Menisco 1

ELIANE REGINA CORDOV A
ANLISE DA APLICAO DE UM PROTOCOLO FISIOTERPICO EM PACIENTES SUBMETIDOS MENISCECTOMIA PARCIAL DO MENISCO MEDIAL, POR ARTROSCOPIA, NO PERODO DE OA 2 MESES DO PSOPERATRIO.
CURITIBA 2001
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ELIANE REGINA CORDOV A
ANLISE DA APLICAO DE UM PROTOCOLO FISIOTERPICO EM PACIENTES SUBMETIDOS MENISCECTOMIA PARCIAL DO MENISCO MEDIAL, POR ARTROSCOPIA, NO PERODO DE OA 2 MESES DO PSOPERATRIO.
Monografia apresentada como critrio de avaliao parcial para concluso do Curso de Fisioterapia, Setor de Cincias Biolgicas e da Sade da Universidade Tuiuti do Paran. Orientadora: EuniceTokars. Co-orientadora: Shirley Vargas Prudncio Rebeschini.
CURITIBA 2001
Dedico este trabalho a minha famlia, a qual acreditou em meu potencial, dando-me ateno e o apoio necessrio para minha formao intelectual e profissional durante o meu curso de graduao.
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AGRADECIMENTOS A Rui, Marlene e Gesiani, que sempre estiveram ao meu lado em todos os momento dando-me amor, carinho e muita fora.
Alexandre, pela dedicao, afeto, pacincia e amor dedicados mim.
Eunice Tokars e Shirley Vargas P. Rebeschini, minhas orientadoras, pelas palavras de sabedoria e compreenso. Finalmente agradeo a Deus, por mais esta etapa vencida em minha vida.
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melhor tentar efalhar, que preocupar-se e ver a vida passar. E melhor tentar, ainda em vo, que sentar-se fazendo nada at ofinal. Eu prefiro na chuva caminhar, que em dias tristes em casa me esconder. Prefiro ser feliz embora louco, que em conformidade viver. Martin Luther king
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SUMRIO
RESUMO ABSTRACT
Vl
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1. INTRODUO 2. REVISO DE LITERATURA

2.1 ARTICULAO DO JOELHO 2.1.1 Potencial de Leso na Articulao do Joelho 2.2 MENISCO 2.2.1 Leso do Menisco Medial 2.3 DINAMMETRO ISOCINTICO 2.4 MENISCECTOMIA 2.5 ARTROSCOPIA 3. MATERIAL E MTODOS 4. RESULTADOS
1 2
2 10 lO .15 17 ..19 .19 21 35
5. DISCUSSO
6. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
.42
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7. ANEXOS
.48
RESUMO Os meniscos so estruturas fibrocartilaginosas que se localizam nas faces articulares da extremidade superior da tbia. Possuem funes muito importantes e necessrias uma biomecnica eficaz, agindo como coxins ou estabilizadores absorventes de choques, e facilitando a lubrificao da articulao do joelho. Com o propsito de otimizar o processo de reabilitao do joelho e suas estruturas, psmeniscectomia, realizou-se a elaborao de um protocolo fisioterpico especfico que visa uma recuperao total do joelho, evitando uma nova leso ou uma leso em outra rea, ou ainda, problemas crnicos a longo prazo. Esse protocolo foi composto de uma combinao de exerccios cinesioterpicos, com o objetivo de a curto prazo, tomar possvel o retomo do paciente s suas atividades de vida diria. Os resultados obtidos demonstraram uma recuperao total da amplitude de movimento com a tcnica proposta. Ainda de uma forma menos significativa, conseguiu-se uma melhora no trabalho de fora, potncia e resistncia da musculatura envolvida na articulao lesada. A partir de uma avaliao subjetiva os pacientes relataram uma melhora significativa da propriocepo do membro inferior operado. Recomenda-se para que haja uma recuperao normal do membro inferior lesado, uma modificao do protocolo, no que diz respeito ao nmero de sries e repeties utilizadas, ou at incluir algum exerccio mais especfico, visando uma melhora mais homognea de todos as funes vitais para uma biomecnica correta do joelho desses pacientes. Palavras-chave: Joelho; Meniscectomia; Reabilitao.
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ABSTRACT
The meniscuses are fibrocartilaginous structures that are placed into the upper extremity of the tibial joint. They have many important and necessary functions that provide an efficacious biomechanic behaving like springs or shock stabilizers facilitating the lubrication ofthe knee's joint. With the goal to improve the recovery process ofthe knee and its structures, post-meniscectomy, was developed a specific physiotherapeutic protocol that purposes the total recovery of the knee, avoiding another injury or chronic1eproblems on a long-term basis. The combination of cinesiotherapic exercises has been utilized in an effort obtain the retum of the patient to his own normal daily activities. The obtained results have developed a total recovery of the movement amplitude with the proposal technique. There was yet, in a less significant manner, an increase of muscular mass, power and endurance of the muscular group involved in the harmed articulation. Through a subjective evaluation the patients related a significant improvement of the proprioception of the operated member. It is then recommended for the recovery of the normal function of the damaged member, a change in the present protocol about the number of series and repeats, purposing a better end more homogeneous improvement for alI the essential functions that provide a efficacious biomechanic ofthe patient's harmed articulation. Key-words: Knee; Meniscectomy; Improvement.
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1. INTRODUO
Pela deficincia existente na publicao de materiais literrios, que descrevam um programa de exerccios fisioterpicos para pacientes submetidos meniscectomia parcial do menisco medial, o presente trabalho objetiva analisar a eficincia de um protocolo fisioterpico especfico, que possa oferecer uma reabilitao homognea ao paciente, no perodo de 2 meses a partir do 10dia ps-operatrio. Este protocolo composto de exerccios para ganho de amplitude de movimento em flexo-extenso de joelho, alongamento global da musculatura da coxa e posterior da perna, fortalecimento dos msculos flexores, extensores, abdutores e adutores do quadril e propriocepo esttica e dinmica. Quando a fisioterapia trabalha com o objetivo de recuperao funcional deve-se levar em conta que cada indivduo responde de uma maneira prpria aos exerccios da reabilitao, sendo que alguns obtero um processo de plena restaurao dos movimentos, resistncia e fora, enquanto outros no respondero da mesma maneira, necessitando de um trabalho de recuperao mais longo, onde sero enfatizados os pontos que permaneceram deficientes. Partindo destes princpios, acredita-se que a execuo de um protocolo de exerccios especficos poder ser melhor e mais eficaz do que apenas a utilizao de exerccios aleatrios, os quais podero no demonstrar resultados positivos e/ou satisfatrios.
2. REVISO DE LITERATURA
2.1 ARTICULAO DO JOELHO "A articulao do joelho uma articulao condilide, na qual a flexo e extenso ocorrem de modo semelhante flexo e extenso na articulao do cotovelo, mas o movimento de flexo acompanhado por uma quantidade pequena, porm significativa de rotao. A articulao fica vulnervel em caso de leso por causa das demandas mecnicas que so colocadas sobre ela, e devido a dependncia dos tecidos moles para seu suporte." (HAMILL, 1999, p. 227)
A articulao do joelho suporta o peso do corpo e transmite as foras provenientes do solo ao mesmo tempo que permite uma grande quantidade de movimento entre fmur e tbia. Na posio estendida, a articulao do joelho fica estvel devido ao alinhamento vertical, congruncia as superfcies articulares e ao efeito da gravidade sobre a articulao. Em qualquer posio fletida, a articulao do joelho fica mvel e requer estabilizao especial da potente cpsula, ligamentos e msculos que a cercam. Os ligamentos que cercam o joelho sustentam a articulao passivamente, na medida em que so sobrecarregados somente em tenso. Os msculos que suportam a articulao ativamente so tambm carregados na tenso e o osso oferece suporte e resistncia s cargas compressivas. A estabilidade funcional da articulao deriva da restrio passiva dos ligamentos, da geometria articular, dos msculos ativos e das foras compressivas que empurram um osso contra o outro. (SMITH, 1997)
Existem trs articulaes na regio conhecida como a articulao do joelho: a articulao tibiofemoral, a articulao patelofemoral e a articulao tibiofibular superior. A articulao tibiofemoral, comumente chamada de verdadeira articulao dojoelho, a articulao entre os dois ossos mais longos do corpo, o fmur e a tbia. Na ponta do fmur se encontram duas superfcies convexas largas, os cndilos medial e lateral, separados pela incisura intercondilar na parte de trs e pelo sulco patelar ou troclear na frente. As diferenas nas caractersticas anatmicas desses dois cndilos e as diferenas correspondentes na tbia so responsveis pela presena de rotao na articulao do joelho. O cndilo lateral mais achatado, tem uma rea de superfcie mais larga, mais proeminente anteriormente para manter a patela no lugar, e fica basicamente alinhado com o fmur. O cndilo medial projeta-se mais longitudinal e medialmente, mais longo no sentido ntero-posterior, angula-se para fora do fmur na parte de trs, e fica alinhado com a tbia. Acima dos cndilos, nos dois lados, acham-se os epicndilos, que so locais de insero da cpsula, ligamentos e msculos. (STOLLER, 2001)
"Os cndilos repousam no plat tibial, uma superficie medial e lateral separada por uma salincia ssea denominada eminncia intercondilar. Essa salincia
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ssea serve como local de insero para ligamentos, centraliza a articulao e estabiliza os ossos durante a sustentao de peso." (HAMILL, 1999, p. 227) "A superfcie medial do plat tem forma oval, mais longa no sentido nteroposterior e cncava para aceitar o cndilo femoral convexo. Conseqentemente, a tbia medial e o fmur praticamente se encaixam comodamente, mas a tbia lateral e o fmur no se encaixam porque as duas superfcies so convexas. Essa diferena estrutural determina em parte a rotao, j que o cndilo lateral tem mais excurso durante a flexo e extenso do joelho." (KAPANDJI, 1987)
Dois meniscos fibrocartilaginosos separados ficam entre a tbia e o fmur. O menisco lateral tem forma oval com inseres nos cornos anterior e posterior pelos ligamentos coronrios. Tambm recebe inseres do quadrceps femoral na parte da frente e do msculo poplteo e ligamento cruzado posterior atrs. O menisco lateral ocupa uma porcentagem mais larga da rea do compartimento lateral que o menisco medial no compartimento medial. Tambm o menisco lateral mais mvel, capaz de mover-se quase o dobro da distncia do menisco medial no sentido ntero-posterior. O menisco medial tem o formato de uma lua crescente com uma base de insero larga nos cornos anterior e posterior atravs dos ligamentos coronrios. Liga-se ao quadrceps femoral e ao ligamento cruzado anterior na parte da frente, ao ligamento colateral da tbia no lado, e com o msculo semimembranoso na parte de trs lateralmente. Os meniscos so conectados um ao outro nos cornos anteriores por um ligamento transverso. Os meniscos so avasculares, no tem suprimento sangneo na poro interna da fibrocartilagem de modo que, quando ocorre rurtura, a cicatrizao quase impossvel. Existe algum suprimento sangneo para a fibrocartilagem na poro externa do menisco, tomando possvel a cicatrizao da estrutura. ( FATTINI, 1991)
"Os meniscos so estruturas importantes na articulao do joelho e participam de muitas funes. Os meniscos favorecem a estabilidade na articulao aprofundando a superfcie de contato com a tbia. Participam na absoro de choque transmitindo metade da carga da sustentao de peso em extenso completa e uma poro significativa da carga em flexo. Na flexo, o menisco lateral carrega a maior poro da carga." (KAPANDJI, 1987) "Absorvendo parte da carga, os meniscos protegem a cartilagem articular subjacente e o osso subcondral. Os meniscos transmitem a carga pela superfcie da articulao, reduzindo a carga por unidade de rea nos locais de contato tibiofemorais. A rea de contato na articulao reduzida pela metade quando os meniscos esto ausentes. Isso aumenta a presso e a susceptibilidade a leses." (GUYTON, 1992)
Durante situaes de baixa carga, o contato primariamente sobre os meniscos e, em situaes de alta carga, a rea de contato aumenta com 70% da carga ainda sobre os meniscos. O menisco lateral leva uma porcentagem significativamente maior da carga. Os meniscos tambm favorecem a lubrificao da articulao. Agindo como um mecanismo de preenchimento de espaos, mais lquido dispersado para a superfcie da tbia e do fmur. Tem-se mostrado que ocorre um aumento de 20% no atrito dentro da articulao com a remoo do menisco. (STOLLER, 2001, p. 128)
Finalmente, os meniscos limitam o movimento entre a tbia e o fmur. Na flexo e extenso, os meniscos movem-se com os cndilos femorais. Na medida em que a perna flexiona, os meniscos movem-se posteriormente devido ao rolamento do fmur e ao muscular dos msculos poplteo e semimembranoso. No final do movimento de flexo, os meniscos preenchem a poro posterior da articulao, agindo como um tampo. O movimento contrrio ocorre na extenso, quando o quadrceps femoral e a patela assistem no movimento dos meniscos para frente sobre a superfcie. Alm disso, os meniscos seguem a aDia durante os movimentos de rotao. (HAMILL, 1999, p. 228)
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FIGURA 1
- IN1ERIOR
DA ARTICULAO
DO JOELHO
"A segunda articulao na regio do joelho a articulao patelofemoral, que consiste na articulao da patela com o sulco troclear no fmur. A patela um osso sesamide com forma triangular encapsulado pelos tendes dos msculos do quadrceps femora!. O papel principal da patela aumentar a vantagem mecnica do quadrceps femora!." (SMITH, 1997)
"N a extenso,a patelaretoma a sua posiode retornoalta e lateralsobreo
fmur, em que fica acima do sulco troc1eare repousada no coxim adiposo suprapatelar. O movimento linear revertido na medida em que move anteriormente e para cima do sulco. Os movimentos angulares da patela so extenso, aduo e rotao interna." (SMITH, 1997)
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FIGURA2 -
MOVIMENTOS
DA ARTICULAO
DO JOELHO
"No movimento de extenso, ocorrem os movimentos contrrios e a amplitude de movimento de extenso termina, geralmente com aproximadamente 10 graus de hiperextenso. O ponto de contato na articulao tibiofemoral move-se anteriormente sobre o plat da tbia na medida em que o fmur desliza, rola e desliza e ento rola nos graus finais de extenso. Por 120 graus de extenso, o movimento anterior 40% do movimento do plat da tbia." (STOLLER, 2001)
o movimento de extenso acompanhado pela rotao externa que termina na ao de travamento no final da extenso e denominada de mecanismo de parafusar a articulao. Esse mecanismo o ponto em que os cndilos medial e lateral so travados para dentro formando a posio tensionada para a articulao do joelho, e ocorre durante os ltimos 20 graus de extenso. O mecanismo de parafusar move a tuberosidade tibiallateralmente e produz um desvio medial no joelho. Algumas das causas especulativas do movimento de parafusar so que a superfcie do cndilo lateral coberta primeiro, e ocorre uma rotao para acomodar a superfcie mais larga do cndilo medial, ou que o ligamento cruzado anterior torna-se tensionado um pouco antes da rotao, forando uma rotao do fmur sobre a uDia. Finalmente, especula-se que os cruzados fiquem tensionados no incio da extenso e tracionem os cndilos em direes opostas, causando a rotao. O mecanismo de parafusar fica comprometido com leses de ligamento cruzado anterior porque a tbia movese mais anteriormente sobre o fmur. No fica significativamente comprometido com a perda do ligamento cruzado posterior, indicando que o ligamento cruzado anterior o principal
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controlador. A rotao externa da tbia possvel por aproximadamente 45 graus. A rotao externa da tbia tambm acompanha a flexo plantar e supinao do p. Com 34 graus de supinao, ocorrem 58 graus correspondentes de rotao externa. (KAPANDJI, 1987)
A extenso da perna um contribuinte muito importante para a gerao de potncia no membro inferior para qualquer forma de projeo ou translao humana. A musculatura que produz o movimento de extenso tambm usada fTeqentementeno movimento humano para contrair e desacelerar excentricamente uma perna que se flexiona rapidamente. Felizmente, o grupo muscular quadrceps femoral, o produtor de extenso no joelho, um dos grupos musculares mais fortes do corpo. Esse grupo muscular pode ser at trs vezes mais forte que seu grupo muscular antagonista, os isquiotibiais, devido ao seu envolvimento em acelerar negativamente a perna e contrair-se continuamente contra a gravidade. (HAMILL, 1999, p. 234)
Em certa poca se pensava que o vasto medial era responsvel pelos ltimos 20 a 30 graus de extenso do joelho. Estudos mostraram, no entanto, que todos os quatro msculos quadrceps so ativos cedo e durante toda a amplitude de movimento. Observou-se que embora o incio da atividade nos quatro msculos fosse varivel quando a extenso de joelho era efetuada contra pouca ou nenhuma resistncia, o trabalho contra resistncia fazia com que todos os quatro msculos fossem ativados, pelos 80 graus de flexo do joelho.(BRUNNSTROM, 1997,p.365) O nico quadrceps biarticular, o reto femoral, no contribui significativamente para a fora de extenso do joelho a menos que a articulao do quadril esteja em posio favorvel. Fica limitado como extensor do joelho quando o quadril est fletido, e facilitado como extensor de joelho quando a articulao do quadril est estendida, alongando o reto femoral.O principal grupo muscular que contribui para a flexo da perna o dos isquiotibiais, consistindo no bceps femoral que fica lateralmente e o semimembranoso e o semitendinoso que ficam medialmente. A ao dos isquiotibiais pode ser bastante complexa porque representam msculos biarticulares que trabalham para estender o quadril. So tambm rotadores da articulao do joelho devido s suas inseres nos lados da articulao. Como reflexores, os isquiotibiais podem gerar a maior fora a partir da posio de flexo de 90 graus. (FATTINI, 1991)
O isquiotibiallateral, o bceps femoral, tem duas cabeas que se conectam na parte lateral da articulao dojoelho e oferecem suporte lateral articulao. O bceps femoral tambm produz rotao externa da perna. Adicionalmente, o quadrceps femorallateral trabalha com o ligamento cruzado anterior para estabilizar a articulao. O semimembranoso d suporte cpsula posterior medial e trabalha com o ligamento cruzado anterior para prevenir o desvio anterior da tbia. Na flexo, traciona o menisco posteriormente. Esse isquiotibiallateral tambm contribui para a produo de rotao interna na articulao. O outro isquiotibial medial, o semitendinoso, parte da insero muscular da pata de ganso na superfcie medial da tbia. o mais efetivo flexor do grupo muscular da pata de ganso, contribuindo com 47% da fora flexora. O semitendinoso trabalha tanto com o ligamento cruzado anterior quanto com o ligamento colateral medial para suportar a articulao dojoelho. Tambm contribui para a gerao da rotao interna. (STOLLER, 2001)
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FIGURA 3
- JOELHO:
DISSECO
PROFUNDA,
VISO POS1ERIOR.
"Os isquiotibiais operam mais efetivamente como flexores de joelho a partir de uma posio de flexo do quadril que aumenta o comprimento e tenso do grupo muscular. Se os isquiotibiais ficam retrados, eles oferecem maior resistncia extenso da articulao do joelho pelo quadrceps femoral, impondo uma maior carga sobre esse grupo muscular." (HAMILL, 1999, p.236) "Os dois msculos restantes da pata de ganso, o sartrio e o grcil, tambm contribuem com 19% e 34% da fora de flexo, respectivamente. O poplteo tambm um flexor fraco suportando o ligamento cruzado posterior em flexo profunda e levando o menisco posterior. Finalmente, o gastrocnmio biarticular tambm contribui para a flexo do joelho, especialmente quando o p se encontra em posio neutra ou dorsifletida." (CAMANHO, 1996)
A rotao interna da DDia produzida pelos msculos mediais: sartrio, grcil, semitendinoso, semimembranoso e poplteo. A fora de rotao interna maior em 90 graus de flexo de joelho e diminui cerca de 59% em extenso completa. A fora de rotao interna pode ser aumentada em 50% se for precedida por 15 graus de rotao externa. Dos
trs msculos da pata de ganso, o sartrio e o grcil so os rotadores mais efetivos, responsveis por 34% e 40% da fora de rotao da pata de ganso. O semitendinoso contribui com 26% da fora de rotao da pata de ganso. Apenas um msculo, o bceps femoral, contribui significativamente com a gerao de rotao externa da tbia. Tanto a rotao interna quanto a externa so movimentos necessrios associados com a funo da articulao do joelho. (SMITH, 1997)
Os extensores na articulao do joelho so geralmente mais fortes que os flexores por toda a amplitude de movimento. O pico da fora de extenso obtido com 50 a 70 graus de flexo do joelho. A posio de fora mxima varia com a velocidade do movimento. Por exemplo, se o movimento lento, o pico da fora de extenso ocorre nos primeiros 20 graus de extenso do joelho a partir dos 90 graus da posio fletida. A fora de flexo maior nos primeiros 20 a 30 graus de flexo a partir da posio estendida. Essa posio muda tamb com a velocidade do movimento. Torques maiores de flexo do joelho podem ser obtidos quando os quadris esto fletidos, j que a relao comprimento-tenso dos isquiotibiais melhorada. (KAPANDJI, 1987)
muito comum em medicina esportiva avaliar a fora isocintica dos grupos quadrceps femoral e isquiotibiais e construir uma relao isquiotibiais-quadrceps. Uma relao aceitvel tem sido geralmente 0.5, com os isquiotibiais tendo pelo menos a metade da fora do quadrceps femoral. Tem-se sugerido que qualquer coisa abaixo dessa relao indicaria um desequilbrio de fora entre o quadrceps femoral e os isquiotibiais e os predisporia a leso. Deve-se ter cuidado ao usar essa relao, j que se aplica somente s velocidades isocinticas lentas de teste. Em velocidades de teste mais rpidas quando os membros movem-se de 200 a 300 graus por segundo, a relao aproxima-se de 1.0,j que a eficincia do quadrceps femoral cai em velocidades mais altas. Mesmo no nvel de teste dos isomtricos, a relao isquiotibiais-quadrceps de 0.7. Assim, uma relao de 0.5 entre os isquiotibiais e quadrceps no seria aceitvel em velocidades maiores e indicaria um desequilbrio de fora entre os dois grupos, que no seria visto em velocidades mais lentas. Os torques de rotao interna e externa so maiores com o joelho fletido 90 graus, j que uma maior amplitude de movimento pode ser obtida nessa posio. A fora de de rotao interna aumenta cerca de 50% a partir dos 45 graus de flexo do joelho at 90 graus. A posio da articulao do quadril tambm influi no torque de rotao interna com a maior fora sendo desenvolvida com 120 graus de flexo do quadril, ponto em que o grcil e os isquiotibiais so mais eficientes. Com baixos ngulos de flexo de quadril ou em posio neutra, o sartrio o rotador lateral mais efetivo. Ocorrem picos de torque de rotao nos primeiros 5 a 10 graus de rotao, e o torque de rotao interna maior que o de rotao externa. (SHINZATO, 1996)
o joelho experimenta e sujeito a foras muito altas durante a maioria das atividades, sejam essas foras geradas em resposta gravidade ou resultado de absoro da fora que vem do solo, ou como conseqncia de contrao muscular. Os msculos geram fora considervel, com a fora de tenso do quadriceps femoral sendo uma a trs vezes o peso do corpo durante a caminhada, quatro vezes o peso do
corpo na subida de escadas, 3,4 vezes o peso do corpo para escalar e cinco vezes o peso do corporal em um agachamento.
A fora de compresso tibiofemoral tambm pode ser bastante elevada em atividades especficas. Por exemplo, foras musculares aplicadas contra uma resistncia baixa (40Nm), podem criar foras compressivas tibiofemorais de II OON durante a extenso do joelho, agindo por ngulos do joelho de 30 a 120 graus. Essa fora aumenta at 1230N quando a extenso ocorre a partir da posio completamente estendida. A fora de compresso tibiofemoral na posio estendida maior em parte porque o grupo quadrceps femoral perde a vantagem mecnica na amplitude de movimento terminal e, desse modo, precisa exercer mais fora muscular para compensar a perda na alavanca. Existe tambm uma fora de atrito tibiofemoral que mxima nos ltimos graus de extenso. A direo da fora de atrito muda com a quantidade de flexo na articulao e muda de direo entre os ngulos de 50 a 90 graus de flexo. Operando contra a mesma resistncia de 40Nm em extenso, h o atrito posterior de 200N em 120 graus de flexo e 600N de atrito anterior em extenso. Isso parcialmente devido ao fato que, quando prximo da extenso, o tendo patelar traciona a tbia para frente com relao ao fmur e em flexo traciona a tbia para trs. A fora anterior nos ltimos 30 graus de extenso coloca bastante sobrecarga no ligamento cruzado anterior, que assume 86% da fora de atrito anterior. Movendo o coxim de contato para mais perto do joelho em um exerccio de extenso, a fora de atrito pode ser direcionada posteriormente, aliviando a distenso do cruzado anterior. (HAMILL, 1999, p. 237)
Embora as foras de compresso tibiofemoral sejam mais altas na posio estendida, a rea de contato mais larga, reduzindo a presso. H 50% a mais de rea de contato na posio estendida que em 90 graus de flexo. Assim, na posio estendida, as foras compressivas so altas, porm a presso cerca de 25% menor. As foras para mulheres so 20% mais elevadas devido diminuio na vantagem mecnica associada com um brao de momento mais curto. Como as mulheres tambm tm menos rea de contato na articulao, cria-se mais presso, que resulta em maior incidncia de osteoartrite nos joelhos de mulheres, ocorrncia que no vista no quadril. A fora compressiva patelo femoral mxima em 50 graus de flexo e declina na extenso aproximando-se de zero na medida em a patela quase escapa do fmur. A rea de contato mais larga com a patela entre os ngulos de 60 a 90 graus de flexo de joelho, e 13 a 38% da superfcie patelar suporta o peso quando existe carga sobre a articulao. Felizmente, h uma ampla rea de contato quando as foras compressivas patelofemorais so grandes, reduzindo a presso. De fato, ocorre presso considervel na posio estendida mesmo que a fora patelofemoral seja baixa porque a rea de contato muito pequena. Atividades que utilizam ngulos de joelho mais pronunciados geralmente experimentam grandes foras compressivas patelofemorais. Essas incluem descida de escadas (4000N), extenso isomtrica mxima (6100N), chute (6800N), agachamento paralelo (14900N), extenso isocintica de joelho (8300N), levantamento de uma cadeira (3800N), e corrida leve (5000N). Em atividades que usam quantidades menores de flexo de joelho, a fora menor. Exemplos incluem subir escadas (1400N), caminhada (840-850N), e pedalar (880N). (HAMILL, 1999, p. 237)
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2.1.1 Potencial de Leso na Articulao do Joelho
A articulao do joelho uma rea do corpo freqentemente lesada e, dependendo do esporte, responde por 25 a 70% das leses relatadas. Aproximadamente 97% dessas leses esto associadas com atividade atltica ou alguma outra forma de atividade vigorosa. Somente 22% das leses do joelho ocorrem como resultado de contato. Geralmente a causa de uma leso do joelho pode estar relacionada com mau condicionamento ou treinamento, ou algum problema de alinhamento no membro inferior. As leses no joelho tm sido atribudas ao varo ou valgo no antep ou parte posterior do p, varo ou valgo tibial ou femoral, diferenas no comprimento dos membros, dficits em flexibilidade, desequilbrios da fora entre antagonistas e agonistas e tcnicas ou treinamento imprprio. "Existem vrias leses de joelho associadas com corrida desde que o joelho e os membros inferiores fiquem sujeitos a uma fora equivalente a aproximadamente o
peso do corpoabsorvidoem cada contatodo p. Se so feitos900 contatosdop por

quilmetro de corrida, o potencial de leso elevado."(CAMANHO,1996) 2.2 MENISCO
Os meniscos ou cartilagens seminulares so estruturas em forma de meia lua, densamente fibrosas, que repousam nas faces articulares da extremidade superior da tbia. Aprofundam-se na cavidade dos cndilos da tbia, agem como coxins ou estabilizadores absorventes de choque, e facilitam a lubrificao. Os meniscos so coxins mveis, destinados a distribuir a presso exercida pelo fmur sobre uma superfcie maior da tbia, aumentando a elasticidade da articulao. Os meniscos formam uma unidade funcional em conjunto com os ligamentos da articulao. Cada menisco possui uma insero ssea anterior e outra posterior na regio intercondiliana. Os pontos de insero do menisco interno esto dispostos por fora dos pontos de insero do menisco externo.
11
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FIGURA 4 - MENISCOS,
VISO NTERO-LA TERAL
As funes atribudas aos meniscos incluem: Sustentao de peso. Existem provas de que os meniscos repartem a carga, na sustentao do peso. Esta frao foi avaliada como sendo 50% sobre a poro medial e 70% sobre a poro lateral. Absoro dos choques. Se aceito um papel de sustentao de peso, pode presumir-se a existncia de uma funo de absoro de choques. Esta uma funo importante tendo em vista a conhecida incapacidade da cartilagem articular para absorver sbitas foras de compresso, sem sofrer leso. Esta bilizao. Os meniscos preenchem os hiatos entre os cndilos femorais e tibiais. Assim, eles aumentam a estabilidade da articulao, aprofundando as superfcies articulares do plat tibial. Esta funo impede a introduo acidental da membrana sinovial entre as superfcies articulares adjacentes. Facilitao da rotao. Os complexos movimentos da articulao e especialmente o movimento de enroscamento, so tomados possveis pela presena dos meniscos. (KAPANDJI, 1987)
O menisco interno ou medial apresenta uma largura mdia de 10 mm; costuma ser mais largo na poro correspondente ao como posterior, em comparao com as partes mdia e anterior. Seu raio de curvatura maior que aquele do menisco externo e seu trajeto acompanha a borda da extremidade superior da tbia. A extremidade do como anterior liga-se em forma de faixa a borda anterior da ti'bia, ou seja, a borda anterior da salincia intercondlica; freqentemente apresenta conexes tambm com o ligamento cruzado anterior. Na sua poro anterior, comunica-se com o menisco externo por intermdio do ligamento transverso. A sua mobilidade restrita, em virtude das suas estreitas conexes com a cpsula articular, e portanto, com o ligamento colateral interno. Esta situao responsvel pela maior vulnerabilidade do menisco interno s leses traumticas. O menisco externo ou lateral mede aproximadamente 12 a 13 mm; portanto, ele sensivelmente mais largo que o menisco interno. Seu raio de curvatura bem menor, parecendo formar um anel praticamente
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fechado. As variaes morfolgicas devido aos distrbios congnitos do desenvolvimento so muito mais freqentes no menisco externo. ( AMATUZZI, 2000)
"O menisco possui trs faces: Superior, cncava, em contato com os cndilos; Perifrica, cilndrica, sobre a qual se fixa a cpsula; Inferior, quase plana, repousando sobre a periferia da glenide interna e da glenide externa." (KAPANDJI, 1987) "Os cornos do menisco externo esto muito mais aproximados que os do interno e por isso segue-se que o menisco externo forma um anel quase completo. Ele forma um O, ao passo que o interno semi-lunar, formando um C." (KAPANDJI, 1987) Os meniscos no esto livres entre as duas superfcies articulares, eles contraem conexes muito importantes sob o ponto de vista funcional. Cada como fixase sobre o plat tibial, ao invs da superfcie pr-espinhal, (cornos anteriores) e retroespinhal (cornos posteriores); como anterior do menisco externo logo adiante da espinha externa; como posterior do menisco externo logo atrs da espinha externa; como posterior do menisco interno no ngulo pstero-interno da superfcie retroespinhal; como anterior do menisco interno, no ngulo ntero-interno da superfcie pr-espinhal; os dois cornos anteriores esto reunidos pelo ligamento transverso, ele prprio fixado patela por tratos do corpo adiposo; algumas fibras estendem-se de cada margem da patela para as faces laterais dos meniscos, constitundo as asas menisco-patelares; o ligamento lateral interno fixa as suas fibras mais posteriores sobre a borda interna do menisco interno; o ligamento lateral externo, pelo contrrio, est separado do seu menisco pelo tendo do msculo poplteo, que envia uma expanso fibrosa borda posterior do menisco externo; o tendo do semimembranoso envia igualmente uma expanso fibrosa para a borda posterior do menisco interno; fibras distintas do ligamento cruzado pstero-interno vm fixar-se sobre o como posterior do menisco externo, formando o ligamento menisco-femoral. Existem
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tambm fibras do ligamento cruzado ntero-externo que se vo fixar sobre o como anterior do menisco interno.
Uma vista superior dos meniscos sobre as glenides mostra-se que a partir da posio em extenso, os meniscos recuam de maneira desigual: em posio de flexo o menisco externo recuou duas vezes mais que o menisco interno. Com efeito, o trajeto do menisco interno de 6 milmetros e do externo de 12 milmetros. Durante a extenso, os meniscos so puxados para frente pelas pregas alares menisco-rotulianas, tensas pelo avano da rtula, que tambm arrasta o ligamento jugal. Alm disso, o corno posterior do menisco externo impelido para frente pela tenso do ligamento menisco-femural, juntamente com a tenso do ligamento cruzado pstero-interno. Durante a flexo o menisco interno puxado para trs pela expanso do semimembranoso, que se insere sobre o sua reborda posterior, enquanto que o corno anterior atrado pelas fibras do cruzado ntero-externo que se lanam sobre ele. O menisco externo puxado para trs pela extenso do poplteo. Durante os movimentos de rotao axial, os meniscos seguem exatamente os deslocamentos dos cndilos sobre as glenides. A partir da sua posio de rotao indiferente v-se que seguem um caminho oposto sobre as glenides. Durante a rotao externa da tbia sob o fmur, o menisco externo impelido para &ente da glenide externa, enquanto que o menisco interno levado para trs. Durante a rotao interna o menisco interno avana enquanto que o externo recua. (SMITH, 1997) Os meniscos deslocam as inseres dos cornos, deformando-se em volta de seus pontos fixos. A amplitude total do deslocamento do menisco externo duas vezes maior que a amplitude total do deslocamento do menisco interno. No decurso dos movimentos de joelho, os meniscos podem ser lesados quando no seguem os deslocamentos dos cndilos sobre as glenides. o caso, por exemplo, de um movimento de extenso brusca do joelho (chute numa bola). No h tempo para um dos meniscos ser levado para frente e ele acunhado entre o cndilo e a glenide com tanto mais fora quanto mais se aplica a tbia contra o fmur na extenso. Este mecanismo, muito &eqente nos jogadores de futebol e nos mineiros que so obrigados a trabalhar agachados, explica as rupturas transversais ou as desinseres do corno anterior, que se dobra como a "ponta de uma folha de papel". O outro mecanismo de leses meniscais constituido por uma torso de joelho associada a um movimento de lateralidade externa e a uma rotao externa; o menisco interno encontra-se, dessa forma, conduzido ao centro da articulao, sob a convexidade do cndilo interno; durante o esforo de endireitamento, ele surpreendido nesta posio e pinado entre o cndilo e a glenide, produz-se, ento, uma fissura longitudinal do menisco, uma desinsero capsular total, ou ainda uma fissura completa. Em todas estas leses longitudinais, a parte central livre do menisco pode estar levantada na chan&adura intercondiliana, constituindo um menisco "em ala de balde". (KAP ANDJI, 1987)
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FIGURA 5 - RUPTURA NO PICE DO MENISCO MEDIAL.
Um outro mecanismo de leso meniscal constitudo pela ruptura de um ligamento cruzado, o ligamento cruzado anterior externo por exemplo. O cndilo interno, no sendo mais retido para trs, vem "cortar" o como posterior do menisco interno, ocasionando uma desinsero capsular posterior ou uma fissura horizontal. A partir do momento em que um dos meniscos se rompe, a parte lesada no segue mais os movimentos normais e se acunha entre o cndilo e a glenide; segue-se, ento, um bloqueio do joelho numa posio de flexo tanto mais acentuada quanto mais posterior for a leso meniscal. A extenso completa toma-se impossvel. As causas responsveis pela leses e pelos traumatismos dos meniscos variam consideravelmente. Entram em jogo numerosos fatores, em parte desconhecidos, tomando praticamente impossvel a reconstruo, no caso individual, do mecanismo responsvel pela leso.
As rupturas no menisco medial geralmente ocorrem durante movimentos encorporando valgo, flexo de joelho e rotao interna no membro de apoio, ou na posio hiperfletida do joelho. A ruptura do menisco lateral tem sido associada com movimento axial forado na posio fletida, um movimento lateral forado com impacto sobre o joelho em extenso, um movimento forado de rotao, um movimento encorporando varo, flexo e rotao interna do membro de apoio e a posio hiperfletida. (KAPANDJI, 1987)
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fato consolidado que o menisco interno consideravelmente mais sujeito aos traumatismos que o menisco externo se bem que existam notveis diferenas regionais, de acordo com as atividades esportivas e profissionais. Esta maior vulnerabilidade do mecanismo interno indica, sem dvida alguma, que as leses dos meniscos no dependem exclusivamente das condies anatmicas, sendo determinadas em primeiro lugar pelos fatores mecnicos. Em geral, a leso ou ruptura de meniscos s ocorre nos casos em que estes so submetidos presso ou trao anormal. Isto se verifica sobretudo quando a articulao, submetida ao peso do corpo, executa movimentos de extenso ou flexo em combinao com um movimento de rotao. (CAMANHO, 1996)
Em extenso completa e no existindo leso dos ligamentos, a articulao do joelho se mantm firme e estvel, sendo impossveis tanto os deslocamentos laterais como os movimentos de rotao. Portanto, com o joelho em extenso s poder haver leso dos meniscos quando simultaneamente ocorre leso dos ligamentos ou fratura da cabea da tbia.
Aps cada deslocamento, os meniscos tendem a voltar sua posico normal na periferia da articulao. Deve-se isto estrutura fibrosa e elsticas dos meniscos, rgida insero dos cornos anterior e posterior, assim como s suas conexes com a cpsula articular. A alterao do mecanismo normal da articulao e a interferncia com a mobilidade dos meniscos resultam obrigatriamente no aparecimento de laceraes das substncias cartilaginosas, desde que sejam ultrapassados os limites de elasticidade do menisco. Isto se d principalmente quando o menisco, deslocado para o interior da articulao, acaba sendo preso entre o cndilo femoral e a superfcie articular da tbia, em conseqncia de uma alterao brusca do movimento. (AMATUZZI, 2000)
2.2.1 Leso do Menisco Medial
Segmento posterior: Na fase mais inicial, a leso "fechada", quer dizer, ela afeta a substncia interna da fibrocartilagem sem aparecimento da leso em qualquer das faces exteriores. Esta forma de leso foi considerada originalmente como sendo um aspecto caracterstico dos discos de origem congnita, mas mais tarde, foi constatada no segmento posterior de um menisco medial removido por instabilidade que, num exame superficial, no revelou leses. Mas os sintomas nestes casos no eram suscetveis de um engano e um exame mais atento do espcime demonstrou que uma superfcie se movia sobre a outra.
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Uma vez que tenha completado a clivagem, a parte inferior, e isso passa-se
geralmente com a parte inferior, separa-se posteriormente tomando-se um retalho ou ponta solta com base anterior. Este retalho pode passar perifericamente sobre ou sob o mesmo, surgindo na linha articular com uma tumefao ou dirigir-se para o centro da articulao, sendo responsveis por incidentes momentneos de bloqueio. Em qualquer dos casos provoca dor, instabilidade e claudicao. Esta forma, ou variedade dela, a causa mais freqente de perturbao interna da articulao do joelho acima da idade de 30 anos. Em geral caracterstica das leses horizontais de clivagem, quer localizadas no segmento posterior do menisco medial ou no disco congnito cujo borda perifrica no est envolvido; na verdade esta borda intacta que tende a sofer extruso sobre a margem da tbia. Esta borda intacta reflete o estado nutricional das zonas de fibrocartilagem. a poro central de trs quartos ou mais, que depende do lquido sinovial para sua nutrio, que sofre as alteraes degenerativas. Segmento mediano: Uma leso limitada apenas no segmento mediano rara. Quando ela ocorre pode tomar a forma observada no mesmo segmento na face lateral. Rotura transversa completa, esta leso rara, localizada na juno dos segmentos mdio e anterior est geralmente baseada numa grande rotura horizontal em clivagem. O menisco atenua-se de forma tal que o movimento normal ntero-posterior causa seccionamento. Por outras palavras, as leses transversas s em circunstncias excepcionais so uma entidade patolgica separada. Segmento anterior: Esta leso rara. As circunstncias especiais em que haja ocorrido, se existem, no foram notadas. Na teoria a possibilidade seria manter numa articulao com grau anormal de deformidade em recurvatus. (COHEN, 1996)
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FIGURA 6 - CANTO PS1ERO-MEDIAL,
VISO SUPERIOR
2.3 DINAMMETRO ISOCINTICO
o conceito de isocinetismo foi desenvolvido por James Perrine em 1960. Este conceito est relacionado a um processo no qual um segmento corporal aumenta a velocidade para realizar uma velocidade fixada previamente com resistncia varivel, no importando a quantidade de fora realizada pelo paciente. A velocidade prestabelecida no exceder, a resistncia varia conforme a fora realizada durante o arco do movimento. o melhor e mais eficiente mtodo de resistncia por empregar resistncia fixa e velocidade. Ele realizado atravs de mecanismos de resistncia varivel e acomodativa, que se adapta fora exercida limitando a velocidade angular a um valor anteriormente determinado. Para isso foram criados equipamentos que permitem essa manuteno da velocidade angular permitindo o estudo e o registro de variveis do desempenho muscular. Um dinammetro isocintico um aparelho eletro mecnico com acomodao da resistncia que possui um mecanismo controlador de velocidade e que acelera at uma velocidade j estabelecida independente da fora que
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for aplicada sobre ele. Depois que for alcanada a velocidade, o mecanismo de carga do aparelho isocintico se acomoda automaticamente de uma maneira que proporcionar uma fora contrria aquelas variaes criadas pelo msculo testado quando o movimento prossegue atravs da curva de fora. Uma fora mxima poder ser aplicada durante todas as fases do movimento com uma velocidade anteriormente estabelecida do movimento do membro. Assim sendo, pode-se trabalhar em condices de grande velocidade ( baixa resistncia) ou pequena velocidade ( alta resistncia ). Alguns problemas podem surgir e interferir negativamente nos resultados do teste isocintico. Os mais freqentes so: a execuo errada do movimento isocintico, j que no um movimento natural e requer algum treinamento, por isso a importncia de passar as instrues corretamente e com extrema clareza, tendo certeza de que o paciente tenha compreendido as instrues. Deve-se ter certeza de que a articulao a ser testada esteja bem estabilizada e alinhada adequadamente. O maior valor da avaliao muscular isocintica consiste na possibilidade de se avaliar objetivamente a resistncia, a potncia, o trabalho e os ganhos de fora de diferentes grupos musculares, sendo que deste modo pode-se elababorar e direcionar os exerccios fisioterpicos para superar deficincias especficas apontadas no resultado obtido, avaliando o equilbrio entre grupos musculares, proporcionando um retomo mais rpido e com qualidade s atividades dirias do paciente. (SHINZATO, 1996)
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FIGURA 7 E 8 - PACIENTES
1 E 2 DURANTE
A AVALIAO
ISOCINTICA
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2.4 MENISCECTOMIA Em 1968, na Frana, Dejour definiu trs tipos de meniscectomias. A meniscectomia TOTAL, que passa ao nvel da insero capsular com riscos de leso das fibras profundas do plano cpsulo-ligamentar ou de hemorragia, porque o corte passa no hilo vascular do menisco. Ou ainda de uma cicatrizao hipertrfica da sinovial, transformando-se em neo-menisco de qualidade mecnica baixa. A meniscectomia PARCIAL, simples retirada ou corte de uma Ala de Balde que arrisca deixar uma lingeta livre para trs com sndrome de instabilidade, ou deixar evoluir uma segunda fenda ou mais comumente uma leso de clivagem horizontal nos dois teros posteriores. A meniscectomia parcial d contudo excelentes resultados, pois o resto do menisco sadio, o que deve ser controlado por artrografia e artroscopia eventualmente. A meniscectomia INTRAMURAL, poupa o reforo meniscal do plano meniscoligamentar, melhorando a instabilidade lateral. Consiste em respeitar a parte extrema, 2 mm da parede meniscal. A meniscectomia total diminui a rea de contato entre a tbia e o fmur, aumenta o estresse de contato tbio-femoral em 40% a 70%. A meniscectomia parcial, aumenta o estresse de contato tbio-femoral em 65 % e a remoo de 75% como posterior, aumenta o estresse de contato tbio-femoral, sendo comparvel a meniscectomia total. (STOLLER, 200I)
2.5 ARTROSCOPIA
Artroscopia uma tcnica, no um procedimento. Como uma tcnica ela til para diagnosticar e tratar vrias desordens intraarticulares do joelho. Alm da vantagem de melhor visualizao das patologias intraarticulares, existem outras, como a menor dor no ps-operatrio se comparada com cirurgias com incises maiores, menor risco de infeco, facilitao para recuperao ps- operatria e diminuio da permanncia hospitalar do paciente. Apesar disso, no um procedimento livre de complicaes, sendo necessrio um treinamento intensivo para
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sua correta utilizao. Um artroscpio mal manejado pode destruir cartilagem, tirar muito menisco, lesar ligamentos cruzados e artrias. As complicaes tipo flebite so maiores em artroscopia, pois o tempo operatrio maior. Outra complicao da artroscopia a perda de material dentro do campo operatrio. Pode ocorrer tambm uma pequena hrnia no local de entrada do aparelho. Outro ponto a ser considerado que nem todas as patologias do joelho podem ser tratadas atravs da artroscopia, sendo que, em casos, so utilizadas tcnicas abertas e artroscpicas em conjunto.
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3. MATERIAL E MTODOS o presente estudo cientfico, foi composto por um protocolo de exerccios especficos, em pacientes com leso do menisco medial submetidos Meniscectomia parcial por Artroscopia. Este estudo foi realizado utilizando-se dois pacientes, ambos do sexo masculino, com idades de 23 e 32 anos, com leso do menisco medial no membro inferior direito, submetidos cirurgia no Hospital do Trabalhador, pela mesma equipe mdica e reabilitados na Clnica de Fisioterapia da Universidade Tuiuti do Paran no perodo de maio a junho de 2001. As sesses foram realizadas diariamente de segunda a sexta-feira, com durao de aproximadamente uma hora cada. O protocolo foi aplicado a partir do 10 dia de ps-operatrio seguindo-se at completar 2 meses e foi dividido e aplicado da seguinte forma:
13e 23 semanas
Inicialmente realizou-se uma avaliao do paciente, onde foram colhidos os seus dados pessoais, o diagnstico e o mecanismo pelo qual ocorreu a leso, a perimetria e a goniometria do membro inferior acometido.
A - MobilizaoArticular:foi realizadade formagraduale progressiva,

respeitando a individualidade de cada paciente. Nesta fase inicial do tratamento foi enfatizado o ganho de mobilidade articular do joelho em movimentos de flexo e extenso. Durante os exerccios que sero descritos abaixo, o paciente dever realizar o mximo de repeties possveis para uma recuperao melhor e mais rpida da mobilidade articular. AI) Paciente em decbito dorsal executando movimentos ativo-assistidos e ativos de flexo e extenso do joelho operado at o limite permitido pelo paciente. A2) Paciente em decbito dorsal, com o quadril fletido a 90 graus, ps apoiados na parede, com o auxlio do membro inferior no operado servindo como apoio ao membro operado, fez-se o deslizamento do p executando a flexo e extenso do joelho.
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A3) Paciente sentado com uma toalha em baixo do p do membro inferior operado, pediu-se ao paciente que deslizasse a toalha no cho realizando movimentos de flexo e extenso do joelho. A4) Paciente sentado em uma maca, com as pernas suspensas, cruzou uma perna sobre a outra, a perna no operada estava primeiramente em baixo da perna operada, fazendo a extenso do joelho. Depois trocou-se a posio das pernas e a perna no operada forou a flexo do joelho da perna operada. B) Straight Leg Raised (SLR) ou fortalecimento dos quadrantes do quadril. B I) Paciente em p, apoiado sobre a perna no operada. Executou-se primeiramente a flexo do quadril, depois a extenso, seguindo-se da abduo e aduo do quadril. Cada um desses movimentos foi realizado em 3 sries de 10 repeties. C) Transferncia de peso com o paciente em p entre as barras paralelas. Esses exerccios para transferncia de peso foram realizados no 2 e 3 dias. C I) Paciente em p com as pernas afastadas, executando transferncias de peso ltero-Iaterais sobre a perna operada, mantendo o peso sobre ela por 5 segundos durante 2 minutos. C2) Paciente em p, com a perna operada frente da outra perna e um pouco afastada desta. O paciente executou movimentos ntero-posteriores sustentando o peso sobre a perna operada por 5 segundos durante I minuto. Depois trocou-se a posio das pernas colocando-se a perna operada para trs e realizando o mesmo movimento tambm por 5 segundos durante I minuto. D) Isometria de Quadrceps e Adutores. DI) Paciente sentado, com as costas apoiadas na parede (figura 9). Colocou-se um travesseiro embaixo das duas coxas e uma bola entre elas. Pediu-se ao paciente que apertasse o travesseiro contra o colchonete enquanto apertava a bola entre as coxas. O paciente realizou 6 a 8 sries, mantendo 10 segundos cada contrao.
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FIGURA 9
- ISOMETRIA
DE QUADRCEPS
E ADUTORES
E) A partir do 4 dia iniciou-se a sesso com o paciente fazendo 10 minutos de bicicleta ergomtrica (figura 10), mas no realizando o ciclo completo ao pedalar. A partir do 10dia iniciou-se o ciclo completo, onde o paciente comeou pedalando 5 minutos para frente e aps 5 minutos para trs, sendo que neste ltimo trabalhou melhor a extenso do joelho.
FIGURA10- BICICLETA
DA MARCA MOVIMENT
ENERGY PARA A FASE DE AQUECIMENTO.
F) Iniciou-se os alongamentos a partir do 5 dia. FI) Alongamento da musculatura Flexora do Quadril e do Msculo Quadrceps (figura 11). Paciente em p, onde apoiou as duas mos no encosto de uma cadeira que estava sua frente, deslocou a perna no operada para a frente, flexionando o joelho at que este esteja na mesma altura do tornozelo desta mesma perna. A seguir apoiou a perna operada no encosto de outra cadeira, promovendo assim o alongamento da
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musculatura flexora do quadril e do msculo quadrceps. O paciente executou 4 sries permanecendo 20 segundos na posio de alongamento, relaxando a cada srie.
FIGURA 11 - ALONGAMENTO
DA MUSCULATITRA
FLEXORA DO QUADRIL E EXTENSORA
DO JOELHO.
F2) Alongamento da musculatura squio-tibial (figura 12). Paciente deitado com as pernas apoiadas e esticadas na parede. Colocou-se um lenol na regio da planta do p da perna operada forando um movimento de dorsiflexo do tornozelo. O paciente executou 4 sries, permanecendo 20 segundos na posio de alongamento.
FIGURA12-
ALONGAMENTO
DO MSCULO FLEXOR DO JOELHO
F3) Alongamento da musculatura Plantiflexora do P (panturrilha). Paciente em p com as mos apoiadas na parede e os cotovelos esticados. Dobrou uma das pernas e levou o p a frente apoiado no cho, enquanto a outra perna
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ficava reta e atrs. Levou os quadris lentamente a frente, o p da perna esticada totalmente apoiado, os artelhos apontados para frente, ou no mximo ligeiramente voltados para dentro. O paciente executou 4 sries, permanecendo 20 segundos na posio de alongamento. F4) Alongamento da musculatura Adutora do Quadril (figura 13). Paciente deitado com as pernas apoiadas na parede, encostando os calcanhares. Afastou-se as pernas esticadas na parede at sentir um suave alongamento na parte interna da coxa. O paciente executou 4 sries, permanecendo 20 segundos na posio de alongamento.
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FIGURA 13 - ALONGAMENTO DA MUSCULATURA ADUTORA DO QUADRIL
F5) Alongamento da musculatura Abdutora do Quadril. Paciente sentado com as costas apoiadas na parede, dobrou o joelho da perna operada em um ngulo de 90 graus por cima da perna no operada que permanecer esticada. Com o brao do lado oposto perna dobrada, puxou-a contra o seu corpo, sentindo o alongamento na regio lateral externa da coxa. O paciente executou 4 sries, permanecendo 20 segundos na posio de alongamento. G) Ao final de cada sesso foi realizada a Crioterapia com o objetivo de diminuir o edema na regio do joelho. Posicionou-se o paciente em decbito dorsal, a perna operada foi elevada e apoiada sobre alguns travesseiros. Foram associados movimentos de planti e dorsiflexo de tornozelo colocando-se compressas de gelo por 20 minutos sobre o joelho operado.
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33 e 43 semanas
A) Cada sesso foi iniciada com o paciente realizando 10 minutos de bicicleta ergomtrica executando o ciclo completo, pedalando 5 minutos para frente e 5 minutos para trs. B) Neste perodo do tratamento, foi dado continuidade alguns exerccios de mobilizao para amplitude de movimento (exerccios AI e A3 citados anteriormente na 13e 23semanas), objetivando a manuteno da amplitude que foi ganha e que neste momento j deve ser total. C) Foram realizados tambm os alongamentos descritos anteriormente na 13e 23semanas com o mesmo nmero de repeties. D) Straight Leg Raised (SLR), agora com o paciente deitado executando os movimentos do quadril, enfatizando o ganho de resistncia da musculatura trabalhada. Os movimentos foram realizados sem peso e com maior nmero de repeties, visando o ganho de resistncia da musculatura debilitada. DI) Musculatura Flexora do Quadril: paciente em decbito dorsal, a perna no operada fletida e com o p apoiado no colchonete. O paciente executou a flexo do quadril da perna operada com o joelho estendido, sendo que a perna no deve ultrapassar durante o movimento, a altura da perna que estava apoiada. O paciente realizou 3 sries de 40 repeties. D2) Musculatura Adutora do Quadril: paciente em decbito lateral, sobre a perna operada, a perna no operada permaneceu fletida e apoiada no colchonete por trs da outra. Com a perna que est por baixo, executou a aduo do quadril. O paciente realizou 3 sries de 40 repeties. D3) Musculatura Abdutora do Quadril: paciente em decbito lateral, sobre a perna no operada, que estava fletida. Com a perna operada realizou movimentos de abduo do quadril com o joelho estendido e perna sendo elevada at a altura do quadril. O paciente realizou 3 sries de 40 repeties. D4) Musculatura Extensora do Quadril: paciente em decbito ventral, com os antebraos apoiados no colchonete e a cabea relaxada sobre eles. Os joelhos tambm estavam apoiados em um ngulo de 90 graus com o quadril. Realizou a extenso do
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quadril com o joelho estendido sendo, que ao retomar do movimento, a perna operada no dever aproximar-se muito do colchonete. O paciente realizou 3 sries de 40 repeties. E) Neste perodo foi iniciado o trabalho de propriocepo esttica, utilizando como recursos um balancim e uma cama elstica pequena. Inicialmente os exerccios foram executados com o apoio dos dois ps (bipodal) e posteriormente com o apoio apenas da perna operada (unipodal). El) O paciente em cima do balancim, realizou movimentos de planti e dorsiflexo do tornozelo (figura 14). Depois associou aos movimentos acima movimentos do joelho. Durante a planti-flexo fez flexo do joelho e ao realizar a dorsi-flexo fez a extenso do joelho. O paciente realizou esses exerccios durante 5 minutos.
FIGURA14 - PROPRIOCEpO
NO BALANCIM
E2) Mudou-se o balancim de posio. Ento o paciente transferiu o peso do corpo de um lado para o outro, sendo que a perna que est recebendo o peso do corpo estava com o joelho estendido enquanto a outra perna estava com o joelho fletido e assim sucessivamente (figuras 15 e 16). O paciente realizou esse exerccio durante 3 minutos.
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J
FIGURA 15 (BIPODAL)
- PROPRIOCEpO
.
NO BALANCIM
FIGURA 16 - PROPRIOCEpO (UNIPODAL).
NO BALANCIM
E3) Paciente em cima da cama elstica, inicialmente transferiu o peso corporal para frente e para trs sucessivamente, com a perna operada na frente da perna no operada e afastadas entre si. Posteriormente inverteu a posio das pernas. Depois posicionou as pernas urna ao lado da outra e um pouco afastadas e realizou movimentos ltero-Iaterais transferindo agora o peso para os lados (figuras 17 e 18). Posteriormente, no incio da 4a semana, associou o movimento de flexo do joelho com as transferncias de peso ntero-posteriores e ltero-Iaterais. O paciente realizou esses exerccios durante 5 minutos.
FIGURAS
17 E 18 - EXERCCIOS
DE PROPRIOCEpO
NA CAMA ELSTICA
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53
e 63 semanas
A) Bicicleta ergomtrica para aquecimento (10 minutos). B) Alongamentos citados anteriormente na 13e 23semanas. C) Nesta fase foi iniciado o trabalho de fortalecimento muscular. O paciente foi orientado a utilizar as mesmas posies dos exerccios para o quadril com objetivo de fortalecer a musculatura flexora, extensora, adutora e abdutora do quadril. Para isso utilizaremos como recurso uma caneleira com peso de IKg, que ser colocada na altura do tornozelo da perna operada. A partir da 63semana, aps o paciente ter se adaptado a este peso, passaremos a utilizar uma caneleira de 2Kg. CI) Fortalecimento da Musculatura Extensora do Joelho: paciente sentado em uma cadeira. Colocou-se uma caneleira de 1 Kg no tornozelo da perna operada, executando movimentos de flexo-extenso do joelho. O paciente realizou 4 sries de 10 repeties. C2) Fortalecimento da Musculatura Flexora do Joelho: paciente em p, de frente para uma parede, sendo que esta servir de apoio para a perna operada. O paciente encostou a regio anterior da coxa da perna operada na parede e com esta perna realizou a flexo-extenso do joelho com uma caneleira de 1 kg na altura do tornozelo. O paciente realizou 4 sries de 10 repeties deste movimento. D) Tambm foram realizados exerccios de agachamento com o objetivo de fortalecer a musculatura extensora do joelho. Durante a quinta semana o agachamento foi realizado com os dois ps do paciente apoiados no cho (bipodal), a partir da sexta semana o agachamento passou a ser com o apoio somente da perna operada (unipodal). DI) Paciente em p encostado na parede, com as pernas uma ao lado da outra e afastadas entre si. Realizou exerccios de agachamento com apoio bipodal, sempre permanecendo com os ps inteiramente apoiados no cho. Depois permanecendo na mesma posio, alterando apenas o apoio que passou a ser unipodal, realizou exerccios de agachamento (figuras 19 e 20). O paciente executou 3 sries de 10 repeties, tanto em apoio bipodal quanto em apoio unipodal.
30
FIGURA 19 - AGACHAMENTO
BlPODAL
FIGURA 20 - AGACHAMENTO
UNlPODAL
E) Propriocepo: o paciente realizou os mesmos exerccios com o balancim e a cama elstica, citados na terceira e quarta semanas, que tambm foram executados com apoio apenas da perna operada (unipodal) (figuras 21 e 22).
-.
FIGURA 21 - PROPRIOCEpO NO BALANCIM FIGURA 22 - PROPRIOCEpO NA CAMA ELSTICA
El) Realizaram-se tambm exerccios mais dinmicos de propriocepo: paciente em cima da cama elstica saltitou de um lado para o outro, depois para frente e para trs, pulando e girando em 360 graus e pulando somente com a perna operada. Durante esses exerccios o terapeuta utilizou uma bola (com o tamanho de uma bola de vlei) e a arremessava ao paciente, que de acordo com os comandos do fisioterapeuta, ora chutava, ora arremessava a bola com as mos de volta ao fisioterapeuta. O paciente realizou estes exerccios durante 10 minutos. E2) Realizaram-se tambm exerccios de propriocepo com a utilizao de co1chonetes.Utilizou-se um nmero variado de co1chonetesem cada sesso (2 a 6 co1chonetesdispostos aleatoriamente). Essa quantidade variada de co1chonetesque
--
31
foram utilizados possui uma importncia relevante pois estabeleceu diferentes graus de dificuldade, exigindo do paciente maior equilbrio e coordenao, pretendendo proprorcionar um trabalho eficaz de propriocepo ao membro deficitrio. Dispondo a quantidade e posio dos colchonetes de acordo com a escolha do fisioterapeuta, o paciente iniciou os exerccios andando com os ps em inverso e everso, com a ponta dos ps e com o apoio somente no calcanhar. Continuou andando com um p frente do outro, andando de lado sem cruzar as pernas e aps cruzando. Tambm realizou corridas de lado e cruzando as pernas, andou de costas, de frente realizando flexo do quadril e do joelho com uma perna e depois com a outra. O paciente realizou esses exerccios durante 10 a 15 minutos.
73 e 83semanas
A) Bicicleta ergomtrica ( frente e trs) durante 10 minutos. B) Alongamentos ( descritos anteriormente). C) Fortalecimento Muscular com Theraband azul durante a stima semana
e durante a oitava semana com theraband preto. Nesta fase no utilizou-se mais as caneleiras de 1Kg e 2Kg. C 1) Fortalecimento da Musculatura Flexora do Quadril: paciente em p apoiando-se em uma barra, com uma perna ao lado da outra e um pouco afastadas entre si. O elstico foi amarrado com uma de suas extremidades na barra enquanto a outra extremidade foi presa ao tornozelo do paciente (figura 23). O paciente realizou movimentos de flexo do quadril sem fletir o joelho. O paciente realizou 4 sries de 10 repeties.
FIGURA 23 - FORTALECIMENTO
DA MUSCULATURA
FLEXORA DO QUADRIL
32
C2) Fortalecimento da Musculatura Extensora do Quadril: paciente em p, com as pernas um pouco afastadas, o elstico preso ao tornozelo, o paciente realizou movimentos de extenso do quadril, sem fletir o joelho (figura 24). O paciente executou 4 sries de 10 repeties.
FIGURA 24
- FORTALECIMENTO
DA MUSCULATURA
EXTENSORA
DO QUADRIL
C3) Fortalecimento da Musculatura Abdutora do Quadril: paciente em p, com as pernas um pouco afastadas, o elstico preso ao tornozelo (figura 25). Realizou movimentos de abduo do quadril, deixando o joelho estendido. O paciente realizou 4 sries de 10 repeties.
FIGURA 25
-FORTALECIMENTO
DA MUSCULATURA
ABDUTORA
DO QUADRIL
C4) Fortalecimento da Musculatura Adutora do Quadril: paciente em p, com as pernas um pouco afastadas, o elstico preso ao tornozelo (figura 26). Realizou
--
33
movimentos de aduo do quadril, sem fletir o joelho. O paciente realizou 4 sries de 10 repeties.
DA MUSCULATURA
ADUTORA
DO QUADRIL
C5) Fortalecimento da Musculatura Extensora do Joelho: paciente sentado em uma cadeira, com as pernas uma ao lado da outra, com o elstico preso ao seu tornozelo (figura 27). Realizou movimentos de flexo-extenso do joelho. O paciente realizou 4 sries de 10 repeties.
DA MUSCULATURA
EXTENSORA
DO JOELHO
C6) Fortalecimento da Musculatura Flexora do Joelho: paciente em p, com as pernas uma ao lado da outra, uma das extremidades do elstico presa na barra e a outra presa na coxa do paciente (figura 28). O paciente realizou aproximadamente 10 graus de movimento de flexo-extenso de quadril e joelho sem tirar o p do cho. O paciente realizou 4 sries de 10 repeties.
---
---
34
DA MUSCULATURA
FLEXORA DO JOELHO
D) Propriocepo: foram realizados os exerccios de propriocepo da quinta e sexta semanas citados anteriormente (com o balancim, cama elstica e colchonetes). O paciente realizou esses exerccios durante aproximadamente 20 minutos.
Observao: Durante as sesses de fisioterapia, foram tambm realizadas a goniometria no primeiro, segundo, terceiro, quarto e quinto dias do ps-operatrio, a qual informou a recuperao da amplitude de movimento da articulao do joelho direito operado e a perimetria no primeiro, vigsimo, quadragsimo e sexagsimo dias, a qual demonstrou a alterao de massa muscular ocorrida no membro inferior de cada um dos pacientes. Ao trmino da aplicao do protocolo fisioterpico, que teve a durao de 2
meses, foi realizada com os dois pacientes, na Clnica de Fisioterapia da Universidade Tuiuti do Paran, uma avaliao isocintica no dinammetro da Cybex, modelo NORM@, para anlise da fora, potncia e endurance do joelho operado de cada paciente.
35
4. RESULTADOS
As tabelas apresentadas a seguir demonstraro a goniometria, tanto do joelho esquerdo quanto do joelho direito, o qual sofreu a leso (demonstrando o ganho de amplitude de movimento da articulao. Os grficos apresentaro a perimetria (que evidencia a quantidade de massa muscular modificada, durante a aplicao do protocolo). Tambm sero apresentados os grficos com o resultado da avaliao isocintica realizada no dinammetro Cybex, que demonstra dados sobre o trabalho de fora, potncia e resistncia do membro inferior lesado, de uma forma clara e objetiva aps a aplicao do protocolo proposto.
--
---
36
PACIENTE 1 FLEXO JOELHO ESQUERDO DIAS 1DIA GRAUS 118 EXTENSO JOELHO ESQUERDO DIAS 1 DIA GRAUS O
TABELA 1 - TABELA DE GONIOMETRIA
DO MEMBRO INFERIOR
ESQUERDO
NO OPERADO
PACIENTE 1 FLEXO JOELHO DIREITO DIAS 1DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA GRAUS 81 90 90 107 118 EXTENSO JOELHO DIREITO DIAS 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA GRAUS 21 10 5 5 O
DO MEMBRO INFERIOR DIREITO OPERADO
PACIENTE1 60 50 40 :;: o 30 20 10 o 10 DIA
50
1Oa0 CM
.5
[:]10 [:]15
CM
CM CM
GRFIco 1 - GRFICO DE PERIMETRIA DO MEMBRO INFERIOR ESQUERDO NO OPERADO
37
PACIENTE 60 50 40 U 30 20 10 o 47
1 60 50
PACIENTE
.0 CM
[]5 CM
[]10CM .15 CM U
30
20 " 10
!fIl
2 O. D IA
aO
CM
.5
[]10
CM
CM
[]15CM
1. DIA
GRFICOS 2 E 3 - GRFICOS DE PERIMETRIA
DO MEMBRO INFERIOR
DIREITO OPERADO
PACIENTE1 60 50 40
U
PACIENTE 1 60 mo
[]10 []15CM
soCM
CM U
30
20 10 o 40. DIA
.5 CM
50 40
6 j
.. o CM
30
20 10 I
.5 CM
...,.10 CM .15 CM
o
60. DIA
GRFICOS
4E 5
- GRFICOS
DE PERIMETRIA
DO MEMBRO INFERIOR
DIREITO OPERADO
PACIENTE 2 FLEXO JOELHO ESQUERDO DIAS

10 DIA
EXTENSO JOELHO ESQUERDO DIAS 10DIA

DO MEMBRO INFERIOR ESQUERDO
GRAUS o
120
GRAUS o
5
NO OPERADO
---
----
38
PACIENTE 2 FLEXO JOELHO DIREITO DIAS 1DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA GRAUS 105 109 112 117 120 EXTENSO JOELHO DIREITO DIAS 1DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA GRAUS 15 11 8 6 5
DO MEMBRO INFERIOR DIREITO OPERADO
PACIENTE 60 50 40 :E u 30 20 10 O 1 DIA
~O
CM
.5 CM
[J 1 O CM [J 15 CM
GRFICO 6 - GRFIco
DE PERIMETRIA
DO MEMBRO INFERIOR
ESQUERDO
NO OPERADO
PACIENTE 60 50 40 :E
2 60 [!IO CM 50 40
PACIENTE
48 [J O CM
30 20 10 O P DIA
.5
CM
[J 1O CM [J 15 CM
:E u 30 20 10 O 20 DIA
.5 CM
[J 1O CM [J 15 CM
GRFICOS
7 E 8 - GRFIcos
DE PERIMETRIA
DO MEMBRO INFERIOR
DIREITO OPERADO
39
PACIENTE2 60 50 40 u 60 50 40
U
PACIENTE 2
48 [JO CM 48 aO CM
30
20 10 O 40 DIA
.5 CM
[J 1 O CM [J 15 CM
30
20 10 O 60 DIA
.5 CM
[J 1O CM [J 15 CM
GRFICOS
9 E 10
- GRFICOS
DE PERIMETRIA
DO MEMBRO INFERIOR
DIREITO OPERADO
Grficos do resultado da avaliao isocintica dos pacientes 1 e 2:

FUI."
UU1Q;08I01 RJlt0l08IOt
Muimum 100
LfU1(W08101 RIIIO08lOI
s.t &.t
A...~iJl). A.YVI.Y"
".
,.. ,..
".
..
..
GRFICO
11 CURVA DO MOVIMENTO
DE EXTENSO
GRFICO
12
- CURVADO
MOVIMENTO
DE FLEXO
CONCNTRICO O ESQUERDO
60"ISEG DO MEMBRO DIREITO SOBRE (PACIENTE 1)
CONCNTRICO
6O"/SEG DO MEMBRO DIREITO (PACIENTE 1)
SOBRE O ESQUERDO
'XTS._
UU10r101#0f
..,_
UU, "
Rn 1?.<?81O'
, .
::::::::
GRFICO
13 - GRFICO DE 30 REPETIES DE EXTENSO 300"ISEG
DO
GRFICO
14 - GRFICO DE 30 REPETIES DE FLEXO 300"ISEG
DO
MOVIMENTO
MOVIMENTO
(TESTE DE FADIGA MUSCULAR) (PACIENTE 1)
---
40
~tJ R ..
..
'DO
'R
FLxa.1G
uu 10t0&'01
Jt1110t'01101
e...t a...
laq8
A_-.,.
.,5o
.... .,..
.>00
...
......
w................
,.
_n
..
"
.ao
DE
'"
GRFICO EXTENSO
15
- CURVA
DO MOVIMENTO
DE
GRFIco
16 - CURVA DO MOVIMENTO
EXCNTRICO
6O"/SEG DO MEMBRO (PACIENTE 1)
FLEXO EXCNTRICO
6O"/SEG DO MEMBRO (PACIENTE 1)
DIREITO SOBRE O ESQUERDO
UU ...
01108I01 01108I01
EXTI-6G
UU 0&'08101
... _,
FUS."
800<
,..
,..
.. ..
~j"J
GRFIco
17 - CURVADO
MOVIMENTO
DE EXTENSO
GRFICO
18 - CURVADO
MOVIMENTO
DE FLEXO
CONCNTRICO
CONCNTRICO
SOBRE O ESQUERDO
SOBRE O ESQUERDO
uu......-.
..-
uu_
RAOIII08I01
...
---.GRFICO 19 - GRFICO DE 30 REPETIES DE EXTENSO 300'/SEG DO GRFICO 20 MOVIMENTO
- GRFIco
DE 30 REPETIES
DO
MOVIMENTO
DE FLEXO 300'/SEG
-.....--
41
uu
... ...,
EXTS ...
UU 08108101
"""""",
'LXS
IG
-l
1
.'10 ....
1 1 1 1 1
'"
..
p~I.~
1 f<
1 1 1 -'10
,-..
2S
GRFIco EXCNTRICO
1 1
"
'..
1 1
GRFICO 21 - CURVADO MOVIMENTO DE EXTENSO EXCNTRICO 6O"/SEG DO MEMBRO DIREITO (PACIENTE 2)
22 - CURVA DO MOVIMENTO
DE FLEXO
SOBRE O ESQUERDO
42
5. DISCUSSO
Este trabalho teve como propsito analisar as vantagens de ter-se um protocolo de exerccios fisioterpicos especficos e a sua eficcia na reabilitao de pacientes submetidos meniscectomia parcial do menisco medial. Segundo STOLLER, 2001, a presena do menisco muito importante e a preservao de maior parte de sua rea aps uma leso ser de grande validade para que se possa recuperar significativamente a biomecnica de um joelho submetido meniscectomia parcial. Afirma tambm que a Meniscectomia Parcial d contudo excelentes resultados, pois o resto do menisco permanece sadio. De acordo com as tabelas e os grficos apresentados anteriormente, os quais nos mostraram dados sobre a goniometria, perimetria, fora, potncia e resistncia do membro inferior direito, foram observados os seguintes resultados, que sero descritos em seguida. Na tabela 1, foi apresentada a goniometria do joelho esquerdo (no operado) do paciente 1, a qual foi verificada no dia da avaliao do paciente (10 dia de psoperatrio). Este valor muito importante, pois possibilita o acompanhamento, a evoluo e a comparao com o resultado alcanado pelo joelho direito (operado). Na tabela 2, foi apresentada a goniometria do joelho direito (operado) do paciente 1. Com os dados contidos nestes grficos, percebeu-se que no incio havia uma diminuio da amplitude de movimento em flexo e extenso em relao ao membro inferior esquerdo no operado. Essa diminuio da amplitude de movimento causada pelo edema que existia na regio do joelho direito. Esse edema gera dor, diminuio de movimentos, fibrose, contraturas, atrofia muscular e fraqueza, prejudicando permanentemente a funo. Percebeu-se aps, que houve uma recuperao rpida e total da amplitude de movimento j nos primeiros 5 dias da aplicao do protocolo. O joelho direito teve a sua completa recuperao, atingindo os mesmos valores do joelho esquerdo e voltando a ter a sua mobilidade normal.
---
43
Segundo STOLLER, 2001, a Artroscopia possui maiores vantagens em relao s cirurgias com incises maiores, pois facilita a recuperao ps-operatria, causando menos dores e menores riscos de infeces. No grfico 1, foi apresentada a perimetria do membro inferior esquerdo do paciente 1, a qual tambm foi verificada no 10dia de ps-operatrio, para que se fizesse possvel uma posterior comparao com o ganho de massa muscular do membro inferior direito operado. A perimetria foi medida a partir de Ocm, tendo como referncia a base da patela. A partir deste ponto mediu-se 5 cm, 10 cm e 15 cm. Em
cada um destespontos,verificou-seo dimetroda coxa esquerdado paciente.
Nos grficos 2 e 3, esto os dados da perimetria da coxa direita do paciente 1. O grfico 2 apresenta a perimetria verificada no 10dia de ps-operatrio, onde percebeu-se uma diferena de dimetro entre a coxa direita e a coxa esquerda. Essa diferena ocorreu pois o membro apresentava-se edemaciado, devido a cirurgia. Essa alterao esteve presente apenas nas medidas de Ocm e 5 cm. No grfico 3, est a perimetria medida no 200dia de ps-operatrio. Neste podemos perceber que o paciente no apresenta mais o edema na regio pois o dimetro em todos os pontos esto compatveis aos valores do membro inferior esquerdo. O edema diminuiu atravs do uso do gelo, que promove uma vasoconstrio local, fazendo com que o edema seja reabsorvido pelo organismo. A mobilizao da articulao do joelho em flexoextenso tambm auxiliou na diminuio do edema. O grfico 4, mostrou o resultado da perimetria verificada no 400dia. Pode-se perceber que houve por algum motivo, uma regresso, ou seja, uma atrofia muscular do membro inferior direito nos pontos de Ocm e 5cm. Uma pequena atrofia muscular comum aparecer no membro que foi submetido cirurgia. O ps-operatrio de uma cirurgia causa dor, promove um edema local, fazendo com que o paciente reduza a utilizao do membro inferior operado, ocasionando assim uma diminuio da massa muscular da regio envolvida, levando atrofia da musculatura. No grfico 5, observou-se que com a continuao do tratamento, recuperou-se um pouco mais a musculatura atravs do trabalho de fortalecimento muscular, mas ainda no foi o suficiente para atingir os valores do membro inferior esquerdo. Ao
--
44
nvel de Ocm, a diferena no dimetro da musculatura foi de Ocm e ao nvel de 5 cm foi de 0,5 cm. Esses valores mostram que o membro inferior direito permaneceu com uma pequena hipotrofia muscular, que mais a frente apresentar algumas deficincias tanto na fora, quanto na potncia e resistncia. A tabela 3, mostra a goniometria do joelho esquerdo (no operado) do paciente 2, verificada no 1dia de ps-operatrio. J na tabela 4, verificou-se claramente a evoluo da recuperao da mobilidade normal da articulao. Percebeu-se que, assim como o paciente I, o paciente 2 tambm recuperou a amplitude de movimento normal do joelho direito nos primeiros 5 dias do ps-operatrio, tomando-se compatvel com o joelho esquerdo. No grfico 6, esto descritos os valores normais da perimetria do membro inferior esquerdo (no operado), pois assim toma-se mais fcil a comparao entre os dois membros. Nos grficos 7 e 8, esto apontados os valores da perimetria do membro inferior direito (operado), no 1 e 20 dias de ps-operatrio. No primeiro dia verificou-se um aumento no dimetro da musculatura aos nveis de Ocm, 5 cm e 10 cm, causada pelo edema local. J no 20 dia, o edema j havia sido reabsorvido e a atrofia tomou-se aparente. Nos grficos 9 e 10, esto a perimetria do 40 e 60 dias. Com o incio do trabalho de fortalecimento muscular percebeu-se um ganho significante de massa muscular, mas que ainda no foi o suficiente para manter-se em equilbrio com os valores do membro inferior esquerdo, mantendo-se ainda, o membro inferior direito, com uma pequena hipotrofia muscular. importante ressaltar que as tabelas referentes a goniometria e os grficos referentes a perimetria foram dispostos separadamente, objetivando uma melhor visualizao e posterior compreenso dos dados neles contidos. De acordo com os grficos (11, 12, 13 14, 15 e 16) referentes avaliao isocintica do paciente 1,percebe-se a presena de dficit acentuado (43%) no trabalho de fora mxima nos extensores do joelho direito em relao ao esquerdo. Presena de dficit discreto (11%) no trabalho de fora dos flexores do joelho
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45
esquerdo (no operado) em relao ao direito (operado). Relao agonista /antagonista alterada, necessitando-se um fortalecimento da musculatura extensora do joelho direito. Nvel de fadiga REGULAR para os extensores e flexores do joelho esquerdo e BOM para os extensores e flexores do joelho direito. Presena de dficit discreto (17%) no trabalho excntrico dos extensores do joelho direito em relao ao esquerdo e moderado (34%) dos flexores do joelho esquerdo em relao ao direito. O paciente apresenta-se sem limitao da amplitude de movimento em todos os movimentos de ambos os joelhos. De acordo com este laudo isocintico concluiu-se que deve-se enfatizar o trabalho de fora mxima para os extensores do joelho direito, bem como um trabalho de resistncia para os flexores e extensores de ambos os joelhos deste paciente. De acordo com os grficos (17, 18, 19,20,21 e 22) referentes avaliao isocintica do paciente 2, percebeu-se a presena de dficit discreto (17%) no trabalho de fora mxima dos flexores do joelho direito em relao ao esquerdo. Presena de dficit moderado (40%) no trabalho de potncia dos extensores do joelho direito em relao ao esquerdo. Relao agonista / antagonista alterada, necessitando-se um fortalecimento da musculatura flexora de ambos os joelhos. Nvel de fadiga BOM para os extensores do joelho direito e esquerdo e REGULAR para os flexores do joelho direito e esquerdo. Presena de dficit discreto (13%) no trabalho excntrico da musculatura extensora do joelho esquerdo em relao ao direito. O paciente apresentase sem limitao da amplitude de movimento em todos os movimentos de ambos os joelhos. De acordo com este laudo isocintico concluiu-se que deve-se enfatizar o trabalho de potncia para os extensores do joelho direito, bem como o trabalho de fora e resistncia para os flexores de ambos os joelhos deste paciente. Segundo SHINZATO, 1996, o maior valor da avaliao isocintica consiste na possibilidade de poder-se avaliar a resistncia, a potncia, o trabalho e os ganhos de fora de diferentes grupos musculares, sendo assim possvel, elaborar e direcionar os exerccios fisioterpicos para superar as deficincias apontadas no resultado obtido,
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46
podendo assim proporcionar um retomo rpido do paciente s suas atividades de vida diria normais. Inicialmente seriam reabilitados 4 pacientes. Dois destes, abandonaram o tratamento por motivos profissionais, alterando assim o andamento da pesquisa. O presente estudo, poderia ter alcanado um resultado mais satisfatrio, se os pacientes fossem mais pontuais e assduos ao tratamento. Outro ponto importante a ser citado, que a integridade do resultado da avaliao isocintica depende de muitos fatores que abrangem desde o entendimento correto do paciente sobre como executar os movimentos isocinticos at a total anulao do medo que o mesmo pode apresentar ao exercer muita fora com o joelho operado durante o exerccio, alterando assim, muitas vezes, o resultado real da avaliao. A idia de se elaborar um protocolo especfico para pacientes submetidos meniscectomia parcial do menisco medial surgiu pela dificuldade em se encontrar literaturas que abordem este assunto. Quando falamos em reabilitao, devemos ter em mente, que de grande importncia devolver ao paciente a funo normal de seu membro lesado, trabalhando de forma recuperar todas as estruturas da articulao envolvida, promovendo assim a condio para o paciente retomar sem problemas ou limitaes s atividades que realizava frequentemente. Assim, procurou-se com este trabalho cientfico, demonstrar que um protocolo de exerccios fisioterpicos bem elaborado, poder trazer resultados importantes, sendo de grande validade na recuperao de pacientes com leso meniscal submetidos meniscectomia parcial. O resultado deste trabalho poderia ter sido melhor, se os pacientes fossem mais assduos e pontuais durante o perodo da aplicao do protocolo. Neste caso, para que os resultados obtidos sejam mais positivos, recomenda-se a continuidade deste trabalho, mas realizando algumas alteraes no protocolo proposto, no que diz respeito a uma amostragem mais significativa enfatizando neste caso, o trabalho de fora, potncia e resistncia ao membro inferior que ser tratado.
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47
6. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Amatuzzi, M. M. Estado da Arte no Tratamento das doenas Meniscais do Joelho. Revista Brasileira de Ortopedia, So Paulo, v.35, n.3. Amatuzzi, M. M.; Greve, J. M. D. Medicina de Reabilitao Ortopedia e Traumatologia. Editora Rocca, 1998. Camanho, G. L. Patologia do Joelho. So Paulo: Editora Savier, 1996. Cohen, M.; Abdalla, R. J.; Filardi, M.; Amaro, J. T.; Ejnisman, B. Evoluo Clnica e Radiogrfica da Meniscectomia Medial Parcial Artroscpica. Revista Brasileira de Ortopedia, So Paulo, v.31, nA. Dangelo, J. G.; Fattini, C. A. Anatomia Bsica dos Sistemas Orgnicos. Rio de Janeiro e So Paulo: Livraria Atheneu, 1991. Guyton, A. C. Tratado de Fisiologia Mdica. 83ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 1992. Hamill, J.; Knutzen, K. M. Bases Biomecnicas do Movimento Humano. 13ed. So Paulo: Editora Manole Ltda, 1999. Kapandji, I. A. Fisiologia Articular. 53ed. So Paulo: Editora Manole Ltda, 1987. Shinzato, G.; Battistela, L. Exerccio Isocintico
- sua utilizao para a
Reabilitao e Avaliao Msculo-esqueltico.mbitoMedicinaDesportiva,1996.

Smith, L. K.; Weiss, E. L.; Lehmkuhl, L. D. Cinesiologia Clnica de Brunnstrom. 53 ed. So Paulo: Editora Manole Ltda, 1997. Stoller, D. W. Articulaes, Ressonncia Magntica, Artroscopia e Anatomia Cirrgica. Rio de Janeiro: Editora Revinter Ltda, 2001.
48
ANEXO 1 - MODELO DA AVALIAO FISIOTERPICA ORTOPDICA.
UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARAN CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE AVALlACO FISIOTERPICA ORTOPDICA
Nome: Idade: Endereo: Diagnstico Clnico: Telefone: Cidade: Bairro:
Diagnstico Fisioterpico:
Mecanismo de leso:
Perimetria:
COXA ESQUERDA Ocm Scm 10cm 1Scm PERNA ESQUERDA
COXA DIREITA
PERNA DIREITA
Goniometria: FLEXAO JOELHO ESQ. I FLEXAO JOELHO DIR.
EXT. JOELHO ESQ.
EXT. JOELHO DIR.
Mdico responsvel: Acadmica responsvel: Eliane Reaina Cordova Data:
49
ANEXO 2 - TERMO DE AUTORIZAO
- -
TERMO
DE AUTORIZACO
Eu,7f11
(
{(,dA
/tffu?,
~t.{II()(f~1)
autorizo a realizao
de fotos usando inihha imagem para fi1s de pesquisa e estudos de patologia, sendo que o mesmo no acarretar em nus para a Instituio.
Porser verdade, firmo o presente.
Curitibo...a...i.. de
de 200 I
ciente
TERMO
DE AUTORIZACO
autorizo a realizao de fotos usando minha imagem para fins de pesquisa e estudos de patologia, sendo que o mesmo no acarretar em nus para a Instituio.
Porser verdade, firmo o presente. curit;ba,~ de j~ (9-de 2001
50
ANEXO 3 - RESULTADODA AVALIAO ISOCINTICADO PACIENTE1
---
---
Facility Namc: Paticnt Namc: Report Typc: MlIscle Grollp: DAP/Action:

UU 08108101 Rn 011108101
Universidade TlIillti do Parana Isokinctic Endllrance Bilateral CON/CON O101 Knee ExtensionlFlexion CON/CON
EXTS . 300
CYBEX Evalllation Paticnt 10: mono-cliancO 1 Rcport Date: AlIgllst 16. 200 I Body Weight (Kg): 66.00
FLXS . 300
UU 09108I01
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~ I I
--
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I I
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---~ --I I I I 1
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Rn 011/08/01
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I
Ropelilions
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1 I
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I
I I I I J _ _ _ J
I
-r---:-
T;
Repotirions
Left BW (Kg) 1 Max GET (Nm) RepetiLions
- Uninvolved
66.00 30
09/08/01
Right
- Involved
66.00 30 1
19.00
09/08/0 I 13.00 30
Dcficit
Specd (O/S.:c) Peak Torque (Nm) Peuk Torque % BW Angle of PeaI\:Torque Totul Work (BWR) (Joute) Totul Work (BWR) % BW Avg Power (BWR) (Wutts) Avg Power (/3WR) % I:3W Set Total Work
CONCENTRIC 300 46 69.7% 45 43 65.7% 78.8 119.4% 840 CONCENTRlC 300 89 134.8% 52 101 153.4% 230.6 349.3% 2,519
FLEXORS 300 54 81.8% 50 53 81.1% 88.6 134.2% 1,171 EXTENSORS 300 74 112.1% 50 83 125.8% 137.2 207.9% 2,040 300 16% % % 300 -17% % %
-23% -12.4% -39%
% % %
% % %
Spel:d (O/S..'\:) Peak Torque (Nm) Peak Torque % BW Angle of PC<lkTorque l"otal Work (BWR) (Joule) Totul Work (8WR) % BW Avg Power (BWR) (Watts) Avg Power (BWR) % BW Set Total Work
17% 40.5% 19%
% % %
% 'Yo %
Peuk Torque Total Work (I:3WR) AVI?Power (BWR) Scl Total Work Averuge ROM ( 99)
CONCENTRIC FLEXORS 1 CONCENTRlC EXTENSORS 51.7% 73.0% 42.8% 64.4% 34.2% 64.6% 33.3% 57.4% 98 98
Signed: Version 2.0~
Date:
COPYRIGHTCYBEX IntcrnationaI. Ine. 199
- --
--
F:Jcility Name: P:Jtient N:Jme: Report Typc: Muscle Group: DAP/Action:
Universidade Tuiuti do Paran:J Isokinctic Short Bil:Jter:JI CON/CON O101 Knee Extension/Flexion CON/CON
EXTS . &O
CYBEX Evaluation P:Jtient ID: mono-eli:JneOI Report Date: AUh'llst 16. 2001 Body Weight (Kg): 66.00 .
FLXS 60
UU 09/08101 RI1 09/08101
8e.. 400 --
Maximum
uu 09/08/01
RI1 09/08101
Best
400
Average
Avorage
Maximum
r---'
I I I I
BesC
T
1 I
r---'I I I I
3211
320 --
- - - - ~ - - - -1- - - _ ~ _ _ _ _ ~ _ _ _ -I-I I I 1 I I I I I , _ _ L _ _ _ _,_ _ _ _ 1 _ _ _ _ ~ _ _ _ _I__

I I I I I I I J I I I I I I I I I
240 --
240 --
160 --
160 --
-r---'
I I
T
I I
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I I
--,-I I
80
--
80 --
~ - - - - ~ - - - _1__
I I I I
o
Posit60n 1"1
IonI.'
Left BW (Kg) 1 M:Jx GET (Nm) Repelitions
- Uninvolved
66.00 3 1 5
09/08/01 19.00 30
Right
lnvolved 66.00 3
09/08/0 I
1
5
13.00
30 3
Deficit
5 30
Speed (O/Scc) Peak Torqne (Nm) Pcak Torque % BW Anglc ofPcak Torque Tolal Work (BWR) (Joule) Total Work (BWR) % BW Avg Powcr (BWR) (Walls) Avg Power (BWR) % BW Sct Total Work
CONCENTRIC 60 82 124.2% 36 103 156.2% 60.6 91.8% 301
FLEXORS 180 300 66 46 100.0% 69.7% '')0 -'45 78 43 118.4% 65.7% 118.6 78.8 179.6% 119.4%. 363 840
60 68 103.0% 38 88 134.4% 44.9 68.0% 238
180 60 90.9% 50 73 111.5% 103.1 156.2% 352
300 54 81.8% 50 53 81.1% 88.6 134.2% 1,171
60 17%
180 9%
300 -17%
13% 25.9% 20%
5% 13.1% 3%,
-23% -12.4% -39 '){,
Spced (O/S....<:) Peak Torquc (Nm) Pcak Torquc % BW Angle 01'Pcak Torque Total Work (BWR) (Jonte) Total Work (8WR) %. BW A\'g Power (BWR) (Wlil1s) Avg Power (BWR) % BW Sct Total Work
CONCENTRIC EXTENSORS 60 ISO 300 177 111 89 268.2% 168.2% 134.8% (>40 57 52 181 130 101 275.6% 198.0% 153.4% 106.8 198.3 230.6 161.9% 300.5%, 349.3% 517 620 2,519 CONCENTRlC 46.3% 56.7% 56.7% 58.2% 96 FLEXORS 59.5% 59.8% 59.8% 58.5% 98
60 161 243.9% 69 177 269.6'){' 92.6 140.3% 514
180 107 162.1% 58 125 189.6% 189.9 287.8%. 580 EXTENSORS 56.1% 58.8% 54.3% 60.7% 98
300 74 112.1% 50 83 125.8% 137.2 207.9% 2,040
60 9%
180 3%
300 16%
2% 13.3% 0%
4 'Y<, 4.2% 6%
17% 40.5 '){, 19%
Pcak Torqnc Total Work (BWR) Avg Po\Ver (BWR) Set Total Work A vcragc ROM ( 'J'J)
1 CONCENTRIC 51.7% 42.2'){' 42.8% 49.9% 34.2'Yo 48.5'){, 33.3%. 46.4% 9So 97
73.0% 64.4% 6-1.6% 57.4% 98
D:Jte:
COPYRIGHT CYBEX lntem:JtiOl1:J1. lne. 199
---
Faeilily Name: Palienl Name: Reporl Typc: MlIscle Grollp: DAP/Aelion:
Universidade TlIillli do Parana Isokinelie Shorl Bilaleral ECC/ECC O10I Knee Exlension/Flexion ECC/ECC
eXTS.
CYBEX Evalllalion PalientlD: l11ono-elianeOI Reporl D,lle: AlIgllsl 16. 200 I Body Weighl (Kg): 66.00
..
AV8tage Avofage I I I I Maximum
uu 09108/01 RJ109/08101
UU
09108/01
RJ1 09108101
Beo' Beol
FLXS 60 Seat Beol
AVfuage Avorage I
Maxfmum
-ao --
J. ;;.
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1-__ I
1__ I.
;;.
-ao
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-1" --240 --
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-160 --
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I , I I I I I I
.240 --320 --
-320 --
.400 --
- - - -2~ - - - ~- - - - 'P.; - - - -'00

Posillon,")
I I ~---~ I I I
I I I I I
I I ~ I I I
I I I I I
ns- -
-400 - -
- - - -25" - - "50-- - - 7!;- - - -,ai!- - - fi.

PosiUon f.)
Left BW (Kg) 1 Max GET (Nm) R~pclilions
- Uninvolved
66.00 3 1
09/08/0 I 19.00
Righl - Involved 66.00 1 3
09/08/0 I 13.00 3
DefieiL
Spced(O/Sec) P~ak Torqllc (Nm) Peak Torqllc % BW Anglc 01'Pcak Torqllc Total Work (BWR) (Jontc) Total Work (BWR) % BW Avg Po\Vcr (BWR) (Watt~) Avg Po\Vcr (BWR) % BW S~t Total Work
ECCENTRIC 60 -100 -15 U% 24 -121 -18H% -6IA -93.0% -217 ECCENTRIC 60 -100 -15 U% 33 -111 -168.8% -58.0 -87"8% -269
ECCENTRIC 1011.0% 108.9% 105.9% 80.8% 95
FLEXORS 60 -98 -148.5% 18 -123 -187.5%. -60.9 -92.3% -294 EXTENSORS

60 -113 -171.2% 49 -149 -226.3% -71.6 -108.4% -376 FLEXORS / ECCENTRIC EXTENSORS 86.7%. 82.9% 85.1% 60 -13'% % % 60 2% % %
-1% 0.8%
% %
(M)
% % %
Spccd (O/S<;:<:) Peak Torqnc Peak Torqnc (Nm) % BW
Anglc 01' P~ak Torqn~ Total Work (BWR) (Jonlc) Total Work (BWR) % BW Avg Pow~r (BWR) Avg Po\Vcr (BWR) Sct Total Work (Walls) % BW
-34%. -23..1%
-39%.
'!IJ 'Yu %
IYo % %
Pcak Torquc Total Work t/:jWR) Avg Po\V~r (BWR) Sct Total Work Av~ragc ROM ( 9')
78.4%
97
Dale: COPYRIGHT CYBEX InlernalionaI. [ne. 199
----
--
Facility Name: Patient Name: Report Type: Musc1eGroup: DAPI Action:
UniversidadeTuiuti do Parana AIves,Joarez lsokinetic Numeric Bilateral CON/CON 0101 Knee Extension/Flexion CON/CON
CYBEXEvaluation Patient ID: mono-elianeO 1 Report Date: August 16,2001 Body Weight (Kg): 66.00
3W (Kg) 1 Max GET (Nm) lepetitions
09/08/01 Left Uninvolved 09/08/01 Right Involved 13.00 66.00 1 66.00 1 19.00 5 30 3 5 30 3
Deficit 5
30
CONCENTRIC FLEXORS ~"I~f.j!!!i!mi!liiilll!!I!II!II!!I!m!l!i!!!iiilil!!iliMI!!!!li!i_!i!lililiilllll!llmi~~iiiiiilll!lmi!~~iiiiiiil!j!illi!!illHli!jii!iill!!!!i~~jijjjjim!!i!i!~I1!!i!iiiiiiiiiii!!!j~~!iijjiiiljjlilili~!~!OO :>eak Torque(Nm) 82 66 46 68 60 54 17% 9% _i7o/~o ?eak %BW 124.2% 100.0% 69.7% 103.0% 90.9% 81.8%
o o
103 78 43 88 73 53 13% 5% -23% rotal Work.(BWR)% BW 156.2% 1I8.4%. 65.7% 134.4% II 1.5% 81.1% ~YJi!~~~~OOR~!i!!!!!!!!!i!!!!i!II!!IMI!I!lliK!~~II!lliii!i!i!iOOI~!~i!illlillli~II~~~i!!llllillill~,;'g!illilil!!111!OO~!~!!lllml!!lilll~~.,~li!I!!!!I!!li!!~~R!~I!IIIII!IM~!I~l!illilj!OO t\.vgPower (BWR) %BW 91.8% 179.6% II 9.4% 68.0% 156.2% 134.2% t\.SD 5.0 6.0 3.0 8.0 5.0 4.0 67.3% 73.6%
Endurance Ratio
50%
23.0
CONCENTRIC EXTENSORS ~_i~f_Jililiiilliiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii!iiil!!1!ill!i!!!!i~i!i!!!I!i!!!lllli!l~!timmim!i!!il!:i~!!!!!!!!!U!!!!!!i!~!!ii!iiiillll!il",~!OOmm!iili!ii!i!:i~!iill!!i!11!li!!!1!00!p.im!i!II!llil!m~j!OO!!m PeakTorque (Nm) 177 111 89 161 107 74 9% 3% 16% PeakToraue%BW 268.2% 168.2% 134.8% 243.9% 162.1% 112.1%
(BWR)(Joule) 181 130 101 177 125 83 2% 4% 17% TotalWork (BWR) % BW 275.6% 198.0% 153.4% 269.6% 189.6% 125.8% ~yll!OOf~~im.~.~1i)liiiill!lliIIIMJ!ml!!il!iilit~iP~1!i!ill!ill!ili~~il1jliiiiiliill~~~!!!li!iijill!jI8l~~!iGI!ijlliill~~;gI~!!lillll!lili9~~~!ij!llllillliiil~~~Hi~iiijjjiiliiii~i~~iili;!11.i1i!OC,I~
l\.vg Power (BWR) % BW l\.SD Set Total Work Endurance Ratio 161.9% 10.0 300.5% 9.0 349.3% 6.0 140.3% 7.0 287.8% 7.0 207.9% 5.0 . H . .HH.. .OHHH
517
620
2,519 81.0%
514
580
2,040 80.5%
0%
6%
19%
CONCENTRIC FLEXORS 1 CONCENTRIC EXTENSORS [~!mQ!i~II~M!lilliIMI!II!!I!II!~II!!!II!III!liMlill!ll~ililll!!!~~11!ill!!ill~I~ljl!!llii~~~L1i~j!!il!jj!I!~I!lld!ljii~I!I,~!ilil!i!!!I~~~~II!II!I!!I!I!!!I!I!M!!I!!!M!III!II!!I!II!I

Torque@
o
Torque@ o I~~~~m~~!~I!~!IIiiiili~lIil!lI!illliill~illlilll~i.ml!llIlI!~~i~lm!i!lli~~~~IiIi!II!iii~J~~lillllilli!~~i~4~ii!lliiliK!lli~~~!I!iiiililii!!IIlIIlIiI!iili~i~~Ii~IIII!IMll!il!!!!!II!~~
AvgPower (BWR) Set Total Work 56.7% 58.2% 59.8% 58.5% 34.2% 33.3% 48.5% 46.4% 54.3% 60.7% 64.6% 57.4%
Signed: Version 2.04
Date:
COPYRIGHT CYBEX International, Ine. 1996
-----
---
Paciente 1: J. T.
Laudo Isocintico:
~ Presena de dficit acentuado (43%) no trabalho de fora mxima dos extensores do joelho direito em relao ao esquerdo. ~ Presena de dficit discreto (11%) no trabalho de fora dos flexores do joelho esquerdo em relao ao direito. ~ Relao agonista/antagonista alterada, necessitando-se um fortalecimento importante da musculatura extensora do joelho direito. ~ Nvel de fadiga REGULAR para os extensores e flexores do joelho esquerdo e BOM para os extensores e flexores do joelho direito. ~ Presena de dficit discreto (17%) no trabalho excntrico dos extensores do joelho direito em relao ao esquerdo e moderado (34%) dos flexores do joelho esquerdo em relao ao direito.
Concluso: Enfatizar o trabalho defora mxima para os exrensores dojoelho direito, bem como um trabalho de resistncia para osfIexores extensores de ambos osjoelhos.
Gustavo Rauen Buck
---
51
ANEXO 4 - RESULTADO DA AVALIAO ISOCINTICA DO PACIENTE 2.
Name: UI1i\'ersidade TuiuLi do Parana PaticnL Name: Isokinetic Short Bilateral Report Typc: ivllIscle Group: CON/CON O10i Knc(; Extcnsion/Flcxion CON/CON DAPI Action.
FaciliLy
UU 10/08/01 R1110/08/01 .100
CYBEX Evalllation Patient [D: mono-eliane02 Report Date: AlIgllst 16. 200 I Body Weight (Kg)" 85.00
FLXS.80
AVbllge Avorage ., r I I I I -I _ _ _ _ I I I I 1
Maximum
UU 10/08/01 R1110/08/01
Best
AV6rage Avorago
Maxfmum
400 -
---r---'
1 I I I
Best
r---'-I I I I I I
I I I I
320 - 240 -
320 -
_ I- _
I I
_I_
I I
- -J.- - - - I-
- -I - I ,
-'- - - - .! - I I __I I
240 - -
180 -
180- 80
_ ~ _ _ _ _, _ _ _ _ 1 _ _ _ I I I I I I I I I
~ _ _ _ _l_ I I I I I I
r
I
'
I
l
I I
r
I r
--,I I
80 - -
--
- _~ - - - -I-I ,
I I
o
p~kmn
Left
- Uninvolved
85.00
3
BW (Kg) I Max GET (Nm)

Re;:pcli tions
I
5
10/0810I 13.00
30
Right
- [nvolved 85.00 I
3 5
10/0810I 12.00
30 3
Deficit
5 30
Spc<.-o (O/S<.'C)
Pcak TorlJue (Nm) Pcak Torqlle % BW

Ang1c 01' Pc.ak TorlJlI":
Tolal Work (BWR) Tolal Work (BWR) Avg Po"e;:r (8WR) I\vg Po\Vcr (BWR) S..:tTolal Work
(Joll1c) % BW (WaUs) %, BW
CONCENTRIC 60 103 121.2%, 38 121 143.5% 65.3 76.8'% 349 CONCENTRIC 60 202 237.6% 69 227 267.4% 125.4 147.6% 640 CONCENTRIC 5 I.0"/0 53.7% 52.1% 5.t.6% 96.
FLEXORS 100 ISO 74 62 87.1% 72.9% +10 50 89 61 105.0% 72.5% 125.0 1247 147.0%, 146.7%, 406 1,228 EXTENSORS 180 300 139 113 163.5% 132.9% 57 5.t 166 124 195.7% 146.8% 252.4 22"7.2 296.9% 267.3% 769 2,682
60 115 135.3% 31 142 167.7% 78.6 92.5% 393
ISO 82 96.5% 45 JOO 117.9% 140.3 165.1%. 465
300 65 76.5% 47 65 76.8'!lo 132.1 155.5% 1,260
60 -11 %
180 -10%
300 -4%
-16% -20.4 % -12%
-12% -12.3% -14%
-5% -6.0% -2 %.
Spccd (O/S<.'C1
Peak Torqlle (Nm) Pcak Torquc % BW AlIglc n!' Pc.ak Torqllc 10lal Work (BWR) (Jolllc) Tolal Work (BWR) %. BW :\vg Po"cr (BWR) (Walls) Avg Po\Vcr (BWR) % BW St TOlal Work
60 115 135.3% b3 132 155.6% 80.3 94.5% 389
180 96 112.9% 51 117 137.8% 177.8 209.1% 566 EXTENSORS 85.4"'" 85.5% 78.9% 82.2'fJ 98
30{) 79 92.9% 51 88 104.3% 202.0 237.6% 2,050
60 43%
ISO 30%
300 30%
41% 36.0% 39%
29% 29.6% 26%
2% 11 I 'y" 23(!lcJ
P.:ak rorqll': TOlal Work (BWR) Avg Po\Vcr (BWR) Sei Tolal Wurk ':)<) Avcrag ROM (
FLEXORS I CONCENTRIC 53.2/o S4,9t!'1 I00.0% 53.6% 49.4% 107.8% 49.5% 54.9% 97.9% 52.8% 45.8% 1011% 9u 97 93
82.3% 73.6% 65.4% 61.4% 97
Signed:
Date: 2.0~
Versiol1
COPYR1GHT CYBEX International. Inc. 1991
---
---
Faeility Name: Patient Nal11e: Report Typc: MlIscle Grollp: DAP/Aetion:
Universidade TlIillti do Paraml [sokinetie Endllranee Bilateral CON/CON O101 Knee E.\tension/Fle.\ion CON/CON
EXTS
CYBEX Evalllation Patient [D: l11ono-eliane02 Report Date: AlIgllst 16. 200 I Body Weight (Kg): 85.00
. 300
UU 10108101 R/l10108101
fLXS
- 300
UU
10108101
R/I10108l01
...
-\---, 1 1 ~ 1 1 1 1 I I
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I 1
I 1
J___J
1 !
I 1
I
I
Left BW (Kg) I Ma.\ GET (Nl11) Rt:petitions
- Uninvolved
85.00 30 I
10/08/01 13.00
Right
[nvolved 85.00 30
10/0810 I 12.00 30
Defieit
Speed (01See) Pt:ak Torquc (Nm) Pcak Torque % BW Anglc of Peak Torque Total Work (BWR) (Joulc) Total Work (BWR) '% BW Avg Po\\er (8WR) (Watts) Avg Power (BWR) %. HW Se! Tolul Work
CONCENTRIC 300 62 72. 9% 500 61 n.5'Yo 124.7 146.7% 1.228 CONCENTRIC 300 113 132.9% 540 124 146.8% 227.2 267.3% 2,682
FLEXORS 100 65 76.5% 470 65 76.8% 132.1 155.5% 1,260 EXTENSORS 300 79 92.9% 510 88 104.3%. 202.0 237.6% 2,050 3(JO 30% (X, % 3()O -4% 'X, (?!c)
-5% -6.0%. -2%
% /o %
() 0.1"
Speed (O/SI;.'(;')
'4:
Pcuk Torque (Nm) Peuk Torque % BW Angt..: or Pcak Tarque Total Work (I3WR) (Joulc) Total Work CBWR) % BW ;\vg P()\\er (BWR) (Watts) Avg Po\Ver (BWR) % BW St:t Total Work
28'Y.. I1 IOJ, 23%
%
'!t"o
)
J
%.
CONCENTRIC
Pcak Tarquc Total Work tI::SWR) Avg Powcr (BWR) Se! Total Wark
FLEXORS I CONCENTRIC
73.6% 65.4% 614% (J70
EXTENSORS
Averagc ROM (
\J9)
54.9% 49.4% 54.9% 45.8'\1. 970
Signed: Version 2.04
Date: COPYRlGHT CYBEX lnternational. lne. 19
- ----
Facilily Name: Palienl Name: Reporl Typc: Muscle Group: DAP/Aclion:
Universidade Tuiuli do Para na Isokinelic ShorL Bilaleral ECC/ECC O10I Knee EXlension/Flexion ECC/ECC
eXTS
CYBEX Evalualion PalienllD: mOllo-c1iane02 Reporl Dale: Augusl 16. 200I Body Weighl (Kg): 85.00
UU
10/09101
RJI10/09l01
se...,
-60
AV4tlil.go Avurage
FLXS
. 60
Averagt:' Avoragtf Madmum
Maximum
UU
10/09101
RJII0108/01
Be.1 Be.'
~
I I .160
- u:
~'
'~I
I
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1.
.160 I I
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-240 --
.240 -I
-r---'
I
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I
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I
I
I
.320
--
- ~ - - - -1- _ _ _
I I I I
--320 --
- I- - I
-I - - - - . - - - - I- - - - -lI I I I
,
-400 -I
C") Posdlon
I
I
COC
,
;
I
I
I - n.
I
-400 --
-25"
- - "50- PosiIion
-25" - - - "50-
- 1!i- - - "1M
BW (Kg) / Max GET (Nm)

R..:p..:titions
Left - Uninvolved 85.00 / 3 ECCENTRIC 60 -100 -117.6% 16 -123 -145.0% -54.'7 -64.4% -365 ECCENTRIC 60 -167 -196.5% 71 -170 -201.1% -84.1 -99.0% -!63 ECCENTRIC
10/08/0 I 13.00
Righl
Involved 85.00 3
10/08/01 12.00 3
Delicil
FLEXORS
60 -134 -157.6% 22 -170 -200.2% -86.1 -10 I.3'X. -!17
~pccd (O/Sl."C) Peak Torque (Nm) Pcak Torqu..: % BW !\.ngl..: 01' Pc.1k Torqll": Total Work (BWR) (JOlll..:) TOlul Work (l3WR) % BW \vg 1'0\\.:1" (BWR) Avg Po\Vcr (BWR) Sd Tolal Work (Walts) % BW
60 -34% -38%
%
%
%
O;'
-14'X.
'?If,
eM)
EXTENSORS
60 -137 -161.2% 50 -157 -185.7'X. -59.8 -70.4'% -! 15
SP":l.-d (o/Sl."C)
Pcuk Torque (Nm) Pcak Torque % BW Angle 01'Peuk rarque TOlaI Work (UWR) (JOlll..:) TolaI Work (BWR) % BW Avg Po,,"cr (I:n.VR)(Walls) A vg Po\Vcr (BWR) % BW Scl Tolal Work
60 17%
1M,
CXJ
7%
23.')'Vo
% IJ/i.
IJ
t, tM,
10%
IJ
FLEXORS / ECCENTRIC
EXTENSORS
P.:uk rorque Tolal Work (BWk) Avg Po\Ver(BWR) S~t rolal \\ ark Averagc ROM ( ')9)
59. <)'Vo 72.1% 65.1% 73.8% 98
t)"7.RU.{) 107.8% 143.8% 100.6% 97
Signed: Version 2.0-1-
Dale: COPYRIGHT CYBEX [nlernaLiollal. Inc. 199
- - -- --
Facility Name: Patient Name: Report Type: Muscle Group: DAPIAction:
UniversidadeTuiuti do Parana Tenorio, Jair Isokinetic Numeric Bilateral CON/CON 0101 Knee Extension/FlexionCON/CON
Left
CYBEX Evaluation Patient ID: mono-eliane02 Report Date: August 16, 2001 Body Weight (Kg): 85.00
10/08/01 Right - Involved 12.00 85.00 I 30 3 5 30
-Uninvolved
85.00 3 I
BW(Kg) I Max GET (Nm) lepetitions
10/08/01 13.00
5
Deficit 5
30
CONCENTRIC FLEXORS ?Jmiil:ij~liii.Hiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiliiiiiiii~iiiiiiiii1~11~i~il~~~~fi1l1!~~i~ii!!!i!MiiU:t!!tJiiiii~iiii!lii!!$~9iiiimiiiiMiiii!liii!.!iliiii!!iiill!OOiiiiiiiiliiiiim~iililiiiliiiii!iiiimMiiilmii9iiiiJjlJliiilii ?eak Torque (Nm) 103 74 62 115 82 65 -11 % -10% -4% :>eak Toraue % BW 121.2% 87.1% 72.9% 135.3% 96.5% 76.5% forque@
o
i_f.~!!!!!!!!!~!!I!!!!~!!!!!I!!i!jjjj!!!!!!!!!!!!!!jjjjijjjjj!it_jj!jj~jjjjjjOOijiI8~jjMjjjjjjjjjoolirgjjjjjjjjjjjj!ilg!!jj!!j!!!jj![~iiE!j~!!!!!!!j!OOlm!!!jjjjj!!j!jOOi!_~ r~ww~~k'(BWR)'(j~~~)m.m..m"'."''''''''12T'''''''''' s9 6r 142 T 6.s :i"6.% :12% :5.0/;......
rotal Work (BWR) % BW 143.5% 105.0% 72.5% 167.7% 117.9% 76.8% ~1I1iiOO!Q,~~tR~]illillill!I!III!!II!I!II!IIII!II~~!II!!I!I!!11!loog~!D1I!I!!!!!iiii!~g~L~I!!!I!!!I!II!I!g,~iill!llil!1IIIOOI1!!Mi!OO!lill!!!!.illllillm!IIII~;g~~'tII!!!i!!!i~l~i!!1i!mm \vgPower(BWR)%BW 76.8% 147.0% 146.7% 92.5% 165.1% 155.5% <\SD 6.0 6.0 4.0 8.0 6.0 5.0
~etf~irwc:;aC" ~durance Ratio "m m 349 46 r}28" 65.9% '''..3"93 " 465 m r}6 70.4% " ~iI% :4% :2:"%.......
50%
12.5 25.0
29.0
CONCENTRIC EXTENSORS g!~f.~~OOi!!mm!iiiiiiiiii!~iii!!i~iim!i!!i!i!!~iii!iiiiiiiii!i!i!~Mi!iiiiii~i~iii1l~~iii!iii!!!i!!lii~DQii!!!!iiiiiiii!!!ii~i!!!i!!ii!iiii!i!!I,~~!!i!i!i!!!!i!i!i~!liiiiiiiiiii!!iii!M~gj!!!!i~i!!iiii!!!J;1~!i!!i!!! :>eakTorque(Nm) 202 139 113 115 96 79 43% 30% 30% :>eak Torque % BW 237.6% 163.5% 132.9% 135.3% 112.9% 92.9% .~~I~_!!i!!!!iii!ii!!i!ii!!!!!i!!!!!!!!i!!!!!!i!!!!!!~Jii~ii!i!!!!!!!~!~Mi!ii~iii!i!i!iii!~~~i!iii~i!iii!!!m~~!iii!!i!i!!im!i~OO~!!ii!ii!iiii!lii!mIh'!!!!!!!im!!!!!!!!!!!!!!!i!!i!i~iii!iii!i~!ii!iiH!iiiiiiiilii!!! rorque@ o % % % rotal Work (BWR)(Joule) 227. 166 H 124 132 117 88 41 % 29% 28% rotal Work (BWR) % BW 267.4% 195.7% 146.8% 155.6% 137.8% 104.3% ~'I!OO!,~im.~~~.i!i!i!iIMiiii~!iili!iiiiiiiiiU~~!iiiiiiliiiii~itJijliiii!iiii!iii!~~~i9i!!iiiiiiii!:t!!OCfUi!!iiijmiiiiOO~i~i~lliil!~i_iiiiii9ii~miiRlflll[iiiiiiili~~[~~miiiiim~~~~idi!iiii' \vg Power (BWR) % BW 147.6% 296.9% 267.3% 94.5% 209.1% 237.6% <\SD 14.0 10.0 6.0 7.0 7.0 5.0
;et Total Work ~ndurance Ratio
~;;~~~iii!r~ij!~iHiii1iii~!iiijj!ijiiiii!!iH!i!i!ii!i!!i!i!i!!~1ttJ:(!iij!i!i!!i!ii~ilt~iiiiiiiii.ijji!$1~I~i!ii!ii!liil!~I~i!!ili!!~i!~i~~i?!iiiiiiiiiiiiill~1i!ii!iii~im~il!~~ii!iiiii~g~ij!i1
640
769
2,682 68.9%.
389
566
2,050 76.6%
39%
26%
23%
50% 50%
(Sec)
CONCENTRIC FLEXORS I CONCENTRIC EXTENSORS ~~Ii!m~!ii!!ii!!!i!!!i!!!II!i!!!liiifdii!!!!i!!!!!!i!II!!Ii!!!!!i~U~~!!fI!I!ill!!I!I~!~i!ii!i!!~!~.i!!!!ii!I~~.iiii!!!!!!!~!~iili!i!I!!!~~~~!!!!!I!!!!!i!!!!!ii!iii!!ii!!lii!!~i!!i!i!I!!!!!ill!!!!i!
rorque @ o rorque @ [~t!:liiim~!iI!iili~J!ii!!!i!!i!i!!!iili!!!i!!!!!!!!i!!!~!M!f4!!m!!!i!i!~.I!!f:4J!!!!!!!!!i!~!f..,~~!i!!I!!i!~"gl!li!!!!I!!~!~4!!!!i!!!!I!IK~J.!!!!!!!!!i!!!!!I!I!!iiil!!!!!!i!i!ii!I!II!i!I!!li!!!!!!!!!!!!i!!!!!!I!~'m \vgPower(BWR) 52.1% 49.5% 54.9% 97.9% 78.9% 65.4% ;et Total Work 54.6% 52.8% 45.8% 101.1% 82.2% 61.4%
,igned:
V"ersion 2.04
Date:
COPYRIGHT CYBEX International, Inc. 1996
- ---
Paciente 2: J. A.
Laudo Isocintico:
~ Presena de dficit discreto (17%) no trabalho de fora mxima dos flexores do joelho direito em relao ao esquerdo. ~ Presena de dficit moderado (40%) no trabalho de potncia dos extensores do joelho direito em relao esquerdo. ~ Relao agonistalantagonista alterada, necessitando-se um fortalecimento da musculatura flexora de ambos os joelhos . ~ Nvel de fadiga BOM para os extensores dos joelhos direito e esquerdo e REGULAR para os flexores dos joelhos direito e esquerdo. ~ Presena de dficit discreto (13%) no trabalho excntrico da musculatura extensora do joelho esquerdo em relao ao direito. ~ Sem limitao da amplitude de movimento em ambos os movimentos dos doisjoelhos. Concluso: Enfatizar o trabalho de potncia para os extensores dojoelho direito, bem como o trabalho defora e resistncia para osflexores de ambos osjoelhos.
Gustavo Rauen Buck

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ELIANE REGINA CORDOV A

ELIANE REGINA CORDOV A

Alexandre, pela dedicao, afeto, pacincia e amor dedicados mim.

1. INTRODUO 2. REVISO DE LITERATURA

Bur;;,.l lI~,lm(,l1lo (fll,1Ier;l! 1ihulJr

lig.unento {fundo .mferior

I iJ{,ulJenlr nl.tler.1! tIO,,1!

LI~<1m('nlt, tr,H"'Vt'r~fI rio l()t~lh~)

BursJ. inlr.lpJ.telar prolumb

"N a extenso,a patelaretoma a sua posiode retornoalta e lateralsobreo

(,11)t-'(.,...1 fllcdial 'nll~clllo gd~lroLllt"nio

BlIr~d prorund.t fi:! c.1bec..-a medi.ll dl 11U1"luln g.l.slrocnmio

2.1.1 Potencial de Leso na Articulao do Joelho

peso do corpoabsorvidoem cada contatodo p. Se so feitos900 contatosdop por

liK.Jmt"nto popltt'O obliquo,

li",,,mento It.m ~r!.Q

VISO NTERO-LA TERAL

FIGURA 5 - RUPTURA NO PICE DO MENISCO MEDIAL.

2.2.1 Leso do Menisco Medial

,. .. n" r< .1.1, lef

C+.Ii>eI.,-<l ,'nt-!rli.1, ,"$. rn-., ult, ~..~!r<x.l1cn1i(

FIGURA 6 - CANTO PS1ERO-MEDIAL,

2.3 DINAMMETRO ISOCINTICO

A - MobilizaoArticular:foi realizadade formagraduale progressiva,

ENERGY PARA A FASE DE AQUECIMENTO.

FLEXORA DO QUADRIL E EXTENSORA

DO MSCULO FLEXOR DO JOELHO

FIGURA 16 - PROPRIOCEpO (UNIPODAL).

TABELA 1 - TABELA DE GONIOMETRIA

TABELA 2 - TABELA DE GONIOMETRIA

DO MEMBRO INFERIOR DIREITO OPERADO

PACIENTE1 60 50 40 :;: o 30 20 10 o 10 DIA

GRFIco 1 - GRFICO DE PERIMETRIA DO MEMBRO INFERIOR ESQUERDO NO OPERADO

GRFICOS 2 E 3 - GRFICOS DE PERIMETRIA

PACIENTE 2 FLEXO JOELHO ESQUERDO DIAS

EXTENSO JOELHO ESQUERDO DIAS 10DIA

TABELA 4 - TABELA DE GONIOMETRIA

DO MEMBRO INFERIOR DIREITO OPERADO

Grficos do resultado da avaliao isocintica dos pacientes 1 e 2:

60"ISEG DO MEMBRO DIREITO SOBRE (PACIENTE 1)

6O"/SEG DO MEMBRO DIREITO (PACIENTE 1)

13 - GRFICO DE 30 REPETIES DE EXTENSO 300"ISEG

14 - GRFICO DE 30 REPETIES DE FLEXO 300"ISEG

(TESTE DE FADIGA MUSCULAR) (PACIENTE 1)

(TESTE DE FADIGA MUSCULAR) (PACIENTE 1)

6O"/SEG DO MEMBRO (PACIENTE 1)

6O"/SEG DO MEMBRO (PACIENTE 1)

DIREITO SOBRE O ESQUERDO

DIREITO SOBRE O ESQUERDO

6O"/SEG DO MEMBRO DIREITO (PACIENTE 2)

6O"/SEG DO MEMBRO DIREITO (PACIENTE 2)

---.GRFICO 19 - GRFICO DE 30 REPETIES DE EXTENSO 300'/SEG DO GRFICO 20 MOVIMENTO

(TESTE DE FADIGA MUSCULAR) (PACIENTE 2)

(TESTE DE FADIGA MUSCULAR) (PACIENTE 2)

GRFICO 21 - CURVADO MOVIMENTO DE EXTENSO EXCNTRICO 6O"/SEG DO MEMBRO DIREITO (PACIENTE 2)

6O"/SEG DO MEMBRO DIREITO (PACIENTE 2)

DIREITO SOBRE O ESQUERDO

- sua utilizao para a

Reabilitao e Avaliao Msculo-esqueltico.mbitoMedicinaDesportiva,1996.

ANEXO 1 - MODELO DA AVALIAO FISIOTERPICA ORTOPDICA.

Nome: Idade: Endereo: Diagnstico Clnico: Telefone: Cidade: Bairro:

COXA ESQUERDA Ocm Scm 10cm 1Scm PERNA ESQUERDA

Goniometria: FLEXAO JOELHO ESQ. I FLEXAO JOELHO DIR.