TERAPIA NUTRICIONAL

SIC

CONCEITO < 200 cm Intestino Delgado (ID) funcionante (adulto) 70-75% ID ressecado

FASE AGUDA (1 semana at 3 meses) 1 REPOSIO HDRICA determinar dbitos (ostomias, drenos e sondas) reposio hidroeletrlita agressiva controle rigoroso sinais vitais, balano hdrico, eletrlitos

2 NUTRIO PARENTERAL TOTAL (NPT) PRECOCE (at 3 dia PO crianas e 7 PO adultos) iniciar quando hemodinamicamente estvel determinar: Adultos: 20 30 Kcal/Kg/dia Crianas: varia com a idade e peso Adultos: 1 1,5g/Kg/dia Crianas: 2 3 g/Kg/dia (3,5g/Kg/dia prematuros) relao calorias no proticas/g nitrognio 150:1

CALORIAS

PROTENAS

LIPIDIOS - 30-40% calorias totais na proticas Adultos: at 5 g/Kg/dia(5 mg/Kg/min) Crianas: 0,5 3 g/Kg/dia(infundir velocidade de 0,04 0,15 g/Kg/hora) GLICOSE Adultos: at 5 g/Kg/dia(5 mg/Kg/min) Crianas: 4-5 mg/Kg/min (inicial) at 12 mg/kg/min Evitar aporte glicose > 60% calorias totais

VITAMINAS -

Adultos e crianas: 1 a 2 x RDA

OLIGOELEMENTOS - Adultos e crianas: 1 a 2 x RDA Considerar repor zinco e selnio ELETROLITOS - repor conforme exames laboratoriais Adultos: usar acesso paralelo Crianas: manuteno na NP e reposio em excesso paralelo NP 3 NUTRIO ENTERAL Introduzir gradualmente quando balano hidroeletroltico estvel (adultos quando perda < 2 litros/dia)

FASE DE ADAPTAO

NUTRIO ENTERAL

TIPO DIETA Adultos: POLIMRICA - primeira escolha menos osmolar menor custo infuso contnua, em bomba de infuso dieta diluda (0,7 Kcal/ml) a 25 ml/hora Aumentar concentrao e velocidade 100 125 ml/hora Considerar dieta oligomrica caso intolerncia

Crianas: SEMI-ELEMENTAR

mais facilmente absorvida diminui exposio protena leite de vaca/soja (maior sensibilidade = maior chance de alergia) infuso contnua, bomba de infuso densidade 0,67 Kcal/ml aumentar a concentrao e aps o volume no aumentar a dieta se: aumento perda de fezes > 50% volume prvio ou > 40 50 nl/dia ostomias com acares redutores positivos

primeira escolha infuso contnua, bomba de infuso iniciar com pequeno volume e aumento gradual Lactoferrina- estimulo proliferativo, previne dano tecidual, reduz radicais livres

LEITE MATERNO

DIETA POR VIA ORAL iniciar com pequenas quantidades de lquidos isotnicos introduo gradual de alimentos slidos Se capaz de ingerir = estimular Adultos: 6x/dia refeies pequenas se boa adaptao dieta no restritiva se inadequada absoro nutrientes/dia optar por SNG noturna com dieta suplementar de 1000 Kcal Crianas: incio precoce estmulo motricidade oral alimentos slidos dieta com alto teor protico e lipdico e baixo teor glicdico evitar amidos (m absoro)

LQUIDOS rehidratar com Soro de Hidratao Oral (OMS) estimular ingesto! Contm 90 mmol sdio/litro

Evitar lquidos hiperosmolares (suco de frutas, refrigerantes carbonados e/ou cafena, lcool) e hiposomolares (evitar consumo de gua livre!) Balano hdrico rigoroso! Melhor soluo da OMS S.R.O da OMS = Dissolver em 1 litro de gua: 2,5 g de NaCl 1,5 g KCl 2,5 g Na2CO2 20 g acar(glicose)

Maioria dos SRO tem menos NaCl (45-50 mmOs/L)devendo-se acrescentar NaCl at concentrao ideal mnima de 90 mmOs/litro(concentrao do ID). Concentraes menores = aumento das perdas de sdio e gua. Pacientes com SIC = cautela consumo de gua pura ! = estimular consumo SRO, se sde ! Se clon residual, SRO = valor mas quantidade de sdio do SRO no crtica

NUTRIENTES - PROTENA obter balano protico positivo, protena intacta. Frmula baseada peptdieo fmula polimrica = Sem diferena significativa Glutamina + GH = lquidio extracelular/edema perifrico = no recomendado

- LIPDIOS boa absoro no ID Se resseco de clon no restringir gordura Se SIC com clon residual restringir gordura (30% calorias totais) - considerar uso TCM/TCL (TCM hidrosol vel, absorve no clon = energia) - Resseco leo (>100cm) = Digesto lipdos diminuda (diminui reabsoro sais biliares) - Suplementos de sais biliares = aumento volume fecal = no til Colestiramina = aumenta esteatorria (no til) - Tipo Dieta: Lipdios/ Carboidrato Lipdio/ Carboidrato

sem diferena significativa . No restringir gordura = aumento densidade calrica (aumento aporte calrico) . Clon absorve TCM (solvel em gua) dieta TCM/TCL = aumenta absoro enegia,se clon + (no ocorre se jejunostomia terminal ou ileostomia) dose: TCM/ DIA = 40-80 G/DIA (1 g = 8,3 Kcal) ( = 360-720 Kcal/dia se dieta 2500 Kcal/dia = 10,5 MJ/dia)

- CARBOIDRATOS Dissacaridases + proximais no intestino delgado = SEM restrio LACTOSE (melhor tolerado iogurte/ leite in natura) Recomendado = No restringir lactose ,EXCETO se resseco extensa de jejuno Bem tolerado 1 copo leite (20-25 g lactose/dia) = Fonte de clcio LACTOSE retringir em crianas e adultos (intolerncia) - FIBRA SOLVEL absorvida no clon (hidrosolvel) sendo indicada se SIC com clon funcionante No absorve no Intestino Delgado Clon = bactrias colnicas fermentadoras (cidos graxos de cadeia curta) hidrognio metano butirato propionato fonte energtica do coloncito acetato = Se COLN + - recomendado 60% DIETA em CH diminui perda energia em 310 740 Kcal/dia aumenta absoro gua e eletrlitos (Na+)

- VITAMINAS . Vit A ----- 10.000-50.000 UI/dia . Vit B12 --- 300 g SC /ms(pac.sem leo terminal ou c/ doena leo terminal) . Vit C ----- 200 500 mg/dia . Vit D ----- 1600 UI DHT/dia (ou 25-OH1,23(OH2)D3) . Vit E ----- 30 UI/dia

. Vit K ------ 10 mg/semana Vitaminas hidrossolveis so absorvidas jejuno proximal logo no frequente deficincias na SIC exceto se jejunostomias altas ou duodenostomias . Cuidar: - Deficincia Tiamina (B1) =encefalopatia Wernicke,beri-beri alcalose metablica . se suspeita clnica = terapia emprica parenteral com 100 mg vit B1 - Def. Biotina (H) = dermatite,alopcia,hipotonia,letargia, acidose lctica . Tratamento = biotina parenteral 0,3-1 mg/dia - Vit B12 suplementar se poro significativa de leo terminal ressecado (>60 cm) . Dose = 300 g SC/ms - c. Flico- suplementar especial. resseces jejuno proximal . Dose = 1 mg/dia suplementar . Vitaminas lipossolveis - Def. Vit D = osteomalcia Fonte alimentar Vit D pequena Sntese endgena do 7-dehidrocolelesterol pela luz ultravioleta Pode ocorrer deficincia, se resseco ileal significativa pela quebra da circulao enteroheptica - Def Vit E = hemlise, dficits neurolgicos Nvel srico relaciona-se com concentraolipdio = determinar razo NS vitE/lipdio total - Vit K 60% sintetizada pelas bact. Colnicas e ingesto diettica conta 40% das necessidades Deficincia rara, se clon intacto e comum, se clon ausente ou uso ABT amplo espectro recente Dose = 1 mg/dia

.OLIGOELEMENTOS

. Ferro ----- se necessrio . Selnio --- 60 100 g/dia . Zinco ----- 25 50 mg de zinco elemento/dose 3x/dia

Observao : SIC perde > quantidade Zn e Se nas fezes . Zn = 12 mg/litro lquido ID e 16 mg/litro fezes - Deficincia Zn = anormalidades crescimento, retardo cicatrizao, deficincia imunidade celular Se suspeita clnica = tratamento emprico Zn VO ou parenteral (NPT) - Deficincia Selnio = miocardiopatia, neuropatia perifrica, fraqueza e dor muscular proximal, branquiamento do cabelo e macrocitose. NS Selnio = confivel Se NS baixo = suplementar oral ou parenteral

#OBSERVAR USO MEDICAMENTOS VIA ENTERAL - m absoro - fatores relacionados (ambiente alcalino e presena de jejunostomia) - MEDICAMENTOS INDICADOS - Tratar hipersecreo gstrica transitria (primeiros 6 meses PO) RANITIDINA ou OMEPRAZOL, EV ou VO (com dose aumentada) - Agentes anti-motilidade LOPERAMIDA - adulto 4-16 mg/dia SULFATO DE CODENA adulto 15-60 mg 2 a 3x/dia - Supercrescimento bacteriano (dismotilidade, resseco vlvula leo-cecal) METRONIDAZOL VO , tetraciclinas ou outros antbs. - OCTEOTRIDA til para diminuir a perda hdrica e eletrlitao de difcil manejo(jejunostomia de alto dbito) dose 100g,SC,3x/dia - ELETRLITOS MAGNSIO - perda no lquido jejunal e ileal - deficincia mesmo com NS normais = dosar perda Mg urina/24 horas Perda normal = 127 mg (pode ser x 10 em pacientes c/SIC) - deficincia de Mg pode precipitar deficincia de clcio - suplementar Mg por via parenteral

CLCIO - reduz a liberao de paratormnio - freqente o balano de Ca negativo no paciente com SIC sem NPT - recomendado suplementar Clcio VO Dose = 800-1200 mg/dia FERRO (absorve duodeno) e FSFORO deficincia rara

- RESTRIO DIETTICA

- OXALATO : restringir (40-50 mg/dia), se SIC com clon funcionante M-absoro significativa de gordura aumenta a ligao do clcio dieta com Ac.graxos livres e libera mais oxalato que absorvido no clon levando a um aumento quantidade filtrada que liga-se ao clcio = hiperoxalria e nefrocalcinose por oxalato de clcio, nefrolitase.

FASE DE MANUTENO

MONITORAR ESTADO NUTRICIONAL - adaptao completa = suspender NPT - adaptao parcial = manter NPT

SUSPENSO DA NPT Aumentar ingesto VO e por SNE e diminuir NPT Esquema sugerido: - NPT dias alternados - NPT 3 x/semana - NPT 2 x/semana Considerar aumento NPT se: - perda 1 Kg /semana - diarria > 600g/dia ou anormalidades laboratoriais

- Absoro intestinal mxima - Necessidade ou no de NPT acessria - Necessidade de aumento de calorias dieta/vitaminas

Se dependente NPT, considerar: - NPT DOMICILIAR/NPT NOTURNA - controles laboratoriais e clnico. Monitorar complicaes hepticas e relacionadas ao cateter Considerar nova cirurgia/transplante

SIC - Recomendaes Dietticas dos Macronutrientes AGA Gatroenterology, 2003 _______________________________________ Colon + Clon CH CH complexo Varivel 30-35 Kcal/Kg/dia 30-35 Kcal/Kg/dia Fibra solvel Gordura TCM/TCL 20-30% do VET TCL 20-30% do VET

Protena

Protena intacta Protena Intacta 1 1,5 g/kg/dia 1 1,5 g/kg/dia _________________________________________________

SIC Prescrio Diettica Tranplantation Proceedings , 2002 ___________________________ Clon + Clon _________________________________ CH 50-60% 40-50% Gordura 20-30% 30-40% Protena 20-30% 20-30% Lquidos isotnico/hiposmolar isotnico/alto sdio __________________________________