 kg / m. Se constat que en la relacin cintura-cadera y en el porcentaje de grasa haba un coeficiente de menor magnitud con el ndice de masa corporal (r = 0,413 r = 0,502, respectivamente) en comparacin con la circunferencia de la cintura (r = 0,88).Comparando los indicadores de distribucin de grasa se observa que, para ambos sexos, la circunferencia de la cintura es el mejor indicador del exceso de peso. Palabras clave: Antropometra; ndice de Masa Corporal; Grasa Abdominal; Composicin Corporal; Adultos.
INTRODUO A jornada dupla de trabalho e o esquema de plantes, comuns entre os trabalhadores da rea da sade, influenciam a alimentao e atividade fsica, assim como outros hbitos de vida relacionados sade dos indivduos. O estabelecimento de estilos de vida inadequados pode favorecer o desenvolvimento de doenas crnicas no transmissveis, dentre elas a obesidade e suas comorbidades, que podem estar presentes at mesmo em indivduos aparentemente saudveis.2 A obesidade uma doena crnica de elevada prevalncia em todo o mundo. Ela atribuda, principalmente, s mudanas nos hbitos alimentares e de atividade fsica da populao. 3 Segundo a Pesquisa de Oramento Familiar, a prevalncia (20022003) de obesidade da populao brasileira de 11,1%, enquanto a de sobrepeso de 29,5%. Estratificando-se por sexo, percebe-se que a prevalncia de obesidade maior nas mulheres, enquanto a de sobrepeso maior nos homens.4 Em Belo Horizonte-MG, de acordo com o sistema de Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas Crnicas por Inqurito Telefnico 2006 (Vigitel), a prevalncia de sobrepeso de 28,4%, tendendo maior frequncia entre os homens, enquanto a de obesidade de 8,7%, sem apresentar tendncias claras de frequncia mais elevada no sexo masculino.5 Para a avaliao da obesidade, o indicador antropomtrico mais utilizado o ndice de massa corporal (IMC), sendo tambm um preditor de morbidade e mortalidade para diversas doenas crnicas relacionadas ao excesso de peso. No entanto, resultados controversos relacionando o IMC com risco cardiovascular tm sido encontrados, j que no IMC no se avalia a localizao da gordura nem se discrimina o tecido adiposo da massa muscular.6,7 A circunferncia de cintura outro indicador antropomtrico amplamente utilizado em estudos epidemiolgicos, pois de fcil aferio, baixo custo,
132
alm de ser considerado o melhor indicador da massa adiposa visceral, estando, dessa forma, fortemente associada predio de doenas cardiovasculares.6,8 A preocupao com a obesidade deve ser focada, principalmente, na localizao do tecido adiposo, e no somente na gordura corporal total. A deposio excessiva de gordura localizada na regio do abdmen, conhecida como gordura visceral, possui grande impacto sobre alteraes metablicas, por associar-se com grande frequncia a condies tais como dislipidemias, hipertenso arterial, resistncia insulina e diabetes mellitus tipo 2, acidentes vasculares cerebrais, doenas cardiovasculares e alguns tipos de cncer.6, 8-13 Acredita-se que esse aumento no risco reside no fato de que o adipcito visceral possui propriedades metablicas diferenciadas dos adipcitos do tecido subcutneo, alm de sua localizao anatmica favorecer a mobilizao dos cidos graxos para a circulao portal.10,14 Entretanto, o IMC associado CC prediz melhor o risco sade do que o IMC isoladamente, j que avalia a deposio de gordura na regio abdominal.10-12,15 O IMC, como mtodo isolado, pode subestimar ou superestimar a prevalncia de risco nutricional se no for levada em considerao a CC.16 Koster et al. 6, avaliando uma amostra representativa da populao norte-americana, da base de dados de um estudo prospectivo (n = 245.533), composta por homens e mulheres com idade entre 51 e 72 anos, demonstrou que mesmo os indivduos com valores de IMC na faixa de eutrofia, porm com CC acima do nvel aceitvel, apresentaram importante aumento no risco de mortalidade.6,10-12 O percentual de gordura (PG) e a relao cintura quadril (RCQ) tambm so bons indicadores relacionados ao risco para o desenvolvimento de doenas associadas obesidade e so bastante utilizados em estudos epidemiolgicos.12,17 Dessa forma, com este estudo objetiva-se avaliar a correlao entre o IMC e as demais medidas antropomtricas dos funcionrios tcnicoadministrativos de um hospital universitrio.
MTODOS
Populao de estudo Os dados utilizados neste trabalho provm de um estudo transversal realizado em um hospital universitrio da Regio Metropolitana de Belo Horizonte (RMBH)-MG, de julho a outubro de 2007. A populao constituiu-se de indivduos adultos, com idade entre 20 e 59 anos, funcionrios tcnico-administrativos, da qual foi selecionada uma amostra representativa de 235 indivduos. A amostra foi calculada com o auxlio do programa EPIInfo v3.4, considerando-se a populao total de 800 funcionrios e 20% de perdas, tendo como base a prevalncia de 40% a 46% de excesso de peso.4 Utilizou-se um intervalo de confiana de 95%. Dos 235 funcionrios selecionados, foram excludos 23, por estarem de licena, frias, afastamento ou demitidos no perodo do estudo; 11, por no consentirem em participar; 2 gestantes; 2 deficientes fsicos; e 1 idoso, totalizando 39 excludos.
anlise descritiva das variveis. Testou-se a normalidade das variveis contnuas por meio do teste de Kolmogorov-Smirnov. A partir da no normalidade das variveis, foram utilizados testes no paramtricos nas anlises. Avaliou-se a correlao entre o IMC e as demais medidas antropomtricas por meio do coeficiente de correlao de Spearmam. Para isso, o IMC foi categorizado em eutrofia e excesso de peso (sobrepeso e obesidade). Para as variveis categricas, foi utilizado o teste qui-quadrado de Pearson ou teste exato de Fisher. Para as variveis contnuas, foi utilizado o teste de Mann-Whitney. Para todos os testes foi considerado o nvel de 5% de significncia.
Aspectos ticos Anteriormente coleta, os sujeitos da pesquisa foram colocados a par dos objetivos e mtodos da pesquisa por meio de uma Carta de Informao, assinando, em seguida, o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O protocolo da pesquisa foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da UFMG e pelo Ncleo de Ensino, Pesquisa e Extenso do Hospital estudado. Os sujeitos identificados como potenciais indivduos de risco para o desenvolvimento de doenas associadas ao aumento de adiposidade corporal foram encaminhados para atendimento individual no Ambulatrio de Nutrio do Curso de Nutrio da UFMG.
Coleta de dados As medidas antropomtricas foram aferidas por membros da pesquisa treinados, sendo os procedimentos padronizados de acordo com as recomendaes da Organizao Mundial da Sade (OMS).18 A medida de peso foi obtida por uma nica tomada em balana digital da marca Soehnle (Alemanha) com capacidade para 130 quilogramas e preciso de 100 gramas. A estatura foi verificada com uma nica tomada com estadimetro porttil, marca Alturexata (Brasil). Com essas medidas, calculou-se o ndice de massa corporal (IMC), que foi classificado segundo a OMS.18 A verificao da circunferncia de cintura foi realizada na menor circunferncia com uso de fita mtrica retrtil de 150 centmetros de extenso e avaliada de acordo com pontos de corte estabelecidos pela OMS.18 Para a circunferncia de quadril, a fita mtrica foi colocada na maior protuberncia gltea e, com base nesses valores, analisou-se a relao cintura quadril (RCQ) segundo a classificao de Lohman et al.,19 1988. A composio corporal foi avaliada mediante a aferio das medidas de dobras cutneas segundo Lohman et al., 198819 utilizando um adipmetro da marca Lange (Cambridge Scientific Industries, EUA). O percentual de gordura foi calculado por meio do protocolo de Durnin e Womersley20 e classificado segundo Lohman.21 Avaliouse a massa magra por meio da estimativa de rea muscular do brao (AMB), obtida da circunferncia do brao e da dobra cutnea tricipital, segundo Frisancho.22
RESULTADOS Dos 196 funcionrios avaliados, 91 apresentaram eutrofia (46,4%), 102 (52,04%) excesso de peso e 3 desnutrio (1,56%). Com base na baixa prevalncia de desnutrio, excluram-se os desnutridos da anlise de dados, resultando numa amostra de 193 indivduos. Desses, 66,3 % eram do sexo feminino, com mdia etria de 34,0 8,4 anos (20-57 anos). Dos indivduos com excesso de peso, 21,8% foram classificados como obesos. Estratificando-se por gnero, observou-se que os homens apresentaram maior prevalncia de sobrepeso e as mulheres, maior prevalncia de obesidade, sem diferena estatstica entre os gneros (p=0,08) ( TAB. 1). O IMC mdio encontrado foi igual em ambos os sexos, correspondendo a 26,4 kg/m2.
Anlise estatstica Para a anlise dos dados encontrados, utilizou-se o programa SPSS v.12.0. Inicialmente foi realizada uma
133
TABELA 1 Classificao do IMC estratificado por gnero dos funcionrios de um hospital universitrio de Belo Horizonte .
A circunferncia de cintura apresentou mdia de 80,6 11,0 cm e 88,5 10,1 cm para mulheres e homens, respectivamente, enquanto a mdia da RCQ foi de 0,8 0,1 e 0,9 0,1 nas mulheres e homens, respectivamente (p<0,001 em ambos). Verificou-se que a RCQ teve uma correlao de menor magnitude com o IMC (r = 0,413) quando comparada
CC (GRAF. 1 e 2, respectivamente). O mesmo foi observado entre o PG e o IMC (r = 0,502), o que pode ser demonstrado no GRAF. 3. Em relao AMB, a associao com o IMC foi de maior magnitude nos indivduos do sexo feminino (r=0,72), enquanto no masculino foi menos intensa (r=0,41) (GRAF. 4).
GRFICO 1 Correlao entre IMC e relao cintura-quadril dos funcionrios de um hospital universitrio de Belo Horizonte
134
GRFICO 2 Correlao entre IMC e circunferncia de cintura dos funcionrios de um hospital universitrio de Belo Horizonte
GRFICO 3 Correlao entre IMC e percentual de gordura dos funcionrios de um hospital universitrio de Belo Horizonte
GRFICO 4 Correlao entre IMC e rea muscular do brao dos funcionrios de um hospital universitrio de Belo Horizonte
135
DISCUSSO O trabalho de enfermagem , geralmente, caracterizado pela maior exposio a fatores de riscos sade. Tais fatores, associados a situaes de estresse, podem favorecer o surgimento precoce de doenas, em especial as crnicas no transmissveis,1,2 o que poderia explicar a elevada prevalncia de obesidade encontrada neste estudo. Percebe-se que no h diferena entre os valores mdios de IMC entre os sexos. Esse resultado difere dos achados de outros estudos,3,16 como o de Sampaio e Figueiredo,23 no qual foi encontrado um IMC mdio superior para as mulheres, independentemente da faixa etria. Contudo, nota-se que, mesmo no havendo diferena entre os valores mdios de IMC, as mulheres apresentam maior prevalncia de obesidade, enquanto nos homens h maior prevalncia de sobrepeso. Resultado semelhante ao encontrado em estudo populacional realizado no Brasil4 tambm sem diferena significativa entre os sexos. Apesar disso, de acordo com o Vigitel 2006, para a populao de Belo Horizonte, tanto a prevalncia de sobrepeso quanto a de obesidade foram maiores entre os homens.5 A circunferncia de cintura, a RCQ e o percentual de gordura, quando associados ao IMC, predizem melhor os riscos sade do que o IMC isoladamente. Isso porque o IMC no reflete a localizao da gordura corporal, tampouco considera a quantidade de massa magra. Tal fato demonstrado em vrios estudos,6,10-12 como o realizado por Martins e Marinho, 8 que encontrou associao entre CC e RCQ com doenas vasculares, dislipidemias e sndrome metablica. A adiposidade visceral, avaliada pela circunferncia de cintura, est diretamente associada a essas doenas.6,812 Existem diversos protocolos para aferio da circunferncia de cintura, como na menor circunferncia, no ponto mdio entre a ltima costela e a crista ilaca, logo abaixo da ltima costela e logo acima da crista ilaca.24 A OMS recomenda que a aferio da circunferncia de cintura seja realizada no ponto mdio entre a ltima costela e a crista ilaca.18 Contudo, neste estudo optou-se por utilizar a menor circunferncia. Essa escolha se deve ao fato de que a populao estudada apresentou grande prevalncia de indivduos com excesso de peso, sendo difcil determinar tais pontos anatmicos, uma vez que comprometeria a medida. Ainda de acordo com a meta-anlise realizada por Ross et al.,25 que avaliou uma populao de mais de 5 mil indivduos, no foi encontrada uma influncia significativa do protocolo de aferio da CC e a associao desta com doenas crnicas no transmissveis. Em relao CC, importante ressaltar que no h um consenso da comunidade cientfica de que os pontos de corte recomendados pela OMS sejam adequados para todos os grupos tnicos, incluindo a
136
populao brasileira. Em dois estudos realizados com a populao brasileira,11,12 foram encontrados valores de circunferncia de cintura menores que os preconizados pela OMS, quando foram analisados os melhores pontos de corte que predizem o risco relacionado morbidade. Segundo a Federao Internacional de Diabetes,26 os pontos de corte mais adequados para a regio da Amrica do Sul so inferiores e, portanto, mais sensveis e menos especficos aos recomendados pela OMS. Dessa forma, neste estudo, um nmero maior de indivduos seria classificado com gordura abdominal aumentada se esses pontos de corte fossem utilizados. Analisando o percentual de gordura, percebeu-se que maior quantidade de mulheres encontrava-se na faixa de risco para o desenvolvimento de DCV em comparao com os homens. Esse achado corrobora o fato de as mulheres apresentarem maior prevalncia de obesidade, de acordo com o IMC. Ademais, muitos indivduos classificados como eutrficos apresentaram elevado percentual de gordura corporal. Esses indivduos podem apresentar alteraes metablicas, o que pode levar a um risco de desenvolvimento de doenas semelhantes dos obesos, pois, alm de apresentarem excesso de adiposidade, podem, tambm, apresentar perda de massa magra.27,28 Quando isso ocorre, so conhecidos como magros dismetablicos. Esse achado semelhante aos de Deurenberg-Yap et al.,17 em estudo com a populao de Singapura, China, o que refora a necessidade de utilizar medidas antropomtricas que discriminam a adiposidade associada ao IMC. Estratificando-se por sexo, nota-se que o IMC foi fortemente correlacionado com todas as outras medidas antropomtricas analisadas. Entre os homens, o maior coeficiente foi para CC e o menor para rea muscular do brao (AMB). Entre as mulheres, os maiores coeficientes foram para circunferncia do brao e da cintura, e o menor, para RCQ. Isso significa que nos homens encontra-se elevada AMB tambm em indivduos eutrficos e, nas mulheres, elevada RCQ nas eutrficas. Neste estudo, evidenciou-se uma forte correlao entre IMC e CC e uma fraca correlao entre IMC e RCQ, o que tambm foi observado em outros estudos. Picon et al.,10 em um estudo transversal multicntrico com 820 pacientes com DM2, encontrou forte correlao da CC com o IMC tanto em homens quanto em mulheres (r= 0,814; P< 0,05 e r= 0,770; P< 0,05, respectivamente). J a correlao da RCQ com o IMC foi fraca (homens: r= 0,263, P< 0,05; mulheres: r= 0,092, P< 0,05). Sampaio e Figueiredo,23 avaliando, em um estudo transversal, uma amostra constituda por 634 indivduos (316 adultos e 318 idosos) de ambos os sexos encontrou forte correlao entre o IMC e a CC nos indivduos adultos de ambos os gneros (r = 0,93; p<0,001 para ambos). J a correlao entre o IMC e a RCQ foi menor, mas estatisticamente significante, nos dois sexos (r = 0,64; p<0,001 para homens e r = 0,66; p<0,001 mulheres). Neste estudo, a RCQ foi elevada tanto nas mulheres
eutrficas quanto nas com excesso de peso, influenciando a magnitude da relao entre a RCQ e o IMC. Estudos tm demonstrado que a circunferncia de cintura isolada tem sido considerada mais sensvel em relao RCQ para determinar a obesidade central, visto que a CC parece ser menos afetada pelo sexo, enquanto a RCQ pode refletir o tamanho e massa muscular do quadril.13,29 Esse tipo de deposio de gordura possui menor relao com enfermidades relacionadas ao excesso peso.14 Observou-se que a correlao entre o IMC e a AMB foi mais forte entre as mulheres, indicando que as mulheres com excesso de peso possuam maior massa muscular. Ao mesmo tempo, neste estudo, demonstrou-se que esses indivduos com maior AMB so, em sua maioria, auxiliares e tcnicos de enfermagem que, geralmente, executam atividades laborais mais intensas. Entretanto, importante salientar que a AMB reflete a massa muscular na regio do brao e, por isso, deve ser
avaliada com cautela. Alm disso, a dobra cutnea triciptal, utilizada no clculo da AMB, de difcil aferio nos indivduos com excesso de peso.
CONCLUSO Conclui-se que o IMC correlacionou-se de forma positiva com todas as variveis antropomtricas, sendo que a correlao com a circunferncia de cintura apresentou maior magnitude, enquanto com a RCQ essa correlao foi mais fraca. Em relao AMB, a correlao foi mais forte entre as mulheres em comparao com a dos homens. J o percentual de gordura no teve uma correlao de elevada magnitude com o IMC dado o nmero considervel de indivduos com o IMC de eutrofia que apresentam percentual de gordura elevado. Dessa forma, comparando os indicadores antropomtricos, percebeu-se que, para ambos os sexos, a CC foi a melhor medida para avaliar o excesso de peso.
REFERNCIAS
1. Gehring Junior G, Corra Filho HR, Vieira Neto JD, Ferreira NA, Vieira SVR. Absentesmo-doena entre os profissionais de enfermagem da rede bsica do SUS Campinas. Rev Bras Epidemiol. 2007; 10(3):401-9. 2. Faerstein E, Chor D, Lopes CS, Werneck GL. Estudo pr-sade: caractersticas gerais e aspectos metodolgicos. Rev Bras Epidemiol. 2005; 8(4):454-66. 3. Gigante DP, Barros FC, Post CLA, Olinto MTA. Prevalncia de obesidade em adultos e seus fatores de risco. Rev Sade Pblica. 1997; 31(3):236-46. 4. Brasil. Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica-IBGE. Pesquisa de Oramentos Familiares: 2002-2003. Braslia: IBGE; 2003. 5. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Anlise de Situao de Sade. Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas Crnicas por Inqurito Telefnico - 2006 (VIGITEL, 2006). Braslia: MS; 2007. 6. Koster A, Leitzmann MF, Schatzkin A, Mouw T, Adams KF, van Eijk JT, et al. Waist circumference and mortality. Am J Epidemiol. 2008; 157(12):1465-75. 7. Romero-Corral A, Montori VM, Somers VK, Korinek J, Tho- mas RJ, Allison TG, et al. Association of bodyweight with total mortality and with cardiovascular events in coronary artery disease: a systematic review of cohort studies. Lancet. 2006; 368: 666-78. 8. Martins IS, Marinho SP. O potencial diagnstico dos indicadores da obesidade centralizada. Rev Sade Pblica. 2003; 37(6):760-7. 9. Sousa RMRP, Sobral DP, Paz SMRS, Martins MCC. Prevalncia de sobrepeso e obesidade entre funcionrios plantonistas de unidades de sade de Teresina, Piau. Rev Nutr Campinas. 2007; 20(5):473-82. 10. Picon PX, Leito CB, Gerchman F, Azevedo MJ, Silveiro SP, Gross JL, et al. Medida da Cintura e Razo Cintura/Quadril e Identificao de situaes de risco cardiovascular: Estudo Multicntrico em pacientes com diabetes melito tipo 2. Arq Bras Endocrinol Metab. 2007; 51(3):4439. 11. Ferreira MG, Valente JG, Gonalves-Silva RMV, Sichieri R. Acurcia da circunferncia da cintura e da relao cintura/quadril como preditores de dislipidemias em estudo transversal de doadores de sangue em Cuiab, Mato Grosso, Brasil. Cad Sade Pblica. 2006; 22(2):307-14. 12. Pitanga FJG, Lessa I. Associao entre indicadores antropomtricos de obesidade e risco coronariano em adultos na cidade de Salvador, Bahia, Brasil. Rev Bras Epidemiol. 2007; 10(2):239-48. 13. Can AS, Bersot TP, Gonen M. Antropometric ndices and their relationship with cardiometabolic risk factors in a sample of Turkish adults. Public Health Nutr. 2008; 12:53846. 14. Ballabriga A, Carrascosa A. El tejido adiposo. Algo ms que un depsito de energa. In: Nutricion en la infancia y adolescencia. Madrid: Ediciones Ergon SA; 2001. 15. Jansen I, Katzmarzyk PT, Ross R. Waist circumference and not body mass index explains obesity-related health risk. Am J Clin Nutr. 2004; 79:379-84. 16. Freitas SN, Caiaffa WT, Csar CC, Faria VA, Nascimento RM; Coelho GLLM. Risco Nutricional na Populao Urbana de Ouro Preto, Sudeste do Brasil: Estudo de Coraes de Ouro Preto. Arq Bras Cardiol. 2007; 88(2): 191-199. 17. Deurenberg-Yap M, Chew SK, Deurenberg P. Elevated body fat percentage and cardiovascular risks at low body mass index levels among Singaporean Chinese, Malays and Indians. Obesity Rev. 2002; 3:209-15.
137
18. World Health Organization. Physical status: The use and Interpretation of Anthropometry. Geneva: WHO; 1995.Technical Report Series 854. 19. Lohman TG, Roche AF, Martorell R, editors. Anthropometric standardization reference Manual. Champaing, Human Kinetics; 1988. 20. Durnin JVGA, Womersley J. Body fat assessed from total body density and its estimation from skinfold thickness measurments on 481 men and women aged from 16 to 72 years. Br J Nutr. 1974; 32:77-97. 21. Lohman TG. Advances in body composition assessment. Current issues in exercise science series [dissertao]. Champaing, IL: Human Kinetics; 1992. 22. Frisancho AR, Anthropometric Standards for the Assessment of Growth and Nutrition Status. Michigan: The University of Michigan Press, Ann Arbor; 1990. 23. Sampaio LR, Figueiredo VC. Correlao entre o ndice de Massa Corporal e os indicadores antropomtricos de distribuio de gordura corporal em adultos e idosos. Rev Nutr Campinas. 2005; 18(1):53-61. 24. Wang J, Thornton JC, Bari S, Williamson B, Gallagher D, Heymsfield SB, et al. Comparisons of waist circumferences measured at 4 sites13. Am J Clin Nutr. 2003; 77:379-84. 25 Ross R, Berentzen T, Bradshaw AJ, Janssen I, Kahn HS, Katzmarzyk PT. Does the relationship between waist circumference, morbidity and mortality depend on measurement protocol for waist circumference? Obesity Rev. 2008; 9:312-25. 26. International Diabetes Federation. The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome [Citado em 2008 ago. 07]. Disponvel em: http://www.idf.org. 27. Wannamethee SG, Shaper AG, Lennon L, Whincup PH. Decrease muscle mass and increase central adiposity are independently related to mortality in older men. Am J Clin Nutr. 2007; 86:1339-46. 28. Fox CS, Gona P, Hoffmann U, Porter SA, Salton CJ, Massaro JM, et al. Abdominal visceral and subcutaneous adipose tissue compartments: association with metabolic risk factors in the Framingham Heart Study. Circulation. 2007; 116: 39-48. 29. World Health Organization. Obesity: Preventing and managing the global epidemic. Technical Report Series 894. Geneva; 2000.
138
Reviso Terica
A ANTROPOLOGIA COMO FERRAMENTA PARA COMPREENDER AS PRTICAS DE SADE NOS DIFERENTES CONTEXTOS DA VIDA HUMANA*
ANTHROPOLOGY AS AN INSTRUMENT TO ENHANCE COMPREHENSION OF HEALTH PRACTICES IN DIFFERENT CONTEXTS OF HUMAN LIVING LA ANTROPOLOGA COMO HERRAMIENTA PARA COMPRENDER LAS PRCTICAS DE SALUD EN DIFERENTES CONTEXTOS DE LA VIDA
Felipa Rafaela Amadigi1 Evelise Ribeiro Gonalves2 Hosanna Pattrig Fertonani3 Judite Hennemann Bertoncini4 Silvia Maria Azevedo dos Santos5
RESUMO
Tradicionalmente, o modelo biomdico costuma tratar as doenas dos indivduos com base na explicao biolgica para suas causas e mecanismos de tratamento. Em geral, o significado que a doena assume para cada sujeito pouco considerado e compreendido pelos profissionais da sade que atuam embasados, prioritariamente, na biomedicina, fato que tem gerado conflitos e dificuldades na relao profissional-paciente. Neste artigo analisa-se a produo terica sobre o uso do suporte conceitual da antropologia como ferramenta para melhor compreender as prticas de sade nos diferentes contextos da vida humana, utilizando como fonte teses, dissertaes e livros produzidos no perodo entre 1990 e 2003. Observou-se um crescente, debate nos ltimos dez anos, sobre os aspectos positivos do olhar da antropologia para a sade, resultando em diversas produes tericas interessadas em ampliar a compreenso do complexo processo de adoecimento e sofrimento das pessoas. Conclui-se que o estabelecimento do dilogo entre os atores sociais envolvidos nas prticas de sade faz com que no fiquem caracterizadas como um espao de exerccio do poder, de um sujeito sobre outro, mas, sim, que se legitimem como processos promotores de sade. Palavras-chave: Prtica Profissional; Antropologia; Relao Profissional-Paciente.
ABSTRACT
The biomedical model traditionally treats people according to their diseases, taking into consideration a biological explanation of its causes and treatment mechanisms. In general, the significance that a certain disease has to the assisted patient is not well considered or comprehended by the health worker and this fact has brought up conflicts and difficulties to the professional-patient relationship. This article examines the theoretical production regarding the use of the conceptual support of Anthropology as an instrument to enhance comprehension of health practices in different contexts of human living. Theses, dissertations and books produced between 1990 and 2003 were assessed. Over the past ten years there has been a growing debate on the positive aspects of an anthropological point of view regarding health. This has resulted in several productions interested in expanding the theoretical comprehension of the complex process of illness and suffering. We conclude that establishing a dialog among the social actors involved in health practices legitimates the process of health promotion. Key words: Professional Practice; Anthropology; Professional-Patient Relations.
2 3
Artigo elaborado como requisito parcial concluso da Disciplina NFR 4208 Processo de Viver e a Sade Humana do Curso de Doutorado em Filosofia, Sade e Sociedade do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina-SC. Enfermeira, Mestre em Sade Pblica, Doutoranda do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina, Docente do Curso de Graduao em Enfermagem da Universidade do Vale do Itaja Campus Biguau-SC. Cirurgi-Dentista. Mestre em Sade Pblica, Doutoranda do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina-SC. Enfermeira, Mestre em Enfermagem, Doutoranda do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina, Docente do Curso de Graduao em Enfermagem da Universidade Estadual de Maring-PR. Enfermeira, Mestre em Sade Pblica, Doutoranda do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina, Docente do Curso de Graduao em Enfermagem da Universidade Regional de Blumenau-SC. Enfermeira, Mestre em Enfermagem, Doutora em Educao, Professora do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina-SC. Endereo para correspondncia: Caixa Postal 5116, CEP 88040-970 Florianpolis/SC. E-mail: felipaamadigi@yahoo.com.br.
139
A antropologia como ferramenta para compreender as prticas de sade nos diferentes contextos da vida humana
RESUMEN
Tradicionalmente, el modelo biomdico suele tratar a las personas a partir de sus enfermedades basado en la explicacin biolgica para sus causas y mecanismos de tratamiento. En general, los profesionales de salud no tienen muy en cuenta el significado que las personas le atribuye a la enfermedad porque actan siguiendo los principios de la biomedicina, hecho que ha generado ms de una vez conflictos y complicaciones entre las relaciones profesional-paciente. Este artculo analiza la produccin terica sobre el uso del respaldo conceptual de la antropologa como herramienta para comprender mejor las prcticas de salud en diferentes contextos de la vida, utilizando como fuente tesis, disertaciones y libros elaborados entre 1990 y 2003. En los ltimos diez aos ha habido creciente debate acerca de los aspectos positivos del la mirada de la antropologa a la salud, lo cual ha resultado en producciones interesadas en ampliar la comprensin terica del complejo proceso de enfermedad y l sufrimiento. Se concluye que cuando se establece el dilogo entre los actores sociables involucrados en las prcticas de salud stas no se caracterizan como espacio para ejercer el poder sino que hace que se legitimicen como verdaderos procesos promotores de la salud. Palabras clave: Prctica Profesional; Antropologa; Relaciones Profesional-Paciente.
INTRODUO A importncia e o significado dados ao adoecer esto, normalmente, relacionados s experincias e vivncias de cada um dos atores sociais envolvidos no processo sade-doena, dentre os quais destacamos: o indivduo, a famlia e o profissional da sade. Assim, tanto os modos de entender sade como as prticas adotadas variam de indivduo para indivduo. Conviver nesse espao de interao profissionalusurio/cliente nos faz refletir e discutir, como profissionais de sade, sobre as lacunas observadas na prtica e vivenciadas cotidianamente. Essas lacunas dizem respeito distncia entre o significado do processo sade-doena para os indivduos, as aes de sade promovidas e a assistncia recebida. Um dos ngulos desse debate centra-se no modelo assistencial hegemnico da sade modelo biomdico , que se caracteriza por uma abordagem clnica centrada no cuidado individual e na figura do mdico. Vrios estudos desenvolvidos no Brasil sobre esse modelo mostram essa realidade e apontam para a necessidade de superao de alguns problemas que dele se originam.1-8 O objetivo buscar, principalmente, uma articulao entre as intervenes de diferentes naturezas para que possamos dar conta das multidimensionalidades do ser humano. Compreender como as pessoas consideram sua condio de sade e doena e, com base nisso, como lidam com a situao. Isto , quais so suas prticas de cuidado e promoo da sade? Que itinerrio teraputico percorrem em busca da cura e/ou tratamento? Os significados do adoecer e a percepo da doena para as pessoas atendidas so frequentemente pouco considerados, compreendidos e apreendidos pelos profissionais da sade. Dessa forma, ao fazerem orientaes ou desenvolverem aes educativas o fazem apenas segundo suas crenas, o que nem sempre est em consonncia com o usurio. Esse fato gerador de diversos dilemas e dificuldades na relao profissional-usurio-cliente e uma das causas da baixa adeso teraputica recomendada.8-12
140
Podemos apontar como uma das causas dessas dificuldades o processo de formao profissional, que ainda se faz pautado, prioritariamente, pela lgica biomdica, que tem como base do raciocnio clnico disciplinas como a Biologia, a Anatomia, a Fisiologia, a Fisiopatologia, etc. Indiscutivelmente, as aes propostas com base no modelo biomdico trazem o alvio do sofrimento, da dor e, frequentemente, a cura das doenas, contribuindo para a melhor qualidade de vida do ser humano. Por outro lado, esse modelo tambm apresenta limites, em especial na esfera da subjetividade humana, como a compreenso particular da doena e a vivncia do processo de adoecimento e sofrimento. Esse processo bastante complexo e envolve vrias dimenses, como a psicolgica, a social, a cultural ou a transcendental. Assim, compreender o processo de adoecer, nos moldes do modelo biomdico, apenas um dentre tantos outros modos de explicar o adoecer, o tratar, o curar e o cuidar, enfatizando-se que ele no contempla a integralidade do ser humano. Nesse sentido, podemos inferir que a ao de sade inicia-se no encontro de subjetividades, objetivadas em aes concretas, em palavras que concordam ou discordam, manifestadas pelo silncio ou por orientaes, que podem ser seguidas ou no e, s vezes, transformadas. Verifica-se que o olhar sobre o processo sade-doena e as escolhas no processo de cuidar ocorrem em macros e microcontextos determinados socialmente e sob a gide de dimenses subjetivas e culturais. Portanto, a relao do profissional de sade com o cliente/usurio tambm um encontro de culturas, com valores, saberes e fazeres diversos. Uma interveno que pode ampliar o olhar para alm dos limites das aes do modelo biomdico e que vm sendo discutida amplamente na literatura refere-se abordagem antropolgica, cuja preocupao com as questes da sade e da doena tem estado presente em estudos etnogrficos h bastante tempo.13
A discusso do ponto de vista da antropologia faz-se necessria, tendo em vista que o processo de viver nos diferentes contextos da vida humana resulta em diferentes percepes sobre a vida, a sociedade e as prticas/cuidados de sade. Assim, o domiclio, o cotidiano familiar e os diferentes sistemas de cuidado so fatores que precisam ser compreendidos pelos profissionais de sade, como forma de fazer com que os significados ou as prticas/cuidados das pessoas com relao ao seu corpo, ao fenmeno da doena, ao cuidado e cura sejam considerados pelo processo teraputico.
cientfica, que, por sua vez, era caracterizada como o nico sistema universal e eficaz.14 A abordagem aplicada foi utilizada para a implantao de projetos na rea da sade, aps a Segunda Guerra Mundial, em pases do Terceiro Mundo. Com base nessa utilizao, Helman16 destaca como vantagem o fato de esses projetos levarem em conta as crenas da comunidade sobre sade e doena, alm de considerarem o contexto poltico e econmico em sua implantao. A abordagem ecolgica trabalha com base em um modelo sistmico, que considera as mltiplas causas das doenas e sua interao com a cultura, a sociedade e a natureza na determinao do estado de sade de um grupo, porm no relativiza a biomedicina e considera a doena uma entidade e no um processo de experincia. A abordagem interpretativa surge com o propsito de apresentar propostas alternativas biomedicina sobre o conceito de doena, incorporando a cultura como um sistema diverso, aberto, dinmico e subjetivo, e, por isso, heterogneo e singular. Considera que h um sistema de significados, constitudo e constituinte na experincia, que emerge da interao dos atores que esto agindo concretamente juntos para entender os eventos e procurar solues. A compreenso da doena dada como um processo sociocultural e de experincia vivida. Isso quer dizer que a doena uma sequncia de eventos que vo ganhando significado medida que a pessoa age para buscar alvio do seu sofrimento. Esse processo caracterizado pelo reconhecimento dos sintomas do distrbio como doena, pelo diagnstico, pela escolha e avaliao do tratamento. Assim, entende-se que a experincia corporal mediada pela cultura e as sensaes do corpo no so separadas do significado da percepo de todo o processo.15 A construo da doena como realidade humana , portanto, um processo que requer interpretao e ao no meio sociocultural, o que implica uma negociao de significados na busca pela cura. Assim, na realidade social, mutante e dinmica, que so construdas as doenas e seus processos de tratamento. As pessoas interpretam o mundo e agem sobre ele usando seu sistema simblico e, ao agir, reconstroem a realidade.13-17 Essa abordagem possibilita dilogo e negociao entre culturas e sistemas de cuidados diversos, contextualizados entre profissional de sade, usurios e famlias. No entanto, o que parece que tem acontecido com frequncia, no encontro entre profissional de sade e usurio/cliente, muito mais o enfrentamento entre culturas do que o estabelecimento de um dilogo entre dois atores sociais. Isso, normalmente, ocorre porque, de maneira geral, os profissionais no reconhecem que o usurio/cliente possui um conhecimento sobre o seu problema de sade, alm de, tambm, desenvolver prticas de cuidado que nem sempre so reconhecidas
141
METODOLOGIA Neste artigo, desenvolvemos um estudo exploratriodescritivo cujo objetivo foi investigar a produo terica de teses e livros que utilizaram o suporte conceitual da antropologia como ferramenta para melhor compreender as prticas de sade nas diferentes realidades e fases do processo de viver humano. Utilizamos como fonte teses e livros produzidos no perodo de 2000 a 2005. Dentre as teses de doutorado pesquisadas, encontramos oito produes,9,12,19-24 sendo sete do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem de uma universidade federal da regio Sul e uma da universidade estadual da regio Centro-Oeste do Brasil, alm de dois livros publicados. Utilizamos a anlise temtica com a leitura flutuante de cada estudo, buscando uma viso e imerso no conjunto dos dados. Aps a leitura transversal das principais ideias encontradas nos estudos, emergiram trs categorias, a saber: experincias/significados do viver/adoecer/ cuidar, relaes equipe de sade/cliente/famlia e relaes familiares no processo viver/adoecer.
O OLHAR DA ANTROPOLOGIA PARA AS PRTICAS DE SADE Em meados do sculo passado, alguns antroplogos, como Rivers, Clements, Malinowski e outros, comearam a examinar a medicina entre outras culturas. Com base nesses estudos, foram se firmando, nas cincias sociais, o campo da antropologia mdica e o da antropologia da doena, atualmente conhecidas como antropologia em sade.14 De acordo com Langdon,14 a histria da antropologia da sade marcada por quatro abordagens: a tradicional, a aplicada, a ecolgica e a interpretativa. Os primeiros estudos antropolgicos com relao abordagem tradicional sobre medicina primitiva foram realizados por Rivers, Clements e Ackernecht, a partir de 1920. O mtodo adotado nesses estudos era o mesmo utilizado na medicina cientfica, ou seja, iniciavase pela etiologia, para se entender o diagnstico e determinar o tratamento em povos considerados primitivos. Entretanto, a medicina primitiva era considerada inferior qualitativamente medicina
pela biomedicina. Caso se configure dessa forma, essa relao caracteriza-se como assimtrica, pois confere uma valorao diferente aos saberes e fazeres de cada um. Kleinman 16 sugere que na anlise de qualquer sociedade complexa identificam-se trs subsistemas de cuidado sade: o informal, o popular e o profissional. So subsistemas amplamente utilizados pelas pessoas de forma sobreposta e no excludente, interagindo mediante a passagem dos indivduos por eles. Esses sistemas fornecem pessoa os caminhos para efetuar a interpretao de sua condio de sade-doena e buscar as aes possveis que proporcionem o cuidado e/ou a cura. O subsistema familiar a expresso da cultura popular, do senso comum, no profissional, no especialista e no qual as manifestaes das doenas so primeiramente identificadas e enfrentadas. Aqui, a doena vista como uma desordem na vida cotidiana para a qual necessrio encontrar um significado. Inclui o indivduo, a famlia, a rede social e os membros da comunidade prxima. Os cuidados podem ser adotados pela pessoa que se sente doente e/ou pela famlia e incluem: remdios caseiros, repouso, suporte emocional, prticas religiosas, mudana na dieta alimentar, massagens, etc.16 O subsistema profissional formado pelas profisses de cura organizadas e com aprendizado formal, alm de serem legalmente reconhecidas, representadas pela biomedicina nas sociedades ocidentais. O subsistema popular formado por especialistas de cura no profissionais, no reconhecidos legalmente, tais como curandeiros, benzedeiras e outros, os quais, no entanto, so amplamente aceitos pela sociedade e, geralmente, fortemente ligados ao subsistema familiar. Assim, de acordo com o Sistema de Cuidado de Kleinman,16 as alternativas teraputicas so escolhidas tanto de acordo com a acessibilidade ao processo teraputico como em relao ao entendimento dos indivduos de determinada sociedade sobre as doenas, a cura e sobre os tratamentos que funcionam e que tem resolutividade. O autor sugere, ainda, a discusso de alguns conceitos como patologia, enfermidade e doena, os quais devem, necessariamente, ser considerados pelos profissionais de sade para que consigam melhor compreender o processo de vivncia no adoecimento. H, portanto, uma diferena entre illness (doena), disease (patologia) e sickness (enfermidade). A doena ( illness ) representa a forma usada para perceber, expressar, avaliar e responder aos sinais e sintomas. Alm disso, se refere, tambm, aos significados que as pessoas e famlias atribuem ao que vivenciam, incluindo comunicao e interao interpessoal; patologia (disease) apenas o mau funcionamento dos processos biolgicos e psicolgicos sob parmetros biomdicos; e enfermidade (sickness) um mal-estar em sentido mais genrico, quando a doena est relacionada com condies sociais, polticas e econmicas. 16
142
Verifica-se, ainda, uma dicotomia entre doena/illness e patologia/disease. Enquanto a doena se refere experincia psicossocial e seu significado, a patologia diz respeito a disfunes anatmicas ou fisiolgicas. Assim, uma pessoa pode ter uma patologia e no se sentir doente, ou se sentir doente sem ter uma patologia, ou ainda continuar se sentindo doente aps um diagnstico mdico de cura.16 Dessa forma, alguns autores pontuam que, para entendermos o significado da doena e dos cuidados prestados, necessrio acompanhar o itinerrio teraputico (percurso feito na busca de tratamento e cura da doena, que pode incluir outras solues alm daquelas oferecidas pela biomedicina) e os discursos dos atores envolvidos nos aspectos especficos de cada experincia.15-17 Segundo Alves e Souza18, as pesquisas sobre o itinerrio teraputico iniciaram-se com o estudo do comportamento do enfermo (illness behaviour), tendo, at hoje, como objetivo interpretar como as pessoas escolhem, aderem ou no e avaliam os resultados de um sistema de tratamento, cuidado e cura. Assim, considera-se reducionista a perspectiva que submete a interpretao da experincia/ao das pessoas com o sofrimento a um modelo meramente explicativo, uma vez que a lgica explicativa no contempla a complexidade das aes sociais e do contexto em que so construdas. A lgica interpretativa vai alm e procura compreender o significado das aes humanas como expresso de uma inteno. O itinerrio teraputico se refere a um conjunto articulado de aes e estratgias que, por meio da interpretao, buscam modificar a situao de sofrimento e doena levando em considerao que as alternativas de tratamento disponveis so construdas no mbito das redes de relaes sociais, continuamente negociadas, confirmadas ou questionadas. O estudo do itinerrio teraputico permite, portanto, que profissional e usurio-cliente se encontrem numa arena de negociao e produo de sentido para construir projetos teraputicos pertinentes singularidade de cada pessoa.18
REVISITANDO ALGUMAS PRODUES CIENTFICAS DA ANTROPOLOGIA APLICADA INVESTIGAO EM SADE A produo cientfica utilizando referenciais da antropologia da sade tem crescido nas ltimas dcadas e assinala a importncia do uso dessa ferramenta para compreender as prticas de sade, ampliando os horizontes dos profissionais envolvidos. Alguns antroplogos, como Langdon, Helman e Kleinman, tm ampliado essa discusso.13-17
Relaes equipe de sade/cliente/famlias Alonso9 fez um estudo sobre os sistemas de cuidado familiar e profissional cujo objetivo foi interpretar as
relaes construdas no encontro entre equipe de sade e famlia. A sustentao terica do estudo foi baseada em Canguilhem, Hanna Arendt, Giddens, Sennet, Foucault, Deleuze, Goffman e Da Matta, que utilizaram o mtodo de observao participante, sugerido por Spradley, para a coleta e anlise dos dados. Os autores observaram encontros assistenciais domiciliares entre os integrantes de uma equipe de sade da famlia e um grupo de famlias integrado Unidade Assistencial, realizaram entrevistas individuais com os profissionais da equipe de sade e determinados membros das famlias e verificaram que para a equipe de sade havia conflitos ticos nas relaes assistenciais, tanto profissionais/institucionais e pessoais/sociais, como entre a resolutividade dos problemas de sade e os laos de confiana e solidariedade. A voz das famlias atendidas no domiclio pela equipe de sade da famlia revelou o desejo de obter da equipe maior valorizao do seu saber e fazer no cuidado de si. A equipe apontou uma prtica assistencial que ressignificasse os encontros entre profissional e famlia no mbito domiciliar, constituindo-se em uma experincia existencial para ambos. Boehs21 analisou os movimentos de aproximao e distanciamento entre os sistemas de cuidado familiar e profissional, com base em Kleinman e na teoria de Enfermagem de Madeleine Leininger.27 O autor realizou uma pesquisa qualitativa etnogrfica, com observao participante, em uma unidade de internao peditrica, durante seis meses, e verificou que a equipe de enfermagem percebia as necessidades bsicas do familiar acompanhante de forma ambivalente, ora reconhecendo-as e integrando o familiar ao cuidado, ora entendendo que deve assistir somente a criana. O tema cultural que permeou os domnios foi o movimento de aproximao e afastamento do hospital e da unidade de internao em relao famlia. Na relao entre os sistemas hospitalar e familiar, evidenciou-se a assimetria de poder em favor da equipe de enfermagem e a dificuldade para a negociao entre os dois sistemas de cuidado, com possibilidade de acomod-los na implementao do cuidado proposto pela teoria de Leininger. Monticelli23 realizou uma etnografia de alojamento conjunto para compreender as relaes entre trabalhadoras de enfermagem e famlias que vivenciam o perodo ps-parto, bem como para identificar as referncias que adotam ao interagir com as famlias durante a hospitalizao. Para tal, utilizou a etnoenfermagem de Madeleine Leininger; os conceitos de illness, disease e sickness; a realidade clnica como o lugar de onde se fala; a narrativa na prtica clnica; e o conhecimento autoritativo relacionado ao nascimento. O autor realizou observao participante e entrevista etnogrfica como guia complementar no levantamento de dados em uma Unidade de Alojamento Conjunto de uma maternidade pblica. Participaram do estudo 19 trabalhadoras (5 tcnicas, 8 auxiliares, 5 atendentes e 1 enfermeira) e 42 membros das famlias, incluindo purperas, homens-pais, avs, bisavs, alm de duplas
purperas-companheiros, mes-filhas e genros-sogras. Os temas que surgiram foram: Entre o leito e o bero: a vivncia do processo de cuidar de dois, como um modelo de cuidado especfico e singular na enfermagem hospitalar; Aqui a autoridade sou eu: o status do conhecimento biomdico, referido pelo modelo biomdico, aprendido durante a formao e a prtica profissional cotidiana; H coisas que so do conhecimento da gente: o status do conhecimento das famlias, que apresenta a posio hierrquica do saber-fazer a partir da experincia das famlias; Conhecimentos que se constroem em narrativas teraputicas: possibilidades de vitalizao do ps-parto, identificados como saberes construdos interativamente entre trabalhadores de enfermagem e famlias, sem que fossem desconfigurados os conhecimentos advindos de seus sistemas culturais de origem. As relaes entre as trabalhadoras de enfermagem, as famlias e as referncias utilizadas para cuidar das purperas e dos recm-nascidos apareceram complexas e exercidas por diferentes poderes e conhecimentos autoritativos que, s vezes, beneficiavam e s vezes enfraqueciam a ambos.
Experincias/significados do viver/adoecer/cuidar Silva12, por meio de narrativas pessoais e culturais, abordou os diferentes modos pelos quais as pessoas constroem a experincia de viver com o diabetes mellitus. A pesquisa foi embasada no pensamento interpretativista de Clifford Geertz e Arthur Kleinman. Da interpretao das narrativas emergiram cinco diferentes modos, por meio dos quais as pessoas constroem a experincia de viver com o diabetes: viver sem prazeres; viver mantendo o diabetes sob controle; viver na esperana de uma vida melhor; viver em conflito e viver como se no tivesse diabetes. Os resultados mostraram que os significados da doena so elaborados pelas pessoas no percurso do seu processo de viver e so diversificados segundo suas experincias pessoais e culturais. Heck19 realizou um estudo etnogrfico com o objetivo de compreender a construo sociocultural dos suicdios de colonos, predominantemente de descendncia alem e catlica, e contribuir no trabalho dos profissionais de sade nesse contexto. Com base na antropologia da sade, privilegiou-se a ao dos colonos no cotidiano, como construo coletiva da realidade, contrapondo-se ao modelo biomdico, que compreende sade/doena de forma linear e causal desvinculando a pessoa de sua histria e cultura. Os colonos representaram os significados de vida e morte de maneira contraditria e complexa. O suicdio, que uma das formas de morte, expressou a fragilidade do papel dos homens e se apresentou como smbolo de sofrimento, que era presente na realidade vivida por esse grupo, onde comportamentos sociais fundados em autoridade e princpios morais rgidos eram exigidos. A pesquisa etnogrfica permitiu compreender a construo sociocultural dos suicdios como expresso
143
da identidade daquela comunidade e contribuiu com a prtica profissional a partir da perspectiva interdisciplinar e compreenso da cosmologia como parte da experincia da doena. Santos24, em sua tese de doutorado defendida na Unicamp, investigou como se instituiu o papel de cuidador de idosos dementados no contexto domiciliar e quais os significados dessa experincia para esses cuidadores. Tal objetivo esteve fundamentado na tese de que a construo do papel de cuidador e a ressignificao do familiar como demente transcorrem ao longo do processo de convivncia, segundo as experincias pessoais e as prticas socioculturais das famlias. A abordagem metodolgica escolhida foi a pesquisa qualitativa, utilizando a estratgia da etnografia. O referencial terico foi o da antropologia, sendo que foram usados como referncias estudos de Geertz,25,26 Malinnowski; Douglas; Kleinman, 16,17 Langdon 14 e Leininger27. O campo escolhido para coleta dos dados foi o de famlias que proporcionavam cuidados a adultos e idosos que apresentavam uma sndrome demencial associada ou no a diferentes patologias. Nessa pesquisa, procurou-se maior aproximao com as experincias vivenciadas pelos sujeitos cuidadores, considerando que tornar-se um cuidador familiar um processo dinmico e envolve mltiplos aspectos, tais como: a histria pregressa das relaes familiares; a idade; o gnero, o grau de parentesco dos cuidadores em potencial; o significado dos vnculos afetivos; as condies de sade fsica e emocional dos cuidadores; o sentimento de dever ou obrigao e reciprocidade; as relaes de poder no contexto familiar; as experincias e caractersticas pessoais dos cuidadores e as prticas socioculturais das famlias.
e o cuidar das famlias de uma comunidade rural. Realizou um estudo qualitativo com observao participante em uma comunidade rural do Rio Grande do Sul durante nove meses. A coleta de dados foi realizada por meio de estratgias como visita domiciliar, consulta de enfermagem na unidade de sade, consulta a documentos e participao em campanhas de vacinao. A comunidade rural se encontrava isolada cultural e geograficamente, com riscos e potencialidades, na qual o trabalho era a atividade que dava identidade ao colono/famlia. O adoecimento nas famlias rurais estava relacionado falta de comunicao/informao entre os ambientes e o trabalho. O estudo possibilitou a compreenso de como a articulao dos diferentes ambientes promove ou fragiliza a sade dos colonos, podendo surgir o (des)cuidado. O trabalho confere identidade ao colono, mas necessita de polticas sociais e agrrias adequadas para apoiar o desenvolvimento de indivduos, famlias e comunidade. H, ainda, outros estudos publicados em livros que tambm explicitam a importncia do uso da viso antropolgica como ferramenta para compreender as prticas de sade. Silveira28 estudou a questo dos nervos de mulheres de uma comunidade de um municpio da regio Sul do Brasil, de colonizao e tradio aorianas. A autora constatou que o que as mulheres consideravam como problema de nervos era, na verdade, problemas que existiam nas suas relaes sociais. Esses problemas estavam normalmente ligados aos relacionamentos conjugais, mas tambm a outras questes, como a pobreza material, os conflitos de geraes e de gnero e outras dificuldades da vida cotidiana. Assim, tornou-se claro que, para tratar os nervos dessas mulheres, era necessrio coloc-las em um contexto social e cultural nico, levando em considerao todos os fatores que lhes influenciavam a vida e, por consequncia, os nervos. Freitas29 considera que a crie dentria uma doena que deve ser abordada de acordo com um processo biolgico e social. Ele demonstra que os trabalhos cientficos que tm utilizado apenas micro-organismos e/ou hbitos dietticos, na tentativa de estabelecer padres de risco para adoecer, tm encontrado baixos coeficientes de correlao. A valorizao excessiva dos fatores relacionados aos micro-organismos e dieta e a pouca importncia dada s dimenses sociais e culturais dos indivduos sugerem um paradoxo na prtica da odontologia. Assim, tornou-se necessrio tentar entender e explicar a doena de outra forma, ou seja, no apenas como resultante do consumo de acar e da ao de micro-organismos, mas, tambm, como resultante de um contexto sociocultural no qual aquele sujeito (hospedeiro) est inserido. Observa-se, assim, que os profissionais de sade tm estudado e utilizado de forma crescente, em algumas pesquisas, a antropologia da sade. A abordagem interpretativa proposta por alguns autores que trabalham com a antropologia da sade tem se mostrado
Relaes familiares no processo de viver/adoecer Althoff,20 com base na teoria fundamentada nos dados e no interacionismo simblico, estudou como o ambiente familiar construdo pelas famlias, elaborando sobre ele uma formulao terica. Trabalhou com quatro grupos amostrais formados por dez famlias em diferentes etapas da trajetria de vida familiar. Realizou entrevistas com as famlias em seus domiclios e procedeu a anlise comparativa dos dados. Formulou um modelo terico focado no fenmeno Convivendo em Famlia, que revelou a inter-relao dos elementos que constituem este processo: querendo viver em famlia; criando o espao de moradia da famlia; vivendo os tempos da famlia; fazendo parte da teia social; estabelecendo maneiras de se relacionar em famlia; construindo valores; governando a vida cotidiana; cultivando as ligaes familiares e tomando conscincia do viver em famlia. Na pesquisa, mostrouse que a convivncia familiar construda com base nas aes e interaes entre os membros da famlia que compartilham smbolos e significados. Schwartz22 fundamentou-se na abordagem ecolgica de Bronfenbrenner para compreender o viver, o adoecer
144
adequada para ampliar a compreenso do complexo processo de adoecimento e sofrimento.11,15-17,24,26,27 Alm das pesquisas citadas acima, tambm observa-se o crescente estudo e a utilizao do itinerrio teraputico em nosso meio para tentar compreender as trajetrias percorridas pelos sujeitos em busca de possveis tratamentos ou cura para os sofrimentos. Conhecer o significado dos eventos relacionados ao processo de viver e adoecer das pessoas pode possibilitar a reconstruo de prticas profissionais mais efetivas e gratificantes, tanto para o trabalhador da sade quanto para a populao. A leitura desses estudos orientou nossa reflexo para a importncia de incorporarmos a abordagem antropolgica no cotidiano das relaes entre profissional/pessoa/famlia. CONSIDERAES FINAIS Tradicionalmente, o modelo biomdico trata as pessoas com base em suas doenas e na explicao biolgica para suas causas e mecanismos de tratamento. Acreditamos, no entanto, que o processo sade-doena deve ser entendido sob o olhar psicobiolgico e sociocultural, numa construo permanente e contextualizada de negociaes que vo ao encontro das multidimensionalidades e subjetividades do ser humano. A anlise dos estudos abordados neste artigo, os quais utilizaram o referencial terico da Antropologia da Sade, permitiu compreender que os cuidados com a sade constituem um sistema inserido em um contexto cultural por meio de seus significados simblicos e se apoiam em modelos de interaes interpessoais e em instituies sociais. Assim, os modelos e as crenas explicativos da doena definem a escolha, e a avaliao do tratamento, o status, as relaes de poder, a interao e as instituies fazem parte dos sistemas de sade, assim como os pacientes, os curadores, a doena e o processo de cura. Antroplogos como Kleinman, Helman e Langdon contriburam para ampliar a viso sobre esses aspectos. Todavia, as relaes entre as experincias subjetivas das pessoas nem sempre guardam coerncia com os modelos explicativos dos sistemas teraputicos. Os indivduos, quando adoecem, possuem uma percepo individual e particular sobre a doena e respondem a essa situao com base em suas experincias subjetivas e nas da famlia. Ambos atribuem a ela significados particulares que so influenciados pela cultura, pela personalidade e pelo contexto social e econmico onde vivem e convivem.15 H que se considerar que, alm do sistema oficial de assistncia sade, normalmente existem, em muitos pases ocidentais, sistemas como a homeopatia, o herbalismo e a cura espiritual (pluralismo mdico) que podem ser chamados de subculturas de assistncia sade. Essas subculturas tm crescido de importncia, principalmente em decorrncia da descrena nos sistemas de sade tradicionais.15,30 Nos Estados Unidos,
por exemplo, houve um aumento de 30% para 55% das consultas pagas no sistema de sade na rea de medicina alternativa, nos ltimos dez anos, publicado na revista mdica JAMA. Segundo Minayo, 31 a descrena de muitas famlias e grupos nas relaes com o sistema mdico tradicional fruto de uma experincia prtica em que se sentem annimas, impotentes e discriminadas. Ao realizar a aproximao entre as concepes biomdica e cultural, a antropologia deixa claro que os homens que atuam nas dimenses biopsicossocial e econmico-poltica do processo sade/doena o fazem por meio de processos ideolgicos baseados na experincia pessoal e grupal, em crenas, percepes, atitudes e prticas, dadas social e historicamente. Dessa forma, reconhece-se que o que cada indivduo sente percebido e valorizado de acordo com a sociedade da qual faz parte. A antropologia amplia o olhar, permitindo mudanas na relao profissional-usurio/ cliente, e esse novo olhar pode resultar em cuidados e prticas como uma escuta atenta, com interesse pelo outro (usurio) e a disponibilidade para, juntos, buscarem formas singulares para enfrentar a situao vivenciada. Portanto, as pessoas com problemas de sade escolhem no apenas entre tipos diferentes de curandeiros (informal, profissional ou popular), mas tambm entre os diagnsticos e as recomendaes que fazem sentido para elas, sendo que o desfecho pode ser o da no adeso ao tratamento ou a transferncia a outro segmento da rede teraputica.16 Mas a interpretao das aes e escolhas de natureza conjuntural, histrica, que expressa e produz os sentidos que podem ser reformulados com base nas aes dos indivduos nos diferentes contextos da sua vida. O importante que se crie um espao para novas prticas e cuidados, tanto para profissionais da sade quanto para usurios/clientes, na construo de projetos teraputicos mais abrangentes que possam superar a dicotomia do modelo biomdico hegemnico. As prticas/cuidados redimensionariam seus limites incluindo o usurio/cliente como sujeito ativo no seu cuidado e como protagonista no seu processo de adoecimento. Esse espao nada mais do que o estabelecimento do dilogo entre os atores sociais envolvidos no processo teraputico, dilogo que, uma vez aberto, faz com que as prticas de sade no fiquem caracterizadas como um espao de exerccio do poder de um sujeito sobre outro, mas, sim, que se legitimem como verdadeiros processos promotores de sade.
145
REFERNCIAS
1. Schraiber LB. Educao mdica e capitalismo: um estudo das relaes educao e prtica na ordem social capitalista. So Paulo: HucitecAbrasco; 1990. 2. Merhy EE. A sade pblica como poltica: um estudo de formuladores de polticas. So Paulo: Hucitec; 1992. 3. Campos GWS. Reforma da Reforma: Repensando a Sade. So Paulo: Hucitec; 1992. 4. Mendes EV. Una Agenda para la Salud en Brasil. Cuadernos Mdico-Sociales; 1994. 5. Pires DE . Hegemonia mdica na sade e a enfermagem. So Paulo: Cortez; 1989. 156 p. 6. Pires DE. Reestruturao produtiva e trabalho em sade. 2 ed. So Paulo: Annablume; 1998. 253 p. 7. Pires DE. A estrutura objetiva do trabalho em sade. In: Leopardi MT, organizador. Processo de trabalho em sade: organizao e subjetividade. Florianpolis: Programa de Ps-graduao em Enfermagem/UFSC, Ed. Papa-Livros; 1999. 176p. 8. Fertonani HP. O desafio de construir um novo modelo assistencial em sade: reflexes de trabalhadores de sade do PSF de uma unidade de sade [dissertao]. Florianpolis: UFSC/ Programa de Ps-graduao em Enfermagem; 2003. 9. Alonso ILK. Luzes e sombras no ritual do encontro entre o universo profissional e o mundo da intimidade familiar: a interveno profissional na sade da famlia em mbito domiciliar [tese ]. Florianpolis: PEN/UFSC; 2003. 257p. 10. Ribeiro EM. Concreticidade do vnculo do/no Programa de Sade da Famlia (PSF): Desafios de mdicos e enfermeiras em uma realidade de implantao do programa [tese]. Florianpolis: PEN/UFSC; 2005. 285p. 11. Langdon EJM, Garnelo L. A Antropologia e a reformulao das prticas sanitrias na ateno bsica sade. In: Minayo MCS, Coimbra Jr CEA, organizadores. Crticas atuantes. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2005. p.133-156. 12. Silva DMGV. Narrativas do viver com diabetes mellitus: experincias pessoais e culturais [tese]. Florianpolis: PEN/UFSC; 2000. 188p. 13. Langdon EJM. A negociao do oculto: xamanismo, famlia e medicina entre os Siona no contexto pluri-tnico [tese, Professor Titular]. Florianpolis: Departamento de Antropologia, Universidade Federal de Santa Catarina; 1994. 14. Langdon EJM. A doena como experincia: a construo da doena e seu desafio para a prtica mdica. Florianpolis: UFSC; 1995. 15. Helman CG. Cultura, sade e doena. 4a ed. Porto Alegre: ARTMED; 2003 16. Kleinman A. Rethinking psychiatry from cultural category to personal experience. New York: The Free Press; 1988. 237p. 17. Kleinman A. Patients and healers in the context of culture. Berldey: University of Califrnia; 1980. 18. Alves PCB, Souza IMA. Escolha e avaliao de tratamento para problemas de sade: consideraes sobre o itinerrio teraputico. In : Rabelo MC, Alves PCB, Souza IMA, organizadores. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ; 1999. p.125-138. 19. Heck RM. Contexto sociocultural dos suicdios de colonos alemes: um estudo interdisciplinar para a enfermagem [tese]. Florianpolis: PEN/UFSC; 2000. 305p. 20. Althoff CR. Convivendo em famlia: contribuio para a construo de uma teoria substantiva sobre o ambiente familiar [tese]. Florianpolis: PEN/UFSC; 2001. 174p. 21. Boehs AE. Os movimentos de aproximao e distanciamento entre os sistemas de cuidado familiar e profissional [tese]. Florianpolis: PEN/UFSC; 2001. 268p. 22. Schwartz E. O viver, o adoecer e o cuidar das famlias de uma comunidade rural do extremo sul do Brasil: uma perspectiva ecolgica [tese]. Florianpolis: PEN/UFSC; 2002. 202p. 23. Monticelli M. Aproximaes culturais entre trabalhadoras de enfermagem e famlias, no contexto do nascimento hospitalar: uma etnografia de alojamento conjunto [tese]. Florianpolis: PEN/UFSC; 2003. 472p. 24. Santos SMA. O cuidador familiar de idosos com demncias: um estudo qualitativo em famlias de origem nipo-brasileira e brasileira [tese]. So Paulo: UNICAMP; 2003. 228p. 25. Geertz C. A interpretao das culturas. Rio de Janeiro: LTC; 1989. 323 p. 26. Geertz C. O saber local. Petrpolis, RJ: Vozes; 1997. 366 p. 27. Leininger M. Uma relevante teoria de enfermagem: cuidado transcultural - diversidade e universalidade. In: Anais do 1 Simpsio Brasileiro de Teorias de Enfermagem, 1985. Florianpolis: UFSC; 1985. p. 232-254. 28. Silveira ML. O nervo cala, o nervo fala: a linguagem da doena. Rio de Janeiro: FIOCRUZ; 2000. 29. Freitas ST. Uma histria social da crie dentria. Bauru: Edusc; 2001. 30. Good BJ. Medicine, rationality, and experience: an anthropological perspective. Cambridge: Cambridge University Press; 1994. 242 p. 31. Minayo MCS. Sade-doena: uma concepo popular da etiologia. Cad Sade Pblica 1988, 4(4). [Citado em 2007 abr. 03]. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X1988000400003&lng= en&nrm=iso>.
146
Reflexivo
CONCEITO DE INTEGRALIDADE NA ATENO EM SADE MENTAL NO CONTEXTO DA REFORMA PSIQUITRICA
THE CONCEPT OF INTEGRALITY IN MENTAL HEALTH CARE IN THE CONTEXT OF PSYCHIATRIC REFORM CONCEPTO DE INTEGRALIDAD EN LA ATENCIN EN SALUD MENTAL DENTRO DEL CONTEXTO DE LA REFORMA PSIQUITRICA
Cntia Nasi1 Adriana Serdotte Freitas Cardoso2 Jac Fernando Schneider3 Agnes Olschowsky4 Christine Wetzel5
RESUMO
A integralidade, no campo da sade mental, visa permitir o contato e o acolhimento do sujeito em sofrimento psquico, com destaque na vertente assistencial, para a construo de redes de ateno integral em sade mental. O objetivo com este estudo refletir sobre o princpio da integralidade e sua insero na rea da sade mental. Tambm se discute sobre esse princpio na rede de servios substitutivos em sade mental como dispositivo indicador de uma nova maneira de pensar e de ateno em sade mental. Para tanto, faz-se necessrio que os profissionais dos servios de sade desenvolvam um atendimento integral aos seus usurios, compartilhando experincias, com a participao da famlia e da comunidade. Palavras-chave: Sade Mental; Assistncia Integral Sade; Servios de Sade Mental.
ABSTRACT
In mental health care, integrality aims to enable an initial contact of patients with mental suffering. It emphasizes the assistential service and the construction of full attention networks in mental health. This article aims to reflect about the concept of integrality and its application in mental health care. It also discusses the importance of integrality in the network of substitute mental health services as a means of promoting new ways of thinking about mental health. With this goal, it is necessary that healthcare professionals provide an integral assistance to the patients by sharing their experiences and stimulating the participation of the family and the community. Key words: Mental Health; Comprehensive Health Care ; Mental Health Services.
RESUMEN
La integralidad, dentro del campo de la salud mental, tiene por finalidad permitir el contacto y la acogida al sujeto en sufrimiento psquico, sobre todo en el aspecto asistencial, para construir redes de atencin integral en salud mental. Este estudio tiene por objetivo reflexionar sobre el principio de la integralidad y su insercin en el mbito de la salud mental. Se debate tambin este principio en la red de servicios sustitutivos en salud mental como dispositivos indicadores de una nueva forma de pensar y de asistencia en salud mental. Es necesario que los profesionales de los servicios de salud dispensen atencin integral a sus usuarios, compartiendo experiencias con participacin de la familia y de la comunidad. Palabras clave: Salud Mental; Atencin Integral de Salud; Servicios de Salud Mental.
Enfermeira. Doutoranda do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). E-mail: cintianasi@yahoo.com.br. Enfermeira. Mestranda do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). E-mail: aserdotte@hcpa.ufrgs.br. Enfermeiro. Doutor em Enfermagem. Docente do Programa de Ps-Graduao da Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). E-mail: jaco_schneider@uol.com.br. Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Docente do Programa de Ps-Graduao da Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). E-mail: agnes@enf.ufrgs.br. Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Docente do Departamento de Assistncia e Orientao Profissional da Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). E-mail: cwetzel@ibest.com.br.
147
A Antropologia como ferramenta para compreender as prticas de sade nos diferentes contextos da vida humana
INTRODUO A integralidade, como um dos princpios que norteiam o Sistema nico de Sade (SUS), vem ganhando destaque no campo da sade mental, especialmente a partir do Movimento da Reforma Psiquitrica, que se desdobra na sua vertente assistencial em uma proposta de construo de redes de ateno integral na sade mental. A integralidade assume posio importante nas discusses presentes desde a dcada de 1970, com as manifestaes pela redemocratizao do Pas e pelo Movimento da Reforma Sanitria Brasileira, ganhando destaque como uma das diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS), sob a denominao de atendimento integral. Tal diretriz tem sua relevncia, j que vai contra a formao mdica de base flexneriana, reducionista, que privilegia a especializao.1 Nesse sentido, esse conceito passa a ser um dos princpios que direcionam e ampliam as aes de sade na busca de uma transformao no modelo de ateno, e sua incorporao possibilita o questionamento do paradigma biomdico, bem como uma crtica das prticas de sade. Vrios autores tm discutido e desenvolvido esse conceito, evidenciando a importncia dele no desenvolvimento de saberes e prticas articulados com a proposta do SUS.1-4 No se prope, aqui, discutir a integralidade como um conceito nico, mas, sim, como articulador de diferentes olhares que permitem a (re)inveno da sade numa tica mais flexvel, criativa, que agrega diferentes saberes e modos de interveno. Assim, a integralidade entendida em vrias dimenses, que no so estanques ou lineares, mas se entrelaam e se complementam tendo em vista a complexidade do objeto da sade. Com base nesse fato, uma das dimenses do conceito de integralidade remete necessidade da identificao do sujeito em sua totalidade, preconizando que o cuidado de pessoas, grupos e coletividade consiste em compreender o indivduo nos contextos social, poltico e histrico, relacionando-o famlia, ao meio ambiente e sociedade da qual ele faz parte.5 A ideia de que o indivduo um ser humano completo e que aspectos do seu contexto devem ser considerados uma reflexo que estabelece uma crtica viso reducionista e fragmentria dos sujeitos. Essa viso tem suas origens na incapacidade de estabelecer uma relao com o outro, a no ser transformando-o em um objeto.6 Esse aspecto da ateno integral est relacionado dimenso das prticas, cabendo quase que exclusivamente ao profissional realiz-la. Refere-se a atributos ligados ao que se pode considerar uma boa prtica. Mas, mesmo que a postura dos profissionais seja algo fundamental para a integralidade, em muitas situaes ela s se realizar com a incorporao ou
148
redefinio mais radical da equipe de sade e seus processos de trabalho.1 Desse modo, a ateno integral em sade pressupe que, alm das aes curativas, tenha-se um enfoque especial nas aes de promoo, de preveno e de reabilitao, bem como que a organizao dos servios e das prticas de sade deve relacionar as aes em sade coletiva com a ateno individual, sendo necessrio, para tanto, a horizontalizao dos programas.7 A noo de integralidade no admite conceber a ideia de que um usurio com vrias enfermidades necessite encaminhar-se a pontos distintos do sistema de sade para a resoluo de seus problemas. As prticas das equipes de sade devem ser pensadas vislumbrando o horizonte da populao atendida, e no este ou aquele programa do Ministrio da Sade. Assim, os servios de sade no podem estar organizados exclusivamente para atender s doenas de uma comunidade, mas indispensvel que sejam capazes de apreender amplamente as necessidades da sua populao, mesmo aquelas no contempladas ou que venham a surgir ao longo do processo de trabalho.1 Outro aspecto que o conceito de integralidade tambm se aplica s respostas governamentais aos problemas de sade. Tambm nas polticas fundamental a busca de uma viso mais abrangente daqueles que sero alvo das polticas de sade e a recusa em aceitar um recorte do problema que o reduza a algumas das suas dimenses, o que configura a integralidade.1 Com base nessas delimitaes, busca-se refletir sobre o princpio da integralidade e sua insero na rea da sade mental. Para tanto, pensamos que o conceito da integralidade pode ser discutido tomando por base trs sentidos propostos para o conceito integralidade como norteador de prticas, de organizaes de servios e de polticas de sade.1 A INTEGRALIDADE NA ATENO EM SADE MENTAL Para discutirmos o princpio da integralidade na ateno em sade mental, faz-se necessria a contextualizao da transformao do modelo assistencial nesse campo que, gradativamente, passa de uma lgica manicomial, hospitalocntrica, para o modo psicossocial, com a valorizao do sujeito em sofrimento psquico. Tal transformao passou a ocorrer com o Movimento da Reforma Psiquitrica Brasileira, em um contexto de redemocratizao do Pas, e do projeto da Reforma Sanitria. Esse movimento, de contestao da psiquiatria vigente, foi influenciado, principalmente, pela psiquiatria democrtica italiana, por volta do final da dcada de 1970, que buscou operar uma mudana da psiquiatria tradicional para o modo psicossocial. Costa-Rosa 8 considera a subjetividade do doente mental, valorizando-o como cidado e singularizandolhe a existncia. A luta a favor da desospitalizao e
da desmedicalizao, recolocando o usurio como sujeito de sua vida. A interdisciplinaridade aparece objetivando a integralidade da ateno, considerando a liberdade do usurio, sua circulao nos servios e na comunidade e a territorializao do atendimento como modos de interveno. Atribui-se, ento, no modo psicossocial, importncia ao sujeito, considerando-o como participante principal do tratamento. Esse sujeito visto como um ser inserido em um grupo familiar e social, que deve ser considerado como agente das mudanas buscadas e includas no tratamento.8 Na sade mental, a integralidade da ateno objetiva permitir o contato e o acolhimento do sofrimento psquico, apresentando respostas diferentes daquelas orientadas pelo modelo biomdico, que tem a doena como foco de interveno. O desafio que se coloca romper como a viso linear para aes de sade e abarcar uma gama plural de outros profissionais para uma prtica clnica que exige individualizao do sujeito para que sua subjetividade seja escutada.9 A noo de integralidade pode ser considerada, tambm, como um eixo norteador de prticas e saberes que no esto restritos organizao de servios ou criao de modelos ideais, sendo essa noo compreendida como acesso e equidade. Para tanto, no basta a criao de novas unidades assistenciais, mas, sim, a ruptura com os valores segregadores de uma cultura psiquitrica centrada no manicmio.10 Nesse sentido, concordamos que no suficiente apenas a criao de novos servios de sade mental para a busca do princpio da integralidade, mas necessrio articular propostas que considerem as dimenses polticas, sociais, tcnicas e cientficas para a construo de modos de ateno orientadas pelo paradigma psicossocial, procurando garantir uma ruptura com o atendimento prestado no modelo biomdico. Essa transformao na sade mental pressupe a incluso de outros paradigmas na ateno aos sujeitos em sofrimento psquico, substituindo a palavra tratar, que leva a uma nomeao diagnstica, por cuidar, termo que inclui vrias dimenses a serem superadas no cuidado ao sujeito, uma vez que a pessoa em sofrimento psquico no pode ser reduzida a um conjunto de sintomas e causas.4 A noo de cuidado no vista como nvel de ateno do sistema de sade ou como um procedimento tcnico simplificado, mas como uma ao integral, que tratar, respeitar, acolher, atender o ser humano em seu sofrimento.11 A atitude de cuidar se apresenta quando algum tem importncia para ns, recolocando para a sade a importncia da subjetividade, pois o cuidado constitui o meio e o fim das aes desenvolvidas pelos profissionais, servindo para interrogar os modos como so produzidas as intervenes, bem como a
organizao delas. O cuidado ganha materialidade na atitude dos profissionais, nas tecnologias priorizadas, caracterizando-se como uma unidade nucleadora de saberes e prticas sobre a integralidade, pois revela-se como um fio condutor para a construo de sade.12 Assim, o cuidado pressupoe capacidade de escuta e disponibilidade para acolher e interagir com os sujeitos que demandam ateno em sade. O cuidado tambm deve ser orientado para a busca da reabilitao psicossocial dos sujeitos e da reinsero social deles na comunidade. Na sade mental, podemos entender a integralidade como uma ao compromissada para romper barreiras, desmontando o ideal de hospitalizao, medicalizao, isolamento e perda da autonomia como a melhor forma de interveno. O que se procura resgatar um conceito mais positivo sobre a loucura, exigindo que o cuidado ocorra em diferentes espaos e uma prtica assistencial que considere a subjetividade e a singularidade do sujeito em sofrimento psquico, na qual a incluso, a cidadania, a autonomia e a solidariedade aparecem como conceitos norteadores para aes integrais.13 Ainda contrapondo-se lgica manicomial, surgem questes relativas natureza ideolgica e tcnica, no que diz respeito condenao da segregao e ao isolamento como mtodo teraputico. Nesse sentido, a negao do papel do isolamento em hospitais psiquitricos e a compreenso de que o que deve ser cuidado o indivduo e seus problemas, e no somente o seu diagnstico, que determinam um olhar integral no atendimento em sade mental.4 As Portarias SNAS n 189, de 19 de novembro de 1991, e a SNASn 224, de 29 de janeiro de 1992, que regulamentaram a Poltica Nacional de Sade Mental no Pas, so contribuies importantes para a substituio da lgica manicomial para a psicossocial, incentivando a integralidade da ateno em sade mental.14 Alm do mais, a Lei Federal n 10.216, de abril de 2001, redireciona o modelo assistencial em sade mental e dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais. Destaque-se que nessa lei est previsto o atendimento integral ao sujeito em sofrimento psquico com servios mdicos, psicolgicos, ocupacionais, de assistncia social e de lazer.14 Nossa posio vai ao encontro de que esse novo modo de cuidar em sade mental preconiza a necessidade de uma Rede de Ateno Integral em Sade Mental que oferea um cuidado no excludente, de escuta, e possibilite a insero social dos sujeitos em sua comunidade, em articulao com sua famlia. Assim, a Rede de Ateno Integral em Sade Mental deliberada na Segunda Conferncia Nacional de Sade Mental definida como um conjunto de dispositivos sanitrios e socioculturais que partam de uma viso integrada de vrias dimenses da vida do indivduo, em
149
diferentes e mltiplos mbitos de interveno: educativo, assistencial e reabilitao.15 Entendemos que essa rede deve ser formada por diversos dispositivos, substitutivos lgica manicomial, como CAPs, ambulatrio especializado, internao em hospital geral, residenciais teraputicos, ateno nas unidades bsicas de sade. Alm do mais, essa rede de ateno deve buscar articulao com servios de outras reas, como o servio social, a cultura, a justia, a habitao, dentre outros. Corroborando, Alves 4 considera a intersetorialidade e a diversificao como componentes indissociveis da integralidade, j que para lidar com problemas complexos h que diversificar ofertas de maneira integrada e buscar articulao em outros setores. Identificamos a riqueza de articulaes em nvel setorial para a rea da sade mental, j que nesse campo no basta somente o oferecimento de dispositivos ligados sade, mas, tambm, de setores de cultura, lazer, de moradia, que possibilitem maior circulao dos sujeitos em sofrimento psquico no espao da cidade, promovendo a reinsero social e o resgate da autonomia. Para a construo da rede integral de ateno em sade mental, alguns conceitos e referncias devem ser debatidos e incorporados, como a universalidade e a integralidade da ateno, a equidade, o sistema de referncia e contrarreferncia, a participao popular, as mediaes sociais, a insero social nas relaes de trocas sociais, a horizontalidade do sistema, a habilitao social e a perspectiva da convivncia dos diferentes.16 A noo de integralidade da ateno ocorre pelo reconhecimento no cotidiano dos servios de que cada pessoa um todo indivisvel e social, que as aes de promoo, proteo e recuperao da sade no podem ser fragmentadas e que as unidades prestadoras de servio, em seus diversos graus de complexidade, configuram-se como um sistema indissocivel, capaz de oferecer ateno em sade mental. Para promover a integralidade nas aes de sade mental aos usurios em sofrimento psquico, necessrio o envolvimento de todos os nveis de ateno em sade, desde os servios da rede bsica de sade, como os servios especializados, como os CAPs, at a internao em hospital geral. Destaque-se que nessa Rede de Ateno em Sade Mental, os CAPs deveriam ter a funo de articulao, possibilitando melhor fluxo e atendimento. Os CAPs compreendem unidades de atendimento em sade mental que oferecem aos usurios um programa de cuidados intensivos elaborado por uma equipe multidisciplinar. 17 So dispositivos estratgicos, concebidos, inicialmente, como alternativa teraputica em substituio ao modelo centrado no hospital psiquitrico. Por serem comunitrios, inserem-se em determinada cultura, em territrio definido, com seus
150
problemas e suas potencialidades, e constituem locais em que as crises devem ser enfrentadas, resultado que so, geralmente, de fatores do indivduo, de sua famlia, eventualmente de seu trabalho e, seguramente, de seu meio social.4 Nessa posio de articulao e construo da Rede de Sade Mental, os CAPs devem cumprir sua funo na assistncia direta e na regulao da rede de servios de sade, com um trabalho em conjunto com as equipes de sade da famlia e agentes comunitrios, bem como trabalhar na promoo da vida comunitria e da autonomia dos usurios, articulando os recursos existentes em outras redes sociossanitrias, jurdicas, cooperativas de trabalho, escolas, empresas, etc.18 Desse modo, a integralidade da ateno na Rede Integral de Sade Mental deve considerar o modo singular das pessoas com transtornos mentais, ou seja, sua relao consigo e com o mundo, remetendo-nos a uma noo de clnica ampliada que organiza o cuidado com a ideia de encontro do servio com a comunidade e com o sofrimento psquico apresentado pelo usurio. O dia a dia dos servios e seu contexto so elementos fundamentais, pois nesse lugar que a vida acontece e o cuidado oferecido. Alm disso, fundamental que o trabalho dos servios da Rede de Sade Mental seja desenvolvido por uma equipe interdisciplinar de profissionais que busque a interao interdisciplinar, com troca e produo de saberes, visando integralidade no atendimento dos usurios. Entretanto, identificou-se que tal atendimento interdisciplinar ainda um desafio que necessita ser enfrentando pelas equipes de sade mental, j que muitas vezes o atendimento tem sido prestado por profissionais atuando em uma mesma disciplina, em conformidade com o modelo biomdico, sem haver complementaridade entre os saberes. Especificamente sobre o cuidado em Sade Mental na Ateno Bsica, as equipes de sade da famlia devem ser preparadas na concepo geral da reforma psiquitrica e da reforma sanitria, considerando ambas como processos sociais complexos cujo objetivo a melhoria da assistncia mdica quanto promoo da sade e construo de conscincia sanitria nas comunidades.19 Saliente-se que, para a efetivao de uma Rede de Sade Mental que promova a autonomia, o respeito, a liberdade, a reinsero social dos seus usurios e a almejada consolidao da Reforma Psiquitrica Brasileira, necessrio muito mais que portarias e legislaes, embora se reconhea a extrema importncia que elas representam para a sade mental. Para que tais parmetros se efetivem, fundamental a criao de servios de base territorial que fortaleam a rede de ateno sade mental, alm do envolvimento dos atores que fazem parte dela, ou seja, profissionais, usurios, familiares e comunidade.
CONSIDERAES FINAIS Assim, a compreenso da integralidade da ateno est permeada pelo entendimento de que o sujeito um ser de amplas e diferentes necessidades que no podem ser abordadas de forma isolada e, por vezes, descontnua. Ao contrrio, para que se possa planejar e garantir a promoo e o exerccio da sade como qualidade de vida, fundamental gerar o mximo de interfaces possveis, sejam entre as diferentes pastas e servios do campo da sade, sejam entre outros campos.20 Entretanto, a integralidade talvez s se realize com o estabelecimento de uma relao sujeito-sujeito, quer nas prticas nos servios de sade, quer nos debates sobre a organizao dos servios, quer nas discusses sobre as polticas.1 H necessidade de investimento na rede de servios de sade mental tanto em relao a criao de servios que se contraponham lgica manicomial como na
consolidao desses, para que atuem possibilitando diversas ofertas para uma diversidade de demandas dos sujeitos em sofrimento psquico. Dessa forma, deve-se ter ateno para que os profissionais dos servios de sade prestem um atendimento integral, compartilhando experincias, com o envolvimento de familiares e da comunidade. preciso disponibilizar um cuidado com o ser e no somente com a doena, levando em considerao as experincias dos sujeitos, especialmente em servios substitutivos ao modelo manicomial. Torna-se necessrio assumir a integralidade como um eixo norteador de novas formas de agir social em sade, de uma nova forma de gesto de cuidados nas instituies de sade, permitindo o surgimento de experincias inovadoras na incorporao e no desenvolvimento de novas tecnologias assistenciais. preciso exercitar a prtica de compartilhar saberes e olhar os problemas em conjunto para, assim, cuidar de forma integral.
REFERNCIAS
1. Mattos RA. Os sentidos da integralidade: algumas reflexes acerca de valores que merecem ser defendidos. In: Pinheiro R, Mattos RA, organizadores. Os sentidos da integralidade na ateno e no cuidado sade. 6 ed. Rio de Janeiro: IMS/UERJ/CEPESC/ABRASCO; 2006. 2. Pinheiro R. As prticas do cotidiano na relao oferta e demanda dos servios de sade: um campo de estudo e construo da integralidade. In: Pinheiro R, Mattos RA, organizadores. Os sentidos da integralidade na ateno e no cuidado sade. 6 ed. Rio de Janeiro: IMS/UERJ/ CEPESC/ABRASCO; 2006. 3. Ceclio LCO. As necessidades de sade como conceito estruturante na luta pela integralidade e equidade na ateno em sade. In: Pinheiro R, Mattos RA, organizadores. Os sentidos da integralidade na ateno e no cuidado sade. 6 ed. Rio de Janeiro: IMS/UERJ/ CEPESC/ABRASCO; 2006. 4. Alves DS. Integralidade nas polticas de sade mental. In: In: Pinheiro R, Mattos RA, organizadores. Os sentidos da integralidade na ateno e no cuidado sade. 6 ed. Rio de Janeiro: IMS/UERJ/CEPESC/ABRASCO; 2006. 5. Machado MFAS, Monteiro EMLM, Queiroz DT, Vieira NFC, Barroso MGT. Integralidade, formao de sade, educao em sade e as propostas do SUS uma reviso conceitual. Cinc Sade Coletiva. 2007; 12(2):335-42. 6. Wetzel C. Avaliao de servio em sade mental: a construo de um processo participativo [tese]. So Paulo: Universidade de So Paulo; 2005. 290 f. 7. Kell MCG. Integralidade da ateno sade. Braslia: Ministrio da Sade; 1969. [Citado em 2007 jun. 8]. Disponvel em: www.opas.org.br/ observatorio/Arquivos/Destaque69.doc. 8. Costa-Rosa A. O modo psicossocial: um paradigma das prticas substitutivas ao modo asilar. In: Amarante P, editor. Ensaios: subjetividade, sade mental, sociedade. Rio de Janeiro (RJ): Fiocruz; 2000. p. 141-68. 9. Lyra MAA. Desafios da sade mental na ateno bsica. Cadernos IPUB. Sade Mental na Ateno Bsica. IPUB/UFRJ, 2007; 13 (24): 66. 10. Amarante P, Guljor AP. Reforma Psiquitrica e Desinstituicionalizao: a (Re)construo da Demanda no corpo Social. In: Pinheiro R, Mattos RA, organizadores. Construo Social da Demanda: direito sade, trabalho em equipe, participao e espaos pblicos. Rio de Janeiro (RJ): IMS/UERJ/CEPESC/ABRASCO; 2005. p. 65-76. 11. Luz MT. Fragilidade Social e busca de cuidado na sociedade civil de hoje. In: Pinheiro R, Mattos R. Cuidado: as fronteiras da integralidade. Rio de Janeiro: Hucitec; 2004. p.7-19. 12. Silva Junior AG da; Pontes ALM, Henriques RL. O cuidado como categoria analtica no ensino baseado na integralidade. In: Pinheiro R. Ensinar sade: a integralidade e o SUS nos cursos de graduao na rea da sade. Rio de Janeiro: IMS/UERJ:CEPESQ:ABRASCO; 2005. 13. Olschowsky A. O ensino de enfermagem psiquitrica e sade mental: anlise da ps-graduao Lato Sensu [tese]. So Paulo: Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo; 2001. 14. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Secretaria de Ateno Sade. Legislao em Sade Mental 1990 2004. 5 ed. Braslia: Ministrio da Sade; 2004. 340p. Srie E. Legislao de Sade. 15. Porto Alegre. Secretaria de Sade e Meio Ambiente. Guia de servios de sade mental do Rio Grande do Sul. Porto Alegre: Secretaria de Sade e Meio Ambiente; 2002.
151
16. Pereira AA, Andrade LOM. Rede integral de ateno sade mental, de Sobral, Cear. In: Lancetti A, organizadora. Sade Mental e Sade da Famlia. 2 ed. So Paulo: Hucitec; 2000. Coleo Sade & Loucura, n. 7. 17. Cardoso C, Seminotti N. O grupo psicoteraputico no CAPS. Cienc Sade Coletiva. 2006; 11(10): 775-83. 18. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas. Estratgicas Sade mental no SUS: os centros de ateno psicossocial. Braslia: Ministrio da Sade; 2004. 19. Amarante P. Sade mental e ateno psicossocial. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2007. 117 p. 20. Silva PL, Brasil CS, Fait CS, Marcolla GRS, Woycicki JR, Mayer RTR. A interface Sade Mental e Ateno Bsica. Bol Sade. 2004 jan/jun; 18(1):141-55.
152
Normas de Publicao
REME REVISTA MINEIRA DE ENFERMAGEM INSTRUES AOS AUTORES
1 SOBRE A MISSO DA REME A REME - Revista Mineira de Enfermagem uma publicao da Escola de Enfermagem da UFMG em parceria com Faculdades, Escolas e Cursos de Graduao em Enfermagem de Minas Gerais: Escola de Enfermagem Wenceslau Braz; Fundao de Ensino Superior do Vale do Sapuca; Fundao de Ensino Superior de Passos; Centro Universitrio do Leste de Minas Gerais; Faculdade de Enfermagem da UFJF- Universidade Federal de Juiz de Fora. Possui periodicidade trimestral e tem por finalidade contribuir para a produo, divulgao e utiliz ao do conhecimento produzido na enfermagem e reas correlatas, abrangendo a educao, a pesquisa e a ateno sade. 2 SOBRE AS SEES DA REME Cada fascculo, editado trimestralmente, ter a seguinte estrutura: Editorial: refere-se a temas de relevncia do contexto cientfico, acadmico e poltico-social; Pesquisas: incluem artigos com abordagem metodolgicas qualitativas e quantitativas, originais e inditas que contribuem para a construo do conhecimento em enfermagem e reas correlatas; Reviso Terica: avaliaes crticas e ordenadas da literatura em relao a temas de importncia para a enfermagem e reas correlatas; Relatos de Experincia: descries de intervenes e experincias abrangendo a ateno em sade e educao; Artigos Reflexivos: textos de especial relevncia que trazem contribuies ao pensamento em Enfermagem e Sade; Normas de publicao: so as instrues aos autores referentes a apresentao fsica dos manuscritos, nos idiomas: portugus, ingls e espanhol. 3 SOBRE O JULGAMENTO DOS MANUSCRITOS Os manuscritos recebidos sero analisados pelo Conselho Editorial da REME, que se reserva o direito de aceitar ou recusar os trabalhos submetidos. O processo de reviso peer review consta das etapas a seguir, nas quais os manuscritos sero: a) protocolados, registrados em base de dados para controle; b) avaliados quanto apresentao fsica - reviso inicial quanto aos padres mnimos de exigncias da REME - (folha de rosto com identificao dos autores e ttulos do trabalho) e a documentao; podendo ser devolvido ao autor para adequao s normas, antes do encaminhamento aos consultores; c) encaminhados ao Editor Geral que indica o Editor Associado que ficar responsvel por indicar dois consultores em conformidade com as reas de atuao e qualificao; d) remetidos a dois consultores especialistas na rea pertinente, mantidos em anonimato, selecionados de um cadastro de revisores, sem identificao dos autores e o local de origem do manuscrito. Os revisores sero sempre de instituies diferentes da instituio de origem do autor do manuscrito. e) Aps recebimento dos pareceres, o Editor Associado avalia e emite parecer final e este, encaminhado ao Editor Geral que decide pela aceitao do artigo sem modificaes, pela recusa ou pela devoluo aos autores com as sugestes de modificaes. Cada verso sempre analisada pelo Editor Geral, responsvel pela aprovao final. 4 SOBRE A APRESENTAO DOS MANUSCRITOS 4.1 Apresentao grfica Os manuscritos devem ser encaminhados pelo correio, gravados em disquete ou CD-ROM, utilizando programa Word for Windows, verso 6.0 ou superior, fonte Times New Roman, estilo normal, tamanho 12, digitados em espao 1,5 entre linhas, em duas vias impressas em papel padro ISO A4 (212 x 297mm), com margens de 2,5mm, padro A4, limitando-se a 20 laudas, incluindo as pginas preliminares, texto, agradecimentos, referncias e ilustraes. 4.2 As partes dos manuscritos Todo manuscrito dever apresentar a seguinte estrutura e ordem, quando pertinente: a) pginas preliminares: Pgina 1: Ttulo e subttulo- nos idiomas: portugus, ingls, espanhol; Autor(es) nome completo acompanhado da profisso, titulao, cargo, funo e instituio, endereo postal e eletrnico do autor responsvel para correspondncia; Indicao da Categoria do artigo: Pesquisa, Reviso Terica , Relato de Experincia, Artigo Reflexivo/Ensaio. Pgina 2: Ttulo do artigo em portugus; Resumo e Palavras-chave; Abstract e Key words; Resumen e Palabras clave. As Palavraschave (de trs a seis), devem ser indicadas de acordo com o DECS Descritores em Cincias da Sade/BIREME), disponvel em: <http://decs.bvs.br/>. O resumo deve conter at 250 palavras, com espaamento simples em fonte com tamanho 10.
rem rem E -E Rev. - Rev. Min. Min. Enferm.;13(1): Enferm.;13(1): 147-152, 1-158, jan./mar., 2009
153
Pgina 3: a partir desta pgina apresenta-se o contedo do manuscrito precedido pelo ttulo em portugus, que inclui: b) Texto: - introduo; - desenvolvimento (material e mtodo ou descrio da metodologia, resultados, discusso e/ou comentrios); - concluses ou consideraes finais; c) Agradecimentos (opcional); d) Referncias como especificado no item 4.3; e) Anexos, se necessrio. 4.3 Sobre a normalizao dos manuscritos: Para efeito de normalizao, sero adotados os Requerimentos do Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas (Norma de Vancouver). Esta norma poder ser encontrada na ntegra nos endereos: em portugus: <http://www.bu.ufsc.br/bsccsm/vancouver.html> em espanhol: <http://www.enfermeriaencardiologia.com/formacion/vancouver.htm> em ingls: <http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html> As referncias so numeradas consecutivamente, na ordem em que so mencionadas pela primeira vez no texto. As citaes no texto devem ser indicadas mediante nmero arbico, sobrescrito, correspondendo s referncias no final do artigo. Os ttulos das revistas so abreviados de acordo com o Journals Database- Medline/Pubmed, disponvel em: <http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/ query. fcgi? db=Journals> ou com o CCN Catlogo Coletivo Nacional, do Instituto Brasileiro de Informao em Cincia e Tecologia (IBICT), disponvel em: <http://www.ibict.br.> As ilustraes devem ser apresentadas em preto & branco imediatamente aps a referncia a elas, em conformidade com a Norma de apresentao tabular do IBGE, 3 ed. de 1993 . Em cada categoria devero ser numeradas seqencialmente durante o texto. Exemplo: (TAB. 1, FIG. 1, GRF. 1). Cada ilustrao deve ter um ttulo e a fonte de onde foi extrada. Cabealhos e legendas devem ser suficientemente claros e compreensveis sem necessidade de consulta ao texto. As referncias s ilustraes no texto devero ser mencionadas entre parnteses, indicando a categoria e o nmero da ilustrao. Ex. (TAB. 1). As abreviaturas, grandezas, smbolos e unidades devem observar as Normas Internacionais de Publicao. Ao empregar pela primeira vez uma abreviatura, esta deve ser precedida do termo ou expresso completos, salvo quando se tratar de uma unidade de medida comum. As medidas de comprimento, altura, peso e volume devem ser expressas em unidades do sistema mtrico decimal (metro, quilo, litro) ou seus mltiplos e submltiplos. As temperaturas, em graus Celsius. Os valores de presso arterial, em milmetros de mercrio. Abreviaturas e smbolos devem obedecer padres internacionais. Agradecimentos devem constar de pargrafo parte, colocado antes das referncias. 5 SOBRE O ENCAMINHAMENTO DOS MANUSCRITOS Os manuscritos devem vir acompanhados de ofcio de encaminhamento contendo nome do(s) autor(es), endereo para correspondncia, e-mail, telefone, declarao de colaborao na realizao do trabalho e declarao de responsabilidade e transferncia de direitos autorais para a REME (modelo disponvel no site). Para os manuscritos resultados de pesquisas envolvendo seres humanos, dever ser encaminhada uma cpia de aprovao emitida pelo Comit de tica reconhecido pela Comisso Nacional de tica em Pesquisa (CONEP), segundo as normas da Resoluo do Conselho Nacional de Sade CNS/196/96. Para os manuscritos resultados de pesquisas envolvendo apoios financeiros, estes devero estar claramente identificados no manuscrito e o(s) autor(es) deve(m) declarar, juntamente com a autorizao de transferncia de autoria, no possuir(em) interesse(s) pessoal, comercial, acadmico, poltico ou financeiro no manuscrito. Os manuscritos devem ser enviados para: At/REME- Revista Mineira de Enfermagem Escola de Enfermagem da UFMG Campus Sade Av. Alfredo Balena, 190, Sala 104 , Bloco Norte CEP: 30130-100 - Belo Horizonte/MG Brasil Contato: reme@enf.ufmg.br 6 SOBRE A RESPONSABILIZAO EDITORIAL Os casos omissos sero resolvidos pelo Conselho Editorial. A REME no se responsabiliza pelas opinies emitidas nos artigos. Verso de setembro de 2007
154
Publication Norms
REME REVISTA MINEIRA DE ENFERMAGEM INSTRUCTIONS TO AUTHORS
1. THE MISSION OF THE MINAS GERAIS NURSING MAGAZINE REME REME is a journal of the School of Nursing of the Federal University of Minas Gerais in partnership with schools and undergraduate courses in Nursing in the State of Minas Gerais, Brazil: Wenceslau Braz School of Nursing, Higher Education Foundation of Vale do Sapuca, Higher Education Foundation of Passos, University Center of East Minas Gerais, Nursing College of the Federal University of Juiz de Fora. It is a quarterly publication intended to contribute to the production, dissemination and use of knowledge produced in nursing and similar fields covering education, research and healthcare. 2. REME SECTIONS Each quarterly edition is structured as follows: Editorial: raises relevant issues from the scientific, academic, political and social setting. Research: articles with qualitative and quantitative approaches, original and unpublished, contributing to build knowledge in nursing and associated fields. Review of theory: critical reviews of literature on important issues of nursing and associated fields. Reports of experience: descriptions of interventions and experiences on healthcare and education. Critical reflection: texts with special relevance bringing contributions to nursing and health thinking. Publication norms: instructions to authors on the layout of manuscripts in the languages: Portuguese, English and Spanish. 3. EVALUATION OF MANUSCRIPTS The manuscripts received are reviewed by REMEs Editorial Council, which has the right to accept or refuse papers submitted. The peer review has the following stages: a) protocol, recorded in a database for control b) evaluated as to layout initial review as to minimal standards required by REME (cover note with the name of authors and titles of the paper) and documentation. They may be sent back to the author for adaptation to the norms before forwarding to consultants. c) Forwarded to the General Editor who name an Associate Editor who will indicate two consultants according to their spheres of work and qualification. d) Forwarded to two specialist reviewers in the relevant field, anonymously, selected from a list of reviewers, without the name of the authors or origin of the manuscript. The reviewers are always from institutions other than those of the authors. e) After receiving both opinions, the General Editor and the Executive Director evaluate and decide to accept the article without alterations, refuse or return to the authors, suggesting alterations. Each copy is always reviewed by the General Editor or the Executive Director who are responsible for final approval. 4. LAYOUT OF MANUSCRIPTS 4.1 Graphical layout Manuscripts are to be submitted on diskette or CD-ROM in Word for Windows, version 6.0 or higher, Times New Roman normal, size 12, space 1.5, printed on standard ISO A4 paper (212 x 297 mm), margins 2.5 mm, limited to 20 pages, including preliminary pages, texts, acknowledgement, references and illustrations. 4.2 Parts of the manuscripts Each manuscript should have the following structure and order, whenever relevant: a) Preliminary pages:
Page 1: title and subtitle in Portuguese, English and Spanish. Authors: full name, profession, qualifications, position and institution, postal and electronic address of the author responsible for correspondence. Indication of paper category: Research, Review of Theory, Report of Experience, Critical Reflection/Essay. Page 2: Title of article in Portuguese; Resumo e palavras-chave; Abstract and key-words; Resumen e palavras clave (Key words - 3 to 6 should agree with the Health Science Descriptors/BIREME, available at http://decs.bvs.br/ . The abstract should have up to 250 words with simple space, font size 10.
155
Page 3: the content of the paper begins on this page, starting with the title in Portuguese, which includes: b) Text: - Introduction; - Main body (material and method or description of methodology, results, discussion and/or comments); - Conclusions or final comments. c) Acknowledgements (optional); d) References as specified in item 4.3 e) Appendices, if necessary. 4.3 Requirements for manuscripts: The requirements are those of the International Committee of Medical Journal Editors (Vancouver Norm), which can be found in full at the following sites: Portuguese: <http://www.bu.ufsc.br/bsccsm/vancouver.html> Spanish: <http://www.enfermeriaencardiologia.com/formacion/vancouver.htm> English: <http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html> References are numbered in the same order in which they are mentioned for the first time in the text. Quotations in the text should be numbered, in brackets, corresponding to the references at the end of the article. The titles of journals are abbreviated according to Journals Database Medline/Pubmed, available at: <http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/ query. fcgi? db=Journals> or according to the CCN National Collective Catalogue of the IBICT- Brazilian Information Institute in Science and Technology, available at: <http://www.ibict.br. Illustrations should be sent in black and white immediately after the reference in the text, according to the tabular presentation norm of IBGE, 3rd ed. of 1993. Under each category they should be numbered sequentially in the text. (Example: TAB 1, FIG. 1, GRF 1). Each illustration should have a title and the source. Headings and titles should be clear and understandable, without the need to consult the text. References to illustrations in the text should be in brackets, indicating the category and number of the illustration. Ex. (TAB. 1). Abbreviations,measurement units, symbols and units should agree with international publication norms. The first time an abbreviation is used, it should be preceded by the complete term or expression, except when it is a common measurement. Length, height, weight and volume measures should be quoted in the metric system (meter, kilogram, liter) or their multiples or sub-multiples. Temperature, in degrees Celsius. Blood pressure, in millimeters of mercury. Abbreviations and symbols must follow international standards. Acknowledgements should be in a separate paragraph, placed before the bibliography. 5. SUBMITTAL OF MANUSCRIPTS Manuscripts must be accompanied by a cover letter containing the names of the authors, address for correspondence, email, telephone and fax numbers, a declaration of collaboration in the work and the transfer of copyright to REME. (Samples are available at: www.enf.ufmg.br/reme.php) For manuscripts resulting from research involving human beings, there should be a copy of approval by the ethics committee recognized by the National Ethics Committee for Research (CONEP), according to the norms of the National Health Council CNS 196/96. Manuscripts that received financial support need to have it clearly identified. The author(s) must sign and send the Responsability Agreement and Copyright Transfer Agreement and also a statement informing that there are no personal, comercial, academic, political or financial interests on the manuscript. Manuscripts should be sent to: ATT/REME- Revista Mineira de Enfermagem Escola de Enfermagem da UFMG Av. Alfredo Balena, 190, Sala 104 - Bloco Norte CEP: 30130-100 - Belo Horizonte/MG Brasil E-mail: reme@enf.ufmg.br 6. EDITORS RESPONSIBILITY Further issues will be decided by the Editorial Council. REME is not responsible for the opinions stated in articles. (September version, 2007)
156
Normas de Publiccion
REME REVISTA DE ENFERMERA DEL ESTADO DE MINAS GERAIS INSTRUCCIONES A LOS AUTORES
1 SOBRE LA MISIN DE LA REVISTA REME REME - Revista de Enfermera de Minas Gerais - es una publicacin trimestral de la Escuela de Enfermera de la Universidad Federal de Minas Gerais - UFMG - conjuntamente con Facultades, Escuelas y Cursos de Graduacin en Enfermera del Estado de Minas Gerais: Escuela de Enfermera Wenceslao Braz; Fundacin de Enseanza Superior de Passos; Centro Universitario del Este de Minas Gerais; Facultad de Enfermera de la Universidad Federal de Juiz de Fora - UFJF. Su publicacin trimestral tiene la finalidad de contribuir a la produccin, divulgacin y utilizacin del conocimiento generado en enfermera y reas correlacionadas, incluyendo tambin temas de educacin, investigacin y atencin a la salud. 2 - SOBRE LAS SECCIONES DE REME Cada fascculo, editado trimestralmente, tiene la siguiente estructura: Editorial: considera temas de relevancia del contexto cientfico, acadmico y poltico social; Investigacin: incluye artculos con enfoque metodolgico cualitativo y cuantitativo, originales e inditos que contribuyan a la construccin del conocimiento en enfermera y reas correlacionadas; Revisin terica: evaluaciones crticas y ordenadas de la literatura sobre temas de importancia para enfermera y reas correlacionadas; Relatos de experiencias: descripciones de intervenciones que incluyen atencin en salud y educacin; Artculos reflexivos: textos de especial relevancia que aportan al pensamiento en Enfermera y Salud; Normas de publicacin: instrucciones a los autores sobre la presentacin fsica de los manuscritos en los idiomas portugus, ingls y espaol. 3 - SOBRE CMO SE JUZGAN LOS MANUSCRITOS Los manuscritos recibidos son analizados por el Cuerpo Editorial de la REME, que se reserva el derecho de aceptar o rechazar los trabajos sometidos. El proceso de revisin paper review consta de las siguientes etapas en las cuales los manuscritos son: a) protocolados, registrados en base de datos para control; b) evaluados segn su presentacin fsica revisin inicial en cuanto a estndares mnimos de exigencias de la R.E.M.E ( cubierta con identificacin de los autores y ttulos del trabajo) y documentacin ; el manuscrito puede devolverse al autor para que lo adapte a las normas antes de enviarlo a los consultores; c) enviados al Editor General que indica el Editor Asociado que ser el responsable por designar dos consultores de conformidad con el rea. d) remitidos a dos revisores especialistas en el rea pertinente, mantenidos en anonimato, seleccionados de un registro de revisores, sin identificacin de los autores ni del lugar de origen del manuscrito. Los revisores siempre pertenecen a instituciones diferentes de aqulla de origen del autor del manuscrito; e) despus de recibir los dos pareceres, el Editor General y el Director Ejecutivo los evalan y optan por la aceptacin del artculo sin modificaciones, por su rechazo o por su devolucin a los autores con sugerencias de modificaciones. El Editor General y/o el Director Ejecutivo, a cargo de la aprobacin final, siempre analizan todas las versiones. 4 - SOBRE LA PRESENTACIN DE LOS MANUSCRITOS 4.1 Presentacin grfica Los manuscritos debern enviarse grabados en disquete o CD-ROM, programa Word for Windows, versin 6.0 superior, letra Times New Roman, estilo normal, tamao 12, digitalizados en espacio 1,5 entre lneas, en dos copias impresas en papel estndar ISO A4 (212x 297mm), con mrgenes de 25mm, modelo A4, limitndose a 20 carillas incluyendo pginas preliminares, texto, agradecimientos, referencias, tablas, notas e ilustraciones. REME Rev. Min. Enf.; 11(1): 99-107, jan/mar, 2007 106 4.2 Las partes de los manuscritos Los manuscritos debern tener la siguiente estructura y orden, cuando fuere pertinente: a) pginas preliminares: Pgina 1: Ttulo y subttulo en idiomas portugus, ingls y espaol; Autor(es)- nombre completo, profesin, ttulo, cargo, funcin e institucin; direccin postal y electrnica del autor responsable para correspondencia; Indicacin de la categora del artculo: investigacin, revisin terica, relato de experiencia, artculo reflexivo/ensayo. Pgina 2: Ttulo del artculo en portugus; Resumen y palabras clave. Las palabras clave (de tres a seis) debern indicarse en conformidad con el DECS Descriptores en ciencias de la salud /BIREME), disponible en: http://decs.bvs.br/. El resumen deber constar de hasta 250 palabras, con espacio simple en letra de tamao 10.
157
Pgina 3: a partir de esta pgina se presentar el contenido del manuscrito precedido del ttulo en portugus que incluye: b) Texto: - introduccin; - desarrollo (material y mtodo o descripcin de la metodologa, resultados, discusin y/o comentarios); - conclusiones o consideraciones finales; c) Agradecimientos (opcional); d) Referencias como se especifica en el punto 4.3; e) Anexos, si fuere necesario. 4.3 Sobre la normalizacin de los manuscritos: Para efectos de normalizacin se adoptarn los Requisitos del Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas (Norma de Vancouver). Esta norma se encuentra de forma integral en las siguientes direcciones: En portugus: http://www.bu.ufsc.br/bsccsm/vancouver.html> En espaol: http://www.enfermeriaencardiologia.com/formacin/vancouver.htm En ingls: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html > Las referencias debern enumerarse consecutivamente siguiendo el orden en el que se mencionan por primera vez en el texto. Las citaciones en el texto debern indicarse con numero arbico, entre parntesis, sobrescrito, correspondiente a las referencias al final del articulo. Los ttulos de las revistas debern abreviarse de acuerdo al Journals Database Medline/Pubmed, disponible en: <http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/ query. fcgi? db=Journals> o al CCN Catlogo Colectivo Nacional, del IBICT- Instituto Brasileo de Informacin en Ciencia y Tocologa, disponible en: <http://www.ibict.br.> Las ilustraciones debern presentarse en blanco y negro luego despus de su referencia, en conformidad con la norma de presentacin tabular del IBGE , 3 ed. , 1993. Dentro de cada categora debern enumerarse en secuencia durante el texto. Por ej.: (TAB.1, FIG.1, GRAF.1). Cada ilustracin deber tener un titulo e indicar la fuente de donde procede. Encabezamientos y leyendas debern ser lo suficientemente claros y comprensibles a fin de que no haya necesidad de recurrir al texto. Las referencias e ilustraciones en el texto debern mencionarse entre parntesis, con indicacin de categora y nmero de la ilustracin. Por ej.: (TAB.1). Las abreviaturas, cantidades, smbolos y unidades debern seguir las Normas Internacionales de Publicacin. Al emplear por primera vez una abreviatura sta debe estar precedida del trmino o expresin completos, salvo cuando se trate de una unidad de medida comn. Las medidas de longitud, altura, peso y volumen debern expresarse en unidades del sistema mtrico decimal (metro, kilo, litro) o sus mltiplos y submltiplos; las temperaturas en grados Celsius; los valores de presin arterial en milmetros de mercurio. Las abreviaturas y smbolos debern seguir los estndares internacionales. Los agradecimientos debern figurar en un prrafo separado, antes de las referencias. 5 - SOBRE EL ENVO DE LOS MANUSCRITOS Los manuscritos debern enviarse juntamente con el oficio de envo, nombre de los autores, direccin postal, direccin electrnica y fax as como de la declaracin de colaboracin en la realizacin del trabajo y autorizacin de transferencia de los derechos de autor para la revista REME (Modelo disponible en: www.enf.ufmg.br/reme.php) Para los manuscritos resultados de trabajos de investigacin que involucren seres humanos deber enviarse una copia de aprobacin emitida por el Comit de tica reconocido por la Comisso Nacional de tica em Pesquisa (CONEP) - Comisin Nacional de tica en Investigacin, en conformidad con las normas de la resolucin del Consejo Nacional de Salud CNS 196/96. - REME Rev. Min. Enf.;11(1):99-107, jan/mar,2007 - 107 Para los manuscritos resultantes de trabajos de investigacin que hubieran recibido algn tipo de apoyo financiero, el mismo deber constar, claramente identificado, en el propio manuscrito. El autor o los autores tambin debern declarar, juntamente con la autorizacin de transferencia del derecho de autor, no tener inters personal, comercial, acadmico, poltico o financiero en dicho manuscrito. Los manuscritos debern enviarse a: At/REME Revista Mineira de Enfermagem Escola de Enfermagem da UFMG Av. Alfredo Balena, 190, Sala 104, Bloco Norte CEP 30130- 100 - Belo Horizonte/ MG Brasil
6 - SOBRE LA RESPONSABILIDAD EDITORIAL Los casos omisos sern resueltos por el Consejo Editorial. REME no se hace responsable de las opiniones emitidas en los artculos. (Versin del 12 de septiembre de 2007)
158

Nursing Journal of Minas Gerais Revista de Enfermera de Minas Gerais
FORMULRIO PARA ASSINATURA DA REME
ASSINATURA ANUAL | ANNUAL SUBSCRIPTION | SUSCRIPCIN ANUAL

Periodicidade Trimestral | Every Quarter | Periodicidad Trimestral
Nome/Name/ Nombre ou Instituio assinante: _____________________________________________________________ Endereo / Adress / Direccin: _______________________________________________________________________________ Cidade / City / Ciudad: _________________________________Pas / Country / Pais: __________________________________ UF / State / Provincia: _______________________________________ CEP / Zip Code / Cdigo Postal: _____________________ Tel. / Phone / Tel.: _____________________ Fax: ______________________ Celular / Cell Phone / Cellular: ___________________ E-mail:___________________________________________________________________________________________________ Categoria Profissional / Occupation / Profesin: _________________________________________________________________ Data / Date / Fecha: _______/_______/_______ Assinatura / Signature / Firma: ______________________________________________________________________________
Encaminhar este Formulrio de Assinatura acompanhado do comprovante de depsito bancrio, por fax (31 3409-9876) ou e-mail (reme@enf.ufmg.br) Send your subscription to: Enviar la inscripcin a: Dados para depsito: BANCO DO BRASIL Agncia / Branch Number / Sucursal Nmero: 1615-2 Conta / Bank Account / Cuenta de Banco: 480109-1 Cdigo identificador/ Identification code/ Clave de identificacin: 4828011 Valores Anuais: Individual: R$100,00 ( ) US$80,00 ( ) Institucional: R$150,00 ( ) US$100,00 ( ) ESCOLA DE ENFERMAGEM - UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS REME Revista Mineira de Enfermagem Av. Alfredo Balena, 190 - sala 104 - Bloco Norte Campus Sade, Bairro Santa Efignia CEP: 30130-100 - Belo Horizonte - MG - Brasil Telefax: +55 (31) 3409-9876 HOME PAGE: www.enf.ufmg.br/reme.php
159

Files 4c0e47a93ae90

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Files 4c0e47a93ae90

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

ISSN 1415-2762

Revista Mineira de Enfermagem

Revista Mineira de Enfermagem

REME REVISTA MINEIRA DE ENFERMAGEM

Editorial BVS ENFERMAGEM E AS NOVAS PERSPECTIVAS Francisco Carlos Flix Lana

EXPRESSO DA CODEPENDNCIA EM FAMILIARES DE DEPENDENTES QUMICOS

153 155 157

Normas de Publicao Publication Norms Normas de Publiccion

remE - Rev. Min. Enferm.;13(1): 13-18, jan./mar., 2009

remE - Rev. Min. Enferm.;13(1): 13-18, jan./mar., 2009

remE - Rev. Min. Enferm.;13(1): 13-18, jan./mar., 2009

Total de participantes N=118 * Mais de uma resposta

remE - Rev. Min. Enferm.;13(1): 13-18, jan./mar., 2009

Total de participantes N=118

Total de participantes N=118

remE - Rev. Min. Enferm.;13(1): 13-18, jan./mar., 2009

remE - Rev. Min. Enferm.;13(1): 13-18, jan./mar., 2009

Data de submisso: 2/6/2008 Data de aprovao: 10/7/2009

remE - Rev. Min. Enferm.;13(1): 13-18, jan./mar., 2009

TRATAMENTO DE FERIDAS CRNICAS COM COBERTURAS OCLUSIVAS

remE - Rev. Min. Enferm.;13(1): 13-18, 19-27, jan./mar., 2009

Tratamento de feridas crnicas com coberturas oclusivas

remE - Rev. Min. Enferm.;13(1): 19-27, jan./mar., 2009

remE - Rev. Min. Enferm.;13(1): 19-27, jan./mar., 2009

Tratamento de feridas crnicas com coberturas oclusivas

remE - Rev. Min. Enferm.;13(1): 19-27, jan./mar., 2009

remE - Rev. Min. Enferm.;13(1): 19-27, jan./mar., 2009

Tratamento de feridas crnicas com coberturas oclusivas

remE - Rev. Min. Enferm.;13(1): 19-27, jan./mar., 2009

remE - Rev. Min. Enferm.;13(1): 19-27, jan./mar., 2009

Tratamento de feridas crnicas com coberturas oclusivas

remE - Rev. Min. Enferm.;13(1): 19-27, jan./mar., 2009

Data de submisso: 10/7/2007 Data de aprovao: 31/7/2009

remE - Rev. Min. Enferm.;13(1): 19-27, jan./mar., 2009

Perfil de familiares acompanhantes: contribuies para a ao educativa da enfermagem

PERFIL DE FAMILIARES ACOMPANHANTES: CONTRIBUIES PARA A AO EDUCATIVA DA ENFERMAGEM

remE - Rev. Min. Enferm.;13(1): 28-33, jan./mar., 2009

remE - Rev. Min. Enferm.;13(1): 28-33, jan./mar., 2009

Perfil de familiares acompanhantes: contribuies para a ao educativa da enfermagem

remE - Rev. Min. Enferm.;13(1): 28-33, jan./mar., 2009

*O salrio mnimo vigente em maro de 2006 era R$ 300,00.

remE - Rev. Min. Enferm.;13(1): 28-33, jan./mar., 2009

Perfil de familiares acompanhantes: contribuies para a ao educativa da enfermagem

remE - Rev. Min. Enferm.;13(1): 28-33, jan./mar., 2009

Data de submisso: 28/2/2008 Data de aprovao: 7/7/2009

remE - Rev. Min. Enferm.;13(1): 28-33, jan./mar., 2009

Expresso da codependncia em familiares de dependentes qumicos

EXPRESSO DA CODEPENDNCIA EM FAMILIARES DE DEPENDENTES QUMICOS

remE - Rev. Min. Enferm.;13(1): 34-42, jan./mar., 2009

remE - Rev. Min. Enferm.;13(1): 34-42, jan./mar., 2009

Expresso da codependncia em familiares de dependentes qumicos

FASES Fase de planejamento

DESCRITORES Objetivos do grupo

SESSES 1 encontro grupal geral Entrevista individual

Estrutura do grupo Processo do grupo

Sesso preparatria Sesses I a VI Sesses VII e VIII

remE - Rev. Min. Enferm.;13(1): 34-42, jan./mar., 2009

remE - Rev. Min. Enferm.;13(1): 34-42, jan./mar., 2009

Expresso da codependncia em familiares de dependentes qumicos

remE - Rev. Min. Enferm.;13(1): 34-42, jan./mar., 2009

remE - Rev. Min. Enferm.;13(1): 34-42, jan./mar., 2009

Expresso da codependncia em familiares de dependentes qumicos

remE - Rev. Min. Enferm.;13(1): 34-42, jan./mar., 2009

remE - Rev. Min. Enferm.;13(1): 34-42, jan./mar., 2009