MANEJO DE PACIENTES COM HIV E DOENAS OPORTUNISTAS

INFECES RESPIRATRIAS

Pacientes HIV com sintomas respiratrios Tosse e/ou dispnia e/ou febre Dispnia ou FR>24 ou Sat O2< 90% ou esforo respiratrio

NO

SIM

Colocar mscara cirrgica no paciente

Solicitar Raio-X Trax, Hemograma, DHL, Uria, Na, K, Glicemia, Gasometria arterial, Hemoculturas(bact rias, BK e fungos), BAAR e fungos no escarro

Colocar paciente em isolamento respiratrio

1.Sintomas de incio agudo < 7 dias Pneumonia mais Pneumocistose provvel que

Raio X: etiologias mais freqentes 1.Normal IVAS, Pneumocistose (checar DHL e PO2), Tuberculose (pedir BAAR direto e culturas) 2.Infiltrado localizado segmentar/lobar Pneumonia ou Tuberculose 3. Difuso bilateral intersticial peri hilar Pneumocistose mais comum que TB/ Pneumonia 4. Derrame pleural Pneumonia ou Tuberculose

2. Expectorao presente Pneumonia e Tuberculose mais provveis que Pneumocistose. 3. Expectorao ausente Pneumocistose mais provvel que tuberculose 4. Sintomas crnicos > 7 dias Pneumocistose e Tuberculose mais provveis que Pneumonia

Sinais de gravidade e necessidade de internao 1CD4 < 200 cel/mL 2Oximetria de pulso < 90% ou p)2 < 70 mmHg DHL normal: Pneumocistose improvvel 3Comprometimento bilateral ou multilobar 4Sepse grave: Dbito urinrio < 0,5 ml/kg/h em 2h ou creatinina > 2 mg/dL Acidose metablica inexplicada pO2 < 70 mmHg ou Sat O2 < 90%: Pneumocistose ou Pneumonia grave -pH < 7,3 com BE < 5 -Dficit de base > 5 meq/l -Lactato plasmtico > 1,5 valores normais -Saturao venosa de O2 < 70 % Hipotenso -PA sistlica < 90 mmHg ou queda maior que 40 mmHg

DHL elevado: Pneumocistose ou TB

Sinais de gravidade e necessidade de internao Disfuno orgnica: no explicada -Alteraes do estado mental nova ou Escala de coma de Glasgow < 13 - Bilirrubinas > 3 -Plaquetas < 100.000 - INR > 1.5 ou TTPa > 60 segundos - Glicose > 150 em pacientes no diabticos Choque sptico: Hipotenso refratria apesar de ressuscitao volmica adequada associada com disfuno de rgos Ressuscitao volmica - 20-40 mL/Kg, EV em 30 min Repetir, se necessrio 2-3 vezes Avaliar: FC, FR, Diurese e ausculta pulmonar.

TRATAMENTO Pacientes com sinais de gravidade Instituir tratamento para Pneumocistose e Pneumonia Pneumocistose SMX-TMP (15 a 20 mg/Kg/d) 3 a 4 ampolas em SG5% (100 mL/ampola), EV 6/6 h- 21 dias SE pO2 < 70 mmHg: assciar Prednisona 40 mg 12/12 horas ( 5 dias), com reduo progressiva Pneumonia Ceftriaxone 2g, EV 1/dia + Azitromicina 500 mg VO, 1/dia ( No usar quinolona at descartar tuberculose)

Diarria Crnica no Imunodeprimido

Definio Diarria crnica com durao 30 dias.

Etiologia

Vrus (citomegalovrus)

Bactrias (enterobactrias, micobactrias, Clostridium difficile, Listeria monocitogenes)

Protozorios (Cryptosporidium parvum, Cyclospora cayetanensis, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia e microspordio)

Helmintos (Strongyloides stercoralis)

Citomegalovrus: diarria crnica intermitente, distenso abdominal, febre, anorexia, nuseas, vmitos e emagrecimento. Aids (3-5%). Enterobactrias: diarria recorrente, principalmente espcies de Salmonella no-typhi, Shigella spp e Campylobacter spp. Clostridium difficile: associada ao uso de antimicrobianos. O quadro clnico varia desde diarria de leve a moderada intensidade at colite pseudomembranosa. Mycobacterium avium-intracellulare: diarria volumosa, febre, emagrecimento, hepatoesplenomegalia, linfadenopatia e pancitopenia em pacientes com Aids e CD < 100 cels/mm3. Infeco de alta letalidade.

Cryptosporidium spp: CD4 < 200 cels/mm3. Enterite crnica grave, caracterizada por diarria aquosa, acompanhada de dor abdominal, mal-estar, anorexia, nuseas, vmitos, febre, desnutrio e desidratao. Pode acometer trato biliar, pulmes e causar doena disse-minada. Isospora belli: Causa diarria profusa, aquosa, eventual-mente com muco, esteatorria, alm de clicas abdominais, vmitos, mal-estar, anore-xia, perda de peso e febrcula. Microspordio: Enterocytozoon bieneusi causa diarria crnica e emagrecimento em pacientes com Aids e em pacientes em tera-putica imunossupressora aps transplante. Pode acometer outros tecidos (pulmes, seios da face).

Cryptosporidium spp: CD4 < 200 cels/mm3. Enterite crnica grave, caracterizada por diarria aquosa, acompanhada de dor abdominal, mal-estar, anorexia, nuseas, vmitos, febre, desnutrio e desidratao. Pode acometer trato biliar, pulmes e causar doena disse-minada. Isospora belli: Causa diarria profusa, aquosa, eventual-mente com muco, esteatorria, alm de clicas abdominais, vmitos, mal-estar, anore-xia, perda de peso e febrcula. Microspordio: Enterocytozoon bieneusi causa diarria crnica e emagrecimento em pacientes com Aids e em pacientes em tera-putica imunossupressora aps transplante. Pode acometer outros tecidos (pulmes, seios da face).

Cryptosporidium spp: CD4 < 200 cels/mm3. Enterite crnica grave, caracterizada por diarria aquosa, acompanhada de dor abdominal, mal-estar, anorexia, nuseas, vmitos, febre, desnutrio e desidratao. Pode acometer trato biliar, pulmes e causar doena disse-minada. Isospora belli: Causa diarria profusa, aquosa, eventual-mente com muco, esteatorria, alm de clicas abdominais, vmitos, mal-estar, anore-xia, perda de peso e febrcula. Microspordio: Enterocytozoon bieneusi causa diarria crnica e emagrecimento em pacientes com Aids e em pacientes em tera-putica imunossupressora aps transplante. Pode acometer outros tecidos (pulmes, seios da face).

Entamoeba histolytica: diarria leve a moderada com muco e sangue, dor abdominal de intensidade variada. Giardia lamblia: Diarria recorrente, m absoro, clicas abdominais, anorexia, nuseas, flatulncia. Strongyloides stercoralis: Diarria profusa, dores abdominais, vmitos, pode causar ulcerao intestinal.

Diagnstico

Coprocultura e cultura das fezes para micobactrias.

Exame protoparasitolgico de fezes; Pesquisa de Cryptosporidium spp, Isospora belli, Ciclospora cayetanensis e microspordio por colorao de ZiehlNeelsen modificada; Pesquisa de bacilos lcool-cido resistentes. Colonoscopia com bipsia. Imunohistoqumica para CMV. Avaliao heptica (transaminases) Dosagem de eletrlitos (sdio, potssio, clcio, magnsio)

Tratamento Especfico Citomegalovrus: ganciclovir 5 mg/kg/dose EV de 12/12 horas por 3-6 semanas. Clostridium difficile: metronidazol 500 mg VO 8/8 horas ou vancomicina 125 mg VO 6/6 horas por 10-14 dias. Cryptosporidium spp: resoluo com a melhora da imunossupresso (aumento de CD4). Uso de antidiarricos (loperamida e carbonato de clcio). Cyclospora cayetanensis: sulfametoxazol-trimetoprim 960 mg VO 6/6 horas por 10 dias, e ento 960 mg 3 x/semana. Isospora belli: sulfametoxazol-trimetoprim 960 mg VO 6/6 horas por 10 dias, e ento 960 mg 3 x/semana. Microspordio: albendazol 400 mg VO 12/12 horas por 3 semanas.

Inespecfico Hidratao oral ou parenteral se necessrio. Antiespasmdicos e antidiarricos (loperamida e carbonato de clcio). Reposio de eletrlitos se necessrio.

MANEJO DE PACIENTES COM NEUROPATIA E HIV

Em cerca de 10%-20% dos casos, a manifestao inicial da infeco pelo HIV uma complicao neurolgica, acontecendo tanto por ao direta do vrus como por infeces oportunistas.

Sua sintomatologia pode ser extremamente pobre, como no caso da meningite assptica Pode constituir o primeiro sinal e ser definidoras da sndrome de imunodeficincia adquirida (AIDS).

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
Contagem de CD4 e Etiologia das Manifestaes Neurolgicas
Contagem de CD4 (clulas/mL) > 200 < 200 < 100 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

Etiologias
Meningite pelo HIV Meningite bacteriana ou viral Neurossfilis Neurotuberculose Demncia relacionada ao HIV Meningite criptoccica Toxoplasmose cerebral Mielopatia vacuolar relacionada ao HIV Polineuropatia sensitiva distal Encefalite por citomegalovrus Linfoma primrio do SNC Leucoencefalopatia multifocal progressiva

ACHADOS CLNICOS

Sndrome de Cefalia e Meningismo Vmitos, febre, cefalia, rigidez de nuca, evoluindo com confuso. Os sintomas podem ser subagudos e sutis (meningite tuberculosa, criptococose) Mais intensos e agudos (meningite viral, bacteriana). Sintomas localizatrios (paresias, grandes dficits) no costumam ocorrer, mas podem ser encontrados, sobretudo em meningites basilares. Outras causas so Neurossfilis e infiltrao menngea por Linfoma.

Sndrome Cerebral Predominantemente Focal Hemiparesia, afasia, apraxia, dficits hemissensoriais, ataxia, mltiplos pares cranianos e dficits em campos visuais, entre outros, so os achados mais marcantes. As trs principais causas so Toxoplasmose, Linfoma primrio do SNC e Leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP). Outras causas menos comuns so tuberculoma, criptococoma, vrus herpes, varicela zoster e citomegalovrus (CMV). Toxoplasmose: evoluo mais rpida, poucos dias, geralmente com confuso e febre; Linfoma: dias a semanas, geralmente sem febre e sem confuso, apesar de essa ltima depender da localizao do tumor (por exemplo, hipertenso intracraniana pode causar confuso); LEMP: evolui mais lentamente que as duas anteriores, durante semanas, sem febre e sem rebaixamento do nvel de conscincia.

Tratamento de manifestaes relacionadas ao HIV e infeces oportunistas

Situaes Demncia relacionada ao HIV

Tratamentos recomendados
Preferncia para drogas com boa penetrao para SNC com objetivo de supresso virolgica total.

Sem tratamento especfico Leucoencefalopatia HAART com objetivo de supresso completa do RNA viral multifocal progressiva
plasmtico

Tratamento da neurocriptococose

Esquema

Medicaes e doses

Efeitos adversos

Padro

anfotericina B: 0,7 mg/kg/dia durante 2 semanas, seguida de fluconazol oral por mais 8 semanas*

Anfotericina: calafrios, febre, flebite, anemia, acidose tubular renal, hipocalemia fluconazol: nusea, rash, hepatotoxicidade

Opo**

Anfotericina lipossomal: Semelhante anfotericina B, 3 a 6 mg/kg/dia embora muito menos comuns

Opo**

Anfotericina em emulso Semelhante anfotericina B, lipdica: 5 mg/kg/dia embora muito menos comuns

Tratamento da neurotoxoplasmose

Droga

Esquema teraputico 1,5 g VO 6/6 horas por 6 semanas

Efeitos colaterais Rash cutneo, supresso de medula ssea, cristalria

Sulfadiazina Pirimetamina cido folnico

200 mg VO 1o dia e depois Rash cutneo, 75 mg/dia VO por 6 semanas leucopenia 10-15 mg/dia Utilizada para prevenir toxicidade da medula ssea

Infeces oportunistas

Herpes Zoster

Infeces oportunistas

Retinite por CMV

Neoplasias pouco comuns

Sarcoma de Kaposi

Fase sintomtica ou AIDS

emagrecimento

QUIMIOPROFILAXIA DAS INFECCES OPORTUNISTAS PNEUMOCISTOSE Indicao- CD4<200 Droga de escolha -SMZ+TMP (400x80/dia, VO) Alternativas - Dapsona TUBERCULOSE Indicaes- PPD reator - acima de 5 mm, contato com TBC Droga de escolha -Isoniazida (Max de 300 mg 6 meses) TOXOPLASMOSE Profilaxia primria- SMZ+TMP Profilaxia secundria- pirimetamina + sulfadiazina + acido folnico.

 Bom mesmo ir luta com determinao, Abraar a vida e viver com paixo, Perder com classe e vencer com ousadia, Porque o mundo pertence a quem se atreve, E a vida muito, Para ser insignificante." (Charles Chaplin)

FIM !