COMANDO DA AERONUTICA

CENTRO DE INVESTIGAO E PREVENO

DE ACIDENTES AERONUTICOS


















RELATRIO FINAL
A - N 006/CENIPA/2011




OCORRNCIA: ACIDENTE
AERONAVE: PT-RFU
MODELO: EMB-810C
DATA: 03 JUL 2009

RF A-006/CENIPA/2011 PT-RFU 03 JUL 2009

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ADVERTNCIA





Conforme a Lei n 7.565, de 19 de dezembro de 1986, Artigo 86, compete ao Sistema de
Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos SIPAER planejar, orientar, coordenar,
controlar e executar as atividades de investigao e de preveno de acidentes aeronuticos.
A elaborao deste Relatrio Final foi conduzida com base em fatores contribuintes e
hipteses levantadas, sendo um documento tcnico que reflete o resultado obtido pelo SIPAER em
relao s circunstncias que contriburam ou podem ter contribudo para desencadear esta
ocorrncia.
No foco do mesmo quantificar o grau de contribuio dos fatores contribuintes,
incluindo as variveis que condicionaram o desempenho humano, sejam elas individuais,
psicossociais ou organizacionais, e que interagiram, propiciando o cenrio favorvel ao acidente.
O objetivo exclusivo deste trabalho recomendar o estudo e o estabelecimento de
providncias de carter preventivo, cuja deciso quanto pertinncia a acat-las ser de
responsabilidade exclusiva do Presidente, Diretor, Chefe ou o que corresponder ao nvel mais alto
na hierarquia da organizao para a qual esto sendo dirigidas.
Este relatrio no recorre a quaisquer procedimentos de prova para apurao de
responsabilidade civil ou criminal; estando em conformidade com o item 3.1 do Anexo 13 da
Conveno de Chicago de 1944, recepcionada pelo ordenamento jurdico brasileiro atravs do
Decreto n 21.713, de 27 de agosto de 1946.
Outrossim, deve-se salientar a importncia de resguardar as pessoas responsveis pelo
fornecimento de informaes relativas ocorrncia de um acidente aeronutico. A utilizao deste
Relatrio para fins punitivos, em relao aos seus colaboradores, macula o princpio da "no
autoincriminao" deduzido do "direito ao silncio", albergado pela Constituio Federal.
Consequentemente, o seu uso para qualquer propsito, que no o de preveno de futuros
acidentes, poder induzir a interpretaes e a concluses errneas.







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NDICE
SINOPSE............................................................................................................................... 4
GLOSSRIO DE TERMOS TCNICOS E ABREVIATURAS................................................ 5
1 INFORMAES FACTUAIS.............................................................................................. 6
1.1 Histrico da ocorrncia.................................................................................................... 6
1.2 Danos pessoais ............................................................................................................... 6
1.3 Danos aeronave ........................................................................................................... 6
1.4 Outros danos................................................................................................................... 6
1.5 Informaes acerca do pessoal envolvido....................................................................... 6
1.5.1 Informaes acerca dos tripulantes.............................................................................. 6
1.5.2 Aspectos operacionais.................................................................................................. 7
1.6 Informaes acerca da aeronave .................................................................................... 8
1.7 Informaes meteorolgicas............................................................................................ 8
1.8 Auxlios navegao....................................................................................................... 8
1.9 Comunicaes................................................................................................................. 8
1.10 Informaes acerca do aerdromo................................................................................ 8
1.11 Gravadores de voo ........................................................................................................ 8
1.12 Informaes acerca do impacto e dos destroos .......................................................... 8
1.13 Informaes mdicas, ergonmicas e psicolgicas....................................................... 8
1.13.1 Aspectos mdicos....................................................................................................... 9
1.13.2 Informaes ergonmicas .......................................................................................... 9
1.13.3 Aspectos psicolgicos ................................................................................................ 9
1.14 Informaes acerca de fogo .......................................................................................... 9
1.15 Informaes acerca de sobrevivncia e/ou de abandono da aeronave....................... 10
1.16 Exames, testes e pesquisas........................................................................................ 10
1.17 Informaes organizacionais e de gerenciamento ...................................................... 10
1.18 Informaes adicionais................................................................................................ 10
1.19 Utilizao ou efetivao de outras tcnicas de investigao....................................... 10
2 ANLISE .......................................................................................................................... 10
3 CONCLUSO................................................................................................................... 12
3.1 Fatos.............................................................................................................................. 12
3.2 Fatores contribuintes ..................................................................................................... 12
3.2.1 Fator Humano............................................................................................................. 12
3.2.2 Fator Material ........................................................................................................... 113
4 RECOMENDAO DE SEGURANA OPERACIONAL(RSO) ...................................... 113
5 AO CORRETIVA OU PREVENTIVA J ADOTADA.................................................... 14
6 DIVULGAO.................................................................................................................. 15
7 ANEXOS........................................................................................................................... 15
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SINOPSE
O presente Relatrio Final refere-se ao acidente ocorrido com a aeronave PT-
RFU, modelo EMB-810C, em 03 JUL 2009, tipificado como indeterminado.
Aps a decolagem, o piloto efetuou um pouso forado em frente.
A aeronave teve danos graves.
Os pilotos sofreram leses graves.




























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GLOSSRIO DE TERMOS TCNICOS E ABREVIATURAS
AMR Ao Mitigadora Recomendada
ANAC Agncia Nacional de Aviao Civil
CA Certificado de Aeronavegabilidade
CCF Certificado de Capacidade Fsica
CENIPA Centro de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos
CG Centro de Gravidade
CHT Certificado de Habilitao Tcnica
EMBRAER Empresa Brasileira de Aeronutica
IFR Instruments Flight Rules Regras de voo por instrumentos
IFRA Habilitao de voo por instrumentos em avio
INFRAERO Empresa Brasileira de Infraestrutura Aeroporturia
INSPAC Inspetor de Aviao Civil
Knot Unidade de velocidade uma milha nutica por hora
MLTE Multimotor terrestre
PIR Plano de Implementao de RSO
PPR Piloto Privado Avio
RBHA Regulamento Brasileiro de Homologao Aeronutica
RPM Rotao por minuto
RSO Recomendao de Segurana Operacional
SAMU Servio de Atendimento Mvel de Urgncia
SBBE Designativo de localidade Aerdromo de Belm, PA
SBIZ Designativo de localidade Aerdromo de Imperatriz, PA
SERIPA Servio Regional de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos
SIPAER Sistema de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos
VFR Visual Flight Rules Regras de Voo Visual
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Modelo: EMB-810C
Matrcula: PT-RFU AERONAVE
Fabricante: EMBRAER
Operador:
Heringer Txi-Areo Ltda.
Data/hora: 03 JUL 2009 / 18:35 UTC
Local: Aerdromo de Imperatriz (SBIZ)
Lat. 053121S Long 0472646W
OCORRNCIA
Municpio UF: Imperatriz MA
Tipo:
Indeterminado
1 INFORMAES FACTUAIS
1.1 Histrico da ocorrncia
A aeronave decolou do aerdromo de Imperatriz, MA (SBIZ) para o aerdromo de
Belm, PA (SBBE), s 15h35min, com dois pilotos.
Logo aps a decolagem, o piloto efetuou um pouso forado em local desabitado e
parou a 900m do limite da pista.
1.2 Danos pessoais
Leses Tripulantes Passageiros Terceiros
Fatais - - -
Graves 02 - -
Leves - - -
Ilesos - - -
1.3 Danos aeronave
A aeronave teve danos graves.
1.4 Outros danos
No houve.
1.5 Informaes acerca do pessoal envolvido
1.5.1 Informaes acerca dos tripulantes
Horas voadas
Discriminao PILOTO COPILOTO
Totais 5.597:15 4.276:00
Totais nos ltimos 30 dias 39:45 32:00
Totais nas ltimas 24 horas 03:30 03:40
Neste tipo de aeronave 152:30 23:35
Neste tipo, nos ltimos 30 dias 01:05 04:45
Neste tipo, nas ltimas 24 horas No informado 03:35
Obs.: Os dados relativos s horas voadas foram informados pelo
operador da aeronave.
1.5.1.1 Formao
O piloto realizou o curso de Piloto Privado Avio (PPR) no Aeroclube de Joinvile,
em 1996.
O copiloto realizou o curso de Piloto Privado Avio (PPR) no Aeroclube do Par,
em 1991.
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1.5.1.2 Validade e categoria das licenas e certificados
Os pilotos possuam licena de Piloto de Linha Area Avio (PLA) e estavam com
os Certificados de Habilitao Tcnica (CHT) de aeronaves multimotoras terrestres (MLTE)
e de voo por instrumentos (IFRA) vlidos.
1.5.1.3 Qualificao e experincia de voo
Os pilotos estavam qualificados e possuam experincia suficiente para realizar o
tipo de voo, j tendo operado nas localidades de origem e de destino por diversas vezes,
tanto em perodo diurno, como noturno, porm com outro tipo de aeronave.
1.5.1.4 Validade da inspeo de sade
Os pilotos estavam com os Certificados de Capacidade Fsica (CCF) vlidos.
1.5.2 Aspectos operacionais
No dia do acidente, a aeronave realizou, inicialmente, a etapa Belm-Imperatriz.
Em Belm (SBBE), a aeronave foi abastecida com 365 lt de combustvel. Durante a
etapa de 1 hora e 50 minutos, a aeronave consumiu 184 lt, considerando-se um consumo
de 100 lt/h.
No manifesto de carga do primeiro trecho, estava registrado um peso de 289 kg,
referentes ao combustvel, que, na realidade, deveria ser de 263 kg (365 lt).
Em Imperatriz (SBIZ), a aeronave foi abastecida com 206 lt para a etapa de volta a
Belm. Acrescido esse valor ao combustvel remanescente, encontra-se a quantidade de
combustvel para a segunda etapa, totalizando 387 lt, equivalente a 279 kg.
O manifesto de carga para esse segundo trecho de voo registrava um peso total da
aeronave de 2062 kg, considerando 210 kg de combustvel.
Alm disso, observando-se o manifesto e efetuando-se os clculos de peso e
balanceamento, previstos no Manual de Operao, verificou-se que a aeronave estava com
38 kg acima do peso mximo zero combustvel e 161 kg acima do peso mximo de
aterragem.
Constatou-se o extravio de uma folha do manifesto de carga, constante do talonrio
numerado, entre os dois manifestos emitidos. O operador no soube informar (sic) o motivo
do extravio da folha do manifesto, incluindo a sua cpia.
No Manual de Operao da aeronave havia uma advertncia que citava: curvas
muito rpidas durante o txi, imediatamente antes da decolagem, podero causar pane
temporria de um dos motores durante a decolagem.
O comandante, durante entrevista, relatou que houve perda de potncia no motor
direito e que o motor esquerdo no sustentou o voo. No foi possvel a realizao de uma
segunda entrevista detalhada naquele momento, em virtude de o estado de sade dos
tripulantes.
O outro piloto, aps a melhoria de seu estado de sade, confirmou a perda de
potncia de um dos motores, porm disse no ter conseguido perceber em qual dos
motores havia ocorrido a pane e que o piloto em comando no disse, quando em voo, em
qual lado havia o problema, apenas que havia perdido o turbo.
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1.6 Informaes acerca da aeronave
A aeronave, de nmero de srie 810383, foi fabricada pela Empresa Brasileira de
Aeronutica (EMBRAER), em 1980.
O certificado de aeronavegabilidade (CA) estava vlido.
As cadernetas de clula, motor e hlice estavam com as escrituraes atualizadas.
A ltima inspeo, do tipo 50 horas, foi realizada em 01 JUL 2009 pela oficina da
Heringer Txi-Areo Ltda., em So Paulo, SP, tendo a aeronave voado 3 horas e 25
minutos aps a inspeo.
Os motores possuam 46 horas e 35 minutos disponveis
No foi encontrada nenhuma discrepncia da aeronave relatada no dirio de bordo.
1.7 Informaes meteorolgicas
No momento do acidente, as condies meteorolgicas estavam satisfatrias para
o voo, com temperatura de 31C, vento calmo, visibilidade acima de 10 km e sem restrio
de teto.
1.8 Auxlios navegao
Nada a relatar.
1.9 Comunicaes
Os pilotos no comunicaram a emergncia Rdio Imperatriz.
1.10 Informaes acerca do aerdromo
O aerdromo era pblico, administrado pela Empresa Brasileira de Infra-Estrutura
Aeroporturia (INFRAERO) e operava sob regras de voo visual (VFR) e por instrumentos
(IFR), diurno e noturno.
A pista era de asfalto, com cabeceiras 07/25, dimenses de 1.798m de
comprimento e 45m de largura e elevao de 131ft.
1.11 Gravadores de voo
No requeridos e no instalados.
1.12 Informaes acerca do impacto e dos destroos
A aeronave parou a 900 metros da cabeceira 25, direita do eixo de decolagem,
dentro da rea patrimonial do aerdromo.









Trajetria da aeronave, at a parada.
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O primeiro impacto contra o solo ocorreu com a ponta da asa esquerda. Em
seguida, o conjunto de hlice esquerdo chocou-se, tambm, contra o solo, fatos que
ocasionaram o desprendimento da ponta da asa e do conjunto de hlice.
A aeronave, aps esses primeiros contatos contra o solo, guinou esquerda e
prosseguiu o seu deslocamento, derrapando por 23 metros at uma concentrao de
arbustos.
Durante esse trajeto, houve o desprendimento completo da asa esquerda e da
hlice direita, e ocorreu ainda a toro da fuselagem, alm do vazamento de todo o
combustvel a bordo da aeronave.
Os destroos ficaram todos dispostos em linha e bem prximos aeronave.
De acordo com as marcas e tores encontradas nas ps das hlices, pode-se
concluir que elas estavam em rotao no momento do impacto e que no foram
embandeiradas para o pouso de emergncia.
O interruptor do magneto do motor esquerdo estava na posio desligado.
A seletora do tanque de combustvel principal direito estava na posio aberta e a
seletora do tanque de combustvel principal esquerdo estava na posio alimentao
cruzada.
O indicador de compensao do leme direcional estava todo para a direita.
O compensador do leme de direo foi encontrado defletido para a esquerda.
1.13 Informaes mdicas, ergonmicas e psicolgicas
1.13.1 Aspectos mdicos
No foram encontrados indcios de alteraes de ordem mdica, contribuintes para
o acidente.
1.13.2 Informaes ergonmicas
Nada a relatar.
1.13.3 Aspectos psicolgicos
No foram encontrados indcios de alteraes de ordem psicolgica contribuintes
para o acidente.
1.13.3.1 Informaes individuais
Nada a relatar.
1.13.3.2 Informaes psicossociais
Nada a relatar.
1.13.3.3 Informaes organizacionais
Nada a relatar.
1.14 Informaes acerca de fogo
No houve fogo.
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1.15 Informaes acerca de sobrevivncia e/ou de abandono da aeronave
Os pilotos sofreram leses no rosto.
Os pilotos usavam apenas o cinto de segurana abdominal.
O corpo de bombeiros da cidade efetuou os procedimentos de segurana e prestou
os primeiros socorros aos pilotos, que foram retirados da aeronave por moradores e
transportados ao pronto socorro municipal pela ambulncia (SAMU).
Os funcionrios da empresa operadora da aeronave, que observavam a
decolagem, acionaram o pessoal da INFRAERO, o veculo contra-incndio do aeroporto e
a ambulncia (SAMU), que chegaram ao local do acidente logo aps os bombeiros da
cidade.
1.16 Exames, testes e pesquisas
Foi realizada a abertura dos dois motores, e, durante a inspeo, no foram
encontradas quaisquer discrepncias que indicassem um mau funcionamento durante a
ocorrncia.
Os seus componentes foram testados em outro motor de mesmo modelo e
apresentaram funcionamento normal.
Em razo de o combustvel ter vazado da aeronave durante o acidente, no foi
possvel coletar amostras, porm foi realizado teste de presena de gua no abastecedor
de combustvel, no sendo constatada anormalidade.
Aps consulta, a EMBRAER informou que a pane temporria, em razo de curvas
durante o txi, poderia acontecer quando a aeronave estivesse abastecida com pequenas
quantidades de combustvel nos tanques.
1.17 Informaes organizacionais e de gerenciamento
Nada a relatar.
1.18 Informaes adicionais
O Manual de Operao da aeronave descrevia, na verificao dos magnetos, antes
da decolagem, que a queda normal, na mxima rotao, de cada magneto era de 100 RPM
e a queda mxima no devia ultrapassar 150 RPM.
Na falta de um dos magnetos do motor esquerdo as velas superiores dos cilindros
2, 4 e 6 e as velas inferiores dos cilindros 1, 3 e 5 deixavam de receber centelhas.
O procedimento previsto para falha do motor em voo (acima de 66 knot) era a de
posicionar a seletora de combustvel do lado do motor inoperante em alimentao
cruzada. A seletora do outro tanque deveria permanecer na posio abre.
O procedimento previsto para falha do motor na decolagem previa o
posicionamento dos manetes de potncia em mnima e parar em frente. Se no ar, pousar
e parar em frente. Desligar o interruptor geral e fechar as seletoras de combustvel.
1.19 Utilizao ou efetivao de outras tcnicas de investigao
No houve.
2 ANLISE
As condies meteorolgicas no tiveram participao no acidente.
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Os aspectos fisiolgicos e psicolgicos tambm no contriburam para a ocorrncia
do acidente.
A anlise dos motores no identificou nenhuma anormalidade que indicasse uma
falha no seu funcionamento em voo, apesar de os pilotos terem declarado que tivesse
ocorrido uma falha do motor direito.
A possibilidade de uma pane temporria, causada por curvas muito rpidas durante
o txi, foi descartada, considerando o abastecimento da aeronave, em torno de 360 lt (75%
da capacidade total).
Levando-se em conta as evidncias coletadas durante a ao inicial e
estabelecendo a relao de causa e efeito na cadeia de eventos, considerou-se que pode
ter havido o esquecimento, por parte do piloto, do interruptor do magneto na posio
desligado, aps a realizao da verificao dos magnetos.
Esse procedimento pode ter provocado, durante a decolagem, a perda de at
150rpm do motor. Pressupe-se a queda em at 150rpm, baseando-se no limite de queda
na rotao para cada magneto previsto no Manual de Operao da aeronave.
Na falta do magneto do motor esquerdo, os 6 cilindros funcionariam com apenas
uma vela em cada, com possvel queima irregular da mistura ar-combustvel.
Provavelmente, essa perda de potncia durante a decolagem poderia dar a falsa
impresso aos pilotos de que o motor estava com falha no turbo compressor.
Quanto ao posicionamento da seletora de combustvel do tanque esquerdo, em
alimentao cruzada, supe-se a possvel execuo de um procedimento previsto para
falha do motor em voo (acima de 66 knot Vi), equivocadamente.
O procedimento correto seria executar os itens de falha do motor na decolagem,
que previa, aps o pouso em frente, desligar o interruptor geral e fechar as seletoras de
combustvel.
Outra evidncia considerada, tambm correlacionada s relatadas anteriormente,
foi a constatao de o compensador do leme estar defletido para a esquerda, com a
correspondente indicao na cabine do piloto, evidenciando a inteno do piloto de corrigir
(contrariar) o movimento de guinada da aeronave para a esquerda, provocada por perda de
potncia no motor esquerdo.
Provavelmente, em razo da perda de potncia no motor, o piloto comandou o
compensador alm do necessrio para a correo de guinada, ocasionando a sada da
aeronave para direita, em voo descoordenado.
Essa inadequada aplicao de comandos pode ter sido consequncia de uma
deficincia na formao e no treinamento dos pilotos.
De acordo com os clculos realizados e, em decorrncia de os manifestos de
carga, concluiu-se que a aeronave estava com o peso acima do permitido, o que deveria
ter sido verificado no planejamento do voo.
As discrepncias encontradas no preenchimento dos manifestos de carga e no
extravio de uma folha do formulrio, conduzem suposio de que a empresa no
realizava o carregamento da aeronave de modo adequado.
O Manual de Operao orienta os tripulantes para o carregamento adequado da
aeronave, garantindo que o peso e o CG fiquem dentro do respectivo envelope, aprovado
pelo fabricante.
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As horas voadas pelos pilotos, nos ltimos 30 dias, indicam baixa frequncia de
vo nesse modelo de aeronave, o que poderia acarretar equvocos na realizao de
procedimentos operacionais, afetando diretamente a segurana de voo.
A situao se agrava quando o piloto opera vrios modelos de aeronaves, o que
poderia causar uma deficincia na realizao dos procedimentos operacionais em razo
das diferenas existentes.
Provavelmente, a superviso das atividades areas no estivesse adequada,
impedindo a verificao das discrepncias e a tomada de aes para mitigar os riscos
decorrentes.
A no utilizao dos suspensrios de segurana pode ter contribudo para o
agravamento das leses sofridas pelos pilotos.
3 CONCLUSO
3.1 Fatos
a) os pilotos estavam com o CCF vlido;
b) os pilotos estavam com os Certificados de Habilitao Tcnica (CHT) vlidos;
c) os pilotos estavam qualificados e possuam experincia suficiente para realizar o
voo;
d) a aeronave estava com o CA vlido;
e) o piloto realizou um pouso forado no prolongamento da pista de decolagem;
f) o dirio de bordo no tinha registrada nenhuma discrepncia relativa ao motor;
g) as cadernetas de clula, motor e hlice estavam atualizadas;
h) a anlise do motor no detectou quaisquer discrepncias em ambos os motores;
i) as condies meteorolgicas estavam satisfatrias no momento do acidente;
j) a chave do magneto esquerdo do motor esquerdo estava na posio desligado,
por ocasio da ao inicial;
k) a chave seletora de combustvel do tanque principal direito estava na posio
aberta;
l) a chave seletora do tanque principal esquerdo estava na posio alimentao
cruzada;
m)o indicador do compensador do leme foi encontrado com deflexo total para a
direita e o compensador do leme de direo, foi encontrado defletido para a esquerda;
n) o manifesto de carga da aeronave tinha registrados excessos de peso nos
limites de peso zero combustvel, decolagem e aterragem;
o) a aeronave teve danos graves; e
p) os pilotos sofreram leses graves.
3.2 Fatores contribuintes
3.2.1 Fator humano
3.2.1.1 Aspecto Mdico
Nada a relatar.
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3.2.1.2 Aspecto Psicolgico
Nada a relatar.
3.2.1.3 Aspecto Operacional
a) Esquecimento do piloto indeterminado
possvel que o piloto tenha deixado a chave do magneto do motor esquerdo na
posio desligado aps a execuo do procedimento de verificao antes da decolagem.
b) Instruo indeterminado
Provavelmente, a instruo recebida pelo piloto no tenha sido adequada,
considerando os procedimentos de emergncia executados pelo piloto.
c) Planejamento gerencial indeterminado
A atividade de carregamento da aeronave pode no ter sido executada de
acordo com as normas estabelecidas, permitindo discrepncia nos registros de peso de
combustvel.
d) Planejamento de voo indeterminado
No foi verificado o excesso de peso de decolagem por ocasio do planejamento
do voo, permitindo uma possvel perda de desempenho da aeronave em caso de voo com
um motor inoperante.
e) Superviso gerencial indeterminado
Provavelmente a superviso das atividades areas no estivesse adequada,
impedindo a verificao das discrepncias no planejamento do voo e a tomada de aes
para mitigar os riscos decorrentes.
3.2.2 Fator Material
No contribuiu.
4 RECOMENDAO DE SEGURANA OPERACIONAL (RSO)
o estabelecimento de uma ao que a Autoridade Aeronutica ou Elo-SIPAER emite
para o seu mbito de atuao, visando eliminar ou mitigar o risco de uma condio latente ou a
consequncia de uma falha ativa.
Sob a tica do SIPAER, essencial para a Segurana Operacional, referindo-se a um
perigo especfico e devendo ser cumprida num determinado prazo.
Recomendaes de Segurana Operacional emitidas pelo SERIPA I
Heringer Txi Areo Ltda., recomenda-se:
RSO (A) 070/2009 SERIPAI Emitida em 31 JUL 2009
1) Adotar procedimento para controle dos manifestos de carga das aeronaves da
empresa, onde dever ser observada a correta numerao do manifesto no ato de sua
emisso, assim como o correto arquivamento dos manifestos emitidos e de suas
respectivas cpias, a fim de coibir possveis extravios.
RSO (A) 071/2009 SERIPAI Emitida em 31 JUL 2009
2) Providenciar a execuo de aulas sobre carregamento de aeronaves aos pilotos
e ao pessoal da coordenao de voo da empresa, onde dever ser abordada a importncia
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do arquivamento e do preenchimento correto dos manifestos de carga, envolvendo a
determinao dos pesos da aeronave e a localizao do centro de gravidade em funo da
carga, a fim de coibir as decolagens acima dos limites de peso, mitigando qualquer dvida
por parte dos integrantes da empresa na execuo desses procedimentos.
RSO (A) 072/2009 SERIPAI Emitida em 31 JUL 2009
3) Providenciar a execuo de aulas sobre emergncias gerais aos pilotos da
empresa, onde devero ser abordados procedimentos de segurana em caso de acidentes
e incidentes aeronuticos, como evacuao da aeronave, utilizao do kit de primeiros
socorros e de sobrevivncia na selva e no mar e a importncia do uso correto de cintos e
suspensrios.
Ao comandante da aeronave, recomenda-se:
RSO (A) 073/2009 SERIPAI Emitida em 31 JUL 2009
1) Cumprir instruo sobre carregamento de aeronaves, onde devero ser
revisados todos os procedimentos previstos para o carregamento adequado das
aeronaves, como o clculo dos pesos constantes dos manifestos de carga e a localizao
do centro de gravidade em funo da carga a bordo.
RSO (A) 074/2009 SERIPAI Emitida em 31 JUL 2009
2) Adotar o uso dos suspensrios em todos os voos que realizar, de modo a
aumentar o nvel de segurana oferecido pelos recursos disponveis nas aeronaves que for
tripular.
Ao copiloto da aeronave, recomenda-se:
RSO (A) 075/2009 SERIPAI Emitida em 31 JUL 2009
1) Cumprir instruo sobre carregamento de aeronaves, onde devero ser
revisados todos os procedimentos previstos para o carregamento adequado das
aeronaves, como o clculo dos pesos constantes dos manifestos de carga e a localizao
do centro de gravidade em funo da carga a bordo.
RSO (A) 076/2009 SERIPAI Emitida em 31 JUL 2009
2) Adotar o uso dos suspensrios em todos os voos que realizar, de modo a
aumentar o nvel de segurana oferecido pelos recursos disponveis nas aeronaves que for
tripular.
5 AES CORRETIVAS OU PREVENTIVAS J ADOTADAS
1) Providenciado o Plano de Implementao de Recomendao de Segurana
Operacional (PIR) para os tripulantes e para a Heringer Txi-Areo Ltda. constitudo das
RSO citadas no item n4 deste relatrio e encaminha das por meio dos Ofcios N 262, 263
e 264/INV, em 03/08/2009, por ocasio da emisso do RAI.
2) A Heringer Txi Areo Ltda. respondeu ao PIR citado acima, em 18 AGO 2009,
acatando integralmente as RSO de n070, 071 e 072.
3) Por ocasio da realizao da auditoria de segurana operacional especial, em
22 SET 2009, foram emitidas as seguintes Aes Mitigadoras Recomendadas (AMR) pelo
SERIPA I ao Diretor de Operaes da Heringer Txi Areo Ltda.
AMR 049/2009 SERIPA I Emitida em 28/09/2009
RF A-006/CENIPA/2011 PT-RFU 03 JUL 2009

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a) Checar, no quadro de tripulantes da empresa, a situao dos pilotos, a fim de
recuperar a experincia recente para cada tipo ou classe de equipamento envolvido,
adotando o que prev a seo 135.247 do RBHA 135.
AMR 050/2009 SERIPA I Emitida em 28/09/2009
b) Estabelecer procedimento de controle do quadro de tripulantes com a finalidade
de identificar e possibilitar a correta escalao para a atividade area dos pilotos
qualificados para ministrar instruo de voo no tipo ou classe de aeronave correspondente,
constantes da especificao operativa da empresa.
AMR 051/2009 SERIPA I Emitida em 28/09/2009
c) Providenciar a adequao do Programa de Treinamento Operacional, a fim de
atender legislao aeronutica em vigor, ou seja, a realizao dos voos de verificao de
proficincia devero ser realizados apenas por um INSPAC ou piloto examinador
credenciado.
AMR 052/2009 SERIPA I Emitida em 28/09/2009
d) Providenciar a realizao da verificao de proficincia do piloto no equipamento
EMB 810C com INSPAC ou examinador credenciado.
AMR 053/2009 SERIPA I Emitida em 28/09/2009
e) Estudar a possibilidade de limitar a quantidade de aeronaves a serem operadas
por piloto, ainda que da categoria de aeronaves classe, a fim de garantir uma maior
proficincia na operao dos vrios equipamentos disponveis na empresa.
AMR 054/2009 SERIPA I Emitida em 28/09/2009
f) Envidar esforos para matricular piloto da empresa no Curso de Examinador
Credenciado da ANAC, com a finalidade de agilizar as verificaes de proficincia dessa
empresa.
4) A Heringer Txi Areo Ltda. comunicou, em 11 DEZ 2009, as aes tomadas
pela prpria empresa com relao s AMR de n049, 0 50, 051, 052 e 053, para as quais
foram tomadas providncias adequadas e coerentes ao contedo de cada ao.
6 DIVULGAO
Agncia Nacional de Aviao Civil (ANAC)
Heringer Txi-Areo Ltda.
SERIPA I, II, III, IV, V, VI e VII
7 ANEXOS
No h.
Em, 11 / 03 / 2011