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Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri Faculdade de Cincias Biolgicas e da Sade Curso de Odontologia Disciplina: Endodontia II Responsvel: Prof. Dr. Janir Alves Soares Tema: Protocolo de Tratamento Local e Sistmico para as Patologias Endodnticas Sintomticas PARTE I PULPITE AGUDA. Introduo O tecido pulpar pode experimentar variado quadro de alteraes patolgicas, contudo, as doenas da polpa so em sua maioria de natureza inflamatria (pulpites). A iniciao e progresso das pulpites depende de particularidades inerentes ao agente agressor e das condies de vida momentnea e pregressa deste tecido. Ademais, deve-se ressaltar as caractersticas particulares da polpa dentria em relao outros tecidos conjuntivos do corpo humano, tais como paredes rgidas (formada por dentina), circulao do tipo terminal (principal aporte sangneo entra e sai atravs do forame) e consequentemente escassa circulao colateral. Portanto, ao longo da sua existncia, a polpa dentria, ou melhor, o complexo pulpodentinrio, est sob as influncias das condies adversas da cavidade bucal, a qual, de sua parte, sofre alteraes, traduzindo em variabilidade morfolgica, que o resultado de dois importantssimos processos: 1) o seu prprio envelhecimento fisiolgico associado ou no aos 2) mecanismos de defesa deste tecido. Estes dois eventos so desencadeados por fatores tais: crie dentria; desgastes dentrios;procedimentos operatrios e restauradores; patologia periodontal (bolsa periodontal, retrao gengival);tratamento periodontal (raspagem e alisamento radicular); movimentao dentria induzida; traumatismos dentrios e outras causas.

Os aspectos morfolgicos que podem influenciar a iniciao e propagao das pulpites so: espessura dentinria;dimetro dos tbulos dentinrios, esclerose dentinria; tratos mortos; dentina reacional; volume da cavidade pulpar; celularidade pulpar, fibrose e hialinizao; vascularizao/inervao pulpar e calcificaes distrficasda polpa. Portanto, percebe-se claramente, que a ao simultnea e cumulativa dos mecanismos de defesa e do envelhecimento pulpar, conduz o tecido pulpar a reagir no sentido de manter a sua vitalidade. Em resposta a tais condies, ocorre:1-aumento da espessura dentinria; 2diminuio do dimetro dos tbulos dentinrios; 3-reduo da eficincia do fludo dentinrio, no que refere a quantidade, qualidade e velocidade de fluxo; 4-reduo da celularidade, do nmero de vasos e nervos; e 5-aumento do componente fibroso 1-Alteraes pulpares: Classificao clnica e critrios de diagnstico. A variabilidade temporal e espacial do processo inflamatrio, em decorrncia das particularidades do binmio agressor/hospedeiro, no permite uma previsibilidade diagnostica clnica de um quadro microscopicamente instalado. Por conseguinte, a correlao dos aspectos clnicos com os microscpicos so mais uma exceo do que regra. Histologicamente, pode-se verificar os seguintes quadros patolgicos: Hiperemia pulpar Pulpite aguda serosa Pulpite aguda purulenta Pulpite crnica ulcerada Pulpite crnica hiperplsica Reabsoro interna Calcificao distrfica Necrose pulpar No obstante, na clnica endodntica, o possvel diagnstico das pupites baseia-se principalmente, na interpretao dos achados obtidos mediante anamnese e exame clnico auxiliado pelos testes de sensibilidade pulpar. O exame radiogrfico apresenta valor relativo. 1.1-Cadeia de procedimentos de diagnstico:

1-A polpa est normal, com vitalidade e assintomtica ? 2-A polpa est alterada ? 3-Qual a natureza da alterao: Inflamatria, por envelhecimento precoce ou reabsoro interna ? 4- A patologia pulpar , clinicamente, reversvel ou irreversvel ? 5-O tratamento conservador est recomendado ? 1.2-Situaes pulpares a serem diagnosticadas clinicamente : 1.2.1- polpa normal 1.2.2- Polpa alterada 2.1- pela inflamao: reversvel normalidade irreversvel normalidade 2.2- pelo envelhecimento precoce 2.3- pela reabsoro interna 1.2.3. Polpa necrosada: por liquefao ou coagulao 1.3-Como diagnosticar as alteraes pulpares ?: Pela Sintomatologia: Dor provocada ou espontnea. Positiva e/ou exacerbada pelos Testes de sensibilidade pulpar: (Trmico: calor/frio; eltrico: pulp test; teste mecnico na dentina exposta). Pela presena e intensidade da circulao sangnea : Avaliada pelo Laser Doppler Fluxomtrico. 13.3. Clinicamente:

Pode-se verificar leses por crie, restauraes extensas, recidivas por crie, fraturas de restauraes ou coronrias, exposio dentinria cervical. Visualizao direta da polpa mediante exposio patolgica ou teraputica Exame radiogrfico. Radiograficamente, nota-se: leses por crie prximas cavidade pulpar, preparo cavitrio profundo, restauraes sem proteo do complexo dentino-pulpar. Observao: Nas alteraes pulpares por inflamao, as caractersticas sintomticas e os aspectos macroscpicos do tecido pulpar exposto so de substancial valor diagnstico e prognstico, conquanto o exame radiogrfico seja muito limitado. Nas alteraes pulpares por envelhecimento precoce, os achados clnicos e radiogrficos so fundamentais para o diagnstico e prognstico. 1.4-Aspectos macroscpicos de normalidade pulpar ou reversibilidade normalidade, mediante exposio da polpa dentria: A polpa deve apresentar-se com: Cor rsea plida, estrutura consistente, resistente ao corte, sangramento abundante, sangue de cor vermelho rutilante. Prognosticamente, estes aspectos favorecem o tratamento conservador, a exemplo da proteo pulpar direta, curetagem pulpar ou pulpotomia com hidrxido de clcio. 1.5- Evoluo clnica das alteraes pulpares inflamatrias Pela ordem natural dos eventos ocorreria a seguinte evoluo patolgica: Hiperemia pulpar Pulpite reversvel pulpite transicional pulpite irreversvel Necrose pulpar. Elementos Diagnsticos Pulpite Reversvel Pulpite Transicional

Polpa Normal

Pulpite Irreversvel

Qualidades da Dor Assintomtica (tipo, intensidade, freqncia, localizao)

Dor provocada, Espontnea, curta durao moderada, contnua ou intermitente; se provocada a durao prolongada.

Espontnea, severa, contnua, duradoura, picos pulsteis, difusa ou localizada, por vezes reflexa. Exacerbada em posio horizontal

Exacerbada pelo frio. Cor rsea plida, sangramento ao Aspectos clnicos toque, abundante, teciduais vermelhoIdem anterior visualizao direta rutilante, resistente ao corte, consistente Resposta Analgsicos/anti- No precisa inflamatrios Resposta Antibiticos No recomendado

alguns aspectos teciduais semelhante ao estdio anterior

Sangramento discreto ou ausente, com cor escura ou muito clara. Consistncia pastosa, liqefeita

Resposta positiva

Relativa Eficcia

Refratria aos analgsicos

No recomendado

No recomendado

No recomendado

Tratamento

Nenhum

Conservador: proteo pulpar direta ou Favorvel indireta, pulpotomia curetagem, pulpotomia

Radical: Biopulpectomia

1.6-Polpa alterada por envelhecimento precoce: Dados clnicos: sensibilidade reduzida, desgaste dentrio, crie, restauraes, fraturas, doena periodontal e dados anamnsicos (trauma, tratamento ortodntico e cirrgico). Observao direta do tecido pulpar: reduzido sangramento e aspecto muito consistente. Aspectos radiogrficos: Espessura dentinria aumentada; cavidade pulpar irregular; ndulos pulpares 1.7-Polpa alterada pela reabsoro interna: Ocorre somente em polpas vivas e inflamadas, com histria de trauma, crie, extensos preparos cavitrios e/ou traumatismos e uso de aparelhos ortodnticos. Resposta normal aos testes de sensibilidade pulpar. 1.8.-Polpa necrtica: Corresponde a perda parcial ou total da vitalidade do tecido pulpar, o qual pode ou no responder aos testes de sensibilidade pulpar. Portanto, nem sempre polpa assintomtica polpa necrtica. O diagnstico deve estar fundamentado na ausncia de fluxo sangneo.

Nota: Nas pulpites com sintomatologia espontnea, o tratamento de urgncia consiste em estabelecer via de drenagem do exsudato inflamatrio. Assim, pode-se realizar a pulpotomia ou a pulpectomia, seguindo-se na mesma sesso de preparo biomecnico e obturao dos canais radiculares. Exemplos de possveis condutas a serem adotadas na clnica endodntica em funo da intensidade da dor e da condio de comunicao entre a cavidade pulpar e a bucal: Exemplo 1: Sempre que existe dor espontnea, a cavidade pulpar est isolada da bucal, quer seja por dentina ou obstruo da exposio pulpar por alimentos. Assim, frente dor intermitente, sugerindo uma pulpite transicional, o tratamento pode, inicialmente, limitar-se remoo da causa, restaurao temporria e aguardar pela resoluo conservadora, por aproximadamente 1 semana. Exemplo 2: Se a dor for do tipo contnua, deve-se intervir diretamente na polpa, realizando-se a pulpotomia ou pulpectomia, na dependncia de ser uma Pulpite sintomtica reversvel ou irreversvel, respectivamente. Aps a pulpotomia deve-se aplicar uma bolinha de algodo com corticosteride (Otosporin) ou com eugenol (remover bem o excesso em gaze), seguido de selamento coronrio. O tratamento endodntico definitivo deve ser realizado o mais breve possvel. Exemplo 3: Se a dor Provocada e sem exposio pulpar direta, no precisa intervir diretamente na polpa dentria. O procedimento clnico consistir em remover cries, trocar restauraes ou proteger a dentina exposta. Ex: hipermia pulpar ou pulpite reversvel. Exemplo 4: Se a dor provocada e est associada exposio pulpar direta, torna-se imperativo a interveno direta na polpa dentria. Esse quadro tpico das pulpites assintomticas, representadas pela pulpite crnica hiperplsica (plipo pulpar) e pela pulpite crnica ulcerada (ulcera pulpar) Consideraes finais Na alterao pulpar pelo envelhecimento precoce, orienta-se para a remoo das causas promotoras deste processo. Se houver sintomatologia espontnea associada faz-se o tratamento endodntico radical, ou seja, a pulpectomia, preparo biomecnico e obturao dos canais radiculares. A alterao pulpar pela reabsoro interna requer pronto tratamento endodntico radical. PARTE II Periapicopatias agudas de origem endodntica Protocolo de tratamento local e sistmico Classificao das Periapicopatias Periapicopatias Inflamatrias:

Pericementite apical (aguda ou crnica) Abscesso dento-alveolar (agudo ou crnico) Granuloma apical Cisto apical As periapicopatias agudas podem ser causadas por fatores: Biolgicos: microrganismos e seus bioprodutos e produtos da decomposio pulpar. Mecnicos: sobre-instrumentao, sobre-obturao, ocluso traumtica, movimentos ortodnticos, traumatismos acidentais. Qumicos: Extruso de irrigantes, medicao intracanal, cimentos endodnticos Diagnstico e Tratamento das Periapicopatias Agudas: No diagnstico das periapicopatias agudas, a anamnese e o exame clnico so fundamentais. O exame radiogrfico tem pouca contribuio; seu valor relativo. O diagnstico deve basear-se no entendimento da existncia de relao de causa/efeito. Na anamnese, informaes importantes so obtidas da queixa principal (Q.P.), histria pregressa (H.P) e atual da doena (H.D.A.). No Exame Clnico, realizar a inspeo, Palpao, Percusso, Mobilidade dentria e sondagem periodontal. 1- Pericementite Apical Aguda Origem Microbiana A agresso gera fenmenos vasculo-exsudativos que provocam a sensao de extruso dentria. O fato de no haver uma interao de neutrfilos com os microrganismos, existe apenas um exsudato seroso (ausncia de Exsudato Purulento). Sinais: Clinicamente pode-se observar restauraes com infiltraes e/ou fraturas, cries, escurecimento da coroa dentria, bolsa periodontal , facetas de desgaste. Sintomas: Dor espontnea e discreta, localizada, s vezes pulstil. Sensibilidade percusso, ligeira extruso dentria, discreta mobilidade. Tratamento Local: Anestesia, Abertura coronria, Isolamento absoluto, Neutralizao com soluo de Dakin ou Milton, patncia apical com LK#10,15 ou 20, aguardar pela drenagem (5 a

10 minutos), irrigao, suco e secagem. Aplicar bolinha de algodo seca na entrada dos canais radiculares, selamento coronrio e alvio oclusal. Tratamento Sistmico: Prescrio de analgsicos 24 a 48 horas apenas Somente enquanto houver dor Ex: AAS, dipirona, paracetamol. Tomar 01 comprimido de 04/04 horas, enquanto houver dor. Prescrio de antibiticos: Normalmente desnecessria mediante adequado tratamento local. 2- Abscesso dentoalveolar agudo inicial (fase apical) A pericementite apical aguda pode evoluir para a formao de microabscessos apicais que se confluem e ocupam a regio adjacente ao pice dentrio, originando ento o abscesso dentoalveolar agudo inicial. Clinicamente no existe diferencia entre esse quadro clnico/patolgico e a pericementite apical aguda. O diagnstico preciso apenas histolgico, devido a presena de exsudato purulento na regio periapical. Sinais clnicos: Discreta Mobilidade Dental, Congestionamento da Mucosa Apical, Ausncia Evidente de Edema. Sintomas: Intensa Dor Espontnea, Pulstil e Localizada, Acentuada Sensibilidade ao Toque, Extruso Dental, Sensibilidade Palpao Apical, Ausncia de Sensibilidade Pulpar. Tratamento Local: Anestesia, Abertura coronria, Isolamento absoluto, Neutralizao com soluo de Dakin ou Milton, patncia apical com LK#10,15 ou 20, aguardar pela drenagem (5 a 10 minutos), irrigao, suco e secagem. Aplicar bolinha de algodo seca na entrada dos canais radiculares e Selamento coronrio, alvio oclusal. Tratamento Sistmico: Prescrio de analgsicos/anti-inflamatrios, enquanto houver dor. Fazer uso medicao por aproximadamente 48 horas. Observar quadro 1. Prescrio de antibiticos: Antibioticoterapia conforme quadro 2. 3- Abscesso dentoalveolar agudo em evoluo (fase ssea , subperiosteal, flegmatosa). O exsudato purulento est difuso pela medular ssea e adjacente ao subperisteo. Os tecidos moles estaro edemaciados, duros, mas sem permeio de pus. a fase flegmatosa do abscesso periapical. Sinais: Restauraes, Cries, Mobilidade Dental, Congestionamento da Mucosa Apical, Face Avermelhada, Edema Consistncia Firme, Lenhoso, Face Lisa e Brilhante

Sintomas: Intensa Dor Espontnea, Pulstil e Difusa, Sensibilidade ao Toque - Extruso Dental, Sensibilidade Pulpar Negativa, Edema Doloroso Palpao, Trismo, Face Hipertrmica, Linfoadenopatia, Febre, Mal Estar, Cefalia e Prostao. Tratamento Local: Anestesia, Abertura coronria, Isolamento absoluto, Neutralizao com soluo de Dakin ou Milton, Patncia apical com LK#10,15 ou 20, aguardar pela drenagem via canal radicular (por 5 a 10 minutos), irrigao, suco e secagem. Aplicar bolinha de algodo seca na entrada dos canais radiculares, selamento coronrio, alvio oclusal. Tratamento Sistmico: Prescrio de analgsicos/anti-inflamatrios/anti-pirticos, enquanto houver dor e febre. Observar quadro 1. Prescrio de antibiticos: Antibioticoterapia conforme quadro 2. 4- Abscesso dentoalveolar agudo evoludo (subcutneo ou submucoso - fistulizao) Sinais: Edema pronunciado, localizado e flutuante, acentuada mobilidade dentria, halitose. Sintomas: Dor moderada e pulstil, acentuada extruso dentria, sensibilidade ao toque, ausncia de sensibilidade pulpar, cefalia, febre e mal estar. Tratamento Local: Anestesia, Abertura coronria, Isolamento absoluto, Neutralizao com soluo de Dakin ou Milton, patncia apical com LK#10,15 ou 20, aguardar pela drenagem via canal radicular (por 5 a 10 minutos), irrigao, suco e secagem. Aplicar bolinha de algodo seca na entrada dos canais radiculares, selamento coronrio, alvio oclusal. Tratamento Sistmico: Prescrio de analgsicos/anti-inflamatrios/anti-pirticos, enquanto houver dor e febre. Prescrio de antibiticos: Antibioticoterapia conforme quadro anexo. Quadro 1- Analgsicos/anti-inflamatrios utilizados no tratamento sintomtico das periapicopatias agudas. Opo de Analgsicos Antiinflamatrios Dipirona

Intensidade da Dor

Mecanismo de Ao Perifrica

Apresentao Comercial

Frmula Farmacutica

Posologi a

Dor leve moderada

Depresso Nociceptor

Dipirona Sdica Comp. 500mg 04/04 Hs Dip. magnsica Soluo Oral

(Analgsicos) Inibem as AAS COX-1 Paracetamol e COX-2 Dor intensa Severa (Analgsicos Antiinflamatrios Anti-pirticos) Inibe Fosfolipase A2 1 opo: AES Betametasona Dexametasona

Anador

Buferin Pacemol

Comp. 500mg 04/04 Hs Sol. Oral

Comprimidos 0,5/2mg Celestone Decadron Comp. 0,5/0,75/4mg Ampolas 2/4/8mg

12/12 Hs 24/24 Hs Dose nica

2 opo: AINES Inibidores Seletivos da COX-2 Celebra Celecoxib Vioxx Rofecoxib Arcoxia Etoricoxib

Cpsulas 100/200mg Comp. 12,5/25/50mg Comprimidos 120mg 12/12 Hs 24/24 Hs

Depresso Nociceptor

Diclofenaco Sdico

Comp. 50mg Voltaren Ampolas 75mg 3 Opo AINES Oxicanas Piroxicam Meloxican 06/06 Hs

Inibem as COX-1 e COX-2

Feldene Inflamene Movatec

Cpsulas 20mg Comp. 10/20mg Comp. 7,5/15mg

06/06 Hs 12/12 Hs 24/24 Hs

Comp. 600mg Motrin 4 opo: AINES Inibem as COX-1 e COX-2 Naproxeno Naprosyn Comp. 250/500mg Ibuprofeno, cetoprofeno, Diclofenacos Artril Profenid Cataflan Comp.300/600m g Comp. 100mg Drgeas 50mg 06/06 Hs

Quadro 2- Principais antibiticos utilizados no tratamento das infeces periapicais agudas. Apresentao Frmula Comercial Farmacutica

Grupo Qumico

Local de Ao

Alternativas de Antibiticos

Posologi a

Penicilinas

Sntese da Parede Celular

Penicilina V Pen-Ve-Oral (Fenoximetilpenicilina Meracilina Potssica)

Comprimidos 500mg Soluo Oral

Atua no Semi-sintticas PeptidoGlicano

06/06 Hs

Amoxicilina

Amoxil

Comp. 250/500mg

08/08 Hs

Comprimidos 500mg Ampicilina Binotal Sol. Oral Penicilinas Resistentes Soluo Oral Oxacilina* Staficilin-N Comprimidos 08/08 Hs 500mg 06/06 Hs

(Isoxazolilpenicilinas)* Cpsulas 250/500mg

Dicloxacilina* Dicloxacilina

08/08 Hs

Amoxicilina + Clavulonato de potssio

Clavulin Clavoxil

Comprimidos 500mg

08/08 Hs

Sntese da Cefalosporinas Parede Celular

1 Gerao Cefalexina Cefradoxil

Keflex Cefalexina Cefamox

Drgeas 500/1000mg Cpsulas 250/500mg Cpsulas 500mg 06/06 Hs 08/08 Hs

06/06 Hs

2 Gerao Cefaclor Ceclor

Comp. 250/500mg

3 Gerao Cefotaxima

Clarofan

Ampolas 500mgUso Hospitalar

Sntese ProticaSub-unidades 50S Estolato de Eritromicina Ilosone Estearato de Eritromicina

Drgeas 250/500mg Pantomicina Suspenso 50mg/5ml 06/06 Hs

Macroldeos

Cpsulas 250mg

12/12 Hs

Drgeas 500mg Cpsulas 250mg Azitromicina Zitromax Comp. 250/500mg Comp. 250/500mg 12/12 Hs

Claritromicina

Klaricid

12/12 Hs

Sntese Lincosaminas Protica Consideraes Finais: Clindamicina Dalacin C

Cpsulas 150/300mg

08/08 Hs

As cefalosporinas so classificadas em geraes, de acordo com a sua evoluo e espectro de ao: Ex: Cefotaxima - 3a. gerao. O Cefaclor - 2a. gerao. A Cefalexina 1a. gerao. Os da primeira gerao so muito eficazes contra bactrias gram-positivas, enquanto os da 3 gerao contra gram-negativas.

Um dos efeitos colaterais dos NSAIDs esto relacionados a mucosa gstrica e rins. Atuam inibindo a cicloxigenase tecidual a produzirem PGE2. Existe a Cicloxigenase tecidual constitutiva - (COX1) - que produz PGE2 protetora do tecido, e a outra cicloxigenase inflamatria patolgica - (COX-2). A cicloxigenase constitutiva apresenta ao protetora sobre os tecidos, a exemplo da mucosa gstrica e os nefrons (rim).

Mecanismos de ao: A PG estimula a secreo de muco e bicarbonatos, reduz a secreo cida e modula o fluxo sangneo, promovendo a vasodilatao.

Com relao a ao do AAS sobre a agregao plaquetria e coagulao, o fato reside na concentrao do frmaco e o tipo de clula onde atua. Assim, a TXA2 inibe adeso das plaquetas enquanto a PGI2 aumenta adeso plaquetaria: AAS inibe a sntese de Cox1, diminuindo a sntese de TXA2 por 7 a 10 dias nas plaquetas, enquanto no endotlio a sntese de PGI2 recuperada e s afetado por altas doses de AAS. Isso explica o porque em baixas doses 100mg- de AAS tem-se reduzido a agregao plaquetria sem alterar o tempo de coagulao.

Ordem decrescente de irritao gstrica provocada pelos NSAIDs: Diclofenacos > Naproxeno > Ibuprofeno.

6-Formas farmacuticas de apresentao mais irritantes mucosa gstrica: Tabletes > cpsulas > soluo > suspenso > liberao lenta (SR) > entricos cobertos (coated). Referncias bibliogrficas: 1- ANDRADE, E.D. Teraputica medicamentosa em odontologia. Artes Mdicas. 4 edio, 2002. 2-Consolaro, A. Alteraes pulpares - correlaes clnico-radiogrficas e microscpicas In: LEONARDO, M.R., LEAL, J.M.Endodontia: tratamento de canais radiculares. 3. ed. So Paulo: Panamericana., 1998. Cap.3. p.41-61. 3-De Deus, Q.D. Alteraes pulpares. Endodontia, 5a. ed. 1992, seo 3. P.125-138. 4- COHEN, S., BURNS, R.C. Caminhos da Polpa. 7 ed. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan S.A. 1998. 5-ESTRELA, C., FIGUEIREDO, J. A.P. Endodontia: Princpios biolgicos e mecnicos. 1.ed. So Paulo: Ed. Artes mdicas, 1999. 6-LEONARDO, M.R., LEAL, J.M. Endodontia: tratamento de canais radiculares. 3 ed. So Paulo: Ed. Panamericana, 1998. 7- LOPES, H.P., SIQUEIRA Jr, J.F. Endodontia: Biologia e Tcnica. 1 ed. So Paulo: Ed. Medsi, 1999. 8- RANG, H.P., DALE, M.M., RITTER, J.M. Pharmacology, Third Edition, International Student Edition. Churchill Livingstone, 1995. Diamantina, 09 de Maro de 2009. ________________________ Janir Alves Soares Endodontia/DO/FCBS