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06/10/13

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Investigao de pseudo-surto da doena de Chagas aguda em Altamira/Par, julho de 2010 A doena de Chagas (DC) uma das consequncias da infeco humana produzida pelo protozorio flagelado Trypanosoma cruzi. Observam-se duas fases clnicas: uma aguda, que pode ou no ser identificada, podendo evoluir para uma fase crnica.1 A transmisso da DC na Amaznia apresenta peculiaridades que obrigam a adoo de um modelo de vigilncia distinto daquele proposto para a rea originalmente de risco da doena no pas. At o momento, no h descrio de vetores que colonizem o domiclio e, por consequncia, h poucos registros de transmisso domiciliar da infeco ao homem. Os mecanismos de transmisso conhecidos na regio compreendem: transmisso oral; transmisso vetorial extradomiciliar; transmisso vetorial domiciliar ou peridomiciliar sem colonizao do vetor.1,2 Para o diagnstico laboratorial na fase aguda da doena so considerados critrios parasitolgicos e sorolgicos. O parasitolgico definido pela presena de parasitos circulantes demonstrveis no exame direto do sangue perifrico, que pode ser feito pelas seguintes tcnicas: exame a fresco; creme leucocitrio, Strout e microhematcrito; lmina corada de gota espessa ou esfregao sanguneo. O critrio sorolgico baseado na presena de anticorpos anti- T. cruzi da classe IgM, quando associada a alteraes clnicas e epidemiolgicas sugestivas. As metodologias utilizadas so a hemaglutinao indireta (HAI), a imunofluorescncia indireta (IFI) e o mtodo imunoenzimtico (ELISA). Conta-se ainda com o diagnstico molecular por meio da reao em cadeia da polimerase PCR (Polymerase Chain Reaction), que de uso restrito e realizado por centros colaboradores, e ainda no utilizado na rotina de vigilncia. O diagnstico na fase crnica essencialmente sorolgico e deve ser realizado utilizando-se um teste de elevada sensibilidade (ELISA com antgeno total ou IFI) em conjunto com outro de alta especificidade. Os testes de HAI, IFI e ELISA so indicados para determinar o diagnstico na fase crnica.1,2 A Organizao Mundial da Sade (OMS) estimou, para o ano de 2009, cerca de dez milhes de pessoas no mundo infectadas pelo parasito da doena de Chagas, distribudas, em sua maioria, em 21 pases da Amrica Latina.3 No Brasil, estima-se em dois a trs milhes de pessoas infectadas.4 Em 2009, segundo dados do Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), foram registrados no pas 250 casos confirmados de doena de Chagas, sendo 236 (94,0%) no estado do Par, onde o municpio de Altamira contribuiu com 10 (4,0%) das notificaes feitas no estado. Define-se caso confirmado de DCA pela presena do T. cruzi circulante no sangue perifrico, identificado por exame parasitolgico direto, com ou sem identificao de qualquer sinal ou sintoma ou por sorologia positiva com anticorpos da classe IgM anti- T. cruzi, na presena de evidncias clnicas e epidemiolgicas indicativas de DCA; ou sorologia positiva com anticorpos da classe IgG anti- T. cruzi por IFI, com alterao na concentrao de IgG de, pelo menos, trs ttulos em um intervalo mnimo de 21 dias, em amostras pareadas; ou ainda soroconverso em amostras pareadas, com intervalo mnimo de 21 dias.1,2 Confirma-se um caso de doena de Chagas crnica na ausncia de quadro indicativo de doena febril nos ltimos 60 dias e presena de exames sorolgicos positivos por dois mtodos de princpios distintos (ELISA, HAI ou IFI), ou; xenodiagnstico, hemocultivo, bipsia ou PCR positivos para T. cruzi.1,2 Em 29 de julho de 2010, o estado do Par informou Gerncia Tcnica da doena de Chagas do Ministrio da Sade sobre 43 casos de DCA, confirmados por exame a fresco no municpio de Altamira e solicitou o apoio da Coordenao Geral de Laboratrios de Sade Pblica (CGLAB) no envio de tcnicos para coordenar as aes de entomologia junto com a equipe do estado e regional de sade. Suspeitava-se de transmisso oral e vetorial. A Gerncia Tcnica do Programa Estadual da Doena de Chagas, da Secretaria Estadual de Sade do Par (SESPA) enviou uma equipe para dar suporte s aes de vigilncia e, simultaneamente, houve o deslocamento de uma equipe do Programa de Treinamento em Epidemiologia Aplicada aos Servios do Sistema nico de Sade (Episus) juntamente com um tcnico da CGLAB para o municpio. O municpio de Altamira est localizado no estado do Par e dista 754 quilmetros da capital Belm. A cidade fica s margens do Rio Xingu e possui uma populao estimada de 98.751 habitantes, com 75,0% deles vivendo na zona urbana. O local onde ocorreu o evento est localizado na zona rural, mais especificamente no Km 28 da BR 230 (Figura 1). Investigao epidemiolgica Os objetivos desta investigao foram: confirmar a ocorrncia do surto de doena de Chagas aguda no municpio de Altamira-PA; descrever o evento por pessoa, tempo e lugar; e propor medidas de controle e preveno. Para isso, realizou-se um estudo descritivo das pessoas com diagnstico positivo para DCA da zona rural do municpio de Altamira-PA, no perodo de 28 de junho a 10 de agosto de 2010. Mtodos A confirmao do surto foi feita por meio da averiguao do diagnstico das pessoas que tiveram resultado positivo para doena de Chagas aguda na investigao conduzida pela equipe local. Para a confirmao do diagnstico foi verificada a tcnica utilizada no exame parasitolgico a fresco das pessoas; entrevista com tcnicos que realizaram os exames e realizao de nova coleta e processamento das amostras das pessoas. As amostras foram processadas pelas tcnicas de exame a fresco, creme leucocitrio, hemaglutinao IgG, ELISA IgG, imunofluorescncia indireta-IgG (IFI-IgG) e imunofluorescncia indireta-IgM (IFI-IgM).

Figura 1 - Localizao da sede de Altamira e do Km 28 da BR 230, no estado do Par, regio da Amaznia Legal, Brasil

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Resultados Das 94 pessoas com diagnstico positivo para DCA, 53 (56,0%) eram do sexo feminino. A mediana de idade foi de 28 anos (mn. 3 meses; mx. 84 anos). Dessas, 6 (6,0%) foram a uma festa e, 5 (83,0%) comeram carne de tatu. Destaca-se que nenhuma das pessoas apresentou sinais ou sintomas compatveis para doena de Chagas aguda. Quando se realizou, pela segunda vez, o exame a fresco para confirmao do diagnstico inicial, percebeu-se que os tcnicos do laboratrio local estavam utilizando o microscpio com uma ocular de aumento de 10x, objetiva aumento de 100x e em leo de imerso. Sendo o mtodo padronizado para leitura de exames a fresco, lmina/lamnula a utilizao da ocular 10x com objetiva 40x sem leo de imerso.5,6 O Laboratrio Central (Lacen) repetiu o exame parasitolgico a fresco e realizou o exame creme leucocitrio em 22 (23,0%), das 94 pessoas. As 22 (100,0%) tiveram resultado negativo nos dois exames (Tabela 1). Das 94 pessoas examinadas, 68 (72,0%) tiveram sangue coletado e enviado para realizao dos exames sorolgicos ELISA-IgG, hemaglutinao-IgG e IFI-IgG e, em seguida, foram enviados para realizao do exame IFI-IgM. Os resultados esto apresentados na Tabela 2.

Tabela 1 - Pesquisa de T. cruzi das pessoas examinadas no municpio de Altamira, estado do Par. Brasil, agosto de 2010

Tabela 2 - Resultado da sorologia para doena de Chagas aguda das pessoas examinadas no municpio de Altamira-PA, agosto de 2010

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Limitaes As lminas de gota espessa produzidas juntamente com o primeiro exame parasitolgico a fresco realizado pela equipe local no foram armazenadas e nem tiveram seus resultados registrados, impossibilitando a comprovao do diagnstico inicial das pessoas examinadas por esse exame em questo. Concluses e recomendaes A no utilizao do mtodo padronizado para o exame parasitolgico a fresco durante os exames realizados entre 7 e 29 de julho de 2010, aliado aos resultados sorolgicos no reagentes, demonstram que os primeiros resultados foram falso-positivos e, desta forma, no houve um surto de doena de Chagas aguda no perodo de 28 de junho a 10 de agosto de 2010, no municpio de Altamira-PA. Alm disso, todas as pessoas com diagnstico positivo para DCA foram assintomticas, diferindo da literatura que demonstra sinais e sintomas especficos para DCA por transmisso oral.7,8 A notificao do possvel surto de doena de Chagas aguda foi feita tardiamente ao Ministrio da Sade, considerando que os mesmos devem ser notificados imediatamente, segundo a Portaria MS/GM n 2.472, de 31 de agosto de 2010. Houve uma mobilizao do estado e do municpio de Altamira frente investigao dos casos, demonstrando que o sistema est sensvel. No entanto, no houve capacidade da equipe local (municpio e regional) em descrever e avaliar o evento, bem como comprovar a existncia do surto, por meio da confirmao do diagnstico das pessoas. Todas as pessoas examinadas nessa investigao no esto infectadas na fase crnica da doena. Foram feitas as seguintes recomendaes: coletar sangue para realizar a sorologia dos outros 26 indivduos que tiveram o primeiro exame parasitolgico positivo para DCA; enviar as amostras de casos suspeitos de DCA aos Laboratrios de Referncia Regional (Lacen) e Nacional (Funed); treinar os tcnicos da vigilncia epidemiolgica de Altamira para a investigao bsica de surtos; capacitar os microscopistas do municpio para o diagnstico de DCA, utilizando os exames parasitolgicos a fresco e da gota espessa.

Referncias 1. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Guia de vigilncia epidemiolgica. 7. ed. Braslia: Ministrio da Sade; 2009. 2. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Consenso brasileiro em Doena de Chagas. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 2005; 38 Suppl3: S1-29. 3. World Health Organization. Working to overcome the global impact of neglected tropical diseases: first WHO report on neglected tropical diseases. Geneva: WHO; 2010. 4. Dias JCP. Chagas disease: success and challenges. Cadernos de Sade Pblica. 2006; 22:2020-2021. 5. Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Doena de Chagas aguda, manual prtico de subsdio notificao obrigatria do SINAN. Braslia: Ministrio da Sade; 2004. 6. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Diretoria Tcnica de Gesto. Manual de Diagnstico Laboratorial da Malria. Braslia: Ministrio da Sade; 2005. 7. Organizao Pan-Americana da Sade. Guia para Vigilncia, Preveno, Controle e Manejo Clnico da Doena de Chagas Aguda Transmitida por Alimentos. Rio de Janeiro: PANAFTOSA-VP/OPAS/OMS; 2009. 8. Beltro HBM, Cerroni MP, Freitas DRCF, ET al. Investigation of two outbreaks of suspected oral transmission of acute Chagas disease in the Amazon region, Par State, Brazil, in 2007. Tropical Doctor. 2009; 39:231-232.

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