Assistncia Farmacutica e Coordenao de Vigilncia em Sade

Nota Tcnica sobre a administrao de antivirais no tratamento de influenza - 2013 07 maio 2013
A Organizao Mundial de Sade (OMS), em agosto de 2010, considerou o vrus influenza A H1N1 2009 pdm como mais um vrus de circulao sazonal. A partir de janeiro de 2010, segundo protocolo do Ministrio da Sade, so de notificao compulsria apenas os casos de sndrome respiratria aguda grave (SRAG) que requereram internao e os surtos de sndrome gripal (SG) em instituies fechadas. importante ressaltar que Ministrio da Sade recomenda tratamento com antivirais (oseltamivir e zanamivir), a critrio mdico, para os casos suspeitos de SRAG e de SG com fator de risco associado ou de SG sem fator de risco. Este tratamento dever ser iniciado o mais precocemente, se possvel nas primeiras 48 horas do incio dos sintomas. Com a chegada do inverno espera-se um aumento do nmero de casos. No Municpio de So Paulo, em 2013, at 22 de abril, foram notificados 232 casos de SRAG internados, dos quais 51 (21,9%) foram confirmados para influenza A H1N1 2009 pdm, com 6 bitos. Os antivirais para tratamento da influenza disponveis na rede de servios da Secretaria Municipal da Sade de So Paulo so oseltamivir e zanamivir. A apresentao de zanamivir segundo o produtor : p para inalao oral, acondicionado em Rotadisk, um disco em folha dupla de alumnio, com quatro bolhas, contendo cada uma a mistura de p micronizado com 5 mg de zanamivir. A embalagem tem cinco Rotadisk acompanhados de um Diskhaler. Conforme o British National Formulary 63 March 2012, se oseltamivir na apresentao de suspenso oral no estiver disponvel, a cpsula pode ser aberta e o seu contedo misturado a pequena quantidade de gua com acar, logo antes da administrao. Preparao da diluio: Crianas pequenas - cpsula de 30 mg Usando um dosador oral (ou seringa graduada) de 2 mL proceder da seguinte forma: Logo antes da administrao oral, a cpsula de 30 mg pode ser aberta e o contedo misturado com 2 mL de gua com acar em um copo de vidro limpo. Obtm-se uma diluio de 15 mg de oseltamivir por mL; aspirar o volume conforme a prescrio mdica e aplicar na boca. Crianas maiores - cpsula de 45 mg Usando um dosador oral (ou seringa graduada) de 3 mL proceder da seguinte forma: Logo antes da administrao oral, a cpsula de 45 mg pode ser aberta e o contedo misturado com 3 mL de gua com acar em um copo de vidro limpo. Obtm-se uma

diluio de 15 mg de oseltamivir por mL; aspirar o volume conforme a prescrio mdica e aplicar na boca. Observao: No necessrio retirar qualquer p branco no dissolvido, por ser excipiente inerte. os agem por peso e frequncia diria Administrao de fosfato de oseltamivir 75 mg para paciente que no pode engolir a cpsula: Em uma colher de sopa, adicionar, aproximadamente 5 mL de lquido adocicado (para mascarar o sabor amargo). Abrir cuidadosamente a cpsula de fosfato de oseltamivir 75 mg, adicionar o contedo ao lquido, misturar e administrar logo o contedo total ao paciente. Preparo e administrao da suspenso oral extempornea (SOE) a partir do fosfato de oseltamivir 75 mg (Tamiflu). Segurar uma cpsula de fosfato de oseltamivir 75 mg sobre um copo de vidro limpo, abrir cuidadosamente a cpsula e verter todo o contedo dela. Adicionar 5 mL de gua de beber ao p, utilizando seringa graduada de 5 mL. Misturar com uma colher limpa por dois minutos. A concentrao da suspenso preparada a partir da cpsula de fosfato de oseltamivir 75 mg de 15 mg/mL. Aspirar com a seringa a quantidade prescrita ao paciente, de acordo com a receita mdica. No necessrio retirar qualquer p branco no dissolvido, por ser excipiente inerte.

Observao: Para a prescrio de oseltamivir e zanamivir usa-se o receiturio simples. Tabela 1. Tratamento - Uso de antivirais na infeco por influenza:
Frmaco Faixa etria
Adulto 15 kg Criana maior de 1 ano de idade > 15kg a 23kg > 23kg a 40kg > 40kg < 3 meses Criana menor de 1 ano de idade 3 a 5 meses 6 a 11 meses Adulto Zanamivir Criana 7 anos 10mg: duas inalaes de 5 mg, 12/12 h, 5 dias

Tratamento
75 mg, 12/12h, 5 dias 30mg, 12/12h, 5 dias 45mg, 12/12h, 5 dias 60mg, 12/12h, 5 dias 75mg, 12/12h, 5 dias 12mg, 12/12h, 5 dias 20mg, 12/12h, 5 dias 25mg, 12/12h, 5 dias 10mg: duas inalaes de 5 mg, 12/12 h, 5 dias

Oseltamivir

Observao: A indicao de zanamivir somente est autorizada em casos de impossibilidade clnica da manuteno do uso do fosfato de oseltamivir.

Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia de Sade. Protocolo de tratamento de influenza 2013. Informaes adicionais Os pacientes que desenvolvem eventos adversos gastrointestinais graves podem ter reduo na absoro oral de oseltamivir. A dose de oseltamivir (Tamiflu ) para adultos de 75mg, duas vezes ao dia, por cinco dias e atualmente no h prova cientfica consistente para indicar o aumento da dose ou do tempo de utilizao do antiviral. Entretanto, sries de casos sugerem possvel benefcio para casos graves ou para imunossuprimidos, com dose dupla e prolongamento do tratamento acima de cinco dias. Para os pacientes que vomitam at uma hora depois da ingesto da dose, deve ser administrada dose adicional. A dose deve ser ajustada no caso de insuficincia renal. Com depurao de creatinina menor que 30mL/min, a dose deve ser 75mg de 24/24h. Em situao de hemodilise, a dose deve ser 30mg depois de cada sesso de hemodilise. Em dilise peritoneal, a dose deve ser 30mg, uma vez por semana. O zanamivir contraindicado em menores de 5 anos para tratamento ou quimioprofilaxia e para todo paciente com doena respiratria crnica por causa de risco de broncoespasmo grave. O zanamivir no pode ser administrado para paciente sob ventilao mecnica porque pode ocorrer obstruo nos circuitos de ventilao. Orientar o afastamento temporrio, de acordo com cada caso, das atividades de rotina (trabalho, escola, etc.), avaliando o perodo de transmisso da doena. Tabela 2. Quimioprofilaxia - Posologia e administrao
Frmaco Faixa etria
Adulto 15 kg Criana maior de 1 ano de idade > 15kg a 23kg > 23kg a 40kg > 40kg < 3 meses Criana menor de 1 ano de idade 3 a 5 meses 6 a 11 meses Adulto Zanamivir Criana 5 anos

Quimioprofilaxia
75 mg/dia/ 10 dias 30mg/dia/ 10 dias 45mg/dia/ 10 dias 60mg/dia/ 10 dias 75mg/dia/ 10 dias Sob juzo clnico 20mg, 24/24h, 10 dias 20mg, 24/24h, 10 dias 10mg: duas inalaes de 5 mg, 24/24 h, 10 dias 10mg: duas inalaes de 5 mg uma vez ao dia

Oseltamivir

Observao: A indicao de zanamivir somente est autorizada em casos de impossibilidade clnica da manuteno do uso do fosfato de oseltamivir. Indicaes de quimioprofilaxia na influenza O uso do oseltamivir para profilaxia est indicado nas seguintes situaes: Pessoas com risco elevado de complicaes* por influenza, no vacinadas ou vacinadas h menos de duas semanas, e com exposio a caso suspeito ou confirmado de influenza; Crianas com menos de 9 anos de idade, primovacinadas, necessitam de uma segunda dose de vacina com intervalo de um ms para serem consideradas vacinadas. Aquelas em situaes ou com fatores de risco, e que foram expostas a caso suspeito ou confirmado no intervalo entre a primeira e a segunda dose ou com menos de duas semanas aps a segunda dose, devero receber quimioprofilaxia se tiverem comorbidades ou se tiverem menos de dois anos de idade; Pessoas com graves deficincias imunolgicas (exemplos: as que usam medicamentos imunossupressores; aquelas com Aids e imunodepresso avanada) ou outros fatores que possam interferir na resposta vacina contra a influenza, depois de contato com pessoa com infeco; Profissionais de laboratrio clnico, no vacinados ou vacinados a menos de 15 dias, e que tenham manipulado amostras de material de origem respiratria que contenham o vrus da influenza sem o uso adequado de equipamento de proteo individual (EPI); Trabalhadores de sade, no vacinados ou vacinados a menos de 15 dias, e que estiveram envolvidos na realizao de procedimentos invasivos (geradores de aerossis) ou manipulao de secrees de caso suspeito ou confirmado de infeco pelo vrus da influenza, sem o uso adequado de EPI. Residentes de alto risco em instituies fechadas e hospitais de longa permanncia, durante surtos na instituio. *So consideradas condies e fatores de risco para complicaes: Grvidas em qualquer perodo da gravidez e purperas at duas semanas aps do parto (incluindo as que tiveram aborto ou perda fetal), adultos 60 anos, crianas <2 anos, indivduos que apresentem: pneumopatias (incluindo asma), cardiovasculopatias (excluindo hipertenso arterial sistmica), nefropatias, hepatopatias, doenas hematolgicas (incluindo anemia falciforme), distrbios metablicos (incluindo diabetes mellitus), transtornos neurolgicos e do desenvolvimento que podem comprometer a funo respiratria ou aumentar o risco de aspirao (disfuno cognitiva, leso medular, epilepsia, paralisia cerebral, Sndrome de Down, acidente vascular cerebral AVC ou doenas neuromusculares), imunossupresso associada a medicamentos, neoplasias, HIV/Aids ou outros, obesidade (ndice de massa corporal IMC 40 em adultos), indivduos menores de 19 anos de idade em uso prolongado de cido acetilsaliclico (risco de Sndrome de Reye) e populao indgena aldeada. Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia de Sade. Protocolo de tratamento de influenza 2013.

Fontes
Protocolo de tratamento de influenza 2013. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Disponvel em: http://portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/index.cfm? portal=pagina.visualizarTexto&codConteudo=10408&codModuloArea=783&chamada=protocolo -de-tratamento-de-influenza-_-2013 A bibliografia abaixo refere-se Nota Tcnica 19/2012 CGAFME/DAF/SCTIE/MS, sobre a diluio do fosfato de oseltamivir a partir da cpsula de 75 mg. European Medicines Agency - EMA. Tamiflu. Informaes tcnicas. Disponvel em: http://www.ema.europa.eu/docs/pt_PT/document_library/EPAR__Summary_for_the_public/human/000402/WC500033101.pdf Acesso em 06/07/2012. Roche. Tamiflu. Bula. Disponvel em: http://www4.anvisa.gov.br/base/visadoc/BM/BM%5B32344-1-0%5D.PDF Acesso em 06/07/2012. Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. Gerncia Regional de Sade de Belo Horizonte. Informe Tcnico sobre dispensao de oseltamivir. Disponvel: http://www.saude.mg.gov.br/politicas_de_saude/farmacia-de-minas-1/gme/hin1/Orientacoes %20para%20diluicao%20Oseltamivir.pdf Acesso em 06/07/2012.