Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da Famlia

Unidade Didtica II
Tpicos Especiais em Ateno Bsica em Sade da Famlia

criana adolescente
crescimento, desenvolvimento e alimentao
Cludia Regina Lindgren Alves Zena Soares Moulin

sade da e do

A produo deste material didtico recebeu apoio nanceiro do BNDES.

Unidade Didtica II
Tpicos Especiais em Ateno Bsica em Sade da Famlia

criana adolescente
crescimento, desenvolvimento e alimentao
Cludia Regina Lindgren Alves Zena Soares Moulin

sade da e do

Belo Horizonte Editora Coopmed Nescon UFMG 2008

Alves, Cludia Regina Lindgren A474s Sade da criana e do adolescente: crescimento, desenvolvimento e alimentao / Cludia Regina Lindgren Alves e Zena Soares Moulin. - - Belo Horizonte: Coopmed, 2008. 111p. : il. color. Caderno de estudo do Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da Famlia (CEABSF/NESCON/FM/UFMG) ISBN 978- 85 - 7825 - 011 - 9 1. Sade da Criana. 2. Sade do Adolescente. 3. Bem-estar da criana. 4. Crescimento e Desenvolvimento. 5. Alimentao. I. Moulin, Zena Soares. II Titulo. NLM: WS 103 CDU: 616

Universidade Federal de Minas Gerais Reitor: Ronaldo Tadu Pena Vice-reitora: Heloisa Maria Murgel Starling Pr-Reitoria de Ps-Graduao Pr-Reitor: Jaime Arturo Ramirez Pr-Reitora Adjunta: Elizabeth Ribeiro da Silva Pr-Reitoria de Extenso Pr-Reitora: ngela Imaculada Loureiro de Freitas Dalben Pr-Reitora Adjunta: Paula Cambraia de Mendona Vianna Coordenadoria da UAB na UFMG Coordenadora: Ione Maria Ferreira de Oliveira Coordenadoria do Centro de Apoio Educao a Distncia (CAED): Coordenadora: Maria do Carmo Vila Escola de Enfermagem Diretora: Marlia Alves Vice-Diretora: Andra Gazzinelli Corra de Oliveira Faculdade de Educao Diretora: Antnia Vitria Soares Aranha Vice-Diretor: Orlando Gomes de Aguiar Junior Faculdade de Medicina Diretor: Francisco Jos Penna Vice-Diretor: Tarcizo Afonso Nunes Faculdade de Odontologia Diretor: Evandro Neves Abdo Vice-Diretora: Andra Maria Duarte Vargas Ncleo de Educao em Sade Coletiva da Faculdade de Medicina/ UFMG (NESCON) Coordenador em exerccio: Edison Jos Corra Ctedra da UNESCO de Educao a Distncia Coordenadora: Juliane Correa Editora Coopmed Diretor Editorial: Victor Hugo de Melo

Sumrio

Introduo ao Mdulo ........................................................................................................... 7 Seo 1 | Acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento ............................... 9 Parte 1 Organizao das aes da equipe de sade...................................................... 12 Parte 2 Acompanhamento do crescimento infantil ........................................................ 19 Parte 3 Acompanhamento do desenvolvimento infantil ................................................ 48 Seo 2 | Aleitamento materno e orientao alimentar para crianas at cinco anos .... 69 Parte 1 Recomendaes a respeito da alimentao para crianas de zero a seis meses.................................................................. 72 Parte 2 Recomendaes a respeito da alimentao para crianas de seis a 12 meses..................................................................... 86 Parte 3 Recomendaes a respeito da alimentao para crianas no segundo ano de vida ............................................................. 92 Parte 4 Recomendaes a respeito da alimentao para crianas de dois a cinco anos ................................................................... 97 Parte 5 Suplementao de vitaminas e ferro .............................................................. 100 Consideraes nais ......................................................................................................... 105 Referncias bibliogrcas ................................................................................................. 106 Anexos ................................................................................................................................ 109

Apresentao das autoras

Cludia Regina Lindgren Alves

Professora adjunta do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG. Doutora em Medicina. Membro do Grupo de Estudos em Ateno Primria em Pediatria (GEAPPED) da Faculdade de Medicina da UFMG. Coordenadora do mdulo Sade da Criana e Adolescente do Curso de Especializao em Sade da Famlia da UFMG

Zena Soares Moulin

Professora assistente do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG. Membro do Grupo de Estudos em Ateno Primria em Pediatria (GEAPPED) da Faculdade de Medicina da UFMG. Mdica da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte. Especialista em Medicina de Famlia e Comunidade.

Nossas atividades didtica e clnica sempre foram desenvolvidas na ateno primria. Esperamos que o contedo desse mdulo o inspire a desejar sempre mais a promoo da sade da criana. Bom proveito!

Apresentao do Programa gora

O Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da Famlia (CEABSF), na modalidade a distncia, uma realizao da Universidade Federal de Minas Gerais, por meio do Ncleo de Educao em Sade Coletiva/Faculdade de Medicina, com a participao da Ctedra da UNESCO de Ensino a Distncia/Faculdade de Educao, Faculdade de Odontologia e Escola de Enfermagem. Essa iniciativa apoiada pelo Ministrio da Sade Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao em Sade (SGTES) , pelo Ministrio da Educao Sistema Universidade Aberta do Brasil/ Secretaria de Educao a Distncia (UAB/SEED) e pelo Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social (BNDES). Direcionado a mdicos, enfermeiros e cirurgies-dentistas integrantes de equipes de Sade da Famlia o Curso tem seu sistema instrucional baseado na estratgia de Educao a Distncia. Esse sistema composto por um conjunto de Cadernos de Estudo e outras mdias disponibiliza-

das tanto em DVD no formato de vdeos , como na Internet por meio de ferramentas de consulta e de interatividade, como chats e fruns. Todos so instrumentos facilitadores dos processos de aprendizagem e tutoria, nos momentos presenciais e a distncia. Esse Caderno de Estudo, como os demais que compem o CEABSF , o resultado do trabalho interdisciplinar de prossionais da Universidade e do Servio. Os autores so renomados especialistas em suas reas e representam tanto a experincia acadmica, acumulada pela UFMG no desenvolvimento de projetos de formao, capacitao e educao permanente em sade, como a vivncia prossional. A perspectiva que esse Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da Famlia cumpra seu importante papel na consolidao da estratgia da Sade da Famlia e no desenvolvimento de um Sistema nico de Sade, universal e com maior grau de eqidade.

Apresentao da Unidade Diddica II Tpicos Especiais em Ateno Bsica em Sade da Famlia

A Unidade Didtica II do Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da Famlia (CEABSF) est formada por mdulos optativos dos quais os prossionais em formao podem escolher um nmero suciente para integralizar, no mnimo, 240 horas ou 16 crditos. Somadas carga horria das disciplinas obrigatrias, as disciplinas optativas perfazem as 360 horas, ou 24 crditos, necessrias integralizao da carga horria total do CEABSF . Na Unidade Didtica I foram abordados os seguintes temas: Mdulo 1 Processo de Trabalho em Sade; Mdulo 2 Modelo Assistencial e Ateno Bsica Sade; Mdulo 3 Planejamento e Avaliao das Aes de Sade; Mdulo 4 Prticas Pedaggicas em Ateno Bsica Sade. Tecnologias para Abordagem ao Indivduo, Famlia e Comunidade. Nesta segunda Unidade o propsito possibilitar que o prossional atenda s necessidades prprias ou de seu cenrio de trabalho, sempre na perspectiva de sua atuao como membro de uma equipe multiprossional. Desta forma, procura-se contribuir para a consolidao do Sistema nico de Sade (SUS) e para a reorganizao da Ateno Bsica Sade (ABS), por meio da Estratgia de Sade da Famlia. O leque de oferta amplo, envolvendo tpicos especiais como Sade da Mulher, Sade do Idoso,

Sade da Criana e do Adolescente, Sade do Adulto, Sade do Trabalhador, Sade Bucal e Sade Mental. Endemias e Epidemias sero abordadas em mdulos que devero desenvolver aspectos da ateno bsica para leishmaniose, dengue, doenas sexualmente transmissveis, hepatites, tuberculose e hansenase, entre outros. Aspectos atuais voltados para grandes problemas sociais, Sade Ambiental e Acidentes e Violncia, tambm esto abordados em mdulos especcos. Famlia como Foco da Ateno Primria compe um dos mdulos da Unidade Didtica II e traz uma base conceitual importante para as relaes que se passam no espao de atuao das equipes de sade da famlia. A experincia acumulada conrma a necessidade de novos temas, entre os quais j so apontados Urgncias e Emergncias, Problemas Dermatolgicos e Ateno a Pessoas com Necessidades Especiais no contexto do trabalho das equipes de Sade da Famlia. Esperamos que essa Unidade Didtica II seja explorada com a compreenso de que ela parte de um curso que deve ser apenas mais um momento de um processo de desenvolvimento e qualicao constantes. A Coordenao do CEABSF pretende criar oportunidades para que alunos que conclurem o curso possam cursar outros mdulos, contribuindo, assim, para o seu processo de educao permanente em sade.

Introduo ao Mdulo Sade da criana e do adolescente: crescimento, desenvolvimento e alimentao

Este mdulo pretende motiv-lo(a) a reetir e a preparar-se para abordar alguns temas importantes para a promoo da sade da criana, como o acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento, o aleitamento materno e a alimentao infantil. Discutiremos aes que tm um enorme potencial de preveno de problemas srios, como a desnutrio, a anemia e a obesidade, altamente prevalentes em nosso meio e tambm a possibilidade de detectar precocemente crianas com problemas neurolgicos. Alm disso, esses temas introduzem um importante conceito na organizao dos servios, que a vigilncia sade das pessoas. Por m, entendemos que essas aes possibilitam o desenvolvimento de algumas habilidades necessrias a todo prossional de sade, especialmente os que atuam na ateno primria, como a comunicao adequada com a populao e o conhecimento da realidade de sade, sociocultural e psicossocial da comunidade em que atua. Por isso, essas aes so consideradas estruturantes da assistncia sade da criana. Dividimos este mdulo em duas sees para facilitar os seus estudos: 1. Acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento 2. Aleitamento materno e orientao alimentar para crianas at cinco anos

Ao elaborar este mdulo, pensamos que poderamos ajud-lo(a) a organizar melhor as aes de sua equipe para o acompanhamento das crianas e, por isso, preparamos vrias atividades relacionadas ao seu dia-a-dia nos servios de sade. Por isso, importante que voc programe algum tempo para discutir com sua equipe algumas atividades que sero propostas ao longo do mdulo. Voc tambm precisar levantar dados sobre a comunidade em que atua. Procure identicar suas possveis fontes de informao e comece a mobilizar sua equipe para ajud-lo(a). Ser necessrio que voc providencie tambm uma CSC nova, em branco, que ser utilizada no estudo de um caso. Colocamos tambm sua disposio alguns vdeos que contribuiro no estudo de procedimentos tcnicos, como a antropometria e a avaliao da mamada. Pode ser interessante compartilhar esses vdeos com sua equipe. No deixe de participar tambm das discusses nos fruns da Web. L voc poder compartilhar com outros alunos e com os tutores do curso suas dvidas, trocar idias e experincias sobre os problemas do seu cotidiano. Esperamos que, ao nal dos seus estudos, voc tenha contribuies concretas a dar s crianas de sua rea de abrangncia. Bom trabalho!

Seo 1
Acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento

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Glossrio
Crescimento o processo global, dinmico e contnuo, que se expressa pelo aumento da massa corporal. Desenvolvimento o processo pelo qual os seres vivos adquirem a capacidade de realizar tarefas cada vez mais complexas.

Crescer e desenvolver-se so as marcas da infncia. Crescer e desenvolver-se bem signicam o atendimento oportuno das necessidades de nutrientes biolgicos, afetivos e socioculturais que cada criana tem em determinada fase da vida. Sendo assim, o crescimento e o desenvolvimento so indicadores muito sensveis da qualidade de vida de uma populao e da organizao dos servios de sade. O acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento considerado o eixo integrador e central de todas as aes de sade da criana. Tem por caractersticas sua baixa complexidade tecnolgica e sua elevada eccia na preveno de problemas nutricionais, na vigilncia sade e na promoo de hbitos saudveis de vida. Por essas razes, desde que foi implantado como uma ao bsica de sade, vem apresentando impacto surpreendente na morbimortalidade infantil. No entanto, freqentemente os prossionais de sade se deparam com diculdades objetivas para implementar essas aes.

Atividade 1
Assista ao vdeo 1 e faa uma lista das diculdades apontadas pelo seu colega, mdico de uma equipe de PSF de Belo Horizonte, para organizar o acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento das crianas de sua rea de abrangncia. Registre e guarde-o no seu portflio.

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Voc deve ter percebido que seu colega coloca as seguintes questes: Como compatibilizar o atendimento de pacientes com problemas agudos com o acompanhamento das crianas saudveis? As mes s trazem as crianas quando esto doentes. Como resolver isso? A equipe est desfalcada, isso atrapalha todo o planejamento. Provavelmente, voc tambm se depara com questes como essas no seu dia-a-dia. Como voc tem enfrentado essas situaes? Nesta seo, iremos tratar do acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento e esperamos que, ao nal, voc seja capaz de: conhecer a realidade de sade das crianas de sua rea abrangncia, especialmente quanto aos fatores de risco para o crescimento e o desenvolvimento; planejar as aes da equipe de sade, de modo a promover o crescimento e o desenvolvimento adequados das crianas sob sua responsabilidade, a partir do conhecimento de sua realidade de sade e das caractersticas da prpria equipe; medir, registrar e analisar adequadamente o crescimento e o desenvolvimento das crianas de zero a cinco anos; utilizar a Caderneta de Sade da Criana como instrumento de acompanhamento da sade da criana; intervir, oportuna e adequadamente, nos casos com crescimento e desenvolvimento satisfatrios e insatisfatrios. Discutiremos o acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento da criana em trs etapas: I Organizao das aes da equipe de sade II Acompanhamento do crescimento infantil III Acompanhamento do desenvolvimento infantil Nas prximas pginas Parte I vamos focalizar a organizao das aes de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantis em seu servio de sade. Comearemos avaliando as condies de vida e sade das crianas de sua rea de sade e pretendemos que voc consiga, ao nal, propor alteraes signicativas na forma de trabalho de sua equipe.

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Parte

Organizao das aes da equipe de sade

Na introduo desta seo, vimos algumas diculdades que os prossionais de sade apontaram para realizar o acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento infantil de maneira sistemtica. Vamos reetir agora sobre o seu cotidiano? Sua equipe j desenvolve alguma ao planejada para as crianas de zero a cinco anos? Como ela se organiza? Quem so os responsveis? Como a adeso das famlias? Qual tem sido o impacto dessas aes na sade das crianas? Identique os pontos que voc e sua equipe gostariam de avanar? Quais so os pontos facilitadores para a realizao de uma nova proposta de trabalho? Quais as diculdades atuais? Esses so alguns aspectos que voc precisa considerar para planejar as aes de sade de um modo geral. Comearemos a montar, agora, um planejamento especco para as aes de promoo da sade da criana em sua rea de abrangncia. O primeiro passo ser levantar algumas informaes que o ajudem a dimensionar o seu problema . importante registrar, organizar e guardar essas informaes, pois elas sero a sua referncia para avaliar o sucesso de suas intervenes. Procure envolver todos os membros da sua equipe mdico, enfermeiro, auxiliares de enfermagem e agentes comunitrios no s no levantamento das informaes necessrias, mas tambm na elaborao e implementao das propostas, ou seja, procure construir coletivamente um planejamento das aes.

Lembre-se...
Planejar implica: conhecer a realidade atual em que voc atua; denir claramente o que se deseja fazer; prever o que deve ser feito para alcanar os objetivos propostos; utilizar os recursos existentes da melhor forma para concretizao dos objetivos; avaliar os resultados obtidos.
(Fonte: OPAS, 2000)

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Atividade 2
Para comear o seu mapa contextual, voc precisar levantar informaes sobre a populao infantil de sua rea de abrangncia que permitam o planejamento das aes, como: Quantas crianas com menos de 12 meses, entre 12 e 24 meses e entre dois e cinco anos vivem em sua rea de abrangncia? Quantas esto sendo acompanhadas regularmente pela equipe de sade? Quantas so prematuras e baixo peso ao nascer? H mes adolescentes, analfabetas ou de muito baixa escolaridade em sua rea de abrangncia? Quantas so? Quantos so os desnutridos? E os obesos? Voc tem informaes sobre os ndices de aleitamento materno? Quantas crianas menores de seis meses mamam exclusivamente ao seio? Quantas crianas menores de dois anos de idade ainda so amamentadas? (Veja a nomenclatura proposta pela OMS para os padres de aleitamento materno na comunidade.) Quantas crianas esto com a vacinao em dia? Quantas crianas foram internadas no ltimo ms? Existem crianas freqentando creches? Quantas so? Faa um quadro com estes dados e guarde-o em seu portflio.

Glossrio
Pr-termo ou prematuros so os bebs nascidos com menos de 37 semanas de gestao. Baixo peso ao nascer considerase que o beb pesou menos de 2 500g no nascimento.

Lembre-se...
Nomenclatura proposta pela OMS para os padres de aleitamento materno: Aleitamento materno exclusivo: quando a criana recebe somente leite materno, diretamente da mama ou extrado, e nenhum outro lquido ou slido, com exceo de gotas ou xaropes de vitaminas, minerais e/ou medicamentos. Aleitamento materno predominante: quando o lactente recebe, alm do leite materno, gua ou bebidas base de gua, como sucos de frutas ou chs. Aleitamento materno: quando a criana recebe leite materno, diretamente do seio ou extrado, independentemente de estar recebendo qualquer alimento ou lquido, incluindo leite no humano.

Com essas informaes, voc poder identicar as crianas e as famlias cuja sade est em maior risco e que precisaro de uma ateno especial da equipe de sade ou at de acompanhamento especializado. No quadro a seguir, so listados dois grupos de crianas consideradas em situaes de risco. As crianas do Grupo I so crianas em risco, mas que podero ser acompanhadas pela equipe, porm com calendrio especial. J as crianas do Grupo II necessitaro de acompanhamento do pediatra e/ou de outros especialistas, mas devero manter acompanhamento concomitante com a equipe de sade. As informaes levantadas serviro tambm para voc estimar quantos atendimentos por ms sero necessrios para acompanhar o crescimento e o desenvolvimento de todas as crianas de sua comunidade. O Ministrio da Sade preconiza um calendrio mnimo de atendimentos, mostrado no quadro a seguir, para as crianas menores de cinco anos, que no se encontram nas situaes de risco discutidas anteriormente. Para aquelas em situao de risco, o intervalo entre os atendimentos pode variar, mas nunca dever ser superior a 30 dias no primeiro ano de vida.

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Classicao das crianas em situao de risco

Grupo I

Grupo II Baixo peso ao nascer Prematuridade Desnutrio grave Triagem neonatal positiva para hipotiroidismo, fenilcetonria, anemia falciforme ou brose cstica Intercorrncias importantes no perodo neonatal noticadas na alta hospitalar Crescimento e/ou desenvolvimento inadequados

Me com baixa escolaridade Me adolescente Me deciente mental Me soropositiva para hiv, toxoplasmose ou slis com criana negativa para essas doenas Morte materna Histria de bito de menores de 1 ano na famlia Condies ambientais, sociais e familiares desfavorveis Pais ou responsveis dependentes de drogas lcitas e ilcitas Recm-nascido retido na maternidade Desnutrio Internao prvia

Calendrio mnimo de atendimentos de crianas, proposto pelo Ministrio da Sade

Nmero de atendimentos/ano 1 ano - 7 atendimentos 2 ano - 2 atendimentos 3 ano - 1 atendimento 4 ano - 1 atendimento 5 ano - 1 atendimento Dias At 15 1 2 4 Idade Meses 6 9 12 18 24 3 Anos 4 5

(Adaptado de Sade da Criana Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil. Ministrio da Sade, 2002,100p.)

Atividade 3
O que voc acha dessas propostas? Discuta-as com sua equipe. Coloque suas reexes no frum especco desta aula no ambiente virtual do curso. Escolha o comentrio de um colega e faa a rplica.

Em muitas comunidades, as condies sociais, econmicas e ambientais colocam quase toda a populao em grande risco de adoecer e morrer. Nessa situao, a equipe precisa exercer sua capacidade criativa na busca de um planejamento que seja capaz de oferecer a cada indivduo aquilo de que ele mais precisa e oferecer a todos as melhores oportunidades de cuidado para com a sua sade. Assim, voc e sua equipe precisam avaliar concretamente sua capacidade de lidar com a realidade da populao sob sua responsabilidade. Faa a Atividade 2, pensando nisso.

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Atividade 4
Dando continuidade ao seu mapa contextual, registre seus dados e anlises conforme orientao a seguir: Reveja as informaes que voc j levantou e identique aquelas que ainda lhe faltam para que voc possa planejar o acompanhamento das crianas de sua rea de abrangncia. Calcule qual seria a necessidade de atendimentos para acompanhar sistematicamente as crianas sem critrios de risco, segundo o calendrio mnimo do Ministrio da Sade. Analise criticamente os seus clculos e discuta com a equipe que tipos de atendimentos vocs teriam condies de realizar e quem poderia se responsabilizar por eles para que o calendrio mnimo fosse cumprido. E para as crianas de risco, qual seria sua proposta?

Existem vrias modalidades de atendimento criana. Cada uma delas cumpre objetivos especcos e poder ser realizada por diferentes prossionais da equipe de sade, de acordo com sua formao, suas habilidades pessoais, sua disponibilidade etc. A utilizao das vrias modalidades de atendimento uma excelente estratgia de abordagem, pois permite envolver toda a equipe no acompanhamento da criana, possibilita uma abordagem integral da sade e ajuda a equacionar a agenda dos prossionais. A escolha das modalidades de atendimento depender, ento, das caractersticas da populao assistida pela equipe, mas, tambm e principalmente, das caractersticas da prpria equipe. Vejamos algumas possibilidades no quadro a seguir.

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Modalidades de atendimento
Objetivos - Captar crianas para o acompanhamento. - Vericar: condies gerais da me e da criana; presena de situaes de risco; Caderneta de Sade da Criana; cuidados de higiene; uso correto dos medicamentos prescritos. - Incentivar o aleitamento materno. - Buscar faltosos. Responsveis

Visitas domiciliares

Agente Comunitrio de Sade (ACS) Auxiliar de enfermagem Enfermeiro Mdico

RN: - atualizar a Caderneta de Sade da Criana; - vericar sinais gerais de perigo; - vericar ictercia; - coletar material para Triagem Neonatal; - vacinar BCG e anti-hepatite B; Primeira - avaliar a amamentao e orientar; semana de - orientar sobre os cuidados com o beb; sade integral - captar para acompanhamento e agendar puericultura. Me: - vericar estado geral, sinais de infeco e hemorragia; - vacinar anti-rubola e antitetnica (quando for o caso); - encaminhar para consulta ps-parto. - Avaliar crescimento, desenvolvimento, alimentao e vacinas. - Realizar diagnsticos clnicos. - Orientar: alimentao, vacinao, estimulao, higiene, preveno de acidentes e doenas, uso correto de medicamentos prescritos. - Preencher a Caderneta de Sade da Criana. - Solicitar exames complementares. - Prescrever medicamentos. - Encaminhar para consultas especializadas. - Avaliar crescimento, desenvolvimento, alimentao e vacinas. - Orientar: alimentao, vacinao, estimulao, higiene, preveno de acidentes e doenas, uso correto de medicamentos prescritos. - Preencher a Caderneta de Sade da Criana. - Avaliar e promover o crescimento e desenvolvimento. - Avaliar e promover o aleitamento materno e a alimentao de desmame. - Atividade de educao para a sade com a participao dos pais ou responsveis pela criana, com nfase em: preveno de doenas e acidentes; higiene; aspectos da educao infantil; outros temas sugeridos pelos participantes. - Preencher a Caderneta de Sade da Criana.

Auxiliar de enfermagem

Mdico

Consulta individual

Enfermeiro

Grupo Educativo

ACS Auxiliar de enfermagem Enfermeiro Mdico

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Chegou a hora de montar uma proposta mais detalhada para o acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento de crianas de zero a cinco anos em sua rea de abrangncia. At este momento, voc j sabe: a disponibilidade, as possibilidades e as limitaes de sua equipe de trabalho; o nmero de crianas de risco e no risco; as necessidades de atendimento por ano em cada faixa etria.

Atividade 5
Voc j levantou vrias informaes importantes para o planejamento de seu trabalho. Agora, voc vai sistematiz-las para a elaborao de uma proposta para o acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento das crianas. Procure detalhar o cronograma dos atendimentos, a modalidade de cada atendimento, os responsveis por cada atendimento e os recursos materiais necessrios. Discuta com sua equipe e elaborem as metas para a implantao da nova proposta e como ela ser avaliada. Registre no seu portflio.

No nosso dia-a-dia:
Primeira semana de sade integral uma das propostas do Pacto Nacional pela Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal, lanado em 2004 pelo Ministrio da Sade. Consiste em otimizar a ida da criana e da me ao servio de sade no 5o. dia de vida para a realizao do Teste do Pezinho , alm de propor aes de vigilncia sade do binmio me-lho no ps-parto imediato. Como tem sido a organizao desta primeira semana no seu dia-a-dia?

Acompanhar o crescimento e o desenvolvimento uma excelente oportunidade para promover a sade integral da criana.

Pensando na promoo da sade integral da criana, o acompanhamento do crescimento no deve ser tratado apenas como um momento para coletar dados antropomtricos. Essa tambm a melhor oportunidade para a orientao dos pais sobre os cuidados bsicos indispensveis sade de seu lho. A equipe de sade deve preparar-se para abordar, individual ou coletivamente, os seguintes aspectos da preveno de problemas e da promoo da sade da criana: estimular o aleitamento materno exclusivo at seis meses; orientar o processo de desmame e a alimentao complementar apropriada aps os seis meses; vericar o calendrio vacinal, dando as orientaes necessrias; acompanhar o desenvolvimento psicomotor, social e afetivo da criana; orientar a estimulao psicomotora e a atividade fsica adequada a cada faixa etria;

Para saber mais:

Voc pode saber mais sobre o Pacto Nacional pela Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal visitando o site http://dtr2004.saude. gov.br/dab/documentos/informes/ psnfo22.pdf e sobre o Programa Nacional de Triagem Neonatal no site http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=1061.

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indicar a prolaxia/tratamento da anemia ferropriva de maneira sistemtica; avaliar a sade bucal e orientar a higiene oral; orientar sobre os riscos e as formas de preveno de acidentes em cada faixa etria; avaliar a acuidade visual e auditiva e referenciar precocemente ao especialista, quando necessrio; reconhecer e tratar as intercorrncias patolgicas e eventos importantes para a sade. Ao estudar e fazer as atividades da Parte I, voc pde ter uma viso coletiva de vrios dos problemas de sade das crianas de sua rea de abrangncia, o que lhe possibilitou elaborar uma proposta de trabalho rmemente embasada nas caractersticas dessa populao e de sua equipe. Este um passo muito importante e necessrio! No deixe de colocar em prtica as propostas elaboradas aqui!

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Parte

Acompanhamento do crescimento infantil

Vimos at agora a importncia de a equipe se organizar para realizar o acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento das crianas de sua rea de abrangncia. Voc tambm j elaborou uma proposta de trabalho compatvel com sua realidade. Vamos, ento, discutir como proceder para avaliar, registrar e analisar o crescimento de uma criana. Discutiremos tambm a hora de intervir quando o crescimento for considerado insatisfatrio e como orientar a famlia quando a criana estiver crescendo bem. Na Parte III desta seo discutiremos sobre como acompanhar o desenvolvimento infantil.

Atividade 6
Escolha, entre as crianas que voc j atendeu, um caso em que a preocupao principal da famlia fosse o crescimento da criana. Quais foram as medidas antropomtricas que voc utilizou para avaliar o crescimento dessa criana? Quais foram os equipamentos que voc utilizou? Voc se lembrou de vericar se esses estavam calibrados? Como voc registrou essas informaes? Com essas informaes foi possvel concluir algo sobre o crescimento da criana? Que outras informaes voc precisou levantar? Qual foi a sua conduta? Registre essas informaes, descrevendo esse caso. Voc ter que voltar a ele medida que for estudando sobre como acompanhar o crescimento de uma criana.

Glossrio
Antropometria o conjunto de tcnicas utilizadas para medir o corpo humano ou suas partes. Podem-se obter medidas globais, como o peso e a estatura, ou de segmentos como o permetro ceflico, por exemplo. Quando as medidas so correlacionadas entre si ou com outros indicadores, como a idade, obtm-se os ndices antropomtricos, cuja principal nalidade permitir a comparao dos dados individuais com os de uma populao de referncia.

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Mas, anal, o que crescer? Veja como o poeta Affonso Romano de SantAnna percebe o crescimento das crianas.

Antes que elas cresam

H um perodo em que os pais vo cando rfos de seus prprios lhos. que as crianas crescem independentes de ns, como rvores tagarelas e pssaros estabanados. Crescem sem pedir licena vida. Crescem com uma estridncia alegre e, s vezes, com alardeada arrogncia. Mas no crescem todos os dias, de igual maneira, crescem de repente. Um dia sentam-se perto de voc no terrao e dizem uma frase com tal maneira que voc sente que no pode mais trocar as fraldas daquela criatura. Onde que andou crescendo aquela danadinha que voc no percebeu? Cad a pazinha de brincar na areia, as festinhas de aniversrio com palhaos e o primeiro uniforme do maternal? A criana est crescendo num ritual de obedincia orgnica e desobedincia civil. (...) Affonso Romano de SantAnna

O que voc achou? sua maneira, o poeta conseguiu, a partir da observao do dia-a-dia de seus lhos, registrar algumas caractersticas fundamentais do crescimento e do desenvolvimento infantis. Voc conseguiria listar algumas dessas caractersticas? Exponha abaixo.

Affonso Romano de SantAnna mostra, de forma potica, que o crescimento , sobretudo, um processo. Concorda? Sendo o crescimento um processo, caracterizado pelo aumento do nmero e do tamanho das clulas, necessrio que o seu acompanhamento seja feito ao longo do tempo, ou seja, de maneira longitudinal. Anal, as crianas crescem num ritual de obedincia orgnica e de desobedincia civil , no ? As avaliaes transversais (aquelas baseadas em uma nica medida) servem apenas para termos uma impresso inicial sobre o estado nutricional da

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criana, mas no reetem o processo de crescimento em si. Uma nica medida corporal (altura, por exemplo) tambm no capaz de reetir a harmonia do processo de crescimento. Por isso, importante tambm a obteno de mais de uma medida corporal, pois uma criana que est crescendo bem deve faz-lo de maneira harmnica, seguindo um mesmo canal de crescimento ao longo da infncia e da adolescncia, ou seja, deve ter um ritmo constante. Habitualmente, acompanhamos essa harmonia no processo de crescimento atravs da antropometria seqencial das crianas. Existem vrios ndices antropomtricos, mas os que mais nos interessam so peso/idade, altura/idade e permetro ceflico/idade. Cada ndice nos fornece informaes diferentes sobre o crescimento da criana, como mostrado no quadro a seguir.
ndices Caractersticas antropomtricos
Altera-se precocemente em

Equipamentos necessrios
Balana horizontal

Peso/idade

diversos agravos. Obtm-se com facilidade. Apresenta relao com bemestar geral.

(at 16 kg)
Balana plataforma

tipo adulto

Rgua antropomtri Altera-se tardiamente em

ca horizontal
Rgua antropom-

Altura/idade

relao desnutrio Revela processo crnico

trica vertical ou de parede

Altera-se em eventos de gravi-

Permetro ceflico/idade

dade relacionados ao sistema nervoso central. til at os 2 anos.

Fita mtrica

Uma condio fundamental durante a obteno das medidas que os equipamentos estejam em bom estado de conservao, calibrados e tarados. Os dados antropomtricos precisam ser conveis para que possamos tomar decises baseadas neles. Embora a obteno de dados antropomtricos no apresente grande complexidade, preciso ateno a algumas peculiaridades desse procedimento na infncia. Devem ser seguidos, basicamente, quatro passos: 1 - a escolha do equipamento e a obteno das medidas; 2 - o registro das medidas; 3 - a interpretao dos dados antropomtricos; 4 - o compartilhamento das informaes com a famlia.

Para saber mais:

Para saber mais sobre como calibrar e vericar a conservao dos equipamentos, consulte o site http://dtr2004.saude.gov.br/nutricao/documentos/album_antopometria.pdf.

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Passo 1 | A escolha do equipamento e a obteno das medidas

Na avaliao de uma criana com menos de trs anos de idade, o peso deve ser obtido com uma balana peditrica (mecnica ou eletrnica), cuja capacidade , em geral, de at 16kg. O comprimento da criana de 0 a 36 meses deve ser obtido com uma rgua antropomtrica horizontal, preferencialmente as que apresentam uma base de madeira, sobre a qual a criana deve deitar-se. Este tipo de rgua mede uma criana com at 1metro de comprimento. As Figuras 1 e 2 mostram alguns detalhes dos equipamentos usados para pesar e medir a criana pequena.
Fonte: Brasil. Ministrio da Sade. Antropometria como pesar e medir

Figura 1 Balana peditrica mecnica e rgua antropomtrica horizontal

Fonte: Brasil. Ministrio da Sade. Antropometria como pesar e medir

Figura 2 Tcnica de posicionamento da criana na rgua antropomtrica horizontal

Para as crianas maiores de trs anos ou que pesem mais de 16kg e/ou meam mais de 1 m de altura, utiliza-se a balana mecnica tipo adulto e a rgua antropomtrica vertical, preferencialmente a de parede, para a obteno

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do peso e da altura, respectivamente. A Figura 3 mostra esses equipamentos. Nessa idade, as crianas devem ser pesadas e medidas de p.
Fonte: Brasil. Ministrio da Sade. Antropometria como pesar e medir

Figura 3 Balana plataforma adulto e rgua antropomtrica vertical

O permetro ceflico deve ser medido obrigatoriamente at o segundo ano de vida. O instrumento utilizado a ta mtrica convencional, preferencialmente as mais estreitas.

Atividade 7
No CD-ROM deste mdulo, h um vdeo demonstrando como fazer a antropometria de lactentes e de crianas com mais de trs anos. Voc deve assistir a esse vdeo, antes de prosseguir seus estudos. Observe os procedimentos adotados pela enfermeira e compare-os com os que voc tem adotado. H diferenas? Os equipamentos utilizados no vdeo esto disponveis em seu servio de sade? Como est sendo feita a manuteno deles? Como voc pretende solucionar os problemas encontrados? Discuta essas questes com sua equipe e registre suas concluses no portflio.

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Vamos relembrar alguns pontos que precisam ser considerados ao pesar e medir uma criana. Assinale os procedimentos que a enfermeira utilizou ao pesar e medir as crianas no vdeo.

Check list
Conferir a calibragem das balanas antes de utiliz-las. Sempre pesar a criana sem roupas, fraldas ou calados. Vericar se a balana ou a criana no esto tocando a parede ou mveis; Na balana tipo plataforma, vericar se a criana no est segurando partes da balana e se est posicionada no centro do prato. Ao medir a criana, verique se os ps esto bem juntos, os joelhos estendidos e a linha dos olhos perpendicular linha do corpo. Para medir uma criana com menos de 1m, voc precisar pedir ajuda me/acompanhante ou a outro prossional de sade da equipe para posicion-la adequadamente na rgua antropomtrica, como mostra a Figura 2. Sempre cuide dos joelhos e da parte mvel da rgua. Deixe o posicionamento da cabea com o seu auxiliar . Na medida do permetro ceflico, a ta mtrica deve passar sobre as sobrancelhas e na proeminncia occipital. Se necessrio, pea ajuda!

E ento, qual sua opinio sobre a tcnica de antropometria da enfermeira? Anote aqui os seus comentrios.

Agora utilize os itens listados como um check-list de seus procedimentos ao avaliar o crescimento da criana relatada na Atividade 6. Caso voc tenha se lembrado de vericar todos os itens dessa relao ao pesar e medir o seu paciente, voc est de parabns por sua tcnica de antropometria! Caso voc tenha deixado de marcar alguns desses itens, reita sobre suas diculdades, reforce seu estudo com a bibliograa indicada e exercite a tcnica de antropometria com os seus prximos pacientes. Reita sobre as conseqncias de no ter vericado todos os itens e como pretende superar suas diculdades.

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A antropometria um recurso poderoso para o acompanhamento do crescimento e, no Passo 1, voc pde rever aspectos importantes a serem observados na obteno das medidas de crianas de diversas idades. Agora, vamos para o prximo passo: o registro sistemtico das medidas para que possam ser interpretadas adequadamente.

Passo 2 | O registro das medidas

At aqui vimos algumas caractersticas do crescimento da criana: um processo dinmico e contnuo; deve ser harmnico; deve ter um ritmo constante. Uma outra caracterstica importante do processo de crescimento sua variabilidade individual. Isso signica que cada criana cresce de maneira diferente da outra e que isso determinado por sua herana gentica e pelas inuncias do meio ambiente em que ela vive. Pode-se imaginar que isso determina um amplo espectro de formas de crescer. Nosso problema denir quando isso normal ou no. Para resolver esse problema, foram criadas curvas de referncia, nas quais o crescimento de uma criana pode ser comparado ao de outras da mesma idade, sabidamente sadias e com suas necessidades atendidas. Assim, a melhor maneira de registrar os dados antropomtricos e analisar o crescimento de uma criana utilizar as chamadas curvas de referncia. At recentemente, os livros-texto, os manuais para o acompanhamento do crescimento infantil e os organismos internacionais preconizavam o uso das curvas do National Center for Health Statistics (NCHS) para monitorizar o crescimento e o estado nutricional de crianas e adolescentes em todo o mundo. Essas curvas foram construdas em 1977 , a partir de estudos de base populacional nos Estados Unidos. Em 2000, o NCHS divulgou novas curvas de crescimento, elaboradas com metodologia semelhante s de 1977 , porm com aprimoramento das tcnicas estatsticas e aumento do tamanho da amostra de crianas. No entanto, limitaes relacionadas ao grupo populacional estudado, ao padro alimentar adotado pelas crianas includas e outros problemas de natureza metodolgica e estatstica levaram a Organizao Mundial da Sade (OMS) a propor um estudo multicntrico sobre o crescimento infantil para atualizao das curvas de referncia. Entre 1997 e 2003, cerca de 8 500 crianas de seis diferentes culturas e grupos tnicos, inclusive

Para saber mais:

Voc poder obter todos os tipos de curvas de crescimento do NCHS a partir do site http:// www. cdc.gov/growthcharts, cujo acesso e download so gratuitos. No site http://www.who.int/childgrowth/standards/en/, voc encontrar as novas curvas da OMS em percentis e em desvio-padro. O Ministrio da Sade do Brasil optou pelo uso das curvas com percentil na nova Caderneta de Sade da Criana, em circulao a partir de 2007 .

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Glossrio
Percentil uma medida da posio relativa de um indivduo em relao a todos os outros de uma amostra. Por exemplo, se uma pessoa com altura de 1,80m o 90 percentil de uma turma de estudantes, ento 90% da turma tem menos de 1,80m de altura e 10% tem altura superior a 1,80m.

um grupo de crianas brasileiras, foram acompanhadas do nascimento aos cinco anos. Uma das caractersticas mais importantes desse estudo foi o aleitamento materno exclusivo at o sexto ms de vida como critrio de incluso, tornando esse o padro alimentar de referncia para esta faixa etria, e o crescimento dessas crianas, o modelo biolgico de crescimento. Pelo exposto, o Ministrio da Sade adotou, a partir de 2006, essas curvas da OMS para o acompanhamento do peso e da estatura das crianas de 0 a 60 meses no Brasil. Para as crianas de cinco a 10 anos e para a avaliao do permetro ceflico, o Ministrio da Sade recomenda a utilizao das curvas do NCHS de 1977 at que a OMS disponibilize os novos grcos com esses ndices. Nem sempre os servios dispem de curvas para uso individual, mas muito importante que os prossionais de sade tenham suas prprias curvas para consulta e tomada de deciso. Voc pode imprimi-las e plastic-las para o seu uso dirio. A utilizao das curvas de referncia permite: o registro dos dados antropomtricos de uma criana avaliao transversal; o traado do canal de crescimento da criana avaliao longitudinal; a comparao do crescimento da criana com os referenciais de normalidade classicao do estado nutricional; a identicao precoce de alteraes no crescimento da criana interveno precoce. Observe as guras 4 e 5. Elas apresentam algumas curvas de peso X idade do NCHS e da OMS. Para utiliz-las, voc deve identicar a idade da criana no eixo horizontal e seu peso no eixo vertical. O ponto em que essas linhas se cruzam a posio da criana em relao ao grupo de referncia. Repare as diferenas e as semelhanas entre essas curvas e responda atividade 8 a seguir.

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Curvas para meninos de 2 a 20 anos

Estatura x idade e Peso x idade (percentil)

FIGURA 4 Curvas de Estatura x idade e Peso x idade do NCHS de 2000 para meninos de 0 a 20 anos
(Fonte: http://www.cdc.gov/nchs/data/nhanes/growthcharts/set2clinical/cj41c071.pdf).

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Curvas para meninos do nascimento at 5 anos

Peso x idade (percentil)
(Fonte: http://www.who.int/childgrowth/standards/cht_wfa_boys_p_0_5.pdf ).

FIGURA 5 Curvas de estatura X idade e peso X idade da OMS de 2006 para meninos de 0 a 5 anos

Para reetir...
Por que as curvas de crescimento so curvas e no retas? *

Atividade 8
Observando os grcos do NCHS e da OMS, possvel identicar os perodos de estiro nos primeiros 20 anos de vida? Quais so eles? Qual a importncia desses perodos para as crianas e adolescentes? Que cuidados especiais so necessrios nesses perodos?

Porque reetem o processo de crescimento da criana, que no tem uma velocidade constante. H perodos de maior acelerao e outros de menor acelerao do crescimento, o que faz com que trechos da curva sejam mais inclinados do que outros.

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Lembra-se do que o Affonso Romano de SantAnna disse sobre o crescimento das crianas? Mas no crescem todos os dias, de igual maneira, crescem de repente... O que o autor percebeu exatamente o que se d na realidade e que a cincia chamou de perodos de estiro. H perodos de maior acelerao do crescimento, que coincidem com perodos crticos de desenvolvimento e maturao de vrias funes biolgicas, como o primeiro ano de vida e o incio da adolescncia, por exemplo. No difcil imaginar que agravos nesses perodos podem representar danos signicativos para a vida da criana. Alm de registrar os dados em curvas de crescimento, tambm importante o registro das medidas e de seus respectivos percentis no pronturio do paciente e na Caderneta de Sade da Criana (CSC). A atual CSC teve sua origem no incio dos anos 80, quando o Programa de Ateno Integral Sade da Criana (PAISC) foi implantado no Brasil. O Carto da Criana foi o primeiro instrumento de acompanhamento do crescimento proposto pelo PAISC e foi institudo na tentativa de melhor documentar o processo de crescimento e sistematizar o calendrio de imunizaes, uniformizando, assim, essas aes no territrio nacional. Esse instrumento veio sendo aprimorado ao longo dos anos com a introduo de aspectos, como o desenvolvimento neuropsicomotor e cidadania, at chegarmos ao modelo atual, sob a forma de uma caderneta. As aes do PAISC tinham em comum a comprovada eccia, a reduzida complexidade tecnolgica e a possibilidade de organizao da assistncia criana, o que particularmente importante no Acompanhamento do Crescimento e do Desenvolvimento. Chamaremos de nova CSC a caderneta disponibilizada pelo Ministrio da Sade a partir de 2007 , cujas caractersticas e maneira de utilizar discutiremos mais adiante. Veja, na gura 6, as capas do ltimo Carto da Criana do Ministrio da Sade e das CSC de 2005 e 2007 . Voc j conhecia esses instrumentos?

FIGURA 6 - Carto da Criana, Caderneta de Sade da Criana (2005) e nova CSC (2007)

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Os textos a seguir so publicaes do Ministrio da Sade sobre o lanamento da Caderneta de Sade da Criana de 2005 e de 2007 . Veja as novidades!

Caderneta traz mais informaes e ser distribuda a partir de janeiro para todas as crianas, usurias regulares ou no do Sistema nico de Sade
Incentivar e qualicar o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil. Essa uma das prioridades do governo federal dentro da proposta de ateno integral sade da criana e do compromisso pela reduo da mortalidade materna e neonatal. Para isso, o Ministrio da Sade lana, no prximo ms, a nova Caderneta da Criana, com um conjunto de informaes que atendem aos dados bsicos pactuados com os pases do Mercosul. A caderneta ser disponibilizada a qualquer criana do Pas, seja ela usuria regular ou no do Sistema nico de Sade (SUS). A caderneta vem para substituir o atual Carto da Criana, utilizado tradicionalmente para registrar informaes de sade na infncia. A proposta atual de que o eixo da ateno sade infantil seja o crescimento e o desenvolvimento saudvel, que a ateno s patologias seja uma intercorrncia nesse percurso , destaca a coordenadora da Sade da Criana do Ministrio da Sade, Alexia Ferreira. O carto atual vlido apenas para os pequenos com at 7 anos. confeccionado e distribudo pelos estados somente aos servios pblicos de sade e traz espaos para a identicao da criana, o acompanhamento do seu desenvolvimento e o calendrio bsico de vacinao. Apresenta tambm um grco de peso por idade que permite a vigilncia do crescimento.
(Ministrio da Sade, fev. /2005) (disponvel em www.portal.saude.gov.br)

J a Caderneta da Criana vai atender os brasileiros de 0 a 10 anos e ser repassada pelo prprio Ministrio da Sade diretamente aos municpios. A caderneta ter, alm de todos os dados e informaes contidos no Carto da Criana, grco de permetro ceflico para acompanhamento do crescimento e desenvolvimento do crebro; informaes sobre a gravidez, o parto e o ps-parto relacionadas prpria criana; e espao para anotaes sobre sade e doenas. Trar, ainda, orientaes sobre hbitos saudveis de alimentao, combate desnutrio e s anemias carenciais e preveno do sobrepeso e obesidade infantil, preconizadas pela Poltica de Alimentao e Nutrio do Ministrio da Sade. Alm disso, a caderneta ter dicas voltadas para a preveno de acidentes domsticos e violncia, e informaes sobre os direitos da criana.

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Ministrio da Sade atualiza e amplia Caderneta de Sade da Criana

O Ministrio da Sade atualizou e ampliou as orientaes da Caderneta de Sade da Criana. O novo documento j est sendo distribudo aos municpios para ser entregue, ainda na maternidade, a todas as crianas nascidas em instituies pblicas e privadas integrantes ou no da Rede do Sistema nico de Sade (SUS). Tero direito nova Caderneta da Criana os bebs nascidos a partir de janeiro de 2007 , em todo o territrio nacional. O lanamento das novas curvas de crescimento da Organizao Mundial da Sade (OMS), no ano passado, levou o Ministrio da Sade a revisar a Caderneta de Sade da Criana que estava em vigor h dois anos. Tendo em vista estudos que demonstram que 70% das mes fazem uso do documento, aproveitou-se a oportunidade para incluir na nova Caderneta de Sade da Criana uma srie de informaes consideradas importantes para a famlia e para os prossionais de sade no cuidado de crianas de zero a 10 anos. (...) Alm disso, a nova Caderneta de Sade da Criana traz de novidade informaes sobre o registro civil de nascimento e os direitos dos pais (e mais dados sobre os direitos da criana); dicas prticas de amamentao; orientaes voltadas ao acolhimento do beb e adequao do ambiente que vai receb-lo; os 10 passos para uma alimentao saudvel para crianas menores e maiores de dois anos; informaes sobre sade bucal, ocular e auditiva com espaos para preenchimento de dados pessoais; mais orientaes sobre o desenvolvimento afetivo e cuidados em geral, incluindo sinais indicativos de doenas graves e alertas contra a violncia infantil. A nova Caderneta de Sade da Criana tambm a mesma para meninos e meninas, seguindo tendncia mundial. Assim como na verso anterior, a nova Caderneta de Sade da Criana possui campos para identicao do recm-nascido e suas caractersticas ao nascer, para anotaes sobre a gravidez, o parto e o puerprio (o ps-parto) e para registros de acompanhamento da sade, doenas, relatrios de internaes, acidentes, alergias e outros; informaes sobre suplementao preventiva de ferro e vitamina, e o Calendrio Bsico de Vacinao com lacunas para marcaes das vacinas aplicadas. A distribuio dos 3,5 milhes de exemplares da nova Caderneta de Sade da Criana aos municpios vai at meados do ms de maro. A tiragem leva em conta o nmero de nascidos vivos no Brasil do ano de 2006. A Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), vinculada ao Ministrio da Sade, est recebendo a nova Caderneta de Sade da Criana para distribuir s maternidades que atendem por meio de planos de sade e estimullas a utilizar o documento. O Ministrio da Sade trabalha com a possibilidade de a nova Caderneta de Sade da Criana ser utilizada futuramente como Passaporte da Cidadania . A idia transform-la em documento legal da criana para que possa ser usada na matrcula da escola e em viagens , adiantou a Coordenadora da rea Tcnica da Sade da Criana do Ministrio, Ana Sucupira.
CADERNETA DE SADE DA CRIANA

PASSAPORTE DA CIDADANIA

http://aprendiz.uol.com.br/content.view.action?uuid=ef1b07a20af4701000b05acda176a5ae, publicado em 23 de fevereiro de 2007 .

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Atividade 9
Como voc e sua equipe tm registrado o crescimento das crianas de sua rea de abrangncia? Voc tem utilizado a CSC para esse m? As crianas de sua rea de abrangncia tm recebido a CSC na maternidade? Que diculdades voc tem tido para utiliz-la? Que limitaes voc identica nesse instrumento? Coloque suas experincias com a CSC no frum especco na Web e discuta com seus colegas e com seu tutor, formas de superar as diculdades encontradas.

Atividade 10
Durante alguns anos, ainda teremos de conviver com crianas que possuem o Carto da Criana e outras que j receberam os dois modelos de CSC - de 2005 e de 2007 . Pegue um exemplar do Carto da Criana e de cada uma das Cadernetas de Sade da Criana (2005 e 2007), manuseie-os e use o quadro a seguir para compar-los. Marque um X na coluna em que cada caracterstica encontrada.

Caractersticas

Carto da Caderneta Criana de Sade da Criana (2005)

Nova CSC (2007)

Informa sobre os direitos da Criana. Informa sobre os direitos dos pais. Estimula a comunicao com a criana/famlia. Propicia a educao para a sade. Informa sobre o registro civil de nascimento. Fornece informaes sobre a gravidez, parto e puerprio. Fornece informaes sobre o recm-nascido. Permite o registro do acompanhamento da sade bucal, ocular e auditiva. Informa sobre a preveno de acidentes e da violncia domstica. Permite o registro de intercorrncias clnicas. Orienta sobre os cuidados com o recmnascido e a criana. Fornece informaes sobre alimentao.

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Caractersticas

Carto da Caderneta Criana de Sade da Criana (2005)

Nova CSC (2007)

Orienta sobre o aleitamento materno e diculdades com amanentao. Possui grco de permetro ceflico X idade. Possui grco de peso X idade. Possui grco de altura X idade. Permite o registro dos dados antropomtricos. Oferece parmetros do DNPM e estimulao da criana. Orienta sobre os sinais gerais de perigo na criana. Orienta a preveno da anemia ferropriva e hipovitaminose A. Apresenta o calendrio bsico de imunizaes com as doenas que esto sendo prevenidas. Permite o registro das vacinas realizadas.

Ento, qual a sua opinio sobre as mudanas nos instrumentos de acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento da criana propostos pelo Ministrio da Sade? As diferenas so muitas, no ? Como voc deve ter observado ao fazer a Atividade 10, a nova CSC adquiriu um importante carter de instrumento de educao para a sade e para o exerccio da cidadania da criana e de sua famlia. Cabe, ento, a ns, prossionais da sade, estimular pais, mes, colegas e todos os envolvidos com o cuidado da criana a utilizarem a CSC com esse objetivo. Procure ler cuidadosamente as informaes presentes na CSC e identique as melhores oportunidades de compartilh-las com as famlias durante os atendimentos nas unidades de sade. Tambm muito importante estimular o cuidado e o uso da CSC pelas famlias em todos os servios de sade e de educao infantil. Valorizar a CSC fundamental para que os pais tambm o faam! Vamos agora nos familiarizar com os grcos da nova CSC. preciso muita ateno ao preencher os grcos, pois a nova CSC nica para meninos e meninas, ou seja, na mesma caderneta, voc encontrar um grco de permetro ceflico X idade para menina (em rosa) e outro para menino (em azul). O mesmo acontece com os grcos de peso X idade de 0 a 2 anos e de 2 a 5 anos; altura X idade de 0 a 2 anos e de 2 a 5 anos e altura e peso X idade de 5 a 10 anos. Ao todo so 12 grcos! No Anexo 1, voc encontrar alguns detalhes do preenchimento dos grcos disponveis no Carto da Criana e na CSC de 2005. Conra!

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Como vimos, a CSC um instrumento muito til para o acompanhamento da sade da criana. Agora, vamos conhecer o caso da Estefani Lorraine e reetir sobre como a CSC pode nos ajudar a cuidar de sua sade. Para fazer as Atividades 11, 12 e 13, voc precisar ter em mos a nova CSC em branco.

Estefani Lorraine da Silva lha de Beatriz Pereira da Silva e Joo Antnio da Silva, que mudaram-se recentemente para a Rua J, 190 Beco da Biquinha, em Belo Horizonte. A enfermeira Alice, responsvel por essa rea, recebeu D. Beatriz e Estefani no acolhimento, pela primeira vez, em agosto de 2005. Analisando a Caderneta de Sade da Criana de Estefani, Alice informou-se de que a menina nascera no dia 14/05/2005 de parto vaginal a termo, no Hospital Soa Feldman, com Apgar de 9 no 5o. minuto, pesando 2 950 gramas, 49 cm de comprimento e 35 cm de permetro ceflico (PC). Sua me iniciara o pr-natal no 4o. ms de gravidez, zera 5 consultas

e realizou todos os exames solicitados, cujos resultados foram negativos. A menina recebera alta da maternidade com a me, sem intercorrncias perinatais. A me fora orientada a amamentar Estefani exclusivamente ao seio e a lev-la ao Centro de Sade no 5o. dia de vida para fazer o Teste do Pezinho . A criana estava com as vacinas em dia. A me tambm informou que, desde os 2 meses de vida, Estefani sorri quando brincam com ela. Como Estefani estava sem queixas naquele momento, Alice agendou uma consulta de puericultura com o mdico da equipe e parabenizou D. Beatriz por ter trazido a Caderneta de Sade da Criana.

Atividade 11
Transcreva todas as informaes apresentadas no relato da enfermeira Alice para a CSC que voc est utilizando para esta atividade. Todas essas informaes deveriam ter sido registradas na CSC pelos prossionais que assistiram ao parto de Estefani. Que outras informaes poderiam estar registradas e no foram destacadas pela enfermeira Alice? Qual foi a contribuio das informaes registradas na CSC para o atendimento de Estefani? Caso D. Beatriz no tivesse trazido a CSC de Estefani, como Alice poderia se informar sobre a gravidez, parto e ps-parto imediato dessa criana? Discuta essas questes com sua equipe e registre suas concluses no portflio.

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Um dos importantes avanos da CSC vincular a sade da criana com a sade da me. Por isso, foram criados espaos para registrar os dados sobre a gravidez e o parto na CSC. As informaes sobre este perodo se perdem com facilidade, principalmente se o pr-natal foi feito em outro servio, diferente daquele em que a criana est sendo acompanhada. A prpria me, com o tempo, acaba se esquecendo de informaes importantes da gravidez e do parto. O registro dos acontecimentos dessa fase da vida da criana na CSC uma garantia de que essas informaes no sero perdidas. Pelo menos at os 10 anos, no ?

Atividade 12
Vamos, agora, registrar na CSC que voc est usando para esta atividade os atendimentos subseqentes de Estefani. Procure transferir para a CSC todas as informaes oferecidas no texto nos locais mais adequados para isso. responsabilidade de toda a equipe de sade o registro das informaes sobre a sade da criana nas CSC.

Consulta 1 - Em 19/08/2005, D. Beatriz compareceu consulta de puericultura no Centro de Sade informando que havia voltado a trabalhar e que agora Estefani se alimentava de mamadeiras de leite de vaca integral com maisena, 6 vezes por dia, e suco de frutas. Nessa consulta, Estefani estava pesando 5 200 gramas, media 60 cm e seu PC era de 39 cm. A me diz que Estefani vive brincando com as mos na boca e at j est conversando . Foi prescrito sulfato ferroso na dose de 1mg/kg/dia. Consulta 2 - Em 31/10/2005, D. Beatriz levou Estefani ao Centro de Sade porque sua lha estava com diarria h 3 dias. A alimentao continuava a mesma e suas medidas eram agora 5 600 gramas, 63 cm de comprimento e 42 cm de PC. Segundo a me, a criana j era capaz de levantar a cabea e os ombros, quando colocada de bruos, desde 3,5 meses de idade. Agora j ca sentada com apoio. Como Estefani estava hidratada, sua me foi orientada a oferecer-lhe muito lquido e a retornar em 3 dias.

Consulta 3 - D. Beatriz s retornou ao Centro de Sade com Estefani em 05/12/2005, porque a agente comunitria de sade vericou que a criana no havia recebido as vacinas do sexto ms de vida e foi at sua casa lembr-la de faz-lo. A criana, atualmente, alimenta-se com 3 mamadeiras de leite de vaca integral com maisena, sopinha de legumes 2 vezes por dia e uma papa de fruta na colher. Estefani senta-se sem apoio e est comeando a estranhar as pessoas. Est medindo 65,5 cm de comprimento e 43 cm de PC. Seu peso nesta consulta, foi 5 850 gramas. A me recebeu orientaes sobre como melhorar a alimentao de Estefani e foi agendada consulta com o mdico para o prximo ms e uma visita domiciliar da agente comunitria em 15 dias. Consulta 4 - Em 12/01/2006, Estefani foi trazida ao Centro de Sade e suas medidas, nessa consulta, eram 6 500 gramas de peso, 68 cm de comprimento e 44,5 cm de PC.

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Faa um check-list dos procedimentos que devem ser adotados para o registro das informaes na CSC:

Check list
A medida do PC, do peso e da altura ao nascimento esto registrados na linha vertical que passa pelo ponto zero dos respectivos grcos. Em cada ms foi marcado apenas um ponto, correspondendo s medidas obtidas na consulta com data mais prxima ao dia do nascimento. Os pontos foram unidos com uma linha cheia quando as medidas tinham dois meses ou menos de intervalo. Os pontos foram unidos com uma linha pontilhada quando as medidas tinham mais de dois meses de intervalo. Os eventos com possvel repercusso no ganho de peso da criana foram registrados no grco, na linha correspondente ao ms em que aconteceram e na pgina sobre acompanhamento das intercorrncias. Todas as medidas com suas respectivas datas foram anotadas na pgina reservada para o acompanhamento do crescimento. A idade do desmame foi anotada no grco, na linha correspondente ao ms em que aconteceu. A introduo de sulfato ferroso foi anotada na pgina sobre suplementao proltica de ferro. Os marcos do desenvolvimento foram registrados nas idades que apareceram nas pginas destinadas a esse m.

Como voc se saiu? Se tiver esquecido alguns dos itens, volte ao texto e procure registrar, de forma adequada, as informaes que faltaram. Como est cando a CSC de Estefani? Como voc se sentiria, como prossional, se recebesse uma caderneta como a de Estefani? Volte ao caso que voc relatou na Atividade 6. Como voc registrou os dados antropomtricos da criana? Voc utilizou algum instrumento para o registro? Veja se voc se lembrou de todos os aspectos colocados no check-list. Avalie e registre seu desempenho na conduo de seu caso, dando continuidade ao relato do caso.

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Temos agora curvas para o crescimento do PC e da altura e para o ganho de peso de Estefani Lorraine, bem como o registro de fatos importantes que podem estar relacionados ao seu crescimento. Mantenha a CSC de Estefani mo, pois precisaremos dela para nossas prximas discusses.

Passo 3 | Interpretando as informaes e tomando decises

At este momento, j discutimos a importncia de escolher o instrumento adequado para medir a criana, vimos detalhes da tcnica de antropometria em crianas e como registrar os dados antropomtricos nos grcos da nova CSC. O prximo passo interpretar as informaes obtidas. Na gura 7 , voc pode ver os grcos de permetro ceflico, altura e peso por idade da nova CSC.

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47

Figura 7 - Grco peso X idade da nova CSC

Observe o grco de peso X idade da nova CSC. Nele esto delimitadas quatro reas de cores diferentes. Cada rea corresponde a uma classicao do estado nutricional da criana. A primeira questo que voc dever respon-

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der ao interpretar o crescimento de uma criana em que rea do grco est o ponto marcado nesse atendimento? Em outras palavras, em que percentil de peso a criana est neste momento? No quadro a seguir, voc encontra os percentis que delimitam cada rea, qual a classicao do estado nutricional e o que signica essa classicao para a sade da criana. reas Laranja Verde Amarela Vermelha Percentis Peso maior que percentil 97 Peso entre os percentis 10 e 97 Peso entre os percentis 3 e 10 Peso abaixo do percentil 3 Classicao Sobrepeso ou obesidade Peso adequado para a idade O que signica CUIDADO TIMO

Risco nutricional ATENO Desnutrio PERIGO

Lembre-se...
O traado da curva de crescimento deve estar bem visvel, pois exatamente esse efeito visual que discutiremos com as famlias e que nos orientar sobre como est o crescimento da criana.

Vimos, anteriormente, que a avaliao transversal importante, mas no suciente para analisarmos adequadamente o crescimento da criana. Para uma avaliao mais precisa, necessrio analisar, principalmente, o traado da curva de peso, isto , a inclinao da curva. Voc conseguir essa informao unindo os pontos correspondentes s medidas obtidas em atendimentos anteriores. Na lateral do grco, h uma legenda indicando as trs inclinaes possveis para uma curva de crescimento, como mostrado no quadro a seguir.

Inclinao da curva

Interpretao Ganho satisfatrio de peso Ganho insuciente de peso Emagrecimento

Signicado Bom Perigo Grande perigo

O que podemos concluir com isso? Conclumos que precisamos das duas informaes a posio do ponto no grco e a inclinao da curva para avaliarmos o crescimento de uma criana. No quadro a seguir, essas duas informaes foram agrupadas para que voc possa identicar algumas situaes encontradas em crianas menores de cinco anos e escolher a melhor conduta. Observe que, para cada situao, teremos uma conduta especca.

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Condutas recomendadas para algumas situaes de crescimento da criana at 5 anos de idade

Posio do peso Inclinao da curva Condio de crescimento Cuidado: risco de sobrepeso ou obesidade Conduta
Vericar a existncia de erros alimentares. Vericar e estimular a atividade fsica

>P97

Ascendente

regular.
Marcar retorno em 30 dias. Parabenizar a me pelo crescimento

Entre p97 e p10

Ascendente

Satisfatrio

satisfatrio da criana.
Marcar retorno para 30 dias. Investigar possveis intercorrncias que

Entre p97 e p10

Alerta: Horizontal ganho insuciente ou descendente de peso ou emagrecimento

possam justicar a diminuio da velocidade de crescimento e registr-las na Caderneta. Tratar as intercorrncias presentes. Marcar retorno com 30 dias.
Investigar possveis causas com ateno

Entre p10 e p3

Ascendente

Alerta: risco nutricional

especial para o desmame, dentio, intercorrncias infecciosas, formas de cuidado e afeto com a criana e informar me. Tratar intercorrncias clnicas, registrandoas no carto. Marcar retorno com 30 dias.
Investigar possveis causas com ateno

Entre p10 e p3

Insatisfatrio: Horizontal ganho insuciente ou descendente de peso ou emagrecimento

especial para o desmame, dentio, intercorrncias infecciosas, formas de cuidado e afeto com a criana e informar me. Tratar intercorrncias clnicas, registrandoas na Caderneta. Orientar me sobre alimentao especial visando o ganho global de peso. Discutir interveno conjunta da equipe de sade. Realizar nova consulta em intervalo mximo de 15 dias.

Orientar me sobre alimentao especial

visando o ganho global de peso. < P3 Qualquer inclinao Peso baixo

Realizar nova consulta em intervalo

mximo de 15 dias.
Se a criana no ganhar peso, seguir

protocolo para desnutrio.

Adaptado de Sade da Criana: Acompanhamento do Crescimento e do desenvolvimento Infantil , Ministrio da Sade. Braslia, 2002.

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Atividade 13
Utilize o quadro abaixo (exposto no portflio) para interpretar a curva de crescimento de Estefani Lorraine. O Quadro Condutas recomendadas para algumas situaes de crescimento da criana poder ajud-lo nesta atividade. Medidas Posio Inclinao Condio de do ponto* da curva crescimento Possveis explicaes Condutas tomadas pela equipe Seus comentrios

Ao nascimento

Na consulta 1

Na consulta 2

Na consulta 3

Na consulta 4

* Anotar a cor da rea em que o ponto est nesta consulta.

Baseando-se nas informaes fornecidas no texto, no grco da CSC e no quadro que voc acabou de preencher, escreva suas concluses sobre o caso de Estefani.

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COMENTANDO O CASO:
Nossa paciente passou por uns maus pedaos, hein? Estefani Lorraine nasceu em excelentes condies e teve um ganho satisfatrio de peso at os trs meses (ponto na rea verde e curva ascendente). Ela vinha recebendo leite materno at aquele momento, mas, como a me voltou a trabalhar, estava agora recebendo mamadeiras de leite e sucos. A equipe iniciou adequadamente o sulfato ferroso, mas talvez pudesse tambm ter oferecido algumas dicas de como retirar o leite materno e armazen-lo para que Estefani pudesse receb-lo enquanto a me trabalhava. Apesar do crescimento satisfatrio, preocupante o fato de a criana ter cado sem ser atendida na UBS por trs meses, numa das fases mais vulnerveis da infncia. D. Beatriz novamente sumiu da UBS por cerca de dois meses e, quando trouxe Estefani, seu peso j estava no percentil 3 (limite entre as reas amarela e vermelha). Seu ganho de peso nesse perodo foi insatisfatrio (curva reticada) e, agora, encontra-se em risco nutricional. A criana estava com diarria nessa consulta, o que poderia explicar uma perda aguda de peso. Tambm havia sido totalmente desmamada. Poderamos pensar tambm que sua alimentao no estivesse adequada. Seriam, ento, trs possveis explicaes para a situao da criana. Nessa consulta, a me foi orientada a oferecer lquidos em abundncia para Estefani e a retornar em trs dias para reavaliao. D. Beatriz tambm no atendeu a esta orientao. A criana, nesse momento, deveria ser includa entre aquelas de risco, merecendo, portanto, uma ateno especial da equipe. Somente quando a agente comunitria fez a busca ativa que Estefani voltou UBS. Seu estado nutricional havia se agravado. Houve um ganho de peso muito pequeno (curva ascendente) e, aos 7 meses, a criana estava francamente abaixo do percentil 3, ou seja, estava desnutrida. Aparentemente no h explicaes para esse fato, mas poderamos cogitar se a alimentao estava sendo oferecida de forma e em quantidade adequadas, se o sulfato ferroso estava sendo administrado, se a criana estava recebendo os cuidados necessrios (sua vacinao estava atrasada!). Por sua situao de risco, a equipe fez muito bem em programar uma visita domiciliar e em agendar consulta com o mdico. Essa criana e essa famlia precisam de cuidados especiais! A aproximao com a equipe parece ter sido benca, pois, na ltima consulta, Estefani ganhou bastante peso e seu ponto chegou rea amarela. Sua condio passou de desnutrida para risco nutricional, revelando uma recuperao nutricional. Alm de aprender a registrar e interpretar os dados antropomtricos, relacionando-os com os acontecimentos da vida de Estefani, este caso nos ensinou tambm a importncia do vnculo das famlias com a equipe de sade e da necessidade de a equipe estar organizada para captar e acompanhar crianas em situao de risco.

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Voc encontrar mais informaes sobre os problemas encontrados neste caso no Mdulo Agravos Nutricionais. Pode ser interessante tambm voltar Atividade 13 quando terminar este mdulo, pois voc ter aprendido um pouco mais sobre a alimentao da criana e poder melhorar suas anotaes. Uma avaliao completa deve incluir tambm a anlise do crescimento do permetro ceflico e da altura da criana. A interpretao desses ndices antropomtricos difere da do peso quanto aos percentis de normalidade. Enquanto nas curvas peso X idade, a faixa de normalidade vai do percentil 10 ao percentil 97 , para a estatura consideramos como normais todas as crianas acima do percentil 3 para a idade e, no PC, a faixa de normalidade vai do percentil 10 ao percentil 90. Para essas medidas no esperamos encontrar curvas descendentes. Desse modo, as curvas reticadas indicam perigo e as curvas ascendentes signicam crescimento satisfatrio. Veja os algoritmos para tomada de condutas, baseados nos ndices altura X idade e PC X idade. Na Figura 8, voc pode observar esses grcos com as cores que correspondem ao crescimento normal e alterado.

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Figura 8 Grco de altura por idade da nova CSC

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Figura 8 Grco de permetro ceflico da nova CSC

Observe os Algoritmos 1 e 2. Eles orientam como avaliar e conduzir situaes relacionadas ao crescimento da altura e do PC. A principal causa de baixa estatura (altura no percentil < 3) em nosso meio a desnutrio crnica, cujo diagnstico muitas vezes difcil pela falta de informaes da histria pregressa e dos dados antropomtricos da criana. sempre importante correlacionar as medidas de altura e peso. Na desnutrio crnica, observam-se atrasos proporcionais de peso e altura X idade, enquanto na desnutrio aguda, raramente a altura est comprometida. Quando a desnutrio crnica descartada, preciso pensar em diagnsticos diferenciais, principalmente na Baixa Estatura Familiar e no Retardo Constitucional do Crescimento e da Maturao Sexual, alm de outras doenas. A criana com Baixa Estatura Familiar poder ser acompanhada periodicamente pela equipe de sade, conforme o protocolo adotado no servio, mas, nas outras situaes, ser importante o encaminhamento para um pediatra e/ou endocrinologista para esclarecimento diagnstico e tratamento especco, como mostrado no Algoritmo 1.

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Algoritmo 1 Interpretao e condutas baseadas na curva altura X idade

Medir a criana com instrumento adequado Analisar a medida da criana em relao s curvas de referncia

Percentil > 3 Curva ascendente

Percentil < 3 e/ou reticao da curva

Normal

Investigar a possibilidade de desnutrio crnica: Histria pregressa Histria alimentar Comparao com a curva de peso

Acompanhamento pela equipe de sade conforme o protocolo

No

Sim

Avaliar: Corpo bem proporcionado? Desenvolvimento adequado para idade? Sem alteraes ao exame clnico? Velocidade de crescimento constante?

Seguir protocolo de desnutrio

Sim

No

Encaminhar para pediatra e/ou endocrinologista

Baixa estatura familiar

Possvel retardo constitucional do crescimento e da maturao sexual

Idade ssea pouco menor ou igual idade cronolgica Pais com baixa estatura Sem histria familiar positiva para puberdade tardia

Idade ssea menor que idade cronolgica Pais com estatura normal Histria familiar positiva para puberdade tardia

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Alteraes no crescimento do permetro ceflico, de um modo geral, esto associadas a eventos de gravidade, principalmente s doenas neurolgicas. Portanto, que atento(a) a isso, especialmente quando estiver acompanhando uma criana com menos de dois anos de idade. O Algoritmo 2 mostra as principais condutas a serem tomadas em relao medida do PC de uma criana.

Algoritmo 2 - Interpretao e condutas baseados na curva PC X idade

Medir adequadamente o permetro ceflico da criana Analisar a posio do ponto e a inclinao da curva de acordo com as de referncia

Percentil > 10 e < 90 crescimento constante

Percentil >90 crescimento constante

Percentil < 10 e/ou reticao da curva ou percentil > 90 com curva ascendente

Acompanhamento conforme o protocolo

Avaliar cuidadosamente o desenvolvimento neuropsicomotor

Encaminhar para o neuropediatra

Adequado para a idade

Duvidoso ou inadequado para a idade

Pedir avaliao do pediatra de referncia

tambm importante que voc associe as medidas do PC com o desenvolvimento da criana, o que ser discutido na prxima parte desta seo. Caso no se sinta capaz de avaliar com segurana o desenvolvimento de uma criana com PC no percentil > 90, pea ajuda ao pediatra de referncia de sua equipe. Se o crescimento do PC de uma criana estiver no percentil < 10 ou > 90 e/ou a curva for ascendente ou reticada, voc precisa providenciar uma avaliao com um neuropediatra para essa criana o mais rpido possvel. Certique-se de que o encaminhamento foi conseguido e que a criana est sendo devidamente acompanhada pelo especialista.

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Atividade 14
Para terminar sua avaliao do crescimento de Estefani Lorraine, construa na CSC as curvas de PC X idade e altura X idade e interprete de acordo com os algoritmos apresentados. E ento, qual sua opinio sobre o crescimento global de Estefani? Como se explicam as diferenas entre os percentis de peso, altura e PC desta criana? possvel prever um futuro para ela? Como voc apresentaria suas concluses me de Estefani? Registre suas anlises no portflio.

Analisando conjuntamente as curvas de peso, altura e PC de Estefani, voc deve ter chegado a concluses interessantes sobre o processo de crescimento dela. Foi possvel observar que, apesar de a criana ter atingido a faixa vermelha do grco de peso X idade, suas curvas de altura e de permetro ceflico mantiveram-se dentro da rea verde. Isso aconteceu porque, felizmente, a durao da desnutrio de Estefani foi pequena, isto , uma desnutrio aguda. Houve apenas uma pequena mudana de percentil nos grcos de altura e PC X idade entre o sexto e oitavo meses de vida, o que representa uma desacelerao global de crescimento. Com a recuperao do peso, as outras medidas tambm voltaram a aumentar. possvel que os dias difceis por que passou Estefani no deixem marcas denitivas em seu crescimento! Antes de passar adiante, volte ao caso relatado na Atividade 6. Voc modicaria seus diagnsticos e suas condutas em funo das informaes obtidas durante o seu estudo? Pense mais sobre isso e registre suas concluses.

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Falta ainda um passo importante no acompanhamento do crescimento: o compartilhamento das informaes com a famlia, o Passo 4, que dissemos no incio. Deixamos para discutir isso na prxima seo, junto com o acompanhamento do desenvolvimento da criana. Espere mais um pouquinho e chegar l! O primeiro passo para tratar do crescimento das crianas voc j deu: aprendeu a reconhecer quando o crescimento de uma criana est fora dos padres de normalidade. No entanto, no podemos desvincular o crescimento fsico do desenvolvimento neuropsicomotor e da alimentao que a criana est recebendo, no mesmo? Na prxima parte, discutiremos principalmente sobre como acompanhar o desenvolvimento neuropsicomotor. Voc poder tambm aprender um pouco mais sobre como avaliar a alimentao das crianas e como ajudar as famlias a fornecerem uma alimentao saudvel para seus lhos estudando a segunda seo deste mdulo. Agora, siga adiante em seus estudos! No mdulo sobre Agravos Nutricionais, voc ter oportunidade de discutir melhor o que fazer quando detectar problemas com o crescimento, especialmente a desnutrio e a obesidade.

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Parte

Acompanhamento do desenvolvimento infantil

Qual o seu conceito de desenvolvimento infantil? Que importncia tem o desenvolvimento na vida de uma criana? Voc j pensou sobre isso? O conceito mais difundido de desenvolvimento infantil o que diz tratar-se de um processo de aquisio de habilidades progressivamente mais complexas, que levam o indivduo independncia e autonomia. No entanto, devemos reconhecer as limitaes desse conceito. Prossionais de outras reas, como a psicologia e a pedagogia, certamente colocariam mais nfase nos aspectos emocionais, cognitivos e das inter-relaes com o ambiente e com as pessoas. muito positivo conhecer a viso que os demais prossionais que lidam com a criana tm sobre o desenvolvimento infantil porque nos revela a amplitude e a complexidade do tema. A taxa de mortalidade infantil no Brasil vem diminuindo progressivamente nos ltimos 20 anos. Isso signica que mais crianas de todos os estratos sociais vm sobrevivendo s adversidades encontradas pela vida, o que coloca para toda a sociedade o desao e o compromisso de assegurar a essas crianas o seu bem-estar e sua qualidade de vida. A Organizao Mundial da Sade estima que 10% da populao de qualquer pas do mundo sejam portadores de algum tipo de decincia. Sabe-se, tambm, que a deteco precoce e a interveno oportuna so determinantes do prognstico dessas pessoas. As decincias fsicas ou mentais mais graves so, de modo geral, mais facilmente diagnosticadas pelos prossionais de sade. No entanto, as decincias mais sutis que, muitas vezes, tm repercusses importantes na adaptao social do indivduo, passam desapercebidas por muitos anos. Um exemplo comum o atraso isolado da linguagem. Freqentemente, o problema s valorizado no incio da idade escolar, quando a criana comea a apresentar as primeiras diculdades de alfabetizao, que podem levar a outros problemas mais srios de aprendizagem. Numa viso drstica da situao, o atraso

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na linguagem poderia estar relacionado evaso escolar, diminuindo as chances de esse indivduo inserir-se no mercado de trabalho.

Assegurar a plenitude do desenvolvimento infantil signica dar ao indivduo as condies mnimas essenciais para sua realizao como ser humano, seja do ponto de vista emocional, prossional ou social.

Vamos reetir sobre como os prossionais de sade tm lidado com o acompanhamento do desenvolvimento infantil e que tipo de diculdades so encontradas no dia-a-dia desses prossionais, lendo o artigo sugerido a seguir, publicado na revista Cadernos de Sade Pblica em 2003. Este um dos poucos artigos no Brasil que avalia a atitude dos prossionais de sade em relao ao acompanhamento do desenvolvimento infantil. Leia-o atentamente e faa a atividade 11. O artigo est disponvel, na ntegra, no endereo http://www.scielo.br/pdf/csp/v19n6/a13v19n6.pdf.

Avaliao das prticas e conhecimentos de prossionais da ateno primria sade sobre vigilncia do desenvolvimento infantil
Amira Consulo de Melo Figueiras 1; Rosana Fiorini Puccini 2; Edina Mariko Koga da Silva 2; Mrcia Regina Marcondes Pedromnico 2
1

Departamento de Assistncia Materno-Infantil II, Universidade Federal do Par. Rua do Sol, 135, Ananindeua, PA 67030-380, Brasil. agueiras@amazon.com.br Departamento de Pediatria, Universidade Federal de So Paulo. Rua Botucatu, 598, So Paulo, SP 04023-062, Brasil. rfpuccini@terra.com.br; edinaksilva@osite.com.br; arrym@uol.com.br

Resumo O objetivo desta pesquisa foi avaliar os conhecimentos e prticas relacionados vigilncia do desenvolvimento da criana de 160 prossionais que atuam na ateno primria sade, no Municpio de Belm, Par. Foram selecionados 40 mdicos e 40 enfermeiros de Unidades Municipais de Sade (UMS), e 40 mdicos e 40 enfermeiros do Programa da Famlia Saudvel (PFS). Na avaliao dos conhecimentos por meio da aplicao de teste objetivo, o percentual de acerto foi de 63,7% para mdicos das UMSs, 57 ,3% para mdicos do PFS, 62,1% para os enfermeiros do PFS e 54,3% para

enfermeiros das UMSs. Na avaliao das prticas, apenas 21,8% das mes informaram que foram indagadas sobre o desenvolvimento dos seus lhos, 27 ,6%, que o prossional perguntou ou observou o desenvolvimento da sua criana, e 14,4% que receberam orientao sobre como estimul-las. Conclumos que mdicos e enfermeiros da ateno primria no Municpio de Belm apresentam decincias nos conhecimentos sobre desenvolvimento infantil e que a vigilncia do desenvolvimento no realizada de forma satisfatria, sendo necessrias sensibilizao e capacitao dos prossionais para essa prtica.(Cad. Sade Pblica v.19 n.6 Rio de Janeiro nov./dez. 2003)

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Atividade 15
A que voc atribui o baixo nvel de conhecimento sobre o desenvolvimento infantil e o pequeno percentual de crianas cujo desenvolvimento foi avaliado pelos prossionais de sade em Belm? Voc se identica com esta situao? De que maneira voc e sua equipe tm acompanhado o desenvolvimento das crianas de sua rea de abrangncia? Que tipo de diculdades voc e sua equipe encontram em sua prtica diria? O que voc e sua equipe consideram necessrio para superar essas diculdades?

No frum especco desta aula no ambiente virtual, voc poder discutir com seus colegas e tutores o artigo de Belm do Par, colocando seus comentrios e suas concluses. Cada aluno dever oferecer, pelo menos, trs caminhos possveis para superar as diculdades para acompanhar o desenvolvimento infantil e comentar as opinies de um colega.

Assim como o crescimento, o desenvolvimento infantil est na dependncia de fatores intrnsecos e extrnsecos para sua plena realizao. Esses fatores esto em constante interao e so interdependentes. Para aprender a falar, por exemplo, uma criana precisa do amadurecimento de suas funes neuromusculares, mas tambm precisa do estmulo sonoro do ambiente para que os fonemas sejam ouvidos, incorporados, vocalizados, adquiram signicado e tornem-se ferramenta de comunicao. Precisa tambm do outro, de algum com quem possa exercitar essa nova aquisio. Essa aquisio, por outro lado, possibilita uma nova maneira de relacionar com o mundo e com as pessoas, colocando a criana diante de novos desaos de aprendizagem, cuja superao dependero novamente do amadurecimento de novas funes neuromusculares e assim por diante. Tudo isso faz com que existam enormes variaes no processo de desenvolvimento de indivduo para indivduo, de sociedade para sociedade, de um estrato social para outro.

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Atividade 16
Se o desenvolvimento infantil fortemente inuenciado pelo ambiente sociocultural em que a criana est inserida, voc precisar tambm conhecer e compreender a comunidade em que atua, sob esse ponto de vista, para ter propostas adequadas de interveno em cada caso. Para essa atividade, os ACS de sua equipe podero dar contribuies interessantes. Pea ajuda a eles! Qual a histria dessa comunidade? Como ela foi formada? Qual a ocupao das pessoas? Que equipamentos sociais existem em sua rea de abrangncia? Existem outras organizaes sociais atuantes? De modo geral, como as crianas pequenas so cuidadas? H creches? Quais so as opes de lazer para as pessoas das diversas idades? Como o brincar das crianas em cada idade? H casos de violncia contra a criana? Como a comunidade se comporta diante dessas situaes? Pense em outros aspectos relacionados ao ambiente sociocultural que possam estar interferindo nas possibilidades de promoo do desenvolvimento infantil nessa comunidade. Discuta com a equipe e com as lideranas locais formas de enfrentar os problemas encontrados. Registre, no mapa contextual, suas concluses.

Certamente, a infncia das crianas de sua rea de abrangncia muito diferente da nossa. Seja pelo tempo que passou, seja por suas condies de vida. O cantor e compositor Oswaldo Montenegro tem uma cano belssima em que coloca seu sentimento sobre o mundo que seu lho tem para viver e se desenvolver. Conra!

Ao Nosso Filho Morena

Se hoje tua mo no tem manga ou goiaba Se a nossa pelada se foi com o dia Te peo desculpas, me abraa, meu lho, perdoa esta melancolia. Se hoje voc no estranha a crueza dos lagos sem peixe, da rua vazia, Te olho sem jeito, me abraa, meu lho, no sei se eu tentei tanto quanto eu podia. Se hoje teus olhos vislumbram com medo Voc j no v e eu juro que havia te afago o cabelo, me abraa, meu lho, perdoa essa minha agonia. Se deixo voc no absurdo planeta Sem pique bandeira e pelada vadia, Fujo do teu olho, me abraa, meu lho, No sei se eu tentei, mas voc merecia. Oswaldo Montenegro

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Voc tambm tem esse sentimento de responsabilidade para com a infncia de nossas crianas? Pois, ento, no o perca! Arregace as mangas e mos obra! Nossas crianas merecem nosso investimento num mundo melhor para se viver e ser criana! Alm das inuncias ambientais, existem outras situaes individuais que podem colocar em risco o processo de desenvolvimento infantil. O resumo a seguir traz informaes sobre os fatores de risco relacionados suspeita de atraso do desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) em crianas at 12 meses no Municpio de Pelotas (RS). importante que voc o leia para enriquecer seus estudos. O artigo poder ser lido, na ntegra, no endereo http://www.scielo.br/pdf/jped/v78n2/v78n2a07 .pdf

Fatores de risco para suspeita de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor aos 12 meses de vida
Ricardo Halpern, Elsa R.J. Giugliani, Csar G. Victora, Fernando C. Barros, Bernardo L. Horta Objetivo: Vericar a prevalncia de suspeita de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor aos 12 meses nas crianas nascidas em Pelotas, RS, em 1993, e seus possveis determinantes. Mtodos: Uma amostra de 20% (1.363 crianas) de uma coorte de crianas nascidas nos hospitais de Pelotas, RS, durante o ano de 1993, foi avaliada aos 12 meses quanto ao desenvolvimento neuropsicomotor, atravs da aplicao do teste de Denver II. As crianas que tiveram dois ou mais itens de falha no teste foram consideradas suspeitas de apresentarem atraso no desenvolvimento. As variveis independentes escolhidas pertenciam a diferentes nveis de determinao de atraso, conforme modelo terico hierarquizado (socioeconmico, reprodutivo e ambiental, condies ao nascer, ateno criana, nutrio e morbidade). A anlise foi realizada utilizando-se o X2 de Mantel-Haenszel e tcnica multivariada atravs de regresso logstica, com o objetivo de controlar possveis fatores de confuso. Resultados: Das 1.363 crianas avaliadas aos 12 meses, 463 (34%) apresentaram teste de Denver II suspeito de atraso no desenvolvimento. Na anlise multivariada, aps controle de variveis de confuso, vericou-se que as crianas que tinham maior risco de suspeita de atraso em seu desenvolvimento foram: as mais pobres (OR= 1,5), as que haviam nascido com mais baixo peso (OR= 4,0), as que apresentaram idade gestacional menor do que 37 semanas (OR= 1,6), as que tinham mais de trs irmos (OR= 1,9) e as que haviam recebido leite materno por menos de trs meses (OR=1,6) ou no haviam sido amamentadas (OR= 1,9). As crianas que apresentaram um ndice peso/idade aos seis meses menor ou igual a 2 desvios-padro da referncia tiveram um risco dez vezes maior de suspeita de atraso no desenvolvimento. Concluses: Este estudo refora a caracterstica multifatorial do desenvolvimento e o conceito de efeito cumulativo de risco. Na populao estudada, a parcela mais desfavorecida acumula os fatores (sociais, econmicos e biolgicos) que determinam uma maior chance de atraso no desenvolvimento das crianas. J Pediatr (Rio J) 2000;76(6):421-8

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Atividade 17
Qual a sua opinio sobre a prevalncia de suspeita de atraso do DNPM encontrada em Pelotas? Voc tem idia dessa prevalncia em sua rea? A realidade descrita neste estudo se assemelha sua? Em que ponto? Voc j analisou coletivamente a situao do desenvolvimento infantil em sua rea de abrangncia? comum encontrar atrasos? Em sua opinio, que outros fatores poderiam estar relacionados ao atraso do DNPM dessas crianas? Registre suas respostas a essas questes no seu mapa contextual.

Pode-se imaginar que acompanhar o desenvolvimento de uma criana algo mais complexo do que acompanhar seu crescimento fsico. preciso, muito mais do que instrumentos de avaliao. necessrio tambm identicar os fatores de risco (biolgicos, sociais, econmicos) a que esta criana est exposta, conhecer as crenas, costumes e mitos de sua comunidade e, sobretudo, suas relaes pessoais, especialmente, as de sua famlia. Uma vez delineado o contexto geral da criana, o prximo passo avaliar seu processo de desenvolvimento por meio de instrumentos especcos. Existem vrios tipos de instrumentos, de maior ou menor complexidade, mas, de modo geral, todos se baseiam nos chamados marcos do desenvolvimento. Esses instrumentos reetem o desenvolvimento de comportamentos adaptativos, cuja seqncia relativamente padronizada na espcie humana, independentemente da populao em estudo. A seqncia em que os marcos do desenvolvimento aparecem e desaparecem determinada, em grande parte, pelo processo de maturao do sistema nervoso e pela forma de criao e cuidado com a criana em nossa sociedade. No entanto, alguns autores tm demonstrado diferenas na idade de aquisio de determinadas habilidades em funo do gnero e da populao estudada, de modo que a utilizao de instrumentos padronizados de avaliao deve ser considerada apenas um teste de screening (triagem) e no uma conrmao diagnstica. Quais so os instrumentos de avaliao e acompanhamento do desenvolvimento infantil que voc conhece? Com qual voc tem mais familiaridade? Neste mdulo, discutiremos apenas os marcos do desenvolvimento apresentados na Caderneta de Sade da Criana, a Vigilncia do Desenvolvimento Infantil na Ateno Primria Sade no Contexto da

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Experimentando
Nos testes de triagem comum trabalharmos com o percentil 90, pois esta considerada a idade limite para uma criana normal atingir aquele marco evolutivo. Pegue uma escala de sua preferncia e faa algumas observaes com crianas de vrias faixas etrias! Suas observaes coincidem com os marcos da escala?

No nosso dia-a-dia
Voc poder montar um pequeno kit, com objetos simples, que o ajudar durante a avaliao da criana. Coloque alguns lpis de cor, algum chocalho ou sineta, alguns brinquedos de plstico de tamanho mdio, de cores, texturas e formas diferentes.

AIDPI e a Avaliao do Desenvolvimento Psicomotor do CLAP (Centro Latino-americano de Perinatologia e Desenvolvimento Humano) por serem mais adequadas realidade do atendimento na ateno bsica. Esses instrumentos podem ser considerados complementares, servindo a objetivos especcos como ser discutido a seguir. Caso tenha interesse em conhecer outros instrumentos e aprofundar seu estudo, consulte a bibliograa sugerida no nal do mdulo. Como vimos, o desenvolvimento representa a capacidade de desempenhar tarefas cada vez mais complexas. Para isso, so necessrias habilidades de diversas naturezas, que devem interagir e se complementar para que a criana tenha sucesso na execuo de suas tarefas. A maioria dos instrumentos de avaliao consideram pelo menos quatro reas diferentes do desenvolvimento infantil. So elas o desenvolvimento motor no (coordenao), motor grosseiro, pessoal-social (ou adaptativo) e a linguagem. Em cada uma dessas reas existem determinadas aquisies que so consideradas marcos evolutivos em cada faixa etria, por caracterizarem bastante aquela idade ou por sua importncia para novas aquisies. No entanto, a variao do ritmo individual nos leva a estabelecer limites de normalidade, isto , uma idade mnima e mxima em que crianas devem adquirir certas habilidades. a partir desses limites que so montadas as escalas para avaliao do desenvolvimento. De modo geral, essas escalas consideram o percentil 25 como a idade mnima em que as crianas podem adquirir determinada habilidade e o percentil 90, a idade mxima para aquisio dessa mesma habilidade. O acompanhamento do desenvolvimento deve fazer parte da rotina de atendimento da criana em todos os servios de sade. No so necessrios momentos, equipamentos, objetos ou espaos especiais para sua realizao. O mais importante que ela seja feita de maneira seqencial e utilizando sempre o mesmo instrumento. Deve-se levar em considerao as condies gerais e de sade da criana no momento do exame. Procure avaliar o desenvolvimento em um momento em que a criana esteja alerta, mas que no esteja excessivamente com fome ou com sede, que no esteja febril ou que no tenha acabado de mamar, por exemplo. prefervel adiar a avaliao do desenvolvimento para uma outra oportunidade do que faz-lo em condies inadequadas.

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2 a 4 meses
O beb est mais ativo. Quando colocado de bruos, levanta a cabea e os ombros. Idade: Segue com os olhos pessoas e objetos que esto perto dele. Idade: Brinca com a voz e tenta conversar, falando aaa, ggg, rrr. Idade: Descobre as mos, comea a brincar com elas e gosta de lev-las boca. Idade: O que mais ele faz?

Desenvolvendo-se com afeto

Quando vocs oferecerem algo para seu beb (comida, agasalho ou brinquedo), lembrem-se de esperar um pouco para ver a sua reao. Com isso, ele aprender a expressar aceitao, prazer e desconforto e vocs conhecero melhor seu beb.

Desenvolvendo-se com segurana

Para evitar sufocamento, ajuste os lenis sob o colcho, cuidando para que o rosto do beb no tenha possibilidade de ser encoberto por lenis, cobertores, travesseiros e almofadas. No carro, desde o nascimento, a criana deve ir sempre no banco de trs, em bero apropriado para transporte, xado no banco.

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Figura 9 Folha para avaliao do desenvolvimento de 2 a 4 meses na nova CSC

A nova Caderneta de Sade da Criana, dentro de sua proposta de ateno integral sade, traz quatro marcos do desenvolvimento, baseado na Escala de Denver, em determinadas faixas etrias _ do nascimento at os dois anos de idade (Figura 9). Dos trs aos 10 anos, so apresentados alguns marcos relacionados principalmente adaptao social e escolar da criana. Abaixo de cada marco, h espao para o registro da idade em que a criana adquiriu aquela habilidade e, em cada faixa etria, pergunta-se: o que mais a criana consegue fazer? Essa pergunta estimula os pais a observarem mais atentamente o desenvolvimento de seus lhos. Em seguida, so oferecidas informaes sobre como promover o desenvolvimento com afeto e segurana em cada faixa etria. Veja como o aspecto da educao para a sade foi reforado na nova CSC! A nova CSC, de fato, possibilita uma melhor avaliao do DNPM, sendo extremamente til para ajudar as famlias a compreenderem o processo de desenvolvimento de seus lhos. No entanto, as faixas etrias apresentadas so, em algumas situaes, muito amplas, o que pode representar demora na deteco de atrasos. Alm disso, no oferece para os prossionais de sade os referenciais de normalidade e as condutas a serem tomadas em cada situao. Nesse sentido, a proposta de Vigilncia do Desenvolvimento na Ateno Primria Sade representa um instrumento mais completo, renado e til, especialmente nos casos em que h fatores de risco para o atraso do DNPM. Veremos mais sobre essa proposta adiante.

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Atividade 18
Agora, volte Atividade 11 e 12. Lembra-se da Estefani Lorraine? Vamos transferir para a Caderneta de Sade dela as informaes relativas ao seu desenvolvimento neuropsicomotor. Voc deve anotar, no espao apropriado, a idade em que a me relata que determinado marco do desenvolvimento foi adquirido. E, ento, como est o DNPM de Estefani? Como voc relaciona o crescimento e o desenvolvimento de Estefani? O que voc diria D. Beatriz sobre o desenvolvimento de sua lha? Registre suas respostas no portflio.

Dona Beatriz, me de Estefani, no revelou todas as habilidades de sua lha em cada consulta. Isso prejudica um pouco nossa avaliao do desenvolvimento global da criana, porque algumas reas do desenvolvimento podem estar comprometidas e outras no. Voc dever ter percebido que, com as poucas informaes que temos, os problemas de crescimento de Estefani parecem no ter afetado o seu desenvolvimento neuropsicomotor. Provavelmente, isso aconteceu porque a durao da desnutrio dessa criana foi curta. A equipe de sade tambm pode ter contribudo, orientando D. Beatriz a como estimular, com afeto e segurana, o desenvolvimento da menina. A nova CSC traz essas orientaes para cada faixa etria. Conra! A proposta de Vigilncia do Desenvolvimento na Ateno Primria Sade um instrumento sistematizado para deteco de problemas no desenvolvimento de crianas de um semana a dois anos, nos moldes da Assistncia Integral s Doenas Prevalentes na Infncia (AIDPI). Este instrumento utiliza no s a observao de posturas, comportamentos e reexos presentes em determinadas faixas etrias, mas tambm informaes sobre fatores de risco, a opinio dos pais sobre o desenvolvimento de seu lho, a medida do permetro ceflico e a presena de alteraes fenotpicas ao exame fsico. Trata-se de uma avaliao sistematizada, acoplada a uma proposta de conduta. Avalia o marco principal de cada rea do desenvolvimento (motor no, motor grosseiro, linguagem e pessoal-social) e considera como ponto de corte o percentil 90 para cada idade para a aquisio das habilidades, isto , quando 90% das crianas j tero adquirido tais habilidades. Os marcos escolhidos foram retirados de escalas de desenvolvimento de diversos autores j consagrados nessa rea (Lefvre & Diament, Bayley, Gesell, entre outros). Prope como estratgia os seguintes passos: perguntar, investigar, observar, classicar como est o desenvolvimento e decidir qual a conduta a ser proposta para a me e a criana.

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Passo 1 | Perguntar e investigar:

Perguntar e investigar sobre os fatores de risco e a opinio da me sobre o desenvolvimento do seu lho. No primeiro atendimento criana, devem ser feitas as seguintes perguntas aos pais: 1 - Como foi a gestao de sua criana? Quanto tempo durou? 2 - Como foi o parto de sua criana? 3 - Quanto pesou sua criana ao nascer? 4 - Ela teve algum problema logo aps o nascimento? 5 - Sua criana apresentou algum problema de sade mais grave at hoje? 6 - Os pais da criana so parentes? 7 - Existe alguma pessoa da famlia com problemas mentais ou fsicos? Com essas perguntas voc estar identicando os principais fatores de risco biolgico para o atraso no desenvolvimento, como prematuridade, baixo peso ao nascer, infeces na gravidez, uso de medicamentos ou exposio radiao durante a gravidez, tocotraumatismos e outros problemas de sade adquiridos aps o nascimento, como infeces do sistema nervoso central, traumas cranianos, etc. importante tambm procurar saber se existem outros fatores de risco na famlia da criana, como alcoolismo, uso de drogas e violncia. Procure saber tambm qual a opinio da famlia sobre o desenvolvimento da criana, sobre como e com quem a criana costuma brincar, onde e com quem ca a maior parte do dia. Vrios estudos tm demonstrado que a opinio da me sobre o desenvolvimento de seu lho de grande utilidade para a deteco precoce de problemas nessa rea. Se voc detectar quaisquer problemas na gestao, parto, no cuidado com a criana ou na famlia, dever car especialmente atento ao desenvolvimento dessa criana.

Para saber mais

Em 2005, a OPAS divulgou o Manual para Vigilncia do Desenvolvimento Infantil no Contexto da AIDPI, que foi organizado pela Dra. Amira Figueiras, de Belm do Par, e outros colaboradores, especicamente voltado para a utilizao na ateno primria a sade. O manual encontra-se disponvel, na ntegra, no site: http:// www.paho.org/spanish/ad/fch/ca/ si-desenvolvimento.pdf . Alm do excelente contedo, o manual cou muito bonito! Vale a pena conferir!

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Glossrio
Reexo de Moro fazer um estmulo sonoro forte logo acima da cabea da criana. A resposta a seqncia extenso, abduo e elevao de ambos os membros superiores, seguidas de retorno posio etida em aduo. Deve ambos ser simtrico. Reexo cocleopalpebral bater palmas a cerca de 30 cm de cada ouvido e observar o piscar bilateral e simultneo dos olhos. Pode estar ausente nos casos de surdez.

Passo 2 | Vericar e observar:

Vericar e observar a forma da cabea, medir o permetro ceflico e vericar em qual percentil se encontram essas medidas no Grco de Permetro Ceflico do NCHS (pode ser obtido no site: http://www.cdc.gov ou pode-se utilizar o que est disponvel na nova CSC). Vericar tambm se existem alteraes fenotpicas, tais como implantao baixa de orelhas, olhos muito afastados, nmero e tamanho dos dedos dos ps e das mos, etc. Observar se a criana cumpre com o conjunto de aquisies previstas para a sua faixa etria. Existe um quadro para avaliao do desenvolvimento da criana que tem menos de dois anos e outro para crianas de dois meses a dois anos. Voc deve escolher o quadro adequado para a faixa etria da criana que est sendo avaliada (Quadros 1 e 2). Para as crianas de at um ms de idade, voc deve observar a presena de reexos primitivos, como os reexos de Moro, ccleo-palpebral e de suco, e a postura com braos e pernas exionadas e mos fechadas. As habilidades esperadas para uma criana de um a dois meses tambm esto no Quadro 1.

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Quadro 1: Vericao do desenvolvimento da criana menor de 2 meses de idade

Perguntar: Realizou pr-natal? Houve algum problema durante a gestao, parto ou nascimento de seu lho? Nasceu prematuro? Quanto pesou ao nascer? Seu lho j teve alguma doena grave, como meningite, traumatismo craniano ou convulses? A senhora e o pai da criana so parentes? Existe algum caso de decincia na famlia? O que a senhora acha do desenvolvimento de seu lho? Faa perguntas adicionais: Existem outros fatores de risco como violncia domstica, depresso materna, drogas, alcoolismo, etc? Observe e determine: Permetro ceflico Presena de alteraes fenotpicas Lembre-se: Se a me disse que seu lho tem algum problema no desenvolvimento, que mais atento na avaliao dessa criana. Classicar o desenvolvimento Menor de 1 ms Reexo de Moro Reexo cocleopalpebral Reexo de suco Braos e pernas exionados Mos fechadas

1 Ms a <2 meses Vocaliza Esperneia alternadamente Abre as mos Sorriso social

Reexos e habilidades para a faixa

etria esto presentes. Permetro ceflico entre P10 e P90. Ausncia de alteraes fenotpicas ou presena de menos de 3 dessas alteraes. No existem fatores de risco.
Reexos e habilidades para a faixa

Desenvolvimento normal

Elogiar a me. Orientar a me para continuar estimu-

lando seu lho.

Agendar retorno conforme rotina do

servio.
Informar a me sobre os sinais de

alerta para retornar antes. Desenvolvimento normal com fator de risco

Orientar a me sobre a estimulao

etria esto presentes. Permetro ceflico entre P10 e P90. Ausncia de alteraes fenotpicas ou presena de menos de 3 dessas alteraes. Existe um ou mais fatores de risco.
Ausncia de um ou mais reexos/ha-

do lho.
Marcar retorno no mximo em 15 dias. Informar a me sobre os sinais de

alerta para retornar antes do marcado.

bilidades para a sua faixa etria ou Permetro ceflico <P10 e >P90 ou Presena de 3 ou mais alteraes fenotpicas.

Provvel atraso no desenvolvimento

Referir para avaliao

neuropsicomotora.

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Para uma criana de dois meses a dois anos, voc deve utilizar o Quadro 2. Escolha a faixa etria que ir utilizar da seguinte forma: Criana de 2 a menos de 4 meses habilidades para 2 meses Criana de 4 a menos de 6 meses habilidades para 4 meses Criana de 6 a menos de 9 meses habilidades para 6 meses Criana de 9 a menos de 12 meses habilidades para 9 meses Criana de 12 a menos de 15 meses habilidades para 12 meses Criana de 15 a menos de 18 meses habilidades para 15 meses Criana de 18 a menos de 24 meses habilidades para 18 meses Criana de 24 meses completos habilidades para 24 meses Aplique os testes da faixa etria escolhida. Caso um ou mais marcos dessa faixa etria estiver ausente, aplique tambm os testes da faixa etria anterior. Isso ter importncia para classicar o desenvolvimento da criana.

Atividade 19
No material que voc recebeu para este mdulo, h um vdeo sobre a proposta de Vigilncia do Desenvolvimento no Contexto do AIDPI. Procure reservar cerca de 30 minutos para assirtir demonstrao de como pesquisar os marcos do desenvolvimento em crianas de dois meses a dois anos de idade. Convide sua equipe para assistir ao vdeo junto com voc. Isso ajudar a tornar o trabalho de vocs mais uniforme. Reserve algum tempo para que possam discutir as possibilidades de sua equipe utilizar este manual em sua realidade de trabalho. Registre uma sntese de suas discusses.

Passo 3 | Classicar
De acordo com a resposta da criana aos testes aplicados, seu desenvolvimento poder ser classicado em quatro categorias: Desenvolvimento normal (rea verde) Desenvolvimento normal com fatores de risco (rea amarela) Possvel atraso do desenvolvimento (rea amarela) Provvel atraso no desenvolvimento (rea vermelha) Observe nos Quadros 1 e 2 as informaes que permitem classicar a criana em uma ou outra categoria.

Quadro 2: vericar o desenvolvimento da criana de 2 meses a 2 anos de idade

2 meses observa rosto da me/observador segue objeto na linha mdia reage ao som eleva a cabea
Todos os marcos

4 meses responde ao examinador segura objetos ri, emitindo sons sentado, sustenta a cabea 6 meses tenta alcanar brinquedo leva objetos boca volta-se para o som vira-se sozinho/ rola
Todos os marcos

Desenvolvimento Elogiar a me para a faixa etria normal Orientar a esto presentes me para continuar Permetro ceflico <P10 e estimulando >P90 seu lho. Presena de 3 ou Agendar retormais alteraes no conforme fenotpicas rotina do servio Informar a me sobre os sinais de alerta para retornar antes Desenvolvimento para a sua normal com fator faixa etria esto de risco presentes, mas existe um ou mais fatores de risco
Ausncia de um Orientar a

Perguntar: Realizou pr-natal? Houve algum problema durante a gestao, parto ou nascimento de seu lho? Nasceu prematuro? Quanto pesou ao nascer? Seu lho j teve alguma doena grave como meningite, traumatismo craniano ou convulses? A senhora e o pai da criana so parentes? Existe algum caso de deicincia na famlia? O que a senhora acha do desenvolvimento de seu lho? 9 meses brinca de escondeu-achou transfere objetos de uma mo para outra duplica slabas (mama, papa) senta sem apoio 12 meses imita gestos previamente ensinados segura objetos pequenos com pina digito-digital fala jarges anda com apoio 15 meses imita gestos simples a pedido coloca cubos na caneca diz uma palavra anda sem apoio 18 meses pega objeto quando solicitado rabisca espontaneamente diz 3 palavras anda para trs 2 anos retira uma vestimenta constri torre com 3 cubos aponta 2 partes do corpo chuta a bola Classicar o desenvolvimento Possvel ou mais marcos atraso no para a sua faixa desenvolvimento etria (mas todos os marcos da faixa etria anterior esto presentes.)
Ausncia de um

Faa perguntas adicionais: Existem outros fatores de risco, como violncia domstica, depresso materna, drogas, alcoolismo, etc?

me sobre a estimulao do lho. Marcar retorno no mximo em 30 dias. Informar a me sobre os sinais de alerta para retornar antes

Observe e determine: Permetro ceflico Presena de alteraes fenotpicas

Lembre-se: Se a me disse que seu lho tem algum problema no desenvolvimento, que mais atento na avaliao desta criana.

Provvel Referir para ou mais marcos atraso no avaliao para a sua faixa desenvolvimento neuropsicoetria anterior ou motora. Permetro ceflico <P10 e >P90 ou Presena de 3 ou mais alteraes fenotpicas

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Passo 4 | Decidir
Para cada classicao, voc dever escolher a conduta mais apropriada de acordo com os Quadros 1 e 2. As crianas cujo desenvolvimento pode ser considerado normal, podero ser acompanhadas dentro da rotina de cada servio de acordo com sua faixa etria. A famlia deve ser elogiada por estar estimulando adequadamente a criana e orientada sobre as prximas etapas de seu desenvolvimento. sempre oportuno discutir com a famlia a preveno de acidentes domsticos comuns em cada faixa etria. Esto classicadas na rea amarela as crianas com desenvolvimento normal, mas que apresentam fatores de risco de natureza biolgica ou psicossocial. Estas crianas precisaro ser acompanhadas com mais ateno para que possveis alteraes em seu desenvolvimento sejam detectadas precocemente. Com estas famlias preciso discutir profundamente sobre os estmulos adequados para cada idade e sobre a preveno de acidentes domsticos. Procure ajud-las a encontrar brinquedos e brincadeiras alternativos que possam estimular o desenvolvimento integral da criana. Discuta tambm as relaes familiares, mostrando a importncia disso para o amadurecimento emocional da criana. Quando a criana classicada na rea amarela, tambm possvel que exista atraso de desenvolvimento, sendo preciso discutir com a famlia as possveis causas do atraso. Esta criana precisar de acompanhamento mais cuidadoso por parte da equipe e da famlia. Lembre-se de que este protocolo de avaliao trabalha com o percentil 90 para cada faixa etria, isto , quando uma criana deixa de realizar um ou mais marcos naquela idade, signica que ela j teve todo o tempo necessrio para adquirir aquela habilidade. Sendo assim, preciso intervir rapidamente, estimulando as reas atrasadas para que a criana no perca mais tempo no seu processo de desenvolvimento. Procure discutir com a famlia os estmulos mais adequados na rea deciente e agende um retorno com, no mximo, 30 dias. Caso persista o atraso na consulta de retorno, a criana dever ser encaminhada para avaliao neuropsicomotora. As crianas classicadas na rea vermelha provavelmente apresentam um atraso mais importante do desenvolvimento. provvel que estas crianas apresentem problemas orgnicos mais srios, que precisaro de diagnstico e tratamento especializados. A melhor conduta, portanto, encaminh-las o mais rapidamente possvel para uma avaliao neuropeditrica. Podem ser necessrias tambm outras abordagens, como da fonoaudiologia e da sioterapia. fundamental tentar identicar a causa

Lembre-se
importante ressaltar que, como o ponto de corte utilizado o percentil 90 e o nmero de comportamentos analisados pequeno, a ausncia de apenas um marco do desenvolvimento na faixa etria da criana j deve ser considerado signicativo para uma tomada de deciso.

Para reetir
A deteco precoce dos atrasos promove uma recuperao de 80% a 90% das crianas, atravs de uma estimulao simples e oportuna. Apenas 5% a 7% das crianas com atraso precisaro ser encaminhadas para o especialista.

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do atraso, pois isso que denir qual a melhor conduta para cada criana; no entanto, no devemos esperar o esclarecimento diagnstico para iniciar as intervenes necessrias. Procure esclarecer as dvidas e temores dos pais sobre o problema de seu lho e mantenha-se disponvel para discutir as propostas propeduticas e teraputicas que surgirem.

Atividade 20
O que voc achou dessa proposta de Vigilncia do Desenvolvimento Infantil? Voc acha possvel utiliz-la no seu dia-a-dia? Que tal experimentar essas propostas com algumas crianas de sua rea de abrangncia? Escolha uma criana de cada uma das seguintes faixas etrias: menos de um ms, entre um e dois meses, seis meses, 12 meses e 24 meses. Programe um dia em que voc e as mes tenham mais disponibilidade, explique que voc est experimentando essa forma de avaliar o desenvolvimento da criana, aplique os quadros adequados e depois discuta com as mes as suas concluses. Siga todos os passos para decidir sobre que conduta tomar em cada caso. Aproveite essa oportunidade para avaliar quanto tempo voc gastou com cada criana, quais materiais foram necessrios para a aplicao dos testes, se o ambiente escolhido estava adequado e qual foi a opinio das mes sobre essa forma de avaliar o desenvolvimento infantil. Registre sua experincia no mapa contextual.

Para saber mais

Caso voc tenha tido dvidas em como executar os testes ou que estmulos propor em cada faixa etria, consulte o Manual para Vigilncia do Desenvolvimento Infantil no Contexto do AIDPI, disponvel no site: http://www. paho.org/spanish/ad/fch/ca/si-desenvolvimento.pdf.

Embora de grande utilidade, o Manual para Vigilncia do Desenvolvimento Infantil no Contexto do AIDPI s pode ser utilizado para crianas menores de 2 anos. Para as crianas com mais de 24 meses recomenda-se a Ficha de Avaliao do Desenvolvimento Psicomotor, desenvolvido pelo Centro Latino-Americano de Perinatologia e Desenvolvimento Humano (CLAP). Esta cha baseia-se nos trabalhos de Frankenburg, Gesel, Lingworth e Boyd, tendo sido escolhidas as aquisies mais fceis de serem exploradas e que fazem parte do cotidiano da criana em cada faixa etria. Este instrumento foi construdo para crianas de zero a cinco anos, mas utilizaremos apenas os marcos para maiores de 24 meses. As reas estudadas so a motora, a coordenao, a social e a linguagem. Sero apresentadas, no Quadro 3, as aquisies cujo percentil 90 encontra-se na faixa etria em questo, de modo que a no realizao de tal atividade naquela idade deve ser considerado como possvel atraso no DNPM. Se

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falta uma ou mais aquisies em uma mesma rea e as demais esto adequadas para a idade, deve-se orientar a estimulao adequada e reavaliar a criana em 30 dias. Se faltam aquisies em vrias reas para aquela faixa etria, recomendvel encaminhar o paciente para avaliao especializada com pediatra ou neuropediatra, preferencialmente.

Quadro 3 Esquema evolutivo do desenvolvimento da criana de 2 a 5 anos.

reas do desenvolvimento Motora Coordenao De 24 a 36 meses
Sobe escadas sem ajuda

De 36 a 48 meses
Pedala o triciclo

De 48 a 60 meses
Pula em um p s

Pula no lugar Atira bola Constri torres com 5 cubos

Copia um crculo Constri torres com mais de 5 cubos Compartilha brincadeiras Tira alguma pea de roupa Controla esncteres

Copia um quadrado Copia uma cruz

Social

Veste alguma pea de roupa

Compete brincando Veste-se sem ajuda

Linguagem

Constri frases Usa verbos Aponta alguma parte do corpo Obedece a ordens simples Diz o nome de uma gura desenhada

Obedece as ordens complexas

Linguagem prxima do adulto

(Centro Latino-americano de Perinatologia e Desenvolvimento Humano (CLAP). Material de apoio a promoo, proteo e vigilncia da sade da criana. Publicao cientca CLAP n. 1304.01. Montevidu, 1995. 41p.)

At agora j discutimos a importncia de acompanhar sistematicamente o desenvolvimento, de seus determinantes, e voc estudou alguns instrumentos de avaliao do desenvolvimento infantil. Para terminar, discutiremos como orientar as famlias quanto estimulao de seus lhos.

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Atividade 21
Observe a foto a seguir. O que ela tem a ver com a estimulao do desenvolvimento infantil? Identique a situao apresentada nesta imagem. Que tipo de contato se observa entre me e lho? Voc conseguiria avaliar a qualidade da relao me-lho por esta imagem? Qual a sua opinio sobre ela? O que voc diria a esta me sobre a estimulao de seu lho?

Figura 10 Estimulando o desenvolvimento da criana

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Comentamos anteriormente que no so necessrias condies especiais para que o prossional de sade possa avaliar o desenvolvimento de uma criana. Essa mesma mensagem pode ser passada aos pais sobre a estimulao de seus lhos. Toda e qualquer relao da criana com outra pessoa se constitui num momento de estimulao do desenvolvimento. Nos dias atuais, pode ser difcil para os pais destinar muito tempo para brincar ou para, simplesmente, car junto de seus lhos. Isto no impede que essas crianas sejam estimuladas! Como na foto mostrada, as atividades da vida diria, do cuidado com a criana, j so excelentes oportunidades de estimulao. Basta que sejam aproveitadas para isso! So momentos em que os olhares se cruzam, os corpos se tocam, as palavras so aprendidas, enm, as relaes se fortalecem e se enriquecem exatamente nesses momentos. Durante a consulta, observe esses aspectos quando pedir me para tirar a roupa da criana para o exame ou na maneira como ela reage ao choro de seu lho. Ressalte as atitudes positivas da me, informando-a sobre a importncia desses gestos para o desenvolvimento integral da criana. Chame a ateno para as habilidades que a criana j apresenta e outras que a famlia j poder ajud-la a adquirir e como faz-lo no seu dia-a-dia. Lembre-se de que cada nova habilidade adquirida corresponde a um novo risco de acidentes domsticos, para os quais a famlia dever estar atenta, porm sem limitar o processo de desenvolvimento de suas crianas. Ficamos devendo a discusso do compartilhamento das informaes sobre a sade da criana com a famlia, lembra-se? O Passo 4 que dissemos na parte sobre o acompanhamento do crescimento... Chegou, ento, a hora de fazermos essa discusso para nalizarmos esta seo.

Atividade 22
Vamos voltar pela ltima vez ao caso da Estefani Lorraine. Releia a descrio dos atendimentos na UBS (Atividades 10 e 11) e as atividades em que voc discutiu os problemas dessa criana (Atividades 12, 13 e 17). Escolha entre os contedos educativos da nova CSC, aqueles que voc considera mais adequados para serem discutidos com a me de Estefani em cada um de seus atendimentos. Registre, no quadro que est no seu portflio, a idade da criana, o problema identicado, o enfoque escolhido e onde essas orientaes podem ser encontradas na nova CSC.

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Ento, o que achou? Para cada situao/problema, foi possvel encontrar na nova CSC pelo menos um tipo de orientao/informao para ser compartilhada com a famlia, no ? Em alguns atendimentos, teramos at mais de um assunto para ser abordado. Na consulta do stimo ms, por exemplo, havia o atraso da vacina e a desnutrio como problemas. Poderamos, ento, discutir os Dez passos de uma alimentao saudvel para crianas menores de 2 anos , que est na pgina 23 da nova CSC. Poderamos tambm conversar com D. Beatriz sobre a pgina 75 Vacinao: direito da criana, dever dos pais. Sem contar a avaliao do desenvolvimento de Estefani, que j discutimos... A comunicao de qualidade deve ser um dos pilares da ateno sade. Na ateno primria, especialmente, trabalhamos freqentemente com propostas que envolvem mudanas de hbitos e de atitudes. A adeso a essas propostas est diretamente ligada a nossa capacidade de envolver as pessoas na soluo de seus prprios problemas. Essas propostas devem ainda ser baseadas na realidade particular de cada um. Nesse sentido, o prossional de sade deve ser capaz de oferecer as informaes e orientaes necessrias e sucientes para que as pessoas tomem suas prprias decises. Signica dizer que no adianta executarmos corretamente todos os procedimentos que discutimos aqui se no formos capazes de fazer com que os pais de nossas crianas participem e compartilhem de todo esse processo. Anal, sero eles os responsveis por oferecer aos lhos as melhores condies possveis para crescer e se desenvolver. Diria o Velho Guerreiro: Quem no comunica, se estrumbica! Chegamos ao m desta seo! Voc teve a oportunidade de discutir toda a organizao da assistncia criana, incluindo aspectos tcnicos do acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento. Este um bom momento para voc rever a sua programao de atividades, elaborada na primeira parte deste mdulo. Procure rever se voc dispe de todos os recursos materiais necessrios, se h consenso na sua equipe sobre as tcnicas e metodologias a serem aplicadas, se voc construiu uma estratgia de avaliao das aes propostas, embasada nos conhecimentos adquiridos e, sobretudo se h coerncia entre as suas propostas e as necessidades de sua comunidade. Na prxima seo, voc encontrar o contedo sobre amamentao e alimentao da criana menor de cinco anos. A abordagem adequada destes temas uma poderosa ferramenta de preveno de agravos e promoo da sade infantil. No deixe de se preparar para tratar destes assuntos com suas famlias! Bom trabalho!

Seo 2
Aleitamento materno e orientao alimentar para crianas at cinco anos

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O crescimento depende diretamente de uma alimentao suciente em quantidade e qualidade, assim como da capacidade de absoro dos nutrientes pelo indivduo. O primeiro ano de vida um perodo caracterizado por crescimento e desenvolvimento rpidos e, portanto, requer disponibilidade proporcionalmente mais elevada de energia e nutrientes, em relao criana maior e ao adulto. Existem tambm diferenas qualitativas, relacionadas com as particularidades siolgicas e metablicas dessa fase, como a necessidade elevada de aminocidos essenciais, cidos graxos essenciais, minerais e vitaminas. O leite humano , indiscutivelmente, o alimento ideal para o lactente, especialmente nos seis primeiros meses de vida, devido aos seus benefcios em termos nutricionais, imunolgicos, alm do efeito psicossocial positivo da amamentao sobre o binmio me-lho. O leite humano muito mais do que um conjunto de bons nutrientes: pela sua complexidade biolgica uma substncia viva, ativamente protetora e imunomodeladora. Essa capacidade pode ser observada pela menor morbimortalidade das crianas amamentadas ao seio, quando comparadas com as alimentadas articialmente, especialmente em comunidades pobres. Entretanto, as experincias, informaes, tradies e a cultura da mulher que construiro seu desejo de amamentar, que ser traduzido na atitude de amamentar seu lho. Nesta seo, voc ir se preparar para conhecer melhor os aspectos nutricionais da populao sob sua responsabilidade e reetir sobre orientaes e prticas adotadas no cotidiano dessas pessoas. A avaliao da alimentao um importante passo para a preveno de distrbios nutricionais. a oportunidade para corrigir erros que, se no so percebidos a tempo, podem contribuir para a vulnerabilidade s infeces. Voc estar se capacitando para prevenir srios agravos sade, como a desnutrio, a obesidade e a anemia, altamente prevalentes em nosso meio. Para facilitar o estudo, esta seo foi dividida em cinco tpicos: 1 - recomendaes a respeito da alimentao para crianas de zero a seis meses; 2 - recomendaes a respeito da alimentao para crianas de seis a 12 meses; 3 - recomendaes a respeito da alimentao para crianas no segundo ano de vida; 4 - recomendaes a respeito da alimentao para crianas de dois a cinco anos; 5 - suplementao de vitaminas e ferro.

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Alm de melhorar sua habilidade na abordagem individual da criana, ao nal do estudo desta seo, esperamos que voc seja capaz de: conhecer os indicadores de aleitamento materno e a cultura alimentar das crianas de zero a cinco anos de sua rea de abrangncia; identicar possveis erros na tcnica de amamentao e alimentao das crianas e orientar os pais como corrigi-los; desenvolver aes para incentivo e promoo do aleitamento materno e de alimentao saudvel para crianas at cinco anos; organizar o servio para o desenvolvimento destas aes; avaliar o impacto dessas aes na realidade da comunidade. Voc poder exercitar as seguintes habilidades relacionadas alimentao das crianas de zero a 5 anos: avaliar a tcnica de amamentao, atravs da observao da mamada; identicar outros problemas na amamentao; orientar a me ou o acompanhante sobre a importncia da amamentao e como superar os problemas encontrados; avaliar a alimentao da criana; orientar a me ou acompanhante quanto maneira de superar os problemas com a alimentao; orientar a me ou o acompanhante quando voltar para a consulta de retorno e quando retornar imediatamente; estimular a me ou o acompanhante para que sempre traga a Caderneta de Sade da Criana em qualquer atendimento; empregar boas tcnicas de comunicao. Lembra-se do que comentamos no nal da seo sobre crescimento e desenvolvimento? Uma comunicao de qualidade ser muito importante para abordar os problemas com a alimentao da criana. Ainda que voc tenha pressa, importante levar o tempo necessrio para dar me uma recomendao cuidadosa e completa sobre a alimentao. Escute cuidadosamente suas respostas, elogie as prticas apropriadas e d recomendaes nos aspectos que precisa melhorar. Empregue linguagem simples e, ao nal, faa perguntas de vericao, que estimulem respostas amplas e explicativas, no lugar de sim e no. Isso no simples, s vezes, mas so habilidades que voc poder exercitar durante o estudo desta seo. Ento, est pronto para comear seus estudos? Mos obra!

No nosso dia-a-dia
Voc precisa entender todas as recomendaes a respeito da alimentao, porm no ter que explicar todas elas me. Primeiramente, far perguntas para averiguar como ela alimenta seu lho. A seguir, dar apenas as orientaes necessrias para a idade e situao da criana. Essas recomendaes so apropriadas tanto para a criana sadia quanto para a doente.

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Parte

Recomendaes a respeito da alimentao para crianas de zero a seis meses

A lactao um processo biolgico prprio dos mamferos e durante a gravidez, as glndulas mamrias preparam-se para lactar atravs do estrgeno e da progesterona, principalmente. No nascimento do beb e aps a expulso da placenta, a prolactina liberada e estimula o reexo da produo do leite, o que ocorre em todas as purperas. Quando o beb suga a mama, estimula as terminaes nervosas do mamilo, o que faz liberar a ocitocina. Esse hormnio responsvel pelo reexo da ejeo do leite, basicamente somato-psquico, portanto fatores emocionais e ambientais como conana, desejo, prazer, ansiedade, dor e depresso podem inuenci-lo. Voc pode perceber que h muitos fatores que inuenciam o sucesso da amamentao. A natureza desses fatores muito diversa, mas, sem dvida, dois aspectos inuenciam decisivamente a durao da amamentao: o desejo e a tcnica. O que voc pensa sobre isso? Preparamos a atividade 1 para que voc possa reetir sobre como pode ser difcil o aleitamento materno e sobre como as mes podem ser determinadas em seu desejo de amamentar. Observe a tirinha e faa a atividade 1.

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Atividade 1
Esta tirinha foi tirada de uma revista feminina e reete bem as diculdades que muitas mulheres enfrentam para amamentar. Observe-a e responda as questes a seguir. Procure identicar, em cada quadrinho, que tipo de problema est acontecendo com a personagem (exceto o ltimo). Faa uma lista desses problemas. Para cada problema listado, proponha pelo menos duas aes para ajudar a me a superar a situao. Quadrinho Problema Propostas

Esses problemas so comuns em sua prtica diria? O que voc pensa sobre isso?

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Mais adiante discutiremos mais esses e outros problemas relacionados amamentao e as formas de preveni-los e solucion-los. Agora vamos aprofundar um pouco a importncia do leite materno na alimentao da criana. O Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno (PNIAM/MS) e o Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria adotam a recomendao da OMS, que preconiza o uso de leite materno exclusivo at os seis meses de idade. Sabe-se que, nesse perodo, o leite humano supre todas as necessidades nutricionais da criana. S a partir desse perodo, est indicada a introduo de alimentos complementares. Deve-se promover a manuteno da amamentao at os dois anos ou mais. essencial iniciar o aleitamento materno sob regime de livre demanda, imediatamente aps o parto, sem horrios prexados, estando a me em boas condies e o recm-nascido com manifestao ativa de suco e choro. Orienta-se tambm a alternncia dos seios para um melhor esvaziamento e estmulo produo de leite. A livre demanda representa, para a maioria dos bebs, em torno de oito mamadas nas 24 horas. O tempo de suco em cada mama no deve ser estabelecido, respeitando-se as caractersticas do beb, e estimulando o esvaziamento da mama, pois o leite do nal da mamada leite posterior contm mais calorias e sacia a criana. O leite humano (LH) supre a necessidade de gua da criana, mesmo em clima quente e seco, e sabe-se que os seus nutrientes so mais bem absorvidos do que de qualquer outro leite. A casena do leite de vaca produz cogulos maiores e mais difceis de digerir, enquanto a lactoalbumina do LH produz cogulos nos. O leite materno tambm contm cidos graxos essenciais para o crescimento dos tecidos do crebro, olhos e vasos sanguneos. Esses cidos graxos no so encontrados nos outros leites. O leite de vaca contm excesso de cidos graxo saturados, o que constitui, a longo prazo, fator de risco para doenas crnico-degenerativas e obesidade. Entretanto, so os fatores imunolgicos que denem a grande distino espcie-especca do LH, pois so eles que regulam sua atividade protetora e imunomodeladora, conferindo ao beb proteo contra infeces e alergias. As evidncias epidemiolgicas demonstram os efeitos bencos do aleitamento materno para a criana, a me, a famlia e mesmo para a sociedade. A dimenso desses benefcios modicada por diversos fatores, como o socioeconmico, o ambiental e o diettico. Os efeitos positivos do aleitamento materno proporcionam: reduo da mortalidade infantil, principalmente por diarria e por infeces respiratrias. Lactentes menores, exclusivamente ama-

Para reetir
Por que, apesar de tantas diculdades, a personagem termina por concluir que dar de mamar a sntese perfeita de mame com amar?

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mentados, que residem em locais de pobreza, sem acesso gua potvel e que recebem alimentos de m qualidade so os que mais se beneciam; reduo do nmero de internaes hospitalares. O aleitamento materno, alm de proteger, tambm diminui a incidncia e a gravidade das doenas. Nos prematuros nos quais a imaturidade imunolgica maior, essa funo essencial, especialmente contra a enterocolite necrosante; reduo de manifestaes alrgicas, especialmente durante a amamentao exclusiva; reduo da incidncia de doenas crnicas, tais como aterosclerose, hipertenso arterial, diabetes, doena de Crohn, colite ulcerativa, doena celaca, doenas auto-imunes e linfoma; melhora do desenvolvimento neuropsicomotor, especialmente nos prematuros, tendo uma relao direta com o tempo de amamentao; proteo nutriz contra o cncer de mama pr-menopausa e de ovrio em qualquer idade. Na amamentao exclusiva ocorre o rpido retorno ao peso pr-gestacional e h um efeito contraceptivo, principalmente na que se mantm amenorrica; promoo do vnculo afetivo me-lho; proteo contra problemas de ocluso dentria, sndrome do respirador bucal e distrbios dos rgos fono-articulatrios; economia familiar, pois a alimentao articial onerosa para a maioria da populao; benefcio para a sociedade como um todo, pois a criana, ao adoecer menos, reduz o nmero de falta dos pais ao trabalho, necessita de menos atendimento mdico, medicaes e hospitalizaes e se torna mais saudvel nos aspectos psquico e social.

Nestes ltimos anos, tm ocorrido vrias aes de incentivo amamentao exclusiva at os seis meses de vida e com outros alimentos at dois anos de idade ou mais, se possvel, tais como investimento nos prossionais da sade e a veiculao de informaes ao pblico pelos diferentes meios de comunicao, como revistas leigas, rdio e televiso. Entretanto, os ndices de aleitamento ainda esto bem aqum do desejado. Para a sade pblica, o incentivo ao aleitamento materno continua sendo um grande desao, considerando o elevado ndice de desmame precoce e o grande nmero de mortes infantis por causas evitveis.

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Atividade 2
Lembra-se da primeira atividade da seo anterior? Nela voc levantou diversas informaes sobre a sade das crianas de sua rea de abrangncia. Vamos voltar aos ndices de aleitamento materno de sua rea de abrangncia. Se voc no tiver feito ainda o clculo das prevalncias de aleitamento materno, faa-o utilizando as mesmas faixas etrias do quadro a seguir. Compare os seus dados sobre aleitamento materno exclusivo com o quadro a seguir, retirado da ltima pesquisa de carter nacional sobre a prevalncia de aleitamento materno nas capitais e Distrito Federal, realizada em 1999.

Experimentando
O clculo da prevalncia feito multiplicando-se o nmero de crianas em aleitamento materno exclusivo em determinada faixa etria por 100 e dividindo-se o resultado pelo nmero de crianas de sua rea de abrangncia com a mesma idade. Por exemplo, se em sua rea de abrangncia, das 20 crianas com menos de 1 ms, 15 esto em aleitamento materno exclusivo, ento sua prevalncia nessa faixa etria de 75%.

Prevalncia estimada do aleitamento materno exclusivo e intervalos de conana conforme idade da criana, capitais, regies e Brasil.
CAPITAL 0-30 NORTE Belm Boa Vista Macap Manaus Palmas Porto Velho Rio Branco NORDESTE Aracaju Fortaleza Joo pessoa Macei Natal Recife Salvador So Lus Teresina CENTRO OESTE Distrito Federal Campo Grande Cuiab Goinia SUDESTE Belo Horizonte So Paulo Vitria SUL Curitiba Florianpolis Porto Alegre BRASIL 53,0 68,3 49,9 67,5 36,0 54,8 40,3 41,2 55,4 52,9 79,4 49,9 35,2 56,8 37,1 43,0 60,7 61,2 50,5 69,8 46,9 29,7 36,0 42,8 35,5 36,2 55,3 64,3 60,8 71,8 59,9 53,1 31-60 40,9 58,3 37,3 54,1 27,3 41,7 29,8 29,3 43,7 41,1 67,1 36,8 27,5 44,9 30,5 32,1 51,1 49,0 38,3 57,2 33,4 20,7 26,9 32,9 26,0 27,8 43,7 52,2 48,3 61,0 45,9 41,4 ALEITAMENTO EXCLUSIVO IDADE EM DIAS 61-90 29,8 47,5 26,1 40,0 20,1 29,6 21,1 19,7 32,8 30,3 52,0 25,3 20,9 33,7 24,7 22,8 41,5 37,0 27,5 43,6 22,2 14,0 19,4 24,3 18,3 20,8 32,8 39,9 36,0 49,1 32,6 30,6 91-120 20,7 37,0 17,4 27,4 14,4 19,9 14,4 12,7 23,4 21,3 36,4 16,5 15,5 24,0 19,6 15,6 32,5 26,4 18,8 30,9 13,9 9,1 13,6 17,3 12,5 15,1 23,5 28,7 25,3 37,3 21,6 21,6 121-150 13,8 27,6 11,2 17,6 10,2 12,7 9,6 7,9 16,1 14,4 23,3 10,4 11,4 16,4 15,4 10,4 24,6 17,9 12,4 20,6 8,4 5,9 9,3 12,1 8,4 10,8 16,1 19,6 16,9 26,8 13,6 14,7 151-180 9,0 19,8 7,0 10,8 7,0 7,9 6,3 4,8 10,7 9,5 13,9 6,3 8,2 10,9 11,9 6,7 18,1 11,8 7,9 13,0 4,9 3,7 6,3 8,3 5,5 7,6 10,8 12,9 10,9 18,4 8,2 9,7

Para saber mais

Se voc quiser saber mais sobre os dados nacionais e regionais de aleitamento materno, entre no site: http://www.saude.gov.br , escolha: ateno sade ateno bsica alimentao e nutrio SISVAN Boletim SISVAN indicadores aleitamento materno. Foi neste site que encontramos a tabela acima.

Pesquisa Prevalncia do aleitamento materno nas capitais brasileiras e Distrito Federal, 1999

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Atividade 3
Como podemos vericar na tabela anterior, o Brasil apresenta grandes variaes na prevalncia do aleitamento materno exclusivo. Na faixa etria de zero a 30 dias, por exemplo, os dados mostram que Cuiab tem os piores resultados (29,7%) e Fortaleza, os melhores (79,4%). A que voc atribui essas diferenas? Os seus dados se aproximam ou se distanciam da prevalncia estimada para a sua capital/regio? Como voc explicaria as diferenas? Voc j imaginava encontrar esses resultados? Por qu? Apresente seus resultados no frum especco desta aula no site do curso. Discuta com seus colegas e com seu tutor as diferenas encontradas e as possveis explicaes para elas. Procure identicar colegas de regies prximas sua e compare os resultados que vocs encontraram.

importante que voc tenha utilizado a nomenclatura recomendada pela OMS ao analisar os indicadores de aleitamento materno de sua rea de abrangncia. Assim, voc poder comparar os seus dados com os de estudos nacionais e internacionais. Alm disso, usando sempre essa nomenclatura, voc poder acompanhar a evoluo dos indicadores de sua rea aps a implantao de aes de promoo e incentivo ao aleitamento. Vamos relembrar: Aleitamento materno exclusivo: quando a criana recebe somente leite materno, diretamente da mama ou extrado, e nenhum outro lquido ou slido, com exceo de gotas ou xaropes de vitaminas, minerais e/ou medicamentos. Aleitamento materno predominante: quando o lactente recebe, alm do leite materno, gua ou bebidas base de gua, como sucos de frutas ou chs. Aleitamento materno: quando a criana recebe leite materno, diretamente do seio ou extrado, independentemente de estar recebendo qualquer alimento ou lquido, incluindo leite no humano. Como vimos no incio deste mdulo, o Pacto Nacional para Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal prope que a primeira visita da criana e da purpera UBS acontea at o nal da primeira semana de vida de criana, para que se realizem as aes da primeira semana: sade integral . Voc se lembra dessas aes? Vacinar a me e o beb, realizar o Teste do Pezinho, avaliar a sade da me e do beb e... avaliar a amamentao. importante lembrar que os primeiros 14 dias aps o parto so es-

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senciais para a amamentao bem-sucedida, pois nesse perodo que se estabelece a lactao, alm de ser uma fase de intenso aprendizado para a me e o beb. Por isso, a equipe de sade precisa se programar para visitar a me e seu lho to logo voltem da maternidade para ajud-los nas diculdades iniciais, antes que elas se tornem grandes problemas! Agora, volte parte 1 da seo 1 e reveja o planejamento que voc elaborou. Nele esto contempladas aes especcas de promoo do aleitamento materno? Que tipo de aes voc e sua equipe pretendem desenvolver? Aproveite este momento para desenvolver melhor estas aes. Entre 1980 e 2004, estudos transversais realizados em um centro de sade de Belo Horizonte mostraram a existncia de associao entre as diculdades relatadas pelas mes para amamentar nos primeiros dias aps o parto e a durao do aleitamento. Nesses estudos, o percentual de mes que apresentaram diculdades para amamentar nos primeiros dias aps o parto variou entre 31 e 45%, de 1980 a 2004, como mostra o grco a seguir. As principais diculdades apontadas pelas mes foram: ausncia de leite, a criana no pegou , traumas mamilares, mastite, problemas anatmicos das mamas, entre outras. Os traumas mamilares foram os problemas mais prevalentes em todos os anos (p=0,03), tendo sido citados por 56% das mes com diculdades em 2004. Entre as entrevistadas, a durao do aleitamento materno passou de cinco para 11 meses entre 1980 e 2004. A anlise multivariada mostrou que a durao do aleitamento materno foi signicativamente menor entre as mulheres

No nosso dia-a-dia
A equipe de sade da famlia deve: cadastrar e conhecer todas as gestantes da rea de abrangncia; realizar visita domiciliar imediatamente aps a chegada da me e beb da maternidade; perguntar sobre a sade da me e do beb; perguntar como tem sido a amamentao e orientar, se necessrio; encaminh-las a UBS a partir do quinto dia de vida da criana.

Percentual de mes com diculdades para amamentar nos primeiros dias aps o parto
Centro de Sade So Marcos (Belo Horizonte/MG), 1980-2004

Ano do estudo
Fonte: ALVES, CRL. Aleitamento materno no Centro de Sade So Marcos: lies de uma histria de 25 anos. Tese. UFMG.2005.

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que apresentaram diculdades para amamentar nos primeiros dias aps o parto do que naquelas que no apresentaram nos anos de 1980, 1986, 1992 e 1998. Esses resultados monstraram haver ainda mltiplas decincias nas orientaes s mes no pr-natal, no parto e, principalmente, no primeiro ms de vida da criana, uma vez que as diculdades relatadas so passveis de aes de preveno. Lembra-se da primeira atividade desta seo? Volte a ela e compare os problemas apresentados pelas personagens da cartunista Maitena com os encontrados nesta pesquisa em Belo Horizonte. E a, conferiu? Parece que a histria se repete com vrias mulheres, no ? Vamos ver, ento, algumas formas de prevenir esses problemas e como abord-los adequadamente. Algumas orientaes para a preveno do trauma mamilar precisam ser dadas no pr-natal, como informaes sobre o preparo das mamas para a lactao e a tcnica adequada. Nesse perodo importante estimular o desejo da mulher de amamentar atravs de um bate-papo sobre suas expectativas e experincias, informaes sobre os benefcios da amamentao, siologia, alojamento conjunto, direitos legais e outros. Entretanto, a ao preventiva mais importante o uso da tcnica correta de amamentar desde o nascimento. Ao contrrio do que ocorre com os demais mamferos, a amamentao da espcie humana no um ato puramente instintivo. Mes e bebs precisam aprender a amamentar e ser amamentados. Esse aprendizado, que antes era facilitado pelas mulheres mais experientes da famlia extensiva, hoje depende em grande parte dos prossionais de sade.

Atividade 4
Voc dever assistir agora ao vdeo que est em seu material instrucional sobre a pega e a posio para amamentar. Voc ver tambm, nesse vdeo, que, ao avaliar a amamentao, voc deve fazer perguntas como: Voc amamenta sua criana ao peito? Se amamenta, quantas vezes no perodo de 24 horas? Amamenta noite? A criana come algum outro alimento ou toma outros lquidos? Se a resposta for sim, que alimento ou lquido?Quantas vezes ao dia? O que voc usa para alimentar a criana? O que achou? Que critrios voc utilizava para avaliar a pega e a posio para amamentar antes de assistir a esse vdeo? Voc seria capaz de listar os quatro sinais de boa pega? E os de posio correta para amamentar? Escreva-os e guarde em seu portflio.

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Sabe-se, hoje, que a tcnica da amamentao importante para a transferncia efetiva do leite da mama para a criana e para prevenir dor e trauma dos mamilos. Por isso, indispensvel que a me seja orientada j no perodo pr-natal, de preferncia, ou logo aps o parto. Nenhuma dupla me/ beb deve deixar a maternidade sem que pelo menos uma mamada seja observada criteriosamente. O mesmo deve ocorrer no centro de sade. A avaliao de uma mamada indica se a me precisa de ajuda e de que tipo. O prossional de sade pode mostrar me como ajudar a criana a ter uma boa pega . A me deve: estar numa posio confortvel; antes de dar o peito, tentar esvaziar a arola para amolecer o bico e facilitar a sada do leite; tocar os lbios da criana no bico do peito; esperar que a boca da criana abra-se completamente; mover rapidamente a criana em direo mama, colocando seu lbio inferior bem abaixo do bico do seio observe que o beb que vai mama e no a mama que vai ao beb. Mostre me como segurar a criana: com a cabea da criana e o corpo alinhados; em direo ao seu peito, com o nariz da criana em frente ao bico do seio; com o corpo da criana perto do corpo dela (estmago do beb/ barriga da me); sustentando todo o corpo da criana, no somente o pescoo e ombro. Mostre me como ajudar a criana na pega: o queixo da criana deve tocar o seio; a boca deve estar bem aberta; o lbio inferior deve estar voltado para fora; deve haver mais arola visvel acima da boca que abaixo; a criana deve estar sugando bem, com movimentos lentos, profundos e com pausas ocasionais.

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Sempre observe a me enquanto amamenta antes de ajud-la; evite tocar a criana a m de entender claramente sua situao. No se precipite em faz-la mudar a maneira como amamenta. Se voc v que a me necessita de ajuda, diga primeiro uma frase de incentivo para depois perguntar se ela gostaria que a ajudasse. Por exemplo: Quando amamenta, voc no acha que seria mais confortvel para voc e o beb se ele pegasse um pouco mais o peito? Quer que eu lhe mostre como fazer isso? Se ela estiver de acordo, pode comear a ajud-la. Quando mostrar me como posicionar a criana para a pega, tenha cuidado para no fazer por ela. Explique e mostre como deve ser feito. A seguir, deixe que a me coloque a criana na posio adequada e que faa a pega ela mesma. O formulrio a seguir um instrumento que ajuda voc a organizar os itens a serem analisados na observao da mamada. Ele foi elaborado pela OMS, especicamente para a avaliao da mamada em servios de sade. Observe que ele contm os principais pontos a serem observados durante a avaliao da mamada, permitindo que os problemas encontrados quem registrados no formulrio para que, na consulta de retorno, voc possa retornar a eles e vericar se os erros foram corrigidos. Analise esse formulrio com bastante ateno antes de iniciar a atividade 5.

Atividade 5
Como voc e sua equipe tm avaliado a tcnica de amamentao das mes de sua rea de abrangncia? Vocs tm utilizado algum roteiro para esse m? Voc j experimentou utilizar o Formulrio de observao da mamada? Que diculdades voc teve para utiliz-lo? Que limitaes voc identica nesse instrumento? Nesse momento do seu aprendizado, seria importante tentar utilizar, na prtica, o Formulrio de observao da mamada . H trs exemplos destacados no seu portflio. Utilize-os com trs mes com crianas menores de um ms. Qual foi o resultado de suas avaliaes? Por qu? Voc esperava esse resultado? Por qu? Como as mes estavam lidando com as diculdades? Que orientaes foram necessrias? Como as mes aceitaram suas observaes? Como voc avalia o seu desempenho?

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FORMULRIO DE OBSERVAO DA MAMADA

Nome da me: _________________________________________________ Data: ___ /___ /_____ Nome do beb: ________________________________________________ Idade do beb: _____
Sinais de que a amamentao vai bem Me Parece saudvel Relaxada e confortvel Mamas parecem saudveis Mama bem apoiada, com os dedos fora do mamilo Beb Parece saudvel Calmo e relaxado Sinais de vnculo entre a me e o beb O beb busca ou alcana a mama se est com fome Posio do beb A cabea e o corpo do beb esto alinhados Beb seguro prximo ao corpo da me Beb de frente para a mama, nariz para o mamilo Beb apoiado Pega Mais arola vista acima do lbio superior do beb A boca do beb est bem aberta O queixo do beb toca a mama O lbio inferior est virado para fora Suco Suces lentas e profundas com pausas Me percebe sinais do reexo da ocitocina Beb solta a mama quando termina Suco Suces rpidas e superciais Sinais do reexo da ocitocina no so percebidos Me tira o beb da mama Pega Mais arola vista abaixo do lbio inferior A boca do beb no est bem aberta O queixo do beb no toca a mama Lbios voltados para frente ou virados para dentro Sinais de possvel diculdade Me Parece doente ou deprimida Parece tensa e desconfortvel Mamas parecem avermelhadas, inchadas ou doloridas Mama segurada com dedos na arola

Beb Parece sonolento ou doente Inquieto ou chorando Sem contato visual me/beb, apoio frgil O beb no busca, nem alcana

Posio do beb Pescoo e cabea do beb girados para mamar Beb no seguro prximo O queixo e lbio inferior do beb opostos ao mamilo Beb no apoiado

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Existem algumas outras situaes para as quais voc deveria se preparar para ajudar as mes a manter a amamentao. Se a criana recebe outros alimentos ou lquidos, recomende me que a amamente mais, reduzindo a quantidade desses e, na medida do possvel, at deixar de d-los por completo. Se a me no d o peito (a criana nunca mamou ou est totalmente desmamada), pergunte se gostaria de amamentar e, se voc no se sente capacitado, considere encaminh-la a algum lugar onde possa receber orientaes para a relactao. Se voc, aps algumas abordagens, percebe que a me no deseja amamentar, d recomendaes sobre como escolher e preparar outros leites. Oriente que use copo, xcara ou colher e no mamadeiras. Se voc identicou qualquer problema na alimentao da criana e recomendou mudanas, pea que retorne em dois dias para uma nova avaliao. importante tambm que voc converse com a me sobre o que acha da extrao manual do leite: sua experincia, facilidades e dvidas quanto coleta propriamente dita e o armazenamento desse leite para uso posterior. Todas as nutrizes devem saber realiz-las corretamente, porque sempre podem acontecer fatos esperados e inesperados que justiquem sua ausncia, e essa ao permite que a criana se mantenha em aleitamento materno. No Anexo 2 desta seo, voc encontrar mais informaes sobre a extrao manual do leite e sobre sua conservao.

Atividade 6
Como voc orienta a ordenha manual e armazenamento do leite para uso posterior? No cotidiano do seu trabalho, voc tem dado essas orientaes? Qual a reao das mes a essas orientaes? Agora v ao frum na Web e coloque sua experincia de utilizar o Formulrio para observao da mamada com as mes de sua rea abrangncia. Pea ajuda ao seu tutor para solucionar as suas diculdades em utilizar esse protocolo. Discuta tambm, com seus colegas, as experincias pessoais de cada um com a ordenha manual e armazenamento do leite materno.

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So poucas as contra-indicaes absolutas ao aleitamento materno: patologias orgnicas na me como doenas cardacas, renais, pulmonares ou hepticas graves, depresso e psicose graves ou uso de drogas incompatveis com a amamentao. Para mes com infeco pelo vrus da imunodecincia humana e vrus T-linfotrpicos humanos tipo I, a recomendao no amamentar. Nas demais doenas causadas por outros vrus, bactrias e fungos, o prossional de sade deve realizar uma cuidadosa avaliao, mas, na maioria dos casos, o aleitamento materno mantido. A conduta em mes portadoras de tuberculose depende de quando for feito o diagnstico. Consulte a tabela a seguir para decidir sua conduta.

Manejo do aleitamento materno em mes com tuberculose, de acordo com a poca do diagnstico da infeco
Fonte:OMS,1998.

Tuberculose pulmonar ativa diagnstico antes do parto 2 meses antes Escarro negativo antes do parto
Tratar a me Amamentar No h ne-

Tuberculose pulmonar ativa diagnstico aps o parto 2 meses antes Tratar a me Amamentar Izomazida para

Escarro positivo antes do parto

Tratar a me Amamentar Izomazida para

Tratar a me Amamentar Izomazida para

Tratar a me Amamentar Isomazida para

cessidade de quimioprolaxia BCG ao nascimento

a criana por 6 meses BCG aps o termino da quimioprolaxia

a criana por 6 meses BCG aps o termino da quimioprolaxia

a criana por 6 meses BCG aps o termino da quimioprolaxia

a criana por 6 meses Se a BCG no foi dada ao nascimento, dar aps o termino da quimioprolaxia

Monitorar todas as crianas quanto ao ganho de peso e sade. No administrar BCG a crianas com sintomas de febre amarela ou infeco por HIV.

Drogas usadas pelas mes que contra-indicam a amamentao so anfetamina, preparaes radioativas, drogas ilcitas como a maconha, herona e cocana, iodetos, antitireoidianos, brometos, sais de ouro, primidona, atropina, ltio, tetraciclina, estreptomicina, cimetidina, narcticos, fenindiona e contraceptivos de dosagem elevada. O uso prolongado de reserpina, esterides, clorpromazina, diurticos, diazepam, ergotamina, sulfonamida, elixir paregrico e cido nalidxico tambm considerado um risco para o beb. At aqui tratamos das recomendaes a respeito da alimentao para crianas de zero a seis meses. Vamos, agora, tratar da faixa etria de seis a doze meses.

Para saber mais

Mais informaes sobre as drogas que contra-indicam a amamentao podem ser obtidas no site da Sociedade Brasileira de Pediatria (http://www.sbp.com.br) -Departamento Cientco - Aleitamento Materno - atualizao.

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Parte

Recomendaes a respeito da alimentao para crianas de seis a doze meses

Vimos as caractersticas do leite materno, os benefcios de seu uso e como lidar com alguns problemas comuns no incio da amamentao. Voc tambm estudou a importncia de o beb receber exclusivamente o leite materno at os seis meses de idade. Vamos, agora, discutir como alimentar a criana a partir do segundo semestre de sua vida. A partir dos seis meses, o uso exclusivo de leite materno no supre todas as necessidades nutricionais da criana. Torna-se necessria a introduo de alimentos complementares, entendido como o conjunto de outros alimentos, alm do leite materno, oferecidos durante o perodo de aleitamento. Este tambm o momento de iniciar a preveno da anemia ferropriva, utilizando o ferro proltico. a partir dessa idade que a maioria das crianas atinge o estgio de desenvolvimento geral e neurolgico (mastigao, deglutio, digesto e excreo), que as habilita a receber outros alimentos alm do leite materno. O Ministrio da Sade, a Organizao Pan-americana de Sade (OPAS) e a Sociedade Brasileira de Pediatria estabeleceram, para crianas menores de dois anos, os Dez Passos Para a Alimentao Saudvel.

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Dez Passos Para Alimentao Saudvel

Passo 1. Dar somente leite materno at os seis meses, sem oferecer gua, chs ou quaisquer outros alimentos. Passo 2. A partir dos seis meses, introduzir, de forma lenta e gradual, outros alimentos, mantendo o leite materno at os dois anos de idade ou mais. Passo3. Aps os seis meses, dar alimentos complementares (cereais, tubrculos, carnes, leguminosas, frutas, legumes), trs vezes ao dia, se a criana receber leite materno, e cinco vezes ao dia, se estiver desmamada. Passo 4. A alimentao complementar dever ser oferecida de acordo com os horrios de refeio da famlia, em intervalos regulares, respeitando sempre a vontade da criana. Passo 5. A alimentao complementar deve ser espessa desde o incio e oferecida com colher; comear com consistncia pastosa (papas/purs) e, gradativamente, aumentar a consistncia at chegar alimentao da famlia. Passo 6. Oferecer criana diferentes alimentos ao dia. Uma alimentao variada , tambm, uma alimentao colorida. Passo 7. Estimular o consumo dirio de frutas, verduras e legumes nas refeies. Passo 8. Evitar acar, caf, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos e outras guloseimas nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderao. Passo 9. Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos; garantir o seu armazenamento e conservao adequados. Passo 10. Estimular a criana doente e convalescente a se alimentar; oferecer sua alimentao habitual e seus alimentos preferidos, respeitando a sua aceitao.

Os alimentos complementares, anteriormente designados alimentos de desmame , podem ser chamados de transicionais. Estes alimentos devem ser especialmente preparados para a criana pequena at que ela possa receber os alimentos consumidos pela famlia (em torno dos 9-12 meses de idade). Alimentos utilizados pela famlia (modicados ou simplesmente alimentos da famlia) so aqueles do hbito familiar, porm modicados na consistncia para adequar maturao da criana. Devem ser oferecidos, inicialmente, em forma de papa, na colher, passando para pequenos pedaos e, aps os doze meses, na mesma consistncia dos alimentos consumidos pela famlia. Nesse perodo, fundamental conhecer os hbitos alimentares e avaliar os alimentos consumidos pela famlia. O termo alimentos de desmame deve ser evitado, por sugerir que o objetivo ser a completa interrupo do aleitamento materno e no a sua manuteno, mesmo com a introduo de novos alimentos. O perodo de introduo da alimentao complementar de elevado risco para a criana, tanto pela oferta de alimentos inadequados, quanto pelo risco de sua contaminao devido a manipulao/preparo inadequa-

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dos, favorecendo a ocorrncia de doena diarrica e desnutrio. Oferecer adequada orientao para as mes, durante este perodo, de fundamental importncia e deve ser realizada por prossionais da rea de sade. importante oferecer gua potvel, porque esses alimentos apresentam maior sobrecarga de solutos para os rins das crianas. A composio da dieta deve ser variada e fornecer todos os tipos de nutrientes. As recomendaes nutricionais para crianas menores de dois anos de idade tm sido constantemente revistas por grupos de especialistas bem como diferentes parmetros tm sido usados para o clculo das necessidades calricas dirias por faixa etria, considerando o gasto total de energia e a energia necessria para o crescimento. No h uma denio de proporo de macronutrientes em relao oferta energtica total para crianas at um ano de idade. As frutas devem ser oferecidas inicialmente, sob a forma de papas na colher e sucos em copo ou xcara. O tipo de fruta a ser oferecido deve respeitar as caractersticas regionais, custo, estao do ano e a presena de bras, lembrando que nenhuma fruta contra-indicada. Os sucos devem ser naturais e oferecidos preferencialmente aps as refeies principais, e no em substituio a estas, em uma dose mxima de 240ml/dia. A primeira papa salgada deve ser oferecida, entre o sexto e stimo ms, no horrio de almoo ou jantar, podendo ser utilizados os mesmos alimentos da famlia, desde que adequados s caractersticas do lactente, completando-se a refeio com a amamentao, enquanto no houver boa aceitao. A papa salgada deve garantir que a criana receba: cereais e tubrculos; leguminosas; carne (vaca, frango, porco, peixe ou vsceras, em especial, o fgado); hortalias (verduras e legumes). Veja no Anexo 3 como se pode variar a papa salgada. O leo vegetal (preferencialmente de soja) e o sal devem ser usados em menor quantidade e devem-se evitar caldos e temperos industrializados. A papa deve ser colorida e oferecida amassada, sem peneirar ou liqefazer. A carne no deve ser retirada, mas, sim, picada e oferecida criana. Entre sete e oito meses, respeitando-se a evoluo da criana, dever ser introduzida a segunda refeio de sal.

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Sugestes para as diferentes combinaes de papas salgadas

Fonte: Ministrio da Sade, 2002

Devem-se evitar alimentos industrializados (refrigerantes, sucos de garrafa ou p, caf e chs contendo xantinas, balas, embutidos, dentre outros). Recomenda-se que os alimentos sejam oferecidos separadamente, para que a criana identique os vrios sabores e, dessa forma, aceiteos. No se orienta acrescentar acar ou leite nas papas, na tentativa de melhorar a aceitao porque podem prejudicar a adaptao da criana s modicaes de sabor e consistncia das dietas. O oferecimento freqente de um alimento facilita a sua aceitao. Em mdia, so necessrias de oito a 10 exposies ao alimento para que ele seja aceito pela criana. O ovo inteiro pode ser introduzido, sempre cozido, aps o sexto ms. Deve-se atentar para o grande aprendizado que esse momento de introduo de novos alimentos representa para o beb. A maneira como ser conduzida a mudana do regime de aleitamento materno exclusivo para essa variedade de opes poder determinar a curto, mdio ou longo prazo, atitudes favorveis ou no em relao ao hbito e comportamento alimentares.

No nosso dia-a-dia
No nosso dia-a-dia, sempre bom lembrar que as atitudes excessivamente controladoras e impositivas podem induzir ao hbito de consumir pores mais ou menos volumosas do que o necessrio e preferncia por alimentos especcos. Essa condio apontada como uma das causas preocupantes do aumento das taxas de obesidade infantil e desnutrio.

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Esquema para introduo dos alimentos complementares

Faixa etria At o 6 ms 6 ms 6 ao 7 ms 7 ao 8 ms 9 ao 11 ms 12 ms Tipo de alimento Leite materno Leite materno, papa de frutas Primeira papa salgada, gema de ovo, suco de frutas Segunda papa salgada Gradativamente passar para a comida da famlia Comida da famlia
Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria, 2006

Nessa fase inicial, seguramente, manifestar-se-o as predisposies genticas, como a preferncia pelo sabor doce, a rejeio aos sabores azedos e amargos e, s vezes, alguma indiferena pelo sabor salgado. importante respeitar esse tempo de adaptao quanto s preferncias e volumes, pois isso permitir a atuao dos mecanismos reguladores do apetite e da saciedade e devem ser praticados desde a introduo de novos alimentos.

Resumindo
Aos 12 meses, os alimentos complementares so a principal fonte de energia e nutrientes da alimentao da criana. A partir dessa idade, o leite materno, se for oferecido duas vezes ao dia (volume aproximado de 500 ml), supre 1/3 das necessidades calricas e cerca de 38% das necessidades proticas, 45% das necessidades de vitamina A e 95% das necessidades de vitamina C.

Atividade 7
Pense sobre a cultura alimentar da regio onde voc trabalha. Voc poderia citar os alimentos que fazem parte do hbito das famlias nessa regio? Como elas os adquirem? Esses alimentos so adequados para o consumo de um lactente? Seguindo as informaes acima, experimente montar um cardpio de um dia para um lactente de 10 meses, descrevendo todas as orientaes quanto ao preparo, oferta, horrios e outros aspectos que considerar importantes para sua realidade. Registre estas informaes e o seu cardpio no seu mapa contextual.

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A criana amamentada deve receber trs refeies ao dia: duas papas de sal e uma de fruta. Aquela criana que j foi desmamada completamente precisa de seis refeies ao dia: duas papas de sal, uma de fruta e trs de leite. No primeiro ano de vida, a Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda no usar mel. Nessa faixa etria, os esporos do Clostridium botulinum, capazes de produzir toxinas na luz intestinal e freqentemente presentes no mel, podem causar botulismo. Nesta parte discutimos alguns conceitos importantes para a compreenso do processo de introduo de novos alimentos na dieta da criana aps o sexto ms de vida. hora de voc rever esses conceitos e o que eles podem contribuir para melhorar as orientaes que voc d s mes durante o acompanhamento de seus lhos.

Atividade 8
Ao fazer essa relao teoria e prtica, procure elaborar seu mapa conceitual demonstrando como voc a percebe.

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Parte

Recomendaes a respeito da alimentao para crianas no segundo ano de vida

No segundo ano de vida, a criana geralmente apresenta uma diminuio siolgica do apetite, pela desacelerao da velocidade de crescimento, em relao ao primeiro ano de vida. J consegue mastigar e digerir os alimentos mais slidos, alm de comear a ter alguma autonomia no uso da colher e do copo. Devemos orientar a me a manter a amamentao de seu lho pelo menos at os dois anos de idade, avaliando-se a situao nutricional da criana, as condies socioeconmicas da famlia e as condies psicolgicas da dupla me-lho. As refeies de sal devem ser as mesmas servidas aos adultos. Podem ser consumidos todos os tipos de carnes e vsceras. Deve-se estimular o consumo de frutas e verduras, lembrando que aquelas de folha verde-escuro apresentam maior teor de ferro, clcio e vitaminas. Deve ser incentivada a ingesto mdia de 500 ml de leite, preferencialmente o leite humano. Se a me e a criana optarem por iniciar com o leite de vaca e as condies socioeconmicas da famlia o permitirem, deve-se dar preferncia ao leite forticado com ferro e vitamina A, assim como os derivados (iogurtes, queijos) para garantir correta oferta de clcio. A partir do primeiro ano, os lactentes devem ser estimulados a tomar iniciativa na seleo dos alimentos e no modo de comer. A prpria criana incentivada a segurar os alimentos com as mos, assim como a colher, a xcara ou o copo. Isso funciona como um importante estmulo para o desenvolvimento porque envolve estmulo coordenao e destreza motora. Nessa fase, as crianas devem receber, diariamente, trs refeies principais e dois lanches, em quantidade adequada. O volume mnimo por refeio de oito colheres das de sopa e deve ser ajustado ao grau de aceitao da criana. A queixa de recusa alimentar muito freqente no segundo ano de vida, quando a velocidade de crescimento diminui bastante em relao ao

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primeiro ano e, conseqentemente, diminuem tambm as necessidades nutricionais e o apetite. As crianas devem ser estimuladas a comer vrios alimentos, com diferentes gostos, cores, consistncia, temperaturas e texturas. A dependncia de um nico alimento, como o leite, ou o consumo de grandes volumes de outros lquidos, como o suco, pode levar a um desequilbrio nutricional. O sal deve ser usado com moderao. Os tipos de alimentos escolhidos devem ser adequados capacidade de mastigar e de engolir da criana. Continue a solicitar s mes que evitam a utilizao de alimentos articiais e corantes, mas, a partir dessa idade, especialmente os salgadinhos refrigerantes, balas e guloseimas. Lembre a famlia de que os hbitos alimentares adquiridos nessa idade mantm-se at a vida adulta. A pirmide alimentar para crianas descreve as pores sugeridas para cada grupo de alimentos.
Fonte: Ministrio da Sade, 2002.

Pirmide alimentar

Alimento ricos em carboidratos, como as massas, cereais e leguminosas, devem estar em maiores quantidades nas refeies, pois aumentam a densidade energtica, alm de fornecerem protenas. Verduras e legumes so alimentos ricos em vitaminas, minerais e bras, devendo ser oferecidos duas a trs vezes ao dia nas refeies de sal; as frutas tambm devem fazer parte do cardpio dirio, pelo menos duas vezes. Os diferentes tipos de carne e os ovos tm, alm de protena, ferro de alta biodisponibilidade, e devem ser oferecidos a partir dos seis meses de idade nas refeies de sal.

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Embora dietas com baixo teor de gordura e de colesterol sejam amplamente recomendadas para os adultos, o Comit de Nutrio da Academia Americana de Pediatria e o Comit de Nutrio da Associao Americana de Cardiologia concordam que no deve haver restrio de gordura e de colesterol durante os dois primeiros anos de vida. de grande importncia que, em todos os atendimentos da criana, voc e sua equipe avaliem a alimentao, especialmente naquelas com ganho insuciente de peso, peso baixo ou muito baixo, sobrepeso, anemia ou diarria persistente. Para avaliar a alimentao, importante conversar com a me, fazendo perguntas de vericao que lhe ajudaro a conhecer a alimentao habitual da criana. Faa perguntas como: Voc amamenta sua criana no peito? Quantas vezes durante o dia? Tambm durante a noite? A criana ingere outro alimento ou consome outro lquido? Quais? Que quantidade? Como voc o prepara? Quantas vezes ao dia? Como voc alimenta a criana? O que usa para aliment-la? Qual o tamanho das pores? Quem d de comer criana e como? Quando a criana est doente, h modicao na alimentao dela? Se h, qual? Analise, no quadro a seguir, os exemplos de refeio e cardpios indicados para essa idade, extrados do Guia de Alimentao Saudvel, do Ministrio da Sade.

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Fonte: Ministrio da Sade, 2002.

Exemplos de cardpios para crianas no 2 ano de vida e recomendaes

Refeies Pela manh Cardpio 1 Leite materno + 1/2 po francs ou 1 copo de leite com cereal Banana (1 unidade) Cardpio 2 Leite materno + 4 biscoitos de leite ou 1 copo de leite c/ fruta Mamo (1 fatia mdia) Cardpio 3 Leite materno + 1 fatia de bolo ou 1 copo de leite com biscoito Manga (1 unidade)

Intervalo

Almoo

Arroz (3 c.S) .eijo (2 c. S) Carne moda (2 c.S) Cenoura cozida (1c.S) Suco de ma (1co. A) Leite materno + 1 po doce ou Leite com cereal (1x.)

Macarro com molho de tomate (4 c. S) .rango cozido (2 c.S) Abobrinha cozida (2c. S) Salada de fruta (2c.S) Leite materno + 4 biscoitos de leite ou Leite com fruta (1 copo)

Pur de Batata (2c.S) .olha verde escura cozida (1c.S) Peixe cozido (1fil) Pudim de leite (2c.S) Leite materno + 1/2 po com manteiga ou Leite batido com banana e aveia Arroz (3c.S) Ovo mexido com tomate

Lanche

Jantar

Sopa de feijo com macarro e couve (1 concha mdia) Suco de laranja (1/2 copo) Doce de abbora (2 c.S)

Arroz (3c.S) Espinafre cozido (1c.S) .gado (1 bife pequeno) Goiabada (1 fatia)

Suco de acerola (1co.A)

Ceia

Leite materno ou 1 copo de leite

Leite materno ou 1 copo de leite

Leite materno ou 1 copo de leite

Legendas: c.S (colher das de sopa) x. (xcara das de ch) copo (copo tipo requeijo/ 200ml) co.A (copo tipo americano/ 150 ml)

Obs. - Os cardpios acima apresentados so apenas exemplos prticos para situaes encontradas no dia-a-dia. A ltima refeio (ceia), por exemplo, opcional. Algumas crianas, principalmente as que possuem constituio fsica maior, podem ter mais apetite. Se isto relatado pela me ou responsvel pelo cuidado com a criana, a ceia pode ser introduzida. Vale lembrar que este Guia trabalha com diretrizes alimentares que se aplicam populao. No entanto, h diferenas individuais que devem ser consideradas nas orientaes dietticas conduzidas pelo nutricionista.

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Atividade 9
Agora, converse com sua equipe e reita: Na realidade de suas crianas, quantas refeies dirias so habitualmente oferecidas? Dos alimentos sugeridos nos cardpios, quais so os que as famlias no tm hbito de usar? Por qu? Quais so usados em proporo maior que a desejada? E quais so usados em proporo menor que a desejada? Como seria sua interveno nessas situaes? Registre suas respostas no mapa contextual.

A orientao de variar as cores dos alimentos, especialmente no preparo das misturas das refeies de sal, pode facilitar o entendimento dos grupos alimentares e permitir um aporte de vitaminas e ferro mais apropriado.

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Parte

Recomendaes a respeito da alimentao para crianas entre dois a cinco anos de idade
Nessa fase, a criana apresenta ritmo de crescimento regular, mas inferior ao dos dois primeiros anos de vida, o que acarreta diminuio de suas necessidades nutricionais e do apetite. Muitas vezes, a diminuio siolgica do apetite chega a ser motivo de uma consulta mdica, o que pode levar a diagnsticos errneos e uso inadequado de suplementos e estimulantes do apetite. Nessa idade, a famlia deve respeitar a manifestao de independncia da criana. Ela pode aceitar um determinado alimento num dia e ter reao diferente em relao a esse mesmo alimento em outro dia. bom considerar tambm que a capacidade de concentrao da criana, nessa idade pequena e que ela logo vai se distrair e usar o copo, a colher e a comida como brinquedo. Da a importncia de usar dietas de alto valor energtico. As refeies devem ser oferecidas em horrios regulares, uma vez que outra caracterstica dessa idade que a disciplina passa a ser um fator de segurana para a criana. As crianas geralmente sentem prazer em participar da preparao dos alimentos e isso as estimula a comer. bom aproveitar a curiosidade natural da idade para introduzir um maior nmero de alimentos em diferentes preparaes. Nessa faixa etria, quando se avalia a ingesto nutricional de uma criana, devemos aproveitar a oportunidade para vericar os hbitos e padres alimentares da famlia, uma vez que esses exercem um papel fundamental no comportamento alimentar da criana. Lembrar que, nessa idade, a criana imita o comportamento principalmente dos pais, podendo aceitar ou recusar determinados alimentos, de acordo com o exemplo deles. No Anexo 4, esto sugestes de quantidades de cada alimento para compor a pirmide alimentar do pr-escolar. Os alimentos preferidos pelas crianas so os doces que, geralmente so mais calricos. O paladar doce inerente espcie e no precisa

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ser ensinado como os demais sabores. normal que as crianas queiram comer s doces. Cabe famlia colocar os limites quanto ao horrio de ingesto e quantidade. Se a criana apresenta alguma diculdade ao se alimentar, o Ministrio da Sade recomenda s famlias: Separar a refeio em um prato individual para se ter certeza do quanto a criana est realmente ingerindo; Estar presente junto s refeies mesmo que a criana j coma sozinha e ajud-la, se necessrio; No apressar a criana. Ela pode comer um pouco, brincar, e comer novamente. necessrio ter pacincia e bom humor; Alimentar a criana to logo ela demonstre fome. Se a criana esperar muito, ela pode perder o apetite; No forar a criana a comer. Isso aumenta o estresse e diminui ainda mais o apetite. As refeies devem ser momentos tranqilos e felizes.

Atividade 10
Vamos pensar agora nas crianas de dois a cinco anos de idade das quais voc cuida. Voc levantou, na primeira atividade deste mdulo, o nmero de crianas nessa faixa etria que residem em sua rea de abrangncia e quantas esto em creches. Voc conhece e visita essas creches rotineiramente? Como a alimentao distribuda para as crianas? H apoio e scalizao dos rgos pblicos? Como se d a integrao da sua equipe com as creches? H aes conjuntas em relao alimentao das crianas? Registre estas informaes no seu mapa contextual.

Voc sabia?
O Fundo Nacional de Desenvolvimento da Educao (FNDE), rgo do Ministrio da Educao, estabeleceu, em 2004, critrios para a execuo do Programa Nacional de Alimentao Escolar (PNAE) e as formas de transferncia dos recursos nanceiros s secretarias de educao dos estados, municpios e escolas federais. Segundo o PNAE, o cardpio deve ser elaborado por nutricionista habilitado e suprir, no mnimo, 15% das necessidades nutricionais dirias dos alunos de creches, pr-escolas e escolas de ensino fundamental, e, no mnimo, 30% das necessidades dirias dos alunos das escolas indgenas, durante permanncia em sala de aula. A elaborao do cardpio deve ser feita de modo a promover hbitos alimentares saudveis, respeitando-se a vocao agrcola da regio e suas preferncias.

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Atividade 11
Coloque suas experincias de trabalho com as instituies de educao infantil no frum desta aula na Web. Caso no exista esse tipo de equipamento em sua rea de abrangncia, ajude seus colegas a pensar alternativas para os problemas deles em relao alimentao das crianas que freqentam creches.

importante lembrar que, em algumas situaes de vida, a creche e a escola so os nicos lugares onde a criana recebe alimentos em quantidade e qualidade adequadas, cando essa refeio como a principal fonte das necessidades dirias da criana. At aqui estudamos as necessidades proticas e calricas da criana e aprendemos a elaborar um cardpio adequado s diferentes faixas etrias. Para que a criana tenha um crescimento adequado, essencial, tambm, a manuteno do aporte de vitaminas e ferro, seja atravs dos alimentos ou na forma medicamentosa. isso que discutiremos na prxima e ltima parte deste mdulo.

Atividade 12
Voc se lembra da Estefani Lorraine? Vamos voltar uma vez mais ao caso dela. Na Atividade 13 da Seo 1 voc analisou sua curva de crescimento, identicou possveis causas para a inclinao da curva em cada ponto e discutiu as condutas tomadas pela equipe de sade. Agora, voc vai procurar fazer propostas mais concretas para a orientao alimentar dessa criana, baseadas no que voc estudou sobre a alimentao infantil. Considere que a Estefani vive na regio em que voc trabalha, de modo que voc deve propor alternativas alimentares compatveis com a realidade socioeconmica dessas pessoas e com a disponibilidade de alimentos nessa regio.

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Parte

Suplementao de vitaminas e ferro

Nos primeiros dois anos de vida, a criana precisa de suplementao de vitaminas e ferro, pois suas reservas no conseguem suprir as elevadas necessidades para manter o ritmo de crescimento acelerado dessa fase da vida. Excessos ou decincias de nutrientes podem ter grandes repercusses na sade da criana.

5.1 | Vitaminas
As vitaminas so nutrientes adquiridos geralmente de fontes alimentares, pela incapacidade do organismo de sintetiz-las. Exceo se faz vitamina D, que pode ser sintetizada pelo organismo desde que haja exposio de forma regular luz solar. Classicadas como micronutrientes de origem orgnica, essenciais manuteno do metabolismo normal, desempenham funes siolgicas especcas. De acordo com a solubilidade, as vitaminas so classicadas em dois grupos: lipossolveis (vitaminas A, D, E e K), que dependem dos lipdios para sua digesto e absoro, e hidrossolveis (vitamina C e vitaminas do complexo B). Nos casos de alimentao deciente com riscos de carncia, a vitamina deve ser utilizada sob a forma medicamentosa, principalmente nos primeiros anos de vida. A vitamina K deve ser dada ao nascimento, na dose de 0,5 a 1 mg por via intramuscular, para prevenir a doena hemorrgica. Quanto vitamina D, sabe-se que o leite materno contm cerca de 25UI/litro, dependendo da condio materna de vitamina. Recomenda-se a exposio direta da pele luz solar, a partir da segunda semana de vida, sendo suciente a quota semanal de 30 minutos com a criana usando apenas fraldas (seis a oito minutos por dia, trs vezes por semana), ou de duas horas/semana em exposio parcial (17 minutos por dia) com exposio apenas da face e mos da criana.

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Entre os fatores de risco para a decincia de vitamina D, encontramse os seguintes: decincia materna durante a gravidez, no exposio ao sol, viver em altas latitudes, viver em reas urbanas com prdios e/ou poluio que bloqueiam a luz solar, pigmentao cutnea escura, uso de protetor solar, variaes sazonais, o hbito de descobrir todo o corpo ou o uso de alguns anticonvulsivantes. A Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda a ingesto de 200UI/dia de vitamina D at 18 meses para todas as crianas, com exceo daquelas que esteja, nas seguintes condies: lactentes em aleitamento materno com exposio regular ao sol; lactentes que recebem 500ml/dia de frmula infantil. A concentrao de vitamina A no leite materno varia de acordo com a dieta da me. Em regies com alta prevalncia de decincia de vitamina A, como as regies Norte e Nordeste do Brasil, a OMS, o Ministrio da Sade e a Sociedade brasileira de pediatria preconizam o seguinte esquema para suplementao medicamentosa de vitamina A, na forma de megadose, que deve ser administrada a cada 4_6 meses: crianas menores de 6 meses e que so amamentadas: 50.000UI crianas de 6 a 12 meses: 100.000UI crianas de 12 a 72 meses 200.000UI

5.2 | Ferro
A recomendao do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria, quanto suplementao de ferro a seguinte:
Situao Lactentes nascidos a termo, de peso adequado para a idade gestacional, at 6 meses de idade, em aleitamento materno exclusivo. Lactentes nascidos a termo, de peso adequado para a idade gestacional, em uso de frmula infantil at 6 meses de idade e a partir do sexto ms, se houver ingesto mnima de 500 ml de frmula por dia. Lactentes nascidos a termo, de peso adequado para a idade gestacional, a partir da introduo de alimentos complementares de idade. Recomendao No indicado

No indicado

1 mg de ferro elementar/kg peso/dia, at 2 anos de idade, ou 25mg de ferro elementar por semana, at 18 meses*

Prematuros maiores que 1.500g e recm-nascidos de baixo 2 mg de ferro elementar/kg peso/dia, durante todo peso, a partir do 30 dia de vida. primeiro ano de vida. Aps este perodo, 1 mg/kg/dia at 2 anos de idade.
* Recomendao do Programa Nacional de Combate Anemia Carencial do Ministrio da Sade. Fonte: Ministrio da Sade, 2002.

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O Comit de Nutrio da Academia Americana de Pediatria recomenda as seguintes doses, mais elevadas no primeiro ano de vida, para recmnascidos de extremo baixo peso (PN): PN < 1.000g = 4 mg de ferro elementar/ Kg/ dia; PN > 1.000g e < 1.500 g = 3 mg de ferro elementar/Kg/dia. Alm da preveno medicamentosa da anemia ferropriva, deve-se atentar para a oferta dos alimentos ricos ou forticados com ferro (cereal, farinha, leite), lembrando que, a partir de 18 de junho de 2004, as farinhas de trigo e de milho devem ser forticadas, segundo a resoluo do Ministrio da Sade, com 4,2 mg de ferro e 150 microgramas de cido flico por 100 g de farinha. O ferro pode ser encontrado sob duas formas: heme (boa disponibilidade: carnes e vsceras) e no heme (baixa disponibilidade: leguminosas, verduras de folhas verde-escuras). Para melhorar a absoro do ferro no heme, deve-se introduzir os agentes facilitadores, como carnes e vitamina C, e evitar os agentes inibidores, como refrigerantes e chs. Conhea agora o que o Ministrio prope para reduzir a anemia ferropriva e a hipovitaminose A.

Programa de reduo da Anemia ferropriva e Hipovitaminose A

Programa da Anemia ferropriva: o Ministrio da Sade desenvolve esse programa em municpios da Regio Nordeste e do Estado de Gois, pela distribuio de sulfato ferroso em doses semanais para crianas de 6 a 23 meses de idade. O medicamento entregue pelos Agentes Comunitrios de Sade (ACS) que acompanham a administrao da dose semanal realizada pela me ou responsvel pela criana. Doses semanais de 45 mg de ferro elementar Administrao oral de 2 ml por semana Soluo oral de sulfato ferroso em frascos de 30 ml Cada frasco dura trs meses O Ministrio da Sade e a Embrapa esto trabalhando no apoio tcnico s indstrias de alimentos para forticao com ferro das farinhas de milho e trigo. Programa de combate Hipovitaminose A: o Ministrio da Sade desenvolve esse programa na regio Nordeste e no Vale do Jequitinhonha-MG, reas endmicas da decincia de vitamina A, pela distribuio de megadoses da vitamina para crianas menores de 5 anos de idade. A data da suplementao anotada no prprio Carto da Criana. Forma de apresentao: cpsula de 100.000UI ( para crianas de 12 a 59 meses de idade. Forma de administrao: intervalos de 4 a 6 meses entre as aplicaes Distribuio: campanhas de imunizao, rotina de servios de sade e Agentes Comunitrios de Sade.

Fonte: Ministrio da Sade, 2002.

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Atividade 13
Sabemos que a anemia ferropriva, a parasitose intestinal e a desnutrio so problemas que ocorrem com freqncia nas crianas, especialmente em regies mais pobres. Voc j conhece o nmero de crianas de zero a dois anos de sua rea de abrangncia, quantas amamentam e quantas nasceram prematuras ou de baixo peso. Com esses nmeros, procure calcular a quantidade de frascos de sulfato ferroso e polivitamnicos que seria necessria para a prescrio proltica para as crianas de zero a dois anos de idade de sua rea por um ms. Converse com a pessoa responsvel pela farmcia de sua UBS sobre os seus clculos. E ento? A farmcia est preparada para dispensar a quantidade de frascos de sulfato ferroso e polivitamnicos que voc calculou? Discuta com essa pessoa a forma de manter o fornecimento regular desses produtos. Registre esta atividade no seu mapa contextual.

Aqui voc aprendeu como prevenir vrios problemas nutricionais, como a desnutrio, a obesidade, a anemia ferropriva e as hipovitaminoses, fazendo uma boa orientao alimentar para as crianas de zero a cinco anos de idade. No mdulo sobre Agravos Nutricionais, voc poder aprofundar seus conhecimentos sobre como abordar as crianas que desenvolveram esses problemas. No deixe de estud-lo!

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Vamos recordar alguns pontos importantes para que a orientao alimentar das crianas de zero a cinco anos de idade ocorra de maneira satisfatria na sua UBS? Marque um X nos itens que voc levou em considerao ao organizar essa ao:

Check list
Os conceitos de aleitamento materno exclusivo, predominante e aleitamento materno so utilizados corretamente na construo dos indicadores de aleitamento. A avaliao da posio e da tcnica de amamentao feita conforme as orientaes do formulrio. A orientao dos possveis erros na amamentao e na alimentao da criana dada com uniformidade de informaes por toda a equipe. As aes no pr-natal e da Primeira semana sade integral esto incorporadas pela UBS e esto funcionando. O calendrio de atendimento da criana de zero a cinco anos, preconizado pelo protocolo, utilizado como fonte de organizao da demanda. H integrao com creches e escolas da regio para aes de orientao alimentar (palestras, grupos de discusso, teatro, gincanas e outros). Existe avaliao do impacto das aes desenvolvidas periodicamente, atravs dos indicadores.

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Consideraes nais

Chegamos ao m deste mdulo! Voc teve oportunidade de reetir sobre aes muito importantes para a promoo da sade da criana. Pde conhecer melhor a realidade da sade das crianas de sua rea de abrangncia e fazer um planejamento baseado nela. Alguns aspectos de antropometria, registro e anlise dos dados antropomtricos foram revistos, permitindo que voc pudesse apoiar-se melhor nessa tcnica para tomar decises clnicas importantes. Vimos a importncia da Caderneta de Sade da Criana para acompanhamento da sade dos menores de 10 anos e para a educao em sade. Uma nova proposta de vigilncia do desenvolvimento infantil foi discutida para que voc pudesse aprimorar esse aspecto em seu trabalho e no de sua equipe. Para que tudo isso funcione, preciso que as famlias recebam uma boa orientao alimentar, comeando com o aleitamento materno exclusivo at os seis meses. Voc pde reetir sobre os desaos de trabalhar essas questes, em populaes com condies de vida muito adversas, s vezes. Mas vimos que possvel, no ? Esperamos que todas essas reexes e o seu aprendizado possam provocar avanos na assistncia oferecida s crianas de sua rea de abrangncia. Esperamos tambm t-lo(a) estimulado a investir seu tempo, sua criatividade e seus conhecimentos em promover o crescimento, o desenvolvimento e a alimentao saudveis para essas crianas. Sabemos que nada disso fcil. como esta gura. O terreno em que trabalhamos demasiado rido, duro e devastado, mas temos em nossas mos a oportunidade de colocar um pouquinho de terra frtil em torno desta semente para que ela possa criar razes e ter a chance de se tornar uma rvore frondosa. preciso acreditar que cada criana de sua rea de abrangncia tem o direito de ter essa chance! preciso aceitar a responsabilidade de trazer terra frtil para estas sementes de esperana! Parabns por ter aceitado o desao de percorrer este caminho! V em frente!

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Referncias bibliogrcas

Alves CRL, Viana MRA. Sade da Famlia: cuidando de crianas e adolescentes. Belo Horizonte: Coopmed; 2003. 282p.
Este livro foi elaborado para mdicos de famlia e comunidade, com captulos estruturados com perguntas e respostas, bem objetivo, enfatizando a ateno primria e trabalhando um pouco o planejamento de aes.

Alves CRL. Aleitamento materno no Centro de Sade So Marcos (Belo Horizonte): lies de uma histria de 25 anos [tese de doutorado]. Belo Horizonte: Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. 2005. 182p. Brasil. Ministrio da Sade. Ateno integrada a doenas prevalentes na infncia (AIDPI). Braslia: Ministrio da Sade; 2002. Disponvel em: http:// bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/AIDPI_modulo_1.pdf.
Material de treinamento para mdicos e enfermeiras do Material de treinamento para mdicos e enfermeiras do Programa de Sade da Famlia, elaborado pela Organizao Mundial de Sade, OPAS e adaptado pelo Ministrio da Sade. Trabalha com aleitamento materno e alimentao da criana de zero a cinco anos em um mdulo especco.

Brasil. Ministrio da Sade. Organizao Pan-Americana de Sade. Guia alimentar para crianas menores de dois anos. Srie A. Normas e manuais tcnicos. Braslia: Ministrio da Sade; 2002. 152p. Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/Consea/static/documentos/Outros/Guia_menores_dois.pdf
Publicao que dene conceitos e normas a serem observadas nas aes de orientao alimentar dos servios de sade, em todo o territrio nacional.

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Brasil. Ministrio da Sade. Sade da criana: acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento infantil. Braslia: Ministrio da Sade; 2002. 100p. Disponvel em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/crescimento_desenvolvimento.pdf. Centro Latino-americano de Perinatologia e Desenvolvimento Humano (CLAP). Material de apoio promoo, proteo e vigilncia da sade da criana. Publicao cientca CLAP n. 1304.01. CLAP; Montevidu: 1995.
Publicao que traz uma proposta para acompanhamento do desenvolvimento do ponto de vista evolutivo da criana at os 5 anos de idade, alm de vrias outras ferramentas teis para o cuidado com a sade da criana.

Corra EJ, Romanini MA. Ateno Bsica Sade da Criana e do Adolescente. Cadernos de Sade. Belo Horizonte: Coopmed; 2000. 80p. Duncan BB, Schimidt MI, Giugliani ERJ. Medicina ambulatorial: condutas de ateno primria baseadas em evidncias. Porto Alegre: Artmed; 2004. 1600p.
Traz captulos com orientaes baseadas em evidncias cientcas das principais aes de sade na ateno bsica, por ciclo de vida.

Giugliani ERJ. O aleitamento materno na prtica clnica. J Pediatr. 2000;76(Supl.3):S238-52.

um artigo que aborda muito bem o manejo da amamentao na prtica, de leitura agradvel, suscinta e objetiva

Goulart EMA, Corra EJ, Leo, Xavier CC, Abrantes MM. Avaliao do crescimento. In: Leo E, Corra EJ, Mota JAC, Viana MB. Pediatria Ambulatorial. Belo Horizonte: Coopmed; 2005: p.134-56. Grisi, S, Okay Y, Sperotto G. Estratgia Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia (AIDPI). Organizao Pan-Americana da Sade: Washington; 2003. 500p. Issler H, Leone C, Marcondes E. Pediatria na Ateno Bsica. So Paulo: Sarvier; 2002. 437p.

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Alves CRL, Alvim CG, Junqueira HS, Goulart MHF , Dias LS, Magalhes MEN. Minas Gerais. Secretaria Estadual de Sade. Programa Viva Vida. Ateno Sade da Criana. Belo Horizonte: Minas Gerais. Secretaria Estadual de Sade; 2005. 224p. Onis M, Victora CG. Grcos de crescimento para bebs alimentados com leite materno. J Pediatr. 2004;80(2):85-7 . Organizao Pan-Americana da Sade. Diviso de Promoo e Proteo da Sade. Promoo do Crescimento e Desenvolvimento Integral de Crianas e Adolescentes. Washington: OPAS; 2000: 142p. Organizao Pan-Americana da Sade. Diviso de Promoo e Proteo da Sade. Manual para vigilncia do desenvolvimento infantil no contexto da AIDPI. Washington: OPAS, 2005. 52p. Roz DP . A importncia do aleitamento materno para o recm-nascido e o desejo da mulher: impasse na Pediatria. Correios da SBP . 2005;11(1):20-2. Sociedade Brasileira de Pediatria. Aleitamento Materno. PRONAP . Mdulos de reciclagem 2002/2003. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Pediatria; 2005.
Publicao da Sociedade Brasileira de Pediatria que visa educao continuada dos pediatras, contendo pr e ps-teste, para avaliao do aprendizado.

Sociedade Brasileira de Pediatria. J Ped (Rio J). 2004;80 (supl 5). Disponvel em: http://www.jped.com.br/ing/index. asp?cod=30&ano=2004&bimestre=8&especial=1&origem=1
Esse volume uma publicao de reviso da literatura, com artigos que contemplam os vrios aspectos do aleitamento materno, mais completos. Serve como fonte de atualizao em diversos aspectos, como doenas infecciosas e aleitamento, uso de drogas e amamentao etc.

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Anexo 1
O preenchimento do Carto da Criana e da CSC 2005/2006

O ltimo Carto da Criana, que foi distribudo at 2005, traz apenas o grco de peso X idade do NCHS, com as linhas dos percentis 97 , 10 e 3. As regras para preenchimento do grco so semelhantes s da CSC 2005/2006. A CSC de 2005/2006 traz dois grcos para o acompanhamento do crescimento: um de permetro ceflico (PC) X idade e outro de peso X idade. No grco PC X idade, visualizam-se as linhas dos percentis 10 e 90. No grco peso X idade, aparecem os percentis 0,1; 3; 10 e 97 . Ambos so do NCHS de 1977 . Ambos apresentam, na horizontal, uma linha com a idade da criana em meses e, na vertical, a medida do PC (em centmetros) e do peso (em quilos). no cruzamento dessas linhas que devemos marcar o ponto com as medidas da criana em determinada idade. Deve-se ter cuidado com a aproximao dos valores das medidas. Observe que, no grco de PC, os intervalos entre as linhas so de 1cm e, no de peso, de 1kg, o que no permite o registro das fraes das medidas obtidas. Na linha horizontal, abaixo da idade da criana, h um espao reservado para o registro do ms em que a medida est sendo obtida. Nestes espaos so anotadas apenas as trs primeiras letras de cada ms (JAN, FEV, MAR etc). No se deve anotar a data da consulta ou outras informaes nestes espaos.

Uma vez marcado o ponto do PC e/ou peso para a idade, o prximo passo ligar este ponto aos anteriores, traando uma linha contnua quando o intervalo entre as medidas for igual ou inferior a 2 meses e uma linha pontilhada quando o intervalo entre as medidas for maior que 2 meses. Com essa padronizao, a interpretao da inclinao da curva de crescimento da criana torna-se mais convel. Sabemos que o peso da criana altera-se muito rapidamente em diversas situaes. Quando traamos uma linha entre dois pontos muito distantes, no podemos dizer com certeza o que aconteceu entre eles. A linha pontilhada nos d esta indicao. Nestes instrumentos, h tambm uma legenda para o registro das principais ocorrncias que podem estar interferindo no crescimento da criana (incio do desmame, diarria, pneumonia, hospitalizao ou outra doena). O registro adequado destas ocorrncias poder nos ajudar a interpretar a curva de crescimento da criana e, assim, contribuir para a escolha da melhor conduta em cada situao. Sugerimos que essas anotaes sejam feitas fora da rea colorida do grco, na linha que corresponde ao ms em que tais situaes ocorreram.

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Anexo 2
Ensinando me a extrao manual do leite e sua conservao

uma tcnica simples que pode ser feita pela prpria me em qualquer hora e lugar. de grande valia, pois permite que a criana continue em aleitamento materno, mesmo quando a me precisa se ausentar por qualquer motivo, na diculdade de suco do beb, mamas ingurgitadas (para facilitar a pega e evitar traumas) e para aumentar a produo de leite. A me deve lavar as mos at o cotovelo, se posicionar confortavelmente e antes de iniciar a retirada, massagear a mama usando a polpa digital, com movimentos circulares no sentido da arola para o corpo. Deve perceber qual a regio da mama est mais ingurgitada e comear por esse local. Para a retirada do leite, deve colocar o polegar acima da linha da arola e os dois primeiros dedos abaixo. Firma os dedos e empurra para trs, em direo ao corpo. Tenta aproximar a ponta do polegar com os outros dois dedos at sair o leite. Essa manobra no deve doer. Se isso acontecer, porque a tcnica est errada. E importante pressionar a arola tambm nas laterais para o esvaziamento de todos os segmentos da mama. O frasco usado para guardar o leite deve ser de boca larga com tampa, previamente esterilizado pela fervura. Uma vez coletado, o LH deve ser usado cru, sem sofrer processo de esterilizao, como a pasteurizao ou fervura.

Pode ser conservado em geladeira por at 48 horas; no freezer ou congelador por 21 dias e mesmo fora da geladeira por at 9 horas. J o leite pasteurizado pode ser armazenado no congelador/freezer por 6 meses. O leite deve ser oferecido em copo ou colher. Para as mes trabalhadoras, motivadas a amamentar aps o retorno ao trabalho, pede-se conhecer as possibilidades para a retirada e o armazenamento no local (privacidade, horrios, geladeira) e iniciar o estoque de leite 20 dias antes do retorno ao trabalho. Aps o retorno, orienta-se que amamente com freqncia, quando estiver em casa e, durante o trabalho, esvazie as mamas atravs da ordenha manual e guarde o leite na geladeira at voltar para casa. As mes devem estar cientes dos seus direitos de nutriz. A legislao brasileira prev uma licena aps o parto de at quatro meses e dois intervalos de meia hora cada durante as horas de trabalho (ou, opcionalmente, sada uma hora antes) para que a me possa amamentar o seu lho at ele completar 6 meses.

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Anexo 3
Planejamento da papa salgada

Os alimentos na mistura devem conter os seguintes grupos alimentares: cereal ou tubrculo, alimento protico de origem animal, leguminosas e hortalias. O tamanho destas pores segue a proposta da pirmide dos alimentos.

Componentes das misturas

Cereal ou tubrculo, Leguminosa Protena animal, Hortalias Arroz, Feijo, Carne de boi, Verduras Milho, Soja, Vsceras, Legumes Macarro, Ervilha, Frango Batata, Lentilhas, Ovos Mandioca, Gro de bico, Peixe Inhame Car Legumes Legumes so vegetais cuja parte comestvel no so folhas. Por exemplo: cenoura, beterraba, abbora, chuchu, vagem, berinjela, pimento. Hortalias: so vegetais cuja parte comestvel so as folhas. Por exemplo: agrio, alface, taioba, espinafre, serralha, beldroega, acelga, almeiro. Os tubrculos so caules curtos e grossos, ricos em carboidratos. Por exemplo: batata, mandioca, car, inhame.

leo vegetal (preferencialmente de soja) e sal devem ser usados em menor quantidade, assim como se deve evitar caldos e temperos industrializados. D-se preferncia s composies de cardpios onde se encontrem um tubrculo ou cereal associado leguminosa, protena de origem animal e hortalia ou vegetal. Entre sete e oito meses, respeitando-se a evoluo da criana, dever ser introduzida a segunda refeio de sal. Assim que possvel, os alimentos no precisam ser muito amassados, evitando-se, dessa forma, a administrao de alimentos muito diludos e propiciar oferta calrica adequada.
Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria, 2006

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Anexo 4
Sugestes de pores para compor a pirmide alimentar do pr-escolar

Crianas de 2 a 3 anos (1300 Kcal)

Grupo Pes e Cereais: 5 pores
Arroz Branco cozido: 2 colheres de sopa Batata cozida: 1 1/2 colher de servir ou 1

Grupo das Carnes e ovos: 2 pores

Carne de boi cozida/refogada/grelhada: 2

unidade pequena Macarro: 2 colheres de sopa Po francs: 1/2 unidade Po de forma - 1 unidade Farinha mandioca 1 1/2 colher de sopa

colheres de sopa rasas ou 1/2 bife pequeno (35g) Carne de frango cozida/grelhada: 1/2 sobrecoxa ou 1 l pequeno (35g) Carne de peixe cozida/grelhada/refogada: 1 posta pequena (65g) Ovo Cozido: 1 unidade Ovo frito: 1/2 unidade Bife de fgado: 1/2 bife pequeno (35g)

Grupo de Verduras e Legumes: 3 pores

Legumes cozidos: 1 colher de sopa picado Legumes crus: 1 a 2 colheres de sopa Verdura: folhas cruas folhas: 3 mdias / 6

Grupo do Leite e Derivados: 3 pores

pequenas
Verdura folhas cozidas/refogadas: 1 colher de

sopa

Leite de vaca uido: 200 ml Queijo prato: 2 fatia nas (30g) Queijo mussarela: 2 fatias mdias (40g) Iogurte de polpa de frutas: 1 pote (120 g) Leite em p integral: 2 colheres de sopa Queijo minas: 1 1/2 fatia mdia

Grupo das Frutas: 3 pores

Banana nanica: 1/2 unidade Mamo papaia: 1/2 unidade pequena Ma mdia: 1/2 unidade Suco de laranja: 1/2 copo de requeijo Goiaba: 1/2 unidade pequena Laranja: 1 unidade pequena

Acar e Doces: 1 poro

Acar: 1 colher de sopa Achocolatado: 1 colher de sopa Doce caseiro: 1 colher de sopa (20 g) Gelia: 2 colher de sobremesa

leo e Gorduras: 1 poro Grupo das Leguminosas: 1 poro

Manteiga ou creme vegetal: 1 colher de ch

Feijo cozido (gros): 1 colher de sopa Lentilha cozida: 1 colher de sopa rasa Ervilha cozida: 1 colher de sopa Gro de bico: 1 colher de sopa

cheia (5g)
leo de Soja: 1 colher de sopa rasa
Baseadas na Pirmide Alimentar Infantil de Philippi et al., 2000 e 2003. Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria, 2006.

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