ARTIGO ORIGINAL

Vendramin Lima VS et al. et al.al. Franco T FS et

Retalhos miocutneos de msculo peitoral maior: resultados e complicaes em uma srie de 116 casos
Myocutaneous flap of pectoralis major muscle: results and complications in a series of 116 cases
Vincius Silva de Lima1 Raul Pruinelli2 Vincius Grando Gava3 Vincius Lopes Silva4 RESUMO Introduo: Os retalhos miocutneos representam uma importante arma com que conta o cirurgio plstico quando se depara com grandes defeitos a serem cobertos aps resseco de tumores. Objetivo: O presente estudo tem por objetivo relatar a incidncia de complicaes com o uso de retalhos miocutneos de msculo peitoral maior para reconstruo em cirurgia oncolgica, em especial de cabea e pescoo. Mtodo: Foi realizado um estudo retrospectivo. Foram estudados pacientes operados por leses malignas de cabea e pescoo, nos quais se usou a tcnica em discusso. Resultados: Foram avaliados 116 pacientes operados no perodo entre maro de 1994 e julho de 2009. Houve 2 perdas totais de retalho, 14 perdas parciais e formao de 17 fstulas. Concluso: A incidncia de complicaes foi relativamente alta, o que relacionamos com o avanado estdio de doena dos pacientes operados e estado nutricional dos mesmos, alm do porte das cirurgias. Apesar disso, os autores consideram o retalho miocutneo de msculo peitoral maior um grande aliado para o cirurgio plstico que trabalha em reconstruo de cabea e pescoo. Descritores: Retalhos cirrgicos. Msculos peitorais. Cirurgia Plstica / mtodos. SUMMARY Introduction: The myocutaneous flap is an important tool on which the plastic surgeon relies when handling major defects after tumors resection. Purpose: The objective of this study is reporting the incidence of post-operative complications with myocutaneous flap of pectoralis muscle for repairs in oncologic surgery, especially head and neck. Methods: A retrospective survey was performed. Patients with head and neck malignancies submitted to this technique were studied. Results: Between March/1994 and July/2009, 116 patients submitted to oncologic surgery were evaluated. There were 2 total flap losses, 14 partial flap losses and 17 fistulas. Conclusion: The incidence of surgical complications was relatively high, what we believe to be linked with the advanced oncologic disease stage in our population, their nutritional condition and the nature of the surgery. Despite that, the authors consider that the myocutaneous flap of pectoralis muscle is a good choice for plastic surgeons working in head and neck reconstruction. Descriptors: Surgical flaps. Pectoralis muscle. Surgery, Plastic / methods.

Trabalho realizado no Hospital Nossa Senhora da Conceio, Porto Alegre, RS, Brasil. Artigo submetido pelo SGP (Sistema de Gesto de Publicaes) da RBCP. Artigo recebido: 15/4/2010 Artigo aceito: 9/9/2010

1. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plstica (SBCP); Preceptor das Residncias de Cirurgia Plstica da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (PUC-RS) e do Hospital Nossa Senhora da Conceio (HNSC). 2. TCBC; Mestre em cirurgia; Preceptor-chefe da Residncia de Cirurgia Oncolgica do HNSC. 3. Mestre em cirurgia; Ex-residente de Cirurgia Oncolgica do HNSC. 4. Cirurgio oncolgico; Ex-residente de Cirurgia Oncolgica do HNSC.

484

Rev. Bras. Cir. Plst. 2010; 25(3): 484-9

Retalhos miocutneos de msculo peitoral maior

INTRODUO Quando se trabalha em reconstruo ps-resseco oncolgica, comum deparar-se com grandes defeitos a serem cobertos. Muitas vezes, o tratamento ir demandar reconstrues amplas, com necessidade de grandes volumes de tecido, que no podem ser transferidos das regies prximas. Nessas situaes, o retalho de msculo peitoral maior revela-se um instrumento de grande valia, por sua versatilidade e segurana circulatria. Outras vantagens que contribuem para a popularidade dessa opo entre os cirurgies a possibilidade de reconstruo imediata sem mudana de decbito; a possibilidade de reconstruo tridimensional, por apresentar vrias camadas de tecido; o fato de poder-se usar a pele para substituio tanto de pele quanto de mucosa, entre outros. O msculo peitoral maior tem como artria nutridora principal a acromiotorcica, e como secundria, ramo da artria mamria externa, alm de ramos perfurantes das artrias intercostais. O retalho de msculo peitoral maior vem sendo largamente utilizado desde o final da dcada de 70 do sculo passado, quando foi descrito por Ariyan1,2. Ele pode ser empregado em vrias situaes, como reconstruo de faringe, soalho da boca, perdas cutneas de regio cervical e de face, podendo tambm reconstruir defeitos sseos psresseco de mandbula, levando-se, para tanto, um segmento de costela junto com o msculo, ou, ainda, com a utilizao de enxertos sseos. Diversos autores, como El-Marakby3, tm relatado incidncia bastante elevada de complicaes em suas sries. Assim, perdas parciais ou totais do retalho, fstulas, deiscncias, infeces e hematomas so eventos encontrados com bastante frequncia nesses estudos. MTODO Os autores trabalham no servio de cirurgia oncolgica de um hospital de grande porte, fazendo parte de uma equipe multidisciplinar. Os pacientes so operados inicialmente pelo cirurgio oncolgico, o qual, aps a exrese dos tumores, repassa ao autor principal a responsabilidade de cobrir os defeitos gerados por tais resseces. A seleo dos pacientes obedeceu, ento, a um nico critrio: existncia de um defeito a ser coberto que no fosse passvel de tratamento por retalhos locais ou por procedimentos de menor porte, e, consequentemente, menor risco. As decises de indicao da forma de fechamento das leses foram tomadas, em quase todos os casos, durante a cirurgia, aps a resseco das massas tumorais, quando era possvel ver-se a real extenso das feridas e a quantidade de tecido que deveria ser transferida para obter-se um resultado
Rev. Bras. Cir. Plst. 2010; 25(3): 484-9

adequado. A escolha dos pacientes foi feita pelo tamanho e complexidade do defeito a ser fechado. Portanto, no houve seleo prvia de pacientes. As decises quanto ao tipo de tratamento a ser executado foram tomadas em funo dos defeitos que se apresentaram aps a resseco dos tumores. Todos os pacientes apresentavam tumores malignos de cabea ou pescoo. Os dados foram inseridos no programa Excel e uma anlise estatstica descritiva foi realizada. RESULTADOS No perodo compreendido entre maro de 1994 e julho de 2009, foram operados pelo autor, ou por residentes sob sua superviso direta, 116 pacientes nos quais se usou o retalho de msculo peitoral maior. Destes, 101 eram do sexo masculino. Cinquenta e trs pacientes foram operados para reconstruo de faringe, 44 para reconstruo de cavidade oral, principalmente soalho da boca, 9 para reposio de pele cervical, 5 para reconstruo oral associada a pele da face, 3 para reposio de pele da face e 2 para tratamento de fstulas orofarngeas (Figura 1). As idades encontravam-se no intervalo de 33 a 74 anos, com mdia de 63 anos. A incidncia de complicaes foi elevada (Figura 2). Houve dois casos de perda total do retalho, um deles por insuficincia circulatria e outro por infeco grave no stio receptor. Houve outros 3 casos de infeco grave, mas que evoluram sem perda do retalho. Os casos de

Tipo de complicao
2,73 19,17

36,98

23,28

Perda Total Perda Parcial

Fstulas Complic. menores

Figura 1 - Tipos de cirurgia (em %).

485

Lima VS et al.

perda parcial do retalho foram 23, sendo que 3 deles necessitaram desbridamento e ressutura, tendo os demais evoludo bem com tratamento conservador (15 deles foram sofrimento de bordos ou epidermlise). Outra complicao com incidncia elevada foi o aparecimento de fstulas salivares (21), que ocorreram principalmente nos casos de reconstruo de faringe. Alm destas, ocorreram complicaes menores, como hematomas/seromas na rea doadora, pequenas deiscncias de sutura, infeces

leves de pele e outras, totalizando 27 casos. Aconteceram, ainda, dois casos de deiscncia, com exposio de placa de fixao ssea. Com relao s fstulas, 6 delas necessitaram novo procedimento cirrgico para fechamento, seja por confeco de novo retalho, seja por aproximao borda a borda. As demais fecharam espontaneamente com tratamento conservador. As Figuras 3 a 9 ilustram alguns casos dessa casustica.

tratamento de fstulas orofarngeas reparo de perda na face reconstruo oral associada a pele da face reparo de pele cervical reconstruo de cavidade oral reconstruo de faringe 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Figura 2 - Complicaes por tipo.

Figura 3 - A: Perda de partes moles e segmento de mandbula aps resseco de tumor. B: Retalho osteomiocutneo demarcado. C: Retalho elevado com segmento de costela. D: Segmento de costela fixado na mandbula. E: Aspecto ao final de cirurgia. F: Ps-operatrio de 50 dias, sem intercorrncias.

486

Rev. Bras. Cir. Plst. 2010; 25(3): 484-9

Retalhos miocutneos de msculo peitoral maior

Figura 4 - A: Resseco de soalho da boca. B: Vista inferior da rea a ser reconstruda. C: Incio da disseco do retalho. D: Retalho posicionado na cavidade oral. E: Final da sutura do retalho na cavidade oral.

Figura 5 - A: Resseco total de lbio inferior, parte do lbio superior e parte da bochecha em paciente com radioterapia prvia. B: Aspecto do retalho ao final da cirurgia. C: 14 meses aps a cirurgia.

Figura 6 - A: Aps ampla resseco de hipofaringe. B: Interposio de retalho tunelizado para refazer o trnsito faringoesofgico. C: Resultado aps 3 meses, boa evoluo, sem intercorrncias.
Rev. Bras. Cir. Plst. 2010; 25(3): 484-9

487

Lima VS et al.

Figura 7 - A: Retalho para reconstruo de regio cervical. B: Viso lateral.

Figura 9 - A: Extensa leso vegetante em regio cervical e face. B: Aspecto aps resseco. C: Retalho com grande ilha cutnea. D: Viso frontal.

Figura 8 - Retalho osteomiocutneo para reparo de mandbula e submento.

DISCUSSO O retalho miocutneo de msculo peitoral maior encontra larga utilizao na cirurgia plstica reparadora, notadamente nas cirurgias de cabea e pescoo, aps resseces oncolgicas. o retalho mais utilizado para grandes reconstrues, por sua versatilidade, arco de rotao longo, segurana circulatria e distncia de zonas irradiadas4-6. O advento dos retalhos microcirrgicos trouxe novas opes de tratamento para as grandes perdas teciduais de cavidade oral, face e regio cervical. O retalho livre antebraquial apresenta vantagens sobre o retalho miocutneo de msculo peitoral maior em vrias situaes7. Apesar disso, esta continua sendo a primeira opo para muitas situaes em vrios servios no mundo inteiro. Ao escolher uma determinada opo de reconstruo em cirurgia de reconstruo ps-resseco de cabea e pescoo, o cirurgio busca obter o melhor resultado possvel do ponto

de vista funcional e esttico. Assim, numa reconstruo de lbio, por exemplo, as escolhas iniciais normalmente recaem sobre as menos complexas em detrimento das mais complexas. Dessa forma, quando o fechamento primrio no possvel, usam-se tcnicas que empreguem tecidos prximos e mantenham a continncia, como os de AbbEstandler ou Karapandzik8,9. Quando o tamanho dos defeitos no permite, ou quando essas reas apresentam-se em ms condies por irradiao prvia, parte-se para os retalhos distncia, como os de msculo peitoral maior, que nem sempre tem um resultado to bom quanto esses, no que concerne a aspecto e fisiologia. Como pode-se observar na Tabela 1, o nmero de complicaes (73) foi elevado levando-se em conta que n=116, mesmo considerando que vrios pacientes tiveram mais de uma complicao, como, por exemplo, fstula e deiscncia de sutura. Quando se considera somente as complicaes maiores, a incidncia cai para 31 (26%), o que, se ainda elevado, aceitvel para esse tipo de cirurgia, e compatvel com dados da literatura3,10,11. Para efeito de comparao, nosso ndice de complicaes foi de 62,9%; El-Marakby3 relata uma taxa de 60. Sem dvida, existem vrios fatores, alm dos relacionados boa tcnica cirrgica, que influenciam na incidncia das complicaes, entre eles tabagismo, estdio da doena,
Rev. Bras. Cir. Plst. 2010; 25(3): 484-9

488

Retalhos miocutneos de msculo peitoral maior

Tabela 1 - Complicaes por stio.

Perda total Perda parcial Fstula Outras (hematomas, pequenas deiscncias, etc) Total de complicaes

2 __ 17 15 34 (64%)

__ 14 4 8 26 (59%)

__ 9 __ 4 13 (76%)

__ __ __ __ __

estado nutricional, presena de comorbidades (hipertenso arterial sistmica, diabetes melito, arteriopatias, etc) 9. Dependendo do uso que foi feito do retalho, uma complicao pode ter maior ou menor repercusso. Uma pequena deiscncia pode ser insignificante em retalho usado para cobrir uma regio cervical, mas pode ser muito importante em uma reconstruo de faringe, levando formao de fstulas que podem trazer transtornos bastante significantes. Portanto, o emprego da boa tcnica cirrgica e do zelo pela integridade dos tecidos sempre fundamental na busca de bons resultados. CONCLUSO Nesta srie de casos, a incidncia de complicaes foi alta, semelhante encontrada em outros estudos. Acreditase que tais nmeros devam-se basicamente ao estdio avanado das doenas e ao estado nutricional dos pacientes. Os autores entendem que, apesar da frequncia de aparecimento de complicaes, e mesmo com o surgimento de novas e bem-sucedidas tcnicas para o tratamento das grandes leses e perdas teciduais de cabea e pescoo resultantes de resseces oncolgicas, o retalho miocutneo do msculo peitoral maior continua desempenhando um papel de destaque no arsenal de quem se prope a enfrentar o desafio de encontrar solues para casos de alta complexidade, muitas vezes sem a chance de realizar um planejamento cirrgico prvio, em funo das caractersticas prprias das cirurgias oncolgicas, nas quais a amplitude das resseces definida ou modificada com frequncia no transcorrer do ato cirrgico.

REFERNCIAS
1. Ariyan S. The pectoralis major myocutaneous flap. A versatile flap for reconstruction in the head and neck. Plast Reconstr Surg. 1979;63(1):7381. 2. Ariyan S, Cuono CB. Use of the pectoralis major myocutaneous flap for reconstruction of large cervical, facial or cranial defects. Am J Surg. 1980;140(4):503-6. 3. El-Marakby HH. The reliability of pectoralis major myocutaneous flap in head and neck reconstruction. J Egypt Natl Canc Inst. 2006;18(1):4150. 4. Pfuetzenreiter Jr. EG, Andrade CRA, Lehn CN, Dedivitis RA. O retalho msculo-cutneo peitoral maior na reconstruo do cncer de cabea e pescoo. Arq Bras Cincias Sade. 2008;33(3):151-4. 5. Wadwongtham W, Isipradit P, Supanakorn S. The pectoralis major myocutaneous flap: applications and complications in head and neck reconstruction. J Med Assoc Thai. 2004;87(Suppl 2):S95-9. 6. Fres Filho R, Rigo M, Pinto R, Collares M. Uso de retalho miocutneo do msculo peitoral com pedculo exposto para reconstruo de face e pescoo. Rev Soc Bras Cir Plast. 1998;13(1):61-8. 7. Bree R, Reith R, Quak JJ, Uyl-de Groot CA, van Agthoven M, Leemans CR. Free radial forearm flap versus pectoralis major myocutaneous flap reconstruction of oral and oropharyngeal defects: a cost analysis. Clin Otolaryngol. 2007;32(4):275-82. 8. Milenovic A, Virag M, Uglesic V, Aljinovic-Ratkovic N. The pectoralis major flap in head and neck reconstruction: first 500 patients. J Craniomaxillofac Surg. 2006;34(6):340-3. 9. Salvatori P, Motto E, Paradisi S, Zani A, Podrecca S, Molinari R. Oromandibular reconstruction using titanium plate and pectoralis major myocutaneous flap. Acta Otorhinolaryngol Ita. 2007;27(5):227-32. 10. Chaturvedi P, Pai PS, Pathak KA, Chaukar DA, Deshpande MS, DCruz AK. Simultaneous reconstruction of large skin and mucosal defect following head and neck surgery with a single skin paddle pectoralis major myocutaneous flap. J Laryngol Otol. 2005;119(4):303-5. 11. Okazaki M, Asato H, Takushima A, Sarukawa S, Nakatsuka T, Yamada A, et al. Analysis of salvage treatments following the failure of free flap transfer caused by vascular thrombosis in reconstruction for head and neck cancer. Plast Reconstr Surg. 2007;119(4):1223-32.

Correspondncia para:

Vincius Silva de Lima Av. Encantado, 260 - Porto Alegre, RS, Brasil - CEP 90470-420 E-mail: vslima@portoweb.com.br

Rev. Bras. Cir. Plst. 2010; 25(3): 484-9

489