Disser Ta Cao Trix y

UNIVERSIDADE DE SO PAULO
HOSPITAL DE REABILITAO DE ANOMALIAS CRANIOFACIAIS

CIRURGIA ORTOGNTICA E PRODUO DA FALA.

TRIXY CRISTINA NIEMEYER

Dissertao apresentada ao Hospital de
Reabilitao de Anomalias Craniofaciais da
Universidade de So Paulo, para obteno do
ttulo de MESTRE em Cincias da Reabilitao.
rea de Concentrao: Distrbios da
Comunicao Humana.

BAURU
2004


CIRURGIA ORTOGNTICA E PRODUO DA FALA.

TRIXY CRISTINA NIEMEYER

Orientadora: Prof. Dr. Katia Flores Genaro

Dissertao apresentada ao Hospital de
Reabilitao de Anomalias Craniofaciais da
Universidade de So Paulo, para obteno do
ttulo de MESTRE em Cincias da Reabilitao.
rea de Concentrao: Distrbios da
Comunicao Humana.

BAURU
2004


R. Silvio Marchione, 3-20
Caixa Postal: 1501
17043-900 Bauru SP Brasil
Telefone: (14) 235-8000

Prof. Dr. Adolpho Jos Melfi Reitor da USP
Prof. Dr. Jos Alberto de Souza Freitas Superintendente do HRAC-USP

Autorizo, exclusivamente, para fins acadmicos e cientficos,
a reproduo total ou parcial desta dissertao.

Trixy Cristina Niemeyer

Bauru, 18 de maio de 2004.

Niemeyer, Trixy Cristina
N555c Cirurgia ortogntica e produo da fala. /Trixy
Cristina Niemeyer. Bauru, 2003.
89p.; il.;30cm.

Dissertao (Mestrado Distrbios da
Comunicao Humana) HRAC-USP

Orientador: Profa. Dra. Katia Flores Genaro.
Descritores: 1.Transtornos da articulao da fala.
2. Cirurgia maxilofacial. 3. Fissura palatina.

T TR RI IX XY Y C CR RI IS ST TI IN NA A N NI IE EM ME EY YE ER R

13 de outubro de 1978 Nascimento
So Paulo SP

1996-1999 Curso de Fonoaudiologia Faculdade de
Odontologia de Bauru da Universidade
de So Paulo.

1998-1999 Iniciao Cientfica, pela faculdade de
Odontologia de Bauru da Universidade
de So Paulo, desenvolvida na
Maternidade Santa Isabel de Bauru.
Bolsista FAPESP.

2000-2000 Pesquisa no Setor de Gentica Clnica-
Gentica em Fonoaudiologia, do
Hospital de Reabilitao de Anomalias
Craniofaciais da Universidade de So
Paulo.

2001-2002 Programa de Aprimoramento Profissional
em Reabilitao de Malformaes
Congnitas, no Hospital de Reabilitao
de Anomalias Craniofaciais de
Universidade de So Paulo. Bolsista
FUNDAP.

2002-2004 Curso de Ps-Graduao em Distrbios
da Comunicao Humana, nvel
Mestrado, no Hospital de Reabilitao de
Anomalias Craniofaciais da Universidade
de So Paulo. Bolsista CAPES.

Dedico este trabalho

Ao meu amor,
Ricardo

Por ser tudo para mim...
Meu auxlio, meu conforto, meu porto seguro...
Minha fora, meu incentivo, minha alegria....
Calma, segurana, confiana...
Presena constante...
Fundamental ...
Por ser assim, to especial...
ouvir, com pacincia , e aconselhar...
oferecendo seus abraos e seu sorriso sincero
e, fazendo com que eu sempre acreditasse...
que tudo daria certo!

Agradeo, primeiramente,

A Deus

Senhor da minha vida,
fonte inesgotvel de amor...
Que, por Tua infinita bondade ,olhou para mim e me ajudou.
Agradeo o conhecimento, as conquistas, as amizades...
Agradeo tambm angstias e dificuldades
Em que fez-me em Teus braos descansar,
sendo consolo, abrigo e fora para continuar.
Iluminou-me , neste trabalho, do incio ao fim,
sempre presente, olhando por mim.
A Ti, portanto, elevo meu pensamento em orao,
na mais profunda e terna gratido.
Obrigada, Senhor!

Agradeo, especialmente,

Profa. Dra. Katia Flores

Que, de forma singular, abrilhantou este Mestrado,
ensinando cincia com toda dedicao.
Tornou agradveis todas as fases do trabalho
Pesquisa, coleta de dados, redao...
E, quando exigente, ensinou me a exigir de mim mesma o melhor
e, quando disse acreditar em mim, fez com que eu tambm acreditasse...
Alm disso, foi amiga e companheira,
algum que estou certa de poder contar...
A voc, Katia, meu profundo respeito e admirao,
e acima de tudo, meu carinho...
Sempre!

Agradeo

A meu pai, pedra fundamental no alicerce da minha busca ao saber, que apesar de ausente,
sempre ser alvo da minha admirao, por sua grande humildade, mesmo com todo seu
conhecimento e inteligncia.

minha me, por investir em minha educao desde a infncia, por sua eterna preocupao
comigo, e especialmente por entender e respeitar os momentos em que estive ausente para
dedicar-me a este trabalho.

minha irm, Terlize, por ser apoio constante, desde o incio deste trabalho, e meu maior
exemplo de empenho e dedicao aos estudos e carreira.

Agradeo, tambm,

Ao Prof. Dr. Jos Alberto de Souza Freitas (Tio Gasto), Superintendente do HRAC/ USP,
com quem aprendi que os pacientes devem ser tratados com todo carinho.

Dra. Inge Elly Kiemly Trindade, coordenadora do Programa de Ps-Graduao deste
Hospital, que deposita amor e dedicao em tudo o que faz.

Andria, da Secretaria de Ps-Graduao, no s pela dedicao ns, alunos, mas, de
forma especial, pela amizade, que nasceu no incio deste Mestrado, por uma coincidncia de
endereos, e percorreu caminhos de desabafos, conselhos e risos. A voc, meu muito obrigada
pela companhia, pelo carinho, e por tudo o que significa para mim.

Adriana, exemplo de honestidade e sinceridade... companheira de todos os momentos...
amiga para sempre. Dri, sua presena nestes anos foi fundamental em minha vida pessoal e
profissional.

Roberta, anjo da Fisiologia, que no mediu esforos para me ajudar, e, especialmente nos
momentos finais deste trabalho, tornou-se uma grande amiga, alegrando-se comigo nos
momentos felizes e confortando-me nas incertezas. Voc no imagina o quanto importante
para mim.

s Anas da Fisiologia: Ana Claudia, sempre sincera e justa e Ana Paula, exemplo de fora e
dedicao. Obrigada por todo auxlio, carinho, amizade e pelos momentos de descontrao.
Vocs se tornaram minha segunda famlia.

Renata, por tudo o que me ensinou, e, principalmente, pelos conselhos to importantes.
dados como amiga.

Ao Dr.Alceu, sempre brincalho, mas que, com seriedade, muito me ensinou.

Chrystiane e Marileda, por sempre torcerem por mim
e, presentes em minha vida, como estrelas, mesmo distante, no deixaram de brilhar...

Tuca, por clarear algumas idias, com sua admirvel capacidade de elaborao.

Renata Resina, por toda sua preocupao comigo nos diversos momentos do Mestrado.

Melina e Vera, pelo incentivo, pelo auxlio e pelos momentos agradveis que passamos na
Fisiologia.

s demais alunas que cursam ou concluram os cursos de Especializao, Mestrado e
Doutorado: Ester, Fabiana, Juliana, Millena, Paola, Roberta, Slvia, Tatiane e Vivian pelo
apoio e carinho a mim dispensados.

Eloisa Nelli, amiga leal, para todos os momentos, com quem sei que sempre poderei contar.

s amigas do Setor de Fonoaudiologia: Andra, Cristianne, Cris Guedes, Cris Z., Giovana,
Jacilene, Janana, Lourdes, Rosana, Slvia e Vera, que me acolheram no Aprimoramento e
vibraram comigo desde meu ingresso no Mestrado.

A todos os amigos do Setor de Cirurgia Otogntica: Nia, Rui, Henrique, Danilo, Z
Henrique, Z Carlos, Zezinho, Giuliano, Roberta e Cludia, sempre to prestativos minha
pesquisa .

Ao Rogrio, por seu jeito mpar de ajudar, sempre com um sorriso amigo, que fez por mim
muito mais que o necessrio.

Aos demais amigos da Ps-Graduao: Fernando, Saulo, Rosibel e Mrcia, pela prontido a
ajudar.

Gisele Dalben, por auxiliar-me com profissionalismo, rapidez , amzade e carinho.

s fonoaudilogas do Laboratrio de Fontica: Jussara ,Jennifer, Ldia, por sempre se
mostrarem dispostas a tiirar minhas dvidas e pelo emprstimo de livros.

Ao Dr. Eymar e ao Dr.Lauris, pelo auxlio na anlise estatstica.

Aos funcionrios da Unidade de Ensino e Pesquisa, pela ateno e auxlio, especialmente na
parte bibliogrfica.
Ao CPD, em especial ao Marcos, pela colaborao e pelas dicas, oferecidas to prontamente.

Ilma, Alair, Dani e ao Lucas que, ajudando na localizao dos pacientes, acabaram se
tornando grandes amigos.

Aos pacientes, que possibilitaram a realizao deste trabalho, e que sero inesquecveis, pela
lio de vida que deixaram para mim.

A todos, o meu muito obrigada!

Apoio Financeiro: CAPES

Sumrio

SUMRIO

RESUMO
SUMMARY
1. INTRODUO .............................................................................. 2
2. REVISO DE LITERATURA...........................................................
2.1 Consideraes gerais
2.2 Repercusso da m ocluso na fala
2.3 Repercusso da cirurgia ortogntica na fala
2.4 Fonoaudiologia e cirurgia ortogntica
5
5
5
18
41
3. MATERIAL E MTODO ................................................................
3.1 Casustica
3.2 Procedimentos
3.3 Critrios para anlise dos dados
49
49
51
51
4 RESULTADOS .............................................................................. 55
5. DISCUSSO................................................................................... 63
6. CONCLUSO................................................................................ 77
7. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ............................................... 79
8. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA .................................................... 89
ANEXOS

Resumo

RESUMO

Niemeyer TC. Cirurgia ortogntica e produo da fala. [dissertao]. Bauru: Hospital de
Reabilitao de Anomalias Craniofaciais, Universidade de So Paulo; 2004.

Objetivo: Analisar, em indivduos com mordida cruzada total, a influncia da cirurgia
ortogntica na produo dos diferentes fonemas da lngua portuguesa, agrupados quanto
ao ponto articulatrio.
Modelo: Estudo prospectivo, que comparou a fala de sujeitos submetidos cirurgia
ortogntica, nas fases pr e ps-cirrgica.
Local: Laboratrio de Fisiologia- HRAC/USP.
Participantes: 19 homens e 11 mulheres (mdia de 21 anos) com mordida cruzada total,
que apresentavam fissura labiopalatina reparada.
Intervenes: Avaliao da fala, antes e, em mdia, 4 meses aps a cirurgia ortogntica.
Variveis: Ponto articulatrio dos grupos de fonemas bilabiais, labiodentais, linguodentais,
alveolares, palatais e velares, sendo considerada presena ou ausncia de alterao.
Resultados: Houve o predomnio de permanncia sem alterao para os grupos de fonemas
bilabiais e velares, permanncia com alterao para os labiodentais e linguodentais, e
melhora para os alveolares. J, no grupo de fonemas palatais, houve uma maior
distribuio entre os resultados, com equilbrio entre permanncia com e sem alterao.
Apesar de raros, houveram casos de piora para esses quatro grupos.
Concluso: Em sujeitos com mordida cruzada total, a cirurgia ortogntica no exerceu
influncia nos fonemas bilabiais e velares, corretos na fase pr-cirrgica; influncia positiva
foi observada em menos de 1/3 no grupo de fonemas labiodentais, e ao redor de 50% nos
linguodentais, alveolares e palatais; influncia negativa ocorreu nos quatro grupos, ao
redor de 5%. exceo dos casos de adequao automtica de todos os fonemas do
grupo e de permanncia sem alterao, os demais resultados evidenciaram a necessidade
de terapia miofuncional orofacial.

DESCRITORES: transtornos da articulao da fala / cirurgia maxilofacial / fissura palatina
Summary

SUMMARY

Niemeyer TC. Orthognathic surgery and speech production. [dissertation]. Bauru: Hospital
de Reabilitao de Anomalias Craniofaciais, Universidade de So Paulo; 2004.

Objective: To evaluate, in individuals with anterior and posterior crossbite, the influence of
orthognathic surgery on the production of different Portuguese phonemes grouped as to
the place of articulation.
Model: Prospective study for comparison of the speech of individuals submitted to
orthognathic surgery, before and after surgery.
Setting: Physiology Laboratory HRAC/USP.
Participants: 19 males and 11 females (mean age 21 years) with anterior and posterior
crossbite with repaired cleft lip and palate.
Interventions: Speech evaluation before and about four months after orthognathic surgery.
Variables: Place of articulation of the groups of bilabial, labiodental, dental, alveolar,
palatal and velar phonemes, considering the presence or absence of alteration.
Results: There was predominance of permanence without alteration for the groups of
bilabial and velar phonemes, permanence with alteration for the labiodental and dental
phonemes, and improvement in the alveolar phonemes. As regards the group of palatal
phonemes, there was a greater distribution among the outcomes with balance between
permanence with and without alteration. Though rare, there were cases of worsening for
these four groups.
Conclusion: In subjects with anterior and posterior crossbite, the orthognathic surgery did
not yield any influence on the bilabial and velar phonemes, which were correct in the pre-
surgical phase; a positive influence was observed in less than 1/3 in the group of
labiodental phonemes and close to 50% in the dental, alveolar and palatal phonemes; the
negative influence in the four groups was close to 5%. Except for the cases with automatic
adaptation of all phonemes in the group and permanence without alteration, the other
results indicated the need of orofacial myofunctional therapy.

KEY WORDS: speech articulation disorders / maxillofacial surgery / cleft palate

I
I
n
n
t
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r
r
o
o
d
d
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u
o
o

Introduo

2

1. INTRODUO.

Nas ltimas dcadas, a Cincia tem evoludo na busca de maiores benefcios
comunidade, no que se refere ao bem-estar social e sade, tendo como objetivo
principal a melhora na qualidade de vida. A Fonoaudiologia, como cincia da Sade, est
cada vez mais inserida nesse contexto, atuando com grande freqncia no campo da
preveno, do diagnstico e da reabilitao das funes orais, em conjunto com a
Odontologia. Esta inter-relao fundamental para o bom desenvolvimento e preservao
das estruturas orais, que compem o sistema estomatogntico e necessitam estar em
equilbrio para possibilitar a harmonia esttico-funcional da face.
Uma das alteraes mais comuns que acometem a morfologia do sistema
estomatogntico, conseqentemente desequilibrando-o, a m ocluso dentria. Para
muitos casos, a Ortodontia suficiente para a correo da m ocluso. Porm, diante de
grandes deformidades dentofaciais, especialmente quando o indivduo ultrapassou os anos
de intenso crescimento, torna-se necessria a realizao da cirurgia ortogntica.
Em indivduos com deformidades dentofaciais, podem ser observadas alteraes
funcionais, como forma de adaptao para possibilitar a realizao das funes orais,
como fala, suco, mastigao, deglutio e respirao. Aps a correo cirrgica, ocorre
uma mudana, em graus variados, na posio dos tecidos moles, em face s modificaes
sseas. Uma vez que essa mudana repentina, o indivduo tende a manter o esquema
corporal proprioceptivo antigo.
Especificamente em relao fala, em alguns casos nota-se na prtica clnica, que
os tecidos moles se reestruturam de forma adequada, levando correo automtica dessa
funo. Tendo em vista que a literatura nacional ainda escassa a respeito deste assunto,
o qual est relacionado adaptao funcional da musculatura nova situao

Introduo

3
morfolgica, torna-se importante estudar a fala dos pacientes com deformidades
dentofaciais antes e aps a cirurgia ortogntica, para uma melhor definio da conduta
quanto s orientaes e necessidade de terapia miofuncional orofacial.
Sendo assim, o presente estudo teve por objetivo analisar, em indivduos com
mordida cruzada total, a influncia da cirurgia ortogntica na produo dos diferentes
fonemas da lngua portuguesa, agrupados quanto ao ponto articulatrio

R
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Reviso de literatura

5
2. REVISO DE LITERATURA.

2.1 Consideraes gerais.
O tratamento das fissuras labiopalatinas requer a correo cirrgica do lbio e do
palato, em vista dos prejuzos estticos e funcionais causados por esse tipo de malformao.
Essas cirurgias primrias, por sua vez, envolvem a manipulao do tecido sseo, podendo
prejudicar o crescimento da maxila e, dessa forma, muitos sujeitos com fissura labiopalatina
apresentam ms ocluses esquelticas graves, denominadas deformidades dentofaciais
(Wolford e Epker 1978, Ackerman e Proffit 1980, Bell et al 1980, Bardach 1990, Normando
et al 1992, Silva Filho et al 1992, Genaro et al 1994, Amaral et al 1996, Capelozza Filho et
al 1996, Semb e Shaw 1998, Suguimoto 2002).
Para a correo de tais deformidades, comum a cirurgia ortogntica, realizada em
muitos casos de fissura labiopalatina reparada, envolvendo, geralmente, o avano da maxila
(Medeiros 1990, Cardim e Psillakis 1996, Silveira e Manganello 1998).

2.2 Repercusso da m ocluso na fala.
So escassos os trabalhos que se referem especificamente influncia das
deformidades dentofaciais, como a mordida cruzada, na fala. Portanto, a seguir, encontram-
se os estudos que se referem repercusso da m ocluso na fala, incluindo os que
utilizaram a classificao tradicional de Angle (1907), com nfase na Classe III.
Devido diversidade de classificao, tanto das ms ocluses como dos grupos de
fonemas quanto ao ponto articulatrio, a nomenclatura de cada texto foi mantida com
fidedignidade.


6
Guay et al (1978) realizaram um estudo radiogrfico da postura da lngua no
repouso e durante a produo do fonema /s/, em sujeitos com m ocluso Classe III, para
melhor compreender as alteraes articulatrias e as tentativas de compensao funcional
para esse desvio anatmico. O grupo experimental consistiu de 12 sujeitos, 7 do gnero
masculino e 5 do feminino, com idade mdia de 13 anos, sem alteraes neurolgicas e
auditivas. A m ocluso Classe III era caracterizada por mordida cruzada anterior e, apesar
de nenhuma discrepncia anteroposterior severa ter sido includa na amostra, durante a
avaliao clnica do grupo experimental foi observado que 5 dos 12 sujeitos tambm
demonstravam mordida cruzada posterior. Para atingir o objetivo do estudo, foi utilizada
uma variedade de testes clnicos que avaliaram a mobilidade da musculatura oral. Tambm
foram avaliados o funcionamento da mandbula por protruso, abertura mxima e
mastigao. A avaliao da lngua, dentes, maxila e postura do osso hiide foram realizadas
por meio das radiografias cefalomtricas, tanto no repouso como durante a produo do
fonema /s/. A habilidade articulatria foi avaliada por meio do Templin-Darley Screening
Test of Articulation. Alm disso, foi obtida uma amostra de fala espontnea de dois minutos.
As amostras foram gravadas e a anlise realizada com a utilizao de uma escala, variando
de 1 a 4, na qual 1 indicava produo normal de fala, 2 distoro leve, 3 distoro
moderada e 4 distoro severa da fala. Com relao postura da lngua, no repouso, os
sujeitos apresentaram uma postura mais baixa e retruda que o normal. Durante a produo
do fonema /s/, esses sujeitos tambm demonstraram retruso da lngua em uma tentativa
aparente de alcanar uma relao normal entre a ponta da lngua e os dentes incisivos
superiores, uma maior depresso da mandbula e uma distncia maior que a normal entre
a ponta da lngua e os dentes incisivos inferiores. Os resultados obtidos do teste Templin-
Darley revelaram que 4 sujeitos apresentaram fala normal na produo de vocbulos
isolados. Os demais apresentavam, no mnimo, um fonema distorcido da classe de fonemas
sibilantes. A anlise para vocbulos isolados revelou que 11 dos 12 sujeitos apresentavam


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distoro do fonema /s/. Da mesma forma, na fala espontnea, a distoro esteve presente
em 11 dos 12 sujeitos, sendo de grau leve para 5 sujeitos e moderada para 6. Somente 1
sujeito no apresentou alterao na fala. Segundo os autores, os achados desse estudo
sugerem que a incidncia de alterao articulatria na presena de m ocluso Classe III
pode ser substancialmente maior do que o estimado. Alm disso, concluem que a terapia de
fala pode no ser efetiva nos casos com m ocluso Classe III at que a cavidade oral tenha
sido submetida correo ortodntica e/ou cirrgica.

Em 1987, DAgostino relatou que os casos com indicao para a correo cirrgica
das deformidades maxilomandibulares apresentam alterao nos fonemas, quanto ao ponto
ou ponto e modo articulatrios. Na deformidade anteroposterior, os fonemas bilabiais so
articulados com substituio da ocluso bilabial pelo toque do lbio superior nos dentes
incisivos centrais inferiores ou mesmo no pice da lngua, resultando em uma presso
inadequada com alterao dos fonemas quando a mandbula se projeta anteriormente.
Quando h estreitamento do dimetro transversal do palato, o ponto articulatrio dos
fonemas classificados pela autora como palato-alveolares e palatais est alterado, uma vez
que a lngua, no conseguindo tocar o palato adequadamente, faz presso no rebordo
lateral das arcadas dentrias. O modo articulatrio tambm pode estar alterado se houver
alterao funcional da musculatura da parte mdia da lngua. Alm disso, nesses casos, os
movimentos da lngua durante a articulao so quase sempre incoordenados e em massa,
sendo os movimentos do pice quase sempre substitudos pelos do dorso.

J para verificar os efeitos dos tipos particulares de m ocluso, incluindo os efeitos
das combinaes de diferentes anomalias oclusais, na articulao da fala, Laine (1992)
avaliou 451 ps-graduandos da Universidade de Jyvska, 325 do gnero feminino e 126 do
masculino, com mdia de idade de 23 anos. Onze por cento haviam sido submetidos a


8
tratamento ortodntico e 6% fonoterapia e todos apresentavam acuidade auditiva normal.
As avaliaes de fala foram realizadas por dois fonoaudilogos independentemente, com
alta concordncia entre eles, e os resultados classificados em grau 1 ou grau 2, esse ltimo
indicando a necessidade de fonoterapia. Os fonemas que apresentaram distores foram /s/,
/r/, /l/, /n/, /d/, divididas em variante anterior (28%), variante posterior (5%), variante lateral
(2%), e variante no classificada (2%). O resultado revelou que o risco para a produo de
consoantes com projeo anterior de lngua foi 4.5 vezes maior para sujeitos com ocluso
molar mesial, 3.7 vezes para aqueles com overjet mandibular , 3.4 vezes para sujeitos com
mordida aberta incisal e 1.7 para aqueles com mordida cruzada lateral comparados aos
sujeitos sem anomalias oclusais. Assim, conclui-se que adultos jovens com esses quatro tipos
de alteraes dentrias tm um maior risco para alteraes articulatrias, especialmente
projeo anterior de lngua em algumas consoantes.

Tambm em diferentes tipos de alteraes oclusais, no ano seguinte, Vallino e
Tompson (1993) compararam as caractersticas perceptuais da produo da fala de 33
sujeitos, sendo 23 do gnero feminino e 10 do gnero masculino, com idade entre 14 e 39
anos (mdia de 25 anos). Foram excludos os sujeitos com fissura de palato, anomalia
craniofacial, alteraes neurolgicas, cognitivas e de sensitividade auditiva. O tipo de m
ocluso foi determinado pelas medidas cefalomtricas padres das relaes dentais e
esquelticas horizontal e vertical. Dos 33 sujeitos, 12 apresentavam m ocluso Classe II, 11
m ocluso Classe II com mordida aberta, 6 m ocluso Classe III e 4 m ocluso Classe III
com mordida aberta. Os sujeitos foram submetidos avaliao fonoarticulatria por meio
do Fisher-Logemann Test of Articulation Competence, sendo o tipo de alterao registrado
como substituio, omisso ou distoro, essa ltima classificada como visual, auditiva, ou
combinada visual e auditiva. A natureza da alterao foi descrita como: distoro frontal
tipo I, com a protruso da lngua; distoro frontal tipo II, com a ponta da lngua


9
posicionada distal aos incisivos inferiores enquanto a base da lngua permanecia baixa,
causando a dissipao da corrente area; dentalizao, com a ponta da lngua posicionada
contra a superfcie superior dos dentes superiores e inferiores; lateralizao, com a corrente
area desviada para um ou ambos os lados da lngua; sigmatismo, sendo um som de alta
freqncia criado pela passagem da corrente area entre a lngua e o alvolo; e movimento
mandibular, sendo a mandbula posicionada anteriormente ou lateralmente. A avaliao foi
realizada por dois fonoaudilogos, havendo alta concordncia entre eles (93%). Como
resultados, 29 dos 33 sujeitos examinados apresentavam alteraes articulatrias. Devido ao
pequeno nmero de sujeitos em cada grupo de m ocluso, no foi utilizada inferncia
estatstica. A anlise dos dados revelou que as alteraes articulatrias dos 29 sujeitos
estavam centradas em 4 categorias especficas de fonemas, com base no ponto articulatrio,
que as autoras classificaram como: 1) fonemas alveolares sibilantes /s/ e /z/; 2) sibilantes
palatais sh, ch, j e dz do ingls, 3) plosivas bilabiais /p,b,m/; e 4) plosivas
linguoalveolares /t,d,n/. Os fonemas mais freqentemente alterados foram o /s/ e /z/,
seguidos dos palatais sh, ch, j e dz. Alteraes nos fonemas /p/, /b/, /m/, /t/, /d/ e /n/
ocorreram menos freqentemente em todos os grupos, embora uma porcentagem
levemente mais alta tenha sido observada nos 2 grupos de sujeitos com Classe III. A
combinao de distoro auditiva e visual foi o tipo predominante de erro (80 a 100 % das
alteraes), ocorrendo nos fonemas /s/ e /z/. Embora as distores visuais ou auditivas
isoladas tenham sido menos freqentes, as distores visuais contaram para 75% das
alteraes nos fonemas sh, ch, j e dz nos sujeitos com m ocluso Classe III e
mordida aberta e para 100% dos fonemas bilabiais /p,b,m/ e linguoalveolares /t,d,n/ em
todos os grupos. Sujeitos com m ocluso Classe II, com ou sem mordida aberta, foram
capazes de assumir uma variedade de posturas de lngua e mandbula que permitiram uma
produo aproximada dos fonemas /s/ e /z/. Essas compensaes no ocorreram nos
sujeitos com m ocluso Classe III, uma vez que, nesses casos, a lngua permaneceu distal


10
aos incisivos inferiores, causando o escape do ar. A distoro tipo II ocorreu em todos os
casos de alterao nos fonemas /s/ e /z/ dos sujeitos com m ocluso Classe III, com e sem
mordida aberta. Os resultados desse estudo, segundo os autores, confirmam que a presena
de uma m ocluso pode comprometer a produo articulatria e, ainda, refletem a
evidncia de que um tipo especfico de m ocluso pode afetar a produo de fonemas
particulares.

Especificamente com relao m ocluso Classe III, Hanson e Barret (1995)
relataram que, quando comum um estreitamento do arco maxilar, a ponta da lngua
forosamente tocar os dentes incisivos, em vez do ponto alveolar e palatal, resultando na
distoro de diversos fonemas. Os fonemas /f/ e /v/ so, com freqncia, invertidos, ou
seja, produzidos atravs do contato do lbio superior com os dentes inferiores, quando o
lbio inferior deveria tocar os dentes superiores. Esses fonemas tambm so emitidos, em
alguns casos, pela aproximao dos lbios, o que elimina o contato com os dentes. Segundo
os autores, o primeiro passo para esses casos seria a correo dentria ou cirrgica da
estrutura ssea e, posteriormente, se necessrio, a terapia fonoaudiolgica.

No que se refere aos sujeitos com fissura labiopalatina com indicao para a
correo cirrgica da estrutura ssea, segundo Altmann e Vaz (1997), geralmente h
alterao na fala, com relao ao ponto articulatrio dos grupos de fonemas /t/, /d/, /n/, /l/ e
/s/, //, /z/ e //. No primeiro grupo, observa-se o toque da lngua na superfcie lingual dos
incisivos superiores ou sua projeo entre as arcadas dentrias. J para as fricativas, a lngua
pode estar posicionada entre os incisivos ou, lateralmente, entre os pr-molares, com escape
de ar direcionado para as bochechas.


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Tambm na populao de sujeitos com fissura labiopalatina, Opitz et al (1997)
verificaram a relao entre os achados de fala e os ortodnticos. A amostra constou de 100
sujeitos com fissura de lbio e palato unilateral operada. A fonoterapia foi iniciada
aproximadamente 8 semanas aps a palatoplastia e geralmente completada no incio da
primeira srie escolar. Todos os sujeitos foram submetidos a avaliaes subjetivas realizadas
por um fonoaudilogo, uma vez ao ano. Os quatro aspectos verificados nesse estudo foram:
postura de lngua no repouso (posio habitual), durante a deglutio, durante a fala e
postura de lbios. Os mesmos quatro pontos foram observados por um ortodontista,
chegando sempre a um consenso com o fonoaudilogo. Quanto ocluso, foram
registrados os seguintes parmetros: trespasse horizontal, trespasse vertical e ocluso
transversal. Como resultado, o trespasse horizontal e a ocluso transversal eram fortemente
associados com as funes orais, o que no foi observado no trespasse vertical. A relao
entre as condies, ortodonticamente relevantes, sagital e transversal e a postura alterada de
lngua durante a deglutio tende a ser mais forte do que a alterao dessa postura durante
a fala. Alm disso, foi encontrada uma forte relao entre postura de lbio e caractersticas
morfolgicas. Segundo os autores, os achados sugerem que o controle incorreto da lngua
durante a fala um problema relacionado mais fala e esttica do que ortodontia. E,
alm disso, no possvel medir o quanto um programa de terapia de fala abrangente, com
a correo de todas as funes orais, pode prevenir o agravamento da m ocluso em
crianas com fissura de palato.

Com a pretenso de contribuir com os programas de preveno e correo nas
reas de ortodontia e fonoterapia, Farret et al (1998) investigaram a inter-relao entre
alteraes articulatrias da fala e ms ocluses, associando-as com dificuldades especficas
da lngua portuguesa. Os autores avaliaram 113 sujeitos, entre 9 e 14 anos de idade, sendo
59 do gnero masculino e 54 do feminino. Da amostra, segundo a classificao de Angle,


12
66 (68,41%) apresentavam m ocluso Classe I, 18 (15,93%) Classe II diviso 1, 7 (6,19%)
m ocluso Classe II diviso 2, 10 (8,85%) m ocluso Classe III e 12 (10,62%) ocluso
normal. Para analisar as alteraes de fala, foi utilizado o teste Yavas adaptado, que
consistiu de uma lista de vocbulos (posio inicial, medial e final). Os fonemas da lngua
portuguesa formados pelos contatos velar, labiodental, palatal, bilabial e linguodental foram
representados por figuras, para que as crianas no fossem influenciadas pela produo dos
examinadores. As emisses foram gravadas para posterior anlise quanto presena ou
ausncia de alteraes articulatrias na fala. Dos 113 sujeitos, 93 (82,3%) apresentaram fala
normal e somente 20 (17,7%) apresentaram alteraes articulatrias. Nenhuma das 12
crianas com ocluso normal tinha alteraes articulatrias. Tais alteraes foram
encontradas em 8 dos 10 sujeitos (80%) com m ocluso Classe III; 10 dos 66 sujeitos
(15,15%) com Classe I; 1 dos 7 sujeitos (14,29%) com Classe II, diviso 2; e 1 dos 18
(5,56%) sujeitos com Classe II, diviso 1. Dentre esses 20 sujeitos com alteraes
articulatrias, foi observada a presena de mordida cruzada em 9, sendo 5 dos 8 com m
ocluso Classe III, 3 dos 10 com Classe I e 1 dos 2 com Classe II. No h referncia quanto
ao nmero de sujeitos com mordida cruzada no grupo sem alteraes articulatrias. Diante
dos resultados, os autores realizaram as seguintes concluses: sujeitos com ocluso normal
no apresentaram alteraes articulatrias; 17,70% da amostra apresentaram alteraes
consonantais associadas m ocluso; houve relao significante entre m ocluso e
alteraes de fala em todos os tipos de m ocluso, entretanto, essa relao apresentou-se
mais pronunciada nos sujeitos com Classe III; no houve relao significante entre m
ocluso e gnero; os sujeitos que tinham mordida cruzada anterior no apresentaram
alteraes de fala devido ao mecanismo de compensao do lbio inferior na produo dos
fonemas; um grande nmero de sujeitos com Classe I e III apresentaram distoro do
fonema /r/, o que no ocorreu na Classe II; a alterao de fala mais freqentemente
encontrada em sujeitos com m ocluso Classe III foi o sigmatismo de sibilantes; os sujeitos


13
com m ocluso Classe I tiveram uma maior diversidade de alteraes articulatrias; dos
sujeitos com m ocluso Classe II, somente 2 apresentaram alteraes de fala,
provavelmente devido s diferenas individuais na habilidade de adaptar e compensar as
mudanas estruturais na produo dos fonemas da fala.

A articulao dos fonemas, segundo Tanigute (1998), assim como a respirao, a
mastigao e a deglutio, est ligada ao desenvolvimento e maturao do sistema
miofuncional oral. Dessa forma, qualquer intercorrncia no que diz respeito forma
anatmica, incluindo a relao entre os arcos dentrios, refletir negativamente na fala.

A realizao adequada da fala e demais funes orais, portanto, est limitada nos
casos de atresia de maxila, como relaciona Felcio, em 1999, ao prejuzo entre as bases
sseas e reduo no espao intra-oral, o que dificulta o contato da lngua com as faces
palatinas e linguais dos dentes posteriores. Diante da falta de espao, a lngua se posiciona
entre as arcadas na regio posterior, anterior ou anteroposterior, o que pode levar a
distores acsticas dos fonemas /s/ e /z/, dentre outros, e, ainda, interposio anterior ou
pressionamento da ponta da lngua nos fonemas /t/, /d/, /n/, /l/.

Ainda em 1999, a produo fonoarticulatria dos fonemas /t/ e /d/, /s/ e /z/, // e //
na ocluso normal e na m ocluso, em adolescentes, foi comparada por Rossi e vila. Para
tanto, a amostra constou de 186 escolares, sendo 83 do gnero masculino e 103 do
feminino, com idades entre 10 anos e 8 meses e 16 anos e 9 meses, os quais haviam sido
previamente submetidos a uma avaliao fonoaudiolgica completa por outros
fonoaudilogos. Os itens da avaliao compreendiam identificao do escolar, tipo de
ocluso dentria, avaliao funcional da musculatura oral, perfil labial e inventrio fontico.
Os dados relativos ocluso dentria procederam da observao direta, no se levando em


14
conta o tipo de dentadura (mista ou permanente), nem o estado de conservao dos dentes.
Os tipos de ocluso seguiram a classificao de Angle, sendo divididos em Classe I, II
(diviso 1
a
. e 2
a
.) e III. Porm, as autoras optaram por estud-las como um s grupo de m
ocluso. No grupo de ocluso normal no foi considerada a possibilidade de terem sido ou
no realizados tratamentos ortodnticos. Os dados relativos produo dos fonemas /t/, /d/,
/s/, /z/, // e // foram recolhidos e analisados aos pares, por assim serem produzidos quanto
ao ponto e modo. Foram observadas alteraes como projeo da lngua sobre as arcadas
dentrias, lateralizao ou anteriorizao da mandbula durante a produo dos fonemas
citados e presena de distores. Ao estudar as possveis relaes existentes entre a ocluso
dentria e as alteraes de fala, foi encontrado que 25 escolares (13,45%) apresentavam
ocluso normal, enquanto que 161 (86,55%) apresentavam algum tipo de m ocluso.
Verificou-se que a produo alterada em escolares com ocluso dentria normal foi 80%
para /t-d/; 32% para /s-z/ e 24% para /-/ enquanto a produo articulatria alterada em
escolares com m ocluso foi 60,25% para /t-d/; 37,27% para /s-z/ e 18,01% para /-/.
Dessa forma, os autores concluram que no houve diferenas estatisticamente significantes
na produo dos fonemas estudados na ocluso normal e na m ocluso. Ao contrrio,
foram observadas tanto produes normais quanto alteradas, nesses dois grupos. Os autores
sugeriram que exames, como a videofluoroscopia ou avaliaes espectrogrficas da fala,
possam fornecer avaliaes adicionais e mais precisas quanto produo fonoarticulatria e
os diferentes tipos de ocluso e sugeriram, ainda, novos estudos na mesma faixa etria.

Por outro lado, para Gonzalez e Lopes (2000), a relao entre m ocluso e fala
existe, sendo que, nas deficincias anteriores da arcada superior, a articulao dos fonemas
/t/, /d/ e /n/ realizada com protruso da lngua entre os dentes e, em alguns casos, com a
regio do dorso em vez da parte anterior. Alm disso, casos que apresentam mordida
cruzada, sobremordida e despropores esquelticas entre os maxilares devem submeter-se


15
a avaliao fonoaudiolgica. Segundo os autores, as mordidas cruzadas associadas a
ausncia de peas dentrias so comuns nos sujeitos com fissura labiopalatina reparada.

Dessa forma, a relao entre m ocluso e as alteraes de fala, de acordo com
Andrade e Garcia (2001), pode ser bvia em sujeitos que apresentam m ocluso grave,
pois, nesses casos, torna-se difcil ou at impossvel produzir certos fonemas, sendo que
pode haver a necessidade de aguardar o tratamento ortodntico para que a terapia de fala
seja eficaz. H uma ntima relao entre desenvolvimento muscular e sseo sendo a ao
dos msculos sobre os arcos dentais, quando equilibrada e harmoniosa, favorecedora de
uma ocluso adequada. Entretanto, alteraes no mecanismo funcional podem determinar
desvios e deformaes sseas. Para os autores, com base na afirmao que a m ocluso
causa alteraes funcionais, a forma determinaria a funo, porm no se pode prever se
com a correo da m ocluso a funo alcance a normalidade espontaneamente.

As alteraes funcionais na m ocluso, especificamente nos sujeitos com Classe III
esqueltica, foram descritas por Bianchini (2001), relatando que o arco inferior est maior e
mais profundo. Assim, a lngua mantm-se baixa no soalho da boca, tendo sua base mais
alargada e a posio mais plana e, na fala, verifica-se o predomnio da utilizao do lbio
superior nos fonemas bilabiais e labiodentais, em contato com os incisivos inferiores.

Novamente com relao aos sujeitos com fissura de palato, os distrbios da fala
nessa malformao so classificados, segundo Golding-Kushner (2001), em: distrbios
obrigatrios, conseqncias de um defeito anatmico ou fisiolgico, como emisso nasal,
turbulncia nasal e fraca presso intra-oral; e distrbios compensatrios. Esses ltimos
englobam os distrbios articulatrios compensatrios e as adaptaes compensatrias. Os
primeiros ocorrem de forma inconsciente para tentar constringir a corrente area, evitando o


16
escape de ar pelo nariz, sendo exemplos comuns os golpes de glote, as fricativas farngeas e
as plosivas farngeas, que so caractersticos da fala do fissurado. J as adaptaes
compensatrias incluem as possveis aproximaes a um som, na presena de um desvio
anatmico, como as deformidades dentofaciais. Fazem parte as alteraes articulatrias
decorrentes de tais prejuzos estruturais, incluindo as distores, a inverso articulatria e
trocas na escolha dos articuladores. Uma inverso articulatria pode ser produzida por um
sujeito com m ocluso severa Classe III, que torna impossvel a produo dos fonemas
labiodentais /f/ e /v/ da forma correta. Assim, o sujeito utiliza o contato entre os dentes
inferior e o lbio superior. A escolha de articuladores diferentes ocorre, por exemplo, no
sujeito que tem o selamento labial prejudicado pela m ocluso e substitui os fonemas
labiodentais pelos bilabiais /p/, /b/, /m/. Segundo a autora, tais adaptaes compensatrias
podem ou no ser resolvidas espontaneamente quando o desvio anatmico corrigido, mas
pode tratar-se de uma adaptao apropriada at que seja possvel o ponto articulatrio
correto.

Utilizando uma outra classificao da ocluso dentria, Whitaker et al (2002)
verificaram as funes orais de respirao, mastigao, deglutio e fala em sujeitos com m
ocluso nos sentidos anteroposterior, vertical e transversal. A amostra constou de 60
sujeitos, de ambos os gneros, entre 8 e 41 anos de idade, distribudos de acordo com o
tipo de m ocluso, sendo 10 com mordida cruzada anterior, 10 com trespasse horizontal
acentuado, 10 com mordida aberta anterior, 10 com trespasse vertical profundo, 10 com
mordida cruzada posterior e 10 com mordida cruzada total (anterior associada posterior).
Os sujeitos foram submetidos entrevista e avaliao fonoaudiolgica, incluindo as funes
orais. Como resultados, observou-se alteraes em todas as funes estudadas. Porm, com
relao ao modo respiratrio, foi verificada prevalncia de normalidade; na mastigao
houve prevalncia de alterao do tipo mastigatrio apenas em sujeitos com mordida


17
cruzada total e, durante a deglutio, todos os sujeitos realizavam interposio anterior de
lngua. Com relao fala, foi observada projeo de lngua (anterior ou anterior e lateral)
em 80% dos casos de mordida cruzada anterior, em 50% dos casos de trespasse horizontal
acentuado, em 100% dos casos de mordida aberta anterior, em 10% dos casos de trespasse
vertical profundo, em 40% dos casos de mordida cruzada posterior e em 90% dos casos de
mordida cruzada total. Tambm foi verificada a presena de ceceio (anterior ou anterior e
lateral) em 50% dos casos de mordida cruzada anterior, em 80% dos casos de trespasse
horizontal acentuado, em 80% dos casos de mordida aberta anterior, em 30% dos casos de
trepasse vertical profundo, em 50% dos casos de mordida cruzada posterior e em 100% dos
casos de mordida cruzada total. As autoras concluram que, diante de alteraes estruturais,
haver uma acomodao muscular para realizar as funes orais, o que torna importante o
trabalho conjunto da fonoaudiologia, ortodontia e ortopedia funcional no acompanhamento
de sujeitos com m ocluso, visando o reeqilbrio do sistema estomatogntico.

Dentre os tipos de m ocluso acima mencionados, Santos et al (2003) analisaram
especificamente os sujeitos com mordida cruzada total e, ainda, falhas dentrias, sendo
ambas alteraes comuns em sujeitos com fissura labiopalatina. O objetivo desse trabalho
foi verificar se o fator determinante das alteraes de fala relacionadas posio da lngua
na fala era a falha dentria ou a deformidade dentofacial isolada. Para tanto, foram
avaliados 40 sujeitos, sendo 28 do gnero masculino e 12 do feminino, entre 9 e 36 anos de
idade, com fissura labiopalatina reparada e mordida cruzada total. Esses sujeitos foram
divididos em dois grupos: 20 com falha dentria e 20 com deformidade dentofacial isolada.
A avaliao clnica da fala foi realizada por duas fonoaudilogas, por meio de amostra de
fala dirigida e espontnea, e foram consideradas as alteraes quanto posio da lngua,
como: ceceio anterior e/ou lateral e projeo anterior e/ou lateral de lngua associadas ou
no. As autoras verificaram que os valores para os grupos sem e com falhas dentrias


18
foram, respectivamente: 100% e 90% com projeo anterior de lngua; 40% e 45% com
ceceio anterior; 45% e 35% com ceceio lateral; 20% e 15% com ceceio anterior/lateral; 10%
e 5% com projeo lateral e 5% e 0% com projeo anterior/lateral de lngua. Diante dos
resultados, as autoras concluram que as alteraes de fala relacionadas posio da lngua
independem da presena de falhas dentrias nos sujeitos com mordida cruzada total. Isso
confirma que, aps a correo cirrgica dessa deformidade dentofacial, importante a
indicao de interveno teraputica para a correo das alteraes de fala, quando
necessrio.

2.3 Repercusso da cirurgia ortogntica na fala.
Seguem-se os trabalhos que descrevem os efeitos de diferentes tipos de cirurgia
ortogntica na produo da fala.

Segundo Wickwire et al (1972), procedimentos cirrgicos que alteram o tamanho da
cavidade oral, inevitavelmente, afetam a lngua, sendo, na maioria das vezes, a posio
habitual ou a funo da mesma. Assim, os autores estudaram o efeito da osteotomia
mandibular na posio da lngua, a partir do acompanhamento radiogrfico de 68 casos,
nos perodos de 2, 6 a 12 e 13 a 23 meses de ps-cirrgico. Esses sujeitos eram 41 do
gnero feminino e 27 do masculino, com idade entre 16 e 54 anos (idade mediana de 24
anos), dentre os quais apenas 22 sujeitos, todos submetidos osteotomias do ramo da
mandbula, foram selecionados para o presente estudo. Essa seleo ocorreu devido aos
registros completos e uniformidade dos dados do posicionamento do paciente para
avaliao cefalomtrica. Como resultado, foram notadas mudanas direcionais especficas,
que refletem a resposta inicial do osso hiide retroposio da mandbula, sendo mais
notvel o deslocamento posterior do osso hiide, encontrado em 19 de 22 sujeitos


19
estudados aos 2 meses de ps-cirrgico. A posio do osso hiide nas avaliaes de 6 a 12
meses e de 12 a 24 meses, em relao primeira avaliao, revelou um padro de
mudana contnua em adaptao. Para metade dos sujeitos, o osso hiide foi reposicionado
um pouco anteriormente durante o perodo de acompanhamento. Os dados indicam que o
osso hiide tende a retornar posio do pr-cirrgico, embora no completamente sua
localizao inicial. Esse ajuste funcional pode estar associado a uma tendncia para a
mandbula ser reposicionada anteriormente. Em 10 de 15 sujeitos, observados por 1 ano,
no houve alterao na posio da mandbula, mas algum reposicionamento anterior
ocorreu em 5 sujeitos. Os dados indicam que uma forte tendncia para reposicionamento
anterosuperior do hiide acompanhou as pequenas mudanas na posio da mandbula. A
estabilidade do resultado cirrgico, assim, parece estar relacionada estabilidade da posio
do osso hiide. Uma vez que essa posio determinada inteiramente por sua musculatura
de suporte, mudanas no osso hiide devem significar que a postura da lngua muda,
gradualmente, durante o perodo de ajuste nova funo mandibular ou que mudanas na
morfologia da lngua permitem que sua base seja posicionada mais para cima. Os autores
concluem que a adaptao do osso hiide, lngua e musculatura cervical para um novo
ambiente oral, tanto espacial como funcional, evita qualquer necessidade de reduo no
tamanho da lngua nesses sujeitos.

Por outro lado, a partir da anlise de cefalogramas realizados antes e aps a
osteotomia mandibular de 22 sujeitos bem como da medida da presso da lngua, Wickwire
e Proffit (1972) sugeriram que a lngua, apesar de reposicionada aps a cirurgia ortogntica,
retornou um pouco sua posio original. Algo semelhante ocorreu com a presso da
ponta da lngua, a qual diminuiu aps a cirurgia, para a maioria dos sujeitos, mas retornou
prximo ao seu nvel original. Assim, os autores concluram que, se a presso da ponta da


20
lngua aumenta aps a cirurgia, provvel que a posio dos incisivos seja instvel e,
portanto, alguns casos necessitam de uma indicao para reduo cirrgica da lngua.

A fim de investigar o efeito da cirurgia ortogntica para correo do prognatismo
mandibular diretamente sobre a fala, Goodstein et al (1974) avaliaram 5 sujeitos com e 5
sujeitos sem deformidade dentofacial. Os autores no relataram a idade nem o gnero dos
sujeitos. Todos realizaram leitura de vocbulos, sentenas e pargrafos, utilizando 6 fonemas
consonantais, posicionados nas slabas inicial, medial e final, incluindo as plosivas bilabiais,
as fricativas labiodentais e as fricativas linguodentais. Para os sujeitos com prognatismo
mandibular, as amostras de fala foram gravadas antes da correo cirrgica, aps a
remoo da fixao intermaxilar e com 8 semanas de ps-cirrgico, para posterior anlise.
Para 2 sujeitos, houve muitas alteraes de pronncia que ocorreram no perodo pr-
cirrgico e permaneceram nas duas avaliaes ps-cirrgicas. O terceiro paciente
apresentou uma melhora gradual, com uma fala cada vez mais fluida. O quarto paciente
apresentou muitas alteraes de pronncia e omisses em todas as trs avaliaes. Apesar
de muitas substituies, a fluncia da fala do quinto paciente melhorou cada vez mais aps
a cirurgia. Em geral, uma variedade de alteraes articulatrias foi apresentada pelos 5
sujeitos. Embora tenha sido verificada uma melhora gradual na fluncia de fala, no houve
mudana significante no padro de fala aps a correo cirrgica.

As possveis mudanas no padro de fala tambm foram investigadas por Schwarz e
Gruner (1976), que tiveram por objetivo geral verificar se as modificaes orgnicas nas
reas labiodental, velofarngea e nasal decorrentes do avano maxilar trazem vantagens
com relao articulao do paciente. Para tanto, 31 sujeitos com fissura de palato e 9
sujeitos no fissurados foram avaliados por um fonoaudilogo no dia anterior cirurgia e
com 4 meses de ps-cirrgico. No h referncia quanto idade e gnero dos sujeitos. A


21
articulao foi avaliada em fonemas isolados, slabas e vocbulos, na contagem de
nmeros, na conversa espontnea e durante leitura. Os aspectos da articulao foram
avaliados segundo a diviso em 3 reas, sendo A- rea labiodental, B- rea velofarngea, e
C- rea nasal. Alm de uma avaliao perceptivo-auditiva, foi utilizado um fonoendoscpio
e um gravador, para qualificar os diferentes tipos de alteraes articulatrias. Quanto
articulao, foram atribudos os escores:: 0 = normal; 1= dentro dos limites de
normalidade; 2= alterao mnima; 3= alterao de mnima a leve; 4= alterao leve; 5=
alterao de leve moderada; 6= alterao moderada; 7= alterao de moderada a
severa; e 8= alterao severa. Pela mdia desses nmeros, foi realizada a comparao entre
as fases pr e ps-cirrgica da qualidade articulatria nas trs reas. Na rea labiodental, a
qualidade da articulao melhorou para 28 sujeitos fissurados. Os outros 2 sujeitos desse
grupo no apresentaram uma mudana na qualidade articulatria que, para um, foi
igualmente alterada no pr e ps-cirrgico e, para o outro, foi considerada normal tanto
antes como aps a cirurgia. Somente 1 sujeito apresentou piora na qualidade da
articulao, provavelmente devido ao inadequado ajuste funcional s novas condies
orgnicas. No grupo de sujeitos sem fissura, uma tendncia similar de melhora na
articulao ocorreu na rea A. Com relao rea B, 26 sujeitos com fissura labiopalatina
apresentaram piora na qualidade da articulao, com um aumento da hipernasalidade,
sendo que no grupo sem fissura houve uma tendncia (embora mnima) dessa piora. Na
rea C, houve uma reduo na hiponasalidade em 12 sujeitos com fissura, e aumento em 3
sujeitos do mesmo grupo, sendo observada a mesma mudana no grupo sem fissura. Os
achados confirmaram que, primeiramente, o avano maxilar em sujeitos sem fissura
labiopalatina produz, embora no significante, uma melhora geral na qualidade da
articulao. As alteraes na articulao em sujeitos com e sem fissura decorrentes do
avano da maxila foram praticamente as mesmas Para ambos os grupos, a articulao
afetada positivamente na rea labiodental, negativamente na rea velofarngea e no


22
afetada na rea nasal, e o grau de hipernasalidade no dependente da sua extenso no
pr-cirrgico. Assim, alm das vantagens estticas, psicolgicas e da mastigao induzidas
pelo avano da maxila, essa cirurgia tambm pode ser recomendada pelo fonoaudilogo
pelo ponto de vista da articulao.

J Glass et al, em 1977, compararam o comportamento de fala de sujeitos com m
ocluso Classe III antes e aps a osteotomia mandibular. Os 5 sujeitos avaliados eram 3 do
gnero feminino e 2 masculino com idade entre 18 e 54 anos (mdia de 28 anos e 5
meses). As avaliaes da diadococinesia, da articulao da fala e da deglutio foram
filmadas. Quanto diadocinesia, os fonemas /t/, /n/, /l/ e /s/ foram avaliados em termos de
configurao lingual, posio da lngua, movimento dinmico da lngua, e movimentos
associados. Para a avaliao da fala, o McDonald Deep Test-S Subtest foi usado para
observar a produo de sibilantes em uma variedade de contextos fonticos. O paciente foi
solicitado a repetir 49 sentenas, que tambm foram gravadas em fita. Dois avaliadores
treinados atriburam um escore no qual as variveis principais da performance foram
avaliadas para cada fonema na tarefa de diadococinesia. A seguir, realizaram avaliao
visual, auditiva e visual associada auditiva da fala espontnea. Todos os 5 sujeitos
apresentaram uma mudana nas trs formas de comportamento oral, um aumento no
comportamento adaptativo de diadococinesia lingual, uma reduo na distoro de
fonemas sibilantes e uma mudana nos padres de deglutio aps a osteotomia, com alta
concordncia entre os avaliadores. Os achados deste estudo, embora inconclusivos,
sugerem que a alterao nas dimenses e configuraes da cavidade oral alcanadas pela
osteotomia mandibular produzir uma mudana no comportamento das estruturas orais.
Essa mudana pode ser positiva, como ocorreu com os fonemas sibilantes, ou negativa,
como ocorreu com a diadococinesia lingual. Os autores sugerem uma investigao mais


23
completa, com uma populao maior, para que o mtodo empregado seja testado de forma
mais crtica e permita a generalizao dos achados.

Da mesma forma, de acordo com Witzel et al (1980), os relatos publicados quanto
ao efeito da osteotomia na ocluso dentria e na fala so contraditrios ou inconclusivos.
Por esse motivo, os autores estudaram a articulao antes e aps osteotomias e
investigaram a relao entre articulao e ocluso dentria. Para tanto, a amostra constou
de 41 sujeitos, sendo 15 do gnero feminino e 26 do gnero masculino, com idade variando
de 9

a 26 anos, sem histria de fonoterapia, alteraes auditivas, retardo mental ou outras
anomalias congnitas. Tambm foram excludos os sujeitos com hipodesenvolvimento da
maxila, necessitando avano da mesma, uma vez que esse avano pode alterar a funo
velofarngea. Os sujeitos foram avaliados pelo ortodontista, antes e 6 meses aps a cirurgia,
e classificados em retrognatas, se apresentavam um overjet maior que 4 mm, prognatas, se
apresentavam uma mordida cruzada anterior maior de 3 mm e apertognatas, quando havia
um espao maior que 2 mm entre os incisivos superiores e os inferiores ou entre o palato e
os incisivos inferiores durante o contato oclusal. A avaliao da fala foi realizada por um de
dois fonoaudilogos, por meio do item 141 do Diagnostic Sentence Test of the Templin
Darley Tests of Articulation e os escores foram atribudos de acordo com o teste, tanto geral
como especfico, para os fonemas sibilantes, labiodentais e bilabiais. Na fase pr-cirrgica,
apenas 1 sujeito apresentava apertognatia isolada, 29 apresentavam retrognatia (17 com
apertognatia associada), e 11 apresentavam prognatia (7 com apertognatia associada).
Vinte e dois sujeitos apresentaram alteraes articulatrias antes da cirurgia, sendo que as
alteraes na produo de sibilantes ocorreram em todos os subgrupos, exceto no paciente
com apertognatia isolada. Alteraes nos fonemas labiodentais ocorreram somente em
sujeitos com prognatia e alteraes nos fonemas bilabiais somente em sujeitos com
retrognatia. No houve correlao significante entre a severidade da alterao oclusal e os


24
escores articulatrios, tanto total quanto especficos, para os 41 sujeitos. Entretanto, essa
correlao foi observada nos 4 sujeitos com prognatia isolada com relao ao escore total.
Para os 7 sujeitos com prognatia e apertognatia houve uma correlao significante entre a
severidade da prognatia e tanto o escore total como o escore para os fonemas sibilantes.
Para os 24 sujeitos com apertognatia associada a retrognatia ou prognatia houve correlao
entre a severidade da alterao oclusal anteroposterior e os escores total e de fonemas
sibilantes. No ps-cirrgico, foi observada melhora significante no escore mdio total; 33
sujeitos alcanaram o escore mximo, incluindo 14 dos 22 que tinham alteraes na fase
pr-cirrgica; os 8 remanescentes apresentaram reduo das alteraes. Houve melhora
significante nos fonemas sibilantes para todos os grupos, e no escore mdio bilabial em
sujeitos com retrognatia. Embora a mudana no escore labiodental no tenha sido
estatisticamente significante, os sujeitos com prognatia que tinham alterao articulatria
nesses fonemas alcanaram o escore mximo aps a cirurgia. Este estudo confirma a teoria
que defeitos oclusais podem influenciar a articulao. Parece, entretanto, que algumas
pessoas aprendem a compensar seus defeitos, e outras no. Assim, os autores concluem que
existe uma relao entre alteraes oclusais anteroposteriores especficas e dificuldades
articulatrias, mas essa relao no se estabeleceu no paciente que apresenta apertognatia
isolada. Para sujeitos com anatomia anormal do tero inferior da face e dificuldades
relacionadas com a produo de fonemas sibilantes, labiodentais e/ou bilabiais, a produo
cirrgica e/ou ortodntica de uma relao normal entre dentes, maxila, mandbula, lngua e
lbios pode permitir a melhora ou correo na produo desses fonemas.

Em 1984, Dalston e Vig tambm realizaram um estudo a fim de determinar os
efeitos da cirurgia ortogntica na fala. Para tanto, foram avaliados 40 sujeitos adultos do
sexo feminino, no pr-cirrgico e com 6 e 12 meses de ps-cirrgico. Oito dos 40 sujeitos
no foram vistos para avaliao aos 6 meses de ps-cirrgico. Porm, como os dados dos


25
12 meses de ps-cirrgico desses sujeitos no diferiram significantemente dos sujeitos cujos
dados dos 6 meses estavam disponveis, os dados de todos os sujeitos foram includos na
anlise. Dentre os procedimentos cirrgicos, 16 sujeitos foram submetidos ao
reposicionamento superior da maxila isolado; 7 ao reposicionamento superior da maxila
com avano de mandbula; 4 ao reposicionamento superior da maxila com retroposio da
mandbula; 8 ao avano de mandbula isolado; 3 retroposio da mandbula e 2
osteotomias subapicais. Os critrios analisados foram hipernasalidade, hiponasalidade e
proficincia articulatria. Foram realizadas gravaes em fita cassete de amostras de fala dos
sujeitos obtidas por meio de um protocolo de vocbulos e frases, posteriormente transcritos
foneticamente por trs fonoaudilogos, com alta concordncia entre elas. Alm disso, foram
realizadas avaliaes objetivas da rea da vlvula velofarngea, comunicao oronasal e
resistncia nasal. Dos 40 sujeitos, somente 3 apresentaram uma mudana nos padres
globais de articulao suficiente para ser percebida pelos 3 avaliadores e considerada
significante. Uma mudana significante foi definida como uma diferena de no mnimo 20
no nmero de alteraes pr e ps-cirrgico. Dos 3 sujeitos, 1 havia sido submetido
retroposio da maxila e apresentou melhora aps a cirurgia. Os outros 2 passaram a
apresentar distores frontais das sibilantes /s/, /z/, // e //. Das alteraes articulatrias, no
geral, mais do que 70% eram distores, e a maioria dessas eram dos fonemas /s/ e /z/.
Mais do que metade (56%) de todas as alteraes produzidos pelo grupo como um todo
foram realizadas por 8 dos 40 sujeitos. Mesmo nesse subgrupo, entretanto, a proporo de
erro no mudou significantemente aps a cirurgia, apesar de ter sido encontrada uma
tendncia de aumento. No foi observada alterao na funo velofarngea aps a cirurgia,
apenas uma reduo na resistncia nasal e um aumento da comunicao oronasal, sem
efeito aparente sobre hipernasalidade ou hiponasalidade na fala desses sujeitos. Os
resultados desse estudo sugerem que mudanas estruturais da cavidade oral resultantes de
cirurgia ortogntica no implicam, em longo prazo, em alteraes articulatrias


26
perceptualmente significantes, nem alteraes na vlvula velofarngea, sendo os nicos
parmetros afetados pela cirurgia a resistncia nasal e a comunicao acstica oronasal,
sem alterao acusticamente perceptvel da ressonncia.

Nos casos de fala perceptualmente normal antes e aps a cirurgia ortogntica,
Bowers et al (1985) examinaram, objetivamente, as estratgias de fala usadas pelos
pacientes submetidos cirurgia ortogntica, verificando mudanas nas freqncias dos
formantes da fala. A amostra foi obtida de 5 sujeitos, com idade entre 17 anos e 3 meses e
22 anos e 6 meses, sendo que 3 apresentavam m ocluso Classe II, diviso I, e 2 Classe III.
Os sujeitos foram submetidos avaliao em 4 ocasies: (1) antes da colocao de
aparelhos ortodnticos, (2) antes da cirurgia ortogntica, (3) aps a fixao cirrgica, e (4)
aps a remoo dos aparelhos ortodnticos. A fala foi gravada em uma sala silenciosa e os
sujeitos foram solicitados a repetir frases que se iniciavam com /s/ e //. Houve 3 escolhas de
vogais a, u e; e a consoante final era sempre /t/. Os fonemas consonantais foram
selecionados porque consoantes so tradicionalmente consideradas como afetadas pelo
tratamento dentrio; as 3 vogais foram selecionadas por exigirem posies extremas da
lngua da cavidade oral (baixa anterior, alta posterior e alta anterior). As sentenas foram
repetidas 30 vezes em ordem aleatria em cada sesso do teste. As posies do ponto
mdio das vogais foram localizadas e um espectro foi obtido pela medida do primeiro,
segundo e terceiro formantes. Alteraes significantes na freqncia do segundo formante
foram encontradas na vogal e de seat; entretanto, somente variaes mnimas da
freqncia do segundo formante foram encontradas para a de sat e u de suit. O
padro das freqncias dos formantes antes e aps a cirurgia sugeriu que os falantes
ajustaram suas articulaes para adaptar-se cirurgia ortogntica. No geral, os dados deste
estudo indicaram que padres de fala podem ser reorganizados aps a cirurgia ortogntica
at que a fala permanea perceptualmente normal. Embora haja uma grande


27
possibilidade de adaptao dos sujeitos s alteraes dentrias no trato vocal
subconscientemente e sem a necessidade de fonoterapia, alguns sujeitos podem experenciar
dificuldades persistentes com os ajustes de fala aps o tratamento dentrio. Esses sujeitos,
devem ser encaminhados para um fonoaudilogo, que ajudar no reajuste os padres de
fala, sendo fundamental a cooperao entre o ortodontista e o fonoaudilogo, uma vez que
a cirurgia altera significantemente a cavidade oral.

J por meio de uma reviso de literatura, Ruscello et al (1985), avaliaram as
habilidades de produo da fala, antes a aps a cirurgia ortogntica. Os estudos revisados
eram heterogneos a respeito do nmero de variveis dependentes e independentes; apesar
disso, foram possveis algumas generalizaes. As alteraes articulatrias foram
classificadas como distoro, substituio e omisso. O tipo de alterao mais comumente
encontrado foi a distoro, sendo mais freqente no fonema /s/. Agrupando os dados dos
estudos nos quais os nmeros estavam disponveis, foi verificado que 88% dos sujeitos com
alteraes de fala pr-cirrgicas apresentaram mudanas positivas em sua performance
articulatria, enquanto aproximadamente 12% no apresentaram mudanas ou
apresentaram piora da articulao aps a cirurgia. Dentro desse pequeno subgrupo, a
maioria dos sujeitos que no apresentaram melhora com a cirurgia permaneceram da
mesma forma. Sujeitos que no apresentavam alteraes articulatrias no pr-cirrgico no
apresentaram piora da fala com a cirurgia. Assim, nos estudos revisados, a maioria dos
sujeitos com alteraes articulatrias eliminaram suas alteraes completamente ou
demonstraram redues substanciais no nmero de alteraes, o que indica que alteraes
cirrgicas na forma trazem mudanas positivas na funo.

No ano seguinte e com objetivo semelhante, Ruscello e colaboradores avaliaram os
padres articulatrios de uma amostra heterognea de sujeitos com vrios tipos de


28
deformidades dentofaciais, para determinar a incidncia de alteraes articulatrias antes e
aps a cirurgia ortogntica. O estudo foi iniciado com 30 sujeitos brancos, mas os dados
para todos os perodos de tempo foram completados para 20 sujeitos, sendo 14 do gnero
masculino e 6 do feminino, com idade entre 17 e 53 anos (mdia 34,9 anos). As
deformidades foram caracterizadas pela relao horizontal e vertical entre a maxila e a
mandbula e foram agrupadas de acordo com o componente principal da deformidade. Trs
sujeitos apresentavam discrepncias anteroposteriores com a maxila maior que da
mandbula (Grupo I); 11 sujeitos apresentavam discrepncias anteroposteriores com a
mandbula maior que da maxila (Grupo II); 2 sujeitos apresentavam assimetria facial (Grupo
III) e 4 sujeitos apresentavam excesso vertical da maxila (Grupo IV). Um dos casos de
assimetria apresentava tambm excesso vertical da maxila. Dois sujeitos do Grupo I tinham
tendncias mnimas de mordida aberta. Nenhum sujeito havia sido submetido fonoterapia
antes nem logo aps a cirurgia. As avaliaes de fala foram realizadas e gravadas no dia
anterior cirurgia, imediatamente aps a remoo da goteira (aproximadamente 8 semanas
aps a cirurgia), 3 meses e 6 meses aps a cirurgia, por meio do Teste de Triagem de
Articulao Templin-Darley (com vocbulos), tarefa de slabas sem sentido e o Deep Test of
Articulation for /s/ (com sentenas), e o Rainbow Passage. A anlise da fita foi realizada por
dois estudantes de graduao de fonoaudiologia, com concordncia total de 86%. No pr-
cirrgico, o Grupo II (mandbula maior que maxila) e Grupo IV (excesso vertical da maxila)
apresentaram os maiores escores mdios de alteraes. Aps a cirurgia ortogntica, todos os
grupos apresentaram uma reduo nos escores mdios finais. De 12 sujeitos (60%) do
grupo total que apresentaram alteraes articulatrias no pr-cirrgico, 5 no apresentaram
alteraes na avaliao final. Desses, 2 eram do Grupo I e 3 do Grupo II. Cinco sujeitos 1
de cada um dos 3 tipos de deformidades e 2 do Grupo II apresentaram reduo nas
alteraes no ps-cirrgico. A articulao dos outros 2 sujeitos 1 do Grupo II e 1 do IV
no sofreu modificao com o tratamento cirrgico. Aproximadamente 98% da alteraes


29
gravadas pelos avaliadores eram distoro, geralmente de sibilantes. Embora diferenas
estatisticamente significantes entre os vrios pontos da amostra no tenham sido
encontradas, sujeitos com alteraes pr-cirrgicas apresentaram uma reduo nas
alteraes nos 4 tipos de deformidades estudados. Esses resultados indicam que mudanas
estruturais, freqentemente, resultam em mudanas funcionais de uma forma positiva. Os
autores sugerem outros estudos com enfoque na avaliao dos sujeitos submetidos
cirurgia ortogntica quanto s mudanas na forma e funo do complexo oral.

Uma anlise indireta da fala foi realizada por Proffit e Phillips (1988), que estudaram
a presso do lbio antes e aps a cirurgia ortogntica para avaliar a relao entre adaptao
do tecido mole e estabilidade dos dentes incisivos ps-cirrgicos. Para tanto, foram
avaliados 60 sujeitos, porm apenas 26 foram acompanhados em todos os perodos. Os
autores no fizeram referncia idade e ao gnero desses sujeitos. A presso dos lbios foi
avaliada por meio de transdutores posicionados adjacentes aos primeiros molares e caninos
com um transdutor nico na linha mdia dos incisivos centrais. As avaliaes foram
realizadas imediatamente antes da cirurgia, e com 6,12 e 24 meses de ps-cirrgico. Em
cada avaliao, as presses foram registradas durante 10 degluties, durante 5 repeties
de emisses mama, papa e baby, e 6 vezes com os lbios em repouso. Alm disso,
radiografias cefalomtricas foram tiradas na posio natural da cabea. Aps todos os
procedimentos cirrgicos, a adaptao fisiolgica resultou na manuteno de presses,
durante a fala e a deglutio. Nos casos de avano da maxila, foi observada uma
diminuio significante na presso de repouso do lbio superior, e a instabilidade no
pareceu relacionada s influncias do tecido mole. Nos casos de avano da mandbula, a
presso do repouso no aumentou como esperado, mas houve uma tendncia para os
incisivos se tornarem mais verticalizados aps a liberao da fixao intermaxilar, talvez
como uma repercusso da inclinao durante a fixao. Quando os tecidos moles foram


30
relaxados conforme a mandbula foi girada para frente aps o reposicionamento superior da
maxila, as presses do repouso diminuram e os incisivos inferiores tenderam a ser
posicionados para frente. As presses durante as funes do lbio foram mantidas, apesar
das grandes mudanas na posio, sugerindo uma adaptao do lbio nova postura, o
que, segundo os autores, pode ser uma das necessidades para a permanncia da fala
normal.

Especificamente com relao ao avano da maxila, Kummer et al (1989),
investigaram as possveis mudanas na articulao, na ressonncia e na funo velofarngea
aps a cirurgia. Foram avaliados 16 sujeitos entre 14 e 35 anos de idade (mdia 22 anos),
sendo que 7 haviam nascido com fissura de palato, e desses, vrios tinham algum grau de
hipernasalidade pr-cirrgica. Os autores no fazem referncia quanto ao gnero dos
sujeitos. Um deles havia nascido com fissura de lbio e alvolo somente, mas tambm
apresentavam hipernasalidade pr-cirrgica. Os 8 sujeitos restantes no apresentavam
fissura, nem hipernasalidade. Todos foram submetidos ao avano de maxila por osteotomia
Le Fort I, pelo mesmo cirurgio, e 3 sujeitos tambm necessitaram de corte transversal da
mandbula. As avaliaes de fala foram realizadas 1 dia antes da cirurgia e entre 3 e 6 meses
aps a cirurgia. Os sujeitos foram solicitados a realizar leitura de palavras isoladas e
sentenas do Templin-Darley Test of Articulation, contagem de 1 a 10 e 60 a 70 e foi obtida
uma amostra de fala espontnea de 3 minutos. Alm disso, foi realizada a
videofluoroscopia, a fim de verificar a funo velofarngea durante a produo da fala. As
avaliaes pr e ps-cirrgicas foram gravadas e analisadas por 2 fonoaudilogos com mais
de 10 anos de experincia na rea de fissura de palato, porm tambm foi realizado o
julgamento no momento da avaliao por 1 dos autores, para utilizar a pista visual. Um
fonema era considerado incorreto se estivesse alterado em, no mnimo, uma posio de, no
mnimo, um vocbulo. A ressonncia foi classificada em hiponasal, normal, hipernasal leve,


31
moderada ou severa. A emisso de ar nasal durante a fala no foi considerada como uma
alterao articulatria, mas foi classificada como consistente (em todas as consoantes de
presso), inconsistente ou ausente. No pr-cirrgico, 11 dos 16 sujeitos (6 com fissura de
lbio e palato, 1 com fissura de lbio e 4 no fissurados) demonstraram alteraes
articulatrias, sendo mais comuns nas sibilantes /s/, /z/, /S/ e /J/. Na avaliao ps-cirrgica,
7 desses 11 sujeitos apresentaram uma reduo no nmero de fonemas alterados e nenhum
dos sujeitos apresentou piora na articulao aps a cirurgia. Com relao ressonncia, 2
sujeitos sem fissura apresentaram leves mudanas na ressonncia nasal (1 hiponasalidade
para normal e o outro normal para hipernasalidade leve); 2 sujeitos com fissura (1 fissura de
lbio e o outro fissura de lbio e palato) desenvolveram emisso de ar nasal leve. Com
relao funo velofarngea, 9 sujeitos apresentaram contato velofarngeo diminudo
durante a fala, observado no exame de videofluoroscopia. Tambm foram observadas
mudanas compensatrias na funo velofarngea, incluindo alongamento do vu palatino e
aumento do movimento das paredes laterais da faringe. Comparando os sujeitos com e sem
fissura de palato, este estudo no mostra um risco maior de hipernasalidade para sujeitos
com fissura, porm isso pode ter ocorrido devido pequena amostra do estudo. Com
relao articulao de fala, segundo os autores, os resultados indicam, em alguns casos,
uma possvel melhora aps a cirurgia ortogntica, tornando desnecessria a terapia de fala.

Os mesmos aspectos foram avaliados por Vallino(1990), incluindo, ainda,
sensitividade auditiva e condio de orelha mdia antes e aps a cirurgia ortogntica. A
amostra constou de 34 sujeitos, 24 do gnero feminino e 10 do masculino, com idade entre
14 e 48 anos, sem histria de fissura de palato, anomalia craniofacial, ou retardo mental.
Dez sujeitos haviam sido submetidos terapia de fala previamente, mas no se
encontravam em tratamento no momento da avaliao. As ms ocluses seguiram a
classificao de Angle. Onze sujeitos apresentavam m ocluso Classe II, 12 apresentavam


32
m ocluso Classe II com mordida aberta, 6 m ocluso Classe III e 5 m ocluso Classe III
com mordida aberta. Os sujeitos foram avaliados, quanto fala e audio, antes, e 3, 6, 9 e
12 meses aps a cirurgia ortogntica. A primeira avaliao era realizada aos 3 meses, uma
vez que os sujeitos permaneciam com fixao maxilomandibular por 8 semanas aps a
cirurgia. A articulao foi avaliada por meio do Teste Fisher-Logemann de Competncia
Articulatria. O nmero de alteraes foi contado e o tipo foi classificado como substituio,
omisso e distoro. As distores foram classificadas como visual, acstica, ou visual e
acstica combinadas. A qualidade vocal foi julgada pela presena ou ausncia de rouquido
e o pitch descrito como normal ou anormal. A ressonncia foi classificada como hiponasal,
normal ou hipernasal. A estimao do tamanho da rea velofarngea foi obtida por meio da
tcnica fluxo-presso. A sensitividade auditiva foi avaliada por meio da audiometria e a
condio de orelha mdia por meio da impedanciometria. A concordncia entre os
julgadores foi estabelecida entre dois fonoaudilogos, durante a avaliao de fala
espontnea, e variou de 93 a 100% nos diversos aspectos. Os resultados pr e ps-
cirrgicos foram primeiro analisados como um grupo inteiro, sem considerar o tipo de m
ocluso. No pr-cirrgico, 30 dos 34 sujeitos (88,2%) apresentavam alteraes
articulatrias, sendo /s/ e /z/ os fonemas mais frequentemente alterados. Os menos
freqentes foram os denominados linguoalveolares /t/, /d/, /n/ e bilabiais /p/, /b/, /m/. Todas
as alteraes consistiam de distores, predominantemente visual e acstica para sibilantes,
e somente visual para linguoalveolares e bilabiais. Aps a cirurgia, 88,2% dos sujeitos
manifestaram uma reduo no nmero de alteraes na avaliao final. A maior mudana
na articulao ocorreu aos 3 meses de ps-cirrgico, mas continuou em declnio gradual at
os 12 meses, restando apenas alteraes nos fonemas /s/ e /z/. As alteraes nos fonemas
bilabiais /p,b,m/ foram completamente eliminados aos 3 meses e nos linguoalveolares /t,d,n/
aos 6 meses. No houve diferenas estatisticamente significantes entre os grupos de
mordida aberta e fechada antes, nem 3 e 12 meses aps a cirurgia. A melhora no grupo


33
com mordida fechada aos 3 meses foi maior do que o grupo de mordida aberta, mas
alcanou um plat. Em contraste, a reduo no nmero mdio de alteraes no grupo com
mordida aberta foi mnima aos 3 meses, mas o nmero continuou a declinar com o tempo.
Aos 12 meses, o grupo de mordida aberta tinha menos alteraes do que o de mordida
fechada, como fora observado antes da cirurgia. Quanto voz e ressonncia, 2 dos 34
sujeitos apresentavam hiponasalidade no pr-cirrgico e, aps a cirurgia todos os sujeitos,
incluindo os 2 mencionados, apresentaram ressonncia normal. A rea velofarngea, bem
como a sensitividade a tom puro, encontrava-se dentro do limite de normalidade antes e
aps a cirurgia. Nos achados deste estudo, a sensitividade auditiva a tom puro no foi
afetada pela cirurgia ortogntica, assim como os sujeitos no fissurados no desenvolveram
hipernasalidade aps essa cirurgia. Alm disso, este estudo sugere que nos casos de m
ocluses esquelticas severas h alteraes de articulao, e a correo cirrgica dessas ms
ocluses leva a correo da maioria dessas alteraes.

Por outro lado, segundo Wakumoto et al (1996), pouco conhecido sobre o efeito
da mudana radical na relao maxilomandibular sobre a articulao da fala. Por esse
motivo, julgaram necessria a investigao da amplitude da mudana no ponto articulatrio
do fonema /s/ em sujeitos submetidos cirurgia ortogntica. O objetivo primrio do estudo
foi medir quantitativamente as modificaes no contato entre a lngua e o palato duro aps
a cirurgia ortogntica, utilizando a tcnica da eletropalatografia e correlacionar as mudanas
com a anlise acstica. Tambm foi de interesse verificar se a mudana imediata ps-
cirrgica na articulao era mantida 6 meses aps a cirurgia. Participaram do estudo 5
sujeitos, sendo 3 do gnero masculino e 2 do feminino, com idade entre 17 e 31 anos. Trs
sujeitos apresentavam prognatismo mandibular (Grupo 1, m ocluso Classe III) e os outros
2 apresentavam protruso da maxila (Grupo 2, m ocluso Classe II). Os sujeitos do Grupo
1 foram submetidos osteotomia Le Fort I e/ou corte sagital do ramo da mandbula,


34
enquanto os sujeitos do Grupo 2 foram submetidos ao corte sagital do ramo e avano da
mandbula. Para atingir o objetivo do estudo, inicialmente, a fala foi avaliada por um
fonoaudilogo, que no detectou alteraes pr nem ps-cirrgicas nos sujeitos. Foi, ento,
utilizado um sistema de eletropalatografia para gravar seis vocbulos emitidos pelos sujeitos,
todos contendo o fonema /s/. Esse fonema foi escolhido por envolver um contato da lngua
com o palato, mensurvel para ser gravado usando a eletropalatografia, alm de possibilitar
o estudo da relao articulatria/acstica. A medida acstica foi realizada por meio de uma
avaliao fsica, o Consonant Peak Energy Frequency (CPF), que mede o pico do nvel de
presso sonora. A lista de vocbulos foi gravada em 4 ocasies separadas: antes do
tratamento inicial, imediatamente antes da cirurgia, 3 meses e 6 meses aps a cirurgia. Os
resultados da eletropalatografia mostraram uma mudana estatisticamente significante no
contato da lngua com o palato aps a cirurgia. Para o Grupo 1 (Classe III), esse exame
mostrou que a mudana foi para uma regio mais posterior do palato aps a cirurgia,
indicando um ponto mais retrado para a fricativa /s/. Para o Grupo 2 (Classe II), o oposto
foi observado, com uma mudana para um ponto mais anterior aps a cirurgia. Essas
mudanas podem ser relacionadas a alteraes na relao anteroposterior da mandbula
com a maxila, resultante do procedimento cirrgico realizado. A alterao estatisticamente
significante observada nos dois grupos e mantida 6 meses aps a cirurgia sugere que os
sujeitos no compensaram mudanas estruturais, pelo menos o quanto pode ser
determinado pela eletropalatografia. Com relao anlise acstica, foi observado um
aumento na freqncia do Grupo 1 e reduo no Grupo 2, o que compatvel com as
alteraes na forma da cavidade oral para cada grupo. Alm disso, os resultados mostraram
alta correlao entre mudanas nos dados da eletropalatografia, com a anlise acstica para
ambos os grupos, indicando que mudanas no ponto articulatrio tm uma relao direta e
causal com certas caractersticas acsticas. Esse resultado sugere que, aps a cirurgia, ambas
as mudanas articulatria e acstica podem ocorrer e manter-se em longo prazo. Portanto,


35
para todos os sujeitos, o ponto articulatrio mudou como uma conseqncia direta da
cirurgia, e a extensa reorganizao articulatria no ocorreu aps a mudana na relao
esqueltica entre maxila e mandbula. Entretanto, os autores sugerem outros estudos para
estabelecer se esses achados se aplicam a todos os sujeitos submetidos osteotomia e se as
mudanas no ponto articulatrio permanecem por 6 meses nesses sujeitos. Alm disso,
sugerem investigar se a reorganizao articulatria ocorre em sujeitos que apresentaram
resultado acstico desfavorvel no ps-cirrgico imediato.

Essas mudanas articulatrias no foram o foco do estudo de Haapanen et al
(1997), cujo objetivo foi comparar a funo velofarngea antes e aps ao avano da maxila.
Porm, segundo os autores, alguns dos 15 sujeitos avaliados, com idade entre 18 a 41 anos
(mdia 23,3 anos), sendo 10 com fissura de lbio e palato bilateral e 5 fissura de lbio e
palato unilateral, relataram sentir mais facilidade na pronncia de alguns fonemas
linguodentais, tais como /r/ e /s/.

Em um estudo novamente com relao ao avano da maxila, Maegawa et al (1998)
investigaram as mudanas na inteligibilidade de fala de sujeitos submetidos a esse tipo de
cirurgia. Foram avaliados 40 sujeitos, sendo 23 do gnero masculino e 17 do feminino. A
idade no momento da cirurgia variou de 13,5 a 41,3 anos (mdia 20,5 anos). Com relao
ao tipo de fissura, 13 sujeitos haviam nascido com fissura de lbio e palato bilateral, 26
fissura de lbio e palato unilateral, e 1 fissura isolada de palato. Trinta e trs sujeitos foram
submetidos somente ao avano da maxila e 7 ao avano da maxila associado retroposio
da mandbula. A extenso do avano variou de 5 a 17 mm em 34 sujeitos, sendo que nos
outros 6 casos esse dado no se encontrava no registro. O tempo entre a cirurgia e o ps-
cirrgico variou de 1 ms a 5 anos (mdia 8,4 meses). Foi realizada entrevista e gravao de
amostra de fala, sendo a anlise realizada por 3 fonoaudilogos experientes. Os graus de


36
hipernasalidade, hiponasalidade, e as alteraes articulatrias foram avaliados
perceptualmente e classificados como: 1= nenhum; 2= leve; 3= moderado; 4= severa. A
inteligibilidade foi avaliada tambm perceptualmente e graduada em: 1= inteligvel; 2=
levemente ininteligvel; 3= moderadamente ininteligvel; 4=severamente ininteligvel. Os
sujeitos foram agrupados dentro de uma das seguintes categorias: melhora, nenhuma
mudana e piora. O grau de fechamento velofarngeo foi classificado como: 1=
competente; 2= fechamento marginal; 3- fechamento leve; 4= fechamento grosseiro. Dos
40 sujeitos, 10 apresentaram melhora da inteligibilidade, 18 no sofreram alteraes, e 12
apresentaram piora. Esses trs grupos (melhora, no alterao e piora) foram analisados e
comparados. No pr-cirrgico no houve diferena quanto inteligibilidade entre os trs
grupos. No ps-cirrgico apenas houve diferena quando considerado como um grupo
nico os resultados de melhora e nenhuma mudana, e comparados ao grupo de piora.
Vinte e oito dos 40 sujeitos foram classificados como melhora ou nenhuma mudana, sendo
que, dos 12 que foram classificados como piora, o maior contribuinte foi o aumento da
hipernasalidade. A melhora da articulao foi encontrada estar fortemente correlacionada
com a inteligibilidade, uma vez que 9 dos 10 sujeitos no grupo de melhora da
inteligibilidade apresentaram melhora na articulao. Essa melhora resulta da criao de um
volume intraoral adequado e da ocluso normal, o que permite uma relao articulatria e
contatos ideais. O autor conclui que avanos de at cerca de 10mm levam, geralmente, a
uma melhora da inteligibilidade de fala, e em sujeitos submetidos a avanos maiores que 10
mm h um risco de piora nesse importante aspecto da comunicao.

Dessa forma, a cirurgia ortogntica pode ter um efeito positivo ou negativo na fala,
conforme relatado por Lee et al (2002), que julgavam a avaliao perceptual da articulao
pr e ps-cirrgica difcil porque as alteraes de fala, quando presentes, so geralmente
distores nas fricativas, que podem ser difceis de serem documentadas confiavelmente.


37
Por esse motivo, os autores utilizaram-se da anlise acstica para suplementar o julgamento
perceptual das produes pr e ps-cirrgicas do fonema /s/. O grupo experimental consistiu
de 9 sujeitos (4 do gnero feminino e 5 do masculino) entre 20 e 40 anos (mdia 27 anos)
submetidos osteotomia para correo da deformidade esqueletal Classe III, avaliada por
anlise cefalomtrica. O grupo controle foi composto de 9 adultos, pareados em gnero aos
do grupo experimental e sem alteraes de ocluso e fala. Foram excludos os sujeitos que
apresentavam perda auditiva, fissura de palato, sndrome e mordida aberta de moderada a
severa. Os sujeitos foram submetidos avaliao no dia anterior cirurgia ortogntica e 3,6
e 12 meses aps a mesma. A avaliao, realizada em uma sala silenciosa, incluiu os
aspectos: voz, ressonncia, emisso nasal, nasalncia e articulao, como parte de um
estudo maior. A amostra de fala consistiu de 6 vocbulos do Cantonese Osteotomy Deep
Test, todos contendo o fonema /s/. A articulao foi classificada independentemente por 2
falantes nativos da lngua, treinados em transcrio fontica. Os vocbulos transcritos foram
classificados em corretos ou incorretos, sendo, os ltimos, referentes a substituio,
distoro, omisso ou adio. As distores foram descritas, sendo as distores somente
visuais no consideradas como alteraes para o propsito deste estudo. A anlise acstica
do pico espectral I, pico espectral II, rudo de banda larga e razo em dB de /s/-vogal foi
realizada por meio de um SoundScope verso 1.2. Com relao aos resultados da avaliao
perceptual, 5 dos 9 sujeitos do grupo experimental no apresentaram alteraes
articulatrias antes da cirurgia. Desses 5 sujeitos, 4 tambm no apresentaram alteraes na
fala aos 3 e 12 meses aps a cirurgia, isto , no houve deteriorao da performance da fala
com base no julgamento perceptual. Um sujeito desse grupo apresentou 66,6% de eficcia
nas duas avaliaes ps-cirrgicas. Para os 4 sujeitos que apresentaram alteraes
articulatrias antes da cirurgia, todos apresentaram 100% de eficcia no momento da
primeira avaliao ps-cirrgica, sendo que 3 mantiveram essa eficcia at a segunda
avaliao (1 ano aps a cirurgia), porm o outro apresentou 1 alterao na segunda


38
avaliao. A anlise acstica apresentou diferenas estatisticamente significantes entre o
grupo controle e o experimental antes da cirurgia para 2 variveis (pico espectral I e banda
larga). Trs meses aps a cirurgia no houve diferenas entre os 2 grupos, exceto para a
banda larga; doze meses aps a cirurgia, houve diferenas significantes entre os 2 grupos no
rudo de banda larga e pico espectral. Isso sugere, segundo os autores, uma possvel recidiva
com 1 ano de ps-cirrgico, com base nos valores de pico espectral. A melhora aparente e
posterior piora pode ocorrer devido a uma adaptao, em que, aps uma reao positiva
inicial s novas relaes estruturais entre os articuladores, como um resultado da cirurgia
ortogntica, os sujeitos revertam ao padro antigo habitual de articulao. Dessa forma, os
autores concluem que a osteotomia parece resultar em uma mudana positiva na
articulao da maioria dos sujeitos, mas o resultado de fala aps a cirurgia deve ser avaliado
tanto com 1 ano como em um perodo ps-cirrgico mais curto.

Com um objetivo mais amplo de verificar o impacto da m ocluso e da cirurgia
ortogntica na ressonncia e articulao da fala, Ward et al (2002) avaliaram 5 jovens,
sendo 3 do gnero masculino e 2 do feminino, com indicao para cirurgia ortogntica.
Oito sujeitos de mesma idade sem deformidades dentofaciais, alteraes de fala e alteraes
neurolgicas foram utilizados como grupo controle. Os 5 sujeitos com deformidades
dentofaciais foram submetidos ao avano da maxila, sendo em 2 sujeitos associado a
avano de mandbula e em outros 2 retroposio da mesma. As avaliaes perceptuais e
fisiolgicas foram realizadas antes e 6 meses aps a cirurgia ortogntica. A inteligibilidade foi
avaliada em vocbulos e frases, gravados e transcritos por dois fonoaudilogos que no
estavam presentes no momento da avaliao. A articulao e a ressonncia foram
classificadas por dois fonoaudilogos experientes, utilizando a leitura da Rainbow Passage.
O clculo da energia acstica nasal e oral foi obtido por meio da nasometria, na qual os
sujeitos foram solicitados a realizar uma leitura de sentenas com fonemas nasais e no-


39
nasais. Alm disso, a presso interlabial foi registrada durante uma srie de tarefas de fala
nasal e no-nasal utilizando um transdutor de presso. As performances individuais em cada
varivel medida foram comparadas com uma performance mdia do grupo controle para a
mesma varivel. No pr-cirrgico, 2 sujeitos apresentavam ressonncia hiponasal e 1
hipernasal; 4 apresentavam alteraes articulatrias e 4 tinham a presso mxima de lbios
e lngua reduzida. A cirurgia resultou em diferentes padres de mudana. Foi observada
piora na ressonncia em 3 sujeitos e a preciso articulatria e inteligibilidade melhoraram
em somente 1 sujeito, sendo que os outros 4 no apresentaram mudana. A presso
interlabial aumentou em 3 sujeitos, enquanto seu impacto nas presses da lngua variou,
tendo melhorado em um caso, piorado em outro e permanecido sem alterao nos outros
3. A variabilidade notada entre os 5 sujeitos neste estudo enfatiza a importncia da
avaliao da articulao e ressonncia antes e aps a cirurgia ortogntica, considerando
cada caso individualmente. Enquanto os presentes resultados confirmaram mudanas na
ressonncia e articulao aps a cirurgia, a mudana total foi leve e funcionalmente no
restringente. , entretanto, essencial que o impacto de qualquer mudana potencial na
funo da fala no seja subestimado quando a comunicao uma parte vital da funo
social para esses jovens sujeitos.

Em uma anlise mais especfica, com relao aos fonemas /s/ e /z/, que exigem
maior preciso articulatria, Niemeyer et al (2003) estudaram as possveis modificaes na
produo desses fonemas aps a correo cirrgica da mordida cruzada total. Trinta
sujeitos, sendo 19 do gnero feminino e 11 do masculino, entre 17 e 35 anos de idade,
foram avaliados por duas fonoaudilogas, antes e aps o avano cirrgico da maxila. A
avaliao constou da anlise da produo dos fonemas /s/ e /z/, quanto adequao ou no
do ponto articulatrio, a partir de amostra de fala espontnea e dirigida. Na fase pr-
cirrgica, 76,7% dos sujeitos apresentaram alterao do ponto articulatrio dos fonemas /s/


40
e /z/, dos quais, em 26,1% houve correo automtica dos fonemas alterados; em 17,4%
houve adequao para um fonema e 56,5% permaneceram com alterao. Dos 23,3% sem
alterao pr-cirrgica, 42,9% permaneceram da mesma forma e 57,1% passaram a
apresentar alterao em pelo menos um fonema. Dessa forma, foi concludo que a mordida
cruzada total altera a produo dos fonemas alveolares para a maioria dos sujeitos, porm,
a correo da forma para muitos casos, no propicia a adequao da fala, podendo, ainda
alter-la. Isso torna necessrio o acompanhamento desses casos e a investigao dos fatores
responsveis pela variabilidade dos resultados.

Ainda na mordida cruzada total, os fonemas linguodentais /t/, /d/, /n/ foram
estudados por Viana et al (2003), por ser o grupo de maior ocorrncia nesse tipo de
deformidade dentofacial, conforme observado na prtica das autoras. Uma vez que aps a
correo cirrgica, nem sempre h a adequao automtica da funo, e a permanncia do
posicionamento incorreto da lngua sobre as arcadas dentrias pode levar a recidiva
cirrgica, o objetivo do referido trabalho foi comparar a produo desses fonemas, antes e
aps a cirurgia ortogntica, a fim de verificar se as alteraes, encontradas na fase pr-
cirrgica, seriam corrigidas automaticamente com a cirurgia. Para tanto, foram avaliados 25
sujeitos, 13 do gnero masculino e 12 do feminino, com idade entre 17 e 35 anos,
submetidos cirurgia ortogntica para a correo da mordida cruzada total. As avaliaes
foram realizadas em duas fases, pr e ps-cirrgica, a partir de amostra de fala espontnea,
dirigida e contagem. A comparao das duas fases levou em conta o nmero de fonemas
linguodentais incorretos, classificando como: adequao, a correo automtica de todos os
fonemas alterados; melhora, quando 1 ou 2 fonemas ainda permaneciam alterados;
manuteno do padro, quando todos os fonemas permaneciam alterados; e piora, quando
pelo menos um fonema adequado se tornava alterado. Apenas 24% dos sujeitos
apresentaram adequao automtica do ponto articulatrio dos fonemas linguodentais,


41
enquanto 16% apresentaram melhora, 56% mantiveram o mesmo padro; e 4%
apresentaram piora. A autoras concluram que, mesmo diante de condies estruturais
apropriadas, apesar de haver melhora em alguns casos, a produo desses fonemas no
corrigida automaticamente, o que torna necessrio buscar os fatores relacionados a no
adequao do padro, para uma melhor orientao da interveno fonoaudiolgica.

2.4 Fonoaudiologia e cirurgia ortogntica.
A seguir sero descritos os estudos referentes ao atendimento fonoaudiolgico junto
aos sujeitos submetidos cirurgia ortogntica.

Segundo Altmann et al (1987), os sujeitos com deformidades maxilomandibulares
devem ser submetidos a tratamento fonoaudiolgico antes e aps a cirurgia ortogntica.
Esse trabalho visa a recuperao esttico-funcional, alm de evitar as recidivas esquelticas.
A primeira etapa deve comear de um a dois meses antes da cirurgia ortogntica e tem por
objetivos a eliminao dos maus hbitos orais, a automatizao das posturas corretas de
lbios e lngua, a adequao do tnus muscular e da deglutio. Alm disso, devem ser
realizadas orientaes quanto alimentao e higiene oral. Aps a cirurgia, a sensibilidade
fica comprometida total ou parcialmente, devido ao edema e s microleses nervosas, o que
prejudica o controle dos rgos fonoarticulatrios, dificultando a postura e a mobilidade.
Alm disso, h uma mudana sbita do esquema corporal, tendo o sujeito a sensao de
que ainda no foi operado. Assim, durante o perodo de fixao intermaxilar inicia-se um
trabalho de sensibilidade e mobilidade dos rgos fonoarticulatrios dentro dos limites
permitidos pelas amarrilhas. Decorridos aproximadamente 60 dias, com a retirada do
bloqueio, deve ser trabalhada a abertura da boca, a sensibilidade quanto estereognosia
oral, para ajudar no novo esquema corporal; a graduao da consistncia alimentar; a


42
deglutio; e a fala, no que se refere ao ponto articulatrio alterado pela posio incorreta
da lngua. De acordo com os autores, apesar de as cirurgias ortognticas resultarem, na
maioria das vezes em melhora na relao dos ossos com os tecidos moles, no corrigem por
si s a funo e os hbitos posturais. Portanto, o tratamento miofuncional ps-cirrgico tem
por objetivo evitar as recidivas esquelticas obtendo um equilbrio muscular esttico e
dinmico e, desta forma, o sucesso ortodntico, cirrgico e funcional atuaro positivamente
na auto-estima do paciente.

Porm, para Bianchini (1995), antes de iniciar o acompanhamento fonoaudiolgico,
deve-se discutir o caso com os demais profissionais e, dependendo do diagnstico e
planejamento cirrgico, so estabelecidas diferentes condutas. Em geral, na fase pr-
cirrgica, segue-se apenas uma orientao formal envolvendo alimentao, higiene e
cuidados ps-cirrgicos. Entretanto, em casos de reduo no espao intra-oral, associado a
uma tonicidade alterada, indicado um trabalho muscular prvio assim como maior nfase
no aspecto proprioceptivo. Tambm devem ser conscientizados os hbitos inadequados e a
postura corporal. Durante a fase de bloqueio intermaxilar rgido, o paciente deve ser
orientado quanto ao dficit de sensibilidade e ser submetido a exerccios de relaxamento.
Porm, o tratamento fonoaudiolgico efetivo, quando necessrio, realizado aps a
retirada do bloqueio e consiste basicamente no equilbrio muscular, aprendizado e uso das
funes adequadas nova forma.

Da mesma forma, para Altmann e Vaz (1997), para iniciar o trabalho
fonoaudiolgico com os sujeitos submetidos cirurgia ortogntica devese informar sobre o
tipo de cirurgia e quais as etapas e tratamentos que antecedero a mesma. A partir desse
momento devem ser avaliados todos os dados referentes aos rgos fonoarticulatrios e
suas funes, com ateno especial postura de cabea, medidas quantitativas da face e da


43
cavidade oral, posturas labial e lingual , respirao, mordida, mastigao, deglutio e
funcionamento do esfncter velofarngeo. O objetivo do tratamento fonoaudiolgico nesses
casos propiciar um meio muscular equilibrado e funcionalmente harmnico para evitar
recidivas dentrias ou esquelticas aps a cirurgia. Dessa forma, devem ser trabalhados, na
fase pr-cirrgica, os seguintes aspectos: respirao, maus hbitos orais, posturas incorretas
de lbios e lngua, sensibilidade intra-oral, tnus muscular, deglutio e incio da adequao
da fala. No ps-cirrgico imediato, trs aspectos devem ser abordados: sensibilidade,
mobilidade e respirao. Aps a retirada das amarrilhas, so trabalhados: a abertura da
boca, movimentao da mandbula, mastigao, sensibilidade, tnus e mobilidade, posturas
de lbios e lngua, deglutio e fala. As autoras concluem que o tratamento fonoaudiolgico
desses sujeitos deve ser estar conjugado aos tratamentos ortodntico e cirrgico.

Os mesmos aspectos so citados por Campiotto (1998), no que se refere s etapas
do tratamento fonoaudiolgico, que deve compreender anamnese e avaliao, verificando
os seguintes aspectos: simetria e proporo facial, postura da cabea e dos ombros, exame
dos rgos fonoarticulatrios, tipologia facial, tipo mordida e de ocluso, postura de lbios e
lngua, tnus de lbio, lngua, musculatura de bochechas e mastigatria. Em seguida, deve
ser realizada a avaliao das funes do sistema estomatogntico: respirao, mastigao,
deglutio e fala. Deve ser ainda realizado um levantamento das possibilidades articulatrias
de cada fonema, por meio da repetio de slabas isoladas, vocbulos e frases. tambm
importante considerar a preciso e a amplitude articulatrias, alm de estar atento
produo de fonemas de forma especfica, principalmente os linguodentais /t/, /d/, /l/ e /n/ e
fricativos /s/, //, /z/, //, os quais so os mais afetados nas despropores
maxilomandibulares. A etapa final, a terapia fonoaudiolgica, pode ser dividida em
informativa (orientadora) e preventiva ou corretiva, sendo essa ltima realizada em trs
fases. Na primeira, a pr-cirrgica, so trabalhados conscientizao e eliminao dos maus


44
hbitos orais, desenvolvimento da propriocepo, noes de fisiologia e deglutio, e
orientao dos pontos adequados de lbio e lngua no repouso. Na segunda fase, durante o
bloqueio intermaxilar, em algumas sesses espaadas, o paciente deve ser orientado quanto
higiene oral, alimentao, hipocinestesia e presena de edema facial. Na terceira e ltima
fase, aps a retirada do bloqueio intermaxilar, deve ser realizada a reintroduo gradual da
alimentao slida, exerccios para recuperar a abertura da boca, adequao das funes
orais que permaneceram alteradas e avaliao da sensibilidade extra e intra-oral. Portanto,
para o equilbrio muscular, o tratamento fonoaudiolgico contribui, diminuindo as recidivas
cirrgicas provocadas pela manuteno dos padres adaptativos.

A manuteno dos padres adaptativos leva, portanto, necessidade de uma
reeducao funcional, conforme relatado por Marchesan e Bianchini (1999). Para tanto,
segundo as autoras, necessria a avaliao das estruturas estticas e dinmicas do sistema
estomatogntico, bem como das funes por ele desempenhadas. Aps a cirurgia, deve ser
levada em conta a etapa em que o paciente se encontra, em razo das dificuldades que
possa apresentar em decorrncia dos prprios procedimentos cirrgicos, edemas, tempo de
bloqueio, alterao de sensibilidade. A terapia fonoaudiolgica realizada antes da cirurgia,
alm da avaliao, consiste em orientaes que sero teis ao paciente, inclusive durante o
bloqueio intermaxilar, dentre elas dieta alimentar, higiene oral e relaxamento das regies
facial e cervical. Esse momento possibilita o estabelecimento do vnculo terapeuta/paciente.
Aps a liberao do bloqueio, o trabalho direciona as adaptaes, devendo estar atento
musculatura, devido possibilidade de edemas. Nessa fase, segundo as autoras, a evoluo
rpida e os padres funcionais adequados nova forma so direcionados pela
sistematizao de seu uso, dentro dos limites da recuperao de cada paciente. Quando o
paciente encaminhado ao fonoaudilogo tardiamente, geralmente por caractersticas de
recidiva e funes orais alteradas, a terapia costuma ser indicada para o restabelecimento


45
dessas funes , bem como das alteraes neuromusculares. A base de todo o trabalho a
nfase no esquema proprioceptivo. As autoras finalizam, sugerindo novos estudos com
relao s funes orais, dentre elas a fala, bem como afirmam a necessidade de aumentar
e valorizar a conscientizao dos pacientes sobre como eles se sentem e funcionam aps a
cirurgia ortogntica.

A funo do fonoaudilogo nos casos submetidos cirurgia ortogntica tambm foi
estudada por Ribeiro (1999). Segundo a autora, a fase pr-cirrgica voltada
conscientizao dos padres alterados, retirada de hbitos parafuncionais e adequao da
musculatura e das funes estomatognticas que podero influenciar no ps-cirrgico, se
persistirem. A interveno, nessa fase, se caracteriza por anamnese e avaliao detalhada,
com o objetivo de fornecer informaes e orientao adequadas. Durante a fase do
bloqueio intermaxilar, a sensibilidade da face muitas vezes se encontra alterada, o que
dificulta a postura no repouso e durante a realizao das funes orais. Assim, pode ser
trabalhado esse aspecto, associado propriocepo da lngua na cavidade oral. Aps a
retirada do bloqueio intermaxilar, o trabalho fonoaudiolgico tem como objetivos
reintroduzir gradativamente a alimentao slida, adequar as funes orais, o tnus
muscular e mobilidade, automatizar postura de lbios e lngua, retirar os padres que
persistem e trabalhar as seqelas sensitivas. O equilbrio muscular e as funes orais
realizadas possibilitam o maior objetivo do tratamento miofuncional que consiste, nesse
caso, em prevenir recidiva cirrgica. Assim, para alcanar um bom prognstico, a atuao
fonoaudiolgica deve ser iniciada na fase pr-cirrgica de forma criteriosa, somente quando
for possvel e quando as condies anatmicas permitirem. E, no ps-cirrgico, o
tratamento deve continuar, com o objetivo de eliminar qualquer alterao muscular e
funcional que persistir, garantindo o sucesso do resultado conquistado por meio da cirurgia
ortogntica.


46
Uma reviso de literatura mais recente, sobre o mesmo assunto, foi realizada por
Kasai e Portela, em 2001. As autoras, afirmaram que o fonoaudilogo deve avaliar o
paciente antes e aps a cirurgia ortogntica, uma vez que correes sseas e dentrias
exigiro a adaptao das funes nova situao. Na fase pr-cirrgica, o fonoaudilogo
tem condies de avaliar os distrbios de motricidade oral decorrentes do esqueleto facial,
assim como identificar as alteraes que possam estar contribuindo para agravar o quadro.
A fonoterapia, nessa fase, tem por objetivo avaliar os rgos fonoarticulatrios (morfologia,
mobilidade, propriocepo e sensibilidade), as funes do sistema estomatogntico (fala,
suco, mastigao, deglutio, respirao) e a voz. Assim, deve ser dada ateno especial
eliminao de maus hbitos orais, conscientizao das adaptaes que o paciente realizou
como conseqncia da estrutura ssea, ao esclarecimento da necessidade de modificaes
funcionais e musculares, concomitantes e decorrentes das mudanas provocadas pela
cirurgia. Alm disso, devem ser realizadas orientaes quanto comunicao durante o
perodo de fixao intermaxilar e fornecidos exerccios para a adequao da propriocepo
e exterocepo da face e cavidade oral, durante esse perodo. Na experincia das autoras,
70% dos sujeitos que realizam fonoterapia no pr-cirrgico lidam melhor com os
desconfortos e limitaes ps-cirrgicas e, em menor espao de tempo e com menor
angstia, realizam a adaptao funcional devido modificao da face ssea. Porm, como
h uma modificao sbita no esquema corporal facial do sujeito, necessria a terapia
fonoaudiolgica aps a alta dada pelo cirurgio bucomaxilofacial. O enfoque da terapia
deve ser, ento, no esforo para retomar a movimentao mandibular, a adequao das
funes do sistema estomatogntico, a mobilidade, a exterocepo e a propriocepo dos
rgos fonoarticulatrios. Desta forma, nessa fase o papel do fonoaudilogo
extremamente importante para que haja uma readaptao neuromuscular e correo das
funes dos rgos fonoarticulatrios. As autoras acreditam que, com o esforo de uma
equipe multidisciplinar, haver melhor resultado nos tratamentos ortodntico-cirrgicos.


47
Diante da importncia da terapia miofuncional orofacial ps-cirrgica, como ltima
etapa do tratamento fonoaudiolgico desses casos, Niemeyer et al (2003) estudaram a
freqncia dos encaminhamentos para terapia, bem como os principais motivos pelos quais
os sujeitos submetidos cirurgia ortogntica eram encaminhados para tal tratamento. Para
tanto, realizaram uma anlise retrospectiva das avaliaes miofuncionais orofaciais de 83
sujeitos (43 mulheres e 40 homens) com fissura labiopalatina previamente reparada
submetidos cirurgia ortogntica. Foram analisados, especialmente, os dados da avaliao,
realizada, em mdia, 6 meses aps a cirurgia, com relao sntese e conduta ps-
cirrgicas. As autoras constataram que a 80,7% dos casos foram encaminhados para terapia
miofuncional orofacial, enquanto apenas 19,3% no o foram. Os principais motivos do
encaminhamento foram: alteraes funcionais, musculares e com relao postura de
repouso (posio habitual) de lbios e lngua (62,7%); alteraes funcionais e da postura de
repouso (posio habitual) de lbios e lngua (25,4%); e alteraes funcionais isoladas
(11,9%). Foi, tambm, observado que, em nenhum caso, as alteraes musculares
estiveram isoladas e que as alteraes funcionais associadas a outras alteraes
corresponderam maioria dos motivos de encaminhamento. As autoras concluram que,
em sujeitos com deformidades dentofaciais, dificilmente ocorre correo funcional
espontnea aps a cirurgia, tornando necessrio o encaminhamento para terapia
miofuncional.

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Material e Mtodo

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3. MATERIAL E MTODO

3.1 Casustica.

No presente trabalho, foram avaliados 30 sujeitos, regularmente matriculados no
Hospital de Reabilitao de Naomalias Craniofaciais da Universidade de So Paulo, sendo
19 do gnero masculino e 11 do gnero feminino, com idade entre 17 e 35 anos (mdia
de 21 anos). O critrio de incluso na amostra foi a presena de mordida cruzada total
(Figura 1), com indicao para cirurgia ortogntica.

Figura 1- Mordida cruzada total

Material e Mtodo

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Todos os sujeitos foram submetidos ao avano da maxila. Em muitos casos
tambm foram realizadas cirurgias de mandbula, mento e/ou cirurgias nasais, sendo em
11 casos osteoplastia para prognatismo, em 4 osteoplastia para laterognatismo, em 12
mentoplastia (avano, retroposio e/ou reduo na altura do mento), em 2 turbinectomia
(total ou parcial), em 2 septoplastia e em 19 turbinectomia associada septoplastia.
Foram adotados, como critrios de excluso, as alteraes auditivas, neurolgicas e
genticas evidentes ou documentadas no pronturio. Por tratar-se da populao do
Hospital de Reabilitao de Anomalias Craniofaciais, todos os sujeitos avaliados
apresentavam fissura labiopalatina previamente reparada. Dessa forma, para controlar
algumas variveis relacionadas fissura que pudessem influenciar nos resultados, foram
tambm excludos sujeitos com falhas dentrias dos incisivos centrais superiores, que
prejudicariam a produo dos fonemas que necessitam do contato da lngua com tais
dentes.
Nesse grupo, um outro fator que levou excluso de alguns sujeitos foi a presena
de alteraes na fala como substituio por golpe de glote, substituio e co-articulao
com fricativa farngea, sendo esses distrbios articulatrios, realizados na tentativa de
formar uma corrente area abaixo da velofaringe, para tornar possvel a produo de um
som, na presena de uma presso intra-oral reduzida (Golding-Kushner 2001). O golpe de
glote a aduo abrupta das pregas vocais, enquanto a fricativa farngea a conseqncia
da aproximao entre a parte posterior da lngua e a parede da faringe, criando uma
frico (Golding-Kushner 2001). Ambos podem ser produzidos em substituio a um
determinado fonema ou com produo simultnea ao ponto articulatrio correto,
denominada co-articulao (Altmann 1997).
Foram aceitas apenas as co-articulaes com golpe de glote nos fonemas
/p/,/t/,/k/,/b/,/d/,/g/, considerando-se que possvel detectar alterao no ponto articulatrio
desses fonemas, mesmo na presena desse tipo de distrbio articulatrio compensatrio.

Material e Mtodo

51
3.2 Procedimentos.

Inicialmente, um projeto de pesquisa foi elaborado e submetido ao Comit de tica
em Pesquisa do Hospital de Reabilitao de Anomalias Craniofaciais/ Universidade de So
Paulo, tendo o mesmo obtido parecer favorvel (Anexos 1 e 2). Todos os pacientes foram
informados sobre os procedimentos da pesquisa, a partir de uma conversa informal e, em
seguida, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 3). Os Anexos
1 e 3 referem-se ao ttulo inicial que, no decorrer da redao da dissertao, foi alterado,
por julgar ser mais conveniente o ttulo Cirurgia ortogntica e produo da fala. Tal
alterao foi aprovada pelo referido Comit, como consta no Anexo 2.
Uma avaliao da fala foi realizada em duas fases: pr-cirrgica, realizada 2 a 3
dias antes da cirurgia ortogntica e ps-cirrgica, realizada em mdia 4 meses aps a
cirurgia. Para essa avaliao, foi utilizado o protocolo de avaliao miofuncional orofacial
do Laboratrio de Fisiologia do Hospital de Reabilitao de Anomalias Craniofaciais e
deste protocolo, para fins de anlise, foram consideradas as informaes referentes fala
quanto ao aspecto ponto articulatrio. A avaliao da fala foi realizada por duas
fonoaudilogas, e constou de anlise visual, com observao de frente e de perfil, e anlise
perceptivo-auditiva da produo dos fonemas da lngua portuguesa, por meio de amostra
de fala dirigida, a partir da repetio de vocbulos e frases com cada fonema, bem como
de amostra de fala espontnea.

3.3 Critrios para anlise dos dados.
Para a anlise dos dados referentes articulao dos sons da fala, considerou-se a
de classificao dos fonemas da lngua portuguesa, proposta por Issler (1996). Assim, os
fonemas foram agrupados de acordo com o ponto articulatrio, sendo formados 6 grupos:

Material e Mtodo

52
- bilabiais: /p/, /b/, /m/: contato dos lbios superior e inferior
- labiodentais: /f/, /v/: contato dos dentes superiores com o lbio inferior
- linguodentais: /t/, /d/, /n/: contato da lngua com os dentes superiores
- alveolares: /s/, /z/, /l/, /r/: contato da lngua com o alvolo dentrio superior
- palatais: //, /J/, //, /N/, /y/: contato do dorso da lngua com o palato duro
- velares: /k/, /g/, /R/, /w/: contato da parte posterior da lngua com o palato mole
Para a anlise da produo desses fonemas, considerou-se a presena ou ausncia
de qualquer alterao visual, acstica ou visual e acstica quanto ao ponto articulatrio
(como projeo anterior e/ou lateral de lngua e ceceio anterior e/ou lateral) em cada fase
de avaliao, ou seja, pr e ps-cirrgica. Foram, ento, atribudos escores para cada
grupo de fonemas, com base na comparao entre as fases pr e ps-cirrgica:
1- adequao, quando todos os fonemas alterados tornaram-se adequados;
2- melhora, quando pelo menos um fonema alterado tornou-se adequado, mas
ainda restaram fonemas alterados;
3- permanncia sem alterao, quando todos os fonemas j eram corretos e
permaneceram da mesma forma;
4- permanncia com alterao, quando todos os fonemas que se encontravam
alterados permaneceram da mesma forma;
5- piora, quando pelo menos um fonema adequado tornou-se alterado.
Inicialmente, foi realizada uma anlise geral desses escores para cada grupo de
fonemas.
Para uma anlise mais especfica, a fim de verificar a influncia da cirurgia
ortogntica, esses escores foram agrupados da seguinte forma: influncia positiva, com
relao correo de um ou mais fonemas alterados (escores 1 e 2), influncia negativa,
referente piora (escore 5) e sem influncia da cirurgia ortogntica, referente
permanncia do padro pr-cirrgico, normal ou alterado (escores 3 e 4).

Material e Mtodo

53
Porm, uma vez que o resultado esperado da cirurgia ortogntica que a mesma
preserve os fonemas adequados e leve correo dos fonemas alterados, os resultados
foram, tambm, divididos em: satisfatrios ou insatisfatrios. Como satisfatrios, foram
considerados a correo de um ou mais fonemas alterados e a permanncia sem alterao
(escores 1,2 e 3), e insatisfatrios a permanncia com alterao e a piora (escores 4 e 5).
Apesar de considerada como satisfatria, a melhora (escore 2) ainda torna
necessria a terapia miofuncional orofacial, uma vez que, pelo menos um fonema,
permanece alterado. Dessa forma, uma outra anlise foi realizada quanto necessidade ou
no de terapia, tanto para cada grupo de fonemas como para o nmero de sujeitos.
Necessitam de terapia os casos de melhora, permanncia com alterao e piora (escores
2,4 e 5).
Embora no tenha sido o objetivo do presente estudo, uma ltima anlise foi
realizada, a fim de verificar se o tipo de cirurgia ortogntica interferiu nos resultados de fala
nos diferentes grupos de fonemas. Dessa forma, foram comparados os escores de
influncia da cirurgia na produo da fala (1,2 e 5) dos sujeitos submetidos ao avano da
maxila isolado com aqueles que, alm do avano, foram submetidos osteoplastia para
prognatismo. Uma vez que o nmero de sujeitos no grupo com osteoplastia para
laterognatismo foi pequeno (n=4), esses no foram includos nesta anlise.
Por fim, os dados coletados foram descritos utilizando processos de estatsticas
descritivas uni e bidimensional (tabelas e grficos). Para verificar se houve diferena
estatisticamente significante entre a influncia positiva e a influncia negativa da cirurgia
ortogntica, quando presente, utilizou-se o teste de McNemar, adotando-se o nvel de
significncia de 5% (Zar 1996). Alm disso, para verificar se houve interferncia da
correo cirrgica do prognatismo mandibular nos resultados foi utilizado o teste de Fisher
(bicaudal), adotando-se tambm o nvel de significncia de 5% (Zar 1996).

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Resultados

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4. RESULTADOS

Em uma anlise da fase pr-cirrgica (figura 2), observa-se que, na maioria dos
casos de mordida cruzada total, o ponto articulatrio dos grupos de fonemas labiodentais,
alveolares e palatais apresentou-se alterado. Com relao ao grupo de fonemas
linguodentais, a alterao foi observada em todos os casos. Por outro lado, destacaram-se
os grupos de fonemas bilabiais e velares, que, em sua totalidade, no apresentaram
alteraes relacionadas deformidade dentofacial.

Figura 2- Porcentagem de sujeitos quanto presena ou ausncia de alterao nos
diferentes grupos de fonemas da fala, na fase pr-cirrgica.

100%
66,67%
33,33%
100%
96,67%
3,33%
73,33%
26,67%
100%
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grupos de fonemas
normal
alterado

Resultados

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Na figura 3 podem ser visualizados os diferentes escores referentes comparao
entre as fases pr e ps-cirrgica, para cada grupo de fonemas. Observa-se que, apesar da
variabilidade encontrada, h o predomnio de permanncia sem alterao (escore 3) para
os grupos de fonemas bilabiais e velares, permanncia com alterao (escore 4) para os
labiodentais e linguodentais, e melhora (escore 2) para os alveolares. J no grupo de
fonemas palatais, houve uma maior distribuio entre os escores, com equilbrio entre
permanncia com e permanncia sem alterao (escores 3 e 4).

Figura 3Porcentagem de sujeitos quanto ao escores ps-cirrgicos, para os diferentes
grupos de fonemas.
100%
6,67%
40%
26,67%
3,33%
23,33%
6,67%
50%
20%
23,33%
6,67%
23,33%
3,33%
43,33%
23,33%
3,33%
23,33%
23,33%
10%
3,33%
100%
b
i
l
a
b
i
a
i
s
l
a
b
i
o
d
e
n
t
a
i
s
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g
u
o
d
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n
t
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l
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o
l
a
r
e
s
p
a
l
a
t
a
i
s
v
e
l
a
r
e
s grupos de fonemas
1-adequao
2-melhora
3-permanncia sem
alterao
4-permanncia com
alterao
5-piora

Resultados

57
Na anlise quanto influncia da cirurgia ortogntica na produo da fala (figura
4), observa-se que essa no ocorreu para os grupos de fonemas que no apresentavam
alterao do ponto articulatrio na fase pr-cirrgica (bilabiais e velares). A cirurgia
apresentou influncia em apenas 30% dos sujeitos no grupo de fonemas labiodentais, em
metade no grupo de fonemas linguodentais, em pouco mais de metade no grupo de
fonemas palatais, e em 73,33% no grupo de fonemas alveolares. Verifica-se que, quando
presente, na maioria das vezes a influncia demonstrou ser positiva. Porm, aps a anlise
estatstica, apenas no grupo de fonemas alveolares houve diferena significante entre
influncia positiva (adequao ou melhora) e negativa (piora) da cirurgia ortogntica na
produo da fala (
2
= 13.136, p= 0.000290).
Figura 4 Porcentagem de sujeitos, de acordo com a influncia ou no da cirurgia
ortogntica na fala, para os diferentes grupos de fonemas.
100%
66,67%
26,67%
6,67%
50%
43,33%
6,67%
26,67%
66,67%
6,67%
46,67%
50%
3,33%
100%
b
i
l
a
b
i
a
i
s
l
a
b
i
o
d
e
n
t
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i
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s
p
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l
a
t
a
i
s
v
e
l
a
r
e
s
grupos de fonemas
influncia negativa
influncia positiva
sem influncia

Resultados

58

Analisando os resultados satisfatrios e insatisfatrios da cirurgia ortogntica, na
figura 5 pode ser observada a predominncia de resultados satisfatrios, porm ainda h
resultados insatisfatrios, em aproximadamente 1/3 dos sujeitos nos grupos de fonemas
alveolares e palatais, em aproximadamente metade no grupo de fonemas labiodentais e
em exatamente metade no grupo de linguodentais, valores considerveis do ponto de vista
clnico.

Figura 5 Porcentagem de sujeitos, de acordo com o resultado de fala satisfatrio ou
insatisfatrio aps a cirurgia ortogntica, para os diferentes grupos de
fonemas.

100%
46,67%
53,33%
50%
50%
30%
70%
26,67%
73,33%
100%
b
i
l
a
b
i
a
i
s
l
a
b
i
o
d
e
n
t
a
i
s
l
i
n
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u
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d
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n
t
a
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o
l
a
r
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s
p
a
l
a
t
a
i
s
v
e
l
a
r
e
s
grupos de fonemas
satisfatrio
insafisfatrio

Resultados

59

A terapia miofuncional orofacial demonstrou-se necessria para a correo dos
fonemas palatais em pouco mais de 1/3 dos sujeitos, dos fonemas labiodentais em metade
dos sujeitos e dos fonemas linguodentais e alveolares, em aproximadamente 3/4 (figura 6).
O aumento desses nmeros com relao ao resultado insatisfatrio, descrito na figura 5,
deve-se ao ndice de melhora (escore 2) aps a cirurgia nesses grupos de fonemas.

Figura 6 Porcentagem de sujeitos, de acordo com a necessidade ou no de terapia
miofuncional orofacial aps a cirurgia ortogntica, para os diferentes grupos de fonemas.

100%
50%
50%
23,33%
76,67%
26,67%
73,33%
63,33%
36,67%
100%
b
i
l
a
b
i
a
i
s
l
a
b
i
o
d
e
n
t
a
i
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g
u
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d
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n
t
a
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o
l
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r
e
s
p
a
l
a
t
a
i
s
v
e
l
a
r
e
s
grupos de fonemas
sim
no

Resultados

60
Analisando esses resultados, quanto ao nmero de sujeitos avaliados, e no mais
quanto aos grupos de fonemas, observa-se, na figura 7, que apenas 10% dos sujeitos
avaliados apresentaram a correo automtica de todos os grupos de fonemas alterados.
Nos demais, a terapia foi indicada para a correo de, pelo menos, um grupo de fonemas,
sendo que o maior nmero de sujeitos apresentava ainda 3 grupos de fonemas alterados
aps a cirurgia.

Figura 7 Distribuio dos sujeitos quanto necessidade de terapia miofuncional orofacial
de acordo com a quantidade de grupos de fonemas alterados aps a cirurgia.

10%
16,67%
16,67%
40%
16,67%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
p
o
r
c
e
n
t
a
g
e
m
sem indicao com indicao
1 grupo
com indicao
2 grupos
com indicao 3
grupos
com indicao
4 grupos

Resultados

61
Quanto interferncia do tipo de cirurgia na produo da fala (tabela 1), pode ser
observado que, exceto para os grupos de fonemas que no apresentavam alterao antes
da cirurgia, a maior porcentagem de influncia da cirurgia na produo da fala ocorreu
nos sujeitos submetidos ao avano da maxila associado osteoplastia para prognatismo.
Porm, a anlise estatstica demonstrou diferena significante apenas no grupo de fonemas
palatais (p= 0,0041853547).

Tabela 1- Distribuio dos sujeitos quanto modificao do ponto articulatrio, em cada
grupo de fonemas, aps a cirurgia ortogntica de avano de maxila isolado e associado
osteoplastia para prognatismo.

Avano

(n=15)
Avano + Osteoplastia
para Prognatismo
(n=11)

Bilabiais
Labiodentais

0%
26,67%

0%
45,45%
Linguodentais
Alveolares
Palatais
Velares

40%
60%
33,33%
0%
63,64%
90,91%
90,91%*
0%

* estatisticamente significante (p= 0,0041853547)

D
D
i
i
s
s
c
c
u
u
s
s
s
s
o
o

Discusso

63

5.DISCUSSO.

A comunicao um processo fundamental para a insero do indivduo na
sociedade, possibilitando a expresso de pensamentos e sentimentos. A fala uma forma
aprimorada de comunicao, cuja produo envolve rgos pertencentes aos sistemas
respiratrio e digestrio, dentre os quais esto as estruturas do sistema estomatogntico,
responsveis pela modulao dos sons, denominada fonoarticulao (Tanigute 1998).
O sistema estomatogntico composto de estruturas como: arcos dentrios, maxila
e mandbula ligadas pela articulao temporomandibular, ossos cranianos e osso hiide,
alm da unidade neuromuscular. Alteraes em qualquer uma dessas estruturas podem
prejudicar a produo correta dos fonemas da fala (Tanigute 1998). As alteraes nos
arcos dentrios incluem todos os tipos de ms ocluses, desde as mais simples at as mais
graves, que envolvem o esqueleto do tero mdio da face, bem como o aparato
mastigatrio, e so denominadas deformidades dentofaciais, divididas em congnitas,
desenvolvimentais e adquiridas (Epker e Wolford 1975 e Ackerman e Proffit 1980). Tais
deformidades podem ocorrer uni ou bilateralmente e ser expressas em vrios graus nos
planos faciais horizontal, vertical e transversal (Wolford e Fields 1999). A amostra do
presente estudo foi constituda de sujeitos com deformidade dentofacial envolvendo
alterao nos planos faciais horizontal ou anteroposterior e transversal ou lateral,
denominada mordida cruzada total.
Dentre os fatores responsveis pelas deformidades dentofaciais, muitos autores
incluem a correo cirrgica primria da fissura labiopalatina (Wolford e Epker 1978,
Ackerman e Proffit 1980, Bell et al 1980, Bardach 1990, Normando et al 1992, Silva Filho
et al 1992, Genaro et al 1994, Amaral et al 1996, Capelozza Filho et al 1996, Semb e

Discusso

64
Shaw 1998 e Suguimoto 2002). Segundo Amaral et al (1996), durante a elevao dos
retalhos mucoperiosteais, inevitavelmente se manuseia o tecido sseo em crescimento,
provocando uma inibio no processo de aposio ssea. As reas desnudas dos retalhos
e as regies suturadas formaro um tecido cicatricial que restringe o crescimento da maxila
devido fora constritiva. H um nmero considervel de sujeitos com fissura que
apresentam mordida cruzada e so submetidos cirurgia ortogntica, tanto pelos fatores
de crescimento citados, como por fatores iatrognicos (Altmann e Vaz 1997). Como a
maioria dos pacientes matriculados no Hospital de Reabilitao de Anomalias
Craniofaciais (HRAC) apresentam fissura labiopalatina, essa malformao congnita esteve
presente em 100% dos casos. Apesar disso, os distrbios da fala que constituram o foco
deste estudo foram as denominadas adaptaes compensatrias (Golding-Kushner 2001),
que tambm podem estar presente em sujeitos com deformidades dentofaciais sem fissura
labiopalatina. Schwarz e Gruner (1976) e Kummer et al (1989) verificaram que as
alteraes articulatrias de sujeitos com e sem fissura referentes a esse tipo de adaptao
so similares.
A correo das deformidades dentofaciais realizada, em muitos casos, por meio
da cirurgia ortogntica, definida como arte e cincia de diagnstico, planejamento e
execuo de tratamento, pela combinao de ortodontia e cirurgia oral e maxilofacial para
corrigir deformidades musculo-esquelticas, dento-sseas e de tecido mole dos maxilares e
estruturas associadas (Wolford e Fields 1999). Os principais objetivos da cirurgia
ortogntica so obter melhora na ocluso dentria e na esttica facial, normalizar a
mastigao, a fala e a funo respiratria (Medeiros 1990 e Wolford e Fields 1999).
A cirurgia est indicada aps o trmino do crescimento ativo dos maxilares e pode
ser realizada na maxila e/ou na mandbula (Silveira e Manganello 1998). A seleo do
mtodo depende do tipo e grau da deformidade dentofacial (Amaral et al 1996 e Lee et al
2002). Nos casos de deformidades anteroposteriores, com deficincia da maxila e m

Discusso

65
ocluso Classe III, comuns nos sujeitos com fissura labiopalatina, realizado o avano da
maxila, com osteotomia tipo Le Fort I (Cardim e Psillakis 1996), que consiste no corte da
parte inferior do osso maxilar (Wakumoto et al 1996). Uma vez que as seqelas da fissura
labiopalatina se caracterizam, fundamentalmente, pelo encurtamento e retruso do tero
mdio da face e pelo desdobramento e alongamento do corpo mandibular, em muitos
casos necessria, tambm, a cirurgia mandibular (Cardim e Psillakis 1996). Alm do
avano de maxila, realizado em todos os pacientes da amostra, a mandbula foi
manipulada, cirurgicamente, em metade dos casos, sendo 11 para a correo de
prognatismo (aumento da mandbula no sentido anteroposterior) e 4 para a correo de
laterognatismo (desvio lateral da mandbula).
O processo de avaliao miofuncional orofacial, realizado no Laboratrio de
Fisiologia do Hospital de Reabiltao de Anomalias Craniofaciais/USP, contou com dois
fonoaudilogos experientes, simultaneamente, sendo um deles a pesquisadora, na maioria
dos casos. Outros trabalhos envolveram a presena de dois ou mais avaliadores
independentemente (Laine 1992, Vallino e Tompson 1993, Maegawa et al 1998 e Ward et
al 2002). De qualquer forma, ideal que a anlise seja realizada por dois avaliadores
experientes, com consenso entre eles, para que haja uma confiabilidade dos resultados.
Para a avaliao da fala necessria uma observao criteriosa, a fim de tornar possvel a
deteco de alteraes visuais e acsticas. A avaliao por meio de gravao da fala,
muito utilizada na literatura (Goodstein et al 1974, Dalston e Vig 1984 Farret et al 1998,
Kummer et al 1989, Maegawa et al 1998 e Ward et al 2002), no permite a deteco das
alteraes visuais e pode levar a uma interpretao errnea das distores acsticas, que
podem no ser audveis na gravao. A adio de filmagem auxilia na captao da
imagem visual, mas o sinal auditivo ainda pode limitar a avaliao (Vallino 1990). Alm
disso, h a necessidade de tempo e esforo dispensados ao posicionamento correto da
filmadora para garantir visibilidade mxima (Glass et al 1977). Na literatura, tambm so

Discusso

66
utilizadas e/ou sugeridas avaliaes instrumentais como a radiografia, a videofluoroscopia,
e a eletropalatografia (Guay et al 1978, Wakumoto et al 1996, Rossi e vila 1999 e Lee et
al 2002), porm, tais exames no so capazes de detectar todos os tipos de alteraes
visuais e acsticas do ponto articulatrio de todos os fonemas, alm de serem de alto
custo.
necessrio, tambm, controlar outras variveis que podem ocasionar alteraes
acsticas alm da prpria deformidade, como as falhas dentrias. Um estudo com relao
a esse aspecto foi desenvolvido com sujeitos que tambm apresentavam mordida cruzada
total, por Santos et al (2003). As falhas dentrias, so comuns nos sujeitos com fissura
labiopalatina (Altmann e Vaz 1997), e geralmente ocorrem no local da fissura, envolvendo,
na maioria das vezes, os dentes incisivos laterais. Foi comprovado nesse estudo que, na
mordida cruzada total, as alterao de fala relacionadas postura da lngua independem
da presena de falhas dentrias, uma vez que a diferena das porcentagens de alterao,
como ceceio e projeo de lngua, entre os sujeitos com e sem falha dentria, foi de, no
mximo, 5%. Por isso, no presente estudo, as falhas dentrias, exceto a dos incisivos
centrais, no foram consideradas. Por no se tratar do objetivo do presente estudo, nem
do referido trabalho, no foi descrita nos resultados a natureza das alteraes (acstica,
visual, ou acstica/visual), porm, vale salientar que em nenhum dos dois trabalhos houve
alteraes exclusivamente acsticas. necessrio, em estudos futuros, no desconsiderar
essa varivel, a fim de evitar uma interpretao errnea da causa das distores, que
podem ocorrer devido s falhas dentrias.
A necessidade de estudar alteraes nos diferentes grupos de fonemas em um tipo
especfico de deformidade dentofacial advm do fato de que cada deformidade possui
caractersticas funcionais diferentes, como confirmado por Vallino e Tompson (1993) e
Whitaker et al (2002). Alm disso, tanto dentro dos estudos prvios como entre eles, os
pacientes diferem quanto severidade e natureza da ocluso pr-cirrgica (Ward et al

Discusso

67
2002). Poucos foram os estudos encontrados com relao s alteraes articulatrias nos
sujeitos com mordida cruzada total e aqueles relatados foram desenvolvidos no
Laboratrio de Fisiologia do HRAC/USP. Dessa forma, apesar de no ser o objetivo do
presente trabalho, foi considerado necessrio apresentar tais resultados, a fim de
demonstrar o alto ndice de alterao fonoarticulatria nesse grupo de sujeitos, bem como
a importncia do acompanhamento ps-cirrgico para verificar qual o comportamento da
funo aps a correo da forma.
Os fonemas da fala foram agrupados de acordo com o ponto articulatrio, por ser
essa a forma de diagnstico mais relevante (Laine 1992). Para tanto, foi adotada a
classificao de Issler (1996), que divide os fonemas da lngua portuguesa em bilabiais,
labiodentais, linguodentais, alveolares, palatais e velares. Pelo menos um desses grupos de
fonemas apresentou-se alterado em todos os sujeitos no presente estudo, sendo em 100%
para fonemas linguodentais e aproximadamente 97%, 73%, 67%, para os grupos de
fonemas alveolares, palatais e labiodentais, respectivamente (Figura 2).
Na literatura, no geral, encontra-se a classificao de Angle (1907), como o estudo
de Vallino e Tompson (1993), que pode ser til para uma comparao com o presente
estudo, por ter sido realizado com sujeitos que apresentavam a relao molar Classe III,
referente relao maxilomandibular inversa. Os autores dividiram a fala em grupos de
fonemas, semelhantes aos utilizados no presente estudo, sendo encontrada alterao em
91% dos fonemas /s/ e /z/ (alveolares); 38% dos fonemas referentes a sh,ch,j,dz que
eqivalem ao grupo que inclui // e // (palatais), 0% nos fonemas bilabiais e 30% nos
fonemas /t/, /d/ e /n/. No presente estudo, a porcentagem de alterao semelhante para o
grupo de fonemas que envolve /s/ e /z/; aproximadamente o dobro para o grupo que inclui
// e //; igual, ou seja, nenhuma para os fonemas bilabiais; e mais de trs vezes maior para
os fonemas linguodentais. A mordida cruzada total demonstra, dessa forma, ser de grande
comprometimento funcional, especialmente com relao fala.

Discusso

68
No trabalho de Whitaker et al (2002), a mordida cruzada total apresentou
alteraes para a maioria dos sujeitos, com projeo de lngua (anterior ou anterior e
lateral) em 90% dos sujeitos, e ceceio (anterior ou anterior e lateral) em 100%. Nota-se, no
presente estudo, uma alta porcentagem de alterao nos grupos cujo ponto articulatrio
envolve o contato direto ou indireto de lbios e lngua com as arcadas dentrias, o que
no houve nos fonemas bilabiais e velares. Isso ocorre porque alteraes nas relaes
entre dentes, e dos dentes com lngua e lbios podem levar a alteraes na produo dos
fonemas (Felcio 1999). Segundo Opitz et al (1997), prejuzos nas funes orais ocorrem
nos casos de alterao nas relaes horizontal e transversal, mais do que nos casos de
alterao na relao vertical. As alteraes na fala, na realidade, so adaptaes
realizadas, a fim de possibilitar a produo dos diferentes fonemas (Marchesan e Bianchini
1999). A ausncia de alterao, mesmo nas deformidades dentofaciais graves, indica uma
compensao realizada, com a acomodao das estruturas, de tal forma a se obter a
produo correta dos diferentes fonemas da fala (Ruscello et al 1985, Ruscello et al 1986,
Vallino 1990, Vallino e Tompson 1993).
Apesar da diversidade de nomenclaturas com relao m ocluso e
deformidade dentofacial, encontramos, na grande maioria dos textos, a ntida influncia
das alteraes dos arcos dentrios na fala, especialmente nos casos de m ocluso grave
(Andrade e Garcia 2001). Apenas Rossi e vila (1999) no encontraram relao entre m
ocluso e fala, em um estudo realizado com adolescentes, sendo observadas tanto
alteraes fonoarticulatrias em sujeitos sem m ocluso, como ausncia de tais alteraes
em sujeitos com m ocluso. Entretanto, h algumas limitaes nesse estudo, visto que as
autoras estudaram os sujeitos com m ocluso Classe I, Classe II e Classe III como um
nico grupo. Alm disso, no foi levado em conta o tipo de dentadura (mista ou
permanente) na amostra, constituda de sujeitos com idades entre 10 e 16 anos. E, no

Discusso

69
grupo de ocluso normal, no foi considerada a possibilidade de terem apresentado uma
m ocluso prvia, corrigida por tratamento ortodntico.
Com relao m ocluso Classe III de Angle, Guay et al (1978) encontraram
91,67% dos sujeitos com alteraes no fonema /s/ e Farret et al (1998), 80% com
alteraes articulatrias em diferentes fonemas. De forma descritiva, foram relacionadas
alteraes nos fonemas labiodentais e bilabiais tambm na m ocluso Classe III (Hanson
e Barret 1995 e Bianchini 2001); alteraes nos fonemas /s/, /z/, /t/, /d/, /n/ e /l/ em casos
de atresia de maxila (Felcio 1999), encontrada na presente amostra; alteraes nos
fonemas bilabiais e palatais/palatoalveolares nas deformidades maxilomandibulares, nos
sentidos anteroposterior e transversal respectivamente (DAgostino 1987 e Gonzalez e
Lopes 2000). Embora descrita na literatura, a alterao nos fonemas bilabiais no foi
observada na amostra do presente estudo. Apesar desse fato, os fonemas j corretos na
fase pr-cirrgica no foram excludos da anlise ps-cirrgica, uma vez que poderiam
passar a apresentar alterao aps a cirurgia.
Devido s vrias possibilidades de resultados, como a anteriormente citada, a
comparao entre as fases pr e ps-cirrgica necessitou de uma diviso maior do que
simplesmente adequao ou no, e por esse motivo os resultados foram padronizados em
escores, sendo 1= adequao, 2=melhora, 3= permanncia sem alterao e
4=permanncia com alterao e 5=piora. Essa anlise foi realizada por grupos de
fonemas, porm tanto na literatura nacional como internacional, no foi encontrado
nenhum trabalho que agrupasse os fonemas da fala para anlise pr e ps-cirrgica,
portanto, no h como realizar uma comparao direta com outros estudos. Alm disso, os
estudos so heterogneos quanto s variveis dependentes e independentes, dificuldade j
relatada por Ruscello et al (1985) em sua reviso de literatura sobre o assunto.
Na figura 3 observa-se a distribuio dos diferentes escores. A adequao dos
fonemas alterados esteve presente em 23,33% dos sujeitos para os fonemas labiodentais,

Discusso

70
linguodentais e alveolares, e em 3,33% para os fonemas palatais. A adequao automtica
refere-se aos ajustes que as estruturas dinmicas do sistema estomatogntico podem fazer
dentro da nova cavidade oral, quando os contatos e relaes articulatrias se tornam
ideais (Bowers et al 1985, Vallino 1990 e Maegawa et al 1998). A melhora, observada em
43,33% do sujeitos para os fonemas alveolares, em 20% para os linguodentais, em 10%
para os palatais e em 3,33% para os labiodentais, reflete que, aps a cirurgia, pode haver
a correo automtica de alguns fonemas, enquanto outros de mesmo ponto articulatrio
permanecem alterados. Isso comprovado quando se compara o presente estudo com o
de Niemeyer et al (2003), que encontraram um ndice de melhora em apenas 7,4% dos
sujeitos especificamente nos fonemas alveolares /s/ e /z/. Sabendo que a melhora significa
a correo de um ou mais fonemas no grupo, esse baixo ndice quando comparado com o
resultado do grupo de alveolares do presente estudo, reflete a correo dos demais
fonemas do grupo (/l/ e /r/). Os fonemas /s/ e /z/ so os mais suscetveis a alteraes, uma
vez que exigem maior preciso articulatria e, provavelmente por esse motivo, so difceis
de serem corrigidos automaticamente com a cirurgia (Witzel et al 1980, Ruscello et al
1985, Vallino 1990, Wakumoto et al 1996, Lee et al 2002). Porm, o grupo de fonemas
de contato direto entre lngua e dentes (linguodentais), alterado em todos os casos na fase
pr-cirrgica, no deve ser desconsiderado, uma vez que o padro incorreto aps a
cirurgia pode levar a uma recidiva cirrgica (Campiotto 1998, Ribeiro 1999, Kasai e
Portela 2001).
Foi considerada, portanto, importante, do ponto de vista clnico, a porcentagem de
sujeitos que permaneceram com alterao aps a cirurgia. Alm disso, alguns casos dentre
aqueles sem alterao na fase pr-cirrgica apresentaram piora, tambm obtida nos
estudos de Schwarz e Gruner (1976), Dalston e Vig (1984), Ruscello et al (1985) e Lee et
al (2002). Essa piora pode ser atribuda a uma dificuldade no ajuste funcional s novas
condies estruturais (Schwarz e Gruner 1976, Bowers et al 1982 e Lee et al 2002).

Discusso

71
Portanto, como resultado geral, podemos afirmar que a cirurgia ortogntica, por si
s, proporcionou a adequao de poucos dos fonemas que se encontravam alterados. Isso
discorda de Schwarz e Gruner (1976), Glass et al (1977), Witzel et al (1980), Ruscello et al
(1985), Ruscello et al (1986), Kummer et al (1989), Vallino (1990), Wakumoto et al
(1996), Haapanen et al (1997) e concorda com os estudos de Goodstein et al (1974),
Dalston e Vig (1984), Maegawa et al (1998) e Ward et al (2002).
A modificao da forma, pode, portanto, levar ou no a uma modificao na
funo de fonoarticulao, tanto para melhor ou como para pior, dependendo de cada
sujeito. Niemeyer et al (2003) e Viana et al (2003) sugeriram a investigao dos fatores
responsveis pela variabilidade dos resultados. Segundo Ruscello et al (1986), a falta de
melhora com a cirurgia pode refletir a inabilidade do sujeito para aprender o sistema
fonmico. Isso nos leva a questionar a possibilidade de que a alterao fontica possa ter
sido engramada de tal forma que aquele padro passou a fazer parte do sistema fonmico
do sujeito, tornando, assim, necessria uma reeducao por meio de terapia cuja durao
no pode ser prevista.
Dalston e Vig (1984) tentaram buscar a causa dos diferentes comportamentos ps-
cirrgicos da fala, por meio de uma explicao sobre o feedback auditivo, nem sempre
presente nos casos de alterao da fala, uma vez que h uma falta de correspondncia
entre as configuraes do trato vocal, a sada acstica e as respostas perceptuais aos sinais
acsticos da fala. Alm disso, se essa for a tentativa de explicao para os fonemas que
apresentam alterao acstica, o que pode ser afirmado sobre aqueles cujo
comprometimento, na maioria das vezes, apenas visual, como os linguodentais? Dessa
forma, concordamos com esses autores e com Ward et al (2002), quando afirmam que
no h uma teoria capaz de prever os resultados, e nenhuma concluso definitiva pode ser
feita ou inferida com relao ao modo com que os pacientes se adaptam s mudanas
morfolgicas decorrentes da cirurgia ortogntica.

Discusso

72
A cirurgia pode, portanto, apresentar uma influncia positiva, negativa ou no
apresentar tal influncia, nos diferentes grupos de fonemas (Figura 4). Embora, em muitos
casos, a cirurgia tenha exercido uma influncia positiva, e, em poucos, negativa, a
diferena estatisticamente significante foi observada apenas no grupo de fonemas
alveolares, sendo a melhora responsvel por esse grande nmero. Apesar disso, verifica-se
que, muitas vezes, a cirurgia ortogntica um procedimento que no interfere nas
compensaes e adaptaes dos sujeitos, em especial, no grupo de labiodentais e
linguodentais. Nesse ltimo grupo a no influncia, sempre que presente, significou um
resultado negativo, uma vez que se encontrava alterado em 100% dos casos na fase pr-
cirrgica.
Por outro lado, ao considerarmos como satisfatrios os resultados de adequao,
melhora e permanncia sem alterao, verificamos que, especialmente para os grupos de
fonemas alveolares e palatais, a cirurgia ortogntica proporcionou maiores resultados
satisfatrios, mas os resultados insatisfatrios tambm estiveram presentes nesses grupos,
bem como em aproximadamente e exatamente metade dos sujeitos para os fonemas
labiodentais e linguodentais, respectivamente (Figura 5). Dizer que o resultado no
satisfatrio do ponto de vista do ponto articulatrio dos fonemas da fala no significa
minimizar os benefcios da cirurgia ortogntica. Reconhecemos a necessidade da
realizao da cirurgia diante das deformidades dentofaciais, e sua influncia positiva na
esttica, na respirao, na mastigao, propiciando um ambiente adequado para as
funes orais. Os resultados apenas enfatizam a necessidade de encaminhamento, em
muitos casos, para terapia miofuncional orofacial aps a cirurgia. Observamos, no presente
estudo uma alta porcentagem de sujeitos, em cada grupo de fonemas, que necessitaram de
terapia, sendo essa necessidade menor que 50% apenas para o grupo de fonemas palatais
(Figura 6). Quando analisado por nmero de sujeitos, verificou-se que 90% (27/30) foram
encaminhados para terapia miofuncional orofacial (Figura 7). A freqncia e os motivos

Discusso

73
dos encaminhamentos aps a cirurgia ortogntica, foram estudados por Niemeyer et al
(2003), com uma amostra considervel de 83 sujeitos, com diferentes tipos de
deformidades dentofaciais, na maioria mordida cruzada, e, dentre eles, 80,7%
necessitaram de terapia, sendo em todos os casos para a adequao das funes orais,
associado ou no a alteraes musculares e de posio habitual de lbios e lngua. Estudos
com relao posio e/ou presso de lbios e lngua, foram realizados por alguns autores
nas dcadas de 70 e 80. Wickwire et al(1972) verificaram que a posio da lngua sofre
mudana em decorrncia da modificao na cavidade oral, porm, em outro estudo com
Proffit, tambm em 1972, Wickwire, verificou que a presso da ponta da lngua pode
aumentar. Porm, esses autores no fazem referncia s funes desempenhadas por essas
estruturas. J Proffit e Philips (1988) verificaram que, apesar de, nos casos de avano de
maxila ter sido observada uma diminuio significante da presso no repouso do lbio
superior, as presses do lbio durante a realizao das funes de deglutio e fala foram
mantidas aps a cirurgia.
Apesar de no ter sido o objetivo do presente trabalho, foi comparada a influncia
da cirurgia ortogntica na produo da fala nos casos de avano da maxila isolado com
aqueles que envolveram a correo (osteoplastia) de prognatismo (Tabela 1). E,
surpreendentemente, houve uma diferena, com a influncia em um maior nmero de
casos de avano de maxila associado correo de prognatismo, em todos os grupos de
fonemas, especialmente para os palatais, em que essa diferena foi estatisticamente
significante (33,33% X 90,91%). Ward et al (2002) avaliaram 5 sujeitos, sendo 1
submetido ao avano de maxila isolado, 2 ao avano de maxila e de mandbula e 2 ao
avano de maxila associado retroposio de mandbula, porm, tal varivel no foi
discutida pelos autores. Diante desses resultados, novos estudos so necessrios a fim de
realizar, com um nmero maior de sujeitos, a comparao entre os procedimentos citados,
inexistente na literatura.

Discusso

74
O objetivo do trabalho fonoaudiolgico auxiliar no equilbrio esttico-funcional e
prevenir recidivas cirrgicas. O fonoaudilogo deve atuar nos casos submetidos cirurgia
ortogntica, em trs fases: antes da cirurgia, durante o bloqueio intermaxilar e aps a
retirada do mesmo. Na fase pr-cirrgica, devem ser realizadas avaliaes completas do
sistema estomatogntico e das funes orais, bem como orientaes quanto postura
correta de lbios e lngua, retirada de hbitos orais deletrios, alimentao e higiene oral.
Durante a fase de bloqueio inter-maxilar, o trabalho direcionado sensibilidade e
mobilidade, dentro dos limites impostos pelo bloqueio. Aps a liberao do bloqueio, o
enfoque deve ser na correo das funes que permanecem alteradas, na graduao da
consistncia alimentar, na tonicidade e na sensibilidade (Altmann et al 1987, Bianchini
1995, Altmann e Vaz 1997, Campiotto 1998, Ribeiro 1999, Kasai e Portela 2001).
O sucesso da cirurgia ortogntica requer o entendimento e a cooperao do
cirurgio bucomaxilofacial e ortodontista, porm necessita do suporte de outros
profissionais, dentre eles, alm daqueles da rea da medicina e da odontologia, os
fonoaudilogos, a fim de proporcionar o resultado funcional e esttico ideal, que implicar
na satisfao do paciente e melhora da auto-estima (Altmann et al 1987 e Wolford e Fields
1999). Portanto, necessrio um trabalho interdisciplinar, com o acompanhamento do
sujeito, desde a indicao e o planejamento da cirurgia, at pelo menos 12 meses aps a
mesma, uma vez que podem ocorrer modificaes em longo prazo (Vallino 1990,
Wakumoto et al 1998 e Lee et al 2002).
O fonoaudilogo necessita, ento, estar inserido na equipe que trabalha com esses
pacientes, em hospitais e clnicas, ou estar em contato direto com tais profissionais. Alm
disso, outros estudos devem ser realizados e publicados em nvel internacional, uma vez
que todos os trabalhos tm o enfoque na avaliao e terapia miofuncional orofacial so
brasileiros. A atuao do fonoaudilogo em sujeitos submetidos cirurgia ortogntica

Discusso

75
deve, portanto, ser amplamente divulgada devido sua grande importncia no processo
de reabilitao, e conseqentemente no bem-estar do paciente.

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Concluso

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6. CONCLUSO.

Pode ser concludo que, em sujeitos com mordida cruzada total, a cirurgia
ortogntica no exerceu influncia nos fonemas bilabiais e velares, corretos na fase pr-
cirrgica; influncia positiva foi observada em menos de 1/3 no grupo de fonemas
labiodentais, e ao redor de 50% nos linguodentais, alveolares e palatais; influncia
negativa ocorreu nos quatro grupos, ao redor de 5%. exceo dos casos de adequao
automtica de todos os fonemas do grupo e de permanncia sem alterao, os demais
resultados evidenciaram a necessidade de terapia miofuncional orofacial, o que refora a
importncia do acompanhamento fonoaudiolgico de todos casos submetidos cirurgia
ortogntica.

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ANEXO 3- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Laboratrio de fisiologia

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Eu,_____________________________________________________________,
portador do RG n _______________, residente
____________________________________________________________ n ____, na
cidade de __________________________ Estado _____, matriculado(a) no Hospital de
Reabilitao de Anomalias Craniofaciais/USP, sob o n ____________, concordo em
participar da pesquisa de Ttulo: A produo da fala nas deformidades dentofaciais:
anlise pr e ps-cirrgica, realizada pela ps-graduanda: Trixy Cristina Niemeyer
(CRF 12534), sob orientao da Prof Dr Ktia Flores Genaro (CRF 02241, CFF
1518).
O objetivo da referida pesquisa verificar se a produo da fala sofre
modificaes aps a cirurgia ortogntica. Saliento que fui orientado(a) a respeito das
avaliaes que sero realizadas (entrevista e avaliao do sistema estomatogntico),
bem como quanto aos benefcios decorrentes destas avaliaes.
Estou ciente, tambm, de que minha participao voluntria e dela posso
desistir a qualquer momento, sem explicar os motivos e sem comprometer o meu
tratamento neste Hospital.
Bauru, ____/____/_____
_____________________________________
Assinatura do Paciente
Pesquisadora responsvel: Trixy Cristina Niemeyer
Rua Guaicurus 4-86 Vila Cardia Bauru/SP (14) 223-1521


Disser Ta Cao Trix y

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UNIVERSIDADE DE SO PAULO

HOSPITAL DE REABILITAO DE ANOMALIAS CRANIOFACIAIS

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