ARTIGO TCNICO

INTESTINAIS EM REAS DE ASSENTAMENTO SUBNORMAL,

FATORES

AMBIENTAIS ASSOCIADOS S HELMINTOSES

JUIZ

DE

FORA, MG*

INFECTIONS IN SUBNORMAL SETTLED AREAS, JUIZ DE

JLIO CSAR TEIXEIRA

ENVIRONMENTAL

FACTORS RELATED TO INTESTINAL HELMINTH

FORA, MG*

Engenheiro Civil e de Segurana no Trabalho. Doutor em Saneamento, Meio Ambiente e Recursos Hdricos. Professor Adjunto do Departamento de Hidrulica e Saneamento da Universidade Federal de Juiz de Fora

LO HELLER
Engenheiro Civil. Doutor em Epidemiologia. Professor Adjunto do Departamento de Engenharia Sanitria e Ambiental da Universidade Federal de Minas Gerais Recebido: 26/12/03 Aceito: 09/06/04

RESUMO
Os objetivos deste trabalho so o de caracterizar a morbidade por infeces intestinais por helmintos e o de identificar os fatores associados a estas doenas, com nfase para os fatores ambientais, em crianas com idade entre um ano completo e cinco anos incompletos residentes em reas de assentamento subnormal reas de invaso. Utilizou-se um delineamento epidemiolgico transversal de base populacional em 29 das 78 reas de assentamento subnormal do municpio de Juiz de Fora - MG. A amostra foi composta por todas as crianas na faixa etria de interesse residentes nos 29 assentamentos, escolhidos de forma no aleatria. A amostra estudada totalizou 753 crianas. A coleta de dados foi feita mediante entrevistas domiciliares com a me ou o responsvel pela criana. Utilizou-se o mtodo de HoffmannPons-Janer no exame parasitolgico de fezes. Foram usados modelos de regresso logstica binria para identificar fatores associados s enfermidades. Da amostra, 161 (21,38%) crianas apresentaram infeces intestinais por helmintos. Os fatores associados a estas parasitoses incluram idade da criana, renda familiar, queixas quanto qualidade da gua do sistema pblico e deficincias no esgotamento sanitrio. PALAVRAS-CHAVE: Infeces intestinais por helmintos, saneamento ambiental, sade ambiental, parasitas, sade infantil (sade pblica).

ABSTRACT
The objectives of this study are the characterization of the morbidity by intestinal helminth infections and the identification of the factors associated with these diseases, with emphasis on environmental factors, in children ranging from one to five incomplete years old residing in subnormal settlement areas invasion areas. A population-based cross-sectional epidemiological design was used in 29 out of the 78 subnormal settlement areas in the municipality of Juiz de Fora, MG. The sample consisted of all children at the age of interest residing in the 29 settlement areas, not chosen at random. The assessed sample amounted to 753 children. Data were collected by means of domiciliary interviews with their mothers or with the person responsible for them. The Hoffmann-Pons-Janer method was used in the parasitological feces examination. Binary logistic regression models were used to identify the factors associated with the diseases. One hundred, sixty and one (21.38%) sample children presented intestinal helminth infections. The factors associated with these parasitic diseases included the childrens age, family income, complaints about the quality of the water from the public system and deficiencies in sanitation. KEYWORDS: Intestinal helminth infections, environmental sanitation, environmental health, parasites, child health (public health). histolytica e 200 milhes por Giardia lamblia (WHO, 1997). Os danos que os parasitas intestinais podem causar a seus portadores incluem, entre outros agravos, a obstruo intestinal (Ascaris lumbricoides), a desnutrio (Ascaris lumbricoides e Trichuris trichiura), a anemia por deficincia de ferro (ancilostomdeos) e quadros de

INTRODUO
Os parasitas intestinais esto entre os patgenos mais freqentemente encontrados em seres humanos. Diversos fatores influem no sentido de que exista esta situao, mas saneamento ambiental ausente ou deficiente, prticas de higiene inadequadas e condies precrias nas

quais vivem milhes de pessoas constituem os mais importantes. A Organizao Mundial de Sade estimou, em 1997, que existiam, em todo o mundo, cerca de um bilho de indivduos infectados por Ascaris lumbricoides, entre 800 e 900 milhes albergando Trichuris trichiura e ancilostomdeos, 400 milhes infectados por Entamoeba

* Trabalho subvencionado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq Processo no 476.900/2001-8) e pela Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (CAPES/UFJF Processo no 2.573/2001-8).

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diarria e m absoro de nutrientes (Entamoeba histolytica e Giardia lamblia), sendo que as manifestaes clnicas so usualmente proporcionais carga parasitria albergada pelo indivduo (Stephenson, 1987). A relao entre o ambiente e a transmisso de parasitoses foi estudada, entre outros, por Mara & Feachem (1999), que propuseram uma classificao ambiental unitria de doenas relacionadas gua e aos esgotos, composta por sete categorias de doenas. Nessa classificao, a categoria geohelmintoses incluiu a presena nas fezes de ovos e/ou larvas de Ascaris lumbricoides , Trichuris trichiura , Strongyloides stercoralis e ancilostomdeos. Em Juiz de Fora MG (PJF, 2001), cerca de 78 reas, alvo de invases, em processo de legalizao ou no, abrigavam aproximadamente 32 mil pessoas em 8,4 mil moradias, no ano de 2001. Isto significa que pelo menos 7,0% da populao da cidade viviam em situao precria. Dados do Censo de 1991 do IBGE (FIBGE, 1991) mostravam que o nmero de assentamentos de submoradias no municpio era 50. Logo, tais fontes indicavam que, no perodo 1991-2000, o nmero de pessoas em reas de assentamento subnormal no municpio reas de invaso cresceu 3,1 vezes mais do que a populao de toda a cidade, respectivamente 5,88% e 1,89% ao ano. Como em todo o pas, a maioria dos moradores de reas de habitao subnormal desempregada, subempregada ou migrante de cidades menores, que vem, em cidades de grande ou mdio porte, a chance de uma vida melhor. Assim, frente falta de emprego e de renda, o problema de ocupao de assentamentos subnormais vem se agravando nos ltimos anos, expondo milhes de brasileiros a condies de vida precrias, principalmente em relao habitao, ao saneamento e s condies de higiene. A relevncia desta constatao foi reforada com os resultados do Censo 2000 no Brasil, que revelaram o grande crescimento das cidades de grande e mdio porte, com ndices crescentes de favelizao, de desemprego, de misria e, provavelmente, de parasitoses intestinais. Deste modo, o objetivo deste estudo foi caracterizar as infeces intestinais por helmintos, identificar os fatores associados a estas doenas, com nfase para os fatores ambientais, em crianas com idade entre um ano completo e cinco anos incompletos residentes em reas de assentamento subnormal reas de invaso visando contribuir para que as intervenEng. sanit. ambient.

es em saneamento e sade possam ser priorizadas de forma mais eficaz, no sentido de proteger a sade infantil.

METODOLOGIA rea geogrfica abrangida

A seleo das reas de estudo foi realizada aps contato com rgos da Prefeitura de Juiz de Fora MG: a Companhia de Saneamento Municipal e a Empresa Regional de Habitao. Organizaes no governamentais ligadas Igreja Catlica e ao movimento de defesa dos direitos humanos tambm foram consultadas. Considerando as exposies a estudar, 29 assentamentos, com aproximadamente 2.700 moradias e populao estimada em 12.000 habitantes, foram selecionados, de forma no aleatria, para compor a amostra de estudo. A escolha dos assentamentos de forma no aleatria foi adotada em virtude da necessidade de se ter na amostra comunidades com diferentes tipos de solues para suas necessidades sanitrias como, por exemplo, comunidades com abastecimento de gua do sistema pblico ainda que clandestino , comunidades abastecidas por gua de caminhespipa, comunidades abastecidas com gua de poos freticos e, ainda, comunidades que utilizavam gua de minas e/ou de crregos in natura para consumo humano.

- Trichuris trichiura = 87,8% (Moraes, 1997); - Ancilostomdeos = 25,2% (Moraes, 1997). Prevalncia esperada entre os noexpostos: - Ascaris lumbricoides = 38,0% (Moraes, 1997); - Trichuris trichiura = 68,1% (Moraes, 1997); - Ancilostomdeos = 9,4% (Moraes, 1997). Assim, o tamanho da amostra foi estimado em, no mnimo, 650 crianas com idade entre um ano completo e cinco anos incompletos, por ser esta faixa etria mais suscetvel s geohelmintoses. importante destacar que, em cada habitao visitada, onde existiam crianas na faixa etria de interesse, todas estas crianas foram convidadas a fazer o exame parasitolgico de fezes.

Entrevistas domiciliares e exames de fezes

Foram aplicados 659 protocolos de entrevista nos 29 assentamentos objeto de estudo. As entrevistas foram realizadas por equipe treinada especificamente para este fim, recrutada entre entrevistadores que trabalharam no Censo brasileiro de 2000 na cidade de Juiz de Fora - MG. Foram obtidas fezes de 753 crianas a saber, material biolgico das crianas alvo das entrevistas e de alguns de seus irmos , cujos responsveis coletaram material biolgico para o exame parasitolgico de fezes. Aps a coleta de fezes em todas as moradias visitadas no dia anterior ou na antevspera, o entrevistador dirigia-se imediatamente a um laboratrio de medicina ambulatorial, certificado com ISO 9002, para a entrega do material biolgico. O laboratrio utilizou o mtodo de HoffmannPonsJaner (Hoffmann, Pons & Janer, 1934) no exame parasitolgico de fezes. Portanto, o tamanho final da amostra obtida foi de 753 crianas.

Delineamento epidemiolgico
O mtodo epidemiolgico empregado consistiu de um estudo transversal, tambm denominado de estudo seccional ou de prevalncia. Pode ser melhor compreendido como o estudo epidemiolgico no qual fator(es) e efeito(s) so observados num mesmo momento.

Amostra
Neste estudo, o dimensionamento do tamanho da amostra foi obtido por meio do software EPI INFO 6.0, a partir de prevalncias esperadas para diferentes parasitas intestinais obtidas junto literatura. Admitiu-se: Nvel de significncia = 5%; Poder estatstico do teste = 80%; Relao no-expostos/expostos = 1:1; Prevalncia esperada entre os expostos: - Ascaris lumbricoides = 66,4% (Moraes, 1997); 302

Definies para Doentes e No-Doentes

i) Doentes Criana selecionada, com idade entre um ano completo e cinco anos incompletos, residente na rea geogrfica de estudo, em cujas fezes tenham sido identificados ovos e/ou larvas de Ascaris Vol. 9 - N 4 - out/dez 2004, 301-305

Fatores ambientais e helmintoses

lumbricoides, Trichuris trichiura, Strongyloides stercoralis ou ancilostomdeos. ii) No-doentes Criana selecionada, com idade entre um ano completo e cinco anos incompletos, residente na rea geogrfica de estudo, em cujas fezes no tenham sido identificados ovos e/ou larvas de Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Strongyloides stercoralis ou ancilostomdeos.

procedimentos de acordo com os padres ticos de experimentos com humanos e de acordo com a Declarao de Helsinki de 1964, reformulada em 1975, 1983, 1989, 1996 e 2000 e, ainda, de acordo com a Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade do Brasil.

RESULTADOS Caracterizao das helmintoses intestinais

Da amostra de 753 crianas, 161 (21,38%) apresentaram helmintoses. As prevalncias foram de 14,74%, 11,02%, 1,99% e 1,33%, respectivamente para Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, ancilostomdeos e Strongyloides stercoralis.

Anlise estatstica
A anlise dos dados foi feita por meio do software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), verso 10.0. Fez-se inicialmente uma anlise exploratria dos dados, por meio de tabelas de freqncias simples, alm da anlise univariada com medidas de associao e testes de significncia. Posteriormente, aplicou-se a tcnica de regresso logstica binria a um grupo de 25 variveis independentes, utilizando-se o mtodo stepwise backward, de forma manual, para eliminao de variveis no significativas, visando identificar a associao entre as variveis independentes e as doenas estudadas. Para anlise dos dados foi adotado o odds ratio - OR. A anlise multivariada dos dados foi desenvolvida por meio de um processo evolutivo, em etapas seqenciais, de forma a permitir a eliminao progressiva das exposies no associadas s doenas. Tal processo envolveu as seguintes atividades: 1. Seleo preliminar de variveis com significncia inferior a 0,25 (p < 0,25) para integrar o modelo inicial; 2. Anlise das variveis prselecionadas segundo oito subgrupos explicativos; 3. Eliminao de variveis dos subgrupos que apresentaram uma significncia superior a 0,15 (p > 0,15); 4. Construo do modelo final com as variveis remanescentes em cada um dos oito subgrupos, para o grupo de doenas estudadas, com a manuteno de variveis que apresentaram uma significncia inferior a 0,05 (p < 0,05).

Fatores de risco para infeces intestinais por helmintos

Na anlise multivariada, 25 das 37 variveis estudadas constituram o modelo inicial (p < 0,25 na anlise univariada), sendo: - Estrutura familiar = 6 variveis; - Nvel scio-econmico = 7 variveis; - Hbitos higinicos = 1 varivel; - Abastecimento de gua = 3 variveis; - Esgotamento sanitrio = 3 variveis; - Manejo de resduos slidos = 3 variveis; - Drenagem pluvial = 1 varivel; - Presena de vetores = 1 varivel. No ajuste final do modelo multivariado, as variveis mostradas na Tabela 1 apresentaram associao estatisticamente significativa com as infeces intestinais por helmintos, segundo os respectivos odds ratio:

DISCUSSO
O modelo final obtido pela anlise multivariada para as infeces intestinais por helmintos Tabela 1 revelou que variveis relacionadas estrutura familiar (idade da criana), s condies scio-econmicas (renda familiar) e variveis relacionadas ao ambiente onde vive a criana (queixas quanto qualidade da gua e deficincias no esgotamento sanitrio) mostraram-se fatores associados s enfermidades estudadas. Um dos fatores associados s helmintoses intestinais a idade da crian303

tica
O Comit de tica em Pesquisas da UFMG COEP, segundo parecer especfico datado de 24 de abril de 2002, aprovou o presente estudo, estando os

a, que apresentou um carter de risco com OR de 1,226. Viu-se que quanto maior a idade da criana, maior o risco da mesma apresentar parasitoses intestinais. Este achado explicado pelo fato de as crianas mais velhas deslocarem-se por toda a rea do assentamento subnormal, muitas vezes descalas, o que aumenta em muito o risco de se infectarem com helmintos pelo contato da pele com o solo contaminado. A renda familiar consiste em um fator de proteo para as helmintoses intestinais, com OR apresentando um gradiente decrescente medida que a renda familiar aumenta, como era esperado. Tal achado confirma serem as helmintoses intestinais uma doena caracterstica da camada mais pobre da populao. Em relao aos fatores ambientais associados s helmintoses intestinais, pode-se afirmar que, quanto queixa sobre a gua da rede pblica de abastecimento, por meio da comparao dicotmica sim e no encontrou-se um carter de risco sade para estas doenas (OR = 2,073). Nesta pesquisa, a queixa quanto qualidade da gua estava, normalmente, associada sua turbidez, ou seja, presena de slidos em suspenso na gua. A turbidez na gua pode ter levado a dois mecanismos de contaminao das crianas estudadas. Em um primeiro mecanismo de transmisso, a turbidez na gua pode ter levado a comunidade a utilizar fontes alternativas de abastecimento de gua sem turbidez, a saber, - como observado nos trabalhos de campo -, gua de mina ou de nascente, e gua de poos rasos; portanto, a ingesto de gua de fontes alternativas pode ter contribudo para o parasitismo por Ascaris lumbricoides e por Trichuris trichiura, que, embora sejam geohelmintos, tambm esto associados ao consumo de gua imprpria para a sade. Em um segundo mecanismo de transmisso, a turbidez da gua pode ter servido de abrigo para os microrganismos patognicos citados, dificultando uma desinfeco eficaz nas Estaes de Tratamento de gua (Heller & Casseb, 1995; AWWA, 1999). Ainda, em relao queixa quanto qualidade da gua de abastecimento, Mara & Feachem (1999) destacam a importncia do aspecto esttico agradvel das guas de abastecimento, de forma a evitar o consumo de gua contaminada. Os autores afirmam que o consumo de gua de fontes alternativas facilita a infeco por parasitas intestinais por meio da ingesto da prpria gua, de vegetais Vol. 9 - N 4 - out/dez 2004, 301-305

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Tabela 1 Helmintoses intestinais anlise multivariada estimativas pontuais de OR e intervalo de confiana a 95% Exposio Idade da criana Renda familiar* Renda familiar* Renda familiar* Queixa sobre a gua** Disposio dos esgotos*** Disposio dos esgotos*** Disposio dos esgotos*** C a te g o r ia s - varivel contnua - 1 s .m . e < 2 s .m . - 2 s .m . e < 3 s .m . - 3 s .m . - s im - em crregos - rua ou terreno O R ( IC a 9 5 % ) 1 ,2 2 6 ( 1 ,0 2 2 - 1 ,4 7 1 ) 0 ,5 7 1 ( 0 ,3 3 4 - 0 ,9 7 7 ) 0 ,3 6 3 ( 0 ,1 5 7 - 0 ,8 8 4 ) 0 ,2 5 8 ( 0 ,0 8 2 - 0 ,8 0 7 ) 2 ,0 7 3 ( 1 ,0 3 7 - 4 ,1 4 3 ) 0 ,3 7 0 ( 0 ,1 7 3 - 0 ,7 9 1 ) 3 ,4 7 4 ( 1 ,5 9 9 - 7 ,5 4 8 ) p 0 ,0 2 8 0 ,0 4 1 0 ,0 1 9 0 ,0 2 0 0 ,0 3 9 < 0 ,0 0 1 0 ,0 1 0 0 ,0 0 2

- e m a lg u m tip o d e fo s s a 0 ,2 4 4 ( 0 ,1 1 4 - 0 ,5 2 3 )

(*) s.m. = salrio mnimo no Brasil = R$ 240,00 US$ 80,00 ( * ) c a te g o r ia d e c o m p a ra o = m e n o s d e u m s a l r io - m n im o ( * * ) c a te g o r ia d e c o m p a r a o = n o (***) categoria de comparao = rede coletora

crus e de partculas de terra contaminados, por exemplo, com Ascaris lumbricoides e Trichuris trichiura. Quanto ao esgotamento sanitrio, h evidncias de que o maior risco para as helmintoses intestinais est associado disposio dos esgotos no terreno ou nas ruas (OR = 3,474). Em relao associao entre a disposio de esgotos no terreno ou na rua e helmintoses intestinais, Azevedo (2003) encontrou uma razo de prevalncias de 1,88, quando comparou um grupo que lanava os esgotos no terreno com outro que dispunha as excretas em redes coletoras. Moraes (1996), estudando as helmintoses em crianas com idade entre cinco e quatorze anos, encontrou valores de odds ratio variando de 2,59 a 2,78, concluindo que h associao estatisticamente significativa entre disposio inadequada de esgotos no terreno e a prevalncia de helmintoses intestinais (p<0,0001). Feachem et al. (1983) destacam que os geohelmintos tm longos perodos de latncia, so persistentes no ambiente e medidas de disposio de excretas tm um papel mais importante na limitao dos mecanismos de sua transmisso do que as prticas de higiene. Dando consistncia a todos estes achados, a WHO (1991) concluiu que a disposio inadequada de excretas leva disseminao de geohelmintos, particularmente deAscaris lumbricoides,Trichuris trichiura e ancilostomdeos. Eng. sanit. ambient.

Deve-se destacar que as fossas, nesta pesquisa, demonstraram constituir-se em uma soluo eficaz para a disposio dos esgotos, uma vez que apresentaram carter de proteo em relao s helmintoses intestinais (OR = 0,244). A hiptese mais consistente de que nas redes coletoras construdas, muitas vezes, em regime de mutiro pela prpria comunidade, verificam-se inmeros problemas, como deficincia nas ligaes entre tubos, redes perfuradas com inmeros pontos de vazamento e, at, devido pouca profundidade de assentamento, redes totalmente seccionadas. Por outro lado, deve-se destacar que o uso de fossas, quando bem construdas e mantidas, constituem em uma soluo sanitariamente adequada para o destino dos dejetos sanitrios (von Sperling, Costa & Castro, 1995). Deste modo, no foi surpresa que a disposio de esgotos em fossas apresentasse carter protetor em relao disposio dos excretas em redes coletoras que, quando precariamente construdas ou mantidas, podem facilitar a ocorrncia de vazamentos, constituindo um risco para as helmintoses intestinais. Embora a disposio dos esgotos nos crregos tambm tenha tido carter protetor (OR = 0,370) para as helmintoses intestinais, pois afasta rapidamente os excretas da famlia geradora, esta soluo coloca em risco a sade e o bem-estar das populaes que moram a jusante do ponto 304

de lanamento dos esgotos, alm de poluir com carga orgnica os cursos dgua. Assim, obviamente a disposio dos esgotos nos crregos constitui uma soluo ambientalmente inadequada para a disposio dos excretas. Em resumo, a disposio de esgotos em algum tipo de fossa constitui proteo, enquanto, por outro lado, a disposio de excretas a cu aberto no terreno e nas ruas constitui um risco para as helmintoses intestinais.

CONCLUSES
Considerando a elevada prevalncia encontrada para as helmintoses intestinais (21,38%), recomenda-se que os programas voltados para o seu controle sejam intensificados nas reas de assentamento subnormal de Juiz de Fora MG. Sugere-se ateno especial sade de crianas com idade entre dois anos completos e cinco anos incompletos e/ou com renda familiar abaixo de dois salrios mnimos. O estudo indica ainda que, para o controle das helmintoses intestinais so imprescindveis boas cobertura e qualidade nos servios de abastecimento de gua do sistema pblico e a eliminao da disposio dos esgotos nos terrenos ou nas ruas por meio da implantao de redes coletoras de esgotos ou outras solues alternativas adequadas sanitria e ambientalmente em acordo com a tecnologia disponvel na regio. Vol. 9 - N 4 - out/dez 2004, 301-305

Fatores ambientais e helmintoses

Por fim, enfatiza-se a necessidade de se prosseguir com novas pesquisas visando aprofundar a compreenso dos fatores de risco associados s helmintoses intestinais em assentamentos subnormais, visando aumentar a eficcia das medidas de controle destas enfermidades.

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