UNIVERSIDADE NILTON LINS DISCIPLINA DE OTORRINOLARINGOLOGIA

POLIPOSE NASOSINUSAL POLIPOSE ANTROCOANAL

Acadmica: Sasha Lenara Aguiar de Oliveira

MANAUS AM

POLIPOSE NASSINUSAL

Introduo A polipose nasossinusal (PN) um processo inflamatrio crnico da mucosa nasal que leva ao desenvolvimento de formaes no neoplsicas e edematosas conhecidas como plipos. Habitualmente os plipos apresentam consistncia amolecida, superfcie lisa e brilhante de cor acinzentada ou rosada, esto presos mucosa nasal atravs de um fino pedculo ou de uma base larga. Os locais mais freqentes de origem referidos na literatura so a concha mdia, bulla etmoidal, processo uncinado e stio dos seios maxilares ou etmoidais. A PN uma doena de acometimento bilateral, com presena de plipos em ambos os meatos mdios. Os plipos podem crescer em direo cavidade nasal, rinofaringe, seios paranasais e narinas. Os sintomas mais freqentes so obstruo nasal bilateral, secreo e hiposmia ou anosmia. A etiologia da formao dos plipos nasais ainda muito debatida e mais provvel que a PN no reprerepresente uma doena nica, mas seja a manifestao nasal de diferentes doenas. Alm da etiologia, outros tpicos so controversos na PN, como o tratamento mais adequado, a relao com a alergia. A PN se apresenta como um verdadeiro desafio ao otorrinolaringologista, pois em pleno sculo XXI, com as mais recentes tecnologias aplicadas ao campo da microbiologia, imunologia e das cirurgias endonasais nossa disposio, ainda existem muitos pontos obscuros a serem esclarecidos nesta doena. Epidemiologia A polipose incide em 1% a 4% da populao geral, aproximadamente na mesma proporo entre homens e mulheres. Sabe-se que 0,5% a 4,5% dos pacientes com rinite alrgica apresentam PN e que 25% dos pacientes com PN so alrgicos. Em relao asma, 7% dos pacientes com asma possuem PN e 26% dos pacientes com PN apresentam asma e que em 69% dos pacientes com asma e PN, a asma precedeu o quadro, enquanto os plipos surgiram 9 a 13 anos depois. Outro fato importante a relao com a intolerncia a aspirina (AAS) sendo que 36% a 96% dos pacientes com intolerncia a AAS apresentam PN. Etiopatogenia A patognese da PN motivo de controvrsia e existem inmeras teorias sobre o assunto descritas na literatura. Tos (1990)(6) analisa diferentes teorias, refuta a maioria

delas com argumentos obtidos em seus prprios estudos e destaca alguns pontos de discusso: 1. Inflamao e infeco crnica e recorrente nasossinusal produzem edema, entretanto, nem sempre produzem polipose. Existe edema de mucosa nasossinusal em vrias doenas locais ou sistmicas, mas s em algumas a PN est associada 2. Respostas vasomotoras anormais e hipersensibilidade do leito vascular (como na intolerncia a salicilatos) produzem edema. No entanto esta resposta ocorre tambm na rinite medicamentosa, sem contudo haver produo de plipos e edema da mucosa nasal acontece em muitas doenas locais ou sistmicas, sem associao com PN 3. Existe bloqueio da corrente area no local de origem dos plipos, como no meato mdio, corneto superior etc. (alguns estudos em animais reproduzem a formao de plipos em cavidade sinusal e do ouvido mdio, aps obliterao do stio de drenagem). Mas a hiperplasia polipide ou papilar tambm pode ocorrer na cauda do corneto inferior, que uma regio bem aerada. Histopatologia A anlise histolgica do plipo nasal revela dano epitelial, presena de membrana basal espessa, estroma contendo fibroblastos e clulas inflamatrias, dentre estas se destacam os eosinfilos, os quais esto presentes em 80% dos plipos nasais linfcitos e neutrfilos os quais so mais freqentes na fibrose cstica. Baseado nos achados histopatolgicos, os plipos podem ser classificados em quatro tipos: Plipo edematoso eosinoflico. o mais comum dos plipos e ocorre em 86% dos casos. caracterizado por edema do estroma, epitlio respiratrio, hiperplasia de clulas caliciformes, espessamento da membrana basal e numerosos leuccitos, predominantemente eosinfilos Plipo inflamatrio crnico ou fibroinflamatrio corresponde a 10% dos plipos. Seu epitlio apresenta freqentemente metaplasia escamosa e cubide, ausncia de hipertrofia de clulas caliciformes, o infiltrado inflamatrio sempre intenso, mas com predomnio de linfcitos Plipo com hiperplasia de glndulas mucosas. Mais raro, confunde-se com o plipo eosinoflico Plipo com estroma atpico. Tambm raro e pode ser confundido facilmente com neoplasia, necessitando um exame minucioso.

Eosinofilia e mediadores inflamatrios A eosinofilia, encontrada em 80% a 90% dos casos, a caracterstica principal da PN. intensamente estimulada pela presena de IL-3, IL-5 e GM-CSF. Sabe-se que molculas de adeso como a P-ina e o VCAM-1, presentes nos plipos nasais, estimulam a migrao transendotelial dos eosinfilos(1,15). Alm disso, a intensa eosinofilia pode ser explicada em grande parte pela apoptose (morte celular programada) tardia dos eosinfilos encontrada na PN estudos em culturas de clulas de plipos nasais mostraram que a apoptose no ocorreu antes de 12 dias, enquanto que em controles ela ocorreu aps trs dias, perodo similar ao tempo de sobrevivncia destas clulas na circulao perifrica(1). O fenmeno da apoptose tardia dos eosinfilos tem sido atribudo principalmente aos fatores IL-5, IL-3 e GM-CSF. Voegels e Pdua (2005)(10) encontraram diminuio nos nveis de IL-3, IL-4 e IL-5 no ps-operatrio de FESS em pacientes com PN, quando comparado com os nveis properatrio. Mais recentemente, foi sugerida a hiptese de que a rinossinusite crnica, com ou sem PN, seria secundria presena de fungos na cavidade nasal e seios paranasais, que desencadeariam uma reao imunolgica no alrgica (no mediada por IgE), causando a intensa eosinofilia encontrada nos plipos e no muco destes pacientes(11). Outro fator seria a colonizao da cavidade nasal pelo Staphylococcus aureus e a produo de toxinas com atividade superantignica. Estes superantgenos (SAEs) so dez mil vezes mais potentes do que os antgenos convencionais e estimulam intensamente as clulas T (20% a 25% da populao de clulas T atravs de uma via no especfica quando comparado com uma estimulao de 0,1% atravs da via alrgica convencional), as quais sintetizam IL-4, IL-5, IL-13 aumentando a eosinofilia e a produo local de IgE(12,13). Na PN h uma maior taxa de colonizao da cavidade nasal e meato mdio pelo Staphylococcus aureus e maior nmero de IgE contra os SAEs, quando comparados com indivduos sem PN(12,13). Os quimioatraentes RANTES e eotaxinas aumentam a adeso dos eosinfilos a clulas endoteliais e aumentam a liberao de ECP (protena catinica eosinoflica), que promove dano epitelial(14,16). Outros estudos observaram uma baixa concentrao de protena TGF-b nos plipos nasais e uma alta concentrao de IL-5 nos mesmos, sugerindo que IL-5 e TGF-b sejam citocinas de atividades contrabalanceadas(7,17). Diagnstico

Anamnese A principal queixa dos pacientes com PN a obstruo nasal constante. Secreo nasal anterior e posterior so referidas em muitos casos, assim como a perda parcial ou total do olfato. Cefalia e dor facial no so freqentes, apesar da obstruo dos seios paranasais. Exame fsico Em alguns casos pode observar-se alargamento da pirmide nasal o qual indicativo de PN extensa. Na rinoscopia anterior/endoscopia nasal se observam tumores com consistncia amolecida, superfcie lisa e brilhante, de cor acinzentada ou rosada. Os locais mais freqentes de origem referidos na literatura so a concha mdia, bulla etmoidal, processo uncinado e stio dos seios maxilares ou das clulas etmoidais. A PN praticamente sempre bilateral. Quando unilateral, devemos estar atentos aos possveis diagnsticos diferenciais, por exemplo, papilomas invertidos e neoplasias malignas(6). Os plipos nasais podem ser classificados de acordo com Johansen et al. (1993)(20) da seguinte forma: Grau 1 - Plipos pequenos, restritos ao meato mdio, que no atingem a borda inferior da concha mdia Grau 2 - Plipos que ultrapassam a borda inferior da concha mdia, mas no atingem a borda inferior da concha inferior Grau 3 - Plipos que ultrapassam a borda inferior da concha inferior, causando obstruo total ou quase total da passagem de ar. Exame de imagem A tomografia computadorizada o exame de imagem de escolha, auxiliando na avaliao da extenso da doena e da anatomia(19). Os achados mais caractersticos so a presena de contedo de densidade de partes moles em cavidades nasais, seios paranasais e dificuldade de visualizao do trabeculado sseo dos seios etmoidais. O sistema Lund-Mackay se utiliza de uma pontuao dependente da opacificao (ausente, parcial, total) dos seios paranasais e complexo stio-meatal e ,segundo Smith et al. (2005)(21), as pontuaes da TC e da endoscopia apresentam boa correlao. Outros exames

Raios X ou TC de trax nos casos de pacientes asmticos. RAST e dosagem de IgE nos pacientes com rinite alrgica. Espermograma na suspeita de sndrome de Young e a pesquisa de cloro e sdio no suor nos casos de fibrose cstica.Nos pacientes asmticos recomendvel solicitar o PPD, devido a incidncia aumentada de tuberculose. O teste de provocao nasal com aspirina apresenta sensibilidade de 73% e especificidade de 94% e pode ser utilizado nos casos de suspeita de intolerncia ao AAS. Diagnstico diferencial Na presena de leso polipide unilateral, diversos tumores epiteliais e mesenquimais, alm de anormalidades anatmicas nasossinusais devem ser consideradas como diagnstico diferencial. Concha mdia bolhosa pode produzir uma grande tumorao na cavidade nasal, que ao exame pode ser confundida com um plipo nasal. Papiloma invertido um tumor benigno e geralmente impossvel diferenci-lo de um plipo nasal macroscopicamente, e existe um potencial de transformao maligna. Portanto, importante que se estabelea o diagnstico histolgico dos plipos nasais. Angiofibroma juvenil ocorre quase que exclusivamente em crianas ou adolescentes do sexo masculino, que apresentam epistaxe e obstruo nasal. O diagnstico diferencial deve incluir ainda tumores epiteliais (papiloma, adenoma pleomrfico), tumores mesenquimais benignos (fibroma, hemangioma, Schwannoma, meningeoma, leiomioma, angioleiomioma), doenas granulomatosas (sarcoidose, granulomatose de Wegener), leses malignas em adultos (adenocarcinoma, carcinoma de clulas escamosas). Em crianas o diagnstico diferencial das tumoraes unilaterais inclui as leses congnitas (encefalocele, glioma, cisto dermide, cisto do ducto nasolacrimal) e neoplasias (hemangioma, neurofibroma, rabdomiossarcoma)(6). Tratamento Os objetivos do tratamento da PN, como definidos por Mygind e Lildhodt (1997)(22), so eliminao ou reduo considervel do tamanho dos plipos nasais, melhora ou restabelecimento da respirao nasal, melhora dos sintomas da rinite e melhora do olfato. Nenhum tipo de tratamento disponvel atinge a todos objetivos ideais, eliminando os sintomas completamente em longo prazo e prevenindo totalmente as recorrncias, mas podem diminuir significativamente os sintomas e se aproximar dos objetivos propostos. Na maioria dos pacientes, o tratamento clnico-cirrgico. O tratamento com corticides tpicos intranasais o tipo de tratamento mais bem documentado para PN na literatura, diminuem o tamanho dos plipos, melhoram a

respirao nasal, mas no so eficazes na melhora do olfato e das rinossinusites. Existe um alto nvel de evidncia(Ia) para o efeito no tamanho dos plipos e nos sintomas nasais associados a PN(19). Hamilos et al. (1999 )(23) encontraram reduo no nmero de eosinfilos, da expresso da P-ina e de IL-4 e IL-13 com o uso da fluticasona. Corticides sistmicos atuam melhor sobre o olfato, so eficazes na diminuio dos plipos, mas causam graves e conhecidos efeitos colaterais se usados por longos perodos. Administrados em altas doses por curto perodo produzem o que se descreve na literatura como polipectomia medicamentosa. Hissaria et al. (2006)(24) demonstraram que o uso de 50 mg de prednisolona oral durante 14 dias promoveu reduo no tamanho do plipo nasal avaliados por endoscopia nasal e ressonncia magntica e melhora dos sintomas nasais. No h estudos que mostram a eficcia da injeo de corticosteride no plipo nasal alm do risco de amaurose ou necrose gordurosa no local da infiltrao(9). De acordo com as Diretrizes Brasileiras de Rinossinusites, no h estudos que analisem especificamente o uso de antibiticos na rinossinusite crnica com polipose nasal. O uso de descongestionante nasal atua apenas na concha inferior, no apresentando efeito sobre o plipo nasal(9). O mesmo pode ser dito a respeito do uso de antihistamnicos, sendo o seu efeito apenas na melhora dos sintomas relacionados rinite alrgica, sem efeito sobre a dimenso dos plipos nasais. A respeito do uso de anfotericina B, Ebbens et al. (2006)(25) demonstraram que a administrao tpica de anfotericina B apresentou resultados semelhantes administrao de placebo, tanto no tamanho dos plipos quanto nos sintomas nasais. No h estudos clnicos que correlacionem o uso de imunomoduladores ou lisado bacteriano no tratamento da polipose nasal. A furosemida tpica pode promover reduo no tamanho do plipo nasal, podendo ser utilizada no pr-operatrio a fim de reduzir o edema. Porm, no se encontra estudo placebo controlado com o uso deste medicamento(9). A capsaicina a substncia ativa da pimenta vermelha e uma neurotoxina que depleta a substncia P sabe-se que o uso tpico desta promove reduo dos sintomas nasais nos pacientes atpicos. Essas duas substncias apresentam nvel de evidncia B(19).

Os antileucotrienos melhoram os sintomas quando associados ao tratamento habitual da polipose nasossinusal, porm faltam estudos controlados na literatura e apresenta nvel de evidncia C(19). A dessenssibilizao aspirina geralmente feita com o uso de AAS(cido acetilsaliclico) em doses elevadas (> 600 mg/d) e indicada nos casos de polipose nasossinusal associada intolerncia ao AAS, porm tambm pode ser utilizada em pacientes com asma associada polipose nasossinusal refratria ao tratamento clnico e cirrgico. Outra forma seria o uso tpico de lysina-aspirina(9). Relatos recentes na literatura trazem esperanas quanto a novas terapias com anticorpos anti-IL-5 de aplicao tpica nasal e anticorpos contra receptores de IL-3, IL5 e GM-CSF(26). O tratamento cirrgico apresenta as seguintes indicaes: quando aps o uso de corticosterides o paciente manteve queixa de obstruo nasal se houver efeitos adversos ao tratamento clnico baixa adeso ao tratamento medicamentoso presena de sintomas persistentes em vias areas inferiores (sem melhora com tratamento medicamentoso)(9). Pode-se utilizar corticosteride sistmico e antibioticoterapia no pr-operatrio com o intuito de diminuir o processo inflamatrio intra-operatrio. O objetivo da cirurgia restaurar as propriedades fisiolgicas nasais, removendo os plipos e restabelecendo a drenagem e ventilao dos seios paranasais. A principal via de acesso a via endoscpica nasal. O uso de microdebridador diminui o tempo cirrgico, sangramento intra-operatrio e crostas ps-operatrias(9). Porm, deve ser com cautela e preferencialmente por cirurgies experientes, devido ao risco de complicaes. importante lembrar que a cirurgia no trata o componente inflamatrio da mucosa, portanto o tratamento clnico complementar sempre necessrio. A taxa de sucesso varia de 60% a 95%(19). Pacientes com asma apresentaram, aps a cirurgia endoscpica nasal, melhora significativa da funo pulmonar e uma reduo no uso de corticosteride sistmico(19). A recorrncia pode acontecer em 60% dos pacientes em dois anos de psoperatrio(9). Pacientes com atopia ou intolerncia ao AAS apresentam maior chance de recidiva. Concluindo, deve-se individualizar o tratamento para cada paciente, usando-se corticosterides tpicos, sistmicos e cirurgia na combinao que se fizer necessria.

POLIPOSE ANTROCOANAL

Introduo O plipo antrocoanal ou plipo de Killian uma leso polipide solitria benigna que acomete principalmente crianas e adultos jovens. Estudos demonstram que o plipo de Killian representa entre 4-6% de todos os plipos nasais da populao em geral, contudo, na populao peditrica, esta porcentagem atinge 33%1. Etiologia Origina-se de uma hipertrofia da mucosa do antro do seio maxilar prximo ao stio e desenvolve-se, por estmulos desconhecidos, atravs do stio do seio maxilar para a cavidade nasal e em direo coana e parte posterior da nasofaringe, podendo estender-se at a orofaringe. Raramente tem origem em outra regio, como nos seios esfenoidal ou etmoidal. Evoluo e Clnica O plipo aumenta de volume muito rapidamente, provavelmente devido ao retorno venoso do seu pednculo, que comprimido pelo stio, assim, o plipo passa a ficar cada vez mais edematoso. Manifesta-se clinicamente por uma obstruo nasal, geralmente unilateral, mas que pode ser bilateral, especialmente nos casos em que o plipo extremamente volumoso, com importante desvio do septo nasal. Acompanhase de secreo mucosa ou muco-purulenta e, excepcionalmente, pode obstruir o stio da tuba auditiva promovendo otite mdia secretora. A epistaxe pode ser um sinal, no clssico, de apresentao do plipo de Killian10. Nota-se que o stio do seio maxilar encontra-se aumentado de dimetro, provavelmente devido presena do pednculo do plipo, o qual agiria aumentando suas dimenses. Ao exame fsico, atravs da rinoscopia anterior ou com o uso de nasofibroscpio, observa-se um plipo nico saindo pelo meato mdio e projetando-se na coana, podendo preencher parcial ou totalmente o cavum. Histopatologia Na histopatologia, o plipo de Killian apresenta-se com uma cavidade central cstica rodeada por edema e com uma parede externa revestida por epitlio respiratrio normal. Em alguns casos, encontram-se microcistos em seu interior, porm no so encontradas estruturas glandulares. Histrico

A primeira descrio do plipo antrocoanal foi feita por Palfyn, em 1753, relatando o caso de uma mulher com um plipo nasofarngeo estendendo-se at o nvel da vula. Contudo, somente em 1906, Killian, pela primeira vez, descreveu precisamente a histria natural do plipo antrocoanal, incluindo que sua origem estava no seio maxilar e no na coana posterior, como se acreditava antigamente. Contudo, Killian no conseguiu confirmar a origem no antro maxilar do plipo, a qual foi documentada por Kubo em 190911. Exames de Imagem Na tomografia computadorizada, observa-se opacificao e preenchimento homogneo da cavidade do seio maxilar, da cavidade nasal ipsilateral e, eventualmente, do cavum, podendo evidenciar tambm desvio das paredes nasais e, em especial, do septo nasal, mas sem destruio ssea. Este considerado o melhor exame de imagem para essa afeco. A tomografia tambm auxilia na escolha da tcnica cirrgica a ser utilizada, uma vez que mostra com clareza todos os limites da massa tumoral. Diagnsticos diferenciais Os principais diagnsticos diferenciais so feitos com grande cisto mucoso de reteno, tumor de antro maxilar, mucocele, sinusite maxilar e com meningoencefalocele. Tratamento O tratamento exclusivamente cirrgico, podendo utilizar vrios tipos de acesso para abordagem do plipo. Os mais utilizados so a microcirurgia endonasal, a cirurgia endoscpica e a tcnica de Caldwell-Luc4. Apesar de seguir rigorosamente as tcnicas cirrgicas preconizadas, ainda ocorre, com relativa freqncia, recidiva do plipo. Por este motivo recomendada, na maioria das vezes, a explorao antral com remoo da doena sinusal maxilar.

REFERNCIAS

1. FREITAS et al. Pplipo Antrocoanal: uma reviso de dezesseis casos. Ver Bras Otorrinolaringol 2006; 72(6): 881-35. Disponvel em: < http://www.scielo.br/pdf/rboto/v72n6/a16v72n6.pdf>. Acesso em 05.06.13 2. SANTOS, R.P, NAKAO, LH, KOSUGI, EM. Polipose nasossinusal: diagnstico e tratamento. Disponvel em< http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=4201>. Acesso em 05.06.13.